Неотложная помощь при геморрагическом шоке: когда счет идет на секунды. Геморрагический шок: интенсивность, признаки и лечение

Геморрагический шок – крайне опасное состояние, угрожающее для жизни человека, требующее незамедлительной доврачебной неотложной помощи. – аналогичный независимо от причин острой потери крови. В первую очередь вызовите скорую и действуйте оперативно:

Шаг 1. Первое экстренное действие в оказании неотложной помощи при геморрагическом шоке – устранить обильное кровотечение. Остановить кровь можно одним из следующих способов:

Внимание! Необходимо обязательно зафиксировать время, когда был наложен жгут, и передать эту информацию врачебной бригаде.

Шаг 2. Удостовериться в наличии пульса, убедиться в сохранении дыхательных функций и проходимости воздуходувных путей.

Шаг 3. Придать телу потерпевшего правильную позу на твердой ровной поверхности. Если пострадавший находится без сознания, нужно положить его на бок и запрокинуть его голову назад.

Внимание! Если предполагается перелом шейной зоны позвоночника, запрещено отводить голову человека назад. Больных с вероятным переломом тазобедренных костей таз размещают, слегка согнув ноги в коленях, разведя конечности в сторону.

Шаг 4. Важное мероприятие неотложной помощи при геморрагическом шоке – согреть больного, укутав теплым одеялом.

Шаг 5. На открытую рану следует наложить стерильную асептическую повязку. Если наблюдается венозное или капиллярное кровотечение туго забинтованная рана не будет кровоточить.

Внимание! При подозрении на черепно-мозговую травму или при ранении брюшной полости использование анальгетиков запрещено из-за риска ухудшения дыхательной функции.

Шаг 6. При геморрагическом шоке неотложная помощь проходит при постоянном контроле над значениями артериального давления пострадавшего. При резком падении показателей тонометра необходимо дать потерпевшему, если он в сознании, большое количество жидкости.

Дальнейшие действия необходимо проводить в стационаре.

Определение

Геморрагический шок, требующий оказания неотложной помощи – разновидность гиповолемического кризиса, развивающаяся вследствие острой или массивной кровопотери (более 10% от общего объема циркулирующей крови).

Причины

Для оказания адекватной неотложной помощи при геморрагическом шоке большое значение имеет не только объемы, но и скорость кровопотери.

Фактор 1. Интенсивное необильное кровотечение

Причиной внезапного резкого интенсивного высвобождения крови является полный поперечный разрыв крупных сосудов: аорты, верхних и нижних вен, легочного ствола. Хотя объем кровопотери в таких ситуациях – некритический (до 300 мл), однако в результате молниеносного снижения артериального давления наблюдается полное отсутствие кислорода в тканях головного мозга и миокарда, что чревато быстрым наступлением летального исхода. Именно этот фактор становится основной причиной смертности от кровопотери.

Фактор 2. Медленное обильное кровотечение

Причиной массивного истечения крови, при котором высвобождается более 50% имеющихся резервуаров, являются открытые и закрытые травмы, хирургическое вмешательство. Сильное и объемное кровотечение может стать следствием серьезных соматических заболеваний, таких как: прободение язвы желудка или распад злокачественного новообразования. Несмотря на внушительные объемы потерянной крови благодаря медленной скорости процесса организм успевает задействовать компенсаторные механизмы.

Симптомы

Основными клиническими признаками геморрагического шока, требующего экстренных доврачебных действий, являются:

• бледность кожи, ногтевых пластин, слизистых оболочек;
• артериальная гипотония;
• увеличение частоты сердечных сокращений.

В тяжелых ситуациях проявляется уменьшение количества выделяемой почками мочи. Может фиксироваться коллапс и нарушение уровня сознания до комы.

Описание:

Гемморрагический шок развивается в результате острой кровопотери.

Острая кровопотеря – это внезапное выхождение крови из сосудистого русла. Основными клиническими симптомами возникшего при этом уменьшения ОЦК (гиповолемии) являются бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, и артериальная гипотония.

Симптомы:

Стадия 1 (компенсированный шок), когда кровопотеря составляет 15-25% ОЦК, сознание больного сохранено, кожные покровы бледные, холодные, АД умеренно снижено, пульс слабого наполнения, умеренная тахикардия до 90-110 уд/мин.

Стадия 2 (декомпенсированный шок) характеризуется нарастанием сердечно-сосудистых нарушений, происходит срыв компенсаторных механизмов организма. Кровопотеря составляет 25-40% ОЦК, нарушение сознания до сопорозного, конечности холодные, АД резко снижено, тахикардия 120-140 уд/мин, пульс слабый, нитевидный, олигурия до 20 мл / час.

Стадия 3 (необратимый шок) – это понятие относительное и во многом зависит от приме-няемых методов реанимации. Состояние больного крайне тяжёлое. Сознание резко угнетено до полной утраты, кожные покровы бледные, «мраморность» кожи, систолическое давление ниже 60 мм.рт.ст., пульс определяется только на магистральных сосудах, резкая тахикардия до 140-160 уд/мин.

Как экспресс- диагностика оценки степени тяжести шока используется понятие шокового индекса – ШИ – отношение частоты сердечных сокращений к величине систолического давления. При шоке 1 степени ШИ = 1 (100/100), шоке 2 степени- 1,5 (120/80), шоке 3 степени – 2 (140/70).
Гемморрагический шок характеризуется общим тяжёлым состоянием организма, недостаточной циркуляцией крови, гипоксией, нарушением обмена веществ и функций органов. В основе патогенеза шока лежат гипотензия, гипоперфузия (снижение газообмена) и гипоксия органов и тканей. Ведущим повреждающим фактором является циркуляторная гипоксия.
Относительно быстрая потеря 60 % ОЦК считается для человека смертельной, кровопотеря 50 % ОЦК приводит к срыву механизма компенсации, кровопотеря 25 % ОЦК практически полностью компенсируется организмом.

Соотношение величины кровопотери и её клинических проявлений:

Кровопотеря 10-15 % ОЦК (450-500 мл), гиповолемии нет, АД не снижено;
Кровопотеря 15-25 % ОЦК (700-1300 мл), лёгкая степень гиповолемии, АД снижено на 10 %, умеренная тахикардия, бледность кожных покровов, похолодание конечностей;
Кровопотеря 25-35 % ОЦК (1300-1800 мл), средняя степень тяжести гиповолемии, АД снижено до 100-90, тахикардия до 120 уд/мин, бледность кожных покровов, холодный пот, олигурия;
Кровопотеря до 50 % ОЦК (2000-2500 мл), тяжёлая степень ггиповолемии, АД сниже-но до 60 мм. рт.ст., пульс нитевидный, сознание отсутствует или спутано, резкая блед-ность, холодный пот, ;
Кровопотеря 60 % ОЦК является смертельной.
Для начальной стадии гемморрагического шока характерно расстройство микроцеркуляции за счёт централизации кровообращения. Механизм централизации кровообращения происходит из-за острого дефицита ОЦК вследствие кровопотери, уменьшается венозный возврат к сердцу, снижается венозный возврат к сердцу, снижается ударный объём сердца и падает АД. В результате этого повышается активность симпатической нервной системы, происходит максимальный выброс катехоламинов (адреналина и норадреналина), увеличивается частота сердечных сокращений и возрастает общее периферическое сопротивление сосудов кровотоку.

На ранней стадии шока централизация кровообращения обеспечивает кровоток в коронарных сосудах и сосудах головного мозга. Функциональное состояние этих органов имеет очень важное значение для поддержания жизнедеятельности организма.
Если не происходит восполнения ОЦК и симпатоадренэргическая реакция затягивается во времени, то в общей картине шока проявляются отрицательные стороны вазоконстрикции микроциркуляторного русла – уменьшение перфузии и гипоксия периферических тканей, за счёт которых достигается централизация кровообращения. В случае отсутствия такой реакции организм погибает в первые минуты после кровопотери от острой недостаточности кровообращения.
Основными лабораторными показателями при острой кровопотери являются гемоглобин, эритроциты, гематокрит (объём эритроцитов, норма для мужчин 44-48 %,для женщин 38-42 %). Определение ОЦК в экстренных ситуациях затруднительно и связано с потерей времени.

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС – синдром) является тяжёлым осложнением гемморрагического шока. Развитию ДВС – синдрома способствует нарушение микроцеркуляции в результате массивной кровопотери, травмы, шока различной этиологии, переливания больших количеств консервированной крови, тяжёлых инфекционных заболеваний и др.
Первая стадия ДВС – синдрома характеризуется преобладанием гиперкоагуляции при одно-временной активации антикоагудянтных систем у больных с кровопотерей и травмой.
Вторая стадия гиперкоагуляции проявляется коагулопатическими кровотечениями, остановка и лечение которых представляет большие трудности.
Третья стадия характеризуется гиперкоагуляционным синдромом, возможно развитие тром-ботических осложнений или повторных кровотечений.
И коагулопатические , и гиперкоагуляционный синдром служат проявлением общего процесса в организме – тромбогемморагического синдрома, выражением которого в сосудистом русле является ДВС – синдром. Он развивается на фоне выраженных нарушений кровообращения (кризис микроцеркуляции) и обмена (ацидоз, накопление биологически активных веществ, гипоксия).

Причины возникновения:

Причиной острой кровопотери могут быть травма, спонтанное кровотечение, операция. Большое значение имеют скорость и объём кровопотери.
При медленной потере даже больших объёмов крови (1000-1500 мл) успевают включиться компенсаторные механизмы, гемодинамические нарушения возникают постепенно и бывают не очень серьёзными. Напротив, интенсивное кровотечение с потерей меньшего объёма крови приводит к резким гемодинамическим нарушениям и, как следствие, к гемморрагическому шоку.

Лечение:

Для лечения назначают:

Принципы реанимации и интенсивной терапии у больных с острой кровопотерей и в состоянии гемморрагического шока на догоспитальном этапе заключаются в следующем:
1. Уменьшение или устранение имеющихся явлений острой дыхательной недостаточ-ности (ОДН), причиной которой может быть аспирация выбитых зубов, крови, рвотных масс, ликвора при переломе основания черепа. Особенно часто это ослож-нение наблюдается у больных с о спутанным или отсутствующем сознанием и, как правило, сочетается с западением корня языка.
Лечение сводится к механическому освобождению рта и ротоглотки, аспирации содержимого с помощью отсоса. Транспортировка может осуществляться с вве-дённым воздуховодом или эндотрахеальной трубкой и проведением через них ИВЛ.
2. Проведение обезболивания медикаментозными средствами, не угнетающими дыхание и кровообращение. Из центральных наркотических анальгетиков, лишённых побочных действий опиатов, можно использовать лексир, фортрал, трамал. Ненаркотические анальгетики (анальгин, баралгин) можно сочетать с антигистаминными препаратами. Есть варианты проведения закисно-кислородной аналгезии, в/в введения субнаркотических доз кетамина (калипсола, кеталара), но это чисто анестезиологические пособия, требующие наличие анестезиолога и необходимой аппаратуры.
3. Уменьшение или устранение гемодинамических расстройств, прежде всего гиповолемии. В первые минуты после тяжёлой травмы основной причиной гиповолемии и гемодинамических расстройств является кровопотеря. Предотвращение и всех остальных серьёзных нарушений – немедленное и максимально возможное устранение гиповолемии. Основным лечебным мероприятием должна быть массивная и быстрая инфузионная терапия. Безусловно, остановка наружного кровотечения должна предшествовать инфузионной терапии.
Реанимация в случае клинической смерти по причине острой кровопотери проводится по общепринятым правилам.

Основная задача при острой кровопотере и гемморрагическом шоке на госпитальном этапе - это проведение комплекса мероприятий в определённой взаимосвязи и последовательности. Трансфузионная терапия является только частью этого комплекса и направлена на восполнение ОЦК.
В проведении интенсивной терапии при острой кровопотере необходимо надёжное обеспече-ние непрерывной трансфузионной терапии при рациональном сочетании имеющихся средств. Ещё не менее важно соблюдать определённую этапность в лечении, быстроту и адекватность помощи в самой сложной обстановке.

В качестве примера можно привести следующий порядок действий:

Сразу при поступлении больному измеряют АД, частоту пульса и дыхания, катетеризируют мочевой пузырь и учитывают выделенную мочу, все эти данные фиксируют;
Катетеризируют центральную или периферическую вену, начинают инфузионную те-рапию, измеряют ЦВД. При коллапсе, не дожидаясь катетеризации, начинают струй-ное вливание полиглюкина путём пункции периферической вены;
Струйным вливанием полиглюкина восстанавливают центральное кровоснабжение, а струйным вливанием физраствора восстанавливают диурез;
Определяют число эритроцитов в крови и содержание гемоглобина, гематокрит, а так-же приблизительную величину кровопотери и ещё возможной в ближайшие часы, аказывают необходимое количество донорской крови;
Определяют группу крови больного и резус-принадлежность. После получения этих данных и донорской крови проводят пробы на индивидуальную и резус-совместимость, биологическую пробу и приступают к переливанию крови;
При повышении ЦВД сверх 12 см водного столба ограничивают скорость вливания редкими каплями;
Если предполагается хирургическое вмешательство, решают вопрос о возможности его проведения;
После нормализации кровообращения поддерживают водный баланс и нормализуют показатели гемоглобина, эритроцитов, белка и др.;
Прекращают непрерывное в/в вливание после того, как 3-4 часовым наблюдением доказаны: отсутствие возникновения нового кровотечения, стабилизация АД, нормальная интенсивность диуреза и отсутствие угрозы

Геморрагический шок – состояние критического дисбаланса в организме, вызванное быстрой однократной потерей крови. В результате нарушений сосуды не справляются с объемом крови, циркулирующей по ним.

Развитие геморрагического требует неотложной помощи, ведь его результатом является критическое в органы и ткани, что приводит к опасным проявлениям и последствиям. Состояния признаны опасными для жизни, так как стрессовая реакция организма не позволяет в полном объеме управлять его системой.

Механизмы развития патологии

Сразу следует отметить, что на развитие геморрагического шока влияет скорость потери крови. То есть, даже значительная кровопотеря не станет причиной патологического состояния, если она протекает медленно. Это факт объясняется с механизмами компенсации, которые «включаются» в работу по сигналу организма, ведь у него достаточно времени, чтобы восполнить недостающее количество кровяного баланса. Тогда как при внезапности наступления кровотечения даже пол-литра потерянной крови приведет к острому кислородному голоданию тканей.

Тяжесть развития геморрагического шока зависит от пяти факторов:

1. Возможности конкретного организма к нервной регуляции тонусов сосудов;
2. Уровень свертываемости крови;
3. Состояние сердечно-сосудистой системы и ее возможности при работе в условиях острой гипоксии;
4. Наличие или отсутствие дополнительного обеспечения кислородом тканей;
5. Состояние иммунной системы.

Обратите внимание!

У пациента с хроническими патологиями внутренних органов шансов пережить геморрагический шок крайне мало.

Средняя наполненность кровью артерий и вен составляет порядка 5 литров. 75% из этого объема принимают вены или, как их еще называют, венозный магистральный поток. Поэтому скорость восстановления организма зависит от состояния венозной системы, возможностей ее адаптации. Резкая кровопотеря 1/10 от общего количества крови не позволяет немедленно восполнить недостающее количество из депо. Стремительно падает венозное давление, поэтом организм направляет оставшуюся кровь централизовано: он «спасает» ткани сердца, легких и головного мозга. Мышечная и кожная ткань, кишечник начинают играть второстепенную роль и вскоре полностью исключаются из процесса снабжения кровью.

Недостаток крови сказывается и на потере выталкиваемого объема в период систолического сокращения. Незначительного количества этого кровяного выброса хватает лишь на обеспечение кровью коронарных артерий, а ткани и внутренние органы его не получают вообще. В экстренном порядке начинается эндокринная защита, проявляющаяся в повышенной выработке гормонов. Это помогает остановить потерю жидкости, блокируя мочевыводящую способность почек.

Параллельно с потерей калия повышается концентрация натрия и хлоридов. Из-за чрезмерного синтезирования катехоламинов начинаются спазмы сосудов, что вызывает сосудистое сопротивление. Кислородное голодание тканей провоцирует повышенную концентрацию шлаков, которые быстро разрушают сосудистые стенки.

Начинают образовываться многочисленные тромбы, которые в виде накопленных клеточных элементов оседают в сосудах. В таких случаях возникает риск развития необратимых процессов свертывания крови в сосудах.

Сердце работает в усиленном режиме, увеличивая количество сокращений, но этих экстренных мер недостаточно: из-за стремительной потери калия уменьшается способность миокарда к сокращению, поэтому быстро развивается сердечная недостаточность, а показатели артериального давления стремительно падают.

Причины и проявления

Нарушение микроциркуляции крови, которое вызывает геморрагический шок, вызвано открытого или закрытого типа. Причины и признаки патологии всегда связаны с резкой потерей не менее 1 литра крови. К их числу относятся такие факторы:

• Послеоперационный период;
• Распад злокачественных образований на завершающей стадии онкологии;
• Прободение желудочной язвы;
• Внематочная беременность;
• Преждевременная отслойка плаценты;
• Обильные послеродовые кровопотери;
• Замершая беременность;
• Травмирование родовых путей во время родоразрешения.

Основными признаками шока считают такие проявления клинической картины:

• Сердце и легкие работают в ускоренном режиме: учащается сердцебиение и дыхание;
• Психоэмоциональное возбуждение;
• Побледнение кожных покровов, их влажность;
• Тошнота;
• Ощущение сухости во рту;
• Слабость и головокружение;
• Запустение вен под кожей на руках;
• Появление темных кругов перед глазами;
• , сопровождающаяся крайне .

Симптоматика существенно отличается на разных стадиях развития патологии.

Степени тяжести геморрагического шока и специфика его проявлений представлены в таблице.

Обратите внимание!

Кровопотеря более 40% потенциально опасна для жизни пациента! В этом случае его состояние требует неотложных реанимационных действий.

Следует знать, что потерю крови у детей оценивают другими показателями. Для смертельного исхода новорожденному малышу достаточно потерять до 50 мл крови. К тому же подобное состояние у детей протекают значительно сложнее: в их организмах процессы компенсации еще не сформировались в полном объеме.

Диагностические мероприятия

Диагностические мероприятия при геморрагическом шоке направлены на определение количества потерянной крови. Внешний вид пациента не может дать объективных данных. Поэтому для уточнения стадии шока используют 2 методики:

1. Непрямые способы. Определение кровопотери проводят с помощью визуального осмотра пациента и оценке работы главных органов и систем: наличие пульсации, артериальное давление, цвет кожных покровов и особенности дыхания.
2. Прямые способы. Суть методик заключается в определении веса самого пациента или материалов, с помощью которых проводилась остановка крови.

Непрямые методики оценивания состояния пациента могут помочь высчитать индекс шока. Для этого нужно определить жизненно важные показатели у пострадавшего и сравнить их с примерными показателями степени кровопотери. Определением шокового индекса, как правило, занимаются на этапе до госпитализации. В условиях стационара диагностические данные уточняются с помощью лабораторных исследований.

Мероприятия неотложного характера

Неотложная помощь при геморрагическом шоке основывается на 2 главных задачах:

1. Остановить потерю крови;
2. Предотвратить обезвоживание.

Учитывая то, что его немедленная остановка, алгоритм неотложных действий будет следующим:

• Используйте или особые перетягивающие повязки для остановки кровотечения;
• Уложите пострадавшего, так как при наличии первой стадии шока больной пребывает в состоянии эйфории и может сделать попытки к самостоятельному передвижению;
• Давайте человеку как можно больше пить чистой воды без газов;
• Согрейте его с помощью любых подручных средств: одеял, одежды, грелок.

Независимо от состояния пациента при подозрении на наличие геморрагического шока нужно немедленно вызвать медицинских работников. От того, как быстро профессионалы начнут оказывать неотложную помощь пострадавшему, зависит его жизнь.

Действия профессионалов

Чтобы исключить наступление тяжелого осложнения, врачебная помощь начинает оказываться еще по пути в медицинское учреждение. При параллельно проводятся лечебные мероприятия, которые заключаются в выполнении трех действий:

• Для восполнения в системе крови необходимого баланса и стабилизации клеточных мембран устанавливаются катетеры на периферические вены;
• Для поддержания обмена газов и нужной проходимости в органах дыхания устанавливают специальный зонд. В случае крайней необходимости используют аппарат для искусственной вентиляции легких;
• Устанавливают катетеры в область мочевого пузыря.

После того, как пострадавший доставлен в медицинское учреждение, проводят диагностические мероприятия для определения степени тяжести шока, а затем приступают к интенсивной терапии. Действия медицинского персонала проводятся согласно неотложному алгоритму:

• Проводятся необходимые лабораторные исследования;
• В экстренном порядке начинают мероприятия профилактического профиля, чтобы предотвратить развитие и энцефалопатии Вернике;
• В случае экстренной необходимости используют антидоты узкого профиля;
• Устраняют отечность мозговых оболочек и снижают внутричерепное давление;
• Используют симптоматическую терапию, направленную на устранение и ;
• В период стабилизация состояния пациента в обязательном порядке проводят мониторинг давления, пульса, сердечной деятельности, количества выделяемой мочи.

Следует отметить, что собственно терапия проводится только после стабилизации состояния больного. Стандартный набор препаратов, улучшающих восполнение кровяного русла, следующий:

• Витамин C и лекарственные средства, его содержащие;
• Ганглиоблокаторы для купирования последствий спазмов вен;
• С целью улучшить сердечный метаболизм используют рибоксин, карветин и цитохром;
• Развивающаяся может потребовать включение преднизолона и гидрокортизона для улучшения сократительных способностей сердечных мышц;
• Контрикал используют, чтобы привести в норму свертываемость крови.

Терапия неотложного состояния геморрагического шока прошла долголетнюю апробацию и признана успешной при строгих соблюдениях врачебных предписаний и дозировки медикаментозных средств. Для закрепления терапевтических действий важна реабилитация после лечения, которая включает в себя щадящие нагрузки ЛФК.

Восполнение кровяного русла

При значительных кровопотерях для предотвращения необратимых последствий пострадавшему в экстренном порядке проводят переливание крови. Процедура выполняется согласно определенным правилам:

• Потерю крови в пределах 25% возмещают ее заменителями;
• Малышам, не достигшим трехлетнего возраста, недостающий объем компенсируют кровью с добавлением эритроцитов в пропорциях 1 к 1;
• При кровопотерях до 35% от ОЦК компенсируемый раствор должен состоять из крови, ее заменителей и эритроцитарной массы;
• Объем жидкостей, искусственно вводимых в организм, должен превышать кровопотерю на 20%;
• В случае снижения объема ОЦК на половину, жидкости вводят больше в 2 раза, при этом количество эритроцитов должно превышать заменители крови также в 2 раза.

Неотложные мероприятия прекращают при стабилизации состояния больного, которое проявляется в нормализации артериального давления, сердечной деятельности и диуреза.

Геморрагический шок - это потеря большого количества крови, что может привести и к летальному исходу. Сопровождается это тахикардией, артериальной гипотензией. При большой потере крови у больного возникает бледность кожного покрова, осветление слизистых оболочек, затрудненное дыхание. Если своевременно не будет предоставлена неотложная помощь, то вероятность смерти пациента будет слишком большой.

1 Причины возникновения патологии

Геморрагический шок может наступать даже при потере 0,5 -1 л крови, если при этом в организме резко снижается количество объема циркулирующей крови (ОЦК). Огромную роль во всем этом играет скорость потери крови. Если шок наступает из-за травмы, а потеря крови происходит медленно, то организм успеет включить компенсационные ресурсы. В кровь будет поступать лимфа, а в этот период костный мозг полностью переключится на восстановление кровяных телец. При таком геморрагическом шоке вероятность летального исхода довольно низкая.

Однако если потеря крови происходит очень быстро из-за повреждения артерии или аорты, то предпринять практически ничего невозможно. Поможет только скорое сшивание сосудов с вливанием больших объемов донорской крови. Как временная мера используется физраствор, при помощи которого не допускается ослабление организма из-за недостатка питательных микроэлементов и кислорода.

Какая неотложная помощь допустима при значительной потере крови? Прежде всего следует вызвать скорую помощь, затем попытаться остановить кровотечение, используя всевозможные для этого методы, начиная от накладывания шины и заканчивая передавливанием поврежденных артерий или вен.

Нужно заметить, что потеря 60% ОЦК является смертельной. При этом артериальное давление падает почти до 60 мм ртутного столба, а пациент теряет сознание (иногда приходя в себя лишь спонтанно, буквально на несколько секунд).

Потеря крови в пределах до 15% считается легкой формой геморрагического шока. При этом даже не снижается артериальное давление, а впоследствии организм полностью компенсирует затраченный резерв (в течение 1-2 суток).

2 Стадии болезни

Условно врачи разделяют геморрагический шок на 4 стадии, которые различаются объемом потерянной крови, симптоматическим проявлением:

1. Потеря крови от 5 до 15% ОЦК (то есть всего объема). Имеет компрессионный характер. У пациента может возникать временная тахикардия, которая проходит сама уже через несколько часов после прекращения кровотечения.
2. Потеря от 15 до 25% ОЦК. При этом незначительно падает артериальное давление, появляются первые признаки бледности. Особенно это заметно на слизистой ротовой полости и губах. Изредка конечности становятся холодными, так как происходит отток крови для питания головного мозга и других жизненно важных органов.
3. Потеря крови до 35% . Сопровождается значительным снижением артериального давления и острой тахикардией. Уже в этой степени шок может вызывать признаки клинической смерти - зависит от физиологии определенного пациента.
4. Кровопотеря примерно до 50% или выше. Высокая вероятность смерти. Бледность кожных покровов наблюдается по всему телу, иногда сопровождается анурией, нитевидным, практически полностью отсутствующим пульсом.

Условно также выделяют геморрагический шок смертельной степени. Название - условное. Это потеря свыше 60% ОЦК. Как правило, даже неотложная помощь уже не спасет больного, так как организм мгновенно начинает погибать от нехватки кислорода и питательных компонентов. Мозг повреждается уже спустя 2-3 минуты, нарушается дыхательная функция, происходит нейронный коллапс и паралич. Вместе с этим резко прекращается венозный возврат крови к сердцу.

Сопровождается все это защитной реакцией организма с выделением огромного количества катехоламинов (в числе которых и адреналин). Это делается для ускорения сокращений сердечной мышцы, однако из-за этого увеличивается сосудистое сопротивление, падает артериальное давление.

Необходимо заметить, что у женщин геморрагический шок сказывается при более низких потерях объемах крови. К примеру, 4 стадия у них проявляется при потере уже 30% ОЦК (соответствующая симптоматика). Мужчины же по своей физиологии могут выдержать кровотечение, при котором теряется 40% ОЦК.

3 Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания

Так называемый ДВС-синдром является самым опасным последствием геморрагического шока. Простыми словами, это ситуация, при которой кровь контактирует с кислородом и начинает активно свертываться, находясь еще в сосудах, в сердце. Как известно, даже маленький тромб приводит к закупорке артерий, которые поставляют кровь и питательные микроэлементы в головной мозг. В этой же ситуации образуется тотальный тромбоз, из-за которого полностью нарушается нормальный процесс циркуляции крови - она полностью прекращается.

Геморрагический шок не всегда приводит к попаданию воздуха в сосуды. Это происходит только при сильном снижении артериального давления, при котором сердце попросту не может сопротивляться попаданию кислорода (ранее это происходило как раз за счет того, что давление в сосудах немного выше, нежели атмосферное).

По сути, диссеминированное внутрисосудистое свертывание - это нарушение макроциркуляции, что влечет за собой остановку микроциркуляции и постепенное отмирание жизненно важных органов. Первый удар получают головной мозг, сердце и легкие. За этим появляется ишемия и атрофия всех мягких тканей.

4 Индекс болезни

В плане компенсации геморрагический шок разделяют на 3 стадии:

1. Компенсированный шок (то есть когда потеря крови происходит медленно либо объем незначительный).
2. Декомпенсированный обратимый шок (организм не успевает восстановить нормальный объем крови и правильно отрегулировать артериальное давление, однако объем потерянной крови такой, что не является смертельным).
3. Декомпенсированный необратимый шок (в таких случаях врачи практически ничем не могут помочь. Сможет ли выжить пациент - зависит только от его индивидуальных физиологических качеств).

Для разделения на стадии врачами в свое время был введен так называемый индекс геморрагического шока. Рассчитывается он при помощи отношения (пропорции) частоты сердечных сокращений (пульса) к систолическому давлению. Чем выше показатель - тем большая опасность представлена для пациента. Неопасный уровень - индекс в районе 1, опасный - от 1,5 и выше.

5 Медицинские действия

Единственное, что может предпринять не врач при геморрагическом шоке - остановить кровотечение у пациента. Естественно, прежде всего придется установить причину кровоизлияния. Если это открытая видимая рана, то следует немедленно воспользоваться жгутом или хотя бы поясом и передавить поврежденный сосуд. Это снизит циркуляцию крови и даст несколько дополнительных минут для устранения геморрагического шока.

Если установить причину кровопотери невозможно, или же она внутренняя (например, из-за разрыва артерии), то необходимо максимально быстро начать введение кровезаменителей.

Непосредственно устранением кровотечения может заниматься только квалифицированный хирург. Первичные манипуляции с пациентом проводит либо медсестра, либо акушер, если речь идет о значительных кровопотерях в процессе рождения ребенка.

Геморрагический шок атипичного характера - это разрыв питающих сосудов. Установить точную причину без врачебного осмотра не получится. Соответственно, неотложная помощь - это скорейшая доставка больного в больницу или хотя бы к станции скорой помощи - там есть препараты для поддержания жизни при значительной кровопотере.

6 Возможные последствия

Реакция организма на значительную кровопотерю не может быть предсказана заблаговременно. У кого-то нарушается работа нейронной системы, кто-то просто чувствует слабость, кто-то мгновенное теряет сознание. И последствия, необходимо заметить, по большей части зависят от количества потерянного ОЦК, массивности кровотечения, физиологии пациента.

И не всегда своевременное проведение инфузионной терапии полностью устраняет последствия сильной кровопотери. Иногда после этого возникает почечная недостаточность или повреждение слизистой легких, частичная атрофия головного мозга (некоторых его отделов). Предугадать все это невозможно.

После сильного геморрагического шока (2-4 стадии) обязательно потребуется длительная реабилитация. Особенно важно скорейшее восстановление нормальной работоспособности почек, легких, печени, головного мозга. На выработку новой крови может потребоваться от 2 дней до 4 недель. Для ускорения этого процесса в организм больного вводится либо донорская кровь, либо физраствор.

Если речь идет о родах, при которых был вызван геморрагический шок, то вполне возможно, что женщина потеряет репродуктивную функцию из-за хирургического удаления матки, маточных труб. Поэтому врачи дополнительно назначают в подобных ситуациях усиленную психологическую помощь. Акушер, в свою очередь, следит за строгим выполнением назначенной реабилитационной программы.

Геморрагический шок – это тяжелое состояние, угрожающее жизни, которое развивается вследствие .

Это происходит из-за того, что кровь является одной из самых важных жидкостей в организме. Она переносит к тканям и органам питательные вещества, которые необходимы для обеспечения их нормального функционирования. Поэтому данную проблему относят к гиповолемическим состояниям или обезвоживанию.

Причины развития геморрагического шока

Причины геморрагического шока – травмы разного характера, оперативное вмешательство и т. д. В любом случае данное состояние развивается на фоне спонтанного кровотечения. При этом имеет значение скорость потери крови. Если она низкая, организм человека успевает приспособиться и включить особые компенсаторные механизмы.

Поэтому медленная потеря 1-1,5 л крови не столь опасна. В данном случае гемодинамические нарушения появляются постепенно и часто не приводят к серьезным последствиям для организма. При интенсивном кровотечении, которое происходит спонтанно и характеризуется потерей большого объема крови, у человека развивается состояние геморрагического шока.

Также данная проблема часто встречается в акушерстве. Массивная кровопотеря может случиться во время беременности, тяжелых родов или в послеродовом периоде. Развитие геморрагического шока происходит в таких случаях:

• разрыв матки, родовых путей;
• отслойка или предлежание плаценты;
• прерывание беременности вследствие любых причин и т. д.

Очень часто кровотечение происходит при наличии у женщины сопутствующих патологий. К таким относят не только тяжелые заболевания, которые наблюдались раньше, но и гестоз во время беременности, тяжелые травмы во время родовой деятельности.

От чего зависит тяжесть развития шокового состояния?

Патогенез компенсации организмом интенсивной кровопотери зависит от многих факторов:

• состояние нервной системы, которая участвует в процессе регуляции сосудистого тонуса;
• наличие патологий сердечно-сосудистой системы, ее способность эффективно работать в условиях гипоксии;
• интенсивность свертываемости крови;
• условия окружающей среды (насыщение воздуха кислородом и другие);
• общее состояние организма;
• уровень иммунитета.

Стадии

Стадии геморрагического шока принято разделять на основании объема кровопотери и тяжести состояния человека. В зависимости от этих факторов принято разделять:

• первая стадия. Ее еще называют компенсированной. В данном случае происходит потеря не больше, чем 15-25% от общего объема крови;
• вторая стадия. Ее второе название декомпенсация. Она отличается более интенсивной кровопотерей, которая составляет 25-40% от всего объема крови;
• третья стадия или необратимая. Характеризуется тяжелым состоянием, которое объясняется потерей 50% крови от общего объема.

Признаки компенсированной стадии при геморрагическом шоке

Первая степень геморрагического шока развивается при потере около 0,7-1,2 л крови. Это приводит к включению особых адаптивных механизмов организма. Первым делом наблюдается выброс таких веществ, как катехоламины. В результате при развитии геморрагического шока проявляются следующие симптомы:

• бледность кожи;
• запустение вен на руках;
• увеличение числа сердечных сокращений (до 100 ударов в минуту);
• уменьшение объема отделяемой мочи;
• развитие венозной гипотензии, при этом артериальная полностью отсутствует или выражена слабо.

Такая клиника геморрагического шока может наблюдаться достаточно долгое время, даже если кровопотеря полностью прекратилась. Если кровотечение продолжается, наблюдается стремительное ухудшение состояния человека и развитие следующей стадии.

Признаки декомпенсированной стадии при геморрагическом шоке

В данном случае происходит потеря около 1,2-2 л крови. Геморрагический шок 2 стадии характеризуется усилением расстройств, связанных с кровоснабжением основных тканей и органов. Это приводит к падению уровня артериального давления. На фоне нарушения кровообращения развивается , что отражается недостаточным поступлением всех питательных веществ к тканям сердца, печени, мозга и т. д.

Также происходит развитие и других неприятных симптомов геморрагического шока:

• падение систолического АД ниже 100 мм. рт. ст.;
• развитие , которая сопровождается увеличением числа сердечных сокращений до 130 за минуту;
• пульс характеризуется как нитевидный;
• появляется отдышка;
• кожные покровы окрашиваются в синеватый цвет;
• появляется холодный липковатый пот;
• больной пребывает в беспокойном состоянии;
• резкое снижение объема мочеиспускания;
• снижается центральное венозное давление.

Признаки третьей стадии при геморрагическом шоке

Развитие третьей стадии сопровождается потерей крови, объем которой превышает 2 л. В данном случае состояние больного характеризуется как очень тяжелое. Для сохранения его жизни должны использоваться разнообразные реанимационные мероприятия. На 3 стадию обычно указывает наличие следующих симптомов:

• больной пребывает в бессознательном состоянии;
• кожные покровы приобретают мраморный оттенок, бледные;
• артериальное давление очень часто не определяется вовсе. Иногда можно вымерять только верхний показатель, который не превышает 60 мм. рт. ст.;
• повышение числа сердечных сокращений до 140-160 ударов в минуту;
• при наличии больших навыков пульс можно выявить только на сонных артериях.

Признаки шокового состояния у пациентов младшей возрастной группы

Симптомы геморрагического шока у детей не сильно отличаются от аналогичных признаков у взрослых. При этом все возможные осложнения развиваются более стремительно и несут огромную опасность для жизни ребенка. Вначале отмечают появление следующих симптомов:

• бледность кожных покровов. Со временем тело приобретает синеватый, свинцовый или серый оттенок;
• появляется характерная мраморность кожных покровов;
• тело обычно влажное, пот липкий и холодный;
• губы и слизистые оболочки также становятся бледноватыми;
• ребенок сначала становится беспокойным, после чего появляется апатия ко всему происходящему, замедленность реакции;
• ослабевают все рефлексы;
• глазные яблоки обычно впавшие;
• дыхание поверхностное, учащенное;
• пульс слабый, нитевидный;
• уменьшается показатели АД.

Диагностика геморрагического шока

Определить наличие данного опасного состояния несложно, поскольку он сопровождается значительной кровопотерей. Учитывая классификацию геморрагического шока, следует лишь внимательно изучить все развивающие симптомы, что позволяет правильно подобрать тактику лечения и оценить степень развития осложнений. Поэтому используют следующие диагностические приемы:

• определение шокового индекса. Для этого рассчитывают отношение между ЧСС до систолическому АД. Реальная угроза для жизни существует, если этот показатель составляет 1,5 или больше;
• измерение почасового диуреза. Об угрожающем жизни состоянии можно говорить, если объем выделяемой мочи снижается к 15 мл в час;
• измерение уровня центрального венозного давления. Если он ниже 50 мм. вод. ст., больному необходимо восстановить объем циркулирующей крови. Если ЦВД выше 140 мм. вод. ст., лечение включает обязательное использование кардиальных препаратов;
• определение гематокрита. Указывают на степень кровопотери. Опасными для жизни считаются показатели, которые ниже 25-30%;
• характеристика КОС (кислотно-основного равновесия).

Первая помощь при геморрагическом шоке

Неотложная помощь при геморрагическом шоке заключается в проведении следующих мероприятий:

• В первую очередь необходимо установить и устранить причину кровотечения. Для этого используются джуты, повязки и другие приспособления. Если кровотечение внутреннее, показано проведение операции.
• До оказания квалифицированной помощи необходимо обеспечить больному лежачее положение. Если человек не потерял сознание, он может неадекватно оценивать свое состояние.
• Если можно, рекомендуется обеспечить больному обильное питье. Это поможет предупредить обезвоживание.
• Лечение геморрагического шока в обязательном порядке подразумевает восстановление объема крови в теле человека. Если кровотечение продолжается, тогда скорость внутривенной инфузии должна опережать потерю на 20%.

• Для контроля над эффективностью оказания лечебных мероприятий нужно постоянно наблюдать за основными показателями АД, ЧСС, ЦВД.
• В обязательном порядке проводится катетеризация крупных сосудов, что позволяет своевременно вводить в кровяное русло необходимые препараты.
• При наличии осложнений может осуществляться искусственная вентиляция легких в составе всех реанимационных мероприятий.
• Для уменьшения степени развития гипоксии больным предлагают кислородные маски.
• Устранить сильную боль, спровоцированную травмой, назначаются обезболивающие средства.
• Кроме тщательного ухода за больным, что понадобится в первое время, нужно согреть его.

Основное лечение при геморрагическом шоке

После эффективной остановки кровотечения и установки катетеров лечебные мероприятия направлены на следующее:

• Необходимо полностью восстановить объем крови в сосудистом русле.
• При необходимости проводят дезинтоксикацию.
• Предпринимаются адекватные меры для нормализации микроциркуляции крови.
• Обеспечиваются оптимальные условия для восстановления транспортабельной функции крови.
• Поддерживается нормальный диурез.
• Проводятся профилактические мероприятия для предупреждения ДВС-синдрома.

Методы проведения инфузионной терапии

Для восстановления объема крови в теле человека и предупреждения многих опасных осложнений используются следующие средства для проведения инфузионной терапии:

• плазмозаменители, которые изготовляются на основе гидроксиэтилового крахмала;
• кристаллоидные растворы;
• кровозаментили, в частности, эритроцитарная масса;
• коллоидные растворы;
• донорская кровь;
• глюкокортикостероиды в максимально возможных дозах;
• сосудорасширяющие препараты, применяемые для устранения спазма сосудов.

Возможные осложнения

Геморрагический шок – опасное состояние, которое при неправильном или несвоевременном лечении может привести к инвалидизации больного или к его смерти. Это происходит на фоне развития , кислородного парадокса, асистолии, ишемии миокарда, фибрилляции желудочков и т. д.

Вследствие нарушений кровообращения основных органов они начинают неправильно функционировать. Это приводит к нарушению основных жизненно важных процессов, что и является причиной неблагоприятного исхода.