Плоскоклеточный рак кожи прогноз лечения. Плоскоклеточный рак кожи, гортани, желудка, пищевода, легкого, шейки матки и других органов - причины и механизмы развития, разновидности, стадии и симптомы, диагностика и лечение, прогноз. Лечение и прогноз при п

Злокачественное новообразование, которое формируется из эпителия и слизистых – это и есть плоскоклеточный рак. Эта онкология стремительно развивается и довольно агрессивна. Формируется он в коже или слизистой, а потом опухоль поражает местные лимфоузлы и проникает в близлежащие органы и ткани, нарушая их структуру и работоспособность. Итогом такого течения заболевания является полиорганная недостаточность и смерть.

Общие сведения о плоскоклеточном раке

Плоскоклеточный рак развивается из клеток эпителия. А так как клетка рака под микроскопом выглядит плоской, то и опухоль, которая состоит из множества таких клеток, называется «плоскоклеточным раком». Поскольку эпителий широко распространен в организме, плоскоклеточные опухоли могут начать свое формирование практически в любом органе.

Существуют две разновидности эпителия – ороговевающий (это вся совокупность кожных покровов) и неороговевающий (слизистые человека – поверхности носа, ротовой полости, желудка, пищевода, влагалища, горла и т.д.). Кроме клеток эпителия новообразования такого вида могут сформироваться и в других органах — из клеток, которые подверглись метаплазии (переродились сначала в эпителиоподобные, потом в раковые).

Ведущие клиники в Израиле

Плоскоклеточный рак – кому он свойственен

Обратите внимание! Эта онкология диагностируется примерно в 25 % случаев всех видов раковых заболеваний кожи и слизистых. В большинстве случаев (75%) опухоль находится на коже лица или головы.

Основная часть пациентов с таким диагнозом – мужчины после 65 лет. Также отмечено, что плоскоклеточным раком (сквамозно-клеточной карциномой) чаще заболевают представители европеоидной расы, чаще светлокожие и рыжеволосые. Дети таким видом онкологии заболевают довольно редко, если есть генетическая предрасположенность.

Причины и факторы риска

Есть некоторые факторы, которые содействуют возникновению плоскоклеточного рака:

• наследственность (генетическая предрасположенность);
• курение, употребление алкоголя;
• УФ-излучение;
• ионизирующая радиация;
• прием иммуносупрессоров;
• неправильное питание;
• работа на вредном производстве;
• плохая экология;
• инфекции;
• возраст.

Кроме этого, существуют и другие виды табака – жевательный, нюхательный, их употребление может повышать риск возникновения онкологии губ, языка, органов носоглотки.

1. Составляющая всех алкогольных напитков – этиловый спирт может вызвать развитие злокачественных образований.

Важно! Спирт увеличивает проницаемость клеток для разных канцерогенов. Это подтверждается еще и тем, что у алкоголиков наиболее часто диагностируется онкология полости рта, гортани, глотки – то есть в тех органах, которые непосредственно контактируют с этиловым спиртом.

Риск возникновения онкологии возрастает у тех, кто сочетает алкоголь с курением (или другим способом использования табака).

Важно! Риск выше у жителей мегаполисов, из-за того, что количество автотранспорта здесь значительно выше, и выхлопные газы, содержащие сажу, имеют большую концентрацию в городском воздухе;

1. Уже научно доказано, что некоторые виды инфекций (вирусы) могут быть провокатором появления плоскоклеточного рака. Такими вирусами считаются:

• вирус папилломы человека (многослойный койлоцитоз), который способен вызывать развитие доброкачественных опухолей на коже и слизистых – папилломы, кондиломы, а вызывая различные внутриэпителиальные виды неоплазии, становится ;
• ВИЧ (вирус иммунодефицита человека) поражает иммунную систему человека, что может привести к развитию СПИДа и снижению противоопухолевой защиты организма.

1. Возраст. С возрастом у человека снижается и нарушается функция иммунной системы и ухудшаются процессы распознавания мутировавших клеток, а значит, возрастает риск появления плоскоклеточного рака.

Кроме вышеуказанных факторов риска, которые способствуют возникновению плоскоклеточного рака, существуют, так называемые, предраковые состояния. Они, не являясь сами злокачественными новообразованиями, повышают шансы заболеть раком. Эти предраковые состояния подразделяются на облигатные и факультативные.

К облигатным состояниям относят:

К факультативным предраковым состояниям причисляют заболевания, при которых появление плоскоклеточного рака не обязательно, но риск его возникновения достаточно высок.

К подобным болезням относят:

• кожный рог. Являет собой гиперкератоз (утолщение рогового слоя эпидермиса). Развитие онкологии при этом заболевание может случиться в 7-15 % случаев;
• старческий кератоз. Основная причина появления – ультрафиолетовые лучи, которые воздействуют на неприкрытую кожу. Возраст пациентов – после 60. Риск возникновения этого рака – до 25% случаев;
• кератоакантома. Возрастная категория – после 60 лет. Находится на коже лица или тыльной стороны рук в виде круглого образования с углублением в центре с роговыми массами;
• контактный дерматит. Возникает при воздействии на кожу химическими веществами, характеризуется воспалением местного характера, отечностью и покраснением. При длительном процессе возможно формирование плоскоклеточного рака.

Запомните! Предраковые состояния со временем могут перерасти в рак, но если во время провести лечение, то риск заболеть раком уменьшается. Это правило можно отнести как к облигатным предраковым состояниям, так и к факультативным.

Метастазирование

• боли в груди. Они могут возникнуть на поздних стадиях развития рака, когда происходит сдавливание опухолью близлежащих тканей организма и органов;
• нарушение глотания (дисфагия). Рост опухоли в просвет мешает продвижению пищи – вначале только твердой, а позже жидкой и даже воды;
• срыгивание. В разросшейся опухоли могут застревать кусочки еды, которые срыгиваются спустя какое-то время;
• неприятный запах изо рта появляется при некрозе (распаде) опухоли и присоединении инфекции;
• кровотечения возникают при разрушении кровеносной системы пищевода. Появляется рвота с кровью, а в стуле обнаруживаются кровавые сгустки. Этот симптом опасен для жизни и требует срочной медпомощи.

Рак прямой кишки

Плоскоклеточный рак прямой кишки может проявляться следующими симптомами:

• нарушение стула (поносы сменяют запоры);
• после дефекации ощущение полноты кишечника;
• кал в виде ленты (ленточный кал);
• в каловых массах примеси крови, слизи или гноя;
• болезненность при дефекации;
• боли в животе и зоне ануса;
• недержание кала и газов (бывает при запущенных стадиях).

Рак шейки матки

Обычно фактором, который способствует развитию плоскоклеточного рака шейки матки, становится вирус папилломы человека (присутствует у 75% женщин с диагнозом РШМ).

Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени имеют изменения, которые связанны с папилломавирусной инфекцией различных видов дисплазии и внутриэпителиальный рак (cr in situ). Цитологическое исследование позволяет судить о метаплазированности эпителия и помогает установить правильный диагноз.

Симптомы этого вида заболевания являются неспецифичными и могут быть похожи на симптомы других заболеваний мочеполовой системы:

• кровотечения вне менструального цикла, боль при половом акте;
• боли внизу живота;
• нарушение процесса мочеиспускания и дефекации.

Рак вульвы

Рак вульвы имеет разнообразные симптомы, но может протекать практически бессимптомно до последних стадий. Внешне новообразование вульвы выглядит как бородавки ярко розового (красного или белого) оттенка.

Симптомами заболевания являются:

• зуд и раздражение приступообразного характера в зоне наружных половых органов, преимущественно в ночное время;
• изъязвление наружных половых органов;
• боль и уплотнение в зоне наружных половых органов;
• гнойные (кровянистые) выделения из половой щели;
• отек лобка, вульвы, ног (проявляется на поздних стадиях).

Диагностика онкологии

Процесс диагностирования плоскоклеточного рака состоит из:

• личный осмотр у врача;
• инструментальные исследования;
• лабораторные исследования;
• биопсия.

Обследование у врача включает в себя личный осмотр пациента, при котором изучается внешний вид новообразования, его цвет и консистенция, присутствие подобных образований на других участках тела.

Следующим этапом диагностирования является инструментальное исследование, которое включает: термографию, эндоскопическое исследование, конфокальную лазерную микроскопию, МРТ.

Термография – это метод измерения температуры в месте предполагаемой опухоли, который помогает определить, есть ли раковое заболевание или нет.

Эндоскопическое исследование помогает изучить более досконально внутреннюю поверхность интересуемого органа.

Эндоскопия делится на:

• эзофагоскопию;
• ларингоскопию;
• кольпоскопию.

Конфокальная лазерная сканирующая микроскопия позволяет получить многослойное изображение верхних слоев кожи и эпидермиса. Преимущество данного метода заключается в том, что этот вид диагностики можно проводить без предварительного взятия материала.

МРТ помогает увидеть послойное изображение разных органов и тканей организма человека. К примеру, МРТ поможет увидеть раковое поражение клеток лимфоткани при метастазах.

При подозрении на плоскоклеточный (спиноцеллюлярный) рак могут назначить лабораторные исследования. Общий анализ крови и мочи назначают для выяснения общего состояния организма человека и выявления сопутствующих заболеваний.

Основными показательными исследованиям могут считаться цитологическое исследование и .

Для плоскоклеточного вида онкологии специфичным онкомаркером является -антиген. Его превышение на 1,5 нанограмма в мл может говорить о возможном присутствии в организме плоскоклеточного рака. Но постановка диагноза лишь по результатам онкомаркера недопустима, так как повышение этого антигена может быть и при предраковых заболевания кожи, при печеночной недостаточности, других кожных заболеваниях.

При цитологическом методе изучается форма, размер, строение и состав опухолевой клетки, которая получена различными путями. Материалом для исследования могут служить микропрепараты: соскобы с полости рта, отпечатки с кожного новообразования, выделения из влагалища, мокрота и т.д.

Биопсия является завершающим этапом исследования на онкологию. Взятый материал для исследования (биоптат) специально обрабатывается и потом исследуется под микроскопом.

Лечение плоскоклеточного рака

Вопрос о применении какого-либо лечения этого вида онкологии решается врачом-онкологом. Главными критериями в принятии такого решения являются возраст и общее состояние больного. Злокачественные опухоли небольшой величины размера лечат при помощи кюретажа, электрокоагуляции, криодеструкции. При нахождении опухоли в волосистой части головы, последний способ не применяют.

При химиохирургической терапии (методом Моха) прогноз для плоскоклеточного рака очень благоприятен (99% эффективности лечения). Такой вид лечения эффективен для опухолей с нечеткими границами. Отдельно химиотерапию (препараты наружного применения) используют при опухолях малого размера, чтобы не дать ей разрастись.

При начальных стадиях высокую эффективность имеет и радиотерапия. , когда поражена область глаз или носа (другие методы могут нарушить зрение или повредить носовой хрящ).

Народные способы лечения

При плоскоклеточном раке не стоит заниматься самолечением и отказываться от традиционных методов терапии, но при этом, с разрешения лечащего врача можно использовать народные методы для облегчения состояния пациента.

Места, пораженные плоскоклеточным (эпидермоидным) раком можно обрабатывать настойкой из березовых почек, также положительно сказываются на самочувствии примочки из вербены. Используют для лечения язв и бляшек мазь, которая изготавливается из сушеных семян граната и меда.

Прогноз заболевания и профилактика болезни

Для достижения высокого эффекта очень важно вовремя диагностировать заболевания и правильно провести лечение. При выявлении заболевания на ранних стадиях вероятность излечения очень высока. После проведения лечения пациент находится в течение жизни под наблюдением врача.

Прогноз пятилетней выживаемости при этом виде онкологии зависит от локализации заболевания.

При онкологии губы пятилетняя выживаемость в 1 стадии заболевания – 90%, во 2 стадии – 84 %, в 3-4 стадиях- 50%. При опухоли гортани и пищевода на всех стадиях прогноз выживаемости – около 10-20 %. При новообразованиях кожи – на 1-2-3 стадиях – выживаемость 60%, на 4 – 40%. При онкологии кишечника и желудка – на 1 стадии – почти 100%, на 2 -80%, на 3 — 40-60%, на 4 – всего 7 %. При раке легкого прогноз пятилетней выживаемости на 1 стадии – 30-40 %, на 2 – 15-30%, на 3 – 10%, на 4 стадии – 4-8%.

Профилактические мероприятия онкологии включают в себя:

• ограничение времени пребывания на солнце летом;
• не злоупотреблять посещением солярия;
• своевременное лечение дерматитов;
• пользование солнцезащитными средствами (особенно при походе на пляж);
• внимательное отношение к всевозможным изменениям на коже (увеличение размера, формы и количества родинок, родимых пятен и т.д.).

Вопрос-ответ

Что такое рак Кангри?

Это онкология передней брюшной стенки, которая спровоцирована ожогами от горшка с углями, носимого жителями Гималаев.

Что такое инвазивный рак молочной железы?

Обнаруженная на не начальных стадиях онкология молочной железы, как правило, диагностируется как «инвазивная карцинома». Это быстро прогрессирующее заболевание. Мутировавшие клетки стараются быстрее распространиться за пределы органа, пораженного раком.

За последнее время отмечается тенденция роста уровня злокачественных новообразований кожи. Частоту заболевания специалисты связывают с увеличением продолжительности жизни.

Что такое плоскоклеточный рак кожи

Такой тип онкологического поражения, как плоскоклеточный рак кожи, может появиться на любом ее участке. Отличительной чертой всех типов этой патологии является быстрота развития.

Основу формирования плоскоклеточного рака кожи составляет шиповатый слой, включающий клетки кератоноциты. Как правило, злокачественное новообразование поражает незащищенные области, в большей степени подверженные попаданию ультрафиолетовых лучей. Чаще всего поражение локализуется на нижней губе.

Злокачественное новообразование отличается агрессивностью течения, при котором происходит активная инфильтрация нижних слоев кожи и распространение метастазов.

В большей степени патология затрагивает людей, обладающих светлой кожей. Обычно патология проявляется у пожилых людей в возрасте 60-65 лет. Появление заболевания у детей носит генетический характер.

Классификация

Патология имеет свои разновидности. При классификации в учет берутся разные факторы.

Среди них следует выделить:

• размер новообразования;
• скорость его роста;
• дифференциацию клеток;
• уровень ороговения.

Вышеперечисленные критерии важны при лечении. Благодаря этим показателям можно спрогнозировать успешность терапии, избежать рецидива, улучшить качество жизни больных.

Плоскоклеточный рак бывает низко- и высокодифференцированным, ороговевающим и нет. Также в медицинской литературе можно встретить описание четырех стадий заболевания.

По направлению роста онкологическое заболевание подразделяют на эндовитную и экзофитную форму. В первом случае раковые клетки распространяются в глубину кожи, а во втором случае поражается ее наружный слой.

Важной является классификация опухоли по степени углубления или инвазивности. Принято различать преинвазивную и инвазивную форму.

Рак in situ

Этот преинвазивный вид отличает отсутствие углубления процесса в ткань. Клетки отличаются атипичностью. Опухоль специалистами относится к раку нулевой стадии.

Карциноме in situ предшествуют различные типы кератозов. Если не проводить терапию предраковых состояний, то они перерождаются в злокачественное новообразование.

Эритроплазия Кейра

Эта преинвазивная форма представляет собой бляшку, локализующуюся на половых органах. Границы онкологического образования отличаются четкостью. Патологию характеризует медленное развитие.

Статистика свидетельствует, что эта форма рака, как правило, диагностируется у мужчин, у которых отсутствует обрезание крайней плоти пениса. Со временем патологический процесс переходит в инвазивную форму с метастазами.

Болезнь Боуэна

Это преинвазивное состояние характеризуется появлением бляшек на теле, которые отличает медленный рост. Их поверхность покрыта корками и шелушится. К провоцирующим факторам развития патологии следует отнести длительное лечение лекарственными средствами, содержащими мышьяк.

Инвазивная форма

Такая патология развивается на открытых областях кожи и губах. В 70 % случаев - это рак лица. Также могут быть затронуты слизистые оболочки половых органов и анальное отверстие.

Зачастую пусковым механизмом развития болезни служит наличие преинвазивной формы, рубца от ожога, трофической язвы, измененной пигментации кожи. Злокачественное новообразование чаще диагностируется у светлокожих людей.

Инвазивную форму характеризуют метастазы. В этом случае рак принято подразделять на высоко- и низкодифференцированный. При первой форме отмечается ороговение, а при второй развивается карцинома.

Ороговение

Плоскоклеточный ороговевающий рак кожи характеризуется одиночным узловым новообразованием или бляшкой на лице или теле. Морфологическое строение папулы отличается плотностью и роговыми наслоениями. Края отличаются приподнятостью. Опухоль может быть круглой или многоугольной розового, желтого или красного цвета.

Карцинома

Карцинома представляет опухоль, которая, как правило, располагается в области лица, ушей, лысин у мужчин. У женщин она развивается в области голеней.

При врачебном осмотре обычно выявляется симптоматика инсоляции:

• сухость кожного покрова;
• наличие веснушек;
• расширение капилляров;
• пигментация.

При наличии метастазов при пальпации определяется увеличение близлежащих лимфатических узлов. Болезненные ощущения отсутствуют. Если раковая опухоль сформировалась в области трофических язв или рубцов, то диагностировать заболевание становится труднее.

Базалиома

Эта форма рака представляет узелок небольшой величины, который отличает гладкость поверхности и «жемчужный поясок». В некоторых случаях развивается коричневое новообразование в виде плоской бляшки, края которой приподняты.Опухоли не присущи метастазы, развивается она медленно. При отсутствии терапии повреждает кожу и близлежащие ткани.

Сквамозно-клеточная карцинома

Сквамозно-клеточная карцинома является злокачественным новообразованием. Этот тип отличает высокая степень распространения метастаз.

Как правило, опухоль локализуется в области лица, ушей, нижней губы, верхней части рук. При пальпации отмечается твердость. Образование может покрыться язвами и корочками. Отличается более быстрым ростом, нежели базалиома.

Низкодифференцированная неороговевающая форма

Такая разновидность предполагает наличие папул или узлов. Кожа покрывается сыпью, красные гранулы которой с легкостью травмируются и разрастаются.

Морфология папул отличается мясистостью. Визуально они выглядят как язвы с мягкими краями и некрозом на дне. Зачастую гранулы покрываются корками. Такое раковое новообразование, как правило, локализуется в зоне половых органов. Очень редко оно встречается в области лица и туловища.

Провоцируется патология эритроплазией Кейра или болезнью Боуэн. При врачебном осмотре отмечается мягкость онкологического образования. Его отличает неправильность формы.

Метастазы распространяются на лимфатические узлы, находящиеся рядом. При обследовании пациента обнаруживается низкий показатель дифференциации клеток кожи и отсутствие ороговения.

Причины патологии

Главной причиной развития плоскоклеточной формы рака специалисты считают неблагоприятный генетический фон. Но болезнь может быть как наследственной, так и приобретенной. Существует целый ряд провоцирующих факторов, которые становятся причиной появления опухоли.

К ним следует отнести:

• пожилой возраст;
• светлый оттенок кожи;
• отсутствие применения солнцезащитных средств;
• работа на вредном промышленном производстве;
• заболевания кожи;
• снижение защитных сил организма.

Также отмечается ряд заболеваний, предшествующих появлению рака. Без надлежащего лечения они способны перерождаться в злокачественное новообразование. Среди них следует отметить дерматозы, гнойничковые поражения кожного покрова, язвочки.

Симптомы

Начальные этапы злокачественного процесса, как правило, не вызывают у пациента никакого беспокойства. Постепенно новообразование принимает ассиметричную форму. Ее характеризует бугристость и увеличение диаметра.

Отмечаются следующие симптомы:

• болезненность области, которая поражена опухолью;
• увеличение объема лимфатических узлов;
• наличие отеков;
• зуд и жжение кожи;
• отсутствие чувствительности пораженной области;
• болезненные ощущения в области формирования нароста;
• разрыхление или размягчение опухоли;
• постоянное чувство усталости;
• гиперемия кожных покровов возле пораженной области;
• отсутствие аппетита;
• выделение крови.

Следует отметить яркий признак карциномы. При наличии данного вида опухоли появляется неприятный запах, исходящий от онкологического новообразования.

Диагностика

При наличии вышеперечисленных симптомов следует незамедлительно обратиться к специалисту. Онколог проведет надлежащее исследование измененной области кожи, соберет анамнез. Пациент должен будет пройти комплекс обследований.

Первичный осмотр

Он осуществляется с применением специального оптического прибора дерматоскопа, позволяющего получить увеличенное изображение пораженного участка кожи. Специалист анализирует состояние всех слоев эпидермиса, изучает структуру клеток.

Этот метод дает возможность обозначить опухоль, дать оценку степени дифференцировки клеток и обозначить глубину поражения слоев кожи.

Сиаскопия

Сиаскопия представляет собой прогрессивный метод исследования новообразований на коже. Он осуществляется посредством сиасканеров. Трехмерное изображение опухоли наблюдается специалистом на экране монитора.

Сиаскопия дает возможность исследовать пораженную область кожи без скрининга ткани для дальнейшего изучения в лабораторных условиях

Дополнительные методы диагностики

Гистологическое исследование частиц новообразования дает возможность охарактеризовать структуру спиналиомы. Диагностика с применением инструментов применяется онкологами для обнаружения вторичных раковых поражений и исследования лимфоузлов. Как правило, применяется МРТ, КТ и рентгенография.

Лечение

Использование того или иного терапевтического метода при наличии плоскоклеточного рака кожи находится в зависимости от стадии патологического процесса. Применяя определенный способ лечения опухоли, онкологом учитывается вид ракового поражения.

Положительный прогноз специалисты дают лишь при наличии у пациента начальной формы заболевания. Если же площадь патологического процесса отличается большими размерами и диагностированы метастазы, то прогноз плохой. В этом случае немаловажную роль играет общее состояние организма пациента и его возраст.

Хирургическое вмешательство

Методом, который обладает самым высоким уровнем эффективности, считается хирургический. При оперативном вмешательстве осуществляется иссечение опухоли и близлежащих тканей, находящихся на расстоянии 1-2 см от ракового поражения.

Эффективное выполнение данной операции предполагает предварительное микроскопическое исследование клеток. При операции иссечение производится посредством неодимового или углекислотного лазера. Такая методика позволяет свести потерю крови к минимуму.

Элекрокоагуляция

Если размер опухоли не превышает 1-2 см, и при этом не отмечается прорастания раковой опухоли в глубину, то ее удаляют посредством электроогуляции, кюретажем или лазером. Производится захват здоровой ткани на расстоянии 5-10 мм от онкологического новообразования.

Криодеструкция

Если опухоль отличает поверхностность, а степень проникновения в глубину ткани невелика, то применяется криодеструкция. Она предполагает захват неповрежденных тканей, находящихся не менее, чем на 2- 2, 5 см от опухоли. Такая процедура проводится после исследования на биопсию, которая помогает определить характер злокачественного новообразования.

Химиотерапия

Этот метод относится к числу наиболее эффективных. Он используется как при рецидивах, так и при поздних стадиях процесса и обширных поражениях кожи. Если у больного диагностирована базалиома, то при химиотерапии оправдано применение цитостатика.

Рентгенотерапия

При более серьезных поражениях кожи прекрасно зарекомендовали себя комплексные подходы терапии. Высокими результатами обладает близкофокусная рентгенотерапия.

Обширные опухоли облучаются электронным пучком. После подобного вмешательства показан курс лучевой терапии, которая назначается пациентам при рецидиве патологического процесса, наличии метастаз или противопоказании для хирургического вмешательства. Фотодинамическая терапия предполагает применение отосенсибилизаторов.

Осложнения

Раковой опухоли присуще наличие метастаз. Она проникает в ткани, способствуя их разрушению. Опухоль на лице распространяется на уши, глаза и носовые пазухи. Больные утрачивают слух и зрение. Зачастую человека поражает синусит или менингит.

Метастазы при поражении лица поражают лимфатические узлы, расположенные в области шеи, подмышек и паха. Ярким признаком их вовлеченности в патологический процесс служит плотность и большой размер. При пальпации они не болят и подвижны.

С течением времени лимфоузел срастается с тканью, что способствует утрате его подвижности. Пациент жалуется на боль. Процесс завершается разрушением лимфоузла. На участке кожи над ним формируется язва.

Прогноз

Плоскоклеточный рак кожи не характеризует летальный исход. Однако течение и прогноз жизни зависит от формы и вида патологического процесса. К доброкачественной форме относится базальто-клеточный рак, которому не присуще разрастание метастазов.

Специалисты дают пятилетний благоприятный прогноз в случае проведения своевременного лечения. Такой прогноз при меланоме дается лишь в половине случаев.

Профилактика

Главной профилактической мерой, которая направлена против патологии, является своевременная терапия дерматозов, предшествующих раку. Предупреждающие меры предполагают устранение факторов риска, приводящих к онкологическому новообразованию.

К основным мерам следует отнести:

• своевременную терапию заболеваний, провоцирующих развитие рака;
• обеспечение защиты кожи от вредного воздействия ультрафиолета;
• применение специальных кремов для предотвращения иссушения кожи;
• защиту рубцов от вторичных повреждений;
• осторожное обращение с химическими веществами, которые содержат канцерогены;
• избегание людьми, пораженных раком кожи, прямого попадания солнечных лучей;
• регулярное посещение онколога и лечение предраковых состояний посредством криодеструкции;
• использование ретиноидов в мазях;
• ежемесячный осмотр кожи.

Даже после успешно проведенного лечения, новообразование может появиться в другом месте. Регулярные медицинские осмотры очень важны.

По статистике, рак кожи лидирует среди онкологических заболеваний. Патологии подвержены мужчины, хотя она диагностируется и у женщин. В категорию риска попадают люди, проживающие в южных регионах.

Злокачественные опухоли кожи относятся к наиболее частым новообразованиям человека. По распространенности они занимают 3-е место во всех возрастных группах после рака легкого и желудка у мужчин и 2-е место после рака молочной железы у женщин.

Плоскоклеточный рак кожи - одна из наиболее злокачественных опухолей. Из всех опухолей кожи он составляет 1/5 часть. В развитии злокачественных опухолей кожи значительная роль принадлежит внешним факторам: инсоляции, воздействию канцерогенов внешней среды, травме, инфицированию вирусом папилломы человека, термическим и другим местным раздражителям и т.д. В то время как участие эндогенных факторов в этом процессе является довольно скромным.

У подавляющего большинства больных из анамнеза выясняется, что в течение более или менее длительного времени на месте развившейся опухоли существовали процессы, которые могут быть расценены в качестве предопухолевых. Больным, как правило, бывает более 50 лет. Иногда развитие рака кожи связано со снижением иммунитета (СПИД, на фоне иммунодепрессии в связи с пересадкой почки или другого органа, из-за цитостатической терапии, а также на фоне пигментной ксеродермы), тогда возникновение опухоли не зависит от возраста.

Клинически рак кожи проявляется в виде одного или множества локусов. Характер их может быть различным в разных очагах: экзо- фитный - в виде узла, или эндофитный - в виде язвы разной глубины (рис. 18.1-18.4). На поверхности обоих типов характерны некроз и изъязвление. Для изъязвленных эндофитных форм рака несколько раньше прослеживается регионарное метастазирование.

Различают плоскоклеточный рак с ороговением и без ороговения. Различают также три степени дифференцировки. Процессы ороговения не вполне соответствуют степени дифференцировки. Высокодифференцированные опухоли кожи встречаются чаще, чем низкодифференцированные. Высокодифференцированные варианты сохраняют обычную стратификацию, клетки менее дискомплек-

Рис. 18.1. Рак кожи лица экзофитно-эндофитная форма роста

Рис. 18.2. Рак кожи верхней губы (узловая форма) с распростране- нием на красную кайму верхней губы

Рис. 18.3. Та же больная после криодеструкции опухоли

Рис. 18.4. Рак кожи лица, инфильтративно-язвенная форма роста

сированы, чем в низкодифференцированных опухолях. Последние представлены тяжами клеток, полностью утратившими признаки слоев, свойственных коже в соответствии с клеточной дифференцировкой. Клетки резко анаплазированы, полиморфны. Чем ниже степень дифференцировки опухоли, тем раньше наступает регионарное метастазирование и повышается потенциал к отдаленному метастазированию. Кроме того, на характер развития опухоли влияет поверхностный размер и толщина первичной опухоли, характер ее роста, уровень инвазии.

Для диагностики решающее значение имеет цитологическое и гистологическое исследование. Дифференциальная диагностика проводится с предопухолевыми заболеваниями, сопровождающимися выраженным гиперпластическим процессом: сенильный дискератоз, кератоакантома, кожный рог, болезнь Педжета, аденокарцинома потовых желез, болезнь Бовена и эритроплазия Кейра.

В лечении, в зависимости от локализации и распространенности процесса, используют все три вида специального лечения. Опухоли небольшого объема могут быть излечены лучевым методом, причем предпочтительнее рентгенотерапия. Независимо от распространенности процесса, с рентгенотерапии часто начинают лечение у лиц преклонного возраста. В таких случаях рассчитывают либо на полное излечение, что может выявиться в процессе лечения, либо на значительное уменьшение опухоли с возможностью последующего ее удаления. Криотерапия и лазерная вапоризация широко используются как вариант хирургического лечения. Оба метода применяют при относительно небольшом и не глубоком распространении опухолей, иногда комбинируют с предваряющим лучевым воздействием. Применение лазерной деструкции и криотерапии позволяет провести лечение за 1-2 сеанса, не требует больших пластических операций, что особенно ценно при локализации опухоли на лице. Воздействие можно повторять при рецидивных процессах. Широко внедряется фотодинамическая терапия.

При операции следует отступать от видимого края опухоли на 1- 2 см. Обязателен контроль радикальности операции, для чего исследуют пласты кожи по краю иссеченной опухоли. Для замещения образовавшихся дефектов кожных покровов используют все виды современной пластики: свободный кожный лоскут (расщепленный и полнослойный), перемещенные варианты лоскутов из соседних с дефектом кожных покровов, кожно-жировые и кожно-мышечно-

жировые фрагменты с питающим сосудом, перемещаемые из более отдаленных регионов.

При крупных и неоперабельных опухолях применяют системную полихимиотерапию.

18.1. БАЗАЛИОМА КОЖИ

Базалиома (базально-клеточный рак) - одно из самых распространенных опухолевых заболеваний покровного эпителия, хотя на слизистых оболочках встречается редко. Базалиома составляет основную массу злокачественных опухолей кожи (более 90%), развивается из базальных клеток эпителия. Отмечают выраженные местнодеструирующие свойства опухоли и частое рецидивирование. Метастазирует редко (0,1% случаев), большинство авторов связывают метастазирование с трансформацией базально-клеточного рака в метатипический.

Развитию базалиомы способствует длительная инсоляция, воздействие химических канцерогенов, ионизирующего излучения. Возникновение базалиомы часто связывают с ретровирусной инфекцией. Развитие базалиом отмечают чаще после 50 лет, что объясняют обычно возрастным снижением иммунитета. Играют роль также некоторые наследственные особенности, например светлая кожа. Определены некоторые варианты наследственно обусловленного иммунитета и проблем дифференцировки клеток эпителия, связанных с генетическими особенностями.

Клинически опухоль проявляется в виде солитарного или множественных узлов, возникающих синхронно или метахронно на открытых участках кожи, подверженных инсоляции. Типично развитие базально-клеточного рака в области головы и шеи, особенно на лице, в складках лица. По форме опухоли весьма разнообразны: нодулярная форма, кистозная, язвенная, поверхностная (рис. 18.5-18.7).

Кроме того, известен довольно редкий вариант развития опухоли - морфеаподобный. Опухоль представляет собой плоскую плотную бляшку, слегка возвышающуюся над поверхностью кожи. Со временем она углубляется в ткани, напоминая грубый рубец. Такой вид определяется преимущественным наличием стромы опухоли. Собственно базалоидные клетки представляют собой небольшие тяжи, расположенные в толще фиброзной ткани. Опухоль агрессивна, часто рецидивирует. Все макроскопические формы опухоли

Рис. 18.5. Поверхностная базалиома кожи околоушной области. Участки себорейного кератоза на коже лба

Рис. 18.6. Узловая форма базалиомы кожи лица

Рис. 18.7. Множественные базалиомы кожи волосистой части головы. Больной в детстве перенес облучение кожи головы по поводу стригущего лишая

могут быть пигментированы и тогда базалиому следует дифференцировать с меланомой. Решающим в диагностике является морфологическое цитологическое и гистологическое исследование опухоли. Рецидивные опухоли возникают в разные сроки после первичного лечения - через 2 года, через 10-15 лет и более (рис. 18.8).

Рис. 18.8. Рецидив базалиомы кожи височной области в области рубца после криодеструкции

В лечении, так же как при плоскоклеточном раке, задействованы все специфические способы лечения. Криодеструкция - наибо- лее часто используемый способ лечения в амбулаторных условиях. Деструкции подвергают ткани в объеме видимых границ опухоли и еще 1,5- 2,0 см вокруг опухоли. Для тех же целей могут быть использованы луч лазера и скальпель. Широко используется фотодинамическая деструкция. Границы аблации опухоли также находятся в пределах 1,5- 2,0 см здоровых тканей. Лучевая терапия используется преимущественно в виде близкофокусной рентгенотерапии. Могут применяться гамма-терапия и облучение пучком электронов. Химиотерапия используется преимущественно местно в виде внутриочаговых инъекций (препаратов - проспидия хлорида или диброспидия хлорида). Нередко химиотерапию комбинируют с криотерапией.

18.2. МЕТАТИПИЧЕСКИЙ РАК КОЖИ

Довольно редкий вид рака кожи, характеризующийся как свойствами плоскоклеточного, так и базально-клеточного рака. При гистологическом исследовании определяются два вида клеток, ском- понованные внутри опухолевых комплексов. Происхождение этого вида опухоли спорно. Некоторые патоморфологи считают, что плоскоклеточный компонент появляется в опухоли вследствие метаплазии, возможно, спровоцированной лучевой терапией. Другие считают опухоль изначально развившейся из двух видов клеток разной дифференцировки. Для этих опухолей характерен клеточный полиморфизм, инфильтративный характер роста. Вокруг опухоли проявляется местная лимфоидно-плазмоцитарная инфильтрация как иммунная реакция на опухоль. Эти опухоли отличаются высокой степенью инвазивности и способностью к метастазированию. Макроскопические проявления весьма сходны с базалиомой. В лечении используют те же приемы, что и при лечении других раков кожи.

Для всех этих опухолей характерно метастазирование в регионарные лимфатические узлы (рис. 18.9). Узлы плотные, относительно медленно увеличивающиеся, при длительном существовании про-

Рис. 18.9. Метастазы базальноклеточного рака кожи ушной раковины (базалиомы), рецидивировавшего в течение более 20 лет и трансформировавшегося в метатипический рак. На фотоснимке определяются метастазы в затылочные лимфатические узлы

растают хрящи гортани, костные структуры, например нижнюю челюсть. В зависимости от момента обращения метастазы могут обнаруживаться одномоментно с первичной опухолью или отсроченно в процессе наблюдения после излечения первичного очага. Локализация первичной опухоли вблизи средней линии может провоцировать появление метастазов одновременно с обеих сторон, в связи с билатеральным током лимфы от этих регионов. Лечение по поводу метастазов, как правило, комбинированное: облучение + операция.

Классификация опухолей кожи по TNM.

Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

Т0 - первичная опухоль не определяется.

Тis - преинвазивная карцинома (in situ).

Т1 - опухоль до 2 см в наибольшем измерении.

Т2 - опухоль менее 5 см в наибольшем измерении.

Т3 - опухоль более 5 см в наибольшем измерении.

Т4 - опухоль, прорастающая глубокие экстрадермальные структуры (хрящ, мышцы, кости).

NX - недостаточно данных для определения регионарных лимфатических узлов.

N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 - регионарные лимфатические узлы поражены метастазами.

Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

М0 - нет признаков отдаленных метастазов. М1 - имеются отдаленные метастазы.

В коже иногда развиваются опухолеподобные ксантоподобные

поражения. В эту группу включаются следующие гистологические виды:

1) ксантома;

2) фиброксантома;

3) атипичная фиброксантома;

4) ювенильная ксантогранулема (ксантоэндотелиома);

5) ретикулогистиоцитарная гранулема (ретикулогистиоцитома). В плане дифференциальной диагностики опухолей кожи важно

знать еще одну группу новообразований, которые выделены в Международной гистологической классификации в самостоятель- ную группу как прочие опухоли и опухолеподобные поражения.

1. Зернистоклеточная опухоль.

2. Остеома кожи.

3. Хондрома кожи.

4. Миксома.

5. Очаговое ослизнение кожи.

6. Миксоидная киста кожи.

7. Фиброзная гамартома младенцев.

8. Псевдосаркома.

9. Ревматоидный узелок.

10. Псевдоревматоидный узелок (глубокая кольцевидная гранулема).

11. Опухолевый кальциноз.

12. Другие.

Наконец, важно знать, что в коже иногда развиваются почти неизученные опухоли и опухолеподобные изменения, развивающиеся из гематопоэтической и лимфоидной тканей. Эти изменения часто являются гистологической находкой. Окончательный диагноз и тактика лечения должны быть обсуждены с гематологом.

18.3. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЛИМФОМЫ КОЖИ

Это опухолевая патология, характеризующаяся моноклональной пролиферацией в коже лимфоидных элементов. К этой группе опухолей относят те случаи, которые проявляются по меньшей мере

в течение 6 месяцев только кожными поражениями (рис. 18.10). Позже возникают специфические разрастания в других органах и тканях. Злокачественные лимфомы кожи следует отличать от вторичных изменений кожи, которые наступают при генерализации или системном распро- странении лейкозов и лимфосарком.

Рис. 18.10. Лимфома кожи волосистой части головы

В зависимости от варианта клеток, из которых развивается опухоль, различают Т- и В-клеточные лимфомы. Т-клеточные состав- ляют 70%, В-клеточные - 20%, 10% приходится на редкие и неклассифицируемые лимфопролиферативные опухоли. В возникновении этой опухоли большая роль признается за наследственно обусловленной нестабильностью хромосомного аппарата, например при синдроме Дауна. Кроме того, считается значительной роль ретровирусной инфекции в развитии лимфом кожи (например, вируса НТLV-I, вызывающего Т-клеточную лимфому/лейкемию у взрослых). Не исключается участие других традиционно упоминаемых канцерогенов в развитии этих опухолей: инсоляция, бытовые и лекарственные канцерогены и аллергены.

Диагностика этих визуальных опухолей бывает затруднена из-за сходства клинических проявлений с дерматитами, а также отсутс- твием отчетливых признаков атипии в лимфоцитах, инфильтрирующих кожу. К сожалению, морфологическое исследование часто выполняется на поздней стадии заболевания, когда в процесс вовлечены периферические лимфатические узлы, костный мозг, периферическая кровь, внутренние органы. Дифференциальная диагностика с беспигментной меланомой, ангиомой, ангиосаркомой и другими опухолевыми и неопухолевыми заболеваниями кожи часто возможна только на основании детального морфологического исследования.

Лечение, как и при других формах лимфом, химиолучевое. Возможно хирургическое иссечение небольших очагов поражения на фоне полихимиотерапии. На примере этого заболевания представим вариант одного из самых современных способов лечения: экстракорпоральной фотохимиотерапии (фотофереза). В основе метода лежит воздействие ультрафиолетового облучения и фурофотокумарина на неопластические лимфоциты, выделенные из крови больных в результате цитофереза. После облучения эти клетки вновь вводятся в кровяное русло. При данном способе лечения отмечена высокая эффективность (до 95%), удлинение сроков ремиссии, хорошая переносимость лечения.

18.4. САРКОМА КАПОШИ

Это злокачественная опухоль, исходящая из адвентиции кровеносных и лимфатических сосудов. Как правило, она возникает на фоне иммунодефицита и имеет мультицентричный рост. Возраст больных обычно не превышает 50 лет.

В развитии заболевания ведущим этиологическим фактором считается вирус герпеса человека ННV-8. В патогенезе заболевания главная роль принадлежит нарушению противоопухолевого иммунитета, активизации неоангиогенеза и подавлению процесса апоптоза активированных эндотелиальных клеток. Пусковым механизмом развития заболевания является нарушение иммунного статуса и возникающая при этом повышенная продукция клетками цитокинов: интерлейкинов-1 и -6, фактора некроза опухоли и др. В отличие от нормальных клеток, опухолевые клетки саркомы Капоши особенно чувствительны к воздействию ростовых факторов. Особенно выражена стимуляция неоангиогенеза. Эндотелиальные клетки активно формируют капиллярную сеть.

Клинические проявления обычно имеют наружный характер. В зоне поражения появляются пятнистые высыпания неправильной формы красно-фиолетового или красно-коричневого цвета. Характерные изменения локализуются на коже, в области голеней, лица, шеи, гениталий. На поверхности очагов в последующем появляются телеангиоэктазии, геморрагии, участки гиперкератоза, папилломатозные выросты. Отмечаются участки пигментации и рубцовой атрофии. В запущенных стадиях поражаются внутренние органы.

По характеру фоновых внешних и внутренних условий возникновения заболевания отмечены четыре варианта развития этой разновидности сарком: идиопатический, иммуносупрессивный, эндемический и ВИЧ-ассоциированный. В первом случае опухоль возникает без какой-либо связи с условиями жизни пациента. Опухоль развивается у людей после 50 лет, мужчины болеют в 10 раз чаще женщин (рис. 18.11). По мере развития высыпания захватывают все большую часть покровного эпителия, в том числе в полости рта.

Эндемический (африканский) тип, наряду со СПИД-ассоциированными формами, является самым распространенным злокачест- венным заболеванием в странах Центральной Африки. Заболевание встречается у взрослых и детей. Мужчины болеют чаще в 3-10 раз. У детей отмечается часто лимфаденопатическая форма, сопровождающаяся поражением лимфатических узлов, внутренних органов с минимальными кожными проявлениями.

СПИД-ассоциированный тип развивается наряду с инфекционными заболеваниями и другими злокачественными опухолями у людей с синдромом приобретенного иммунодефицита. ВИЧ-инфи-

Рис. 18.11. Саркома Капоши кожи шеи

цированные заболевают в 300 раз чаще, чем остальное население. Как правило, заболевание поражает мужчин-гомосексуалистов. Высыпания имеют вид разрозненных пятен, похожих на укусы насекомых, которые вскоре трансформируются в изъязвляющиеся и болезненные узлы. При данном варианте частой локализацией являются высыпания на лице, слизистых оболочках полости рта и коже рук. Излюбленная локализация - кончик носа и твердое нёбо.

Иммуносупрессивный (интрогенный) вариант связан с применением иммуносупрессоров после пересадки органов, применяемых для предотвращения отторжения трансплантата внутренних органов, или иммуносупрессивной терапии при некоторых хронических соматических заболеваниях (аутоиммунных, ревматоидных и др.). Специфические высыпания быстро распространяются по коже, слизистым и на внутренние органы.

Дифференциальный диагноз проводится при гистологическом исследовании с ангиомами, гемангиомами, гломусной опухолью, ангиосаркомой и другими новообразованиями.

Лечение химиолучевое, при ограниченных поражениях может применяться криотерапия и хирургический способ лечения, фото- динамическая терапия, внутриочаговые введения цитостатических препаратов.

18.5. МЕЛАНОМА (МЕЛАНОБЛАСТОМА)

Это злокачественная опухоль, развивающаяся из меланоцитов. Меланоциты происходят из нейроэктодермы, расположены в экто- дермальном слое покровного эпителия. Клетки вырабатывают специфические окрашенные вещества - меланины, которые являются защитой от избыточного солнечного излучения. Меланома чаще всего наблюдается у лиц с пониженной пигментацией кожи и волос, а также имеющих повышенную реакцию на ультрафиолетовое излучение. Часто больные указывают, что на местах меланомы длительное время (часто с рождения) существовало родимое пятно. Таким образом, невусы являются факультативным предопухолевым заболеванием. К заболеваниям, которые чаще всего предшествуют меланоме, относятся атипичный невус, пигментная ксеродерма и меланоз Дюбрея. Синдром атипического (диспластического) родимого пятна характеризует некоторые семьи. Проявляется развитием в течение жизни множеством родимых пятен, имеющих некоторые черты меланомы. Пигментная ксеродерма - наследственное заболевание, характеризуется появлением на коже множества пигментных пятен преимущественно на открытых частях тела. На этом фоне возникают разные опухоли кожи: базальноклеточный рак, инфильтративный рак и меланобластома. Это облигатное предопухолевое заболевание. Меланоз Дюбрея (старческое лентиго) представляет собой своеобразные участки пигментации кожи разной окраски и с неровным краем у людей среднего и пожилого возраста, чаще на лице.

Меланома преимущественно локализуется на коже в любом месте тела, но чаще на открытых участках (рис. 18.12, 18.13). Реже поражает слизистые оболочки (встречается в прямой кишке, в полости носа, в полости рта, на конъюнктиве). Были случаи развития меланомы на оболочках головного и спинного мозга, сетчатке глаза. Это заболевание относят к иммуногенным. Примерно в 1 / 3 случаев отмечается частичная или полная регрессия первичной опухоли. Несмотря на это могут появиться метастазы при отсутствии признаков первичной опухоли. Метастазы меланомы развиваются как по лимфогенному, так и по гематогенному типу распространения. Гематогенные метастазы следует искать в легких, печени, желудочно-кишечном тракте, головном мозге и др.

Заболеваемость меланомой невелика. Она колеблется от 3 до 5 на 100 тыс. в разных странах Европы, но за последние три десятилетия прирост заболеваемости меланомой занимает одно из первых мест в

Рис. 18.12. Меланома кожи головы

Рис. 18.13. Меланома кожи шеи

статистике онкологических заболеваний. Самая высокая заболеваемость зарегистрирована в США и Австралии до 20-40 на 100 тыс. населения. Меланома в 2 раза чаще встречается у женщин и имеет более благоприятную локализацию, чем у мужчин.

Эпидемиологические исследования указывают, что в этиологии меланомы главным является ультрафиолетовый компонент солнеч- ного света, который при интенсивном воздействии на кожные покровы может вызвать опухолевую мутацию в клетках кожи. Замечено, что меланома кожи более свойственная представителям белой расы.

Негры и представители коренного населения Юго-Восточной Азии и Австралии болеют меланомой крайне редко. В значительной степени рост заболеваемости меланомой связывают с модой, бытующей в развитых странах, на отдых в южных регионах непременно с интенсивным загаром кожных покровов. Также большое значение в образовании опухоли играет уменьшение озонового слоя земли.

Эта опухоль встречается в любом возрасте, но чаще после 40 лет. Меланома кожи относится к новообразованиям наружной локализа- ции. Клиническая диагностика ее в области первичного очага вполне доступна и обычно не требует применения других диагностических методов обследования. В большинстве случаев пациенты указывают на наличие пигментного образования, существовавшего длительное время, чаще с рождения, на месте развившейся меланомы. При подозрении на меланому следует обращать внимание на изменение цвета и размеров пигментированного образования, появление неровности контуров, появление выростов на поверхности родимого пятна, непривычных ощущений - зуда, покалывания. При осмотре могут определяться признаки воспаления, мокнутие, изъязвление. Дерматологами Университета штата Айова разработано правило, по которому определяют злокачественность пигментного образования ABCD: А - асимметрия (asymmetry), В - неровный край, бордюр (border irregularity), С - цвет неравноменый и темнее других пигментных пятен (color), D - диаметр больше 6 мм (diameter).

По клиническому течению различают 4 типа меланомы, имеющие четкую клинико-морфологическую характеристику.

1. Поверхностно распространяющаяся форма. Этот клинический вид меланомы имеет вид пятна коричневого цвета с вкраплениями разного оттенка серого, коричневого, фиолетового, синего цвета и даже белого и черного цветов. Клинических признаков инфильтрации подлежащих тканей в начале развития не определяют, но эта форма имеет две фазы: фазу радиального роста, которая затем переходит в фазу вертикального роста. 2-я фаза значительно агрессивнее первой.

2. Тип злокачественного лентиго. Данная форма меланомы обычно развивается на открытых участках кожи головы и шеи. Эта опухоль проходит два этапа развития. В первом этапе отмечается поверхностный рост, опухоль коричневого цвета, как и предыдущий тип, неравномерной окраски с неровными контурами. Первая фаза развития заболевания аналогична развитию облигатного предрака,

может длиться годами в отличие от поверхностно распространенной формы роста, при которой этот этап развития укладывается в несколько месяцев. Во второй стадии процесса отмечается инвазия в сосочковый слой дермы.

3. Узловая форма. Имеет вид узлового образования, выступающего над поверхностью кожи иссиня-черного цвета с неровными контурами с плоским основанием, или на ножке. Имеет только фазу вертикального роста, достаточно агрессивна.

4. Акрально-лентигиозная форма отмечается на коже ладоней, подошв, в области ногтевого ложа. Также имеет две фазы развития, но значительно агрессивнее предыдущих форм опухоли.

Диагноз ставится на основании клинических данных. Любое инвазивное исследование противопоказано. Только при поверх- ностном изъязвлении опухоли возможно взятие мазка-отпечатка с поверхности опухоли с диагностической целью для цитологического исследования. Интервенционные методы обследования предпринимают для исключения регионарного и отдаленного метастазирования. Для этих целей как минимум следует выполнить ультразвуковое исследование лимфатических узлов регионарных зон. Для органов головы и шеи это область шеи, затылочная область и область больших слюнных желез. Для кожных покровов тела это могут быть лимфоузлы подмышечных и паховых областей. Требуется исключить и отдаленное метастазирование. Выполняется рентгенологическое исследование органов грудной клетки, УЗИ печени и парааортальных лимфатических узлов. При наличии соответствующей клинической симптоматики выполняют сканирование костей скелета и другие исследования.

Существует целый ряд образований, сходных с меланомой. Меланому следует дифференцировать от ряда пигментированных образований кожи и видимых слизистых доброкачественного характера: с пигментным невусом, ангиомой, папилломой, гистиоцитомой. Различие возможно часто лишь при гистологическом исследовании (рис. 18.14). Следует помнить и о возможном развитии беспигментной меланомы, клинические проявления которой особенно сходны с гемангиомой. В обязательном порядке следует любое удаленное образование кожи подвергать гистологическому исследованию. В диагностике этой формы заболевания, как и во всех остальных сомнительных случаях, может быть рекомендовано срочное гистологическое исследование удаленного образования при малейшем

подозрении на злокачественную опухоль, чтобы расширить при необходимости границы иссекаемого измененного участка кожи или слизистой оболочки.

Рис. 18.14. Меланома кожи. Гистологический препарат. Увеличение X 160. Окраска гематоксилин-эозином

Для оценки степени злокачественности меланомы в прогностическом отношении важными являются данные, полученные при гистологическом исследовании. В ХХ в. американскими учеными W.H. Clark (1967) и А. Breslow. (1970) предложены варианты микроскопической классификации меланомы кожи, которые корреллировали с клиническим течением заболевания. Уровень инвазии (по Кларку) оценивается опухолевыми клетками подлежащей дермы. Различают 5 уровней инвазии меланомы кожи в дерме (рис. 18.15).

I уровень - клетки меланомы находятся в пределах эпидермиса и процесс инвазии соответствует in situ.

II уровень - опухоль разрушает базальную мембрану и инфильтрирует верхние отделы сосочкового слоя дермы.

III уровень - клетки опухоли распространяются на весь сосочковый слой дермы, но не проникают в подлежащий ретикулярный слой.

IV уровень - инвазия ретикулярного слоя дермы.

V уровень - инвазия подлежащей жировой клетчатки.

Рис. 18.15. Схема оценки стадии меланомы, по Кларку. Пояснения в тексте

Сущность метода, предложенного Breslow А., состоит в измерении толщины инвазии, т.е. толщины вертикального размера опухо- ли в миллиметрах. С помощью микрометра, встроенного в окуляр микроскопа, измеряется толщина опухоли от гранулярного слоя эпидермиса до наиболее глубоко расположенных клеток меланомы в толще дермальных слоев или подкожной жировой клетчатке. Этот второй показатель микроскопической оценки опухоли, по данным большинства современных онкологов, особенно четко коррелирует с выживаемостью после хирургического удаления. Дооперационной классификации степень распространения меланомы не подлежит.

Автором было отмечено, что при вертикальной величине опухоли менее 0,75 мм хирургическое иссечение приводит к излечению, т.е. обеспечивает длительные сроки наблюдения без признаков рецидива и метастазов. В настоящее время определено, что при толщине опухоли до 1,5 мм отмечаются в основном метастазы в регионарные лимфатические узлы, а при толщине опухоли более 4 мм прогноз заболевания резко ухудшается. Так, при отсутствии клинически определяемых метастазов очень велика вероятность скрытого регионарного и гематогенного микрометастазирования. В настоящее время при меланоме внедряется методика интраоперационного поиска «сторожевого» лимфоузла, позволяющая на ранних этапах подтвердить или отвергнуть микрометастазирование в лимфоузлах первого порядка. Метод основан на представлении лимфооттока, осуществляющегося строго по анатомическим регионам из каждого

участка тела к определенному узлу или группе узлов, которые аналогичны лимфоузлам первого порядка. Исключение метастатического поражения в этом узле позволяет избежать травматичной операции на путях регионарного метастазирования.

Установление стадии распространенности меланомы по микроскопическим признакам должно определять необходимость при- менения дополнительных специальных методов лечения. Оценка стадии процесса первичной меланомы кожи без признаков метастазирования (символ Т) осуществляется только после хирургического удаления новообразования (рТ, pathology Tumour).

рТ1 - опухоль соответствует II уровню инвазии при толщине опухоли не более 0,75 мм (стадия процесса 1А).

рТ2 - опухоль соответствует III уровню инвазии, толщина опухоли до 1,5 мм (стадия процесса 1В).

рТ3 - опухоль соответствует III-IV уровню инвазии, при толщине опухоли до 4 мм (стадия процесса 2А).

рТ4 - опухоль соответствует III-V уровню инвазии, толщина ее более 4 мм (стадия процесса 2В).

При стадии рТ3 отмечается или предполагается поражение регионарных лимфатических узлов. При стадии рТ4 - лимфоузлов и внутренних органов.

Меланома слизистой оболочки полости рта и носа достаточно агрессивное заболевание, часто ему предшествует меланоз слизистой полости рта. Наблюдается чаще у мужчин. Локализуется обычно на твердом нёбе и в полости носа. Часты местные рецидивы и метастазы, как в регионарные лимфоузлы, так и в отдаленные органы. При меланоме слизистых оболочек органов головы и шеи прогноз значительно менее благоприятный, чем при поражении кожных покровов, что связано с поздней диагностикой заболевания. Следует отметить, что в основном факты рецидива и метастазов меланомы кожи приходятся на первые 5 лет наблюдения. Так что если они прожиты пациентом благополучно, можно говорить о его практическом излечении.

Лечение. Для эффективного лечения очень существенной является ранняя диагностика опухоли. В начальных стадиях стойкого излечения можно добиться более чем в 90% случаев. Основное лечение сводится к иссечению опухоли. В настоящее время показано, что широкое иссечение опухоли 4- 5 см от края не улучшает результатов лечения. Сегодня при меланоме без инвазивного роста от видимого края опухоли отступают при удалении на 0,5- 1,0 см. При инвазии

первичной опухоли более 4 мм от края опухоли отступают на 2 см и более. Дефект замещается местными тканями или свободным перемещенным кожным лоскутом. Вмешательство на путях регионарного метастазирования выполняется лишь при наличии метастазов в этих зонах. В комплексном лечении меланом используют химиотерапию, иммунотерапию. Лучевая терапия обычно не применяется, так как является малоэффективной.

Основными злокачественными опухолями кожи являются: базальноклеточный рак (базалиома), плоскоклеточный рак и меланома. Базалиоме и меланоме посвящены другие разделы сайта.
Плоскоклеточный рак кожи - это второе по распространенности злокачественное заболевание после базалиомы. Именно его онкологи называют просто «рак кожи».
Оно может появиться без каких-либо предпосылок и предвестников. А может возникнуть из предраковых заболеваний кожи, таких как актинический (солнечный) кератоз, кератоакантома, кожный рог, болезнь Боуэна.
Предраковые заболевания могут существовать в течение многих лет и не приносить беспокойства. Внезапно, предрак переходит в злокачественную форму - это очень частое явление. Многих людей такой переход в плоскоклеточный рак кожи вводит в заблуждение и задерживает своевременное лечение. Людям кажется, что они просто травмировали, или простудили, или перегрели опухоль, или это побочные явления лекарств. И, что со временем, она вернется к прежнему размеру.

Рак кожи в виде плотного узла на тыльной поверхности пальца кисти. Похож на кератоакантому.

Язва на ноге появилась из-за проблем с сосудами. Затем она превратилась в рак кожи.

Плоскоклеточный рак кожи. В чем причина появления?

Накопленное в течение жизни ультрафиолетовое излучение - основная ведущая причина развития плококлеточного рака кожи. Об этом свидетельствует и статистика в виде количества заболевших за год на сто тысяч населения (заболеваемость).
Большинство новообразований появляется на открытых участках тела светлокожих пациентов в возрасте старше 60 лет. От 70% до 80% опухолей появляется на голове и шее. В особенности, на нижней губе, ушах, волосистой части головы. Чуть реже встречается поражение тыльной поверхности кисти, предплечья, передней поверхности голени и тыльной поверхности стопы. Плоскоклеточный рак кожи встречается гораздо реже в областях, недоступных солнечному свету.
Вирус папилломы человека (ВПЧ) так же вносит свой посильный вклад. Он может вызывать как предраковые заболевания, так и рак кожи. Часто в очагах плоскоклеточного рака кожи встречаются типы ВПЧ 16, 18, 31, 33, 35, 39, 40, 51, 60; так же были найдены 5, 8, 9 типы ВПЧ. Меньшее значение имеет снижение иммунитета, постоянная травматизация, воспалительные заболевания кожи, контакты с вредными химическими веществами (в особенности, соединениями мышьяка).

Заболеваемость плоскоклеточным раком кожи.

Заболеваемость раком кожи - это количество заболевших людей из 100 тысяч населения. У белокожих в южный регионах она значительно возрастает. В США, к примеру, в среднем, заболеваемость составляет 10 на 100 000 населения, а на Гаваях уже 62 на 100 000. Примерно такие же серьезные показатели и у белокожих в Австралии. В России со статистикой все гораздо запутаннее. Многие опухоли пролечиваются без должного гистологического исследования. И, даже, если таковое имеется - на учет пациента могут и не поставить, считая заболевание слишком легким.
В США плоскоклеточный рак кожи рано или поздно появится у 9-14% мужчин и у 4-9% женщин . Заболеваемость резко увеличивается с возрастом и после интенсивного загорания в течение жизни. Мужчины болеют примерно в два раза чаще, чем женщины. За последние два десятка лет отмечается резкий рост заболеваемости . Видимо, это связано с модой на загар .
У большинства людей (73%) в течение жизни появится только одна опухоль. У меньшего количества (21,2%) появится от двух до четырех очагов плоскоклеточного рака кожи. И лишь у небольшого количество пациентов в течение жизни появится несколько очагов опухоли.

Плоскоклеточный рак кожи, его признаки.

Признаки плоскоклеточного рака кожи и его опасность зависят во многом от степени дифференцировки. Высокодифференцированный означает, что клетки рака под микроскопом достаточно похожи на нормальные , такой рак менее всего опасен. Низкодифференцированный более всего опасен, его клетки под микроскопом очень отличаются от нормальных . Умеренно-дифференцированный занимает промежуточное положение.
Признаком плоскоклеточного рака кожи можно считать появление бляшки или узла с мокнущей кровоточащей поверхностью или с плотными корками желтоватого цвета. Плотность образования значительно различается в каждом случае. Симптомами низкодифференцированного рака является мягкость узла на ощупь и отсутствие роговых корок . Обычно, является высокодифференцированным тот рак кожи, на поверхности которого есть желтые роговые массы, и, плотный на ощупь .
Рак должен быть заподозрен в любом случае, если имеется подозрительное образование, не проходящее в течение месяца. Стремительно растущий плоскоклеточный рак может вырасти в течение нескольких недель , его симптомами являются болезненность, мягкость узла.
Наибольшее сходство плоскоклеточный рак кожи имеет с беспигментной меланомой , воспалительной язвой, пиогенной гранулемой, базоскамозной или язвенной базалиомой.
При любых сомнениях в диагнозе показана биопсия опухоли с последующим гистологическим исследованием. В диагностике так же помогает выраженный характер уплотнения кожи, окружающей плоскоклеточный рак.
Если опухоль до 2-х см в диаметре, и является высокодифференцированной, достаточно бывает только обследования регионарных лимфоузлов пальцами врача (пальпации). Уплотнение лимфоузла и увеличение более 1,5 см является частым признаком метастаза в нем. Возможно проведение биопсии из узла при помощи иглы от шприца и УЗИ аппарата.
Если опухоль более 2-х см в диаметре и/или является слабодифференцированной, желательно сделать УЗИ регионарных лимфоузлов, даже если при пальпации все хорошо. А, иногда, провести и более глубокое обследование.

Плоскоклеточный низкодифференцированный рак кожи. Растет быстро, кровоточит, мягкий на ощупь.

Высокодифференцированный рак кожи верхнего века. Рос относительно долго, имеет роговые массы на поверхности.

Стадии рака кожи. TNM.

Плоскоклеточной рак кожи делится на стадии, в зависимости от характеристик опухоли. Для определения стадии, ей сначала поддбираются подходящие значения в системе TNM. Где T характеризует размер опухоли, N относится к регионарным лимфоузлам, а M шифрует факт отсутствия или наличия отдаленных метастазов.

Показатели TNM для определения стадии плоскоклеточного рака кожи.

Определение стадии рака кожи на основе признаков TNM.

Прогноз. Метастазы плоскоклеточного рака кожи.

Плоскоклеточный рак кожи, в основном, разрушает ткани только в области появления, вызывает метастазы относительно реже, чем рак других органов. Но возможность метастазирования, все же, выше чем у базалиомы. В первую очередь, поражаются лимфоузлы, ближайшие к опухоли (регионарные).
В среднем, за границей, высокий уровень ранней диагностики . В связи с этим, результаты лечения достаточно хороши. Частота рецидивов в течение пяти лет не превышает 8%. Риск появления метастазов в ближайшие лимфоузлы или внутренние органы (чаще легкие) составляет, в среднем, 5%. В России показатели могут серьезно отличаться из-за более поздней диагностики . Метастазы рака кожи (как и любого другого) могут появиться и через несколько лет после удаления опухоли, чаще всего, в течение 1-3 х лет. Более всего, они вероятны из опухолей большого размера, рецидивирующих, прорастающих в нервы.
Плоскоклеточный рак, проникающий в подкожную жировую клетчатку, или более 4 мм в глубину, почти в 8 раз чаще метастазируют (риск метастазов 45,7%), чем опухоли, расположенные в пределах верхних слоев кожи.
Размер опухоли — важнейший фактор , влияющий на на риск рецидива или метастазирования. При увеличении опухоли более 2-х см, в 2 раза увеличивается риск рецидива и в 3 раза увеличивается риск появления метастазов.
Давно подмечено, что плоскоклеточный рак кожи из регионов со шрамами, из язв, из области ожогов и облучения, гораздо хуже по прогнозу.

Плоскоклеточный рак кожи. Влияние признаков опухоли на количество рецидивов и метастазов.

Лечение плоскоклеточного рака кожи.

В целом, успехи лечения плоскоклеточного рака 1 стадии (до 2-х см в диаметре) достаточно хороши. Эффективность лечения оценивают по отсутствию рецидивов и метастазов в течение 5-ти лет. Зачастую, эта эффективность выше, чем для базалиомы. Возможно, это связано с более настороженным отношением врачей и более четким контуром опухоли .
Конечный результат лечения плоскоклеточного рака кожи любым способом зависит от навыков и опыта врача более, чем от используемых инструментов. В правильных руках лечение дает эффективность более 90% вне зависимости от выбранного способа.

Хирургическое лечение рака кожи.

Хирургический способ наиболее распространен. Заключается в вырезании лоскута, где располагается плоскоклеточный рак кожи, с должным отступом от края опухоли. Опухоль кожи до 2-х сантиметров иссекается с запасом в 4 мм. Опухоли более 2-х см в диаметре, а так же, низкодифференцированные, проникающие под кожу, или расположенные в опасных областях (волосистая часть головы, уши, веки, нос, губы), нуждаются в иссечении с запасом более 6 мм.

Метод Моса против плоскоклеточного рака кожи.

Удаление способом Моса более предпочтительно, чем обычное хирургическое, в случае крупной, глубокой опухоли. Гистологическое исследование проводится уже в момент операции. Позволяет продолжить удаление в нужном направлении, если в крае лоскута обнаружены клетки плоскоклеточного рака кожи. Способ Моса дает наименьшее количество рецидивов и метастазов. Противопоказания и косметический результат те же самые, что и при обычном хирургическом лечении.

Лучевое лечение плоскоклеточного рака кожи.

Лучевое лечение так же достаточно распространено. Но эффективность его серьезно уступает хирургическому лечению . Показано у тех пациентов, которым не может быть проведено хирургическое лечение.
Она так же может быть показана в случае, когда предполагаемые косметические результаты хирургического лечения вовсе не идеальны. Например когда плоскоклеточный рак кожи появляется на губах, нижнем веке, изредка, на ушах. Лучевая терапия может назначаться в качестве дополнительного лечения после проведения хирургического. Особенно это актуально, когда под микроскопом найдены клетки плоскоклеточного рака кожи в крае удаленного кожного лоскута (несмотря на отступ). Или в случае проникновения в нервы.
Рубец от лучевого лечения плоскоклеточного рака кожи со временем начинают выглядеть все хуже и хуже. Лучевое лечение так же может быть проведено на регионарные лимфоузлы. Со временем, возможно появление множества новых опухолей, вызванных самой радиотерапией.

Лечение рака кожи жидким азотом (криодеструкция).

Плоскоклеточный рак кожи, так же, как и базалиома, может быть пролечен при помощи жидкого азота (криодеструкции). Опухоль, при этом, буквально замораживается, превращаясь в кусочек льда. Во время оттаивания мелкими кристаллами льда разрушаются мембраны клеток и закупориваются сосуды. В течение нескольких недель массы опухоли отторгаются и замещаются рубцом, близким по структуре к коже. Эффективность метода зависит от исполнителя и наличия должного оборудования.

Электродиссекция и кюретаж.

Электродиссекция и кюретаж плоскоклеточного рака кожи возможны лишь в крайне редких случаях, при очень небольших и относительно благоприятных опухолях. При этом методе опухоль вычерпывается специальной ложкой — кюреткой, а так же сжигается при помощи коагулятора, чтобы остановить кровь. Эффективность лечения этим методом крайне зависит от исполнителя.

Профилактика рака кожи.

• Все пациенты, у которых найден рак кожи или предраковые заболевания, должны избегать солнечного облучения. Особенно, в жаркие периоды с 10 утра до 4-х часов дня.
• Использовать солнцезащитный крем с фактором защиты не ниже 15.
• Регулярное наблюдение у онколога и лечение предраковых заболеваний при помощи криодеструкции, или других способов, поможет избежать лишних хирургических вмешательств.
• В качестве профилактики возможно использовать ретиноиды (изотретиноин) в мазях (ретиноевая мазь).
• Периодическое использование крема с 5-фторурацилом может снизить выраженность предраковых заболеваний, улучшить внешний вид кожи, но снижение частоты рака не доказано.
• Осматривайте свою кожу 1 раз в месяц на предмет наличия новообразований.

Вконтакте

1. Европейское руководство по лечению дерматологических болезней. Под ред. Кацамбаса А.Д., Лотти Т.М. Пер. с англ. 3-е изд. М. 2014.
2. Клинико-практическое руководство Общенациональной сети по борьбе против рака (NCCN ). США. 2012.
3. Анищенко И.С., Важенин А.В. Плоскоклеточный рак кожи: клиника, диагностика, лечение . Челябинск. 2000.
4. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2009 г. Вестник РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН . 2011;22:1.
5. Ганцев Ш.Х. , Юсупов А.С. Плоскоклеточный рак кожи. Практическая онкология. 2012;13:2:80-91.
6. Дерматология Фицпатрика в клинической практике : в 3 т. Пер. с англ. Под общ. ред. Кубановой А.А. М. 2012.
7. Brantsch KD, Meisner C, Schonfisch B. et al. Analysis of risk factors determining prognosis of cutaneous squamous cell carcinoma: A prospective study. Lancet Oncol . 2008;9:713-720.
8. Schart FM, Gabbe C. Disappearance of the ozone layer and cancer: attempt at risk assessment. Hautarzt . 1993;44:2:63-68.
9. Brash DE. Roles of the transcription factor p53 in keratinocyte carcinomas. Br J Dermatol . 2006;154:Suppl:1:8.
10. Галил-Оглы Г., Молочков В.А., Сергеев Ю.В. Дерматоонкология. М. 2005.
11. Кожные и венерические болезни: справочник. Под ред. Иванова О.И. М. 2007.
12. Ламоткин И.А. Опухоли и опухолеподобные поражения кожи: атлас. М. 2006.
13. Green A., Marks R. Squamous cell carcinoma of the skin (non-metastatic). Brit Med J Clinical Evidence Handbook . 2007;506-507.
14. Дубенский В.В. , Дубенский Вл.В., Гармонов А.А. Новообразования кожи в практике дерматовенеролога. Вопросы эпидемиологии, этиопатогенеза и диагностики. Вестник дерматологии и венерологии . 2009;1:18-26.
15. Wusheng Yan, Wistuba II, Emmert-Buck MR, Erickson HS. Review Article: Squamous cell carcinoma similarities and differences among anatomical sites. Am J Cancer Res . 2011;1(3):275-300.
16. Диагностическая дерматоскопия . Иллюстрированное руководство.Пер. с англ. Под ред. Кубановой А.А. М. 2013.
17. Lane JE, Kent DE. Surgical margins in the treatment of nonmelanoma skin cancer and mohs micrographic surgery. Curr Surg . 2005;62:5:518-526.
18. Липатов О.Н., Меньшиков К.В., Атнабаев Р.Д. Клинический случай хирургического лечения плоскоклеточного рака кожи на фоне гипертрофического рубца. Креативная хирургия и онколология. 2012;28 января.
19. Chaqas FS, Silva B. Mohs micrographic surgery: a study of 83 cases. An Bras Dermatol. 2012 Apr; 87(2):228-234.
20. Minton TJ. Contemporaty Mohs surgery applications. Curr Opin Otolaryngol Head and Neck Surg . 2008;4:376-380.
21. Sinclair R. Cryosurgery in dermatology: Treatment of malignant and premalignant skin diseases. Медицинская криология . Н. Новгород 2001.
22. Fischbach AJ, Sause WT, Plenk HP. Radiation therapy for skin cancer. West J Mld . 1980;133:5:379-382.
23. Veness M, Richards S. Role of modern radiotherapy in treating skin cancer. Australas J Dermatol . 2003;44:159-166.
24. Kwan W, Wilson D, Moravan V. Radiotherapy for locally advanced basal cell and squamous cell carcinomas of the skin. Intern J of Rad Oncol Biol Phys . 2004;60(2):406-411.
25. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний. Под ред. Переводчиковой Н.И. 2-е изд., доп. М. 2005.
26. Франциянц Е.М., Позднякова В.В., Ирхина А.Н. Лечение больных местно-распространенным и рецидивным плоскоклеточным раком кожи. Сибирское медицинское обозрение . 2010;63:3:88-91.
27. Позднякова В.В. , Дашкова И.Р. Комплексное лечение больных местно-распространенным и рецидивным плоскоклеточным раком кожи. Сибирский онкологический журнал . 2009;158-159:прил. 1.
28. Alan M., Ratner D. Primary care: cutaneous squamous cell carcinoma. N Eng J Med. 2001;344:975-983.
29. Юсупов А.С., Захаров С.Д. Лазероиндуцированный светокислородный эффект в онкологической практике. Креативная хирургия и онкология . 2011;2:24-32.
30. Капинус В.Н., Каплан М.А., Спиченкова И.С., Шубина А.М., Ярославцева-Исаева Е.В. Фотодинамическая терапия эпителиальных злокачественных новообразований кожи. Фотодинамическая терапия фотодиагностики. 2014;3:9-14.
31. Фотодинамическая терапия. Под ред. Голдмана М.П. Ред.серии Доувер Дж.С.при участии Алама М. Пер. с англ. под общей ред. Виссарионова В.А. М. 2010.
32. Гамаюнов С.В., Калугина Р.Р., Шахова Н.М. и др. Анализ предикторов эффективности фотодинамической терапии рака кожи. Российский биотерапевтический журнал 2012;11:2:12.
33. Филоненко Е.В. Флюоресцентная диагностика и фотодинамическая терапия, обоснование применения и возможности в онкологии. Фотодинамическая терапия фотодиагностики . 2014;1:3-7.
34. Капинус В.Н., Каплан М.А. Фотодинамическая терапия рака кожи головы и шеи. Физическая медицина . 2005;1:23-31.
35. Каплан М.А. Фотодинамическая терапия как новый радикальный метод лечения больных с рецидивирующими опухолями «неудобной» локализации. Вопросы онкологии . 2000;2:238.
36. Куценок В.В., Гамалея Н.Ф. Фотодинамическая терапия злокачественных опухолей. Онкология . 2003:1:69-72.
37. Капинус В.Н., Каплан М.А., Спиченкова И.С. и др.Фотодинамическая терапия с фотосенсибилизатором фотолон плоскоклеточного рака кожи. Лазерная медицина . 2012;16:2:31-34.
38. Foley P. Clinical efficacy of methyl aminolevulinate (Metvix) Photodynamic therapy. J Dermatol Treat . 2003;14:Suppl 3:15-22.