МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Тульский Государственный Университет

Кафедра Физического Воспитания и Спорта

Реферат на тему:

«Физическая реабилитация при гипертонической болезни»

Подготовил:

Проверил: Дубровина О.В.

Причины возникновения и клиническое течение ГБ 3

Степени, формы и симптомы ГБ 4

Механизмы лечебного воздействия физических упражнений 5

Основные принципы лечения и реабилитации больных ГБ 6

Комплекс упражнений при ГБ 14

Литература 15

ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ (ГБ)

Гипертоническая болезнь - это хроническое заболевание, поражающее различные системы организма, характеризующееся повышением артериального давления выше нормы, наиболее распространенное заболевание сердечно-сосудистой системы. Установлено, что страдающие гипертонической болезнью составляют 15 - 20% взрослого населения по данным различных эпидемиологических исследований. ГБ довольно часто приводит к инвалидности и смерти. В основе заболевания лежит артериальная гипертензия. Артериальная гипертензия является одним из главных факторов риска развития ИБС, мозгового инсульта и других заболеваний.

Гипертоническая болезнь обнаруживает неуклонную тенденцию к росту и связано это, прежде всего с тем, что гипертоническая болезнь - это болезнь цивилизации, ее негативных сторон (в частности, информационного бума, возросшего темпа жизни, гипокинезии и пр.). Все это вызывает неврозы, в том числе сердечно-сосудистые, отрицательно влияя на организм и его регуляторные механизмы, в том числе на регуляцию сосудистого тонуса. Помимо этого, неврозы и стрессы ведут к излишнему выбросу в кровь катехоламинов и тем самым способствуют развитию атеросклероза.

Причины возникновения и клиническое течение ГБ.

Причинами возникновения гипертонической болезни являются атеросклеротические поражения периферических сосудов и нарушение нейроэндокринной регуляции. Полной ясности в понимании этиологии гипертонической болезни нет. Зато хорошо известны факторы, способствующие развитию заболевания:

Нейропсихическое перенапряжение, эмоциональный стресс,

Наследственно-конституционные особенности,

Профессиональные вредности (шум, напряжение зрения, повышенная и длительная концентрация внимания),

Избыточная масса тела и особенности питания (излишнее потребление соленой и острой пищи),

Злоупотребление курением и алкоголем,

Возрастная перестройка регуляторных механизмов (юношеская гипертония, климакс у женщин),

Травмы черепа,

Гиперхолестеринемия,

Болезни почек,

Атеросклероз,

Аллергические заболевания и др.

Поскольку уровень АД определяется соотношением сердечного (минутного) выброса крови и периферического сосудистого сопротивления, патогенез ГБ формируется вследствие изменения этих двух показателей, который могут быть следующими:

1) повышение периферического сопротивления, обусловленное либо спазмом, либо атеросклеротическим поражением периферических сосудов;

2) увеличение минутного объёма сердца вследствие интенсификации его работы или возрастания внутрисосудистого объёма циркулирующей крови (увеличение плазмы крови из-за задержки натрия);

3) сочетание увеличенного минутного объёма и повышение периферического сопротивления.

Независимо от клинического и патогенетического вариантов течения гипертонической болезни повышение АД приводит к развитию артериосклероза трех основных органов: сердца, головного мозга, почек. Именно от их функционального состояния зависят течение и исход гипертонической болезни.

Степени, формы и симптомы ГБ.

В последнем варианте классификации артериальной гипертензии, рекомендованной экспертами ВОЗ (1962, 1978, 1993, 1996), предусматривается выделение трех стадий артериальной гипертензии (АГ), которым предшествует пограничная гипертензия (лабильная или транзиторная гипертензия) трех степеней тяжести.

I. Классификация по уровню АД:

Нормальное АД - ниже 140/90 мм рт. ст.;

Пограничная АГ - АД находится в пределах 140/90 - 159/94 мм рт. ст.;

Артериальная гипертензия - АД равняется 160/95 мм рт. ст. и выше.

II. Классификация по этиологии:

Первичная артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь);

Вторичная (симптоматическая) гипертензия.

По характеру прогрессирования симптомов и продолжительности гипертонической болезни (ГБ) выделяют: доброкачественную ГБ (медленно прогрессирующая, либо не прогрессирующая) и злокачественную ГБ (быстро прогрессирующая). Выделяют также ГБ кризового и некризового течения. Существует, кроме того, деление гипертонической болезни на три основные степени: легкую (мягкую), умеренную и тяжелую - с учетом выраженности и степени устойчивости повышения АД. Для каждой из этих трех степеней характерны свои пределы повышения диастолического АД: 90/100, 100/115, 115 мм рт. ст. соответственно.

Центральным симптомом - синдромом артериальной гипертонии - является повышение АД, измеряемое слуховым методом, по Короткову, от 140/90 мм рт. ст. и выше. Основ­ные жалобы: головные боли, головокружение, нарушение зрения, боли в области сердца, сердцебиение. Жалобы у больных могут отсутствовать. Для заболевания характерно волнообразное течение, когда периоды ухудшения сменяются периодами относительного благополучия. ГБ может привести к ряду осложнений: сердечной недостаточности, ИБС, инсульту, поражению почек. Течение ГБ у многих больных осложняется гипертоническими кризами. Они характеризуются резким подъёмом величин АД и могут возникать на всех стадиях заболевания, при этом может наблюдаться тошнота, рвота, ухудшаться зрение.

Механизмы лечебного воздействия физических упражнений.

Физические упражнения, являясь биологическим стимулятором регулирующих систем, обеспечивают активную мобилизацию приспособительных механизмов и повышают адаптационные возможности организма и толерантность больного к физическим нагрузкам. Весьма важно и то, что выполнение физических упражнений сопровождается, как правило, возникновением определенных эмоций, что также положительно влияет на протекание основных нервных процессов в коре больших полушарий.

Применение различных средств и приемов для снижения повышенного мышечного тонуса (элементы массажа, пассивные упражнения, изометрические упражнения с последующим расслаблением) может быть использовано и для снижения повышенного сосудистого тонуса. Применение физических упражнений оказывает положительное воздействие на самочувствие больного ГБ: уменьшаются раздражительность, головные боли, головокружение, бессонница, повышается трудоспособность.

Основные принципы лечения и реабилитации больных ГБ.

Реабилитация больных ГБ должна быть строго индивидуальной и планироваться в соответствии со следующими принципами:

1. Лечение лиц с пограничной артериальной гипертензией и больных ГБ I стадии проводится, как правило, немедикаментозными методами (бессолевая диета, лечебная физкультура, аутогенная тренировка и др.). Лишь при отсутствии эффекта назначают лекарственные средства.

2. У больных I и II стадии ведущая роль в лечении принадлежит систематической медикаментозной терапии, которая должна носить комплексный характер. Вместе с тем необходимо систематически выполнять и профилактические мероприятия, среди которых существенное место занимал средства физической культуры.

3. Физическая нагрузка больных должна соответствовать состоянию больного, стадии процесса и форме заболевании.

Используются упражнения для всех мышечных групп, темп выполнения средний, продолжительность занятий 25-30 мин. Больные с I стадией проходят лечение амбулаторно, а также в профилакториях и санаториях. Обычно у лиц с пограничной АГ и у больных ГБ I стадии используют нагрузки, при которых ЧСС не должна превышать 130-140 уд/мин, а АД - 180/100 мм рт. ст.

В последние годы вырос интерес к упражнениям у больных ГБ в изометрическом режиме (статические упражнения). Гипотензивное действие статических нагрузок обусловлено их положительным влиянием на вегетативные центры с последующей депрессорной реакцией. Так, спустя час после выполнения таких упражнений АД понижается более чем на 20 мм рт. ст. Упражнения в изометрическом режиме выполняют в положении сидя или стоя, они включают удержание в вытянутых руках гантелей (1-2 кг), набивных мячей и других предметов. Упражнения в изометрическом режиме обязательно сочетают с произвольным расслаблением мышц и дыхательными упражнениями. Обычно используют нагрузки для мышц рук, плечевого пояса, туловища, ног, реже для мышц шеи, брюшного пресса.

Через несколько месяцев занятий больные с пограничной гипертензией и I стадией заболевания при стойком нормальном АД могут переходить к занятиям физической культурой в группах здоровья, плаванием, оздоровительным бегом, некоторыми спортивными играми, продолжая применять упражнения в расслаблении мышц.

При гипертонической болезни II стадии А и Б характер реабилитационного воздействия и условия, в которых оно проводится (поликлиника, стационар или санаторий), зависят от состояния больного, выраженности имеющихся осложнений и степени адаптации к физической нагрузке. На этой стадии большой удельный вес занимают специальные упражнения, в частности, на расслабление мышц. Большее внимание уделяется массажу и самомассажу, особенно воротниковой зоны. Необходимы и достаточно эффективны дозированная ходьба, плавание, умеренная велоэргометрическая нагрузка, терренкур, игры, аутогенная тренировка.

При гипертонической болезни III стадии и после гипертонических кризов занятия проходят, как правило, в условиях стационара.

Программа реабилитации на стационарном этапе при гипертонической болезни АиБ стадиях. В условиях стационара весь процесс реабилитации строится по трем двигательным режимам: постельный: а) строгий, б) расширенный; палатный (полупостельный); свободный. При строгом постельном режиме ЛГ не проводят. Во время расширенного постельного режима решаются следующие задачи: улучшение нервно-психического статуса больного; постепенное повышение адаптации организма к физической нагрузке; снижение сосудистого тонуса; активизация функции сердечно-сосудистой системы путем тренировки интра- и экстракардиальных факторов кровообращения. Занятия лечебной гимнастикой проводятся индивидуально или групповым способом. Лечебная физкультура проводится в форме лечебной гимнастики, утренней гигиенической гимнастики, самостоятельных занятий. Занятие лечебной гимнастикой проводится лежа на спине с высоко приподнятым изголовьем и сидя (ограниченно). Применяются упражнения для всех мышечных групп, темп медленный. Выполняют элементарные гимнастические упражнения для верхних и нижних конечностей без усилия, с ограниченной и постепенно возрастающей амплитудой движений в мелких и средних суставах конечностей, чередуя их с дыхательными упражнениями (2:1). Количество повторений 4-6 раз, продолжительность занятий - от 15 до 20 мин. В занятия включают упражнения на расслабление, постепенную тренировку вестибулярного аппарата и диафрагмальное дыхание. Лечебная гимнастика сочетается с массажем стоп, голени и воротниковой зоны.

На этапе палатного (полупостельного) режима решаются следующие задачи: устранение психической подавленности больного; улучшение адаптации сердечно-сосудистой системы к возрастающим нагрузкам путем строго дозированной тренировки; улучшение периферического кровообращения, устранение застойных явлений; обучение правильному дыханию и психической саморегуляции.

Занятия лечебной гимнастикой проводятся в положениях сидя и стоя (ограниченно) для всех мышечных групп с небольшим мышечным усилием в медленном и среднем, темпе. Больной выполняет элементарные физические упражнения преимущественно для суставов верхних и нижних конечностей с полной амплитудой, рекомендуется применение упражнений статического и динамического характера в сочетании с дыханием (2:1). Общая продолжительность занятий - до 25 мин. Упражнения повторяются 4-6 раз. Назначается массаж воротниковой зоны, при котором проводится глубокое поглаживание, растирание, разминание трапециевидных мышц. Положение пациента сидя, массаж начинается с волосистой части головы, затем массируется задняя часть шеи и заканчивают на надплечьях. Продолжительность сеанса - 10-12 мин. Широко используются упражнения на расслабление мышц.

В период свободного режима решаются задачи улучшения функционального состояния центральной нервной системы и ее регуляторных механизмов; повышения общего тонуса организма, приспособляемости сердечно-сосудистой и дыхательной систем и всего организма к различным физическим нагрузкам; укрепления миокарда; улучшения обменных процессов в организме.

Этот двигательный режим в условиях стационара отличается наибольшей двигательной активностью. Больному разрешается свободно ходить по отделению, рекомендуется ходить по лестнице (в пределах трех этажей) с паузами для отдыха и дыхательными упражнениями. Формы ЛФК: ЛГ, УГГ, самостоятельные занятия; ЛГ проводят сидя и стоя, с возрастающей амплитудой движений рук, ног и туловища. Включаются упражнения с предметами, на координацию, на равновесие, на расслабление мышечных групп. В процессе занятия и в конце его используются элементы аутогенной тренировки. Соотношение дыхательных упражнений к общеразвивающим 1:3. Общая продолжительность занятий составляет 20-35 мин.

Применяется физиотерапевтическое лечение (хлоридно-натриевые, углекислые, сульфидные, йодобромные и радоновые ванны). При наличии бассейна хорошо использовать лечебное плавание.

Занятия на велоэргометрс в вводном разделе начинают с нагрузки низкой мощности (10 Вт) и низкой скоростью педалирования (20 об/мин) в течение 5 мин для постепенной врабатываемости организма.

В основном разделе используют интервальный метод занятий, когда интенсивное педалирование в течение 5 мин со скоростью 40 об/мин на «индивидуальной» мощности нагрузки чередуется с 3-минутными периодами медленного педалирования без нагрузки со скоростью 20 об/мин. Число периодов интенсивного педалирования в основном разделе занятий равняется 4. Пульс в конце каждой 5-й минуты интенсивного педалирования должен быть 100 уд/мин. Заключительный раздел занятий на велоэргометре проводится с мощностью нагрузки 15 Вт при педалировании 20 об/мин в течение 5 мин для снижения величины нагрузки на организм и восстановления показателей сердечно-сосудистой системы до исходной величины. Занятия на велоэргометре должны проходить в присутствии врача (особенно вначале).

На этапе свободного режима помимо массажа головы и воротниковой зоны может назначаться сегментарно-рефлекторный массаж паравертебральных зон, в положении больного сидя с опорой головы на руки или подушку.

Физическая реабилитация больных на поликлиническом этапе является важным ее звеном, так как в амбулаторных условиях проходят лечение и восстановление больные с пограничной артериальной гипертензией, ГБ1 стадии. Больные других стадий ГБ по завершении восстановительного лечения в стационаре и санатории также попадают в поликлиники по месту жительства, где проходят поддерживающую фазу реабилитации. Поликлинический этап физической реабилитации больных ГБ включает в себя три режима двигательной активности: щадящий двигательный режим (5-7 дней); щадяще-тренирующий режим (2 недели); тренирующий двигательный режим (4 недели).

Щадящий двигательный режим. Задачи: нормализация ар­териального давления; повышение функциональных возмож­ностей кардиореспираторной системы; активизация обменных процессов в организме; укрепление сердечной мышцы. Сред­ства физической реабилитации: ЛФК, занятия на тренажерах, дозированная ходьба, массаж, физиотерапевтические процедуры.

Занятия ЛГ проводятся групповым способом в положениях сидя и стоя, назначаются упражнения для крупных и средних мышечных групп, темп медленный и средний. Соотношение к дыхательным - 3:1, число повторений 4-6 раз. В занятия также включаются упражнения на расслабление, равновесие, координацию движений. Продолжительность занятия - 20-25 мин. Утренняя гигиеническая гимнастика должна проводиться весь период занятий, включая 10-12 упражнений, которые должны периодически меняться.

При наличии тренажеров занятия на них наиболее подходят для больных с ГБ: велотренажер, бегущая дорожка (темп медленный); шагающий тренажер. При этом АД не должно превышать 180/110мм рт. ст., а ЧСС - 110- 120уд/мин. Широко используется дозированная ходьба, начиная со 2-3-го дня - расстояние 1-2 км при темпе 80-90 шагов/мин.

Лечебный массаж: массаж паравертебральных сегментов головы, шеи и воротниковой зоны, длительность - 10-15 мин, курс лечения - 20 процедур. Полезны общие воздушные ванны при температуре 18-19 С от 15 до 25 мин, купание в открытых водоемах при температуре воды не ниже 18-19 °С, длительностью до 20 мин. Из физиотерапевтических процедур: электросон, сероводородные, йодо-бромные и радоновые ванны. Ультрафиолетовое облучение.

Щадяще-тренирующий режим. Задачи: дальнейшая нормализация АД; активизация обменных процессов; укрепление и тренировка сердечной мышцы; повышение адаптации сердечно-сосудистой системы к физическим нагрузкам; подготовка к бытовым и профессиональным физическим нагрузкам.

Занятие ЛГ более интенсивное, более продолжительное - до 30-40 мин, в основном стоя, для отдыха - сидя. При выполнении физических упражнений участвуют все мышечные группы. Амплитуда движений максимально возможная. В занятия включаются наклоны и повороты туловища, головы, упражнения на координацию движений, общеразвивающие дыхательные упражнения. Соотношение ОРУ к ДУ 4:1. Дополнительно вводятся упражнения с отягощениями (гантели - от 0,5 до 1 кг, медицинболы - до 2 кг).

Средства физической реабилитации те же, что и в щадящем режиме, но интенсивность нагрузки и ее объем возрастают. Так, дистанция дозированной ходьбы увеличивается до 3 км. Вводится дозированный бег «трусцой» начиная с 30 до 60-метровых отрезков, который чередуется с ходьбой. Время воздушных процедур удлиняется до 1,5 ч, а купаний - до 40 мин. Также проводятся занятия на тренажерах, сеансы массажа и физиопроцедуры.

Тренирующий двигательный режим. Задачи: тренировка сердечно-сосудистой и дыхательной систем; повышение физической работоспособности и выносливости больного; расширение функциональных возможностей кардиореспираторной системы; адаптация организма к бытовым и трудовым нагрузкам; достижение максимальной индивидуальной физической активности.

На занятиях ЛГ применяются различные исходные положения, амплитуда движений максимальная, темп средний, количество повторений упражнений 8-10 раз, ОРУ к ДУ - 4:1, продолжительность занятий - 40-60 мин. Для отягощения применяются гантели - от 1,5 до 3 кг, медицинболы - до 3 кг. Широко используются упражнения на координацию движений, равновесие, тренировка вестибулярного аппарата, дыхательные упражнения. Применяются отдельные элементы спортивных игр: броски, передачи мяча, игра через сетку, но необходимо помнить об эмоциональном характере игр и их влиянии на организм и, следовательно, о строгом контроле и дозировке.

Дистанция ходьбы увеличивается последовательно в пределах от 4 до 8 км, темп составляет 4 км/час. Дозированный бег на расстояние 1-2 км со скоростью 5 км/ч. Продолжительность воздушных процедур - 2 ч, купание и плавание - 1 ч. Летом рекомендуются прогулки на велосипеде, зимой - на лыжах.

Санаторно-курортное лечение отличается более благоприятными условиями для эффективного применения самых разнообразных лечебных воздействий (физиотерапия, ЛФК, терренкур, аутогенная тренировка, диетотерапия и др.).

Больные гипертонической болезнью II стадии доброкачественного течения без частых гипертонических кризов и при недостаточности кровообращения не выше I стадии могут лечиться в тех же санаториях, что и больные ГБ I стадии. Больным ГБ III стадии санаторно-курортное лечение противопоказано. Наилучшие отдаленные результаты восстановления и значительное повышение работоспособности отмечаются обычно у больных гипертонической болезнью, лечившихся на курортах и санаториях, расположенных в зонах, мало отличающихся по климатической характеристике от места жительства. Оптимальным временем года для направления больных ГБ на санаторно-курортное лечение являются весна, лето и осень. Если у больного диагностирована ГБ I, II стадии, то лечение в санатории начинают с медикаментозной терапии и только при снижении артериального давления используют физические методы лечения. Бальнеотерапия при гипертонической болезни I, II стадии может сочетаться с ЛФК, массажем, электросном. Широко используется физиотерапия, водолечение и др. Под влиянием физических факторов уменьшается нервно-психическое напряжение, улучшается функциональное состояние ЦНС, способствуя снижению тонуса артериол, повышению кровоснабжения органов и обменных процессов в тканях. Важную роль в комплексном санаторно-курортном лечении

играют водные процедуры.

Среди других форм климатотерапии заслуживают внимания аэро- и гелиотерапия, оказывающие специфическое влияние на организм. В атмосферном воздухе курортов содержится значительное количество фитонцидов и других летучих веществ растительного происхождения, легких аэроионов, которые повышают окисляющие свойства кислорода. В связи с этим сон вне помещения снимает перевозбуждение нервной системы, нормализует функцию парасимпатического и симпатического ее отделов. Гелиотерапия приводит к выраженному изменению физико-химических процессов в тканях, ускоряет кровообращение в капиллярах, влияет на образование витаминов.

Важную роль в нормализации нарушенных функций у больных ГБ играет электросон, вызывая охранительную защитную реакцию, обусловливая состояние, аналогичное естественному сну. Он способствует смягчению проявлений функциональной патологии (уменьшает бессонницу), снижает артериальное давление, улучшает корковую нейродинамику и обменные процессы.

Практически на всех курортах больным ГБ назначают определенный комплекс физических упражнений. Особенно эффективна ЛФК, проводимая на открытом воздухе. Влияние климатических факторов, живописный пейзаж местности, органически сливаясь с непосредственным действием гимнастических упражнений, позволяет достичь положительного результата. У больных ГБ в процессе занятий увеличивается сила и подвижность нервных процессов, улучшается общий тонус организма, уменьшается возбудимость, устраняются невротические проявления. В условиях курорта ЛФК направлена также на приобщение больных ГБ к подвижному образу жизни, обучение их различным гимнастическим упражнениям, которые они могут выполнять и в домашних условиях. Отчетливый положительный эффект наблюдается при длительном и систематическом применении ЛФК, особенно в амбулаторных условиях. Санаторно-курортное лечение позволяет значительно улучшить общее состояние больных ГБ, понизить артериальное давление и создать благополучный фон для последующей терапии в условиях по­ликлиники.

Комплекс упражнений при ГБ:

Упражнения 1-го этапа:

И.П. сидя, голова неподвижна.

1) Движения глазами вверх, вниз, влево, вправо.

2) Взять в руку небольшой предмет, отвести на расстояние 90 см от глаз. Приближая шарик к себе до 30 см, глазами следить за его приближением.

Упражнения 2-го этапа.

И.П. стоя, ноги на ширине плеч.

1) Вращательные движения головы влево и вправо.

2) Положить на пол какой-либо предмет (мяч). Поднять предмет, смотря прямо вверх.

3) Наклониться вперед. Передача предмета (мяча) из одной руки в другую под коленками.

Упражнения 3-го этапа.

И.П. стоя, ноги на ширине плеч. Руки на поясе.

1) Открывать и закрывать глаза.

2) Повороты в левую и правую стороны.

Упражнения 4-го этапа (с партнером).

1) Партнеры стоят друг напротив друга. Ноги на ширине плеч. Перекидывание мяча друг другу.

2) Партнеры стоят спиной друг к другу. Один из партнеров подает мяч другому между ног. Второй партнер берет мяч и передает его обратно через голову. Делать упражнения нужно как можно быстрее.

Литература.

1. Популярная медицинская энциклопедия. /Под ред. В.И.Покровского, 4-е издание – Ул.: «Книгочей», 1997, 688 с.

2. Журнал «Здоровье» №5, 1984, М.: «Правда».

3. Журнал «Физкультура и спорт» №3, 1987, Чехов: «ФиС».

Социальная значимость ишемической болезни сердца

Большая социальная значимость ИБС обусловлена широкой распространенностью данного заболевания, тяжестью его течения, тенденцией к прогрессированию, наличием тяжелых осложнений и значительными экономическими потерями.

ИБС - это недостаточность коронарного кровообращения, вызванная атеросклерозом коронарных артерий (КА) или их временным стенозом, который обусловлен спазмом или тромбированием неизмененных коронарных артерий.

Характеристика клинических форм ИБС

Три основные клинические формы ИБС:

1.Стенокардия

1.1 Стенокардия напряжения;

1.2. Спонтанная стенокардия;

1.3. Нестабильная стенокардия

2. Инфаркт миокарда

2.1. Крупноочаговый инфаркт миокарда

2.2. Мелкоочаговый инфаркт миокарда

3. Постинфарктный кардиосклероз

Три основных осложнения ИБС:

1. Внезапная коронарная смерть

2. Нарушение ритма и проводимости

3. Сердечная недостаточность

К ограничениям жизнедеятельности при ИБС приводят:

тяжесть функциональных нарушений (ХКН, ХСН, синдром аритмии, морфо-функциональные, структурные нарушения);

характер течения ИБС, в том числе ее клинических форм;

противопоказанные факторы в работе.

В зависимости от:

этапа и места проведения курса реабилитации;

периода развития заболевания;

уровня и степени выраженности ИБС;

реабилитационного потенциала;

выделяют клинико-реабилитационные группы (КРГ).

КРГ 1: группа ранней реабилитации.

острые проявления ИБС (острый инфаркт миокарда);

после оперативного лечения ИБС, независимо от первичности или повторности инфаркта миокарда, оперативного вмешательства и от наличия и тяжести инвалидности до настоящего случая заболевания и оперативного лечения.

Это пациенты находятся на лечении в «острых» стационарах (ОАРИТ, кардиохирургия, кардиология).

пациенты в ранней фазе хронической ИБС (впервые возникшая стенокардия напряжения давностью до 1 месяца)

ССН ФК 1,2 (при отсутствии показаний для госпитализации);

впервые диагностированная ИБС (давностью до 1 месяца) при отсутствии или с легкими последствиями на органном уровне.

Это пациенты находятся на амбулаторном лечении.

КРГ:2: группа пациентов хронической ИБС.

КРГ2.1: пациенты с острыми проявлениями ИБС; после оперативного лечения ИБС, находящиеся в отделении ранней медицинской реабилитации.

пациенты с хронической ИБС в фазе реабилитации на амбулаторном этапе с проявлениями последствий заболеваний в виде стойких ограничений жизнедеятельности;

больные с инфарктом миокарда, после оперативного лечения ИБС при наличии противопоказаний к проведению реабилитации в стационарном отделении ранней медицинской реабилитации.

КРГ 3: признанные инвалиды, вследствие ИБС.

КРГ 3.1: пациенты с высоким реабилитационным потенциалом.

КРГ 3.2: пациенты со средним реабилитационным потенциалом.

КРГ 3.3: пациенты с низким реабилитационным потенциалом.

Инфаркт миокарда остается одним из наиболее распространенных заболеваний в промышленно развитых странах. За последние 20 лет смертность в связи с инфарктом миокарда у мужчин в возрасте 35–44 года возросла на 60 %. В абсолютном большинстве случаев (95 %) острый инфаркт миокарда возникает в результате тромбоза коронарной артерии в области атеросклеротической бляшки.

болевой синдром;

изменения электрокардиографии (ЭКГ);

характерная динамика сывороточных маркеров.

В случае кардиологической реабилитации определены три основных направления в соответствии с 3 основными фазами реабилитационного процесса:

1.Стационарная (которая включает лечебно-реабилитационный этап и этап ранней стационарной медицинской реабилитации).

2.Ранняя амбулаторная.

3.Долгосрочная амбулаторная (амбулаторно-поликлинический или домашний этапы реабилитации).

Этапность реабилитации больных инфарктом миокарда:

2-х этапная система реабилитации предусмотрена в отношении больных, имеющих противопоказания для реабилитации в стационарном отделении реабилитации, отказавшимся от прохождения этого этапа в стационарном отделении реабилитации (стационар, амбулаторный этап).

Стационар: 10-15 дней

(10 дней при 1 КТ ИМ, 13 дней – при 2 КТ, 15 – при 3 КТ ИМ).

При осложненном течении – индивидуально.

3-х этапная система предусмотрена для больных, достигнувших 3б ступени активности, при отсутствии противопоказаний для реабилитации в стационарном отделении реабилитации:

стационар,

стационарное отделение реабилитации,

амбулаторный этап.

Сроки: стационар: 10-15 дней (10 дней при 1 КТ ИМ, 13 дней – при 2 КТ, 15 – при 3 КТ ИМ).

Стационарное отделение реабилитации: 16 дней.

Противопоказания для направления больных ИМ в стационарное отделение реабилитации:

ХСН III стадии (по Стражеско - Василенко).

Выраженные нарушения ритма (ЭС высоких градаций по Лауну, пароксизмы), кроме постоянной формы МА.

Некорригированная полная АВ блокада.

Рецидивирующие тромбоэмболические осложнения.

Аневризма сердца и аорты с ХСН выше II а стадии (по Стражеско -Василенко).

Тромбофлебит и другие острые воспалительные заболевания.

Принципы и задачи реабилитации:

Отказ от курения и приема алкоголя.

Уменьшение массы тела.

Нормализация АД.

Улучшение липидного профиля.

Повышение толерантности к физической нагрузке.

Оптимизация режима нагрузок.

Улучшение психоэмоционального состояния.

Предупреждение поражения органов-мишеней и развития клинических проявлений.

Сохранение социального статуса.

Предупреждение инвалидности.

Наиболее полный возврат к труду.

Официальные данные

Фамилия, имя: …

Возраст: 5 лет.

Домашний адрес:

Дата поступления в клинику:

Дата начала курации: 29.05.2008 год.

Жалобы

На невозможность самостоятельно стоять, передвигаться, ограниченность движений в обеих ногах и руках. На задержку психического развития: плохо разговаривает.

Анамнез болезни.

Со слов бабушки, девочка больна с 6 месяцев, когда в 2003 году родители обратили внимание на задержку физического развития: ребенок самостоятельно не сидел, плохо держал голову. С 7 месяцев появились признаки ограничения движения в сначала в руках затем в ногах. Обратились к врачу. В 9 месяцев было проведено обследование и поставлен диагноз: ДЦП, спастическая тетраплегия. С 1 года каждые 6 месяцев девочка проходит курс планового лечения.

В настоящее время проходит лечение в стационаре Детской городской больницы №5, психоневрологическом отделении.

Анамнез жизни.

Ребенок от первой беременности. Беременность протекала нормально. Мать инфекционных заболеваний в течение беременности не переносила. Питание удовлетворительное, витамин Д2 получала в необходимых количествах.

Роды I, в срок (40 неделя) самостоятельные, стремительные, без анестезии. Ребенок при рождении m = 3100 г, l = 51 см, окружность головы = 34 см, окружность груди = 34 см; закричала сразу, к груди приложена в родильном зале. Оценка по шкале Апгар 7 баллов. Пуповинный остаток удален на 3 сутки. Домой выписана на 5-ые сутки. Масса при выписке 3000 г. Вскармливание искусственное.

Развитие моторики: девочка начала держать голову с 5-х месяцев. С 6-х месяцев переворачивается на живот, с 8 месяца сидит.

Психическое развитие: улыбается с 3-х месяцев, начала гулить с 5-х месяцев, произносить отдельные слоги с 10 месяцев, с 1,5 лет произносит первые слова.

Зубы прорезались в 6 месяцев, к году у ребенка 8 зубов.

Детский сад не посещала.

Семейный анамнез: туберкулез, алкоголизм, венерические заболевания, у родственников отрицает.

Перенесенные заболевания.

Ветряная оспа – 3 года;

ОРВИ – с 3х лет 1-2 раза в год в осенне-зимний период;

Операций, гемотрансфузий не было.

Прививки по индивидуальному графику.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Генеалогическое дерево

Заключение: наследственность не отягощена.

Настоящее состояние больного

Общий осмотр.

Общее состояние легкой степени тяжести, положение тела естественное. Сознание ясное. Поведение активное. Конституциональный тип астенический.

Физическое развития ребенка ниже среднего, пропорциональное, гармоничное.

Кожа и ПЖК.

Кожные покровы розовые. Выраженного цианоза и участков патологической пигментации не наблюдается. Влажность и эластичность кожи соответствуют норме. Сыпи, расчесов, рубцов, видимых опухолей нет. Видимые слизистые розового цвета, чистые, желтушного прокрашивания уздечки языка и склер нет. Конъюнктива глаз розовая. Пальцы правильной формы. Грибкового поражения, повышенной ломкости ногтевых пластинок не отмечено.

Слой подкожно-жировой клетчатки развит умеренно, распределен равномерно. Толщина кожной складки в области пупка 1 см. Отёков не выявлено. Наличия крепитации не выявлено.

При наружном осмотре лимфатические узлы не визуализируются. Затылочные, околоушные, подбородочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Костно-суставная система.

Суставы не деформированы, при пальпации безболезненны, уплотнений не выявлено. Ограничения подвижности не наблюдается. При движении хруст и боль отсутствуют.

Телосложение правильное, деформаций и уродств туловища, конечностей и черепа нет. Форма головы овальная. Осанка правильная. Половины тела симметричны. Деформаций грудной клетки нет. Углы лопаток направлены вниз.

Физиологические изгибы позвоночника выражены в достаточной мере, патологических изгибов нет.

Кости не деформированы, при пальпации безболезненны. Концевые фаланги пальцев рук не утолщены. «Браслеты», «нити жемчуга» - не определяются.

Прорезывание зубов своевременное, состояние зубов – нормальное.

Органы дыхания.

Кожные покровы бледно-розового цвета, симптом Франка отрицательный. Слизистая ротоглотки – ярко розовая, без налета, миндалины не увеличены. Носовое дыхание не нарушено, отделяемого из носа нет. Частота дыхания – 20 раз в минуту. Грудная клетка не деформирована, симметричная, в акте дыхания участвует. Тип дыхания смешанный.

Пальпация грудной клетки безболезненная. Грудная клетка умеренно ригидная. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках. Экскурсия грудной клетки – 6 см. Кожные складки на грудной клетке симметричны.

Перкуссия.

Перкуторный звук ясный легочной над всеми симметричными точками.

Топографическая перкуссия без особенностей.

Сердечно-сосудистая система.

Кожные покровы – телесного цвета, деформации в области грудной клетки не выявляется. Верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Сердечный горб, сердечный толчок не определяются. Видимой пульсации в области больших сосудов не определяется.

Пальпация. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнаружи от среднеключичной линии; распространенность 1х1 см; верхушечный толчок умеренной высоты, умеренной силы.

Пульс – правильный, твердый, полный, ритмичный. ЧСС = 90 уд/сек.

Отеки не определяются.

Перкуссия, без особенностей.

Аускультация. Сердечные тоны – четкие, ясные, тембр мягкий, нормокардия, ритм тонов правильный. Соотношение тонов сохранено, дополнительных тонов не выслушивается. Шумы не выслушиваются.

Артериальное давление:

Правая рука – 110/70 мм рт. ст.

Органы пищеварения.

Осмотр. Губы бледно-розовые, влажные. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют. Язык розового цвета, нормальной формы и величины, спинка языка не обложена, сосочки хорошо выражены. Слизистая языка влажная, без видимых дефектов. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Задняя стенка глотки не гиперемирована, миндалины не увеличены. Запаха изо рта не наблюдается.

Живот нормальной формы, симметричен. Вздутие живота не наблюдается. Перистальтические движения не видны. Пупок втянутый. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Грыжи не выявлены. Мышцы живота участвуют в дыхании.

Пальпация.

При поверхностной пальпации: живот не напряжен, безболезненный. Грыжевые ворота не определяются. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный, симптом Воскресенского отрицательный, симптом Думбадзе – отрицательный. Симптом Менделя – отрицательный. Расхождение мышц живота, грыж белой линии не выявлено.

Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско. При глубокой пальпации отмечается болезненность в эпигастральной области и в области пупка. Пальпируется большая кривизна желудка по обе стороны от средней линии тела на 3 см выше пупка в виде валика. Привратник пальпаторно не определяется. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого плотноватого цилиндра толщиной 1,5 см. Слепая кишка прощупывается в виде умеренно напряженного цилиндра диаметром 1,5 см, безболезненна. Восходящая ободочная и нисходящая ободочная кишки не утолщены, диаметром 1,5 см. Поперечная часть ободочной кишки пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности толщиной 1,5 см на один сантиметр выше пупка, подвижна, безболезненна.

При пальпации печень мягкая, гладкая, безболезненная, край острый, расположен на 1 см ниже края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

Мочевыделительная система.

Кожные покровы в поясничной области телесного цвета, припухлости не определяется. Отеков нет.

Почки не пальпируются.

Дно мочевого пузыря перкуторно не определяется. Редуцированный симптом Пастернацкого отрицательный.

Неврологический статус

Состояние психики.

Контакт с девочкой устанавливается с трудом. Психическое развитие ниже возраста. Интеллект снижен. Речь затруднена, односложна. Словарный запас бедный. Чтение, письмо, гнозис и праксис оценить не возможно.

Функции черепных нервов.

1-я пара - обонятельные нервы, 2-я пара - зрительный нерв: функции исследовать не удалось.

3, 4, 6-я пары - глазодвигательный, блоковой, отводящий нервы: ширина глазных щелей - нормальная. Величина зрачка около 4 мм, правильной, круглой формы; сохранена прямая реакция на свет, содружественная реакция с другого глаза. Реакция на конвергенцию и аккомодацию сохранена.

5-я пара - тройничный нерв: парестезий и болей в области иннервации тройничного нерва не выявлено. Чувствительность кожи лица не изменена. Чувствительность к давлению точек выхода ветвей нерва (точки Балле) в норме. Состояние жевательной мускулатуры (движение нижней челюсти, тонус, трофика и сила жевательных мышц) удовлетворительное.

7-я пара - лицевой нерв: симметричность лица в покое и при движении сохранена. Лагофтальм, гиперакузия отсутсвуют. Слезоотделительная функция не нарушена.

8-я пара - преддверно-улитковый нерв: шум в ушах отсутствует. Слуховые галлюцинации не выявлены.

9-10-я пары - языкоглоточный и блуждающий нервы: болей в глотке, миндалинах, ухе нет. Фонация, глотание, слюноотделительная функция, глоточный и небный рефлексы в пределах нормы.

11-я пара - добавочный нерв: поднимание надплечий, повороты головы, сближение лопаток, подъем руки выше горизонтали нарушены в связи с наличием спастического паралича рук.

12-я пара - подъязычный нерв: язык чистый, влажный, подвижный; слизистая оболочка не истончена, нормальной складчатости; фибриллярные подергивания отсутствуют.

Двигательные функции.

Активные и пассивные движения ограниченны. Выявлен гипертонус во всех конечностях. Сухожильные рефлексы с двуглавых, трехглавых мышц, карпорадиальный с обеих рук усиленны. Коленный, ахиллов, подошвенный рефлексы с обеих ног усиленны.

Кожные рефлексы: брюшные верхний, средний, нижний, - положительные.

Патологические рефлексы: Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Россолимо, Бехтерева, Жуковского, - положительны на всех конечностях.

Симптомы орального автоматизма: губной, назолабиальный, ладонно-оральный, - отрицательные.

Координацию движений оценить сложно из-за состояния ребенка.

Чувствительность.

Болевая, тактильная чувствительность ориентировочно не нарушены. Анестезия, гипостезия отсутствуют. Сегментарный и проводниковый тип нарушения чувствительности не выявлены.

Менингиальные симптомы.

Ригидность мышц затылка - тонус мышц не повышен, симптом Кернига, Брудзинского(верхний, нижний, средний) отсутствуют.

Вегетативно-трофичкская сфера: температура нормальная, потоотделение усиленно на ладонях и ступнях. Подкожно-жировой слой развит умерено.

Предварительный диагноз и его обоснование

На основании жалоб на невозможность самостоятельно стоять, передвигаться, ограниченность движений в обеих ногах и руках, на задержку психического развития и данных неврологического обследования можно предположить, что в патологический процесс вовлечена нервная система.

Выделены синдромы:

Синдром спастической тетраплегии: на основании жалоб на невозможность самостоятельно стоять, передвигаться, ограниченность движений в обеих ногах и руках и на основании объективных данных (активные и пассивные движения ограниченны. Выявлен гипертонус во всех конечностях. Сухожильные рефлексы с двуглавых, трехглавых мышц, карпорадиальный с обеих рук усиленны. Коленный, ахиллов, подошвенный рефлексы с обеих ног усиленны. Патологические рефлексы: Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Россолимо, Бехтерева, Жуковского, - положительны на всех конечностях).

Синдром задержки психического развития: на основании данных анамнеза (девочка начала держать голову с 5-х месяцев. С 6-х месяцев переворачивается на живот, с 8 месяца сидит, улыбается с 3-х месяцев, начала гулить с 5-х месяцев, произносить отдельные слоги с 10 месяцев, с 1,5 лет произносит первые слова) и объективных данных (контакт с девочкой устанавливается с трудом, психическое развитие ниже возраста, интеллект снижен, речь затруднена, односложна, словарный запас бедный).

На основании выделенных синдромов можно предположить диагноз: Детский церебральный паралич, спастическая тетраплегия, тяжелое течение, стадия реабилитации.

Топический диагноз и его обоснование

Учитывая данные неврологического осмотра (гиперрефлексия, гипертония, положительные патологические рефлексы на всех конечностях – спастическая (центральная) тетраплегия), можно предположить, что патологический очаг расположен на уровне головного мозга.

Наличие центрального паралича, в совокупности с нарушениями психики (низкое психическое развитие, сниженный интеллект) позволяет предположить наличия патологического очага в лобной доле коры больших полушарий, причем с двух сторон, так как нарушения выявлены симметрично с обеих сторон.

План дополнительных методов исследования

Лабораторные методы:

Общий анализ крови;

Биохимический анализ крови;

Общий анализ мочи;

Кал на яйца глистов;

Инстументальные методы:

Результаты дополнительных методов исследования.

Общий анализ крови:

Лейкоциты – 5,2 Г/л

Сегментоядерные – 56%

Эозинофилы – 2%

Лимфоциты – 38%

Моноциты – 4%

СОЭ – 4 мм/ч

Общий анализ мочи:

Удельная плотность – 1023

Цвет соломенно-желтый

Реакция кислая

Белок – отрицательно

Сахар – отрицательно

Лейкоциты – 3-4 в поле зрения

Заключение: показатели мочи без патологических отклонений.

Кал на яйца глистов – «отрицательно».

Биохимический анализ крови:

Общий белок – 72,0

β-липопротеиды – 44 Ед

АлАТ – 16 Ukat/1

АсАТ – 36 Ukat/1

Билирубин – 11,4 мкмоль/л

Щелочная фосфатаза – 532 Е/л

ГГТП – 28 Е/л

Сахар в сыворотке – 4,4

Заключение: биохимический состав крови без патологических отклонений.

Дифференциальный диагноз

Объемное образование головного мозга.

Общими признаками образования головного мозга и ДЦП является наличие очаговой неврологической симптоматики, психических расстройств которые присутствует в нашем случае.

Но для опухолей головного мозга характерны оболочечные симптомы: нарушение сознания, головные боли; симптомы повышения внутричерепного давления, - что не выявлено в нашем случае. Так же для образований ЦНС характерно прогрессивное течение заболевания, с постепенным нарастанием клиники, отсутствие признаков регрессии. В нашем случае состояние девочки стабильное, без прогрессирования неврологической симптоматики.

Кроме того, для развития подобной клиники (спастическая тетраплегия) должно быть двустороннее поражение коры голоного мозга, что встречается крайне редко.

Лечение

Медикаментозное лечение ДЦП

Медикаменты применяются при лечении в остром периоде поражения мозга новорожденного ребенка, преимущественно в первом полугодии жизни.

При формировании церебрального паралича медикаментозное лечение преимущественно назначается тем пациентам, у которых ДЦП сопровождается судорогами, а также иногда используется для снижения спастики мышц и самопроизвольных движений.

Для борьбы с судорогами применяют две группы медикаментов:

Антиконвульсанты, которые быстро прекращают судорожную активность и предотвращают ее повторное возникновение. Существует большое количество медикаментов этой группы, которые отличаются механизмом действия и требуют длительного лечения.

Препараты группы бензодиазепинов применяется в экстренных случаях для остановки частых судорог или эпилептического статуса. Они действуют на химические процессы в мозге. Наиболее распространенным из них есть диазепам.

В лечении ДЦП медикаменты также иногда применяются для снижения спастики мышц, в особенности после ортопедических вмешательств.

С этой целью чаще всего применяют следующие медикаменты: диазепам, который действует как общий релаксант мозга и тела; баклофен (лиорезал), блокирующий сигналы (команды к сокращению) от спинного мозга к мышцам и дантролен, который влияет на процесс сокращения мышц. При приеме этих препаратов в виде таблеток, они могут снизить мышечный тонус лишь на короткий период времени. Их польза для длительного снижения мышечного тонуса еще никем не доказана. Эти препараты могут вызвать существенные побочные эффекты, такие как сонливость или аллергические реакции, а их влияние на детскую нервную систему еще не полностью изученно.

К медикаментозному лечению также можно отнести введение ботулинового токсина А.

Физическая реабилитация.

Одним из важнейших методов лечения ДЦП является физическая реабилитация, которая начинается уже в первые месяцы жизни ребенка, сразу после установления диагноза. При этом применяют комплексы упражнений направленные на две важных цели - не допустить ослабления и атрофии мышц, вследствие недостаточного их использования, а также избежать развития контрактур, при которых спастически напряженные мышцы становятся малоподвижными и фиксируют конечности больного в патологическом положении.

Хирургическое лечение.

Одним из дополнительных методов лечения ДЦП являются хирургические операции. Наиболее распространенными из них являются ортопедические вмешательства, направленные на устранение укорочения мышц и костных деформаций. Целью этих операций у ребенка с наличием потенциала к ходьбе является улучшение его возможностей к передвижению. Для детей у которых нет перспективы самостоятельной ходьбы, целью оперативного вмешательства может быть улучшение возможности сидеть, облегчение выполнения гигиенических функций, а также, в ряде случаев, устранение болевых синдромов.

Краевое государственное бюджетное профессиональное
образовательное учреждение
«Лесосибирский медицинский техникум»

Сестринская история болезни пациента
Наименование лечебного учреждения КГБУЗ Лесосибирская МБ №1
Дата поступления 16.03.2015г.
Отделение терапевтическое
Ф.И.О. Соколова Нина Алексеевна
Возраст 66 лет.
Постоянное место жительства г.Лесосибирск, ул. Просвещения 14кв.3
Место работы, профессия - пенсионерка
Клинический диагноз остеохондроз шейного отдела позвоночника.
Приоритетные проблемы пациента
1. Биологическая: боль в руках, плечах, жгучая пульсирующая головная боль.
2. Психологическая: беспокойство за исход заболевания.
3. Социальная: чувство неполноценности.

Курировала студентка
Сорокина А.Н. Группа 301-2Методический руководитель
Шагина Т.С.

Субъективное исследование.

Дата осмотра: 21.03.2015г.
Жалобы: на момент осмотра предъявляет жалобы на боли в руках, плечах. Шум в голове, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами в сочетании со жгучей пульсирующей головной болью.
История болезни: считает себя больной с 2014 года, когда впервые у больной появилось головокружение, шум вушах, мелькание «мушек» перед глазами в сочетании со жгучей головной болью. По этому поводу обратилась к участковому терапевту в, где после осмотра врача и дополнительного обследования, был поставлен диагноз: Остеохондроз шейного отдела позвоночника.
История жизни: родилась в Лесосибирске, в рабочей семье первым ребенком. Росла и развивалась соответственно возрасту. Пошла в школу с 7 лет,училась хорошо. По окончанию школы поступила в техникум.
Из перенесенных заболеваний отмечает детские инфекции (корь, ветряная оспа), ОРВИ 1-2 раза в год.
Оперативных вмешательств не было. Наследственность не отягощена, гемотрансфузий не было. Вредных привычек не имеет.
Вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. За последние б месяцев за пределы города не выезжала, контакта синфекционными больными не было.
Аллергических реакций на введение лекарственных препаратов не отмечалось.

Объективное обследование.
1. Находится в сознании.
2. Положение вынужденное.
3. Температура 36,6 С.
4. Тип конституции нормостенический.
5. Кожные покровы бледной окраски. Сыпи нет. Подкожножировой слой выражен умеренно, распределен равномерно. Периферические лимфоузлы не определяются. Видимогоувеличения щитовидной железы нет.

Опорно-двигателъный аппарат.
Видимых деформации скелета нет. Движения в суставах совершаются в полном объеме, без ограничений. Со стороны мышц видимых атрофий и гипертрофий не отмечается.

Обследование органов дыхания.
Грудная клетка правильной формы, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. Тип дыхания - грудной. При пальпации локальной болезненности нет,эластичность сохранена. Голосовое дрожание проводится равномерно с обоих сторон.
Перкуторно над легкими: легочный звук.
Аскультативно: дыхание проводится по всем легочным полям, везикулярное. Хрипов нет. ЧДД- 16.
Обследование органов кровообращения.
При осмотре область сердца без видимых изменений, патологической пульсации нет. Верхушечный толчок пальпируется в Vмежреберье, на 1 см. кнутри отсреднеключичной линии. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено; ритм сердца правильный. Шумов нет. ЧСС- 69 уд. в мин; АД 120/80 мм. рт. ст.
Пульс ритмичный, полного наполнения, умеренного напряжения, симметричный.
0бследование органов пищеварения.
Слизистые щек, губ, твердого неба бледно - розового цвета. Десны розовые, обычной влажности. Язык суховат, обложен, обычныхразмеров, розовый, сосочки выражены хорошо. Полость рта санирована.
Зев чистый, миндалины не увеличены.
Живот обычной конфигурации, симметричный, брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.
Печень из под реберной дуги не выходит. Селезенка не пальпируется.

Обследование органов...

Беларуский Государственный медицинский Университет

1-ая кафедра внутренних болезней

Зав. кафедрой профессор Макаревич А.Э.

Курс профессиональных болезней

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Устименко Владимира Никифоровича

Куратор:студент 509 группы лечебно-профилактического факультета Яблонский Д.М.

Преподаватель: Цыганкова О.А.

Минск, 2002 год.

Паспортная часть

1. 
   Устименко Владимир Никифорович.
2. 
   Год рождения – 1950 (52 года).
3. 
   Пол - мужской.
4. 
   Профессия – наладчик сварочного оборудования.
5. 
   Образование – среднее.
6. 
   Домашний адрес - г. Минск, ул. Якубова 32-48
7. 
   Дата и время поступления – 1.03.2002 в 9.30.
8. 
   Клинический диагноз: Пневмокониоз электросварщика II ст. (смешанная форма), медленно прогрессирующее течение.
9. 
   Осложнения: Хронический бронхит, стадия обострения. Эмфизема легких. Очаговый туберкулез S1 левого легкого в стадии кальцинации. Дыхательная недостаточность I ст..
10. 
    Сопутствующие заболевания: Бронхиальная астма, аллергическая форма.

На момент курации больной предъявлял жалобы на одышку при физической нагрузке (подъем по лестнице на 2-3 этаж), кашель с прозрачной слизистой мокротой, боли в грудной клетке при кашле.

Anamnesis morbi

Считает себя больным с 1985 года, когда впервые появилась одышка, упорный кашель со слизистой мокротой, общая слабость. В 1985 году больной обследовался в отделении профпатологии, где был поставлен диагноз: пневмокониоз электросварщика II стадия (смешанная форма), установлена потеря трудоспособности 40%, III группа инвалидности и рекомендован переход на работу с облегченными условиями труда. С момента перехода на работу с облегченными условиями труда в 1985 году больной не отмечает ухудшения состояния.

Anamnesis vitae

Венерические заболевания, рак, сахарный диабет, психические заболевания, наследственные заболевания у себя и родственников отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает детские инфекции (корь), простудные, пневмонию в 1987 году. В 1984 году переболел очаговым туберкулезом S1 слева. Простудными заболеваниями болеет редко. Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет периодически (по праздникам). Родился в 1950 году вторым ребенком от второй беременности. Рос и развивался в нормальных социально-бытовых условиях. В школе учился, по его словам, хорошо. После школы окончил профессионально-техническое училище, где получил профессию сварщика. После училища пошел в армию, где работал по специальности (сварщик) в течении двух лет. После армии пошел работать на МАЗ, где и работает до сих пор.

Травмы, операции, переливание крови и кровезамещающих жидкостей отрицает. В 1996 году выявлены аллергические реакции на домашнюю, библиотечную пыль и перо домашней птицы (проявляется приступами бронхиальной астмы. В настоящее время условия питания нормальные, социально-бытовые условия удовлетворительные.

Профессиональный маршрут

С 1968 по 1970 - служба в Армии, где работал электросварщиком по специальности, достоверных сведений об условиях труда нет.

С 1970 по 1985 год – работал электросварщиком на участке «Рама-1» РПЦ-2 Минского автозавода.

С 1985 по настоящее время – наладчик электросварочного оборудования в РПЦ-2 Минского автозавода.

Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда

Шум 81 Дб при ПДУ 80 Дб

Химические вещества, пыль:

Сварочный аэрозоль 6,1-11,2 мг/м 3 при ПДК 4 мг/м 3

Двуокись марганца 0,65 мг/м 3 при ПДК 0,05 мг/м 3

Параметры Т О С 15-17

Влажность ок. 70 0 / 00

Защитные средства – сварочная маска, спецодежда, рукавицы.

Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда на рабочем месте наладчика электросварочного оборудования в РПЦ-2 МАЗ 2.02.1996

Шум 92 Дб при ПДУ 80 Дб

Химические вещества, пыль:

2 класс опасности

Сварочный аэрозоль 7 мг/м 3 при ПДК4 мг/м 3

Марганец в сварочном аэрозоле 0,815 мг/м 3 при ПДК 0,2 мг/м 3

4 класс опасности

СО 0,06 мг/м 3 при ПДК 0,02 мг/м 3

Параметры Т О С 16-18

Влажность ок. 70 0 / 00

На рабочем месте не имеется вентиляции, освещение не достаточно.

Защитные средства –спецодежда, рукавицы.

Неблагопрятные, вредные и опасные условия труда на рабочем месте.

1. Микроклимат.

2. Производственный шум.

4. Запыленность.

5. Загазованность.

Кожные покровы чистые, бледно-розовой окраски. Губы цианотичны. Кожа обычной влажности, тургор не снижен. Видимые слизистые оболочки розовые. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо, равномерно распределена по всему телу. Отеков нет.

Лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны, подвижны.

Волосы на голове блестящие. Ногти на руках и ногах имеют овальную форму, имеют небольшую исчерченность.

Мышцы развиты умеренно, тонус нормальный.

Части скелета пропорциональны друг другу. Костная система без деформаций. Болезненности костей при пальпации и поколачивании нет. Суставы обычной формы и конфигурации. Активные движения в суставах в полном объеме, характерном для каждой пары суставов. Болезненность остистых отростков и паравертебральных зон отсутствует. Симптомы Томайера, Шобера и Отто отрицательны.

Грудная клетка правильной формы, симметричная, обе половины равномерно активно участвуют в акте дыхания. Надключичные и подключичные ямки симметричные, хорошо выраженные. Межреберные промежутки хорошоконтурируются, эластичные, безболезненные.

Нос не деформирован. Дыхание свободное, ровное, нормальной глубины, ритмичное. Частота дыхательных движений -- 18 раз в минуту.

Пальпация грудной клетки безболезненная. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон в симметричныхучастках.

При топографической перкуссии:
Границы правого легкого:

l. parasternalis: верхний край 6-го ребра.

l. medioclavicularis: нижний край 6-го ребра

l. axillaris media: 8-е ребро

l. scapularis: 10-е ребро

l. axillaris anterior: 7-е ребро

l. axillaris media: 9-е ребро

l. axillaris posterior: 9-е ребро

l. scapularis: 10-е ребро

l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижнего края обоих легких по l.axillaris media составляет 5 см.

Ширина перешейков полей Кренинга -- 7 см справа и слева.

Симптом Штернберга и Потенжера отрицательный.

При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается жесткое дыхание. Выслушиваются единичные сухие хрипы.

Сердечно-сосудистая система

Артерии на конечностях и на шее не видны, видимая пульсация их отсутствует. Артериальная стенка плотно-эластической консистенции, ровная, легко сжимается. Пульсация на артериях - височных, сонных, подключичных, дуги аорты, плечевых, лучевых, бедренных, подколенных, задних большеберцовых - имеется, обычная.. Пульс на лучевых артериях 83 в минуту, среднего наполнения и напряжения, ритмичный по форме, одинаковый на обеих руках. Артериальное давление на правой плечевой артерии - 110/70 мм рт. столба. Артериальное давление на левой плечевой артерии - 120/70 мм ртутного столба. Вены конечностей, шеи, передней брюшной стенки не видны. Пальпаторно мягкие, безболезненные, умеренно выражены, не набухшие, без узловатостей. Вены шеи не пульсируют. Область сердца не изменена. Верхушечный толчок не виден. Пальпаторно верхушечный толчок на 1,5 см кнутри от левой средне-ключичной линии в 5 межреберье, нормальной высоты и силы. Тоны сердца звучные, ясные. Внутрисердечных шумов нет. Частота сердечных сокращений 83 удара в минуту. Ритм правильный. Систолическое и диастолическое дрожание грудной клетки отсутствует. Границы относительной сердечной тупости: левая - в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой средне-ключичной линии, верхняя - в 3 межреберье, правая - в 4 межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины. Поперечник сердца 11 см. Сосудистый пучок не выходит за края грудины. Ширина сосудистого пучка 5 см.

Запах из полости рта обычный. Кариозных зубов нет. Язык чистый, розовый, сосочки сохранены. Десны чистые, розовые, не кровоточат. Слюноотделение достаточное. Зев не изменен. Мягкое и твердое небо без особенностей. Миндалины небольшие, не выступают из-за дужек, не спаяны с ними, чистые, розового цвета. Задняя стенка глотки розовая, чистая. Глотание свободное, прохождение жидкой и твердой пищи свободное, безболезненное. Поперхивания при еде не наблюдается. Форма живота нормальная: в положении стоя немного выдается вперед, лежа немного выпуклый - выходит за фронтальную плоскость груди на 2-3 см. Живот симметричен, участвует в акте дыхания, пупок втянут. Живот мягкий, чувствителен в эпигастрии. Видимой перистальтики нет, выпячивания стенки живота нет. В положении лежа на спине пальпаторно тонус брюшных мышц умеренный, одинаковый на симметричных участках. Грыжи на передней брюшной стенке и в паховых областях отсутствуют. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Перкуторный звук - тимпанит. При аускультации выслушивается умеренное количество перистальтических шумов. Стул оформленный, 1-2 раза за сутки, коричневого цвета с каловым запахом, без примесей.

Поджелудочная железа не пальпируется, область пальпации безболезненна.

Печень не выступает за край реберной дуги. Размер печени по правой срединно-ключичной линии - 8 см, по передней срединной - 7 см, по левой реберной дуге - 7 см. При пальпации нижний край печени - мягкий, острый, ровный, безболезненный. При аускультации печени шум трения брюшины отсутствует.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Кера, Грекова-Ортнера, Мюсси-Георгиевского (френикус - симптом) отрицательные. Болезненность в пузырной, реберно-позвоночной и акромиальной точках отсутствует.
Мочевыделительная система

Мочеиспускание не затруднено (свободное, безболезненное), диурез достаточный, дизурических явлений нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь на уровне лона. Пальпация надлобковой области безболезненна. Болезненности в верхних и нижних мочеточниковых точках нет. Почки не пальпируются.

Развитие половой системы соответствует возрасту. Гинекомастии нет. Фенотип по мужскому типу. Мужской тип оволосения. Наружные половые органы без особенностей.

Перкуторные размеры селезенки: длинник - 7,5 см, поперечник - 6 см. Край селезенки не пальпируется, область левого подреберья при пальпации безболезненна.

Ориентирован в месте, во времени и конкретной ситуации. Контактен. Настроение ровное. Поведение во время обследования и отношение к своему заболеванию адекватное. Аппетит обычный. Навязчивые идеи, суицидальные мысли и намерения отрицает. Отсутствуют нарушения памяти. Сон спокойный. Продолжительность 8-10 часов.

Местный дермографизм - красный (появляется через 10 секунд и исчезает через 15 минут). Потоотделение обычное. Температура кожи не изменена.

Предварительный диагноз
На основании жалоб, данных анамнеза и физикального обследования можно поставить следующий диагноз:

Пневмокониоз электросварщика IIст.

1. 
   Общий анализ крови
2. 
   Общий анализ мочи
3. 
   Биохимический анализ крови
4. 
   Анализ крови на токсины
5. 
   Общий анализ мокроты
6. 
   Анализ мокроты на БК
7. 
   Рентгенография ОГК
8. 
   ФВД: спирометрия, пневмотахометрия

Дополнительных исследования:

I Лабораторные методы исследования.

1. Клинические:

а) Общий анализ крови

Общий анализ крови от 4.03.2002

Hb  148 г/л

Эритроциты  4,9 х 10 12 /л

Цветовой показатель  0,9

Лейкоциты  7,3 х 10 9 /л

Эозинофилы – 3%

Палочки – 1%

Сегменты – 69%

Лимфоциты – 21%

Моноциты – 6%

Ретикулоциты – 0,5%

б) Общий анализ мочи от5.03.2002

Цвет соломенно-желтый, прозрачная. Реакция кислая, белок отрицательный. Удельный вес 1009. Сахар – отриц. Микроскопия: эпителий плоский 2-3, лейкоциты 0-1, соли оксалатов +.
2. Биохимические:

а) Биохимический анализ крови

Биохимический анализ крови от 4.03.2002 г.

Общий белок 80,9 г/л

Мочевина – 4,9 ммоль/л

Билирубин общий 13,1 мкмоль/л

Глюкоза 3,8 ммоль/л

б) Анализ крови на токсины от 04.03.02

Метгемоглобин -2,88%

СО-гемоглобин –11,86%

в) ИФА маркеров гепатита от 05.03.02

HbsAg – отриц.

AntiHCV- отриц.

II Инструментальные методы исследования.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Умеренная синусовая тахикардия. ЭОС отклонена влево. Неполная блокада правой ножки пучка Гисса.

2. Рентгенография ОГК от 1.03.2002

Легкие эмфизематозны, больше в нижних полях. Легочной рисунок диффузно усилен, деформирован, сетчато-петлистого характера. Тени корней легких «обрублены», деформированы. Сегментарная релаксация левого купола диафрагмы. Синусы свободны. В S1 левого легкого – очаг кальцинации диаметром ок. 1 см.. Сердце - удлинена дуга левого желудочка. Дуга аорты развернута.

Заключение рентгенолога: Пневмокониоз электросварщика II ст., смешанная форма. Эмфизема легких. Очаговый tbs S 1 левого легкого в стадии кальцинации.

Обоснование окончательного диагноза

Жалоб больного: на одышку при физической нагрузке (подъем по лестнице на 2-3 этаж), кашель с прозрачной слизистой мокротой, боли в грудной клетке при кашле

профмаршрута, санитарно-гигиенической характеристики условий труда :в течении 15 лет работал электросварщиком с превышением санитарных норм на рабочем месте(концентрации двуокиси марганца в 13 раз, сварочного аэрозоля в 1,5- 2,8 раза),

данных объективного осмотра : при сравнительной перкуссии над нижними отделами легких определяется коробочный звук,при топографической перкуссии снижена подвижность легочного края, при аускультации – жесткое дыхание, выслушиваются единичные сухие хрипы данных

данных дополнительного исследования :Рентгенография ОГК от 1.03.2002. Легкие эмфизематозны, больше в нижних полях. Легочной рисунок диффузно усилен, деформирован, сетчато-петлистого характера. Тени корней легких «обрублены», деформированы. Сегментарная релаксация левого купола диафрагмы. Синусы свободны. В S1 левого легкого – очаг кальцинации диаметром ок. 1 см.. Сердце - удлинена дуга левого желудочка. Дуга аорты развернута.

Заключение рентгенолога: Пневмокониоз электросварщика II ст., смешанная форма. Эмфизема легких. Очаговый tbs S 1 левого легкого в стадии кальцинации,

можно поставить следующий диагноз: Пневмокониоз электросварщика II ст. (смешанная форма), медленно прогрессирующее течение. Хронический бронхит, стадия обострения. Эмфизема легких. Очаговый туберкулез S1 левого легкого в стадии кальцинации. Дыхательная недостаточность I ст..
Лечение

1. 
   Режим III, стол 10
2. 
   Тепловлажные щелочные и соляно - щелочные ингаляции, можно в виде электроаэрозолей.Применять 2% раствор гидрокарбоната натрия, один сеанс в сутки продолжительностью 5-7 минут при температур аэрозоля 38-40; на курс 15-20 сеансов.Можно использовать щелочные и кальциевые минеральные воды.
3. 
   Физиотерапевтические методы: облучение грудной клетки ультрафиолетовыми лучами и электрическим полем высокой частоты, что повышает сопротивляемость организма и усиливает лимфо- и кровоток в малом круге. УФО один раз в зимний период через день, на курс 20 сеансов.
4. 
   Дыхательная гимнастика для улучшения дыхательной функции и элиминации депонированной пыли.

Rp: Tab. Bromhexini 0.08 № 20

S. По 1 таблетке 3 раза в день

Индивидуальная программа реабилитации

Медицинская реабилитация

Рекомендована постановка на диспансерный учет у цехового врача и у фтизиатра по месту жительства, проведение лечебно-профилактических мероприятий: ингаляции, дыхательная гимнастика, симптоматическое лечение, санаторно-курортное лечение; избегание переохлаждения, сильногофизического напряжения.

Профессиональная реабилитация

Противопоказана работа электросварщиком, а также любая работа, связанная с контактом с пылью и газами, переохлаждением и значительными физическими нагрузками.

Социальная реабилитация

Нуждается в направлении на МРЭК ежегодно в плановом порядке, подтверждении III группы инвалидности и 40% утраты профессиональной трудоспособности.