Дооперационные методы рентгенологического исследования желчных путей являются тем объективным критерием, который позволяет хирургу при наличии соответствующих клинических проявлений заболевания решить основной вопрос о непроходимости и целесообразности оперативного вмешательства на желчных путях. Однако многие из них не всегда выявляют точный характер патологического процесса, его распространенность и глубину.
Примером этого может служить расширение желчных протоков, обнаруженное при проведении внутривенной холецистохолангиографии. Расширение протоков указывает обычно на наличие какого-либо препятствия оттоку желчи. Им может быть вентильный камень, воспалительный папиллит, стеноз фатерова соска, индуративный панкреатит, опухоль и, напротив, состояние, определяемое как недостаточность запирательного аппарата фатерова соска, когда анатомического препятствия оттоку желчи нет, а расширение протоков обусловлено передаточным давлением из просвета двенадцатиперстной кишки через зияющий фатеров канал. Если даже на холангиограммах имеются прямые признаки сужения выходного отдела желчевыводящего тракта, трудно сказать, чем они вызваны: воспалительным или индуративным панкреатитом или стенозом фатерова соска, а факт прямого обнаружения камней в протоках не, позволяет судить об их числе, сопутствующих холедохолитиазу заболеваниях и т. д.
Наконец, в последние годы все чаше говорится о так называемой скрытой патологии желчных путей, когда установление диагноза хронического калькулезного холецистита и последующая холецистэктомия не только не избавляют больных от страдания, но нередко влекут за собой более тяжелые клинические проявления заболевания чем те, что были до операции. Это обычно связано с тем, что во время последней не были выявлены и устранены столь часто встречающиеся изменения в желчных протоках, которые, являясь осложнением основного заболевания, клинически не проявлялись или маскировались им. Частота подобных осложнений, к сожалению, весьма велика и составляет от 15 до 25 - 30% (И. М. Тальман, А. В. Смирнов, В. В. Виноградов), а количество повторных операций на желчных путях по поводу их не снижается (Е. В. Смирнов, Б. С. Розанов, И. Б. Розанов, В. В. Виноградов и др.).
Поэтому следует ограничить число экстренных операций; по возможности привлекать к операциям хирургов, имеющих известный опыт вмешательств на желчных путях; проводить во время операции тщательную ревизию протоков; не оканчивать операции, не убедившись в полной интактности последних. Однако глаз и руки даже самого искушенного хирурга подчас не позволяют разобраться в тех скрытых изменениях в системе желчных путей, которые усугубляются сложностью ее анатомического строения и функциональным многообразием. Поэтому не случайной была мечта С. П. Федорова иметь надежный, объективный метод рентгенологического исследования, который позволял бы выявлять все тонкости анатомического строения желчевыводящей системы и все нюансы патологических изменений в ней. Таким методом явилось предложенное в 1931 г. аргентинским хирургом Мирицци рентгенологическое исследование контрастированных во время операции желчевыводящих путей, названное автором операционной холангиографией.
Можно без преувеличения сказать, что предложенный Мирицци метод оказал определяющее влияние на все дальнейшее развитие хирургии желчных путей. Свидетельством этого является необычайная быстрота распространения операционной холангиографии в различных странах мира, прежде всего во Франции, Германии и Италии. В нашей стране операционную холангиографию впервые начинает применять Д. П. Кузнецкий (1935), а в дальнейшем в послевоенные годы Б. А. Петров и В. В. Виноградов. Широкое применение находит операционная холангиография в клиниках Москвы, руководимых А. А. Вишневским, Б. С. Розановым, Б. К. Осиповым; Ленинграда - Е. В. Смирновым, П. Н. Напалковым, А. В. Смирновым, В. М. Ситенко; Ташкента - У. А. Ариповым, В. В. Вахидовым, С. А. Масумовым; Свердловска - А. Т. Лидским; Горького - Б. А. Королевым, Д. Л. Пиковским; Львова - Г. Г. Каравановым и т. д. В настоящее время этот метод уже вышел из стен университетских клиник и стал достоянием ряда областных и крупных городских лечебных учреждений, однако, о достаточно широком практическом применении его в сети городских и районных больниц, к сожалению, еще говорить преждевременно.
Метод операционной холангиографии основан на прямом, непосредственном введении растворов контрастных веществ в желчные пути с последующей их рентгенографией на операционном столе. В зависимости от времени выполнения холангиограмм по отношению к введению контрастного вещества, особенностей введения последнего, частоты и серийности рентгеносъемки различают следующие виды: 1) одномоментная холангиография, выполняемая тотчас после введения всего количества контрастного вещества; 2) серийное исследование в динамике с выполнением ряда последовательных рентгенографий через определенные интервалы времени, обычно сразу после введения контрастного вещества и на 2-й, 3-й и 5-й мин.; 3) фракционная - выполнение рентгенограмм вслед за повторными, дробными введениями небольших количеств (3 - 5 мл) контрастного вещества; 4) селективная - с введением контрастного вещества в определенные зональные участки желчевыводящей системы (в правый или левый печеночные протоки, терминальный отдел холедоха); 5) холангиография в сочетании с одновременной холангиоманометрией при перфузии желчных путей раствором контрастного вещества и выполнении холангиограмм в различные фазы заполнения и опорожнения желчных путей (рентгеноманометрия желчных путей). Указанные методы преследуют различные цели: изучение состояния всего желчного дерева в статике, рентгенологическая оценка в динамике состояния желчных путей, избирательное исследование различных отделов желчевыводящего тракта, сравнительное изучение особенностей рентгеноанатомии и гидродинамики желчных путей.
Контрастные вещества . Для проведения операционной холангиографии могут быть использованы любые водные растворы контрастных веществ, предложенные для внутривенного введения, а также йодированные масляные препараты. К первым относятся сергозин, кардиотраст, трийотраст, билигност, урографин, гипак и другие, ко вторым - йодолипол, липиодол, йодипин и др.
Водные растворы органойодистых веществ обладают тем преимуществом, что легко смешиваются с желчью и, следовательно, заполняют всю систему желчного дерева вплоть до мельчайших внутрипеченочных желчных ходов. Некоторым недостатком их является раздражающее действие концентрированных растворов на слизистую желчных путей. Однако это легко устраняется при разведении официальных препаратов до 25 - 30%-ной концентрации, что способствует также более четкому выявлению отдельных мелких деталей, так как концентрированные растворы из-за высокой контрастности могут маскировать мелкие камни, пристеночные дефекты наполнения, состояние краеобразующих контуров, перекрывая их своей тенью.
Масляные препараты лишены раздражающего действия, но обладают другим недостатком. Не смешиваясь с желчью, они плохо распространяются в восходящем направлении, могут давать ряд артефактов, а тугое заполнение - ими желчного дерева возможно лишь при достаточном вытеснении желчи. Резкая контрастность изображения, получаемая при применении масляных препаратов, еще более, чем у водных растворов, мешает детализации рентгеновского изображения. Наконец, большая вязкость этих препаратов затрудняет их.введение в желчные пути, а после введения- опорожнение последних. Поэтому для облегчения введения масляные препараты следует достаточно подогреть, вводить через широкие канюли или добавлять для разжижения эфир в соотношении 1:5 (Д. Л. Пиковский, 1957).
Пути введения контрастных веществ . В зависимости от условий операции, задач исследования и технических возможностей контрастное вещество вводят в желчный пузырь, непосредственно в желчные протоки, используя для этого вскрытый («надсеченный») пузырный проток, культю его после холецистэктомии или прямые пункции внепеченочных (общий желчный, печеночный проток) и внутрипеченочных (через ткань печени) желчных протоков.
Введение контрастного вещества в желчный пузырь позволяет дать ответ на вопрос, проходим или не проходим пузырный проток. В этом необходимо удостовериться при использовании желчного пузыря для внутреннего или наружного отведения желчи. При отсутствии этой необходимости никаких преимуществ проводимая через желчных пузырь холангиография не имеет. Напротив, она требует большего количества контрастного вещества и не исключает повторного исследования желчных протоков при установлении факта полной или частичной (недостаточность контрастирования протоков) блокады желчного пузыря. Состояние желчного пузыря не вызывает сомнений у хирурга, в то время как невыявление даже на первый взгляд незначительных патологических изменений в желчных протоках чревато самыми грозными последствиями.
Поэтому основное значение приобретает рентгенологическое исследование желчных протоков при прямом введении в них контрастного вещества. Это проще всего осуществить через надсеченный пузырный проток или его культю с помощью дугообразных тонких (от 1 до 3 мм) металлических канюль или полиэтиленовых катетеров (рис. 44). Последние после введения «ввязывают» в просвет протока крепкой провизорной шелковой лигатурой так, что стенка пузырного протока плотно, на всей окружности, прижимается к канюле, что предупреждает просачивание контрастного вещества и выхождение последней из просвета общего желчного протока. Для изготовления канюль обычно используют полые иглы для внутривенных инфузий, тупо сточенные на конце и соответственно изогнутые по оси. Павильон этих игл хорошо притирается к наконечнику шприца или канюли при использовании резиновых трубок, что необходимо при рентгеноманометрии желчных путей.
Рис. 44. Техника проведения рентгенологического исследования желчных путей на операционном столе (по материалам П. И. Зимы).
а - выделенный и пережатый у основания мягким сосудистым клеммом пузырный проток разбортован с помощью провизорных лигатур - держалок (1 - 3)
I - пузырной проток, II - общий желчный проток, III - сосудистый клемм.
б - через культю пузырного протока (I) введена изогнутая интубационная канюля (III), конец которой проведен в общий желчный проток (II). В просвете культи пузырного протока канюля фиксирована циркулярной, провизорной, крепкой шелковой лигатурой (IV).
Если пузырный проток нельзя использовать для введения контрастного вещества (облитерация протока на всем протяжении; узость и извитость просвета его; мелкие камни и склероз культи; повторные операции на желчных путях), прибегают к прямой пункции магистральных протоков иглами или надрезу стенки протока с последующим введением канюли фиксируемой атравматическим кисетным швом. В последнем случае при отсутствии изменений в протоках требуется наложение пристеночного атравматического шва на дефект стенки, а после пункций протоков обязательным условием является дренирование брюшной полости. Отсюда ясны все преимущества использования для холангиографии пузырного протока, который после окончания исследования перевязывают точно так, как при типичной холецистэктомии.
Техника исследования. Проведение операционной холангиографии требует определенной технической оснащенности и соблюдения ряда специальных условий, обеспечивающих в конечном итоге успех исследования. Для этого прежде всего необходимо наличие достаточно мощного переносного рентгеновского аппарата и приспособлений для обеспечения серийной подачи кассет с рентгенопленкой. Идеальным условием является наличие специального рентгенооперационного стола, отвечающего всем необходимым медико-техническим требованиям.
В обычных условиях для проведения одномоментной холангиографии достаточно перед началом исследования, опустив валик операционного стола, подложить под больного стандартную кассету с рентгенопленкой. Можно также рентгеновскую пленку, предварительно завернутую в свето- и влагонепроницаемую обертку, поместить под больного еще до операции (Б. А. Петров, 1959). Отсутствие металлической кассеты позволяет пользоваться валиком операционного стола, а помещение между двумя защищенными таким способом пленками свинцовой прокладки дает возможность производить последовательно два снимка (Б. А. Петров, З. И. Гальперин, 1959). Однако для этого необходимо дважды приподымать больного на столе и извлекать пленки из-под стерильного белья, что нарушает ритм, ход и стерильность операции.
Во избежание этого предложены различные туннельные приспособления, которые устанавливаются на операционном столе, позволяют использовать валик, исключают необходимость перемещения больного и обеспечивают практически достаточную серийность исследования. К ним относятся сквозные туннели с боковой сменой кассет (Л. Ф. Греджев, 1957), туннели с продольной подачей кассет с головного конца стола (В. В. Виноградов, Э. В. Гришкевич, П. Н. Мазаев, Л. В. Осиповский, 1962; И. И. Гебей, 1966) и другие аналогичные приспособления. В. В. Виноградов и 3. В. Гришкевич (1962) предложили также замену одной из металлических секций стола рентгенопроницаемым материалом с использованием подкладного валика, расположением рентгеновской трубки снизу стола и помещением кассеты на защищенное стерильной простыней операционное поле, а И. И. Гебей предложил специальную подставку.
Техника операционной холангиографии состоит в следующем. С поверхности операционного поля и из глубины раны удаляют все металлические предметы, мешающие проведению исследования. В области проекции желчных путей устанавливают рентгеновскую кассету (или защищенную от воздействия света пленку). Канюлю, иглу или катетер, соединенные с резиновой трубкой, заполненной контрастным веществом и пережатой, вводят в желчные пути. К резиновой трубке подсоединяют шприц на 20 мл, заполненный раствором контрастного вещества, проверяют свободное поступление в него желчи и отсутствие воздуха. Операционное поле закрывают стерильным бельем. Подводят переносный рентгеновский аппарат, центрируя трубку на область проекции желчных путей. Больного просят задержать дыхание. Если операция идет под наркозом, апноэ вызывает анестезиолог. Плавно, без излишнего давления, но достаточно быстро вводят в желчные пути необходимое количество контрастного вещества (10 - 20 мл при введении в протоки, 40 - 60 мл - в желчный пузырь) и производят первый снимок.
В дальнейшем в зависимости от задач заканчивают исследование или выполняют повторную рентгенографию. Второй снимок целесообразно делать через 3 мин. За это время основная масса контрастного вещества перемещается в двенадцатиперстную кишку, что свидетельствует о нормальной функциональной деятельности желчных путей. Затем убирают аппарат. Извлекают из просвета протоков канюлю или катетер и продолжают оперативное вмешательство с учетом оценки результатов исследования, проведенной по мокрым снимкам тут же у операционного стола.
Показания к операционной холангиографии . Операционная холангиография практически должна быть обязательным этапом любого оперативного вмешательства на желчных путях. Если применять ее лишь при наличии объективных признаков, указывающих на возможность вовлечения в патологический процесс желчных протоков как это делают некоторые авторы, то к показаниям следует отнести желтуху при поступлении или в анамнезе, наличие мелких камней в пузыре при широком пузырном протоке; свободный от камней, спавшийся, широко сообщающийся с протоками желчный пузырь; наличие в протоках гноя, хлопьев, песка; расширение гепатико-холедоха; уплотнение головки поджелудочной железы и фатерова соска. Таким образом, из всего многообразия показаний к холангиографии во время операции можно выделить три основных: желтуха, расширение протоков, холангит, которые свидетельствуют о хроническом нарушении оттока желчи, что является абсолютным показанием к холангиографии.
Ошибки и осложнения . После операционной холангиографии никаких осложнений не наблюдается. Практически этот метод совершенно безопасен. Однако у больных с повышенной чувствительностью к йодистым препаратам после исследования могут наблюдаться легкие, скоропроходящие явления йодизма. В момент введения контрастного вещества в желчные пути при операциях, проводимых под местной анестезией, особенно при наличии препятствий оттоку желчи или чрезмерно быстром нагнетании контрастных растворов, больные ощущают острую кратковременную боль в правом подреберье, напоминающую приступ печеночной колики. Ошибки связаны, как правило, с несоблюдением техники проведения исследования: применением концентрированных растворов контрастных веществ, случайным введением в желчные пути воздуха, неправильным режимом рентгенографии, дефектами выполнения и обработки рентгенограмм. Все что приводит к тому, что в ряде случаев имеющиеся патологические изменения могут быть замаскированными или, напротив, различные артефакты, чаще всего воздух в протоках, принимаются за патологические изменения.
Холангиография – это аппаратная методика исследования гепатобилиарной системы, которая представлена печенью, внутрипеченочными и внепеченочными протоками, желчным пузырем. Проводится процедура с введением рентгенконтрастного вещества с последующим наблюдением динамики передвижения препарата по системе. Диагностика в 2018 году доступна различными методами на выбор врача: рентген, КТ (компьютерная томография), магнитно-резонансная томография (МРТ).
Кому проводится и есть ли противопоказания
Процедура проводится пациентам, имеющим ранее выявленные заболевания желчного пузыря, печени. В процесс заболевания и впоследствии обследования может быть вовлечена поджелудочная железа.
К таким диагнозам относятся:
- камни;
- полипы;
- стеноз (сужение) протоков;
- нарушение секреции желчи и поджелудочного сока;
- холангит (воспаление протоков);
- опухоли;
- патологические изменения сосудов желчного пузыря;
- цирроз печени;
- гепатит (воспаление печени инфекционного характера);
- травмы.
Первичному пациенту холангиография показана при недостаточной результативности других методов. Желтушность кожи, слизистых оболочек с зудом, боли в области правого подреберья регулярного характера являются симптомами, при которых могут назначить данное обследование. Когда биохимический анализ крови отклонен от нормы, это также один их признаков проблемы гепатобилиарной системы, склоняющий врача к необходимости инструментального обследования.
Наименьшим количеством противопоказаний обладает МРТ-метод. К относительным противопоказаниям относятся первый триместр беременности, дошкольный возраст, сердечная декомпенсация, фобия замкнутых пространств, невозможность долго лежать неподвижно из-за болей, судорог (возможно в результате поражения головного мозга).
Абсолютные противопоказания к МРТ – наличие металлических имплантантов, ожирение. Если при исследовании применяется контрастное вещество, к противопоказаниям добавляется аллергия на контраст, беременность, почечная декомпенсация
В устье, используя эндоскоп, нагнетают через специальную трубку рентгенконтрастное вещество. Делают снимок потока, оценивают его проходимость. В случае обнаружения камней, сужения, специальными инструментами, введенными чрез эндоскоп, с помощью высокочастотного тока делают надрез выводной части протока для устранения конкрементов.
Процедура длится 10-90 минут. Во время ее проведения по результатам снимка возможно выведение катетером избытка желчи, стентирование желчного пузыря (установка металлической или пластиковой трубочки). Стент ставят с целью формирования обходных путей для желчи или стойкой нормализации проходимости протока.
Что обозначают результаты
Как проблемы выглядят на снимках? Отсутствие тени контрастного вещества предполагает закупорку протоков. Неравномерность теней указывает на образования внутри протоков.
Неровности контуров свидетельствуют о нарушении проходимости, застое желчи. Также можно определить разрывы стенок протоков по распространению контраста.
Возможные осложнения
При выполнении черескожной череспеченочной холангиографии могут возникнуть следующие осложнения: попадание желчи в брюшную полость, нагноение, гемобилия (выделение крови с желчью), кровотечение. При правильном проведении интраоперационной холангиграфии риски сведены к нулю. То же самое относится к послеоперационному методу. Известные осложнения:
- некроз;
- попадание контраста в артерию;
- истечение желчи из места пунктирования;
- билиопанкреатический рефлюкс;
- попадание камней во внутрипеченочные протоки.
Панкреатохолангиография – процедура с проникновением, допускающим рассечения тканей. Делается строго по показаниям. Возможны побочные эффекты:
- панкреатит;
- кровотечение;
- перфорация.
Кровотечение не является поводом для прекращения операции. После вмешательства сосуды сужаются в результате сокращения тканей на месте разреза и отека. Допустимо обкалывание местно раствором адреналина 1:1000. Перфорации лечатся только в условиях стационара, требуют применения лекарственных средств.
Выводы
Одним из показаний для проведения холангиографии является желтуха. При каком виде желтухи не показана ретроградная холангиография, по какой причине? Механическая желтуха требует неотложной помощи в виде устранения холестаза консервативными методами. На высоте желтухи любые повреждения, оперативные вмешательства могут усугубить состояние пациента. В целом холангиграфия – очень информативный метод.
Холеграфия - исследование, позволяющее исследовать желчные протоки, основано, как правило, на внутривенном введении контрастного вещества. Ренгеноконтрастные вещества, применяемые для холеграфии, относятся к группе хемодиагностических (индикаторных) средств - билигност, билиграфин, биливистан. Исследование выполняется по двум основным методикам.
Внутривенная холеграфия, при которой осуществляется струйное введение контрастного вещества. Обычно для этой цели используют 30 - 40 мл 20%-ного раствора билигноста. Контрастирование желчных путей отмечается, как правило, через 15 мин. после окончания введения контрастного средства.
Инфузионная холеграфия производится при наличии желчной гипертензии, когда невозможно получить изображение желчных протоков при обычной холеграфии. При этом контрастная смесь вводится капельно в течение 30-45 минут. Визуализация желчных путей при этой методике наступает практически сразу после окончания введения контрастного средства.
Холеграфия позволяет выявлять функциональные и морфологические изменения как желчного пузыря, так и желчных протоков . Однако убедительных данных нарушения моторики желчных путей при холеграфии получено быть не может. При наличии камней в желчных протоках, по данным В.П. Ланцова (1983), холеграфия позволяет выявить характерные признаки холедохолитиаза в 54% случаев. Кроме того, определяется деформация желчного протока в виде его извилистости, частичное нарушение проходимости или дефект наполнения контрастированного общего печеночного протока . Ложноотрицательные результаты исследования отмечены автором у 41 % больных. Необходимость более четкой диагностики холедохолитиаза требует использования методик прямого контрастирования желчных путей (холангиографии).
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) основана на одновременном проведении фиброгастродуоденоскопии и рентгенологического исследования желчных и панкреатического протоков путем их трансдуоденального заполнения контрастным веществом. Подробнее показания к этой процедуре и техника ее выполнения будут описаны в главе Эндоскопические методы в диагностике и лечении заболеваний желчевыводящих путей.
Чрескожная чреспеченочная холангиография
Прямое контрастирование желчевыводящей системы как диагностическая процедура получило распространение у больных с нарушением проходимости желчных протоков различного генеза и механической желтухой.
Интраоперационная холангиография
Оценка состояния желчных путей во время операции имеет чрезвычайно важное значение для определения хирургической тактики. Введение рентгеноконтрастного вещества при этом исследовании осуществляется путем пункции общего желчного протока, а также через культю пузырного протока. Непосредственно перед рентгенографией с операционного поля необходимо убрать лишние хирургические инструменты, а катетер, через который вводится контрастное вещество, расположить так, чтобы его изображение не наслаивалось на желчные пути. Для получения визуализации протоков достаточно использовать 25-30% контрастные вещества. Устранение спазма сфинктера Одди достигается предварительным введением 20 мл теплого новокаина.
Операционная холангиография может производиться либо на один снимок сразу же после окончания введения контрастного вещества (простая холангиорафия), либо двумя снимками: один после введения контрастного вещества, другой - спустя 2 минуты (двухмоментная холангиография), либо выполняются 3 снимка: первый после введения 5 мл контрастного вещества, второй - после введения оставшихся 15 мл и третий - спустя 2-5 минут после введения (фракционная холангиография). Опыт показывает, что одного снимка при этом исследовании чаще бывает недостаточно. Использование рентгенотелевидения существенно расширяет возможности исследования, позволяя наблюдать отдельные фазы заполнения желчных путей рентгеноконтрастным веществом и избирательно делать нужные холангиограммы.
Для интраоперационной оценки состояния желчных путей предлагалась и такая методика, как холангиоманометрия, позволяющая не только проводить рентгеноконтрастное исследование желчного пузыря и протоков, но и измерять давление желчи в них. Манометрия и холангиография по способу Y.Caroli (1954) производились одновременно. Для этого в качестве перфузионной жидкости, пропускаемой через систему для измерения давления, используется контрастное вещество в количестве 100-150 мл, что позволяет проводить операционную холангиографию при определенных манометрических показателях. По способу R Mallet-Guy(1947, 1958) система для измерения давления заполняется физиологическим раствором и производится манометрия, а затем проводится обычная шприцевая холангиография.
Однако исследования К.В. Новикова (1973) показали, что холангиоманометрия оказалась небезупречной с позиции законов гидродинамики, так как манометрические показатели в желчных путях при этом находятся в зависимости от таких факторов, как химический состав перфузионной жидкости, применяемых наркотических средств и индивидуальных особенностей оперируемых больных. В связи с этим в настоящее время большинство авторов полагают, что холангиоманометрия является ненадежным способом исследования, поэтому ее применение при операциях на желчных путях нецелесообразно.
Интраоперационная холангиография способствует уточнению различных патологических состояний гепатопанкреатодуоденальной области как приобретенного, так и врожденного характера. Уточняются данные до-операционного обследования и выявляются конкременты внепеченочных желчных протоков в 85% случаев [Ланцов В.П., 1983].
Основными показаниями к выполнению интраоперационной холангиографии являются:
* затруднение визуализации желчевыводящих путей во время операции;
* подозрение на аномалию в анатомии желчевыводящей системы;
* умеренное расширение внепеченочных желчных протоков до 1,5 см в диаметре;
* наличие желтухи в анамнезе или в момент операции;
* мелкие конкременты в желчном пузыре при широком пузырном протоке;
* утолщение стенок гепатикохоледоха, свидетельствующее о наличии холангита.
Абсолютным противопоказанием к выполнению интраоперационной холангиографии является непереносимость больными йодсодержащих препаратов, однако использование стероидных гормональных препаратов существенно снижает риск тяжелых аллергических реакций.
Необходимо отметить также возможность как ложноположительной, так и ложноотрицательной диагностики холелитиаза. Ложноположительная трактовка холедохолитиаза имеет обычно следующие причины:
* попадание воздуха вместе с контрастным веществом в просвет желчных путей;
* наслоение изображения рельефа слизистой двенадцатиперстной кишки на терминальный отдел холедоха, что может имитировать дефекты наполнения;
* сужение или извитость терминального отдела общего желчного протока, вызванная спазмом;
* перихоледохеальный лимфаденит, вдавление стенки желчного протока при этом также может быть принято за дефект его наполнения;
* сгустки слизи или крови в просвете общего печеночного и желчного протоков могут быть приняты за конкременты.
Причины ложноотрицательной диагностики холедохолитиаза при операционной холангиографии, как правило, следующие:
* перекрытие конкрементов в просвете желчных путей введенным контрастным средством высокой концентрации;
* недостаточное заполнение желчных протоков при введении в их просвет малого количества контрастного средства;
* наслоение на изображения камней в протоках неубранных с поля хирургических инструментов;
* расположение конкрементов в дивертикулоподобных выпячиваниях стенок желчных путей;
* высокое расположение камней в области бифуркации или в просвете внутрипеченочных протоков, смещение камней из общего печеночного во внутрипеченочные протоки;
* неудовлетворительные снимки при неправильно выбранных технических условиях или неотключении дыхания больного на время рентгенографии.
Таким образом, ошибочная интерпретация холангиограмм чаще всего является следствием нарушения методических основ исследования.
Во время операции. Контрастное в-во (водораствор. йодсод. в-ва – кардиотраст, трийодтраст, диодон, уротраст, гипак, верографин) вводится в желчные пути через катетер, заведенный в холедох через пузырный проток после холецистэктомии или отдельный прокол холедоха или путем пункции иглой ж. пузыря или протоков. Данные о состоянии ж. протоков, их проходимости, ширине, наличии конкрементов, стриктур, эффективности операции, восстановлении проходимости ж. протоков, обнаруж. оставленных конкрементов.
Билет №34
Вопрос №1
Синдром Мэллори-Вейсса – продольный разрыв слизистой оболочки кардиального отдела желудка, возникающая при многократной рвоте.Характеризуется кровавой рвотой и болями в эпигастрии. Особенностью этого синдрома является то, что примесь крови в рвотных массах появляется не сразу. Последовательность событий следующая - употребление алкоголя, многократная.обильная рвота съеденной пищей, а затем рвота жидкой кровью. Кровотечение возникает в результате разрыва (трещины) слизистой оболочки кардии. Причина возникновения разрывов состоит в резком и значительном повышении давления в переполненном желудке на фоне атрофических изменений в слизистой оболочке. Предрасполагающим моментом синдрома может быть также грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Чаще всего причинным фактором является употрбление большого количества алкоголя и пищи.
При осмотре больной испуган, беспокоен. Кожные покровы бледные или цианотичные, влажные, холодные. Пульс учащен, артериальное давление м.б сниженным или нормальным. Дыхание частое. При значительной кровопотере больной испытывает жажду, отмечает сухость слизистых оболочек рта..
Диагностика. Ориетировачная оценка тяжести кровопотери возможна на основании внешних клинических проявлений кровотечения, измерение количества крови выделившейся со рвотой.
Определение сод.гемоглобина, гематокрита, центрального венозного давления, объема циркулирующей крови, почасового диуреза способствует более точной тяжести кровопотери и эффективности. Эзофагогастродуоденоскопия является наиболее информативным методом диагностики кровотечения.
Хирургическое- гастростомия и зашивание трещин.
Вопрос №2
РАК ПРАВОЙ И ЛЕВОЙ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
Клиническая картина Клинические проявления зависят от локализации опухоли, ее типа, роста, размеров, наличия осложнений. Они включают болевые ощущения, кишечные расстройства, дискомфорт, патологические выделения, нарушения общего состояния больных и иногда наличие пальпируемой опухоли. Боли в животе отмечают у 80-90% больных. Особенно часто они возникают при локализации опухоли в правой половине ободочной кишки. Боли связаны с воспалительным процессом в зоне распадающейся опухоли и переходом его на брюшину. Они могут быть незначительными (тупыми, тянущими), но при развитии непроходимости кишечника становятся очень интенсивными, схваткообразными. Кишечный дискомфорт проявляется потерей аппетита, отрыжкой, тошнотой, чувством тяжести в эпигастральной области. Кишечные расстройства вызваны воспалительными изменениями в стенке кишки, нарушениями ее моторики и сужением просвета. Они проявляются запорами, поносами, их чередованием, урчанием в животе и его вздутием. При резком сужении просвета кишки развивается обтурационная непроходимость кишечника. Патологические выделения (примесь крови, гноя, слизи в кале) отмечаются у 40-50% больных. Кровь в кале появляется в результате распада опухоли и развития сопутствующего колита.Нарушение общего состояния больных связано с интоксикацией организма и проявляется чувством недомогания, повышенной утомляемостью, слабостью, похуданием, лихорадкой и анемией. Нарушение общего состояния больных особенно выражено при раке правой половины ободочной кишки.Пальпируемой опухоли (чаще при опухолях правой половины ободочной кишки).
Клинические формы рака ободочной кишки зависят от локализации опухоли, ее размеров, формы роста, наличия или отсутствия осложнений. Выделяют шесть форм клинического течения рака ободочной кишки:. токсико-анемическую, энтероколитическую, диспепсическую, обтурационную, псевдовоспалительную, опухолевую (атипическую). Токсико-анемическая форма проявляется слабостью, повышенной утомляемостью, субфебрильной температурой тела, бледностью кожных покровов вследствие анемии. Прогрессирующая анемия - основное проявление развивающегося патологического процесса. Энтпероколитическая форма заболевания характеризуется выраженными кишечными расстройствами: вздутием живота, урчанием, чувством распирания, запором, поносом. Возникают тупые ноющие боли в животе. В кале обычно имеется примесь крови и слизи. Диспепсическая форма рака проявляется потерей аппетита, тошнотой, отрыжкой, рвотой, чувством тяжести и вздутием в эпигастральной области, болями в верхней половине живота. Ведущим симптомом обтурационной формы рака является кишечная непроходимость. При этом возникают приступообразные боли, урчание в животе, вздутие, чувство распирания, неотхождение кала и газов. Вначале эти симптомы самостоятельно проходят, эпизодически повторяясь, что характерно для частичной непроходимости кишечника. По мере прогрессирования обтурации просвета кишки развивается острая непроходимость кишечника, при которой необходимо экстренное хирургическое вмешательство. Псевдовоспалительная форма заболевания характеризуется болями в животе и повышением температура тела. Кишечные расстройства выражены слабо. В анализе крови выявляют лейкоцитоз, повышение СОЭ. При опухолевидной форме рака опухоль в животе обнаруживает сам больной или врач при обследовании больного.
Диагностика основывается на тщательной оценке анамнестических данных, жалоб больного, результатах физикального и специальных методов исследования.
Следует придавать большое значение диспепсическим явлениям, жалобам на тупые боли в животе, кишечным расстройствам и всегда выяснять их причины. При осмотре больного нередко обращают на себя внимание бледность кожных покровов, похудание. Пальпацию живота нужно проводить целенаправленно в различных положениях тела больного (стоя, лежа на спине, на правом и левом боку). Пальпация живота у 20% больных позволяет выявить опухоль, определить ее размеры, болезненность, подвижность.
При перкуссии живота устанавливают наличие или отсутствие свободной жидкости в брюшной полости (асцита), увеличение печени, т. е. определяют в известной мере операбельность больного.
Пальцевое исследование прямой кишки позволяет определить метастазы в клетчатке малого таза, исключить наличие вторичной опухоли (в прямой кишке). При ректороманоскопии можно выявить опухоли сигмовидной кишки и взять материал для цитологического и гистологического исследования.Рентгенологическое исследование должно включать ирригоскопию или ирригографию толстой кишки, выполненную путем контрастирования кишки бариевой взвесью, а также двойное контрастирование, при котором в кишку вводят воздух после опорожнения ее от бариевой взвеси. Рентгенологическое исследование позволяет выявить локализацию опухоли, ее размеры, наличие изъязвления, степень сужения просвета кишки.
Ценным методом исследования является колоноскопия , при которой возможно не только выявление опухоли, расположенной на любом участке толстой кишки, но и взятие биопсии для морфологической верификации диагноза. Дополнительными методами исследования, направленными на выявление метастазов, являются сканирование печени, лапароскопия, компьютерная томография.
Вопрос №3
Вопрос №4
Околопочечная новокаиновая блокада. Техника и показания к применению
Паранефральная новокаиновая блокада проводится по методике А. В. Вишневского. Больного укладывают на противоположный по отношению к стороне блокады бок и под поясницу подкладывают валик. В область угла между XII ребром и длинными мышцами спины с помощью тонкой инъекционной иглы вводят внутрикожно 2 мл 0,25-0,5% раствора новокаина, вследствие чего образуется кожный новокаиновый желвак, сквозь который проводят в глубину тканей по направлению к пупку длинную иглу, соединенную со шприцем емкостью 10-20 мл, наполненным 0,25% раствором новокаина. Кончик иглы, пройдя мышечный слой и задник листок почечной фасции, проникает в околопочечное пространство (рис. 3-11). По мере продвижения иглы вглубь тканей ей предпосылают струю новокаина. Чтобы исключить возможность повреждения кровеносного сосуда, следует несколько раз по мере медленного продвижения иглы вглубь тканей и введении небольшими порциями раствора новокаина периодически снимать шприц с иглы. Свободное поступление новокаина в ткани свидетельствует о правильном направлении иглы. Если из павильона иглы показывается кровь, иглу слегка извлекают и несколько изменяют направление дальнейшего продвижения ее. Убедившись в отсутствии крови, медленно вводят в паранефральную клетчатку 60-100 мл 0,25 % теплого раствора новокаина. Распространяясь по забрюшинному пространству, раствор омывает солнечное и почечное нервные сплетения, симпатический ствол и сосуды почки. Показания: отравления, сопровождающиеся почечной недостаточностью, ожоги, динамическая кишечная непроходимость, острый панкреатит, почечная колика, гемотрансфузионный шок, синдром длительного сдавления.
Билет №35
Вопрос №1
Перфоративные язвы желудка и дуоденум. Перфорация язвы - возникновение сквозного дефекта в стенке желудка или кишки с выходом содержимого в свободную брюшную полость. Различают перфорацию язвы в свободную брюшную полость и прикрытую перфорацию, когда отверстие прикрывают пленки фибрина, соседний орган (большой сальник, печень), закрывает изнутри складка слизистой оболочки или кусочек пищи. Чаще перфорируют чаще язвы передней стенки двенадцатиперстной кишки и препилорической зоны. Язвы передней стенки тела желудка перфорируют в свободную брюшную полость. Перфорация язв, расположженных на большой кривизне желудка, бывает редко. Язвы задней стенки желудка могут перфорировать в сальниковую сумку. Перфорация язвы возникает в период обострения язвенной болезни, но может наступать у людей, не имевших ранее симптомов пептической язвы. Опасность открытой перфорации язвы связана с истечением в брюшную полость содержимого двенадцатиперстной кишки или желудка, которое действует на брюшину как физический и химический раздражитель и может явиться источником инфицирования. Перфорация язвы быстро ведет к развитию перитонита. Клиническая картина и Диагностика. В клиническом течении перфорации условно выделяют три периода: первый - период внезапных острых болей, второй - период «мнимого благополучия», третий период диффузного перитонита. Первый период длится 3-6 ч (в зависимости от величинеы образовавшегося отверстия, степени наполнения желудка содержимым к моменту перфорации язвы). При перфорации язвы в эпигастральной области внезапно возникает чрезвычайно резкая постоянная, «кинжальная» боль. Боль распространяется на правую половину живота в нижний квадрат (при язве двенадцатиперстной кишки), затем захватывает весь живот, следуя распространению излившейся жидкости и экссудата по правому боковому каналу в правую подвздошную ямку и другие отделы. Иррадиация болей под правую или левую лопатку, в надключичные области возникает в результате раздражения окончаний диафрагмального нерва. Рвота может предшествовать перфорации язвы. Внешний вид больного: лицо бледное, выражает испуг, покрыто холодным потом. Больной принимает вынужденное положение на спине или правом боку. Малейшее движение усиливает боль в животе. Напряжение мышц брюшной стенки носит доскообразный характер. Пальпапация и перкуссия живота резко болезненны. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Нaличие свободного газа в брюшной полости (пневмоперитонеум) является характерным признаком перфорации органа, содержащего газ. Газ скапливается под диафрагмой (в 75-80%) или под печенью. Исчезновение «печеночной тупости». При отсутствии газа в поддиафрагмальном пространстве можно ввести в желудок через зонд немного! воздуха или контрастное вещество. Появление в свободной брюшной полости воздуха или выхождение контрастного вещества в брюшную полость свидетельствуют о наличии перфорации. Второй период -«мнимого благополучия» Наступает через,6 ч от начала заболевания. Симптомы сглаживаются, самочувствие больного улучшается, уменьшаются боли в животе. Однако при анализе клинических данных можно выявить нарастание признаков развивающегося перитонита. Больной эйфоричен. Температура нормальная или су6фе6рильная. Пульс 70-80 в 1 мин, артериальное давление нормальное. Язык и слизистые полости рта сухие. Напряжение мышц брюшной стенки ослабевает, перистальтика вялая. Пальпация живота болезненна, симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Определяется свободная жидкость в брюшной полости. Исследования через прямую кишку и влагалище выявляют болезненность тазовой брюшины,в крови отмечается умеренный лейкоцитоз; возможен сдвиг лeйкоцитарной формулы влево. Третий период - период перитонита – наступает после 12 Ч, Состояние больного тяжелое боль в животе умеренная, развивается многократная рвота. Температура тела понижена или высокая (38-40 ОС).·Пульс 110-120 в 1 мин, слабогo наполнения; артериальное давление понижено. Черты лица заострены, глаза становятся тусклыми. Кожные покровы сухие. Дыхание поверхностное. cлизистые оболочки полости рта сухие.. живот вздут. Брюшная стенка растянута, перистальика отсутствует, свободная жидкость в бр. полости. Снижается диурез (олигурия, анурия) вследствие обезвоживания. При рентгенологическом исследовании обнаруживают высокое стояние диафрагмы и ограничение ее подвижности, свободный газ в брюшной полости.Лечение . Пеpфорация является абсолютным показанием к экстренной операции. В догоспитальный период категорически противопоказано введение наркотических препаратов. В зависимости от тяжести состояния больного, стадии развития перитонита, длительности язвенной болезни и условий для проведения операции применяют ушивание язвы, иссечение язвы с пилоропластикой, в сочетании с ваготомией, резекцию желудка. Отверстие ушивают в поперечном направлении по отношению к продольной оси - желудка или двенадцатиперстной кишки отдельными серозно-мышечными швами, - вводя иглу вне зоны инфильтрата. Края язвы по возможности экономно иссекают, Линию швов прикрывают листками большого сальника, фиксируют несколькими швами. Ваготомия с иссечением перфоративной язвы и пилоропластикой показана при локализации язвы на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки или пилорического отдела. При экстренной операции предпочтение отдают стволовой ваготомии с пилоропластикой: язву экономно иссекают, разрез продлевают на привратник и антральный отделжелудка затем производят пилоропластику по Гейнеке-Микуличу. Экономная резекция желудка показана в случае прободения хронической язвы желудка при отсутствии перитонита и повышенного операционного риска. Заключительным этапом операции по поводу перфоративной язвы должен быть тщательный туалет брюшной полости: аспирация экссудата и гастродуоденального содержимого, промывание растворами антисептиков. При прикрытой перфорации язвы в течение первых 2 сут показана срочная операция. Спустя 2 сут с момента прикрытия язвы при удовлетворительном состоянии больного и стихании местных воспалительных явлений можно рассчитывать на хорошее отграничение от свободной брюшной полости. При этом от операции целесообразно воздержаться и лечить больного консервативно. Консервативное лечение проводят в крайних случаях, когда нет условий для выполнения операции.
Вопрос №2
Геморрой - расширение кавернозных вен (телец) прямой кишки.
Этиология и патогенез. нарушение оттока крови по венулам от кавернозных телец прямой кишки и гиперплазия самих кавернозных телец, дистального отдела прямой кишки и анального канала. Немаловажное значение в возникновении геморроя придают злоупотреблению алкоголем и острой пищей, в результате чего усиливается артериальный приток к кавернозным тельцам прямой кишки. При длительном воздействии неблагоприятных факторов в сочетании с предрасполагающими факторами возникает гиперплазия кавернозных телец и формируется собственно геморроидальный узел.Различают внутренние геморроидальные узлы, расположенные выше прямокишечно-заднепроходной линии под слизистой оболочкой прямой кишки, и наружные, расположенные ниже этой линии под кожей. Клиническая картина и диагностика. Вначале больные отмечают неприятные ощущения в области заднего прохода (наличие инородного тела). Эти явления усиливаются при нарушении диеты, расстройствах функции кишечника (запор, понос). Затем появляются кровотечения, боли, ущемления узлов.Кровотечение является главным симптомом геморроя. Оно возникает в момент дефекации или тотчас после нее, проявляясь выделением крови алого цвета. Иногда кровь выделяется струйкой. При геморроидальных кровотечениях кал не перемешан с кровью, она покрывает его сверху. Геморроидальные кровотечения могут быть очень интенсивными и приводить к анемизации больных вследствие своей продолжительности. Боль не является характерным симптомом геморроя. Она возникает при присоединении воспаления, тромбоза узлов или их ущемлении, при появлении трещин стенки заднего прохода. Боль возникает в момент дефекации и продолжается некоторое время после нее. Зуд в области заднего прохода возникает вследствие мацерации.кожи при слизистых выделениях из кишки, что может вести к развитию экземы. В период ремиссий никаких жалоб больные не предъявляют. Погрешности в диете (прием алкоголя, острой пищи), физическое перенапряжение приводят к появлению кровотечений. Характерные жалобы больного и наличие геморроидальных узлов при осмотре позволяют поставить правильный диагноз. Осматривать больного надо в коленно-локтевом положении и в положении на корточках при натуживании. Осмотр дополняют пальцевым исследованием прямой кишки, аноскопией и ректоскопией. Л е ч е н и е . Консервативное лечение проводят при неосложненных формах (1 стадия) заболевания. Оно предусматривает диетотерапию, устранение запоров, восходящий душ. Может быть применена склерозирующая терапия. Противопоказаниями к данному методу лечения являются различные инфекционные заболевания, воспалительные процессы в области анальноro канала. Суть метода заключается в следующем. С помощью аноскопа или ректальноro зеркала экспонируют внутренний геморроидальный узел. В его толщу вводят 1-2 мл раствора (спиртоновокаиновая смесь, смесь фенола с новокаином и подсолнечным маслом и т. п.), вызывающего повреждение интимы сосудов и замещение ее соединительной тканью с облитерацией просвета сосудов. Данный метод сопровождается большей частотой рецидивов, чем хирургический. Иногда этот метод вызывает воспалительные осложнения, что требует наблюдения за больными. У больных с высокой степенью операционноro риска в связи с тяжелыми сопутствующими заболеваниями внутренних органов применяют лигирование узлов резиновыми или латексными кольцами. При этом с помощью специального устройства на ножку геморроидального узла набрасывают эластичное кольцо которое вызывает некроз и отторжение узла. По сравнению с хирургическим менее радикален и больше рецидивов Хирургическое лечение показано при 11-111 стадиях заболевания. Предоперационная подгoтовка заключается в назначении бесшлаковой диеты на 1-2 дня, клизмы утром и вечером перед операцией. Целесообразно общее обезболивание. Во время операции иссекают геморроидальные узлы, после растяжения сфинктера заднего прохода заxвaтывaют окончатым зажимом один из узлов, рассекают слизистую оболочку по обе стороны от него, выделяют ножку узла. На ножку накладывают. кровоостанавливающий зажим, узел отсекают, ножку прошивают и перевязывают, сшивают слизистую оболочку кетгутом. Рецидивы при данном способе операции возникают в 1-3 %. После операции ежедневно производят перевязки, больные получают бесшлаковую диету. На 5-б-й день возникает самостоятельный стул. первый акт дефекации может быть болезненным и сопровождаться небольшим кровотечением. Хирургическое лечение геморроя противопоказано при выраженной портальной гипертензии и ГБ 111ст, к осложнениям геморроя относят тромбоз и ущемление геморроидальных узлов
Вопрос №3
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЫ Раной называется повреждение тканей и органов с нарушением целостности кожи или слизистых оболочек. Ранение представляет собой более широкое понятие - это совокупность повреждений тканей и органов по всему ходу раневого канала от входного до выходного отверстия и реакция жизненно важных органов и систем на огнестрельную рану. Огнестрельные раны отличаются от нанесенных холодным оружием как по морфологическим изменениям в тканях, так и по клиническому течению. При прочих равных условиях для них характерен гораздо больший объем повреждения тканей, в том числе и за пределами раневого канала. Раневая баллистика - это учение о движении ранящего снаряда (пуля, осколок) в тканях. Снаряд, преодолевая сопротивление тканей, передает им часть своей кинетической энергии, разрушает на своем пути живые ткани с образованием раневого канала. Если снаряд отдает тканям всю свою кинетическую энергию, то полностью гасится его скорость и ранение будет слепым. В случае, если энергетический запас снаряда достаточно велик, то ранение сквозное или касательное. В общем виде кинетическая энергия движущегося тела определяется по формулеmV 2 /2. Кроме того, иногда центр тяжести у пули смещен к хвостовому концу, из-за чего она неустойчива в полете и может легко отклоняться в сторону во время прохождения через ткани разной плотности. Эта неустойчивость и увеличение кинетической энергии приводят к значительному повышению разрушающего действия пули на ткани. Раневой канал, как правило, не представляет собой прямой трубки. Обычно образуются дополнительные щели и карманы. Кроме того, встречая на своем пути ткани разной плотности, ранящий снаряд изменяет направление полета и отклоняется от прямой линии, что приводит к первичной девиации раневого канала. Последующее изменение взаимного расположения частей тела и мышц по отношению к моменту ранения: наклоны и повороты туловища и головы, движения конечностей - приводит к вторичной девиации раневого канала. Огнестрельные раны отличаются неравномерностью повреждения тканей по ходу и вокруг раневого канала. Морфологически в огнестрельной ране различают три зоны: 1) первичный раневой канал (образуется только за счет прямого удара, в ней только мертвые ткани) 2) зону первичного непосредственного травматического некроза или контузии тканей (за счет прямого и бокового удара, только мертвые ткани) 3) зону вторичного некроза тканей или молекулярного сотрясения (только за счет бокового удара, содержит живые и мертвые ткани, далеко распространена). Раневой канал обычно выполнен сгустками крови, тканевым детритом, обрывками одежды и другими инородными телами. Повреждение тканей распространяется за пределы раневого канала на расстояние, в 30 - 40 раз превышающее диаметр ранящего снаряда.
Для огнестрельных ран, нанесенных ранящими снарядами со значительной кинетической энергией, характерно относительно небольшое входное отверстие и в несколько раз большее - выходное. Таким образом, морфологически огнестрельная рана отличается от ран другого происхождения наличием значительного количества некротических тканей с последующим образованием вторичных очагов некроза как по ходу раневого канала, так и на удалении от него; сложными контурами и отклонением раневого канала от прямой линии; нередко наличием инородных тел.Ткани, составляющие стенки раневого канала, нежизнеспособны. Поэтому заживление ран затягивается на длительные сроки и становится возможным только после отторжения некротизированных тканей.) Общая классификация огнестрельных ранений по виду ранящего снаряда – пулевое и оскольчатое; по характеру раневого канала – сквозные, слепые, касательные; по отношению к полостях – проникающие и непроникающие; по характеру поврежденных тканей – мягкие ткани, кости, сосуды, нервы, внутренние органы; по числу повреждений – одиночные и множественные. Сочетанными считаются ранения, нанесенные одним ранящим снарядом, но с повреждением двух и более анатомических областей, например: торакоабдоминальные ранения или одновременное ранение позвоночника и кишечника. Комбинированные поражения возникают от воздействия на организм нескольких поражающих факторов: механического, термического, радиационного, химического в разных комбинациях.
ПХО – операция, выполняемая по первичным показаниям с целью предупреждения развития инфекции в ране, создания условий для скорейшего заживления раны. Только некоторые, преимущественно небольшие, раны не подлежат хирургической обработке: 1) мелкие множественные осколочные ранения кожи и подкожной клетчатки, не проникающие в полости тела и не повреждающие крупные сосуды; 2) сквозные ранения мягких тканей конечностей с точечными входным и пыходным отверстиями, без повреждения крупных сосудов и нервов; 3) сквозные пулевые и мелкоосколочные проникающие ранения груди без открытого пневмоторакса и значительного внутриплеврального кровотечения. В первичной хирургической обработке не нуждается около 25% огнестрельных ран. Различают три видапервичной хирургической обработки ран по срокам выполнения: раннюю, отсроченную и позднюю. В условиях применения антибиотиков хирургическая обработка до 24 ч с момента ранения называется ранней, в течение 24 - 48 ч - отсроченной и позже 48 ч - поздней. Если АБ не использовались, эти сроки надо разделить на 2. Повторная хирургическая обработка - это вторая по счету операция, выполняемая до развития раневых осложнений. Показаниями к ней служат в неполном объеме выполненная первичная хирургическая обработка, оставление в ране инородных тел, некротических тканей. Вторичная хирургическая обработка производится по поводу последующих (вторичных) патологических изменений в ране. Это преимущественно раневая инфекция, вторичное кровотечение из раны. Первичная хирургическая обработка огнестрельных ран состоит из следующих основных этапов: 1) рассечение раны широко с удалением инородных тел и остановкой кровотечения; 2) иссечение краев раны (удаление омертвевших и нежизнеспособных тканей); 3) проведение восстановительных и реконструктивных элементов вмешательства. Критерии жизнеспособности мышечной ткани: цвет, кровоточивость, сократимость. Восстановление анатомических структур в ране желательно делать сразу, например, пластика сосудов; 4) обкалывание раны АБ; 5) дренирование раны – дренаж должен стоять в самом низком месте. Классификация швов раны и показания при огнестрельных ранениях : швы не огнестрельную рану накладываются только на голове и в области полых органов, в других местах – (зона молекулярного сотрясения) – наступает некроз. Классификация швов – первичный (сразу после операции), первично-отсроченный (на 5-6 сутки при чистой ране), ранний вторичный (в ране имеются грануляции), поздний вторичный (через 21 день – иссечение рубцов и наложение швов). Показания к наложению первичных швов : 1) отсутствие признаков инфицирования раны и загрязнения ее землей; 2) выполнение радикальной хирургической обработки раны с удалением всех некротизированных тканей и инородных тел; 3) отсутствие повреждения магистральных кровеносных сосудов и нервов; 4) отсутствие значительного дефекта тканей, позволяющее сблизить края раны без натяжения; 5) удовлетворительное общее состояние раненого (нет выраженной анемии, авитаминоза, истощения, сопутствующих инфекционных заболеваний); 6) возможность наблюдения раненого оперировавшим хирургом до снятия швов. Оказание медпомощи при огнестрельном ранении : первая помощь на поле боя – обезболивание, ас.повязка, транспортная иммобилизация, дача АБ через рот, остановка кровотечения (давящая повязка), доврачебная помощь – смена подручных шин на стандартные, АБ парентерально, можно сердечные, дыхательные аналептики, кислород, МПП – первая врачебная – контроль жгута (наложение зажима, прошивание сосуда в ране, перевязка на протяжении), новокаиновые блокады, противошоковые мероприятия, столбнячный анатоксин, заполняется первичная медицинская карточка, квалифицированная медпомощь – в медицинской роте, полевом госпитале – ПХО огнестрельной раны в ранние сроки. Гнойная и гнилостная инфекция огнестрельной раны. Инфицированная рана – гнойно-инфекционное воспаление, распространяющееся на неповрежденные ткани, осложняет течение репаративных процессов, сопровождается общей реакцией организма. Анаэробная – клостридиальная (спорооюразующая) и неклостридиальная (неспорообразующая), аэробная и смешанная. Местная гнойная инфекция – нагноение раны, абсцесс раневого канала или околораневая флегмона, гнойные затеки и свищи, огнестрельный остеомиелит. Причины: массивные повреждения тканей, поздно проведенное ПХО, значительное загрязнение раны, развитие травматического отека, раннее повышение Т выше 38, лейкоцитоз выше 15. Профилактика: наложение ас.повязки, транспортная иммобилизация, ранний вынос с поля боя, применение АБ. На МПП – большие дозы АБ, временная остановка кровотечения, адекватное обезболивание. ОМБ – ПХО раны, восполнение кровопотери, лечение тр.шока, иммунизация раненых стаф.анатоксином, введение поливалентных вакцин. Анаэробная клостридиальная инфекция рзвивается в рез-те попадания спорообразующих бактерий, обитающих на почве, коже, киш-ке. Выделяют токсины, которые действуют местно: альфа-токсин, действует на стенки капилляров, увеличивает их проницаемость, бета-токсин, гемолитическое действие, подавляет лейкоцитарную реакцию, разрушает лейкоциты и тучные клетки в очаге поражения, ферменты гиалуронидазы, распад коллагеновых волокон. Классификация: по темпу распространения – молниеносная, быстро распространяющаяся и медленно распространяющаяся, по клинико-морфологическим показателям – газовая форма, газово-отечная, гнилостно-гнойная; по анатомическим особенностям – глубокая (субфасциальная), поверхностная (эпифасциальная). Профилактика: наложение ас.повязок, трансп.иммобилизация, быстрая эвак.с поля боя, АБ, быстрое попадеание на этап квалиф.МП. Лечение: ХО раны, рассечение поврежденных тканей на всем протяжении (лампасные разрезы), рыхлое тампонирование с антисептиками (перекись), АБ, инфузионная терапия, форсирующий диурез.
— рентгенологический метод обследования желчевыделительной системы. При его проведении рентгеноконтрастное вещество вводится напрямую в желчевыводящие протоки, затем производится их съемка.
Различают следующие виды холангиографии: эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография, чрезкожная чрезпеченочная, интраоперационная, послеоперационная.
Метод даёт детальные сведения об анатомических особенностях желчных протоков у конкретного больного, выявляет камни, определяет их точную локализацию, обнаруживает опухоли, различного рода сужения протоков. Обследование предоставляет информацию, которою не удалось получить при компьютерной томографии, УЗИ.
Холангиография противопоказана больным с непереносимостью йодсодержащих препаратов, гнойных холангитах, нарушениях свертывания крови.
Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография — сочетание дуоденоскопии с рентгенологическим обследованием желчевыводящих путей, поджелудочной железы пациента. Рентгеноконтрастное вещество вводится в желчевыводящий проток через канюлю, вставленную в естественное отверстие большого дуоденального сосочка. Процесс осуществляется под контролем эндоскопа. Холангиография, выполненная по данной методике, наиболее безопасна. Обследование противопоказано при остром панкреатите.
Правильная подготовка к обследованию разрешает получить достоверные данные. Необходимо прекратить прием газообразующей пищи (молочные продукты, бобовые, ржаной хлеб, сдобу, сладости, капусту) за 2 дня до холангиографии, продукты, стимулирующие желчеотделение (наваристые бульоны, жирные мясные, рыбные блюда, сметану) за день. Ужин накануне процедуры - до восемнадцати. Вечером и за два часа до обследования пациенту делают очистительную клизму. Важно исключить препараты, влияющие на желчеотделение, моторику кишечника. Перед обследованием снимают очки, зубные протезы, стесняющую одежду.
Чрезкожная чрезпеченочная холангиография проводится при невозможности эндоскопической холангиографии. Используется, в основном, для выявления причин желтухи, определения мест закупорки.
После медикаментозной подготовки и местного обезболивания прокалывают переднюю брюшную стенку специальной тонкой иглой, пациент при этом чувствует быстро проходящую боль. Затем через катетер в крупный желчный проток вводят контрастное вещество, делают рентгеновские снимки. Если окажется, что протоки расширены, осуществляют их лечебное дренирование.
Возможное осложнение вмешательства - истечение крови и желчи в полость живота. Своевременное обеспечение оттока содержимого, при повышенном давлении внутри протоков, профилактирует эти осложнения. Для предупреждения септических состояний принимают антибиотики. При правильной технике пункции травм брюшной и грудной полости не бывает.
Интраоперационная холангиография позволяет избежать вскрытия желчных протоков у половины оперируемых пациентов. Возможна в операционных, оборудованных рентгенустановками.
После вскрытия брюшной полости вводят контрастное вещество в желчный проток, проводят рентгенологическое обследование, оценивают состояние протоков. При соблюдении техники холангиографии осложнения отсутствуют.
Послеоперационная холангиография проводится для выявления оставшихся камней, контроля послеоперационных сужений протоков, наблюдения за свищами, проверки проходимости искусственных соустий. «Контраст» вводят через дренажные трубки, катетеры, оставленные после оперативного вмешательства.
Холангиография — высокоинформативный метод обследования, иногда единственно возможный способ проверить состояние желчных протоков.