Геморрагическим шоком принято называть тяжелое, требующее срочной помощи состояние организма, которое может спровоцировать серьезная потеря крови. Критическое состояние приводит к полисистемной и полиорганной недостаточности.

Это патологическое нарушение микроциркуляции крови, которое мешает своевременному поступлению в ткани питательных веществ, энергетических продуктов и кислорода.

Получается, что геморрагический шок - это состояние, при котором не происходит удаления токсинов из организма.

Кислородное голодание наступает постепенно - в зависимости от интенсивности потери важной биологической жидкости. Если потери крови составляют больше 500 миллилитров, наступает геморрагический шок. Это опаснейшее состояние может привести и к смерти, поскольку в легких и мозговой ткани нарушается или совсем прекращается кровообращение.

О причинах наступления опасного состояния и механизме его прогрессирования

Главная причина наступления геморрагического шока - это серьезные травмы, ведущие к кровопотере. Повреждения сосудов могут быть закрытыми и открытыми. Вторая причина патологического состояния - сильнейшие кровотечения, вызванные заболеваниями матки, прободением желудочной язвы, распадами раковых опухолей на последних стадиях развития болезни.

У гинекологических больных вызвать шок от кровопотери могут: разрыв яичника, самопроизвольный аборт или искусственное прерывание беременности, миома матки и травмы половых органов, пузырный занос.

Центральным звеном в патогенезе геморрагического шока считается нарушение системного кровообращения. Количество циркулирующей крови очень быстро падает. Естественно, системы организма не могут оперативно отреагировать на эту потерю.

По нервным окончаниям рецепторы передают «тревожные сигналы», которые приводят к усиленному биению сердца, спазмам периферических сосудов, учащению дыхания, далее следует централизация кровообращения, когда биологическая жидкость начинает активно циркулировать по сосудам некоторых внутренних органов. Происходит дальнейшее снижение давления, стимуляция барорецепторов.

Постепенно все органы, за исключением мозга и сердца, перестают участвовать в кровообращении. Максимально быстро снижается количество кислорода в легочной системе, что и приводит к неизбежному летальному исходу.

Проявления и шоковые признаки при потерях крови

Медицинские специалисты выделяют основные признаки геморрагического шока, которые можно наблюдать при его наступлении.

К таковым относятся:

• Сухость во рту и тошнота.
• Чрезмерная слабость и сильные головокружения.
• Потемнение в глазах и даже потеря сознания.
• Компенсаторное перераспределение крови и уменьшение ее количества в мышцах приводит к побледнению кожных покровов. Может появиться серый оттенок, если человек уже почти теряет сознание.
• Руки и ноги становятся влажными и липкими от холодного пота.
• Нарушения микроциркуляции крови в почках ведут к гипоксии, некрозу канальцев и ишемии.
• Появляется сильная одышка, нарушение дыхательной функции.
• Нарушение ритмов сердца и чрезмерное возбуждение.

По указанным признакам шока от кровопотери медицинские специалисты могут с точностью диагностировать это состояние. Требуется немедленное выявление патологии по симптоматике, чтобы была возможность избежать летального исхода.

К основным показателям состояния страдающего человека можно отнести:

1. Температуру и цвет эпидермиса.
2. Частоту пульса (может демонстрировать геморрагический шок лишь при сочетании с иными симптомами).
3. Шоковый индекс - считается наиболее информативным показателем серьезного состояния. Это отношение частоты пульса к величине систолического давления. У здорового человека он не должен быть больше 0,5.
4. Почасовой диурез. Его постепенное понижение будет свидетельствовать о наступлении шокового состояния.
5. Показатель гематокрита. Это тестирование, которое может выявить адекватность или неадекватность циркуляции крови в организме.

Интенсивность развития геморрагического шока

Опасные проявления неодинаковы на разных стадиях геморрагического шока. Существует следующая общепризнанная классификация, согласно которой постепенно обнаруживаются симптомы данного заболевания:

Первая стадия

Это компенсированный шок, который возникает при резком понижении объема циркулирующей крови на пятнадцать процентов. В клинической картине синдрома несущественного выброса преобладают такие признаки, как умеренная и олигурия, резкое побледнение кожи, отсутствие или ее явное снижение. Центральное венозное давление при этом не меняется.

Компенсированный шок может продолжаться довольно долго, если не была оказана неотложная помощь. В результате наступает прогрессирование опасного состояния.

Вторая стадия

Это субкомпенсированный геморрагический шок, при котором ОЦК понижается примерно на 18 - 20 процентов. Снижение артериального и центрального венозного давления, слабость, потемнение в глазах и головокружения, выраженная тахикардия - все это признаки второй степени тяжести геморрагического шока.

Третья стадия

Получила название некомпенсированного или декомпенсированного обратимого шока. Кровопотеря достигает тридцати-сорока процентов. Характеризуется значительным углублением расстройств кровообращения. Существенно понижается артериальное давление из-за сильного сосудистого спазма.

Также выделяются дополнительные симптомы:

• Выраженная тахикардия и сильная одышка.
• , частый пульс, бледность кожи.
• Холодный пот и понижение олигурии.
• Резкая заторможенность в поведении человека.
• Постепенно нарушается нормальное снабжение кровью сердца, почек, печени, легких и кишечника, что неизбежно ведет к тканевой гипоксии.

Четвертая стадия

Декомпенсированный или необратимый шок. Это наиболее серьезное состояние, которое в большинстве случаев приводит к летальному исходу. Снижение объемов циркулируемой крови приближается к 45 процентам и больше. Тахикардия достигает 160 ударов в минуту, а пульс фактически не прощупывается, сознание пациента совсем спутано.

Кожные покровы обретают неестественный мраморный оттенок, то есть бледнеют на фоне четко выраженных кровеносных сосудов. Систолическое давление на этой стадии уменьшается до критических показателей - до 60 мм.рт.ст. Проявляется гипорефлексия и анурия.

Дальнейшее нарушение микроциркуляции приводит к необратимой потере плазмы, ступору и резкой холодности конечностей. Значительно усиливаются дыхательные расстройства. На последней стадии геморрагического шока следует провести срочную госпитализацию, чтобы не потерять больного.

Помощь при наступлении шокового состояния

Неотложная помощь при геморрагическом шоке должна быть весьма оперативной, особенно если состояние больного достигло критической степени тяжести. Для начала нужно оперативно вызвать бригаду медицинских специалистов, а потом постараться:

1. Остановить кровотечение, если оно не внутренне. Обязательно используйте жгуты, все, что найдете под рукой. Перевяжите или аккуратно зажмите рану до приезда скорой помощи.
2. Ликвидируйте любые предметы, которые, по вашему мнению, могут мешать дыханию человека. Обязательно расстегните тугой воротник. При аварии советуют сначала извлечь из ротовой полости пострадавшего любые инородные тела, которые могли туда попасть, в том числе и рвотную массу, обломки зубов, если это необходимо. Такую помощь сможет оказать и непрофессиональный медик, оказавшийся на месте происшествия. Постарайтесь предотвратить западание языка в носоглотку. Все указанные манипуляции помогут человеку не задохнуться и дожить до приезда профессионалов.
3. По возможности нужно дать пострадавшему обезболивающие препараты не наркотического действия. Лексир, Тромал и Фортрал подойдут лучше всего. Учтите, что эти лекарственные средства не должны оказывать влияния на работу дыхательной и кровеносной системы. Также Баралгин и Анальгин могут помочь в данной ситуации. Указанные средства нормально сочетаются с антигистаминными препаратами.

После госпитализации: действия специалистов

Если больного в состоянии геморрагического шока удалось успешно госпитализировать, врачи проводят общую оценку его состояния.

Измеряются показатели дыхания, артериального давления, определяется стабильность сознания. Затем врачи приступают к остановке потери биологической жидкости.

Это главная мера для выведения человека из шокового состояния и предотвращение летального исхода.

Обязательно проводится инфузионная интенсивная терапия с постоянным одновременным контролем почасового диуреза. Подобные действия с терапией в две-три вены актуальны, если снижение объема циркулируемой крови составило до сорока процентов или более.

Также потребуется ингаляция стопроцентного кислорода через специальную маску и инъекционное введение адреналина. Его могут заменить допаминсодержащие средства.

Медицинские специалисты после госпитализации должны выполнить следующие действия:

1. Использовать катетеры для кислородной ингаляции.
2. Ввести катетер в центральную вену больного для обеспечения свободного доступа к сосудам. При сильной потере биологической жидкости этого будет недостаточно - придется использовать бедренную вену.
3. Далее начинается инфузионная терапия (о ней упоминалось выше в связи с большой кровопотерей).
4. Оценка эффективности инфузий и контроль мочеиспускания пациента при помощи установленного катетера Фолея.
5. Анализ крови.
6. Врач должен назначить анальгетики и успокоительные препараты.

В процессе оказания первой помощи и лечении очень важно определить источник кровопотери и попытаться облегчить состояние больного, остановить утрату биологической жидкости, насколько это возможно в данный момент.

В иной ситуации у потерпевшего просто не будет шансов дожить до приезда квалифицированных врачей. В семидесяти процентах случаев пациенты умирают еще до приезда машины скорой помощи

Кровопотеря: виды, определение, допустимые значения, геморрагический шок и его стадии, терапия

Что такое кровопотеря лучше всего знают в хирургии и акушерстве, поскольку они наиболее часто встречаются с подобной проблемой, которая осложняется тем, что единой тактики в лечении этих состояний как не было, так и нет. Каждый больной требует индивидуального подбора оптимальных комбинаций лечебных средств, потому что гемотрансфузионная терапия основана на переливании компонентов крови донора, совместимых с кровью пациента. Иной раз добиться восстановления гомеостаза бывает весьма сложно, так как организм на острую кровопотерю реагирует нарушением реологических свойств крови, гипоксией и коагулопатией. Эти расстройства могут привести к возникновению неуправляемых реакций, грозящих закончиться летальным исходом.

Кровопотеря острая и хроническая

Количество крови взрослого человека составляет приблизительно 7% от его веса, у новорожденных и грудных детей этот показатель вдвое выше (14-15%). Довольно значительно (в среднем на 30-35%) повышается он и при беременности. Приблизительно 80-82% принимает участие в кровообращении и называется объемом циркулирующей крови (ОЦК), а 18-20% находится в резерве в депонирующих органах. Объем циркулирующей крови заметно выше у людей с развитой мускулатурой и не обремененных лишним весом. У полных, как ни странно, этот показатель снижается, поэтому зависимость ОЦК от веса можно считать условной. Снижается ОЦК и с возрастом (после 60 лет) на 1-2 % в год, при месячных у женщин и, конечно, при родах, но эти изменения считаются физиологическими и, в общем-то, не влияют на общее состояние человека. Другой вопрос, если объем циркулирующей крови снижается в результате патологических процессов:

• Острая кровопотеря, вызванная травматическим воздействием и повреждением сосуда большого диаметра (или нескольких с меньшим просветом);
• Острое желудочно-кишечное кровотечение, связанное с имеющимися у человека заболеваниями язвенной этиологии и являющееся их осложнением;
• Потеря крови при операциях (даже плановых), возникающая в результате ошибки хирурга;
• Кровотечение при родах, влекущее массивную кровопотерю – одно из самых тяжелых осложнений в акушерстве, приводящее к материнской смертности;
• Гинекологические кровотечения (разрыв матки, внематочная беременность и др.).

Потерю крови организмом можно разделить на два вида: острую и хроническую , причем хроническая переносится больными лучше и не несет такой опасности для жизни человека.

Хроническая (скрытая ) кровопотеря обычно вызвана постоянным, но незначительным кровотечением (опухоли, геморроидальные узлы), при котором успевают включиться компенсаторные, защищающие организм механизмы, чего не происходит при острой кровопотере. При скрытой регулярной потере крови, как правило, ОЦК не страдает, а вот количество кровяных клеток и уровень гемоглобина заметно падает. Это связано с тем, что пополнить объем крови не так уж и сложно, достаточно выпить определенное количество жидкости, а вот произвести новые форменные элементы и синтезировать гемоглобин организм не успевает.

Физиология и не очень

Потеря крови, связанная с месячными, является для женщины процессом физиологическим, негативного воздействия на организм не оказывает и на здоровье ее не влияет, если не превышает допустимых значений. Средняя кровопотеря при месячных колеблется в пределах 50-80 мл, но может доходить до 100-110 мл, что тоже еще считается нормой. Если женщина теряет кровь свыше этого, то следует задуматься, ибо ежемесячная потеря крови приблизительно 150 мл считается обильной и так или иначе повлечет и вообще может быть признаком многих гинекологических заболеваний.

Роды – процесс естественный и физиологическая потеря крови будет иметь место обязательно, где допустимой нормой считаются значения около 400 мл. Однако в акушерстве все бывает и, следует сказать, что акушерские кровотечения являются достаточно сложными и очень быстро могут стать неуправляемыми.

В этой стадии ярко и четко проявляются все классические признаки геморрагического шока:

• Похолодание конечностей;
• Бледность кожных покровов;
• Акроцианоз;
• Одышка;
• Глухие тоны сердца (недостаточное диастолическое наполнение камер сердца и ухудшение сократительной функции миокарда);
• Развитие острой почечной недостаточности;
• Ацидоз.

Отличить декомпенсированный геморрагический шок от необратимого сложно, поскольку они очень схожи. Необратимость – вопрос времени и, если декомпенсация, несмотря на лечение, продолжается более полусуток, то прогноз весьма неблагоприятный. Прогрессирующая органная недостаточность, когда страдает функция главных органов (печень, сердце, почки, легкие) приводит к необратимости шока.

Что такое инфузионная терапия?

Инфузионная терапия не значит замена потерянной крови кровью донорской. Уже давно ушел в небытие лозунг «капля — за каплю», предусматривающий полное замещение, а иногда даже с лихвой. – серьезная операция, предполагающая трансплантацию чужеродной ткани, которую организм больного может и не принять. С гемотрансфузионными реакциями и осложнениями бороться еще сложнее, чем с острой кровопотерей, поэтому цельную кровь и не переливают. В современной трансфузиологии вопрос инфузионной терапии решается по-другому: переливаются компоненты крови, преимущественно свежезамороженная плазма, и ее препараты (альбумин) . Остальное лечение дополняется добавлением коллоидных плазмозаменителей и кристаллоидов.

Задача инфузионной терапии при острой кровопотере:

1. Восстановление нормального объема циркулирующей крови;
2. Восполнение количества эритроцитов, так как они переносят кислород;
3. Поддержание уровня свертывающих факторов, так как система гемостаза уже отреагировала на острую кровопотерю.

Нам нет смысла останавливаться на том, какой должна быть тактика врача, поскольку для этого нужно иметь определенные знания и квалификацию. Однако в заключение еще хочется заметить, что инфузионная терапия предусматривает различные способы ее осуществления. Пункционная катетеризация требует особого ухода за пациентом, поэтому нужно очень внимательно относиться к малейшим жалобам больного, поскольку здесь тоже могут иметь место свои осложнения.

Острая кровопотеря. Что делать?

Как правило, первую помощь в случае кровотечений, вызванных травмами, оказывают люди, находящиеся в этот момент рядом. Бывает, что это просто прохожие. А иногда человеку приходится это делать самому, если беда застигла вдали от дома: на рыбалке или на охоте, например. Самое первое, что нужно сделать – попытаться с помощью имеющихся подручных средств или пальцевым прижатием сосуда. Однако используя жгут, следует помнить, что он не должен быть наложен более чем на 2 часа, поэтому под него подкладывается записка с указанием времени наложения.

Помимо остановки кровотечения, доврачебная помощь состоит и в том, чтобы провести транспортную иммобилизацию, если имеют место переломы, и сделать так, чтобы больной как можно раньше попал в руки профессионалов, то есть, необходимо вызвать бригаду медиков и дождаться ее приезда.

Неотложную помощь оказывают медицинские работники, и она состоит в том, чтобы:

• Остановить кровотечение;
• Оценить степень геморрагического шока, если он имеет место;
• Возместить объем циркулирующей крови путем вливания кровезаменителей и коллоидных растворов;
• Провести реанимационные мероприятия в случае остановки сердца и дыхания;

Геморрагический шок – состояние критического дисбаланса в организме, вызванное быстрой однократной потерей крови. В результате нарушений сосуды не справляются с объемом крови, циркулирующей по ним.

Развитие геморрагического требует неотложной помощи, ведь его результатом является критическое в органы и ткани, что приводит к опасным проявлениям и последствиям. Состояния признаны опасными для жизни, так как стрессовая реакция организма не позволяет в полном объеме управлять его системой.

Механизмы развития патологии

Сразу следует отметить, что на развитие геморрагического шока влияет скорость потери крови. То есть, даже значительная кровопотеря не станет причиной патологического состояния, если она протекает медленно. Это факт объясняется с механизмами компенсации, которые «включаются» в работу по сигналу организма, ведь у него достаточно времени, чтобы восполнить недостающее количество кровяного баланса. Тогда как при внезапности наступления кровотечения даже пол-литра потерянной крови приведет к острому кислородному голоданию тканей.

Тяжесть развития геморрагического шока зависит от пяти факторов:

1. Возможности конкретного организма к нервной регуляции тонусов сосудов;
2. Уровень свертываемости крови;
3. Состояние сердечно-сосудистой системы и ее возможности при работе в условиях острой гипоксии;
4. Наличие или отсутствие дополнительного обеспечения кислородом тканей;
5. Состояние иммунной системы.

Обратите внимание!

У пациента с хроническими патологиями внутренних органов шансов пережить геморрагический шок крайне мало.

Средняя наполненность кровью артерий и вен составляет порядка 5 литров. 75% из этого объема принимают вены или, как их еще называют, венозный магистральный поток. Поэтому скорость восстановления организма зависит от состояния венозной системы, возможностей ее адаптации. Резкая кровопотеря 1/10 от общего количества крови не позволяет немедленно восполнить недостающее количество из депо. Стремительно падает венозное давление, поэтом организм направляет оставшуюся кровь централизовано: он «спасает» ткани сердца, легких и головного мозга. Мышечная и кожная ткань, кишечник начинают играть второстепенную роль и вскоре полностью исключаются из процесса снабжения кровью.

Недостаток крови сказывается и на потере выталкиваемого объема в период систолического сокращения. Незначительного количества этого кровяного выброса хватает лишь на обеспечение кровью коронарных артерий, а ткани и внутренние органы его не получают вообще. В экстренном порядке начинается эндокринная защита, проявляющаяся в повышенной выработке гормонов. Это помогает остановить потерю жидкости, блокируя мочевыводящую способность почек.

Параллельно с потерей калия повышается концентрация натрия и хлоридов. Из-за чрезмерного синтезирования катехоламинов начинаются спазмы сосудов, что вызывает сосудистое сопротивление. Кислородное голодание тканей провоцирует повышенную концентрацию шлаков, которые быстро разрушают сосудистые стенки.

Начинают образовываться многочисленные тромбы, которые в виде накопленных клеточных элементов оседают в сосудах. В таких случаях возникает риск развития необратимых процессов свертывания крови в сосудах.

Сердце работает в усиленном режиме, увеличивая количество сокращений, но этих экстренных мер недостаточно: из-за стремительной потери калия уменьшается способность миокарда к сокращению, поэтому быстро развивается сердечная недостаточность, а показатели артериального давления стремительно падают.

Причины и проявления

Нарушение микроциркуляции крови, которое вызывает геморрагический шок, вызвано открытого или закрытого типа. Причины и признаки патологии всегда связаны с резкой потерей не менее 1 литра крови. К их числу относятся такие факторы:

• Послеоперационный период;
• Распад злокачественных образований на завершающей стадии онкологии;
• Прободение желудочной язвы;
• Внематочная беременность;
• Преждевременная отслойка плаценты;
• Обильные послеродовые кровопотери;
• Замершая беременность;
• Травмирование родовых путей во время родоразрешения.

Основными признаками шока считают такие проявления клинической картины:

• Сердце и легкие работают в ускоренном режиме: учащается сердцебиение и дыхание;
• Психоэмоциональное возбуждение;
• Побледнение кожных покровов, их влажность;
• Тошнота;
• Ощущение сухости во рту;
• Слабость и головокружение;
• Запустение вен под кожей на руках;
• Появление темных кругов перед глазами;
• , сопровождающаяся крайне .

Симптоматика существенно отличается на разных стадиях развития патологии.

Степени тяжести геморрагического шока и специфика его проявлений представлены в таблице.

Обратите внимание!

Кровопотеря более 40% потенциально опасна для жизни пациента! В этом случае его состояние требует неотложных реанимационных действий.

Следует знать, что потерю крови у детей оценивают другими показателями. Для смертельного исхода новорожденному малышу достаточно потерять до 50 мл крови. К тому же подобное состояние у детей протекают значительно сложнее: в их организмах процессы компенсации еще не сформировались в полном объеме.

Диагностические мероприятия

Диагностические мероприятия при геморрагическом шоке направлены на определение количества потерянной крови. Внешний вид пациента не может дать объективных данных. Поэтому для уточнения стадии шока используют 2 методики:

1. Непрямые способы. Определение кровопотери проводят с помощью визуального осмотра пациента и оценке работы главных органов и систем: наличие пульсации, артериальное давление, цвет кожных покровов и особенности дыхания.
2. Прямые способы. Суть методик заключается в определении веса самого пациента или материалов, с помощью которых проводилась остановка крови.

Непрямые методики оценивания состояния пациента могут помочь высчитать индекс шока. Для этого нужно определить жизненно важные показатели у пострадавшего и сравнить их с примерными показателями степени кровопотери. Определением шокового индекса, как правило, занимаются на этапе до госпитализации. В условиях стационара диагностические данные уточняются с помощью лабораторных исследований.

Мероприятия неотложного характера

Неотложная помощь при геморрагическом шоке основывается на 2 главных задачах:

1. Остановить потерю крови;
2. Предотвратить обезвоживание.

Учитывая то, что его немедленная остановка, алгоритм неотложных действий будет следующим:

• Используйте или особые перетягивающие повязки для остановки кровотечения;
• Уложите пострадавшего, так как при наличии первой стадии шока больной пребывает в состоянии эйфории и может сделать попытки к самостоятельному передвижению;
• Давайте человеку как можно больше пить чистой воды без газов;
• Согрейте его с помощью любых подручных средств: одеял, одежды, грелок.

Независимо от состояния пациента при подозрении на наличие геморрагического шока нужно немедленно вызвать медицинских работников. От того, как быстро профессионалы начнут оказывать неотложную помощь пострадавшему, зависит его жизнь.

Действия профессионалов

Чтобы исключить наступление тяжелого осложнения, врачебная помощь начинает оказываться еще по пути в медицинское учреждение. При параллельно проводятся лечебные мероприятия, которые заключаются в выполнении трех действий:

• Для восполнения в системе крови необходимого баланса и стабилизации клеточных мембран устанавливаются катетеры на периферические вены;
• Для поддержания обмена газов и нужной проходимости в органах дыхания устанавливают специальный зонд. В случае крайней необходимости используют аппарат для искусственной вентиляции легких;
• Устанавливают катетеры в область мочевого пузыря.

После того, как пострадавший доставлен в медицинское учреждение, проводят диагностические мероприятия для определения степени тяжести шока, а затем приступают к интенсивной терапии. Действия медицинского персонала проводятся согласно неотложному алгоритму:

• Проводятся необходимые лабораторные исследования;
• В экстренном порядке начинают мероприятия профилактического профиля, чтобы предотвратить развитие и энцефалопатии Вернике;
• В случае экстренной необходимости используют антидоты узкого профиля;
• Устраняют отечность мозговых оболочек и снижают внутричерепное давление;
• Используют симптоматическую терапию, направленную на устранение и ;
• В период стабилизация состояния пациента в обязательном порядке проводят мониторинг давления, пульса, сердечной деятельности, количества выделяемой мочи.

Следует отметить, что собственно терапия проводится только после стабилизации состояния больного. Стандартный набор препаратов, улучшающих восполнение кровяного русла, следующий:

• Витамин C и лекарственные средства, его содержащие;
• Ганглиоблокаторы для купирования последствий спазмов вен;
• С целью улучшить сердечный метаболизм используют рибоксин, карветин и цитохром;
• Развивающаяся может потребовать включение преднизолона и гидрокортизона для улучшения сократительных способностей сердечных мышц;
• Контрикал используют, чтобы привести в норму свертываемость крови.

Терапия неотложного состояния геморрагического шока прошла долголетнюю апробацию и признана успешной при строгих соблюдениях врачебных предписаний и дозировки медикаментозных средств. Для закрепления терапевтических действий важна реабилитация после лечения, которая включает в себя щадящие нагрузки ЛФК.

Восполнение кровяного русла

При значительных кровопотерях для предотвращения необратимых последствий пострадавшему в экстренном порядке проводят переливание крови. Процедура выполняется согласно определенным правилам:

• Потерю крови в пределах 25% возмещают ее заменителями;
• Малышам, не достигшим трехлетнего возраста, недостающий объем компенсируют кровью с добавлением эритроцитов в пропорциях 1 к 1;
• При кровопотерях до 35% от ОЦК компенсируемый раствор должен состоять из крови, ее заменителей и эритроцитарной массы;
• Объем жидкостей, искусственно вводимых в организм, должен превышать кровопотерю на 20%;
• В случае снижения объема ОЦК на половину, жидкости вводят больше в 2 раза, при этом количество эритроцитов должно превышать заменители крови также в 2 раза.

Неотложные мероприятия прекращают при стабилизации состояния больного, которое проявляется в нормализации артериального давления, сердечной деятельности и диуреза.

Шок - это общая неспецифическая реакция организма на чрезмерное (по силе или продолжительности) повреждающеевоздействие. В случае развития геморрагического шока таким воздействием может быть острая, своевременно некомпенсированная потеря крови, ведущая к гиповолемии. Обычно для развития геморрагического шока необходимоуменьшение ОЦК более чем на 15–20%.

СИНОНИМЫ

Гиповолемический шок.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По объёму кровопотери:

• лёгкой степени - снижение ОЦК на 20%;
• средней степени - снижение ОЦК на 35–40%;
• тяжёлой степени - снижение ОЦК более чем на 40%.

При этом решающее значение имеет скорость кровопотери.

По шоковому индексу Альговера (частное от деления ЧСС на систолическое АД, в норме он меньше 1)

• Лёгкая степень шока - индекс 1,0–1,1.
• Средняя степень - индекс 1,5.
• Тяжёлая степень - индекс 2.
• Крайняя степень тяжести - индекс 2,5.

По клиническим признакам (по Г.Я. Рябову).

• Компенсированный геморрагический шок - умеренная тахикардия, артериальная гипотония слабо выражена либоотсутствует. Обнаруживают венозную гипотонию, умеренную одышку при физической нагрузке, олигурию, похолоданиеконечностей. По объёму кровопотери эта стадия соответствует лёгкой степени первой классификации.
• Декомпенсированный обратимый геморрагический шок - ЧСС 120–140 ударов в минуту, АД систолическое ниже100 мм рт.ст., низкое пульсовое давление, низкое ЦВД, одышка в покое, выраженная олигурия (менее 20 мл в час),бледность, цианоз, холодный пот, беспокойное поведение. По объёму кровопотери обычно соответствует средней степенипервой классификации.
• Необратимый геморрагический шок. Стойкая длительная гипотония, систолическое АД ниже 60 мм рт.ст., ЧСС свыше140 ударов в минуту, отрицательное ЦВД, выраженная одышка, анурия, отсутствие сознания. Объём кровопотери - более40% ОЦК.

ЭТИОЛОГИЯ

Основной этиологический фактор развития геморрагического шока - своевременно не восполненная кровопотеря, превышающая 15–20% ОЦК. В гинекологической практике наиболее часто к такому состоянию приводит прервавшаяся внематочная беременность, особенно разрыв маточной трубы; чем ближе к матке произошло нарушение целостности трубы, тем выше объём гемоперитонеума. Однако к развитию массивного кровотечения могут привести и другие патологические состояния, такие, как:

• апоплексия яичника;
• онкологические заболевания;
• септические процессы, связанные с массивным некрозом тканей и эрозированием сосудов;
• травмы половых органов.

Способствующими факторами служат:

• исходная гиповолемия, обусловленная сердечной недостаточностью, лихорадочным состоянием и т.п.;
• ятрогенная гиповолемия, возникающая в результате использования диуретиков, ганглиоблокаторов, являющаяся следствием эпи и перидуральной анестезии;
• неправильная оценка объёма и скорости кровопотери, тактические ошибки при восполнении, неадекватная оценка состояния системы гемостаза и запоздалая коррекция её нарушений, несвоевременный выбор средств остановки кровотечения, осложнения, возникшие в процессе оказания медицинской помощи.

МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ

Пусковой механизм геморрагического шока - острая безвозвратная кровопотеря, приводящая к снижению ОЦК на 15–20% и более, т.е. вызывающая гиповолемию, параллельно которой происходит уменьшение венозного возврата и сердечного выброса. В ответ на разноплановый дефицит ОЦК происходит активация симпатоадреналовой системы, приводящая к спазму ёмкостных сосудов (артериол и прекапилляров) во всех органах и системах, за исключением мозга и сердца, т.е. происходит централизация кровообращения, носящая компенсаторный характер. Вместе с тем начинают развиваться процессы аутогемодилюции за счёт перемещения жидкости из интерстиция в сосудистый сектор и задержки выведения воды из организма путём увеличения реабсорбции её и натрия в почечных канальцах. Однако эти механизмы не могут быть гарантами длительной стабилизации гемодинамики. В условиях продолжающегося кровотечения и неадекватного восполнения кровопотери их истощение наступает в течение 30–40 мин. Вслед за кризисом макроциркуляции следует кризис микроциркуляторных процессов, носящий, в силу своей необратимости, более выраженный жизненно опасный характер. Решающую роль в этом начинают играть гемостазиологические нарушения, протекающие в виде синдрома ДВС крови. Как следствие вазоконстрикции и отсутствия перфузионного давления прекращается кровоток в большинстве сосудов обмена, коими являются капилляры. В них быстро образуются тромбоцитарнофибриновые тромбы, вовлекающие в тромбообразование и оставшиеся в капиллярах эритроциты, которые сравнительно быстро разрушаются, поставляя новые порции активаторов коагуляционного процесса. Этот процесс завершается формированием значительного ацидоза, вызывающего резкое увеличение проницаемости клеточных мембран и сосудистой стенки. Происходит инверсирование калийнатриевого насоса, перемещение жидкости сначала в интерстиций, а затем и в клетки, их массивная гибель во всех органах и тканях, в том числе и жизненно важных, особенно обладающих повышенной гидрофильностью, таких, как головной мозг и лёгкие. Указанные изменения носят тотальный характер, не имеют исключений и самостоятельно прекратиться не могут даже при восстановлении центральной гемодинамики путём активной инфузионной терапии. Время упущено, шок становится необратимым, а гибель организма - практически неотвратимой.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Выраженность клинических проявлений зависит от стадий развития геморрагического шока, критерии которых изложены в клинической классификации, приведённой в соответствующем разделе. К указанному следует добавить, что весьма недальновидно и опасно полагаться в оценке состояния на субъективные ощущения больной. Необходимо помнить, что значимые клинические проявления геморрагического шока можно обнаружить лишь при его вступлении во вторую, уже декомпенсированную стадию, когда ведущим симптомом становится устойчивая артериальная гипотония как признак гиповолемии и сердечной недостаточности, свидетельствующий о невозможности самостоятельной компенсации гемодинамики за счёт централизации кровообращения. При отсутствии адекватной помощи, особенно инфузионнотрансфузионной терапии, в условиях продолжающегося кровотечения шок прогрессирует в сторону своей необратимости, с неотвратимой быстротой происходит смещение акцентов в патогенетических процессах и клинических признаках с проблем макроциркуляторных на микроциркуляторные, что приводит к развитию полиорганной и полисистемной недостаточности с соответствующим симптомокомплексом. Кроме изложенного, важно понимать, что построение концепции оказания помощи на базе только клинической диагностики и прогнозирования без проведения соответствующих лабораторных и инструментальных исследований приводит к дезориентации медперсонала и запаздыванию всего лечебнодиагностического процесса.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО- ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

Следует помнить, что при возникающих сомнениях относительно вида шока основным дифференциальнодиагностическим критерием, отвергающим его геморрагический характер, является доказанное отсутствие продолжающегося кровотечения и невосполненной кровопотери. Однако необходимо иметь в виду возможность сочетания разных видов шока у одной пациентки, а также одновременное или последовательное дополнительное действие нескольких шокогенных факторов (анафилаксия, дегидратация, травма, чрезмерный болевой раздражитель, септический агент) на фоне геморрагического шока, что, несомненно, ведёт к усугублению его течения и последствий.

Логика диагностического процесса при подозрении на наличие геморрагического шока, в первую очередь, подразумевает определение объёма кровопотери и подтверждение или отрицание факта продолжающегося кровотечения и степени его интенсивности. При этом часто существует недооценка объёма кровопотери и, как следствие, задержка с началом инфузионнотрансфузионной терапии, поздняя диагностика геморрагического шока, нередко в его уже декомпенсированной стадии.

Определённую помощь в диагностике наличия геморрагического шока и его стадии оказывают:

• максимально возможное уточнение количества безвозвратно потерянной крови и соотнесение её с расчётным ОЦК (в процентах) и объёмом проведённой инфузионной терапии;
• определение состояния центральной нервной деятельности, её психической и рефлекторной составляющих;
• оценка состояния кожных покровов: их цвета, температуры и окраски, характера наполнения центральных ипериферических сосудов, капиллярного кровотока;
• аускультативная и рентгенологическая оценка деятельности органов дыхания и кровообращения;
• мониторирование основных витальных показателей: АД, ЧСС, частоты дыханий, насыщения крови кислородом;
• подсчёт шокового индекса (см. раздел «Классификация»);
• измерение ЦВД;
• контроль минутного и часового диуреза;
• измерение концентрации гемоглобина и его соответствие показателю гематокрита. Следует обратить внимание на то, что при острой кровопотере величина гематокрита может больше свидетельствовать об объёме инфузионной терапии, чем об объёме потерянной крови;
• исследование системы гемостаза на наличие и интенсивность развития синдрома ДВС крови, формы и стадии его течения. Принципиальным является определение качественным или количественным методом наличия в крови растворимых комплексов мономеров фибрина и/или продуктов деградации фибрина (Dдимер), а также числа тромбоцитов;
• мониторинг кислотноосновного состояния, электролитного и газового состава крови, желательно, с сопоставлением показателей артериальной и венозной крови;
• электрокардиографический контроль, при возможности, эхокардиография;
• исследование биохимических параметров крови.

Синтетическим и завершающим диагностическим итогом вышеизложенного является объективная оценка тяжести общего состояния пациентки, формирование структурного диагноза и определение стратегии и тактики оказания медицинской помощи.

НЕОТЛОЖНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ И ЛЕЧЕНИЕ

• Основным и самым неотложным мероприятием по лечению и профилактике прогрессирования геморрагического шока следует считать поиск источника кровотечения и его ликвидацию. В гинекологической практике оптимальным способом выполнения этого служит хирургическое вмешательство.
• Вторым основополагающим действием, решающим вопрос о сохранении жизни пациентки, является быстрота восстановления ОЦК. Скорость инфузии определяют наиболее доступные показатели - АД, ЧСС, ЦВД и минутный диурез. При этом в случае продолжающегося кровотечения она должна опережать скорость истечения крови примерно на 20%.
• Такой скорости введения растворов можно достичь лишь при наличии уверенного доступа к центральным венозным сосудам посредством катетера крупного диаметра. Поэтому катетеризация подключичной или яремной вены входит в круг экстренных мероприятий.
• Не следует забывать об одновременной катетеризации желательно двух периферических сосудов, необходимых для длительного строго дозированного введения ЛС, а также об установке катетера в мочевой пузырь.
• В критическом состоянии пациентки, близком к терминальному, приступают к внутриартериальному нагнетанию растворов.
• Все указанные меры принимают с целью сохранения оптимального потребления тканями кислорода и поддержания в них метаболизма, для чего весьма важной является продлённая искусственная вентиляция лёгких с чётким маневрированием составом газовой смеси и адекватным обезболиванием, а также согреванием больной.
• Приоритет в инфузионной терапии геморрагического шока, несомненно, сегодня принадлежит растворам ГЭК 10% концентрации. Именно эти растворы позволяют быстро и на достаточно длительный промежуток времени (до 4 ч) обеспечить возмещение ОЦК за счёт повышения онкотического давления. С их быстрого введения и следует начинать инфузионную терапию шока. Обычно используют до 1,5 л ГЭК в сутки, чередуя с кристаллоидными (преимущественно не содержащими глюкозу) и другими коллоидными растворами (декстраны, желатины), соотношение которых в общей инфузионной программе должно быть 1:1. До настоящего времени не утратил своего значения в качестве стартового компонента лечения массивной кровопотери и гипертонический - 7–7,5% раствор натрия хлорида, инфузия 150–200 мл (6 мл/кг) которого с последующим введением ГЭК и кристаллоидов позволяет эффективно стабилизировать или даже восстановить систолическое АД и сердечный выброс. Не так давно появился официнальный гипертонический вариант ГЭК - ГиперХаес©. Его введение в количестве 1 л тоже весьма активно и быстро влияет на АД и объёмные показатели работы сердца, но так же, как при применении обычного ГЭК, необходима дальнейшая инфузия достаточного объёма жидкости. Все растворы должны быть подогреты до 30–35 °С.
• Борьба с геморрагическим шоком и его последствиями также подразумевает, в зависимости от гемостазиологических показателей и наличия синдрома ДВС крови, перманентную коррекцию системы гемостаза путём трансфузии СЗП и подавления фибринолитической и протеолитической активности крови (подробности см. в разделе «Синдром ДВС крови» данного руководства). Важно помнить, что чем раньше принято решение о заместительной терапии плазмой и чем интенсивней её проводят под прикрытием ингибиторов фибринолиза, тем быстрее и с меньшими затратами и последствиями удаётся перевести нарушения в системе гемостаза из острой формы в хроническую. Также следует стараться избегать технических ошибок при размораживании и введении плазмы (плазму переливают струйно, в центральную вену и с подогревом до 30 °С, вслед за каждой дозой плазмы вводят 10 мл 10% раствора кальция хлорида для нейтрализации цитрата натрия).
• Относительно введения эритроцитарной массы или взвеси следует иметь в виду, что это не первоочередная мера борьбы с шоком, ибо критическое снижение концентрации кислородоносителя обычно происходит при кровопотере более 40% ОЦК. К трансфузии эритроцитов приступают, как правило, после остановки кровотечения, восполнения объёма потерянной крови и получения относительно достоверных результатов исследования, в первую очередь, газового состава крови, подтверждающего крайне низкое парциальное давление кислорода. Недопустимо ориентироваться только на количественную оценку гемоглобина и гематокрита. Если принято решение о трансфузии, необходимо ограничиться минимально возможным количеством вводимых эритроцитов, отсрочив дальнейшее их переливание на более отдалённый от кровопотери период, когда можно будет объективно судить о составе крови в центральном и периферическом секторах. Непреложным фактом является строгое соблюдение всех правил проведения гемотрансфузии и технических требований, в том числе необходимости разведения эритроцитарной массы изотоническим раствором натрия хлорида в соотношении 1:1 и введение после каждой дозы 10 мл 10% раствора кальция хлорида для нейтрализации цитрата натрия.
• В среднем при потере около 35–40% ОЦК объём всей инфузионной терапии, включая компоненты крови (1–1,5 л СЗП и около 600 мл эритроцитарной массы), при условии нормализации диуреза, за сутки составляет 250–300% окончательно установленного объёма безвозвратно потерянной крови.
• Важным вопросом, особенно в гинекологической практике, является вопрос о реинфузии крови, излившейся в брюшную полость. Рассматривая его с современных патофизиологических позиций, можно заключить, что реинфузировать кровь, фильтруя её через марлю, нельзя. Эту кровь можно возвратить пациентке только в виде отмытых в специальном аппарате эритроцитов или используя специальные фильтры.
• Для компенсации острой надпочечниковой недостаточности после начала активной инфузионной терапии показано введение преднизолона 90–120 мг или эквивалентных доз гидрокортизона, дексаметазона или метилпреднизолона. Использование данных препаратов необходимо периодически повторять до достижения стабилизации гемодинамики.
• Учитывая проблемы с перфузией почечной ткани, возникающие в процессе шока, необходимо, при условии адекватного восполнения кровопотери и недостаточном минутном и часовом диурезе (менее 50–60 мл/час), на каждый литр переливаемой жидкости внутривенно вводить 10–20 мг фуросемида.
• Применение вазопрессоров, таких, как эпинефрин, фенилэфрин и их аналогов, противопоказано, особенно до восполнения ОЦК. С другой стороны, перманентное применение допамина как агониста допаминовых рецепторов через перфузор в ренальной дозе 2–3 мкг/(кгxмин) после восполнения основной части ОЦК позволяет улучшить почечный и мезентериальный кровоток, а также способствует нормализации системной гемодинамики.
• Коррекция кислотноосновного состояния крови, белкового и электролитного обмена, вне сомнения, остаётся необходимым компонентом терапии на протяжении всего периода лечения геморрагического шока. Важно то, что для этого необходимы достоверные данные лабораторных исследований, иначе вместо помощи пациентке можно нанести вред и без того крайне напряжённо функционирующим органам и системам. Особое внимание следует обращать на дефицит кальция и калия, а также избыток натрия, который может привести к быстрому развитию отёка мозга. Вместе с тем применение 4% раствора натрия бикарбоната в количестве 2 мл/кг позволит уменьшить метаболический ацидоз до получения лабораторных данных.

Критерии эффективности оказания помощи:

• стабилизация АД, ЧСС на показателях, не угрожающих жизни и обеспечивающих адекватную перфузию органов и тканей,т.е. АД не ниже 100/60 мм рт.ст. и ЧСС 100/мин;
• ЦВД не ниже 4–6 мм вод.ст.;
• минутный диурез не менее 1 мл и часовой не менее 60 мл;
• насыщение крови кислородом не ниже 94–96%;
• концентрация гемоглобина венозной крови не ниже 60 г/л;
• показатель гематокрита венозной крови не ниже 20%;
• концентрация общего белка плазмы крови не ниже 50 г/л;
• устойчивая изокоагуляция венозной крови с тенденцией к гиперкоагуляции;
• отсутствие резких сдвигов кислотноосновного состояния и электролитного состава крови;
• отсутствие острых нарушений питания миокарда.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Анестезиология и реаниматология: учебник / Под ред. О.А. Долиной. - М.: ГЭОТАРМедиа, 2002. - 552 с.
Воробьёв А.И., Городецкий В.М., Шулутко Е.М., Васильев С.А. Острая массивная кровопотеря. - М.: ГЭОТАРМедиа,2001. - 176 с.
Верткин А.Л. Скорая медицинская помощь. - М.: ГЭОТАРМедиа, 2003. - 368 с.
Мариино П.Л. Интенсивная терапия: пер. с англ. / Под ред. А.И. Мартынова - М.: ГЭОТАРМедиа, 1998.
Маршалл В. Дж. Клиническая биохимия: пер. с англ. - СПб.: БИНОМ–Невский Диалект, 2002. - 384 с.
Литвицкий П.Ф. Патофизиология: учебник в 2 т. - М.: ГЭОТАРМедиа, 2002.
Анестезиология и интенсивная терапия: справочник практикующего врача / Под общ. ред. Б.Р. Гельфанда. - М.: Литерра,2005. - 544 с.
Петч Б., Мадленер К., Сушко Е. Гемостазиология. - Киев: Здоровье, 2006. - 287 с.
Шифман Е.М., Тиканадзе А.Д., Вартанов В.Я. Инфузионнотрансфузионная терапия в акушерстве. - Петрозаводск:Интел Тек, 2001. - 304 с.

ШОК ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ

Шок - это общая неспецифическая реакция организма на чрезмерное (по силе или продолжительности) повреждающее воздействие. В случае развития геморрагического шока таким воздействием может быть острая, своевременно не компенсированная потеря крови, ведущая к гиповолемии. Обычно для развития геморрагического шока необходимо уменьшение ОЦК более чем на 15–20%.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По объёму кровопотери:

лёгкой степени - снижение ОЦК на 20%;

средней степени - снижение ОЦК на 35–40%;

тяжёлой степени - снижение ОЦК более чем на 40%.

При этом решающее значение имеет скорость кровопотери.

По шоковому индексу Альговера (частное от деления ЧСС на систолическое АД, в норме он меньше 1)

Лёгкая степень шока - индекс 1,0–1,1.

Средняя степень - индекс 1,5.

Тяжёлая степень - индекс 2.

Крайняя степень тяжести - индекс 2,5.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Стадия 1 (компенсированный шок)

кровопотеря составляет 15-25% ОЦК

сознание сохранено

кожные покровы бледные, холодные

АД умеренно снижено

умеренная тахикардия до 90-110 уд/мин, пульс слабого наполнения

умеренная одышка при физической нагрузке

олигурия

Стадия 2 (декомпенсированный шок)

кровопотеря составляет 25-40% ОЦК

нарушение сознания до сопорозного

акроцианоз, конечности холодные

холодный пот

АД систолическое ниже 100 мм рт.ст.

тахикардия 120-140 уд/мин, пульс слабый, нитевидный

• олигурия до 20 мл / час.

Стадия 3 (необратимый шок) – это понятие относительное и во многом зависит от применяемых методов реанимации.

сознание резко угнетено до полной утраты

кожные покровы бледные, «мраморность» кожи

систолическое давление ниже 60 мм.рт.ст.

пульс определяется только на магистральных сосудах

резкая тахикардия до 140-160 уд/мин.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

Определённую помощь в диагностике наличия геморрагического шока и его стадии оказывают:

максимально возможное уточнение количества безвозвратно потерянной крови и соотнесение её с расчётным ОЦК (в процентах) и объёмом проведённой инфузионной терапии;

определение состояния центральной нервной деятельности, её психической и рефлекторной составляющих;

оценка состояния кожных покровов: их цвета, температуры и окраски, характера наполнения центральных и периферических сосудов, капиллярного кровотока;

мониторирование основных витальных показателей: АД, ЧСС, частоты дыханий, насыщения крови кислородом;

подсчёт шокового индекса

измерение ЦВД;

контроль минутного и часового диуреза;

измерение концентрации гемоглобина и его соответствие показателю гематокрита.

исследование биохимических параметров крови.

НЕОТЛОЖНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ И ЛЕЧЕНИЕ

основным и самым неотложным мероприятием следует считать поиск источника кровотечения и его ликвидацию

быстрое восстановления ОЦК. Скорость инфузии определяют наиболее доступные показатели - АД, ЧСС, ЦВД и минутный диурез. Она должна опережать скорость истечения крови примерно на 20% (ГЭК 10% концентрации; гипертонический раствор натрия хлорида)

искусственная вентиляция

введение плазмы

Для компенсации острой надпочечниковой недостаточности после начала активной инфузионной терапии показано введение преднизолона, дексаметазона или метилпреднизолона.

на каждый литр переливаемой жидкости внутривенно вводить 10–20 мг фуросемида.