Неспецифическая раневая инфекция. Вторичный шов гранулирующей раны. Шов первичный, первично отсроченный, вторичный Исходы наложения В. ш

Раны - нарушение целостности кожных покровов и различных органов, по причине повреждения делят на операционные (преднамеренные) и случайные.

Случайные раны (резаные, рубленые, ушибленные, укушенные, огнестрельные и др.) ушивают только после первичной хирургической обработки.
В зависимости от сроков наложения хирургических швов , различают: 1) первичный шов - накладывают на рану в первые 5 ч; 2) вторичный шов - накладывают на рану в более поздние сроки. Вторичный шов - это собирательное понятие, объединяющее совокупность всех отсроченных швов, которые накладываются на раны в различные сроки после произведенной хирургической обработки.

Различают: а) первично отсроченный шов - накладывают на рану до появления грануляций при отсутствии клинических признаков инфекционного воспаления. Обычный срок наложения таких швов - 5-6-е сутки;

б) ранний вторичный шов - накладывают на гранулирующую рану на 8-15-е сутки. Края раны обычно не иссекают;
в) поздний вторичный шов накладывают через 2 недели после того, как произойдут рубцовые изменения в ране. При этом производят мобилизацию краев и иссечение руб-цовой ткани.

Основные требования к швам , накладываемым на кожные раны:
1) шов должен обеспечивать соприкосновение краев раны, не образуя при этом «мертвого пространства». При большой глубине раны, когда невозможно одним стежком захватить ее дно. применяют 8-образный шов Спасокукоцкого. Иглу вкалывают на одном краю раны, а выкалывают посредине толщины подкожной основы. Затем нить проводят посредине противоположного края раны в глубине, захватив по возможности подлежащие ткани, и выводят посредине в глубине раны. Место вкалывания иглы на коже должно быть симметрично месту ее выкалывания;

2) шов должен обеспечить соприкосновение однородных тканей. Не допускается заворачивание края эпителиального слоя внутрь. Чтобы этого не произошло, в шов следует захватить подкожной и соединительной ткани больше, чем эпителиального слоя и дермы;
3) поздний вторичный шов надо накладывать на гранулирующую рану с развитой рубцовой тканью при отсутствии клинических признаков инфекционного воспаления. Грануляции и рубцы иссекают, края раны мобилизуют. Обычный срок наложения швов - 20-30-е сутки.

Вторичные швы можно накладывать на рану только при отсутствии в ней острых воспалительных изменений, при наличии грануляционного покрова. При вялых грануляциях, покрытых фибринозным налетом, неотторгнувшихся некротических тканях, отечных краях раны, наличии вокруг раны пиодермии вторичные швы наклады вать не следует. При наложении швов нельзя допускать натяжения тканей.

При невозможности избежать натяжения рекомендуется применять пластические операции. Иглу вкалывают в эпителиальный слой у края раны, отступив от него на 4-5 мм, затем косо проводят в подкожной основе, удаляясь от края раны. Достигнув уровня основания раны, иглу поворачивают в направлении среднем: линии раны и выкалывают в самой глубокой точке раны, при этом захватывая подлежащие ткани.

При завязывании узла избыток захваченной ткани вытесняет вышележащие слои, препятствуя их вворачиванию. Если вколоть иглу в эпителиальный слой вдали от края раны и провести ее косо к средней линии раны, то в шов попадает большее количество тканей из поверхностных слоев, которые оттеснят ее края внутрь.

Показания к применению вторичного шва: нормализация температуры тела, удовлетворительное общее состояние больного, нормализация состава крови, а со стороны раны - исчезновение отека и гиперемии кожи вокруг нее, очищение от некротических тканей, появление здоровых, ярких, сочных грануляций. Кроме того, учитывают показатели неспецифической иммунобиологической реактивности организма: содержание белка, белковых фракций сыворотки крови, нормализацию формулы крови. Тенденцию к нормализации этих показателей наряду с клиническими данными расценивают как благоприятный фон для выполнения пластических операций.

Микрофлора в ране не является противопоказанием к наложению глухого шва. Еще Н.Н. Бурденко (1946), оценивая огромный опыт лечения ран в период Великой Отечественной войны, отметил, что можно наглухо зашить иссеченную рану, даже если в ней остаются стафилококки и бактерии перфрингенс. После наложения глухого шва не количество микроорганизмов, а биологическое состояние грануляционной ткани определяет исход заживления. Вторичные швы можно применять, не придавая большого значения результатам бактериологического исследования. По мере уменьшения местных воспалительных явлений, исчезновения гнойных и некротических масс бактериальная обсемененность раны уменьшается до уровня, допускающего выполнение пластических операций.

Перед наложением раннего вторичного шва стерильности операционной раны удается добиться у 25% больных, а в остальных случаях бактериальная обсемененность раны значительно ниже критического уровня. Свойства микрофлоры изменяются в сторону снижения вирулентных свойств микроорганизмов.

Накануне наложения вторичных швов накладывают на рану повязку с протеолитическими ферментами по общепринятой методике. Предварительно производят тщательный туалет окружающих рану тканей, кожу обрабатывают 0,5% раствором нашатырного спирта.

Иссечение грануляций, краев раны, выскабливание грануляций не производят в случаях применения раннего вторичного шва. Наложению поздних вторичных швов, когда имеются образование рубцовой ткани по краю раны и врастание эпителия в глубину раны, предшествует иссечение краев раны. Поздний вторичный шов применяют редко и в условиях энзимотерапии. Операцию производят под местной анестезией 0,25% или 0,5% раствором лидокаина, новокаина.

Благоприятный исход вторичного шва зависит не только от подготовки раны к операции, но и от ведения послеоперационного периода.

В послеоперационном периоде постельный режим назначают больным в 1-е сутки после операции, а со 2-х суток разрешают ходить. Первую перевязку делают на следующий день после операции, при этом удаляют резиновый выпускник, накладывают асептическую повязку. При уплотнении в области раны начинают УВЧ, ультразвуковую или лазерную терапию.

В течение 2-3 сут с момента операции применяют антибиотики с учетом чувствительности к ним микрофлоры и ферментные препараты парентерально (химотрипсин, трипсин) по 5 мг 2 раза в сутки. При сахарном диабете назначают инсулин, при сердечно-сосудистых заболеваниях - сердечные средства, симптоматическое лечение.

Вопрос о вторичном шве при лечении гранулирующих ран решен, споры касаются предоперационной подготовки и отношения к грануляционной ткани. При большом разнообразии способов наложения шва всегда необходимо максимальное сопоставление и сближение краев, стенок и дна раны. На сутки оставляют дренаж из перчаточной резины, а при больших ранах и обильном отделяемом применяют вакуумное дренирование. Вторичные швы должны быть съемными независимо от техники их наложения.

При наложении раннего вторичного шва грануляционный слой оставляют, так как иссечение грануляций не ускоряет заживления, а только создает технические трудности и открывает ворота для инфекции. Оставленный в ране слой молодой грануляционной ткани способен быстрее образовывать прочную спайку, чем при заживлении операционной раны первичным натяжением. В образовании спайки принимают участие не только молодые капилляры с множеством фибробластических элементов, но и клеточные элементы раны.

Однако при неровных краях раны и избыточных грануляциях необходимы выравнивание краев или частичное удаление измененных грануляций.

Наложение вторичных швов на гранулирующие раны после острых гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей представляет определенные трудности, зависящие от разнородности сшиваемых элементов, а иногда и от глубины раны. Простой узловой шов в этих случаях часто не удовлетворяет требованиям, предъявляемым к вторичным швам (тщательное сближение краев раны, адаптация стенок), обычный петлеобразный или матрацный шов не обеспечивает достаточно полного соприкосновения краев, стенок раны.

Для соприкосновения краев и стенок раны удобным оказался шов Донати. Подобный шов применим в случаях поверхностных, неглубоких ран, когда одним стежком удается обойти края, стенки и дно раны, не повреждая при этом грануляций. Для этой цели можно применить и шов С.И. Спасокукоцкого.

ВТОРИЧНЫЙ ШОВ - соединение краев гранулирующей раны после окончания процесса ее биологического очищения.

Различают В. ш. ранний, накладываемый до образования рубцов, препятствующих сближению краев раны, и В. ш. поздний, применяемый в случаях, когда края раны уже фиксированы рубцовой тканью. Ранний В. ш. может быть применен на 8-15-й день после очищения раны, поздний - по истечении 2 нед. и более. Оба вида В. ш. относятся к числу вмешательств, ускоряющих заживление гранулирующей раны.

История

Упоминание о В. ш. имеется у Т. Кохера в учебнике по оперативной хирургии. О вторичном соединении краев гранулирующей раны писал Делорм (Е. Delorme) за 30 лет до первой мировой войны. Впервые В. ш. боевых ран был применен во франц. армии в первую мировую войну после работ А. Карреля и его сотрудников, изучавших бактериальную флору ран, полученных во время военных действий. На основании этих работ А. Каррель предложил предварительно «подготавливать» рану с помощью хим. антисептиков путем орошения ее в течение 4-20 дней и после бактериол, контроля накладывать В. ш. Франц. хирурги не располагали большим опытом применения В. ш. при лечении огнестрельных ран. Так, Тюффье (Th. Tuffier) наложил В. ш. 121 раз, Р. Лериш - 142 раза. Ленорман (Ch. Lenormant) и М. Шевассю сообщили, что после окончания первой мировой войны В. ш. был забыт франц. хирургами. Хирурги других воюющих государств В. ш. почти не применяли.

Отечественные хирурги (H. Н. Бурденко, А. Э. Рауер, А. М. Заблу довский, 3. А. Ландерс, Д. А. Энтин, Л. М. Баллон и др.) стали применять В. ш. также во время первой мировой войны. Однако массовое применение В. ш. имело место только во время Великой Отечественной войны. К 1943 г. H. Н. Бурденко располагал материалом в 9520 случаев, Б. Д. До-бычин- в 13 350 случаев, И. В. Криворотое - в 12 163, H. Н. Еланский - в 22 000 случаев. По данным Т. Я. Арьева, полученным в результате разработки материалов Великой Отечественной войны, В. ш. накладывался не менее чем в 8% всех ранений мягких тканей. В подавляющем большинстве случаев В. ш. накладывался без бактериол, контроля, причем заживление ран протекало без каких-либо осложнений, угрожающих здоровью или жизни раненых. Т. о., приоритет массового применения В. ш. полностью принадлежит хирургам мед. службы Советской Армии.

По материалам Великой Отечественной войны 80% В. ш. было наложено при ранениях мягких тканей и лишь 20% при огнестрельных переломах костей. Наилучшие результаты были получены при наложении В. ш. на раны кожных покровов, мягких тканей и раневые поверхности после произведенных ампутаций. Течение и заживление ран после наложения В. ш. до нек-рой степени зависят от их локализации: лучше всего заживают раны лица и мягких покровов черепа; раны дистальных участков нижних конечностей заживают хуже проксимальных, раны верхних конечностей - лучше, чем нижних.

Показания

Значительный размер раны, в силу чего заживление ее вторичным натяжением протекает очень длительно, как правило, с образованием обширных рубцов, нарушающих функцию.

Противопоказания

Наличие в ране карманов, извитых ходов, обильное гнойное отделяемое, вялые, покрытые фибринозным налетом грануляции, неотторгнутые некротические ткани, отек грануляций, воспаленные и отечные края раны, пиодермия вокруг раны, наличие лимфангиита, лимфаденита. Невозможность сблизить края раны без значительного натяжения также служит противопоказанием к наложению В. ш. Не следует накладывать В. ш. при тяжелом состоянии больного, сопровождающемся значительным упадком питания и пониженной регенеративной способностью тканей (анемия, алиментарная дистрофия, авитаминоз, распространенный туберкулез и пр.).

Методика

Перед наложением В. ш. желателен бактериол, контроль микрофлоры раны. Невозможность произвести бактериол, исследование не служит препятствием к наложению швов, т. к. клинические показатели позволяют достаточно уверенно судить об отсутствии активной инфекции в ране. Для подготовки ран к наложению В. ш. предложены многочисленные медикаментозные средства, в частности протеолитические ферменты (В. И. Стручков и соавт.; 1967). В основном подготовка ран проводится по принятым в хирургии законам: обеспечивают дренирование раны, защищают ее края от мацерации, удаляют из раны некротизированные ткани, препятствующие нормальному процессу регенерации, применяют средства, стимулирующие рост грануляций, и средства, обладающие бактерицидным и бактериостатическим действием на микрофлору (см. Раны , ранения).

Операция наложения В. ш. требует строгой асептики и должна проводиться в операционной. В подавляющем большинстве случаев ее производят под местным обезболиванием и лишь в виде исключения под наркозом. При подготовке операционного поля грануляции не обрабатывают йодом. При обработке различных слоев раны меняют инструменты. Кровотечение останавливают наложением тонких кетгутовых лигатур и тампонами, смоченными горячим солевым раствором. Для В. ш. используют шелк, капрон, реже тонкую бронзово-алюминиевую или серебряную проволоку.

При наложении раннего В. ш. грануляции не удаляют, освежают только края кожной раны. Швы накладывают на расстоянии 1-2 см друг от друга, отступя на 1-1,5 см от края кожной раны, захватывая боковые стенки и дно ее, не прокалывая грануляций. Только после наложения всех швов их последовательно завязывают, начиная с углов раны. В ранних стадиях заживления применяют метод бескровного сближения краев раны ситуационными клеоловыми (рис. 1) и лейкопластырными повязками. Такой метод сближения краев раны А. Чаруковский применял еще в начале 19 в., называя его «сухим швом», в отличие от «кровавых швов».

Наложение позднего В. ш. производят после иссечения кожи, грануляций и мобилизации краев раны. Перед наложением В. ш. в особо поздние сроки (через 2 мес. и более) рану иссекают полностью с удалением всей рубцовой ткани (рис. 2). Во всех случаях наложения В. ш. необходимо заботиться о том, чтобы швы накладывались без натяжения тканей, т. к. этим обеспечивается гладкое заживление раны. Если невозможно полностью избежать натяжения, то от наложения обычных швов следует отказаться и закрыть рану пластинчатыми швами (см. Швы хирургические).

Для профилактики инфекции после наложения В. ш. рекомендуется общее и местное применение антибиотиков (инфильтрирование тканей вокруг раны во время операции, при обширных ранениях периодическое орошение раны в первые 3-4 дня после операции через введенный в нее дренаж) с учетом чувствительности микрофлоры. Если рана расположена на конечности, то последнюю после операции иммобилизируют.

Исходы наложения В. ш.

Имеются следующие данные об общих исходах наложения В. ш. в годы Великой Отечественной войны: первичное заживление - 54%, неполное (частичное) расхождение швов - 37% и полное расхождение швов - 9%. Следует отметить, что по мере накопления опыта и приобретения технических навыков в пользовании методом В. ш. первичное заживление ран достигает более высоких показателей по сравнению с приведенными данными. Так, напр., Е. Л. Березов получал 86% первичного заживления, H. Н. Еланский - 87%, М. И. Куслик - 88%, А. Н. Бакулев, Е. И. Захаров, Б. Д. До-бычин и др.- еще более высокий процент.

Опыт Великой Отечественной войны показал, что В. ш. может быть применен не менее чем у 24% всех раненых, причем у половины из них лечение заканчивается в сроки меньше месяца, вообще же применение В. ш. сокращает срок лечения ран вдвое.

Богатейший опыт применения В. ш. при лечении ран в годы войны с успехом используется в хирургической практике мирного времени. Это касается лечения обширных открытых повреждений, когда после хирургической обработки рвано-ушибленной раны наложение первичных швов по тем или иным причинам невозможно или противопоказано. В. ш. используют и для ускорения заживления гранулирующих ран, образовавшихся после вскрытия абсцессов, флегмон и других гнойных процессов, если имеется полная уверенность, что гнойно-воспалительный процесс закончился и произошло отторжение всех некротических тканей.

Эффективному применению В. ш. в мирное время способствуют: 1) лечение больных в специализированном леч. учреждении или отделении больницы от начала заболевания до выздоровления; 2) возможность производства бактериол, контроля раны в периоды инкубации, распространения и локализации инфекции с характеристикой микрофлоры и ее чувствительности к различным антибиотикам; 3) использование антибиотиков широкого спектра действия и протеолитических ферментов для подготовки раны к наложению В. ш., применение антибиотиков во время операции и в послеоперационном периоде.

Сочетанное применение В. ш. и антибиотиков сокращает сроки лечения больных с тяжелой открытой травмой и с обширными гранулирующими ранами.

Библиогр.: Бурденко H. Н. Собрание сочинений, т. 2, с. 267, М., 1951; Вишневский А. А. и Шрайбер М. И. Военно-полевая хирургия, М., 197 5; Воскресенский Л. Н. Вторичный шов, поздний шов, отсроченный шов, глухой шов, М., 1942; Камаев М. Ф. Инфицированная рана и ее лечение, М., 1970, библиогр.; Л e р и ш Р. Как поступать после иссечения мышечных ран, нанесенных военными снарядами: первичный шов, гипсовая повязка или вторичный шов? в кн.: Заметки по воен.-полевой хир., под ред. С. С. Юдина, с. 131, М., 1943; Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 -1945 гг., т. 1, с. 145, М., 1951; Стручков В. И., Григорян А. В. и Гостищев В. К. Гнойная рана, М., 19 75, библиогр.; R e b e r H. Infektionshospitalismus, Chi-rurg, S. 154, 1967, Bibliogr.; Rostock P. Die Wunde, B., 195u; Schmitt W., Mulier G. u. Richter E. Altes Krankenhaus und «moderner» Hos-pitalismus, Zbl. Chir., S. 2940, 1967.

ПХО – это первая хирургическая операция, выполняемая пациенту с раной с соблюдением асептических условий, при обезболивании и заключающаяся в последовательном выполнении следующих этапов:

1) рассечение

2) ревизия

3) иссечение краев раны в пределах видимо здоровых тканей, стенок и дна раны

4) удаления гематом и инородных тел

5) восстановление поврежденных структур

6) при возможности наложение швов.

Возможны следующие варианты ушивания ран: 1) послойное ушивание раны наглухо (при небольших ранах, малозагрязненных, при локализации на лице, шее, туловище, при малом сроке с момента повреждения)

2) ушивание раны с оставлением дренажа

3) рану не зашивают (так поступают при высоком риске инфекционных осложнений: поздняя ПХО, обильное загрязнение, массивное повреждение тканей, сопутствующие заболевания, пожилой возраст, локализации на стопе или голени)

Виды ПХО:

1) Ранняя (до 24 часов с момента нанесения раны) включает все этапы и обычно заканчивается наложением первичных швов.

2) Отсроченная (с 24-48 часов). В этот период развивается воспаление, появляется отек, экссудат. Отличие от ранней ПХО является осуществление операции на фоне введения антибиотиков и завершение вмешательства оставлением открытой (не ушитой) с последующим наложением первично-отсроченных швов.

3) Поздняя (позже 48 часов). Воспаление близко к максимальному и начинается развитие инфекционного процесса. В этой ситуации рану оставляют открытой и проводят курс антибиотикотерапии. Возможно наложение ранних вторичных швов на 7-20 сутки.

ПХО не подлежат следующие виды ран:

1) поверхностные, царапины

2) небольшие раны с расхождением краев менее 1 см

3) множественные мелкие раны без повреждения глубжерасположенных тканей

4) колотые раны без повреждения органов

5) в некоторых случаях сквозные пулевые ранения мягких тканей

Противопоказания к выполнению ПХО:

1) признаки развития в ране гнойного процесса

2) критическое состояние пациента

Виды швов:

Первичный хирургический Накладывают на рану до начала развития грануляций. Накладывают сразу после завершения операции или ПХО раны. Нецелесообразно применять при поздней ПХО, ПХО в военное время, ПХО огнестрельной раны.

первичный отсроченный Накладывают до развития грануляций. Техника: рану после операции не зашивают, контролируют воспалительный процесс и при его стихании на 1-5 сутки накладывают этот шов.

вторичный ранний Накладывают на гранулирующие раны, заживающие вторичным натяжением. Наложение производиться на 6-21 сутки. К 3 неделям после операции в краях раны образуется рубцовая ткань, препятствующая как сближению краев так и процессу срастания. Поэтому при наложении ранних вторичных швов (до рубцевание краев) достаточно просто прошить края раны и свести их, завязывая нити.

вторичный поздний Накладывают после 21 суток. При наложении необходимо в асептических условиях иссечь рубцовые края раны, а уже потом наложить швы.

13. Туалет ран. Вторичная хирургическая обработка ран.

Туалет раны:

1) удаление гнойного экссудата

2) удаление сгустков и гематом

3) очищение раневой поверхности и кожи

Показания к ВХО являются наличие гнойного очага, отсутствие адекватного оттока из раны, образование обширных зон некроза и гнойных затеков.

1) иссечение нежизнеспособных тканей

2) удаление инородных те и гематом

3) вскрытие карманов и затеков

4) дренирование раны

Отличия ПХО и ВХО:

14. Классификация по виду повреждающего агента : механические, химические, термические, лучевые, огнестрельные, комбинированные. Виды механических травм:

1 – Закрытые (кожа и слизистые оболочки не повреждены),

2 – Открытые (повреждение слизистых оболочек и кожи; опасность инфицирования).

3 – Осложненные; Непосредственные осложнения, возникают в момент травмы или в первые часы после нее: Кровотечение, травматический шок, нарушение жизненно важных функций органов.

Ранние осложнения, развиваются в первые дни после травмы: Инфекционные осложнения (нагноения раны, плеврит, перитонит, сепсис и др),травматический токсикоз.

Поздние осложнения, выявляют в отдаленные от повреждения сроки: хроническая гнойная инфекция; нарушение трофики тканей (трофические язвы, контрактура и др.); анатомические и функциональные дефекты повреждённых органов и тканей.

4 – Неосложненные.

В И Д Ы Ш В О В

1. По технике наложения применяют. 1). Узловатые швы, в случаях сопоставления краев раны без натяжения. 2). Косметические внутрикожные швы кетгутом атравматическими иглами, особенно при локализации ран на лице. 3).“П” - образные швы накладываются при значительном расхождении краев раны и необходимости их натяжения. 4). “П” - образные протекторные швы (с различными прокладками) накладывают при значительном натяжении тканей для предупреждения их прорезывания.

2. По времени наложения различают 4 вида швов.

1) Первичный шов - нити проводят и сразу же затягивают. Используют при обработке свежих, не загрязненных ран, когда имеется уверенность в их заживлении первичным натяжением.

2) Первично-отсроченный шов, когда нити проводят, но не затягивают. Рану тампонируют с антисептиками. При отсутствии нагноения, через 2-3 дня нити затягивают.

3) Ранние вторичные швы накладывают на очищенные от некроза и гранулирующие раны, обычно на 7-14 день, для сближения краев и ускорения заживления. Узловатые швы накладываются редко для обеспечения оттока экссудата. При большом натяжении используют “П”-образные швы.

4) Поздние вторичные швы накладывают на 30-35 день. Такая рана иссекается вместе с рубцом, накладываются косметические швы. Иногда используют пластику кожи местными тканями.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАНЫ - оперативное вмешательство, заключающееся в широком рассечении раны, иссечении ее краев, стенок и дна вместе с нежизнеспособными тканями, в остановке кровотечения с целью профилактики раневой инфекции и создания благоприятных условий для заживления раны.

Различают первичную и вторичную хирургическую обработку раны. Хирургическую обработку, осуществляемую в первые сутки после ранения, принято называть ранней, через 24-48 ч после ранения - отсроченной, а после 48 ч - поздней.

Хирургическую обработку раны производит врач под местной анестезией или под наркозом.

Первичную раннюю обработку начинают с рассечения раны. Окаймляющим разрезом шириной 0,5-1 см иссекают кожу и подкожную клетчатку вокруг раны. Далее вдоль разреза кожи рассекают фасцию и апоневроз. После рассечения раны удаляют обрывки одежды, сгустки крови, свободно лежащие инородные тела и приступают к иссечению размозженных и загрязненных тканей в пределах здоровых тканей с восстановлением анатомических соотношений.

Отсроченную и позднюю хирургическую обработку выполняют по тем же правилам, что и раннюю, но при признаках гнойного воспаления она сводится к удалению инородных тел и некротизированных тканей, вскрытию затеков, карманов, гематом, абсцессов, чтобы обеспечить хорошие условия для оттока раневого отделяемого. Первичную хирургическую обработку раны завершают дренированием или наложением швов.

Первично-отсроченный шов накладывают в сроки до 5-7 дней после первичной хирургической обработки раны до появления грануляций при условии, что не произошло нагноения раны.

Вторичный шов накладывают на гранулирующую рану в условиях, когда опасность ее нагноения миновала, с целью ускорения заживления. Ранний вторичный шов накладывают на гранулирующие раны в сроки от 8 до 15 дней. Если края раны подвижны, иссечение их не производят. Поздний вторичный шов накладывают в более поздние сроки (спустя 2 нед.), когда произошли рубцовые изменения в краях и стенках раны.производят мобилизацию краев и иссечение рубцовой ткани.

Показаниями к вторичной хирургической обработке ран служат развитие раневой инфекции, гнойно-резорбтивная лихорадка и сепсис, вызванные гнойными затеками, флегмоной, вторичным некрозом тканей. При локализации воспалительного процесса по ходу раневого канала его широко раскрывают путем дополнительного рассечения раны, удаляют скопление гноя, иссекают очаги некроза. Дренирование раны осуществляют с помощью перфорированных одно- и двухпросветных трубок, через к-рые рану орошают антисептическими растворами.

Лечение ран после их первичной и вторичной хирургической обработки с использованием антибактериальных средств, иммунотерапии, протеолитических ферментов, сорбентов, ультразвука и др.

80. Принципы лечения гнойных ран .

выделяют 3 стадии течения гнойных ран:

1) стадия воспаления;

2) стадия регенерации;

3) стадия реорганизации рубца.

Стадия воспаления характеризуется болью, часто дергающего характера, выраженным отеком вокруг раны, яркой гиперемией с размытыми краями, повышением температуры тела и локально вокруг раны. При ее ревизии: выявляется на дне и стенках наличие гнойно-некротических масс, отложений фибрина, обильное гнойное отделяемое, характер которого зависит от вида микрофлоры. Продолжительность этой стадии 4-5 дней (но при гноеродной микрофлоре).

Лечение в эту стадию должно быть общее и местное. Местное лечение в эту стадию предусматривает: проведение частых перевязок, промывание антисептиками, энзимотерапия местно, качественное дренирование раны с антисептиками или водорастворимыми мазями с целью подавления инфекции и ускорения отторжения некроза. Из физических факторов местно может применяться уфо, лазерное облучение, ультразвуковая кавитация, гипербарическая оксигенация или гнотобиологические методы оксигенотерапии.

В стадию регенерации, которая определяется появлением грануляций, основные цели заключаются в бережном их сохранении, подавлении остаточной инфекции, очищении раны от некроза, сближении стенок, предупреждении келлоида.

Перевязки должны только в первые дни, до удаления остатков некроза проводиться ежедневно, в последующем - как можно реже (в зависимости от транссудации). Раны промываются антисептиками, дренируются мазевыми повязками с антисептиками.. После очищения раны от гнойно-некротических масс производят или наложение ранних вторичных швов, или, если для этого нет условий, ведут методом вторичного натяжения, применяя мазевые или аэрозольные антисептики, содержащие витамины “А” и “Е” или облепиховое масло, которое ими богато.

В стадию реорганизации рубца - происходит стягивание стенок раны фиброзирующей рубцовой тканью из фибробластов, эпителизация ее с краев. Основным направлением лечения является предупреждение формирования келлоидного рубца. Применяют повязки с препаратами гиалуронидазы и электрофорез или ультразвук с “Лидазой”, препараты, содержащие витамины “А” и “Е”. Процесс длительный. При формировании деформирующего рубца с нарушением функции суставов или при образовании косметического дефекта, производят наложение поздних вторичных швов, т.е., по сути дела, производят пластическую операцию.