Особенности острого аппендицита у детей: симптомы и лечение. Особенности течения острого аппендицита у детей, больных пожилого возраста и беременных. Клиника. Диагностика. Хирургическая тактика

О.А. - восп.червеобразного отростка слепой кишки.

Классификация:

Аппендикулярная колика,

Простой (поверхностн., катаральный),

Деструктивный (флегмонозн., гангренозный, перфоративный),

Осложненный (апп.инфильтрат, апп.абсцесс, перитонит, пилефлебит, абсцессы бр.полости – поддиафрагм., периаппенд., тазовый, межкишечный, забрюшинная флегмона).

По расположению: ретроцекальн., тазовый, подпеченочн., левосторонний.

Этиология: способств.факторы: глистная инвазия, наруш.эвакуаторной функции кишечника; энтерогенный путь инфицирования (чаще анаэробы), реже гемат/лимфогенный.

Клиника:

1) Апп.колика: слабые ноющие боли в пр.подвзд.обл, общ.самочувствие удв., темп.- норм., боли проходят через 2-3 часа.

2) Катаральный: умерен., тупые боли в эпигастрии/ блуждающие, через 2 часа- в прав.подвздошной области. Тошнота, однократная рвота, субфебр.темп., обложенный влажный язык.. При осмотре- равномерное участие в дыхании, не вздут. См Раздольского – гиперестезия в прав.подвздошной области, см Ровзинга – при прижатии сигмовидки к левой подвздошной боль в правой обл. См Ситковского – усиление боли в положении на левом боку. См Образцова – усиление боли при поднятии правой ноги и пальпации. См Бартомье-Михельсона – усиление боли при пальпации правой подвзд.области в положении на левом боку. Субфебр. Лейкоцитоз 10-12/л.

3) Флегмонозный: боли интенс., постоянные, пульсирующ. Тошнота. Обложен.язык. Пульс 80-90. Осмотр: отставание при дыхании правой подвзд.обл. Пальп: признаки воспаления брюшины (см Щеткина-Блюмберга, см Воскресенского- боль справа при проведении рукой вдоль туловища через рубашку). Темп- 38-38.5, лейкоциты 12-20/л.

4) Гангренозный: боли стихают, рвота без облегчения, язык сухой, обложенный, см восп.брюшины. См «ножниц»(тахи + норм.темп), лейкоцитоз незначит.,ОАМ- белок, эритр., цил.

5) Перфоративный: распространение боли, брюшная стенка не участвует в дыхании, темп.- гектич., выраженный лейкоцитоз.

Дифф.диагноз : перфор.язвы, о.холецистит, панкреатит, о.киш.непроходимость, аднексит, внемат.берем-сть. Лечение: катетериз., премед.(2%-1,0 промедол + 1%-2,0 димедрол) или местное обезб.по Вишневскому. Разрез Волковича – Дьяконова (перпендикуляр, проведенный к границе между наружной и средней третями линии, соединяющей пупок и прав.перед.верх.ость подвздошн.кости. Длина = 10 см. После отведения мышц рассечение брюшины. Выявление слепой кишки, кот.в отличии от тонкой имеет продольные ленты, выведение аппендикса в рану. Перевязывание брыжейки отростка с собственной артерией отростка. Отсечение брыжейки. Пережать зажимом основание отростка, перевязать его кетгутом. Вывести отросток кверху и отступя 1-1.5 см от основания, накладываем круговой шов нерассасыв.нитями. Зажим на отросток выше лигатуры и его отсечение. Смазать культю йодом и погрузить внутрь кисетного шва. Сверху – Z-образный шов. Ушивание. Диета, хотьба на 2-3 день, при необх- а/б, сним.швов на 6-7 день.

Аппендицит у беременных : в 1 половине бер-ти - без особенностей, Во 2 – боль выше подвзд.обл., напряж.мышц – менее выражено, возможны отрицат. признаки воспаления брюшины. Лечение: общ.анестезия, разрез выше.

Аппендицит у детей: возникает чаще (неразвит лимф. аппарат), протекает более бурно (малая сопротивл.инф., слаб.пластичсв-ва брюшины, нет барьера из-за неразвитого большого сальника.) Боли без четкой локализации, многократн.рвота, учащенный стул, в первые часы – смы восп.брюшины. Темп – фебрильная. При операции – культю не погружают.

Аппендицит у пожилых: чаще деструкт.формы (сниж.рнактивность организма, атеросклероз сосудов, наруш.кровоснабж.), стертое течение, мышечное напряжение не выражено. Часто – аппендик.инфильтрат. Лечение под местной анест-ей. Тщательн.послеопер.ведение.

Осложнения острого аппендицита. Клиника, диагностика, лечение. Осложнения после аппендоэктомий. Клиника, тактика.

Осложнения острого аппендицита:

Перфорация. При перфорации содержимое воспаленного отростка изливается в брюшную полость, тем самым рискуя вызвать отграниченный либо разлитой перитонит.

Клиника: в момент прободения стенки проявляется резчайшая боль в правой подвздошной области. Тахикардия, сухой, обложенный коричневым налетом язык. Резко выражены симптомы раздражения брюшины. Живот вздут, перистальтика отсутствует. Температура тела повышена, лейкоцитоз, со сдвигом в лево.

Разлитой гнойный перитонит. Является основной причиной летальности при остром аппендиците. Симптоматика описана выше. Выделяют так же послеоперационный перитонит, который будет отличаться более сглаженной симптоматикой и сроками возникновения. Является показанием к немедленному оперативному вмешательству. Производится промывание брюшной полости с санацией, последующем дренированием и ревизией всех карманов и затеков. Удаляется «причина» перитонита.

Аппендикулярный инфильтрат - конгломерат рыхло спаянных м/у собой органов и тканей, расположенных вокруг воспаленного червеобразного отростка(слепая кишка, большой сальник, петли тонкой кишки и париетальная брюшина). Инфильтрат является следствием защитной реакции организма, стремящегося отграничить воспалительный процесс от окружающих тканей. Типичная картина развивается через 3-5 суток от начала заболевания. Стихает болевой синдром, однако температура тела остается субфебрильной. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. В правой подвздошной области пальпируется плотное, малоболезненное, опухолевидное образование. Из анамнеза обычно следует: приступ болей в животе, с характерным симптомом Кохера-Волковича, однократной рвотой и умеренным повышением температуры тела. УЗИ – позволяет уточнить локализацию и структурность инфильтрата, что немаловажно для тактики дальнейшего ведения. Исхода инфильтрата два: полное рассасывание и абсцедирование. Операция противопоказана, в случае спокойного течения и рассасывания инфильтрата, аппендэктомию следует провести через 3-4 мес после рассасывания. Ежели в процессе динамического наблюдения у больного вновь появляються острофазные реакции и болевой синдром, то следует думать о абсцедировании инфильтрата. Уточняется пальпаторно – плотный до этого, он начинает размягчаться, и по УЗИ. Периаппеендикулярный абсцесс – показание к оперативному вмешательству. Под общей анестезией производится вскрытие полости гнойника и последующее дренирование. Ушивается рана до дренажей, не следует стремиться к одновременной аппендэктомии.

Абсцесс брюшной полости. Наиболее частая локализация тазовая. Так же встречаются поддиафрагмальная, межкишечная локализация. Тактика та же что и при периаппендикулярном расположении.

Пилефлебит – септический тромбофлебит воротной вены и ее притоков. Как следствие абсцессы печени и печеночно-почечная недостаточность. Летальность стремиться к 100%.

Осложнения после аппендэктомии. Среди них, как и при любой операции выделяют раннии и поздние. Перечислю основные из них: кровотечения, тромбоэмболии, перитонит, инфецирование.

Хронический аппендицит

Хронический аппендицит принято подразделять на три формы:

1) хронический резидуальный (остаточный) аппендицит;

2) хронический рецидивирующий аппендицит;

3) первично хронический аппендицит.

Хронический резидуальный аппендицит характеризуется нали­чием болезненности, определяемой в проекции червеобразного от­ростка, которая связана, как правило, с перенесенным ранее при­ступом. Хронический рецидивирующий аппендицит характеризу­ется наличием частых приступов заболевания.

Достаточно дискутабельным с теоретических позиций является выделение первично хронического аппендицита. Здесь следует отметить, что большин­ство исследователей отрицает возможность первичного возникно­вения в отростке хронического воспаления. Однако, опыт показы­вает, что типичные для хронического аппендицита морфологичес­кие изменения в отростке приходится встречать у больных, у ко­торых в анамнезе не отмечалось ни одного, даже самого легкого приступа аппендицита. Поэтому, с точки зрения клинициста, вы­деление этой формы оправдано.

Диагностика всех форм хронического аппендицита основыва­ется, прежде всего, на данных анамнеза. При первично хроничес­ком аппендиците она может быть затруднена. И здесь необходи­мо провести дифференциальный диагноз с туберкулезом отростка, опухолями червеобразного отростка и, возможно, дивертикулом червеобразного отростка. В некоторых случаях утверждение диаг­ноза хронического аппендицита может быть получено при конт­растном исследовании кишечника с барием. Наличие стойкого контрастирования отростка в течение нескольких дней и даже не­дель после приема бария и опорожнения его из кишечника сви­детельствует о наличии у больного хронического аппендицита.

Лечение хронического аппендицита - оперативное. Для хро­нического аппендицита характерно наличие более или менее вы­раженных фибринозных его сращений с прилежащими к нему ор­ганами. В стенке отростка нередки рубцы, захватывающие часто всю ее толщу. В некоторых случаях на слизистой обнаруживаются изъязвления. Если облитерация канала отростка происходит у основания, то в периферическом отделе может скапливаться гнои - эмпиема отростка. При скоплении прозрачной жидкости следу­ет говорить о водянке отростка. Скопление слизи носит название мукоцеле. Образующаяся в этом случае киста может достигать достаточно больших размеров. При прорыве такой кисты в брюш­ную полость, развивается картина ложной миксомы (псевдомиксома).

Следует отметить, что операции, выполняемые по поводу хро­нического аппендицита, таят в себе также возможные осложнения, что и при остром процессе. При хроническом аппендиците часто развивается нагноение раны передней брюшной стенки, что связа­но, в частности, с неподготовленностью иммунобиологических ре­акций к борьбе с инфекцией в первые дни послеоперационного периода, как это имеет место у больных с острым аппендицитом. Одним из осложнений послеоперационного периода может быть и спаечная болезнь.

Кишечная непроходимость

Классификация

В классификации кишечной непроходимости следует обратить внимание на то, что существуют деления на 3 вида:

1) динамическая,

2) механическая,

3) сосудистая (инфаркт кишечника).

Острая кишечная непроходимость динамического типа встре­чается в 2-х вариантах: спастическая и наиболее часто встречаю­щаяся - динамическая. Последняя часто в виде синдрома сопут­ствует послеоперационным состояниям, перитониту, сепсису и пр. заболеваниям.

Механическая непроходимость имеет место у 88% больных ОКН и встречается в 3-х вариантах:

1. Странгуляционная (заворот, узлообразование, ущемление).

2. Обтурационная (обтурация опухолью, инородным телом, каловым или желчным камнем, клубком аскарид и т.п.).

3. Смешанная - куда относятся варианты непроходимости, где сочетаются обтурация и странгуляция (инвагинация, спаечная непроходимость).

Сосудистая непроходимость может быть обусловлена тромбо­зом брыжеечных вен, эмболией или тромбозом брыжеечных арте­рий.

Клиника

При разборе этиологических механизмов следует обратить внимание на то, что в возникновении острой кишечной непроходи­мости играют роль факторы предрасполагающие и факторы про­изводящие.

К предрасполагающим относят анатомо-физиологические изме­нения желудочно-кишечного тракта, как врожденные (аномалии развития, чрезмерная подвешенность, наличие опухолей в прос­вете кишечной трубки, так и в соседних органах), так и приобре­тенные (в результате перенесенных воспалительных заболеваний, операций и травм, спайки, сращения).

К производящим причинам относят изменение моторной функ­ции кишечника с преобладанием спазма или пареза его мускула­туры. В заключение разбора причин необходимо отметить, что основным механизмом нарушений следует считать нервно-рефлек­торные, возникающие в ответ на раздражение интерорецепторов органов пищеварения.

Следует обратить внимание на особенности механизмов кишеч­ной непроходимости при тромбозе и эмболии мезентериальных сосудов. При этом отсутствует препятствие к передвижению содер­жимого кишечника, и нарушения данной функции вторичны, обус­ловлены утратой жизнеспособности элементов кишечной стенки в результате нарушения его кровоснабжения.

В результате возникающего препятствия к продвижению пище­вых масс по кишечной трубке появляется резкое нарушение посто­янства внутрикишечной среды, происходят глубокие изменения в стенке кишечника, сопровождающиеся интоксикацией и измене­ниями функций органов.

Основные превращения происходят в приводящем отделе кишеч­ника, куда поступает содержимое желудка, печени, поджелудочной железы и кишечных желез. В течение суток в кишечник поступает около 8 литров различных соков. Из них в организм поступает около 30,0 белка и 4,0 азота, а при непроходимости больной их теряет, таким образом возникает белковый дефицит. Потери белка настолько велики, что больной “истекает” белками. Белки теряют­ся с транссудатом в ткани, брюшную полость, просвет кишечника, с рвотными массами, выделяются с мочой.

Одновременно с белками теряются и электролиты, приводя к глубоким нарушениям водно-электролитного обмена. Следует обратить внимание, что важнейшими проявлениями электролитных сдвигов являются гипохромемия и гиперкалиемия.

Одновременно с повышением содержания калия отмечается снижение содержания натрия, что связано с изменением сосудис­той проницаемости кишечной стенки. Вероятный механизм гиперкалиемии - всасывание из брюшной полости геморрагического экссудата с высоким содержанием ионов калия.

Нарушения гидроионного равновесия при кишечной непроходи­мости тесно связаны с нейроэндокринной регуляцией и ведут к резким нарушениям водного обмена. Эти нарушения настолько очевидны и значительны, что была выдвинута теория, согласно которой смерть при ОК.Н является результатом обезвоживания организма.

Патологические изменения в кишечнике и брюшной полости при острой непроходимости кишечника зависят, прежде всего от вида непроходимости и состояния кровообращения в нем. В разви­тии нарушений играет ряд факторов:

а) вздутие кишечника, обусловленное накапливающимися в просвете газами и жидкостью с повышением внутрикишечного дав­ления и сдавлением происходящих в стенке кишки капилляров и таким образом затруднениями крово- и лимфообращения и развитием гипоксии кишечной стенки. Если накопление жидкого содер­жимого происходит за счет пищеварительных соков, газ в кишеч­нике состоит из проглоченного воздуха (68%), от диффундирования из крови в непроходимую петлю кишечника (22%) и от гниения (10%);

б) характер нарушенного кровоснабжения по системе брыжееч­ных сосудов.

Летальность при острой кишечной непроходимости до настоя­щего времени очень высока – 18-26%. Следует обратить внима­ние на непосредственные причины смерти при кишечной непрохо­димости. Предложено много теорий танатогенеза при ОКН :

1) интоксикационная;

2) токсическая (построенная на гипотезе о специфическом токсине);

3) нарушенного сокооборота в связи с нарушением движения соков в кишечнике;

4) дегидратационная.

В настоящее время нельзя отрицать значения всех этих факто­ров, однако они являются лишь звеньями в динамике процесса.

При теоретическом разборе клинических проявлений при учете большого разнообразия форм кишечной непроходимости необходи­мо обратить внимание на ряд общих черт:

1) начало заболевания бывает преимущественно внезапным;

2) боли в животе - наиболее частый признак, встречающийся в 100% наблюдений;

3) задержка стула и газов у 81%;

4) вздутие живота у 75% больных;

5) рвота встречается у 60% больных;

6) мягкий живот в начале заболевания.

Следует выделить в течение кишечной непроходимости 3 перио­да: первый, болевой период, длящийся

2-12 часов, второй с пре­обладанием гемодинамических нарушений, третий после 36 ча­сов - терминальный. В палате при разборе заболевания наряду с указанными симп­томами, выясняемыми уже при расспросе больного, необходимо детально оценить и объективную информацию, получаемую у пос­тели больного в виде отдельных симптомов.

Положение больного почти всегда лежачее, со страдальческим выражением лица, которое при развитии заболевания заостряется и принимает вид лица Гиппократа. Температура тела обычно значительно не меняется. Пульс вна­чале не изменен, затем прогрессивно нарастает тахикардия. Наи­большее количество симптомов определяется при осмотре органов брюшной полости. Необходимо обратить внимание на внешний вид языка, вздутие живота и его асимметрию, определить наличие растянутой кишечной петли, видимой перистальтики кишок, шума “плеска”, неравномерность распределения тимпанического звука, шумной перистальтики кишок при аускультативном выслуши­вании.

Исследование должно быть дополнено ректальным пальцевым исследованием, которое в ряде случаев помогает выявить наличие инвагината, опухоли, баллонообразного вздутия ампулы прямой кишки.

При разборе рентгенограмм следует обратить внимание, что значение рентгенологического метода при кишечной непроходимос­ти трудно переоценить и он является одним из основных и обяза­тельных. При прочтении рентгенограмм выявляют важнейшие объективные симптомы - арки, уровни, чаши Клойбера. В затруд­нительных случаях можно прибегнуть к даче бария с последую­щим рентгенологическим контролем уровня его задержки. В норме пассаж бария должен завершиться за 6-8 часов. Рентгенологи­ческому методу отводится важная роль в уточнении вида непро­ходимости: динамическая или механическая. Для динамической наиболее характерен симптом смещения рентгенологических симп­томов и более диффузного расположения. При разборе рентгено­логической семиотики следует обратить внимание на наличие про­явлений тонко- и толстокишечной непроходимости.

При разборе клинических проявлений кишечной непроходимос­ти у различных больных следует обратить внимание, что наряду с рядом общих черт каждому виду непроходимости соответствует ряд специфических черт, что помогает дооперационному уточне­нию диагноза.

Динамическая кишечная непроходимость встречается в 3-15% всех случаев кишечной непроходимости. В патогенетической осно­ве лежит процесс парабиотизации нервных регуляторных механиз­мов, при отсутствии механического препятствия; тяжелые мест­ные изменения в кишках отсутствуют, а смерть наступает от об­щих нарушений в организме. Спастическая кишечная непроходи­мость чаще в молодом возрасте сопровождается резкими спасти­ческими болями при втянутом животе, диагностически трудна.

Помогает диагностике учет этиологических моментов (интокси­кация, спинная сухотка). Отсутствие симптомов интоксикации и гемодинамических нарушений позволяет предположить функцио­нальную природу и активизировать консервативные лечебные мероприятия.

Паралитическая кишечная непроходимость имеет место у 30% больных, перенесших лапаротомию и является постоянным спутни­ком перитонита. Диагнозу помогают мягкий, вздутый живот, мало­болезненный при пальпации, и эффективность проводимых консер­вативных мероприятий. Летальность при этом виде достигает 13%.

Заворот - составляет от 10 до 50% всех случаев непроходимос­ти. Чаще в заворот вовлекаются тонкий кишечник и сигмовидная кишка, реже слепая и поперечно ободочная. Различают тотальные завороты кишечника и частичные. Клиническая картина заболева­ния ярка с тяжелыми нарушениями общего состояния больных и выявленными гемодинамическими и обменными нарушениями. Ин­тенсивность нарушений определяется местом заворота - высокая непроходимость протекает более тяжело с более яркими и рано начинающимися клиническими проявлениями. При завороте сле­пой кишки характерен симптом пустой подвздошной ямки справа, при завороте сигмовидной кишки характерна проба Цеге-Мантейфеля, при которой с клизмой удается ввести лишь 400-500 мл воды.

Узлообразование составляет 2-4% всех видов кишечной непро­ходимости. Варианты самые разнообразные. Клиника заболевания ярка. Диагноз определяется во время операции.

Инвагинация является наиболее частым видом кишечной не­проходимости у детей и встречается в 10%. Заболевание начина­ется внезапно. Характерно появление схваткообразных болей в животе, кровянистых выделении из заднего прохода и определение опухолевидного или колбасовидного образования в брюшной по­лости. Лечение заключается в попытках дезинвагинации или резек­ции кишки.

Спаечная кишечная непроходимость составляет до 70% всех случаев кишечной непроходимости и частота ее с каждым годом увеличивается. Встречается чаще у женщин. Помогает диагности­ке указание на перенесенное оперативное вмешательство.

Острые нарушения мезентериального кровообращения встреча­ются в 1-2% всех случаев и чаще в пожилом возрасте, леталь­ность чрезвычайно высока - достигает 85-95%. Диагнозу помо­гает выявление источника эмболов. Существуют 2 варианта фор­мирования инфаркта - артериальный и венозный. Формирование венозного инфаркта сопровождается более тяжелым нарушением общего состояния. В течение заболевания выявляют стадию ише­мии, стадию инфаркта и стадию перитонита. В стадию ишемии наиболее характерны нестерпимые боли в животе, в стадию инфарк­та - появляется симптом Мондора - определение инфарктной кишки в виде плотноватого образования, при перитоните - тяже­лое состояние больного.

Лечение

Больной с острой кишечной непроходимостью должен быть направлен в стационар. Сроки поступления во многом определяют летальность: в первые 6 часов от момента заболевания она дости­гает 9%, до 12 часов уже 13%, при 24-часовой задержке 32%, сре­ди поступивших позже 24 часов летальность составляет 35%.

Успешное лечение острой кишечной непроходимости возможно только при условии применения всего комплекса терапевтических мероприятий, направленных на восстановление проходимости кишечного тракта, нормализацию нервных реакций и борьбу с шоком, восстановление моторной функции кишечника, корреля­цию нарушений гидроионного равновесия, обмена белков и вита­минов, гормонов, дезинтоксикацию организма.

Характер лечения - консервативное или оперативное - опреде­ляется видом кишечной непроходимости. Динамическая кишечная непроходимость подлежит консервативному лечению, механическая требует безотлагательного хирургического вмешательства.

Лечебные мероприятия, носящие характер дифференциально-диагностической терапии, начинают с опорожнения желудочно-кишечното тракта от содержимого, воздействия на вегетативную нервную систему в виде паранефральной новокаиновой блокады, воздействия на другие органы и системы с целью улучшения обще­го состояния больных, дезинтоксикации, нормализации водно-солевого обмена.

Консервативное оказывается эффективным при динамической кишечной непроходимости и у больных с элементарной острой кишечной непроходимостью (копростаз). Применение консервативного лечения недопустимо при меха­нической непроходимости с признаками интоксикации и обезво­живания, при наличии “каловой” рвоты или признаков перитонита.

Оперативное лечение показано при кишечной непроходимости во всех случаях, когда неэффективно консервативное лечение. В процессе реализации этого метода хирург должен решить ряд вопросов:

1) выбор обезболивания - преимущественно наркоз;

2) вид разреза - широкая срединная лапаротомия;

3) определение локализации препятствия - по месту наиболь­шего раздутия петель кишечника;

4) опорожнение кишечника - троакаром, сцеживанием, инту­бацией, энтеротомия;

5) устранение причины и определение жизнеспособности кишечной стенки;

6) правильное ведение послеоперационного периода,

Следует обратить внимание, что особенностями послеопераци­онного периода при кишечной непроходимости является наличие пареза кишечника, тяжелой интоксикации и обезвоживания орга­низма.

В большинстве случаев результаты оперативного лечения при кишечной непроходимости хорошие: 60% больных чувствуют себя здоровыми, 20% - удовлетворительно и 20% - плохо. Наиболее плохие результаты при странгуляционной форме кишечной непро­ходимости.

Наиболее постоянным и обязательным симптомом острого аппендицита являются боли, вызван­ные раздражением нервных окончаний в отростке. Именно с этого симптома начинается заболевание. В начале приступа острого аппендицита боли ощущаются в эпигастральной области, около пупка (висцеральная боль), и по мере развития заболевания перемещаются в правую подвздошную область (симптом перемещения болей Кохера -- Волковича). Лока­лизация болей соответствует месту расположения воспаленного червеобразного отростка, поэтому они могут ощущаться не только в правой подвздошной области, но и в области пупка, внизу живота (при тазовом расположении отростка), в поясничной области (при ретроцекальном расположении отростка) (соматическая боль). Нередко с самого начала приступа боли локализуются в правой подвздошной области.

Острый аппендицит у детей . Особенностью острого аппендицита у детей является быстрое развитие деструктивных изменений в червеобразном отростке, частое развитие разлитого перитонита вследствие плохо развитого сальника, что уменьшает возможности отграничения процесса. В клинической картине нередко преобла­дают такие симптомы, как боли схваткообразного характера, мно­гократная рвота, понос. Температура тела, как правило, высокая, достигает 39--40° С, частота пульса нередко не соответствует температуре. Выражены симптомы тяжелой интоксикации. Напря­жение мышц брюшной стенки может быть небольшим. Таким образом, острый аппендицит у детей характеризуется бурным течением, напоминает по своим клиническим проявлениям гастроэнтерит, дизентерию. Это затрудняет раннюю диагностику и увеличивает число перфоративных форм аппендицита.

Острый аппендицит у лиц пожилого и старческого возраста вследствие ареактивности организма и выраженных сопутствую­щих заболеваний имеет стертое течение. Боли в животе выражены незначительно, температура тела нормальная. Защитное напряже­ние мышц брюшной стенки слабо выражено или отсутствует; даже при деструктивных формах аппендицита отмечается небольшое повышение количества лейкоцитов в крови, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. У лиц пожилого и старческого возраста стертость клинической картины заболевания, невыраженность основных симптомов, а также склонность к быстрому развитию деструкции червеобразного отростка (вследствие склероза его сосудов) приводят к тому, что эти больные поступают в хирургические стационары в поздние сроки (через несколько дней) от начала острого аппендицита, нередко с развившимися осложнениями -- аппендикулярным ин­фильтратом.

Острый аппендицит у беременных . Проявления острого аппен­дицита в первой половине беременности ничем не отличается от обычных его проявлений. Во второй половине беременности смеще­ние слепой кишки и червеобразного отростка увеличенной маткой приводит к изменению локализации болей при остром аппендиците. Боли могут локализоваться не только в правой подвздошной области, но и в правом подреберье. Больные не обращают внимания на эти боли, относя их за счет проявлений беременности. Рвота, не­редко отмечаемая у беременных, также не вызывает у них особого бес­покойства. Напряжение мышц брюшной стенки в ранние сроки бере­менности выражено хорошо, но в поздние сроки беременности вследствие сильного растяжения мышц живота выявить их защит­ное напряжение бывает довольно трудно. Симптомы Воскресенского и Щеткина -- Блюмберга обычно хорошо выражены. Если воспа­ленный червеобразный отросток расположен позади увеличенной матки, то симптомы раздражения брюшины могут не определяться Нередко острый аппендицит у беременных принимают за признаки угрожающего выкидыша, что приводит к поздней госпитализации больных и поздней операции. Риск выкидыша при выполнении аппендэктомии даже в поздние сроки беременности невелик. Всех беременных, заболевших острым аппендицитом, надо оперировать.

Оценка течения острого аппендицита у детей затрудняется более быстрым прогрессированием воспалительных явлений и меньшей выраженностью симптомов.
Кроме того, ребенок не умеет о них вовремя сообщить. Отмечена более бурная реакция детей на инфекцию и меньшая резистентность к ней. Положение червеобразного отростка в брюшной полости и по отношению к илеоцекальному отделу кишечника у детей менее типично, чем у взрослых.

Чаще у детей червеобразный отросток расположен в правой поясничной области и под печенью, особенно у детей до 3 лет. Положение отростка зависит от вариантов расположения слепой кишки и взаимоотношения с восходящим отделом толстой кишки. Многообразие положения отростка увеличивается вариантами поворота кишечника, опрокидыванием, подворачиванием и поворотом по оси илеоцекального отдела кишок (А. Р. Шуринок).

У детей до 5 лет начальная часть аппендикулярного отростка в 80% случаев расположена выше пупочно-остной линии, в то время как у 80% взрослых основание отростка находится ниже этой линии.
Таким образом, точки Мак Бурнея и Ланца не имеют большого диагностического значения при остром аппендиците у детей (В. Е. Дейнека).

Большой сальник, который своевременно «сигналпзирует » о воспалительном процессе и старается отграничивать его, у новорожденных и маленьких детей слабо развит.
К 6 месяцам его нижний край на 3,5 см выше пупка, к 2 годам - на 2 см выше пупка, к 10 годам - на 1 см ниже его. Быстрое развитие сальника наступает в период полового созревания (Ф. И. Валькер, С. Р. Слуцкая).

К этому времени слепая кишка опускается значительно ниже в соответствии с ростом восходящей ободочной кишки.
Диагностика острого аппендицита представляет особые трудности у детей грудного и раннего детского возраста (А. П. Биезинь, С. Д. Терневский, А. Р. Шуринок, А. Ф. Дронов, Swenson, Grob).

Заболевание нередко распознается только после прободения (по Gross, в 77-90% случаев).
Следует отметить стертость клинических симптомов, относительную частоту поноса. Тяжелое общее состояние с токсикозом сопровождает прободение с последующим разлитым перитонитом, особенно тяжело протекающим у маленького ребенка. Отграничение воспалительного процесса затруднено вследствие недостаточного развития сальника.

При боковом и ретроцекальном расположении отростка острый аппендицит нередко протекает скрыто с мало выраженными симптомами. Боль локализуется сзади и сбоку и выявляется пальпацией поясницы. При воспалительном процессе вблизи подвздошно-поясничной мышцы наступает вынужденное сгибание нижней конечности в правом тазобедренном суставе.

Специальным приемом пальпации можно легче выявить инфильтрат вблизи подвздошно-поясничной мышцы. В положении ребенка на здоровом боку при разгибании нижней конечности напрягается подвздошно-поясничная мыпща. С целью выявления напряжения подвздошно-поясничной мышцы применяют пробу Яворского.
При расположении воспаленного отростка вмалом тазус самого начала отсутствуют все обычные симптомы: рвота, мышечное защитное напряжение, болезненность.

Если прободение не наступает, то заболевание может пройти под видом недомогания, расстройства пищеварения.
Развитие воспалительного инфильтрата или абсцесра вокруг отростка в непосредственной близости от прямой кишки проявляется болезненными позывами к акту дефекации (тенезмы), повышается температура, отходит жидкий слизистый стул, т. е. отмечается картина энтероколита. При расположении воспалительного инфильтрата вблизи пузыря появляются боли при мочеиспускании и лейкоциты в моче, т. е. создается картина цистита.

Типичные признаки острого аппендицита с рвотой, защитным напряжением мышц, болезненностью возникают с переходом воспаления из полости малого таза в брюшную полость. Нередко местные симптомы появляются слева - так называемый левосторонний аппендицит (Grob), что объясняется анатомическими особенностями органов таза.
Ректальное исследование в таких случаях имеет решающее значение.

Несмотря на слабое развитие большого сальника, у детей после третьего года жизни нередки случаи прикрытого острого аппендицита. Он может протекать в двух вариантах. При первом варианте - с отростком, прикрытым сальником, вначале отсутствуют симптомы, указывающие на наличие воспалительного процесса в брюшной полости. Они появляются позднее, при прорыве в брюшную полость. При втором варианте отмечается двухфазное течение: после рвоты и болезненности в начале заболевания эти симптомы быстро затихают.
Однако вскоре , через несколько дней, они появляются вновь после распространения воспалительного процесса в брюшную полость.

Острый аппендицит нередко возникает на фоне некоторых детских инфекционных заболеваний: кори, скарлатины, а также ангины и гриппозных состояний. В этпх случаях рвоту п боли в животе вначале принимают за симптомы первого заболевания. Острый аппендицит распознается уже после перфорации, с развитием перитонита.

Острый аппендицит—одно из самых распространенных острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Аппендэктомия составляет 60—80 % всех ургентных операций у больных с этой группой заболевании. Послеопераци-онная летальность при остром аппендиците снижается и в последнее время со-ставляет 0.2—0,3 % (простые формы воспаления практически не дают леталь-ных исходов). По данным НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, прн деструктивном аппендиците летальность составляет 1 %, причем более по-ловины умерших лица в возрасте старше 60 лет (Б. А. Петров, 1975).

Течение острого аппендицита характеризуется рядом особенностей. Остро начавшийся, постепенно нарастающий воспалительный процесс, протекающий с явлениями местного перитонита, не выходит за пределы илеоцекальной области в течение 1—2 дней. Однако в последнее время участились случаи, когда в пер-вые б ч от начала заболевания развиваются деструктивные изменения в черве-образном отростке. Довольно быстро возникает общий перитонит. При высоких пластических свойствах брюшины в первые 2—4 сут в илеоцекальной области может возникнуть инфильтрат из спаянных между собой вокруг зоны воспале-ния сальника, петель кишечника и париетальной брюшины. Аппендикулярный инфильтрат может рассосаться в течение 3—6 нед либо нагноиться (в разные сроки), что, в свою очередь, чревато прорывом абсцесса и опорожнением его в брюшную полость (возможно также самопроизвольное вскрытие абсцесса в просвет кишки, мочевой пузырь). Тяжелым осложнением острого деструктивного аппендицита является пилефлебит.

Как показывает клинический опыт, наилучшие результаты хирургического ле-чения острого аппендицита наблюдаются у больных, оперированных в первые 6—12 ч от начала заболевания. Чем позже произведена операция, тем вероят-нее возникновение осложнений и наступление летальных исходов. Поэтому все больные с острым аппендицитом, независимо от срока болезни, подлежат немед-ленному оперативному лечению. Исключение составляют лица, поступившие в поздние сроки, у которых определяется хорошо отграниченный плотный аппендикулярный инфильтрат без признаков нагноения (А. И. Краковский, А. Н. Ут-кина, 1981; В. Ф. Егиазарян с соавт., 1984, и др.).

У большинства больных, поступающих в первые 3 сут. от начала заболева-ния, клиническая картина типична, поэтому установление диагноза не представ-ляет трудностей. У остальных больных диагностика бывает чрезвычайно за-труднительной. Это связано с тем, что острый аппендицит имеет сходные с дру-гими патологическими процессами признаки и, кроме того, может протекать атипично.

Часто острый аппендицит приходится дифференцировать с гинекологически-ми заболеваниями—правосторонним и острым воспалением придатков матки, перекрученной кистой яичника, апоплексией яичника, внематочной беремен-ностью (Г. Ф. Рычковский, 1978; С. М. Луценко, Н. С. Луценко, 1979; В. Н. Буценко и соавт., 1984, и др.). При нормально протекающей беременности, благо-даря смешению слепой кишки кзади и кверху, в случае возникновения острого аппендицита боль будет локализоваться в верхних отделах живота. Прн этом может быть установлен ошибочный диагноз острого холецистита или панкреа-тита и назначено консервативное лечение вместо экстренной операции.

Могут возникать ошибки при дифференциации острого аппендицита с таки-ми заболеваниями органов пищеварения, как острый холецистит, острый пан-креатит, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, перфорация язв, воспаление дивертикула подвздошной кишки, терминальный илеит. При остром холецистите, сопровождающемся гепатитом, со значитель-ным увеличением печени, воспаленный желчный пузырь смещается в правую подвздошную область, где и ощущается наибольшая болезненность. Кроме того, при остром холецистите инфицированный выпот, спускаясь по правому боково-му каналу, скапливается также в правой подвздошной области и обусловлива-ет выраженную болезненность в этой зоне. Аналогичным образом может скап-ливаться выпот в правой подвздошной области при остром панкреатите. При перфоративных язвах желудка или двенадцатиперстной кишки, особенно при-крытых, содержимое полых органов также опускается по правому боковому каналу книзу, вызывая боль, в то время как в верхних отделах боль уменьша-ется в связи с тем, что перфорационное отверстие оказалось прикрытым. Ди-вертикул и терминальный отдел подвздошной кишки находятся в зоне располо-жения червеобразного отростка и их воспаление легко может быть принято за острый аппендицит.

Нередко проявления острого аппендицита напоминают симптоматику уроло-гических заболеваний — почечнокаменной болезни при расположении камня в дистальном отделе правого мочеточника, блуждающей правой почки с переги-бом мочеточника.

У детей в возрасте до 4 лет острый аппендицит может протекать с диф-фузной болевой реакцией и высокой температурой тела, а также другими общи-ми явлениями, характерными для большинства заболеваний не только органов брюшной полости, но и грудной клетки, мочеполовой системы и др. В первые часы заболевания дети капризны, беспокойны. По мере нарастания интоксика-ции они становятся адинамичными. У детей быстрее развиваются деструкция отростка и перитонит. У 12 % детей бывает понос, что создает дополнительные диагностические трудности.

У лиц пожилого и старческого возраста могут вообще отсутствовать харак-терные симптомы острого аппендицита, и заболевание выявляют лишь тогда, когда развивается общий перитонит.

По нашим данным, заболеваемость острым аппендицитом у лиц обоего пола в возрасте от 15 до 19 лет наибольшая—114,9 на 10000 населения, у детей от 1 года до 4 лет—11,4, у лиц в возрасте 60—69 лет—29,7, 70 лет и стар-ше—15,8; у детей до 1 года (наиболее “опасная” в плане диагностических ошибок группа больных) заболеваемость низкая — 3,48.

У больных любого возраста, особенно у детей, за приступ острого аппенди-цита может быть принята правосторонняя нижнедолевая пневмония. У некоторых больных с сахарным диабетом может наблюдаться клиника “ложного остро-го живота” с неопределенной симптоматикой.

Затруднения в диагностике острого аппендицита могут возникнуть при атипичном расположении червеобразного отростка. При его срединном положении в процесс довольно быстро вовлекаются прилежащие петли тонкой кишки, и клиническая картина протекает по типу острой кишечной непроходимости. Аппендицит диагностируют во время операции.

При ретроцекальном расположении отростка, особенно если он расположен ретроперитонеально или замурован в спайках, нет типичных для острого аппен-дицита явлений раздражения брюшины в правой подвздошной области. Боль может иррадиировать в область почки, могут даже развиться днзурические явления, в связи с чем приступ острого аппендицита может быть расценен как почечная колика. Для уточнения диагноза в таких случаях производят экскреторную урографию.

Известны крайне редкие случаи левостороннего расположения червеобразно-го отростка. Вместе с тем описан случай обычного расположения отростка у больной с декстракардией (С. Н. Лукашов, 1981).

У больных с острым аппендицитом, поступающих на 3—4-е сутки и позже от начала заболевания, диагностические затруднения носят иной характер. В том случае, если у больного имеются признаки разлитого перитонита, он под-лежит экстренному оперативному лечению, а источник перитонита выявляют во время операции. Если больной поступает с аппендикулярным инфильтратом, симптомов раздражения брюшины обычно не бывает, в правой подвздошной области пальпируется плотноватое, четко отграниченное, болезненное, неподвиж-ное образование. Характерный анамнез не оставляет сомнений в диагнозе аппендикулярного инфильтрата, требующего стационарного консервативного лечения. При нагноении аппендикулярного инфильтрата резко возрастает лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, температура тела приобретает гектический характер, инфильтрат резко болезнен, увеличивается в размерах, иногда удается выявить симптом зыбления. Больные с нагноившимся аппендикулярным инфильтратом подлежат экстренному оперативному лечению. Абсцесс чаще вскрывают из правого бокового внебрюшинного доступа либо используют до-ступ через влагалище или прямую кишку, в зависимости от прилегания и нали-чия спаяния с указанными органами.

На статистику острого аппендицита влияют осложнения, возникающие вслед-ствие наличия, особенно у пожилых больных, различных сопутствующих заболе-ваний, которые могут обостряться или переходить в стадию декомпенсации. К ним относятся сердечно-сосудистая недостаточность, пневмония, почечная недостаточность, тромбоэмболия и диабет.

Считаем необходимым особо остановиться на вопросе о лечении больных, у которых ост-рый аппендицит протекает на фоне сахарного диабета.

Выполнение оперативного вмешательства у таких больных связано с необходимостью применения у них простого инсулина, который назначают и больным, получавшим до опера-ции пероральные сахароснижающие препараты. Доза инсулина зависит от содержания глю-козы в крови и моче, которое определяют не реже 3 раз в сутки.

Другой особенностью является то, что больным с сахарным диабетом, даже при неослож-ненном аппендиците, в послеоперационном периоде следует назначать антибиотики, так как у них повышена опасность возникновения гнойных осложнений.

По данным конъюнктурных обзоров по УССР за 1981 г. в структуре ослож-нении, закончившихся летальными исходами, удельный вес перитонита оказался наиболее высоким — 42 %. Это, видимо, связано с тем, что перитонит развивается в запущенных случаях, при поздних оперативных вмешательствах, а также при погрешностях оперативной техники.

На втором месте после перитонита стоят тромбоэмболические осложнения (14,5 %). Хотя вероятность развития тромбоэмболий после поздних операций также выше, все же в значительной степени эти осложнения следует связывать с недооценкой наличия у больных тромбоопасных состояний и, как следствие, с отсутствием соответствующей профилактики.

На третьем месте находится сердечно-сосудистая недостаточность—9,2%. В основе предупреждения осложнений острого аппендицита лежит своевре-менная и безошибочная диагностика острого аппендицита и, что не менее важ-но, сопутствующих заболеваний. Для этого должны быть использованы все до-ступные диагностические приемы, которые сводятся к следующему.

1. Тщательный сбор анамнеза и выяснение жалоб больного. Опрос больного начинают с выяснения срока заболевания. Указанное больным время фиксируют в медицинских документах.

Для острого аппендицита характерна остро возникающая боль в животе, вначале в надчревной области, в области пупка или (реже) по всему животу. Вскоре боль локализуется в правой подвздошной области. Продромальные симптомы, как правило, отсутствуют, иногда заболеванию предшествует общая слабость. Нередко приступ боли возникает ночью. Боль постепенно нарастает, носит постоянный характер, при кашле усиливается. Обязательно выясняют на-личие аналогичных приступов боли в прошлом, их длительность. Уточняют, не испытывал ли больной тупой боли в правой подвздошной области при быстрой ходьбе или беге (характерна для хронического рецидивирующего аппендицита в межприступный период). Выясняют, есть ли тошнота, была ли рвота (при остром аппендиците рвоты может и не быть), нет ли задержки стула и газов (обычно она имеется, особенно на 2—3-й день и позже). Понос бывает крайне редко, однократно (у детей он отмечается довольно часто). Следует узнать у больного, не перенес ли он недавно грипп или ангину (факторы риска), а так-же выяснить наличие заболеваний, которые могут симулировать острый аппен-дицит (почечнокаменная и желчнокаменная болезни, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, диабет, колит, у женщин — гинекологические за-болевания). Уточняют, нет ли дизурических явлений, сопутствующих заболе-ваний.

Стихание боли через несколько часов от начала интенсивного приступа, осо-бенно у больных старческого возраста, возможно в случае развития деструк-тивных изменений.

2. Исследование состояния органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, определение пульса, АД (при необходимости выполнение ЭКГ). Наличие ослаб-ленного дыхания или хрипов при аускультации легких, другие возможные на-рушения, выявляемые при перкуссии и аускультации, требуют проведения рент-геноскопии легких для исключения (или подтверждения) легочной патологии. Необходимо выяснить, нет ли у больного порока сердца, аритмии. Проверяют наличие варикозного расширения вен, трофических изменений, тромбофлебита нижних конечностей (часто у лиц пожилого возраста). У больных пожилого и старческого возраста при распространенном атеросклерозе боль в животе, симу-лирующая острый аппендицит, может быть обусловлена спазмом сосудов брюш-ной полости. Поэтому для дифференцирования боли больному дают нитроглице-рин. Последний уменьшает боль, связанную со спазмом сосудов, и не изменяет интенсивности боли при острых хирургических заболеваниях, в том числе и при остром аппендиците.

3. Исследование живота. При осмотре определяют конфигурацию живота (при аппендиците она, как правило, не изменена), участие передней брюшной стенки в акте дыхания. При остром аппендиците правая ее половина, особенно подвздошная область, может отставать или не участвовать в акте дыхания. Живот может быть слегка вздут. При пальпации определяется напряжение мышц правой подвздошной области, но при атипичном расположении отростка оно может иметь иную локализацию (при осложнении острого аппендицита пе-ритонитом напряжена вся передняя брюшная стенка).

Описано большое количество болевых симптомов, характерных для острого аппендицита. Наибольшее признание в клинике получили симптом Ровзинга (при толчке, поколачивании левой рукой в левой подвздошной области соответ-ственно расположению нисходящего отдела ободочной кишки правой рукой на-давливают на вышележащий отрезок ободочной кишки; симптом считается по-ложительным, если при этом усиливается боль в правой подвздошной области); симптом Ситковского (усиление боли в правой подвздошной области при поло-жении больного на левом боку), а также симптом скольжения Воскресенского (быстрое движение косо вниз к области слепой кишки через натянутую рубаш-ку II—IV пальцев правой руки хирурга вызывает усиление боли в правой под-вздошной области). Исключительное значение имеет симптом Щеткина—Блюм-берга (указывает, как и симптом Воскресенского, на воспаление брюшины). Он вызывается медленным надавливанием пальцами на переднюю брюшную стенку, а затем быстрым отнятием руки. Симптом считается положительным, если при отнятии руки появляется боль. При определения этого симптома врач должен указать степень распространения боли и ее выраженность. Следует помнить, что этот симптом может отсутствовать или быть слабо выраженным при ретро-цекальном расположении червеобразного отростка, даже при деструктивных изменениях в нем. Вместе с тем при таких острых заболеваниях брюшной по-лости, как воспаление придатков матки, болезнь Крона, воспаление дивертикула подвздошной кишки, острый холецистит (при опущенном книзу пузыре), пер-форативная язва, может быть положительный симптом Щеткина—Блюмберга именно в правой подвздошной области.

У больных с подозрением на острый аппендицит обязательным является определение симптома Пастернацкого с обеих сторон (появление боли при поколачивании рукой по пояснице в области расположения почек). При подозре-нии на наличие урологических заболеваний, симулирующих клинику острого аппендицита, больному следует выполнить хлорэтиловую пробу по Борисову (исчезновение боли при почечной колике после орошения поясницы хлорэти-лом) либо блокаду по Лорину—Эпштейну (при введении 40—60 мл 0,25 % рас-твора новокаина в область семенного канатика у мужчин и круглой связки матки у женщин боль уменьшается при почечной колике и остается неизменен-ной при остром аппендиците). При необходимости в срочном порядке выполня-ют урографию и другие исследования, позволяющие установить диагноз.

Обязательно проводят ректальное исследование (наличие локальной болез-ненности справа при остром аппендиците, нависание стенки прямой кишки при наличии выпота), а у женщин—влагалищное исследование.

При выполнении всех этих исследований необходимо обращать внимание на общее состояние и поведение больного, В начале заболевания острым аппендицитом общее состояние остается вполне удовлетворительным (исключение со-ставляют дети первых лет жизни), затем может прогрессирующе ухудшаться по мере развития перитонита, когда больные стараются меньше двигаться, так как движение усиливает боль. Язык вначале влажный, на 2—3-й день ста-новится суховатым или сухим, обложен белым налетом. Возможна гиперемия зева, так как острый аппендицит, особенно у детей, нередко сочетается с ан-гиной,

К числу обязательных лабораторных исследований относится анализ крови. Определяют содержание лейкоцитов, лейкоцитарную формулу, СОЭ (для остро-го аппендицита вначале характерны умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитар-ной формулы влево, анэозинофилия или эозинопения, нормальная СОЭ). Про-изводят также анализ мочи (для дифференциальной диагностики правосторонней почечной колики, пиелита, пиелоцистита и др.). При оценке полученного анализа следует помнить, что при остром аппендиците изменений в моче обычно нет, но при ретроцекальном расположении червеобразного отростка, при его прилегании к мочеточнику могут быть изменения, не связанные с почечной па-тологией.

Многие авторы рекомендуют измерять кожную (для острого аппендицита характерна более высокая температура в правой подвздошной области по срав-нению с левой) и ректальную температуру (градиент между кожной и ректаль-ной температурами при остром аппендиците более 1°С), С целью диагностики острого аппендицита используют также тепловизор, жидкокристаллическую термографию (А. А. Лобенко и соавт., 1982, и др.).

Согласно современным взглядам, всех больных с признаками острой хирур-гической патологии органов брюшной полости надо при поступлении в стацио-нар подвергать рентгенологическому исследованию (см. с. 17). По мнению В. Г. Полежаева и соавторов (1984), при подозрении на острый аппендицит рентгенологическое исследование показано через 12 ч от начала заболевания.

Как, указывают М. К. Щербатенко и Э. А. Береснева (1977, 1981), при остром катаральном аппендиците выявить рентгенологические изменения не уда-ется.

При аппендикулярном инфильтрате на рентгенограммах, произведенных в вертикальном положении больного, или на латерограмме может быть обнару-жен горизонтальный уровень жидкости, располагающийся вне просвета кишеч-ника, чаще в правом боковом канале кнаружи от слепой кишки, либо на рент-генограмме. выполненной в горизонтальном положении больного, определяется скопление мелких пузырьков газа на фоне ограниченного затемнения, локали-зующегося в проекции червеобразного отростка.

В сложных диагностических случаях, наряду с рентгенологическим исследо-ванием, большую помощь может оказать лапароскопия (В. Н. Четверикова, Э. П. Поладько, 1982, и др.).

Значительный процент осложнений при остром аппендиците связан с ошиб-ками, допускаемыми во время операции, а также с погрешностями ведения больных в послеоперационный период.

И. М. Матяшин, Ю. В. Балтайтис (1977) проанализировали 1146 случаев летальных исходов при остром аппендиците, имевших место в лечебных учреж-дениях УССР в течение ряда лет. Они отметили, что большинство больных (70 %) были оперированы в первые 4 ч от момента госпитализации, а небла-гоприятные исходы обусловлены в основном техническими и тактическими погрешностями во время операции. Одной из распространенных ошибок оказался неправильный выбор метода обезболивания. Большинство больных с неосложненным острым аппендицитом могут быть оперированы под местной анестезией. При наличии перитонита необходимо применение общего обезболивания. По-следнее показано также больным, у которых предполагаются затруднения в выполнении операции в силу конституциональных особенностей или тяжести патологического процесса.

Как уже указывалось выше, установление диагноза острого аппендицита яв-ляется абсолютным показанием к экстренной операции, независимо от формы заболевания, возраста больного, времени, прошедшего от начала заболевания. Исключение могут составить лишь больные с наличием плотного, неподвижного, хорошо отграниченного инфильтрата.

У больных с сопутствующими заболеваниями (инфаркт миокарда, инсульт, декомпенсация кровообращения, пневмония и др.), у которых операция может оказаться опаснее самого заболевания, вопрос об оперативном вмешательстве решается консилиумом врачей, индивидуально. При небольшом сроке заболева-ния, квалифицированном врачебном и лабораторном контроле допустимо при-менять холод, антигистаминные препараты, спазмолитические средства, антибио-тики. Больные с деструктивным аппендицитом, сопровождающимся перитонитом, подлежат безоговорочному оперированию, хотя риск операции очень большой.

Беременность, не исключая первой ее половины, когда клиническая картина острого аппендицита является стертой, не служит противопоказанием к опера-ции при установленном диагнозе. Поскольку изменения в червеобразном отрост-ке могут не соответствовать внешним проявлениям заболевания, выжидание особенно опасно.

Классический оперативный доступ — разрез по Волковичу—Дьяконову. Дли-на разреза должна быть не менее 8 см, при этом разрез кожи увеличивают пропорционально толщине подкожной жировой клетчатки. Применение малень-ких оперативных разрезов при аппендэктомии является грубейшей ошибкой оперативной техники.

Следует, как правило, выполнять аппендэктомию по кисетному способу. При этом культю червеобразного отростка перевязывают кетгутом и погружают в кисетный шов, наложенный шелком или капроном. Брыжейку червеобразного отростка перевязывают нерассасывающимся материалом, при необходимости порциально.

Важным моментом операции является тщательный гемостаз. Хирург не име-ет права закрыть брюшную полость, если у него нет абсолютной уверенности в надежной остановке кровотечения (контроль на гемостаз осуществляют путем введения марлевых тампонов, в том числе в полость малого таза). Успех лече-ния часто зависит от рационального дренирования брюшной полости. При ост-ром аппендиците дренирование показано в случае обнаружения перитонита (по общим правилам с учетом распространенности процесса); при деструктивных изменениях в червеобразном отростке с наличием воспалительного выпота (см. главу 2).

Удаление червеобразного отростка должно быть всегда оправдано. Недопустима так на-зываемая попутная аппендэктомия во время других вмешательств. Аппендэктомия при неиз-мененном отростке—вмешательство опасное, так как нередко сопровождается тяжелыми ос-ложнениями, связанными со вскрытием просвета кишки и образованием спаек.

Если макроскопических изменений в червеобразном отростке нет, то необходима ревизия терминального отдела тонкой кишки на расстоянии не менее 1—1,5 м от слепой кишки для исключения воспаления дивертикула подвздошной кишки или терминального илеита.

При терминальном илеите (болезни Крона) вследствие неспецифического воспаления тер-минальный отдел подвздошной кишки утолщен, отечен, гиперемирован, на серозной оболочке имеются мелкие геморрагии, возможно выделение фибринозного экссудата. Воспаленный уча-сток кишки внимательно осматривают, в брыжейку кишки вводят раствор антибиотиков. Не-которые хирурги зашивают операционную рану наглухо, большинство оставляют микроирри-гатор для подведения антибиотиков после операции, что более целесообразно.

При воспалении дивертикула подвздошной кишки на расстоянии примерно 60 см от илеоцекального угла (возможны колебания от 20 см до 1,5 м) на подвздошной кишке обнару-живается выпячивание обычно длиной 4—6 см и диаметром от 1 гм (и менее) до ширины подвздошной кишки (изредка встречаются дивертикулы значительной длины). Могут отме-таться: катаральные, флегмонозные, гангренозные изменения стенок дивертикула или его пер-форация. Воспаленный дивертикул подвздошной кишки подлежит удалению. При диаметре основания менее 1 см применяют методику, аналогичную аппендэктомии. При более широ-ком основании дивертикулэктомию выполняют по типу отсечения или конусовидной резекции кишки. Если же диаметр основания превышает половину диаметра кишки, то рекомендует-ся циркулярная резекция кишки с наложением анастомоза по типу конец в конец. При ка-тараль!;6м воспалении дивертикула, когда серозный выпот отсутствует или определяется скудное его количество, дренирование брюшной полости не производят, В остальных случаях (флегмонозное воспаление, обильный серозно-гнойный выпот и т. д.) дренирование брюшной полости осуществляют по общим правилам.

Следует обращать внимание на состояние придатков матки, толстой кишки. При диффе-ренциальной диагностике во время операции имеет значение характер экссудата (зеленовато-серого цвета, часто липкий, с кусочками пищи, синеющий при добавлении капли йода — при перфоративной язве; с примесью желчи — при патологии желчного пузыря; геморрагической— при панкреатите, кишечной непроходимости, ущемлении кишечника в грыже, ишемии и ин-фаркте кишечника). В сомнительных случаях экссудат направляют для срочного лаборатор-ного исследования. Во всех случаях, когда предполагается использование антибиотиков, со-держимое брюшной полос и отправляют в бактериологическую лабораторию для определе-ния характера микрофлоры и подбора антибиотика. Поэтому а операционной всегда должны быть стерильные пробирки.

Обнаруженный во время операции общин гнойный перитонит требует соответствующего лечения.

Послеоперационную рану зашивают наглухо при остром катаральном аппен-диците. При наличии гнойного выпота, выраженной подкожной жировой клет-чатке, когда имеется реальная опасность нагноения, кожные края раны и жи-ровую клетчатку не ушивают (первично-отсроченные или вторичные швы). При значительно развитой подкожной жировой клетчатке многие авторы рекоменду-ют перед зашиванием раны дренировать ее с углов пучком шелковых нитей в течение 1—2 сут. после операции либо использовать водорастворимые мази для профилактики нагноения.

Целесообразно непосредственно после операции накладывать груз на рану. На следующий день после операции обязательно меняют повязку.

Выше мы указывали на необходимость дренирования нагноившегося аппендикулярного инфильтрата. Если абсцесса нельзя достичь через правый внебрюшинный боковой доступ (у крыла подвздошной кости), через прямую кишку (инфильтрат нс спаян с ней) или через влагалище, то производят его вскрытие через типичный внутрибрюшинный косой разрез. Для профилактики инфициро-вания брюшной полости следует перед вскрытием абсцесса тщательно отгоро-дить марлевыми салфетками место предполагаемого вмешательства.

Операция у больного с острым аппендицитом—это лишь начало лечения. Часть больных с осложненным острым аппендицитом после операции направля-ют в палату интенсивной терапии.

Мероприятиям, способствующим своевременной диагностике и профилак-тике послеоперационных осложнений, относятся ежедневный физикальный, при необходимости рентгеновский контроль состояния органов грудной клетки, кон-сультация терапевта. Лучшими мерами по предупреждению развития пневмо-нии является раннее вставание (с 1—2-х суток), дыхательная гимнастика, мас-саж грудной клетки.

Больным с варикозным расширением поверхностных вен голени в целях профилактики тромбоэмболических осложнений необходимо еще до операции производить бинтование конечностей эластичными бинтами (у лиц пожилого и старческого возраста бинтование конечностей способствует стабилизации пока-зателей гемодинамики). При обнаружении до операции повышенных показате-лей состояния свертывающей системы крови следует через 12 ч после операции назначать внутримышечное введение гепарина (по 5000 ЕД каждые 6 ч).

Уменьшению числа послеоперационных осложнений со стороны раны способ-ствует смена повязки в 1-е я на 3-й сутки после операции. При наличии отека краев раны, покраснения, повышения температуры тела уже на 3-й сутки после операции показано снятие одного-двух швов, разведение на этом участке краев раны, назначение 2—3 сеансов УВЧ. Обязательным является опорожнение ге-матомы или так называемой серомы. При обнаружении инфильтрата в глубине раны показаны физиотерапевтические методы лечения. В случае обнаружения в ране гнойного отделяемого снимают все швы, разводят края раны. а боль-ного изолируют в специально выделенные палаты или отделение для больных с гнойными осложнениями.

У большинства больных с гладким послеоперационным течением швы следу-ет снимать на 5-е сутки. Лишь у пожилых, ослабленных или тучных больных их снимают на 7—8-е сутки.

Раннее снятие швов (на 3—4-е сутки) и ранняя выписка способствуют умень-шению числа гнойных осложнении. При неосложненном течении острого аппен-дицита больные молодого и среднего возраста могут быть выписаны на 3— 4-е сутки после операции (швы снимают в поликлинике). Перед выпиской необ-ходимо повторить клинические анализы крови и мочи. При наличии даже незна-чительного повышения температуры тела обязательно повторное пальцевое ректальное исследование (для исключения абсцесса или инфильтрата в малом тазу). Повышение СОЭ также может свидетельствовать о развивающемся осложнении. После выписки из стационара больной должен явиться в поликли-нику не позднее третьего дня. Периодичность последующих осмотров больного в поликлинике не должна превышать 5 дней. Наличие даже незначительного инфильтрата требует назначения физиотерапевтических методов лечения, В слу-чае появления лигатурных свищей, позднего нагноения, с которыми не удается справиться в течение 5—7 дней, необходимо повторное направление больного в стационар.

Острый аппендицит является самым коварным заболеванием среди всей ургентной патологии. При нем допускают ошибки не только молодые, но и ква-лифицированные специалисты. Поэтому, если больной жалуется на боль в жи-воте, врач должен прежде всего исключить острый аппендицит.

Острый аппендицит у беременных бывает в 0,7-1,2% случаев, т.е. значительно чаще, чем среди остальных групп населения. Это объясняет ряд факторов, способствующих возникновению воспалительного процесса в червеобразном отростке: смещение его вверх и кнаружи вместе со слепой кишкой постепенно увеличивающейся маткой, вследствие чего возникают перегибы и растяжение отростка; нарушение эвакуации его содержимого, а также ухудшение кровоснабжения в условиях изменившихся анатомических соотношений между органами. Немаловажную роль играет имеющаяся при беременности склонность к запорам, что ведёт к застою содержимого и повышению вирулентности кишечной флоры. Наконец, определённое значение имеют гормональные сдвиги, приводящие к снижению иммунитета. Указанные факторы нередко приводят к тяжёлому течению аппендицита, заканчивающемуся деструктивным процессом, особенно во второй половине беременности. В свою очередь, деструктивный аппендицит может привести к прерыванию беременности и гибели плода. Это осложнение бывает при аппендиците беременных в 4-6% случаев.

Особое рассмотрение аппендицита у беременных обусловлено тем, что ряд признаков, присущих этому заболеванию (боли в животе, рвота, лейкоцитоз), могут быть при обычном течении беременности, затрудняя его диагностику.

Клиническое течение острого аппендицита в первой половине беременности почти не отличается от такового вне беременности. Существенные различия возникают лишь во второй половине беременности.

Прежде всего, обращает внимание довольно слабая выраженность болевого синдрома, вследствие чего больные не фиксируют на нём внимания, отождествляя его с болями, часто возникающими во второй половине беременности вследствие растяжения связочного аппарата матки. Тем не менее внимательный расспрос позволяет установить начало болей в эпигастральной области и постепенное смещение их к месту локализации червеобразного отростка (симптом Кохера-Волковича). Рвота не имеет решающего значения, так как она нередко бывает при беременности вообще.

При исследовании живота необходимо учитывать локализацию червеобразного отростка, который смещается кверху по мере увеличения сроков беременности (см. рис. 43-13).

Рис. 43-13. Оттеснение слепой кишки и червеобразного отростка беременной маткой вызывает необходимость изменения хирургического доступа.

Таким образом, локальная болезненность при остром аппендиците во второй половине беременности будет не в правой подвздошной области, а значительно выше. Вследствие растяжения брюшной стенки увеличенной маткой локальное напряжение мышц выражено слабо. При поздних сроках беременности, когда слепая кишка и её отросток находятся позади увеличенной матки, могут быть отрицательными и другие симптомы раздражения брюшины: Щёткина-Блюмберга, Воскресенского и т.д. В этот период, как правило, хорошо выражен симптом Образцова. Чрезвычайно полезна пальпация живота в положении больной на левом боку: в этом случае благодаря некоторому смещению матки влево удаётся более детально прощупать область червеобразного отростка и правой почки, выявить симптом Бартомье-Михельсона.

Температурная реакция выражена слабее, чем вне беременности. Число лейкоцитов умеренно повышается, но при этом необходимо учитывать, что лейкоцитоз до 12х10 9 /л у беременных - не редкость.

В качестве оперативного доступа при несомненном диагнозе в первой половине беременности используют разрез Волковича-Дьяконова. Во второй половине беременности этот доступ может быть неадекватен, поэтому его модифицируют по принципу: чем больше срок беременности, тем выше разрез . Таким образом, в последние недели беременности разрез проводят выше подвздошной кости вследствие значительного смещения слепой кишки и червеобразного отростка кверху. Целесообразно расширение разреза Волковича-Дьяконова за счёт рассечения влагалища прямой мышцы живота.

Оперативная тактика при любой форме аппендицита беременных не отличается от общепринятых принципов его лечения. Иначе говоря, здесь полностью сохраняют своё значение особенности оперативной техники и методы дренирования брюшной полости, принятые при различных формах острого аппендицита. Необходимо лишь соблюдать максимальную осторожность при манипуляциях вблизи увеличенной матки, поскольку её травма может послужить непосредственной причиной выкидыша или преждевременных родов.
Из тех же соображений тампонаду брюшной полости проводят по самым строгим показаниям:

• при невозможности осуществить надёжный гемостаз в брюшной полости;
• при вскрытии периаппендикулярного абсцесса.

У беременных наиболее трудную задачу представляет собой лечение разлитого перитонита. Летальность при этом осложнении остаётся очень высокой и составляет, по данным различных авторов, 23-55% для матери и 40-92% для плода, причём наибольшее количество смертельных исходов наблюдают в поздние сроки беременности. Неблагополучные результаты лечения разлитого гнойного перитонита у беременных породили крайний радикализм хирургической тактики. Считалось необходимым выполнить следующий объём оперативного вмешательства: сразу же после вскрытия брюшной полости произвести кесарево сечение, затем надвлагалищную ампутацию матки, затем аппендэктомию, туалет и дренирование брюшной полости.

В настоящее время благодаря наличию мощных антибактериальных препаратов в большинстве подобных случаев удаётся не прибегать к кесареву сечению, а тем более к последующей ампутации матки. Необходимо подчеркнуть, что вопрос об объёме и характере вмешательства при деструктивном аппендиците на фоне больших сроков беременности следует решать совместно с акушером-гинекологом , при непосредственном его участии в оперативном вмешательстве. Кратко принцип современной хирургической тактики можно сформулировать следующим образом: максимальная активность в отношении перитонита, максимальный консерватизм в отношении беременности.

В современных условиях при разлитом аппендикулярном перитоните у беременных производят под общей анестезией срединную лапаротомию, эвакуацию гноя, аппендэктомию, туалет брюшной полости и устанавливают дренажи. Операционную рану зашивают наглухо. При доношенной или почти доношенной беременности (36-40 нед) ввиду неизбежности родов на фоне перитонита операцию начинают с кесарева сечения, затем после ушивания матки и перитонизации швов производят аппендэктомию и все дальнейшие манипуляции, связанные с лечением перитонита.

Настоятельная необходимость в ампутации матки возникает лишь при деструктивном её поражении, что изредка наблюдают в условиях разлитого гнойного перитонита. Следует также учитывать, что при разлитом гнойном перитоните сократительная способность матки значительно снижена. В связи с этим иногда после кесарева сечения возникает опасность атонического кровотечения, единственное средство борьбы с которым - немедленная ампутация матки.

Особого внимания заслуживает острый аппендицит в родах . Хирургическая тактика при аппендиците в родах зависит как от течения родов, так и от клинической формы острого аппендицита. Так, если роды протекают нормально при клинической картине катарального и флегмонозного аппендицита, то нужно способствовать скорейшему родоразрешению и затем произвести аппендэктомию. Если на фоне нормального течения родов есть клиническая картина гангренозного или перфоративного аппендицита, то необходимо временно купировать сократительную деятельность матки, произвести аппендэктомию и затем вновь стимулировать родовую деятельность. В условиях патологических родов нужно произвести одномоментно кесарево сечение и аппендэктомию при любой клинической форме острого аппендицита.

Независимо от сроков родоразрешения больную для аппендэктомии и последующего послеоперационного ведения необходимо перевести в хирургическое отделение, где её должны наблюдать как хирург, так и гинеколог.

Острый аппендицит у детей встречается значительно реже, чем у взрослых. Подавляющее большинство случаев заболевания приходится на возраст старше 5 лет. Редкость острого аппендицита до 5-летнего возраста объясняет то, что червеобразный отросток имеет воронкообразную форму, способствующую хорошему опорожнению отростка, а также то, что лимфоидный аппарат червеобразного отростка в этот период жизни развит ещё слабо.

Острый аппендицит у детей протекает более бурно, чем у взрослых. Это обусловлено недостаточной сопротивляемостью детского организма к инфекции, слабыми пластическими свойствами детской брюшины, недостаточным развитием сальника, который не доходит до червеобразного отростка и, таким образом, не участвует в создании отграничивающего барьера.

Возникшие в животе боли нередко носят схваткообразный характер и не имеют той чёткой динамики, которая характерна для острого аппендицита у взрослых. Необходимо отметить, что дети до 10 лет, как правило, не могут точно локализовать боли, что затрудняет распознавание заболевания. Рвота у детей чаще всего бывает многократной, стул не имеет тенденции к задержке, а у детей младшего возраста даже учащён. Характерна поза больного ребёнка. Он лежит на правом боку или на спине, приведя ноги к животу и положив руку на правую подвздошную область, защищает её от осмотра врачом. При осторожной пальпации здесь нередко удаётся выявить гиперестезию, напряжение мышц и зону наибольшей болезненности. Даже в первые часы заболевания бывают выражены симптомы Щёткина-Блюмберга, Воскресенского, Бартомье-Михельсона.

Температура уже с самого начала заболевания значительно выше, чем у взрослых, нередко она достигает и превышает 38 °С. Количество лейкоцитов также повышено, но оно редко превышает 20х10 9 /л наряду с имеющимся нейтрофильным сдвигом.

При дифференциальной диагностике острого аппендицита у детей заслуживают внимания следующие заболевания: плевропневмония, острый гастроэнтерит, дизентерия, геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха).

При дифференцировании с плевропневмонией нужно учитывать, что это заболевание характеризуется не только болями, распространяющимися в сторону живота, но и кашлем, иногда с преходящим цианозом губ, крыльев носа и одышкой. Следует напомнить, что у детей нормальное соотношение дыхания и пульса составляет 1:4, и если соотношение становится 1:3 или 1:2, то это скорее говорит в пользу острой пневмонии. При плевропневмонии также можно выслушать хрипы и шум трения плевры на соответствующей стороне грудной клетки.

При дифференцировании с гастроэнтеритом нужно учитывать, что это заболевание начинается, как правило, не с болей в животе, а с рвоты и появления характерного многократного водянистого стула; в отличие от острого аппендицита боли присоединяются позднее. Кроме того, при гастроэнтерите они носят резко выраженный схваткообразный характер, вслед за чем нередко следует позыв к стулу. Температура при указанном заболевании повышена, как и при аппендиците, но число лейкоцитов нормальное или даже несколько снижено, нейтрофильный сдвиг не выражен.

Необходимость дифференцировать острый аппендицит с дизентерией возникает чаще всего в младшей возрастной группе. Здесь, прежде всего, играет роль анамнез, в частности, указания на то, что аналогичное заболевание появилось сразу у нескольких детей, особенно в детских коллективах. Боли при дизентерии носят чётко схваткообразный характер и локализуются преимущественно в левой половине живота, отмечают многократный жидкий стул, нередко с примесью крови. Максимальную пальпаторную болезненность определяют в нижних отделах живота слева, симптомы раздражения брюшины, за редким исключением, не выявляют. Температура тела при дизентерии нередко высокая (38,0-39,0 °С), число лейкоцитов может быть повышенным без существенного нейтрофильного сдвига.

При дифференцировании с геморрагическим васкулитом учитывают то, что боли в животе при этом заболевании вызваны множественными мелкими субсерозными кровоизлияниями и не имеют чёткой локализации. Помимо этого внимательный осмотр кожного покрова позволяет выявить наличие или остаточные явления геморрагической экзантемы на симметричных участках туловища, конечностей, ягодичных областей. Следует также обратить внимание на слизистую оболочку щёк, подъязычного пространства, где удаётся ещё до появления сыпи на кожном покрове выявить наличие мелких кровоизлияний. Брюшная стенка при исследовании не напряжена, однако симптом Щёткина-Блюмберга чаще всего резко выражен, живот вздут и равномерно болезненный. При ректальном исследовании можно обнаружить кровянистое содержимое кишечника. Температура тела порой достигает 38 °С и выше, число лейкоцитов также чаще повышено без существенного нейтрофильного сдвига.

В случае значительных затруднений при дифференциальной диагностике, если отсутствуют симптомы раздражения брюшины, допустимо динамическое наблюдение за ребёнком в течение 6-12 ч.

Вместе с тем следует помнить, что аппендицит у детей протекает более бурно, чем у взрослых, и нередко уже в течение первых суток заболевания развивается деструкция отростка. Исходя из этого у детей хирургическая тактика в целом должна быть более активной, чем у взрослых.

Всё это в полной мере относится и к аппендикулярному инфильтрату , который у детей нередко начинает определяться уже на второй день заболевания. Поскольку у детей червеобразный отросток относительно длинный, а сальник, наоборот, короткий, и брюшина не обладает достаточными пластическими свойствами, образовавшийся инфильтрат не может быть надёжным препятствием для распространения инфекции по брюшной полости. В связи с этим операция показана даже при пальпируемом инфильтрате, тем более что выделение червеобразного отростка из рыхло спаянных органов не представляет особой трудности.

Аппендэктомию у детей всегда проводят под общей анестезией. В качестве оперативного доступа используют разрез Волковича-Дьяконова, за исключением случаев разлитого гнойного перитонита, когда показана нижнесрединная лапаротомия.

В большинстве случаев аппендэктомия у детей технически несложна ввиду отсутствия спаечного процесса и сращения червеобразного отростка с окружающими органами. Порядок хирургических манипуляций тот же, что и у взрослых, за исключением обработки культи червеобразного отростка, которую у детей до 10-летнего возраста не погружают ввиду опасности сквозного прокола тонкой кишечной стенки при наложении кисетного шва. В связи с этим у детей первых лет жизни применяют так называемый лигатурный (ампутационный) способ аппендэктомии, при котором культю червеобразного отростка перевязывают не кетгутом, а шёлком или другой нерассасывающейся нитью, прижигают слизистую оболочку электрокоагулятором и оставляют в таком виде в брюшной полости.

Многочисленные клинические наблюдения доказали безопасность подобного способа обработки культи червеобразного отростка, хотя у детей старшего возраста всё же лучше, как и у взрослых, погружать культю во избежание прочного спаяния с ней кишечных петель, что может служить в последующем причиной кишечной непроходимости. Операцию заканчивают ушиванием операционной раны наглухо и при необходимости дренированием брюшной полости. В связи с тем что у детей червеобразный отросток расположен в брюшной полости более свободно, в детском возрасте есть основания выполнения для лапароскопической аппендэктомии. Во многих клиниках в настоящее время подавляющее большинство оперативных вмешательств при остром аппендиците осуществляют лапароскопически.

Острый аппендицит в пожилом и старческом возрасте бывает несколько реже, чем у лиц молодого и среднего возраста. Число больных пожилого и старческого возраста составляет около 10% общего количества больных острым аппендицитом.

В пожилом и старческом возрасте преобладают деструктивные формы аппендицита. Это обусловлено, с одной стороны, сниженной реактивностью организма, а с другой - атеросклеротическим поражением его сосудов, что служит непосредственной причиной быстрого нарушения кровоснабжения с развитием некроза и гангрены червеобразного отростка. Именно у стариков возникает так называемый первично-гангренозный аппендицит, который развивается, минуя катаральную и флегмонозную фазы воспаления.

Симптомокомплекс острого аппендицита у больных этой группы нередко имеет стёртую картину. Вследствие физиологического повышения порога болевой чувствительности в преклонном возрасте больные часто не фиксируют внимания на эпигастральной фазе абдоминальных болей в начале заболевания.

Тошнота и рвота бывают чаще, чем у людей среднего возраста, что связано с быстрым развитием деструктивного процесса. Задержка стула не имеет решающего значения, поскольку в старческом возрасте есть физиологическая тенденция к замедленному опорожнению кишечника.

При исследовании живота выявляют лишь умеренную болезненность в правой подвздошной области даже при деструктивных формах аппендицита. Вследствие возрастной релаксации мышц брюшной стенки мышечное напряжение в очаге поражения незначительно, но симптом Щёткина-Блюмберга, как правило, определяют. Часто оказываются положительными симптомы Воскресенского, Ситковского.

В ряде случаев, особенно при деструктивных формах заболевания, бывает выраженный метеоризм вследствие пареза кишечника. Температура тела даже при деструктивном аппендиците повышается умеренно или остаётся нормальной. Число лейкоцитов нормально или повышено незначительно: в пределах 10-12х10 9 /л, нейтрофильный сдвиг небольшой.

У лиц пожилого и старческого возраста гораздо чаще, чем у людей среднего возраста, возникает аппендикулярный инфильтрат, который характеризуется медленным развитием. Больные нередко замечают опухолевидное образование в правой подвздошной области спустя несколько дней после приступа неинтенсивных болей, что заставляет отнестись с особым вниманием к дифференциальной диагностике аппендикулярного инфильтрата с опухолью слепой кишки.

Своеобразие течения острого аппендицита у стариков заключается в том, что точное распознавание той или иной клинической формы острого аппендицита до операции затруднено. Это говорит о необходимости активной хирургической тактики, тем более что риск аппендэктомии в старческом возрасте нередко преувеличен. При выборе метода обезболивания отдают предпочтение местной анестезии, особенно у больных с сопутствующими заболеваниями дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Ведение послеоперационного периода у больных пожилого возраста не менее важно, чем выполнение самой операции. Нужно осуществлять динамический контроль функционального состояния важнейших систем организма. Основные мероприятия следует направить на профилактику и лечение нарушений дыхания, циркуляторных расстройств, почечной недостаточности и метаболических сдвигов. Следует обратить особое внимание на профилактику тромбоэмболии лёгочной артерии.

Прогноз

B.C. Савельев, В.А. Петухов