Рак гортани. Причины, симптомы, диагностика и лечение заболевания. Прогноз злокачественных опухолей. Признаки, характерные для злокачественных опухолей

Занимает лидирующее место среди всех онкологических заболеваний верхних дыхательных путей, составляя до 10 % случаев всех злокачественных новообразований в целом и до 30 % случаев онкопатологии ЛОР-органов. Злокачественные образования глотки диагностируются гораздо реже – ими страдают примерно 125 человек из 11 000 пациентов онкологических диспансеров. В любом случае и пациент, и врач должны проявлять онконастороженность в отношении данной патологии, не оставляя без внимания даже малейшие симптомы, которые могут оказаться признаками злокачественных заболеваний глотки и гортани.

Признаки, характерные для злокачественных опухолей

1. Неконтролируемый, стремительный, агрессивный рост с прорастанием в близлежащие органы и разрушением расположенных рядом структур.
2. Как правило, новообразования имеют неправильную форму, поверхность их бугристая, характерна склонность к изъязвлению поверхности и распаду опухоли.
3. Метастазирование – распространение опухолевых клеток с кровотоком или током лимфы по организму с последующим оседанием в иных органах и тканях и образованием в этих местах так называемых дочерних опухолей – метастазов.
4. Поражение регионарных лимфатических узлов – узлы представляют собой увеличенные в размерах, плотные образования, часто болезненные при пальпации, спаянные друг с другом и окружающими тканями.
5. В результате гистологического исследования опухолевых клеток определяется их атипия – клетки не сходны по структуре с тканью, из которой они произошли, они мало- или недифференцированы.

Эпидемиология злокачественных опухолей глотки и гортани

Как правило, новообразования указанной локализации диагностируются у мужчин пожилого – 60–70 лет – возраста. Однако в части случаев ими страдают и дети, и старики, и женщины. Саркомы глотки более характерны для молодых мужчин, но ввиду того, что одним из главных этиологических факторов данного заболевания является курение, которым в настоящее время не пренебрегают и женщины, частота заболеваемости саркомой глотки лиц женского пола значительно увеличилась. Такая же тенденция наблюдается и в отношении рака гортани – женщины болеют им все чаще. Болезни данной группы в целом более характерны для жителей городов, особенно крупных и промышленных населенных пунктов, поскольку экологическая обстановка в них гораздо менее благоприятная, чем в сельской местности.

Этиология злокачественных опухолей глотки и гортани

Указать достоверную причину развития злокачественных новообразований на сегодняшний день не может никто. Считается, что немаловажную роль играет генетическая предрасположенность к болезням данной группы, которая выльется в заболевание при условии воздействия на организм совокупности провоцирующих факторов, основными из которых являются:

• Курение как активное, так и пассивное. В табачном дыме содержится огромное количество канцерогенов и токсических веществ, которые оказывают свое вредоносное действие как местно – на слизистую оболочку горла и гортани, так и на организм в целом. Важно то, что вред от курения наносится не только непосредственно курильщику, но и лицам, его окружающим, которые регулярно вдыхают пары его сигаретного дыма. Следует знать, что имеет значение еще и количество выкуриваемых сигарет и продолжительность курения – специалисты считают, сколько так называемых пачко-лет курит больной (продолжительность курения в годах делят на количество дней, на которые пациенту хватает одной пачки сигарет), и чем это число больше, тем выше вероятность отрицательных последствий, вызванных курением.
• Регулярное употребление спиртных напитков. Алкоголь, содержащийся в них, оказывает разрушающее действие на слизистую оболочку дыхательных путей и является токсическим веществом для организма в целом, снижая резистентность его к неблагоприятным внешним факторам.
• Плохая гигиена полости рта. При несоблюдении правил личной гигиены в полости рта увеличивается число патогенных микроорганизмов, которые не только могут вызывать инфекционные заболевания горла, но и снижают местный иммунитет, повышая восприимчивость слизистых оболочек к разрушающему воздействию иных патогенных агентов.
• Проживание и работа в условиях неблагоприятной экологической обстановки – асбестовая и угольная пыль, регулярно вдыхаемые человеком, способствуют развитию патологии дыхательных путей, в частности, злокачественных новообразований глотки и гортани.
• Длительно протекающие .

Клиническая классификация рака глотки и гортани по системе ТNM

В аббревиатуре TNM буква Т характеризует саму первичную опухоль, N – вовлечение в патологический процесс регионарных (в данном случае шейных) лимфатических узлов, М – метастатическое поражение органов и тканей всего организма.

Существуют особенности данной классификации для каждого из отделов глотки и гортани. Итак…

Т – это первичная опухоль;
Т0 – первичную опухоль определить не удалось;
Тх – данных для оценки первичной опухоли недостаточно;
Тis – «рак на месте» – преинвазивная карцинома.

Саркомы диагностируются, как правило, у лиц молодого возраста. Как и эпителиомы, они рано изъязвляются и поражают регионарные лимфатические узлы.

Симптомы и течение злокачественных опухолей гортаноглотки

В начальном периоде болезни проявлениями опухоли являются:

• повышенное слюноотделение;
• постоянный сухой кашель (часто рассматривается больным как «кашель курильщика»);
• проблемы с глотанием;
• периодически возникающие спазмы глотки.

По мере роста опухоли самочувствие больного ухудшается, его может беспокоить:

• выраженная общая слабость;
• обильное слюноотделение;
• затруднения при глотании;
• резкое похудение, связанное с отказом от пищи по причине болей при глотании;
• внезапно возникающие ночные боли в горле;
• проблемы с голосом (осиплость вплоть до афонии);
• нарушения дыхания (связаны с переходом опухолевого процесса на гортань).

Симптомы и течение злокачественных опухолей верхнего отдела гортани

Рак этой области гортани диагностируется чаще, чем рак среднего и нижнего ее отделов. На ранних стадиях развития болезни симптоматика его весьма скудна и очень напоминает простое воспаление слизистой оболочки глотки – . То есть больной предъявляет жалобы на сухость, першение, ощущение инородного тела в горле, покашливание или периодический сухой кашель, неинтенсивные боли в области горла. Несложно догадаться, что с этими симптомами мало какой больной обратится к врачу, а если и обратится, то врач в первую очередь подумает именно про фарингит и назначит терапию от данного заболевания. Примечательно, что боли в горле возникают несколько позднее – до их появления больного в течение нескольких месяцев беспокоит только сухость и першение в области горла.

По мере развития заболевания интенсивность болей увеличивается, они становятся постоянными, иррадиируют в ухо.

Опухоли верхнего отдела гортани, как правило, рано изъязвляются, что проявляется гнилостным запахом изо рта и примесью крови в мокроте.

Также эти опухоли рано метастазируют. Наиболее часто метастазы определяются в лимфатических узлах трахеи и в области корня легкого, реже – в желудке, печени, почках, позвоночнике.

Симптомы и течение злокачественных опухолей среднего отдела гортани

Опухоль данной локализации обычно располагается на передне-верхней поверхности и в области верхнего края голосовых складок. Уже на ранних стадиях новообразование уменьшает подвижность складки, позднее – полностью иммобилизирует ее.

С самого начала болезни пациент предъявляет жалобы на:

• изменение тембра голоса;
• осиплость голоса;
• слабость голоса;
• утомляемость при голосовой нагрузке;
• охриплость голоса с последующей афонией.

По мере роста опухоль уменьшает просвет гортани, что приводят к проблемам со стороны дыхания – больному трудно сделать вдох и выдох, появляется одышка.

Если опухоль распространяется на верхний отдел гортани, к вышеописанным жалобам присоединяются еще и расстройства глотания – дисфагия.

На поздних стадиях опухоль изъязвляется – появляется запах гнили изо рта больного, кроме того, он отмечает кровянистых характер отделяемой мокроты.

Симптомы и течение злокачественных опухолей нижнего отдела гортани

Данная локализация опухолей диагностируется значительно реже предыдущих.

Симптоматика рака нижнего отдела гортани на ранних стадиях весьма скудна. Одним из первых симптомов является приступообразный , который по мере роста опухоли появляется все чаще и сопровождается затруднениями дыхания сначала во время приступа, затем и вне него.

В случае, когда новообразование прорастает в гортанный нерв, возникает односторонний паралич гортани.

В данной статье мы осветили часть вопросов, касающихся злокачественных опухолей глотки и гортани: вопросы эпидемиологии, причины возникновения новообразований данной группы, особенности злокачественных опухолей , симптомы и характер течения опухолей, локализованных в различных отделах глотки и гортани.

Содержание статьи

Основное место среди злокачественных опухолей гортаноглотки занимает плоскоклеточный рак, другие формы новообразований встречаются редко. Рак гортаноглотки наблюдается у 8-10% больных злокачественными опухолями головы и шеи, в 1,3% всех злокачественных новообразований. Чаще выявляется у мужчин, чем у женщин (5,2:1 соответственно), в возрасте 40-59 лет.
Рак грушевидных карманов наиболее часто протекает в инфильтративной форме с направлением роста опухоли в сторону гортани. При этом в связи с отсутствием хряща на большом протяжении медиальной стенки опухоль довольно быстро прорастает гортань, особенно если новообразование изначально локализовалось в медиальной стенке.
При локализации на задней стенке гортаноглотки и в позадиперстневидной области опухоль обладает преимущественно экзофитным ростом. Поэтому, особенно в начальных стадиях, распространение рака проходит в просвет органа. Развиваясь в верхнем отделе позадичерпаловидной области злокачественная опухоль быстро распространяется в гортань. Когда опухоль переходит на пищевод или имеет большой объем, трудно определить исходную локализацию ее роста.

Классификация рака гортаноглотки по стадиям (по системе TNM)

Клиника рака гортаноглотки

Лечение рака гортаноглотки

По частоте возникновения опухолей в глотке гортаноглотка (нижний отдел глотки) занимает 2-е место. Верхней границей гортаноглотки является линия нижней части ротоглотки на уровне большого рожка подъязычной кости и верхнего края свободной части надгортанника, расположенная перпендикулярно к задней стенке глотки; нижней границей является плоскость, проходящая по нижнему краю перстневидного хряща. Граница с гортанью - линия, проходящая по свободному краю надгортанника, краю черпаловидно-надгортанных складок и черпаловидных хрящей. Чаще всего опухоли развиваются в грушевидном синусе (70- 80%). В области позади перстневидного хряща и на задней стенке новообразования возникают редко.

Анатомические области и части гортаноглотки:

1) глоточно-пищеводное соединение (область позади перстневидного хряща) - простирается от уровня черпаловидного хряща и черпаловидно-надгортанных складок до нижнего края перстневидного хряща (задняя поверхность гортани) и формирует переднюю стенку гортаноглотки;

2) грушевидный синус - простирается от черпаловиднонадгортанной складки до верхнего края пищевода, латерально ограничен щитовидным хрящом, медиально - поверхностью черпаловидно-надгортанной складки, черпаловидным и перстневидным хрящами. Дно грушевидного синуса находится на уровне нижнего края перстневидного хряща.

Грушевидный синус имеет:

а) медиальную стенку;

б) латеральную стенку;

в) переднюю стенку (угол между медиальной и латеральной стенками);

3) задняя стенка - простирается от уровня валлекул до нижнего края перстневидного хряща (вход в пищевод). Регионарными лимфатическими узлами для гортаноглотки являются глубокие шейные лимфатические узлы, расположенные вдоль внутренней яремной вены и в подчелюстной области. В гортаноглотке, как и в других отделах, также наблюдаются доброкачественные и злокачественные новообразования.

Доброкачественные опухоли гортаноглотки

Из доброкачественных опухолей наиболее часто встречаются папилломы и гемангиомы, реже развиваются лейо- и рабдомиомы, невриномы, фибромы. Специфических жалоб при доброкачественных новообразованиях нет. Больные отмечают ощущение инородного тела в глотке, затруднение глотания и кровотечения при гемангиомах. Лечение доброкачественных опухолей хирургическое.

Злокачественные опухоли (рак гортаноглотки)

Среди злокачественных новообразований гортаноглотки преобладающей формой опухоли являются разновидности плоскоклеточного рака. Неэпителиальные опухоли наблюдаются в 2-3% случаев. Болеют преимущественно мужчины 40-60 лет.

Рак грушевидного синуса

Рак грушевидного синуса - наиболее частое исходное место рака гортаноглотки (45%), откуда опухоль быстро проникает в гортань. Несколько реже рак возникает на передней стенке (17%) и прорастает в гортаноглоточную складку, надгортанник, гортань. Из задних отделов грушевидного синуса и позади перстневидной области опухоли прорастают в пищевод и гортань. Опухоли задней стенки растут вдоль нее, также прорастая в пищевод.

Классификация опухоли гортаноглотки

Определение распространенности процесса производится согласно ΤΝΜ-классификации.

ΤΝΜ-классификация

• Т1 - опухоль не выходит за пределы одной анатомической части гортаноглотки и составляет до 2 см в наибольшем измерении.
• Т2 — опухоль выходит за пределы одной анатомической части гортаноглотки или распространяется на соседние структуры без фиксации половины гортани или превышает 2 см.
• ТЗ - опухоль более 4 см в наибольшем измерении или с фиксацией половины гортани.
• Т4а - опухоль прорастает прилежащие структуры: щитовидный и перстневидный хрящи, подъязычную кость, мягкие ткани шеи (подподъязычные мышцы. или подкожную жировую клетчатку), щитовидную железу, пищевод.
• Т4b - опухоль распространяется на превертебральную фасцию, сонную артерию или медиастинальные структуры.

Примечание: N — регионарные лимфатические узлы; М — отдаленные метастазы; G - гистопатологическая дифференцировка.

Клиническая картина опухоли гортаноглотки

В начальный период опухоли гортаноглотки в целом и грушевидного синуса в частности не имеют специфических симптомов, хотя на шее у ряда больных уже можно обнаружить метастазы. При всем многообразии симптомов заболевания позади перстневидной области и грушевидного синуса основными являются боли при проглатывании слюны и пищи, часто с иррадиацией в ухо, затруднение дыхания. Около 30-70% больных обращаются с жалобами на увеличенные лимфатические узлы на шее, часто с обеих сторон.

При опухолях позади перстневидной области более ранним симптомом является прогрессирующее затруднение, возникающее при проглатывании пищи.

Диагностика опухоли гортаноглотки

Проводят следующие диагностические мероприятия:

• пальпация шеи и подчелюстной области с обеих сторон;
• орофарингоскопия;
• зеркальная или фиброскопия гортани и гортаноглотки;
• биопсия опухоли;
• рентгенологическое исследование органов грудной клетки;
• УЗИ шеи;
• общий анализ крови, определение группы крови и Rh- фактора, анализ крови на RW и глюкозу, общий анализ мочи;
• гастроскопия.

Осмотр больного начинается с пальпации шеи. При фарингоскопии в начальный период роста опухоли часто можно увидеть суженный грушевидный синус и отек слизистой оболочки. В таком случае необходима анестезия и анемизация гортани и глотки, следует «растянуть» грушевидный синус и обязательно тщательно осмотреть все его стенки и дно. Если опухоль не обнаружена, осмотр повторить через 8-10 дней. В дальнейшем появляется мелкобугристая изъязвленная опухоль, занимающая одну или несколько стенок или заполняющая грушевидный синус и распространяющаяся на гортань или другие части глотки. При этом появляются отек и инфильтрация половины гортани, ее неподвижность и затруднение дыхания.

Лечение рака гортаноглотки

Лечение рака любой части гортаноглотки менее результативно, чем лечение рака рядом расположенной гортани.

Лучевое лечение рака гортаноглотки даже при Τ Ι-Т2 бывает эффективно в 20-30% случаев. Лучшие результаты при раке грушевидного синуса получены после обычной или расширенной ларингэктомии одномоментно с радикальной одно- или двусторонней шейной диссекцией и последующим облучением, что позволяет получить пятилетнее излечение у 60-70% больных. Однако неоадъювантная полихимиотерапия и последующая лучевая терапия по радикальной программе в настоящее время позволяют добиться излечения консервативным методом у 40% больных в течение трех лет. Поэтому лечение опухолей гортаноглотки следует начинать с полихимиотерапии и последующей лучевой терапии (40 Гр). Если же после 2-го курса лекарственного воздействия опухоль не уменьшилась хотя бы на половину, больному необходимо провести предоперационное облучение и хирургическое вмешательство. Вмешательство на лимфатических узлах зависит от наличия или отсутствия метастазов.

Рак гортани (cancer laryngis)

Опухоли гортани составляют 4,8% злокачественных новообразований всех локализаций. Встречаются они преимущественно у мужчин среднего и особенно пожилого возраста, но бывают и у молодых лиц.

Этиология окончательно не установлена. Однако отрицательная роль раздражающих факторов внешней среды (механических, химических и ряда других) несомненна. Способствующими факторами являются курение и неумеренное потребление алкоголя. Хронические воспалительные процессы в гортани (неспецифические и в известной мере специфические) также содействуют развитию рака.

Патологическая анатомия

Рак гортани в 98% случаев плоскоклеточный, чаще ороговевающий. Реже встречаются бородавчатый плоскоклеточный рак, рак с низкой злокачественностью, без метастазов. Последний состоит из островков и солидных или папилломатозных тяжей высокодифференцированных эпителиальных плоских клеток. Митозы редки.

Патологические критерии злокачественности отсутствуют. Рост скорее отдавливающий, чем инфильтративный, со значительной воспалительной реакцией в окружающей ткани. Макроскопически экзофитное беловатое образование, папилломатозного вида новообразование, преимущественно на голосовых складках. Подвижность голосовой складки не нарушена.

Часто ошибочно диагностируется как доброкачественное образование, что подтверждается биопсией (кусочек обычно содержит поверхностную часть поражения). Позднее наблюдается рецидив с ускорением роста опухоли и ограничением подвижности голосовой складки, при повторной глубокой биопсии выявляются атипичные митозы в глубоких слоях эпителия.

Лимфоэпителиальный рак (лимфоэпителиома)

Мозаика из низкодифференцированных (опухолевых) эпителиальных клеток и лимфоцитов (не опухолевых). Несмотря на радиочувствительность результаты лучевой терапии плохие.

Недифференцированный (анапластический) рак - высокозлокачественная опухоль с ранним метастазированием.

Аденокарцинома состоит из атипичных цилиндрических эпителиальных клеток, образующих железистую структуру. Исходит из желез секретирующих слизь. Радиорезистентна. Прогноз хуже, чем при обычном плоскоклеточном раке.

Аденокистозный рак (цилиндрома) исходит из серомукозных желез. Преимущественно метастазирует в легкие. Лечение комбинированное.

Кроме того, исключительно редко встречаются веретенообразный рак (псевдосаркома), бранхиогенный рак, карциноид, гигантоклеточный рак (анапластическая гигантоклеточная ), мукоэпидермоидный рак, карциносаркома и не которые другие виды рака.

Классификация и стадии

В зависимости от локализации рак гортани подразделяется на рак преддверия (надгортанника, преддверных складок, гортанных желудочков, черпаловидных хрящей и черпалонадгортанных складок), рак среднего отдела (голосовых складок) и подскладочного отдела гортани. Это деление обусловлено не столько формальным анатомотопографическим признаком, сколько присущими каждой из указанных локализаций анатомоклиническими особенностями.

В преддверии гортани рак (вестибулярный) встречается чаще, чем в других отделах. Преддверие богато лимфатическими сосудами, связанными с соседними образованиями - корень языка, гортаноглотка (грушевидные синусы, позадичерпаловидное и позадиперстневидное пространства) - и регионарными лимфатическими узлами шеи (по ходу внутренней яремной вены, в области деления сонной артерии), поэтому рак этой области нередко распространяется на соседние органы и дает метастазы в лимфатические узлы шеи значительно чаще и раньше, чем рак других отделов гортани.

Кроме того, этот отдел богат рыхлой клетчаткой, способствующей быстрому распространению опухоли и тесно связывающей преддверие с преднадгортанниковым пространством. Последнее, выполненное рыхлой клетчаткой и жировой тканью, ограничено сзади фиксированной частью надгортанника, спереди подъязычнощитовидной мембраной, сверху подъязычнонадгортанниковой мембраной, латерально граничит с грушевидными синусами и сообщается по сторонам ножки (стебля) надгортанника с клетчаткой переднего отдела голосовых складок.

Рак передних отделов преддверия часто распространяется в преднадгортанниковое пространство и вследствие анатомически скрытого его положения очень долго остается нераспознанным. Поэтому там, где показано удаление гортани по поводу рака преддверия, оно всегда должно производиться одним блоком с преднадгортанниковым пространством, что достигается резекцией подъязычной кости.

Рак голосовых складок в связи со скудностью в них лимфатических сосудов и рыхлой клетчатки развивается медленно и метастазы в лимфатические узлы шеи дает поздно. Рак подкладочного отдела гортани встречается реже рака среднего отдела.

Он отличается склонностью к длительному подслизистому (эндофитному) росту, что в связи с плохой обозримостью стенок этого отдела при ларингоскопии является причиной позднего распознавания поражения.

Особенностью подслизистого слоя подскладочного отдела гортани является также наличие более плотной соединительной ткани, коллагеновых волокон, эластической мембраны, что в сочетании с преобладанием здесь инфильтрирующего роста опухоли повышает сопротивляемость рака подскладочного отдела к лучевой терапии. Небольшие размеры подскладочного отдела и конусообразное строение его с вершиной, обращенной в сторону голосовых складок, способствуют частому развитию стеноза при раке.

Метастазирование в шейные лимфатические узлы (преимущественно в паратрахеальную группу лимфатических узлов) при раке этой локализации наблюдается часто.

В зависимости от развития ракового процесса в гортани различают четыре стадии его развития.

Стадия I: опухоль или язва, ограниченная слизистой оболочкой или подслизистым слоем, не занимающая целиком какой-либо отдел гортани, при сохранившейся подвижности голосовых складок и черпаловидных хрящей. Метастазы не определяются.

Стадия II: опухоль или язва, также ограниченная слизистой оболочкой или подслизистым слоем, занимает целиком какой-либо отдел гортани, но не выходит за его пределы. Подвижность гортани также сохранена и метастазы в регионарные лимфатические узлы не определяются.

Стадия III:

• опухоль переходит на другие отделы гортани или остается в одном, но вызывает неподвижность соответствующей половины гортани;
  опухоль распространяется на соседние органы и регионарные лимфатические узлы, причем конгломераты лимфатических узлов не спаяны с сосудами, нервами и позвоночником.

Стадия IV:

• обширная опухоль, занимающая большую часть гортани, с инфильтрацией подлежащих тканей;
• опухоль, прорастающая в соседние органы;
• неподвижные метастазы в лимфатических узлах шеи;
• опухоль любого размера при наличии отдаленных метастазов (отечественная классификация, сборник инструкций Министерства здравоохранения СССР, 1980).

В международной классификации рака гортани (утвержденной на VII Международном онкологическом конгрессе в Лондоне) принято обозначение TNM (Т - Tumor - опухоль, N - Nodus - регионарный лимфатический узел, М - Metastasis - отдаленный метастаз).

Первичная опухоль Т в зависимости от распространения в гортани в пределах одной анатомической части или зоны обозначается как T1, T2, ТЗ, а при распространении за пределы гортани - Т4. Регионарные лимфатические узлы: N0 - узлы не прощупываются, N1 - односторонние смещаемые узлы, N2 - односторонние фиксированные узлы, N3 - двусторонние фиксированные узлы.

Симптомы

Рак преддверия - при локализации в области входа в гортань (надгортанник, черпало-надгортанные складки). Ранние симптомы: щекотание, ощущение инородного тела, покашливание, неловкость при глотании, в дальнейшем боль при глотании, иногда отдающая в ухо. При распространении на глотку дисфагия и боль нарастают.

При поражении надгортанника симптомы мало выражены; они появляются главным образом при распространении опухоли на преддверные складки, когда могут возникать болевые ощущения, вначале нерезкая, но постепенно усиливающаяся хрипота и покашливание. Эти симптомы резче выражены при поражении гортанных желудочков.

Рак голосовых складок

Первым симптомом является дисфония. Охриплость прогрессирующего характера, нередко в сочетании с кашлем. При распространении на черпаловидную область - покалывание, иногда боль, иррадиирующая в ухо, в более поздней стадии. При ларингоскопии опухоль, вначале чаще всего ограничивающаяся передними 2/3 голосовых складок, затем распространяющаяся и на заднюю их треть. Во II стадии - неподвижность складки.

Рак подскладочного отдела

Довольно длительное бессимптомное течение. Первый симптом - охриплость (возникает при прорастании опухоли в голосовую складку). В более поздней стадии присоединяется затруднение дыхания. Ларингоскопически опухоль обычно определяется лишь тогда, когда она подходит к голосовой складке. Чаще всего к моменту установления диагноза опухоль оказывается очень распространенной.

В позднем периоде развития рака гортани отмечаются дисфония и боль при глотании, иногда резкая, отдающая в уши, попадание пищи в дыхательные пути с рефлекторным мучительным кашлем, прогрессирующее расстройство дыхания вследствие нарастающего стеноза, обильная саливация. Ларингоскопически обычно наблюдаются изъязвления и некроз опухоли, прорастание ее в окружающие органы и ткани.

Описан ряд симптомов указанного прорастания:

• Изамбера симптом - увеличение объема хрящевого скелета гортани в поздней стадии рака гортани. Утолщение главным образом щитовидного хряща со сглаживанием его контуров вследствие прорастания хряща опухолью и распиранием его пластинок. При этом часто ограничиваются пассивные и активные движения гортани.
• Дюкена симптом - ригидность щитоподъязычной мембраны вследствие прорастания опухоли в клетчатку преднадгортанникового пространства.
• Мура симптом - симптом гортанной крепитации. При передвижении гортани в горизонтальном направлении получается ощущение хруста, или крепитации. Это является следствием трения выступов заднего края щитовидного хряща о переднюю поверхность шейных позвонков.

При раке гортани с локализацией в задней перстневидной области или циркулярно растущем раке гортанной части глотки, а также при прорастании рака гортани в глотку и особенно при инфильтрации превертебральной клетчатки (поздние стадии) крепитация исчезает.

Кровотечения из опухоли, перихондрит вследствие вторичной инфекции, иногда с образованием свищей, могут сочетаться с септическим состоянием, инспирационной пневмонией и метастазами в лимфатические узлы шеи.

Диагноз ставят на основании ларингоскопии, иногда ларингостробоскопии (раннее распознавание ограничения подвижности голосовой складки), рентгенологическое исследование, особенно ценного (томография) в распознавании поражения подсвязочного отдела и гортанных желудочков. Решающее значение имеет биопсия. В настоящее время широко применяется цитологическое исследование.

Лечение

Только хирургическое лечение допустимо лишь при I стадии поражения голосовой складки (ларингофиссура с резекцией складки). В остальных случаях проводится лучевая терапия или комбинированное лечение.

Лучевая терапия (глубокая рентгенотерапия, рентгенотерапия с применением свинцовой решетки, ротационная рентгенотерапия, телегамма терапия) успешно применяется в I и II стадии рака гортани; иногда лучевая терапия дает эффект даже в III стадии. При распространенных формах поражения (III стадия) чаще все же применяют комбинированное лечение. Существуют три основных варианта последнего. При первом вначале проводят лучевую терапию. Если после первого курса рентгенотерапии опухоль полностью не исчезает или вскоре наступает рецидив на прежнем месте, то обычно последующие курсы рентгенотерапии не дают эффекта. В таких случаях через 4 - 6 нед производят операцию.

Сторонники второго варианта проводят сначала хирургическое лечение с последующей лучевой терапией. Наконец, при третьем варианте первую половину дозы лучевой энергии дают до операции, вторую - после нее.

В зависимости от распространения опухоли или полностью удаляют гортань (ларингэктомия), или производят различные виды частичных резекций (удаление одной голосовой складки, надскладочного отдела гортани, переднего или переднебоковых отделов ее).

Частичные резекции преследуют цель сохранения функции гортани. В последние годы получили развитие реконструктивные операции, направленные на сохранение глотания, дыхания и фонации после полного удаления гортани или большей ее части. При этом одномоменто восстанавливается дыхание через естественные пути. Показанием к реконструктивным операциям является преимущественно рак среднего отдела гортани. После удаления гортани мобилизованная трахея подтягивается кверху и фиксируется к оставшейся части гортани или (после полного удаления гортани) к оставшейся верхней части надгортанника, подъязычной кости (если она сохраняется) и к корню языка.

При сохранении перстневидного хряща последний подшивается к корню языка и т. д. Опухоль по возможности удаляется экономно по отношению к интактным частям гортани. При этих операциях используют для реконструкции оставшиеся части гортаноглотки, слизистой оболочки гортани, хрящей, язык, подъязычную кость.

Функциональные результаты реконструктивных операций пока еще не совсем удовлетворительные. Требуется дальнейшее совершенствование методики операций, как и методики послеоперационной реабилитации голоса, речи и дыхания.

В настоящее время для лечения рака гортани применяется лазер.

При наличии метастазов в шейные лимфатические узлы производят операцию типа Крайла (удаление одним конгломератом шейной клетчатки, внутренней яремной вены, всех глубоких шейных лимфатических узлов, часто вместе с грудиноключичнососцевидной мышцей) с последующим облучением.

Как лучевая терапия, так и хирургическое вмешательство сочетаются с лечением антибиотиками (предупреждающими развитие инфекции, особенно лучевых перихондритов), витаминотерапией. При дисфагии во время лучевой терапии применяют ингаляцию аэрозоля новокаина или рекомендуют полоскание 0,5% раствором новокаина или дают внутрь 5% масляный раствор анестезина.

В настоящее время дополнительно к основным видам лечения или в IV стадии заболевания применяют химиотерапию (циклофосфан, метотрексат, тиофосфамид, сарколизин и др.).

Циклофосфан (эндоксан) дают ежедневно в дозе 200 мг. Общая доза на курс лечения 8 - 14 г. Применяют под строгим контролем гематологической картины (те же требования, что и к приведенным ниже препаратам).

Одновременно проводят и гемотрансфузии (1 раз в неделю по 100 - 125 мл).

Метотрексат (в таблетках по 2,5 мг: для парентерального введения в ампулах по 5мг и 50 мг в растворе - последнее для в/в введения). Курс перорального лечения - 5 дней, по 1 - 2 таблетки 4 раза в день (суточная доза 10 - 20 мг). Повторный курс (аналогичный) через 10 дней. Третий курс через 12 - 14 дней.

При парентеральном введении (в/м или в/в) каждый флакон с 5 мг для инъекции разводят в 2 мл стерильной воды, что дает концентрацию 2,5 мг метотрексата в 1 мл. Лечение проводят под строгим контролем крови. Необходимы уход за полостью рта, стимуляция лейкопоэза.

Бензотэф вводят в/в в дозе 24 мг в 20 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида 3 раза в неделю. Курс лечения 15 - 20 введений.

Проспидин в отличие от других цитостатических препаратов не оказывает в лечебных дозах выраженного угнетающего действия на кроветворение. Применяют в виде в/в инъекций (разведение в изотоническом растворе натрия хлорида). Разовая доза 60 мг (1 раз в день или через день), курсовая - 1200 мг.

Тиофосфамид (ТиоТЭФ) назначают в дозе 15 - 20 мг через день с постепенным снижением до 10 мг/сут. На курс лечения 180 - 200 мг. Лечение проводят под строгим гематологическим контролем (заканчивают при снижении числа лейкоцитов до 3*10 9 /л и тромбоцитов до 100*10 9 /л). Одновременно применяют гемотрансфузии и средства, стимулирующие лейкопоэз.

Сарколизин. Разовая доза 30 - 50 мг (для детей 0,5 - 0,7 мг/кг). Препарат вводят 1 раз в неделю; на курс лечения 150 - 250 мг. Можно назначать препарат ежедневно по 10 мг. Лечение проводят под строгим гематологическим контролем (те же требования, что и к тиофосфамиду). Для предупреждения снижения аппетита, тошноты, рвоты применяют аминазин в дозе 25 - 50 мг и димедрол в дозе 50 мг за 1 ч до приема препарата, а также витамин В 6 (100 - 200 мг). Используют гемотрансфузии, препараты печени и витамины группы В.

В связи с изменениями крови, обычно возникающими под влиянием химиотерапии (лейколимфопения, тромбоцитопения, снижение уровня гемоглобина), последняя проводится под систематическим гематологическим контролем (1 - 2 раза в неделю) и в сочетании с переливаниями крови, лейкоцитной массы.

Об эффективности лечения рака гортани свидетельствуют отдаленные результаты терапии (со сроком 5 лет). При I - II стадии рака гортани лучевая терапия дает излечение в среднем более чем у 70% больных. Приблизительно те же результаты наблюдаются при частичных резекциях гортани.

Комбинированное лечение в III стадии рака преддверия дает 56 - 67% излечения, рака голосовых складок - 63 - 71%, рака подскладочного отдела - 43 - 63% (средние цифры крупных отечественных и зарубежных онкологических учреждений).

При рецидиве - ларингоэктомия, химиотерапия. Лучевая терапия при рецидиве противопоказана, так как она угнетает иммунную клеточную реакцию вокруг опухоли и иногда вызывает анаплазию или саркоматозное превращение с быстрой диссеминацией. Однако некоторые авторы считают, что облучение дает лучшие результаты, чем ларингэктомия.

Прогноз зависит от локализации опухоли, стадии ее распространения на соседние органы и наличия метастазов. В молодом возрасте прогноз хуже.

Саркома гортани

Саркома гортани встречается исключительно редко. По внешнему виду она напоминает фиброму гортани, иногда ангиому. Чаще саркома встречается у детей и сопровождается быстро наступающим затруднением дыхания вследствие бурного роста.

Прогноз чаще неблагоприятный. При любом методе лечения часто наблюдаются рецидивы. Лечение как и при раке гортани. В отличие от ретикулосаркомы и ангиосаркомы нейросаркома резистентна к лучевой терапии.

Столь же редко, как и саркома, встречаются исключительно злокачественная меланома и плазмоцитома.

«Справочник по оториноларингологии», А.Г. Лихачев