5852 0

Реконструкция молочной железы после подкожной мастэктомии путем помещения силиконового протеза может быть немедленной, проводящейся в ходе одной и той же операции, и отсроченной — проводящейся спустя несколько месяцев.

Оптимальной должна бы быть немедленная реконструкция, так как избавляет больную от второй операции и вызванных уродством мучительных психических расстройств. Однако немедленная реконструкция сопряжена с опасностью: осложнения могут свести на нет результаты операции, из-за чего многие хирурги считают необходимой отсрочку реконструкции и помещения протеза.

Наиболее тяжелыми осложнениями немедленной реконструкции являются истончение кожи или некроз соска и ареолы. Возникновению этих осложнений способствуют инфекция, образование гематомы или серомы и значительный отек тканей. Любая имплантация сопровождается отеком, но размеры отека зависят от распространенности препаровки, от степени травмированности тканей, от количества оставшихся элементов железистой ткани, от степени повреждения мышцы, от ошибок при остановке кровотечения и от инфекции. Чем сильнее отечная припухлость, тем больше угроза осложнений и тем опаснее они (Freeman, 1967). Интересно заметить, что Bostwick (1983), а также Rees и сотр. (1984) считают, что курение ухудшает кровоснабжение широко отпрепарованной кожи и может вызвать ее некроз. Этот факт был установлен ими на основании клинических наблюдений и опытов с дачей никотина животным.

Grossman (1973) после немедленных реконструкций отмечал безуспешность вмешательства в 20%, a Regnault и сотр. - в 50% всех случаев. По данным Fredricks (1966), в 15% случаев отмечался некроз соска.

Наиболее частым осложнением является отторжение протеза, которое может возникнуть в результате некроза участков кожи и соска, образования гематомы или серомы, поздней инфекции, а также из-за натяжения однорядного шва или расхождения шва по линии рубца от предварительной пробной эксцизии. Поздним осложнением считается и смещение протеза под тонкой кожей с незначительным слоем подкожной клетчатки, когда края протеза становятся пальпируемыми, а кожа над ним сморщивается. Многие хирурги установили, что после немедленной реконструкции с имплантацией протеза чаще обычного и в более тяжелой форме возникает капсулярная контрактура.

Воuman (1974) оперировал с немедленной реконструкцией 20 женщин, у 16% их возникли осложнения. Gynning и сотр. (1975) в 16 из 80 случаев отмечали отторжение протеза; Woods и сотр. (1976) у 29% из 62 оперированных женщин, Schlenker и сотр. (1978) - в 28% случаев пришлось из-за осложнений удалить протез. Последний автор замечает, что во всех остальных случаях развилась выраженная капсулярная контрактура.

Redfern и Hoopes (1978) сообщили о самой высокой частоте встречаемости осложнений, которые они отмечали на собственном опыте, а именно 59%. При этом гематома была в 9% случаев, инфекция - в 14%, некроз кожи и соска в 11%. В 82% всех случаев, в которых протез был сохранен, развилась капсулярная контрактура.

Cooper и сотр. (1984) из-за большого числа осложнений полностью отказались от подкожной мастэктомии и при соответствующих показаниях проводят простую мастэктомию.

Немедленную реконструкцию можно проводить лишь в том случае, если кровоснабжение кожи удовлетворительное, кровотечение остановлено надежно, а сам дефект небольшой, т. е. не требуется слишком большого протеза (Adamson и сотр., 1965; Freeman, 1969; Guthrie, 1971; Rubin, 1976). Многие хирурги, в том числе и Noone и сотр. (1982) считают необходимым для облегчения принятия решения в ходе операции произвести исследование жизнеспособности кожи молочной железы с помощью внутривенных инъекций флюоресцеина.

Böhmert (1982), а также Montandon и Egeli (1982) в любом случае немедленно проводят реконструкцию с имплантацией протеза из силикона, независимо от того, на молочной железе каких размеров была произведена подкожная мастэктомия, т. е. даже в тех случаях, когда пришлось удалить излишек кожи.

Jarrett и сотр. (1978) указывают, что при немедленной реконструкции число осложнений значительно сокращается, если протез помещают под грудную и лестничную мышцы. Это утверждение авторы в 1982 году подкрепили опытом 76 успешных вмешательств. В то же время Dalton и сотр. (1978) при использовании той же техники наблюдали осложнения в 16% случаев. И если предыдущие авторы отмечали капсулярную контрактуру только у 10% оперированных, то они - у 34%. Wheeler и Masters (1980) провели немедленную реконструкцию с помещением протеза под грудную мышцу у 30 женщин и были удовлетворены полученными результатами.

Из-за частых осложнений многие хирурги проводят реконструкцию через три-шесть месяцев после мастэктомии (Gerow и сотр., 1967; Letterman и Schürfer, 1967; Dempsey и Lotham, 1968; Freeman, 1969; Ashley, 1970; Regnault и сотр., 1971; Grossman, 1973; Horton и сотр., 1974; Snyderman, 1974; Goldman и Goldwyn, 1973, 1978; Rubin, 1976; Hagerty и Melver, 1978). Lalardrie и Morel-Fatio (1971) считают, что откладывать реконструкцию следует лишь в тех случаях, если слишком велик излишек кожи, возникает подозрение на инфекцию, злокачественное перерождение или сомнительно кровоснабжение покровной кожи.

Mladick (1978) во всех случаях откладывает реконструкцию до получения результатов необходимых гистологических исследований, так как считает, что анализ замороженных срезов далеко не надежен, на что указывают и Pennisi и сотр. (1977), обнаружившие при подкожной мастэктомии скрытый рак в 6,1% случаев.

Strömbeck (1982) из психологических соображений считает более целесообразным вставлять протез в ходе второй операции. Прооперированные женщины неспособны реально оценить свое состояние и обычно недовольны результатом реконструкции, так как думали, что новая грудь будет красивее, чем была старая. Двухмоментная операция заставляет их убедиться в том, что уродующая операция была проведена в интересах охраны их здоровья или даже спасения жизни, после чего пациентки гораздо лучше ценят и результат реконструкции.

Однако остается фактом, что препаровка и при отсроченной реконструкции не легче и что на коже также могут возникнуть некротические участки. В течение времени ожидания реконструкции наблюдались нежелательная пигментация, нарушения чувствительности соска и кожи наружного нижнего квадранта железы (Freeman, 1967).

Такие связанные с протезом осложнения, как смещение, деформация, сильное сморщивание в результате образования капсулы отмечаются и при отсроченной реконструкции. Slade (1984) ставит под сомнение опубликованные статистические данные, так как его собственная практика показывает, что вопрос об образовании капсулярной контрактуры может быть окончательно решен не ранее, чем через 18 месяцев после вмешательства. Спустя такое время наблюдения он отметил образование значительной капсулярной контрактуры у 74% оперированных им больных, причем в следующем распределении: при помещении протеза под кожу частота контрактуры составляла 100%, а при его имплантации под грудную мышцу - только ок. 50%. Slade на основе собственного опыта полностью отказался от проведения подкожной мастэктомии, вместо нее он проводит простую мастэктомию с отсроченной реконструкцией.

Freeman (1969), Lalardrie и Morel-Fatio (1971), а также Regnault и сотр. (1971) в случае отсрочки имплантации протеза в конце подкожной мастэктомии помещают на основание тефлоновую пластинку, диаметр которой соответствует диаметру планируемого протеза, так как позднее это облегчает препаровку. Отсасывающий дренаж они применяют и в этих случаях.

Так же поступает и Taylor (1967), если молочная железа больших размеров и операцию приходится проводить двухмоментно. Сначала он проводит подкожную мастэктомию, удаляет излишек кожи и на основание помещает пластинку из силастика, а в ходе второй операции удаляет эту пластинку и на ее место помещает протез.

Из-за отсутствия в специальной литературе единой точки зрения на данный вопрос можно сделать лишь следующий вывод: после удаления железы на основании оценки конкретных обстоятельств, опираясь на свои знания и опыт, хирургу самому приходится решать, проводить ли реконструкцию немедленно или отсрочить ее.

Золтан Я.

Реконструкция женской молочной железы

Плотные болезненные шишки образуются при нарушении правил постановки внутримышечных инъекций. Частые причины: нестерильные иглы, отсутствие предварительной обработки инъекционного поля антисептическим раствором, неправильная техника введения и подготовки раствора.

Постинъекционные инфильтраты могут возникать не только при домашней постановке уколов непрофессионалами. Эти оказии случаются и при проведении медицинских процедур высококвалифицированным сотрудником лечебного учреждения. В крайнем случае в месте постановки укола может развиваться абсцесс с формированием гнойной полости. В этом случае показана экстренная хирургическая помощь и прием антибактериальных средств. Но для этого нужно обратиться к врачу. Показанием для срочного похода к хирургу является повышение температуры тела, резкая болезненность в месте инъекции, покраснение и припухлость. При пальпации может ощущаться флюктуация (слышаться хлюпающие звуки при надавливании).

К счастью, в большинстве случаев уплотнения после уколов ограничиваются асептическими шишками, которые могут полностью рассосаться самостоятельно. Но для этого потребуется большое количество времени, поскольку основная причина этого кроется в опадании лекарственного вещества в тот участок тканей, которые имеют ограниченное количество кровеносных сосудов. Именно это обстоятельство не позволяет лекарственному средству быстро усвоиться организмом и устраниться из места введения.

Важные правила повторных уколов при уплотнениях

Самое главное – сразу же после появления уплотнений от уколов следует отказаться от введения лекарственного препарата в это место и располагающиеся рядом ткани. Это может только усугубить ситуацию. По мере возможности попросите лечащего врача заменить инъекционную форму препарат на таблетки, мази, капсулы.

Повторные уколы МОЖНО ДЕЛАТЬ только после полного рассасывания уплотнений. Тщательно обрабатывайте инъекционное поле. Не допускайте нарушения правил асептики и антисептики.

Основные правила постановки уколов:

1. перед манипуляциями тщательно помойте руки проточной водой с мылом и обработайте их спиртом;
2. сначала вскрывается упаковка со шприцом и одевается игла без снятия с неё колпачка;
3. место вскрытия ампулы обрабатывается 70 % спиртом, только после этого может быть вскрыта емкость;
4. после того как лекарство набрано, его нужно сразу же вводить;
5. место инъекции обрабатывается ваткой, смоченной в спирте, в течении 1-2 минут.

Эти правила следует соблюдать как при постановке повторных уколах при уплотнениях, так и при любых других видах инъекций. Старайтесь обращаться за качественной медицинской помощью в лечебные сертифицированные учреждения. В этом случае после инъекционный абсцесс является страховым случаев и вам будут обязаны выплатить материальную компенсацию. Для этого необходимо передать справку из лечебного учреждения о том, что зафиксирован случай постинъекционного абсцесса, в свою страховую компанию.

Как ускорить рассасывание уплотнения от уколов?

Что можно сделать в домашних условиях для ускорения процесса рассасывания уплотнения от уколов? Прежде всего, вам необходимо следить за состоянием инфильтратов. При первых же признаках воспаления обратитесь к хирургу. Показания для этого описаны выше.

В домашних условиях ускорить рассасывание уплотнений от уколов можно при помощи спиртового раствора йода. Это средство обладает раздражающим действием. Рефлекторно расширяются кровеносные сосуды, ускоряется процесс обмена веществ в больном месте. Для оказания помощи достаточно рисовать йодную сетку на поверхности над инфильтратами 2 раза в сутки.

Еще одно действенное средство – димексид. Этот раствор продается в аптеках. Он обладает способностью глубокого проникновения в ткани подкожной клетчатки и мышечную ткань. Оказывает выраженное обезболивающее и противовоспалительное средство.

Перед применением необходимо разводить теплой водой в пропорции 2 части димексида на 3 части воды. Смачивается марлевая салфетка. Прикладывается к участку, где есть уплотнения от уколов. Поверх прикладывается целлофановая прокладка, которая по размерам больше марлевой салфетки. Поверх целлофана можно положить полотенце или теплый платок. Держать по 30-40 минут 2 раза в сутки.

Ускорить рассасывание уплотнений от уколов в домашних условиях можно при помощи диоксидина. Это стерильный 10 % раствор в ампулах. Вскрытая ампула должна быть использована в течение 12 часов. Более длительное хранение вскрытой емкости не допускается. Применяется аналогично тому, как это показано для димексида.

Что нельзя делать при уплотнениях от уколов?

При любых уплотнениях от уколов или иных медицинских манипуляций категорически противопоказано греть больное место. С помощью местного повышения температуры в тканях можно спровоцировать бурное развитие бактериальной флоры. Это приводит к формированию гнойного абсцесса, который с лечебной целью чаще всего подлежит хирургическому вскрытию.

Нельзя делать те вещи, которые сомнительны и рекомендованы в качестве средств «народной медицины». Так, в частности, вам могут посоветовать прикладывать капустные листья, предварительно распаренные, уринотерапию, компресс с мочой и многие другие вещи, которые могут причинить вред вашему здоровью.

Не допустимо выдавливать уплотнения, активно массажировать, пытаться вскрыть самостоятельно или ввести внутрь антибактериальные составы. Не применяйте мази, фармакологические свойства которых вам не известны.

Стоит ли делать татуаж бровей Почему женщине благоприятно делать массаж стоп мужу


Как загримировать прыщи


Как действовать при кишечных инфекциях

Инфильтрат - это наиболее распространенное осложнение после подкожной и внутримышечной инъекций. Чаще всего инфильтрат возникает, если инъекция выполнена тупой иглой или для внутримышечной инъекции используется короткая игла, предназначенная для внутрикожных или подкожных инъекций. Неточный выбор места инъекции, частые инъекции в одно и то же место, нарушение правил асептики также являются причиной появления инфильтратов.

Абсцесс - это гнойное воспаление мягких тканей с образованием полости, заполненной гноем. Причины образования абсцессов те же, что и инфильтратов. При этом происходит инфицирование мягких тканей в результате нарушения правил асептики.

Медикаментозная эмболия может произойти при инъекции масляных растворов подкожно или внутримышечно (внутривенно масляные растворы не вводят!) и попадании иглы в сосуд. Масло, оказавшись в артерии, закупорит ее, и это приведет к нарушению питания окружающих тканей, их некрозу. К признакам некроза относят усиливающиеся боли в области инъекции, отек, покраснение или красно-синюшное окрашивание кожи, повышение местной и общей температуры. Если масло окажется в вене, то с током крови оно попадет в легочные сосуды. Симптомы эмболии легочных сосудов: внезапный приступ удушья, кашель, посинение верхней половины туловища (цианоз), чувство стеснения в груди.

Воздушная эмболия при внутривенных инъекциях является таким же грозным осложнением, как и масляная. Признаки эмболии те же, но проявляются они очень быстро, в течение минуты.

Повреждение нервных стволов может произойти при внутримышечных и внутривенных инъекциях либо механически (при неправильном выборе места инъекции), либо химически, когда депо лекарственного средства оказывается рядом с нервом, а также при закупорке сосуда, питающего нерв. Тяжесть осложнения - от неврита до паралича конечности.

Тромбофлебит - воспаление вены с образованием в ней тромба - наблюдается при частых венопункциях одной и той же вен или при использовании тупых игл. Признаками тромбофлебита являются боль, гиперемия кожи и образование инфильтрата по ходу вены. Температура может быть субфебрильной.

Некроз тканей может развиться при неудачной пункции вены и ошибочном введении под кожу значительного количества раздражающего средства. Попадание препаратов по ходу при венопункции возможно вследствие прокалывания вены "насквозь" или непопадания в вену изначально. Чаще всего это случается при неумелом внутривенном введении 10% р-ра кальция хлорида. Если раствор все-таки попал под кожу, следует немедленно наложить жгут выше места инъекции, затем ввести в место инъекции и вокруг него 0,9% р-р натрия хлорида, всего 50-80 мл (снизит концентрацию препарата).

Гематома также может возникнуть во время неумелой пункции вены: под кожей при этом появляется багровое пятно, т. к. игла проколола обе стенки вены и кровь проникла в ткани. В этом случае пункцию вены следует прекратить и прижать ее на несколько минут ватой со спиртом. Необходимую внутривенную инъекцию в этом случае делают в другую вену, а на область гематомы кладут местный согревающий компресс.

Аллергические реакции на введение лекарственного средства путем инъекции могут протекать в виде крапивницы, острого насморка, острого конъюнктивита, отека Квинке, возникают нередко через 20¬30 мин после введения препарата.

Анафилактический шок развивается в течение нескольких секунд или минут с момента введения лекарственного препарата. Чем быстрее развивается шок, тем хуже прогноз. Основными симптомами анафилактического шока являются ощущение жара в теле, чувство стеснения в груди, удушье, головокружение, головная боль, беспокойство, резкая слабость, снижение АД, нарушения сердечного ритма. В тяжелых случаях к этим признакам присоединяются симптомы комы, а смерть может наступить через несколько минут после появления первых симптомов анафилактического шока. Лечебные мероприятия при анафилактическом шоке должны проводиться немедленно по выявлении ощущения жара в теле.

Отдаленными осложнениями, которые возникают через 2-4 мес. после инъекции, являются вирусный гепатит В, й, С, а также ВИЧ-инфекция.

Вирусы парентеральных гепатитов в значительной концентрации содержатся в крови и сперме; в меньшей концентрации находятся в слюне, моче, желчи и других секретах, как у пациентов, страдающих гепатитом, так и у здоровых вирусоносителей. Способом передачи вируса могут быть переливания крови и кровезаменителей, лечебно-диагностические манипуляции, при которых происходит нарушение кожных и слизистых оболочек. На первом месте среди способов пере¬дачи вирусного гепатита В отмечаются уколы иглой или повреждения острыми инструментами. Причем эти случаи, как правило, обусловлены небрежным отношением к использованным иглам и повторным их использованием. Передача возбудителя может происходить также через руки лица, производящего манипуляцию и имеющего кровоточащие бородавки и другие заболевания рук, сопровождающиеся экссудативными проявлениями.

Высокая вероятность заражения обусловлена:

высокой устойчивостью вируса во внешней среде;

длительностью инкубационного периода (6 мес. и более);

большим числом бессимптомных носителей.

Для того чтобы защитить себя от инфицирования ВИЧ, следует каждого пациента рассматривать как потенциального ВИЧ-инфицированного, поскольку даже отрицательный результат исследования сыворотки крови пациента на наличие антител к ВИЧ может оказаться ложноотрицательным. Это объясняется тем, что существует бессимптомный период от 3 нед. до 6 мес., в течение которого антитела в сыворотке крови ВИЧ-инфицированного человека не определяются.

Лечебные процедуры при постинъекционных осложнениях

Компресс - это лечебная многослойная повязка, которая вызывает расширение кровеносных сосудов и увеличивает кровообращение в тканях (болеутоляющее и рассасывающее действие). Применяется при местных воспалительных процессах на коже, в подкожно-жировом слое, суставах, среднем ухе, в местах ушибов. Противопоказаниями к наложе¬нию компрессов являются лихорадка, повреждения на коже, аллергиче¬ские или гнойничковые высыпания, смазанная йодом кожа (возможен ожог). Для наложения компресса необходимы компрессная бумага, вата, бинт, 45% этиловый спирт (салициловый или камфорный), ножницы.

Техника наложения компресса:

обработать руки;

осмотреть кожные покровы на месте постановки компресса;

подготовить трехслойный компресс: влажный слой состоит из 6-8 слоев марли, изолирующий слой содержит компрессную бумагу или полиэтилен, утепляющий слой содержит вату толщиной 2-3 см. Последний слой перекрывает все предыдущие слои на 1,5-2,0 см;

развести спирт водой;

подогреть лекарственный раствор в емкости с водой 38-39 °С;

смочить марлю в растворе;

легко отжать марлю;

наложить компресс на нужный участок тела;

зафиксировать компресс бинтом на 6-8 ч;

проконтролировать правильность наложения компресса через 1,5-2 ч (марля под компрессом должна быть влажной).

Грелка - сухое тепло вызывает рефлекторное расслабление гладкой мускулатуры, усиление кровенаполнения внутренних органов, оказывает болеутоляющее и рассасывающее действие. Использование грелки противопоказано при повреждениях кожи, кровотечениях, инфекционных ранах, неясных болях в животе, острых воспалительных процессах в брюшной полости, в первые сутки после ушиба, при злокачественных новообразованиях любой давности.

Техника наложения грелки:

заполнить грелку горячей водой (60-70 °С) на 1/2 или 2/3 объема;

вытеснить воздух из грелки нажатием на нее рукой у горловины;

плотно закупорить грелку пробкой;

проверить герметичность грелки (опрокинуть грелку горловиной вниз);

обернуть грелку полотенцем или пеленкой;

наложить грелку на нужную область тела (если применение длительное, то каждые 20 мин следует делать 15-20-минутный перерыв).

Пузырь со льдом - холод вызывает сужение кровеносных сосудов кожи, снижает чувствительность нервных рецепторов. Холод показан при кровотечениях, острых воспалительных процессах в брюшной полости, ушибах (в первые сутки), сильной лихорадке, в послеоперационном периоде. Запрещается замораживать пузырь, наполненный водой, в морозильной камере, т. к. поверхность образующегося конгломерата льда очень велика, что может привести к переохлаждению участка тела, а иногда и отморожению.

Для использования пузыря со льдом необходимо:

поместить кусковой лед в пеленку и разбить его на мелкие части (размером 1-2 см) деревянным молотком;

наполнить пузырь льдом на 1/2 его объема и долить холодной (14¬16 °С) воды до 2/3 его объема;

вытеснить воздух из пузыря нажатием руки, расположив его на твердой поверхности (обеспечивается свободное пространство для воды, образующейся во время таяния льда);

плотно закрыть пузырь крышкой и, перевернув пробкой вниз, проверить его на герметичность;

завернуть пузырь в пеленку и положить на нужный участок тела на 20 мин;

пузырь можно держать длительное время, но каждые 20 мин необходимо делать перерыв на 10-15 мин (по мере таяния льда воду можно сливать, а кусочки льда добавлять).

Subcutaneous Injection (Self-Injection)

Описание

Подкожная инъекция - укол, с помощью которого лекарства вводятся в слой жира между кожей и мышцами. Этот тип инъекции может выполнятся врачом или пациентом самостоятельно.

Причины проведения подкожной инъекции

Некоторые лекарства необходимо вводить таким способом, поскольку их прием внутрь неэффективен. Подкожные инъекции - легкий способ введения таких лекарств. С помощью подкожной инъекции чаще всего вводят:

• Инсулин - для больных сахарным диабетом;
• Низкомолекулярный гепарин (например, эноксапарин) - для предотвращения образования тромбов.

Как проводится подкожная инъекция?

Подготовка к процедуре

• Убедитесь, что у вас есть всё необходимое для проведения инъекции: шприцы, медикаменты, антисептик и т.д;
• Вымойте руки теплой водой с мылом. Насухо вытрите их чистым полотенцем;
• Выберите место для укола. Очистите окружающую область (около 5 см) спиртом;
• Подождите, пока спирт высохнет.

Выполнение подкожной инъекции

• Снимите колпачок с иглы;
• Зажмите 5-см складку кожи между большим и указательным пальцем;
• Удерживая шприц как карандаш, введите иглу в складку под углом 45 градусов к удерживаемой коже. (Игла должна быть полностью покрыта кожей);
• Медленно нажмите на поршень до упора, чтобы ввести лекарство;
• Вытащите иглу из кожи;
• Если в месте инъекции возникло кровотечение, нужно наложить повязку;
• Сразу выбросьте шприц и иглу в контейнер для отходов.

• Периодически меняйте место уколов;
• Выполняйте новые уколы на расстояноо не менее 1,5 см от последнего места инъекции.

Подкожная инъекция - будет ли это больно?

Игла для подкожной инъекции очень тонкая и короткая, поэтому боль, как правило, минимальна. Болезненность может возникнуть позже, после инъекции.

• Вводите лекарство, нагретое до комнатной температуры;
• Удалите все пузырьки воздуха из шприца перед инъекцией;
• Быстро прокалывайте кожу;
• Не меняйте направление иглы при ее введении и извлечении;
• Не используйте повторно одноразовые иглы.

Связь с врачом после подкожной инъекции

Свяжитесь со своим доктором в следующих случаях:

• Вы не можете самостоятельно выполнить инъекцию;
• Место инъекции кровоточит;
• После инъекции возникла сильная боль;
• Лекарство введено в неправильную область;
• Сыпь вокруг места инъекции;
• Развивается лихорадка или признаки аллергической реакции.

ной выживаемости в группах нормодозного и низкодоз-ного облучения отсутствуют.

2. Методика низкодозного облучения грудной клетки в дозе 40 Гр за 20 ежедневных фракций представляется оправданной, поскольку позволяет снизить кумулятивную дозу на критические органы при сохранении уровня локального контроля, достигаемого при традиционной СОД 50 Гр.

ЛИТЕРАТУРА

1. Байсоголов Г. Д., Кирюшкин В. И. // Бюл. радиац. мед. - 1961. - № 4. - С. 143-150.

2. Байсоголов Г. Д. // Мед. радиол. - 1987. - № 3. - С. 3-6.

3. Байсоголов Г. Д., Кирюшкин В. И. // Радиация и риск. - Обнинск, 2000. - С. 43-47.

4. Корытова Л. И., Хазова Т. В., Жабина Р. М. // Практ. он-кол. - 2000. - № 2. - С. 46-56.

5. Осложнения лучевой терапии у онкологических больных / Иваницкая В. И., Кисличенко В. А., Геринштейн И. Г. и др. - Киев: Здоровье, 1989. - С. 181.

6. Сергоманова Н. Н. Постлучевые изменения сердечнососудистой системы при комплексном лечении рака молочной железы: Дис. ... канд. мед. наук. - М., 2005.

7. Хмелевский Е. В. Современная лучевая терапия в лечении местнораспространенного и рецидивирующего рака молочной железы: Дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1997.

8. Хмелевский Е. В., Добренький М. Н., Сергоманова Н. Н. и др. // Вестн. Рос. науч. центра рентгенорадиол. МЗ РФ. - 2005. - № 5.

9. Хмелевский Е. В. // Маммология: Национальное руководство. - М., 2009. - С. 251-269.

10. Chang D. T., Feigenberg S. J., Indelicato D. J. et al. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 2007. - Vol. 67, N 4. - P. 1043- 1051.

11. Clarke M., Collins R., Darby S. et al. Early Breast Cancer Tri-alists" Collaborative Group // Lancet. - 2005. - Vol. 366. N 9503. - P. 2087-2106.

12. Cuzick J., Steward H., Rutqvist L. et al. // J. Clin. Oncol. - 1994. - Vol. 12. - P. 447-453.

13. Dunst J.,Steil B., Furch S. et al. // Strahlenther. Onkol. - 2001. - Bd 177, N 10. - S. 504-510.

14. Early Breast Cancer Trialists" Collaborative Group // N. Engl. J. Med. -1995. - Vol. 333. - P. 1444-1455.

15. Fodor J., Polgar C., Major T., Nemeth G. // Strahlenther. Onkol. - 2003. - Bd 179, N 3. - P. 197-202.

16. Gagliardi G., Ingmar Lax, Gabor G. // Radiother. Oncol. - 1998. - Vol. 46. N 1. - P. 63-71.

17. Gebski V., Lagleva M., Keech A. et al. // J. Natl. Cancer Inst. - 2006. - Vol. 98. N 1. - P. 26-38.

18. Giordano S. H., Kuo Y. F., Freeman J. L. et al. // J. Natl. Cancer Inst. - 2005. - Vol. 97. N 6. - P. 419-424.

19. Hehr T., Classen J., Huth M. et al. // Strahlenther. Onkol. - 2004. - Bd 180, N 10. - S. 629-636.

20. Huang E. H., Tucker S. L., Strom E. A. et al. // J. Clin. Oncol. - 2004. - Vol. 22, N 23. - P. 4691-4699.

21. Overgaard M., Hansen P. S., Overgaard J. et al. // N. Engl. J. Med. - 1997. - Vol. 337, N 14. - P. 949-955.

22. Wang S. L., Li Y. X., Song Y. W. et al. // Zhonghua Zhong Liu Za Zhi. - 2009. - Vol. 31, N 11. - P. 863-866.

23. Yadav B. S., Sharma S. C., Singh R. et al. // J. Cancer Res. Ther. - 2007. - Vol. 3, N 4. - P. 218-224.

24. Zhang Y. J., Sun G. Q., Chen J. et al. // Ai Zheng. - 2009. - Vol. 28, N 4. - 28, N 4. - P. 395-401.

Д. Д. Пак1, Е. А. Трошенков1, Д. А. Петровский2

ПРИМЕНЕНИЕ СЕТЧАТОГО ИМПЛАНТАТА В СОЧЕТАНИИ С СИЛИКОНОВЫМ ЭНДОПРОТЕЗОМ ПРИ ОДНОМОМЕНТНОЙ РЕКОНСТРУКЦИИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПОСЛЕ ПОДКОЖНОЙ МАСТЭКТОМИИ

"ФГБУ Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П. А. Герцена (дир. - акад РАМН В. И. Чиссов) Минздравсоцразвития РФ, 2БГУЗ Ярославская областная клиническая онкологическая больница

Представлен опыт 35 первичных реконструктивных операций у больных раком молочной железы после подкожной мастэктомии с использованием сетчатых имплантатов и силиконовых эндопротезов. Авторами предложен оригинальный вариант формирования комбинированного кармана для силиконового эндопротеза, состоящего из большой грудной мышцы и композитной сетки - сетчатого имплантата. Объем кармана позволяет размещать эндопротез до 335 см3, что достаточно для реконструкции молочной железы небольшого и среднего размера. Предложенная методика обеспечивает хорошие косметические и функциональные результаты.

Ключевые слова: подкожная мастэктомия, сетчатые имплантаты, первичные реконструктивные операции, рак молочной железы

USE OF A MESH IMPLANT IN COMBINATION WITH A SILICONE ENDOPROSTHESIS DURING ONE-STAGE BREAST RECONSTRUCTION AFTER SUBCUTANEOUS MASTECTOMY D. D. Pak1, E. A. Troshenkov1, D. A. Petrovsky2

Herzen Moscow Oncology Research Institute, Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation, 2Yaroslavl Regional Clinical Oncological Hospital

The paper describes experience with 35 primary reconstructive operations using mesh implants and silicone endoprostheses in patients with breast cancer after subcutaneous mastectomy. The authors propose an original option for forming a combined pocket for the silicone endoprosthesis consisting of the pectoralis major and a composite

mesh - a mesh implant. The pocket volume allows one to place an endoprosthesis up to 335 cm3, which is sufficient to repair small-to-medium-sized breasts. The proposed procedure ensures good cosmetic and functional results.

Key words: subcutaneous mastectomy, mesh implants, primary reconstructive operations, breast cancer

Злокачественные опухоли молочной железы являются ведущей онкологической патологией у женщин. По оценкам экспертов ВОЗ, в мире ежегодно выявляется от 800 тыс. до 1 млн новых случаев рака молочной железы (РМЖ).

В России в 2010 г. РМЖ составил 18,1% всех злокачественных заболеваний. При этом удельный вес больных РМЖ I-II стадии среди больных с впервые в жизни установленным диагнозом составил 64,2%, III - 25,8%, IV - 10% . За последние 10 лет удельный вес больных РМЖ I-II стадии повысился на 3,2%. Лечение больных РМЖ, несмотря на прогресс современной медицины, остается до конца не решенной проблемой.

Основным методом лечения РМЖ является хирургический, который в комбинации с химиогормонотерапией и лучевой терапией обеспечивает высокие показатели 5-летней выживаемости. Совершенствование хирургического метода привело к расширению показаний для экономных операций на молочной железе, но из-за большого процента неудовлетворительного косметического эффекта продолжался поиск методов коррекции образовавшегося дефекта, что привело к развитию пластического компонента. В настоящее время задача восстановления молочной железы входит в общую программу радикального лечения онкологического заболевания . Реконструктивные операции обеспечивают полную психологическую и социально-трудовую реабилитацию пациенток, что позволяет большинству из них в ближайшее время приступить к работе и вести привычный образ жизни .

Первичные реконструктивно-пластические операции при РМЖ подразумевают два следующих друг за другом этапа хирургического вмешательства. Первый этап онкологический, второй - реконструктивно-пластический.

Радикальная подкожная мастэктомия с одномоментной реконструкцией молочной железы при раке сочетает в себе принципы онкологического радикализма и улучшает качество жизни больных. В настоящее время среди пластических хирургов нет единого мнения о наиболее перспективном методе реконструкции молочной железы после радикальных онкологических вмешательств.

Использование силиконовых имплантантов позволяет добиться хорошего косметического результата при размере молочной железы 0-1 по чашечкам бюстгальтера, так как пространство между грудными мышцами позволяет размещать имплантат до 180 см3. Для реконструкции молочной железы большего размера прибегают к формированию кармана для эндопроте-за. Существующий метод формирования кармана с использованием большой грудной мышцы (БГМ) и широчайшей мышцы спины (ШМС) имеет ряд недостатков: техническая сложность выделения сосудистой ножки фрагмента широчайшей мышцы спины, значительная продолжительность операции, большая кровопотеря, сколиотическая деформация спины.

На основании данных литературы и собственного опыта лечения больных РМЖ в МНИОИ им. П. А. Гер -

Для корреспонденции: Пак Д. Д. - д-р мед. наук, проф., рук. отд-ния общей онкологии; 125284, Москва, 2-й Боткинский пр., 3, e-mail: [email protected]

цена разработана и внедрена новая методика первичной реконструктивно-пластической операции с применением сетчатых имплантатов, являющихся адекватной альтернативой лоскуту из ШМС.

Сетчатые имплантаты используют в реконструкции молочных желез сравнительно недавно, но нам представляется, что это перспективное направление в мам-мопластике у больных РМЖ . Наиболее высокотехнологичными синтетическими имплантатами, применяемыми в настоящее время, являются двусторонние сетки с неадгезивным покрытием. В нашей работе использован сетчатый имплантат Proceed компании «Джонсон и Джонсон».

Хирургическая сетка PROCEED - это стерильная тонкая гибкая сетка из слоистого материала, предназначенная для пластики фасциальных дефектов (рис. 1). В состав имплантата входит плетеный материал из окисленной регенерированной целлюлозы (ОРЦ) и мягкая нерассасывающаяся полипропиленовая сетка из материала PROLENE, инкапсулированная полидиокса-ноном (рис. 2). Часть имплантата, являющаяся полипропиленовой сеткой, способствует врастанию тканей, а часть из окисленной регенерированной целлюлозы служит саморассасывающимся слоем, физически отделяющим полипропиленовую сетку от прилегающих тканей и поверхностей органов в период заживления ран для сведения к минимуму вероятности срастания с сеткой. Слой из ОРЦ в месте имплантации материала рассасывается в течение 4 нед. Остающаяся крупнопористая сетчатая конструкция заполняется трехмерной сетью коллагеновых волокон. Полипропиленовая сетка не препятствует течению данного процесса, поэтому образование соединительной ткани умеренное, развития рубцовых изменений не происходит . Поскольку в составе имплантата содержится ОРЦ, то в области операционного поля следует проводить тщательный гемостаз с целью предотвращения образования фибринозного экссудата, который может повысить вероятность образования спаек .

Суть предлагаемого нами варианта пластики молочной железы заключается в формировании межпекто-рального кармана для силиконового эндопротеза при помощи большой грудной, передней зубчатой мышц и сетчатого имплантата. Молочную железу удаляют в едином блоке с фасцией БГМ, подкожной жировой клетчаткой и лимфатическими узлами подключичной, подмышечной и подлопаточной областей.

Силиконовый эндопротез должен максимально соответствовать объему удаляемой железистой ткани молочной железы. Из всего многообразия силиконовых эндопротезов мы использовали протезы анатомической формы Mentor и McGhan, так как они максимально отвечают требованиям, предъявляемым к имплантируемым материалам: химическая нейтральность, отсутствие раздражающего и аллергизующего действия, постоянство физических и отсутствие онкогенных свойств, способность выдерживать лучевую нагрузку при терапии до 100 Гр.

Онкологический этап операции подразумевает выполнение подкожной мастэктомии по классической методике. Вторым этапом выполняют реконструкцию молочной железы. В зависимости от размера молочной

Рис. 1. Макроскопический вид сетчатого имплантата PROCEED.

Рис. 2. Микроскопический вид сетчатого имплантата PROCEED.

железы нами разработаны два варианта формирования кармана для эндопротеза.

Методика формирования кармана для эндопротеза при помощи сетчатого имплантата и большой грудной мышцы с отсечением ее брюшной части. Данная методика целесообразна у пациенток при размере молочных желез 2-3 по чашечкам бюстгальтера.

После удаления ткани молочной железы выделяют наружный край БГМ. Разделяют большую и малую грудные мышцы, удаляют межмышечную клетчатку. Большую грудную мышцу пересекают у места прикрепления к передней стенке влагалища прямой мышцы живота. Под сформированный лоскут устанавливают силиконовый эндопротез, размер которого определяют индивидуально на основе расчетов и данных клинико-анатомического исследования. Затем выкраивают фрагмент сетчатого имплантата необходимого размера. Сетчатый имплантат проксимальным краем отдельными узловыми швами из нерассасывающихся нитей (рго1епе(г) 2/0-3/0), отступя не менее 1,5-2 см от края мышцы, фиксируют к дистальной части БГМ; при этом, являясь ее продолжением, он компенсирует дефицит мышечной ткани. Другой край фрагмента сетчатого имплантата фиксируют к передней стенке влагалища прямой мышцы живота, что соответствует уровню суб-маммарной складки. В сформированном кармане перед-ненижняя стенка представлена сетчатым имплантатом, который укрывает нижний полюс эндопротеза (рис. 3).

Латеральную стенку эндопротеза фиксируют к латеральному краю БГМ и отсепарованному фрагменту передней зубчатой мышцы .

Методика формирования кармана для эндопротеза при помощи сетчатого имплантата и большой грудной мышцы без отсечения ее брюшной части. Этот вариант используют у пациенток при размере молочной железы 0-1 по чашечкам бюстгальтера.

После подкожной мастэктомии удаляют межмышечную клетчатку. Проводят максимальное выделение БГМ до места ее прикрепления к грудине, хрящам II-VII ребер и верхним отделам передней стенки влагалища прямой мышцы живота. В сформированное пространство устанавливают силиконовый эндопротез. Параллельно наружному краю БГМ рассекают переднюю зубчатую мышцу на уровне средней трети длины БГМ. Сетчатый имплантат становится латеральной стенкой кармана. Он фиксируется сначала к наружному краю большой грудной мышцы, а затем к дистальной части рассеченной передней зубчатой мышцы. Таким образом, в сформированном кармане наружная стенка представлена сетчатым импланта-том, который укрывает латеральный полюс эндопротеза.

В отделении общей онкологии МНИОИ им. П. А. Гер -цена в период с 2009 по 2011 г. у 35 пациенток в возрасте от 21 до 60 лет выполнена радикальная подкожная маст-эктомия с первичной реконструкцией по предложенной нами методике в зависимости от размера молочных желез (от 0 до 3 по чашечкам бюстгальтера).

У 25 (71,4%) пациенток диагностирован начальный РМЖ (0, I, ПА стадии); у 10 (28,6%) - местно-распространенный (ПБ стадия) (рис. 4).

Хирургическое вмешательство было единственным методом лечения у 12 (34,3%) пациенток. Остальным больным 23 (65,8%) проводили послеоперационную лучевую терапию и химиогормонотерапию. В репродуктивном возрасте были 22 (62,9%) пациентки.

Рис. 3. Размещение силиконового эндопротеза в карман, сформированный сетчатым имплантатом, с отсечением брюшной части.

50 -| 45 -40 -35 -30 -25 -20 -15 -10 -5 -

1---1---1---г

TisNOMO T1N0M0 T1N1M0 T2N0M0 T2N1M0

Рис. 4. Распределение больных по стадии опухолевого процесса.

90 -80 -70 -60 -50 -40 -30 -20 -10 -О -

Рис. 5. Косметический эффект после операции подкожной мастэк-томии с одномоментной реконструкцией молочных желез сетчатым имплантатом и силиконовым эндопротезом.

1 - удовлетворительный, II - хороший, III - отличный.

Всем 35 больным выполнена радикальная подкожная мастэктомия с сохранением сосково-ареолярного комплекса и с одномоментной реконструкцией железы. Реконструктивно-пластический этап варьировал в зависимости от размера молочных желез пациенток. У 9 (26%) больных произведена первичная реконструкция молочной железы БГМ без отсечения ее брюшной части, силиконовым эндопротезом и сетчатым имплантатом. У 26 (74%) пациенток реконструкция проведена БГМ с отсечением брюшной части, силиконовым эндо-протезом и сетчатым имплантатом.

Все больные прослежены в течение 1-3 лет после операции. При оценке онкологических результатов необходимо отметить, что в нашем исследовании в основной группе местных рецидивов или отдаленных метастазов выявлено не было.

Ранние послеоперационные осложнения возникли у 5 (17,1%) больных: краевой некроз кожи молочной железы отмечен у 1 (2,85%), расхождение краев раны - у

2 (5,7%), диффузное кровотечение - у 1 (2,8%), нагноение послеоперационной раны - у 1 (2,85%).

Среди поздних послеоперационных осложнений у 2 (5,7%) пациенток возникла капсулярная контрактура молочной железы II степени, у 1 (2,8%) пациентки - отек верхней конечности II степени.

Следует отметить, что капсулярная контрактура развилась только у пациенток, которым была проведена послеоперационная лучевая терапия, в связи с чем кап-сулярную контрактуру рассматривали как осложнение лучевой терапии.

Косметический результат после радикальной подкожной мастэктомии с одномоментной реконструкцией молочной железы оценивали через 6 мес по объему, форме, симметричности молочной железы, положению сосково-ареолярного комплекса, состоянию послеоперационного рубца. У большинства (85,7%) пациенток отмечен отличный косметический результат (рис. 5, 6,7).

Через 3-4 мес после лечения 80% пациенток смогли вернуться к нормальной трудовой деятельности и повседневной жизни.

Использование при одномоментной реконструкции молочной железы разработанной нами методики позволяет значительно снизить как время операции, так и объем интраоперационной кровопотери, что по сравнению с подкожной мастэктомией с пластикой фрагментом ШМС и силиконовым эндопротезом, сказывается на течении послеоперационного периода, состоянии пациенток и продолжительности госпитализации (рис. 8, 9, 10). Снижение интраоперационной кровопотери при применении нашей методики обусловлено тем, что нет необходимости выделять ШМС на питающей сосудистой ножке.

Предлагаемая нами техника с использованием БГМ, силиконового эндопротеза и сетчатого имплантата может стать операцией выбора у пациенток РМЖ 0-II стадии при небольшом и среднем размере молочных желез.

1. При размерах молочных желез 0-1 у больных оптимальной является методика восстановления с использованием большой грудной мышцы без отсечения ее брюшной части, силиконового эндопротеза и сетчатого имплантата.

2. Отсечение брюшной части БГМ и фиксация сетчатого имплантата к ее отсеченному краю и передней грудной стенке для создания дополнительного объема кармана эндопротеза эффективны при 2-3 размере молочных желез по чашечкам бюстгальтера, когда использование

Рис 6. 10-е сутки после подкожной мастэктомии с одномоментной реконструкцией железы с использованием большой грудной мышцы без отсечения ее брюшной части, силиконового эндопротеза и сетчатого имплантата.

Рис. 7. 1 год после радикальной подкожной мастэктомии слева с одномоментной реконструкцией железы с использованием большой грудной мышцы с отсеченной ее брюшной части, силиконового эн-допротеза и сетчатого имплантата.

80 -■ 70 -60 -50 -40 -30 -20 -10 -О -Рис.8

30 25 -20 -15 -10 5 Н О

450 400 350 300 250 200 150 100 50 О

Рис. 8. Продолжительность операции в зависимости от метода реконструкции молочной железы.

I - классическая операция: подкожная мастэктомия с пластикой ШМС; II - подкожная мастэктомия с пластикой силиконовым эндопротезом и сетчатым им-плантатом с отсечением БГМ; III - подкожная мастэктомия с пластикой силиконовым эндопротезом и сетчатым имплантатом без отсечения БГМ. Рис. 9. Продолжительность госпитализации в зависимости от метода реконструкции молочной железы.

I - подкожная мастэктомия с пластикой ШМС; II - подкожная мастэктомия с пластикой силиконовым эндопротезом и сетчатым имплантатом. Рис. 10. Объем интраоперационной кровопотери в зависимости от метода реконструкции молочной железы

I - классическая операция: подкожная мастэктомия с пластикой ШМС; II - подкожная мастэктомия с пластикой силиконовым эндопротезом и сетчатым имплантатом с отсечением БГМ; III - подкожная мастэктомия с пластикой силиконовым эндопротезом и сетчатым имплантатом без отсечения БГМ.

методики без отсечения БГМ невозможно из-за превышения величины необходимого объема межпекторального пространства над физиологически возможным.

3. Методика радикальной подкожной мастэктомии с одномоментной реконструкцией силиконовым эндопро-тезом и сетчатым имплантатом легко воспроизводима, сокращает время операции, интраоперационную крово-потерю, сопровождается небольшой частотой ранних и поздних послеоперационных осложнений.

ЛИТЕРАТУРА

1. Адамян А. А. Атлас пластических операций на грудной стенке с использованием эндопротезов. - М., 1994.

2. Братик А. В. Отдаленные результаты и осложнения после реконструктивно-пластических операций на молочной железе с использованием силиконовых эндопротезов у онкологических больных: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1997.

3. Васильев Ю. С. Оптимизация планирования и выполнения пластических операций у больных раком молочной железы: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Челябинск, 2004.

4. Демидов В. П., Пак Д. Д. // Маммология. - 1993. - № 4. - С. 45-51.

5. Захарков Л. И. Подкожные радикальные мастэктомии с первичной реконструкцией при лечении больных раком молочной железы: Дис. ... канд. мед. наук. - М., 2006.

6. Ли А. Г. // Анналы пласт., реконстр., эстет. хир. - 2004. - № 3-4. - С. 101.

7. Пак Д. Д. Органосохраняющие, функционально-щадящие и реконструктивно-пластические операции при комбинированном лечении рака молочной железы: Дис. . д-ра мед. наук. - М., 1998.

8. Пак Д. Д., Сарибекян Э. К. Способ реконструкции молочной железы. - Пат. № 2208394 от 20.07.2003.

9. Пак Д. Д., Трошенков Е. А., Рассказова Е. А. Способ первичной пластики молочной железы большой грудной мышцей, сетчатым имплантатом и силиконовым эндопротезом после радикальной подкожной мастэктомии по поводу рака. - 2009. - С. 5-6.

10. Пак Д. Д., Рассказова Е. А., Ермошенкова М. В. Рак молочной железы. - М.: Триада-Х, 2010.

11. Рассказова Е. А. Первичные реконструктивно-пластические операции у больных раком молочной железы с использованием большой грудной и широчайшей мышц спины: Дис. ... канд. мед. наук. - М., 2004. - С. 34-61.

12. Сурков Н. А. и др. // Анналы пласт., реконстр., эстет. хир. - 2004. - № 2. - С. 54-59.

13. Трошенков Е. А. Подкожная мастэктомия с одномоментной реконструкцией силиконовым эндопротезом и сетчатым им-плантатом у больных раком молочной железы: Дис. ... канд. мед. наук. - М., 2011.

14. Чиссов В. И., Старинский В. В., Петрова Г. В. Состояние онкологической помощи населению России в 2010 г. - М., 2011.

15. Amanti C. etal. // G. Chir. - 2002. - Vol. 23, N 10. - P. 391-393.

16. Loustau H. D. et al. // J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. - 2007. - Vol. 60, N 11. - P. 1233-1238.

17. Loustau H. D. et al. // J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. - 2009. - Vol. 62, N 5. - P. 626-632.

18. RoetjensM. et al. // Ann. Chir. Plast. Esthet. - 1997. - Vol. 42. N 2. - P. 177-182.

19. RietjensM. et al. // Ann. Plast. Surg. - 2005. - Vol. 54, N 5. - P. 467-470.