Что такое радикальное удаление опухоли. Осложнения лучевой терапии. Подбор дозы опиоидов

Хирургические методы - это в основном методы локального лечения, основанного преимущественно на ножевом или электрохирургическом иссечении первичного очага злокачественной опухоли. К хирургическим методам относят также замораживание опухолевой ткани, криохирургию и разрушение опухоли лазерным лучом.

Несмотря на различные виды механического и физического воздействия, все эти методы преследуют прежде всего цель непосредственного удаления или разрушения опухоли, исходя из представления, что первоначально она имеет локальный характер. Иными словами, хирургические методы наиболее эффективны при лечении начальных стадий развития опухоли.

В настоящее время опухоли почти всех локализаций могут быть подвергнуты хирургическому лечению. Широко используется хирургия рака пищевода, легкого, гортани, щитовидной железы, трахеи, молочной железы, желудка, толстой кишки, почки, мочевого пузыря, внутренних органов женской половой сферы. Кроме того, оперативное лечение является ведущим при опухолях мягких тканей и забрюшинного пространства, саркомах опорно-двигательного аппарата. Среди различных методов лечения злокачественных новообразований (оперативных, лучевых, химиотерапевтических) доля хирургических методов составляет 40-50% (без учета паллиативных и пробных операций).

При обсуждении плана лечения каждого онкологического больного, которое должно обязательно осуществляться группой специалистов-онкологов (хирург, радиолог, химиотерапевт) определяют показания к применению того метода лечения, который может оказаться наиболее эффективным в данном конкретном случае. При этом необходимо учитывать возраст больного, наличие сопутствующих заболеваний, локализацию злокачественной опухоли, степень ее распространенности, темпы роста и морфологическую структуру опухоли. Только при объективном обсуждении этих данных может быть окончательно решен вопрос о целесообразности применения хирургического метода лечения.

Противопоказания к хирургическому лечению рака

Противопоказанием к радикальному хирургическому лечению служит генерализация опухолевого процесса - развитие диссеминации и появление отдаленных метастазов, неудалимых при оперативном вмешательстве. Как правило, такая генерализация наблюдается при низкодифференцированных формах рака, протекающих биологически крайне агрессивно.

Противопоказанием к операции может явиться также общее тяжелое состояние больного, обусловленное старческим возрастом и наличием некомпенсированных сопутствующих хронических заболеваний сердца, легких, печени, почек. Однако после тщательной подготовки таких больных в стационарных условиях общее состояние и функциональные показатели могут существенно улучшиться, свидетельствуя о наступившей компенсации. В таких случаях, особенно при локализованном опухолевом процессе, следует повторно обсудить вопрос о возможности хирургического лечения.

Показания к хирургическому лечению рака

Хирургическое лечение показано и, как свидетельствует накопленный опыт, оно оказывается наиболее эффективным при наличии следующих условий.

1. Локализация злокачественной опухоли в пределах части пораженного органа (доли, сегмента, сектора), когда опухоль не распространяется за покрывающую орган серозную оболочку или капсулу. При прорастании последних и развитии метастазов в регионарных лимфатических узлах хирургический метод также применим, однако отдаленные результаты в таких случаях значительно ухудшаются.

2. Экзофитный характер опухоли, когда хорошо выражены ее границы и опухолевый узел четко ограничен от окружающей ткани. Если опухоль представляет собой инфильтрат без четких границ, то это значительно снижает возможности радикального иссечения, поскольку очень трудно определить истинное распространение опухоли по органу. В подобных случаях при гистологическом исследовании удаленного препарата по линии операционного разреза нередко обнаруживают опухолевые клетки.

3. Сохранение высокой степени клеточной дифференцировки опухоли, т. е. наличие картины структурной зрелости, когда ткань опухоли по сравнению с нормальной, хотя и является менее совершенной, но все же в определенной мере сохраняет ее морфологические и функциональные признаки. Напротив, прогноз резко ухудшается при хирургическом лечении злокачественных опухолей низкой степени зрелости, с потерей клеточной дифференцировки.

4. Медленные темпы прогрессирования опухоли, что определяется на основании изучения анамнестических данных, результатов диспансерного наблюдения, путем сопоставления флюорограмм и рентгенограмм, произведенных в предыдущие годы при профилактической флюорографии, оформлении на санаторно-курортное лечение, поступлении на работу и т. д. Имеется определенная зависимость между клиническим течением и морфологической характеристикой опухоли. При длительном, торпидном развитии заболевания, иногда исчисляемом многими месяцами и даже годами, существует большая вероятность относительно высокой степени зрелости злокачественной опухоли. Так, например, клиническое течение высокодифференцированных форм папиллярного рака щитовидной железы и злокачественных карциноидов кишечника может исчисляться несколькими годами, в то время как больные с низкодифференцированными формами рака щитовидной железы, желудка, кишечника, молочной железы, как правило, имеют короткий анамнез и клинически эти опухоли протекают крайне агрессивно. С другой стороны, клиническое течение злокачественных новообразований обусловлено степенью не только зрелости клеточных элементов опухоли, но и реактивности организма, что имеет весьма важное значение при выборе хирургического метода лечения.

Обязательным условием хирургического вмешательства при злокачественных опухолях является соблюдение принципов онкологического радикализма, предусматривающих знание биологических особенностей распространения опухоли в пределах пораженного органа, возможностей перехода на соседние органы и ткани, а также четкого представления о путях метастазирования по лимфатическим коллекторам.

Ошибки при хирургических операциях

Опыт показывает, что хирурги, не обладающие специальной подготовкой для оперирования онкологических больных и не имеющие достаточных знаний о клинико-биологических закономерностях развития рака, допускают ряд серьезных ошибок, роковым образом отражающихся на дальнейшей судьбе пациента.

Довольно часто при меланоме кожи производят амбулаторное, нерадикальное, косметическое удаление опухоли, ошибочно принимаемой за «родинку», «пигментное пятно» и др. Иногда прибегают к биопсии такого образования, что является совершенно недопустимым. При раке молочной железы, мягких тканей конечностей и туловища иногда ограничиваются энуклеацией опухолевых узлов, не осуществляя при этом срочного гистологического исследования удаленной опухолевой ткани, хотя в подобных случаях оно должно выполняться обязательно. Распространенной ошибкой при раке желудка, толстой кишки, гортани, щитовидной железы, шейки матки является выполнение операций не отвечающих в полной мере принципам онкологической хирургии. В частности, не всегда достаточно широко удаляют окружающую орган клетчатку с лимфатическими узлами. Даже в хорошо оснащенных хирургических клиниках зачастую не производят гистологического контроля с помощью срочной биопсии при резекции пораженного опухолью органа. Между тем в таких случаях при плановом гистологическом исследовании могут быть обнаружены опухолевые клетки по линии операционного разреза. Это указывает на то, что объем операции был определен неправильно и лечение оказалось нерадикальным,

Оперативное вмешательство, производимое с соблюдением онкологического радикализма, обязательно предусматривает четкое выполнение следующих принципиальных установок.

1. Широкое иссечение органа или тканей, из которых исходит злокачественная опухоль. Учитывая особенности распространения опухоли, наиболее радикальным следует считать тотальное или субтотальное удаление пораженного органа, например, при раке молочной железы - полное ее удаление, при раке желудка - тотальную или субтотальную гастроэктомию, при раке легкого - пневмонэктомию. Вместе с тем наличие в ряде случаев ограниченного процесса позволяет считать возможным выполнение экономных операций, при которых удаляют только пораженную долю, сектор или сегмент органа. Например, при небольшом по размеру раке легкого может быть произведена лобэктомия, при начальном раке щитовидной железы - гемитиреоидэктомия с удалением перешейка, при ограниченном раке гортани - горизонтальная или вертикальная резекция органа. Выполнение такого рода операций, иногда в комбинации с лучевым лечением или химиотерапией, не снижает степени радикализма и вместе с тем является более выгодным в функциональном отношении.

2. Удаление регионарных лимфатических узлов, являющихся зоной возможного метастазирования или уже пораженных метастазами. Такими регионарными лимфатическими коллекторами для молочной железы являются подкрыльцовые и подключичные лимфатические узлы. Отток лимфы из желудка осуществляется прежде всего в лимфатические узлы большого и малого сальника. При раке шейки и тела матки лимфогенное метастазирование на первом этапе ограничивается бассейном подвздошных и обтурационных ямок. С целью более радикального иссечения лимфатических сосудов и узлов их удаляют с окружающей жировой клетчаткой в пределах включающего их фасциального футляра.

3. Удаление пораженного органа, регионарного лимфатического коллектора и при необходимости окружающих тканей производят, как правило, единым блоком, так как такой характер оперативного вмешательства повышает степень радикализма в связи с тем, что при этом не обнажается поверхность опухоли, не пересекаются лимфатические пути и, следовательно, снижается возможность обсеменения операционного поля опухолевыми клетками. С целью уменьшения так называемой манипуляционной диссеминации техника оперирования должна быть атравматичной, исключающей непосредственный контакт рук оперирующего хирурга и хирургического инструментария с опухолью. Все это создает условия для абластического оперирования, подобно тому, как асептика предусматривает профилактические мероприятия с целью избежать инфекционного загрязнения операционной раны.

Выживаемость после онкологических операций

В настоящее время разработаны типовые операции при раке различных локализаций, предусматривающие наибольшую степень онкологического радикализма и высокую эффективность отдаленных результатов. Так, радикальная мастэктомия при локализованных формах рака молочной железы позволяет получить стойкое пятилетнее выздоровление у 70-85% больных. Расширенная экстирпация матки при раке этого органа в комбинации с лучевым лечением обеспечивает пятилетнее излечение у 74-82% больных, расширенная ларингэктомия при раке гортани (в плане комбинированного лечения) - у 60-70%, тотальная и субтотальная тиреоидэктомия при высокодифференцированных и локализованных формах рака щитовидной железы - у 80-84%. Несколько хуже результаты хирургического лечения рака желудка - пятилетняя выживаемость составляет 35-40%. Однако после радикальных резекций желудка при раке прорастающем только слизистую оболочку и мышечный слой, пятилетняя выживаемость повышается до 70%. Экстирпация прямой кишки при различных формах рака в целом обеспечивает пятилетнюю выживаемость в 35-40%. После пневмонэктомии и лобэктомии по поводу всех форм рака легкого 5 лет живет 25-30% оперированных. Нет сомнения в том, что при улучшении условий для более раннего выявления злокачественных опухолей и своевременного выполнения радикальных операций можно было бы значительно улучшить результаты хирургического лечения.

Объем хирургического вмешательства

Однако в настоящее время хирургические операции приходится зачастую выполнять в менее благоприятных условиях, когда опухолевый процесс уже имеет значительную распространенность. В этих условиях особое значение приобретает выбор оптимального варианта объема хирургического вмешательства. На протяжении последних десятилетий велась активная дискуссия по этому вопросу. В основном обсуждались две точки зрения. Согласно первой, объем оперативного вмешательства определяли формулой: «маленькая опухоль - большая операция, большая опухоль - маленькая операция», т.е. при большом распространении опухоли бесполезно рассчитывать на радикализм, даже расширяя границы оперативного вмешательства. Операцию в таких случаях следует выполнять как паллиативную или пробную. Согласно другой точке зрения, «малая опухоль требует большой операции, а большая опухоль - еще большей». Сторонники этой точки зрения стоят за расширение объема хирургического вмешательства даже при прорастании опухоли в соседние органы и ткани и наличии отдаленных, но удалимых метастазов. Они предлагают выполнять расширенные или комбинированные оперативные вмешательства. Серьезными аргументами в пользу таких больших по объему операций являются следующие данные. Проведенные научные исследования показали, что целому ряду больных отказывают в радикальном лечении из-за ошибочного завышения распространенности опухолевого процесса. Так, было установлено, что у 15% больных после ранее произведенных пробных торакотомий по поводу якобы неоперабельного рака легкого удалось при повторном вмешательстве выполнить радикальные операции, более чем 20% больных раком желудка также ошибочно были признаны неоперабельными во время лапаротомий. Эти больные были радикально оперированы более опытными хирургами-онкологами.

По данным патологоанатомических исследований умерших в отдаленные сроки после типичных по объему, так называемых радикальных операций по поводу рака легкого, почти в половине случаев обнаруживают рецидивы и метастазы вследствие недостаточно адекватного объема операции. Таким образом, разумно расширяя границы оперативного вмешательства даже при распространенных формах рака, можно реально оказывать помощь еще большей группе больных. Все более широкое использование комбинированного лечения, дополняющего оперативное вмешательство применением лучистой энергии или химиотерапии, позволяет улучшать показатели стойкого выздоровления.

Крайнюю позицию занимают хирурги, выполняющие так называемые сверхрадикальные операции при далеко зашедших формах рака внутренних органов. Например, при распространенном раке желудка выполняют тотальную гастроэктомию, резекцию толстой кишки, части левой доли печени, части поджелудочной железы, удаление селезенки и доли легкого, где имеется метастаз. При далеко зашедшем раке матки производят так называемую эвисцерацию малого таза - удаление матки, прямой кишки, мочевого пузыря с пересадкой мочеточников в сигмовидную кишку. Такие же обширные операции выполняют при запущенном раке языка и дна полости рта - удаление языка, резекцию нижней челюсти, удаление мышц дна полости рта, резекцию глотки, иссечение гортани и метастазов в лимфатических узлах шеи.

Иногда такие сверхрадикальные операции являются калечащими и тяжело инвалидизируют больного. Таковы, например, вычленение половины плечевого пояса или нижней конечности вместе с половиной костей большого таза. Физиологическая и психологическая реабилитация больных, перенесших такие операции, является очень сложной задачей. Изучение отдаленных результатов после таких сверхрадикальных операций заставляет очень сдержанно относиться к их выполнению. Однако в ряде случаев они представляются оправданными и могут предприниматься хорошо подготовленными хирургами при наличии необходимых условий (сложная аппаратура, специалисты по анестезиологии и реабилитации).

Паллиативные операции

Наряду с выполнением радикальных операций по поводу рака производят так называемые паллиативные операции. Пожалуй, ни в одной области хирургии не выполняется так много паллиативных операций, как в онкологии, в связи с все еще большим числом больных, выявляемых в поздних стадиях заболевания.

Паллиативные операции можно условно разделить на две категории. В ряде случаев их выполняют по неотложным показаниям при непосредственной угрозе жизни больного в связи с осложненным течением заболевания. Так, например, приходится накладывать трахеостому при стенозировании гортани раковой опухолью; перевязывать сонную артерию при кровотечении из распадающейся опухоли полости носа и придаточных пазух; при раке пищевода формировать гастростому для искусственного кормления истощенного больного, а при неудалимой опухоли, стенозирующий выходной отдел желудка, - гастроэнтероанастомоз; прибегать к наложению противоестественного заднего прохода при кишечной непроходимости, вызванной опухолевой обтурацией. В перечисленных операциях опухоль не удаляют, однако создают для нее условия относительного покоя; в результате уменьшается интоксикация, кровопотеря и наступает улучшение состояния больного, которое может продолжаться длительное время, исчисляемое месяцами, а иногда и годами. К этой категории операций можно отнести вынужденную резекцию желудка в связи с обильным кровотечением из распадающейся опухоли, резекцию толстой кишки по поводу обтурационной непроходимости, лобэктомию или пневмонэктомию при развитии абсцесса на фоне опухоли легкого или угрозе кровотечения при неудалимых отдаленных метастазах.

Другого типа паллиативные операции выполняют в плановом порядке с целью удаления основного массива опухоли, чтобы впоследствии воздействовать на остаток опухоли или ее метастазы с помощью лучистой энергии или противоопухолевых препаратов. Так поступают, в частности, при распространенных формах папиллярного рака яичников и семиноме с метастазами в легкое, распадающейся большой опухоли молочной железы.

В целом ряде случаев при выполнении так называемых радикальных операций обнаруживают значительно большую распространенность опухолевого процесса, чем это казалось в начале или в процессе вмешательства. Такого рода операции по существу тоже являются паллиативными и требуют в последующем дополнительного лечебного воздействия. Следует отметить, что число таких операций, по-видимому, неуклонно возрастает, так как расширяются возможности для их технического выполнения и увеличивается арсенал дополнительных средств воздействия на остатки опухоли. Условно к паллиативным операциям можно отнести овариэктомию, адреналэктомию или орхиэктомию, выполняемые в плане комплексного лечения уже генерализованного опухолевого процесса при некоторых гормонально-зависимых формах рака.

Диагностические операции при раке

Особое место в хирургическом лечении онкологических больных занимают диагностические, или эксплоративные, операции. Как правило, они являются заключительным этапом диагностики, когда в большинстве случаев окончательно устанавливают характер опухоли и степень ее распространенности.

По существу почти каждая операция, производимая по поводу злокачественной опухоли, начинается с ревизии, во время которой наряду с осмотром и пальпацией следует использовать методы морфологической диагностики (биопсия, диагностическая пункция). Результаты именно этих методов позволяют наиболее объективно обосновать отказ от радикальной операции при гистологическом подтверждении отдаленных метастазов и решить вопрос о целесообразности применения лекарственного или лучевого лечения с паллиативной целью. Для правильного планирования лучевого лечения (определения границ полей облучения) во время пробных операций целесообразно маркировать границы опухоли.

Электрохирургические и криохирургические методы лечения рака

Электрохирургический метод лечения нередко применяют с целью повышения абластичности вмешательства при инфильтративных формах злокачественных опухолей, где границы опухолевого роста определяются нечетко (рак языка и верхней челюсти, саркомы мягких тканей, инфильтративные формы рака молочной железы). Широко используют электрокоагуляцию полипов и ворсинчатых опухолей прямой кишки, полипов желудка и ободочной кишки.

Криохирургия, или криодеструкция (разрушение, опухоли с помощью замораживания), нашла применение при злокачественных опухолях кожи волосистой части головы и шеи, красной каймы губы, полости рта и полости носа, слухового прохода. Самый высокий процент излечения (до 96%) получен при злокачественных новообразованиях кожи лица, волосистой части головы и нижней губы. Криогенный метод лечения может быть, использован в амбулаторных условиях, так как отличается простотой методики, отсутствием выраженных реакций и осложнений.

В онкологии существует 3 основных самостоятельных метода специального лечения онкологических больных:

хирургический,
лучевой,
химиотерапевтический.

С их помощью могут быть полностью излечены больные со злокачественными опухолями. Эффективность лечения зависит от гистологической структуры, стадии развития, локализации, степени злокачественности, индивидуальных особенностей новообразования и общего состояния организма больного. Эти методы могут быть использованы и раздельно, и в различных комбинациях, и в различной последовательности, а также в комплексе с другими методами. Для выполнения специального лечения обязательна морфологическая верификация опухоли, на основании которой можно обеспечить адекватное лечение и избежать осложнений от применяемого лечения.

Хирургический метод

Является основным для лечения злокачественных опухолей большинства локализаций. Под хирургическим лечением следует понимать не только вмешательство при помощи обычного скальпеля. В современной хирургии используют лазерный скальпель, электродиатермический и ультразвуковой методы разрушения тканей. К хирургическому методу относится криодеструкция опухолей. В настоящее время существуют сложные технологии, имеющие в своей основе хирургическое лечение. К ним относятся эндоскопические и рентгенохирургические вмешательства.

Объем операции может быть обычным, когда выполняется стандартное вмешательство вместе с удалением лимфатических узлов первого этапа метастазирования. Если при этом удаляются лимфатические узлы второго-третьего этапа метастазирования, то такие операции принято считать расширенными. В тех случаях, когда в связи с распространенностью опухоли удаляются два (или больше) органа или их частей с лимфатическими узлами первого этапа метастазирования, операции относятся к комбинированным. Операции с удалением лимфатических узлов второго-третьего этапа метастазирования относятся к комбинированно-расширенным. Существуют случаи, когда онкологическая операция соединяется с неонкологической. Например, во время резекции сигмовидной кишки по поводу рака выполняют холецистэктомию в связи с желчнокаменной болезнью. Такие операции называют сочетанными.

По своей сути хирургические операции бывают радикальными, паллиативными, симптоматическими.

Под радикальной операцией в онкологии понимают такую, когда вся опухоль удаляется в пределах здоровых тканей в едином блоке с путями регионарного метастазирования, а в других местах метастазы не определяются. Понятие "радикальная операция" является сугубо клиническим. Оно не означает, что все раковые клетки удалены из организма. Ибо известно, что при многих злокачественных опухолях у некоторых больных даже в начальных стадиях раковые клетки могут циркулировать в лимфе и крови. Поэтому даже после радикальной операции продолжение заболевания всегда возможно. Чем более распространенным был процесс, тем шансы на рецидив заболевания выше.

Теоретические данные и клинические наблюдения свидетельствуют о возможности ликвидации остатков опухоли при наличии лишь отдельных ее клеток после радикальной операции силами самого организма. При распространенных опухолях хирургическое лечение необходимо дополнять другими методами воздействия на опухоль и организм (комбинированное или комплексное лечение).

К паллиативным относят операции, при которых удаляют не всю опухоль или метастазы. Паллиативные операции выполняют в основном с целью улучшения качества жизни и продолжения ее. Они, как правило, не спасают больных от прогрессирования опухолевого процесса. Хотя в отдельных случаях при использовании комбинированного или комплексного лечения возможна длительная ремиссия. Паллиативными операциями считаются и те, которые выполнены с уменьшенными относительно общеизвестного, установленного объема вмешательствами для каждой локализации и стадии рака. Например, обычная резекция желудка при раке без удаления сальников или секторальная резекция при инфильтративной форме роста рака молочной железы и т.д.

Симптоматические операции направлены на устранение тех симптомов, которые непосредственно угрожают жизни больных. К ним относятся перевязка сосудов при кровотечении из опухоли, декомпрессионные вмешательства при опухолях головного мозга и средостения, наложение различных стом на трахею, пищевод, кишечник, мочевой пузырь и т;д., когда опухоль преграждает соответствующие пути для прохождения воздуха, пищи, мочи и т.п. К ним же относятся различные обходные анастомозы при непроходимости кишечника, денервация с целью обезболивания. В отличие от радикальных и паллиативных операций симптоматические операции никогда к выздоровлению не приводят. Положительное влияние их чаще бывает кратковременным, а в некоторых случаях целесообразность их оказывается сомнительной.

Лучевая терапия

ЛТ занимает одно из ведущих мест в лечении онкологических больных и применяется не менее чем у 80 % пациентов. Для ЛТ применяют так называемые ионизирующие излучения - фотонные (гамма-излучение, рентгеновское) и корпускулярные (электроны, позитроны, нейтроны), отличающиеся по выраженности биологического действия и распределению энергии в облучаемой ткани. В качестве источников излучения используют радионуклиды и аппараты, создающие соответствующие пучки излучений: рентгеновские, ускорители электронов и протонов, генераторы нейтронов. В зависимости от способа облучения различают дистанционную, контактную и внутритканевую лучевую терапию, отличающиеся по характеру дозового распределения в облучаемой ткани.

Дистанционным является облучение, при котором источники излучения находятся на определенном расстоянии от тела пациента. Для дистанционной лучевой терапии применяют рентгеновские аппараты, гамма-терапевтические аппараты с источниками 60 Со и линейные ускорители электронов с выводом пучков тормозного и электронного излучения. Преимуществом ускорителей является возможность выбора вида излучения и регулирование его энергии. Современная конструкция аппаратов позволяет проводить облучение не только в статическом, но и в ротационном режиме.

Контактное и внутритканевое облучение закрытыми радиоактивными источниками принято объединять под термином брахитерапия . При контактном облучении радиоактивные источники вводят в естественные полости тела (внутриполостное и аппликационное облучение). Такой способ применяют при лечении опухолей тела и шейки матки, влагалища, пищевода, прямой кишки и др. Ручное введение источников в настоящее время применяют крайне редко благодаря созданию специальных аппаратов для программируемого введения источников, которые поступают в эндостаты, помещенные в соответствующую полость. При внутритканевом (интерстициальном) облучении источники поступают в специальные катетеры, заранее размещенные непосредственно в опухолевой ткани.

Метод лечения, когда брахитерапия последовательно чередуется с дистанционной лучевой терапией, называют сочетанной ЛТ .

Разновидностью внутритканевой терапии можно считать "внутреннее" облучение, при котором в организм вводят открытые (жидкие) радиоактивные препараты - внутривенно или перорально, поступающие затем в соответствующие органы или ткани-мишени биологическим путем.

Для проведения ЛТ требуется тщательная топометрическая подготовка больного, компьютерное планирование и дозиметрический контроль лечения. Во всех этапах ЛТ непосредственное участие принимают медицинские физики, специалисты по клинической дозиметрии. Дозиметрическое планирование облучения проводят с целью выбора вида излучения, метода и условий облучения для создания оптимального распределения поглощенной дозы. Необходимым условием планирования является создание корректной топометрической карты. Для этого используют данные различных рентгенологических, реже - радиоизотопных, ультразвуковых исследований.

В настоящее время используют специальные рентгеновские аппараты-симуляторы, имитирующие пучок излучения и режим облучения, что позволяет оценить корректность спланированного сеанса лечения, определить центр опухоли и границы ее полей.

Одним из главных условий, определяющих эффективность ЛТ, является максимальное повреждение опухолевой ткани при максимальном сохранении нормальных органов и тканей. От этого зависит как результат лечения, так и развитие в дальнейшем лучевых осложнений, возникающих при превышении толерантных доз для нормальных тканей. Толерантная доза зависит как от особенностей самой ткани, так и от режима облучения и объема облучаемой ткани. Уровни толерантности при различных режимах облучения в определенной степени отражаются фактором ВДФ (время - доза - фракционирование). Эта модель была предложена для расчета биологического воздействия на соединительную ткань и не пригодна для прогнозирования толерантности ряда других органов и тканей (печень, почки, кишечник и др.). Для этих органов предложена линейно-квадратичная модель, учитывающая особенности повреждения, репарации и репопуляции клеток.

В основе существующих и разрабатываемых методов ЛТ лежат принципы клинической радиобиологии, основным понятием при этом является "радиочувствительность опухоли". Известно, что радиочувствительность обратно пропорциональна степени дифференцировки клеток. Различают два вида радиационной гибели клеток: интерфазную, не связанную с процессом деления, наступающую уже в первые часы после облучения, и репродуктивную, наступающую в момент деления клеток в связи с нарушением структуры ДНК и утратой части генетической информации.

Наиболее радиочувствительными являются, как правило, опухоли лимфоидного происхождения, нейробластомы, медуллобластомы и мелкоклеточный рак легкого; наиболее радиорезистентными - остеогенные саркомы, меланомы, нефробластомы. Радиочувствительность клеток новообразования одного и того же типа варьирует в значительных пределах, чем обусловлена вариабельность радиочувствительности опухолей, наблюдаемая в клинике. Это связано как с влиянием микроокружения, так и с особенностями гемоциркуляции. Кроме того, эффект лучевой терапии зависит от скорости репарации сублетальных повреждений опухолевых и нормальных тканей, играет также роль и скорость репопуляции клеточного пула. Эти показатели весьма различны для различных нормальных и опухолевых тканей. От этих факторов зависит решение вопроса о режиме облучения - фракционировании, длительности курса, целесообразности применения нестандартного фракционирования (динамическое фракционирование, гиперфракционирование, мультифракционирование).

Для повышения эффекта ЛТ применяют различные методы, направленные в основном на увеличение радиотерапевтического интервала. Наряду с использованием различных режимов фракционирования, довольно широко используют различные радиомодифицирующие агенты - радиопротекторы и радиосенсибилизаторы (кислород, производные нитромидазола, антиметаболиты, гипертермию).

В онкологической практике ЛТ используют как самостоятельный метод или как компонент комбинированного и комплексного лечения в комбинации с хирургическим и медикаментозным лечением. При этом может использоваться как дистанционная, так и брахитерапия, что приводит к повышению местного излечения опухолей.

Предоперационную ЛТ назначают с целью повышения абластичности операции, разрушения радиочувствительных клеточных популяций, для предотвращения имплантационного метастазирования. Предоперационное облучение приводит к уменьшению размеров опухоли, а иногда и к отграничению ее от окружающих нормальных тканей, что повышает резектабельность и приводит к уменьшению количества локальных рецидивов и отдаленных метастазов. Важен правильный выбор дозы и режима облучения для достаточного тумороцидного эффекта и предотвращения увеличения частоты и тяжести послеоперационных осложнений в связи с повреждением нормальных тканей. Чаще всего облучают по 2 Гр до 40 - 45 Гр за 4 - 4,5 недели или по 4 - 5 Гр до 20 - 25 Гр за 4 - 5 дней. При этом в первом случае оперативное вмешательство выполняют через 2 - 3 недели после окончания облучения, во втором - через 1 - 2 дня (последняя методика рекомендуется только для заведомо операбельных случаев).

Послеоперационную ЛТ проводят с целью девитализации возможных рассеянных клеток в операционном поле или остатков опухоли после нерадикальных операций, а также облучения зон регионарного метастазирования, включая те, которые не попали в область оперативного вмешательства. Послеоперационное облучение имеет свои преимущества и недостатки. К первым относятся возможности маркировки ложа опухоли, наличие результатов морфологического исследования, что облегчает решение вопроса о методике облучения. Недостатки заключаются в облучении поврежденных тканей с воспалительными изменениями, нарушением крово- и лимфообращения, сниженной радиочувствительностью опухолевой ткани при повышении радиочувствительности нормальных тканей из-за процессов регенерации в них.

Дозы облучения послеоперационной ЛТ зависят от его цели: если проводится профилактическое облучение, направленное на элиминацию возможных субклинических очагов, дозы могут не превышать 45 - 50 Гр; если с лечебной целью на неудаленную опухоль - очаговую дозу увеличивают до 65 - 70 Гр. Если ЛТ использовалась и в предоперационный период - очаговая доза суммируется.

Противопоказания к ЛТ могут быть общими (ослабленное и тяжелое состояние больных, наличие выраженной анемии, лейкопении, тромбоцитопении, значительной интоксикации) и местными (распад опухоли, угроза кровотечения, воспалительные и инфекционные процессы).

Принято различать лучевые реакции и лучевые повреждения (осложнения). Лучевые реакции - зритема, эпителиит, дерматит, эзофагит, колит, цистит, стоматит и др. - отличаются тем, что проходят в течение 2 - 4 дней самостоятельно, без применения длительного специального лечения. Лучевые осложнения могут быть ранними и поздними. Ранние развиваются в процессе ЛТ или в ближайшие 3 месяца после ее окончания (100 дней - максимальное время восстановления сублетально поврежденных клеток). Поздние лучевые повреждения развиваются после указанного срока, часто через многие годы. Практически нет такого органа или ткани, которые бы не повреждались облучением при превышении их толерантности. Поражения бывают от слабовыраженных до очень тяжелых, от слабовыраженных функциональных расстройств до полной потери функции, образования изъязвлений, свищей, некрозов

Химиотерапия

Противоопухолевая химиотерапия - это метод лечения больных со злокачественными новообразованиями препаратами, которые способны тормозить пролиферацию опухолевых клеток (цитостатическое действие) или приводить к их полной гибели или апоптозу (цитотоксическое действие). В клинической онкологии используют более 60 противоопухолевых препаратов. Поскольку не все препараты отличаются высокой избирательностью, они оказывают побочное (токсическое) действие на нормальные, в первую очередь интенсивно пролиферирующие ткани - костный мозг, слизистую оболочку кишечника, фолликулы волос, половые органы, клетки иммунной системы.

В последнее время большое внимание ученые уделяют разработке модификаторов биологических реакций. К ним относятся цитокины, которые регулируют функции иммунной системы (интерфероны, интерлейкины, колониестимулирующие факторы), рекомбинантные а-интерфероны (реаферон, лаферон), гипертермия, которая повышает чувствительность опухолевых клеток к противоопухолевым препаратам, и др. Современная противоопухолевая химиотерапия - это комбинированное, достаточно интенсивное лечение, которое назначают циклами с относительно небольшими (в 3 - 4 недели) промежутками времени.

В ранних стадиях солидных злокачественных опухолей химиотерапию используют в виде предоперационной, или неоадъювантной, послеоперационной, или адъювантной, терапии.

Цель неоадъювантной химиотерапии заключается в уничтожении микрометастазов, в улучшении условий операбельности опухоли и выживаемости больных в результате системной химиотерапии до операции в количестве 3 - 4 - 6 курсов, например, при раке молочной железы, кишечника и др. Такой метод способствует определению чувствительности опухоли к химиопрепаратам, которые можно назначать и после операции.

Адъювантная химиотерапия, назначаемая после операции, направлена на увеличение продолжительности жизни больных и уничтожение микрометастазов.

Различают системную, регионарную, локальную химиотерапию. К системной химиотерапии относят введение препаратов перорально, внутривенно, внутримышечно, под кожу, ректально. Под регионарной химиотерапией подразумевают действие цитостатика на опухоль в повышенных концентрациях, например, при введении внутриартериально. При локальной химиотерапии цитостатики применяют в виде мази на поверхностные опухолевые узлы (фторурациловая мазь, милтекс). Растворы вводят интратекально в спинномозговой канал, в серозные полости при выпотах (асцит, плеврит), в мочевой пузырь при раке. Новым направлением в химеотерапии является биохимическая модификация действия противоопухолевых препаратов с целью уменьшения их токсичности. Примером может служить комбинация метотрексата в высоких дозах с лейковорином. Сейчас немыслимо назначать ифосфамид без уромитексана или месны и т.д.

Особое значение приобретает сопутствующее, или добавочное, лечение рака как новое направление в химеотерапии для улучшения ее переносимости. При этом для уменьшения тошноты и рвоты используют такие препараты, как навобан и зофран; при метастатической боли в костях, нарушениях кальциевого обмена - аредиа и бонефос; при лейкопениях - лейкомакс, граноцит и бластен; при анемиях - эритропоэтин или его рекомбинантную форму эпоэтин а, а также украинский препарат а-лизин-байкалинат и многие другие.

К оценке эффективности противоопухолевой химиотерапии солидных опухолей в первую очередь относится выживаемость больных, а также объективный эффект, который по градации Комитета экспертов ВОЗ имеет 4 степени:

1-я степень - полная регрессия опухоли и ее метастазов.
2-я степень - частичная регрессия - уменьшение всех или отдельных опухолей на 50 % или больше. Для уточнения величины опухоли необходимо ее измерение в 2 перпендикулярных наибольших диаметрах или хотя бы в одном (при возможности).
3-я степень - стабилизация (без изменений) или уменьшение опухоли менее чем на 50 % при отсутствии новых поражений, или ее увеличение не более чем на 25 %.
4-я степень - прогрессирование - увеличение опухоли на 25 % или более либо появление новых опухолевых поражений.

Эффективность лечения костных метастазов определяют: полным исчезновением поражений на рентгено-, сканограммах, частичной регрессией остеолитических метастазов, их рекальцификацией или уменьшением остеобластных поражений. Понятия стабилизации и прогрессирования не отличаются от принятых для солидных опухолей.

Эффективность лечения гемобластозов определяют нормализацией функции костного мозга и показателями периферической крови.

Токсичность противоопухолевой химиотерапии оценивают по пятибалльной системе:

Степень 0 - больной практически здоров, жалоб нет.
Степень 1 - незначительные изменения самочувствия и лабораторных показателей, не требующие вмешательства
Степень 2 - умеренные изменения самочувствия, нарушающие жизнедеятельность больного, и изменения лабораторных данных, требующие коррекции.
Степень 3 - резкие нарушения, требующие перерыва или прекращения химиотерапии.
Степень 4 - опасность для жизни, требуется немедленная отмена химиотерапии.

Особое значение приобретает сопутствующее, или добавочное, лечение рака как новое направление в химиотерапии для улучшения ее переносимости.

Адъювантные методы

Кроме трех основных методов, существуют дополнительные, или адъювантные, которые сами по себе не излечивают больных от злокачественных опухолей, а лишь повышают эффективность основных или ликвидируют (либо уменьшают) отрицательное влияние последних на организм. К таким методам относятся иммунотерапия, гормонотерапия, локальная гипертермия, гипокситерапия, методы синхронизации деления клеток, баротерапия, магнитотерапия и т.д.

Для повышения эффективности основных методов лечения используют много других способов воздействия на различные патогенетические механизмы взаимоотношения опухоли и организма. Среди них значительное место в онкологии занимает симптоматическая терапия , которая заключается в проведении дезинтоксикации, обезболивании и лечении всех нарушений, возникающих вследствие развития опухоли и ятрогенного влияния факта наличия опухоли.

Для лечения онкологических больных применяют комбинированный или комплексный методы лечения с различной трактовкой. Комбинированный метод лечения - это использование двух или трех основных (хирургического, лучевого, химиотерапии) методов в любой последовательности или одновременно. В мировой специальной литературе комбинированным методом часто называют полихимиотерапию. Комплексный метод лечения - это использование наряду с основными методами второстепенных - гормонотерапии, иммунотерапии, гипертермии и др.

Наилучшие результаты лечения наблюдаются на ранних стадиях злокачественных опухолей. В этих случаях в зависимости от локализации и гистологической структуры опухоли, как правило, бывает достаточно использовать один из методов лечения, чаще - хирургический, либо лучевую терапию.

При распространенных злокачественных опухолях необходимо комбинированное и комплексное лечение, а в терминальных стадиях - лишь симптоматическое.

В настоящее время онкология располагает мощными методами лечения рака, которые позволяют добиться успеха, особенно на ранних стадиях заболевания. Для лечения опухолевой болезни существуют три основных метода: хирургический, лучевой и лекарственный. С последним часто объединяют все системные способы воздействия на опухоль: гормонотерапию, иммунотерапию, иногда разные виды биотерапии.

Хирургический метод предполагает непосредственное удаление опухоли с соблюдением обязательных правил абластики, специфических принципов онкохирургии. Лучевая терапия - воздействие на опухоль потоком того или иного вида излучения (рентгеновские лучи, гамма-лучи, поток быстрых электронов и т.д.). Химиотерапия - введение в организм лекарственных препаратов, оказывающих повреждающее действие преимущественно на опухолевые клетки. В ряде случаев химиопрепараты могут полностью уничтожать опухоль, но чаще - тормозить ее развитие.

Хирургический метод и лучевое лечение являются локальными методами, воздействующими непосредственно на зону роста самой опухоли, окружающие ткани и пути регионарного метастазирования. Химиотерапия - системный метод лечения, так как препараты действуют на опухолевые клетки в любом месте организма. По современным представлениям, все злокачественные опухоли являются системными заболеваниями. Наиболее целесообразно применение именно химиотерапии. Отсутствие возможности (за редким исключением) изолированного воздействия химиопрепаратов на опухолевые клетки ограничивает ее применение.

Накопленный современной онкологической практикой опыт позволяет при полноценном диагнозе (локализация, стадия, степень дифференцировки, местная распространенность или генерализация) четко рекомендовать наиболее эффективные способы лечения процесса. В случаях ранних стадий злокачественных новообразований или при длительном местном распространении, что является достаточно типичным для опухолей головы и шеи, оправдано и эффектив-

но хирургическое или лучевое лечение, т.е. локальное, являющееся пока основным методом лечения большинства опухолей.

Хирургические вмешательства применялись в лечении онкологических больных давно. Реальные успехи от использования опе- раций появились после формирования основных представлений об опухолевой болезни, как о болезни клетки, т.е. в конце ХIХ-начале ХХ вв. Тогда же были разработаны основные варианты операций и разработаны специальные правила абластики, тщательное соблюдение которых значительно повышает процент успеха хирургического вмешательства. В модифицированном виде большинство этих стан- дартных операций используется и в настоящее время.

Начало развития лучевого лечения злокачественных опухолей относится к первой трети ХХ в. Этот способ лечения для целого ряда новообразований стал методом выбора. В лучевом лечении разрабо- таны различные варианты дистанционного и контактного воздействия на опухоль: дистанционная и внутриполостная гамма-терапия, рентгенотерапия, внедрение носителей излучения в опухолевую ткань (иглы, нити) и т.д. Используются различные приспособления и модификации для защиты здоровых тканей, попадающих в зону облучения.

Начиная с 40-х гг. ХХ в., получила развитие специальная лекарственная терапия злокачественных опухолей. Химиотерапия включает в себя все методы лекарственного воздействия на опухоль: хими- олечение, гормонотерапию, иммунотерапию. Ведутся непрестанно поиски других методов лечения. Активно разрабатываются методы биотерапии рака и фотодинамическая терапия.

За редким исключением любое специальное противоопухолевое лечение следует назначать после морфологической верификации патологического процесса. Кроме подтверждения злокачественности процесса для выбора оптимальной лечебной тактики большое значение имеют макроскопическая форма роста и определенная при морфологическом исследовании степень дифференцировки опухоли.

Современные стандарты радикального лечения онкологических больных предполагают использование всех существующих методов специального противоопухолевого лечения в различном сочетании, что позволяет получать значительно более эффективные результаты, чем от применения одного из видов лечения. Для каждого вида и локализации опухолей известны свои оптимальные варианты лечения, наиболее часто обеспечивающие выздоровление.

Лучшие результаты дает, как правило, комплексная терапия, если она показана и осуществима по объективному статусу больного. Все варианты специального противоопухолевого лечения не безразличны для больного, часто наносят существенный урон деятельности внутренних органов, гормональному статусу и иммунитету. После установления диагноза опухолевого заболевания и оценки распространенности и степени злокачественности прежде чем решать лечебно-тактические задачи, необходимо охарактеризовать общее состояние пациента. С помощью традиционных методов обследования нужно оценить состояние сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, почек, печени, поджелудочной железы и эндокринной системы. Функциональные нарушения, обнаруженные при обследовании, существенным образом влияют на выбор лечебной тактики.

В каждом конкретном случае опухолевого заболевания лечебная тактика первичного лечения определяется консилиумом в составе трех специалистов: хирурга, лучевого и химиотерапевта. Так опре- деляют, какой из существующих вариантов лечения на каком этапе, в каком режиме должен быть использован у данного больного. В случаях появления рецидивов и метастазов, а также при появлении другой опухоли обсуждение плана первичного лечения ех consilium также должно неукоснительно исполняться. Коллегиально обсуждается возможность выполнения радикального лечения в полном объеме с учетом возможных осложнений течения как самого опухолевого процесса, так и сопутствующей патологии. Последняя нередко существенно ограничивает возможности лечения. Они, как и подробная характеристика самой опухоли, должны быть представлены на консилиуме.

В онкологической практике следует различать:

"комбинированное лечение - при использовании нескольких различных методов, имеющих одинаковую направленность; например местное воздействие на опухоль - лучевое и затем операция или в обратном порядке - операция затем облучение;

сочетанное лечение - применение в рамках одного метода различных способов его проведения, например два вида облучения - дистанционная гамма-терапия и какой-либо из вариантов контактного облучения, химиотерапия + гормонотерапия и др.;

"комплексное лечение - включает противоопухолевое воздействие как местно-регионарного, так и общего типа, например

облучение, операция, полихимиотерапия. Порядок их проведения также может быть различным, но предусматривает исполь- зование трех и более видов лечения: лучевой + химиотерапия + операция, возможно включение фотодинамической терапии и/ или биотерапии и т.д. Для большинства опухолей после проведенного радикального лечения опасность рецидива и метастазов особенно актуальна на протяжении 5 последующих лет. После этого срока смертность среди лиц, перенесших лечение по поводу опухоли, практически совпадает с таковой в соответствующих возрастных группах. Особенно небла- гоприятными в отношении возможности возобновления опухолевого роста являются первые 2 года после радикального лечения. На 3-м году частота рецидивов и метастазирования резко падает. По истечении 3 лет после проведенного радикального лечения ведущими моментами при отсутствии признаков рецидива практически для всех больных становятся степень нарушения функции, осложнения и последствия специального лечения. На протяжении 4-го и 5-го годов отмечаются лишь единичные случаи возобновления опухолевого роста, вследствие чего опасность рецидива или метастазирования в этом периоде перестает быть ведущей в прогностической оценке больного.

Стандартные виды лечения опухолей различны для местно распространенных процессов, диссеминированных и «системных» опу- холевых заболеваний. В большинстве случаев при процессах, имеющих локорегионарный вариант распространения, первичное лечение носит характер также только местного воздействия. Основные виды местнорегиональной терапии - хирургическое и лучевое лечение, фотодинамическая терапия.

Варианты системной химиотерапии разработаны для опухолевой патологии, имеющей изначально системное распространение: лейко- зы или опухоли с ранним, обычно субклиническим, метастазированием (рак молочной железы, герминогенные опухоли и др.).

7.1. ХИРУРГИЧЕСКИЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ

Хирургический метод остается ведущим в лечении значительного количества онкологических заболеваний. Задачи, решаемые в ходе хирургического вмешательства, различны. В связи с этим различают несколько вариантов операции, в зависимости от цели хирургического вмешательства.

Чаще всего операцию выполняют при установленном морфологическом диагнозе и при наличии адекватных представлений о распространенности опухоли. В таких случаях выполняется радикальная операция, удаление первичной опухоли в пределах здоровых тканей, при этом предполагается удаление всей опухоли с надеждой на полное излечение. Операция может быть дополнена химиотерапией и/или облучением. Проблема радикальности вмешательства в онкологии пока не решена и весьма дискутабельна. Не всегда оправдывает себя принцип: шире резекция - меньше вероятность локального рецидива. Большинство больных погибают не от локорегионарных, а от отдаленных метастазов.

При значительном распространении опухоли дополнительное использование лучевого и лекарственного воздействия на опухоль до операции позволяет уменьшить объем опухоли, в результате чего достаточно часто оказывается возможным выполнение хирургического вмешательства, которое можно расценить как радикальное. В таких случаях выполняют расширенные операции, когда в объем удаляемых тканей включаются соседние или отдаленные лимфатические коллекторы. В ряде случаев требуется выполнение комбини- рованных операций. Под комбинированными понимают операции, при которых кроме пораженного органа удаляется частично или полностью соседний орган. Хотя представление о радикализме в онкологии весьма условно, так как истинная биологическая радикальность оценивается не на момент вмешательства, а лишь по истечении нескольких лет, дать клиническую оценку варианта проводимого лечения совершенно необходимо.

Основные принципы онкологической операции: соблюдение зональности и футлярности. При выполнении операции по поводу злокачественных новообразований является обязательным соблюдение принципов абластики и антибластики. С этой целью соблюдаются анатомичность и футлярность оперирования на органе, удаление зон регионарного метастазирования единым блоком с пораженным органом. В операционном поле осуществляется сначала перевязка артерий, потом вен, так как обратный порядок перевязки сосудов ведет к повышению кровяного давления в зоне опухоли и увеличению ее лимфогенного распространения. Необходимо в ходе операции максимально щадящее отношение к пораженному органу для уменьшения канцеремии, которая во время операции наблюдается у 40% больных. Непременным условием является частая смена

операционного белья и отграничение опухоли салфетками для профилактики имплантационных метастазов. Опухоль удаляют в пределах здоровых тканей, фасциального футляра или с частью органа иногда пораженных соседних органов. Удаление регионарных лимфатических коллекторов производится в едином блоке. Необходим гистологический контроль по линии резекции. При выборе границ резекции необходимо максимальное сохранение функции свободных от опухоли частей органов. В настоящее время активно применяются и такие принципы антибластики, как применение во время операции специфических противоопухолевых средств: введение химиопрепаратов в полости, облучение операционного поля после удаления опухоли.

Необходимость выполнения этих требований доказывается тем, что результаты 5-летнего наблюдения после хирургического лечения большинства злокачественных опухолей в общехирургических стационарах в среднем более чем в три раза ниже, чем после лечения в специализированных онкологических клиниках (например, для рака желудка 12% против 37%).

Паллиативную и симптоматическую операции применяют также при полноценном представлении о характере и распространенности опухоли. В отечественной практике принято различать эти понятия. Симптоматическая операция ликвидирует какой-либо симптом, иногда путем воздействия на опухоль (см. гл. 28 «Симптоматическое лечение»). При паллиативной операции временный лечебный эффект осуществляется путем воздействия на объем опухоли, причем ликвидируется обычно и ведущий симптом проявления заболевания.

Симптоматическое лечение можно проводить на любом этапе лечения или наблюдения за онкологическим больным. Такие операции выполняют иногда до начала радикального лечения, например трахеостомию - до начала лучевого лечения при угрозе стеноза гортани, эпицистостомию - при задержке мочи и др. Если радикальное лечение невыполнимо, то хирургическое лечение в полном объеме не проводят. В таком случае хирургическое вмешательство направлено не на излечение больного, а на улучшение его состояния. Наиболее часто осложнениями, требующими симптоматического хирургического вмешательства, сопровождаются опухоли полых органов. Это могут быть нарушения проходимости - стеноз выходного отдела желудка, пищевода, обтурационная толсто- или тонкокишечная непроходимость.

Затем по частоте следуют кровотечения, перфорации полых органов, формирование фистул (межорганных). Достаточно часто развивается воспалительный процесс - в виде инфильтрата, абсцесса и т.д. Опухолевый стеноз бронха приводит к развитию ателектаза соответствующего сегмента или доли легкого и пневмонии. Рост опухоли может приводить к компрессии соответствующих трубчатых структур и развитию гидронефроза (при компрессии мочеточника), венозных тромбозов, компрессионной кишечной непроходимости, тяжелых неврологических расстройств. Симптоматическое хирур- гическое вмешательство обычно значительно меньше по объему, чем стандартное, выполняется только с целью ликвидации какого-либо симптома, обусловленного опухолью: остановки кровотечения, ликвидации очага воспаления, вскрытия абсцесса, пересечения крупного нервного ствола в целях обезболивания и т.д. В настоящее время операцию, начатую как симптоматическую, обычно выполняемую по экстренным показаниям, например по поводу кровотечения легочного, маточного, желудочно-кишечного, расширяют, если это возможно, до паллиативной (циторедуктивной).

Паллиативный (от лат. pallio - прикрывать, сглаживать) вариант операции предполагает вмешательство, при котором не ставится задача полной ликвидации опухоли. Как более радикальный вариант лечения, чем симптоматическая операция, выступает паллиативная операция, выполняемая на первичном очаге.

При наличии отдаленных метастазов, когда излечение заведомо недостижимо, выполняют паллиативные операции - удаление пер- вичной опухоли в объеме типового радикального вмешательства или частичного удаления опухоли. Паллиативная операция при местном распространении опухоли достаточно часто представляет собой вмешательство примерно такого же объема, как и стандартное, но явно не радикальное, когда распространенность опухоли на соседние жизненно важные органы не позволяет захватить нужный объем тканей. Остатки опухоли помечают маркерами для разметки зоны последующего облучения и оценки эффективности дальнейшего лечения или слежения за прогрессированием процесса. Показания к паллиативной резекции возникают при опухолях, высокочувствительных к лучевым и лекарственным методам лечения, например при гемобластозах. В таких случаях хирург удаляет основной массив опухоли или метастазы с надеждой на успех дополнительного лечения.

Паллиативные операции имеют определенное значение и в облегчении тяжелых страданий больных. Они приводят к уменьшению болевого синдрома, улучшению функции окружающих органов, устранению других тягостных симптомов. В связи с достижениями современной химиотерапии такие вмешательства, ликвидирующие в организме большой массив опухоли, позволяют провести вариант системного лечения даже в стадии генерализации процесса.

В настоящее время паллиативные хирургические вмешательства выполняют и на органах, где обнаружены солитарные или единичные (не более 3) метастазы. Такими органами чаще всего бывают легкие и печень. Единичные отдаленные метастазы могут быть самой разнообразной локализации: яичники, ткани передней брюшной стенки или наружные покровы грудной клетки и т.д. Из органов головы и шеи чаще всего в щитовидной железе бывают солитарные метастазы из отдаленных органов (рака почки, гематосаркомы, герминогенные опухоли и др.).

Солитарные и даже единичные метастазы в головной мозг, солитарные костные метастазы также могут быть удалены хирургическим путем. В ряде случаев удаляют только отдаленные метастазы, если они единичные или сгруппированы локально (в легком, печени и др.), а характер первичного процесса не угрожает быстрой диссеминацией. Например, подобные свойства отмечены при опухолях почки. Дополнительные методы (лекарственная и гормонотерапия) назначают после операции для замедления прогрессирования про- цесса (адъювантная химиотерапия).

Показания к паллиативным вмешательствам расширяются по мере совершенствования лучевых и лекарственных методов лечения. Успехи химиолучевого лечения в начале 1990-х гг. позволили существенно увеличить выживаемость при ряде локализаций опухолей внутренних органов, когда радикальное вмешательство заведомо невозможно из-за технических особенностей. Так паллиативные операции стали компонентом комбинированного лечения. В таких случаях их называют циторедуктивными (kytos - клетка, + reductio - уменьшение). Перед хирургом может быть поставлена задача выполнения циторедуктивной операции, когда радикальная операция не возможна, хирургическое вмешательство выполняется только с целью удаления максимальной массы опухоли с последующим назначением химиотерапии и/или облучения. Эта методика широко применяется у больных раком яичка и яичников, а также при других

опухолях в распространенной стадии процесса, как обязательная часть комплексного лечения, если морфологическая структура позволяет рассчитывать на хороший эффект от химиолучевого лечения. После этого остается первичный очаг или метастазы и появляются условия для эффективного воздействия на опухоль с использованием химиоили лучевой терапии. Особенно ценным является сохранение удовлетворительного качества жизни при таком лечении. В настоящее время эта тактика применяется в ведущих онкологических учреждениях нашей страны и при других локализациях опухолей. Первичные опухоли любой локализации (почки, толстой кишки, молочной железы и др.) можно удалять при наличии отдаленных метастазов.

При отсутствии адекватных представлений о морфологической структуре и распространенности опухоли используют диагностичес- кие хирургические вмешательства. Операцию в объеме биопсии опухоли выполняют, если имеются объективные трудности в постановке морфологического диагноза. Эти затруднения бывают связаны либо с сильно выраженным в опухоли стромальным компонентом и в связи с этим отсутствуют информативные клетки в неоднократно получаемых пунктатах, либо из-за расположения в трудно доступном месте (под основанием черепа, в глубоких зонах лица). Иногда представления о морфологической структуре опухоли не получают в связи с затруднением трактовки редкой цитологической картины и др.

В таких случаях выполняют диагностическую операцию в объеме или удаления кусочка опухоли, или энуклеации образования, если это не сопряжено с техническими трудностями. При операции выполняют забор материала также в связи с необходимостью получения значительного количества материала для адекватной диагностики, например гемобластозов, или для выполнения некоторых специфических, биохимических реакций и тестов с тканью опухоли, например определение уровня рецепторов гормонов в опухоли. В ряде случаев необходимо установить стадию процесса, тогда производят ревизию полости грудной или брюшной и биопсию из разных участков для уточнения характера и распространенности процесса. К разряду диагностических относят операции second-look - диагностическая операция, которую выполняют для оценки остаточной опухоли у больных без клинических проявлений заболевания после химиотерапии. Эти хирургические вмешательства широко не применяют, так как не приводят к улучшению выживаемости.

При отсутствии полноценного диагноза, при подозрении на опухоль может быть произведена и профилактическая операция с целью удаления ткани, которая может превратиться в злокачественную опухоль, или по клиническим данным нельзя исключить начало опухолевого роста. В лечении предопухолевых заболеваний в плане вторичной профилактики основное значение имеют именно такие профилактические операции для полного излечения гиперкератозов. Нередко в этих случаях до полного иссечения образования с подлежащими тканями поставить достоверный диагноз, исключающий начало развития опухоли, не удается. С целью профилактики опухоли, и нередко с лечебной целью, в начальных стадиях процесса удаляют, например, полипы в толстой кишке, подозрительные пигментные и другие гиперкератотические предопухолевые образования на коже. В редких случаях может быть предложена профилактическая операция в виде удаления целого органа, например у женщин с семейным анамнезом рака молочной железы, когда риск возникновения злока- чественной опухоли очень высок.

Профилактические операции на зонах регионарного метастазирования заключаются в удалении клетчатки и лимфоузлов из этих зон в стандартном объеме превентивно. Показаниями к таким операциям может быть, например, отсутствие возможности адекватного последующего наблюдения этих зон. Так, рубцовые изменения в ложе щитовидной железы после операции не позволяют надежно осуществлять пальпаторный контроль, исключающий развитие метастазов. При часто метастазирующих или местно распространенных опухолях операции на путях регионарного метастазирования также выполняют превентивно. Если область регионарного метастазирования будет прикрыта перемещенной ножкой кожно-мышечно-жирового лоскута, тоже необходимо превентивное вмешательство.

При наличии реализовавшихся метастазов операции могут быть радикальными, паллиативными и симптоматическими. На наиболее крупных местах скопления лимфатических узлов разработаны стандартные варианты таких операций: операция Дюкена на лимфопутях паховой зоны, подмышечная лимфаденэктомия и др. При опухолях в области головы и шеи выполняются операция Крайла и фасциальнофутлярное иссечение клетчатки шеи (см. гл. 22 «Опухоли головы и шеи»).

Восстановительные (реконструктивные) операции, выполняемые после объемных хирургических вмешательств в разных отделах

тела, позволяют восстановить внешний облик больного или функцию органа после первичной операции. Восстановительные опера- ции выполняют либо одновременно с основным хирургическим вмешательством, либо отсроченно после того, как в результате лечения возникли соответствующие нарушения. Например, восстановление отсутствующих частей лица, замещение костной ткани, установление металлических или синтетических протезов после операции, восстановление целостности глотки при наличии фарингостомы после операции, восстановление конечности и т.д.

Часто во время хирургического вмешательства одномоментно выполняют несколько операций. До операции оценивают возможность и необходимость одномоментного выполнения радикальной операции и ликвидации ведущего симптома опухоли. Диагноз сопутствующих осложнений во многом определяет ход предстоящего хирургического вмешательства. В современных условиях чаще выполняется одновременно расширенная или комбинированная радикальная и восстановительная операции.

Во всех перечисленных слу ча ях мог ут производиться вспомогательные операции, например для установления катетеров в вену или артерию, что позволяет избежать многочисленных пункций.

Из всех специальных методов противоопухолевого лечения только для хирургического может быть сделано исключение в плане установления морфологического диагноза до выполнения хирургического лечения. Применение лучевого лечения и химиотерапии не может быть начато без морфологического диагноза и изучения распространенности опухоли.

В хирургии используют скальпель хирурга и такие методы физического воздействия на опухоль как криогенное и лазерное, которые расцениваются так же как варианты хирургического лечения. Каждый из этих способов имеет свои особые показания к применению и особые характеристики окончательного лечебного эффекта. Криодеструкцию часто используют как щадящий хирургический вариант лечения в начальных стадиях наружных локализаций опухолей с последующим образованием минимальных рубцовых изменений, что особенно важно в зоне лица. Лазерная коагуляция, кроме аналогичных показаний, может применяться с целью реканализации дыхательных путей и пищевода. В ряде случаев с помощью этих методов можно радикально удалять небольшие первичные опухоли гортани, бронхолегочного дерева, разных отделов желу-

дочно-кишечного тракта, мочевого пузыря, т.е. опухоли внутренних органов.

Замечательный хирург А.И. Савицкий говорил: «Большая опухоль - маленькая операция, маленькая опухоль - большая опера- ция». Формула эта в настоящее время изменена и на практике имеет такую формулировку: «Большая опухоль - еще больше операция». Нередко операции при объемных новообразованиях требуют значительных по объему вмешательств. Тогда, как правило, привлекается использование приемов реконструктивной пластики в зоне операции. Чаще такие вмешательства сопровождаются и одномоментным удалением клетчатки и лимфоузлов в зонах регионарного метастазирования.

Применение современных способов обезболивания, как во время операции, так и в послеоперационном периоде, позволило существенно расширить объемы хирургических вмешательств у больных с низкими функциональными показателями. Например, трахеопластические операции на шее, сегмент или зонэктомии при раке легкого на фоне дыхательной недостаточности, резекция почки при двустороннем поражении или низких показателях функции контрлатеральной почки.

В современной онкохирургии отчетливо прослеживаются две отчетливые тенденции. С одной стороны, расширяются показания к хирургическим вмешательствам при распространенных опухолях, вплоть до гемикорпорэктомии. Сообщается об операциях, которые ранее считались невыполнимыми. Клиническое изучение особенностей развития разных опухолей показало, что некоторые из них довольно длительно имеют лишь местное распространение (рак пищевода, желудка, так же как и рак большинства опухолей органов головы и шеи), тогда как гематогенное распространение при этих опухолях наступает поздно. Это явилось вполне оправданным основанием для разработки расширенных операций на первичном очаге.

После операций пациенты редко живут более 5 лет, в лучшем случае 2-3 года. Расширение показаний к хирургическим вмеша- тельствам обусловлено, как правило, отсутствием других вариантов лечения. Гибель пациентов в большинстве случаев происходит от реализации микрометастазов, за которыми «со скальпелем не угнаться».

В практику внедрены такие операции, как гастрэктомия с диссекцией лимфоузлов и мультивисцеральными резекциями соседних

органов, расширенные панкреатодуоденальные резекции, операции при раке решетчатого лабиринта с выходом на мозговые структуры, называемые краниофациальными резекциями, и т.д. Современное техническое обеспечение позволяет во время таких расширенных операций контролировать отсутствие опухоли по границе резекции путем цитологического или гистологического исследования соответствующих участков ткани.

Расширению объема хирургических вмешательств способствовали достижения современной анестезиологии и реанимации, благода- ря которым послеоперационная летальность стала сокращаться. При оценке общего состояния и решения вопроса об операции следует помнить, что пожилой и старческий возраст при отсутствии выраженных функциональных нарушений не является противопоказанием к хирургическому лечению. У онкологических больных велика вероятность венозных эмболий, поэтому перед хирургическим вмешательством исследуют с помощью УЗИ состояние вен голени. А затем во время операции и в течение нескольких суток после нее применяют переменную пневматическую компрессию или электростимуляцию мышц голени.

Другое современное направление в онкохирургии - минимизация хирургического ущерба при сохранении радикальности операции. Тщательно взвешиваются показатели, определяющие такие возможности. Типовые радикальные операции разработаны, как правило, до появления современных диагностических методов. Они оказываются часто неоправданно калечащими. В настоящее время на ранних стадиях применяют экономные резекции. Функционально- щадящие, органосохраняющие операции выполняют нередко и при III стадии процесса.

Эта же тенденция современной онкологической хирургии предполагает иногда отказ от операции с целью сохранения пораженного органа, если это обеспечит удовлетворительное качество жизни при заведомо неизлечимом процессе. В таких случаях расчет успеха дальнейшего лечения строится на проведении химиолучевого варианта терапии.

Следует различать понятия «операбельность» и «резектабельность». Операбельность - характеристика общего соматического состояния больного. Резектабельность характеризует состояние опухоли. Например, если диагностирован рак полости рта ранней стадии у больного, перенесшего недавно инсульт с тяжелыми пос-

ледствиями, то следует говорить о резектабельной опухоли у неоперабельного больного.

В целом отсутствие гарантированного излечения при использовании хирургических методов свидетельствует о том, что перспективы развития онкологии связаны с поиском новых средств химио- и луче- вого лечения и комплексного их использования наряду с хирургическими вмешательствами.

7.2. ПРИМЕНЕНИЕ КРИОДЕСТРУКЦИИ И ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ В ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Начиная с 70-х гг. прошлого века в онкологической практике стал использоваться новый способ воздействия на опухоль с помощью низких температур, который получил название криодеструкция (разрушение опухоли с помощью замораживания). Ее применяют как самостоятельный метод, так и в сочетании с другими методами лечения, в частности хирургическим, лучевым и лекарственным.

В отличие от лучевого и химиотерапевтического воздействия криодеструкция не оказывает отрицательного влияния на иммунитет и гемопоэз. Ее противоопухолевый эффект основан на сложных физических, химических и биологических процессах. При криодеструкции происходит разрушение клеток путем разрыва внутриклеточных структур кристаллами льда («осмотический шок клетки») и усиления процессов окисления липидов, являющихся структурным компонентом клеточных мембран. Наступает своеобразная биологи- ческая инертность очага крионекроза, что позволяет называть этот метод «физиологической экстирпацией». В настоящее время изучен эффект воздействия низких температур в диапазоне от 0 до -196 ?С.

В качестве хладагентов могут быть использованы твердые, жидкие и газообразные вещества. Они не равноценны по своим замо- раживающим свойствам. В онкохирургии отдается предпочтение применению жидкого азота, температура кипения которого равна -196 ?С, что позволяет добиваться глубокого замораживания опухолевой ткани.

К настоящему времени создано значительное количество разнообразной криогенной аппаратуры, специально предназначенной для той или иной локализации и природы опухолей. Так, криогенные автономные аппликаторы чаще всего используют в оториноларин-

гологической и стоматологической практике (КМ-22, КУАС-01). Резервуар аппликатора заполняют жидким азотом из сосуда Дьюара. Замораживание производят с помощью контакта рабочей поверхности наконечников с опухолью. При обширных или множественных опухолях кожи и губы используют азотный криораспылитель (КР-02), с помощью которого можно четко дозировать криоагент.

В онкологической практике широко используют также стационарные криохирургические аппараты, работающие на жидком азоте (КАУМ-01, КПРК-01) и позволяющие сочетать контактное воздействие на опухоль с возможностью распыления криоагента. Эти аппараты имеют автоматически регулируемый режим замораживания и последующего оттаивания ткани.

Окончательный эффект при проведении криодеструкции зависит не только от температуры хладагента, но и от временных режимов воздействия, включая скорость охлаждения, показатели минимальной температуры, ее экспозиции, времени и скорость отогрева и, наконец, числа повторных циклов. Циклом принято обозначать отрезок времени от начала замораживания до полного оттаивания. Из всех этих условий наиболее важна скорость охлаждения, так как именно от этого зависит формирование числа и размеров кристаллов льда как внутри, так и вне опухолевой клетки. При проведении криодеструкции необходимо учитывать, что расстояние между границами промерзания и зоной некроза по поверхности и в глубину равняется 5- 6 мм, поэтому участок промерзания должен всегда выходить за пределы патологически измененной ткани на эту величину. Этим обстоятельством необходимо руководствоваться, в частности, при выборе величины рабочей поверхности аппликатора.

Для достижения лечебного эффекта при проведении криодеструкции опухолей необходимо выполнить следующие условия:

Охлаждение следует проводить с большой скоростью до получения самых низких температур;

Использовать многократное криовоздействие за один сеанс (до 2-3 циклов), так как объем некротизированной ткани находится в прямой зависимости от количества циклов;

Промерзание тканей должно выходить за пределы наружной границы опухоли на 1,5- 2 см.

После замораживания опухоли ткань в месте воздействия становится гиперемированной и отечной, на 3-й день приобретает синюшный оттенок и водянистую консистенцию, на 7-10-й день покрыва-

ется темно-бурым струпом, который отграничен от здоровых тканей темной или ярко-красной каймой. На 3-й неделе происходит отторжение некротических масс и образуется грануляционная ткань, полное заживление наступает через 25-30 дней. На месте бывшей опухоли остается нежный рубец.

В связи с хорошим клиническим эффектом криодеструкция нашла широкое применение в нейрохирургии, ЛОР-онкологии, онко- гинекологии, при локализации опухолей в области головы и шеи. Этот метод широко используют при злокачественных опухолях кожных покровов, особенно при множественном их поражении. При проведении криодеструкции не требуется специального обезболивания за исключением тех случаев, когда опухоль глубоко инфильтрирует подлежащие ткани.

В амбулаторной практике криодеструкция применяется при лечении доброкачественных опухолей полости носа, рта, уха и др. (пигментные опухоли, гемангиомы, папилломы, полипы и др.).

В последние годы для усиления эффекта криодеструкции ее стали применять в комбинации с локальной гипертермией, что позволило снизить частоту рецидивов при раке полости рта в 3-4 раза. Аналогичный эффект был получен при сочетании криодеструкции с ультразвуковым воздействием на опухоль. В последнем случае происходит усиление действия низких температур, ускорение течения репаративных процессов.

Метод криодеструкции обладает следующими положительными свойствами:

Повышает радикальность оперативного лечения, улучшает отдаленные результаты лечения;

Предотвращает диссеминацию опухолевых клеток во время операции;

Обладает гемостатическим эффектом;

Позволяет снять выраженный болевой синдром при распространенном опухолевом процессе;

Позволяет проводить лечение наружных локализаций доброкачественных и злокачественных опухолей в амбулаторных условиях и не отражается на трудоспособности больных;

После криодеструкции отсутствует необходимость в медикаментозной обработке очага крионекроза;

Не требует обезболивания.

Применяют криодеструкцию в онкологии головы и шеи и при выполнении хирургических вмешательств. Например, после выполнения ларингофиссуры производят криодеструкцию опухоли гортани.

Наряду с методом криодеструкции в клиническую онкологию все шире внедряется применение лазеров.

Название «лазер» означает усиление света за счет вынужденного излучения. Теоретические основы этого эффекта квантовой электроники были разработаны в конце 50-х годов прошлого века отечес- твенными учеными Н.Г. Басовым и А.М. Прохоровым. Первые действующие установки оптических квантовых генераторов - лазеров - сконструированы в 1960 г. в США. В начале 60-х годов прошлого века в нашей стране, США и некоторых других странах были выполнены первые исследования по изучению действия лазерного излучения на биологические объекты. Они показали, что использование острой фокусировки при больших мощностях и энергии облучения позволяет осуществлять испарение и резание биологических тканей, что обусловило применение лазеров в хирургии и онкологии.

Процесс лазерного воздействия начинается с поглощения энергии биологическим объектом. Часть энергии обычно теряется из-за отражения излучения и рассеивания света частицами тканей. Конечный эффект лазерного излучения зависит от многих факторов: длины волны излучения, непрерывного или импульсного режима излучения, плотности, мощности излучения, характера биологического объекта (особенностей ткани и ее кровенаполнения) и др.

Излучение в красной и инфракрасной областях спектра при поглощении тканями преобразуется в теплоту, которая может рас- ходоваться на испарение жидких сред, генерацию акустических колебаний и стимуляцию различных биохимических реакций. При непрерывном режиме излучения преобладает в основном тепловое действие, которое проявляется на средних уровнях мощности коагуляцией, а на больших - испарением биологических тканей. При импульсном режиме лазерное воздействие носит «взрывной характер» и сопровождается, наряду с тепловым действием, образованием волн сжатия и разрежения, распространяющихся в глубь объекта.

В клинической онкологии используют лазерное излучение большой плотности и мощности. Под действием такого лазерного излу- чения происходит чрезвычайно быстрое испарение межтканевой и внутриклеточной жидкости, а затем и сгорание сухого остат-

ка. Величина экспозиции определяет степень деструкции тканей. Перемещение лазерного луча при использовании его в качестве «лазерного скальпеля» ведет к испарению тканей и формированию линейного разреза. Такие раны имеют характерные морфологические особенности, резко отличающие их от ран другого происхождения. Они характеризуются коагуляционным некрозом с последующим образованием термического некротического струпа. Последний обычно плотно прикрывает поверхность раны.

Непосредственно после лазерного воздействия бывает трудно определить полный объем некротизированных тканей. Граница подвергшихся коагуляпионному некрозу тканей стабилизируется в основном через сутки. В этот период времени в сохранившихся тканях на небольшом протяжении по границе с термическим некрозом развивается различной степени выраженности отек, гиперемия, периваскулярные диапедезные кровоизлияния. Гистологически четко различаются зона коагуляционного некроза, периферическую часть которого составляет узкий рыхлый слой, и зона воспалительного отека. В лазерных ранах, в отличие от ран другого происхождения, слабо выражены или даже отсутствуют переходные зоны от коагулированных тканей к жизнеспособным. Регенерация в этих случаях начинается в клетках зоны, не поврежденной лазерным излучением.

Одной из первых отечественных медицинских высокоэнергетических лазерных установок была «Импульс-1». Ее излучатель - неодимовый оптический квантовый генератор с длиной волны, равной 1,06 мкм и номинальной выходной энергией 500 джоулей в импульсе. Малая мобильность этой установки ограничивает возможности ее применения. В настоящее время она используется только при опухолевых заболеваниях кожи.

В качестве «лазерного скальпеля» наиболее широко используют газовые углекислотные лазеры, работающие в импульсном и непрерывном режиме. В зависимости от плотности и мощности излучения проявляются эффекты резания или поверхностной коагуляции тканей. К таким лазерным установкам относится «Скальпель-1» с длиной волны 10,6 мкм и максимальной мощностью на выходе не менее 5 Вт с возможным регулированием ее в широком диапазоне. Подвижность ее световода имеет шесть степеней свободы.

Установка «Ромашка-1», так же как и «Скальпель-1», разработана на базе газовых непрерывных углекислотных лазеров с выходной мощностью до 30 Вт. Она также может быть использована для воз-

действия на опухолевые ткани, но менее удобна для работы в глубоких операционных ранах.

«Ромашка-2» - первая отечественная микрохирургическая установка. Она предназначена для выпаривания, коагуляции и препаровки тонких биоструктур в поверхностных и глубоких операционных полях сфокусированным излучением при манипуляциях, в том числе и под операционным микроскопом. В этих случаях наведение на объект невидимого лазерного луча осуществляется с помощью совмещенного с ним специального индикаторного видимого гелийнеонового излучения. Эта установка генерирует излучение с длиной волны в 10,6 мкм, мощностью не менее 15 Вт, а диаметр сфокусированного пятна излучения не превышает 1,5 мм. Время экспозиции может составлять от 0,1 до 9,9 с в зависимости от необходимого режима работы излучателя. По своим конструктивным особенностям «Ромашка-2» напоминает во многом «Скальпель-1», отличаясь от последнего лишь наличием оптического блока совмещения углекислотного и гелий-неонового излучения. Эта установка в последнее время находит все более частое применение в ЛОР-онкологии.

В настоящее время лазерные установки на аргоне и алюмоиттриевом гранате с неодимом, снабженные гибкими моноволоконными световодами, позволяют подводить лазерное излучение к любому внутреннему органу и осуществлять высокоэффективное бескровное резание или фотокоагуляцию тканей. Отечественной установкой такого типа является «Ум-101».

В онкологической практике наиболее часто лазерное излучение используется для лечения новообразований кожи, применяя при этом аппараты импульсного или непрерывного действия. В этих случаях особенно проявляются достоинства импульсного лазера. Воздействие начинается с создания иммобилизационного барьера вокруг опухоли серией импульсов по окружности, отступая от видимых границ опухоли на 5- 10 мм. Вследствие этого происходит тромбоз кровеносных и лимфатических сосудов, что предотвращает возможное распространение опухолевых клеток за пределы патологического очага. После этого производят биопсию для окончательного установления морфологического диагноза, а затем приступают к облучению остатков самого новообразования.

Лечение опухолей кожи лазерами непрерывного действия проводят в принципе по той же методике. Сфокусированным лучом окаймляют опухоль по периферии, включая близлежащие визуально

здоровые участки кожи, постепенно перемещая его на саму опухоль и «выпаривая» ее таким образом.

Во всех случаях необходима местная анестезия 0,5% раствором новокаина. При опухолях кожи, расположенных близко к глазу, сле- дует надежно защитить последний. Если это оказывается невозможным, то лучше отказаться от применения лазера.

Быстрое заживление ран после применения лазеров, протекающее в основном в условиях амбулаторного режима, как правило, с хорошими косметическими результатами, способствует ранней медицинской реабилитации пациентов.

В лазерной хирургии опухолей верхних дыхательных путей наиболее широкое распространение получили лазеры на СО 2 аргоне алюмоиттриевом гранате и неодиме с высокой плотностью мощности, рассчитанные на работу в непрерывном или импульсном режиме, что позволяет получать как режущий, так и коагулирующий эффект.

Обязательными условиями успешной лазерной хирургии являются хорошая обозримость и экзофитная форма роста опухоли с четкими границами. Это могут быть гемангиомы, лимфангиомы, аденомы, папилломы и фибромы носоглотки, доброкачественные опухоли глотки, полипы и гранулемы гортани и самые начальные стадии злокачественных опухолей.

Инфильтративный рост или большая местная распространенность даже экзофитных опухолей ограничивают использование лазерного излучения, во всяком случае, с целью радикального лечения.

При опухолях гортани, трахеи или бронхов, пищевода, наряду с полной элиминацией небольших по размеру новообразований, в ряде случаев удается производить транстуморальную реканализацию этих органов с паллиативной целью.

В настоящее время все более часто применяют лазерный метод для лечения предопухолевых заболеваний слизистой оболочки губ и полости рта, как эффективный способ профилактики злокачественных новообразований.

В полостной хирургии при онкологических заболеваниях внутренних органов лазеры применяют в основном в режиме резания.

7.3. ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

Лучевая терапия - метод лечения с использованием ионизирующих излучений. Начало развития лучевого способа лечения злока-

чественных опухолей приходится на конец 30-х годов ХХ столетия. Сначала в практику была введена рентгенотерапия, существен- но улучшившая результаты лечения онкологических заболеваний. С развитием лучевых методов лечения от рентгенотерапии практически отказались. В настоящее время она с успехом применяется при некоторых локальных поверхностных опухолях: рак губы, базалиомы кожи и др. На смену рентгенотерапии пришли дистанционная и контактная гамма-терапии, мегавольтная терапия, которые значительно улучшили результаты лечения и существенно снизили количество ближайших и отдаленных осложнений облучения. Протонный пучок обладает наибольшим повреждающим действием на опухоль и щадит здоровые ткани, попадающие в зону облучения.

Среди различных методов лечения в клинической онкологии лучевая терапия занимает одно из ведущих мест. По данным ВОЗ, 70-75% онкологических больных нуждаются в проведении лучевой терапии. Лучевая терапия в настоящее время является ведущим методом консервативного лечения. Оно может применяться и как радикальный, и как паллиативный вариант лечения онкологических больных. Каждый пятый онкологический больной может быть изле- чен лучевым методом.

К преимуществам лучевой терапии следует отнести ее хорошую переносимость, возможность достижения в ранних стадиях некоторых опухолей стойкого излечения с сохранением функции пораженного органа. Применение лучевого лечения в качестве паллиативной, самостоятельной терапии в неоперабельных случаях является самым эффективным среди других лечебных мероприятий.

Основной задачей лучевой терапии является максимальный повреждающий эффект в опухоли при минимальном повреждении здо- ровых тканей. Изучение радиобиологических характеристик разных видов энергии, их повреждающего действия на разные по структуре опухоли, на определенной глубине позволило разработать методики, создающие оптимальные условия облучения в каждом конкретном случае. Это достигается в первую очередь использованием различных видов излучений и различных энергий, так как от энергии излучения и его вида (электромагнитное излучение, элементарные частицы) зависят проникающая способность и характер пространственного распределения доз.

Лучевая терапия базируется на принципе разрушения опухолевых клеток ионизирующими излучениями как в первичном очаге,

так и в зонах регионарного метастазирования. Ионизирующее, т.е. образующее ионы излучение, может иметь электромагнитную при- роду (γ-лучи, - фотонное, квантовое излучение) или - в виде элементарных частиц (корпускулярное излучение - электроны, позитроны и др.).

Электромагнитное излучение (γ-лучи) испускают распадающиеся ядра естественных и искусственных радиоактивных веществ или оно возникает вторично при столкновении заряженных частиц с ядрами тормозящего вещества например в рентгеновских трубках, линейных ускорителях. Возникающее рентгеновское излучение из разных источников различается длиной волны и отличается от естественного γ-излучения, что отражается на некоторых параметрах лучевого воздействия в тканях человека и учитывается при расчете дозы. Излучение в виде потока нейтронов и позитронов проникает наибо- лее глубоко и поэтому применяется для облучения глубоко расположенных опухолей и ввиду большой плотности оно эффективно, а потому и используется при облучении рецидивных опухолей.

Для проведения лучевой терапии пользуются излучениями, генерируемыми различными аппаратами (рентгеновскими аппаратами, циклическими и линейными ускорителями легких частиц с энергией 5-45 МЭВ, ускорителями тяжелых частиц с энергиями 200 МЭВ и выше), а также излучениями естественных и искусственных радиоактивных изотопов: кобальта, цезия, калифорния, йода и др. Эффект лучевого лечения в значительной степени зависит от источника, следовательно, характера излучения и дозы лучевого лечения.

Различают следующие два основных метода лучевой терапии:

Дистанционный (рентгенотерапия, гамма-терапия, терапия тормозным излучением и быстрыми электронами, терапия протонами, нейтронами, пи-мезонами с энергией - 200 МЭВ и выше);

Контактный - при нем используют различные способы подведения источников излучения к опухоли (внутриполостной, внутритканевой,аппликационный). Аппликационный - заключается в подведении источника близко к ткани опухоли или на расстояние 1- 2 см. В настоящее время наибольшее распространение получили эндостаты с автоматической подачей источника излучения после фиксации аппарата в нужном положении обычно внутри какой-либо полости (after-loading). При внутриполостном облучении источник вводится в полость пораженного органа - прямая кишка, матка и др.

Внутритканевое облучение осуществляется путем хирургического внедрения радиоактивных источников непосредственно в опухоль. Его проводят с помощью специальных инструментов и с применением защитных приспособлений для врача и медицинского персонала. Больные, подвергающиеся внутритканевой лучевой терапии, находятся в специальных «активных» палатах, оснащенных защитными устройствами. Внутритканевой метод лучевой терапии с успехом можно применить для лечения рака кожи, губы, языка, слизистой оболочки полости рта. Радиоактивные источники имеют форму нитей, бус, гранул, проволоки, при этом в опухоли создается высокая доза (на расстоянии до 2 см от препарата), тогда как в окружающих тканях доза резко падает. При проведении лучевого лечения весьма важно распределить препараты в опухоли таким образом, чтобы она облучалась равномерно. Последнее трудно осуществить, если опухоль большая по размерам, имеет неправильную форму или не имеет четких границ, поэтому внутритканевую лучевую терапию применяют главным образом при ограниченных новообразованиях, объем которых можно четко определить. Все контактные виды облучения выгодно отличает резкое падение величины дозы на ближайших от источника расстояниях. Разновидностью контактного облучения является метод избирательного накопления радиоактивных изотопов в определенных тканях. Радиоизотоп принимают внутрь per os или вводят парентерально. Например, так проводят лечение радиоактивным йодом (см. п. 30.6 «Рак щитовидной железы») или радиоактивным фосфором (32 Р), который накапливается в основном в ретикулярной и костной тканях, что используется при эритремии или множественных костных метастазах.

При внутритканевом методе используется непрерывное облучение до намеченной суммарной дозы. Суммарную очаговую дозу обычно доводят до 60-70 Гр за 6-7 нед.

Принцип действия облучения на живую клетку заключается в следующем. При облучении в опухолевой ткани образуются ионы разных знаков и, как следствие, появляются химически агрессивные свободные радикалы, которые повреждают структуру и функцию основных биологических молекул, прежде всего ДНК. Радиационнохимические изменения происходят внутри и вне клетки, повреждаются ДНК-ядра и мембранный комплекс. Наступают грубые нарушения свойств белков, цитоплазмы, ферментов, всех метаболических процессов, что вызывает гибель клетки. В результате наступает раз-

рушение (некроз) опухолевой ткани и в последующем замещение ее соединительной тканью. В медицинской практике используют сублетальные и потенциально летальные дозы облучения. Летальные дозы не используют во избежание повреждений здоровых тканей.

Облучение оказывает повреждающее действие на все ткани организма. Наиболее чувствительны к облучению у детей и взрослых красный костный мозг, гонады, эпителий желудочно-кишечного тракта, хрусталик глаза. Наименее чувствительны фиброзная ткань, паренхима внутренних органов, хрящевая, костная, нервная ткань, мышцы и, соответственно, опухоли, развившиеся из этих тканей. Чувствительность к лучевому воздействию всегда выше у опухоле- вой ткани, чем у исходной и окружающих нормальных тканей, хотя последние всегда в известной степени подвергаются повреждающему действию облучения. Гистологическое строение опухоли, таким образом, позволяет судить о чувствительности опухоли к облучению.

Наиболее чувствительны к облучению опухоли, которые имеют источником ткани, клетки которых постоянно делятся, опухоли низкой степени дифференцировки, имеющие экзофитный характер роста и с хорошей оксигенацией. Наоборот, высокодифференцированные опухоли, имеющие эндофитный характер роста, большой объем и, вследствие этого, плохо оксигенированные клетки, мало чувствительны к лучевому воздействию. Методику облучения и дозу выбирают в зависимости от этих факторов, при этом должен учитываться радиотерапевтический интервал (разница в способности к восстановлению и радиопоражаемости опухолевых и нормальных тканей при одинаковой поглощенной дозе облучения).

Следует учитывать повреждающее действие излучения не только на опухолевые клетки, но и на клетки здоровых тканей, поэтому при лучевом лечении принимают меры максимального щажения нормальных тканевых структур, окружающих опухоль и неизбежно попадающих в зону облучения, чтобы избежать нежелательных лучевых реакций и осложнений, способных ухудшить состояние организма как в процессе лечения, так и в течение всего последующего периода жизни больного. Постоянно разрабатываются новые средства защиты неповрежденных органов и тканей. Интервал между окончанием облучения и операцией должен быть достаточным для полной реализации эффекта лучевого воздействия и не должен совпадать со временем разгара лучевых реакций, чтобы тем самым обеспечить наилучшее заживление послеоперационной раны.

Благодаря техническому прогрессу и успехам радиобиологии в настоящее время разработаны различные методики увеличения радиотерапевтического интервала. К ним относятся физические, биологические и химические средства.

К физическим относятся кроме оптимального выбора вида излучения и его энергии различные приспособления и параметры облучения (фигурные поля, блоки для защиты определенных участков тела, многопольность, подвижные методы облучения, применение клиновидных фильтров, широко используемых при облучении опухолей головы и шеи, решеток, растворов, вариации фракционности облучения и пр.). Применяется избирательный нагрев ткани опухоли до 39-40 ?С, при этом усиливается кровоток, тем самым улучшается оксигенация опухоли. При температуре 42-47 ?С происходит угнетение процессов восстановления после облучения. В практике отделений опухолей головы и шеи обычно такому воздействию подвергают обширные неоперабельные метастазы.

К биологическим средствам относятся методы облучения в условиях оксигенобаротерапии, гипо- и гипертермии, гипергликемии и др. При избыточном насыщении кислородом чувствительность клеток к облучению повышается, поэтому повреждающий эффект в опухоли оказывается более выраженным, чем без приемов гипербарической оксигенации при одной и той же дозе. Облучение в условиях гипоксии используют для защиты здоровых тканей. Гипоксирадиотерапия позволяет повысить дозу лучевой терапии при дистанционном варианте облучения на 20-40%. Во время операции при общей гипоксии за сеанс облучения подводится к ложу опухоли доза до 25 Гр. Искусственное временное повышение уровня сахара в крови, следовательно, и в опухоли вызывает повышение процессов окисления в ее ткани и повышает чувствительность к облучению. В условиях фотосенсибилизации значительно повышается чувствительность опухоли к облучению.

К химическим средствам относятся методы применения препаратов, защищающих здоровые ткани (радиопротекторы) или повышающие радиопоражаемость опухоли (некоторые химиотерапевтические препараты, метронидазол и др.).

Назначается лучевая терапия только при морфологически верифицированном процессе. Исключение допускается только при ургентной ситуации, например при поражении средостения с синдромом верхней полой вены или при сдавлении трахеи опухолевым конг-

ломератом. Диагноз в таких случаях основывается на данных рентгенологического обследования, а затем вопрос о срочном лучевом воздействии решает консилиум.

Облучение может быть радикальным, паллиативным или используется в комбинации с операцией. Радикальная лучевая терапия предусматривает полное подавление жизнеспособности злокачественной опухоли. При многих новообразованиях средней радиочувствительности, если заболевание выявлено на ранних стадиях, это вполне реальная задача. При раке органов головы и шеи радикальная лучевая терапия приводит часто к излечению начальных стадий рака гортани, нижней губы, носоглотки. Иногда обнаруживается высокая чувствительность рака слизистой оболочки полости рта и языка с полным излечением процесса от проводимого лучевого лечения. В самостоятельном плане облучение используется при лечении злокачественных опухолей шейки матки, полости рта, глотки, гортани и пищевода. При планировании радикального лучевого лечения облучению подвергаются зона клинического распространения первичной опухоли и область расположения лимфатических коллекторов первого порядка для воздействия на субклинические метастазы. При реализованных метастазах поля облучения расширяют, захватывая регионарные лимфоузлы без признаков клинического поражения. Наиболее успешно лучевое лечение при ранних стадий заболевания, высокой радиочувствительности опухоли без метастазов или еди- ничном регионарном метастазе небольшого размера.

Лучевая терапия в комбинации с хирургическим вмешательством используется в трех вариантах, имеющих свои показания - предопе- рационная лучевая терапия, послеоперационная и выполненная как в пред-, так и в послеоперационном периоде.

Прежде всего путем предварительных расчетов стремятся создать в теле больного наиболее благоприятное пространственное распределение поглощенной энергии излучения с учетом реакций облучаемых опухолевых и нормальных тканей. Изучение непосредственного и отсроченного радиобиологического эффекта позволяет разрабатывать оптимальные варианты фракционирования, ритма и дозы облучения, различающихся при разных локализациях и видах опухоли.

Особенно большое внимание в лучевой терапии уделяется исследованию радиобиологических основ фракционирования (учет фак- тора времени). При различном фракционировании проявляется неодинаковая восстановительная способность тканей после частич-

ного повреждения, задача состоит в оптимальном подборе рационального ритма сеансов облучения.

В лучевой терапии органов головы и шеи в самостоятельном плане для получения радикального или паллиативного эффекта широко применяется подобранный ритм ежедневного облучения по 2 Гр (5 раз в нед; за неделю - 10 Гр). Суммарная очаговая доза при этом составляет (при средней радиочувствительности опухоли) 60-70 Гр. Лучевая терапия проводится по расщепленной программе: первый курс - до суммарной очаговой дозы 30 Гр, затем следует перерыв в лечении на 2-3 нед. Второй курс проводится также разовой очаговой дозой 2 Гр до суммарной очаговой дозы 40 Гр (общая суммарная доза - 70 Гр). Этим достигается расширение радиотерапевтического интервала и, в конечном счете, лучшая переносимость лучевого лечения. Нежелательные лучевые реакции (общие и местные) при этом выражены слабо, возрастает эффективность лечения.

Оптимальным в настоящее время считается мультифракционирование облучения, т.е. подведение соответствующей для данной опухоли и данного вида окружающих тканей дозы в виде расщепления суточной дозы на несколько фракций, при этом не уменьшается суммарная очаговая доза, не увеличиваются сроки облучения, а местная ранняя лучевая реакция существенно уменьшается. Такие режимы уменьшают и количество поздних осложнений от облучения.

При осуществлении программ лучевого лечения злокачественных новообразований головы и шеи различных локализаций в зону облучения включается опухоль, область регионарных метастазов и субклинические зоны метастазирования. Так, при опухолях носоглотки методом выбора является дистанционная лучевая терапия, иногда в сочетании с внутриполостным облучением. Применяют 4-польное облучение - два боковых противолежащих поля размером 6-8x12 см и два передних в скуловой области размером 4X6 см. Центральный луч направляется под углом 30?.

Величина общей дозы зависит от гистологического строения. При лимфоэпителиоме она составляет 55 Гр (при разовой дозе 2 Гр). Облучение клинически определяемых метастазов и зоны субкли- нического распространения проводят с переднего фигурного поля размером 16-18x12- 14 см, охватывающего всю шею и подключичные области. Средняя часть шеи экранируется свинцовым блоком для защиты гортани и спинного мозга. Разовая доза 1,8-2 Гр. Общая суммарная доза - 45-50 Гр. На область выявляемых метастатичес-

ких конгломератов доза увеличивается до 65 Гр. У пожилых больных целесообразно проводить расщепленный курс лучевой терапии. Иногда наружное облучение дополняют внутриполостным облучением, такая терапия называется сочетанной лучевой.

Под влиянием облучения в опухолевой ткани в определенной последовательности происходит следующее изменение: уменьшение опухоли в связи с гибелью наиболее чувствительных к излучению элементов, развитие грануляционной ткани и инкапсуляции групп злокачественных клеток, появление васкуляризации опухоли, затем происходит развитие фиброзной ткани.

Задачами предоперационного облучения являются разрушение наиболее радиочувствительных клеток и понижение жизнеспособности оставшихся опухолевых элементов, уменьшение воспалительных явлений, стимуляция развития соединительной ткани и инкапсуляция отдельных комплексов раковых клеток, облитерация мелких сосудов, вследствие чего уменьшается опасность метастазирования, уменьшение размеров опухоли и более четкое ее отграничение от здоровых тканей. Все это может привести к переводу опухоли, находящейся на грани операбельности, в операбельное состояние. При проведении предоперационной лучевой терапии суммарную очаговую дозу доводят до 40-45 Гр по 2 Гр ежедневно.

При этих же локализациях облучение применяется и в комбинации в основном с хирургическим вмешательством. Лучевое воздействие может быть применено как перед операцией, так и в послеоперационном периоде. В предоперационном периоде цель лучевой терапии уменьшение размеров новообразования и проведение операции в более абластичных условиях. При облучении зон первичной опухоли и регионарного метастазирования повреждению подвергаются наиболее злокачественные и пролиферирующие клетки. Последние в большинстве своем расположены по периферии опухоли. В результате облучения размеры опухоли уменьшаются, что нередко способствует переходу опухоли в операбельное состояние в целом повышается дифференцировка оставшихся клеток опухоли. Из-за нарастания постлучевого склероза по периферии опухоли улучшается отграничение от здоровых тканей. Все это повышает резектабельность опухоли. В результате облучения уменьшается вероятность развития рецидива и метастазов после хирургического вмешательства, так как после облучения уменьшается опасность диссеминации клеток во время операции.

Послеоперационное лучевое воздействие помогает уничтожить опухолевые клетки, оставшиеся при выполненных не радикально или условно радикальных операциях. Оно направлено на предупреждение рецидивов и уменьшение возможности метастазирования. В ряде случаев выполняют облучение до и после операции. Облучение является компонентом комбинированного и комплексного лечения большинства локализаций рака, в том числе самых распространенных опухолей. Облучение используется при раке легкого, молочной железы, яичников, тела матки, мочевого пузыря и др.

Облучение может быть проведено в ходе хирургического вмешательства. В зависимости от задач осуществляют либо облучение ложа опухоли, подводя однократно большую дозу, либо облучают опухоль перед ее удалением, либо остаточную опухоль при невозможности выполнения радикальной операции, либо проводят облучение неудалимого новообразования.

В настоящее время лучевую терапию в самостоятельном варианте чаще используют как паллиативную меру или направленную на уменьшение болевого синдрома и улучшение качества жизни. В таком случае облучение тормозит рост опухоли, снижает ее биологическую активность, уменьшает размеры за счет гибели самых агрессивных клеток, сопутствующей воспалительной реакции. В результате отмечается уменьшение боли, признаков компрессии внутренних органов и нервных стволов. Облучение определенных зон головного и спинного мозга проводится в дозе не более 20-30 Гр. Иногда облучение предпринимается как попытка лечения при невозможности использования более радикальных методов в расчете на возможную индивидуальную чувствительность опухоли. В редких случаях дистанционную гамма-терапию используют системно, как способ, подобный действию химиолечения при генерализации процесса. Облучению подвергают или все тело (тотальное облучение), или больших объемов, половины туловища (субтотальное облучение).

В составе комплексного лечения эффективно применение облучения с полихимиотерапией или гормонотерапией. Лечение может осуществляться одновременно или последовательно. Наиболее часто химиолучевое лечение осуществляется при мелкоклеточном раке легкого, лимфосаркоме, раке молочной железы, герминогенных опухолях и др. С появлением новых химиопрепаратов и развитием новых способов специального противоопухолевого лечения все новые ком-

бинации и варианты комплексной терапии, в которые включено облучение, находят свое применение в современной онкологии.

Облучение осуществляют двумя основными способами: контактным и дистанционным. При последнем используют статические и подвижные установки. Среди контактных методов различают аппликационный, внутриполостной и внутритканевой. При контактных способах облучения источник излучения находится в непосредственной близости от опухоли или вводится в опухоль. Вид облучения избирают в зависимости от глубины залегания опухоли и соотношения ее с окружающими органами.

Глубина проникновения облучения в ткани зависит от массы частицы и ее заряда. Различают фотонное и корпускулярное излучение. Квантовое излучение практически не располагает массой и проникает глубоко в ткани. Его используют для наружного лучевого воздействия в виде гамма-аппаратов. Из корпускулярных видов излучения используют нейтроны и протоны. Нейтроны применяют при лечении радиорезистентных опухолей или рецидивов.

В дистанционной и контактной лучевой терапии наиболее широко используется гамма-излучение радиоактивного кобальта. В гамма- аппаратах различной конструкции радиоактивный кобальт служит зарядом высокой активности (около 600 кюри). Гамма-излучение отличается от рентгеновского сдвигом максимума ионизации с поверхности кожи на 0,5 см вглубь в подкожную клетчатку, чем достигается увеличение глубинной дозы без выраженных лучевых реакций со стороны кожи. В нашей стране широко известны такие аппараты, как «АГАТ-С», «АГАТ-Р», «РОКУС-М». Дальнейшим совершенствованием гамма-аппаратов явилась разработка ротационных аппаратов «АГАТ-Р-2» и «АГАТ-Р-3». Эти аппараты предназначены для дистанционной гамма-терапии с автоматическим воспроизведением индивидуальных программ в статических и подвижных режимах.

Несомненным преимуществом по сравнению с гамма-излучением обладает тормозное излучение, генерируемое циклическими или линейными ускорителями электронов. Оно имеет высокую проникающую способность и характеризуется смещением максимальной дозы в глубину тканей, при этом кожная и подкожная доза значительно уменьшается, что очень важно при терапии опухолей головы и шеи. Проникающая способность пучка ускоренных электронов, генерируемых этими же аппаратами значительно меньше. Так, глубина проникновения электронов при энергии 15 МЭВ составляет

8 см , 25 МЭВ - 14 см, при этом более глубокие слои тканей не подвергаются облучению, поэтому для небольших глубин залегания патологического очага (что характерно для опухолей головы и шеи) применение излучения электронов имеет несомненные преимущества. Облучение электронами оказалось эффективным при лечении радиорезистентных, неглубоко лежащих опухолей, рецидивов, метастазов в области шеи и надключичных областей.

Перспективным методом лечения злокачественных новообразований считается применение тяжелых частиц. При проведении лучевой терапии контактным методом используются препараты радиоактивного кобальта в виде игл, гранул или отрезков проволоки, которые применяются при внутриполостных, внутритканевых и аппликационных методах лечения. В арсенале технических средств для проведения внутриполостных методов лечения имеются различные разновидности шланговых гамма-аппаратов типа «АГАТ-В». Так, «АГАТ-В-3» предназначен для лечения опухолей женских половых органов, прямой кишки и злокачественных новообразований полости рта источником повышенной активности.

Терапевтическая доза вокруг твердого радиоактивного препарата, автоматически вводимого аппаратом с помощью эндостата, фиксирующего препарат в полости рта, распределяется в радиусе 2 см; по мере увеличения радиуса доза убывает. Удается подвести к опухоли большую очаговую дозу с резким спадом дозы в сторону здоровых тканей. Клиническое применение препаратов радиоактивного кобальта с помощью таких технических средств позволяет достигнуть выгодного пространственного распределения доз, сократить длительность сеансов облучения, обеспечить строгую геометрическую локализацию препаратов относительно мишени облучения, более полно решить проблему радиационной безопасности персонала.

Чувствительность клеток к лучевому воздействию не одинакова в разные стадии клеточного цикла. Наибольшей чувствительностью к облучению обладают активно делящиеся клетки. Часть клеток опухоли в момент облучения находится в состоянии покоя. Они более устойчивы к облучению и потому не гибнут под действием лучевой терапии. Для усиления эффективности лучевого лечения разработаны различные способы синхронизации клеточного цикла опухолевых клеток.

Лекарственные препараты могут быть использованы в качестве радиомодификаторов, усиливающих повреждающее действие иони-

зирующего излучения на опухолевую ткань, при этом повреждающее действие на нормальные ткани оказывается минимальным. Химиотерапевтические средства обладают несколькими вариантами взаимодействия с лучевой терапией. Химиопрепараты повышают чувствительность клеток опухоли к лучевому воздействию, тормозят восстановительную способность сублетальных и потенциально летальных повреждений опухолевых клеток. Наиболее действенным является изменение клеточной кинетики с помощью терапии фазовоспецифических противоопухолевых средств. С этой последней целью применяются фторурацил и цисплатин, иногда в комбинации. Используются подобные свойства гемцитабина, интерферона и др.

При солидных опухолях лечение также начинают с полихимиотерапии, после чего решается вопрос о выполнении лучевого или хирургического лечения, так как облучение может быть как предоперационным, так и послеоперационным. Сочетание полихимиотерапии и лучевой терапии позволяет улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения для различных видов новообразований.

В случае высокой чувствительности опухоли к химиотерапевтическим препаратам лучевая терапия осуществляется в комплексе с лекарственной терапией (при мелкоклеточном раке легкого, лимфогранулематозе, лимфосаркоме, опухоли Юинга, раке молочной железы, семиноме яичка и др.). В настоящее время химиотерапия является основным системным методом лечения, а лучевая терапия может добавляться к ней для улучшения локального контроля или профилактического облучения.

При облучении опухолей у детей серьезные проблемы создают здоровые ткани растущего организма, при воздействии на которые ионизирующей радиацией возникают ранние и поздние осложнения. Ранние лучевые реакции бывают различной интенсивности в зависимости от характера облученных тканей и дозы лучевого воздействия. Развиваются эритема кожных покровов, отек тканей головного мозга, демиелинизация спинного мозга, пульмониты. На слизистой оболочке верхних дыхательных путей и в области полости рта и гортаноглотки развиваются стоматиты, глоссофарингиты, ларингиты, эзофагиты. Все эти явления быстро купируются при умеренном противовоспалительном местном лечении и прекращении лучевой терапии. Поздние изменения значительно более серьезны, порой необратимы. В зависимости от того, какой орган попадал в зону облу-

чения, развиваются изменения со стороны сердца, легких, головного и спинного мозга, костного скелета и мягких тканей. Эти изменения могут быть причиной глубокой инвалидности и даже смерти (осо- бенно в детском возрасте).

В настоящее время все еще полностью избежать лучевых реакций и осложнений практически не удается, однако степень выраженнос- ти этих реакций в связи с применением новой техники и аппаратуры значительно снизилась. Различают местные и общие лучевые реакции.

Возникающие в процессе лечения местные реакции проявляются до 3 мес после окончания облучения. Их называют ранними. К ним следует отнести лучевые изменения кожи (эритема, сухой и влажный эпидермит) и слизистых оболочек (отек и гиперемия, ороговение, десквамация эпителия, пленчатый и сливной радиоэпителииты, эрозии, ларингиты и эзофагиты). Для лечения местных лучевых повреждений используют кремы, содержащие метилурацил, кортикостероиды, высококачественные витаминизированные жиры. Для полости рта широко применяют орошение, полоскания растворами антисептиков, травяными настоями и отварами, аппликации масляными составами с жирорастворимыми витаминами.

Общие функциональные нарушения со стороны центральной нервной системы, органов кроветворения, желудочно-кишечного тракта в настоящее время при локальных формах облучения встречаются редко. Такие реакции могут проявляться в виде головной боли, сонливости, колебаний артериального давления. Бывает снижен аппетит, наблюдаются тошнота, рвота, умеренная лейко- и тромбоцитопения. В качестве симптоматических средств важно соблюдать режим сна и предпринимать длительные прогулки на свежем воздухе, внутрь принимают гемостимуляторы, антигистаминные и другие средства с симптоматическими целями.

Реакции, развивающиеся спустя 3 месяца или даже несколько лет после облучения, называют поздними или лучевыми осложнения- ми. Поздние лучевые изменения тканей являются следствием дегенеративных процессов с последующими вторичными процессами, в частности ишемией и фиброзом. При лучевой терапии опухолей головы и шеи наиболее часто наблюдаются фиброзные изменения подкожной клетчатки и реже индуративный отек, довольно часто наблюдаемый в подбородочной и подчелюстной областях. При ошибках в планировании программ могут образовываться лучевые язвы,

которые обычно из-за резкого снижения репаративных способностей плохо заживают и требуют длительного лечения, при этом местно и системно используются антибиотики, антисептики, гормональные и рассасывающие средства. В некоторых случаях при неэффективности консервативного лечения приходится выполнять иссечение наружных лучевых язв с пластическим закрытием дефекта артериализованным лоскутом из необлученной зоны.

Клинический синдром (общая лучевая реакция) в виде слабости, вялости, тошноты, нарушения аппетита и сна, лимфо- и лейкопении может наблюдаться у ослабленных больных с опухолями головы и шеи или при грубых нарушениях методики и техники лучевой терапии.

Лучевое лечение противопоказано при ряде ситуаций со стороны опухоли: угроза перфорации, распадающаяся опухоль, при воспалительных заболеваниях, провоцируемых новообразованием. Из сопутствующих общих состояний и заболеваний абсолютными противопоказаниями для облучения являются тромбо- и лейкопения, анемия, сепсис, кахексия, активные формы туберкулеза.

7.4. ЛЕКАРСТВЕННАЯ ПРОТИВООПУХОЛЕВАЯ

ТЕРАПИЯ

Лекарственная терапия является третьим специфическим вариантом лечения злокачественных опухолей, значимость которого постоянно возрастает в связи с интенсивным развитием этой сферы онкологической науки, появлением все новых действенных лекарственных средств. По данным американских авторов, около 6,5% онкологических больных могут быть излечены только лекарственными средствами.

Лекарственная терапия злокачественных опухолей - применение с лечебной целью различных средств, различающихся по действию и эффекту, которые либо тормозят пролиферацию, либо необратимо повреждают опухолевые клетки. В связи с тем, что этиология злокачественных опухолей выяснена не полностью, этиотропное лечение их невозможно. Скорее можно говорить о патогенетической направленности лечения злокачественных опухолей, которое воздействует на некоторые структуры опухолевой клетки или ослабляет некоторые звенья развития опухоли. В этом отношении использование химиотерапии особенно показательно.

В настоящее время лекарственная противоопухолевая терапия включает в себя все виды системного воздействия: химиотерапию, эндокринную, иммунную, а также активно развивающиеся направ- ления биотерапии. Химиопрепараты оказывают прямое цитотоксическое действие на злокачественную опухоль, тогда как гормонотерапия и иммунотерапия воздействуют на опухолевую ткань опосредованно.

В настоящее время известно более 100 препаратов, используемых в лечении злокачественных опухолей. Их подразделяют на группы: алкилирующие соединения, антиметаболиты, противоопухолевые антибиотики, препараты растительного происхождения и группа препаратов смешанного типа.

В большинстве случаев известно, какой компонент опухолевой клетки разрушает химиопрепарат или в какой обменный биохимический процесс опухолевой ткани он внедряется. Курсы полихими- отерапии, т.е. применение нескольких препаратов, воздействуют на разные структуры опухолевой клетки или на строму опухоли, что намного эффективнее монохимиотерапии.

Противоопухолевая активность алкилирующих соединений (циклофосфамид сарколизин, проспидия, хлорид, производные нитрозо- мочевины) обусловлена их способностью к диссоциации в водных растворах с образованием карбониевых, сульфониевых или азониевых катионов, которые реагируют с нуклеофильными группами нуклеиновых кислот и белков клетки. Алкилирующие агенты замещают атом водорода на алкильную группу в органических соединениях, что блокирует репликацию ДНК. Биологический эффект воздействия этих препаратов проявляется в повреждении механизмов, обеспечивающих жизнеспособность клетки, что приводит к прекращению ее деления и гибели. Широкое применение получили препараты алкилирующего действия, относящиеся к группе хлорэтиламинов или этиленаминов, которые весьма активны при опухолях кроветворной и лимфоидной ткани, а также при некоторых солидных опухолях.

Препараты нитрозометилмочевины относятся к группе органических соединений с высокой биологической активностью и отлича- ются от классических алкилирующих цитостатиков тем, что только после ряда метаболических превращений они вступают в те же биохимические реакции, что и алкилирующие вещества. Способность растворяться в липидах обеспечивает быстрый переход их через систему цитоплазматических мембран и гематоэнцефалический барьер.

Противоопухолевые антиметаболиты (5-фторурацил, метотрексат, 6-меркаптопурин и др.) по своей химической структуре являются аналогами веществ, обеспечивающих нормальные биохимические реакции в клетках. Химическая идентичность антиметаболитов позволяет им вступать в конкурентные отношения с нормальными метаболитами, особенно с предшественниками нуклеиновых кислот, блокировать на разных этапах обменные процессы и тем самым нарушать синтез нуклеиновых кислот. Антиметаболиты тормозят синтез пуринов и пиримидинов, угнетают энзимы. Все это необходимо для построения ДНК, кроме того, антиметаболиты извращают синтез РНК. Это приводит к глубоким нарушениям метаболизма в клетке и передаче генетической информации в связи с дефектами в структуре ДНК и РНК. Спектр использования антиметаболитов довольно широк, включая возможность их применения для лечения опухолей головы и шеи.

Противоопухолевые антибиотики взаимодействуют с ДНК клетки, изменяют ее матричную активность в процессах репликации и транскрипции. Антибиотики обеспечивают ковалентное связывание ДНК, торможение топоизомеразы II, формирование свободных радикалов. Установлено избирательное действие блеомицина на плоскоклеточные формы рака, в связи с чем его широко используют в лечении рака гортани, кожи и др.

В последние годы большое внимание уделяется противоопухолевым препаратам таксанового ряда, имеющим растительное про- исхождение и проявившим активность в отношении целого ряда опухолей, обычно не чувствительных к химиотерапии. Среди препаратов растительного происхождения различают ингибиторы митоза, которые нарушают формирование клеточного веретена и повреждают цитоскелет, тем самым нарушая движение внутриклеточного транспорта. Таксол - препарат, полученный из коры хвойного дерева тисса. К химиосредствам, имеющим растительное происхождение, относятся также винкристин, винбластин, тенипозид, этопозид и др. Препараты этой группы активно используются в различных схемах химиотерапии при опухолях головы и шеи.

В конце 60-х гг. прошлого столетия была открыта новая группа противоопухолевых соединений - комплексных солей цисдихлораминоплатины (диаминдихлоридплатины). По механизму действия производные платины сходны с алкилирующими препаратами. В настоящее время многие препараты платины включаются в схемы лечения большинства опухолей головы и шеи.

Избирательность действия химиопрепаратов на опухолевые ткани относительна, в значительной степени страдают клетки нормальных неповрежденных тканей. Вопрос о выборе соответствующих препаратов имеет особое значение, так как использование средств, к которым данная опухоль не имеет чувствительности, может лишь повредить больному в связи с выраженной токсичностью химиотерапии в целом.

Подавляющее большинство цитостатиков предназначено для применения в качестве системной химиотерапии. Для этого используют введение препаратов внутрь или парентерально (подкожно, внутри- мышечно, внутривенно). Общее лекарственное действие в таком случае направлено на подавление роста опухолей как первичных, так и метастатических, независимо от локализации опухолей. Этот способ рассчитан на общий резорбтивный противоопухолевый эффект.

Противоопухолевые лекарственные препараты используют и для преимущественно локального воздействия, но системное воздейс- твие сохраняется. При локальной химиотерапии цитостатики в соответствующих лекарственных формах (аппликации, мази, растворы) наносят на поверхностные опухолевые очаги. Для кожных опухолей используется, например, колхаминовая мазь. Цитостатики могут быть введены в серозные полости (при наличии асцита или плеврита) или в спинномозговой канал (интратекально) при поражении мозговых оболочек, внутрипузырно при новообразованиях мочевого пузыря и др. Регионарная химиотерапия - воздействие противоопухолевого препарата в повышенной концентрации путем введения его в сосуды, питающие новообразование. Эта методика ограничивает поступление химиопрепарата в другие органы и ткани.

Различные классы препаратов применяют в виде монотерапии или в комбинации с расчетом на суммационный эффект. Лекарственное лечение имеет системное действие, так как опухолевый рост подавляется не только в зоне первичного очага, но и в зонах регионарного метастазирования и отдаленных очагах. Оно используется и как дополнение к операции и лучевому лечению и в самостоятельном режиме. Еще более интенсивное действие имеет комплексное применение всех специальных видов терапии в онкологии. Это сущес- твенно расширяет терапевтические возможности. Выбор варианта лекарственной терапии, оценка возможностей комплексного действия осуществляются при учете чувствительности опухоли и стадии заболевания.

Сочетанное кумулятивное действие химиопрепаратов позволяет излечить ряд опухолевых заболеваний с помощью только данного метода. Это некоторые гемобластозы, злокачественные опухоли яичка, хорионкарцинома. Последняя, являясь одной из самых агрессивных опухолей у женщин, проявляет чувствительность к полихимиотерапии более чем у 80% женщин. В таком же проценте случаев это заболевание излечивается при использовании полихимиотерапии, даже при имеющихся отдаленных метастазах в легких.

При опухолях любой локализации клинические наблюдения нередко выявляют реализацию микрометастазов вскоре после хирургического лечения, что заставило разработать приемы лечения метастазов до их клинического проявления. Этот принцип реализовался в так называемой адъювантной системной терапии: курсы лечения проводят после операции с целью предупреждения развития рецидивов и метастазов. Наиболее часто с этой целью используется полихимиотерапия. Адъювантная химиотерапия стала включаться в стандарты лечения при раке молочной железы, герминогенных опухолях, при некоторых видах сарком и др.

Позже химиотерапию стали использовать в предоперационном (индукционном, неоадъювантном) режиме. Задачей этого лечения является уменьшение первичной опухоли и ее метастазов, улучшение отдаленных результатов лечения, выживаемости больных и качества их жизни. При таком лечебном режиме изучение ткани опухоли в операционном материале позволяет оценить эффективность выбранной терапии по степени повреждения опухоли. Обнаруженные изменения называются лекарственным патоморфозом. Эффективные комбинации препаратов можно использовать в послеоперационном периоде или при рецидиве данного заболевания.

Химиотерапия в комбинации с лучевым лечением используется нередко как радиосенсибилизатор, благодаря чему выраженный лечебный эффект можно получить при низких дозах облучения, которые не являются цитотоксичными. Значительный радиосенсибилизирующий эффект получают от применения таксанов, гемцитабина, винорелбина.

Перспективы повышения эффективности химиотерапии злокачественных новообразований связаны не только с поиском новых цитостатиков, действующих достаточно избирательно, но и определенные возможности открывает направленное изучение уже известных цитостатиков для улучшения их терапевтических свойств путем

подбора новых комбинаций (обычно 3-4 препарата), изменения режимов введения препаратов, индивидуализации лечения и т.д. Подбор препаратов проводится при соблюдении некоторых условий: каждый из препаратов, применяемых в комбинации, должен быть по отдельности активен в отношении данной опухоли.

Каждый из цитостатиков, составляющих комбинацию, должен иметь различный тип клинической токсичности, что позволяет принимать их в полных дозах, без особого риска суммации побочных эффектов; учитывается подбор цитостатиков по влиянию на различные фазы клеточного цикла. В результате комбинированная химиотерапия (полихимиотерапия) уменьшает вероятность возникновения вторичной резистентности и способна привести к увеличению интенсивности и избирательности повреждения опухоли без возрастания побочных эффектов.

Изучение роли гормонов в развитии злокачественных опухолей показало, что существует принципиальная возможность лечебного воздействия на этот процесс с помощью гормонотерапии. Это создает условия для применения гормонов или генетических аналогов гормонов в качестве противоопухолевых средств. Практически гормонотерапия эффективна лишь при солидных злокачественных новообразованиях гормонопродуцирующих или гормонозависимых органов (рак молочной железы, рак предстательной железы, рак эндометрия). Из опухолей головы и шеи определенным гормональным влияниям поддается рак щитовидной железы. Современные подходы к гормонотерапии опухолей включают несколько основных направлений:

Снижение уровня гормонов, стимулирующих рост опухоли путем непосредственного воздействия на эндокринные железы или через регулирующие системы;

Блокирование стимулирующего действия гормонов на клетки опухоли посредством воздействия на клетки-мишени, в том числе с помощью конкретных препаратов;

Повышение чувствительности клеток опухоли к цитостатикам и использование гормонов в качестве носителей противоопухолевых препаратов.

Гормонотерапия при раке щитовидной железы ограничена в применении в связи с тем, что из многих его морфологических вариантов гормонозависимыми могут быть дифференцированные, в основном папиллярные опухоли. Введение тироксина (гормона щитовидной железы) в повышенных дозах оказывает тормозящее действие на

тиреотропную функцию гипофиза и, как следствие, стабилизирует рост или вызывает регрессию первичной опухоли и метастазов. Этот эффект проявляется только в высокодифференцированных опу- холях. Гормонотерапия, так же как и химиотерапия, является перспективной и постоянно развивающейся областью лекарственного лечения злокачественных опухолей.

В возникновении и развитии опухолевого процесса немаловажное значение имеет состояние иммунологической реактивности организма. Иммунные процессы во многом определяют прогноз заболевания и эффективность предпринимаемых лечебных мероприятий. Доказано, что имеет место снижение иммунитета у всех больных, получающих цитостатики и глюкокортикоиды, которые нередко включают в системы полихимиотерапии. Эффективная химиотерапия наряду с клиническим улучшением приводит к позитивным сдвигам в состоянии иммунологической реактивности организма, вопросы иммунокоррекции при применении химиотерапии тщательно изучаются.

7.5. ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ ЛУЧЕВОЙ И ХИМИОТЕРАПИИ. ОСЛОЖНЕНИЯ, ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ

Ткани, имеющие высокий уровень пролиферации, сильно повреждаются от действия химиотерапии. Это проявляется в виде угне- тения кроветворения, аллопеции, нарушения деятельности половой сферы, расстройств желудочно-кишечного тракта. Все эти явления часто требуют лечебных мероприятий как местного, так и общего характера.

Местные изменения более типичны для лучевого воздействия. Отмечается снижение репаративных процессов, длительное отсутс- твие тенденции к эпителизации. Послеоперационные раны более длительно заживают. Химиолучевое лечение имеет такое же местное действие. Для активизации процессов заживления используют аппликации, повязки со стимулирующими, противовоспалительными и другими симптоматическими средствами.

Наиболее настораживающими являются общие явления интоксикации, сопровождающиеся изменением формулы крови, наруше- ниями функции почек и печени. При наличии признаков нарушения печеночной недостаточности необходимо исключить наличие гепа-

тита любого генеза, так как вялотекущий сывороточный или инфекционный гепатит могут надолго ухудшить состояние больного.

Для предупреждения явлений почечной недостаточности, которую часто могут спровоцировать цитостатические препараты (препараты платины, метотрексат и др.), проводится гипергидратация с введением 2,5- 3,0 л жидкости (5-20% р-р глюкозы, глюкозо-новокаиновая смесь, р-р Рингера), ощелачивание мочи - введение гидрокарбоната натрия. Кроме того, вводятся витамины С, группы В, АТФ, кокарбоксилазы, сердечных гликозидов, мочегонных, реополиглюкина и пр.

О лечении почечно-печеночной недостаточности, мочекислой нефропатии см. гл. 28 «Симптоматическое лечение».

7.6. БИОТЕРАПИЯ РАКА

Биотерапия рака - новое направление в терапии рака; при лечении используются препараты биогенного происхождения. Под биотерапией понимают несколько видов средств, существенно различающихся между собой по механизму действия. Биотерапия рака включает в себя такие способы воздействия на опухоль, как применение вакцин, цитокинов, ингибиторов факторов роста и ферментов, моноклональных антител, использование средств, нарушающих ангиогенез в опухоли, генноинженерную терапию. Часть из них направлена на усиление естественного иммунитета, активизацию Т- и В-клеточных звеньев, макрофагов, естественных киллеров, систему комплемента. Другие препараты используют для усиления ресурсов больного организма, которые намного шире известного нам представления об иммунитете.

Все опухоли имеют обычно моноклональную природу, т.е. являются потомками одной мутантной клетки, маркерные мутации присутствуют во всех опухолевых клетках. Это позволяет обнаружить достаточное количество молекул в мутантной ДНК при анализе как самой опухоли, так и лимфатических узлов, крови, костного мозга, содержащих опухолевые клетки.

Базисом для обнаружения опухолеассоциированных антигенов послужили известные в клинической практике факты - регрессии первичного очага меланомы и метастазов почечно-клеточного рака в легких. Открытие опухолевых антигенов, на которые можно достичь противоопухолевого иммунного ответа со стороны клеточных и

гуморальных составляющих иммунитета, послужило поводом к созданию противоопухолевых вакцин. Первые попытки противоопухолевой вакцинации относятся к началу ХХ в. В настоящее время известно несколько классов опухолеассоциированных антигенов. Часть антигенов присуща только опухолям, причем многим (раковотестикулярные антигены). Часть антигенов характерна для нормальных клеток на определенных этапах дифференцировки, что отражает давно замеченный факт возврата опухолевых клеток к эмбриональным или более ранним стадиям становления клетки из стволовой в зрелую (дифференцировочные антигены). Некоторые гены присущи вполне нормальным клеткам, но в опухолевых присутствуют в избытке (гиперэкспрессированные антигены). Вирусные антигены имеют значение при вирусном механизме канцерогенеза, при котором считается, что противоопухолевый ответ в известной степени сохраняется за иммунокомпетентными клетками. Существуют дру- гие классы антигенов, которые не распознаются иммунной системой как чужеродные. Для усиления провокации иммунного ответа используются адъюванты бактериального происхождения, например бациллы Кальметта-Герена (БЦЖ), которые стимулируют неспецифическую иммунную реакцию, как гуморальную, так и клеточную.

На основании аутологичных опухолевых клеток создаются так называемые цельноклеточные вакцины. Эффект от этих вакцин может быть усилен введением микробных адъювантов или при использовании методов генной инженерии. Измененные опухолевые клетки служат основой для приготовления противоопухолевых вакцин.

Открытие опухолеассоциированных антигенов и моноклональных антител сделало возможным их применение в диагностике и лечении онкологических заболеваний. Первые же попытки использования меченных радионуклидами моноклональных антител показали, что в онкологии появился новый, высокоспецифичный и весьма перспективный диагностический подход, способный при его усовершенствовании вытеснить все остальные диагностические методики. В настоящее время уже предпринимаются попытки использования этого метода и для терапии опухолей.

Ассоциированный со специфическим МКА практически любой терапевтический агент фиксируется на месте продукции антигена, т.е. непосредственно в тканях злокачественного новообразования. Такое применение препаратов получило название «таргетная хими-

отерапия - адресная терапия». В этом виде лечения используются препараты, действие которых направлено на конкретные «мишени» в опухоли или в тканях, обеспечивающих жизнедеятельность опухоли. Эти молекулы обычно имеют сложную белковую природу, присутствуют преимущественно в опухоли и их наличие для опухолевой ткани имеет большее значение для опухоли, чем для нормальных тканей организма. К таким таргетным препаратам относятся, например, противоопухолевые антитела. Сюда же относятся и такие способы воздействия на опухоль, как подавление экспрессии опухолевыми клетками защитных белков, нормализация апоптоза опухолевой клетки путем введения немутированного гена р53 и других факторов.

Значительная роль в диагностике и терапии рака принадлежит моноклональным антителам (МКА). Они вырабатываются в В-лимфоцитах в ответ на попадание в организм человека чужеродных веществ. Эта методика основана на применении антител, ориентированных на определенный опухолевый антиген. Название основано на технических особенностях создания препарата: клетки-продуценты антител являются потомками одной клетки, т.е. «моноклональны». В конце 90-х гг. появились и начали внедряться в клиническую практику моноклональные антитела. Первым был создан препарат ритуксимаб, или мабтера, представляющий собой моноклональные антитела к антигену CD20. Соединение антител с антигеном CD20 индуцирует в клетке сигналы апоптоза и комплементзависимую, а также осуществляемую антителами без участия комплемента цитотоксичность.

С диагностической целью МКА используют для обнаружения антигенов в опухолевых клетках и для определения локализа- ции опухолей в организме. Так, для диагностики гематологических заболеваний, для дифференциальной диагностики злокачественных опухолей и иммунного статуса пациента широко используют МКА к дифференцировочным антигенам человека. На основании этих реакций основано определение происхождения опухолей при их низ- кой степени дифференцировки (иммуногистохимия). Локализация опухолевых клеток в организме прослеживается за счет введения меченых МКА и регистрации участков их фиксации на гамма-камере. Лечебные препараты на основе МКА отличаются избирательным действием на клетки опухоли, что значительно снижает токсические побочные реакции от лечения.

В последние годы много исследований посвящено ангиогенезу, формированию новых сосудов в злокачественных опухолях. Этот процесс является важнейшим фактором, определяющим прогрессию опухоли и оказывающим существенно влияние на чувствительность опухоли к химио- и гормонотерапии, а также на прогноз заболевания. Важнейшим положительным регулятором ангиогенеза является фактор проницаемости сосудов. Открыт целый ряд факторов, играющих существенную роль в ангиогенезе. Соответственно разрабатываются и уже разработаны химиопрепараты, тормозящие и нарушающие процесс образования сосудов, обеспечивающих опухоль пластическим материалом. Бевацизумаб - первый антиангиогенный препарат, подавляющий рост сети кровеносных сосудов в ткани опухоли, что снижает поступление питательных веществ и кислорода. Препарат избирательно действует на белок природного происхождения, называемый фактором роста эндотелия сосудов (VEGF), который является ключевым медиатором ангиогенеза.

В настоящее время все эти направления активно развиваются, но в большинстве своем препараты, разработанные на основе биотера- пии, в клинической практике еще мало применяются.

7.7. ФОТОДИНАМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Фотодинамическая терапия - принципиально новый подход к лечению онкологических больных и некоторых предопухолевых заболеваний. Основателем фототерапии считается Нильсон Ридберг Финсент, ставший в 1908 г. лауреатом Нобелевской премии за работы в этой области. Механизм действия состоит в следующем. Введенный внутривенно фотосенсибилизатор концентрируется в опухоли. Оказалось, что раковые клетки накапливают в себе фотосенсибилизатора в 10-15 раз больше, чем здоровые. Через 3 ч после внутривенного введения фотосесибилизатора, он остается только в раковых клетках. Если в это время направить пучок света на область, где растет опухоль, то в клетках происходит фотохимическая реакция, в результате которой опухолевые клетки гибнут. Причем свет будет поражать только раковые клетки. Больной орган облучают пучком красного света с определенной длиной волны, источником которого является лазер. Сам по себе свет безвреден для клеток организма. Он может только нагревать ткани, а низкоэнергетическое лазерное излучение возбуждает фотосенсибилизатор, он передает энергию

света кислороду в живой клетке. В результате фотохимической реакции образуется синглетный кислород и другие высокоактивные свободные радикалы, которые являются токсичными для раковых клеток. Те клетки, в которых фотосенсибилизатора много, получают необратимые повреждения и погибают. Опухоль замещается нормальной соединительной тканью. Высокая избирательность метода - его основное достоинство.

Показанием к применению фотодинамической терапии может быть любая поверхностно расположенная опухоль - на коже, сли- зистых или в полом органе (базальноклеточный рак кожи, рак кожи лица, рак губы и языка, рак половых органов, рак мочевого пузыря, множественная меланома, внутрикожные метастазы рака молочной железы и др.). Часто этот вид лечения используют при рецидивных опухолях, так как повторное применение химио- и лучевого лечения бесперспективно. Хотя в применении фотодинамической терапии опыт только накапливается, но и имеющийся опыт позволяет расценивать этот способ лечения злокачественных опухолей как весьма перспективный. Полную регрессию опухоли при воздействии фотодинамической терапии регистрируют у 48-81% больных.

7.8. ОЦЕНКА ЛЕЧЕБНОГО ЭФФЕКТА

При любом варианте лечения оценивается кроме непосредственного терапевтического эффекта частота рецидивов и сроки их появления, длительность ремиссии, выживаемость общая и безрецидивная.

Оценка лечебного эффекта противоопухолевых препаратов производится непосредственно после окончания терапии. Объективный эффект оценивается следующим образом.

1. Полная ремиссия - полное исчезновение всех клинических и лабораторных проявлений опухолевого процесса на срок не менее 4 нед. Для гемобластозов с вовлечением костного мозга необходима полная нормализация миелограммы и гемограммы.

2. Частичная ремиссия - уменьшение всех измеряемых опухолей не менее чем на 50% на срок не менее 4 нед.

3. Стабилизация - уменьшение менее чем на 50% при отсутствии новых поражений или увеличение опухолевых очагов не более чем

на 25%.

4. Прогрессирование - увеличение размеров опухолей на 25% и более и/или появление новых очагов поражения.

Размеры первичной опухоли и метастазов определяются как произведение двух наибольших перпендикулярных диаметров. При невозможности двух измерений определяют один размер. Для некоторых локализаций опухолей разработаны другие оценки эффективности. Например, для метастазов в кости: полная регрессия - полное исчезновение всех поражений на рентгенограммах или сканограммах; частичный эффект - частичное уменьшение метастазов, их рекальцификация или уменьшение плотности остеобластных поражений; стабилизация - отсутствие изменений в течение 8 нед от начала лечения; прогрессирование - увеличение существующих или появление новых метастазов. При оценке объективного эффекта учитывают также динамику биохимических и иммунологических маркеров опухолей.

Чаще оценка происходит по разработанным комитетом экспертов ВОЗ критериям объективного и субъективного эффекта. Состояние больного необходимо оценить на любом этапе наблюдения и лечения, в связи с чем эти же приемы используются практически во всех необходимых случаях. Субъективный эффект оценивают сами пациенты: по уменьшению или исчезновению болей, положительному изменению массы тела - прибавка в весе или исчезновение отеков.

Общее состояние больного может быть оценено по 5-бальной системе (ВОЗ).

0 - полностью активен, способен выполнять работу, которую осуществлял до болезни, без ограничений.

1 - испытывает трудности при выполнении физической или напряженной работы. Способен выполнять легкую и сидячую рабо- ту.

2 - обслуживает себя полностью, но не способен выполнять работу. Большую часть дневного времени проводит в постели.

3 - обслуживает себя с ограничениями. Более 50% времени проводит лежа.

4 - полная инвалидность, не способен обслуживать себя, прикован к постели.

Более точная оценка производится по шкале Карновского (табл. 7.1) для определения функциональной активности.

Таблица 7.1. Шкала Карновского

Описание физического состояния	Активность, %
Нормальное, без жалоб, отсутствие признаков заболевания
Способен к нормальной деятельности, незначительные симптомы или признаки заболевания
Нормальная деятельность с усилием, некоторые симптомы или признаки заболевания
Сам заботится о себе, не способен к нормальной деятельности или активной работе
Нуждается иногда в помощи, но способен удовлетворять большую часть своих потребностей
Нуждается в значительной медицинской помощи и частом медицинском обслуживании
Инвалид, нуждается в медицинской помощи, в том числе медицинской
Тяжелая инвалидность, госпитализация показана, хотя смерть не предстоит
Госпитализация необходима, больной нуждается в активном поддерживающем лечении
Умирающий, быстрое прогрессирование патологических процессов

Общие принципы и методы лечения онкологических больных

В зависимости от степени распространенности процесса, общего состояния пациента, оснащенности и возможностей медицинского учреждения, лечение может быть радикальным, паллиативным или симптоматическую,

Радикальное лечение – это терапия, направленная на полную ликвидацию всех очагов опухолевого роста, оно может быть клиническим и биологическим (Б. Е. Петерсон, 1980).

Клиническая оценка результатов лечения производится сразу после окончания его; биологическая оценка производится по отдаленным результатам. Отдаленные результаты в настоящее время определяются пятилетним сроком после лечения.

Паллиативное лечение – это терапия, направленная прямо или косвенно на опухоль с целью уменьшения ее массы и/или задержки роста, что может обеспечить продление жизни и улучшение ее качества.

Паллиативная терапия применяется в тех случаях, когда радикальное лечение (излечение) недостижимо.

Симптоматическое лечение – это терапия, направленная на устранение или ослабление тягостных или опасных дтя жизни больного проявлений опухолевого роста и его осложнений. Симптоматическое лечение не предусматривает достижения какого-либо противоопухолевого эффекта.

Методы лечения онкологических больных

1. Хирургический (оперативный) метод

2. Лучевая терапия

3. Химиотерапия

4. Гормональная терапия

5. Вспомогательная терапия

6. Сочетанная терапия

7. Комбинированное лечение

8. Комплексное лечение

Оперативное лечение опухолей

Возможный характер оперативных вмешательств при лечении онкологических больных.

1. Радикальные операции

2. Паллиативные операции.

3. Симптоматические операции.

4. Реабилитационные операции.

Радикальные операции по своему объему, в зависимости от распространенности процесса, могут быть типовыми, расширенными, комбинированными.

Типовая радикальная операция должна предусматривать удаление пораженного органа или части его в пределах заведомо здоровых тканей вместе с регионарными лимфатическими узлами и окружающей клетчаткой одним блоком.

Расширенная радикальная операция – это такое вмешательство, которое наряду с типовой радикальной операцией предусматривает удаление пораженных лимфатических узлов третьего порядка (N 3), т. е. дополняется лимфаденэктомией.

Комбинированная радикальная операция – это вмешательство, которое выполняется в тех случаях, когда в процесс вовлечено два и более смежных органа, поэтому удаляются пораженные органы или их части с соответствующим лимфатическим аппаратом.

Объем хирургического вмешательства при радикальных операциях с учетом характера роста и степени дифференцировки клеточных элементов опухоли.

1. При небольших экзофитных высокодифференцированных опухолях следует производить большую операцию.

2. При больших экзофитных высокодифференцированных опухолях следует производить очень большую операцию.

3. При небольших инфильтративных недифференцированных опухолях следует производить самую большую операцию.

4. При больших инфильтративных недифференцированных опухолях операцию производить не следует (Б. Е. Петерсон, 1980).

Паллиативные операции - это вмешательства, которые выполняются в тех случаях, когда радикальную операцию выполнить невозможно. В подобной ситуации удаляется первичная опухоль в объеме типовой радикальной операции, что обеспечивает продление жизни и улучшение ее качества.,

Симптоматические операции – это вмешательства, которые выполняются при далеко зашедшем процессе, когда имеет место либо выраженное нарушение функции органа, либо осложнения, угрожающие жизни больного, которые могут быть устранены оперативным путем, Например: при нарушении проходимости пищевода выполняется гастростомия; желудка – гастроэнтеростомия; при непроходимости толстой кишки накладываются обходные анастомозы, формируется противоестественный задний проход, перевязка сосудов при кровотечении из распадающейся опухоли, аррозии сосуда и т. д.

Реабилитационные операции – это вмешательства, которые выполняются в целях медицинской и социальной реабилитации онкологических больных. Эти операции по своему характеру могут быть пластические, косметические и восстановительные.

При выполнении операций по поводу онкологических заболеваний, наряду с асептикой и антисептикой, хирург обязан соблюдать принципы абластики и антибластики.

Абластика – система мероприятий, направленная на предупреждение рассеивания опухолевых клеток в области операционной раны и развития имплантационных метастазов и рецидивов.

Во время операции абластика реализуется путем следующих мероприятий:

1. Тщательное отграничение зоны расположения опухоли от окружающей ткани, повторная смена операционного белья.

2. Применение лазерного или электроскальпеля.

3. Однократное использование тупферов, салфеток, шариков.

4. Повторная, частая (каждые 30–40 мин.) смена или мытье по ходу операции перчаток и хирургических инструментов.

5. Перевязка и пересечение кровеносных сосудов, обеспечивающих кровоснабжение органа, пораженного опухолью, за его пределами до начала мобилизации.

Удаление опухоли в пределах заведомо здоровых тканей, соответственно границам анатомической зоны, единым блоком с регионарными лимфатическими узлами и окружающей их клетчаткой

Антибластика – система мероприятий, направленная на борьбу с опухолевыми-клетками, которые.могут попаАЬ в рану во время операции, создание условий, препятствующих развитию имплантационных метастазов и репидивди.

Антибластика реализуется следующими мероприятиями:

1. Стимуляция резистентности организма (иммунной, неспецифической) в дооперационном периоде.

2. Предоперационная лучевая и/или химиотерапия.

3. Создание условий, препятствующих адгезии (фиксации) раковых клеток: введение гепарина или полиглюкина в полость до мобилизации пораженного органа, обработка операционной раны-96° спиртом, химически чистым ацетоном.

4. Интраоперационное введение цитостатиков в полость, инфильтрация тканей, подлежащих удалению,

5. Лучевое воздействие (γ-излучение, изотопы) и/или химиотерапия в раннем послеоперационном периоде.

Наряду с оперативными методами в настоящее время применяется криохирургия (разрушение пораженных тканей путем замораживания) и лазеротерапия ("испарение", "испепеление" опухоли лучом лазера).

Лучевая терапия

Лучевая терапия осуществляется с помощью различных источников (установок) ионизирующего (электромагнитное и корпускулярное) излучения.

Существуют три метода лучевой терапии.

1. Методы дистанционного облучения - радиоактивный источник в момент облучения находится на большей или меньшей дистанции от поверхности тела больного. Дистанционное облучение может быть статическим или подвижным. Для дистанционного облучения могут использоваться коротко- и длиннофокусные рентгеновские аппараты, гамма-терапевтические установки, ускорители электронов и тяжелых заряженных частиц.

2. Методы контактного облучения – источник излучения в виде радиоактивного препарата, располагается в непосредственной близости к поверхности опухоли. Контактное облучение может быть аппликационном (радионуклиды размещаются на опухоли). внутриполостным (рак влагалища, тела матки, прямой кишки) и внутритканевым - радиоактивные препараты в виде игл вводятся непосредственно в ткань опухоли.

3. Сочетанные методы лучевой терапии – это комбинированное применение одного из способов дистанционного и контактного облучения.

Режимы проведения лучевой терапии

1. Стандартный курс фракционного облучения включает 25–35 фракций по 2 Гр с интервалом 2–3 дня. Суммарная курсовая доза 50–70 Гр.

2. Расщепленный курс лучевой терапии предусматривает разделение курсовой дозы на 2 равных цикла фракционного облучения с 2–4 недельным перерывом между ними. Такой курс показан при лечении ослабленных пожилых пациентов, а также с целью снижения интенсивности острых лучевых реакций.

3. Интенсивно-концентрированная телегамматерапия средними фракциями облучение применяется главным образом в предоперационном периоде в целях девитализации раковых клеток и уменьшения вероятности развития рецидива. Облучение производится ежедневно в течение 4–5 дней средними фракциями - 4–5 Гр. Суммарная очаговая доза облучения (СОД) составляет 20–25 Гр.

4. Гиперфракционированис (крупнофракционная терапия) - применяется так же, как элемент комбинированного (оперативно-лучевое). Облучение, производится крупными фракциями (6–7 Гр) в течение 4 дней. Суммарная очаговая доза составляет 24–28 Гр.

5. Мультифракционирование - режим лучевой терапии с проведением в течение дня 2, иногда 3 сеансов облучения малыми фракциями (например, по 1 Гр 2 раза в день).

При лучевой терапии определение лечебной дозы ионизирующего излучения базируется в общих чертах на законе Бергонье и Трибандо, который гласит: "Чувствительность тканей к облучению прямо пропорциональна митотической активности и обратно пропорциональна дифференцированности клеток".

В зависимости от чувствительности к ионизирующему излучению все опухоли делятся на 5 групп (Матэ, 1976).

1. 1 группа – опухоли высокочувствительные к излучению: гематосаркомы. семиномы, мелкоклеточный недифференцированный и низкодифференцированный рак.

2. 2 группа – радиочувствительные опухоли: плоскоклеточный рак кожи, ротоглотки, пищевода и мочевого пузыря.

3. 3 группа – опухоли со средней чувствительностью к излучению: сосудистые и соединительнотканные опухоли, астробластомы.

4. 4 группа – опухоли с низкой чувствительностью к излучению: аденокарциномы молочной, поджелудочной, щитовидной желез, почек, печени, ободочной кишки, лимфохондроостеосаркомы.

5. 5 группа – опухоли с очень низкой чувствительностью к излучению: рабдо- и лейомиосаркомы, ганглионейробластомы, меланомы.

Осложнения лучевой терапии.

Ранние лучевые реакции – реакции, возникающие в процессе лучевого лечения. К ним относятся поражения кожи в виде эритемы, а позже сухой и влажной десквамации, поражения слизистых оболочек в виде гиперемии, отека.

Поздние лучевые реакции – проявляются спустя 3 месяца после окончания лучевой терапии. В основе их лежит поражение эндотелия сосудов, пропитывание интерстициальных тканей белком с исходом в ишемию и фиброз. Поражения кожи могут быть в виде атрофического дерматита, лучевого фиброза и лучевой язвы, гиперпигментации, индуративного отека.

Химиотерапия злокачественных новообразований

Все препараты, воздействующие непосредственно на опухоль. объединены в группу цитостатиков, хотя по своему действию они могут задерживать деление клетки (цитостатический эффект) или разрушать ее (цитотоксический эффект).

В принципе теоретически противоопухолевый эффект может быть достигнут различными воздействиями:

1. прямое повреждение опухолевых клеток;

2. замедление времени генерации опухолевых клеток:

3. стимуляция иммунной системы:

4. изменение клеток, ведущее к нарушению инвазии и метатазирования;

5. коррекция метаболизма опухолевой клетки:

6. восстановление регуляторной зависимости опухолевой клетки.

В настоящее время наибольшее практическое значение имеют первые три направления, остальные, хотя и не уступают по значимости первым, однако находятся еще на стадии экспериментальной разработки.

Виды химиотерапии.

1. Системная лекарственное воздействие путем введения препаратов перорально, внутривенно, внутримышечно, подкожно или ректально, рассчитанное на общий (резорбтивный) противоопухолевый эффект.

2. Регионарная химиотерапия – воздействие на опухоль цитостатиком в повышеных концентрациях с ограничением его поступления в другие органы путем введения в сосуды, питающие саму опухоль или область, где она расположена. В зависимости от методики регионарная химиотерапия может быть перфузионной, инфузионной и эндолимфатической

3. Локальная химиотерапия – цитостатики в соответствующих лекарственных формах могут применяться в виде мазевой аппликации на опухоль, путем введения в серозные полости при специфических выпотах (асцит, плеврит), путем введения в спинномозговой канал (интратекально) при поражении мозговых оболочек, путем интравезикального введения (при новообразованиях мочевого пузыря).

Возможности химиотерапии определяются чувствительностью опухолевого процесса. Однако следует помнить, что даже эффективная химиотерапия приводит чаще всего только к клинической ремиссии на больший или меньший период вне зависимости от чувствительности к цитостатикам.

Классификация противоопухолевых препаратов.

Алкилирующие соединения.

Это препараты, которые взаимодействуют с другими веществами путем реакции алкилирования, т. е. замещения водорода какого-либо соединения на алкильную группу. Алкилированию подвергаются микро- и макромолекулы, однако главный механизм противоопухолевого эффекта - взаимодействие их с ДНК опухолевой клетки. К этой группе относятся препараты, имеющие в молекуле хлорэтиламинные, эпоксидные, этиленаминные группы или остатки метансульфоновой кислоты, а такэе производные нитрозамочевины.

Антиметаболиты.

Эти препараты блокируют синтез веществ, необходимых для функции клетки. Наибольший интерес представляют: метотрексат - антагонист фолиевой кислоты; меркаптопурин, тиогуанин – антагонисты пурина; фторурацил, фторофур, цитарабин – аналоги пиримидина.

Противоопухолевые антибиотики.

Препараты данной группы подавляют синтез нуклеиновых кислот. К этой группе относятся: дактиномицин, адриамицин, рубомицин, карминомицин, фарморубицин, оливомицин и др.

Препараты растительного происхождения.

Эти препараты вызывают денатурацию белка тубулина, что приводит к остановке митоза. К этой группе относятся: колхамин. винбластин, винкристин, атопозид, тенипозид.

Ферменты.

К данной группе относится аспарагиназа (краснитин), которая используется при лейкозах. При данной патологии клетки теряют способность синтезировать аспарагин. Потребности их в аспарагине удовлетворяются за счет физиологических резервов, имеющихся в крови. Введение пациентам аспарагиназы приводит к разрушению аспарагина и клетки, нуждающиеся в нем, погибают.

Соединения с компонентом алкилирующего и антиметаболического действия

Это комплексные соединения платины: цисплатин, платинол.

Химиотерапия, в зависимости от характера опухоли и распространенности процесса, общего состояния пациента, может быть основным методом лечения (гемобластозы, диссеминированные формы солидных опухолей) или компонентом комбинированного или комплексного лечения, в том числе в качестве послеоперационной адъювантной (дополнительной) терапии.

Классификация опухолей по чувствительности к цитостатикам.

1. Опухоли высокочувствительные к цитостатикам – частота стойкой ремиссии после лечения достигается у 60–90% больных. К этой группе относятся: хорионэпителиома, острый лимфобластомный лейкоз у детей, опухоль Беркитта, лимфогранулематоз, злокачественные опухоли яичка.

2. Опухоли относительно чувствительные к цитостатикам – частота ремиссии наблюдается у 30–60% больных, реальная возможность продления жизни. Эта группа включает: острые лейкозы, миеломную болезнь, эритремию, саркому Юинга, рак молочной и предстательной желез, яичников, легкого (мелкоклеточный), тела матки, опухоль Вильмса, эмбриональную рабдомиосаркому у детей, лимфосаркомы.

3. Опухоли относительно резистентные к цитостатикам - частота ремиссии находится в пределах 20–30% больных, увеличение продолжительности жизни наблюдается v небольшой части больных. К данной группе относятся: рак желудка, толстой и прямой кишки, гортани, щитовидной железы, мочевого пузыря, плоскоклеточный рак кожи, хронические лейкозы, меланома, нейробластома у детей, саркома мягких тканей, остеогенная саркома, глиобластома, кортикостерома.

4. Опухоли резистентные к цитостатикам - ремиссия возможна у небольшой части (менее 20%) больных, в подавляющем большинстве случаев - частичная и непродолжительная. К этой группе относятся: рак пищевода, печени, поджелудочной железы, почки, шейки матки, влагалища, легкого (не мелкоклеточный).

1. Полная регрессия - исчезновение всех признаков опухоли.

2. Частичная регрессия – уменьшение всех или отдельных опухолей не менее чем на 50%.

3. Стабилизация процесса – уменьшение опухоли менее. чем на 50% при отсутствии новых очагов или увеличение не более, чем на 25%.

4. Прогрессирование – увеличение одной или нескольких опухолей больше, чем на 25% или появление новых очагов поражения.

Кроме этого ВОЗ предлагает оценивать субъективный эффект химиотерапии по 5-степенной системе.

0 – больной полностью активен, способен выполнять работу без ограничений;

1 – испытывает трудности при выполнении физической или напряженной работы:

2 – обслуживает себя полностью, но не способен выполнять работу:

3 - обслуживает себя частично, более 50% времени проводит в постели;

4 – полная инвалидность, не способен обслужить себя

Побочные явления химиотерапии

Побочные эффекты цитостатиков связаны, с токсическим действием на различные органы, поэтому клиническое проявление бывает самым разнообразным. Вместе с тем токсические эффекты при системном их применении проявляются раньше всего в активно пролиферирушей ткани: костный мозг, лимфатическая система. эпителий желудочно-кишечного тракта, репродуктивные органы.

Следует иметь ввиду, что пациентам огромной массой опухолевой ткани химиотерапия может принести скорее вред, чем пользу.

Клиническая классификация осложнений химиотерапии

1. Токсическое действие цитостатиков.

Местнораздражающие эффекты: токсические дерматиты, флебиты, флеботромбозы, циститы, серозиты и др.

Системные осложнения: миелодепрессия, диспептический синдром (тошнота, рвота, диарея), алопеция (облысение), аменорея.

Системные специфические осложнения: невриты, полиневриты, энцефалопатия, психозы, токсический гепатит панкреатит, дистрофия миокарда, гломерулонефрит и т. д.

2. Осложнения, связанные с иммунным дисбалансом.

Иммунодепрессия: различные виды интеркуррентной инфекции, обострение хронической инфекции, развитие вторичных опухолей.

Аллергические реакции: дерматиты, экзема, анафилаксия.

3. Осложнения, связанные о непереносимостью цитостатика: лихорадка, отек лица, гортани, одышка, острая выраженная миелодепрессия, независимая от дозы: тахикардия, обморочные состоящие

4. Осложнения, обусловленные взаимодействием цитостатика с другими применяемыми лекарственными веществами

Гормонотерапия

Ряд злокачественных новообразований под действием определенных гормонов способен изменять свой рост и течение. Эти опухоли объединены в группу "гормонозависимые". Число "гормонозависимых” опухолей невелико.

Наибольшее практическое значение в гормонотерапии опухолей имеют препараты мужских (андрогены) и женских (эстрогены, прогестины) половых гормонов.

Реально гормонотерапия эффективна лишь при солидных злокачественных опухолях таких локализаций, как рак молочной железы, в том чище у мужчин, предстательной железы и карциноме эндометрия.

Принцип назначения гормонов заключается в определении индивидуальной чувствительности опухоли к соответствующему гормону. При этом гормонозависимые опухоли у мужчин (рак. предстательной железы, рак грудной железы), как правило, чувствительны к эстрогенам: гормонозависимые опухоли у женщин (рак молочной железы, рак тела матки) – к андрогенам.

В целях усиления эффекта гормонотерапии в начале лечения весьма широко выполняется косвенно действующее оперативное вмешательство – кастрация.

Наряду с половыми гормонами при ряде злокачественных новообразований широко применяются глюкокортикокды, которые оказывают положительный эффект при остром и хроническом лимфолейкозе, лимфогранулематозе и злокачественных лимфомах.

Гормонотерапия включает в себя так же вещества не гормональной природы, которые блокируют действие некоторых гормонов.

Различают 3 типа гормональных терапевтических воздействий при злокачественных новообразованиях.

1. Аддитивное действие – дополнительное введение гормонов, в том числе противоположного пола, в дозах, превышающих физиологические.

2. Аблативное действие – подавление образования гормонов, которое может быть достигнуто путем хирургических вмешательств (орхэктомия, овариоэктомия, адреналэктомия, гипофизэктомия), наружного облучения (лучевая аблация) щитовидной железы, гипофиза, яичников, воздействия фармакологических веществ (химическая аблация) – ингибирование коры надпочечников хлодитаном, гипофиза – бромкриптином и т. д.

3. Антагонистическое действие – блокирование действия гормона на уровне опухолевой клетки (например, тамоксифен блокирует действие эстрогенов).

Несмотря на несомненные успехи гормонотерапии при ряде злокачественных новообразований, все-таки этот метод (монолечение) расценивается как паллиативное лечение первично- распространенных и диссеминированных форм опухолей, рецидивов и метастазов. Вместе с тем, он широко используется как компонент комплексной терапии,

Вспомогательная терапия

В целях усиления действия лучевой, химио-, гормональной терапии, снижения побочных отрицательных эффектов приведенных методов лечения, повышения устойчивости организма, в том числе к операционной травме, в систему лечения онкологических больных включаются различные воздействия биологически активными препаратами.

Таким образом, вспомогательная терапия не оказывает прямого действия на опухолевые клетки, но она может существенно улучшить результаты комплексной терапии, продлить сроки жизни онкологических больных.

В настоящее время в качестве вспомогательной терапии используются следующие основные методы воздействия:

1. коррекция метаболизма;

2. стимуляция, естественной неспецифической и иммунологической устойчивости организма:

3. стабилизация перекисного окисления липидов и многие другие мероприятия.

В целях коррекции метаболизма при онкологических заболеваниях применяются анаболические стероидные препараты (ретаболил, феноболин и.пр), глюкоза с инсулином, смеси аминокислот и витамины.

В клинике общей хирургии Гродненского медицинского института разработана система мероприятий, включающая указанные препараты, которая обеспечивает подавление избыточной катаболической реакции, в том числе при операционной травме (И. Я. Макшанов, Е. Л. Томащик, 1988).

Система включает следующие компоненты, которые обеспечивают изменение вектора метаболических фракций.

1. За 4–5 дней до операции назначается внутримышечно ретаболил (50 мг).

2. Ежедневная инфузионная терапия обязательно включает 10% раствор глюкозы (400–800 мл с инсулином (1 ед. инсулина на 4,0 г сухого вещества глюкозы).

3. Смеси аминокислот 300–400 мл в дооперационном периоде 1 -2 раза.

4. Лечебные дозы витаминов, в том числе аскорбиновой кислоты до 1–2 г в сутки.

Реализация приведенной системы в течение 4–6 дней позволяет повысить устойчивость организма к операционной травме, существенно ограничить катаболическую послеоперационную реакцию, снизить побочные эффекты химиотерапии.

Стимуляция резистентности организма осуществляется путем введения различных биостимуляторов: метилурацил, пентоксил, солкосерил, актовегин, пирогеиал, гюлифер и др., иммуномодуляторов: тималин, левам и зол (декарис), нуклеинат натрия, тимоген, т-активин и др.

Весьма активным стимулятором иммунитета и неспецифической резистентности является препарат детокс (французская фирма “Vision”)

Чрезвычайно эффективно применение биостимуляторов и иммуномодуляторов на фоне системы коррекции метаболизма.

Роль свободных радикалов и антиоксидантов в течении опухолевого процесса доказана как в эксперименте, так и в клинике.

Известно, что регуляция реакций перекисного окисления липидов осуществляется неферментными биоантиоксидантами (система аскорбиновой кислоты, токоферолы, убихиноны, каратиноиды) и специализированными антиоксидантными ферментными системами (редуктаза, каталаза).

Таким образом, включение в систему лечения онкологических больных аскорбиновой кислоты, токоферола ацетата, ретинола повышает ее эффективность. В этих целях может применяться ряд препаратов Белорусского научно-производственного общества "Вибриум": "АОК" (антиоксидантный витаминный комплекс "Vitus М" а также пищевая добавка известной французской фирмы “Vision” лайфпак, антиоксидантная активность которого в 50 раз выше витамина Е и в 20 раз -витамина С.

Весьма мощными антиоксидантными свойствами обладают производные селена. По данным литературы (А. В. Авцын и соавт., 1986; В. Н. Суколинский, 1990), соединения селена способны предохранять ненасыщенные жирные кислоты клеточных мембран от переокисления, подавлять образование свободных радикалов, а также разрушать образовавшиеся перекиси, поскольку селен является составным компонентом глютатионпероксидазы.

Следовательно, соединения селена могут действовать и как неспецифические, и как специфические антиоксидантные факторы.

Кроме того, экспериментально установлено, что селен оказывает непосредственное повреждающее влияние на пролифелирующие (Jreeder, Milner, 1980) и интерфазные опухолевые клетки (Авцын и соавт., 1986).

1. "АОК-селен" – производство Белорусского научно- производственного общества "ВИБУРИУМ”

2. "Неоселен" – производство Российского научно- производственного центра "ИСИНГА" (Чита).

3. "Антиокс" – производство французской фирмы “Vision”.

При лечении онкологических больных применяется не только комбинация оперативного, лучевою, химиотерапевтического и гормонального методов лечения с вспомогательной терапией, но и весьма часто назначаются различные варианты многокомпонентной терапии: сочетанная, комбинированная, комплексная.

Сочетанная терапия

Сочетанное лечение – это одновременное или последовательное назначение двух или более препаратов (воздействий) внутри одного из методов лечения. Так, сочетанная терапия весьма широко применяется при химио- и гормонотерапии, когда назначают два-три препарата. Подобная тактика используется при лучевой терапии (последовательное сочетание дистанционного и контактного облучения).

Комбинированная терапия

Комбинированное лечение – это одновременное или последовательное назначение любых комбинаций воздействия из двух принципиально разных методов лечения. Так, весьма часто применяются следующие комбинированные методы терапии злокачественных опухолей: оперативно-лучевая, химио-лучевая, оперативно-гормональная, химио-гормональная и др.

Комплексная терапия

Комплексное лечение – эго одновременное или последовательное назначение любых комбинаций воздействия трех и более принципиально разных методов лечения, обязательно включая методы вспомогательной терапии. Данный метод лечения в онкологии применяется наиболее часто, так как он дает лучшие результаты.

Клин группы онкобол:

1-а – заб подозр на злокач;

1-б – предопух заб;

2 – подлеж спец (радикальному) леч;

3 – практич здор после радик леч;

4 – распростран опух (палл или симптомат леч).

Комплексное леч - сочет двух разнонаправ методов (опер+химиотер)

Комбинир леч – несколько однонаправленных методов (лучев тер+медикамент)

Сочетанное леч – один метод с применением нескольких методик(лучев тер-дистантн+локальная,внутриполостная

Таргентная терап -цитостатическая тер – метод лекарственного воздействия яда на опухоль облад цитостатич дей: гормонотерапия и иммунотерапия-на опухолевой клетке есть АТ к развитию опухолевого роста, препараты блокируют рецепторы (тропные к АТ) с поверх клеток.

Радикал (от лат. radicalis, коренной) -направ на ликвид опух и предпол возмож полного выздор или достиж ремиссии. Ремиссия - это сост, когда опух ответила на леч или наход под контр. Различ полную ремиссию (все призн и симпт болезни отсутств) и частич (опух уменьш в разм, но не полн не исчез). Рем может продол от неск нед до неск лет. Полная ремиссия на протяж 5 лет рассм как выздоров больн.

Радикально лечение - ряд вмешательств, включая психосоциальную поддер, хирургию, лучевую и лекарст терапию.

Лекар терап как самостоя метод противооп леч примен в основ при злокач новооб лимфат и кроветв ткани

Комбинированный или комплексный метод использ в наиб объеме при леч злок нов яичников (75,7%), молочной железы (70,4%), тела матки (59,3%), гортани (39,5%), мочевого пузыря (36,0%).

Паллиатив направ на поддерж жизни и облег симп, вызыв раком, а не на излеч. Пал пом прим у пац с запущ стад бол и с низкой вер излеч. Счит, что пал леч может обесп облегч физич, психосоц и дух проб более чем у 90% пац с запущ стад рака.

Симптоматическое лечение болевого синдрома

В целях обезб испол анальгетики, режим, дозир и схема прим кот устанав врачом исходя из сост бол и выраже болевого синдрома. препарат может назнач по часам через определ пром врем, при этом последя доза приним или ввод тогда, когда предыд еще не закон свое дей. Таким обр, дости сост, когда пац не успев испыт боль между приемом препар.

ВОЗ «обезболивающая лестница», когда по мере ухудш сос пац мен анальгетик в сторону сильнодей или наркотич. Обычно начин ненаркот анальг (парацетамол, кеторол,), перех по мере прогрес симп на слабые (кодеин, трамадол), а затем и на силь опиаты (морфин). .

Симптоматическое лечение диспептичного синдрома

Критерии излеченности:

Отсутствие жалоб и признаков воспаления при гинекологическом исследовании;

Нормализация показателей крови;

Отрицательные результаты бактериоскопического и бактериологического исследований;

Восстановление нормального менструального цикла при его нарушении;

Восстановление фертильности.

Химиотерапия опухолей. Основные группы противоопухолевых препаратов. Показания и противопоказания к химиотерапии.

Хим - метод леч онко бол с использ лекар преп, тормозящ пролиферацию или необратимо повреждающих злокач клетки.

Противоопух эффект достиг: а) прямым дей (основной механизм)б) увеличением времени генерации клетокв) нанес раковой клетке поврежд , из-за кот она перес метастазг) стимуляцией иммунных и регулят реакций

Основные группы лек противоопух преп:

1. Алкилирующие преп : замеща атом водорода на алкилирующую группу; активны в фазе G2 и M:

Хлорэтиламины – произв бис- (бета-хлорэтил) амина (азотистые аналоги иприта)

Этиленимины

Производные нитрозометилмочевины

2. Антиметаболиты : явл антаг вещв, обеспеч норм метаб; актив в фазе G2 и S:

Антагонисты фолиевой кислоты

Аналоги пурина

Аналоги пиримидина

3. Антибиотики : взаимодей с ДНК, измен ее матричную активность в проц репликации и транскрипции; активны в фазе M:

Адриамицин (доксорубицин), блеомицин, актиномицин Д, брунеомицин, рубомицин и др.

4. Вещества растительного происхождения : нарушают митоз; активны в фазе M или G2:

Алкалоиды (винкристин, винбластин, колхамин и др.) – активны в фазе M

Эпиподофиллотоксины (этопозид, VP 16, VP 16-213) - активны в фазе G2

5. Производные платины : взаимод с ДНК; активны в фазе M:

Цисплатин, карбоплатин, платидиам

Противопоказания к химиотерапии : - нечувствительность опухоли- запущ процесс в соч с кахексией- декомпен хронич забол– берем- глубок стар и возраст менее 6 мес- налич метаст в ЦНС (относит противоп)- первич измен в крови (лейкоц<3000; тромбоц <100 000) + Невозмож оценить эффект леч, выяв и устр его осло. + Медл раст бессимпт опух, не подд излеч.

Показания

1.- лимфомы, нефробластома, саркома Юинга, ретинобластома, рабдомиосаркома у детей, лимфогранулематоз и некоторые лимфомы высокой степени злокачественности у взрослых (вероятность излечения достигает 50 % и более);

Герминогенные опухоли яичка - семиномы, несеминомы (вероятность излечения - 75 % и более);

Хориокарцинома у женщин (вероятность излечения -90 % и более);

Острые лейкозы у взрослых, рак яичников (вероятность излечения - 15-20 %).

2. Существ продл жизни (при небольшой вер излеч)

3. Уменьш выражен симпт при диссеминир формах зло опух.

4. Лечение бессимптомных опух:

При выявл агрессив опух, чувствит к лекар леч;

5. Уменьш объема планир хир вмеш (неоадъюв химиот).

Методики химиотерапии:

1. По целевому назначению: самостоят метод и дополн метод (адъювантный или неоадъювантный)

2. По режиму: монохимиотерапия, полихимиотерапия, интенсивная или высокодозная

3. По способу применения: системная, локальная, регионарная

Варианты полихимиотерапии:

а) цитостатик + цитостатик б) цитостатик + гормон в) цитостатик + антидот

Принципы полихимиотерапии:

1. Цитотоксический (прим преп, различающиеся механ дей)

2. Токсикологический (преп с разной токсичностью)

3. Биохимический (прим вещ, вызыв различные биолог наруш)

4. Цитокинетический (необход синхронизации клеток по циклу)

ВИДЫ ЛЕК ТЕР

1. Первичная хим местно-распростр неоперабельного и метастатического проц. Выделяют излечивающую и паллиативную хим. Пал при выяв отдал метаст с целью не излеч, а продл жизни и улучш ее кач.

2. Адъювантная хим доп метод леч, назнач после вып радик или циторедуктивной опер или лучевой терапии, т.е. при отсутст остаточной опухоли и отдал метаст.

3. Неоадъювантная хим перед вып план опер вмеш или лучевой терапии с целью умен объемов первич опухоли и ее рег мет.