Опухоли гортани злокачественные. Жалобы и анамнез. Симптомы злокачественных опухолей гортаноглотки

Гортаноглотка (нижний отдел глотки) - сложная анатомическая область, играющая важную роль в функции пищеварительной и дыхательной систем. Поэтому рак в гортаноглотке вызывает серьезные затруднения дыхания и глотания.

Для определения и суждения о локализации опухоли, разграничения с новообразованиями гортани, пищевода, ротоглотки оценки распространенности (стадии) процесса следует еще раз напомнить о принятых в нашей стране клинико-анатомических границах и отделах гортаноглотки.

Верхняя граница - плоскость, проходящая по верхнему краю свободного отдела надгортанника, перпендикулярно к задней стенке глотки.

Нижняя граница - плоскость, проходящая по нижнему краю перстневидного хряща, перпендикулярно к задней стенке глотки.

Граница с гортанью - линия, проходящая по свободному краю надгортанника, краю черпаловидных складок к вершинам черпаловидных хрящей.

Граница с ротоглоткой - горизонтальная плоскость, проходящая на уровне валлекул к задней стенке глотки.

Анатомические отделы

• 1. Грушевидные карманы ограничены сверху глоточно-надгортанными складками, латерально-внутренней поверхностью щитовидного хряща, медиально-глоточной поверхностью черпалонадгортанных складок черпаловидного и перстневидного хрящей. Книзу грушевидные карманы достигают уровня нижнего края перстневидного хряща. Грушевидные карманы подразделяются на следующие анатомические части: а) медиальная стенка; б) латеральная стенка; в) передняя стенка (угол между медиальной и латеральной стенками).
• 2. Позадиперстневидная область представляет собой заднюю поверхность гортани от черпаловидных хрящей до нижнего края перстневидного хряща (вход в пищевод), латерально доходит до задних краев грушевидных карманов.
• 3. Задняя стенка гортаноглотки простирается от уровня верхнего края свободного отдела надгортанника до уровня нижнего края перстневидного хряща (вход в пищевод), латерально - до задних краев грушевидных карманов. Задняя стенка гортаноглотки, как и позадиперстневидная область, делится сагиттальной плоскостью на две анатомические части: а) правая половина, б) левая половина.

Злокачественная опухоль может возникнуть в любом отделе и части гортаноглотки. Однако чаще всего опухоли развиваются в грушевидном синусе, позадиперстеневидной области и на задней стенке гортаноглотки. По данным Ю. Л. Гамбурга (1974), первичный рак гортаноглотки локализовался в следующих анатомических областях: медиальная стенка грушевидного синуса (44,7%), передняя стенка грушевидного синуса (16,9%), позадиперстневидная область (16,1%), наружная стенка грушевидного синуса (10%), задняя стенка гортаноглотки (9,2%), шейный отдел пищевода (1,5%), первичная локализация неясна (1,5%).

Таким образом, рак гортаноглотки в 62,6% возникает в грушевидном синусе. Кроме того, в 1,5% первичную локализацию опухоли установить не удается из-за распространенности рака (другие авторы сообщают о значительно большем проценте таких опухолей - 6-10). Ю. K. Гамбург (1974) изучал особенности роста и распространения рака перечисленных локализаций и показал важность этих сведений для оценки клинического течения опухолей.

Среди злокачественных опухолей гортаноглотки более чем в 90% наблюдаются различные виды плоскоклеточного рака. Микроскопическая структура и разновидности новообразований гортаноглотки изложены в Международной гистологической классификации опухолей гортани, гортаноглотки и трахеи ВОЗ № 19. Этой классификацией руководствуются в настоящее время патологоанатомы. Следует отметить, что существует мнение о менее дифференцированном характере первичного плоскоклеточного рака гортаноглотки по сравнению с гортанным раком.

Частота рака гортаноглотки среди злокачественных опухолей верхних дыхательных путей составляет около 8-10%, а по отношению к раку всех локализаций около 1%. Чаще рак гортани наблюдается у мужчин (примерно в 6 раз) в возрасте 45-65 лет.

Клиническое течение рака гортаноглотки разнообразно. На ранних стадиях развития опухоли обычно отсутствуют какие-либо симптомы. Появляющиеся боли в горле, носящие перемежающий характер, всегда принимают за воспалительный процесс и этим самым затягивают время постановки правильного диагноза. Даже небольшая дисфагия и переодическая боль в горле часто не настораживают не только больного, но и врача. В результате еще на месяц и более откладывается обращение за медицинской помощью, в то время как в этот период опухоль инфильтрирует окружающие ткани. Таким образом, к моменту визита к врачу новообразование достигает значительных размеров. Постепенно опухолевая инфильтрация увеличивается, развиваются изъязвление и отечность окружающих тканей. Боль при глотании усиливается, присоединяется нарушение дыхания и голоса, что является результатом пареза или паралича голосовых складок. Боль в горле, обычно носящая локальный характер, иногда иррадирует в ухо, височную либо затылочную область, что затрудняет правильную и своевременную диагностику заболевания.

Рак грушевидного синуса, позадиперстневидной области и задней стенки гортаноглотки характеризуется в общем одинаковым анамнезом. Однако, как показали исследования Ю. Л. Гамбурга (1974), последовательность развития тех или иных глоточных и гортанных симптомов при различных локализациях рака гортаноглотки не всегда одинакова.

Симптомы рака гортаноглотки становятся выраженными по мере прогрессирования опухоли. В последующем может развиться стеноз гортани, в связи с чем нередко требуется срочная трахеостомия. Нарушается питание, усиливаются процессы распада опухоли и воспаления, появляется зловонный запах изо рта, может возникнуть кровотечение. Чем больше становится первичная опухоль, тем чаще и обширнее развивается регионарное и отдаленное метастазирование.

Рак гортаноглотки при фарингоскопии обычно имеет вид бугристой опухоли или плоского инфильтрата с явлениями распада. Просвет грушевидного синуса, где чаще всего возникает опухоль, сужен или полностью закрыт. Такие изменения просвета чаще возникают при инфильтрации синуса раком гортани, что проявляется неподвижностью соответствующей ее половины. В этих случаях при ларингоскопии определяется отечность и гиперемия слизистой оболочки гортани. Довольно часто раку грушевидного синуса сопутствует скопление в нем слюны, затем определяется ригидность стенок синуса.

Часто рак гортаноглотки протекает «скрыто», что дало основание некоторым авторам назвать такие формы «немыми». В этих случаях первичная опухоль не проявляется никакими симптомами и при осмотре глотки не определяется ввиду очень маленьких размеров. Лишь увеличение регионарных лимфатических узлов с одной или двух сторон на шее является первым признаком заболевания, заставляющим обратиться к врачу. Такие формы рака гортаноглотки наблюдаются часто - от 10 до 20%, а по данным Е. L. Frazell и соавт. (1968) - даже в 50% случаев.

При первичном обращении регионарные метастазы на шее с одной или двух сторон наблюдаются часто - в 40-75%. Частота метастазирования зависит от гистологического строения опухоли, формы роста, распространенности процесса, локализации. Например, Ю. Л. Гамбург (1974) отмечает, что чаще всего метастазы наблюдаются при возникновении рака на медиальной стенке грушевидного синуса (56,9%), реже - на передней стенке (31,8%).

Ниже описаны стадии распространенности рака гортаноглотки;

• I стадия - опухоль, не выходящая за пределы одной анатомической части и не вызывающая ограничения смещаемости соответствующей половины гортани (опухоль ограничена слизистой оболочкой и подслизистым слоем). Регионарные и отдаленные метастазы не определяются.
• II стадия: а) опухоль, распространяющаяся в пределах одного анатомического отдела, ограниченная слизистой оболочкой и подслизистым слоем и не вызывающая ограничения смещаемости гортани; регионарные и отдаленные метастазы не определяются; б) опухоль, соответствующая I или Па стадии, но с наличием одиночного смещаемого метастаза на стороне поражения гортаноглотки. Отдаленные метастазы не определяются.
• III стадия: а) опухоль, распространяющаяся за пределы одного анатомического отдела, но не выходящая за пределы гортаноглотки, или опухоль, соответствующая I и IIа стадии, но вызывающая неподвижность соответствующей половины гортани (опухоль прорастает подлежащие ткани); регионарные и отдаленные метастазы не определяются; б) опухоль, соответствующая I, IIа и IIIа стадии, но с наличием одиночного ограниченно смещаемого или смещаемых множественных регионарных метастазов, в том числе и контралатеральных; отдаленные метастазы не определяются.
• IV стадия: а) опухоль, распространяющаяся за пределы гортаноглотки на окружающие ткани и органы (гортань, щитовидную железу, пищевод, ротоглотку, мягкие ткани шеи). Регионарные и отдаленные метастазы не определяются; б) опухоль любого размера, но с наличием регионарных несмещаемых или отдаленных метастазов.

Примечание . Распространенность вторичных злокачественных опухолей гортаноглотки, т. е. проросших в гортаноглотку с соседних органов, всегда квалифицируется как IV стадия, соответственно классификации злокачественных опухолей органа, являющегося местом возникновения рака.

Классификационная схема определения распространености рака гортаноглотки по системе TNM, рекомендованная в 1978 г., представлена в следующем виде:

Долечебная классификация TNM

• Т - Первичная опухоль
• Tis Преинвазивная карцинома (carcinoma in situ)
• Т0 Первичная опухоль не определяется
• Т1 Опухоль ограничена одной областью
• Т2 Опухоль распространяется на соседние области без фиксации половины гортани
• ТЗ Опухоль распространяется на соседние области с фиксацией половины гортани
• Т4 Опухоль распространяется на кость, хрящ или мягкие ткани
• ТХ Определить наличие первичной опухоли не представляется возможным
• N - Регионарные лимфатические узлы
• N0 Регионарные лимфатические узлы не пальпируются
• N1 Пальпируются подвижные лимфатические узлы на стороне поражения
• N2 Пальпируются подвижные лимфатические узлы на противоположной стороне или с обеих сторон
• N3 Пальпируются неподвижные лимфатические узлы
• NX Оценить состояние лимфатических узлов невозможно
• М - Отдаленные метастазы
• М0 Отдаленные метастазы не определяются
• M1 Определяются отдаленные метастазы
• MX Определить присутствие отдаленных метастазов невозможно

Послехирургическая гистопатологическая классификация pTNM

• рТ - Первичная опухоль
• рТ категории являются аналогичными Т категориям
• pN - Регионарные лимфатические узлы
• pN категории являются аналогичными N категориям
• рМ - Отдаленные метастазы
• рМ категории являются аналогичными М категориям

Заключение

Гортаноглотка

• Т1 Ограничена одной областью
• Т2 Распространяется на окружающую область, не вызывая ограничения подвижности гортани
• Т3 Вызывает неподвижность гортани
• Т4 Распространяется на кость/шею и т. д.
• N1 Лимфатические узлы подвижные на стороне поражения
• N2 Лимфатические узлы подвижные на противоположной стороне или с обеих сторон
• N3 Лимфатические узлы неподвижные

Диагностика . При раке гортаноглотки диагностика основывается на знании клинического течения заболевания и использовании инструментальных, эндоскопических, рентгенологических и морфологических методов исследования. Иногда даже опытному врачу трудно обнаружить небольшую опухоль, особенно при сопутствующем отеке слизистой оболочки. Значительно облегчила диагностику рака гортаноглотки разработанная в ВОНЦ методика фиброэндоскопии. Она позволяет при хорошем освещении и в увеличенном виде осмотреть гортаноглотку и опухоль. Кроме этого, одновременно с помощью фиброскопа можно осуществить биопсию. Как показали проведенные в ВОНЦ работы Н. И. Рыбаковой и соавт. (1976) рентгенологические методы исследования, основанные на анализе 258 больных злокачественными опухолями гортаноглотки, являются полноценными при двойном контрастировании и рентгенокинематографии (рис. 252). Все другие методы исследования оказываются малоинформативными, так как контрастная масса довольно быстро проходит область гортаноглотки. При «скрытой» форме раке гортаноглотки и наличии шейных метастазов необходимо исследовать цитологическим методом пунктат узла или осуществить биопсию, если при неоднократных осмотрах больного не выявлена первичная опухоль.

Диагностика рака гортаноглотки пока еще поздняя. В большинстве случаев обращаются больные с III-IV стадией заболевания. Примерно 10-14% составляют больные I-II стадией, почти 70%-III стадии и около 16%-IV стадии. Более половины больных начинают лечение спустя 4-6 мес после начала заболевания.

Лечение . При раке гортаноглотки лечение осуществляется преимущественно комбинированным и лучевым методами. Опыт работы последних 15 лет и анализ литературы показывают, что наиболее эффективен комбинированный метод (хирургическое вмешательство с последующей лучевой терапией).

Лучевое лечение рака гортаноглотки показано только при опухолях I-II стадии, однако таких больных практически очень мало. При III стадии лучевая терапия должна рассматриваться как паллиативное мероприятие и применяется при противопоказаниях к операции. Облучение проводится ежедневно с двух боковых противолежащих полей (разовая доза 200 рад - 2 Гр, суммарная очаговая 4500-7000 рад - 45-70 Гр). Методика зависит от того, используется лучевая терапия в плане самостоятельного или комбинированного лечения. В процессе лучевого лечения проводится контроль за состоянием гортани.

Методика хирургического вмешательства в плане комбинированного лечения зависит от распространенности первичного опухолевого процесса и метастазирования. Резекция гортаноглотки может быть осуществлена при раке I стадии. В остальных случаях показана радикальная операция, заключающаяся в полном удалении гортани и гортаноглотки с резекцией шейного отдела пищевода. В последующем проводится послеоперационная лучевая терапия.

Расширенная экстирпация гортаноглотки с резекцией шейного отдела пищевода (или, как некоторые авторы называют эту операцию, циркулярной резекцией гортаноглотки) начинается с трахеостомии, осуществляемой под местной инфильтрационной анестезией. Через трахеостому проводится интубационный наркоз. Широкого доступа к гортани и глотке, а также к шейной клетчатке удается достичь с помощью Т-образного разреза кожи (см. рис. 263). После отсепаровки кожных лоскутов пересекают грудино-подъязычные и грудино-щитовидные мышцы. Мобилизуют гортань и верхнюю треть трахеи, для чего пересекают перешеек щитовидной железы, а ее доли отодвигают кнаружи от трахеи. Перевязывают и пересекают сосудисто-нервные пучки гортани с обеих сторон. Затем пересекают трахею в косом направлении на уровне 3-4-го кольца и гортань мобилизуют кверху. Обнажают гортаноглотку и шейный отдел пищевода. Устанавливают размеры опухолевого поражения гортаноглотки и в зависимости от этого пересекают пищевод на уровне или ниже его входа (рис. 253).

Гортань вместе с гортаноглоткой выделяют снизу вверх в блоке с подъязычной костью (рис. 254) и отсекают на уровне язычных ямок. Операцию завершают сшиванием кожных лоскутов над предпозвоночной фасцией и формированием фарингостомы в верхнем отделе шеи. Над рукояткой грудины оформляют трахеостому, а несколько левее и выше - эзофагостому - культю пищевода подшивают к коже (рис. 255). Вопрос об одномоментном хирургическом вмешательстве на шее решают в зависимости от состояния метастазирования и величины метастазов: производят фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки или операцию Крайла.

В послеоперационном периоде показаны антибиотики широкого спектра действия и парентеральное питание в течение 8-10 дней. Затем осуществляют зондовое питание через эзофагостому (жидкая диета или энпиты).

Через 1,5-3 мес после радикальной операции необходимо выполнить пластическую операцию - создание искусственной глотки и верхней части шейного отдела пищевода. Предложено много методик, использующих для пластики ткани или органы самого больного, или искусственный материал. В большинстве случаев осуществляют пластику местными тканями или используют один или несколько стебельчатых или спиральных лоскутов. Алло- или ксенопластические материалы не получили одобрения клиницистов из-за частых осложнений. При создании трубки, соединяющей глотку с пищеводом, необходимо учитывать многие обстоятельства. Размеры дефекта глотки, пищевода и состояние кожных покровов шеи определяют показания к выбору метода пластической операции. При рубцово измененной коже шеи после экстирпации гортаноглотки наиболее целесообразно использовать филатовский стебель. Хорошая смещаемость кожных покровов шеи обычно располагает к пластике местными тканями. Таких способов описано много. Например, С. Е. Silver (1976) предлагает при экстирпации гортаноглотки делать разрез кожи, как показано на рис. 256, и в первом этапе закрывать этим лоскутом операционную рану; затем во втором этапе формировать кожную трубку между глоткой и пищеводом, а снаружи рану закрывать грудино-плечевым кожным лоскутом (рис. 257).

Отдаленные результаты лечения рака гортаноглотки зависят главным образом от распространенности процесса и методики лечения. Наихудшие результаты - после использования только лучевой терапии: 5-летняя выживаемость составляет от 5 до 19%.

Рандомизированные исследования в клинике Y. Cachin (Онкологический институт им. Густава Русси) показали, что при предоперационном облучении рака гортаноглотки и радикальной операции пятилетняя выживаемость составила 14%, а при комбинированном лечении с послеоперационным облучением - 56%. Авторы обращают внимание на большое число осложнений после комбинированного лечения с предоперационным облучением. По данным различных авторов и крупных научных центров, излечение рака гортаноглотки (операция+облучение) достигается в среднем в 30%. При отсутствии регионарных метастазов (что наблюдается очень редко) этот показатель достигает 50%. Однако многие авторы, изучив различные методы лечения рака гортаноглотки, сообщают о худших результатах лечения: выздоровление отмечается в 10-28%. Таким образом, по-прежнему в проблеме лечения рака гортаноглотки первостепенное значение имеет ранняя обращаемость больных, ранняя диагностика и метод лечения.

Среди злокачественных опухолей ЛОР-органов рак гортаноглотки занимает второе место после рака гортани, составляя 40-60%. Среди опухолей верхних отделов дыхательных и пищеварительных путей рак гортаноглотки достигает 10-20%, а структура общей онкологической заболеваемости на долю рака гортаноглотки приходится 10-20%.

Мужчины болеют в 6 раз чаще, чем женщины. Наиболее поражаемый возраст 45-65 лет.

Гортаноглотка – нижняя часть глотки является сложной анатомической областью, играющей важную роль в функции пищеварительной и дыхательной систем. Гортаноглотка находится позади от уровня верхнего края надгортанника до нижнего края перстневидного хряща. Ее задняя стенка соответствует IV-VI шейным позвонкам. Длина гортаноглотки по данным литературы составляет приблизительно 5 см. Поперечный размер равняется, в среднем, 2-3 см, переднезадний 2 см. Очень важным с точки зрения клинициста является изучение взаимоотношения гортаноглотки с преднадгортанниковым пространством. В настоящее время считается установленным, что преднадгортанниковое пространство отделено от грушевидных синусов собственной литеральной стенкой, являющейся в тоже время подслизистым слоем передних стенок синусов.

Кровоснабжение гортаноглотки осуществляется за счет верхней щитовидной артерии. Вены гортаноглотки кровь отводят из особых венозных сплетений, представляющих ряд биполярных венозных сетей. Эти сплетения совместно с глубокой порцией нижнего сжимателя глотки образуют на границе гортаноглотки и пищевода валик, являющейся "ртом пищевода". Венозный отток осуществляется в внутреннюю яремную вену непосредственно, или в одну из ее ветвей: язычную, верхнюю щитовидную, лицевую. Лимфоархитектоника подслизистого слоя глотки содержит продольно расположенные сосуды, образующие магистральные коллекторы единой лимфатической сети, объясняет возможность распространения опухолевых эмболов на значительное расстояние от первичной опухоли. Внеорганная лимфатическая система гортаноглотки представлена сосудами, отходящими от ее наружной стенки, преимущественно от ее наружной стенки, преимущественно в области верхнего рожка щитовидного хряща, идущими к лимфоузлам глубокой яремной цепи, верхнего средостения, пре- и паратрахеальным, а также надключичным.

Для определения и суждения о локализации опухоли, разграничения ее с новообразованиями гортани, пищевода, ротоглотки, оценки распространенности процесса целесообразно привести клинико-анатомические границы гортаноглотки и ее отделы.

Верхняя граница – плоскость, проходящая по свободному краю надгортанника перпендикулярно к задней стенке глотки. Нижняя граница – плоскость, проходящая по нижнему краю перстневидного хряща, перпендикулярная к задней стенке глотки. Граница с гортанью – линия, проходящая по свободному краю надгортанника, краю черпало-надгортанных складок к вершинам черпаловидных хрящей. Граница с ротоглоткой – горизонтальная плоскость, проходящая на уровне валекул к задней стенке глотки.

Анатомические отделы гортаноглотки включают в себя грушевидные синусы, позадиперстневидную область, заднюю стенку гортаноглотки.

1. Грушевидные карманы ограничены сверху глоточно-надгортанными складками, латерально- внутренней поверхностью щитовидного хряща, медиально-глоточной поверхностью черпало-надгортанных складок, черпаловидных и перстневидного хряща. Грушевидные синусы подразделяются на следующие анатомические части: а) медиальную стенку; б) латеральную; в) переднюю(угол между медиальной и латеральной стенками).

2. Позадиперстневидная область представляет собой заднюю стенку гортани от черпаловидных хрящей до нижнего края перстневидного хряща (выход в пищевод), латерально – до краев грушевидных синусов.

3. Задняя стенка гортаноглотки простирается от уровня верхнего края свободного отдела надгортанника до уровня нижнего края перстневидного хряща (вход в пищевод), латерально – до задних краев грушевидных синусов.

Задняя стенка гортаноглотки, как в позадиперстневидная, делится сагиттальной плоскостью на две анатомически части: а) правая половина; б) левая половина.

Злокачественные опухоли гортаноглотки наиболее часто развиваются грушевидном синусе, позадиперстневидной области и на задней стенке гортаноглотки. По данным МНИОИ им. П.А. Герцена первичный рак гортаноглотки локализовался в следующих анатомических областях: медиальной стенке грушевидного синуса (44,7%), передней стенке (16,9%), позадиперстневидной области (16,1%), наружной стенке грушевидного синуса (10%),задней стенке гортаноглотки (9,2%). Таким образом, рак гортаноглотки в 62,6% возникает в грушевидном синусе.

Среди злокачественных опухолей гортаноглотки в 90% случаев наблюдаются различные виды плоскоклеточного рака. Следует отметить, что существует мнение о менее дифференцированном характере рака гортаноглотки в сопоставлении с гортанным раком.

Клиническое течение рака гортаноглотки разнообразно. На ранних стадиях развития опухоли обычно какие-либо симптомы отсутствуют. Местные проявления заболевания можно разделить на две группы: глоточные и гортанные. К первым относят першение, боли при глотании, ощущение инородного тела в глотке, дисфагия, обильная саливация, сухость во рту, потеря аппетита. Гортанные симптомы включают охриплость, кашель, иногда выделения мокроты, часто с примесью крови. При прогрессировании процесса появляется затруднение дыхания. Последовательность появления дынных симптомов определяется локализацией опухоли и направлением ее роста. Чаще всего к болям при глотании, иррадиирующим в ухо, присоединяются различные функциональные расстройства поперхивание пищей), а затем охриплость с последующим затруднением дыхания. В последующем присоединяются общие симптомы (слабость, похудение). И все же, несмотря на данное обстоятельство, больных, как правило, оториноларингологи лечат месяцами по поводу хронического фарингита и тонзиллита, что ведет к запущенности опухолевого процесса. Даже появляющаяся дисфагия и стеноз гортани часто не настораживает не только больного, но и врача. Рак грушевидного синуса, позадичерпаловидной области и задней стенки гортаноглотки характеризуются, в общем, одинаковым анамнезом, хотя последовательность проявления тех или иных глоточных и гортанных симптомов может быть различной. Симптомы рака гортаноглотки становятся выраженным по мере прогрессирования опухоли. С прогрессированием первичной опухоли реализуется региональное метастазирование.

При всем многообразии представленных симптомов их можно свести к триаде наиболее характерных для рака гортаноглотки:

1. и часто главный: локальная болезненность при глотании, иногда с иррадиацией в ухо на стороне поражения. Больной со стороны шеи может пальцем точно указать болезненный участок;

2. различного характера функциональные расстройства (поперхивание пищей, ощущение перекатывание слюны через "валик", задержка пищи);

3. охриплость с последующим развитием стеноза гортани.

Необходимо отметить, что злокачественные опухоли гортаноглотки у большинства больных возникают на фоне хронических атрофических процессов слизистой оболочки глотки.

Поэтому появление у больного, особенно старше 40 лет, на фоне обычных жалоб, сопровождающих хронический атрофический фарингит, строго локализованной болезненности в глотке с неуклонным нарастанием болевых ощущений, является патогномоничным симптомом для злокачественной опухоли гортаноглотки. Средняя длительность анамнеза у больных первичными опухолями гортаноглотки оказалась равной 12,4 мес. Наиболее продолжительный анамнез наблюдался у больных с поражением задней стенки гортаноглотки и наиболее короткий с поражением передней стенки гортаноглотки (28,3 и 6,8 мес. соответственно). Суммируя представленные данные о симптоматологии рака гортаноглотки, следует признать, что укоренившееся представление о бессимптомном течении данного заболевания ошибочно. По данным литературы только у 5-10% можно действительно говорить о скрытом течении болезни, так как первым симптомом у данных больных явились реализованные метастазы в лимфоузлы шеи. У остальных больных при тщательно собранном анамнезе вырисовывается четкая картина развития болезни, зависящая от первичной локализации опухоли.

Осмотр и пальпация являются основными в первичной диагностике рака гортаноглотки. Выраженные болевые ощущения нередко служат причиной вынужденного положения головы и шеи наклон в сторону поражения. Опухоли передней и наружной стенок грушевидного синуса могут проявляться припухлостью по заднему краю пластины щитовидного хряща. При прорастании опухоли в преднадгортанниковое пространство отмечается сглаженность вырезки щитовидного хряща. Опухоль задней стенки и позади перстневидной области оттесняют гортань кпереди и книзу. При осмотре необходимо определить степень затруднения дыхания и изменения тембра голоса: опухоли задней стенки, оказывая давление на гортань, вызывает снижение звонкости голоса, прорастание в ротоглотку приводит к гнусавости. Распад опухоли вызывает ихорозный запах изо рта.

При пальпации выясняют, имеется ли выбухание передних отделов щитоподъязычной мембраны, либо ее инфильтрация, контурируется ли тело подъязычной кости. В случае значительного распространения процесса большой рожок подъязычной кости сближается с верхним краем щитовидного хряща. Особенно должны настораживать болезненность при определении подвижности гортани и отсутствие симптомов крепитации гортани, которые проявляются при прорастании хрящей гортани и присоединившемся разлитом перихондрите. При пальпации выявляют наличие или отсутствие регионарных метастазов.

При непрямой ларингофарингоскопии можно получить основные данные о распространенности опухолевого процесса, его локализации, заинтересованность соседних анатомических структур, подвижности голосовых складок, величине просвета гортани. Рак гортаноглотки обычно имеет вид бугристой опухоли или плоского инфильтрата с явлениями распада на поверхности. Просвет грушевидного синуса, где чаще всего возникает опухоль, сужен или полностью закрыт. Такие изменения просвета чаще возникают при инфильтрации синуса раком гортани, что проявляется неподвижностью соответствующей ее половины. В этих случаях при ларингоскопии определяется отчетность и гиперемия слизистой оболочки гортани. Раки гортаноглотки, как правило, сопутствует скопление слюны, затем определяется ригидность стенок синуса. К уточняющим методам диагностики относятся фиброскопический, рентгенологический, ультразвуковой и морфологический.

Фиброскопия гортаноглотки в настоящее время относится к обязательным методам диагностики, так она почти всегда позволяет получить ценную дополнительную информацию и выполнить прицельную биопсию опухоли.

Рентгенологическое обследование. Для осмотра грушевидных синусов производится соответствующая ротация эндоскопа. Исследование выполняется во время фонации. При неподвижности гортани следует отодвинуть черпало надгортанную складку, после чего улучшается обзор грушевидного синуса. Для фиброскопии позадиперстневидной области рабочую часть фиброскопа следует вводить за черпаловидные хрящи. Следует отметить, что осмотр этой области гортаноглотки наиболее сложен из-за анатомических особенностей органа.

В комплексе уточняющей диагностики рака гортаноглотки существенное место занимает рентгенологический метод. Задачи рентгенологического обследования следующее: выявить или отвергнуть наличие опухоли, локализацию, размеры и распространенность, особенности роста опухоли, уточнить состояние соседних органов и тканей, выяснить функциональное состояние органа. Используются методы бесконтрастной рентгенографии, томографии гортаноглотки, гортани, трахеи, шейного отдела пищевода и рентгенография глотки с контрастной взвесью. Так, при опухолях черпало надгортанной складки на боковой рентгенограмме неконтрастированной гортаноглотки тень пораженной складки увеличена в размерах. Контур свободного края складки выпрямлен или выбухает кзади. На томограммах определяется сужение просвета полости прилежащего грушевидного синуса в верхнем отделе. При изъявлении отмечается краевой дефект. При контрастировании выявляется сужение полости прилежащего синуса с медиальной стороны. Стойкое контрастное пятно на рельефе слизисто оболочки чаще является отображением изъявления слизистой.

Опухоли глоточно-надгортанной складки на боковой рентгенограмме определяются в виде дополнительной тени. На томограммах просвет полости прилежащего синуса представляется расширенным по сравнению с другой стороны. У части больных контрастная масса вообще не попадает в прилежащий синус даже при отсутствии в нем изменений. На изображении рельефа слизистой оболочки контур пораженной складки смещен кверху.

Опухоли области черпаловидных хрящей и печатки перстневидного хряща, то есть зачерпаловидной области, на боковой рентгенограмме неконтрастированной гортаноглотки обуславливают расширение тени мягких тканей впереди позвоночника. На томограммах пораженной черпаловидный хрящ возвышен, увеличен в размерах. Прилежащий грушевидный синус сужен в дистальных отделах. На рентгенограммах рельефа оболочки помимо сужения и укорочения синуса определяется смещение надчерпаловидной и позади перстневидных линий кверху. Опухоли области задней поверхности перстневидного хряща вызывают деформацию складок слизистой оболочки, сходящихся ко входу в пищевод.

Опухоли боковой стенки гортаноглотки на томограммах вызывают сужение просвета полости прилежащего грушевидного синуса вплоть до полного затемнения его. При поражении боковой стенки в хрящевом отделе синуса расстояние между ее контуром и тенью пластины щитовидного хряща увеличивается.

Опухоли задней стенки гортаноглотки на боковом изображении вызывают деформацию контура ее, который изломан и бугрист. Тень мягких тканей впереди позвоночника расширена, как правило, на ее фоне видны краевые или центральные просветления вследствие изъязвления опухоли и ее распада. Контрастное исследование подтверждает уже выявленные симптомы и позволяет с большой достоверностью определить границы поражения, особенно, нижнюю.

В последние годы в клинической практике стала использоваться компьютерная томография, обеспечивающая достаточную диагностическую информацию. Использование послойных срезов дает возможность более точно оценить структурные элементы гортани, гортаноглотки, тканей шеи, а также позволяет определить локализацию, размеры и распространенность опухоли, оценить контуры, структуру и плотность хрящей гортани, выявить их деструкцию, установить взаимосвязь опухоли с подлежащими тканями, степень подвижности черпаловидных хрящей, деформацию стенок грушевидного синуса. С помощью КТ удается оценить состояние за перстневидной области, изменение формы и величину просвета внутренней яремной вены, а также особенности лимфатических узлов по ходу сосудистого пучка шеи диаметром более 1,5 см. Особую диагностическую ценность компьютерная томография (КТ) приобрела в выявлении опухолевой инвазии и деструкции хрящей гортани на участках протяженностью в 3 мм, инфильтрации преднадгортанникова пространства и окружающих опухоль мягких тканей, что невозможно при других методах. Это позволяет считать КТ в комплексе уточняющей диагностики рака гортаноглотки, в сопоставлении с другими методами наиболее информативным.

Как известно, метастазы рака гортаноглотки в лимфоузлах шеи наблюдается у подавляющего числа больных – до 90%. Столь высокая частота метастазирования обуславливает необходимость взыскания методов диагностики, позволяющие выявить так называемые "скрытые" метастазы, локализующиеся в не пальпируемых лимфатических узлах шеи. Эту задачу решает метод ультразвуковой сонографии, бурно развивающийся в настоящее время.

Метод ультразвуковой томографии, как иначе называют этот метод, позволяет по нашим данным у 30% больных не пальпируемые лимфоузлы. Проведение пункции узлов под контролем ультразвукового экрана в случае их патологической измененности с последующим цитологическим исследованием, позволяет, как правило, поставить правильный морфологический диагноз. Ультразвуковая диагностика в комплексе уточняющей диагностики рака гортаноглотки, несомненно, информативным методом обследования лимфоузлов шеи, позволяющий выявить не пальпируемые метастатические узлы, что в значительной степени предопределяет тактику лечения и прогноз заболевания.

Морфологическое подтверждение диагноза является обязательным и завершающим методом диагностики. Производится биопсия, либо пункция опухоли и пункция увеличенных лимфатических узлов. Гистологический диагноз позволяет установить диагноз рака более чем в 90%. Достоверность цитологического заключения ниже 60-70%. При отсутствии морфологического диагноза и явной клинической картины рака больному показана фаринготомия со срочным интраоперационным гистологическим исследованием.

Несмотря на имеющийся современный диагностический комплекс, рак гортаноглотки распознается поздно. До 90% больных больные обращаются с III-IV стадией опухолевого процесса. Более половины начинают лечение спустя 4-6 месяцев после появления первых признаков опухоли. Ниже приводится описание стадий распространенности рака гортаноглотки.

1 стадия-опухоль, не выходящая за пределы одной анатомической части и не вызывающая ограничения смещаемости соответствующей половины гортани (опухоль поражает слизистую оболочку и подслизистый слой). Регионарные и отдаленные метастазы не определяются.

II стадия: а) опухоль, распространяющая в пределах одного анатомического отдела, ограниченная слизистой оболочкой и подслизистым слоем и не вызывающая ограничения смещаемости гортани; регионарные и отдаленные метастазы не определяются; б) опухоль, соответствующая I или IIа стадии, но с наличием одиночного смещаемого метастаза на стороне поражения гортаноглотки. Отдаленные метастазы не определяются.

III стадия: а) опухоль, распространяющая за пределы одного анатомического отдела. Но не выходящая за пределы гортаноглотки, или опухоль соответствующая I и Iа стадии, но вызывающая неподвижность соответствующей половины гортани (опухоль прорастает подлежащие ткани), регионарные и отдаленные метастазы не определяются; б) опухоль, соответствующая I, Iа и IIIа стадии, но с наличием одиночного ограничено смещаемого метастаза или смещаемых множественных регионарных метастазов. В том числе и контралатеральных; отдаленные метастазы не определяются.

IV стадия: а) опухоль, распространяющаяся за пределы гортаноглотки на окружающие ткани и органы (гортань, щитовидную железу, пищевод, ротоглотку, мягкие ткани шеи). Регионарные и отдаленные метастазы не определяются; б) опухоль любого размера, но с наличием регионарных не смещаемых или отдаленных метастазов.

Примечание: Распространенность вторичных злокачественных опухолей гортаноглотки, то есть проросших в гортаноглотку с соседних органов, всегда квалифицируется как IV стадия, соответственно классификации злокачественных опухолей органа, являющегося местом возникновения рака.

Современный онкологический диагноз включает в себя также данные Международной классификации по системе ТНП.

Первичная опухоль.

ТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли

ТО - первичная опухоль не определяется

Ти - преинвазивная карцинома

ТI - опухоль ограничена одной анатомической областью гортаноглотки

Т2 - опухоль поражает несколько анатомических областей гортаноглотки(или подлежащих структур без фиксации половины гортани)

Т3 - опухоль поражает несколько анатомических областей гортаноглотки или прилежащих структур с фиксацией половины гортани

Т4 - опухоль распространяется на соседние структуры: хрящ или мягкие ткани шеи

Регионарные лимфатические узлы

NХ - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов

NО - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов

NI- метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 3 см в наибольшем измерении

N2 -метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении или метастазы в лимфатические узлы либо с обеих сторон, либо до 6 см с противоположной стороны в наибольшем измерении

N2а- метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении

N2в- метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении

N2с- метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении

NЗ - метастазы в лимфатических узлах более 6 см в наибольшем измерении

Отдаленные метастазы

МХ - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов

МО - нет признаков отдаленных метастазов

МI - имеются отдаленные метастазы

Группировка по стадиям

Стадия О ТиNОМО

Стадия I ТINОМО

Стадия II Т2NОМО

Стадия III Т3NОМО ТINIМО Т2NIМО Т3NIМО

Стадия IV Т4NО- IМО Любая ТN2 – ЗМО Любая Т Любая N МI

Лечение при раке гортаноглотки осуществляют преимущественно комбинированным методом (хирургическое вмешательство с последующей лучевой терапией). В последнее время нами используются полихимиотерапия как компонент комбинированного лечения. В этих случаях при отсутствии противопоказаний проводится курс предоперационной химиотерапии вепезидом 600 мг, платидиамом в дозе 100 мг. Блеомицином 75 мг. При выраженном лекарственном патоморфозе в послеоперационном периоде проводят 3 курса полихимиотерапии аналогичного характера. При его отсутствии проводится послеоперационная лучевая терапия. В ряде случаев химиотерапия проводится в послеоперационном периоде с учетом определения индивидуальной чувствительности опухоли к используемым химиопрепаратам и последующим курсом после операционной лучевой терапии. Предоперационная лучевая терапия вызывает заметные изменения, как опухоли, так и окружающих тканей, что затрудняет определение исходного объема поражения. В связи с этим, операция, произведенная, во втором этапе комбинированного лечения может быть недостаточно радикальным.

Методики хирургических вмешательств в последние годы претерпели существенную трансформацию, что связано с более широким внедрением в клинику функционально - щадящих хирургических вмешательств. Полное удаление гортаноглотки в сочетании с ларингэктомией, как операция выбора, в настоящее время сочетается с одномоментными реконструктивными вмешательствами по восстановлению пищепроводного пути. В зависимости от локализации и распространенности опухолевого процесса в клинике применяются следующие радикальные оперативные вмешательства: 1) резекция гортаноглотки с гортани; 2) резекция гортаноглотки с сохранением гортани (при ограниченном опухолевом поражении задней стенки гортаноглотки; 3) расширенная ларингэктомия с резекцией гортаноглотки; 4) расширенная ларингэктомия с круговой резекцией гортаноглотки и шейного отдела пищевода. При реализованных метастазах операцию на первичном очаге сочетают с футлярнофасциальной диссекцией лимфоузлов и клетчатки шеи.

Показанием к различным вариантам резекции гортаноглотки и гортани следует считать ограниченный рак гортаноглотки с локализацией опухоли в пределах верхних отделов грушевидного синуса с сохранением подвижности обеих половин гортани с распространенностью опухолевого процесса ТЗ. Операция осуществляется следующим образом: производится кожный разрез V– образной формы, позволяющий сочетать оперативное вмешательство на первичном очаге с операцией на лимфосистеме шеи. Для доступа к пораженному участку глотки, как правило, используется надподъязычная фаринготомия, для чего выделяется и пересекается большой рожок подъязычной кости. Рассекается щитоподъязычная мембрана. Для обеспечения доступа к элементам гортаноглотки и гортани в блок удаляемых тканей включается задне-верхний фрагмент пластины щитовидного хряща с его большим рожком. Производится резекция стенок грушевидного синуса, отступая от границ опухоли на 1-1,5 см. Реконструкция гортани и гортаноглотки производится по методикам, разработанным в клинике опухолей головы и шеи МНИОИ им. П.А. Герцена с использованием верхней доли щитовидной железы при реконструкции медиальной стенки грушевидного синуса, грудино-подъязычной мышцы при реконструкции переднебоковой стенки, лопаточно-подъязычной и грудино-подъязычной мышц при реконструкции всех стенок грушевидного синуса. Вводится носо-пищеводный зонд. Операционный дефект ушивается наглухо с введением аспирационного дренажа под кожу на 1-2 суток. Носо-пищеводный зонд извлекается после восстановления защитной функции гортани. Затем больной деканюлируется.

При ограниченных опухолях зачерпаловидной области возможно использования слизисто-хрящевого лоскута с включением фрагмента черпаловидного хряща непораженной стороны. При распространенности рака зачерпаловидной области Т2-Т3 с целью обеспечения радикальности вмешательства и одноэтапной реконструкции гортаноглотки при сохранении гортани более расширенная операция. Ход операции: трахеотомия, эндотрахеальный наркоз, комбинированная боковая фаринготомия. Определяется распространенность опухолевого поражения и производится циркулярная резекция устья пищевода, стенок грушевидного синуса, элементов гортани: части пластины щитовидного хряща, надгортанника, черпало надгортанной складки черпаловидного хряща. После введения носо-пищеводного зонда мобилизуется корень языка и смещается книзу до свободного сопоставления с передней стенкой резецированного пищевода. Задняя стенка гортани восстанавливается сшиванием сохраненной ее слизистой оболочкой со слизистой оболочкой мобилизованного пищевода. Боковую стенку создают сшиванием стенок пищевода и корня языка с боковым отделом рото- и гортаноглотки. Зонд анастомоза прикрывается сжимателями глотки, передними мышцами шеи.

Резекция гортаноглотки с сохранением гортани производится при поражении опухолью задней стенки гортаноглотки. Операция производится через надподъязычную фаринготомию. Гортань отводится кпереди с предварительной резекцией больших рожков подъязычной кости. Если верхние гортанные сосудисто-нервные пучки препятствуют адекватной мобилизации. Они могут перевязаны и пересечены. Данный доступ оптимально позволяет провести радикальное хирургическое вмешательство. Образовавшийся дефект ликвидируется либо с помощью дельто-пекторального лоскута (при распространении опухоли на ротоглотку), либо грушевидными синусами и мобилизованным шейным отделом пищевода. Операция завершается ротацией гортани в нормальное положение.

Расширенная ларингэктомия с резекцией гортаноглотки показана при раке грушевидного синуса с тотальным поражением его стенок и переходом на два и более отделов гортани. Производят ларингэктомию по общепринятой методике с субтотальной резекцией гортаноглотки, за исключением непораженного опухолью грушевидного синуса за счет которого проводят первичную пластику глотки. Вопросы предоперационной подготовки и послеоперационного периода стандартны.

В тех случаях, когда опухоль распространяется на боковые и заднюю стенку гортаноглотки, а также шейный отдел пищевода показана операция, расширенная ларингэктомия с круговой резекцией гортаноглотки и шейного отдела пищевода. В результате выполнения данной операции образуется обширный дефект тканей шеи. Для восстановления непрерывности пищепроводного пути используется несколько способов пластики. В случаях, когда планируется многоэтапная пластика. После удаления гортани с глоткой кожные лоскуты укладывают на предпозвоночную фасцию и сшивают узловыми швами. Формируют фаринго-эзофаго-трахеостому. Пластика через 3 месяца кожно-жировыми или кожно-мышечными лоскутами. Одномоментная пластика проводится за счет прямого циркулярного фарингоэзофагоанастомоза, либо за счет из кишки или желудка с использованием микрохирургических сосудистых анастомозов. В ряде случаев с этой же целью используется трансплантат из пораженной передней стенки гортани. При сочетании оперативного вмешательства на первичном очаге с футлярно-фасциальным иссечением лимфоузлов и клетчатки шеи медиальный край кивательной мышцы для укрытия сосудисто-нервного пучка наиболее целесообразно фиксировать непосредственно к предпозвоночной фасции. Риск аррозивных кровотечений из магистральных сосудов шеи и случае нагноения послеоперационной раны минимален.

Реализация комбинированного лечения предусматривает проведение послеоперационной терапии через 3-4 недели после операции по мере заживления раны и стихания воспалительных изменений кожи по ходу операционного рубца и вокруг трахеостомы. Учитывая особенности метастазирования опухолей гортаноглотки в объем послеоперационного облучения должен быть включен весь лимфатический коллектор: заглоточные, глубокие и поверхностные шейные лимфатические узлы. Верхняя граница зоны облучения проводится по нижнему краю сосцевидного отростка, нижняя по верхнему краю ключицы, передняя – по передней поверхности шеи, задняя – по краю тел позвонков. Методически, наиболее целесообразно, дистанционную гамма терапию проводить с двух статических противолежащих полей, боковых с ориентировочными размерами 7-8 х 12-14 см. Облучение проводится ежедневно с двух полей, разовой дозой 2 Гр в суммарной очаговой дозе 40-50 грей. Методика облучения при опухолях малых размеров зависит, от локализации первичного очага зависит, от локализации первичного очага. При расположении опухоли в области грушевидного синуса наиболее целесообразно с двух косых полей, размерами 4-5 х 8-10 см. Угол между осевыми лучами полей 110-120о. При локализации опухоли в области задней стенки глотки используется также статистическое облучение с двух передних косых полей тех же размеров, расположенных под углом 90о или 120о по отношению друг к другу с клиновидными фильтрами с теми же разовой и суммарной дозами.

Отдаленные результаты лечения рака гортаноглотки зависят, главным образом, от распространенности процесса и методов лечения. Рандомизированные исследования, проведенные в онкологическом институте Густава Русси (Франция) показали, что пятилетняя выживаемость при комбинации лучевой предоперационной терапии и операции составила 14%, а при комбинированном лечении с послеоперационной терапией – 56%. По данным различных авторов и крупных научных центров излечение рака гортаноглотки при комбинированном лечении (операция + облучение) составляет, в среднем 30%. Очень редко этот показатель, при отсутствии регионарных метастазов, достигает 50%. По нашим данным, трехлетняя выживаемость при использовании функционально-щадящих операций при комбинированном лечении больных раком гортаноглотки составила 36,6%, против 38,1% при использовании стандартной методики. Что характеризует положительно их онкологическую эффективность. Полноценная функция глотки восстанавливается практически у всех оперированных больных и у 61% сохраняется полноценная функция гортани. Результаты применения полхимиотерапии в схеме комбинированного лечения указывают на перспективность выработанного направления. Годичная выживаемость при этом составила - 78%, двухлетняя - 56%, трехлетняя – 53%. Сочетание в послеоперационном периоде курса химиотерапии с облучением позволили достичь удовлетворительных результатов лечения при сроках наблюдения до 1 года у 76,9%, до 2 лет у 38,4% и 3 лет у 26% больных.

РАЗДЕЛ X РАК ПЕЧЕНИ. РАК ОРГАНОВ ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ.

Рак гортаноглотки - злокачественное образование, локализованное в нижнем участке глотки. На начальной стадии прогрессирования заболевание не проявляет никаких симптомов, поэтому на протяжении длительного времени продолжает оставаться незаметным. В будущем у пациента начинают проявляться сильные болевые ощущения, чувство чего-то инородного в глотке, першение, жжение, усиленное выделение слюны, хриплость голоса, кашель, нарушения дыхательной деятельности. Степень выраженности первых признаков болезни будет напрямую зависеть от места распространения неоплазии.

Описание заболевания

Рак грушевидного синуса гортани отличается своим агрессивным развитием, он приводит к появлению у пациента ранних метастазов. Диагноз устанавливается, учитывая результаты после проведенного УЗИ шеи, МРТ и КТ гортаноглотки, фиброфа-риноларингоскопии совместно с биопсией. Лечебные мероприятия проводятся посредством резекции грушевидного синуса, расширения ларингоэктомии, химиотерапии, радиотерапии и лимфаденктомии.

Особенности рака грушевидного синуса

Гипофарингеальный рак - определение, которое применяется для описания злокачественных опухолевых образований в верхнем участке пищеварительного тракта, включая гортань и глотку. Как и во многих остальных субсайтных обозначениях, отличительные особенности при гипофарингеальном раке анатомической, а не патофизиологической формы. В целом такая разновидность рака относится к раку шеи и головы.

Киста грушевидного синуса гортани названа так из-за своего места локализации. Сюда относят боковые, задние, средние стенки глотки, а также заперстневидный участок.

Многие формы злокачественных опухолей формируются именно в грушевидном синусе. Заболевание встречается нередко. В Соединенных Штатах и Канаде около 56-85 процентов гипофарингеальных карцином диагностируют в грушевидном синусе. От 10 до 20 процентов таких образований формируются на задней стенке глотке, а от 3 до 5 процентов - в запрестневидном участке.

Анатомия грушевидного синуса гортани

Гортаноглотка - это участок, расположенный между ротоглоткой (уровень подъязычной кости) и пищеводом (в нижней части перстневидного хряща). Саму гортань можно назвать структурой, отделимой от глотки, так как она находится немного впереди, выступая за нее. Грушевидный синус заполнен мягкотканным содержимым, в котором быстро распространяется онкология. Опухолевые образования злокачественного характера при гипофарингеальном раке распространяются, как правило, не выходя за границы синуса.

Гортаноглотка включает в себя три отдельных сегмента глотки. Она широка сверху, по мере увеличения ее размера значительно сужается в направлении к нижней части крикофарингеальных мышц. Спереди такой орган ограничен задней поверхностью перстневидного хряща. В двух противоположенных сторонах глотки образуются грушевидные формы пазухи либо ямки (именно по этой причине появилось название такого участка тела). Таким образом, анатомия грушевидной синуса гортани понятна многим.

Как и в остальных случаях, рак шеи либо головы диагностируется в 95% всех опухолей злокачественного характера, новообразования формируются на слизистой оболочке, поэтому такое состояние обозначаются, как плоскоклеточный рак. Предраковое состояние слизистой оболочки может быстро измениться до гиперпролиферирующей формы, которая со временем начнет активно прогрессировать, увеличиваться в размере и переходить на рядом расположенные ткани. После идет распространение раковых клеток на лимфатические узлы, опасное заболевание нарушает работу и других органов в организме, что провоцирует развитие метастаз.

Частота выявления

Рак глотки диагностируется в 7 процентах случаев всех онкологий верхних дыхательных путей и пищеварительного тракта. Болезнь раком гортани в 4-5 раз превышает частоту поражения раком гортаноглотки. Сейчас на планете каждый год рак гортани диагностируется у 125 тысяч человек.

Мужчины страдают от такой формы заболевания в три раза чаще, чем женщины. Но несмотря на это, онкологические процессы в глоточно-пищеводном соединении у женщин - более частое явление. Врачи считают, что болезнь развивается по причине неправильно составленного рациона питания (при употреблении слишком большого количества вредной пищи либо при недостаточном содержании в ежедневно потребляемой продукции витаминов и полезных микроэлементов). У различных национальностей частота развития такого заболевания также заметно отличается: афроамериканцы страдают от рака гортани и глотки намного больше, чем другие расы.

Что говорят врачи при раке?

Биологические реакции карциномы глотки отличны от простого рака гортани. Карциномы глотки чаще всего не приводят к развитию выраженных симптомов, поэтому больные продолжают не догадываться о своем заболевании на протяжении долгого времени. Именно по этой причине окончательный прогноз, устанавливаемый врачом, как правило, неблагоприятен. Быстрота развития и распространения метастаз при раке грушевидного синуса очень высока.

Также при таком заболевании отмечается высокая степень поражения лимфатических узлов, она составляет от 50 до 70 процентов от общих случаев поражения. Около 70 процентов больных, которые идут на прием к врачу из-за появления неприятных симптомов, получают от специалиста диагноз "третья стадия рака". Метастазы и пораженные лимфатические узлы выявляются у большей части пациентов. Число отдаленных метастазов при развитии рака левого грушевидного синуса (либо правого) остается таким же высоким, как и при остальных формах рака шеи и головы.

Прогноз при любой форме ракового поражения будет напрямую зависеть от стадии развития опухолевого образования, его общих размеров, степени выраженности болезни, симптомов и состояния здоровья пациента на момент развития болезни. Рак степени Т1-Т2 дает пациенту еще пять лет жизни (такое встречается в 60 процентах случаев), но при наличии ракового образования Т3 либо Т4 степени развития выживаемость резко уменьшается, выживают всего до 17-32 процентов. Продолжительность жизни пять лет для всех стадий ракового поражения составляет около 30 процентов.

Какие факторы влияют на длительность жизни больного?

Существуют определенные факторы, которые влияют на прогрессирование рака грушевидного синуса и уменьшения время жизни пациента. К ним можно отнести:

• пол больного и его возрастную категорию;
• расу (важно помнить, что афроамериканцы сильнее всего страдают от такого поражения);
• оценка производительности Карновского (больные с недостаточной массой тела, при плохом питании и не получении нужного количества питательных компонентов, минералов и витаминов, как правило, обладают неблагоприятным прогнозом);
• опухолевые образования (стадия развития болезни, степень распространенности и локализация);
• гистология (особенности границ опухолевого образования, стремительности распространения клеток на рядом расположенные участки тканей после проведения облучения);
• участок локализации опухолевого образования;
• общий размер рака в поперечном сечении.

Ускоренное развитие поражения

Отрицательные факторы, приводящие к ускоренному развитию болезни:

• регулярное курение;
• употребление чрезмерного количества спиртных напитков (ежедневно либо 3-4 раза в неделю, появление алкоголизма);
• синдром Пламмера-Винсона;
• раздражительный процесс в глотке в результате гастроэзофагеального либо ларинготрахеального рефлюкса;
• наличие предрасположенности к заболеванию на генетическом уровне;
• плохо составленное питание, недостаток продуктов, обогащенных витаминами и питательными компонентами.

Симптомы наличия болезни у пациента

Первая стадия развития рака грушевидного синуса у человека иногда говорит о себе следующими неприятными симптомами:

• сильная головная боль;
• наличие кровотечений;
• регулярный кашель с примесью крови;
• проблемы с проглатыванием пищи;
• частичная аспирация;
• при опухолевом образовании большого размера у больного может начаться обструкция дыхательных путей;
• стремительное снижение веса по причине недоедания (пациент перестает употреблять пищу в нужном количестве, так как она приносит ему неприятные ощущения при глотании);
• опухолевое образование может активно развиться на участке гортани.

Гипофарингеальные опухоли злокачественного характера считаются очень опасными, они могут за короткий промежуток времени достигнуть огромного размера. Чем крупнее размер опухоли, тем больше проявляются основные признаки заболевания.

Дополнительные признаки

Также врачи выделяют и дополнительные симптомы заболевания:

• чувство инородного предмета в горле;
• дисфагия;
• увеличение размера лимфатических узлов;
• чувство горечи во рту, наличие неприятного запаха;
• наличие отечности на шее и лице утром сразу после пробуждения.

Длительность бессимптомного течения заболевания может варьироваться от двух до четырех месяцев. На более поздних стадиях развития заболевания голос у больного становится хриплым, у него быстро снижается масса тела, мокрота и слюни выходят совместно с кровью. У около 70 процентов пациентов заболевание провоцирует летальный исход еще на третьей стадии развития.

Проведение диагностики

Диагностические мероприятия при обнаружении рака гортаноглотки будут начинаться с тщательного осмотра шеи и головы. Для этого проводится пальпация либо волоконно-оптическое исследование посредством гибкого эндоскопа. Типичные визуальные симптомы рака гортаноглотки - развитие язв на слизистых оболочках, в грушевидном синусе может скапливаться большое количество слюны вязкой консистенции, помимо этого, можно определить сильной отек одной либо сразу двух голосовых связок, асимметрию миндалин, гиперкератоз либо эритематоз слизистой.

Помимо этого, врач оценивает состояние нервов черепа, подвижность челюсти, проверяет состояние легких и находит в них возможную инфекцию хронической формы. Исследование конечностей помогает определить болезни периферических сосудов либо симптомы поздней стадии болезни легких и вторичного рака легких.

Около 30 процентов больных обладают развивающимся дополнительным заболеванием на момент постановки диагноза "рак грушевидного синуса".

Проведение лечебных мероприятий

Как и при других онкологических заболеваниях головы и шеи, злокачественные опухоли грушевидного синуса лечатся следующими методиками:

• оперативное вмешательство;
• курс химиотерапии;
• лучевая терапия.

Помимо этого, используется подвид хирургического удаления - трансоральная лазерная резекция. Из-за своей специфической локализации существует высокий риск частичной либо полной утраты голоса, помимо этого, проведение операции может осложнить процесс приема пищи, жевания, глотания, а также ухудшить дыхательную деятельность.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Злокачественное новообразование грушевидного синуса (C12), Злокачественное новообразование нижней части глотки (C13)

Онкология

Общая информация

Краткое описание

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «30» октября 2015 года
Протокол №14

Классификация

Классификация рака гортаноглотки:

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне (УД - А):
· сбор жалоб и анамнеза;
· общее физикальное обследование (пальпация шеи и подчелюстной области с обеих сторон;
· орофарингоскопия;
· непрямая ларингоскопия;
· УЗИ лимфатических узлов шеи;
· эндоскопическое исследование гортани, гортаноглотки, шейного отдела пищевода с биопсией опухоли
· тонкоигольная аспирационная биопсия лимфатических узлов (при наличии увеличенных узлов по данным УЗИ);

· рентгентомограмма гортани, гортаноглотки с контрастированием.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне (УД - А):
· КТ и/или МРТ от основания черепа до ключицы;
· ПЭТ-КТ (при распространенных опухолях с высоким риском метастазирования);
· КТ органов грудной клетки с контрастированием (при высоком риске мтс в легкие или при выявлении подозрения на мтс при рентгенографии ОГК);
· отрытая биопсия увеличенных лимфатических узлов шеи (при 3-х кратной отрицательной тонкоигольной биопсии и невозможности верификации основного процесса);

· ЭхоКГ (после консультации по показаниям);
· УЗДГ (при сосудистых поражениях);
· Спирография (при планировании сохранных операций).

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне):
· ОАК;
· ОАМ;
· биохимический анализ крови (общ. белок, мочевина, креатинин, глюкоза, АЛТ, АСТ, общ. билирубин);
· коагулограмма (ПТИ, протромбиновое время, МНО, фибриноген, АЧТВ, тромбиновое время, этаноловый тест, тромботест);
· определение группы крови по системе ABO стандартными сыворотками;
· определение резус - фактора крови.
· ЭКГ;
· рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне):
· КТ и/или МРТ от основания черепа до ключицы (при резектабельных местно-распространенных опухолях);
· КТ органов грудной клетки с контрастированием (при наличии метастазов в легких);
· пункционная или эксцизионная биопсия увеличенных лимфатических узлов шеи (при наличии увеличенных лимфоузлов);
· УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства (для исключения патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства);
· ЭхоКГ (пациентам 70 лет и старше);
· УДЗГ (при сосудистых поражениях).

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет.

Диагностические критерии постановки диагноза:

Жалобы и анамнез:

Жалобы:
· дискомфорт в горле, чувство инородного тела, возможно болевые ощущения при глотании;
· увеличение шейных, надключичных, подключичных, подчелюстных, подбородочных лимфоузлов;
· болевой синдром, стреляющие боли в ухо;
· покраснение кожи над опухолью.
· дисфагия;
· стеноз гортани.

Анамнез:
Наличие вышеописанных жалоб в течение, нескольких месяцев, часто в анамнезе безуспешное лечение от ларингита или фарингита. В некоторых случаях течение может быть длительно без симптомным. Также в определённых случаях первым симптомом болезни являются увеличенные безболезненные лимфатические узлы на шее (уровни 2-5).

Физикальные обследования:
· Осмотр - кожных покровов шеи на покраснения, деформацию и симметричность.
· Пальпаторное обследование лимфатических узлов шеи с обеих сторон (все уровни метастазирования I-VI) - увеличенные плотные, часто безболезненные лимфатические узлы. Наиболее часто опухоли гортаноглотки метастазируют в узлы II-V уровней.
Орофарингоскопия, пальпация полости рта и глотки (при осмотре ротовой полости и глотки определяют степень открытия полости рта, пальпаторно оценивается распространенность опухоли на корень языка, боковые стенки ротоглотки).

Рис. Классификация уровней метастазирования в лимфатические узлы шеи (http://medind.nic.in/jay/t12/i3/JIndianSocPeriodontol_2012_16_3_300_100899_f1.jpg)

Лабораторные исследования:
· цитологическое исследование (наличие этого заключения достаточно для постановки окончательного диагноза) Критерии - плоскоклеточный рак, злокачественная опухоль (при этом варианте необходимо наличие гистологического исследования для уточнения типа опухоли);
· гистологическое исследование - ороговевающий или не ороговевающий плоскоклеточный рак (редко, возможны другие варианты гистологической структуры опухоли, однако этот протокол не покрывает тактики лечения этих редких форм).

Инструментальные исследования:
· Непрямая ларингоскопия - наличие опухоли или изъязвления в области гортаноглотки, оценить подвижность голосовой связки и элементов гортани в целом
· Фиброскопия гортани, глотки, пищевода - тоже что и выше, плюс возможность более детально оценить опухоль, ее распространенность на устье пищевода, подсвязочное пространство, заднюю стенку перстневидного хряща.
· УЗИ шейных, подчелюстных, надключичных, подключичных лимфоузлов (наличие увеличенных лимфоузлов, структура, эхогенность, размеры) - относительные критерии, увеличенные лимфатические узлы, более 1см, часто гипоэхогенной структуры, с отсутствием жирового хилуса, более округлой формы, с нарушенной структурой, неровными краями, наличием полостей распада.
· КТ и/или МРТ от основания черепа до ключицы (определяют топику опухоли, ее взаимоотношение с окружающими с окружающими структурами, ее локализацию и распространенность, необходимо оценить распространенность опухоли на хрящи гортани, пищевод, тела позвонков, магистральные сосуды, размер и количество метастазов с указанием уровня узлов рис.__,);
· тонкоигольная аспирационная биопсия из опухоли (позволяет определить опухолевые и неопухолевые процессы, доброкачественный и злокачественный характер опухоли, первичные и вторичные (метастатические) поражения слюнных желез, дифференцировать эпителиальные и неэпителальные опухоли, лимфопролифиративные заболевания).

Показания для консультации специалистов:
· консультация кардиолога (пациентам 50 лет и старше, так же пациенты моложе 50 лет при наличии кардиологического анамнеза или патологических изменении на ЭКГ);
· консультация невропатолога (при перенесенных ранее инсультов, черепно- мозговых травм)
· консультация гастроэнтеролога (при наличии эрозивно и/или язвенной болезни органов ЖКТ в анамнезе);
· консультация нейрохирурга (при наличии метастазов головной мозг, позвоночник);
· консультация торакального хирурга (при наличии метастазов в легких);
· консультация эндокринолога (при сахарном диабете).

Дифференциальный диагноз

Таблица 1. Дифференциальная диагностика

Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Медицинский туризм

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения:
· достижение полной или частичной регрессии, стабилизации опухолевого процесса.
· Облегчение симптомов распространенного опухолевого процесса

Тактика лечения:
Основные принципы лечения
Лечение рака любой части гортаноглотки менее результативно, чем лечение рядом расположенной гортани, хотя многие принципы лечения созвучны с лечением рака гортани. Так, при раке гортаноглотки применяется методика органосохранного лечения по средствам химиолучевой терапии и варианты резекции глотки при ранних стадиях болезни.

Лечение рака гортаноглотки в зависимости от стадии заболевания.
I- II -стадия (Т1 N0 M0, некоторые Т2 N0 M0) (УД - В)
· или Оперативное лечение (резекция гортаноглотки) с профилактической односторонней или двухсторонней селективной шейной диссекцией, уровни 2-4 в некоторых случаях уровень VI.
· или Лучевая терапия
На зоны первичной опухоли и доказанные метастазы лимфоузлов шеи, включая зоны высокого риска метастазирования в узлы шеи и зоны вероятного субклинического поражения.
· 70 Гр (РОД - 2Гр) ежедневно 5 дней в неделю.
· Гиперфракционирование - 81,6Гр, РОД 1,2 Гр два раза в день.
На зоны среднего и низкого риска распространения опухоли
· 44-50 Гр, РОД - 2Гр 5 раз в неделю
· 54-63Гр, РОД 1,6-1,8Гр 5 раз в неделю
II- IV а стадия (Т2-3 N1-3 M0 или Т1 N + M 0).
· или Индукционная ПХТ 2-3 курса (УД - А).

При полной регрессии основной опухоли и стабилизации или частичной регрессии мтс в лимфатических узлов шеи
· или Лучевая терапия по описанной ниже методике
· или Химиолучевая терапия (методика описана ниже)
При полной регрессии основной опухоли и регионарных мтс эффект оценивается через 4-8 недель.
При клиническом прогрессировании или стабилизации выполнить - КТ с в/в контрастированием и/или МРТ с в/в контрастированием для оценки распространенности опухоли, и «спасительная» хирургическая операция.

При клинической полной регрессии - КТ с в/в контрастированием и/или МРТ с в/в контрастированием. При обнаружении опухоли «спасительная» хирургическая операция.
При полной регрессии - динамическое наблюдение
· или Хирургия - резекция гортаноглотки или ларингофарингэктомия с пластикой пищевода, шейная диссекция одно или двухсторонняя (уровни 2-4 при N0, все уровни при N+)
· При неблагоприятных результатах гистологии(см приложение) - лучевая терапия или химиолучевая терапия
· При отсутствии неблагоприятных результатов гистологии - лучевая терапия
При стабилизации или прогрессировании основной опухоли
· Хирургия - ларингофарингэктомия с пластикой пищевода, шейная диссекция одно или двухсторонняя (уровни 2-4 при N0, все уровни при N+)
§ При неблагоприятных результатах гистологии(см приложение) - лучевая терапия или химиолучевая терапия
При отсутствии неблагоприятных результатов гистологии - - лучевая терапия
· ИЛИ Хирургия (УД - А)
· ларингофарингэктомия с пластикой пищевода, шейная диссекция одно или двухсторонняя (уровни 2-4 при N0, все уровни при N+)
При неблагоприятных результатах гистологии (см приложение) - лучевая терапия или химиолучевая терапия

При отсутствии неблагоприятных результатов гистологии - динамическое наблюдение
· ИЛИ Химиолучевая терапия (УД - А)
· Полная клиническая регрессия основной опухоли и шейных метастазов
§ Оценка эффекта через 4-8 недель по данным - КТ с в/в контрастированием и/или МРТ с в/в контрастированием. При обнаружении остаточной опухоли «спасительная» хирургическая операция или шейная диссекция (уровни 1-6). При полной регрессии - динамическое наблюдение

§ Шейная диссекция одно или двухстороняя (уровни 1-6)

§ «Спасительная операция» на основной очаг и шейная диссекция

IVА стадия (Т4а N+ M0). (УД - В)
· ИЛИ Хирургия (предпочтительно);
· ларингофарингэктомия с пластикой пищевода, шейная диссекция одно или двухсторонняя (уровни 2-4 при N0, все уровни при N+);
· При неблагоприятных результатах гистологии - химиолучевая терапия;
· При отсутствии неблагоприятных результатов гистологии - лучевая терапия или химиолучевая терапия.
· или Химиолучевая терапия
Полная клиническая регрессия основной опухоли и шейных метастазов
· Оценка эффекта через 4-8 недель по данным - КТ с в/в контрастированием и/или МРТ с в/в контрастированием. При обнаружении остаточной опухоли «спасительная» хирургическая операция или шейная диссекция (уровни 1-6). При полной регрессии - динамическое наблюдение
Полная клиническая регрессия основной опухоли и частичная шейных метастазов
· Шейная диссекция одно или двухстороняя (уровни 1-6)
Остаточная опухоль в области гортаноглотки
«Спасительная операция» на основной очаг и шейная диссекция

IV B или IVC стадия (УД - С)
· ECOG 0-1 (оценка статуса больного);
Химиолучевая терапия по описанной ниже методике:
· ECOG 2;
лучевая терапия или химиолучевая терапия:
· ECOG 3;
или Паллиативная лучевая терапия;
или монохимиотерапия;
или симптоматическая терапия.

*Неблагоприятные результаты гистологии
· Инвазия за пределы капсулы метастатического лимфатического узлы
· Положительные края резекции
· Периневральная инвазия
· Опухолевые эмболы в сосудах

Эффект от проведенного лечения оценивается по критериям ВОЗ:
Полный эффект - исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4х недель
Частичный эффект - большее или равное 50% уменьшение всех или отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов.
Стабилизация - (без изменений) уменьшение менее чем на 50% или увеличение менее чем на 25% при отсутствии новых очагов поражения
Прогрессирование - увеличение размеров одной или более опухолей более 25% либо появление новых очагов поражения.

Немедикаментозное лечение:
Режим больного при проведении консервативного лечения - общий. В ранний послеоперационный период - постельный или полупостельный (в зависимости от объема операции и сопутствующей патологии). В послеоперационном периоде - палатный.
Диета стол - №15, после хирургического лечения - №1.

Медикаментозное лечение:
Химиотерапия
Ниже приведены схемы наиболее часто используемых режимов полихимиотерапии при плоскоклеточном раке любой локализаций в области головы и шеи. Они могут быть использованы при проведении как неоадъювантной (индукционной) химиотерапии так и адъювантной полихимиотерапии, с последующим хирургическим вмешательством или лучевой терапией, а так же при рецидивных или метастатических опухолях.
Основными комбинациями, используемыми при проведении индукционной полихимиотерапии, на сегодняшний день признаны цисплатин с фторурацилом (ПФ) и доцетаксел с цисплатином и фторурацилом (ДПФ) . На сегодняшний день эта комбинация химиопрепаратов стала «золотым стандартом» при сравнении эффективности применения различных химиопрепаратов в лечении плоскоклеточного рака головы и шеи для всех крупных многоцентровых исследований. Последняя схема представляется наиболее эффективной, но и наиболее токсичной, однако при этом обеспечивающей более высокие показатели выживаемости и
локорегионарного контроля по сравнению с использованием традиционной схемы ПФ в качестве индукционной полихимиотерапии .
Из таргетных препаратов в настоящее время в клиническую практику вошел цетуксимаб.
По последним данным, единственной комбинацией химиопрепаратов, не только увеличивающей количество полных и частичных регрессий, но и продолжительность жизни больных с рецидивами и отдаленными метастазами плоскоклеточного рака головы и шеи, является схема с использованием цетуксимаба, цисплатина и фторурацила .

Таблица № 1
Активность препаратов в монорежиме при рецидивном/метастатическом плоскоклеточном раке головы и шеи (модифицировано по В.А. Murphy)

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Госпитализация

Показания для госпитализации:
Показания для экстренной госпитализации: кровотечение и распад опухоли, выраженный болевой синдром, опухолевый стеноз гортани.

Показания для плановой госпитализации: Наличие у больного морфологически верифицированного рака гортаноглотки, подлежащего специализированному лечению.

Профилактика

Профилактические мероприятия
Полноценные режим питания богатый витаминами, белками, отказ от вредных привычек (курение, употребление алкоголя), профилактика вирусных инфекций и сопутствующих заболеваний, регулярные профилактические осмотры у онколога, регулярные диагностические процедуры (рентгенография легких, УЗИ печени, почек, лимфоузлов шеи).

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
   1. Список использованной литературы: 1. Gritz ER, Carr CR, Rapkin D, et al. Predictors of long-term smoking cessation in head and neck cancer patients. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1993;2:261-270. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8318879. 2. Gillison ML, Zhang Q, Jordan R, et al. Tobacco smoking and increased risk of death and progression for patients with p16-positive and p16-negative oropharyngeal cancer. J Clin Oncol 2012;30:2102- 2111. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22565003. 3. Edge S, Byrd D, Compton C, et al. AJCC Cancer Staging Manual, 7th ed. New York: Springer; 2010. 4. NCCN, Clinical Practice Guidelines in Oncology: head and neck ver. 1, 2015 5. Trigo J, Hitt R, Koralewski P, et al. Cetuximab monotherapy is active in patients (pts) with platinum-refractory recurrent/metastatic squamous cell carcinoma of the head and neck (SCCHN): Results of a phase II study (abstract). ASCO Annual Meeting Proceedings (post-meeting edition). J Clin Oncol 2004;22:5502. 6. Bonner JA, Harari PM, Giralt J, et al. Cetuximab prolongs survival in patients with locoregionally advanced squamous cell carcinoma of head and neck: A phase III study of high dose radiation therapy with or without cetuximab (abstract). ASCO Annual Meeting Proceedings (post-meeting edition). J Clin Oncol 2004;22:5507. 7. Colasanto JM, Prasad P, Nash MA, et al. Nutritional support of patients undergoing radiation therapy for head and neck cancer. Oncology 2005;19:371-382 8. Piccirillo JF, Lacy PD, Basu A, et al. Development of a new head and neck cancer-specific comorbidity index. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002;128:1172-1179. 9. Hall SF, Groome PA, Rothwell D. The impact of comorbidity on the survival of patients with squamous cell carcinoma of the head and neck. Head Neck 2000;22:317-322. 10. de Graeff A, de Leeuw JR, Ros WJ, et al. Pretreatment factors predicting quality of life after treatment for head and neck cancer. Head Neck 2000;22:398-407 11. Piccirillo JF, Costas I, Claybour P, et al. The measurement of comorbidity by cancer registries. J Reg Management 2003;30:8-14. 12. Johnson JT, Barnes EL, Myers EN, et al. The extracapsular spread of tumors in cervical node metastasis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1981;107:725-729. 13. Horiot JC. . Bull Acad Natl Med 1998;182:1247-1260; discussion 1261.]. 14. Mittal BB, Kepka A, Mahadevan A, et al. Tissue/Dose Compensation to reduce toxicity from combined radiation and chemotherapy for advanced Head and Neck Cancers. Int J Cancer (Radiat Oncol Invest) 2001;96:61-70. 15. Teh BS, Mai WY, Grant WH 3rd, et al. Intensity modulated radiotherapy (IMRT) decreases treatment-related morbidity and potentially enhances tumor control. Cancer Invest 2002;20:437-451. 16. De Neve W, Duthoy W, Boterberg T, et al. Intensity Modulated Radiation Therapy: Results in Head and Neck cancer and Improvements ahead of us. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003;55:460. 17. Bernier J, Domenge C, Ozsahin M, et al. Postoperative irradiation with or without concomitant chemotherapy for locally advanced head and neck cancer. N Engl J Med 2004;350:1945-1952. 18. Cooper JS, Pajak TF, Forastiere AA, et al. Postoperative concurrent radiotherapy and chemotherapy for high-risk squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 2004;350:1937-1944. 19. Bernier J, Cooper JS, Pajak TF, et al. Defining risk levels in locally advanced head and neck cancers: A comparative analysis of concurrent postoperative radiation plus chemotherapy trials of the EORTC (#22931) and RTOG (# 9501). Head Neck 2005;27:843-850. 20. Vokes EE, Stenson K, Rosen FR, et al. Weekly carboplatin and paclitaxel followed by concomitant paclitaxel, fluorouracil, and hydroxyurea chemoradiotherapy: curative and organ-preserving therapy for advanced head and neck cancer. J Clin Oncol 2003;21:320-326. 21. Hitt R, Grau J, Lopez-Pousa A, et al. Phase II/III trial of induction chemotherapy (ICT) with cisplatin/5-fluorouracil (PF) vs. docetaxel (T) plus PF (TPF) followed by chemoradiotherapy (CRT) vs. CRT for unresectable locally advanced head and neck cancer (LAHNC) (abstract). ASCO Annual Meeting Proceedings (post-meeting edition).J Clin Oncol 2005;23:5578. 22. Schrijvers D, Van Herpen C, Kerger J, et al. Docetaxel, cisplatin and 5-fluorouracil in patients with locally advanced unresectableor head and neck cancer: a phase I-II feasibility study. Ann Oncol 2004;15:638-645. 23. Schwaibold F, Scariato A, Nunno M, et al. The effect of fraction size on control of early glottic cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1988;14:451-454. 24. Kim RY, Marks ME, Salter MM. Early-stage glottic cancer: Importance of dose fractionation in radiation therapy. Radiology 1992;182:273-275. 25. Horiot JC, Le Fur R, N"Guyen T, et al. Hyperfractionation versus conventional fractionation in oropharyngeal carcinoma: Final analysis of a randomized trial of the EORTC cooperative group of radiotherapy. Radiother Oncol 1992;25:231-241. 26. Lefebvre JL, Chevalier D, Luboinski B, et al. Larynx preservation in pyriform sinus cancer: preliminary results of a European Organization for Research and Treatment of Cancer phase III trial. EORTC Head and Neck Cancer Cooperative Group. J Natl Cancer Inst 1996;88:890-899. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8656441.

Информация

Список разработчиков протокола с указанием квалифицированных данных:

1. Адильбаев Галым Базенович - доктор медицинский наук, профессор, «РГП на ПХВ Казахский научно - исследовательский институт онкологии и радиологии», руководитель центра опухоле головы и шеи;
2. Адильбай Даурен Галымович - кандидат медицинский наук, «РГП на ПХВ Казахский научно - исследовательский институт онкологии и радиологии»врач - онколог;
3. Шипилова Виктория Викторовна - кандидат медицинских наук РГП на ПХВ «Казахский научно - исследовательский институт онкологии и радиологии», научный сотрудник центра опухолей головы и шеи;
4. Туманова Асель Кадырбековна - кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский научно - исследовательский институт онкологии и радиологии», заведующая отделением дневного стационара химиотерапия -1.
5. Савхатова Акмарал Досполовна - кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский научно - исследовательский институт онкологии и радиологии», заведующая отделением дневного стационара.
6. Табаров Адлет Берикболович - клинический фармаколог, РГП на ПХВ "Больница медицинского центра Управление делами Президента Республики Казахстан", начальник отдела инновационного менеджмента.

Указание конфликта интересов: нет.

Рецензенты: Есентаева Сурия Ертугыровна - доктор медицинских наук, заведующая курсом онкологии, маммологии НУО «Казахстанско - Российский Медицинский университет»

Указание условий пересмотра клинического протокола:
Пересмотр протокола через 2 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с высоким уровнем доказательности.

Мобильное приложение "Doctor.kz" , [email protected] , [email protected]

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Клиническое проявление опухолей гортаноглотки наступает сравнительно рано и выражается в нарушении акта глотания и болевых ощущениях. Нередко к этим симптомам присоединяется охриплость и поперхивание при приеме пищи, что зависит от вовлечения в процесс одной из половин гортани с нарушением ее подвижности. При изъязвлении опухоли возникает также обильное слюноотделение, выделение мокроты с гнилостным запахом и примесью крови. При прорастании опухоли в мягкие ткани шеи появляется припухлость на боковой поверхности шеи позади одной из пластинок щитовидного хряща. С увеличением размеров опухоли наступает обтурация просвета глотки опухолью, в связи с чем больной теряет возможность принимать пищу через рот.

Нередко на боковых поверхностях шеи, вдоль сосудисто-нервных пучков, пальпируются плотные узлы различных размеров - метастазы. Регионарное метастазирование предопределяется характером лимфооттока гортаноглотки.

Как указывают Ю. Н. Андрюшин и Ю. Е. Выренков, отводящие лимфатические сосуды гортаноглотки идут по двум направлениям - переднему и заднему. Лимфатические сосуды переднего пучка, собирающие лимфу с передней и части боковых стенок глотки, несут ее в группу верхних глубоких шейных лимфатических узлов. Задние отводящие лимфатические сосуды, собирающие лимфу от задней и боковых стенок глотки, направляются в группу средних глубоких шейных лимфатических узлов и, реже, в глубокие лимфатические узлы нижней яремной группы. Задние лимфатические сосуды гортаноглотки впадают в заглоточные и паратрахеальные лимфатические узлы.

Таким образом, благодаря особенностям лимфооттока метастазы при злокачественных опухолях гортаноглотки наиболее часто располагаются в группах глубоких яремных шейных и паратрахеальных лимфатических узлов.

Диагностика опухолей гортаноглотки основана на данных клинического, инструментального рентгенологического и гистологического методов исследования. При непрямой или прямой фарингоскопии в одном из грушевидных синусов определяется бугристая опухоль, расположенная на одной из его стенок (чаще наружной). Опухоль может иметь вид плоского инфильтрата с изъязвлением. Во всех случаях просвет синуса сужен или закрыт полностью, что особенно выражено при распространении опухоли на гортань и неподвижности соответствующей ее половины. Слизистая оболочка гортани на стороне поражения обычно гиперемирована, отечна вследствие нарушения крово- и лимфообращения. При изъязвлении опухоли, которое наступает, как правило, сравнительно рано из-за постоянной травмы пищевым комком, возникают боли, иррадиирующие в ухо. Характерным симптомом является скопление слюны в грушевидном синусе на стороне поражения. С увеличением размеров опухоли указанные симптомы становятся особенно выраженными: усиливается затруднение при прохождении пищи, появляется хрипота в связи с ограничением подвижности одной из половин гортани.

В диагностике злокачественных опухолей гортаноглотки большое значение имеет рентгенологическое обследование, которое помогает не только установить наличие опухоли, но и выяснить ее границы и взаимоотношение с соседними органами и тканями. Завершающим этапом обследования является биопсия, которая производится чаще всего при непрямой фарингоскопии гортанной кюреткой.

Поскольку все наши 127 больных поступили для лечения с распространенными поражениями (III и IV стадия), то вышеуказанные симптомы у них были выражены достаточно отчетливо и диагностика не представляла затруднений. Регионарные метастазы были отмечены у 56% больных. Обращало на себя внимание, что у значительного числа больных этой группы имелись выраженные сопутствующие воспалительные явления со стороны хрящей гортани. У 62 больных рентгенологически отмечалось распространение опухоли на верхнюю треть пищевода. Наиболее часто опухоль локализовалась на задней и боковой стенках нижних отделов грушевидного синуса.

В лечении больных раком гортаноглотки еще много нерешенных вопросов. Лучевое лечение их в настоящее время нельзя считать удовлетворительным. Ackerman и Regato, подвергая лучевому лечению 445 больных раком гортаноглотки, наблюдали излечение только у 7,6% при наблюдении в течение 5 лет. В Стокгольмской клинике из 242 больных излечение при использовании лучевой терапии отмечено у 9,5%. Baclesse указывает, что из 525 больных было излечено 6,3%. В последние годы в связи с применением мегавольтной лучевой терапии удалось несколько улучшить эти результаты, о чем сообщалось на IX Международном противораковом конгрессе. Так, Pearson добился излечения у 20% больных.

Согласно данным других авторов, рак гортаноглотки следует лечить комбинированным методом. Leroux-Robert и Ennyer подвергли комбинированному лечению 71 больного раком гортаноглотки, получив излечение у 52% , причем у 30 больных было произведено радикальное иссечение регионарных лимфатических узлов. По данным других авторов, количество излеченных больных при комбинированном методе составляет около 30%. Некоторые хирурги при злокачественных опухолях гортаноглотки применяют как лучевой, так оперативный и комбинированный методы. Так, Mac Comb с соавторами опубликовали данные о лечении 182 больных с этой локализацией опухоли. Из них лучевое лечение было проведено у 62, хирургическое - у 51 и комбинированное - у 69 больных. Причем в последней группе операция у 56 больных проведена на первом этапе. Из 182 больных достигнуто излечение у 26% при наблюдении в течение 3 лет и у 18,8% при 5-летнем наблюдении. Следует отметить, что при комбинированном методе лечения достигнуты наилучшие результаты, тогда как при только лучевом или только хирургическом лечении количество излеченных не превышало 13-15%.

Таким образом, приведенные данные подтверждают преимущество комбинированного метода лечения, хотя и он дает малоутешительные результаты. Все это говорит о необходимости дальнейшего изучения злокачественных опухолей гортаноглотки.

Больных раком гортаноглотки мы начинаем лечить методом дистанционной гамматерапии с двух боковых полей размером 8x10 см. Облучение проводится ежедневно с одного поля, разовая доза 200 рад, суммарная очаговая 4500-6000 рад. В процессе проведения лучевого лечения необходим тщательный контроль за состоянием гортани, так как нередко возникают явления сопутствующего перихондрита гортани. Для уменьшения возможности появления этого осложнения облучение целесообразно проводить под защитой антибиотиков с применением десенсибилизирующей медикаментозной терапии. Через 4-5 недель после завершения лучевого лечения необходимо осуществить второй этап - радикальную операцию, на которую больные соглашаются обычно редко. Радикальная операция при раке гортаноглотки заключается в полном удалении гортани и гортаноглотки с резекцией шейного отдела пищевода, с применением в последующие месяцы ряда пластических операций для восстановления непрерывности пищеварительного тракта. Операцию расширенной экстирпации гортаноглотки с резекцией шейного отдела пищевода обычно начинаем с трахеотомии, которая, как правило, производится под местной инфильтрационной анестезией. Через трахеостому осуществляется интубационный наркоз с применением азеотропной смеси.

Наиболее удобен Т-образный разрез кожи, так как он дает возможность широкого доступа к гортани и глотке. Отсепаровывают кожные лоскуты. Пересекают грудино-подъязычные и грудино-щитовидные мышцы гортани. Освобождают боковые отделы гортани и верхнюю треть трахеи. Пересекают перешеек щитовидной железы, доли которой отодвигают от трахеи кнаружи. Освобождают переднюю поверхность подъязычной кости.

С обеих сторон перевязывают и пересекают гортанные сосудисто-нервные пучки. Трахею пересекают между 3-м и 4-м кольцами. После этого открывается доступ к гортаноглотке и шейному отделу пищевода. В зависимости от распространенности поражения гортаноглотки пищевод пересекают в поперечном направлении на уровне или ниже входа в пищевод. Культю пищевода после небольшой мобилизации подшивают к коже в левой надключичной области. Далее гортань вместе с гортаноглоткой и частью верхней трети пищевода удаляют снизу вверх вместе с подъязычной костью. После удаления вышеуказанных органов кожные лоскуты укладывают на предпозвоночную фасцию и сшивают. В верхнем отделе шеи формируют фарингостому, в нижнем - над рукояткой грудины - трахеостому путем подшивания кожи к стенкам глотки и трахеи.

Питание в первые 8-10 дней после операции целесообразно проводить парентерально (интралипид и аминозол), в последующие дни с помощью резинового зонда, вставленного через эзофагостому.

Через полтора-три месяца, по завершении формирования фаринго- и эзофагостом, показан второй этап операции - создание искусственной глотки и верхней трети пищевода. Для выполнения этой задачи предложены различные способы пластики из тканей или органов самого больного или из искусственного материала. Опубликованы многочисленные работы, посвященные вопросам пластики циркулярных дефектов глотки и шейного отдела пищевода, возникших после операций по поводу злокачественных опухолей. Большинство авторов признают наиболее целесообразным использование одного или нескольких кожных стебельчатых или спиральных лоскутов либо пластику местными тканями.

Использование гомо- или аллопластических материалов все еще не дает достаточно хороших результатов и требует дальнейшего изучения. Нередко аллопластические трубки отторгаются, просачивается содержимое глотки в области анастомоза, возникает рубцовая непроходимость искусственно созданной части глотки. Все эти процессы показаны в экспериментальных работах В. П. Мельниковой.

Мы считаем, что метод пластического восстановления глотки должен решаться с учетом многих обстоятельств. Пластика глотки местными тканями возможна только при хорошей подвижности кожи шеи и сравнительно небольшом дефекте тканей между фаринго- и эзофагостомой (метод Гаккера). Обычно этот вид пластики применяется при условии сохранения части слизистой оболочки задней стенки глотки.

При больших дефектах глотки наилучший эффект получается при использовании филатовских лоскутов, заготовленных либо на передней стенке грудной клетки, либо в области брюшной стенки. В последующем стебель перемещается на шею, где формируется искусственная часть глотки и верхняя треть пищевода.

Из 127 наших больных раком гортаноглотки только у 15 мы имели возможность осуществить комбинированное лечение: облучение на первом этапе с последующей расширенной экстирпацией гортаноглотки и резекцией верхней трети пищевода на втором этапе. Из этих 15 больных у 13 был плоскоклеточный ороговевающий рак, у одного - полиморфноклеточная саркома и у одного - ангиосаркома. У 12 оперированных для формирования искусственной глотки использовались филатовские лоскуты, у 3 - операция по Гаккеру. Через 5-11 лет здоровы 5 человек.

Остальным 112 больным проводили либо паллиативную лучевую терапию (65 человек), либо симптоматическое лечение, так как распространенность опухолевого процесса и сопутствующие явления перихондрита гортани не позволяли применить радикальное лечение. Больные не всегда хорошо переносили лучевое лечение вследствие сопутствующих воспалительных и реактивных явлений со стороны глотки и гортани. При паллиативной лучевой терапии у 53% больных получено непосредственное улучшение. В дальнейшем все эти больные погибли от прогрессирования опухолевого процесса и аспирационной пневмонии .

Как видно из наших материалов, улучшение результатов лечения больных злокачественными опухолями гортаноглотки возможно только при условии значительного улучшения ранней диагностики и стимуляции раннего обращения больных. Тогда и методы комбинированной и сочетанной терапии могут оказаться более эффективными, тем более что имеющиеся в настоящее время противоопухолевые препараты не дают эффекта.