Внутриматочное кровотечение после родов. Сколько идет кровь после родов

Это происходит в небольшом проценте случаев и обычно происходит во время родов или в течение 24 часов после. Реже кровотечения могут случаться и через несколько (до 6) недель после родов.

Сильные кровотечения после родов могут иметь различные причины.

По большей части это одна из следующих:

Атония матки . После родов матка должна сокращаться, чтобы прекратить кровотечение в месте прикрепления плаценты. По этой причине после родов вам периодически массируют живот, чтобы стимулировать сокращение матки. При атонии мышцы матки сокращаются слабо. Вероятность такого состояния несколько повышается, если матка была сильно растянута крупным ребенком или близнецами, если у вас уже была многоплодная беременность или если роды были очень продолжительными. Чтобы уменьшить вероятность атонии, после появления ребенка вам могут дать лекарство окситоцин. При атонии применяются и другие медикаменты.

Задержка отделения плаценты . Если плацента не вышла самостоятельно в течение 30 минут после появления ребенка, может начаться сильное кровотечение. Даже если плацента вышла сама, врач должен тщательно проверить ее целостность. Если кусочек остался, возможно кровотечение.

Разрывы . Если влагалище или шейка матки надорвались при родах, это может привести к кровотечению. Причиной разрывов могут быть крупный ребенок, применение щипцов или вакуума, слишком быстрое продвижение ребенка по родовым путям или кровоточащая эпизиотомия.

Аномальное закрепление . В очень редких случаях плацента закрепляется на стенке матки глубже, чем надо. В результате после родов ее отделение затруднено. Это может вызвать сильное кровотечение.

Выворот матки. При этом матка выворачивается наизнанку после рождения ребенка и отделения плаценты. Это более вероятно, если имело место аномальное закрепление плаценты.

Разрыв матки . Изредка матка разрывается во время беременности или при родах. Если это происходит, женщина теряет кровь, а снабжение ребенка кислородом ухудшается.

Риск кровотечения выше, если подобное уже случалось при предыдущих родах. Также риск выше, если у вас предлежание плаценты, когда она располагается в матке низко и полностью или частично перекрывает отверстие шейки матки.

Помимо кровопотери, признаками серьезного послеродового кровотечения являются побледнение кожи, озноб, головокружение или обмороки, влажные руки, тошнота или рвота, учащенное сердцебиение. При кровотечении необходимо срочно принимать меры.

Каждый день около 1600 женщин умирают во время родов. Из этого количества около 500 смертей происходят вследствие кровотечения. Большая часть случаев относится к атоническим кровотечениям в послеродовом периоде (КПП), из них примерно 99% - в развивающихся странах. Летальные исходы связаны с тремя задержками: задержкой в решении обратиться за медицинской помощью, задержкой в транспортировке в стационар и задержкой в оказании медицинской помощи. Эта проблема стоит очень остро в развивающихся странах, однако с ней встречаются и врачи развитых стран. В Отчете по материнской смертности в Великобритании сказано, что смертность вследствие КПП часто ассоциирована с лечением, проведенным «слишком поздно и слишком мало». Кровотечения находятся на пятой или шестой строчке в ряду наиболее значимых причин материнской смертности в развитых странах.

Первичное кровотечение в послеродовом периоде

В связи с субъективностью постановки диагноза частота данной патологии варьирует от 2 до 10%. В целом прослеживается следующая тенденция: медицинский персонал недооценивает кровопотерю, а пациентки переоценивают ее. Например, если врач оценивает кровопотерю как «превышающую 500 мл, то реальная кровопо-теря обычно составляет около 1000 мл. Кроме того, следует помнить, что ОЦК соотносится с массой пациентки. Соответственно, худощавая, анемичная пациентка плохо перенесет даже небольшую потерю крови.

Физиология третьего периода родов

Прежде чем обсуждать причины и тактику лечения первичного КПП, необходимо рассмотреть вопросы физиологии третьего периода родов. Это наиболее короткий период родов, который, однако, таит большую опасность для роженицы.

Во время беременности миоциты очень растягиваются; соответственно, матка может вместить увеличивающийся объем. После рождения плода матка продолжает сокращаться, что приводит к выраженному укорочению длинных волокон. Этот процесс обеспечен ретракцией - уникальным свойством, не требующим затрат энергии и характерным только для миометрия.

Отделение плаценты происходит вследствие контракции и ретракции волокон миометрия, что приводит к значительному уменьшению поверхности прикрепления плаценты. Она отделяется от стенки матки, как почтовая марка отделяется от поверхности воздушного шарика, из которого выпустили воздух. После отделения плаценты от места прикрепления вследствие маточных сокращений она мигрирует в нижний маточный сегмент, а затем через шейку матки во влагалище.

Клинические признаки отделения плаценты

Отделению плаценты соответствуют три клинических признака.

1. После отделения плаценты и перемещения ее в нижний маточный сегмент пальпаторно можно определить изменение формы матки - тело ее становится узким и вытянутым (до отделения плаценты оно широкое и уплощенное). Изменение формы дна матки клинически определить довольно сложно, исключение составляют только очень худые пациентки. Тем не менее матка становится более твердой вследствие схватки и легко смещаемой.
2. Кровяные выделения сопутствуют отделению плаценты от стенки матки. Данный признак имеет меньшее клиническое значение, т.к. кровяные выделения могут появиться и при частичном отделении плаценты. Возможны скрытые кровяные выделения, когда кровь скапливается между оболочками и поэтому не визуализируется.
3. После отделения плаценты и перемещения ее в нижний маточный сегмент и шейку матки видимая часть пуповины увеличивается на 8-15 см. Это наиболее достоверный признак отделения плаценты.

Механизм гемостаза в месте плацентации - один из анатомических и физиологических чудес природы. Волокна миометрия перестраиваются и перекрещиваются между собой, образуя решетку, через которую проходят сосуды, питающие плацентарное ложе. При сокращении стенки матки подобная структура обеспечивает надежную компрессию сосудов. Такую архитектуру миометрия иногда называют живой лигатурой или физиологическими швами матки.

Тактика ведения третьего периода родов

После рождения плода пуповину зажимают и пересекают, при необходимости проводят забор пуповинной крови. Очень мягко подтягивают пуповину на себя, чтобы удостовериться, что во влагалище нет ее петель. Затем на уровне интроитуса на пуповину накладывают зажим, это облегчает визуализацию ее удлинения после отделения плаценты. Одной рукой пальпируют дно матки для определения изменений, характерных для отделения плаценты, или выявления атоничной матки, расширенной за счет крови. Рукой, расположенной на дне матки, запрещено проводить какие-либо массирующие движения, т.к. это способствует частичному преждевременному отделению плаценты, увеличению кровопотери, формированию контракционного кольца и задержке частей плаценты. После появления признаков отделения плаценты ее выделяют, аккуратно потягивая за пуповину. Вторую руку перемещают ниже, непосредственно над лобковым симфизом, и попеременно смещают матку кверху и книзу, а другой рукой постоянно подтягивают пуповину. Необходимо, чтобы между двумя руками было достаточное расстояние, которое позволит избежать выворота матки.

Существует две тактики ведения третьего периода родов.

1. Выжидательная тактика подразумевает ожидание отделения плаценты. Обычно это происходит в течение 10-20 мин. Данную тактику выбирают те, кто предпочитает минимальное вмешательство в процесс родов. Некоторые специалисты рекомендуют прикладывание к груди сразу после родов для стимуляции физиологического выброса окситоцина. К сожалению, данная тактика не снижает вероятность КПП по сравнению с активной медикаментозной.
2. Активная тактика включает назначение препаратов окситоцинового ряда в конце второго или начале третьего периода родов с целью ускорить сокращение матки, способствующее отделению плаценты. Активная тактика ведения родов введена в практику в последние 50 лет. За этот период было показано, что для активной тактики по сравнению с выжидательной характерно снижение на 50-70% кровопотери, частоты назначения лечебных доз окситоцина, частоты КПП и необходимости трансфузии препаратов крови. Данные доказательной медицины и накопленный опыт способствовали тому, что в настоящее время подобная тактика стала стандартом оказания медицинской помощи. Выжидательной тактики придерживаются только по настоятельному требованию пациентки и с ее письменного информированного согласия.

Выбор препарата для активной тактики ведения третьего периода родов обычно проводят между недорогими инъекционными препаратами, окситоцином и эргометрином или их комбинацей (синтометрин). Среди этих препаратов окситоцин - наиболее дешевый, кроме того, у него наименьший процент развития побочных эффектов, в частности, он не вызывает задержку частей плаценты. Тем не менее это краткодействующий препарат (15-30 мин). Эргометрин - эффективный препарат, длительность действия которого больше (60-120 мин), но для него более характерны побочные эффекты (см. далее), в том числе небольшое повышение частоты задержки частей плаценты.

Длительности действия эргометрина или окситоцина обычно достаточно для указанного периода. У пациенток с высоким риском атонического КПП (например, многоплодная беременность) рекомендуемая профилактика заключается в назначении в течение длительного времени окситоцина внутривенно или, в некоторых случаях, простагландинов.

Препараты окситоцинового ряда

Следует знать характеристики и возможные побочные эффекты доступных препаратов окситоцинового ряда, каждый из которых имеет определенные показания для назначения в различных клинических ситуациях.

Окситоцин

Окситоцин -- наиболее дешевый и безопасный утеротонический препарат. Он действует достаточно быстро, вызывает сильные и ритмичные сокращения матки в течение 15-30 мин. Окситоцин действует в основном на верхний маточный сегмент, а также оказывает кратковременный релаксирующий эффект на гладкие мышцы сосудов, что может стать причиной незначительной гипотензии вследствие снижения общего периферического сопротивления.

Эргометрин

Эргометрин - первый утеротонический препарат для внутримышечного введения, который используют уже более 70 лет. Он вызывает длительные схватки (60-120 мин), действуя на верхний и нижний маточные сегменты. Эргометрин оказывает влияние на все гладкие мышцы, затрагивая сосудистое русло. Периферическая вазоконстрикция,которая в норме не имеет клинического значения, может стать причиной значительного повышения артериального давления у пациенток с гипертензивными расстройствами и гестозом. Таким пациенткам эргометрин противопоказан. Одновременно препарат спазмирует коронарные артерии, что в редких случаях вызывает инфаркт миокарда у пациенток с предрасполагающими факторами. Терапия эндометрин-ассоциированного вазоспазма состоит в назначении нитроглицерина.

В связи с длительностью эффекта эргометрин может вызывать ущемление отделившейся плаценты в нижнем маточном сегменте. При назначении эргометрина иногда дополнительно требуется ручное выделение последа (1: 200 родов).

Тошнота и/или рвота наблюдается у 20-25% пациенток. Эргометрин назначают внутримышечно. Учитывая выраженный вазопрессорный эффект, препарат не рекомендуется назначать внутривенно (за исключением экстренных случаев, при которых возможно введение 0,2 мг болюсно медленно). Первоначальную дозу нельзя увеличивать до 0,5 мг, т.к. при этом крайне выражены побочные эффекты, а ожидаемого усиления утеротонического эффекта нет.

Синтометрин

Синтометрин - это комбинированный препарат, одна ампула которого содержит 5 ЕД окситоцина и 0,5 мг эргометрина. При внутримышечном введении окситоцин начинает действовать через 2-3 мин, эргометрин - через 4-5 мин. Побочные эффекты синтометрина являются комбинацией побочных эффектов обоих веществ, входящих в его состав. Незначительный вазодилатирующий эффект окситоцина несколько снижает вазоконстрикцию эргометрина. Подобная комбинация сочетает в себе достоинства краткодействующего окситоцина и более длительного утеротонического эффекта эргометрина. Таким образом, препарат позволяет проводить утеротоническую терапию в течение 2 ч после родов без необходимости внутривенного введения поддерживающей дозы окситоцина.

15-метил ПГF 2α

15-метил ПГF 2α , или карбопрост, является метилированным производным ПГF 2α .

Это наиболее дорогой препарат из утеротоников для парентерального введения. Его несомненное достоинство - выраженный утеротонический эффект с меньшим влиянием на гладкие мышцы и возникновением таких побочных реакций, как тошнота, рвота, диарея, вазоспазм и бронхоспазм. В связи с этим метилированное производное стали использовать чаще исходного вещества. Другими побочными эффектами, обычно не имеющими выраженного клинического значения, являются озноб, лихорадка и приливы жара. Длительность действия составляет до 6 ч, и, учитывая стоимость препарата и его побочные эффекты, он не рекомендован для рутинной профилактики КПП. Однако, если требуется длительная утеротоническая терапия, препарат можно использовать достаточно широко.

Дозировка препарата - 0,25 мг, метод введения - внутримышечно в миометрий или внутривенно 0,25 мг вещества в 500 мл физиологического раствора. Наиболее быстрый эффект достигается при интрамиометриальном способе введения. 15-метил ПГF 2α можно назначать пациенткам с гипертензивными нарушениями и астмой, хотя они являются относительными противопоказаниями. Данный препарат - хорошее средство второго ряда, назначаемое при недостаточном эффекте окситоцина или эргометрина в случаях, когда необходим длительный утеротонический эффект.

Мизопростол

Аналог ПГЕ 1 мизопростол является дешевым утеротоническим средством и единственным препаратом этого ряда, который можно назначить не парентерально. В этих случаях мизопростол назначают «вне инструкции», т.е. по показаниям, не указанным в официальных регистрационных формах, однако используемым акушерами и гинекологами при КПП в большинстве стран. У препарата длительный срок хранения, он устойчив в большом диапазоне температур, что выгодно отличает его от окситоцина и эргометрина, которые необходимо хранить в темноте при температуре 0-8 °С. В зависимости от клинической ситуации мизопростол можно назначать перорально, под язык, влагалищно или ректально. Побочные эффекты включают озноб, небольшую гипертермию и диарею (развиваются постепенно). В исследованиях показано,что мизопростол эффективнее плацебо при профилактике КПП, однако менее эффективен, чем утеротоники, назначаемые парентерально. Тем не менее указанные ранее свойства делают мизопростол крайне удобным препаратом для применения в развивающихся странах, учитывая ограниченность оснащения акушерской службы. Профилактически препарат назначают в дозе 400-600 мкг перорально или сублингвально, в случае кровотечения - 800-1000 мкг ректально. Длительность действия составляет около 2 ч.

Карбетоцин

Назначают обычно в дозе 100 мкг внутримышечно или внутривенно. Побочные эффекты схожи с таковыми у окситоцина: ощущение прилива жара и незначительная гипотензия. Наиболее важным свойством препарата является его длительное утеротоническое воздействие, сопоставимое с таковым у окситоцина, при этом нет необходимости в длительной внутривенной инфузии. Препарат дороже окситоцина, но дешевле 15-метил ПГF 2α .

Причины первичных кровотечений в послеродовом периоде

Атония матки

Причины атонии - любой процесс или явление, нарушающие способность матки к контракции и ретракции и встречающиеся в большинстве (80-85%) случаев КПП. Атония может развиться и у пациенток без предрасполагающих факторов. Нарушению контракции и ретракции способствует ряд клинических ситуаций:

• высокий паритет;
• длительный первый или второй период родов, особенно при наличии хориоамнионита. «Истощенная» инфицированная матка подвержена атонии и часто не реагирует на введение утеротоников;
• стремительные роды. Данная ситуация является клинической противоположностью предыдущей, но также характеризуется повышением частоты КПП;
• перерастяжение матки: многоплодная беременность, макросомия, многоводие;
• задержка частей последа;
• наличие сгустков крови в полости матки. После рождения последа нужно провести массаж дна матки, при наличии признаков атонии - в течение 2-3 ч ввести окситоцин. В противном случае даже небольшое кровотечение из плацентарной площадки способствует накоплению сгустков крови в полости матки. Данный процесс может нарушить контракцию и ретракцию, что, в свою очередь, запустит патологический круг;
• применение токолитиков, например нитроглицерина или тербуталина, глубокого наркоза, особенно фторированными углеводородами;
• анатомические особенности матки, включая пороки развития и миому матки;
• предлежание плаценты: имплантация плаценты в области нижнего маточного сегмента, у которого снижена способность к контракции и ретракции;
• неправильная тактика ведения третьего периода родов, особенно преждевременный массаж: дна матки и тракции за пуповину, что приводит к несвоевременному частичному отделению плаценты и увеличению кровопотери.

Травмы родовых путей

Это вторая по частоте причина, встречающаяся в 10-15% случаев.

Клинически выделяют:

• разрывы промежности, влагалища и шейки матки;
• эпизиотомию;
• разрывы матки;
• гематомы вульвовагинальные и широкой связки матки.

Другие причины

Другие причины первичных КПП - выворот матки и нарушения системы гемостаза.

Профилактика первичных кровотечений в послеродовом периоде

Все пациентки с факторами риска развития первичных КПП должны быть родоразрешены в условиях стационара, оснащенного соответствующей анестезиологической, акушерской и трансфузиологической службами, и находиться под присмотром медицинского персонала. Необходимо правильно вести третий период родов:

• ввести окситоцин при рождении переднего плечика или как можно быстрее;
• исключить ненужные манипуляции с маткой и/или трации за пуповину до появления четких признаков отделения плаценты;
• оценить целостность последа после его рождения;
• провести тщательный массаж матки для устранения всех сгустков из полости матки;
• поддерживать тонус матки за счет введения окситоцина в течение 2 ч, а при высоком риске развития КПП - более длительный период;
• постоянно наблюдать за роженицей в течение 2-3 ч после родов, в том числе опорожнить мочевой пузырь.

Тактика ведения первичных кровотечений в послеродовом периоде

Данный раздел посвящен тактике ведения в случаях атонии матки. Основой терапии атонии матки является быстрая нормализация физиологического гемостаза, а именно контракции и ретракции. Во время подготовки и введения препарата необходимо тщательно массировать матку.

Утеротонические препараты

Следует помнить, что введение окситоцина оказывает отрицательное воздействие на его рецепторы. Таким образом, если в первом или во втором периоде родов проводили родоактивацию окситоцином, его рецепторы будут менее чувствительны. При физиологических родах выброс окситоцина в третьем периоде не увеличивается, но отмечается повышение концентрации эндогенных простагландинов. Миометрий содержит различные рецепторы к каждому из утеротонических препаратов, поэтому при неэффективности одного следует сразу же перейти к другому. Рекомендуется придерживаться следующей последовательности назначения утеротоников:

• внутривенно 5 ЕД окситоцина, затем 40 ЕД в 500 мл кристаллоидов, скорость введения долясна быть достаточной для обеспечения хорошей контракции;
• при неэффективности - эргометрин 0,2 мг внутривенно (заранее необходимо определить отсутствие противопоказаний);
• окситоцин и эргометрин можно вводить повторно в тех же дозах. При неэффективности окситоцина и эргометрина незамедлительно переходят к введению простагландинов;
• 0,25 мг 15-метил П1Т2а можно вводить внутримышечно, но предпочтителен способ введения в миометрий. При необходимости можно ввести до 4 доз. Альтернативным вариантом является внутривенное введение 0,25 мг в 500 мл кристаллоидов;
• при наличии кровотечения пероральный и вагинальный методы введения мизопростола малоподходящи, последний - из-за того, что препарат просто вымывается кровяными выделениями. Предпочтительным путем введения является ректальный, доза - 1000 мкг. Поскольку препарат недорогой и простой в применении, многие специалисты назначают его сразу при отсутствии эффекта от окситоцина;
• лечение гиповолемии необходимо проводить внутривенным введением коллоидов, кристаллоидов, препаратов крови.

При неэффективности медикаментозного лечения применяют различные хирургические методы, включая тампонаду матки, наложение компрессионных швов на матку, перевязку и эмболизасосудов таза, гистерэктомию.

Во время подготовки к любому из хирургических вмешательств можно провести бимануальную компрессию матки, или массаж матки на кулаке. Руку, введенную в передний свод влагалища, сжимают в кулак, второй рукой дно матки смещают в сторону первой руки. За счет руки, введенной во влагалище, матка несколько приподнимается, сосуды чуть пережимаются и кровотечение уменьшается. Руками следует выполнять вращающие движения, которые могут простимулировать сокращение матки.

В сложных случаях во время ожидания подготовки к проведению хирургического вмешательства можно применить наружную компрессию аорты. Обеими руками дно матки смещают кверху, затем одну руку кладут на область нижнего маточного сегмента, а второй прижимают дно матки к аорте. Если матка атоничная, то эффективность процедуры низкая, т.к. прижатие аорты осуществляется неплотным объектом. Альтернативный метод предполагает прижатие аорты кулаком, который располагают над пупком.

Вторичные кровотечения в послеродовом периоде

Вторичные КПП определяют как аномальные кровяные выделения из половых путей, возникшие от 24 ч до 6 нед. после родов. Данный вид кровотечения встречается реже первичных - примерно в 1% родов. Наиболее часто вторичные КПП возникают в течение 3 нед. после родов.

Причины

1. Задержка частей плаценты встречается примерно в 30% случаев.
2. Эндо(мио)метрит часто сопутствует задержке частей плаценты. У пациенток в анамнезе, как правило, были первичные КПП.
3. Крайне редкими причинами, которые, однако, необходимо исключить, являются трофобластическая болезнь, хронический выворот матки, формирование ложной аневризмы или артериовенозной мальформации в месте рубца на матке после кесарева сечения.

Тактика ведения

Если кровотечение на момент осмотра уже остановилось, матка при пальпации безболезненна, размеры ее соответствуют норме для данного послеродового периода, а также нет симптомов сепсиса, рекомендуется выжидательная тактика ведения. Для исключения задержки частей плаценты проводят УЗИ.

Если кровотечение обильное, имеются признаки сепсиса или субинволюции матки, следует заподозрить развитие вторичной внутриматочной инфекции на фоне задержки частей плаценты. Таким пациенткам проводят обследование матки под анестезией. УЗИ может прояснить клиническую картину, однако оно не всегда точно, поэтому в данной ситуации

в первую очередь следует руководствоваться клинической картиной. В подобных случаях необходимо провести инфузионную терапию кристаллоидами, определить индивидуальную совместимость крови, а также назначить антибиотики широкого спектра, перекрывающие грамположительную, грамотрицательную и анаэробную флору. В ряде случаев кровотечение столь массивно, что необходимо назначение препаратов крови.

Нужно под местной анестезией осмотреть мягкие родовые пути на предмет наличия разрывов или гематом. Как правило, цервикальный канал пропускает один палец. Пальцы вводят в полость матки и тщательно обследуют ее стенки. Иногда удается пропальпировать участок плацентарной ткани, который удаляют окончатыми щипцами, после чего проводят аккуратную вакуум-аспирацию или кюретаж.

Удаленную ткань посылают на гистологическое исследование для исключения трофобластической болезни; при наличии симптомов сепсиса образцы можно использовать для микробиологического исследования и определения чувствительности к антибиотикам.

Матка после родов очень мягкая, из-за чего высока вероятность ее перфорации. При выскабливании необходимо быть крайне осторожным, если роды были проведены кесаревым сечением. Не следует выскабливать область предполагаемого рубца на матке. Выскабливание матки может вызвать массивное кровотечение, т.к. удаляются сформированные тромбы и организованные участки плацентарной ткани, часть которых, как правило, с патологичной инвазией плацентации. Утеротонические препараты при таких кровотечениях, как правило, неэффективны. Следует рассмотреть возможность такого хирургического лечения, как тампонада матки, эмболизация магистральных сосудов или гистерэктомия.

Лечение сильных кровотечений после родов

Врачи могут принять разные меры для прекращения кровотечения, в том числе массаж матки. Вам могут дать внутривенно жидкости и окситоцин. Окситоцин - гормон, стимулирующий сокращение матки. Другое лечение может состоять в применении лекарств, стимулирующих сокращение матки, хирургическом вмешательстве и переливании крови. Лечение зависит от причины и серьезности проблемы. Даже в самых тяжелых случаях удаление матки не является неизбежным.

Каждой рожавшей женщине знакомо такое явление, как кровотечение после родов. Такой процесс имеет природный характер, поскольку организм отвергает остатки маточных тканей.

В зависимости от интенсивности и оттенка выделений отмечают некоторую продолжительность кровотечения.

Спустя несколько дней после родов кровотечение, как правило, имеет самый интенсивный характер по сравнению с обычными периодичными месячными. Поскольку эта кровь идет из сосудов, расположенных там, где крепится плацента, она имеет алый цвет. Такое явление, как кровянистые выделения после рождения ребенка объясняются недостаточной сокращаемостью маточных мышц. Это вполне естественный процесс, который не должен пугать новоиспеченную мать, столкнувшуюся с этим впервые.

Кровотечение может продолжаться несколько недель, а в некоторых случаях длиться месяц и более. Помимо этого, выделения наблюдаются разных оттенков, они могут быть светло-розового цвета, насыщенно коричневыми или желтовато-белыми.

Поскольку маточные мышцы все это время интенсивно сокращаются, эти выделения постепенно уходят и перестают идти вовсе чаще всего через 2-3 недели.

Тем не менее бывают исключения, когда кровотечение длится намного дольше. Какие же выделения считаются нормальными, и когда стоит обратиться за помощью?

На самом деле, на протяжении от двух до шести недель кровянистые выделения из матки - это естественный процесс. Даже спустя 6 недель могут наблюдаться примеси крови в выделениях. Случается, что через 2-3 дня после родов выделения прекращаются, но через некоторое время опять дают о себе знать.

Такой процесс обычно наблюдается у активных женщин, стремящихся бежать в спортзал чуть ли не сразу после выписки из роддома. Если женщина столкнулась с подобной ситуацией, необходимо прекратить физические нагрузки, и тогда снова кровотечение остановится.

Вполне естественный процессом считается «малое» кровотечение, когда выделения начинаются спустя практически месяц после рождения младенца. Оно проходит вполне незаметно на протяжении 1-2 суток. Если наблюдается такое повторное кровотечение, обращаться за помощью к гинекологу не нужно.

Бывают также патологические послеродовые кровотечения. К нему приводит в матке, который не дается сокращаться ей осле родов. В этом случае кровотечение остается таким же обильным и ярким по цвету.

Если такая ситуация наблюдается, необходимо срочно обратиться к врачу-гинекологу, чтобы провести он еще раз очистил слизистую матки. Несмотря на то, что многим женщинам эта процедура кажется страшной, и ее откалывают на потом, следует понимать, что чистки все равно не избежать, а если запустить ситуацию, дополнительное лечение может длиться месяцами.

Стоит отметить, что такой недуг неблагоприятно скажется на качестве молока, которым кормит мама ребенка, а также может быть нарушена детородная функция женщины. Случается, что выделения коричневого цвета обильны и продолжаются спустя 6 недель после родов. Такое явление может свидетельствовать об инфекции и сопровождается, как правило, болями в районе поясницы и внизу живота. Если не усугублять ситуацию, это можно излечить быстро, обратившись к гинекологу.

В самых серьезных случаях кровотечение прекращается, но через несколько дней возвращается более интенсивное. В домашних условиях решить такую проблему нельзя, поскольку данное явление является прямой угрозой жизни женщины из-за потери крови.

Зачастую женщины достаточно халатно относятся к своему здоровью, но следует предостеречь их от того, что могут возникнуть необратимые последствия, если вовремя не обратиться к врачу в случае подозрительного болезненного кровотечения.

Считается нормальным, когда кровотечение останавливается за счет регулярного сокращения матки. В данном случае естественным стимулятором сокращения является грудное вскармливание, что предусмотрено природой.

Внимание! Если после родов матка недостаточно сокращается, это приводит к продолжительному кровотечению.

Такая ситуация наблюдается у тех женщин, роды которых прошли травматично, или же была многоплодная беременность, крупный малыш. Также данная ситуация объясняется наличием фиброзных узлов в матке, отторжением плаценты раньше времени или если она неправильно прикреплена.

Наиболее редко случается, когда в процессе родов повреждается матка операбельным путем, или же по ошибке не была определена плохая свертываемость крови. Если кровотечение через пару дней после появления младенца на свет не прекратилось, это может объясняться появлением инфекции.

Так или иначе, в любом случае кровяные выделения должны строго наблюдаться специалистами. Кровотечение - достаточно сложны и серьезный процесс, поэтому, если у женщины появляются самые малые сомнения или тревоги, стоит немедленно обратиться к врачу, чтобы не усугубить ситуацию.

Кровотечение в раннем послеродовом периоде – нормальный физиологический процесс, который не должен пугать женщину. После изгнания плода и плаценты матка активно сокращается, «выталкивая» оставшуюся кровь, сгустки и все, что осталось в ее полости после родов. Спустя несколько дней после родов кровотечение становится меньше и сменяется кровянистыми выделениями – лохиями. Они будут беспокоить женщину примерно 5-8 недель, пока эндометрий в матке полностью не заживет.

Лохии не представляют опасности для женского организма, но необходимо постоянно контролировать их количество и консистенцию, чтобы не пропустить начало истинного маточного кровотечения.

Кровотечение, возникающее в послеродовом периоде, — одна из наиболее частых причин смерти женщин. Чтобы не упустить время и вовремя обратиться за медицинской помощью, важно знать признаки, по которым можно отличить патологическое кровотечение от нормальных выделений.

Важно! Появление любого из признаков (главный из которых – необходимость менять средства гигиены каждый час), указывающих на возможность кровотечения, необходимо вызывать «скорую помощь». До ее приезда женщину необходимо уложить на кровать, немного приподняв ноги. Такое положение поможет избежать большой кровопотери.

Лохии обычно появляются у женщины на 2-3 день после родов. До этого момента кровотечение считается нормой, но и здесь необходимо следить за количеством выделяемой крови. Если еще в период нахождения в родильном доме родильнице приходится менять гигиенические прокладки каждые 45-60 минут, необходимо сообщить об этом дежурной акушерке или медсестре.

Кровянистые выделения после рождения ребенка в норме могут продолжаться до 8 недель. У молодых женщин процесс восстановления происходит быстрее, поэтому у них этот период обычно сокращается до 5-6 недель. Большую роль в этом играет питание женщины в послеродовом периоде. Чтобы эндометрий быстрее заживал, необходимо включать в свой рацион следующие продукты:

• растительные масла холодного отжима (класса «премиум»);
• орехи (бразильский, грецкий, фундук);
• сухофрукты (курага, инжир);
• зелень (любые виды зелени и листовые салаты);
• жирные сорта рыбы;
• мясо (телятина, говядина, нежирная свинина и баранина);
• фрукты и овощи.

После изгнания плаценты на месте ее прикрепления к маточной стенке образуется открытая рана, которая кровоточит до полного заживления. Чтобы поврежденный эндометрий быстрее затянулся, женщине необходимо соблюдать спокойный режим, не поднимать тяжелые вещи и предметы, превышающие вес младенца, включать в меню больше продуктов с содержанием витаминов E, A и аскорбиновой кислоты. Из напитков особенно полезен отвар шиповника и малиновых листьев. Экстракты, содержащиеся в листьях малины, стимулируют маточные сокращения и помогают быстрее справиться с послеродовым кровотечением.

Кровотечение усилилось через месяц после родов

Любое изменение количества выделений через несколько недель после родов – тревожный признак, который может указывать на развитие серьезных заболеваний. Если количество выделяемой крови резко увеличилось, необходимо обратиться к гинекологу. Врач проведет осмотр, прощупает матку, определит, болезненна ли она, и сделает заключение о необходимости стационарного обследования.

Некоторые мамы отказываются от предлагаемой госпитализации, так как не хотят расставаться с малышом. Делать этого ни в коем случае не стоит, особенно если женщина в будущем планирует рождение еще одного ребенка. Самая частая патология, которая встречается в недавно родивших женщин, — воспаление слизистой оболочки матки (эндометрит). Это серьезное заболевание, которое может привести к инфицированию органа и началу гнойно-воспалительного процесса. Если бактериальные организмы и токсины попадут в системный кровоток, вероятность сепсиса (заражения крови) будет очень высокой. При отсутствии своевременной помощи и неправильном лечении возможен летальный исход.

Обратите внимание! Ежегодно около 11 тысяч женщин по всему миру умирают от обильной потери крови после родов. По заключениям специалистов, больше половины из них можно было спасти, если бы они вовремя обратились в больницу.

Когда нужно обращаться к врачу?

Послеродовой период – опасное время, когда вероятность осложнений увеличивается в несколько раз. Организм женщины ослаблен беременностью и родовой деятельностью, поэтому не может справляться с нагрузками, которые становятся значительно больше после появления в доме младенца. Если есть возможность, в этот период лучше воспользоваться помощью бабушки, сестры или подруги, которые могли бы часть обязанностей по уходу за малышом взять на себя. Если женщине приходится справляться со всем самостоятельно, необходимо внимательно относиться к собственному организму. Обратиться к наблюдающему гинекологу необходимо в следующих случаях:

• выделения приобрели ярко-алый цвет;
• выделение крови усилилось через 2-4 недели после родов;
• появилась болезненность в животе или пояснице;
• выделения приобрели неприятный запах;
• из матки стал выделяться сгустки;
• регулярно стала повышаться температура.

Совет ! У женщин, кормящих грудью, измерение температуры в подмышечной впадине малоинформативно, особенно в первые дни после рождения ребенка. Если лактация еще не установилась, возможно повышение температуры из-за небольших лактостазов, поэтому родильницам советуют измерять температуру тела на локтевом сгибе.

Может ли кровотечение прекратиться через несколько дней?

В некоторых случаях женщина может заметить, что через 4-7 дней после родов выделения прекратились совсем. Происходит это резко и часто сопровождается ухудшением самочувствия. Если такая ситуация возникла, необходимо срочно обратиться в больницу, так как единственная причина подобного явления – гематометра (скопление крови в матке).

Кровь может скапливаться из-за недостаточного сокращения матки, поэтому женщине рекомендуется принимать все меры для профилактики подобного состояния. Об этом подробно расскажет медсестра после того, как женщину переведут в послеродовую палату. Чтобы матка хорошо сокращалась, а также для снятия отека молодым мамам необходимо:

• чаще лежать и спать на животе;
• чаще вставать с кровати и прохаживаться по палате или по коридору;
• класть холод на низ живота (грелки или бутылки со льдом можно взять в холодильнике отделения).

Если избежать образования гематометры все-таки не удалось, важно вовремя обратиться в больницу, так как застой крови в матке может привести к распространению инфекции и воспалению в полости органа. Главными симптомами патологии являются прекращение выделений и сильная тянущая боль внизу живота. При появлении этих симптомов женщине необходимо вызывать «скорую помощь».

Врач в отделении проведет УЗИ-диагностику, определит точный диагноз и в случае его подтверждения назначит лечение. Стимулировать сокращению матки можно при помощи гормона окситоцина, но большинство специалистов предпочитают более эффективный способ – хирургическое выскабливание или вакуумную аспирацию. Обе процедуры достаточно травматичные, но их применение необходимо для предотвращения опасных осложнений.

Видео — Послеродовой период. Восстановление. Узи. Питание. Гигиена

Может ли кровотечение быть менструацией?

Если выделения прекратились через 1-1,5 месяца после родов, а спустя пару недель начались снова, это может быть ранняя менструация. Если женщину не беспокоит тошнота и головокружение, температура в норме, а выделения идут умеренно, волноваться не стоит. Необходимо понаблюдать за ситуацией в течение 3-5 дней. Менструальная кровь имеет более темный оттенок и своеобразный запах, поэтому отличить месячные от кровотечения достаточно просто.

Важно! Некоторые женщины считают, что лактация – на 100 % эффективный метод предохранения от нежелательной беременности, и полагают, что месячных во время грудного вскармливания быть не может. В 85 % случаев это действительно так, но иногда менструация у женщины начинается уже через 2 месяца после рождения ребенка. В этот же период восстанавливается способность к зачатию, поэтому нужно позаботиться о контрацепции, если в ближайшее время дети не входят в планы новоиспеченной мамы.

Истинное маточное кровотечение после родов – редкое осложнение, поэтому не стоит поддаваться панике, если вдруг выделения несколько усилились. Это может быть результатом повышенной физической активности или поднятия тяжестей, поэтому необходимо успокоиться и отрегулировать режим труда и отдыха. Но если крови выделяется слишком много, и состояние женщины ухудшается, врачебная помощь необходима в самые кратчайшие сроки.

Родив ребенка, женщина чувствует радость и облегчение. Теперь она в полной мере может ощутить себя матерью. Но могут возникнуть некоторые неприятности, способные омрачить этот период. Речь идет о послеродовом кровотечении. В большинстве случаев все не так страшно, как кажется, ведь под этим термином многие понимают даже скудные выделения, которые идут в норме. Однако отклонение от физиологических показателей может представлять серьезную опасность, что требует от роженицы пристального внимания.

Общие сведения

Послеродовый период наступает с момента выхода из матки последа – плаценты с оболочками – и продолжается на протяжении 6 недель. За это время в половой системе и органах, претерпевших изменения при беременности, происходят инволютивные (обратные) изменения. Иными словами, женский организм постепенно возвращается к первоначальному состоянию.

Сразу после родов внутренняя поверхность матки представляет собой практически сплошную раневую поверхность. Но за счет сокращения мышечных волокон ее размеры минимизируются. Матка уменьшается в объеме, опускаясь все ниже в полость малого таза и на 10 день уже находится за лонным сочленением. Этому способствует грудное вскармливание, во время которого продуцируется гормон окситоцин.

В конце 2–3 недели закрывается и цервикальный канал. А вот слизистая оболочка – эндометрий – требует более длительного восстановления. Базальный эпителий нарастает к 10 суткам после родов, а полное формирование функционального слоя произойдет лишь к окончанию всего периода.

Нормальные изменения

Для женщин очень важно знать, сколько длится кровотечение после родов и насколько обильным оно может быть. Физиологические выделения, которые наблюдаются в этот период, называются лохиями. В первые 2–3 суток они достаточно обильны и состоят преимущественно из крови со сгустками. Вообще, объем кровопотери в последовом и раннем послеродовом периодах не должен превышать 0,5% от массы тела женщины. Это считается нормой и не способно оказать негативное влияние на организм.

Но уже в конце первой недели выделения становятся более скудными, приобретая коричневатый оттенок. Лишь под воздействием некоторых факторов, таких как физическая нагрузка, половой акт или натуживание, наблюдается усиление лохий. Со временем они трансформируются в сукровичные или желтоватые, полностью исчезая на 6 неделе. Но если кровянистые выделения затягиваются, становятся обильными или вновь возобновляются после перерыва, то следует обязательно обратиться к врачу. А специалист уже определит, в чем причина и даст соответствующие рекомендации.

Физиологические выделения особенно обильны в течение первых 3 суток, а затем они уменьшаются и становятся не такими кровянистыми.

Патологические процессы

Послеродовое кровотечение представляет собой серьезную акушерскую патологию, которая таит в себе реальную опасность для жизни женщины. Оно может возникнуть в различные периоды, что отражено в существующей классификации:

• Раннее – в течение первых 2 часов.
• Позднее – за остальные 6 недель после родов.

Когда женщина теряет больше крови, чем положено, необходимо разобраться, с чем это связано и какие мероприятия предпринимать. Но сделать это нужно за кратчайшее время.

Причины

Появление кровотечения после родов – довольно грозный признак, свидетельствующий об отклонениях в течении физиологического периода или определенных расстройствах в организме женщины. Причинами этой патологии становятся:

• Нарушение отделения плаценты и последа (плотное прикрепление, приращение, задержка или защемление отдельных частиц в матке).
• Снижение сократительной способности матки (гипо- или атония).
• Расстройства в свертывающей системе (коагулопатия).
• Травматические повреждения половых путей.

Следует сказать, что большинство из указанных состояний имеют свои предрасполагающие факторы и провоцирующие аспекты. Их следует обязательно учитывать при проведении диагностических мероприятий. Например, гипо- или атония матки часто возникает у женщин с сопутствующими явлениями и проблемами:

• Многоводие, крупный плод, многоплодная беременность (перерастяжение матки).
• Опухолевые процессы (миомы, полипы).
• Поздние токсикозы.
• Аномалии развития матки (седловидная, двурогая).
• Плацентарные осложнения (предлежание, истинное приращение, отслойка).
• Нейрогормональные расстройства и эндокринопатии.
• Слабость родовой деятельности.
• Оперативные вмешательства.
• Неадекватная медикаментозная терапия (с назначением утеротоников, спазмолитиков, токолитиков).

Причинами коагулопатических кровотечений могут быть общие заболевания системы гемостаза или геморрагические диатезы, к которым относят гемофилию, болезнь Виллебранда, гипофибриногенемию и другие. Но гораздо большее значение имеют вторичные состояния, в частности, ДВС-синдром (диссеминированного внутрисосудистого свертывания). Он развивается при различных состояниях:

• Преждевременная отслойка плаценты.
• Гестозы (тяжелая преэклампсия, эклампсия).
• Замершая беременность.
• Эмболия околоплодными водами.
• Массивная кровопотеря.
• Переливание большого объема крови.
• Экстрагенитальные заболевания (сахарный диабет, сердечные пороки, почечная и печеночная патология, онкология).

Учитывая многообразие вероятных причин, каждый случай требует индивидуального рассмотрения. Чтобы понять, какие процессы стали источником кровотечения, необходимо соответствующее обследование. А полноценную диагностику может провести лишь врач, поэтому единственный путь решения проблемы лежит через консультацию специалиста.

Причинами послеродовых кровотечений могут быть различные состояния – связанные с акушерскими осложнениями, гинекологической или экстрагенитальной патологией.

Симптомы

Кровотечение на ранних сроках, т. е. в первые 2 часа после родов, могут возникнуть практически по любой причине из указанных выше. Но чаще всего речь идет о плацентарных (последовых) аномалиях, маточной гипо- или атонии. Могут наблюдаться и признаки коагулопатии, но это встречается реже. В первом случае отмечается задержка последа в матке – он не выходит на протяжении получаса – или появляется с дефектом на поверхности (признаками наличия дополнительной дольки). Врач проверяет специальные симптомы, свидетельствующие об отделении плаценты:

• Шредера – матка становится более узкой и удлиняется, отклоняясь в сторону.
• Альфельда – удлинение наружного края пуповины.
• Кюстнера-Чукалова – при надавливании над лобком пуповина не втягивается.

Если они отрицательны, то плацента все еще прикреплена к матке и требуются вспомогательные техники для ее извлечения и, соответственно, прекращения кровотечения. При гипотонии матка может сначала сокращаться нормально, а затем расслабиться, что приведет к постепенному нарастанию симптомов.

Бывают и обратные случаи, когда сразу наступает массивная кровопотеря. При пальпации матка мягкая на ощупь, увеличена – дно расположено выше линии пупка. Она не реагирует на внешние стимулы: массаж или введение утеротоников. Обильное выделение крови приводит к нарастанию общих признаков:

• Головокружение.
• Слабость.
• Бледность.
• Падение давления.
• Учащение пульса.

Некупированное кровотечение приводит к геморрагическому шоку и ДВС-синдрому. А последний характеризуется микроциркуляторными и ишемическими расстройствами из-за многочисленных тромбозов мелких сосудов. Но в дальнейшем развивается гипокоагуляция из-за истощения резервов свертывающей системы. В свою очередь, это проявляется следующими симптомами:

• Кровоизлияниями в кожу и слизистые оболочки.
• Кровоточивостью из различных участков тела: матки, операционных ран, зубов, почек, легких, желудочно-кишечного тракта.
• Локальными некрозами кожных покровов и слизистых.
• Полиорганной недостаточностью.
• Анемией и внутрисосудистым гемолизом.
• Эйфорией, дезориентацией, нарушением сознания.

Это очень тяжелое состояние, которое представляет угрозу жизни родильницы. Тяжелые и запущенные случаи, к сожалению, оканчиваются неблагоприятно. Но при ранних неотложных мероприятиях прогноз намного лучше.

Еще одна ситуация, при которой может появиться кровь после родов – это разрывы половых путей женщины. Они наблюдаются довольно часто, особенно при крупном плоде, переношенной беременности, стремительных родах и использовании вспомогательных средств (акушерские щипцы). Кровотечение может приобретать затяжной характер и заметно уже в раннем периоде. Разрывы нередко распространяются на соседние ткани: из влагалища на промежность, из шейки на матку. При повреждении мочевыводящих путей кровь будет выделяться из уретры (гематурия).

Клиническая симптоматика при послеродовых кровотечениях может существенно отличаться, что облегчает постановку диагноза. Но общие признаки также существуют.

Дополнительная диагностика

Чтобы точно установить причину кровянистых выделений после рождения ребенка, врач назначит дополнительные исследования. В зависимости от ситуации, они проводятся в плановом или ургентном порядке. Как правило, необходимы такие диагностические процедуры:

• Развернутый общий анализ крови (эритроциты, тромбоциты, гемоглобин, гематокрит, цветовой показатель, СОЭ).
• Коагулограмма (фибриноген, протромбиновый индекс, время свертывания и рекальцификации плазмы, фибринолитическая активность).
• УЗИ матки.
• Гистероскопия.
• Кольпоскопия.

Установить причину кровотечения необходимо как можно раньше, в чем и помогают результаты дополнительных исследований. Ориентируясь на них, врач назначит женщине лечебную коррекцию для устранения источника патологии и ее последствий. А какими методами это будет сделано – консервативными или хирургическими – зависит от выраженности и происхождения кровотечения. Но в любом из случаев можно надеяться на полноценное восстановление здоровья.

Независимо от способа родоразрешения и от благополучия родового процесса, у женщины после родов всегда идут кровянистые выделения. Плацента или, как ее еще называют по-другому, детское место крепится к матке при помощи ворсинок и соединена с плодом пупочным канатиком. Отторжение плода и плаценты в родах естественным образом сопровождается разрывом капилляров и сосудов. Но в ряде случаев послеродовом периоде могут возникать кровотечения, вызванные патологическими причинами.

Причины кровотечения после родов

В последнем периоде родов от матки отторгается плацента, и на поверхности образовывается рана. Она кровоточит до полного заживления, и эти кровянистые выделения врачи называют лохиями. Часто женщины принимают лохии за первые после родов месячные, но эти выделения имеют другую причину и природу.

Лохии не требуют никакого лечения, но в этот период следует уделить особое внимание интимной гигиене. А вот патологические кровотечения должны стать поводом немедленного обращения к врачу.

«Хорошее» кровотечение после родов

Лохии - физиологическое, нормальное кровотечение, сопровождающее послеродовой период. Однако могут возникать и патологические, опасные для здоровья и даже жизни женщины состояния, когда кровопотери превышают допустимые нормы. Для их профилактики принимавшие роды врачи должны наложить на брюшную полость родильницы ледяную грелку сразу после родов, а также принять другие меры в случае необходимости (произвести наружный массаж матки, ввести кровоостанавливающие лекарства).

Пока раневая поверхность матки в месте прежнего крепления не заживет полностью, будут продолжаться. В первые сутки после родов они могут быть очень обильными, но постепенно их количество, характер и цвет будут изменяться. Вскоре они станут сукровичного цвета, затем желтого и, в конце концов, к вам вернутся дородовые обычные выделения.

«Плохое» кровотечение после родов

Однако в ряде случаев необходимо незамедлительно обращаться к врачу. Вас должны насторожить следующие признаки:

• * лохии не изменяют ярко-алого цвета на протяжении более 4 дней после родов;
• * вам приходится сменять гигиенические прокладки каждый час;
• * кровянистые выделения имеют неприятный запах;
• * на фоне кровотечения у вас появился жар или озноб.

В таких случаях речь идет, скорее всего, о какой-то патологии, требующей врачебного вмешательства.

Настоящее «плохое» кровотечение после родов может открываться по нескольким причинам:

• Слабая сократительная деятельность матки - атония или гипотония, связанная с ее ослаблением, чрезмерным растяжением и дряблостью. В таком случае кровь может вытекать отдельными порциями или сплошной струей. Ситуация критическая и требует немедленного врачебного разрешения. Состояние женщины стремительно ухудшается и без принятия соответствующих мер грозит летальным исходом.
• Остатки плаценты и плодных оболочек. Когда плацента отделяется, связывающие ее с маткой капилляры обрываются и, затягиваясь мышечным слоем матки, рубцуются. Но если здесь остаются фрагменты плаценты и плодных оболочек, то процесс заживления приостанавливается, и начинается сильное внезапное кровотечение без боли. Чтобы предупредить возможные проблемы, необходимо на следующий день после родов проходить УЗИ матки.
• Плохая свертываемость крови - гипофибриногенемия или афибриногенемия. Из влагалища выделяется жидкая без сгустков кровь в больших объемах. Необходимо срочно сдать кровь из вены на анализ.

Патологические кровотечения после родов чаще всего наблюдаются в раннем послеродовом периоде, но также они могут возникать и спустя не один месяц.

Если ваши кровянистые выделения после родов кажутся вам не нормальными, обратитесь к врачу для выяснения причины кровотечения и ее устранения. Лечение кровотечений после родов проводится только в условиях стационара.

Сколько длится кровотечение после родов

Лохии могут продолжаться в норме до 6 недель после родов. И за весь этот период выделяется приблизительно 1,5 л крови. Следует сказать, что организм женщины готов к таким потерям, ведь за период беременности объем крови существенно увеличился. Поэтому не следует переживать.

Продолжительность лохий во многом зависит от того, кормит ли женщина грудью, поскольку под воздействием «молочного» гормона пролактина матка сокращается лучше - и процесс идет живее. После кесарева сечения матка сокращается хуже (из-за наложенного на нее шва), и в таком случае лохии, обычно, могут идти дольше.

Как мы говорили, лохии должны постепенно сходить на нет. Если после их уменьшения количество кровянистых выделений снова увеличилось, то женщина должна больше отдыхать и восстанавливаться.

Специально для - Елена Кичак