Хирургическое лечение эпилепсии. Когда следует немедленно обратиться к врачу. Лечение эпилепсии хирургическим путем в Юсуповской больнице

Дата публикации : 29.09.2016

C 26 по 29 сентября 2016 года на базе Клинического медицинского центра МГМСУ им. А.И. Евдокимова и НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского проведен обучающий курс, посвященный хирургическому лечению эпилепсии, в котором приняли участие врачи-нейрохирурги и неврологи из различных регионов Российской Федерации.

Руководители курса

- академик РАН, профессор, д.м.н., директор Клинического медицинского центра МГМСУ им. А.И. Евдокимова (Кусково), заведующий кафедрой нейрохирургии и нейрореанимации Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова, заведующий научным отделением неотложной нейрохирургии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, главный внештатный специалист нейрохирург Министерства Здравоохранения Российской Федерации Владимир Викторович Крылов .

- заслуженный врач Российской Федерации, профессор кафедры неврологии и нейрохирургии Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н.И. Пирогова, д.м.н., директор научно-практического психоневрологического центра им. З.П.Соловьева Департамента здравоохранения г. Москвы, ученый секретарь Всероссийского общества неврологов Алла Борисовна Гехт .

Организаторы: кафедра нейрохирургии и нейрореанимации ФГБОУ ВО «Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И.Евдокимова» Министерства здравоохранения России, кафедра неврологии и нейрохирургии Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н.И. Пирогова, научно-практический психоневрологический центр им. З.П.Соловьева Департамента здравоохранения г.Москвы, отделение неотложной нейрохирургии НИИ Скорой помощи им.Н.В.Склифосовского, Центр радиохирургии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, ООО «Интегрити».

Во время курса врачами-специалистами эскпертного класса были прочитаны 22 лекции, охватывающие различные аспекты диагностики и лечения эпилепсии: классификация и клинические проявления различных форм этого недуга, методы обследования пациентов и подбор больных для хирургического лечения, анатомия проводящих путей головного мозга, височной доли и гиппокампа, оперативные доступы и техника резекционных вмешательств, VNS и DBS терапии, гамма-ножа в хирургическом лечении эпилепсии, послеоперационные осложнения и тактика ведения оперированных больных, патоморфология эпилептогенных поражений.

Во время практических занятий проводили обучение навыкам резекции височной доли и амигдалогиппокампэктомии, диссекции белого вещества полушарий головного мозга на блок-препаратах. Проведены 3 демонстрационные операции с подробным разбором этапов лечения:

1. передняя медиальная лобэктомия,
2. установка VNS
3. радиохирургическое вмешательство при эпилепсии (Гамма-нож)

Для нейрофизиологов продемонстрированы техника интраоперационного нейрофизиологического мониторинга, инвазивного видео-ЭЭГ мониторинга, TMS.

Другие новости

Доктора урологического отделения Университетско...

Доклад сотрудников Университетской Клиники МГМС...

Эпилепсия – неврологическое хроническое заболевание головного мозга. Считается одной из самых тяжелых и самых распространённых болезней по неврологическому профилю.

После того как оба полушария отсоединили друг от друга, значимые анатомические части могут быть оставлены.

Операцию назначают детям в возрасте до 13 лет, в случае, если одно из полушарий у пациента функционирует аномально. Именно в этом возрасте велики шансы на полное выздоровление. Домой больного выписывают спустя 10 дней.

Операцию назначают, когда у пациента имеются многочисленные очаги эпилепсии, разброшенные по всей территории коры головного мозга. В процессе хирургического вмешательства врачи вводят под кожу электронное устройство, которое стимулирует блуждающий нерв.

Имплантация стимулятора соединенная с блуждающим нервом контролирует и в некоторых случаях предотвращает появление приступов. Контролируется также активность мозга и основных внутренних органов.

50% операций способствует снижению судорожной активности и ослаблению припадков.

Подготовка к операции

Если принято решение проводить операцию для лечения эпилепсии, пациент должен перед хирургическим вмешательством соблюдать некоторые предосторожности:

• избегать причин, провоцирующих припадки;
• продолжать прием ежедневно используемых препаратов;
• не принимать пищу и пить за 8 часов до операции;
• исключить бессонницу (для этого больной принимает низкие дозы бензодиазепинов);
• премедикация с целью седации назначается только врачом.

Проведение вмешательства

Стимуляция блуждающего нерва – это один из самых распространённых методов лечения эписиндрома. Для стимуляции блуждающего нерва проводят операцию имплантации генератора. Нейрохирург делает два небольших надреза. Один под ключицей в левой стороне грудной клетки, а второй на шее, тоже с левой стороны.

Далее систему, состоящую из генератора электроимпульсов, электрода и кабеля вживляют под кожу. Хирург через разрез на грудной клетке вживляет под кожу генератор, а электрод фиксирует на блуждающем нерве через ранее сделанный на шее разрез.

Тонкий кабель служит соединительным элементом между генератором и электродом. Длительность процедуры составляет 60 минут. Больному разрешается покидать больницу уже на следующий послеоперационный день.

Субпиальные рассечения

Субпиальные рассечения — удаление эпилептогенных очагов, которые находятся в головном мозге. Очаги расположены в моторной зоне или в речевом центре мозга, поэтому удалить их без неврологического ущерба практически невозможно.

Тогда принимается решение проводить субпиальные рассечения. Врач-нейрохирург на тканях вокруг очага проводит много небольших трансекций.

Насечки препятствуют распределению эпилептической активности на другие области в коре головного мозга. Важно, что функционирование мозга при этом не нарушается. На пятый день больного могут выписать.

Имплантация нейростимулятора

Операция заключается в имплантировании под кожу головы нейростимулятора, соединенного с двумя электродами. Нейростимулятор располагают непосредственно в той части мозга, которая способствует судорожной активности.

Устройство фиксирует электрическую активность мозга и осуществляют в этих участках стимуляцию. Благодаря имплантированному нейростимулятору, деятельность мозга нормализуется ранее, чем развивается припадок.

Все методы хирургического вмешательства проводят как у взрослых, так и у детей.

Полезная информация. На протяжении выполнения всех операционных процессов методом электрокортикографии проводится мониторинг. Такой подход позволяет достигать высокой точности действий и, как следствие, получать успешный послеоперационный результат.

Послеоперационное восстановление

После хирургического вмешательства больной находится под наблюдением лечащего врача, который следит за:

В комплексе осуществляемый контроль – залог успешного выздоровления и барьер для рецидива болезни.

Что касается самого больного, то он должен:

• соблюдать режимные моменты (правильно принимать лекарственные препараты);
• чаще отдыхать, сон должен быть полноценным;
• исключить перенапряжение, стрессы;
• отказаться от вредных привычек.

Период реабилитации составляет 60-90 дней.

Предхирургическое обследование

Успешность любой программы хирургического лечения критически зависит от наличия достаточного количества специалистов, имеющих необходимый опыт ведения пациентов в предоперационном периоде и постоперационного наблюдения. И у детей, и у взрослых крайне важное значение имеет преодоперационное исследование. Оно носит мультидисциплинарный характер, и направлено не только на решение вопроса, является ли пациент кандидатом на оперативное вмешательство, но также и на оценку потенциальных рисков и преимуществ хирургии. Окончательное решение принимается командой специалистов на основе полученной, ясно структурированной и максимально полной информации.

Основная цель предоперационного обследования заключается в определении эпилептогенной зоны и ее близости к функционально значимым зонам головного мозга. Эпилептогенная зоны – это область мозга, из которой исходит эпилептический приступ, и удаление которой приводит к прекращению приступов. Ни один вид предоперационного исследования по отдельности не позволяет локализовать эпилептогенную зону с достаточной степенью уверенности, в некоторых случаях даже при комбинации нескольких методов исследование остается значительная доля неопределенности. Если данные предоперационных исследований согласуются друг с другом, можно рекомендовать немедленное проведение хирургии с прогнозируемым уровнем успешности и рисков. Если же данные исследований не полностью согласуются, хирургическое лечение может быть отложено с целью сбора дополнительной информации, проведения новых исследований, в том числе инвазивных.

НИИ Скорой помощи им.Н.В. Склифосовского участвует в «Программе комплексного лечения пациентов страдающих эпилепсией» совместно с Российским национальным исследовательским медицинским университетом им. Н.И. Пирогова, Московским государственным медико-стоматологическим университетом им. А.И. Евдокимова, Институтом высшей нервной деятельности и нейрофизиологии РАН, Научно-практическим психоневрологическим центром им. З.П. Соловьева, Межокружным отделением пароксизмальных состояния №2, Городской клинической больницей №12, включающей в себя комплексное обследование пациентов с эпилепсией, подбор и коррекция консервативной терапии, консультации специалистов, наблюдение, хирургическое лечение пациентов страдающих эпилепсией.

Эпилепсия является одним из наиболее распространенных неврологических заболеваний, ее распространенность в популяции по данным относительно РФ составляет 0,34%.

В настоящее время в мире насчитывается более 50 млн. больных эпилепсией. Среди заболеваний нервной системы эпилепсия является одной из наиболее частых причин инвалидизации. Несмотря на успехи фармакотерапии частота «неконтролируемой» эпилепсии в индустриально развитых странах, придерживающихся современных стандартов лечения составляет от 30 до 40%. Пациенты с эпилепсией с доступными для удаления поражениями, являются наиболее вероятными кандидатами на хирургическое лечение.

Смертность среди больных с постоянными приступами в 4 – 4,5 раза выше, чем у пациентов без приступов.

Основными причинами симптоматической эпилепсии являются:

• опухоли головного мозга;
• мальформации головного мозга;
• кортикальные мальформации (фокальные кортикальные дисплазии, гетеротопии и т.д.);
• склероз гиппокампа;
• посттравматические рубцово-атрофические изменения.

Диагностика.

Для решения вопроса о возможности хирургического лечения эпилепсии, в первую очередь необходимо комплексное "прехирургическое" обследование, которое включает в себя:

1. Клиническое исследование семиологии приступов;
2. Нейропсихологические исследования;
3. Нейровизуализационные методы исследования (высокоразрешающая магнитно-резонансная томография на аппарате мощностью 3,0 Тесла по специальной программе "эпилепсия", позитронно-эмиссионная томография).
4. Нейрофизиологические исследования, включающее как инвазивные методы (регистрация биоэлектрической активности головного мозга при помощи внутричерепных электродов), так и неинвазивные методы (ЭЭГ, видео-ЭЭГ мониторинг, магнитоэнцефалография).

Рис. 1. МРТ головного мозга (коронарные срезы), стрелками указаны фокальная кортикальная дисплазия левой височной доли с гиперплазией левого гиппокампа.

Рис. 2. Электроды для инвазивной регистрации биоэлектрической активности головного мозга (электрод слева для установки в гиппокамп, справа – корковый субдуральный электрод).

Основной задачей лечения эпилепсии, как медикаментозного, так и хирургического, является контроль над приступами. У пациентов с постоянными приступами, устойчивыми к противосудорожной терапии, прекращение приступов после хирургического лечения значительно улучшает качество жизни – профессиональную и социально бытовую адаптацию и приводит к снижению летальности.

При продолжении противосудорожной терапии контроля над приступами удается добиться не более чем в 8% случаях. В то же время, при хирургическом лечении контроль над приступами достигается у 58% больных, а в группе больных височной эпилепсией - у 67%.

Только после тщательного полного обследования возможно решения вопроса о хирургическом лечении.

Основным методом хирургического лечения эпилепсии является – удаление эпилептогенной зоны головного мозга под нейрофизиологическим контролем, с применением высокоразрешающего микроскопа, а так же стереотаксических методов навигации.

В НИИ скорой помощи им.Н.В. Склифосовского проводится полное обследование, а так же все виды хирургического лечения пациентов с фармакорезистентными формами эпилепсии.

Примеры хирургического лечения

Пациентка N., 40 лет.

Анамнез заболевания: впервые возник судорожный приступ в 2 месяца после перенесенного менингоэнцефалита. В возрасти 8 лет впервые развился генерализованный эпилептический приступ с потерей сознания, частота возникновения приступов на тот момент составляла 1 раз в год. Наблюдалась у невролога, получала консервативную терапию - без эффекта, количество приступов увеличивалось с каждым годом. С 17 летнего возраста частота приступов достигал 1 приступа в неделю. В 30 летнем возрасте количество приступов достигало 4-5 в сутки. 2 года назад пациентка отметила появление ауры в виде зрительных и тактильных галлюцинаций, предшествующей судорожным припадкам. Наблюдалась у невролога, дозы противосудорожных препаратов продолжала увеличиваться, однако, несмотря на это, нарастала частота приступов.

Рис. 3. МРТ головного мозга (коронарные срезы). Стрелками указаны признаки склероза правого гиппокампа в виде уменьшения размеров структуры с расширением нижнего рога правого бокового желудочка, усиление сигнала от белого вещества головного мозга

Рис. 4 (слева). Этап планирования операции – установка внутричерепных электродов с помощью нейронавигационной установки BrainLab и VarioGuide.

Рис. 5 (справа). Этап операции – установка электрода в правый гиппокамп с помощью навигационной установки BrainLab и VarioGuide.

Рис. 6 (слева). Проведение видео-ЭЭГ мониторинга

Рис. 7 (справа). Одноместная палата для проведения видео-ЭЭГ мониторинга (установлена инфракрасная камера позволяющая производить видео-ЭЭГ мониторинг в круглосуточном режиме).

Пациентка выписана на 12-ые сутки в удовлетворительном состоянии, при контрольной ЭЭГ – данных за наличие пароксизмальной активности не получено.

Гистологическое заключение резецированных отделов правой височной доли и правого гиппокампа): морфологическая картина ФКД (фокальной кортикальной дисплазии) III d типа (ILAE). Четкая картина склероза правого гиппокампа.

У пациентки (катамнез 12 месяцев) после проведенного хирургического лечения эпилептических приступов отмечено не было.

Пациент N., 25 лет.

Жалобы: на эпилептические приступы частотой 1-2 раза в месяц с потерей сознания и приступы 1 раз в неделю, без потери сознания.

Анамнез заболевания: в 8 месяцев перенес тяжелую черепно-мозговую травму с длительным коматозным состоянием, впоследствии развилась слабость в правых конечностях. С 6 лет у пациента появились приступы – локальные судороги лицевой мускулатуры. С 15 летнего возраста – появились генерализованные приступы. Принимал карбамазепин, топамакс дозы повышались до субтоксических, однако существенного эффекта достигнуто не было.
В настоящее время у пациента имеются эпилептические приступы с потерей сознания частотой 1-2 раза в месяц длительностью до 1 минуты и приступы 1 раз в неделю, без потери сознания, длительность до 15 секунд.

Рис. 8 (слева). МРТ головного мозга (коронарный срез). Определяются посттравматические рубцово-атрофические изменения левой теменной доли головного мозга (отмечены красным кругом).

Рис. 9 (справа). МРТ головного мозга (аксиальный срез). Стрелкой 1 отмечен правый гиппокамп и стрелкой 2 левый гиппокамп. Обращает на себя внимание ассиметричное расположение и уменьшение размеров левого гиппокампа (стрелка 2).

Первым этапом пациенту выполнена операция - интракраниальная установка субдуральных и внутримозговых электродов с инвазивным ЭЭГ мониторингом с применением безрамной нейронавигационной установки BrainLab и системы Vario Guide.

Пациенту проведен инвазивный ЭЭГ мониторинг в течение 7 суток. За время наблюдения у пациента зарегистрировано три клинических эпилептических приступа.

На фоне полного благополучия и отсутствия приступов у пациента постоянно регистрируется пароксизмальная активность в левом гиппокампе и в зоне рубца.

Во время одного из эпилептических приступов зона начала приступа локализуется в области посттравматического рубца с вовлечением в последующем левого гиппокампа и базальных отделов левой височной доли.

Во время двух других эпилептических приступов у пациента зарегистрирована зона начала приступа в проекции левого гиппокампа с последующим распространением на область левой височной доли.

Рис. 10 (слева). Проведение круглосуточного инвазивного видео-ЭЭГ мониторинга (при помощи инфракрасной видеокамеры с высоким разрешением). Красной стрелкой указана зона начала регистрации пароксизмальной активности на электроде расположенном в проекции посттравматического рубца левой теменной доли.

Рис. 11 (справа). Проведение круглосуточного инвазивного видео-ЭЭГ мониторинга (при помощи инфракрасной видеокамеры с высоким разрешением). Красной стрелкой указана зона начала регистрации пароксизмальной активности на электроде расположенном в левом гиппокампе.

Пациенту проведение хирургическое вмешательство - костно-пластическая трепанация черепа в левой лобно-теменно - височной области, селективная резекция левой височной доли, гиппокампэктомия слева, удаление мозгового рубца левых теменной и височных долей, с применением интраоперационной ЭКоГ (электрокортикографии).

Рис. 12. Планирование оперативного вмешательства. Трехмерная модель головного мозга с трактографией (построена на нейронавигационной установке BrainLab с помощью высокоразрешающего МРТ 3,0 тесла с МР-трактографией).

Рис. 13. Планирование оперативного вмешательства, зоны оперативного доступа с помощью нейронавигационной установки BrainLab.

Рис. 14. Интраоперационная кортикография после удаления посттравматического рубца. Красной стрелкой отмечен субдуральный электрод. Черной стрелочкой отмечена кортикограмма с субдурального электрода.

Рис. 15. Проведение видео-ЭЭГ мониторинга после оперативного вмешательства. Отмечается отчетливая положительная динамика ЭЭГ в виде снижения пароксизмальной активности в левом полушарии головного мозга, сохраняются единичные редкие пароксизмы в правом полушарии головного мозга.

У пациента (катамнез 8 месяцев) после проведенного хирургического лечения эпилептических приступов отмечено не было.

В этом случае обращает на себя внимание, что при МРТ головного мозга четких признаков фокальной кортикальной дисплазии левой височной доли и склероза гиппокампа отмечено не было, и только лишь установка внутричерепных электродов с последующим видео-ЭЭГ мониторингом позволила выявить две зоны начала эпилептических приступов.

Это еще раз подтверждает необходимость проведение полного комплексного обследования пациентов с эпилепсией.

Если эпилептические припадки у ребёнка не повторялись на протяжении двух лет, то вне зависимости от этиологии (причины) заболевания лечащий врач может поставить вопрос об отмене противоэпилептических препаратов.

При этом вероятность рецидива (возобновления приступов) составляет приблизительно 30–40 процентов.

ПРЕКРАЩЕНИЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ЭПИЛЕПСИИ У ДЕТЕЙ

Неоднократно предпринимались изыскания для выявления так называемых прогностических факторов, помогающих оценить, насколько высоким является риск развития рецидива . В частности, было установлено, что он несколько повышен в тех случаях, когда во время отмены противоэпилептических средств (ПЭС ) у ребёнка имеют место моторные (двигательные), когнитивные (интеллектуальные) нарушения или регистрируется аномальная картина ЭЭГ .

В одном из масштабных систематических исследований было показано, что при отсутствии патологических повреждений головного мозга (идиопатическая эпилепсия ) по характеру ЭЭГ ребёнка можно предугадать, насколько эффективной для него окажется отмена ПЭС. Подобный прогноз невозможен, если имеется очаговое поражение мозга (симптоматическая эпилепсия с отдалёнными клиническими проявлениями).

Прогностическое значение имеет наличие или отсутствие замедления ритма ЭЭГ. Например, в одной из научных статей приводятся данные о том, что замедление ритма ЭЭГ во время прекращения лекарственной терапии было связано с 54% рецидивов (сравнительно с 28% при нормальной картине ЭЭГ). Рецидивы наблюдались у 29% детей с идиопатической эпилепсией и у 47% детей с отдалёнными клиническими проявлениями симптоматической эпилепсии . К факторам, которые могут положительно сказаться на результатах отмены ПЭС, относятся младший возраст и наличие лишь абсансов [см. предыдущую статью] при отсутствии других типов эпилептических припадков.

Если у детей с неврологическими расстройствами (например, ДЦП) в течение продолжительного периода времени отсутствовали эпилептические приступы, такие пациенты тоже могут рассматриваться в качестве кандидатов на отмену ПЭС. В одной из публикаций американских исследователей сообщалось, что после отмены лекарственной терапии у детей с церебральным параличом рецидивы эпилепсии встречались у 41,5% пациентов. При этом приступы чаще наблюдались у детей с гемиплегией (односторонним параличом мышц), нежели с параплегией (частичным двусторонним параличом): 61,5% и 14,3% соответственно.

Но по картине ЭЭГ в период отмены лекарственной терапии не удавалось предсказать, возникнут ли рецидивы эпилепсии в будущем.

Предпочтительнее отменять ПЭС не сразу, а понемногу снижая дозировку. Скачкообразное изменение режима приёма лекарств (например, полная отмена препаратов всего за несколько суток или одну-две недели) увеличивает вероятность возобновления припадков. Как правило, рекомендуется постепенная отмена ПЭС в течение нескольких недель или месяцев. В частности, отмена бензодиазепинов и барбитуратов должна производиться очень медленными темпами, иначе это может спровоцировать приступы.

КЕТОГЕННАЯ ДИЕТА (рацион с преобладанием жиров и малой долей углеводов) может оказать лечебное воздействие на пациентов с эпилепсией, не поддающейся терапии.

Хирургическое лечение эпилепсии

Как правило, терапия противоэпилептическими препаратами позволяет купировать эпилептические припадки у детей. Но бывают случаи, когда лечение медикаментами безуспешно, что может стать очевидным ещё в самом начале курса терапии.

Так, специалисты Университета Турку (Финляндия) полагают, что по частоте припадков в течение первого года приёма ПЭС можно судить об устойчивости болезни к медикаментозному лечению. Иногда лекарственная терапия может оказаться неудачной, невзирая на первоначально длительные периоды ремиссии (улучшения). Если при этом кетогенная диета не показана или не приносит облегчения, может потребоваться хирургическое вмешательство.

Имеются сведения о том, что успешное хирургическое лечение эпилепсии в раннем возрасте (до 6 лет) может приводить к определённому улучшению познавательных способностей. Вопрос о хирургическом вмешательстве – независимо от возраста маленького пациента – должен рассматриваться, когда тяжёлые приступы эпилепсии повторяются часто и оказывают чрезвычайно неблагоприятное воздействие на жизнь, интеллектуальное и социально-психологическое развитие ребёнка.

Методы хирургического лечения включают как относительно малоинвазивные процедуры (например, стимуляция блуждающего нерва ), так и операции на головном мозге , зачастую сопряжённые с большим риском.

Выбор технологии хирургического вмешательства зависит от типа и локализации эпилептических припадков. Если удалось определить точную локализацию эпилептогенного (вызывающего приступы эпилепсии) очага, и при инструментально-визуальной диагностике в этом очаге обнаружено повреждение мозга, хорошие результаты даёт резекция (иссечение, удаление) патологически изменённых тканей.

При хирургическом лечении эпилепсии у детей с синдромами, связанными с поражением одного из полушарий головного мозга, может применяться удаление (гемисферэктомия ) или отделение (функциональная гемисферэктомия ) тканей коры этого полушария, что в ряде случаев даёт положительный эффект.

Если патологически изменённая зона недоступна для обычного хирургического вмешательства, или последнее связано с большим риском для пациента, может быть применена стереотаксическая радиохирургия – целенаправленное воздействие высокой дозой радиации на поражённый участок мозга. Но для широкого внедрения этой технологии в клиническую практику требуются дополнительные долгосрочные исследования.

Отмена приёма лекарств

В некоторых случаях после хирургического вмешательства по поводу эпилепсии приступы прекращаются, и отпадает необходимость в приёме медикаментов. Информация о последствиях отмены ПЭС после успешно проведённой операции довольно неоднозначна.

Так, по данным исследователей Боннского университета (Hoppe et al, 2006 ), приступы больше не наблюдались у 90% детей, прервавших приём ПЭС; у 7% возникли рецидивы, которые удалось купировать возобновлением приёма ПЭС, а у 3% рецидивные приступы не поддавались медикаментозному лечению.

По сведениям специалистов Университета Альберты (Sinclair at al, 2007 ), у 44% детей при отсутствии медикаментозного лечения наблюдались рецидивы; эти показатели были несколько ниже у пациентов с резекцией височной доли (32%).

Эксперты ряда медицинских центров рекомендуют продолжать лекарственную терапию, по меньшей мере, в течение шести месяцев после хирургического вмешательства. Если у ребёнка нет припадков, то приём каждого препарата поочерёдно и постепенно сводится на нет. Первым отменяется наименее эффективное лекарственное средство или то, которое вызывало самые сильные побочные реакции до операции.

Даже в том случае, если у ребёнка приступы ещё не совсем прекратились, врач может предпринять попытку ограничить число препаратов (в идеале, до одного).

Психосоциальные последствия хирургического лечения эпилепсии

Удачная операция по поводу эпилепсии позволяет успешно контролировать приступы, а в отдалённой перспективе может привести к улучшению психического состояния, социальной адаптации и умственного развития ребёнка.

Но эти вопросы изучены недостаточно, и нередко данные разных авторов являются взаимно противоречащими.

В частности, канадские специалисты наблюдали за интеллектуальной, психосоциальной активностью и поведением в кругу семьи маленьких пациентов спустя год после операции по поводу эпилепсии (30 детей), сравнивая их с контрольной группой неоперированных детей с припадками, не поддающимися коррекции лекарственными средствами (21 ребёнок). И между этими двумя группами не было обнаружено статистически значимых различий.

В другом исследовании, охватывающем 35 детей из Австралии, те, у кого после операции прекратились приступы (20 человек), спустя 6–18 месяцев после хирургического вмешательства имели гораздо более высокие показатели качества жизни сравнительно с исходными показателями. А у детей с устойчивыми припадками положительных сдвигов не было.

Одна из статей анализирует результаты двухлетнего периода наблюдений, сообщая, что у группы прооперированных детей с течением времени наблюдались улучшения социально-психологических характеристик, тогда как подобные показатели неоперированных детей стали хуже.

До тех пор, пока не появятся достаточно обоснованные данные многолетних наблюдений, родителям не стоит уповать на быстрое улучшение социальной и психологической адаптации ребёнка в ближайшее время после операции.

Стимуляция блуждающего нерва

Многим детям, которым не помогли терапия противоэпилептическими средствами и кетогенная диета , не рекомендуется инвазивное хирургическое вмешательство по поводу эпилепсии. Иногда выполненная хирургическая резекция предполагаемого патологического очага всё же не решает проблему приступов у ребёнка.

Наконец, бывает так, что приступы купируются медикаментами, но их применение сопровождается сильными побочными реакциями, которые очень беспокоят ребёнка. В таких ситуациях может быть показана стимуляция блуждающего нерва .

Долговременный прогноз

Гистологические исследования мозга животных и человека (операционный материал) подтверждают, что эпилепсия может приводить к структурно-функциональным нарушениям развивающейся нервной системы.

Эпилептический статус [см. первую статью цикла] более обычен именно у детей. Смертность от эпилепсии гораздо выше у детей, чем у взрослых, причём, риск летального исхода особенно велик при отсутствии ремиссии . Предполагается, что противоэпилептические препараты оказывают особенно большое отрицательное воздействие на незрелый мозг ребёнка.

В то же время полное прекращение приступов в отдалённой перспективе свойственно скорее детям (в особенности, при идиопатической эпилепсии), нежели взрослым.

Дети, больные эпилепсией, могут испытывать постоянный стресс от повторяющихся припадков. Помимо этого, у них может быть множество психологических, поведенческих, интеллектуальных и социальных проблем, обусловленных хроническим неврологическим заболеванием.

Часто повторяющиеся «стёртые» приступы также могут оказывать непосредственное воздействие на ребёнка, хотя подобное происходит относительно редко. У детей с трудноизлечимыми эпилептическими припадками может обнаруживаться снижение умственных способностей и ухудшение памяти.