Подъязычный валик (точнее подъязычная складка - plica sublingualis) образован подъязычной слюнной железой, окутывающей его рыхлой клетчаткой и сверху покрыт тонкой слизистой оболочкой. Основанием, или дном, подъязычного валика является диафрагма рта с многочисленными сосудами, нервными веточками и выводным протоком подчелюстной слюнной железы.
Симулировать абсцесс подъязычного валика может закупорка выводного протока подчелюстной слюнной железы слюнным камнем. При абсцессе подъязычного валика имеются воспалительная инфильтрация и размягчение тканей на вершине или у основания валика. Боли не носят интенсивного характера, открывание рта свободное.
Для вскрытия абсцесса подъязычного валика рассекают слизистую оболочку и подслизистый слой у основания валика или по вершине наибольшего выбухания слизистой оболочки и далее ткани, во избежание повреждения сосудов и нервов, раздвигают тупым путем.
Челюстно-язычный желобок, или, точнее, челюстно-язычная бороздка (sulcus mandubulolingualis), представляет собой углубление на дне полости рта между внутренней поверхностью тела нижней челюсти в области моляров и боковой поверхностью языка, главным образом его корнем. Сверху желобок покрыт слизистой оболочкой, а дном желобка является диафрагма рта.
В пространстве между слизистой оболочкой и диафрагмой рта расположены рыхлая соединительно-тканная клетчатка, язычный нерв, начальный отдел выводного протока подчелюстной слюнной железы с отростком самой железы, язычные артерия и вена, а также подъязычный нерв. Язычная артерия отделена от всех указанных образований подъязычно-язычной мышцей.
купить дом в Большом Камне
«Клиническая оперативная
челюстно-лицевая хирургия», Н.М. Александров
Смотрите также:
Абсцесс подъязычного валика
Жалобы. Дети жалуются на боль с одной стороны подъязычной области, усиливающуюся при глотании и движении языка.
Клиника. Открывание рта свободное. В среднем отделе подъязычной области на уровне резца, клыка и премоляра определяются плотные и резко болезненные при пальпации отёк и инфильтрат тканей подъязычного валика. Слизистая оболочка над ними гиперемирована и отечна. Возможно распространение отека на ткани боковой поверхности языка и альвеолярного отростка нижней челюсти. Абсцесс подъязычного валика сопровождается регионарным лимфаденитом.
Хирургическое лечение. Абсцесс вскрывают со стороны полости рта в проекции среднего отдела подъязычной области. Дистальнее подъязычного валика ближе к язычной поверхности челюсти рассекают лишь слизистую оболочку, поскольку глубже проходят проток поднижнечелюстной слюнной железы и язычная артерия. Потом зажимом типа „москит" проникают в глубь воспалительного очага. Рану обязательно дренируют резиновыми полосками.
Абсцесс челюстно-язычного желобка
Жалобы ребенка - на болезненное ограниченное открывание рта, острую боль при глотании и пережевывании пищи, а также ухудшение самочувствия (слабость, снижение аппетита, повышение температуры тела).
Клиника. Патогномоничным признаком абсцесса челюстно-язычного желобка является затрудненное болезненное открывание рта (тризм разной степени выраженности). В связи с ограниченным открыванием рта приходится проводить анестезию по Берше или вводить ребенка в наркоз, после чего можно осуществить обследование и вскрытие очага воспаления. При обследовании челюстно-
язычный желобок не определяется (сглаженный) из-за отека и инфильтрата тканей этого участка. Слизистая оболочка здесь отечная, гиперемированная. Пальпация тканей резко болезненная. "Причинный" зуб обычно изменен в цвете или разрушен частично или полностью, слизистая оболочка вокруг него гиперемирована, болезненная при пальпации. Сопутствующим является регионарный лимфаденит подчелюстной и позадичелюстной области.
Хирургическое лечение. Проведение оперативного вмешательства под местным обезболиванием при абсцессе челюстно-язычного желобка возможно лишь при условии удовлетворительного открывания рта. Обычно вскрытие проводят под наркозом. Рассекают слизистую оболочку параллельно телу нижней челюсти и ближе к нему. Это обусловлено тем, что язычные артерия и вена расположены медиально и довольно поверхностно. Далее зажимом типа "москит" проникают в очаг воспаления и опорожняют его. При этом пальцы хирурга должны поддавить ткани в дистальном отделе подчелюстной области кверху. Вскрытие абсцесса челюстно-язычного желобка не дает желаемых результатов в случаях, когда экссудат опускается книзу в крылочелюстное пространство, куда может перемещаться фокус воспаления, о чем будут свидетельствовать болезненность и наличие инфильтрата в проекции угла нижней челюсти и за ним. Это требует проведения дополнительного разреза тканей в этом участке экстраоральным путем по линии "безопасных" разрезов и продолжительного дренирования раны.
Абсцесс подъязычного валика
Жалобы. Дети жалуются на боль с одной стороны подъязычной области, усиливающуюся при глотании и движении языка.
Клиника. Открывание рта свободное. В среднем отделе подъязычной области на уровне резца, клыка и премоляра определяются плотные и резко болезненные при пальпации отёк и инфильтрат тканей подъязычного валика. Слизистая оболочка над ними гиперемирована и отечна. Возможно распространение отека на ткани боковой поверхности языка и альвеолярного отростка нижней челюсти. Абсцесс подъязычного валика сопровождается регионарным лимфаденитом.
Хирургическое лечение. Абсцесс вскрывают со стороны полости рта в проекции среднего отдела подъязычной области. Дистальнее подъязычного валика ближе к язычной поверхности челюсти рассекают лишь слизистую оболочку, поскольку глубже проходят проток поднижнечелюстной слюнной железы и язычная артерия. Потом зажимом типа „москит" проникают в глубь воспалительного очага. Рану обязательно дренируют резиновыми полосками.
Абсцесс челюстно-язычного желобка
Жалобы ребенка - на болезненное ограниченное открывание рта, острую боль при глотании и пережевывании пищи, а также ухудшение самочувствия (слабость, снижение аппетита, повышение температуры тела).
Клиника. Патогномоничным признаком абсцесса челюстно-язычного желобка является затрудненное болезненное открывание рта (тризм разной степени выраженности). В связи с ограниченным открыванием рта приходится проводить анестезию по Берше или вводить ребенка в наркоз, после чего можно осуществить обследование и вскрытие очага воспаления. При обследовании челюстно-
язычный желобок не определяется (сглаженный) из-за отека и инфильтрата тканей этого участка. Слизистая оболочка здесь отечная, гиперемированная. Пальпация тканей резко болезненная. "Причинный" зуб обычно изменен в цвете или разрушен частично или полностью, слизистая оболочка вокруг него гиперемирована, болезненная при пальпации. Сопутствующим является регионарный лимфаденит подчелюстной и позадичелюстной области.
Хирургическое лечение. Проведение оперативного вмешательства под местным обезболиванием при абсцессе челюстно-язычного желобка возможно лишь при условии удовлетворительного открывания рта. Обычно вскрытие проводят под наркозом. Рассекают слизистую оболочку параллельно телу нижней челюсти и ближе к нему. Это обусловлено тем, что язычные артерия и вена расположены медиально и довольно поверхностно. Далее зажимом типа "москит" проникают в очаг воспаления и опорожняют его. При этом пальцы хирурга должны поддавить ткани в дистальном отделе подчелюстной области кверху. Вскрытие абсцесса челюстно-язычного желобка не дает желаемых результатов в случаях, когда экссудат опускается книзу в крылочелюстное пространство, куда может перемещаться фокус воспаления, о чем будут свидетельствовать болезненность и наличие инфильтрата в проекции угла нижней челюсти и за ним. Это требует проведения дополнительного разреза тканей в этом участке экстраоральным путем по линии "безопасных" разрезов и продолжительного дренирования раны.
Абсцессы подглазничной области и клыковой яики
Абсцесс подглазничной области
Подглазничная область включает ткани, расположенные в таких границах: сверху - подглазничный край, снизу - проекция на кожу переходной складки верхнего преддверия рта, снаружи - скуловерхнечелюстной шов, внутри - крыло носа. Причинами развития абсцесса подглазничной области являются 14, 13, 12, 22, 23, 24 зубы.
Жалобы детей - на резкую боль и наличие припухлости тканей подглазничной области.
Клиника. Определяется отек и болезненная воспалительная инфильтрация тканей подглазничной области, кожа над ней гиперемирована, в складку не берется. При распространении отека на веки они плотно сомкнуты. Могут быть симптомы раздражения подглазничного нерва. Открывание рта свободное. Во рту можно увидеть "причинный" измененный в цвете или разрушенный зуб с ги-перемированной отечной слизистой оболочкой вокруг. Пальпация участка болезненная.
Хирургическое лечение. Вскрытие абсцесса подглазничной области практически не отличается от такового при абсцессе клыковой ямки. Различие состоит лишь в том, что для достижения очага воспаления зажим продвигают ближе к нижнему орбитальному краю, который снаружи фиксируется пальцем хирурга.
Раздел 3
Абсцесс клыковой ямки
Ниже подглазничной области расположена клыковая ямка, являющаяся передней стенкой верхнечелюстной пазухи.
Воспалительный процесс в клыковой ямке возникает от временных или постоянных верхних клыков и первых премоляров, реже - резцов.
Жалобы детей - на боль в пораженном участке и деформацию тканей щеки и носогубной складки. Клиническое течение процесса вначале напоминает острый гнойный периостит верхней челюсти.
Клиника. При обследовании определяется отек подглазничной и медиального отдела щечной области, верхней губы, переходящий на стороне поражения на нижнее, а иногда - и верхнее веко. Носогубная складка сглажена, крыло носа несколько приподнято. Кожа обычного цвета, пальпация участка, в особенности бимануальная (одновремено со стороны кожи и преддверия), вызывает боль. Открывание рта свободное, переходная складка верхнего преддверия сглажена, слизистая оболочка ее (со стороны щеки и переходной складки) гиперемирована и отечна. "Причинный" зуб (13, 23,53, 63, 14, 24) обычно разрушенный или пломбированный, перкуссия его болезненная.
Хирургическое лечение абсцесса клыковой ямки состоит в разрезе тканей, проведенному выше переходной складки верхнего преддверия и параллельно ей. Далее, придерживаясь кости, проникают в клыковую ямку, где локализуется очаг воспаления, и дренируют его резиновым выпускником.
Абсцессы и флегмоны щечной области
Границы щечной области соответствуют местам прикрепления щечной мышцы: сверху - нижний край скуловой кости, снизу - нижний край нижней челюсти, впереди - носогубная складка и ее продолжение к краю нижней челюсти, сзади - передний край жевательной мышцы.
Причинами возникновения абсцессов и флегмон щечной области являются распространение инфекции от моляров верхней челюсти, а также из подглазничной и околоушно-жевательной области, посттравматическая нагноившаяся гематома или абсцедирующая форма фурункула. Абсцессы щеки у детей могут возникать на фоне воспаления клетчатки жирового тела щеки и лимфатического узла, расположенного в нем (иногда эти процессы называют "бишаитами").
Жалобы детей при абсцессе щеки - на наличие деформации тканей, боль, усиливающуюся при прикосновении.
Клиника. При обследовании выявляют округлой формы ограниченный болезненный инфильтрат в толще щеки, отечность тканей вокруг него незначительная, кожа спаяна с инфильтратом, ярко гиперемирована, плохо берется в складку. В центре очага можно наблюдать флюктуацию. Открывание рта несколько затруднено за счет болезненности и инфильтрации тканей щеки. Именно поэтому ребенок ограничивает открывание рта. Слизистая оболочка щеки гиперемиро-ванная, отечная, иногда с отпечатками зубов на ней. При одонтогенном процессе зуб изменен в цвете, коронковая часть его частично или полностью разрушена. Окружающая слизистая оболочка отечна, гиперемирована, болезненна при пальпации.
Жалобы детей при флегмоне щеки - на резкую боль, усиливающуюся при открывании рта и жевании, а также значительную деформацию тканей щеки, век, верхней, а иногда и нижней губы.
Клиника. Значительно ухудшается общее состояние ребенка - наблюдаются адинамия, отсутствие аппетита, нарушение сна, повышение температуры тела.
При обследовании выявляют разлитой отек тканей щечной, подглазничной областей, век, носогубной складки, верхней и нижней губ. Кожа в этих участках красная, лоснится, в складку не берется. Открывание рта у ребенка ограниченное и болезненное. Наблюдаются отек и гиперемия слизистой оболочки щеки, верхнего и нижнего преддверия рта; нередко на слизистой оболочке видны отпечатки зубов.
Из щечной области гнойный процесс может распространяться в околоушно-жевательную, височную области и на верхнюю губу.
Хирургическое лечение. При абсцессах и флегмонах щечной области (независимо от их локализации - ближе к коже или к слизистой оболочке) из эстетических соображений чаще всего разрез делают со стороны слизистой оболочки полости рта в участке верхнего преддверия или ниже уровня смыкания зубов, учитывая расположение протока околоушной железы. Дренировать рану следует дренажем с каёмкой и фиксировать его в ране швом.
Флегмона дна полости рта
Диафрагму дна полости рта образует челюстно-подъязычная мышца, расположенная между половинами нижней челюсти и подъязычной костью. С обеих сторон от срединной линии над диафрагмой расположены подбородочно-подъязыч-ные и подбородочно-язычные мышцы, а под диафрагмой - передние брюшка двубрюшных мышц.
Мышцы, расположенные позади диафрагмы, а также вышеназванные мышцы и клетчатка рта связаны со всеми клетчаточными пространствами челюстно-лицевой области и шеи. Это имеет особое значение у детей, поскольку апоневротические перегородки у них неплотно отделяют границы анатомо-топографических областей. Именно поэтому воспалительный процесс в одной из них (над или под диафрагмой дна рта) имеет тенденцию к распространению и все клинические признаки флегмоны дна полости рта (рис. 49).
С точки зрения начала воспалительного процесса в участке дна полости рта важным является деление ее на два "этажа":
1-й "этаж" - это ткани, расположенные между слизистой оболочкой и диафрагмой рта;
2-й "этаж" - ткани, расположенные между диафрагмой и кожей подподбородочной области.
Клинико-топографическими границами дна полости рта являются:
Раздел 3
Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области
Верхняя - слизистая оболочка полости рта;
Нижняя - кожа правой и левой поднижнечелюстных и подподбородочной областей;
Задняя - корень языка и мышца, прикрепляющаяся к шиловидному отростку;
Передняя - внутренняя поверхность тела нижней челюсти.
Причина флегмон дна полости рта обычно одонтогенная. Верхушки временных и постоянных зубов нижней челюсти от резцов до первого моляра находятся над диафрагмой дна полости рта и вызывают воспалительный процесс в этом участке, а верхушки корней вторых моляров - ниже диафрагмы. Поэтому в зависимости от того, какой зуб (резец, премоляр, моляр) является причиной воспалительного процесса, последний начинает развиваться над или под диафрагмой рта. Так, при распространении одонтогенного воспалительного процесса от 35, 45, 75, 85 зубов очаг первоначально локализуется в подъязычной области, то есть над диафрагмой, а от 36, 46 - под диафрагмой.
Жалобы ребенка или его родителей - на наличие болезненной припухлости тканей в области дна полости рта, затрудненное глотание (невозможность принимать пищу), повышение температуры тела, головную боль, вялость, слабость.
Клиника. При локализации очага воспаления над диафрагмой при обследовании характерный вид ребенка: рот полуоткрыт, слюна свободно вытекает из него, изо рта ощущается неприятный запах. Открывание рта из-за боли ограничено. Изменение цвета кожи, отек и инфильтрат мягких тканей подподбородочной области не определяются. В полости рта можно увидеть приподнятый кверху язык из-за отека тканей подъязычной области, покрытый сероватым налетом. Слизистая оболочка этого участка гиперемирована, пальпация резко болезненная.
Если очаг воспаления локализуется под диафрагмой дна рта (2-й "этаж"), клинические признаки такие: кожные покровы лица бледные, серого цвета, лицо имеет страдальческий вид. Рот полуоткрыт, слюна из-за болезненного глотания вытекает из него. Кожа подчелюстной и подподбородочной областей напряжена, лоснится, гиперемирована. Пальпаторно определяется разлитой плотный болезненный инфильтрат. Регионарные лимфатические узлы увеличенные, болезненные, но четко не пальпируются из-за наличия инфильтрата. "Причинный" зуб разрушен, перкуссия его болезненная. Подъязычный валик инфильтрован и возвышается над нижними зубами, болезненный при пальпации. Слизистая оболочка здесь гиперемирована, покрыта фибринозным налетом. Возможно нарушение дыхания вплоть до асфиксии вследствие сдавливания трахеи отекшими и инфильтрированными тканями дна полости рта, смещения корня языка кзади. Воспалительный процесс может распространяться в крылочелюстное и окологлоточное пространства, переднее средостение.
Хирургическое лечение такого ребенка необходимо проводить только в условиях стационара, а операцию - под общим обезболиванием.
Размеры разреза и его линия определяются локализацией воспалительного процесса, его распространением и созданием условий для эффективного оттока экссудата.
Если очаг воспаления локализуется над диафрагмой, вскрывать его можно интраоральным доступом, но, учитывая быстрое распространение процесса кни-
зу, целесообразно проводить экстраоральный разрез. Вскрытие воспалительного очага при локализации его на 2-м "этаже" проводят по срединной линии или в проекции будущей верхней кожной складки (дугообразный), или в подчелюстной области по линии "безопасных" разрезов.
При распространении воспаления в подчелюстную область дугообразный разрез тканей осуществляют в проекции будущей кожной складки параллельно краю нижней челюсти. Эту складку определяют так: условно проводят горизонтальную линию, которая проходит по конической связке параллельно краю тела нижней челюсти к передним полюсам сосцевидных отростков. То есть по складке, образующейся при наклоне головы книзу. Эта линия является верхней границей шеи. По ней и проводится разрез тканей.
Медикаментозное лечение следует начинать не с антибиотикотерапии, а с де-токсикации, поскольку чем младше ребенок, тем опаснее следствия интоксикации. Критерием улучшения состояния ребенка в послеоперационный период является уменьшение признаков интоксикации.
Анаэробная флегмона Жансуля-Людвига
Течение заболевания обусловлено участием в развитии его анаэробов (Clr. Perfringens, Act. Hystoliticus, Act. Aedematiens, Clr. Septicum, неспорогенные анаэробы). При ангине Людвига в процесс вовлекаются все ткани дна полости рта, а также крылочелюстное и окологлоточное пространства (рис. 50). Воспаление развивается стремительно. У детей наблюдается чрезвычайно редко, но является очень опасным. В клинике данного заболевания симптомы интоксикации преобладают над местными проявлениями.
Для флегмоны Жансуля-Людвига характерны такие патогномоничные симптомы:
1. Крепитация тканей.
2. Быстрое распространение инфильтрата вниз на шею и переднее средостение.
3. Отсутствие (при неприсоединении банальной микрофолоры) гноя при
вскрытии флегмоны.
Лечение ангины Людвига целесообразно осуществлять в условиях палаты интенсивной терапии. Сначала проводится вскрытие очага воспаления в тканях дна полости рта таким же доступом, как и при флегмоне этой области. Ребенку налаживают местный постоянный диализ раны растворами жидкостей, выделяющих кислород (перекись
Раздел 3
Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области
Водорода, калия перманганат), хлоргексидина и других антисептиков. Чтобы ускорить очищение раны, ее промывают протеолитическими ферментами. Кроме антибактериальной, дезинтоксикационной, антигистаминной, общеукрепляющей и витаминотерапии обязательным является введение ребенку противоганг-ренозной поливалентной сыворотки, содержащей антитоксины против всех возбудителей газовой гангрены. Если процесс распространяется книзу на грудную клетку, то в лечении такого больного принимает участие торакальный хирург, который дренирует средостение. В антибактериальную терапию следует включать антибиотики 4-5-го поколений, например тиенам.
Абсцессы и флегмоны крылочелюстного пространства
Крылочелюстное пространство расположено между внутренней поверхностью ветви нижней челюсти и обеими крыловидными мышцами; сзади оно частично прикрыто околоушной слюнной железой. Крылочелюстное пространство имеет очень ограниченный объем. Наполненное рыхлой клетчаткой, оно соединяется с позадичелюстной областью и передним отделом окологлоточного пространства, с височной, подвисочной и крылонёбной ямками, с поднижнечелюст-ным треугольником, чем и обьясняется возможность распространения воспалительного процесса в эти участки. Развитие абсцессов и флегмон здесь обусловлено воспалительными процессами в 36, 37, 46, 47 зубах, затрудненным прорезыванием нижних зубов "мудрости" у подростков, а также гематомами, нагноившимися после проведения мандибулярной анестезии.
Жалобы детей при абсцессах крылочелюстного пространства - на усиливающуюся при жевании и (иногда) глотании боль, прогрессирующее ограничение открывания рта. Воспалительные явления нарастают не так быстро, как при флегмоне.
Клиника. При обследовании асимметрия лица обычно не наблюдается. Паль-паторно можно обнаружить увеличенные, болезненные лимфатические узлы в поднижнечелюстном треугольнике. Открывание рта невозможно из-за контрактуры III степени. После проведения анестезии но Берше в полости рта наблюдается гиперемия и отек слизистой оболочки по крылочелюстной складке, а паль-паторно - резко болезненный ограниченный инфильтрат. "Причинный" зуб разрушен, перкуссия его болезненная.
Жалобы детей при флегмоне крылочелюстного пространства - на усиливающуюся при глотании и открывании рта резкую боль в участке угла челюсти, слабость, головную боль.
Клиника. Поскольку явления интоксикации у ребенка нарастают быстро, возникает бледность кожных покровов, значительно повышается температура тела. Объективно определяется отек тканей под углом нижней челюсти, здесь же можно прощупать плотный болезненный инфильтрат и пакет увеличенных лимфатических узлов. Открывание рта резко ограничено из-за вовлечения в воспалительный процесс медиальной и латеральной крыловидных мышц и возможно лишь после введения ребенка в наркоз. При обследовании в полости рта наблюдается гиперемия и отек крылочелюстной складки и нёбноязычной дужки, иногда отек распространяется на боковую стенку глотки. "Причинный" зуб разрушен, перкуссия его болезненная.
Хирургическое лечение. Вскрытие абсцессов крылочелюстного пространства осуществляют экстраоральным подходом по линиям "безопасных" разрезов в подчелюстной области. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию шеи и, достигнув кости в участке угла нижней челюсти, придерживаясь внутренней поверхности ее ветви, тупо зажимом типа "москит" проникают в крылочелюстное пространство. Рану обязательно глубоко и длительно дренируют, "причинный" зуб удаляют.
Абсцессы и флегмоны височной области
Границы височной области отвечают линии прикрепления височного апоневроза: снизу и впереди - это скуловая дуга, височная плоскость, образованная височной, теменной и клиновидной костями, верхняя и задняя - височная линия. Височная мышца делит область по глубине на два отдела - поверхностный (расположенный между кожей и мышцей) и глубокий (расположенный между мышцей и костью).
Воспалительные процессы в височной области обычно возникают вторично, при распространении инфекции со щечной, околоушно-жевательной области, крыло-челюстного и окологлоточного пространств, из подвисочной и крылонёбной ямок. У маленьких детей они возникают в результате стафилококкового или стрептококкового поражения кожи височной области.
Анатомическое строение тканей височной области, незначительное количество подкожной жировой клетчатки, скат височной кости, плотное прикрепление апоневроза к ней определяют развитие флегмон чаще, чем абсцессов.
Жалобы детей при поверхностных флегмонах - на быстро нарастающую интенсивную пульсирующую боль, ограниченное открывание рта, припухлость тканей височной области. Обычно при флегмоне височной области родители больных детей обращаются за помощью немедленно - их пугает локализация процесса и нарушение функции открывания рта.
Клиника. При обследовании определяются маловыраженная деформация тканей над скуловой дугой и коллатеральный отёк, распространяющийся на теменную и лобную области. Кожа над ней гиперемирована, лоснится, в складку не берется. Пальпаторно определяется плотный болезненный инфильтрат височной области. Если обращение раннее, то гноя еще нет, флюктуация отсутствует. Открывание рта у ребенка ограничено. В полости рта выше переходной складки в проекции бугра верхней челюсти пальпаторно определяется болезненность тканей.
Глубокие флегмоны височной области у детей наблюдаются редко. В таких случаях деформация мягких тканей не возникает, а открывание рта резко ограничено. Это патогномоничный признак глубокой флегмоны височной области. Довольно часто у детей флегмона височной области является причиной распространения воспалительного процесса в подвисочную область, тогда как у взрослых флегмоны чаще развиваются по протяжению, с подвисочной на височную область.
Хирургическое лечение. Вскрытие поверхностных абсцессов и флегмон височной области проводят разрезом кожи, подкожной жировой клетчатки в нижнем отделе очага воспаления (над скуловой дугой параллельно ей), чтобы создать условия для эффективного оттока экссудата. Последний обычно серозный, что связано с ранним хирургическим вмешательством на стадии серозного воспаления. Рану обязательно дренируют.
Раздел 3
Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области
При глубоких флегмонах нередко делают дугообразный разрез по ходу височной линии и тупо зажимом типа "москит" проникают под височную мышцу. Иногда описанный разрез объединяют с разрезом над скуловой дугой.
Абсцессы и флегмоны подвисочной ямки
Подвисочная ямка расположена возле основания черепа, медиальнее от нее находится крылонёбная ямка, соединяющаяся с ней. Анатомических образований, разделяющих ямки, нет. Через нижнюю глазничную щель крылонёбная ямка соединяется с глазницей, через круглое отверстие - с полостью черепа.
Воспалительный процесс в этом участке может развиться чаще на фоне гематом, возникающих в результате неправильной техники проведения туберальной анестезии у детей старшего возраста, а также при распространении воспалительного процесса из крылочелюстного и окологлоточного пространств. "Причинными" зубами могут быть верхние моляры.
Для флегмон этой локализации характерно несоответствие местных признаков болезни выраженности общей реакции организма.
Жалобы ребенка - на болезненное открывание рта, головную боль, потерю сна и аппетита, высокую температуру тела.
Клиника. Общее состояние ребенка значительно изменено (явления интоксикации), хотя внешние клинические проявления в связи с глубокой локализацией очага воспаления не выражены. Наблюдается асимметрия лица за счет незначительной припухлости тканей височной области, незначительного отека щечной и скуловой областей, иногда - нижнего века. Кожа над припухлостью обычного цвета, подвижная, открывание рта ограниченное, болезненное. При обследовании полости рта наблюдаются отек и гиперемия слизистой оболочки верхнего преддверия и болезненный при пальпации инфильтрат за бугром верхней челюсти, что является ведущим клиническим симптомом при абсцессах и флегмонах данной локализации. "Причинный" зуб разрушен, перкуссия его болезненна.
Хирургическое лечение осуществляют в условиях стационара под общим обезболиванием. Удаляют "причинный" зуб. Разрез при флегмоне подвисочной ямки делают выше переходной складки верхнего преддверия и тупо проникают в направлении назад-вверх-вглубь по поверхности кости бугра верхней челюсти к проекции вырезки нижней челюсти. Вмешательство проводят как можно раньше после постановки диагноза. Именно при этой локализации флегмон очень важным условием является налаживание адекватного и продолжительного оттока экссудата по дренажу, чтобы предотвратить распространение процесса в крыло-нёбную ямку, доступ в которую значительно затруднен.
Абсцессы и флегмоны околоушно-жевательной области
Околоушно-жевательная область расположена между нижним краем скуловой кости и дуги, нижним краем тела нижней челюсти, передним краем жевательной мышцы и задним краем ветви нижней челюсти.
В этой области у детей старшего возраста чаще возникают абсцессы и флегмоны от 36, 37, 46, 47 зубов, а младшего возраста - неодонтогенные абсцессы и флегмоны, связанные с вовлечением в воспалительный процесс лимфатических узлов или развивающиеся вследствие распространения гноя как осложнения
гнойного паротита или псевдопаротита Герценберга. Изолированные флегмоны жевательной области встречаются у детей очень редко.
При неодонтогенных абсцесах и флегмонах этой области у детей мы обычно говорим о поверхностных процессах, развивающихся вследствие повреждения кожи или нагноения гематом.
Жалобы. При абсцессе данной локализации дети жалуются на боль, припухлость тканей в околоушно-жевательной области и затрудненное открывание рта, повышение температуры тела, головную боль.
Клиника. Общее состояние чаще нарушено - лицо бледное, ребенок неспокойный. При обследовании обнаруживают асимметрию лица за счет припухлости тканей на этом участке. Там же пальпируется плотный болезненный инфильтрат, кожа над ним напряженная, гиперемированная. Флюктуация может не наблюдаться из-за расположения гнойного очага под фасцией и жевательной мышцей. Открывание рта у ребенка несколько ограниченное, болезненное. Слизистая оболочка щеки отечная. На ней видны отпечатки зубов. Если воспалительный процесс одонтогенного происхождения, то в полости рта можно увидеть обычно измененный в цвете "причинный" зуб, коронковая часть его полностью или частично разрушена; перкуссия зуба болезненная, слизистая оболочка вокруг него отечная, гиперемированная. Критерием определения поверхностного или глубокого абсцесса околоушно-жевательной области является нарушение функции жевания при глубоком и наличие деформации контуров лица в этом участке - при поверхностном абсцессе.
В зависимости от причины возникновения воспалительного процесса, например, гнойного паротита, клинически определяются и симптомы этого заболевания. Жалобы. При флегмоне околоушно-жевательной области дети жалуются на значительную болезненную припухлость тканей, боль усиливается при открывании рта. Это часто приводит к отказу от пищи. Беспокоит головная боль, слабость, повышение температуры тела.
Клиника. Нарушение общего состояния ребенка значительное - он вял, ади-намичен, лицо бледное. При осмотре наблюдается резкая асимметрия лица за счет разлитой припухлости тканей околоушно-жевательной области, кожа над ней напряжена, гиперемирована. Пальпаторно определяется резко болезненный инфильтрат, в центре которого можно обнаружить флюктуацию. Открывание рта ограничено из-за контрактуры жевательной мышцы и болезненное. Слизистая оболочка щеки на стороне поражения отечная, с отпечатками зубов. Если причина развития флегмоны - зуб, то при обследовании выявляется изменение цвета корон-ковой его части на серый, она может быть частично или полностью разрушена. Слизистая оболочка вокруг зуба гиперемирована, пальпация ее болезненная.
При дифференциальной диагностике следует исключить гнойный процесс в околоушной слюнной железе, нагноившиеся предушные свищи и нагноившиеся атеромы. Наиболее важным является определение изменений качества и количества слюны.
Хирургическое лечение. Если очаг воспаления расположен в нижних отделах околоушно-жевательной области, то разрез проводят из поднижнечелюст-ной или позадичелюстной областей, ниже угла челюсти. В таком случае нет потребности рассекать и (тем более) отсекать от челюсти нижний отдел жевательной
Раздел 3
Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области
мышцы. При вовлечении в патологический процесс околоушной слюнной железы вскрытие очага желательно делать со стороны полости рта выше или ниже линии смыкания зубов, чтобы не травмировать проток gl.parotis. Если при лечении и образуется слюнной свищ, то он будет открываться в ротовую полость. Если очаг воспаления расположен поверхностно, вскрытие его проводят по предушной складке.
Абсцесс ретробульбарного пространства
Клетчатка в ретробульбарном пространстве расположена равномерно вокруг глазного яблока и в дистальном отделе соединяется через нижнюю глазничную щель с клетчаткой крылонёбной ямки. У детей абсцесс ретробульбарного пространства возникает чаще при гематогенном и реже - одонтогенном остеомиелите. Это связано с анатомическими особенностями нижнего глазничного края, высоким расположением верхнечелюстной пазухи и незначительной высотой пространства от нижнего глазничного края до клыковой ямки, а также пористостью кости верхней челюсти у детей, незначительным количеством неорганических веществ в их составе, богатой сетью коллатералей, расположенных в клетчатке.
Жалобы ребенка - на нарастающую пульсирующую боль, выпячивание глаза, головную боль, нарушение зрения (диплопия, мелькание "мошек").
Клиника. При осмотре определяются воспалительная припухлость век и синюшный оттенок кожи за счет застойных явлений, между сомкнутыми веками выпячивается отекшая конъюнктива (хемоз). Слизистая оболочка конъюнктивы гиперемирована, отечная. Наблюдается экзофтальм. Надавливание на глазное яблоко болезненное, подвижность его ограниченная. В запущенных случаях ухудшается зрение, появляются изменения на глазном дне. При обследовании последнего отмечается расширение венул сетчатки.
Абсцесс ретробульбарного пространства может осложняться распространением инфекции на мозговые оболочки, пазухи, головной мозг, вызывать атрофию зрительного нерва и слепоту. Увеличение коллатерального отека век с развитием его на здоровой стороне, ухудшение общего состояния и интоксикация иногда могут свидетельствовать о развитии тромбоза пещеристой пазухи.
Хирургическое лечение. Для вскрытия очага воспаления в ретробульбарном пространстве под наркозом оттягивают кожу подглазничной области, чтобы в дальнейшем рубец прятался под нижнее веко, рассекают кожу, подкожную клетчатку, отступив к середине от маргинального края глазницы. Потом зажимом тупо проникают в глубину глазницы, придерживаясь ее нижней стенки, продвигаются в ретробульбарное пространство. Обязательным является продолжительное дренирование раны.
При лечении абсцессов данной локализации необходима консультация офтальмолога в связи с возможными осложнениями со стороны органа зрения. Если же общее состояние ребенка не улучшается, преобладают менингеальные симптомы, необходима срочная консультация нейрохирурга.
Абсцессы и флегмоны окологлоточного пространства
Окологлоточное пространство имеет такие границы: внешняя - медиальная крыловидная мышца и глоточный отросток околоушной слюнной железы; внут-
ренняя - боковая стенка глотки, задняя - часть фасции, соединяющей предпоз-воночную фасцию с мышцами стенки глотки, передняя - межкрыловидная фасция, верхняя - основание черепа, нижняя - подчелюстная слюнная железа. Ши-лоязычная, шилоглоточная и шилоподъязычная мышцы делят окологлоточное пространство на передний и задний отделы. Следует напомнить, что в заднем отделе проходят внутренние сонная артерия и яремная вена, лимфатические узлы, а в переднем расположена рыхлая клетчатка, к которой сверху прилегает крыловидное венозное сплетение. Эта клетчатка соединяется через подвисочную ямку с клетчаткой височной и крылонёбной ямок, подъязычной области, куда может распространяться воспалительный процесс из окологлоточного пространства.
Изолированно развитие воспалительного процесса в окологлоточном пространстве наблюдается редко. Он может распространяться из поднижнечелюстной, подъязычной областей, крылочелюстного пространства при одонтогенной инфекции или возникать как осложнение острого или хронического тонзиллита. Осложнением последнего может быть и абсцесс паратонзиллярного пространства.
Воспалительный процесс из окологлоточного пространства может распространяться вдоль глотки и сосудисто-нервного пучка в переднее средостение с развитием переднего медиастинита.
Жалобы ребенка при абсцессе окологлоточного пространства - на одностороннюю боль при глотании, в связи с чем он отказывается от пищи. Общее состояние ребенка значительно ухудшается - он капризный, слабый, плохо спит, температура тела повышенная.
Клиника. При тщательном осмотре можно обнаружить незначительный отек тканей под углом нижней челюсти со стороны поражения. Открывание рта несколько ограниченное и болезненное. Наблюдаются гиперемия и отек половины мягкого нёба, нёбно-язычной и нёбно-глоточной дужек, выпячивание боковой стенки глотки. Если при такой клинической картине (то есть при абсцессе) своевременно не оказать квалифицированной помощи, то воспалительный процесс очень быстро распространяется и возникает флегмона.
Жалобы при флегмоне окологлоточного пространства - на одностороннюю нарастающую при глотании боль, в зависимости от давности заболевания возможно болезненное ограниченное открывание рта, а иногда - затрудненное дыхание. Состояние ребенка резко нарушено - беспокоят слабость, озноб, повышение температуры тела, плохой сон, он отказывается от пищи, быстро нарастает интоксикация.
Клиника. При осмотре определяется отек тканей под углом нижней челюсти со стороны очага, пальпаторно - глубокий болезненный инфильтрат. Осмотр полости рта затруднен из-за ограниченного открывания рта, обусловленного контрактурой медиальной крыловидной мышцы, поэтому его лучше проводить под общим обезболиванием, в особенности у маленьких детей. После открывания рта наблюдаются значительный отек и гиперемия соответствующей половины мягкого нёба и язычка, крылочелюстной складки, инфильтрат боковой стенки глотки. Отёк тканей распространяется на слизистую оболочку подъязычной области и языка.
Хирургическое лечение. Адекватное вскрытие абсцесса окологлоточного пространства достигается внеротовым доступом в подчелюстной области, хотя можно вскрыть абсцесс и внутриротовым доступом. Последний предусматривает
Содержание статьи
Этиология абсцесса челюстно-язычного желобка
Инфекция распространяется чаще от нижних моляров (периодонтит), от других зубов нижней челюсти при пародонтите, редко при перфорации протока подчелюстной железы слюнным камнем.Клиника абсцесса челюстно-язычного желобка
Болевые ощущения, усиливающиеся при движении языком, при глотании, приеме пищи, разговоре, открывании рта. Появление гиперемии слизистой оболочки подъязычной борозды, затем инфильтрата, выбухание, иногда флюктуация. Повышение температуры тела до 37,5-39,5° С, общая слабость, головная боль.Осложнения абсцесса челюстно-язычного желобка
При отсутствии хирургического лечения возможно распространение процесса на окружающие ткани с развитием флегмоны дна полости рта.Лечение абсцесса челюстно-язычного желобка
Широкое вскрытие абсцесса (следует остерегаться повреждения язычного нерва, располагающегося к середине от желобка, и язычной артерии, располагающейся в глубине на уровне моляров). Рана дренируется, причинный зуб удаляется.Прогноз при своевременном лечении благоприятный, в ином случае сомнительный.
Топографо-анатомические особенности челюстно-лицевой области для отработки техники проведения анестезий, оперативных доступов при воспалительных заболеваниях и травмах челюстно-лицевой области
Практическое значение для стоматологической практики имеют прежде всего лимфатические узлы (nodi lymphatici, iymphonodi) лица, шеи (щечные, околоушные, подчелюстные, шейные).
В околоушной области различают поверхностные и глубокие узлы. Первые (непостоянные) 1—2 узла расположены впереди наружного слухового прохода, соответственно ямке, которая образуется против головки нижней челюсти при открывании рта, непосредственно под fascia parotideo-masseterica.
Глубокие узлы (1—2) находятся между дольками околоушной слюнной железы, впереди слухового прохода на высоте ушной мочки. Кроме того, 1—3 узла, прикрытые околоушной слюнной железой, располагаются ниже ушной раковины (позади угла нижней челюсти). Позадиушные узлы (1—4) расположены в области сосцевидного отростка.
Щечные лимфатические узлы . Большинство из них непостоянные, но заслуживают внимания. Небольшой узелок располагается в sulcus nasolabialis на высоте носовых отверстий, у внутреннего угла глазницы или же вблизи нижнеглазничного отверстия. Один — два щечных узла располагаются в клетчатке на m.buccinator по линии, соединяющей угол рта с ушной мочкой (на 4—5 см кнаружи от угла рта).
Надчелюстные лимфатические узлы (1—2) располагаются в клетчатке на наружной поверхноcти тела нижней челюсти у переднего края жевательной мышцы. В норме на трупах взрослых людей они обнаруживаются в виде небольшого образования чаще овальной формы размером с чечевичное зерно. Щечные и надчелюстные лимфатические узлы отличаются типическим расположением, но встречаются не у всех людей.
Подчелюстные лимфатические узлы в количестве 4 располагаются книзу и медиально от угла нижней челюсти, в ложе подчелюстной слюнной железы. Эти узлы делят на три группы: передние, средние и задние. Они отличаются значительным постоянством в числе и типическим расположением — лежат они вне капсулы слюнной железы. Некоторые авторы описывают узлы, лёжащие внутри. капсулы подчелюстной слюнной железы.
Подподбородочные узлы , обычно 2—З, находятся в промежутке между передними брюшками mm.digastrici, челюстью и подъязычной костью.
Лимфатические узлы языка расположены в глубине между подбородочно-язычными мышцами и mm.hyoglossus, по одному с каждой стороны.
Многочисленные поверхностные и глубокие лимфатические узлы шеи требуют особого описания. Укажем лишь, что они определяются в виде цепочек по переднему и заднему краю m.sternocleidomastoideus, по ходу яремных вен и других сосудов, нервов и мышц.
Топографическая анатомия подглазничной области.
Подглазничная область расположена на переднелицевои поверхности тела верхней челюсти. Границами её являются: сверху—нижний край глазницы, снизу—луночковые возвышения (jugae alveolarie) соответственно своду преддверия полости рта, изнутри—боковая граница носа, снаружи—скуло-челюстной в глубине шов (скуловая кость).
В подглазничной области расположена квадратная мышца верхней губы (m.guadratus labii superioris), большая скуловая мышца (m.zygomaticus major), клыковая мышца (m.caninus) и мышца смеха (m.risorius). Мёжду угловым, подглазничным и скуловым пучками квадратной мышцы и остальными мышцами имеются рыхлые жировые прослойки; они служат путями, по которым распространяется гнойная инфекция. В этом отношении не менее важное значение имеет обильная венозная сеть, анастомозирующая с главными венами (vv.ophthalmiсае inferior et superior), а также богатая иннервация этой области со стороны второй ветви тройничного нерва (n.infraorbitalis).
Топографическая анатомия скуловой области.
Границы скуловой области соотiветствуют расположению скуловой кости. В этом участке, помимо подкожножировой клетчатки, нет скоплений рыхлой соединительной ткани, так как скуловая кость служит лишь местом прикрепления мышечных волокон.
Топографическая анатомия щечной области.
Щечная область соответствует расположению щечной мышцы (m.buccinatorius), заполняющей пространство между верхней и нижней челюстью. Щечная область ограничена спереди m.risorius, сзади—передним краем жевательной мышцы (m.masseter), сверху краем скуловой дуги, снизу - краем нижней челюсти. Щека состоит из: 1) кожи; 2) подкожножировой клетчатки с подкожной мышцей шеи в границах нижней челюсти и m.risorius на границе с подглаэничной областью; в этом же слое проходит наружная челюстная артерия с передней лицевой веной; 3) апоневроза (fascia buccalies), являющегося продолжением околоушно-жевательной мышцы; 4) рыхлой жировой клетчатки с жировым комком щеки, расположенным под апоневрозом, лимфатических узлов, нервов, протока околоушной cлюнной железьг (стенонов проток); 5) щечной мышцы; 6) подслизистой клетчатки; 7) слизистой оболочки полости рта.
Первичными очагами флегмонозного воспаления щеки могут быть подкожножировая клетчатка, щечные и надчелюстные лимфатические узлы, клетчатка подслизистого слоя. Важное значение при этом имеет и жировой комок щеки (соrpus adiposum buccae s.bulba Bichati), который тесно связан с окружающими его тканями как непосредственно, так и через оплетающие его лимфатические и кровеносные сосуды. Воспаление его с последующим развитием флегмонозного процесса может протекать довольно бурно, так как этот жировой комок своими ответвлениями связан с подвисочной и височной ямкой и отчасти с крыловидно-челюстным пространством.
Топографическая анатомия подвисочной и крылонебной ямок.
Подвисочная ямка располагается в латеральной части основания черепа. Границами подвисочной ямки являются: сверху— гребешок большого крыла основной кости (crista infratemporalis); спереди — бугор верхней челюсти (tuber maxillae); сзади—шиловидный отросток с отходящими от него мышцами; снутри—крыловидный отросток основной кости и боковая стенка глотки; снаружи—ветвь нижней челюсти; нижняя граница расположена над:щечно-глоточной фасцией (fascia buccopharyngea). Кнутри от подвисочной ямки находится крылонебная ямка, простирающаяся до тела основной кости. Эти две ямки настолько интимно связаны, что практически фегмона подвисочной ямки в той или иной степени захватывает крылонебную ямку.
В практическом отношении заслуживает внимания передняя граница подвисочного пространства, а именно сам бугор верхней челюсти и его участок до скуло-альвеолярного гребня. Здесь расположены два последних моляра, над которыми обычно вводят анестетики для обезболивания верхнезадних альвеолярных нервов (m. Alveolares superiors posteriores).
Подвисочная ямка соединяется вверху с височной ямкой, через нижнеглазничную щель—с глазницей. Через жировую прослойку, идущую от жирового комка щеки, повисочная ямка связана со щечной областью, а также с крыловидво-челюстным пространством и позадичелюстной ямкой.
Расположенные в подвисочной ямке разветвления I и III ветвей тройничного нерва, внутренней челюстной артерии и крыловидного венозного сплетения (plexus venosus pterygoideus) связывают подвисочную ямку с соседними богатыми клетчаткой областями поверхностных и глубоких отделов лица, а также черепной полости.
Топографическая анатомия височной области.
Границы области определяются расположением височной мышцы. Основная масса мышцы находится как бы в футляре: снаружи ее покрывает фасция, а снизу расположена надкостница костного дна височной ямы. Височная мышца вместе с находящимися здесь сосудами и нервами не полностью заполняет височную яму; оставшиеся свободные пространства выполнены рыхлой жировой клетчаткой, в которой и сосредоточивается процесс в случаях флегмонозного воспаления. Клетчатка эта находится в непосредственной связи с жировой клетчаткой подвисочной и щечной области.
Различают поверхностный и глубокий слои тканей височной области. Первый (поверхностный) слой расположен между кожей и височным апоневрозом, а второй (глубокий слой вместе с мышцей)—между апоневрозом и дном височной ямы.
Заслуживает внимания то обстоятельство, что височный апоневроз, достигнув скуловой дуги, расщепляется на две пластинки, из которых одна прикрепляется к наружной, а другая—к внутренней поверхности дуги. Образовавшееся пространство между пластинками апоневроза выполнено клетчаткой, которая при флегмоне также может нагнаиваться.
Важной анатомо-топографической особенностью является то, что височная мышца в нижней своей трети наружной поверхностью примыкает к внутренней поверхности верхней части жевательной мышцы, а внутренней—граничит с наружной поверхностью крыловидной мышцы: здесь же вблизи начинается щечная мышца. Промежутки между мышцами заполнены клетчаткой.
Указанные анатомические особенности способствуют распространению гноя под жевательную мышцу и в сторону окологлоточното пространства и, наоборот, из этих участков гной может прорываться в височную область.
Топографическая анатомия челюстно-язычного желобка
Челюстно-язычный желобок представляет собой ладьеобразное углубление длиной 2—2,5 см и шириной 1— 1,5 см, расположенное в заднебоковом отделе подъязычной области, тотчас позади валика в границах второго и третьего, а иногда и первого нижних моляров, между внутренней поверхностью корня языка
Дистальный край углубления заканчивается у основания передней небной дужки, где она с боковой стенки глотки переходит к корню языка. Желобок становится хорошо видным, если зубным зеркалом или шпателем отвести язык в противоположную сторону.
Между слизистой оболочкой челюстно-язычного желобка и его дном, которое представляет диафрагма рта (m.mylohyoideus) расположена рыхлая соединительнотканная клетчатка. Последняя и является обычно местом локализации гнойного процесса. Клетчатка эта окутывает проходящие здесь язычный нерв, выводной проток подчелюстной слюнной железы, и ее отросток, сопровождающий проток на верхней поверхности челюстно-подъязычной мышцы, а также подъязычный нерв и язычную вену. Язычная артерия отделена от указанных выше образований подъязычно-язычной мышцей (m.hyoglossus).
Поверхностнее всего и ближе к челюсти расположен язычный нерв. После выхода из-под переднего края внутренней крыловидной мышцы язычный нерв ложится на верхнюю поверхность челюстно-подъязычной мышцы и, постепенно отклоняясь от челюсти, приближается к языку. Примерно по средней линии желобка язычный нерв перекрещивает, огибая снизу, выводной проток подчелюстной слюнной железы и затем входит в массу языка.
Перекрест язычного нерва с выводным протоком чаще всего располагается соответственно второму большому коренному зубу. До перекреста нерв лежит очень поверхностно и прикрыт только слизистой оболочкой и тонким слоем рыхлой соединительной ткани.
Возникновение абсцесса в челюстно-языковом желобке связано с заносом в клетчатку этой области гноеродных микробов, главным образом из инфицированных нижних моляров (при перицементите) и окружающих их тканей.
Путями распространения инфекции может служить как лимфатическая система, так и венозная, связывающая околозубные ткани с отдаленными участками, в частности с клетчаткой челюстно - язычного желобка, где имеется богатая венозная сеть. Тромбофлебит отдельных ветвей ее может быть причиной образования абсцесса в желобке, что установлено исследованиями нашей клиники (С.В.Ланюк) Per continuitatem воспалительный процесс на область челюстно-язычного желобка может перейти при периостите и остиомиелите нижней челюсти.
Топографическая анатомия подчелюстного треугольника.
В центре подчелюстного треугольника находится подчелюстная слюнная железа с прилегающими к ней регионарными лимфатическими узлами и проходящими здесь наружной челюстной артерией и передней лицевой веной. Анатомические границы треугольника выражены достаточно четко. Наружной его границёй является нижний край тела нижней челюсти, две другие стороны представлены передним и задним брюшками m.digastrici. Сверху треугольное пространство покрыто челюстно-подъязычной мsiwtq? cнизу послойно расположены: кожа, подкожная клетчатка с m.platysma и поверхностный
Окологлоточное клетчаточное пространство (spatium parapharyngeum)
Пространство замкнуто снаружи околоушной желе-зой с ее фасцией — межкрыловидной фасцией с меди-альной крыловидной мышцей, а снутри — висцеральной фасцией, окутывающей глотку с прилежащими mm. tensor et lavator veli palatini. Спереди пространство ограничено в результате слияния фасций его наружной и внутренней стенок соответственно raphe pterygomandibulare. Сзади оно отделено от заглоточного простран-ства отрогами висцеральной фасции (отроги Шарли), следующими от. боковых поверхностей глотки к предпозвоночной фасции. Окологлоточное пространство разделяется на передневерхний и задненижний отделы перегородкой, образованной шиловидным отростком с отходящими от него мышцами Риоланова пучка (mm. styloglossus, stylohyoigeus, stylopharyngeus), связками (lig. stylomandibulare, lig. stylohyoideus) и апоневро-зом, окружающим все эти элементы.
Через клетчатку переднего отдела проходят a. palatina ascendes и сопровождающая ее вена. При ангинах вена, принимающая кровь от небных миндалин, может быть местом начала развития тромбофлебита и образо-вания флегмоны. Отсюда процесс способен распростра-няться в вены лица и далее в яремные вены. Через клетчатку, сопровождающую m. styloglossus, инфекция из окологлоточного пространства иногда переходит в область дна ротовой полости. Разрушив относительно тонкую фасциальную оболочку, гной может из около-ушной железы проникнуть в прилегающее окологлоточ-ное пространство.
Через задний отдел окологлоточного пространства, именуемый В. Ф. Войно-Ясенецким позадидиафрагмальным пространством, проходят внутренняя сонная арте-рия, внутренняя яремная вена, языкоглоточный (IX), блуждающий (X), добавочный (XI) и подъязычный (XII) нервы, пограничный ствол симпатической нервной системы, представленный верхним.ганглием, и лимфати-ческие пути с узлами, которые сосредоточиваются по ходу вены. По сосудистому влагалищу воспалительный процесс способен распространяться на шею, что наблю-дается при развитии гнилостной и газовой инфекции.
Заглоточное клетчаточное пространство (spatium retropharyngeum)
Заглоточное клетчаточное пространство расположено за глоткой, окутанной висцеральной фасцией. "Позади оно ограничено предпозвоночной фасцией, с боков — фасциальными отрогами Шарпи. По данным А. В. Чугай, заглоточное пространство разделено на правое и левое перегородкой, идущей от шва глотки к предпоз-воночной фасции. Этим объясняют развитие односто-роннего заглоточного абсцесса. Вверх пространство рас-пространяется до основания черепа. Внизу на высоте VI—VII шейного позвонка нередко имеются соедини-тельнотканные перетяжки, следующие от места перехо-да глотки в пищевод к предпозвоночной фасции. Это несколько задерживает продвижение воспалительного инфильтрата в клетчатку за пищеводом.