Основные клинические признаки задержки полового развития. Особенности диагностики позднего полового созревания. Что такое Задержка полового созревания

Это запаздывание полового созревания с выраженным недоразвитием вторичных половых признаков, в сравнении с большинством подростков в популяции, в возрасте, который превышает средний на 2 стандартных отклонения. Это самый частый вариант нарушения полового созревания.

Задержка полового развития представляет собой затянувшееся начало пубертатного периода в связи с замедлением общего физического созревания. Почти всегда наблюдаются замедленное течение полового созревания и более позднее завершение роста хронологически.

Половое созревание имеет достаточно широкие возрастные границы. Так, у девочек оно считается физиологическим в возрасте от 9 до 16 лет, а у мальчиков - от 11 до 18 лет. Хронологическая последовательность появления вторичных половых признаков у девочек следующая:

• 9-11 лет - нагрубание молочных желез, рост костей таза;
• 10-11 лет - оволосение лобка и подмышек;
• 11-12 лет-пубертатный скачок роста;
• 12-13 лет- первая менструация;
• 14-16 лет- становление двухфазного менструального цикла.

У мальчиков эта хронологическая последовательность несколько отличается от девочек и выглядит следующим образом:

• 11-12 лет - увеличение объёма яичек;
• 12-13 лет - увеличение полового члена;
• 12-13 лет - оволосение лобка;
• 13-14 лет - регулярные поллюции;
• 14-15 лет - аксиллярное оволосение, изменение архитектоники тела, снижение тембра голоса и пубертатный скачок роста;
• 16-18 лет - зрелый сперматогенез.

Половое развитие мальчиков с синдромом задержки происходит в более поздние сроки, у большинства больных физиологический уровень развития достигается к возрасту 14-16 лет, а у четверти - к возрасту 17-19 годам. У 90% мальчиков пубертат начинается в 11-12 лет и только у 3% - раньше 11 лет. До 11-12 лет нельзя говорить о задержке полового развития.

Задержка полового развития у девочек возникает реже, чем у мальчиков, но связана она, как правило, не с конституциональными особенностями, характерными для пубертатного возраста, а с более серьёзными причинами. У девочек с андроидным типом телосложения менархе начинаются гораздо позже. Эти девочки обычно имеют рост ниже среднего.

Среди причин задержки полового развития у девочек на первое место следует поставить семейно-конституциональные особенности созревания, которые могут касаться не только половой системы, но и физического статуса в целом. Дисбаланс эстрогенов и андрогенов, который может возникать у подростков в периоде пубертата, большинство исследователей связывают с аналогичными отклонениями, которые нередко наблюдаются в юности у родителей таких подростков.

Конституциональная задержка развития - крайний физиологический вариант между хронологическим возрастом и возрастом, который можно дать, судя по степени развития ребёнка. Эту задержку развития вначале относили к патологическим состояниям, однако низкий рост и задержка полового созревания могут настолько отрицательно влиять на поведение юного пациента, что в ряде случаев требуется терапевтическое вмешательство. У подростков с «физиологическим вариантом» недостаточности полового развития показатели евнухоидности и инфантильности скелета в возрасте 14-16 лет соответственно в 4,5 и 2,4 раза выше, чем у здоровых подростков того же возраста, при этом обычно развиваются элементы гиноидности.

Задержка полового развития у юношей может иметь три механизма развития:

• позднее созревание гонадостата;
• позднее созревание рецепторов интерстициальных клеток, взаимодействующих с гонадотропинами, главным образом - с лютеинизирующим гормоном;
• низкая чувствительность тканей наружных половых органов к тестостерону.

Непоследовательность этапов полового развития при синдроме его задержки вызывается дисфункцией коры надпочечников. Слабые андрогены надпочечников не только оказывают стимулирующее действие на структурные образования гипоталамуса, секретирующие гонадолиберин, но и способны влиять на процесс созревания рецепторов яичка, взаимодействующих с гонадотропинами. В зависимости от количества секретируемых андрогенов это влияние разнонаправленно.

Существенное значение для нормального полового развития имеет гормон роста (соматотропин). Недостаточная секреция соматотропина играет существенную роль в происхождении задержки пубертата. Известна первичная роль гормона роста в недоразвитии полового члена у юношей (микропенис). У юношей с задержкой полового развития существенно повышен уровень пролактина в крови, особенно при тех формах, патогенез которых связан с недостаточной чувствительностью гонад или андрогенозависимых тканей.

Гиперпролактинемия (особенно у мальчиков с микропенисом) участвует в патогенезе задержки полового развития. Генез этого варианта связан с недотаточной чувствительностью ткани кавернозных тел пениса к тестостерону. Можно полагать, что физиологическое значение пролактина заключается не только в ускорении созревания рецепторов семенников, но и в регуляции гормонорецепторного взаимодействия непосредственно на уровне тканей. Функция пролактина в процессе пубертата заключается в обеспечении рациональных взаимоотношений между степенью зрелости гонад и реализацией их центральной и периферической функциональной активности. Таким образом, задержка полового развития тесно связана с изменениями всех механизмов, обеспечивающих регуляцию полового созревания.

Клиническая картина задержки полового развития

При внешнем осмотре - лицо подростков глуповатое. Они обычно невысокого роста. Нейроэндокринное развитие соответствует развитию ребёнка того же костного возраста. Так, юноша 16 лет может выглядеть как 12-летний мальчик. Окончательный рост таких подростков - в среднем 166,7 см. Обычно у таких подростков родители также низкорослые (Блунк В., 1981).

При задержке полового развития чувство физической неполноценности может стать причиной душевных переживаний и своеобразных поведенческих реакций таких подростков. Им свойственны ребячество, хвастовство, неадекватное поведение в школе.

Они не принимают участия в мальчишеских играх, избегают физических нагрузок, не ходят на физкультуру, легко поддаются чужому влиянию, почему нередко становятся жертвами сомнительных компаний. При этом наблюдается снижение школьной успеваемости за счёт ослабления памяти и затруднения восприятия. Могут не посещать школу. Часто наблюдается ночное недержание мочи, что ещё больше травмирует подростков. Они становятся замкнутыми, друзей практически не имеют. Характерно грызение ногтей (кстати, эта дурная привычка, за редким исключением, передается по наследству).

Л.М. Скородок и О.Н. Савченко (1984) выделяют у подростков мужского пола четыре формы задержки полового развития:

Первую форму называют конституционально-соматогенной. Такие подростки сложены пропорционально. Темпы роста обычно замедленные. Имеют небольшую длину тела и конечностей. Костный возраст отстаёт от фактического. Евнухоидных и гиноидных черт нет. Мышечная масса недостаточная. Сила мышц снижена. Мутация голоса и половые признаки запаздывают. Пубертатное увеличение тестикул, полового члена и мошонки фактически отсутствует. Поллюций у таких подростков не бывает. Часто обнаруживаются ложный или истинный крипторхизм. Даже в 14-летнем возрасте отсутствует возрастная динамика размров наружных половых органов. Эти признаки слабо выражены даже в 15-летнем возрасте. Эрекции редкие и вялые. Выявляются гипофункция тестикул или выработка неактивных андрогенов. Аденогипофиз обычно не страдает, а его резервы соответствуют III-IV стадиям пубертата. Секреция лютеинизирующего гормона повышена, а фолликулостимулирующего - нормальная. Низкая секреторная активность яичек в сочетании с высоким уровнем лютеинизирующего гормона может быть связана только с первичной относительной недостаточностью гонад. Половое созревание у подростков этой группы наступает в более позднем возрасте. Следовательно, органического поражения тестикул нет.

Вторая форма характеризуется недоразвитием наружных половых органов и отсутствие вторичных половых признаков на фоне выраженного ожирения, что напоминает адипозогенитальную дистрофию. Задержки роста, несахарного диабета, изменений глазного дна и полей зрения, а также других симптомов поражения структур мозга при этой форме, однако, не наблюдается. У подростков преобладает гипоталамическое ожирение в области живота и бёдер, создающее впечатление микропениса, ложная гинекомастия. Нередко наблюдается семейная предрасположенность к ожирению. Ожирение прогрессирует. Иногда наблюдаются розовые стрии, различные варианты нейроциркуляторной дистонии, гиперостоз внутренней пластинки лобной кости. Становится шире таз. Формируется евнухоидное диспропорциональное телосложение с длинными нижними конечностями. Мышечная сила сохраняется. Ведущий фактор - преходящее снижение функции гипоталамо-гипофизарной системы в начале пубертата.

Восстановление активности гипофиза происходит позже, чем в популяции. Размеры гениталий явно отстают от нормы. Имеются признаки феминизации. Вторичные половые признаки даже в 15-летнем возрасте отсутствуют, может быть слабое оволосение лобка. Юношеских угрей, мутации голоса, увеличения щитовидного хряща - не бывает. Эрекции редкие, слабые. Поллюций нет. Половое созревание может начинаться без стимуляторов, но с опозданием. Из-за дефицита тестостерона вначале нормальный рост к 15-16 годам замедляется. Обнаруживается недостаточная секреция тестостерона в надпочечниках, продуцируется избыточное количество эстрогенов и малоактивных андрогенов - в гонадах.

При третьей форме задержки полового развития вторичные половые признаки появляются своевременно, размеры яичек удовлетворительные, но пенис недоразвит за счёт недостаточного развития кавернозных тел (микропенис или микрогенитализм). Патология вызвана генетически детерминированным неполноценным гормонорецепторным взаимодействием для тестостерона на уровне кавернозных тел, то есть низкой их чувствительностью к андрогенам. Иногда видны только крайняя плоть или отверстие уретры. Это требует корригирующих мероприятий. Пубертатный рост яичек может задерживаться. Других проявлений гипогонадизма нет. Часто имеет место ожирение при нормальной длине тела и конечностей. Гонадотропная функция аденогипофиза сохранена. Тестостерон вырабатывается нормально или даже повышен. Экскреция 17-КС также нормальная.

Четвёртая форма характеризуется нормальным оволосением лобка и подмышек (обычно в 11-12 лет) при отсутствии пубертатных изменений пениса, яичек и мошонки, которые остаются инфантильными, в то время как в норме вначале увеличиваются размеры яичек и пениса, а оволосение начинается позже. Размеры яичек и пениса сохраняются маленькими, меньше, чем у сверстников до пубертата. У 1/3 подростков наблюдается ложная ретенция яичек. Это дало повод называть такую форму задержки полового развития синдромом неправильного пубертата. Причина этой формы задержки полового развития - повышенная продукция надпочечниковых андрогенов. Внегонадное их происхождение подтверждает нормальный или даже повышенный уровень 17-КС в моче. Поэтому экскреция 17-ОКС также повышена, но подавляется дексаметазоном. Обнаруживается высокая продукция в ГГНСК лютеинизирующего гормона, секреция которого происходит пиками (Сильницкий П.А. с соавт.,1987).

Такие нарушения возникают в результате смешанной дисфункции гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы и повышенной продукции слабых андрогенов коры надпочечников. При этом наблюдается недостаточная чувствительность яичек к эндогенному гонадотропину из-за позднего созревания рецепторов интерстициальных клеток для лютеинизирующего гормона. Избыток андрогенов надпочечника воздействует на клетки Лейдига патологически. Это вызывает гипофункцию яичек, как при первичной недостаточности интерстициальных клеток при неправильном пубертате. В результате в яичках значительно падает продукция тестостерона. Рост при этом обычно нормальный, но чаще избыточная масса тела с ожирением по женскому типу.

Таз - широкий, пропорции тела - гиноидные, но не евнухоидные, так как длина тела и ног нормальная. Ожирение изредка отсутствует. Возникает чаще ложная гинекомастия. Костный возраст опережает нормальный примерно на 1 год. Нередки булимия, артериальная гипертензия, розовые стрии на коже.

По материалам Ю.И. Строева и Л.П. Чурилова

Задержкой полового созревания (ЗПС) у мальчиков считается отсутствие признаков полового созревания после 14 лет, в частности размер яичек < 4 мл, или своевременное начало пубертатного периода, но с неправильным течением. До полного перехода во взрослое состояние у мальчиков после начала полового созревания должно пройти в среднем 3,2 ± 1,8 года. По данным многих авторов, частота ЗПС составляет от 2,5 до 9,8 %, причем за последние 10-летия отмечается ее увеличение.

Актуальность данной проблемы связана с важностью своевременной диагностики и соответственно последующим успешным лечением ЗПС. И хотя в большинстве случаев гипогонадизм, выявленный у взрослых мужчин и сопровождающийся снижением половой функции, бесплодием, различного рода нервно-психическими заболеваниями, свидетельствует о серьезных проблемах в детстве, рассчитывать на значительный успех в лечении ЗПС можно лишь в подростковом возрасте.

В диагностике ЗПС важно знать нормативы полового развития мальчиков (возраст указан средний):

• 11,5 лет - значимое увеличение яичек;
• 12 лет - оволосение лобка;
• 12,5 лет - начало роста полового члена, появление складчатости мошонки, увеличение ее объема, возникновение пигментации псяового члена и мошонки;
• 13-14 лет - увеличение окружности тестикул на 3,5-4,5 см;
• 14 лет - появление поллюций (у подростков, имеющих объем яичек 12 см 3 и более, должны быть регулярные поллюции);
• 13,5-15 лет - интенсивный рост гениталий, рост предстательной железы;
• 16 лет - окончание роста полового члена;
• к 17-18 годам - завершение увеличения яичек.

Клинические проявления

Клинические проявления ЗПС у детей вариабельны: телосложение инфантильное; конечности относительно длинные; талия завышена; бедра часто шире плеч; отложение подкожного жира на груди, талии, внизу живота; мышцы дряблые, слабые; голос высокий, детский. В психическом статусе обращает на себя внимание так называемый «евнухоидный характер» - робость, слабость воли, апатия, уход от коллектива, желание максимально оградить себя от общения со сверстниками, мелочность, эгоистичность, раздражительность, плаксивость, мстительность, жестокость. Наблюдаются признаки астенизации - постоянная настороженность, истощаемость внимания, быстрая утомляемость. Мальчики, страдающие ЗПС, как правило, избегают физических упражнений и контакта со сверстниками, они могут отказываться от занятий на уроках физкультуры, во время которых нужно раздеваться в присутствии одноклассников или принимать вместе с ними душ. В результате формируется психотравмирующая фиксация внимания на своих недостатках. У них наблюдается гипоплазия яичек, которые с возрастом не удлиняются, а остаются сферическими. Наиболее заметна инфантильность наружных половых органов: половой член > 5 см, объем яичек > 4 см3, нет складчатости и отвисания мошонки. Лобковое и подмышечное оволосение отсутствует или выражено слабо, нет ночных поллюций. Около 95 % подростков с ЗПС имеют отклонения в функционировании различных органов и систем. Так, в 71 % случаев имеет место патология сердечно-сосудистой системы (нейроциркуляторная дистония, функциональная кардиопатия), в 48,2 % - патология органов пищеварения (хронические гастрит, дуоденит, холецистит), у 32,7 % подростков диагностировался хронический тонзиллит.

Этиология ЗПС

Простая ЗПС диагностируется путем исключения. Ее основными причинами являются:

1. Конституциональная задержка роста и полового развития.
2. Хронические системные заболевания

• анорексия;.
• астма;.
• ксллагенозы;.
• эндокринные заболевания (гипо- и гиперги- реоидизм, пшеральдерстеронизм, сахарный диабет);.
• заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ);.
• инфекционные заболевания;.
• плохое питание и стрессы.

• врожденный:
• синдромы Каллмана, Прадера-Вилли, де Морсиера (ольфактогенитальная дисплазия);
• изолированный или сочетанный дефицит гонадотропинов;
• мальформации (синдромы Прадера-Вил- ли, Барде-Бидля, CHARGE);
• редкие генетические аномалии: рецепторов ГТ-РФ, гонадотропинов, лептина или его рецепторов, GPR54, DAX1 (в сочетании с надпочечниковой недостаточностью);
• приобретенный:
• опухоли (краниофарингиома; аденома, се- кретирующая пролакгин);
• инфильтрации (саркоидоз, гистиоцитоз);
• облучение черепа (>30 Гр);
• функциональные нарушения (хронические заболевания, гипотиреоидизм, анорексия, чрезмерная физическая нагрузка).

• наследственный:
• семейная или спорадическая дисгенезия гонад
• синдром Клайнфелтера, синдром Нунан;
• анорхизм или крипторхизм;
• другие синдромы;
• редкие генетические аномалии: мутации гена рецептора ЛГ,ФСГ. полная нечувствительность к андрогенам, дефицит ароматазы;
• приобретенный:
• после лечения (операции, лучевая терапия, химиотерапия);
• травматический;
• инфекционный;
• аутоиммунный.

Классификация

В настоящее время в нашей стране наибольшей популярностью пользуется классификация ЗПС по рекомендациям Л.М. Скородок и О.Н. Савченко (1984). Они выделяют следующие формы ЗПС.

1.Конституционально-соматогенная форма предполагает наличие семейной предрасположенности к ЗПС, бесплодных браков у близких родственников, наличие хронических соматических заболеваний. В допубергатном периоде часто бывает крипторхизм или псевдокрипторхизм. Выраженной диспропорции телосложения не встречается.

2.Ложная адипозогенитальная дистрофия - это наличие ожирения с препубергатного возраста, феминизация фигуры, ложная гинекомастия (за счет отложения жира). Часто наблюдаются стрии розоватого цвета в области груди, живота, бедер и нейроциркуляторная дистония. Иногда рентгенологическим путем выявляется гипероаоз внутренней пластинки лобной кости.

3. Микропенис или микрогенитализм, т. е. недоразвитие полового члена при удовлетворительном развитии яичек и своевременном появлении вторичных половых признаков, что связано с низкой тканевой чувствительностью кавернозных тел к андрогенам.

4. Синдром неправильного пубертатного развития характеризуется нарушением последовательности появления признаков полового созревания (оволосение без признаков пубертатных изменений половых органов). Обнаруживаются признаки гиперкоргицизма (ускорение роста, раннее появление лобкового оволосения, ожирение) и уменьшение размеров полового члена и яичек Часто сочетается с псевдоретенцией яичек или крипторхизмом. Фактором, снижающим чувствительность яичек к стимуляции Ж при данной форме, является гиперкортицизм.

В клинической практике наиболее целесообразно пользоваться относительно простой этиологической классификацией причин этой патологии. Они могут быть разделены на конституциональные, неэндокринные системные и эндокринные:

Один из типов синдрома гипергонадотропного гипогонадизма у мальчиков требует немедленного врачебного вмешательства - это двустороннее неопущение яичек Если в основе неопущения лежит крипторхизм, то повышение секреции гонадотропинов не произойдет; если же у больного имеется анорхизм, то секреция гонадотропинов может быть высокой. В этом случае следует не дожидаться установленных сроков полового созревания для постановки дифференциального диагноза, а постараться как можно раньше определить, имеются ли у подростка яички и способны ли они функционировать.

Обследование показано подросткам в возрасте 14лет и старше, если у них отсутствуют признаки полового развития. В этом случае необходимо провести:

• сбор анамнеза (хронические системные заболевания, неврологические нарушения, аносмия или гипосмия, случаи задержки роста и полового развития у родственников), осмотр, физикальное и неврологическое исследование (нарушения зрения, нистагм, микрофтальмия и гипоплазия дисков зрительных нервов, микропения);
• лабораторную и инструментальную диагностику (уровни ЛГ, ФСГ, тестостерона, пролакшна, уаановить коаный возраст);
• цитогенетическое исследование. Диагностический алгоритм представлен на рисунке.

Ключевые моменты лечения ЗПС

Большей части пациентов с ЗПС необходима лишь информационная и психологическая поддержка. При более тяжелых состояниях у мальчиков (при костном возрасте старше 12 лет или при хронологическом возрасте старше 14 лет) проводят терапию тестостероном в виде однократной ежемесячной внутримышечной инъекции в дозе 50-100 мг в течение 3-6 месяцев. Альтернативой может быть пероральное применение тестостерона ундеканоата в дозе 20-40 мг/день в течение 3-6 месяцев. При необходимости лечения мальчиков младшего возраста (костный возраст старше 9 лет) можно назначать оксандролон (0,1 мг/кг в день).У мальчиков с гипогонадизмом индукция пубертата вызывается внутримышечным введением тестостерона в начальной дозировке 50 мг в месяц с последующим увеличением дозы в течение 6-12 месяцев до 200-250 мг каждые 2-3 недели. При необходимости увеличения объема яичек у пациентов с гипогонадотроп- ным гипогонадизмом применяют чГТ с/без ФСГ или ГТ-РФ. Возможная альтернатива - пероральное назначение тестостерона ундеканоата, подкожная имплантация депо тестостерона.

1. Этиология

а. Конституциональная задержка полового развития чаще наблюдается у мальчиков, чем у девочек. При этом рост ниже 3-го процентиля возрастной нормы, скорость роста нормальная, а пубертатное ускорение роста запаздывает на несколько лет.

б. Задержка полового развития встречается при заболеваниях ЦНС (опухоли гипофиза и гипоталамуса, врожденные аномалии сосудов, тяжелые травмы головы, асфиксия в родах), синдромах Кальмана и Лоренса-Муна-Бидля, а также при психосоциальной депривации.

в. Частота неполного полового развития и задержки полового развития повышена при нервной анорексии; тяжелых заболеваниях сердца, легких, почек или ЖКТ; синдроме нарушенного всасывания; похудании или ожирении; серповидноклеточной анемии, талассемиях, хронических инфекциях, гипотиреозе, первичной надпочечниковой недостаточности.

г. Первичный гипогонадизм наблюдается при синдромах Тернера, Нунан, Клайнфельтера, Рейфенштейна, дисплазии семенных канальцев, тестикулярной феминизации, «чистой» или смешанной дисгенезии гонад, крипторхизме, анорхии, травме, инфекции, облучении области таза, а также хирургической кастрации.

2. Обследование. Поскольку нормальные сроки полового развития варьируют, задержку полового развития следует заподозрить, если у девочки старше 14 лет или мальчика старше 15 лет полностью отсутствуют вторичные половые признаки или половое развитие у подростков не завершается в течение 5 лет.

а. При сборе анамнеза обращают внимание на детали и хронологию полового развития, физическое развитие, питательный статус, симптомы поражения ЦНС (например, аносмию). Семейный анамнез включает сведения о нарушении полового развития и половой дифференцировки, аменорее, бесплодии.

б. При физикальном исследовании определяют антропометрические показатели (рост, вес, размах рук, соотношение длины верхней и нижней половины туловища), оценивают стадию полового развития, тщательно осматривают наружные половые органы для выявления нарушений половой дифференцировки, пальпируют паховую область, проводят гинекологическое исследование, пальцевое ректальное исследование, выявляют наследственные заболевания. Вирилизация у девочек или неполная маскулинизация у мальчиков свидетельствует о нарушении полового развития и требует дополнительного обследования.

в. Обязателен анализ диаграмм физического развития. Так, небольшое ускорение роста может быть первым признаком начала пубертатного периода, а снижение скорости роста - симптомом задержки полового развития.

г. Лабораторные и инструментальные исследования. Необходимы общий анализ крови, анализ мочи, оценка костного возраста, КТ или МРТ головы, измерение уровней ЛГ, ФСГ, эстрогенов и ДЭА-сульфата. Иногда определяют кариотип.

3. Диагностика

а. Диагноз конституциональной (наследственной) задержки полового развития у здорового ребенка всегда предположительный, поскольку он подтверждается только по завершении пубертатного периода.

б. При гипоталамической и гипофизарной недостаточности уровни ЛГ и ФСГ низкие (препубертатные). Для дифференциальной диагностики гипоталамических и гипофизарных нарушений проводят стимуляционную пробу с гонадорелином.

в. При первичном гипогонадизме уровни гонадотропных гормонов обычно повышаются к 12-13 годам.

4. Лечение. Приступая к лечению, необходимо учитывать рост, прогноз окончательного роста, психологические последствия задержки полового развития, а также побочные эффекты гормональной терапии.

а. Конституциональная задержка полового развития. Нужно убедить ребенка и членов его семьи в отсутствии отклонений от нормы и в скором наступлении нормального пубертатного периода. Рекомендуется постоянное наблюдение и оценка полового развития, моральная поддержка. В ряде случаев для предупреждения психологической травмы назначают кратковременную гормональную терапию.

б. Заболевания ЦНС. В случае вторичного гипогонадизма (сниженная секреция ЛГ и ФСГ) для стимуляции полового развития показана гормональная терапия. Появление аналогов гонадолиберина произвело революцию в лечении таких больных. При нормальной функции гипофиза лечение аналогами гонадолиберина позволяет добиться завершения полового развития и обеспечить фертильность.

1) У девочек заместительная терапия включает конъюгированные эстрогены для приема внутрь в дозе 0,3 мг/сут. На протяжении 9-12 мес дозу постепенно увеличивают до 0,65-1,25 мг/сут. Затем для индукции менструаций добавляют медроксипрогестерон, 10 мг/сут с 12-го по 25-й день каждого месяца.

2) У мальчиков наиболее эффективен ХГ в дозе 1000-2500 ед в/м каждые 5 сут. Дозу подбирают в зависимости от уровня тестостерона в сыворотке.

в. Системные заболевания. Лечение системного заболевания может способствовать нормализации полового развития. Иногда требуется заместительная гормональная терапия.

г. Первичный (гипергонадотропный) гипогонадизм

1) Девочкам назначают эстрогены и прогестерон.

2) Мальчикам с сохраненной функцией яичек назначают ХГ. Если реакция на ХГ отсутствует, то маскулинизацию, нормальное половое влечение и потенцию обеспечивают с помощью тестостерона, 100-200 мг в/м каждые 2-4 нед. Определяют прогноз фертильности.

Дж. Греф (ред.) "Педиатрия", Москва, «Практика», 1997

Большая проблема для подростков. Из-за отсутствия пубертатных признаков они чувствуют себя отчужденными и выделяются из группы сверстников. У них могут развиваться расстройства настроения и депрессия. Низкий уровень половых гормонов приводит к ингибированию роста и бесплодию. Узнайте о причинах, симптомах и методах терапии отсроченного полового созревания.

Задержка полового развития (шифр по МКБ-10 - Е30.0) имеет место, если первые симптомы полового созревания (увеличение груди и увеличение объема яичников или яичек) не появляются у девочек после 13 лет и у мальчиков после 14 лет. Созревание также считается отсроченным, когда первые симптомы половой зрелости произошли в нужное время, но с тех пор не развивались. У таких пациентов могут появиться лобковые и подмышечные волосы, потому что их развитие зависит от андрогенов, вырабатываемых в надпочечниках.

Отсроченное половое созревание: классификация

Отсроченное половое развитие у детей может быть вызвано генетически обусловленными заболеваниями (синдромами) или может быть приобретенным. Классификация задержки полового развития следующая:

• - причина проблем - повреждение гонад: яичек или яичников. Хотя гипоталамус и гипофиз вырабатывают свои гормоны (GnRH, FSH и LH), поврежденные гонады не способны вырабатывать половые гормоны. Гипергонадотропный гипогонадизм всегда постоянный.
• Гипогонадотропный гипогонадизм - задержка полового развития у детей появляется из-за повреждения или ингибирования функции гипоталамуса или гипофиза. Хотя яичники и яички способны секретировать половые гормоны, из-за отсутствия ФСГ и ЛГ они не могут взять на себя функцию производства этих гормонов. Гипогонадотропный гипогонадизм может быть временным.

Причины задержки полового развития

Наиболее распространенной причиной отсрочки полового созревания является так называемая конституционная задержка роста и созревания, которая классифицируется как гипогонадотропный гипогонадизм. Наблюдается примерно у 0,6-2 % детей. Это физиологический вариант нормального полового созревания.

Примерно с 5 лет ребенок начинает расти медленнее, чем его сверстники. Его организм начинает правильно развиваться и расти позже, чем у сверстников (обычно от 14 до 17 лет). Однако процесс созревания остается правильным.

Конституционная задержка полового и физического развития определяется генетически, очень часто родители ребенка также созревают поздно. Поэтому история болезни важна в диагнозе. Информация о том, что у матери была первая менструация в более позднем возрасте, чем у большинства ее сверстников, и ее отец начал расти в 15-16 лет, может указывать на конституционную задержку в росте и созревании ребенка.

Гипергонадотропный гипогонадизм может быть вызван среди прочего следующими патологиями:

• Синдром Тернера - синдром вызван отсутствием или повреждением Х-хромосомы. Это приводит к аномальному развитию яичников, которые не способны вырабатывать половые гормоны. Женщины достигают низкого роста (в среднем 143 см) и страдают бесплодием. Синдром Тернера является одной из наиболее распространенных причин задержки полового развития у девочек.
• Синдром Клайнфельтера - синдром, вызванный наличием дополнительной Х-хромосомы у мальчиков. Мужчины при этом достигают очень высокого роста, имеют женский силуэт и являются бесплодными. Первоначально половое созревание у мальчиков с синдромом Клайнфельтера может быть нормальным, но уровень тестостерона быстро снижается, а половое созревание подавляется. Яички не увеличиваются в размере. Синдром Клайнфельтера является одной из наиболее частых причин задержки полового развития у мальчиков.
• Недостаточность яичников - яичники лишены репродуктивных клеток, они продуцируют небольшое количество эстрогена. Силуэт тела правильный, грудь недоразвита. Происходит бесплодие.
• Врожденные недостающие семенники - расстройство развития приводит к тому, что у мальчика не развиваются яички. Еще одна причина задержки полового развития у мужского пола.
• Полная атрофия яичек - они могут исчезнуть в результате травмы или необработанной кератопластики.
• Крипторхизм - семенники находятся в паховом или брюшном канале, а не в мошонке. Необработанный крипторхизм приводит к необратимому повреждению яичка и задержке полового развития.
• Повреждение яичек или яичников в результате лучевой терапии в области таза или цитостатиков (противораковых препаратов).

Гипогонадотропный гипогонадизм может быть результатом среди прочего:

• Конституционной задержки роста и созревания.
• Недоедания и/или чрезмерного физического напряжения. Недостаточное доставление в организм калорий может быть вызвано нервной анорексией или хронической, изнурительной болезнью. Это приводит к временному ингибированию секреции ФСГ и ЛГ гипофизом. После восполнения недостатков в питании и избегании физического переутомления функция гипофиза и гонад возвращается к норме. И как следствие, исключается дальнейшая задержка полового развития у подростка и хорошее половое созревание становится возможным.
• Повреждения гипоталамо-гипофизарной области. Ущерб может быть вызван раком (особенно так называемой краниофарингиомой), которая развивается в этой области, воспалительным процессом (в ходе менингита и воспаления головного мозга) или травмой. Лучевая терапия области головы может также привести к повреждению гипоталамуса и гипофиза.
• Нарушения развития центральной нервной системы. Аномальный рост гипоталамуса или гипофиза предотвращает выработку гормонов. Наиболее частая патология, связанная с нарушенным развитием этой области, - это синдром Каллмана. В дополнение к неадекватной секреции GnRH в гипоталамусе также наблюдается ухудшение обоняния.
• Генетические расстройства, связанные с возникновением различных синдромов. Эти синдромы очень редки, помимо других симптомов они также включают нарушение секреторных функций гипоталамуса и гипофиза.

Отсроченное половое созревание: типы зрелости

Это период в жизни человека, в котором происходят значительные изменения, приводящие к достижению зрелости. Выделяют несколько сфер развития, в которых человек достигает зрелости. Они включают:

• Физическая зрелость. Это окончание развития размеров и пропорций тела и приобретение способности размножаться (так называемая половая зрелость).
• Психическая зрелость. Она включает в себя, в частности, формирование характера данного человека, приобретение способности контролировать свое поведение и эмоции, беря на себя ответственность за свои действия.
• Определяет способность выполнять соответствующие роли в обществе (родитель, работник и т. д.).

Процесс созревания

Процесс полового созревания растянут во времени (у девочек это занимает в среднем 4 года, у мальчиков - 6-7 лет). Скорость этого процесса и возраст, в котором происходят последующие изменения, очень разнообразны у отдельных людей и зависят от многих факторов.

Важную роль играют генетические факторы - часто наблюдается одинаковое созревание родителей и детей (особенно совпадает возраст первого менструального периода у девочек). Некоторое роль также играет место проживания (первая менструация у девочек, живущих в больших городах, происходит раньше, чем у живущих в деревнях) и социально-экономического статуса.

В приведенных ниже таблицах показан примерный ход изменений, происходящих в девочек и мальчиков. Так называемый типичный возраст, то есть тот, в котором наблюдаемые симптомы полового созревания чаще всего происходят статистически. Следует добавить, что отклонения от данных значений могут быть чем-то нормальным для данного человека и не всегда связаны с патологической задержкой полового развития у девочек и мальчиков.

Процесс полового созревания у девочек

Половое созревание девочек - это изменение процессов развития организма девочки-подростка, которое приводит к взрослению и появлению репродуктивной функции. Запуск этих процессов осуществляется при помощи сигналов, посылаемым головным мозгом к половым железам девочек - яичникам.

Процесс созревания мальчиков

Во время полового созревания у мальчиков могут возникать гинекомастия или увеличение груди. Это явление наблюдается у 30 % мальчиков. Гинекомастия обычно исчезает спонтанно в течение нескольких месяцев и является физиологическим явлением в этот период жизни мальчика.

Сексуальное созревание: гормональные изменения

Сексуальное созревание связано с влиянием половых гормонов, вырабатываемых в гонадах - яичниках и яичках. Яичники производят эстрогены и прогестерон, а семенники - главным образом тестостерон. В надпочечниках вырабатывается определенное количество половых гормонов (в основном так называемых мужских андрогенов). Они играют определенную роль в развитии подмышечных и лобковых волос. Секреция половых гормонов в гонадах контролируется двумя органами, расположенными в мозге: гипоталамусом и гипофизом. Гипоталамус (начиная с полового созревания) вырабатывает гонадолиберин (так называемый GnRH) пульсирующим образом. GnRH стимулирует гипофиз к производству фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинотропина (ЛГ). Они, в свою очередь, влияют на яички и яичники, т. е. на секрецию половых гормонов.

Используются определенные шкалы для оценки полового созревания. Степень развития половых признаков (яичек, пениса и мошонки мальчиков, груди у девочек и лобковых волос у обоих полов) определяется с использованием шкалы Танера. Важную роль также играет так называемый возраст костей. На основе рентгена левого запястья наблюдают наличие так называемой костной оссификации. Полученное изображение сравнивается с рисунками из специальных атласов. Косточки появляются в строго определенном порядке, благодаря которым они являются хорошим инструментом для оценки стадии созревания скелета детей и подростков.

Когда идти к врачу?

Если родители подозревают, что их ребенок может страдать от задержки полового развития, им следует обратиться к ним к педиатру. Медицинская история должна ответить на вопрос, действительно ли у ребенка какие-либо симптомы отклонения полового созревания, и определить, как созревание происходило у родителей. Наблюдение за ребенком и физический осмотр могут выявить характеристики конкретного тела (например, Тернера или Клайнфельтера).

Для точной диагностики и определения признаков задержки полового развития необходимы гормональные тесты (определяются эстроген, прогестерон, ЛГ, ФСГ и проводятся тесты стимуляции). Иногда необходимо проведение методов визуализации, например КТ или головная МРТ, тазовое ультразвуковое исследование. Также следует провести генетические исследования, в частности, определение так называемого кариотипа (изображение полного набора хромосом) необходимо для распознавания синдрома Тернера и Клайнфельтера. В случае других генетических заболеваний проводятся соответствующие исследования для выявления определенных мутаций.

Отсроченное половое созревание: лечение

Лечение задержки полового развития зависит от его типа.

При гипогонадотропном гипогонадизме лечение включает введение половых гормонов. У девочек терапия начинается с приема небольших доз эстрогена (предпочтительно в виде пластырей). Благодаря этому будет развиваться форма груди и женского тела. После начала менструации следует также принимать препарат, содержащий прогестерон. У мальчиков лечение заключается в предоставлении организму тестостерона.

Лечение гипогонадотропного гипогонадизма также включает введение половых гормонов. Кроме того, использование хорионических гонадотропинов или человеческих менопаузальных гонадотропинов приводит к увеличению объема яичек, и, как следствие, не наблюдается дальнейшая задержка полового развития у мужчин.

Поскольку гипергонадотропный гипогонадизм связан с повреждением гонад - яичек и яичников, пациенты не могут производить репродуктивные клетки (сперматозоиды или яйцеклетки). Несмотря на замещение половых гормонов (которые позволяют получить правильную форму тела и другие характеристики, характерные для определенного пола), пациенты остаются бесплодными.

Гипогонадотропный гипогонадизм может быть полностью обратимым. Удаление фактора, вызывающего ингибирование секреции гормонов в гипоталамусе и гипофизе (например, правильное снабжение калориями, удаление опухоли без повреждения окружающих тканей), или соответствующее снабжение половыми гормонами позволяет правильно развиваться организму ребенка и избежать задержки полового развития.

Однако следует помнить, что некоторые врожденные пороки развития или генетически обусловленные синдромы могут быть связаны с появлением ряда других аномалий, которые являются причиной нарушения роста, физического и умственного созревания.

Половое созревание - это период , в котором тело ребенка в процессе развития и изменений становится телом сформировавшегося взрослого человека. Для девочек характерно в этот период развитие молочных желез, появление волос на лобковой зоне, девочки резко становятся на несколько сантиметров выше ростом, а также у них появляются месячные. Для мальчиков характерны следующие факторы пубертатного периода: растут волосы на лице и в лобковой зоне, быстро прибавляют в росте, конституция тела претерпевает изменений, а гениталии увеличиваются в размере. Выше перечисленные изменения спровоцированы гормонами: у мальчиков за изменения отвечает тестостерон, а вот у девочек - эстроген.

Для девочек пубертатный период приходится на 7-13 лет, а вот у мальчиков несколько позже - в период от 9 до 15 лет. Для одних детей пубертатный период может наступить раньше, а для других детей - немного позже. Но бывают случаи, при которых пубертатный период у детей не начинается. Происходит нарушение полового развития. Замедление или задержка полового развития возможно при многочисленных нарушениях эндокринной системы, а также при пониженной функции гипофиза, половых желез. У больных может ускоряться или задерживаться рост, нарушаться развитие внутренних органов, наряду с задержкой психического развития.

Задержка полового развития. Каковы причины?

Среди причин задержки пубертатного периода выделяют:

1. Наследственный фактор. Задержка пубертатного периода у детей может наблюдаться в нескольких поколениях. В таком случае, необходимости в дополнительном лечении нет, а половое созревание самостоятельно наступит, просто несколько позже, чем у иных детей.
2. Хромосомные нарушения. У девочек одним из примеров такого нарушения является синдром Тернера, для которого характерно частичное или полное отсутствие одной из Х-хромосом. В результате этого девочки растут более медленно, чем их сверстницы, у них медленнее происходит развитие яичников. Если не заниматься лечением синдрома, женщина так и останется низкого роста и, как правило, бесплодна. У мальчиков при синдроме Клайнфельтера характерно наличие лишней Х-хромосомы. Для детей с этим синдромом свойственно сексуальное развитие замедленнее, по сравнению со сверстниками.
3. Заболевания , передающиеся по наследству.
4. Заболевания хронического характера . Среди них наиболее распространены сахарный диабет, почечная болезнь, удушье (астма). Для детей с такими заболеваниями обязательно необходим тщательный контроль специалиста. Своевременное и правильное лечение поможет не допустить задержки в половом развитии.
5. Опухолевые образования , нарушающие нормальную работу гипофиза или же гипоталамуса.
6. Неполноценное питание (голодание, нервная анорексия).
7. Занятие профессиональным спортом . Нарушение полового развития у девочек, занимающихся спортом, объясняется тем, что сильные физические нагрузки не позволяют образоваться жиру в женском организме, необходимого для вырабатывания гормона эстрогена. Напротив, у девочек, питающихся высококалорийными продуктами, и как следствие, с избыточным весом может наблюдаться раннее половое развитие из-за чрезмерного накопления эстрогенов в жировой ткани.
8. Расстройство щитовидной железы или же гипофиза, отвечающих за выработку полового гормона.

Симптомы нарушения полового развития у детей

Если признаки, характерные для пубертатного периода у детей, отсутствуют - это является основным признаком его задержки. Есть общие симптомы, характерные для задержки пубертатного периода, однако для каждого ребенка характерно индивидуальное проявление симптомов (частично или полностью).

Нарушение полового развития у девочек в процентном выражении составляет 3-4%.

Задержка полового развития у девочек сопровождается следующими симптомами:

• Молочные железы и соски не увеличиваются по достижению 12-летнего возраста
• Отсутствуют первые месячные к 14-ти годам

Задержка полового развития у мальчиков сопровождается следующими симптомами:

• Половые органы не развиваются по достижению 14-летнего возраста
• К 15-ти годам нет лобковых волос

Диагностика задержки пубертатного периода

Диагностика включает в себя следующие методы:

Анализ крови, который необходим для:

• проверки хромосомных нарушений
• измерения уровня гормонов
• проверить наличие сахарного диабета
• проверить наличие заболеваний, провоцирующих нарушение

Рентгенологическое исследование:

• Необходимо для определения зрелости внутренних органов, а также костной ткани.
• Лечение пубертатного периода у детей

Лечение в первую очередь зависит от выяснения причины, спровоцировавшей задержку пубертатного периода. Иногда, для того, чтобы исправить анатомические отклонения больного или при выявлении опухолей, применяется хирургическое лечение. Но, как правило, специальное лечение не нужно. В особых случаях может быть назначена гормональная терапия, чтобы стимулировать выработку гормонов. Иногда в лечении применяется психотерапия для нормализации психического состояния больного, поскольку ребенок чувствует себя неполноценным, в сравнении со своими сверстниками.

При гормональной терапии у девочек, если все рекомендации лечащего врача соблюдены, прогноз благоприятный. Если же лечение отсутствует, или не соблюдаются предписания лечащего врача при приеме гормональных препаратов, возможны следующие последствия:

• Женские половые признаки недоразвиты
• Из половых путей могут наблюдаться кровотечения
• Возможен рак яичников или молочной железы

Профилактические меры

Профилактика задержки пубертатного периода у девочек заключается в следующем:

• Рациональное и сбалансированное питание. Дневной рацион должен включать в себя продукты, содержащие клетчатку. Откажитесь от жареной, маринованной и острой пищи.
• Контроль за массой тела.
• Обязательное посещение гинеколога дважды в год.

Профилактика задержки пубертатного периода у мальчиков заключается в следующем:

• Правильный и здоровый образ жизни.
• Рациональное и сбалансированное питание. В период созревания нужно употреблять в пищу больше рыбы, свежего мяса, зелени и меда. А вот от консервированных и острых продуктов, жареной пищи, следует отказаться.
• Своевременное лечение хронических заболеваний.