Пузырно-влагалищные свищи. Свищи после воспалительных процессов в малом тазу. Репарация пузырно-влагалищного свища - будет ли это больно

Мочеполовые свищи приводят к полиорганным нарушениям длительной и стойкой утрате трудоспособности и вызывают тяжёлые моральные и физические страдания больных.

Код по МКБ-10

N80-N98 Невоспалительные болезни женских половых органов

Причины мочеполовых свищей

По этиологическим факторам различают три группы мочеполовых свищей:

• травматические, образующиеся вследствие акушерских и гинекологических операций, самопроизвольных родов, насильственной травмы;
• воспалительные, возникающие в результате самопроизвольной перфорации абсцесса малого таза в полый орган;
• онкологические, возникающие в результате распада опухоли, или под воздействием лучевой терапии.

В Европе причинами мочеполовых свищей чаще бывают осложнения гинекологических операций. «Африканские» мочеполовые свищи, возникающие в результате различных акушерских травм, представляют тяжелую социальную проблему не только в развивающихся странах, но и во всём мире.

Акушерские мочеполовые свищи, как правило, связаны с неквалифицированным ведением родов. Их образованию способствуют затяжные роды, узкий таз, слабость родовой деятельности. В таких случаях мочевой пузырь длительно ущемляется между костями таза и головкой плода, что приводит к нарушению трофики мочевыводящих и половых путей. Нередко мочеполовые свищи возникают после кесарева сечения.

На фоне резкого снижения частоты возникновения акушерских свищей в последнее время увеличилось количество больных со свищами после гинекологических операций. Lee и соавт. (1988) сообщили о 303 женщинах, имеющие мочеполовые свищи, прооперированных в клинике Мейо в течение пятнадцати лет. Гинекологические операции были причиной образования свищей в 82% наблюдений, акушерские вмешательства - в 8%, лучевая терапия - в 6% и травма - в 4% случаев.

Увеличение частоты обнаружения гинекологических свищей связано с ростом оперативной активности, расширением показаний к оперативному лечению онкологических больных, поздней диагностикой повреждений мочеполовых путей и не всегда адекватной помощью при этом. В США мочеполовые свищи составляют около 03% осложнений всех гинекологических процедур (70-80% всех обнаруженных мочеполовых свищей). В 20-30% случаев мочеполовые свищи возникают вследствие урологических, колоректальных и сосудистых процедур.

В гинекологической практике мочеполовые свищи образуются преимущественно после гистерэктомии по поводу рака шейки матки . В США и других развитых странах мочеполовые свищи чаще возникают после абдоминальной гистерэктомии. По данным Lee и соавт. (1988), у 65% из 303 больных мочеполовые свищи образовались в результате гистерэктомии по поводу доброкачественных образований. P. Harkki-Siren и соавт. (1998), проанализировав национальную базу данных Финляндии, сообщили о том. что пузырно-влагалищные мочеполовые свищи осложняют гистерэктомию в 0,08%. По данным S. Mulvey и соавт., риск образования пузырно-влагалищных свищей составляет 0,16% после абдоминальных гистерэктомии, 0,17% после влагалищных гистерэктомии и 1,2% после радикальных гистерэктомии.

Мочеточниково-влагалищные мочеполовые свищи практически всегда считают травматическими, причём травма мочеточника, как правило, происходит во время операции. По данным В.И. Краснопольского и С.Н. Буяновой (2001), они составляют 2-5,7 % всех мочеполовых свищей. Мочеточниково-влагалищные мочеполовые свищи чаще возникают в результате абдоминальных гистерэктомии с удалением придатков. Тазовый отдел мочеточников обычно повреждают в области воронкотазовой связки во время лигирования сосудов яичника. Другое распространённое место повреждения мочеточников - кардинальные связки, где мочеточник проходит под маточными сосудами. Он также может быть травмирован в месте пересечения верхушки влагалища, у основания мочевого пузыря.

Уретровлагалищные мочеполовые свищи наблюдают реже пузырно-влагалишных (в соотношении 1:8.5); они составляют 10-15% общего числа мочеполовых свищей. Чаще всего они возникают в результате оперативных вмешательств по поводу дивертикулов мочеиспускательного канала, передних влагалищных пролапсов (цистоцеле), слинговых операций при стрессовом недержании мочи.

Реже их причинами становятся травмы, тяжёлые самостоятельные роды, кесарево сечение и лучевая терапия. В прогностическом отношении уретровлагалищные мочеполовые свищи более тяжёлые, так как в патологический процесс нередко вовлекается не только мочеиспускательный канал, но и сфинктерный аппарат, обеспечивающий произвольное мочеиспускание.

Широкое внедрение лапароскопических операций в гинекологии ассоциируется с высоким риском повреждения мочеточников и мочевого пузыря в результате коагуляции или клипирования сосудов. Формирование пузырно- или мочеточниково-влагалищных свищей с торпидным течением и запоздалыми клиническими проявлениями (нередко после выписки из стационара) можно объяснить расширением объема эндоскопических вмешательств. По данным P. Harkki-Siren и соавт (1998). лапароскопические гистерэктомии в 0,22% случаев осложняются пузырно-влагалищными свищами. По данным Deprest и соавт. (1995), повреждение мочеточников произошло в 19 (0.42%) из 4502 лапароскопических гистерэктомии.

В развитии генитальных свищей воспалительного генеза основным этиологическим фактором считают гнойное воспаление, а не вторичные воспалительные изменения в свищевом ходе.

Наиболее тяжёлую форму мочеполовых свищей представляют так называемые онкологические мочеполовые свищи, возникающие при раке шейки матки в результате прорастания опухоли в пузырно-влагалищную перегородку. Средняя продолжительность жизни таких больных составляет 5 мес. Благодаря профилактическим осмотрам эта форма мочеполовых свищей с каждым годом становится всё более редкой.

Формы

Чаще используют следующую анатомическую классификацию мочеполовых свищей:

• пузырно-влагалищные мочеполовые свищи;
• уретровлагалищные мочеполовые свищи;
• пузырно-маточные мочеполовые свищи;
• пузырно-цервикальные мочеполовые свищи;
• мочеточниково-влагалищные мочеполовые свищи;
• мочеточниково-маточные мочеполовые свищи;
• комбинированные (пузырно-мочеточниково-влагалищные, пузырно-мочеточниково-маточные, пузырно-влагалищно-прямокишечные).

Наиболее распространены пузырно-влагалищные мочеполовые свищи, составляющие 54-79% всех мочеполовых свищей.

Диагностика мочеполовых свищей

Диагностика мочеполовых свищей, как правило, не вызывает больших трудностей.

Она основана на жалобах больных, данных анамнеза, осмотра больного, УЗИ , эндоурологических и рентгенологических методов исследования (цистоскопия, экскреторная урография, вагинография, восходящая цистография, КТ. Не вызывает сомнений, что установление правильного диагноза мочеполовые свищи - залог будущего успешного лечения.

Лечение мочеполовых свищей

Консервативное лечение мочеполовых свищей малоэффективно. В некоторых случаях дренирование мочевого пузыря в течение длительного времени (от десяти дней до 6 нед) приводит к закрытию свища. чаще - при точечных, своевременно диагностированных пузырно-влагалищных свищах.

Мочеполовые свищи лечатся в основном оперативными методами. Пластическая операция преследует цель нормализовать функцию мочевых органов и восстановить произвольное мочеиспускание естественным путём. Не подлежат оперативной коррекции только больные с рецидивом злокачественной опухоли. По мнению W.G. Davila и соавт. (2006), прежде чем осуществить попытку закрытия свища, необходимо исключить рецидив опухоли, выполнив биопсию поражённых тканей.

К сожалению, редко удаётся быстрее, чем за 8 нед подготовить больных, страдающих пузырно-влагалищными свищами, к фистулопластике, что связано с тяжёлым воспалительным процессом в культе влагалища и в зоне фистулы, ни обусловлены не только трофическими нарушениями в тканях везиковагинальной перегородки, вызванными погрешностями оперативной техники, но и использованием устаревших шовных материалов - шёлка, лавсана и др. Шовный матери вызывает перифокальную реакцию, усиливающую воспалительный процесс культе влагалища или в зоне фистулы. По мнению C.R. Chappie (2003), фистулы следует оперировать спустя 2 нед после их развития или по истечении 3 мес.

Сложность операции в этот период увеличивается, а вероятность успеха уменьшается. В настоящее время оптимальными сроками для фистулопластики пуэырно-влагалищных свищей считают 3-4 мес с момента их образования. Развитие антибактериальной терапии, усовершенствование шовного материала и оперативной техники побуждает многих хирургов к попыткам более раннего закрытия свищей, позволяющего избежать длительного дискомфорта пациентов. A.M. Weber и соавт. (2004) поддерживают раннее оперативное лечение лишь в неосложнённых случаях (в отсутствии острого воспаления).

Принципы оперативного лечения пузырно-влагалищных свищей разработаны более ста лет назад и описаны Симсом и Тренделенбургом. В его основе - иссечение рубцовых краёв свища, широкая мобилизация тканей влагалища и мочевого пузыря. Затем выполняют их раздельное ушивание с обязательным смещением линии швов относительно друг друга и длительным дренированием мочевого пузыря для предотвращения несостоятельности швов.

Проведение планового оперативного вмешательства возможно только после длительной предоперационной подготовки (местное противовоспалительное лечение, при необходимости - антибактериальная терапия). Она включи удаление некротизированных тканей, фибринозных наложений лигатур, вторичных и лигатурных камней; промывание влагалища антисептическими растворами и введение тампонов с различными антисептическими и противовоспалительными средствами; использование протеолитических ферментов для ускорения очищения тканей, инсталляции растворов антисептиков и стимуляторов регенеративных процессов в мочевой пузырь; обработка кожи промежности и бёдер дезинфицирующим мылом с последующим смазыванием индифферентными кремами для устранения дерматитов.

При необходимости используют гормональные кремы. Когда фистула располагается непосредственно вблизи устьев мочеточников, перед оперативным вмешательством выполняют их катетеризацию. Обязательно нужно проводить санацию, но, к сожалению, она никогда не бывает полной, что связано с существованием свища, поддерживающего инфицирование мочи. Необходимость тщательной предоперационной подготовки обусловлена тем, что пластические операции в условиях продолжающегося воспалительного процесса чреваты развитием послеоперационных осложнений и рецидивов.

Фистулопластику выполняют из различных оперативных доступов. C.R. Chappie (2003) считает, что выбор доступа зависит от навыков хирурга и его предпочтений, но большую роль играет размер и расположение фистулы. При операциях по поводу пузырно-влагалищных свищей трансвагинальный доступ наиболее физиологичен, но правомерны и другие доступы (трансвезикальный, тансабдоминальный, лапароскопический), к каждому из которых существуют свои показания и противопоказания. Так. пластика пузырно-влагалищных свищей трансвезикальным доступом абсолютно показана при:

• свищах, расположенных вблизи устьев мочеточников, предварительная катетеризация которых невозможна;
• вовлечении устьев мочеточников в рубцовый процесс или их смещении в просвет фистулы;
• комбинированных мочеточниково-пузырно-влагалищных свищах;
• сочетании пузырно-влагалищной фистулы с обструкцией тазовых отделов мочеточников;
• лучевых стенозах влагалища.

В последнее время лапароскопический доступ при пузырно-влагалищных свищах обретает всё больше сторонников.

Для закрытия пузырно-влагалищных свищей многие авторы используют способ Лацко. Суть операции состоит в ушивании дефекта мочевого пузыря после широкой мобилизации последнего и тканей влагалища вокруг свищевого отверстия и иссечения краёв свища. Затем, в отличие от фистулопластики по Симсу, сшивают переднюю и заднюю стенку влагалища в зоне свища. Операция позволяет сберечь часть влагалища, что немаловажно для сохранения сексуальной функции больных. A.M. Weber и соавт. (2004) считают, что этот метод подходит для ликвидации простых пузырно-влагалищных возникших после гистерэктомии, когда фистула располагается вблизи купола влагалища.

Успех любой операции, особенно пластической, зависит не только от тщательной предоперационной подготовки, но и от правильного ведения послеоперационного периода. Мочевой пузырь дренируют уретральным катетером на срок от семи дней до 3 нед (в зависимости от сложности операции). Перед удалением уретрального катетера некоторые авторы рекомендуют выполнять цистограмму. Антибактериальные препараты назначают с учётом чувствительности микробной флоры мочи.

Во избежание спазмов мочевого пузыря в послеоперационном периоде ряд авторов рекомендуют назначать антихолинергические препараты (оксибутинин, толтеродин). Также рекомендовано применение мазей, содержащих эстрогены, до операции и в течение 2 нед после неё. Всем больным после пластических операций по поводу такого заболевания, как мочеполовые свищи рекомендуют воздерживаться от половой жизни в течение 2-3 мес.

По данным разных авторов, при трансвагинальной фистулопластике успеха удаётся добиться в 77-99% наблюдений, при трансабдоминальном доступе - в 68-100% случаев. C.R. Chappie (2003) считает, что при соблюдении основных принципов оперативного лечения простых пузырно-влагалищных свищей оно успешно в 100%. Существует опыт оперативного лечения 802 пациенток с пузырно-влагалищными свищами. После первой операции по поводу пузырно-влагалищных свищей положительных результатов удалось добиться у 773 (96,4%) больных, после второй - ещё у 29 (99,5%) женщин.

При мочеточниково-влагалищных свищах выбор способа реконструктивной операции зависит от локализации повреждения мочеточника и его близости к мочевому пузырю. Учитывая то, что в большинстве наблюдений в результате гинекологических операций мочеточник повреждается вблизи мочевого пузыря, целесообразно выполнение уретероцистонеостомии. По данным литературы. эффективность оперативного лечения мочеточниково-влагалищных свищей достигает 93%.

Оперативная коррекция уретро-влагалищных свищей - трудная задача. Это обусловлено небольшими размерами органа, в связи с чем после иссечения рубцово-изменённых тканей образуется большой дефект, при зашивании которого возникает натяжение тканей и возможно развитие стриктуры мочеиспускательного канала. Её дефект закрывают собственными тканями, лоскутом из мочевого пузыря. Кроме того, используют лоскут Мартиуса, слизистую оболочку влагалища, буккальный лоскут. В тех случаях, когда фистула расположена в проксимальном отделе мочеиспускательного канала, задача врача состоит не только в закрытии дефекта, но и в восстановлении функции сфинктера.

Рис. 64. Направление разрезов при пузырно-влагалигиных свищах а - крестообразный разрез: б - якорный разрез
Если свищ располагается в зоне сфинктера мочевого пузыря и окружен плотными спаечными сращениями, то доступ к нему может быть резко ограничен, что вынуждает к использованию дополнительных промежностных разрезов (разрез Шухардта) с одной или двух сторон, но возможна и эпизи-отомия. При зашивании иузырно-влагалищных свищей наиболее час то используются якореобразный и крестообразный разрезы, предложенные Д.11. Атабековым, с последующим использованием методики расщепления рубцово-измененных краев свища.
Наибольшую трудность для оперативного лечения представляют «акушерские» свищи, возникшие вследствие некроза тканей от длительного сдавления головкой плода. Рубцы, окружающие свищ часто достигают костей таза и делают эту зону совершенно неподвижной. Они должны быть рассечены скальпелем под контролем зрения и только после этою возможна работа в зоне свищевого отверстия.

Рис. 65. Пластика свигцевого отверстия в области сфинктера мочевого пузыря (по Д. Н. Атабекову)
Для облегчения расщепления рубцовой ткани целесообразно использовать инфильтрацию зоны свища 0,25% раствором новокаина (тугая инфильтрация) с добавлением в него адреналина, что уменьшает кровоточивость тканей. Расщепление продолжается до тех пор, пока стенка влагалища полностью отделится от мочевого пузыря и появится хорошая подвижность тканей. Это необходимое условие для успешного ушивания свищевого отверстия в стенке мочевого пузыря. Если при наложении швов будет отмечаться даже небольшое натяжение, то эффективность операции можно поставить под сомнение.
Как уже было сказано, для наложения швов на стенку мочевого пузыря, мы отдаем предпочтение современным абсорбирующимся шовным материалам на атравматичных иглах. Швы следует накладывать в поперечном направлении без прокалывания слизистой мочевого пузыря. Расстояние между швами не должно превышать 0,6-0,8 см. Не следует очень туго завязывать узлы, т.к. это не только нарушает трофику тканей, но может привести к раннему прорезыванию швов. Швы на стенку влагалища накладываются в продольном направлении. В этих целях используются те же шовные материалы, что и при ушивании стенки мочевого пузыря. По завершении операции в мочевой пузырь вводится катетер Фолея на 5-7 дней.

Ведение послеоперационного периода такое же, как и при пластических операциях на стенках влагалища. В случае если не было оперативного вмешательства в области промежности, больным со вторых суток разрешается ходить. Ант ибиот икот е-рапию мы назначаем всем больным. Первая доза антибиотика вводится интраоперационно, а в последующие дни - по общепринятым схемам. Все дни пребывания катетера Фолея в мочевом пузыре, последний 2 раза в сутки промывается теплым ра-створом фурацилина в объеме не более 50 мл.
Успех оперативного устранения мочеполовых свищей во многом зависит от глубины и емкости влагалища, смещаемос-ти матки книзу и технической оснащенности операционной.
При локализации свища в глубине переднего свода влагалища и плохой подвижности матки, влагалищный доступ к нему может оказаться невозможным. Это относится и к пузырно-вла-галищным свищам после экстирпации матки. В таком случае может быть избран трансабдоминальный или трансвезикаль-ный доступы. Однако, гинекологи, не имеющие достаточной общехирургической подготовки не должны использовать эти доступы!

Определение

Пузырно-влагалищные свищи - наиболее часто встречающиеся приобретенные мочевые свищи. Наличие свища и предстоящее лечение часто вызывают значительное беспокойство. Свищ всегда возникает неожиданно, причиняет значительные неудобства, и, наконец, бывает следствием теургического вмешательства.

Причины

Удельный вклад тех или иных этиологических факторов пузырно-влагалищных свищей в разных странах неодинаков. Наиболее распространенная причина свищей в развитых странах - травмы мочевого пузыря во время гинекологических операций, обычно чрезбрюшинной гистерэктомии (75 %). Начальные этиологические факторы - влагалищная гистерэктомия и операции по поводу недержания мочи , например передняя кольпорафия. Родовая травма - редкая причина пузырно-влагалищных свищей.

В развивающихся странах, где акушерскую помощь оказывают в ограниченном объеме, пузырно-влагалищные свищи обычно возникают при длительных родах. Давление головки плода на переднюю влагалищную стенку и область треугольника мочевого пузыря приводит к некротическим изменениям. В отдельных случаях возникновение пузырно-влагалищных свищей обусловлено использованием акушерских щипцов или другого инструментария. Акушерские свищи часто имеют большие размеры расположены в дистальной части влагалища, но могут находиться и в его проксимальной части.

Другие причины пузырно-влагалищных свищей включают инструментальные исследования мочевых путей и половых органов, злокачественные новообразования органов малого таза (рак шейки матки и т. д.), воспалительные заболевания, лучевую терапию и травму.

Полагают, что причиной возникновения пузырно-влагалищных свищей после гистерэктомии бывает непреднамеренное и нераспознанное рассечение стенки мочевого пузыря вблизи влагалищного свода, а также некроз ткани в области шва, захватывающего стенку как мочевого пузыря, так и влагалища.

Симптомы

Самая частая жалоба - постоянное выделение мочи из влагалища, хотя при небольших свищах подтекание мочи происходит периодически и зависит от положения тела.

При подозрении на пузырно-влагалищный свищ следует исключить другие причины подтекания мочи, включая недержание мочи при напряжении (уретральное), императивные позывы (пузырное) и парадоксальную ишурию.

У больных также отмечается рецидивирующий цистит, раздражение кожи промежности из-за постоянного мокнутия, грибковое поражение влагалища, изредка - боль внизу живота. При наличии пузырно-влагалищных свищей большого размера больные не в состоянии мочится, так как моча непрерывно поступает во влагалище.

Пузырно-влагалищные свищи после гистерэктомии или иных хирургических процедур являются после извлечения катетера из мочевого пузыря либо спустя 1-3 нед., когда из влагалища начинает выделяться моча.

Пузырно-влагалищные свищи, которые образовались после гистерэктомии, обычно расположенны высоко, на уровне влагалищного свода.

Пузырно-влагалищные свищи после лучевой терапии иногда проявляются через несколько месяцев или лет. Восстановительные операции в данном случае сопряжены со значительными трудностями из-за большого размера свищей, их сложности и сопутствующих нарушений мочеиспускания, обусловленных действием излучения на мочевой пузырь. При лучевом эндартериите в патологический процесс вовлек окружающие ткани, что ограничивает возможность реконструкции.

Диагностика

Проводится исследование анамнеза и физикальное исследование:

• чтобы уточнить расположение, размер и число свищей, всегда проводят осмотр влагалища с помощью зеркал;
• пальпация помогает обнаружить объемные образования и другую патологию органов малого таза. Эти данные учитывают при выполнении реконструктивных операций;
• оценивают степень воспалительных изменений в области свища, так как от этого зависят сроки хирургического вмешательства;
• для подтверждения пузырно-влагалищных свищей через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь вводят раствор метиленового синего или стерильное молоко и наблюдают за изменением цвета выделений из влагалища.

Проба с двумя красителями позволяет подтвердить наличие свища мочевого пузыря, а также исключить сопутствующий мочеточниково-влагалищный или уретровлагалишный свищ. Во влагалище помещают тампон. Больная принимает внутрь феназопиридин, а в мочевой пузырь вводят раствор метиленового синего. Если верхняя часть тампона окрашивается в желто-оранжевый цвет, это указывает на мочеточниково-влагалищный свищ. Синяя окраска средней части тампона свидетельствует о пузырно-влагалищных свищах, тогда как синее окрашивание нижней части позволяет предположить наличие уретровлагалищного свища.

Сдают общий анализ и посев мочи. При подозрении на злокачественное новообразование проводят цистоскопию с биопсией. Обращают внимание на расположение свища относительно мочеточников. Если устье мочеточника находится в области свища, при закрытии свища может потребоваться реимплантация мочеточников.

Отдельные небольшие свищи видны при рентгенографии только после полного заполнения мочевого пузыря, которое стимулирует сокращения детрузора. При подозрении на злокачественное новообразование выполняют МРТ/КТ таза.

Профилактика

При своевременно поставленном диагнозе пузырно-влагалищных свищей первичное лечение состоит в катетеризации мочевого пузыря. Для профилактики инфекции и активации заживления назначают антибиотики, а местно - мазь с эстрогенами.

У больных с небольшими (менее 5 мм), неосложненными свищами положительные результаты получают при фульгурации свища и последующей катетеризации мочевого пузыря.

Иногда, помимо фульгурации и установки катетера, для закрытия свища дополнительно используют фибриновый клей, который одновременно служит матрицей для врастания здоровой ткани.

Важнейшей предпосылкой успеха при лечении свища моченых путей служит выполнение главных хирургических принципов. Независимо от техники хирургического вмешательства положительные результаты получает в 90-98 % случаев.

Независимо от доступа, в послеоперационном периоде обеспечивают максимальное дренирование мочевого пузыря (цистостомия и катетеризация мочеиспускательного канала). Для оценки результатов операции обычно через 2-3 нед. проводят цистографию.

Для лечения пузырно-влагалищных свищей используют чрезбрюшинный (чреспузырный) или чрезвлагалищный доступ. Единого метода лечения всех свищей нет: выбор зависит от особенностей свища и опыта хирурга.

Онлайн консультация врача

Специализация: Хирург

Инна: 29.03.2015
Добрый день.Прошу помощи для мамы.Она 1941г.р.инвалид с детства-правая нога не имеет большого пальца, остальные сросшиеся, кроме 3го. Перенесла операцию по удалению лев.мол.железы в 2009г -рак;более 10лет страдает гипертензией,есть коралловый камень в правой почке, в левой просто камни, и камни в желчном.сах.диабет 2 типа.в 2013г поставили атеросклеротич.порок аорт.клапана стеноз до 2ст,ХСН 1ст,атеросклероз аорты с фиброкальцинозом аорт.клапана, диастолич.дисфункция ЛЖ по 1типу,умереная дилятация ЛП. Принимает предуктал, равел, диабетон 60-1/2табл. Месяц назад заболела правая нога в области большого пальца. появилось черное пятнышко. Теперь это пятно на подошве в области под большим пальцем. Я приехать к маме и показать ее врачу смогу только через месяц.Что можно с ногой сей час сделать, чтобы не получилась гангрена или заражение? Сегодня нога отекла.Врачи все далеко, маме не к кому сей час обратиться.Один врач посоветовал ей попить пока тромбоасс,никошпан и пентоксифилин, не навредят ли он ей? у нее частая одышка и большое чсс, бывает до 115, тогда принимает Эгилок или валасердин. Благодарю.

Пузырно-влагалищные свищи появляются как следствие акушерской травмы, операции на органах малого таза, прогрессирующего ракового процесса и лучевой терапии по поводу рака органов малого таза.

Основные принципы лечения этого заболевания мало изменились со времен работ Marion Sims в середине XIX века. Эти принципы таковы: 1) перед выполнением операции по закрытию свища быть уверенным, что в его области нет признаков воспаления, отека и инфекции; 2) иссекать плохо кровоснабжаемые рубцовые ткани и широко, без натяжения соединять различные слои тканей. В XX веке добавился еще один принцип, а именно - использование пересаживаемого питающего лоскута или из жировой ткани преддверия, или из m. bulbocavernosus, или из т. gracilus, или из сальника.

При соблюдении вышеупомянутых принципов тип шовного материала не играет большой роли. В основном мы используем материалы из гликолевой кислоты (дексон или викрил) из-за их способности к рассасыванию и незначительного раздражающего действия на ткани. Многие хирурги предпочитают накладывать швы на слизистую влагалища нерассасывающейся монофиламентной нитью из нейлона или пролина. Такие швы нельзя накладывать на слизистую мочевого пузыря. Если они остаются в пузыре на длительный срок, то возможно формирование мочевых камней.

Цель операции состоит в закрытии свища насовсем, но без вовлечения уретры или ее отверстия.

Физиологические последствия. Свищ закрывается, и восстанавливается нормальное мочеотделение через уретру.

Предупреждение. Необходимо обеспечить хорошее кровоснабжение тканей, окружавших свищ. Для закрытия свища крайне важно иссечь рубцово-измененные ткани. С недавнего времени для обеспечения дополнительного кровоснабжения области свища используют тканевой трансплантат. Это является крайне важным моментом в тех случаях, когда свищ возникает вследствие лучевой терапии. В этих случаях мы еще дополнительно делаем временный отвод мочи в подвздошную кишку. Все это в значительной степени увеличило наши возможности по окончательному закрытию постлучевых свищей. При последующей операции, когда свищ окончательно закроется и функция мочевого пузыря станет достаточной, петлю подвздошной кишки можно реимплантировать в купол мочевого пузыря.

При всех свищах важнейшим условием заживления является двойное дренирование. Трансуретральный, а также надлобковый катетер Фолея может оставаться на своем месте до полного заживления свища. Как правило, трансуретральный катетер удаляют через две недели, хотя надлобковый катетер оставляют в мочевом пузыре до трех недель. Для предотвращения инфицирования мочевыводящих путей полезно закисление мочи с помощью аскорбиновой кислоты или клюквенного сока. Тем не менее, следует регулярно выполнять культуральные исследования мочи и проводить соответствующую антибиотикотерапию.

Если при наличии свища моча имеет щелочную реакцию, то она способна осаждать кристаллы трисульфата, которые откладываются в области входа во влагалище. Они причиняют боль и должны быть полностью удалены еще до начала пластики.

МЕТОДИКА:

Пациентка лежит на спине в положении для камнесечения. Вульва и влагалище обработаны и укрыты.

Должно быть произведено широкое выделение всего свищевого хода. Большинство неудачных попыток оперативного лечения свища были результатом невозможности выполнить полноценное его выделение, плохих условий для наложения швов и натяжения тканей при закрытии свища. Часто для раскрытия свищевого хода приходится делать широкую срединно-боковую эпизиотомию.

После широкого вскрытия свищевого канала его иссекают скальпелем. Разрез производят по окружности свища.

Край свищевого хода приподнимают пинтом и полностью иссекают ножницами. Часто после иссечения плотной рубцовой ткани размеры свища оказываются в 2-3 раза больше, чем предполагались до операции.

Каждый слой стенки мочевого пузыря и влагалища необходимо внимательно осматривать и выделять для последующего послойного наложения тонких швов без какого-либо натяжения тканей.

На слизистую мочевого пузыря накладывают узловые синтетические рассасывающиеся швы нитью 4/0. Надо пытаться захватывать в шов только подслизистый слой, не вовлекая слизистую. Мы не применяем непрерывный шов, так как полагаем, что он уменьшает кровоснабжение и ухудшает условия заживления.

На второй мышечный слой накладывают синтетические рассасывающиеся швы нитью 2/0.

Мышечный слой мочевого пузыря полностью ушивают над областью свища узловыми синтетическими рассасывающимися швами.

На этом этапе необходимо обеспечить дополнительное кровоснабжение области иссеченного свища. Это можно сделать за счет луковично-пещеристой мышцы, взятой из основания большой половой губы. В случаях, когда удален большой объем тканей или свищ располагался высоко во влагалище, кровоснабжение улучшают с помощью m. gracilus из области бедра или прямой мышцы живота, которые перемещают в область удаленного свища.

Если решено использовать луковично-пещеристую мышцу, то доступ к ней может быть обеспечен двумя вариантами разрезов. Первый может проходить по внутренней поверхности малой половой губы, как показано на рисунке 9. Второй - по большой половой губе. При выборе второго варианта мышцу следует провести в эпизиотомическую рану в туннеле под малой половой губой.

Края раны разводят в стороны на зажимах, и скальпелем производят рассечение вглубь до мышцы. Важно, чтобы величина раны позволяла видеть всю мышцу целиком.

Для закрытия раны без натяжения слизистая влагалища должна быть хорошо мобилизована. Обычно с этой целью накладывают узловые синтетические швы рассасывающейся нитью 0.

Луковично-пещеристая мышца найдена и мобилизована. Часто приходится пережимать и перевязывать сосудистые ветви срамных артерии и вен, которые подходят к мышце на обозначенном уровне. Тупым и острым путем мышцу следует мобилизовать вверх до уровня клитора. Пересекают мышцу в месте ее вплетения в ткани промежности.

Если первый разрез производился по внутренней поверхности малой половой губы, то мобилизованную луковично-пещеристую мышцу просто смещают на новое место, закрывая область свища. Ее подшивают к околопузырным тканям узловыми синтетическими рассасывающимися швами нитью 3/0. Если же первый разрез проходил по большой половой губе, нужно с помощью изогнутого зажима под малой половой губой сделать туннель, ведущий в эпизиотомическую рану. Мышцу проводят через этот туннель до нужного места и фиксируют узловыми синтетическими швами нитью 3/0.

Разрезы влагалища, промежности и разрез для мышечного трансплантата ушивают.

Через уретру введен катетер Фолея. Мочевой пузырь наполняют 200 мл раствора метиленовой сини или стерильным раствором бария. Это позволяет проверить, насколько надежно выполнена операция. Мы часто производим эту манипуляцию после 7 и 8 этапов операции, чтобы убедиться в качестве закрытия свища.

В дополнение к уретральному катетеру вводят надлобковый катетер (как показано в разделе 3, стр. 136). После таких операций очень важно двойное дренирование.

Пузырно-влагалищные свищи — тяжелое и сравнительно нередкое осложнение, встречающееся в акушерско-гинекологической практике.

Причины

Они возникают преимущественно в результате ранений мочевых органов или трофических расстройств во время патологических родов, акушерских и гинекологических . Реже причинами являются химические и электрические ожоги, бытовые травмы или огнестрельные ранения.

Травматические пузырно-влагалищные свищи

Повреждения мочевыводящих путей при выполнении гинекологических операций — самый распространенный вид травмы, приводящей к возникновению пузырно-влагалищных свищей. Травматические пузырно-генитальные свищи, формирующиеся после гинекологических операций, в основном обусловлены тяжестью самой гинекологической патологии и сложностью хирургического пособия, недостаточной квалификацией . С широким внедрением в последнее десятилетие лапароскопического доступа в оперативной гинекологии появились пузырно-генитальные свищи ожогового генеза.

Пузырно-генитальные свищи вследствие акушерской травмы чаще возникают после оперативных вмешательств, произведенных по поводу тяжелой акушерской патологии, и являются следствием экстремальной ситуации, необходимости срочно извлечь плод (акушерские щипцы, кесарево сечение) или удалить матку (гистерэктомии).

Симптомы

Основной симптом пузырно-влагалищных свищей — непроизвольное подтекание мочи из влагалища. Если свищ возникает в результате незамеченной травмы мочевого пузыря, подтекание мочи начинается в первые же дни после операции, а при трофических изменениях стенки пузыря (прошивание стенки) оно бывает отсроченным (обычно на 7-11-е сутки) и зависит от характера и распространенности патологического процесса. Клинически очень важно установить, происходит подтекание мочи на фоне сохраненного мочеиспускания или последнее полностью отсутствует. По этому симптому можно судить о диаметре пузырной фистулы: при свищах точечных и расположенных выше межмочеточниковой складки (высоких) может сохраняться самопроизвольное мочеиспускание. При прогрессировании заболевания появляются боли в области мочевого пузыря и влагалища. Постоянный симптом — психоэмоциональные расстройства, обусловленные подтеканием мочи.

Диагностика

Диагностика основана на тщательно собранном анамнезе, анализе клинического течения заболевания и данных осмотра больной. Трудности возникают при высоко расположенных фистулах, открывающихся в рубцовый свод влагалища. Схема обследования больных с пузырно-влагалищными свищами:

• сбор анамнеза и гинекологический осмотр;
• проведение трехтампонной пробы;
• цистоскопия и вагинография;
• почек;
• при необходимости — экскреторная урография, радиоизотопная рено-графия, цистография в трех проекциях.

Трехтампонная проба — простой и доступный способ диагностики как пузырно-влагалищных, так и мочеточниково-влагалищных свищей, а также недержания мочи. Проба проводится, когда подтекание мочи сочетается с сохраненным произвольным мочеиспусканием. Во влагалище помещают три марлевых тампона, заполняя всю его полость. Вводят раствор метиле-нового синего в мочевой пузырь по катетеру. При пузырно-влагалищных свищах верхний и средний тампоны окрашиваются в синий цвет; при мочеточниково-влагалищных свищах все тампоны промокают светлой мочой и не окрашиваются в синий цвет; при недержании мочи нижний тампон становится синим.

Пузырно-влагалищные свищи воспалительного генеза

Они формируются вследствие гнойно-воспалительных заболеваний внутренних половых органов. В отличие от пузырно-влагалищных свищей травматического генеза, при которых общее состояние больных чаще бывает удовлетворительным, при пузырно-придатковых, параметрально-придатковых и сложных свищах гнойно-воспалительной этиологии оно нарушено вследствие интоксикации и деструктивного процесса в малом тазу.

Симптомы

Клиническая картина заболевания определяется стадией гнойного воспалительного процесса и его распространенностью в малом тазу. Основные жалобы — на боли над лоном различной интенсивности, иррадиирующие в бедро и поясницу, дизурические явления, повышение температуры тела, озноб, гноевидные выделения из половых путей, пиурию, редко — меноурию (гематурия в дни менструаций).

Диагностика включает:

• гинекологический осмотр;
• лабораторные исследования крови и мочи;
• УЗИ малого таза и почек;
• цистоскопию, хромоскопию, гистероскопию;
• ренографию;
• экскреторную урографию;
• КТ малого таза;
• МРТ малого таза.

Лечение

При выявлении пузырно-влагалищного свища, как правило, проводится попытка консервативного лечения: введение постоянного катетера в мочевой пузырь на 8-10 сут, промывание мочевого пузыря антисептиками, мазевые тампоны во влагалище, антибактериальная терапия,

уросептики. По данным литературы, у 2-3% больных небольшие свищи рубцуются. Преобладающее большинство пациенток с пузырно-влагалищными свищами подвергаются хирургическому вмешательству.

Существуют влагалищный и чрезбрюшинный доступы операции. Выбор хирургического пособия зависит от расположения фистулы и сопутствующей патологии половых органов. При выборе влагалищного доступа учитывается возможность полной мобилизации свищевого хода, иссечения рубцовых тканей, адекватного и полного восстановления функциональной целостности органа.

Чрезбрюшинный доступ операции показан при наличии гнойной и негнойной патологии в полости малого таза, требующей хирургического лечения: сужение мочеточника, вызывающее нарушение пассажа мочи, сложная локализация свищей, требующая пластики ряда органов малого таза и передней брюшной стенки, высокое расположение фистулы, близкое к устью мочеточника, наличие мочевых затеков.

При лечении пузырно-влагалищных свищей важно определить сроки проведения хирургического вмешательства. Классическая стратегия заключается в выжидании от 3 до 6 мес после повреждения, чтобы добиться максимального стихания воспалительной реакции, вызванной хирургическим вмешательством.

Профилактика

Профилактика пузырно-влагалищных свищей заключается в предупреждении фоновых заболеваний мочевых и половых путей, совершенствовании методов контрацепции, прогнозировании течения родов и своевременном выполнении операции кесарева сечения, широком использовании современного арсенала методов ранней диагностики послеродовых гнойно-септических заболеваний, адекватном лечении развившихся осложнений.