Проникающая травма глаза. Диагностика Ранения глазного яблока. Причины, вызвавшие повреждение

Эта группа самых распространенных повреждений включает непроникающие ранки, эрозии и инородные тела на поверхности глазного яблока. При своевременном лечении в большинстве случаев исход благоприятный.


Основные признаки поверхностных ранений схожи, но выражены в различной степени:

• Царапающая, режущая боль в глазу
• Чувство соринки под веком
• Покраснение глаза
• Слезотечение
• Светобоязнь
• Снижение зрения (при расположении повреждения в центре роговицы)
• Отек век

Поверхностные повреждения роговицы

Флуоресценин окрашивает область дефекта эпителия, а также позволяет исключить проникающее ранение.

Инородные тела роговицы

Обезболивающие препараты тормозят заживление роговицы и оказывают токсическое действие на ткани.

Раны конъюнктивы

Инородные тела конъюнктивы

Субконъюнктивальные кровоизлияния

Субконъюнктивальное кровоизлияние
во внутреннем углу глаза

Возникают в результате повреждения сосудов конъюнктивы и склеры. Опасны только тем, что может скрывать расположенные глубже повреждения склеры, поэтому требует осмотра врача. Проходят самостоятельно (как любой синяк) в течение 10-14 дней.
ВАЖНО! Если травмы глазного яблока не было, то излияние крови под конъюнктиву может произойти при повышении общего артериального давления и говорит о слабости стенок сосудов.

Включают ранения и тупые травмы глазного яблока, его придаточного аппарата и костного ложа. Механические повреждения могут сопровождаться кровоизлияниями в мягкие ткани и структуры глаза, подкожной эмфиземой, выпадением внутриглазных оболочек, воспалением, снижением зрения, размозжением глаза. Диагностика механических повреждений глаз основывается на данных осмотра пострадавшего офтальмохирургом, нейрохирургом, отоларингологом, челюстно-лицевым хирургом; рентгенографии орбиты, биомикроскопии, офтальмоскопии, ультразвуковой эхографии и биометрии, пробы с флюоресцеином и др. Способ лечения механических повреждений глаз зависит от характера и объема травмы, а также развившихся осложнений.

Общие сведения

Ввиду своего поверхностного расположения на лице, глаза чрезвычайно уязвимы к различного рода повреждениям – механическим травмам, ожогам, внедрению инородных тел и пр. Механические повреждения глаз довольно часто влекут за собой осложнения инвалидизирующего характера: ослабление зрения или слепоту, функциональную гибель глазного яблока.

Тяжелые травмы глаз чаще случаются у мужчин (90%), чем у женщин (10%). Около 60% повреждений органа зрения получают взрослые в возрасте до 40 лет; 22% травмированных составляют дети до 16 лет. По статистике, среди травм органа зрения первое место занимают инородные тела глаза ; второе - ушибы, контузии глаза и тупые травмы; третье – ожоги глаз .

Классификация

Проникающие ранения глаз обусловлены механическим повреждением век или глазного яблока острыми предметами (канцелярскими и столовыми приборами, деревянными, металлическими или стеклянными осколками, проволокой и т. д.). При осколочных ранениях нередко отмечается внедрение инородного тела внутрь глаза.

Симптомы

Тупые травмы глаза

Субъективные ощущения при механических повреждениях глаз не всегда соответствуют реальной тяжести травмы, поэтому при любых глазных травмах необходима консультация офтальмолога . Тупые травмы глаза сопровождаются различного рода кровоизлияниями: гематомами век, ретробульбарными гематомами, субконъюнктивальными геморрагиями, гифемой , кровоизлияниями в радужку, гемофтальмом , преретинальными, ретинальными, субретинальными и субхориоидальными кровоизлияниями.

При контузии радужки может развиться травматический мидриаз, обусловленный парезом сфинктера. При этом утрачивается реакция зрачка на свет, отмечается увеличение диаметра зрачка до 7-10 мм. Субъективно ощущается светобоязнь, понижение остроты зрения. При парезе цилиарной мышцы развивается расстройство аккомодации. Сильные механические удары могут привести к частичному или полному отрыву радужки (иридодиализу), повреждению сосудов радужной оболочки и развитию гифемы – скоплению крови в передней камере глаза.

Механическое повреждение глаза с травмирующим воздействием на хрусталик, как правило, сопровождается его помутнениями различной степени выраженности. При сохранности капсулы хрусталика происходит развитие субкапсулярной катаракты . В случае травмы связочного аппарата, удерживающего хрусталик, может возникнуть сублюксация (подвывих) хрусталика, который приводит к расстройству аккомодации и развитию хрусталикового астигматизма . При тяжелых травмах хрусталика происходит его люксация (вывих) в переднюю камеру, стекловидное тело, под конъюнктиву. Если сместившийся хрусталик затрудняет отток водянистой влаги из передней камеры глаза, может развиться вторичная факотопическая глаукома .

При кровоизлияниях в стекловидное тело (гемофтальме) в дальнейшем может возникать тракционная отслойка сетчатки, атрофия зрительного нерва . Нередко следствием тупого механического повреждения глаза служат разрывы сетчатки . Достаточно часто контузионные травмы глаза приводят к субконъюнктивальным разрывам склеры, для которых характерны гемофтальм, гипотония глазного яблока , отеки век и конъюнктивы, птоз , экзофтальм . В постконтузионном периоде нередко возникают ириты и иридоциклиты .

Ранения глазного яблока

При непроникающих ранениях глазного яблока целостность роговой и склеральной оболочек глаза не нарушается. При этом чаще всего происходит поверхностное повреждение эпителия роговицы, что создает условия для инфицирования – развития травматического кератита , эрозии роговицы. Субъективно непроникающие механические повреждения сопровождаются резкой болью в глазу, слезотечением, светобоязнью. Глубокое проникновение инородных тел в роговичные слои может приводить к рубцеванию и образованию бельма.

К признакам проникающего ранения роговицы и склеры относят: зияющую рану, в которую выпадают радужка, цилиарное или стекловидное тела; наличие отверстия в радужке, наличие внутриглазного инородного тела, гипотонию, гифему, гемофтальм, изменение формы зрачка, помутнение хрусталика, понижение остроты зрения различной степени.

Проникающие механические повреждения глаз опасны не только сами по себе, но и их осложнениями: развитием иридоциклита, нейроретинита , увеита , эндофтальмита , панофтальмита , внутричерепных осложнений и др. Нередко при проникающих ранениях развивается симпатическая офтальмия , характеризующаяся вялотекущим серозным иридоциклитом или невритом зрительного нерва неповрежденного глаза. Симптоматическая офтальмия может развиваться в ближайшем после ранения периоде или спустя месяцы и годы после него. Патология проявляется внезапным снижением остроты зрения здорового глаза, светобоязнью и слезотечением, глубокой конъюнктивальной инъекцией. Симптоматическая офтальмия протекает с рецидивами воспаления и, несмотря на лечение, в половине случаев заканчивается слепотой .

Повреждения орбиты

Травмы орбиты могут сопровождаться повреждением сухожилия верхней косой мышцы, что приводит к косоглазию и диплопии. При переломах стенок глазницы со смещением отломков может увеличиваться либо уменьшаться емкость орбиты, в связи с чем развивается западение (эндофтальм) или выпячивание (экзофтальм) глазного яблока. Травмы орбиты сопровождаются подкожной эмфиземой и крепитацией, затуманиванием зрения, болью, ограничением подвижности глазного яблока. Обычно встречаются тяжелые сочетанные (орбитокраниальные, орбито-синуальные) травмы.

Механические повреждения орбиты и глаза часто заканчиваются внезапной и необратимой слепотой вследствие обширных кровоизлияний в глазное яблоко, разрыва зрительного нерва, разрывов внутренних оболочек и размозжения глаза.

Повреждения орбиты опасны развитием вторичной инфекции (флегмоны орбиты), менингита , тромбоза кавернозного синуса, внедрением инородных тел в придаточные пазухи носа.

Диагностика

Распознавание характера и степени тяжести механических повреждений глаз производится с учетом анамнеза, клинической картины травмы и дополнительных исследований. При любых травмах глаза необходимо проведение обзорной рентгенографии орбиты в 2-х проекциях для исключения наличия костных повреждений и внедрения инородного тела.

Обязательным диагностическим этапом при механических повреждениях является осмотр структур глаза с помощью различных методов (офтальмоскопии , биомикроскопии , гониоскопии , диафаноскопии), измерение внутриглазного давления. При выпячивании глазного яблока проводится экзофтальмометрия . При различных нарушениях (глазодвигательных, рефракционных) исследуется состояние конвергенции и рефракции, определяется запас и объем аккомодации . Для выявления повреждений роговицы применяется флюоресцеиновая инстилляционная проба .

Для уточнения характера посттравматических изменений на глазном дне выполняется флюоресцентная ангиография сетчатки . Электрофизиологические исследования (электроокулография , электроретинография , зрительные вызванные потенциалы) в сопоставлении с клиникой и данными ангиографии позволяют судить о состоянии сетчатки и зрительного нерва.

С целью выявления отслойки сетчатки при механических повреждениях глаз, оценки ее локализации, величины и распространенности проводится УЗИ глаза в А и В режимах. С помощью ультразвуковой биометрии глаза судят об изменении размеров глазного яблока и соответственно - о постконтузионной гипертензии или гипотоническом синдроме.

Пациенты с механическими повреждениями глаз должны быть проконсультированы хирургом-офтальмологом , неврологом , нейрохирургом , отоларингологом , челюстно-лицевым хирургом . Дополнительно может потребоваться проведение рентгенографии или КТ черепа и придаточных пазух.

Лечение

Многообразие факторов возникновения механических повреждений глаза, а также различная степень тяжести травмы определяют дифференцированную тактику в каждом конкретном случае.

При травмах век с нарушением целостности кожных покровов производится первичная хирургическая обработка раны, при необходимости - иссечение размозженных тканей по краям раны и наложение швов.

Поверхностные механические повреждения глаз, как правило, лечатся консервативно с помощью инстилляций антисептических и антибактериальных капель, закладывания мазей. При внедрении осколков производится струйное промывание конъюнктивальной полости , механическое удаление инородных тел с конъюнктивы или роговицы.

При тупых механических повреждениях глаз рекомендуется покой, наложение защитной бинокулярной повязки, инстилляции атропина или пилокарпина под контролем внутриглазного давления. С целью скорейшего рассасывания кровоизлияний могут назначаться аутогемотерапия , электрофорез с йодистым калием, субконъюнктивальные инъекции дионина. Для профилактики инфекционных осложнений назначаются сульфаниламиды и антибиотики.

По показаниям осуществляется хирургическое лечение (экстракция вывихнутого хрусталика с последующей имплантаций ИОЛ в афакичный глаз, наложение швов на склеру, витрэктомия при гемофтальме, энуклеация атрофированного глазного яблока и др.). При необходимости в отсроченном периоде производятся реконструктивные операции: рассечение синехий, лазеро -, электро - и магнитостимуляция). При факогенной глаукоме требуется проведение антиглаукоматозного хирургического вмешательства.

Хирургическое лечение травм орбиты осуществляется совместно с отоларингологами, нейрохирургами, хирургами-стоматологами.

Прогноз и профилактика

Неблагоприятными исходами механических повреждений глаз могут быть образование бельма , травматической катаракты, развитие факогенной глаукомы или гипотонии, отслойка сетчатки, сморщивание глазного яблока, снижение зрения и слепота. Прогноз механических повреждений глаз зависит от характера, локализации и тяжести ранения, инфекционных осложнений, своевременности оказания первой помощи и качества последующего лечения.

Профилактика механических повреждений глаза требует соблюдения техники безопасности на производстве, осторожности в быту при обращении с травмоопасными предметами.

Или отдельных его частей, например, роговицы глаза. Выделяют два вида повреждений: проникающее ранение глаза и поверхностное ранение.

Поверхностные ранения чаще всего связаны с попаданием инородного тела в глазную полость. Непроникающее ранение может нанести удар веткой или контакт с растением, имеющим твердые листья или семена. На месте повреждения образуется изъявление, которое без должного лечения может перерасти в кератит. Проникающее ранение, в свою очередь, имеет несколько другие причины возникновения.

Повреждения глаза могут быть различного характера. Выделяют три основные группы ранений глаза:

1. Непроникающее. Данный вид ранения может находиться на любом участке глаза и иметь различные размеры. Довольно часто на поверхности таких ранений находится патологическая микрофлора, приводящая к инфицированию раны. Если рана инфицирована, в ней содержится инородные предметы, а терапия при этом не осуществляется, возможно развитие осложнений в виде кератита или кератоувеита.
2. Проникающее. Травмирование глаза осуществляется различными острыми предметами способными нарушить целостность яблока ( и других структур), например, стекло, метал, ветки, ножи, и т.д. Чаще всего в полости раны находится инфекция, приводящая к серьезному воспалению, кроме того, если посторонний предмет не извлечен вовремя, он начинает вступать в реакцию с тканями глаза, и может спровоцировать необратимые изменения. Практически любое проникающее ранение роговицы или глаза в целом может спровоцировать развитие тяжелых осложнений, а также привести к нарушению качества зрения, либо полной слепоте.
3. Сквозное.

Любое ранение проникающего характера является тяжелым и сочетает в себе три группы:

• проникающее ранение (однократное нарушение целостности стенки глазного яблока);
• сквозное ранение (двойное повреждение стенки глазного яблока одним предметом);
• разрушение глазного яблока.

Следует отметить, что приникающее ранение может иметь осложненную форму, поэтому важно своевременное оказание первой помощи.

Методы диагностики ранений глаза

Для постановки диагноза специалисту необходимо поговорить с пациентом и выяснить каким образом и при каких обстоятельствах было получено ранение, какой предмет послужил повреждению, и какие меры были приняты для оказания первой помощи.

Чаще всего является производственной. Бытовые повреждения, чаще всего, наблюдаются у детей. Степень тяжести повреждения во многом зависит от размера ранящего предмета, объема повреждений и многих других факторов.

Специалист выявляет травму по характерным для нее симптомам. Абсолютными проявлениями проникающего повреждения глаза являются:

• сквозное повреждение роговицы глаза и склеры;
• выпячивание внутренних структур тела через раневое отверстие наружу;
• выделение внутриглазной жидкости через поврежденный участок (для определения осуществляется флуоресцентная проба);
• наличие проникающего ранения повреждающего радужную оболочку и хрусталик;
• присутствие постороннего предмета в глазу;
• образование воздушного пузырька с стекловидном веществе.

Относительные признаки проникающей травмы:

• пониженное давление внутри глаза;
• патологические изменения в размерах передней камеры органа зрения;
• проникновение крови под слизистые покровы глазного яблока;
• присутствие крови в передней камере органа зрения;
• проникновение крови в стекловидное вещество, сетчатку или хориоидею;
• нарушение формы зрачка и изменение его размеров;
• нарушение целостности или полное разрушение радужной оболочки;
• катаракта травматического происхождения;
• вывих или подвывих хрусталика.

При обнаружении любого абсолютного признака недуга, специалист вправе диагностировать проникающее ранение глаза. Диагноз — поверхностное ранение глаза устанавливается после визуального осмотра органа зрения и обнаружения нарушения целостности поверхности глаза.

Офтальмолог осуществляет обследование, по результатам которого назначается терапия. Для определения характера и степени повреждения осуществляется:

• оценка качества зрения;
• определение полей зрения;
• измерение давления внутри глаза;
• Электрофизиологическое исследование, позволяющее определить состояние зрительного нерва;
• биомикроскопия с целью определения целостности хрусталика и радужки глаза.

Если состояние больного и структур глаз удовлетворительное, осуществляется осмотр глаза с применением фармакологических средств, приводящих к расширению зрачка. Осмотр глазного дна позволяет определить наличие нарушений в сетчатке и стекловидном теле.

Практически при любом ранении необходимо проведение УЗИ, МРТ, рентгена, КТ. Это позволяет определить тяжесть ранения и выяснить имеется ли в ране инородный предмет. Для того, чтобы картина недуга была ясна, необходимо правильное оказание помощи в случаях ранения глаз. Как правило, правила оказания первой помощи таковы:

• не пытаться извлекать инородные тела самостоятельно;
• наложить чистую повязку на глаз;
• доставить пациента к специалисту, желательно в положении полулежа.

Независимо от того, какие ранения, проникающие или непроникающие, последствия могут быть печальны.

Лечение ранения глаза

После полученной травмы требуется незамедлительное оказание медицинской помощи. Различные виды повреждений требуются разные методы лечения:

1. Повреждения век. Такая травма требует хирургическую обработку и наложение шовного материала. При повреждении слезного канала, требуется установка зонда Полака.
2. Посторонний предмет в конъюнктиве или роговице. Терапия осуществляется в условиях приемного покоя. Инородное тело извлекается из роговицы глаза посредством инъекционной иглы, а на пораженный участок наносится препарат с антибактериальным эффектом.
3. Контузия глазного яблока. Терапия может осуществляться как медикаментозным, так и хирургическим путем. Обязательное условие — холод на поврежденный участок и постельный режим. В ходе терапии показано применение фармакологических средств для остановки кровотечения, предотвращения развития инфекции, снятия отечности тканей и устранения воспалительных реакций. Хирургическое вмешательство производится при наличии разрывов сетчатки или склеры, а также при вторичной глаукоме и катаракте возникшей из-за травмы.
4. Проникающие ранения глаза. Первая помощь при ранении глаза проникающего характера — стерильная повязка и транспортировка в медицинское отделение в положении полулежа. Для того, чтобы предотвратить развитие инфекции применяются антибактериальные капли. При необходимости допустимо применение обезболивающих средств, как местного, так и общего действия. При поступлении в медицинское учреждение осуществляется введение противостолбнячной вакцины, а также антибактериальный препарат широкого спектра действия. Последующее лечение осуществляется оперативным путем. В ходе хирургического вмешательства осуществляется хирургическая обработка и ревизия ранения, извлечение посторонних предметов расположенных в глазной полости, профилактические процедуры по предотвращению отслоения сетчатой оболочки глаза и т.д.
5. Ожоги. При любой тяжести ожога необходимо введение противостолбнячной вакцины. Ожоги первой степени подлежат лечению в домашних условиях посредством применения антибактериальных капель и мазей. Более тяжелые формы повреждений лечатся в условиях стационара. До 3 стадии ожогов используются консервативные методы терапии, ожоги 3-4 стадии требуют оперативного вмешательства. В некоторых случаях применяются лечебные контактные линзы.

Если ранение глаза привело к полной потере зрения, принимается решение о его удалении в течение 2 недель. Такая терапия должна осуществляться под контролем врача иммунолога. Для терапии используются:

• кортикостероиды;
• гормональные препараты, при отсутствии эффективности заменяются на иммуносупрессивную терапию;
• мидриатики в виде раствора для глаз или уколов.

Хорошую эффективность показывает плазмоферез и ультрафиолетовое облучение крови.

При наличие эндофтальмита осуществляется применение фармакологических средств с антибактериальным эффектом в высоких дозировках, так же антибактериальные средства вводятся в стекловидное вещество. Если терапия не дает нужного результата производится ампутация глазного яблока.

Прободное ранение левого или правого глаза — ранение, требующее длительной, комплексной терапии. Медикаменты применяются по следующей схеме.

1. Местный прием мидриатиков. Для терапии применяются «Мезатон», «Тропикамид» или «Мидриацил». Применение осуществляется 3 раза в сутки по 1 капле.
2. Антибактериальных средств. Применение осуществляется местно (накладывается мазь, либо применяются глазные капли), в виде системы или парабульбарно. Рекомендовано использование таких средств, как «Тобрекс», «Флоксал» , «Офтвквикс», «Гентамицин», «Цефазол». Также допустимо использование тетрациклиновой или эретромициновой мази. Мазь накладывается на пораженный глаз до 3 раз в сутки. Парабульбарные инъекции осуществляются каждый час на протяжении первых двух дней, в дальнейшем количество применений сокращается до трех.
3. Противовоспалительные средства. Применение осуществляется системно, либо местно (закапываются капли, либо накладывается мазь). Показано использование следующих средств: «Индоколлир», «Наклоф», «Диклоф». Использование препаратов осуществляется до 4 раз в сутки.
4. Ингибиторы протеолитических ферментов. Применяются такие средства, как «Контрикал» и «Гордокс».

Кроме представленных фармакологических средств, для того, чтобы осуществить лечение проникающего ранения глаза производится дезинтоксикационная терапия, прием диуретиков, сосудорасширяющих средств, витаминов и десенсибилизирующих лекарств.

Хирургическое вмешательство показано при тяжелых формах ожогов и тяжелых формах проникающих ранений органа зрения.

1. Поверхностные (непроникающие) ранения - могут быть следствием удара по глазу веткой дерева, ссадины ногтем, укола злаками и т. д.

   Непроникающие ранения могут иметь любую локализацию в капсуле глаза и его вспомогательном аппарате и разнообразные размеры. Эти ранения чаще бывают инфицированными, нередко при них выявляют металлические (магнитные и амагнитные) и неметаллические инородные тела. Наиболее тяжелыми являются непроникающие ранения в оптической зоне роговицы и захватывающие ее строму. Даже при благоприятном течении они приводят к значительному снижению остроты зрения. В острой стадии процесса оно обусловлено отеком и помутнением в области ранения, а в последующем стойким помутнением рубцом роговицы в сочетании с неправильным астигматизмом. В случае инфицированности раны, наличия в ней инородного тела и позднем обращении за помощью глаз может воспаляться, развиваться посттравматический кератит и в процесс вовлекаться сосудистая оболочка - возникает нередко кератоирит или кератоувеит.

2. Проникающие ранения вызываются металлическими осколками, кусочками стекла, режущими и колющими инструментами. При этом ранящий агент рассекает капсулу глаза. От места рассечения капсулы зависит вид проникающего ранения (роговичное, лимбальное, склеральное).

   Раны при проникающих ранениях почти всегда (условно всегда) инфицированы, поэтому в них может возникнуть тяжелый воспалительный процесс. В течении раны большое значение имеют физико-химические свойства ранящих предметов, так как они могут вступать в соединение с тканевыми веществами глаза, распадаться, перерождаться и таким образом вызывать вторичные, подчас необратимые изменения. Наконец, одними из основных факторов являются массивность и локализация ранения. Наибольшую опасность представляют ранения области центральной ямки и зрительного нерва, которые могут окончиться необратимой слепотой. Очень тяжело протекают ранения ресничного тела и хрусталика, при которых возникают тяжелые иридоциклиты и катаракты, приводящие к резкому снижению зрения.

3. Сквозные ранения

Каждое проникающее ранение относится к группе тяжелых и в сущности объединяет три группы:

• собственно проникающее ранение , при котором ранящее тело однократно прободает стенку глазного яблока
• сквозное ранение (двойное прободение), при которых одно ранящее тело дважды прободает все оболочки глаза.
• разрушение глазного яблока

Симптомы

Жалобы на

• роговичный синдром (слезотечение, светобоязнь, покраснение и отек конъюнктивы)
• иногда ощущение инородного тела за веками.
• Зрение обычно не ухудшается.
• Объективно отмечают конъюнктивальную инъекцию сосудов, субконъюнктивальные кровоизлияния, выраженный отек слизистой, разрывы конъюнктивы, могут определяться инородные тела на поверхности или в ткани слизистой оболочки глаза и век.

Диагноз устанавливают на основании анамнеза, наружного осмотра (с обязательным двойным выворотом верхнего века), биомикроскопии с окрашиванием флюоресцеином, ориентировочного (по показаниям - инструментального) определения ВГД. Необходимо тщательно осматривать склеру в зоне кровоизлияний и разрывов конъюнктивы; в случае разрыва склеры характерна гипотония глаза. В сомнительных случаях присутствие инородного тела в тканях глаза и орбиты исключается с помощью УЗИ глаза, рентгенографии и КТ орбит и черепа.

Первая помощь при ранении глаза

1. Промыть глаз растворами антисептиков и закапать антибиотики. Для промывания подойдут растворы фурациллина, риванола. Для закапывания любые антибактериальный средства: альбуцид, гентамицин, левомицетин, ципрофарм, тобрадекс, вигамокс и др.
2. Обезболивание . Для этого подойдут растворы новокаина (лидокаина), которые можно капать из шприца без иголки. Внутримышечно можно сделать анальгин либо любое другое обезболивающее.
3. Наложить чистую повязку (желательно из стерильного бинта).
4. Срочно обратиться к врачу-офтальмологу.

Лечение

Проводят обзорную рентгенографию орбиты в двух проекциях для исключения инородного тела внутри глаза,а затем хирургическую обработку проникающего ранения глаза, которая заключается в щадящем иссечении выпавших в рану оболочек.

В современных условиях обработку раны производят с применением микрохирургической техники. В процессе оперативного вмешательства удаляют инородные тела и производят реконструкцию поврежденных структур (удаление хрусталика, иссечение грыжи стекловидного тела, наложение швов на поврежденную радужку и ресничное тело и др.). На рану роговицы и склеры накладывают частые (через 1 мм) швы для полной ее герметизации. Парабульбарно вводят антибиотики, кортикостероиды и другие препараты, накладывают бинокулярную асептическую повязку. Перевязки делают ежедневно. В послеоперационном периоде осуществляют активное общее противомикробное и местное (через каждый час днем) анестезирующее, антибактериальное, противовоспалительное, кровоостанавливающее, регенераторное, нейротрофическое, дезинтоксикационное, десенсибилизирующее лечение. С 3-го дня назначают рассасывающую терапию (лидаза, трипсин, пирогенал, аутогемотерапия, кислород, ультразвук и др.).

При обнаружении на рентгенограммах внутриглазного инородного тела необходимо произвести его рентгенлокализацию по методу Комберга-Балтина.
Извлечение из глаза металлических магнитных осколков необходимо осуществлять во всех случаях в ранние сроки, явления иридоциклита затрудняют удаление осколков в поздние сроки и увеличивают вероятность послеоперационных осложнений.
Магнитные осколки удаляют с помощью магнита.

Проникающие ранения глаза вызываются металлическими осколками, кусочками стекла, режущими и колющими инструментами. При этом ранящий предмет рассекает капсулу глаза. От места рассечения капсулы зависит вид проникающей раны (роговичная, лимбальная, склеральная). Каждое проникающее ранение глаза относится к разряду тяжелых. Нередки случаи, когда при относительно небольшом повреждении тканей развиваются опасные осложнения.

Диагностика проникающих ранений глаза не вызывает затруднений, если есть достоверные (абсолютные) признаки прободного ранения. Такими признаками прежде всего являются сквозная рана роговицы, выпадение внутренних оболочек, отверстие в радужной оболочке, наличие инородного тела внутри глаза.

Помимо достоверных, существует ряд сомнительных (относительных) признаков проникающей травмы. В частности, в свежих случаях ранения почти всегда отмечается гипотония, которая может появляться и после контузии, но чаще она служит важным диагностическим признаком, указывающим на нарушение целости капсулы глаза при проникающих ранениях. Передняя камера вследствие истечения ее влаги может стать мелкой или полностью отсутствовать.

Возможно изменение формы зрачка. Если проникающее ранение располагается в склере, то передняя камера становится глубокой в результате истечения стекловидного тела и смещения кзади радужки и хрусталика.

В отдельных случаях диагностика проникающего ранения глаза оказывается весьма затруднительной. Если ранящий предмет очень острый и незначительных размеров, то довольно быстро наступают склеивание и достаточная адаптация краев раны, передняя камера восстанавливается, гипотензия исчезает.

Первую помощь при проникающих ранениях глаза должен оказать врач любой специальности. Необходимо инсталлировать в конъюнктивальный мешок дезинфицирующее средство, наложить бинокулярную повязку. Не следует забывать о введении противостолбнячной сыворотки по Безредке и антибиотиков широкого спектра действия. После оказания первой помощи больного следует срочно направить в офтальмологический стационар.

Хирургическую обработку ран глазного яблока необходимо производить под микроскопом. После удаления загрязняющих рану инородных частиц и размозженных тканей и орошения раны раствором антибиотика накладывают узловые или непрерывные швы. Для этого используют тонкие нити каприна, шелка, биологические нити или женские волосы. Швы следует накладывать так, чтобы наступила полная адаптация краев раны. Наложение швов способствует восстановлению тургора глаза, заживлению раны первичным натяжением. При небольших по протяженности ранах может быть применена бесшовная методика герметизации ран глаза с помощью цианокрилатного клея.

При проникающих ранениях глазного яблока нередко в рану выпадает радужка, реже - хрусталиковые массы и стекловидное тело.

Опасаясь проникновения инфекции в полость глаза, раньше всегда прибегали к иссечению выпавшей радужки. В последнее время тактика в отношении подобных ран изменилась. В первые сутки после ранения выпавшую радужку можно осторожно вправить шпателем, предварительно промыв ее раствором антибиотиков.

Срочным хирургическим вмешательством при проникающих ранениях является также удаление инородных тел из полости глаза. Чаще всего в полость попадают металлические (магнитные и амагнитные) осколки.

Для диагностики расположения инородных тел внутри глаза применяют метод рентгенолокализации по Комбергу - Балтину, являющийся уникальным по точности. Метод заключается в использовании алюминиевого протеза-индикатора толщиной 0,5 мм с радиусом кривизны, соответствующим кривизне склеры.

В центре протеза-индикатора находится отверстие диаметром 11 мм. На расстоянии 0,5 мм от края отверстия впрессованы четыре свинцовые точки, располагающиеся во взаимно перпендикулярных меридианах. После эпибульбарной анестезии 0,5 % раствором дикаина протез-индикатор надевают на глаз так, чтобы свинцовые метки соответствовали лимбу у 12, 3, 6 и 9 ч. Делают два рентгеновских снимка - в прямой и боковой проекциях. На первом снимке определяют меридиан, по которому располагается инородное тело, а также расстояние его от анатомической оси глаза; на втором устанавливают расстояние инородного тела от лимба. С помощью схем-измерителей и специальной таблицы производят точное определение местоположения инородного тела.

Иногда установление локализации металлических инородных тел в полости глаза затруднено. Это касается прежде всего тех инородных тел, которые располагаются в пограничной зоне, т. е. в оболочках глаза или в непосредственной близости от них. С помощью метода Комберга - Балтина можно и не получить сведений о точной локализации инородного тела, так как измерители рассчитаны на схематический глаз. В таких случаях более надежно сочетание рентгенологического и ультразвукового методов. Ультразвуковой метод позволяет определить размеры глаза и уточнить расположение инородного тела.

Для диагностики мелких инородных тел в переднем отделе глаза, в том числе неметаллических (стекло, камень), применяют бесскелетную рентгенографию по Фогту.

При зияющих ранах переднего отдела глаза, когда наложение протеза Комберга - Балина рискованно, можно произвести маркировку лимба висмутовой, т. е. рентгеноконтрастной, кашицей.

Существуют три способа удаления инородных тел из глаза: диасклеральный, передний и прямой. Большинство магнитных осколков удаляют из глаза диасклеральным путем с помощью электромагнита или ручного постоянного магнита. Прямой путь показан при больших зияющих ранах и инородных телах, ущемленных в ране. Магнитные осколки на глазном дне удаляют из глаза преимущественно диасклеральным путем.

Иногда при внедрении металлического инородного тела в хрусталик он остается почти прозрачным, и сохраняется высокая острота зрения. Железный осколок необходимо удалять невзирая на риск увеличения помутнений хрусталика, так как в противном случае впоследствии неизбежно развитие сидероза и полной травматической катаракты.

Удаление амагнитных инородных тел из полости глаза вызывает значительные трудности. Легче удалить амагнитный осколок, располагающийся вблизи склеры. Уточнить локализацию амагнитного осколка помогают ультразвуковая диагностика, диафаноскопия с применением волоконной оптики. Амагнитные инородные тела, располагающиеся более глубоко, иногда удается извлечь с помощью цанговых пинцетов с применением зуммерной сигнализации. В тех случаях, когда железные и медные осколки по какой-либо причине не удалены из глаза, возникают тяжелые осложнения, связанные с постепенным окислением металла и проникновением окислов в ткани глаза - металлоз.

Наиболее тяжелые изменения вызывает пребывание в глазу осколков, содержащих железо. При этом развивается сидероз. Радужка приобретает ржавый оттенок. Пятна ржавого цвета часто появляются в передних слоях хрусталика. На глазном дне сначала развивается токсическая ретинопатия, а затем нейроретинопатия с вовлечением в патологический процесс зрительного нерва. В конце концов может наступить полная слепота, а позднее приходится прибегать к энуклеации из-за рецидивирующего иридоциклита или абсолютной вторичной глаукомы.

Медные осколки также вызывают изменения в глазу - развивается халькоз вследствие отложения в тканях глаза окислов меди. Наиболее заметные изменения наступают в хрусталике: возникают желтовато-зеленые помутнения в виде цветущего подсолнуха - "медной катаракты". Помутнения подобного оттенка могут быть отмечены также в других тканях и средах глаза - радужке, стекловидном теле, сетчатке.

Явления сидероза и халькоза проявляются в различные сроки после проникновения осколка в полость глаза - от нескольких недель до нескольких месяцев, а иногда и лет.

Если медный осколок удалить не представляется возможным, то в послеоперационном периоде проводят терапию, в известной степени препятствующую развитию халькоза или уменьшающую его проявление. Для выведения ионов меди на больной глаз назначают электрофорез с отрицательного полюса. Явления халькоза уменьшаются после применения натрия тиосульфата, а также унитиола, являющегося антидотом меди. Полезной для уменьшения сидероза и халькоза следует считать и рассасывающую терапию.

Удаление неметаллических инородных тел из глаза - задача трудная. В ряде случаев, когда воспалительные явления в глазу, возникшие после проникновения в его полость неметаллических инородных тел, постепенно стихают, можно ограничиться длительным наблюдением.

Стеклянные инородные тела редко проникают в задний отдел глаза, чаще всего они оседают в углу передней камеры или в радужке.

Обнаружить мелкие стеклянные инородные тела в углу передней камеры удается лишь с помощью гониоскопа. Операцию удаления осколка стекла (или камня) следует производить чрезвычайно осторожно во избежание его смещения. С этой целью применяют оперативный подход с рассечением конъюнктивы и расслоением лимбально-роговичной ткани.