МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ РАН
ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ РАН
Состоит из двух направлений - местного и общего . Характер лечения, кроме того, определяется фазой раневого процесса.
а) Задачи в фазе воспаления (1 фаза раневого процесса):
Борьба с микроорганизмами в ране.
Обеспечение адекватного дренирования экссудата.
Содействие скорейшему очищению раны от некротических тканей.
Снижение проявлений воспалительной реакции. При местном лечении гнойной раны используют методы механической, физической, химической, биологической и смешанной антисептики.
При нагноении послеоперационной раны обычно бывает достаточно снять швы и широко развести ее края . Если этих мероприятий недостаточно, то необходимо выполнение вторичной хирургической обработки (ВХО) раны .
Вскрытие гнойного очага и затеков.
Иссечение нежизнеспособных тканей.
Осуществление адекватного дренирования раны.
В первой фазе заживления , когда имеется обильная экссудация, нельзя применять мазевые препараты , так как они создают препятствие оттоку отделяемого, в котором находится большое количество бактерий, продуктов протеолиза, некротических тканей. Повязка должна быть максимально гигроскопична и содержать антисептики (3% раствор борной кислоты, 10% раствор хлорида натрия, 1% раствор диоксидина, 0,02% раствор хлоргексидина и др). Лишь на 2-3 сутки возможно применение водорастворимых мазей: «Левомеколь " "Левосин",«Левонорсин", и 5% диоксидиновая мазь.
«Химическая некрэктомия» с помощью протеолитических ферментов.
Для активного удаления гнойного экссудата непосредственно в рану укладывают сорбенты, наиболее распространенным из них является полифепан.
Ультразвуковая кавитация ран, вакуумная обработка гнойной полости, обработка пульсирующей струёй
В фазе регенерации , когда рана очистилась от нежизнеспособных тканей и стихло воспаление.
· подавление инфекции;
· стимуляция репаративных процессов.
Грануляции очень нежные и ранимые, поэтому становится необходимым применение препаратов на мазевой основе, препятствующей механической травматиза-ции. В состав мазей, эмульсий и лениментов вводят также антибиотики (синтомициновая, гентамициновая мази и др.), стимулирующие вещества (5% и 10% метилурациловая мазь, «Солкосерил", "Актовегин").
Многокомпонентные мази («Левометоксид», «Оксизон», «Оксициклозоль», бальзамический линимент по А. В. Вишневскому).
Для ускорения заживления ран используется методика наложения вторичных швов (ранних и поздних), а также стягивание краев раны лейкопластырем.
В третьей фазе заживления образования и реорганизации рубца основной задачей становится ускорение эпителизации раны и защита ее от излишней травматизации. С этой целью используются повязки с индифферентными и стимулирующими мазями, а также физиотерапевтические процедуры.
УВЧ и ультрафиолетовое облучение в эритемной дозе , которое также стимулирует фагоцитарную активность лейкоцитов и оказывает антимикробное действие.
Электро- и фонофорез .
Сосудорасширяющим и стимулирующим действием обладает магнитное поле. Гипербарической оксигенации .
Лечение в абактериальной среде с пособствует высушиванию раны, которое неблагоприятно воздействует на микроорганизмы.
ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ раневой инфекции имеет несколько направлений:
Антибактериальная терапия.
Дезинтоксикация.
Иммунокорригирующая терапия.
Противовоспалительная терапия.
Симптоматическая терапия.
1. б 2. г 3. б 4. в 5. б 6. б 7. в 8. б 9. г 10. а 11. б 12. б 13. б 14. а 15. б 16. в 17. в 18. б 19. б 20. а 21. б 22. в 23. а 24. а
Хирургическая операция. Подготовка больных к операции. Ведение больных в послеоперационном периоде
1. Предоперационный период начинается с
а) начала заболевания
б) момента поступления в хирургический стационар
в) установления диагноза
г) начала подготовки к операции
2. Вид санитарной обработки перед плановой операцией
а) обтирание кожи и смена белья
в) полная санитарная обработка
г) санитарная обработка не производится
3. Основная задача предоперационного периода
а) провести санацию очагов инфекции
б) обследовать сердечно-сосудистую систему
в) улучшить состояние пациента
г) подготовить больного к операции
4. Время бритья кожи перед плановой операцией
а) за сутки до операции
б) накануне вечером
в) утром в день операции
г) на операционном столе
5. Бритье операционного поля перед экстренной операцией осуществляется
а) непосредственно перед операцией в санитарной комнате
б) на операционном столе
в) не производится
г) накануне
6. Вид санитарной обработки, выполняемой перед экстренной операцией
а) полная санитарная обработка
б) частичная санитарная обработка
в) не осуществляется
г) только бритье операционного поля
7. Если больной принимал пищу за 40 минут перед экстренной операцией, то следует
а) отложить операцию на сутки
б) удалить содержимое желудка через зонд
в) вызвать рвоту
г) ничего не предпринимать
8. Перед экстренной операцией очистительная клизма ставится
а) противопоказана
б) в любое время
в) за 1 час
г) непосредственно перед операцией
9. Премедикацию больному перед общим обезболиванием назначает
а) врач приемного покоя
б) врач-анестезиолог
в) лечащий врач
г) сестра-анестезистка
10. Для профилактики послеоперационных бронхолегочных осложнений больному назначают
а) дыхательную гимнастику
б) интубацию трахеи
в) диету, богатую белком
г) УВЧ на грудную клетку
11. При подготовке пациента к экстренной операции необходимо
а) определить рост пациента
б) дать стакан сладкого чая
в) по назначению врача удалить содержимое желудка через зонд
г) сделать очистительную клизму
12. Осложнение раннего послеоперационного периода
а) рвота
б) эвентрация кишечника
в) бронхопневмония
г) лигатурный свищ
13. Признаки нагноения послеоперационной раны
а) побледнение краев
б) гиперемия, отек, усиление боли
в) промокание повязки кровью
г) выхождение кишечных петель под кожу
14. При появлении признаков нагноения послеоперационной раны необходимо
а) наложить сухую стерильную повязку
б) наложить повязку с ихтиоловой мазью
в) снять несколько швов, дренировать рану
г) ввести наркотический анальгетик
15. Профилактика послеоперационных тромбозов заключается в
а) соблюдении строгого постельного режима
б) применении баночного массажа на грудную клетку
в) применении солевых кровезаменителей
г) активном послеоперационном ведении больного, применении антикоагулянтов
16. Основное в уходе за больным с ИВЛ
а) противокашлевые средства
б) санация трахеобронхиального дерева
в) профилактика пролежней
г) питание через зонд
17. Срок окончания послеоперационного периода
а) после устранения ранних послеоперационных осложнений
б) после выписки из стационара
в) после заживления послеоперационной раны
г) после восстановления трудоспособности
18. Для борьбы с послеоперационным парезом кишечника применяют
а) сифонную клизму
б) гипертоническую клизму
в) масляную клизму
г) введение раствора хлоралгидрата ректально
19. При задержке мочеиспускания после аппендэктомии прежде всего необходимо
а) вызвать мочеиспускание рефлекторно
б) произвести катетеризацию мочевого пузыря
в) ввести мочегонные средства
г) применить теплую грелку на низ живота
20. Для профилактики пневмонии в послеоперационном периоде необходимо
а) назначить противокашлевые средства
б) следить за соблюдением строгого постельного режима
в) проводить дыхательную гимнастику, массаж; ставить горчичники на грудную клетку
г) запретить курить
21. Первая смена повязки после операции проводится через
а) сутки
б) 5 дней
в) 7 дней
г) 6 часов
22. Положение больного в постели в первые часы после общего обезболивания
а) лежа с опущенным головным концом
б) полусидя
в) лежа на боку
г) лежа на спине без подушки, голова повернута набок
23. В первые 6 часов после операции на желудочно-кишечном тракте запрещается прием жидкости, так как
а) возможна провокация рвоты
б) больной не хочет пить
в) возможно увеличение ОЦК
г) необходимо предупредить мочеиспускание
24. Способ транспортировки больного в операционную
а) сидя на коляске
б) лежа на каталке
в) отвести под руку
г) отправить самостоятельно
25. Инструмент, разъединяющий ткани
а) бельевые зажимы
б) корнцанг
в) зажим Кохера
г) скальпель
26. Инструмент для защиты тканей от случайного повреждения
а) ножницы остроконечные
б) зонд Кохера
в) иглы круглые
г) пинцет хирургический
27. Корнцанг применяют для
а) наложения швов
б) остановки кровотечения
в) подачи перевязочного материала
г) фиксации операционного белья
28. Инструменты для остановки кровотечения
а) зажимы Пеана и Кохера
б) зубчато-лапчатый пинцет
в) цапки
г) зажим Микулича
29. Иглы Дешана применяются для
а) укрепления белья вокруг операционной раны
б) ушивания раны
в) проведения лигатуры под сосуд
г) наложения швов на сосуд
30. В набор для ПХО раны входит
а) проволочная пила Джигли
б) роторасширитель
в) лопатка Ревердена
г) пинцет хирургический
31. Инструмент, расширяющий раны
а) ножницы остроконечные
б) роторасширитель
в) крючки Фарабефа
г) костные кусачки Люэра
32. Желобоватый зонд используют для
а) защиты тканей от случайного повреждения
б) разрезания мягких тканей
в) прокола мягких тканей
г) кройки перевязочного материала
33. Инструмент из набора для проведения трахеостомии
а) языкодержатель
б) пила дуговая
в) трахеорасширитель
г) окончатый зажим
34. В набор для скелетного вытяжения входит
а) дрель для введения спиц
б) брюшное зеркало
в) ножницы пуговчатые
г) игла Дешана
35. Инструмент для соединения тканей
а) ножницы
б) иглодержатель
в) скальпель
г) кусачки Люэра
36. К разъединяющим инструментам относится
а) корнцанг
б) пинцет анатомический
в) зажим кровоостанавливающий
г) скальпель
37. Предоперационная подготовка больного с разлитым перитонитом требует
а) дезинтоксикационной терапии
б) промывания желудка
в) кормление пациента
г) обезболивания
38. При проведении анестезии у экстренно оперируемых больных возникает проблема
а) полного желудка
б)острой сердечной недостаточности
в)острой дыхательной недостаточности
г)выраженной интоксикации
39. С целью профилактики аспирационного синдрома в экстренной хирургии необходимо
а) придать больному положение Тренделенбурга
б) положить больного на левый бок
в) опорожнить желудок с помощью зонда
г) вызвать рвоту
40. Осложнение раннего послеоперационного периода
а) пролежни
б) нагноение
в) кровотечение
г) лигатурный свищ
41. Активное ведение больного в послеоперационном периоде проводится для
а) удлинения послеоперационного периода
б) профилактики легочных осложнений
в) профилактики инфицирования раны
г) предупреждения вторичного кровотечения
42. Возможное осложнение в первые сутки после операции
а) кровотечение
б) пневмония
в) нагноение раны
г) лигатурный свищ
С раневыми осложнениями приходится сталкиваться ежедневно, поскольку частота их (среди всех других) наиболее высокая. Риск их возникновения возрастает при наличии осложненных обстоятельств: гиповолемия, обменные нарушения, высокая оперативная травматичность, гнойно-воспалительные процессы, некачественный шовный материал.
Все раны заживают по общим биологическим закономерностям с различием продолжительности и выраженности воспалительной реакции, а также характера репарации. Выделяются две фазы раневого процесса: гидратации и дегидратации.
Первая фаза характеризуется гиперемией, экссудацией, отеком и лейкоцитарной инфильтрацией. В связи с преобладанием водородных и калиевых ионов в ране выраженны явления ацидоза. Благодаря фагоцитам и протеолитическим ферментам рана освобождается от омертвевших тканей, продуктов распада, бактерий и токсинов, что создает предысточники к регенерации.
Во вторую фазу уменьшаются отек и гиперемия, рана заполняется грануляциями и начинается эпителизация. Морфологически это проявляется заполнением раны кровяным сгустком с клетками воспаления (лейкоцитами, лимфоцитами, макрофагами, плазматическими клетками). В асептических условиях воспалительная реакция продолжается до 3-4 суток и соответствует катаболическому процессу.
В раневой щели уже со вторых суток фибрин подвергается организации, начинается развитие грануляционной ткани, образование капилляров и рост фибропластов. На 3-4-е сутки края раны уже соединены нежным слоем соединительной ткани, а на 7-9-е сутки образуется рубец, организация которого свершается 2-3 месяца. Исчезают боли, гиперемия и температурная реакция.
Заживление раны ухудшается при гиповолемии, гипопротеинемии, обменных нарушениях (сахарный диабет), гипокоагуляции, гипо- и авитаминозах. На раневой процесс оказывают влияние многие факторы. Так, кортикостероиды (кортизон и др.) в небольших дозах подавляют воспалительную реакцию, а минералокортикоиды (альдостерон) - усиливают.
Тиреоидные гормоны стимулируют регенеративные процессы, проявляя противовоспалительное и противоотечное действие. Уменьшению продолжительности первой фазы - гидратации способствуют протеиназы (трипсин, химопсин, хемотрипсин, рибонуклеаза) благодаря их некротическому, противоотечному и противовоспалительному действию. Подобным образом влияют ингибиторы протеолитических ферментов и калликреин-кининовой системы, препараты цинка.
Антибиотики в больших дозах снижают неспецифическую реактивность организма, тем самым замедляют заживление послеоперационных ран, но, подавляя жизнедеятельность микрофлоры, способствуют ускорению фазы воспаления, активируют регенеративные процессы.
Положительно воздействуют на течение репаративного процесса различные физиотерапевтические процедуры. С этой целью показаны токи УВЧ, ИМП (импульсное магнитное поле), УФО, лазерные воздействия.
Регенеративные процессы и заживление ран нарушает инфекция. Она всегда имеет место в послеоперационных ранах. Особо бурное размножение микроорганизмов отмечается через 6-8 ч с момента операции, чему способствуют протеинолитические и гидролитические ферменты, выделяющиеся при разрушении клеток, которые создают благоприятные условия для развития раневой инфекции. Гнойная рана содержит множество микроорганизмов с обрывками тканей. Экссудативно-альтеративный процесс в ней затягивается более чем на 3-4 дня, может захватывать окружающие ткани. Раскрытие раны и создание возможности свободного оттока отделяемого способствуют устранению этих негативных явлений. Вторая фаза раневого процесса (заживление раны) в условиях инфекции характеризуется образованием грануляционной ткани, покрывающей дно и боковые стенки, постепенно выполняя всю рану. Вначале рыхлая грануляционная ткань постепенно уплотняется, подвергаясь фибринозному и рубцовому перерождению. Прекращение роста грануляций с обильным раневым секретом свидетельствует о неблагоприятных воздействиях на раневой процесс, остановке процессов эпителизации и замедлении заживления раны, ее рубцевания.
Следовательно, с учетом изложенного, при ведении послеоперационного периода следует активно использовать все обстоятельства, способствующие быстрому заживлению раны и устранять факторы, тормозящие этот процесс.
Осложениями раневого процесса являются серомы, воспалительные инфильтраты, нагноение раны, лигатурные свищи и эвентрация.
Образование серомы - это скопление в раневой полости серозного выпота соломенного цвета, что связано с пересечением большого количествалимфатических сосудов, когда производится значительная отслойка жировой ткани от апоневротического слоя. Лечение заключается в эвакуации скопившейся жидкости при снятии одного из швов с дренированием раны и наложением давящих повязок (небольшой груз на рану), применении физиотерапевтических процедур. Имеется опасность нагноения раны.
Воспалительные инфильтраты чаще образуются у тучных женщин, оперированных по поводу гнойно-воспалительных процессов, при использовании шовного материала с высокой тканевой реактивностью (ушивание клетчатки толстым кетгутом) Морфологически инфильтрат - это пропитывание транссудатом окружающих (на 5-10 см) рану тканей, что означает удлинение фазы гидратации Процесс развивается постепенно, к 3-5-м суткам послеоперационного периода. Появляется чувство боли и рас-пирания в области раны, выбухание тканей над швами. Возможны небольшая гиперемия кожи вокруг раны, субфебрильная температура, лейкоцитоз.
В лечении важно своевременное вмешательсгво, до нагноения раны, которое заключается в снятии нескольких швов (через 1-2), ревизии зондом и дренировании раны после эвакуации ее содержимого. Показаны физиотерапевтические процедуры (УФО, лазер), общеукрепляющие мероприятия (иммуномодуляторы, витамины), коррекция гематологических и водно-электролитных нарушений). Нередко инфильтраты нагнаиваются
Нагноение послеоперационной раны наблюдается чаще при операциях по поводу гнойно-воспалительных процессов, перитонитов, а также погрешностях с нарушением правил асептики и антисептики во время операции и при ведении послеоперационного периода, при снижении резистентности организма к инфекции
Инфицирование ран может быть за счет экзогенных и эндогенных источников микроорганизмов (материалы, персонал, контактное инфицирование из брюшной полости) или гематогенным путем.
Очаг нагноения чаще локализуется в подкожной клетчатке с распространением процесса на часть или всю область послеоперационных швов. Реже гной может скапливаться в межклеточных или подапоневротической областях
Клинически нагноение раны проявляется уже со вторых суток с максимальным развитием симптомов к 4-6-му дням. Характеризуется местными (отек, гиперемия, боль) и общими симптомами интоксикации (повышение температуры, СОЭ, лейкоцитоз). При глубокой (под апоневрозом) локализации процесса местные симптомы могут быть не выражены, что затрудняет диагностику. Особенно тяжело протекает осложнение при инфицировании полостной раневой инфекцией (В. proteus vulgans, B. pyocyaneus, B. putrificum и др.), а также анаэробами Инфицирование возможно и условно-патогенной флорой, что особенно характерно для последнего времени. Для анаэробной инфекции характерно раннее (2-3 суток) начало и бурное течение с максимальной выраженностью общих и местных симптомов.
Лечение включает общее и местное воздействия. Производится хирургическая обработка нагноившейся послеоперационной раны, при которой наряду с широким раскрытием ее иссекаются некротизировавшиеся ткани и создаются условия для оттока отделяемого и отторжения вторично некротизировавшихся тканей. Требуются повторные хирургические обработки с устранением образующихся карманов и затеков адекватным дренированием. Важно проведение промывания раны антисептическими растворами. Используется введение антибиотиков в толщу раны. Необходимо обработать раны ультразвуком, лазером.
Выделяются два метода лечения нагноившейся послеоперационной раны: закрытый с орошением антисептическими растворами и активной аспирацией через специальные дренажи и открытый до полного самостоятельного заживления или наложения вторичных швов.
Показаниями для открытого метода лечения гнойной послеоперационной раны являются наличие глубоких карманов и затеков, обширных очагов некроза тканей, выраженных воспалительных изменений, а также наличие анаэробного процесса. Вначале проводятся мероприятия по ограничению и ликвидации воспалительных изменений тканей, местному применению лекарственных средств с противовоспалительным, антибактериальным и осмотическим действиями с использованием физиотерапевтических процедур. Широко применяются гипертонические растворы солей, протеолитические ферменты, антисептики, антибиотики. Сочетанным эффектом этих средств обладают мази на водорастворимой полиэтиленоксидной основе, 5% диоксидиновая мазь. Не рекомендуется использование мазей на жировой основе (эмульсии синтомицина, бальзамический линимент по А.В. Вишневскому и т.д.). Они препятствуют оттоку отделяемого и отторжению некротических масс, оказывая лишь слабое антибактериальное действие. Эти средства эффективны во второй фазе раневого процесса, когда начинаются процессы регенерации. Заживление ран при таком открытом ведении заканчивается вторичным заживлением. Ему способствуют препараты растительного происхождения (масло шиповника, облепихи, каланхоэ), другие средства (солкосерил-желе, лифузоль и др.). Процесс заживления может затягиваться до 3-4 недель.
Для ускорения его используется методика наложения вторичных швов. Они показаны после полного очищения раны от некротических масс и гноя и появления островков грануляционной ткани. Это может иметь место уже через 1 неделю после первичной хирургической обработки раны (первично-отсроченный шов), через 2 недели при покрытии раны грануляциями до рубцевания (ранний вторичный шов) или спустя 3-4 недели, когда выражен рубцовый процесс и производится экономное иссечение тканей (поздний вторичный шов). При наложении первично-отсроченного и раннего вторичного швов должно осуществляться активное дренирование раны во избежание рецидива нагноения. Ушивание раны наглухо оправданно при наложении поздних вторичных швов.
Закрытый метод лечения нагноившихся послеоперационных ран предусматривает их первичную хирургическую обработку с ушиванием и дренированием.
Среди методов активного дренирования внимания заслуживает прием Н.Н. Коншина (1977). Сущность его состоит в том, что через рану проводится одна сквозная трубка или две по бокам, контактирующие в центре раны. Трубки имеют множество отверстий в стенках. Через один конец трубки (или через верхнюю из двух) вводится для промывания антисептический раствор, а через другой конец (или через нижнюю при двух) - выводится. При этом возможно постоянное, затем периодическое (по усмотрению) орошение раны. Аспирация раневого отделяемого достигается лучше с помощью специального вакуумного устройства, подсоединенного к нижней трубке (или же с помощью шприца). Активное промывание, а также использование при этом антибиотиков и антисептиков нарушает условия для жизнедеятельности и размножения в ране микроорганизмов. Эта методика активного дренирования показана при наложении первично-отсроченных и ранних вторичных швов. По мере очищения раны создаются условия для ее регенерации и заживления.
Параллельно с местными воздействиями проводятся общие мероприятия при лечении гнойных послеоперационных ран. К ним относятся антибактериальная терапия, применение средств по повышению неспецифической резистентности организма и активности иммунных механизмов, коррекция обменных и водно-электролитных отклонений, а также функциональных нарушений различных органов и систем.
Операция является важнейшим этапом в лечении хирургических больных, при выполнении которой производят методическое разъединение тканей, направленное на доступ к патологическому очагу с целью его ликвидации. В результате образуется рана, которая характеризуется тремя важнейшими симптомами: зияние, боль, кровотечение.
Организм обладает совершенным механизмом, направленным на заживление раны, который получил название раневого процесса. Цель его в ликвидации дефекта тканей и купировании перечисленных симптомов. Процесс этот является объективной реальностью и происходит самостоятельно, проходя в своем развитии три фазы: воспаление, регенерация, реорганизация рубца.
Первая фаза раневого процесса - воспаление - направлена на очищение раны от нежизнеспособных тканей, инородных тел, микроорганизмов, сгустков крови и т.п. Клинически эта фаза имеет симптомы характерные для воспаления: боль, гиперемия, отек, нарушение функции, повышение температуры.
Постепенно эти симптомы стихают и на место первой приходит фаза регенерации, смысл которой заключается в заполнении дефекта раны молодой соединительной тканью. В конце этой фазы начинаются процессы констрикции (стягивания краев) раны за счет волокнистых соединительнотканных элементов и краевой эпителизации.
Третья фаза раневого процесса, реорганизация рубца, характеризуется его укреплением и полной эпителизацией раневой поверхности.
Исход при хирургической патологии во многом зависит от правильного наблюдения и ухода за послеоперационной раной. Процесс заживления раны абсолютно объективен и отработан до совершенства самой природой. Однако, существуют причины, которые препятствуют раневому процессу, тормозят нормальное заживление раны.
Наиболее частой и опасной причиной, осложняющей и замедляющей биологию раневого процесса, является развитие инфекции в ране. Именно в ране микроорганизмы находят самые благоприятные условия обитания с необходимой влажностью, комфортной температурой, обилием питательных продуктов. Клинически развитие инфекции в ране проявляется ее нагноением. Борьба с инфекцией требует значительного напряжения сил макроорганизма, времени, всегда рискованна в отношении генерализации инфекции, развития других тяжелых осложнений.
Инфицированию раны способствует ее зияние, так как рана открыта для попадания в нее микроорганизмов. С другой стороны, значительные дефекты тканей требуют больше пластических материалов и больше времени для их устранения, что также является одной из причин увеличения сроков заживления раны.
Таким образом, способствовать скорейшему заживлению раны можно путем предупреждения ее инфицирования и путем ликвидации зияния.
У большинства больных зияние устраняется во время операции восстановлением анатомических взаимоотношений путем послойного зашивания раны.
Уход за чистой раной в послеоперационном периоде сводится прежде всего к мероприятиям по предупреждению ее микробного загрязнения вторичной, госпитальной инфекцией, что достигается четким выполнением хорошо разработанных правил асептики.
Предупреждение контактной инфекции достигается стерилизацией всех предметов, которые могут соприкасаться с поверхностью раны.
Стерилизации подлежат хирургические инструменты, перевяэочный материал, перчатки, операционное белье, растворы и др.
Непосредственно в операционной после наложения швов на рану она обрабатывается раствором антисептика (йод, йодонат, йодопирон, бриллиантовый зеленый, спирт) и закрывается стерильной повязкой, которая плотно и надежно фиксируется путем бинтования или с помощью клея, лейкопластыря. Если в послеоперационном периоде повязка сбилась или промокла кровью, лимфой и т.п., нужно немедленно поставить в известность лечащего или дежурного врача, который после осмотра дает указание сменить повязку.
Правильно наложенная повязка полностью закрывает больной участок тела, не нарушает кровообращения и удобна для больного. При наложении повязки необходимо, чтобы больной находился в удобном для него положении без напряжения. Бинтуемая часть тела должна быть неподвижна, легко доступна для бинтования и находиться в том положении, в каком она будет после наложения повязки. При бинтовании необходимо наблюдать за больным, чтобы видеть его реакцию (боль, чрезмерное сдавление и т.п.). Бинтование производят открытым бинтом, обычно слева направо по ходу часовой стрелки, начиная с закрепляющего тура бинта. Головку бинта катят в одном направлении, не отрывая от бинтуемой поверхности так, чтобы каждый последующий оборот прикрывал на половину или на две трети предыдущий. Бинтование начинают с периферии конечности, одной рукой раскатывают бинт, а другой удерживают и расправляют ходы бинта. В ряде случаев для более плотного прилегания повязки необходимо через каждые 2-4 оборота бинта делать его перекрут, особенно часто при бинтовании предплечья и голени. Конец бинта закрепляют на стороне противоположной месту поражения так, чтобы узел не мешал больному. При любой перевязке (снятие ранее наложенной повязки, осмотр раны и лечебные манипуляции на ней, наложение новой повязки) раневая поверхность остается открытой и более или менее предолжительное время соприкасается с воздухом, а также с инструментами и другими предметами, используемыми при перевязках. Между тем, воздух перевязочных содержит значительно больше микробов, чем воздух операционных, а нередко и других помещений больницы. Связано это с тем, что в перевязочных постоянно циркулирует большее число людей: медперсонал, больные, студенты. Надевание маски при перевязках обязательно для предупреждения попадания на раневую поверхность капельной инфекции с брызгами слюны, кашлем, дыханием.
После подавлявшего большинства чистых операций рану зашивают наглухо. Изредка между сближенными краями раны оставляют дренажную трубку или полоску перчаточной резины. Иногда дренаж выводят через отдельный прокол кожи в стороне от зоны швов. Дренирование раны производится для удаления в послеоперационном периоде раневого секрета, остатков крови и скапливающейся лимфы с целью профилактики нагноения раны. Наиболее часто дренирование чистых ран выполняется после операций на молочной железе, когда происходит повреждение большого количества лимфатических сосудов или после операций по поводу обширных грыж, когда после удаления больших грыжевых мешков остаются карманы в подкожной клетчатке.
Различают пассивное дренирование, когда раневой экссудат поступает самотеком. При активном дренировании или активной аспирации удаление содержимого из полости ран производят с помощью различных приспособлений, создающих постоянное разрежение в пределах 0,1-0,15 атм. В качестве источника вакуума с одинаковой эффективностью используются резиновые баллоны с диаметром сферы но менее 8-10 см, промышленно изготавливаемые гофры, а также модифицированные аквариумные микрокомпрессоры марки МК.
Послеоперационный уход за больными при вакуум-терапии, как метод протекции неосложненного раневого процесса, сводится к контролю за наличием рабочего разрежения в системе, а также к контролю за характером и количеством раневого отделяемого.
В ближайшем послеоперациоином периоде возможно подсасывание воздуха через кожные швы или негерметичные места соединения трубок с переходниками. При разгерметизации системы необходимо вновь создать в ней вакуум и устранить источник подсоса воздуха. Поэтому желательно, чтобы устройство для вакуум-терапии имело приспособление для контроля за наличием разрежения в системе. При использовании вакуума менее 0,1 атм система порестает функционировать в первые же сутки после операции, так как трубка обтурируется за счет сгущения раневого экссудата. При степени разрежения более 0,15атм наблюдается закупоривание боковых отверстий дренажной трубки мягкими тканями с вовлечением их в просвет дренажа. Это оказывает повреждающее действие не только на клетчатку, но и на молодую развивающуюся соединительную ткань, вызывая ее кровоточивость и усиливая раневув экссудацию. Разрежение в пределах 0,1-0,15 атм позволяет эффективно аспирировать отделяемое из раны и оказывать лечебное действие на окружавшие ткани. Содержимое сборников эвакуируют 1 раз в сутки, иногда чаще - по мере наполнения, количество жидкости измеряет и фиксируют.
Банки-сборники и все соединительные трубки подвергаются пред-стерилизационной очистке и дезинфекции. Их сначала промывают проточной водой, чтобы в их просвете не оставалось сгустков, затем на 2-3 часа помещают в 0,5% раствор синтетического моющего средства и 3% перекиси водорода, после чего снова промывают проточной водой и стерилизуют в автоклаве или сухожаровом шкафу. Если произошло нагноение операционной раны или операция первоначально выполнялась по поводу гнойного заболевания, то рану необходимо вести открытым способом, то есть края раны должны быть разведены, а полость раны дренирована с целью эвакуации гноя и создания условий для очищения краев и дна раны от некротических тканей.
Работая в палатах для больных с гнойными ранами, необходимо придерживаться правил асептики не менее скрупулезно, чем в любом другом отделении. Более того, обеспечить асептичность всех манипуляций в гнойном отделении труднее, так как нужно думать не только о том, чтобы не загрязнить рану данного больного, но и о том, как бы не перенести микробную флору от одного больного другому. "Суперинфекция", то есть внесение новых микробов в ослабленный организм, особенно опасна.
Необходимо внимательно следить за состоянием повязки, которая должна оставаться сухой и не загрязнять белье и мебель в палате. Повязки часто приходится подбинтовывать и менять.
Вторым важным признаком раны является боль, которая возникает вследствие органического поражения нервных окончаний и сама по себе вызывает функциональные нарушения в организме. Интенсивность болей зависит от характера раны, ее размера и локализации. Больные различно воспринимает боль и индивидуально реагируют на нее.
Интенсивная боль может быть пусковым моментом коллапса, и развития шока. Сильные боли обыкновенно поглощают внимание больного, мешают спать ночью, ограничивают подвижность больного, в ряде случаев вызывают чувство страха смерти.
Борьба с болью является одной из необходимых задач послеоперационного периода. Кроме назначения медикаментозных препаратов с этой же целью используются элементы непосредственного воздействия на очаг поражения. В течение первых 12 часов после операции на область раны кладут пузырь со льдом. Местное воздействие холода оказывает анальгезирующий эффект. Кроме того, холод вызывает сокращение сосудов кожи и подлежащих тканей, что способствует тромбообразованию и предупреждает развитие гематомы в ране.
Для приготовления "холода” в резиновый пузырь с винтовой крышкой наливают воду. Прежде, чем завинтить крышку, из пузыря надо вытеснить воздух. Затем пузырь помещают в морозильную камеру до полного замораживания. Пузырь со льдом нельзя класть прямо на ïîвязку, под него следует подложить подотенце или салфетку.
Для уменьшения боли очень важно после операции придать пораженному органу или участку тела правильное положение, при котором добиваются максимального расслабления мышц и функционального комфорта для органов.
После операций на органах брюшной полости функционально выгодное положение с приподнятым головным концом и слегка согнутыми коленями, что способствует расслаблению брюшного пресса и обеспечивает покой операционной ране, благоприятные условия для дыхания и кровообращения.
Оперированные конечности должны находиться в средне-физиологическом положении, которое характеризуется уравновешиванием действия мышц-антагонистов. Для верхней конечности таким положением является отведение плеча до угла 60° и сгибание до 30-35°, угол между плечом и предплечьем должен составлять 110°. Для нижней конечности сгибание в коленном и тазобедренном суставах производится до угла 140° а стопа должна находиться под прямым углом к голени. После операции конечность иммобилизируют в таком положении с помощью шин, лонгет или фиксирующей повязки.
Иммобилизация пораженного органа в послеоперационном периоде значительно облегчает самочувствие больного за счет снятия болей.
При гнойных ранах в 1-й фазе раневого процесса иммобилизация способствует отграничению инфекционного процесса. В фазе регенерации, когда воспаление стихает и болевые ощущения в ране ослабевают двигательный режим расширяют, что улучшает кровоснабжение раны, способствует скорейшему заживлению и восстановлению функции.
Борьба с кровотечением, третьим важным признаком раны, является серьезной задачей любой операции. Однако, если этот принцип по какой-то причине оказался нереализованным, то в ближайшие часы после операции наблюдается промокание повязки кровью или истечение крови по дренажам. Эти симптомы служат сигналом для немедленного осмотра хирурга и активных действий в плане ревизии раны с целью окончательной остановки кровотечения.
Которые были поздно диагностированы или не было проведено их своевременное лечение.
Причины
Основная причина нагноения – это попадание в рану инфекции, как во время операции, так и после нее в результате неправильного послеоперационного ведения пациентки.
Есть два пути попадания инфекции в рану:
- Прямой
Попадание микроорганизмов в рану через плохо обработанные инструменты и материалы.
- Гематогенный и лимфогенный
Инфицирование микробами через кровь или лимфу из другого хронического очага инфекции. Например, при обострении хронического тонзиллита, гайморита и др.
Чаще всего нагноение развивается на 3-7 сутки после операции, но при лечении в послеоперационном периоде антибиотиками нагноение может развиться и на 14 сутки после операции.
Помимо инфицирования раны, причинами развития нагноения являются:
Клиника нагноения
Клиника нагноения послеоперационной раны вызвана развитием локального воспалительного процесса и синдромом системного воспалительного ответа, который проявляется в виде повышения температуры, появлением общей слабости, озноба и другими симптомами общего недомогания.
Среди локальных проявлений отмечаются усиливающийся болевой синдром в ране, нарастающая гиперемия и отечность области рубца, появление раневого отделяемого.
После попадания инфекции в ткани организма происходит образование большого количества лейкоцитов и других продуктов иммунной системы, которые стараются противостоять инфекции.
Продуктом этого противостояния является гной, состоящий из мертвых лейкоцитов, погибшей ткани и продуктов распада. Гной замедляет процесс заживления, поэтому организм старается от него избавиться.
Проявление симптомов нагноения, как правило, начинается со 2 суток, а максимальное развитие они достигают к 4-7 суткам.
Симптомы процесса нагноения:
Местные симптомы
- усиление болей в месте нагноения
- появление отечности краев раны в области нагноения
- изменение цвета тканей в области нагноения - гиперемия (покраснение)
- увеличение раневого отделяемого
- увеличение плотности окружающих тканей
- увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов
Общие симптомы интоксикации
- повышение температуры
- общая слабость, утомляемость
- повышение лейкоцитоза и СОЭ в общем анализе крови
Диагностика
Диагностикой нагноения после абдоминопластики занимается в первую очередь хирург , проводивший операцию и занимающийся послеоперационным ведением пациента. Помимо клинической картины патологии ориентирами для ее диагностики являются изменения в клиническом и биохимическом анализах крови. Осмотр послеоперационной раны врачом-хирургом - обязательная процедура диагностики.
В случае подозрения на нагноение глубже лежащих тканей может потребоваться УЗИ в области предполагаемого нагноения. При малейшем подозрении на наличие инфекции в ране лечащий врач должен незамедлительно произвести лечебные манипуляции. Они заключаются в снятии швов, промывании раны антисептическим раствором и установке дренажа - устройства для очищения раны.
Производится изменение схемы антибактериальной терапии с учетом чувствительности возбудителя воспаления к антибиотикам. Нагноение послеоперационной раны чаще всего возникает у людей с ослабленным иммунитетом, поэтому таким больным показано назначение иммуностимуляторов.
По клиническому течению пациенты с нагноениями ран делятся на три группы:
1 группа
У пациентов, относящихся к первой группе, выражены местные признаки нагноения. Из общих симптомов отмечалось лишь повышение температуры.
2 группа
У пациентов второй группы помимо местных симптомов присутствовали такие симптомы, как выраженная интоксикация, вторичное истощение и длительное заживление раны.
3 группа
У пациентов прогрессировало нагноение раны, которое в последующем распространялось на окружающие ткани, что приводило к необходимости широкой обработки тканей и интенсивному медикаментозному лечению.
Как правило, локализация очага нагноения находится в подкожной клетчатке и может распространяться на часть или всю область послеоперационного шва.
Профилактика
Основой профилактики нагноений является соблюдение правил асептики и антисептики.
1. Во время подготовки к операции и при ее проведении.
2. В послеоперационном периоде.
Пациент на этапе подготовки к операции должен вылечить все хронические заболевания, являющиеся очагами инфекции в организме.
Лечение
Лечение пациентов проводится по общепринятым хирургическим правилам, и заключается в широком дренировании очага нагноения, иссечении некротических тканей, общем и местном медикаментозном лечении.
Способы лечения
1. Хирургическая обработка нагноившейся послеоперационной раны, при которой хирург одновременно с раскрытием ее иссекает некротизировавшуюся ткань и создает условия для оттока отделяемого.
2. Промывание раневой поверхности антисептическим раствором.
3. Введение антибиотиков в раневую поверхность
4. Ультразвуковая или лазерная обработка раны.
Методы лечения
Выделяют два метода лечения нагноившейся послеоперационной раны:
1. Закрытый метод
Заключается в первичной хирургической обработке, орошении антисептическими растворами, ушиванием и раневого отделяемого через специальные дренажи.
2. Открытый метод
Полное самостоятельное очищение и заживление с последующим наложением вторичного шва.
Показания
- глубокие карманы и затеки
- широкие очаги некроза ткани
- выраженные воспалительные изменения
Ход лечения:
- Проведение мероприятий, направленных на ограничение и ликвидацию воспалительного изменения тканей
- Местное применение лекарственных средств, имеющих противовоспалительное, антибактериальное и осмотическое действие.
- Использование физиотерапевтических процедур.
- Применение гипертонических растворов солей, протеолитических ферментов, антисептиков, антибиотиков.
- Применение мазей на водорастворимой полиэтиленоксидной основе, которые улучшаю регенерацию тканей.
А вот мази на жировой основе использовать не рекомендуется, так как они затрудняют отток отделяемого и отторжение некротических масс, оказывая при этом, достаточно слабое антибактериальное действие. Эти препараты эффективны во второй фазе заживления раны, когда начинается процесс регенерации.
Процесс заживления может длиться до 4-8 недель, а в некоторых случаях и дольше.
Чтобы ускорить процесс заживления используют методику наложения ранних или поздних вторичных швов, при большой раневой поверхности выполняется аутодермопластика.
При этом раневая поверхность должна быть полностью очищена от некротических масс и гноя, а также появление островков грануляционной ткани.
Одновременно с местным воздействием проводят общие мероприятия при лечении гнойных послеоперационных ран:
- антибактериальная терапия
- дезинтоксикационная терапия
- противовоспалительная и симптоматическая терапия
- применение средств, повышающих неспецифическую резистентность организма и активность иммунных механизмов
- проведение коррекции обменных и водно-электролитных отклонений
- коррекция функциональных нарушений органов и систем организма
Большое значение в этот период имеют перевязки, которые проводятся ежедневно, а в случае обширной гнойной раны 2 раза в день.
Выводы
Профилактике нагноений после абдоминопластики должно уделяться самое первостепенное значение. К сожалению, небольшая вероятность нагноения все-равно существует несмотря на все меры профилактики. Частота такого осложнения 1-2% от всех операций.
Чаще всего нагноение носит локальный характер и поддается лечению без последствий для эстетического результата операции и здоровья пациента.