Название хирургической операции слагается из названия органа, на котором она выполняется и термина который обозначает выполняемый оперативный прием.
Употребляют следующие термины:
tomia – рассечение, разрез, вскрытие;
ectomia – иссечение;
extirpatio – вычленение, вылущивание;
resectio – частичное иссечение;
amputatio – удаление периферической части органа;
stomia – создание искусственного свища;
centes - прокол.
Отсюда возникают следующие названия:
- руменотомия (rumen – рубец, tomia – рассечение) – рассечение рубца;
- энтероэктомия (enteron – кишка, ectomia – иссечение) – иссечение кишки.
- уретростомия (urethra – мочеиспускательный канал, stomіa - создание искусственного свища) – создание искусственного свища мочеиспускательного канала.
Показания и противопоказания к проведению операций
Каждой хирургической операции предшествует постановка диагноза на основе клинического, лабораторного или рентгенологического исследования.
После этого операцию обосновывают соответствующими показаниями. Во всех трудных и сомнительных случаях определения показаний к операции необходимо прибегать к консилиуму.
«Ловко сделанная хирургическая операция не даёт права на звание опытного клинициста. Только врач, имеющий хорошую клиническую подготовку, может быть хорошим хирургом ».
Показания к операции – это те случаи, когда хирургические операции нужно или можно выполнять.
Показания могут быть:
- абсолютные (indicatio vitalis)– те случаи, при которых нет другого способа вылечить животное (злокачественные новообразования, кровотечения, удушье, пневмоторакс , тимпания рубца, выпадение внутренних органов);
- относительные – те случаи, при которых операцию можно не проводить, не нанося этим существенного ущерба здоровью и продуктивности животного, или когда операция не является единственным методом лечения (доброкачественная опухоль, не ущемленная грыжа).
NB! Нельзя прибегать к хирургической операции, когда животное можно вылечить более легким и безопасным способом, но и не пренебрегать операцией, когда она является единственным методом лечения.
Противопоказания к хирургической операции – это те случаи, когда операцию нельзя или нежелательно выполнять.
Их разделяют на:
Противопоказания обусловленные тяжелым состоянием животного:
При истощении, старости, обострении воспалительного процесса, лихорадке, инфекционном заболевании, большом объеме поражения, второй половине беременности, половой охоте у самок.
Исключением являются неотложные операции (ущемленная грыжа, флегмона , злокачественная опухоль). В этих случаях весь риск необходимо объяснить владельцу животного.
Противопоказания, обусловленные хозяйственно-организационными факторами:
- при наложении карантина по поводу инфекционного заболевания свойственного данному виду животных (рожа, чума, мыт лошадей , сибирка);
- перед перегоном и перегруппировкой животных;
- за 2 недели до и в течение 2 недель после проведения профилактической вакцинации;
- при отсутствии соответствующих санитарных условий для послеоперационного содержания животных.
Исключение составляют неотложные случаи, которые требуют экстренного вмешательства, при которых операция должна быть выполнена с соблюдением всех правил собственной защиты и предупреждения дальнейшего распространения заболевания.
Массовые операции нельзя проводить в хозяйствах, которые не имеют надлежащих условий для послеоперационного содержания животных (нельзя кастрировать бычков, если они содержатся по колено в навозной жиже).
Любая хирургическая операция, сопряженная с риском для жизни животного должна выполнятся только с письменного согласия юридического владельца животного или его представителя (руководитель хозяйства, частный владелец животного).
Если речь идет о животном, которое является государственной собственностью, то врач, представляющий себе всю необходимость операции, должен настоять на ее выполнении, а при необходимости – оперировать не ожидая согласия.
Любая хирургическая операция имеет относительную степень риска.
1 степень – легкая.Риск является незначительным. Нарушения, которые есть, не влияют на общее состояние и не вызывают нарушений в других органах и тканях. В эту группу относят и плановые операции.
2 степень – средней тяжести.
Это относится к экстренным операциям, которые невозможно отложить, а у животного выявлена умеренно выраженная недостаточность сердечной деятельности или дыхания.
3 степень – тяжелая.
У больного животного выявлены локальные поражения жизненно важных органов (инфаркт миокарда, острая недостаточность дыхания, диабет).
Все грыжи живота могут быть излечены только посредством выполнения соответствующего хирургического вмешательства. Исключение составляют лишь совсем маленькие дети, у которых пупочные грыжи в ряде случаев удаётся устранить консервативными методами.
В плановом порядке по относительным показаниям на операцию направляются пациенты с диагностированной неосложнённой вентральной грыжей при условии проведения полноценной предварительной подготовки. При этом обязательно учитывают степень операционного риска и выбирают наиболее оптимальный, обоснованный с точки зрения патогенеза, способ хирургического вмешательства. Более настойчиво оперироваться предлагают больным с невправимой грыжей живота.
В число абсолютных показаний входят различные варианты осложнённых форм вентральных грыж: ущемлённые любой локализации, рецидивные и постоперационные грыжи, сопровождающиеся спаечной кишечной непроходимостью и др. В целях спасения жизни оперируют лиц среднего, а также пожилого возраста, когда риск возникновения осложнений крайне велик (не смотря на сомнительную переносимость подобного мероприятия). Иногда к операции вынуждает прибегнуть угроза разрыва грыжевого мешка при истончении либо при изъязвлении кожи над выпячиванием.
Противопоказаниями к плановой операции считают гигантские вентральные грыжи у пациентов старше семидесяти лет при наличии сопутствующей декомпенсированной патологии сердца или бронхо-лёгочной системы. Повременить с хирургическим вмешательством рекомендуют при беременности, а вовсе воздержаться от него настоятельно советуют больным с циррозом печени, сопровождающимся явлениями портальной гипертензии, то есть асцитом, спленомегалией, варикозным расширением вен пищевода и прямой кишки; диабетикам в отсутствии эффекта от введения инсулина; лицам с тяжёлой хронической почечной недостаточностью, а также в тех ситуациях, когда послеоперационная грыжа возникла в результате проведения паллиативного вмешательства (например, при онкологическом процессе).
Кстати, сами по себе ни заболевания органов дыхания, ни проблемы с системой кровообращения не служат противопоказаниями к проведению грыжесечения. Тяжесть и объём хирургического вмешательства, как и операционный риск, как правило, возрастают, если осуществляется одномоментная ликвидация симультанной патологии различного профиля.
Тем не менее, при высокой квалификации хирурга, современном и качественном анестезиологическом обеспечении, глубоко продуманной предоперационной подготовке и высоком уровне последующей реабилитации пациента врачам удаётся добиваться хороших результатов.
Как показывает практика, для разных по виду, величине и клиническим характеристикам грыжевых выпячиваний характерны те либо иные осложнения, часть из которых довольно специфичны, а другие могут развиться при любых обстоятельствах. Поэтому вопрос о возможности и целесообразности оперативного вмешательства следует решать в индивидуальном порядке, руководствуясь данными комплексного обследования больного, позволяющего получить необходимую информацию о функциональном статусе больного.
ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
Кафедра военной травматологии и ортопедии
«УТВЕРЖДАЮ»
Начальник кафедры
Военной травматологии и ортопедии
профессор генерал-майор медицинской службы
В. ШАПОВАЛОВ
«___» ____________ 2003 г.
Старший преподаватель кафедры военной травматологии и ортопедии
кандидат медицинских наук
полковник медицинской службы Н. ЛЕСКОВ
ЛЕКЦИЯ №
по военной травматология и ортопедии
На тему: «Пластика костных полостей и дефектов тканей
При остеомиелите»
для клинических ординаторов, слушателей I и VI факультетов
Обсуждена и одобрена на заседании кафедры
«_____» ____________ 2003 г.
Протокол №_____
ЛИТЕРАТУРА
а) Использованная при подготовке текста лекции:
1. Акжигитов Г.Н., Галеев М.А. и др. Остеомиелит. М,1986.
2. Арьев Т.Я., Никитин Г.Д. Мышечная пластика костных полостей. М, 1955.
3. Брюсов П.Г., Шаповалов В.М., Артемьев А.А., Дулаев А.К., Гололобов В.Г. Боевые повреждения конечностей. М, 1996, с. 89-100.
4. Вовченко В.И. Лечение раненых с огнестрельными переломами бедренной и большеберцовой костей, осложненных дефектами. Дис. канд. мед. наук, С-Пб, 1995, 246 с.
5. Гайдуков В.М. Современные методы лечения ложных суставов. Автореф. докт. дис. Л, 1988, 30 с.
6. Гринев М.В. Остеомиелит. Л., 1977, 152 с.
7. Диагностика и лечение ранений. Под ред. Ю.Г. Шапошникова, М., 1984.
8. Каплан А.В., Махсон Н.Е., Мельникова В.М. Гнойная травматология костей и суставов, М., 1985.
9. Курбангалеев С.М. Гнойная инфекция в хирургии. М.: Медицина. М., 1985.
10. Лечение открытых переломов костей и их последствий. Матер. конф. посвященной 100-детия со дня рождения Н.Н. Пирогова. М., 1985.
11. Мельникова В.М. Химиотерапия раневой инфекции в травматологии и ортопедии. М., 1975.
12. Мусса М. Пластика остеомиелитических полостей некоторыми биологическими и синтетическими материалами. Дис. канд. мед. наук. Л,1977.
13. Никитин Г.Д. Хронический остеомиелит. Л., 1982.
14. Никитин Г.Д., Рак А.В., Линник С.А. и др. Хирургическое лечение остеомиелита. С-Пб, 2000.
15. Никитин Г.Д., Рак А.В., Линник С.А. и др. Костная и мышечно-костная пластика при лечении хронического остеомиелита и гнойных ложных суставов. С-Пб, 2002.
16. Попкиров С. Гнойно-септическая хирургия. София, 1977.
17. Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1954 гг. М., 1951, т.2, с 276-488.
18. Раны и раневая инфекция. Под ред. М.И.Кузина и Б.М.Костюченка. М.. 1990.
19. Стручков В.И., Гостищев В.К., Стручков Ю.В. Руководство по гнойной хирургии. М.: Медицина, 1984.
20. Ткаченко С.С. Военная травматология и ортопедия. Учебник. М., 1977.
21. Ткаченко С.С. Чрезкостный остеосинтез. Уч. пособие. Л.: ВМедА им. С.М.Кирова, 1983.
22. Хронический остеомиелит. Сб. научн. трудов Лен. санитарно-гигиенического мед. института. Под ред. проф. Г.Д.Никитина. Л., 1982, т. 143.
2, 3, 4, 6, 13, 14, 15, 20.
НАГЛЯДНЫЕ ПОСОБИЯ
1. Мультимедийная презентация
ТЕХНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА ОБУЧЕНИЯ
1 .Компьютер, программное и мультимедийное обеспечение.
Введение
Проблема остеомиелита в нестоящее время не может считаться окончательно решенной. Причины этого в значительной степени определяются особыми свойствами костной ткани – ее ригидностью, склонностью к омертвению при обнажении, нарушении кровообращения и инфекции (образование костных секвестров), ячеистой структурой (формирование замкнутых гнойных очагов, которые сами по себе являются источником инфекции), состоянием неустойчивого равновесия в системе «макроорганизм-микробы», изменениями иммунореактивности организма.
Длительное течение (годами и десятками лет) всех форм хронического остеомиелита, возникновение обострений после периодов затишья, тяжелые осложнения (амилоидоз, почечно-каменная болезнь, аллергизация организма, деформации, контрактуры и анкилозы суставов в порочном положении конечности) – все это давало основание в недалеком прошлом считать остеомиелит неизлечимым заболеванием. Разработка отечественными авторами патологии и системы лечения острого и хронического остеомиелита позволила опровергнуть это утверждение. Успешное применение в послевоенном периоде антибиотиков, внедрение в практику радикальных пластических операций позволили получить стойкое выздоровление у 80-90 % оперированных больных.
В настоящее время в связи с эволюцией гнойной инфекции и изменением резистентности человеческого организма по отношению к ней отмечается увеличение числа неудачных исходов лечения остеомиелита, нарастание числа поздних рецидивов болезни, проявление генерализации инфекции. Остеомиелит так же, как и другие гнойные заболевания и осложнения становится социальной и санитарно-гигиенической проблемой.
Открытые переломы и их неблагоприятные последствия на протяжении последних десятилетий привлекают к себе все большее внимание хирургов, травматологов, иммунологов, микробиологов и врачей других специальностей. Это объясняется прежде всего утяжелением характера повреждений за счет увеличения числа множественных и сочетанных повреждений, а также высоким процентом нагноительных процессов у больных с открытыми переломами костей. Несмотря на заметный прогресс медицины, частота нагноений при открытых переломах достигает 45 %, а остеомиелита – от 12 до 33% (Горячев А.Н., 1985).
Значительное увеличение оперативной активности при лечении травм, их последствий и ортопедических заболеваний, расширение показаний к погружному остеосинтезу, повышение доли пожилых пациентов среди оперированных, наличие у больных иммунодефицита различного генеза, приводят к увеличению числа нагноений и остеомиелиту.
В настоящей лекции будут рассмотрены вопросы хирургического лечения остеомиелита в зависимости от фазы раневого процесса и размеров образовавшегося в результате хирургической обработки вторичного костного дефекта: прямая и перекрестная мышечная, свободная и несвободная костная пластики.
Вопросами диагностики и лечения гнойного остеомиелита занимались многие отечественные и зарубежные ученые. Особое значение имели работы финского хирурга M.Schulten, впервые применившего в 1897 годы мышечную пластику для лечения костных полостей при хроническом гнойном остеомиелите и болгарского хирурга С. Попкирова, в 1958 г. показавшего эффективность оперативного лечения костных полостей при остеомиелите методом костной аутопластики.
Принципы лечения остеомиелита были разработаны ещё в 1925 году Т.П. Краснобаевым. Они включают: воздействие на организм с целью уменьшения интоксикации, нормализации показателей гомеостаза; медикаментозное влияние на возбудителей заболевания; хирургическое лечение очага заболевания.
Хирургическое лечение остеомиелита имеет решающее значение, все методы общего и местного воздействия на организм, направленные на оптимизацию раневого процесса, имеют лишь дополнительное значение, все они недостаточно эффективны без рациональной хирургической тактики.
При обострении остеомиелитического процесса показано раскрытие и дренирование гнойного очага, некр – секвестрэктомия. Реконструктивные и пластические операции выполняют после стихания острых воспалительных явлений. В ходе оперативного вмешательства выполняется радикальная секвестрэктомия, в результате чего образуется вторичная костная полость или дефект кости на протяжении.
Ликвидация дефекта и стабилизация кости – необходимые условия для лечения остеомиелита.
Оперативные методы лечения в отношении костного дефекта при хроническом остеомиелите можно распределить на две основные группы: консервативные и радикальные по отношению к образовавшейся вторичной полости.
К консервативным методам относятся изолированное местное лечение антибиотиками при всех формах остеомиелита, использование трепанации и обработки кости (уплощение очагов, применение пломб, большая часть которых имеет только историческое значение).
При небольших размерах полости (до 3-х см) её можно лечить под кровяным сгустком (методика Шеде), полости больших размеров требуют замещения. Для этого в отдельных случаях используются пломбы.
Под пломбами в медицине подразумевают органические и неорганические вещества, вводимые в полости с твердыми стенками для излечения от кариеса и хронического остеомиелита. Отличительной особенностью всех видов пломб является отсутствие биологических связей её с организмом, прежде всего сосудистых и нервных. Именно поэтому неправильно называть пластические операции при хроническом остеомиелите «биологической пломбировкой».
Различают три вида пломб: рассчитанные на отторжение или удаление в дальнейшем; рассчитанные на резорбцию и биополимерные материалы.
Существует более 50 видов пломб. Наиболее серьёзные исследования по применению пломб провел М.Мусса (1977), использовавший при лечении хронического остеомиелита биополимерные композиции, содержащие антибиотики. В настоящее время для замещения костных полостей используется препарат «Коллапан».
Независимо от материала, все пломбы, все композиции - это аллогенные биологические ткани, которые при введении в костную полость становятся инородными телами. Этим нарушаются основные принципы хирургической обработки ран – удаление, а не введение в неё инородных тел (Гринев М.В., 1977). Поэтому процент положительных результатов лечения в целом у различных авторов, применявших пломбы, не превышает 70-75%.
Современные исследования говорят о принципиальной неприемлемости большинства видов пломб при применении в хирургической практике.
Наиболее приемлемым в настоящее время является замещение полости кровоснабжаемой мышечной или костной тканью.
Первоначально существующий дефект кости, который посредством некрсеквестрэктомии и радикальной очистки расширяют, остается основной проблемой лечения. Он не может выполниться самостоятельно, существует в течение многих месяцев и лет, превращаясь в ложе хронического гнойного процесса, поддерживающего свищи и дополнительно повреждающего и разрушающего костную ткань. Такая рана не способна к самостоятельному заживлению (Иванов В.А., 1963). Задача ещё более затрудняется, когда дефект кости становиться причиной неустойчивости или когда нарушается её непрерывность.
Показания и противопоказания к оперативному лечению
Существование свища, поддерживаемого костной полостью, является в подавляющем большинстве абсолютным показанием к оперативному лечению. Операции также подлежат бессвищевые формы остеомиелита, в том числе абсцесс Броди, протекающие, как правило, почти бессимптомно, а также более поверхностные дефекты мягких тканей и кости, называемые остеомиелитическими язвами. В большинстве случаев весьма трудно установить, что является главной причиной, препятствующей заживлению язвы или свища – секвестры, грунуляции, рубцы, инородные тела или полость, поэтому, наиболее правильным и обязательным является удаление всех патологических тканей, образующих гнойный очаг в виде полости или поверхностного дефекта тканей. Подвергавшиеся неоднократным оперативным вмешательствам больные не получали исцеления только потому, что не был осуществлен заключительный этап операции – ликвидация образовавшийся вторичной полости или дефекта кости. В 46,7% случаев сама по себе полость является основной причиной незаживающего свища или язвы, в 2% случаев самостоятельно или после операции на очаге остеомиелита свищ поддерживается отторгающимися костными секвестрами (Никитин Г.Д. и др., 2000).
Таким образом, показаниями для оперативного лечения остеомиелита являются:
1. Наличие незаживающих свищей или язв, которые соответствуют рентгенологической картине остеомиелита;
2. Форма остеомиелита, протекающего с периодическими обострениями;
3. Бессвищевые формы остеомиелита, подтвержденные рентгенологически;
4. Редкие формы хронического остеомиелита, осложнившие туберкулез, сифилис, опухоли костной системы.
Противопоказания к оперативному лечению идентичны таковым как перед любой другой операцией. Наиболее серьёзным препятствием к пластической операции является острое воспаление в очаге остеомиелита или вблизи него. В этих случаях должны быть предварительно применены вскрытие и дренирование гнойника, расширение свищевого хода, иногда трепанация кости, удаление секвестров и антибактериальная терапия. Временные противопоказания могут возникать при обширных поражениях кости в сравнительно свежих случаях гематогенного остеомиелита, где топическая диагностика остеомиелита затруднена, так как не определились границы поражения, или из-за ослабления кости возможен патологический перелом. В этих случаях целесообразно отложить операцию на 2-3 месяца, чтобы за этот срок стих острый воспалительный процесс, окрепла кость и наступило отграничение очага.
Противопоказания к операции могут возникнуть и в тех случаях, когда для её осуществления имеются технические трудности: значительная величина костной полости при соответствующем недостатке мягких тканей в зоне поражения и невозможности получить их на другой конечности. Это заставляет прибегать к пересадке свободных кожно-мышечных лоскутов с использованием микрососудистой техники.
Задержка мочеиспускания (невозможность опорожнить мочевой пузырь после хотя бы одной попытки катетеризации);
- повторная массивная гематурия, обусловленная ДГП;
- почечная недостаточность, обусловленная ДГП;
- камни мочевого пузыря вследствие ДГП;
- повторные инфекции мочевых путей, обусловленные ДГП;
- большие дивертикулы мочевого пузыря, обусловленные ДГП.
Радикальная операция по поводу ДГПЖ , выполняемая трансуретральным или открытым доступом, должна выполняться в плановом порядке после полного клинического обследования.
Многие больные стараются любыми средствами отсрочить операцию, с энтузиазмом встречая каждое новое средство для консервативного лечения ДГПЖ. Часто они пренебрегают относительными показаниями к операции и ждут абсолютных показаний, одним из которых, самым распространенных является острая задержка мочеиспускания. По этой причине, практически каждый третий больной с ДГПЖ начинает лечение с наложения надлобкового мочевого свища по поводу острой или хронической задержки мочеиспускания Наличие инфравезикальной обструкции является показанием для оперативного лечения.
"Золотым стандартом" в лечении ДГПЖ во всем мире является трансуретральная резекция предстательной железы. Применение перидуральной анестезии резко снизило количество противопоказаний для оперативного лечения. ТУР выполняется больным, у которых объем предстательной железы достигает до 60 куб. см. При большем объеме, который измеряется при УЗИ ректальным датчиком, показана открытая операция - аденомэктомия.
Одно время в литературе проводилась мысль о порочности и недопустимости цистостомии, хотя сейчас мы с уверенностью можем сказать, что у ряда больных эта операция является абсолютно показанной. Она необходима для выведения больных состояния интоксикации и проведения санации мочевыводящих путей, а так же для предоперационной подготовки больного (сердце, легкие, и т.д.). Эффект цистостомии превышает все неудобства, связанные с временным наличием надлобкового дренажа.
При обращении больного с острой задержкой мочеиспускания и установлении диагноза ДГПЖ (после ректального осмотра) мы рекомендуем дежурному хирургу решить вопрос о возможности радикальной операции в ближайшее время. Если нет противопоказаний для ТУР или аденомэктомии, следует по возможности быстрее направить больного на радикальную операцию. Мы не рекомендуем проводить катетеризацию мочевого пузыря более двух суток, так как происходит инфицирование уретры и мочевого пузыря, существенно осложняющее послеоперационный период. Если имеются противопоказания для выполнения радикальной операции (состояние сердечно-сосудистой системы, легких, признаки почечной недостаточности, инфекция мочевых путей), следует выполнить цистостомию, возможно пункционную, и провести соответствующую предоперационную подготовку.
Хирургическое вмешательство остается наилучшим и единственным выбором для пациентов , у которых развились серьезные осложнения ДГП. Однако анализ отдаленных результатов после операции свидетельствует, что до 25% больных не удовлетворены лечением, поскольку многие симптомы проявления заболевания у них остались. Почти каждый четвертый больной после ТУР отмечает учащенное мочеиспускание, 15,5% - не удерживают мочу, а остаточная моча определяется у 6,2% больных (Савченко Н. Е. и соавт., 1998). Заметное уменьшение симптомов после оперативного лечения отмечается в основном у больных с тяжелыми формами болезни и выраженной обструктивной симптоматикой. В связи с этим на 2 совещании Международного согласительного комитета по проблеме ДГП (Париж, 1993) определены следующие абсолютные показания к оперативному лечению: задержка мочеиспускания (невозможность опорожнить мочевой пузырь после хотя бы одной попытки катетеризации), повторная массивная гематурия, обусловленная ДГП, почечная недостаточность, обусловленная ДГП, камни мочевого пузыря вследствие ДГП, повторные инфекции мочевых путей, обусловленные ДГП, большие дивертикулы мочевого пузыря, обусловленные ДГП.
В остальных случаях может быть показана консервативная терапия, одним из видов которой является медикаментозное лечение. Здесь следует отметить, что при бессимптомном течении доброкачественной гиперплазии предстательной железы вполне оправдан метод "осторожного выжидания" при условии ежегодного контрольного обследования.
Оценить состояние основных органов и систем организма больного (выявить сопутствующие заболевания).
Психологически подготовить пациента.
Провести общую соматическую подготовку.
По показаниям выполнить специальную подготовку.
Непосредственно подготовить больного к операции.
Первые две задачи решают во время проведения диагностического этапа. Третья, четвёртая и пятая задачи - компоненты под- готовительного этапа. Подобное разделение условно, так как подготовительные мероприятия часто проводят на фоне выполнения диагностических приёмов.
Непосредственную подготовку проводят перед самой операцией.
Задачи диагностического этапа - установление точного диагноза основного заболевания и оценка состояния основных органов и систем организма больного.
Постановка точного хирургического диагноза - залог успешного результата оперативного лечения. Именно точный диагноз с указа- нием стадии, распространённости процесса и его особенностей позволяет выбрать оптимальный вид и объём хирургического вмешательства. Здесь не может быть мелочей, каждую особенность течения заболевания необходимо учесть. В хирургии XXI века практически все вопросы диагностики должны быть решены до начала операции, а во время вмешательства лишь подтверждаются заранее известные факты. Таким образом, хирург ещё перед началом операции знает, с какими трудностями он может столкнуться во время вмешательства, чётко представляет себе вид и особенности предстоящей операции. Стецюк В.Г. Пособие по хирургическим манипуляциям.-- М.: Медицина, 1996
Можно привести множество примеров, свидетельствующих о важности тщательного предоперационного обследования. Вот лишь один из них.
Пример. У больного диагностирована язвенная болезнь, язва луковицы двенадцатиперстной кишки. Консервативная терапия в течение длительного времени не даёт положительного эффекта, показано оперативное лечение. Но такого диагноза для операции ещё не достаточно. Существует два основных типа оперативных вмешательств при лечении язвенной болезни: резекция желудка и ваготомия. Кроме того, есть несколько разновидностей как резекции желудка (по Бильрот-I, по Бильрот-II, в модификации Гофмейстера-Финстерера, Ру и т.д.), так и ваготомии (стволовая, селективная, проксимальная селективная, с различными видами дренирующих желудок операций и без них). Какое вмешательство выбрать для данного больного? Это зависит от многих дополнительных факторов, их необходимо выявить при обследовании. Следует знать характер желудочной секреции (базальной и стимулированной, ночной секреции), точную локализацию язвы (передняя или задняя стенка), наличие или отсутствие деформации и сужения выходного отдела желудка, функциональное состояние желудка и двенадцатиперстной кишки (нет ли признаков дуоденостаза) и пр. Если не учесть эти факторы и необоснованно выполнить определённое вмешательство, значительно снизится эффективность лечения. Так, у больного могут развиться рецидив язвы, демпинг-синдром, синдром приводящей петли, атония желудка и другие осложнения, иногда приводящие больного к инвалидности и требующие впоследствии сложных реконструктивных оперативных вмешательств. Только взвесив все выявленные особенности заболевания, можно правильно выбрать способ хирургического лечения.
Прежде всего, точная диагностика необходима для того, чтобы решить вопрос о срочности операции и степени необходимости применения хирургического метода лечения (показания к операции).
После постановки диагноза хирург должен решить вопрос о том, не показана ли больному экстренная операция. Если такие показания выявлены, следует немедленно приступать к подготовительному этапу, при экстренных операциях занимающему от нескольких минут до 1-2 ч.
Основные показания к экстренной операции: асфиксия, кровотечение любой этиологии и острые заболевания воспалительного характера.
Врач должен помнить, что задержка операции с каждой минутой ухудшает её результат. При продолжающемся кровотечении, напри- мер, чем быстрее начато вмешательство и прекращена кровопотеря, тем больше шансов на спасение жизни больного.
В то же время в некоторых случаях необходима кратковременная предоперационная подготовка. Её характер направлен на стабилизацию функций основных систем организма, прежде всего сердечно-сосудистой, такую подготовку проводят индивидуально. Например, при наличии гнойного процесса, осложнённого сепсисом с тяжёлой интоксикацией и артериальной гипотензией, целесообразно в течение 1-2 ч провести инфузионную и специальную терапию, а лишь затем выполнить операцию.
В тех случаях, когда в соответствии с характером заболевания необходимости в экстренной операции нет, об этом делают соответствующую запись в истории болезни. Затем следует определить показания к плановому оперативному лечению.
Показания к операции разделяют на абсолютные и относительные.
Абсолютными показаниями к операции считают заболевания и состояния, представляющие угрозу жизни больного, которые можно ликвидировать только хирургическим путём.
Абсолютные показания к выполнению экстренных операций иначе называют «жизненными». К этой группе показаний относят асфик- сию, кровотечение любой этиологии, острые заболевания органов брюшной полости (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, перфоративную язву желудка и двенадцатиперстной кишки, острую кишечную непроходимость, ущемлённую грыжу), острыегнойные хирургические заболевания (абсцесс, флегмону, остеомиелит, мастит и пр.).
В плановой хирургии показания к операции также могут быть абсолютными. При этом обычно выполняют срочные операции, не откладывая их больше чем на 1-2 нед.
Абсолютными показаниями к плановой операции считают следующие заболевания:
* злокачественные новообразования (рак лёгкого, желудка, молочной железы, щитовидной железы, толстой кишки и пр.);
* стеноз пищевода, выходного отдела желудка;
* механическая желтуха и др.
Относительные показания к операции включают две группы заболеваний:
Заболевания, которые могут быть излечены только хирургическим методом, но не угрожающие непосредственно жизни больного (варикозное расширение подкожных вен нижних конечностей, не- ущемлённые грыжи живота, доброкачественные опухоли, желчнокаменная болезнь и др.).
Заболевания, достаточно серьёзные, лечение которых принципиально можно осуществлять как хирургически, так и консервативно (ишемическая болезнь сердца, облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др.). В этом случае выбор делают на основании дополнительных данных с учётом возможной эффективности хирургического или консервативного метода у конкретного больного. По относительным показаниям операции выполняют в плановом порядке при соблюдении оптимальных условий.
Лечить больного, а не болезнь - один из важнейших принципов медицины. Наиболее точно он был изложен М.Я. Мудровым: «Не должно лечить болезнь по одному только её имени, а должно лечить самого больного: его состав, его организм, его силы». Поэтому перед операцией никак нельзя ограничиться исследованием только повреждённой системы или больного органа. Важно знать состояние основных жизненно важных систем. При этом действия врача можно разделить на четыре этапа:
Предварительная оценка;
Стандартный минимум обследования;
Дополнительное обследование;
Определение противопоказаний к операции.
Предварительная оценка
Предварительную оценку проводят лечащий врач и анестезиолог на основании жалоб, опроса по органам и системам и данных физикального обследования пациента. При этом, кроме классических методов обследования (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, определение границ органов), можно использовать простейшие пробы на компенсаторные возможности организма, например, пробы Штанге и Генче (продолжительность максимальной задержки дыхания на вдохе и выдохе). При компенсации функций сердеч- но-сосудистой и дыхательной систем эта продолжительность должна быть не меньше 35 и 20 с соответственно.
После предварительной оценки перед любой операцией, вне зависимости от сопутствующих заболеваний (даже при их отсутствии), необходимо провести минимальный комплекс предоперационного обследования:
Клинический анализ крови;
Биохимический анализ крови (содержание общего белка, билирубина, активность трансаминаз, концентрация креатинина, сахара);
Время свёртывания крови;
Группа крови и резус-фактор;
Общий анализ мочи;
Флюорография органов грудной клетки (давность не более 1 года);
Заключение стоматолога о санации ротовой полости;
Осмотр терапевта;
Для женщин - осмотр гинеколога.
При получении результатов, укладывающихся в границы нормы, операция возможна. Если выявлены какие-либо отклонения, необхо- димо выяснить их причину и после этого решить вопрос о возможности выполнения вмешательства и степени его опасности для пациента.
Дополнительное обследование проводят при выявлении у пациента сопутствующих заболеваний или при отклонении от нормы результатов лабораторных исследований. Дополнительное обследование проводят для установления полного диагноза сопутствующих заболеваний, а также для контроля эффекта проводимой предоперационной подготовки. При этом можно использовать методы разной степени сложности.
В результате проведённых исследований могут быть выявлены сопутствующие заболевания, способные в той или иной степени стать противопоказаниями к выполнению операции.
Существует классическое разделение противопоказаний на абсолютные и относительные.
К абсолютным противопоказаниям относят состояние шока (кроме геморрагического шока при продолжающемся кровотечении), а также острую стадию инфаркта миокарда или нарушения мозгового кровообращения (инсульта). Следует отметить, что в настоящее время при наличии жизненных показаний возможно выполнение операций и на фоне инфаркта миокарда или инсульта, а также при шоке после стабилизации гемодинамики. Поэтому выделение абсолютных противопоказаний в настоящее время не имеет принципиально решающего значения. Справочник медицинской сестры по уходу / под ред. Н.Р. Палеева,- М., Альянс - В, 1999
К относительным противопоказаниям относят любое сопутствующее заболевание. Однако их влияние на переносимость операции различно. Наибольшую опасность представляет наличие следующих заболеваний и состояний:
Сердечно-сосудистая система: гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, аритмии, варикозное расширение вен, тромбозы.
Дыхательная система: курение, бронхиальная астма, хронический бронхит, эмфизема лёгких, дыхательная недостаточность.
Почки: хронические пиелонефрит и гломерулонефрит, хроническая почечная недостаточность, особенно с выраженным снижением клубочковой фильтрации.
Печень: острый и хронический гепатиты, цирроз печени, печёночная недостаточность.
Система крови: анемия, лейкозы, изменения со стороны свёртывающей системы.
Ожирение.
Сахарный диабет.
Наличие противопоказаний к операции не означает, что хирургический метод применять нельзя. Всё зависит от соотношения показаний и противопоказаний. При выявлении жизненных и абсолютных показаний операцию следует выполнять практически всегда, с теми или иными мерами предосторожности. В тех ситуациях, когда есть относительные показания и относительные противопоказания, вопрос решают в индивидуальном порядке. В последнее время развитие хирургии, анестезиологии и реаниматологии привело к тому, что хирургический метод используют всё чаще, в том числе и при наличии целого «букета» сопутствующих заболеваний.
Существует три основных вида предоперационной подготовки:
Психологическая;
Общая соматическая;
Специальная.
Операция - важнейшее событие в жизни больного. Решиться на такой шаг нелегко. Любой человек боится операции, так как в той или иной степени осведомлён о возможности неблагоприятных исходов. В связи с этим большую роль играет психологический настрой пациента перед операцией. Лечащий врач должен доступно объяснить больному необходимость хирургического вмешательства. Следует, не вникая в технические детали, рассказать о том, что планируется сделать, и как пациент будет жить и чувствовать себя после операции, изложить возможные её последствия. При этом во всём, безусловно, следует делать акцент на уверенности в благоприятном исходе лечения. Врач должен «заразить» больного определённым оптимизмом, сделать пациента своим соратником в борьбе с болезнью и сложностями послеоперационного периода. Огромную роль в психологической подготовке играет морально-психологический климат в отделении.
Для проведения психологической подготовки можно использовать фармакологические средства. Особенно это касается эмоционально лабильных пациентов. Часто применяют седативные препараты, транквилизаторы, антидепрессанты.
Необходимо получить согласие больного на хирургическую операцию. Все операции врачи могут делать только с согласия пациента. При этом факт согласия фиксирует лечащий врач в истории болезни - в предоперационном эпикризе. Кроме того, в настоящее время необходимо, чтобы больной дал письменное согласие на операцию. Соответствующий бланк, оформленный по всем юридическим нормам, обычно вклеивают в историю болезни.
Выполнить операцию без согласия больного можно, если он находится без сознания или недееспособен, о чём должно быть заключение психиатра. В таких случаях имеют в виду операцию по абсолютным показаниям. Если больной отказывается от операции в том случае, когда она жизненно необходима (например, при продолжающемся кровотечении), и в результате этого отказа погибает, то юридически вины врачей в этом нет (при соответствующем оформлении отказа в истории болезни). Однако в хирургии существует неофициальное правило: если больной отказался от операции, выполнить которую было необходимо по жизненным показаниям, то в этом вино- ват лечащий врач. Почему? Да потому, что все люди хотят жить, и отказ от операции связан с тем, что врач не смог найти нужный подход к больному, подобрать правильные слова для того, чтобы убедить пациента в необходимости хирургического вмешательства.
В психологической подготовке к операции важный момент - беседа оперирующего хирурга с больным до операции. Пациент должен знать, кто его оперирует, кому он доверяет свою жизнь, убедиться в хорошем физическом и эмоциональном состоянии хирурга.
Большое значение имеют взаимоотношения хирурга с родственниками больного. Они должны носить доверительный характер, ведь именно близкие люди могут влиять на настроение пациента и, кроме того, оказывать ему чисто практическую помощь.
При этом нельзя забывать, что сообщать родственникам информацию о болезни пациента в соответствии с законом можно только с согласия самого больного.