Принцип правосторонней гемиколэктомии - онкологическая резекция правой половины ободочной кишки с перевязкой сосудистой ножки и соответствующей лимфаденэктомией.

а) Место проведения . Стационар, операционная.

б) Альтернатива :
Лапароскопический доступ.
Расширенная правосторонняя гемиколэктомия (включающая оба изгиба и часть нисходящей кишки).
Операция Гартмана с длинной культей и концевая илеостома.

в) Показания для правосторонней гемиколэктомии : рак правых отделов ободочной кишки, дивертикулярная болезнь, заворот слепой кишки.

г) Подготовка :
Полное обследование толстой кишки во всех плановых случаях, желательна маркировка (татуаж) мелких новообразований.
Механическая подготовка кишки (традиционно) или без подготовки (развивающаяся концепция).
Установка мочеточниковых стентов в случаях повторных операций или выраженных анатомических изменений (например, при воспалении).
Маркировка места наложения стомы.
Антибиотикопрофилактика.

д) Этапы операции правосторонней гемиколэктомии :

1. Положение пациента: на спине, модифицированное положение для промежностного камнесечения (по предпочтению хирурга).
2. Лапаротомия: среднесрединная, правая поперечная (от пупка), подреберный разрез справа.
3. Установка абдоминального ранорасширителя и ручных зеркал для экспозиции правых отделов ободочной кишки.
4. Ревизия брюшной полости: местная резектабельность, вторичные патологические изменения (печень/желчный пузырь, тонкая/толстая кишка, женские половые органы), другие изменения.

5. Определение границ резекции:
а. Слепая/восходящая кишка: правая ветвь средней ободочной артерии.
б. Печеночный изгиб: расширенная правосторонняя гемиколэктомия.

6. Мобилизация правой половины ободочной кишки: начинается от илеоцекального соединения и продолжается вдоль латерального канала до печеночного изгиба. Анатомические ориентиры: мочеточник, двенадцатиперстная кишка (избегать травмы!).
7. Рассечение сальниковой сумки: онкологические принципы резекции требуют выполнения, по крайней мере, гемиоментэктомии со стороны опухоли; разделение желудочно-ободочной связки проводится в несколько этапов (при доброкачественном заболевании сальник можно сохранить, отделив его от поперечно-ободочной кишки).
8. Идентификация подвздошно-ободочного сосудистого пучка: контурируется при тракции за слепую кишку по направлению к правому нижнему квадранту.
9. Онкологическая перевязка (перевязка с прошиванием) сосудов правой половины ободочной кишки. Перед пересечением тканей необходимо убедиться в безопасности мочеточника.
10. Поэтапное лигирование в направлении правой ветви средней ободочной артерии.

11. Пересечение кишки и формирование степлером илеотрансверзоанастомоза «бок в бок».
12. Удаление и макроскопическое исследование препарата: верификация патологических изменений и границ резекции.
13. Укрепление скрепочного шва отдельными узловыми швами.

14. Ушивание окна в брыжейке.
15. Дренирование не показано (за исключением особых случаев). Необходимость в (НГЗ) отсутствует.
16. Ушивание раны.

е) Анатомические структуры, подверженные риску повреждения : правый мочеточник, двенадцатиперстная кишка, верхняя мезентериальная вена, средняя ободочная артерия.

ж) Послеоперационный период : ведение больных «fast-track»: прием жидкостей на первый послеоперационный день (при отсутствии тошноты и рвоты) и быстрое расширение диеты по мере переносимости.

з) Осложнения правосторонней гемиколэктомии :
Кровотечение (связанное с хирургическим вмешательством): тракции за верхнюю мезентериальную вену, неадекватное лигирование сосудистой ножки, средняя ободочная артерия.
Несостоятельность анастомоза (2%): технические ошибки, натяжение, неадекватное кровоснабжение.
Повреждение мочеточника (0,1-0,2%).

Левосторонняя и правосторонняя гемиколэктомия – радикальные операции по удалению части толстого кишечника с какой-то одной стороны. Подобное вмешательство считается несложным, но оно подразумевает длительный курс реабилитации и изменение образа жизни пациента, поэтому назначается только по жизненно важным показаниям.

Кому показана гемиколэктомия

Чтобы пациенту назначили резекцию половины кишечника, нужны серьезные основания. И обычно это тяжелые патологии, которые невозможно вылечить консервативно. На первом месте стоит рак толстой кишки. Пораженную онкологией часть кишечника сразу удаляют, чтобы предотвратить распространение метастазов.

Также гемиколэктомия показана при наличии в толстом кишечнике полипов с малигнизацией и при запущенности некоторых заболеваний: болезнь Крона, язвенный колит, перфорация или дивертикулез толстой кишки, заворот сигмовидной кишки.

Любопытно! У взрослого человека длина толстого кишечника составляет 1,5-2 метра. Получается, что при гемиколэктомии иссекается примерно метр органа.

Абсолютных противопоказаний к экстренной гемиколэктомии нет, потому что когда состояние человека критичное, приходится идти на риск даже при наличии каких-то сопутствующих проблем. Плановую же операцию могут отложить, если у пациента есть тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, почечная или печеночная недостаточность, сахарный диабет в декомпенсированной стадии.

Подготовка пациента к операции

Подготовительный период перед гемиколэктомией можно разделить на две линии. Первая – это необходимые предоперационные обследования (флюорография, ЭКГ), сдача анализов (ОАМ, ОАК, биохимия) и консультации специалистов. Вторая – это поведение самого пациента и соблюдение им врачебных назначений.

Что делают врачи

Из специфических обследований назначается колоноскопия, которая позволяет визуально оценить состояние подлежащей удалению части кишечника, а также взять кусочек слизистой на биопсию с целью определения клеточного типа. При недостаточных результатах исследования дополнительно проводится ирригоскопия. Особо тяжелые состояния (рак толстой кишки) требуют еще и компьютерной томографии.

Что делает пациент

Пациенту за 3-5 дней до операции необходимо начать бесшлаковую диету. Она позволит максимально тщательно очистить кишечник для упрощения работы врачей и минимизации рисков инфицирования во время вмешательства. Придется исключить:

• жирное;
• жареное;
• копченое;
• соусы;
• орехи;
• черный чай и кофе;
• сдобу;
• алкоголь;
• грибы;
• чеснок;
• свежие фрукты и ягоды.

Идеально будет за 2 дня до операции поесть салат, который называют «Метелкой» или «Щеткой». Он позволит очистить стенки кишечника от оставшихся шлаков. Рецепт очень простой: натертая на крупной терке морковь, свекла и свежие листья салата. В оригинальном рецепте используется белокочанная капуста, но она вызывает газообразование, что нежелательно перед гемиколэктомией. Салат заправляется растительным маслом и лимонным соком.

Как проводится операция

Правосторонняя или левосторонняя гемиколэктомия может проводиться двумя способами: открытым (лапаротомия) и закрытым (лапароскопия). Второй предпочтительнее, т.к. это минимальная потеря крови и быстрое восстановление. Но лапароскопия может быть противопоказана или невозможна при отсутствии в больнице эндоскопического оборудования.

Лапаротомия

Операция проводится под общим масочным наркозом. Пациент лежит на спине. Разрез проводится в зоне передней стенки брюшины. Пораженную половину кишечника выделяют, мобилизуют от соседних органов и сосудов (от селезеночного изгиба и брыжеечной артерии, если это левосторонняя гемиколэктомия, и от печеночного изгиба и подвздошно-ободочной артерии, если правосторонняя).

Мобилизованную пораженную часть кишечника пережимают с двух сторон и отсекают. Оставшиеся культи сшивают между собой с наложением анастомоза – специального соединения для прочности и восстановления проходимости. В некоторых случаях нижнюю часть оставшегося кишечника ушивают, а вторую выводят через брюшину с формированием временной колостомы.

Лапароскопия

Лапароскопическая гемиколэктомия проводится либо под общим наркозом, либо под эпидуральной анестезией. Пациент также лежит на спине. В брюшину через проколы вводят эндоскоп (трубка с камерой для выведения изображения на монитор) и хирургические инструменты. Техника мобилизации кишечника и его иссечения примерно такая же, как и при открытом вмешательстве.

После лапароскопической гемиколэктомии остается несколько мелких швов (по 2-3 см), которые быстро затягиваются, сокращая период реабилитации.

Почему удаляют половину кишечника

Это закономерный вопрос, которым задаются люди, имеющие патологию (опухоль, полипы, скручивание) лишь на небольшом участке кишечника. Почему бы не провести гемиколэктомию только пораженной зоны? Этому есть несколько объяснений.

1. Правая и левая половины толстой кишки снабжаются кровью из разных крупных артерий: из верхней и нижней брыжеечной соответственно. И когда во время операции один из сосудов перевязывается, «отмирает» вся половина кишечника, и оставлять некротированные участки нет смысла.
2. Границей деления толстого кишечника на правую и левую части является поперечно-ободочная кишка. Она подвижна и легче подвергается наложению анастомоза.
3. Удаление половины кишечника дает более высокие результаты при раке. Потому что от момента исследования на локализацию опухоли до дня проведения гемиколэктомии метастазы могут успеть распространиться. Поэтому часть кишечника удаляют «с запасом».

Особенности послеоперационного периода

Пациенты после лапаротомической гемиколэктомии вынуждены соблюдать постельный режим, минимум, 3 дня, чтобы не разошлись швы. Если же это была лапароскопия, то можно и даже нужно вставать уже на следующий день после операции. Оба типа гемиколэктомий требуют установки дренажа, который снимают только спустя 2-3 дня.

Кстати! Пациенты, которым требовалась гемиколэктомия, шли на операцию в уже ослабленном или даже изможденном состоянии. Поэтому восстановление тоже будет протекать тяжело.

После проведенной операции нельзя пить и есть. Только на следующий день допускается небольшое количество жидкости. Постепенно вводится жидкая пища. Из-за сокращения длины кишечника пациенту придется всю жизнь соблюдать диету. Она исключает продукты, требующие многочасового переваривания (свинина, баранина, говядина, бобовые, капуста, некоторые корнеплоды, орехи).

Нарушение пищеварения будет мучить пациента примерно 3-4 недели, пока организм приспосабливается к новым условиям. Но запоров желательно избегать, чтобы слишком твердые каловые массы не давили на внутренние швы. С этой целью врач обычно назначает легкие послабляющие препараты.

Возможные осложнения гемиколэктомии

И левосторонняя, и правосторонняя гемиколэктомия могут вызывать одинаковые осложнения, к ранним из которых относится травмирование близлежащих органов (мочеточник, двенадцатиперстная кишка), внутренние кровотечения, расхождение швов, инфицирование и воспаление брюшной полости. Также сразу после операции может развиться парез (нарушение проходимости) кишечника.

Внимание! Некоторые осложнения опасны тем, что ликвидировать их можно только хирургическим путем. А проводить еще одну операцию на организме ослабленного пациента – это большой риск.

Если же никаких форс-мажоров во время операции и сразу после нее не произошло, и пациент успешно выписался домой, важно соблюдать все предписания и назначения врача. Потому что для полного восстановления после правой или левой гемиколэктомии требуется 4-6 месяцев. А за это время тоже могут успеть развиться осложнения: спаечные процессы, язвы на анастомозе, рубцовые стенозы кишки, грыжа.

Анемия, потеря массы тела, снижение иммунитета – это не осложнения, а типичные последствия, которых редко удается избежать. Все это постепенно проходит. По истечении полугода можно говорить о стойкой адаптации: как физиологической, так и психологической. Человек набирает вес, привыкает к новому режиму питания, учится прислушиваться к отзывам организма на изменения в диете.

Опухоли дистальной части поперечной ободочной кишки, селезеночного изгиба, нисходящей ободочной кишки и сигмовидной кишки.

В этой статье будет представлена методика выполнения операции при раке указанных локализаций толстой кишки, которая отличается онкологической радикальностью, однако технические приемы могут использоваться и при доброкачественной патологии.

Сегментарная болезнь Крона толстой кишки.

Дивертикулит левой половины толстой кишки.

Ишемический колит.

Способ мобилизации кишки

В зависимости от последовательности выполнения этапов операции возможны:

Латерально-медиальный (классический, «открытый») подход. Выделение кишки выполняют от латерального края в медиальном направлении, с последующим пересечением лимфоваскулярных ножек.

Медиально-латеральный (сосудистый) подход. Первоначально выполняют изоляцию и пересечение лимфоваскулярных ножек с соблюдением эмбрионального подхода современной онкохирургии, с последующим выделением сегмента кишки от медиального края в латеральном направлении.

При открытых операциях выбор способа мобилизации кишки основывается на личном опыте оперирующего хирурга и локальных анатомических условиях, так как ни один из способов мобилизации не имеет доказанных преимуществ. При выполнении лапароскопических операций целесообразнее использовать «медиально-латеральный» подход, так как «латерально-медиальная» мобилизация затрудняет визуализацию и манипуляции при выполнении последующих этапов.

Также «медиально-латеральный» подход позволяет выполнить полное удаление брыжейки кишки (complete mesocolicexcision, полное удаление мезоколона). Наряду с этим преимуществом «медиально-латерального» подхода является первичная визуализация нижней брыжеечной артерии (НБА).

Однако техника выполнения мобилизации зависит от предпочтения оперирующего хирурга.

Следует отметить необходимость достаточного опыта как оперирующего хирурга, так и оператора камеры в знании лапароскопической анатомии брюшной полости и выполнение лапароскопических операций повышенной сложности (advanced laparoscopy), проводимых одновременно в ее разных квадрантах.

Обязательным условием выполнения лапароскопической операции является наличие опыта оперирующего хирурга завершения вмешательства в открытом варианте в случае конверсии.

Виды операций

В хирургии рака ободочной кишки следует выделять типовые операции, при которых границы резекции кишки и ее брыжейки (мезоколон) стандартизированы, и сегментарные резекции, при которых уровни пересечения кишки определяются оптимальным отступом от опухоли, а мезоколон удаляется в объеме, соответствующем расположению регионарных лимфоваскулярных ножек.

Типовые операции

Локализация патологии толстой кишки: сигмовидная, нисходящая ободочная кишка, дистальная треть поперечно-ободочной кишки.

Лигируемые сосуды:

Нижняя брыжеечная артерия;

Нижняя брыжеечная вена.

Проксимальная граница резекции:

Нисходящая ободочная кишка в 10-15 см проксимальней опухоли по регионарному питающему сосуду.

Дистальная граница резекции:

Дистальная треть сигмовидной кишки на 10 см ниже опухоли.

Анастомоз: десцендоректальный анастомоз.

Оборудование и инструменты, необходимые для проведения операции

Операционный стол с возможностью позицирования пациента в положение Тренделенбурга или Фовлера с наклоном вправо;

Предпочтительны упоры для ног c возможностью регулировки газовой пружиной в трех плоскостях по типу Allen Stirrups, что позволяет обеспечить оптимальное расположение нижних конечностей пациента во время мобилизации толстой кишки и визуальный контроль промежности при трансанальном заведении циркулярного сшивающего степлерного аппарата;

Предпочтительно использование упоров под плечи или специального матраса по типу «beenbag» для предотвращения соскальзывания пациента во время поворотов и наклонов операционного стола;

Лапароскопическая стойка с HD-камерой с дополнительным монитором для оператора видеокамеры и ассистента. Желательно использовать 2 монитора, при этом один монитор располагается cлева от пациента (основной монитор), второй - с правой стороны;

Компрессионный госпитальный трикотаж;

Операционный лапароскоп с углом оптической оси 30°;

Два 5-мм троакара и один 12-мм троакар (при необходимости -дополнительный 5-мм троакар);

3 атравматических захватывающих зажима;

Монополярный крючок;

Лапароскопический иглодержатель;

Лапароскопические ножницы;

Лапароскопический клипаппликатор;

Зажим диссекционный;

Электрохирургический комплекс;

Лапароскопический биполярный коагулятор;

Ультразвуковой диссектор;

Лапароскопический аппарат для аспирации и ирригации;

Ранорасширительный набор для изоляции передней брюшной стенки при извлечении препарата;

Эндоскопический линейно-режущий сшивающий аппарат для пересечения кишки (60 или 75 мм, синие кассеты);

Циркулярный сшивающий аппарат для формирования анастомоза диаметром 28-33 мм;

Линейный сшивающий аппарат (в случае экстраперитонеального пересечения кишки).

Положение пациента на операционном столе на спине с полусогнутыми в тазобедренных и коленных суставах и разведенными в стороны ногами на упорах c возможностью регулировки газовой пружиной в трех плоскостях. Следует обратить внимание, чтобы бедра пациента располагались почти параллельно полу и не мешали движениям рук хирургов, правая рука пациента приводится к телу с помощью упоров или фиксируется пеленкой под телом (в случае необходимости и согласия анестезиологической бригады возможно приведение к телу обеих рук пациента). Использование специального матраса позволяет избежать «соскальзывания» пациента во время положения Тренделенбурга или других наклонов операционного стола.

Расположение оперирующей бригады: хирург находится справа от больного (на этапе мобилизации селезеночного угла - между ног пациента), ассистент - слева или между ног пациента, а оператор видеокамеры - справа ближе к головному концу операционного стола. Монитор устанавливается слева от пациента у ножного конца операционного стола с поворотом в сторону оперирующего хирурга.

Следует отметить обязательное использование компрессионного госпитального трикотажа для профилактики тромбоэмболических осложнений, в идеале - пневмокомпрессии и согревающего матраса.

Оперирующий хирург располагается справа от больного.

Расположение троакаров стандартизовано для данной операции. Троакар № 1 (для 30° HD-лапароскопа) вводится в нижней точке Калька. Способ установки троакара и формирование карбоксиперитонеума зависят от предпочтений оперирующего хирурга. Троакар № 2 12-мм вводится в правой подвздошной области на 2-4 см медиальней передней верхней подвздошной ости и используется правой рукой хирурга для манипуляций с хирургическими инструментами и эндоскопическим линейно-режущим сшивающим аппаратом, 5-мм троакары № 3 и № 4 используются для введения манипуляторов и располагаются на 10 см выше и несколько медиальнее троакара № 2 и в левой боковой области живота на уровне оптического порта соответственно. Следует учитывать, что расстояние между троакарами для комфортной работы и нивелирования конфликта инструментов должно быть не менее 8-10 см. Троакар № 5 может вводиться в правой подреберной области при необходимости мобилизации селезеночного изгиба ободочной кишки или для отведения удлиненной сигмовидной кишки при возникновении технических сложностей работы в стандартных условиях.

Можно использовать от 3 до 6 портов (5-12 мм). Постановка троакаров (один из вариантов): супраумбиликально по средней линии вводится троакар для 30° HD-лапароскопа (10- или 5-мм). Основные 2 рабочих инструмента оператора вводятся через следующие троакары: № 2 (5-мм) - по среднеключичной линии справа на уровне оптического троакара и № 3 (12-мм) - по среднеключичной линии в правой подвздошной области на расстоянии 8-10 см от троакара № 2. Четвертый троакар (5- или 10-мм) вводится аналогично второму, но слева. Троакар № 5 (5-мм) устанавливается супраумбиликально или в левой подвздошной области. Такое расположение троакаров позволяет создать адекватную триангуляцию. У пациентов с повышенным индексом массы тела иногда требуется введение шестого троакара (5-мм) в правом подреберье по среднеключичной линии для отведения петель тонкой кишки.

После проведения ревизии брюшной полости операционный стол поворачивают в позицию Тренделенбурга с небольшим наклоном вправо (около 30°). Задача хирурга на этом этапе - переместить большой сальник в верхний этаж брюшной полости под печень таким образом, чтобы четко визуализировать поперечный отдел ободочной кишки, желудок и обеспечить визуализацию левой половины толстой кишки. Таким образом можно достичь оптимальной визуализации зоны, где будет проводиться диссекция. После этого производится наклон стола направо до 45°. Хирург осуществляет перемещение петель тонкой кишки в правый верхний квадрант брюшной полости. При этом следует избегать тракции за кишку, поскольку движения инструментов в пределах поля зрения лапароскопа малоэфективны, а работа с тонкой кишкой без визуального контроля опасна ввиду риска недиагностированного повреждения ее стенки. Техническим приемом, обеспечивающим перемещение тонкой кишки, является «перекладывание» петель из левого нижнего квадранта живота в правый верхний при помощи штока атравматичного зажима, введенного под брыжейку перемещаемого сегмента тонкой кишки, а не тракция за отдельные петли. В случае повышенного индекса массы тела возможно использование приема с целью отведения петель тонкой кишки, когда зажимом (введенным через троакар № 6) брыжейка тонкой кишки отводится вправо, а бранши зажима захватывают париетальную брюшину в правой подвздошной ямке, одновременно удерживая петли тонкой кишки.

Критерием адекватности выполнения этого этапа операции является четкая визуализация связки Трейтца и проходящей здесь нижней брыжеечной вены, а также брюшного отдела аорты

Этапы стандартизованной операции:

1. Мобилизация брыжейки (мезоколона) левой половины толстой кишки в медиально-латеральном направлении и лигирование нижней брыжеечной артерии (НБА) и нижней брыжеечной вены (НБВ) .

2. Мобилизация нисходящей ободочной и сигмовидной кишки.

3. Мобилизация селезеночного изгиба ободочной кишки.

4. Пересечение кишки на уровне оральной и аборальной границ резекции.

5. Формирование анастомоза.

1. Мобилизация брыжейки левой половины толстой кишки в медиально-латеральном направлении и лигирование НБА и НБВ (8:40) .

Первоначальная задача хирурга - извлечь сигмовидную кишку из полости малого таза и указать ассистенту место захвата жирового подвеска атравматичным зажимом таким образом, чтобы обеспечить формирование адекватной тракции ректосигмоидого отдела и дистального отдела сигмовидной кишки для определения линии начального разреза резекции. Анатомическими ориентирами на этом этапе операции являются подвздошные сосуды, правый мочеточник, промонториум, относительно их определяется оптимальная линия диссекции.

Начальным этапом рассекается брюшина над промонториумом и далее вдоль аорты до нижнегоризонтальной ветви двенадцатиперстной кишки (2 рабочих инструмента вводятся через троакары № 2 и 3), используя коагуляционный крючок, ножницы или ультразвуковой диссектор. Предпочтительней использование монополярной коагуляции при рассечении брюшины, что позволяет избежать «склеивания» тканей и способствует пневмодиссекции эмбрионального слоя. На данном этапе ассистент с помощью зажима осуществляет тракцию нисходящей ободочной кишки в латеральном направлении. После рассечения брюшины возможно использование ультразвуковых ножниц с малой амплитудой диссекционных движений, ориентировка направления осуществляется по «воздушному» эмбриональному слою, который самостоятельно создается карбоксиперитонеумом.

Визуализируется НБА в месте отхождения от аорты и скелетизируется по окружности. Диссекция проходит по передней, боковым и задней поверхностям артерии до уровня отхождения левой ободочной артерии. Таким образом, поверхность НБА освобождается от клетчаточного покрова на протяжении, т. е. выполняется ее скелетизация на указанном уровне.

При выборе уровня лигирования нижней брыжеечной артерии следует соблюдать баланс между риском повреждения левого гипогастрального нерва (или верхнего гипогастрального его сплетения) и целесообразностью лимфодиссекции в области устья НБА с целью удаления апикальных лимфатических узлов (вариант D3-лимфодиссекции).

Варианты снижения риска повреждения левого гипогастрального нерва:

Четкая визуализация левого гипогастрального нерва при перевязке нижней брыжеечной артерии у аорты;

Перевязка нижней брыжеечной артерии на расстоянии 0,5-1,5 см от ее основания с (или без) отдельной лимфодиссекцией апикальных лимфоузлов.

Нижняя брыжеечная артерия клипируется. Стоит отметить, что ряд авторов используют при пересечении НБА современные электролигирующие устройства (биполярный коагулятор Liga Sure, ультразвуковые ножницы Harmonic Ace), однако, по нашему мнению, безопасность пациента является непременным и основным условием выполнения операции, и с этой точки зрения «лучше клипсы может быть только хорошая клипса». Возможно пересечение НБА лапароскопическим линейно-режущим сшивающим аппаратом. При тракции зажимом дистального участка пересеченной артерии диссекция проводится в рыхлом аваскулярном слое между фасцией Тольдта и фасцией, покрывающей мезоколон. В этом слое следует начинать мобилизацию нисходящей кишки. В результате такого технического приема гипогастральное сплетение остается интактным, лежащим на передней поверхности аорты.

Для идентификации НБВ расширяют разрез брюшины до связки Трейца вдоль двенадцатиперстной кишки в латеральном направлении. Левой рукой хирург осуществляет тракцию за мезоколон с НБВ, используя ее как «держалку». Далее определяется нижний край поджелудочной железы. Продвижение вдоль нее позволяет безопасно вскрыть сальниковую сумку и обеспечить мобилизацию селезеночного изгиба ободочной кишки так называемым «медиальным» способом. Мобилизация продолжается вдоль него максимально выше, в идеале до селезеночного изгиба ободочной кишки. Завершается этот этап вмешательства клипированием и пересечением НБВ у нижнего края поджелудочной железы. С точки зрения онкологической радикальности пересечение НБВ не имеет большого значения, однако позволяет обеспечить большую длину брыжейки низводимого участка ободочной кишки.

Стоит отметить, что при локализации опухоли в дистальной трети нисходящей ободочной, в верхней и средней трети сигмовидной кишки возможно селективное лигирование левой ободочной артерии от места ее отхождения от НБА при сохранении адекватного объема лимфодиссекции, что будет продемонстрировано в видеоматериале.

2. Мобилизация нисходящей и сигмовидной ободочной кишки (начало 3:50, продолжение во время всей операции).

Наиболее важным моментом при мобилизации ободочной кишки является идентификация плоскости между брыжейкой ободочной кишки и ретроперитонеальным пространством. При правильной идентификации данной плоскости выделение мезоколон происходит практически бескровно в аваскулярном эмбриональном слое. Во время выполнения этого этапа ассистент осуществляет тракцию нисходящей кишки по направлению к передней брюшной стенке. В ходе этого этапа важно визуализировать под фасцией Тольдта левый мочеточник и гонадные сосуды слева, что предотвращает риск их повреждения. Возможно использование салфетки, уложенной в самом латеральном краю мобилизации над мочеточником и гонадными сосудами, как маркера для безопасной латерально-медиальной диссекции.

Заключительным моментом данного этапа является рассечение брюшины левого бокового канала от левой подвздошной области до нижнего полюса селезенки, при этом ассистент осуществляет тракцию нисходящей кишки медиально и вниз.

3. Этап мобилизации селезеночного угла (12:58) .

Может быть выполнен первым этапом или перед пересечением кишки. Ряд авторов начинают операцию с этапа мобилизации селезеночного угла. Возможны как медиально-латеральный, так и латерально-медиальный доступы.

Мобилизация селезеночного угла наиболее технически сложный и наиболее опасный этап операции, ввиду непосредственной близости желудка, селезенки и поджелудочной железы, а также возможной деваскуляризации участка поперечной ободочной кишки, необходимого для анастомоза. На данном этапе следует приподнять головной конец операционного стола в положение Фовлера с прежним наклоном направо. Оперирующий хирург располагается справа или между ног пациента.

Рассекается желудочно-ободочная связка в средней трети ближе к поперечной ободочной кишке, что позволяет войти в полость сальниковой сумки. Мы предпочитаем отсекать большой сальник от левой половины поперечного отдела ободочной кишки монополярным крючком. Для этого хирург обеспечивает тракцию сальника кверху атравматичным зажимом, введенным через порт № 5, а ассистент осуществляет контртракцию за стенку ободочной кишки. Связка пересекается в направлении уровня нижнего полюса селезенки (эта точка позволяет «не потеряться»). Следует обратить внимание, что избыточная тракция за большой сальник может привести к разрыву капсулы селезенки в случае часто встречающегося рубцово-спаечного процесса в этой зоне. Необходимо проводить тракцию левой рукой к селезенке, а не от нее, чтобы избежать повреждения. Желудок отводится при этом в проксимальном направлении, чтобы не повредить его открывающуюся заднюю стенку. Если медиальный способ мобилизации селезеночного изгиба ободочной кишки не был осуществлен ранее, необходимо визуализировать поджелудочную железу, ориентируясь на нижний край которой, необходимо пересечь основание брыжейки поперечного отдела ободочной кишки, завершив тем самым этот этап операции. В ходе этого этапа становится видна поджелудочная железа, что важно, так как уровень рассечения брыжейки должен быть на несколько сантиметров каудальнее нижнего края поджелудочной железы. Это позволяет как сохранить коллатеральный артериальный кровоток, так и увеличить длину ободочной кишки для формирования анастомоза.

4. Пересечение кишки на уровне проксимальной и дистальной границ резекции (20:50) .

Пересекается проксимально левая ветвь средней ободочной артерии рядом с нижним краем поджелудочной железы. Поперечная ободочная кишка может быть мобилизована до средней трети с сохранением основного ствола средней ободочной артерии и маргинальных артерий, последние из которых будут являться основным источником кровоснабжения. Собственно селезеночный угол может быть пересечен в медиально-латеральном направлении, при этом четко определяются границы нижнего полюса селезенки и поджелудочная железа. Но чаще пересечение проксимального края резекции выполняется экстракорпорально после извлечения препарата.

Пересечение дистального края резекции на уровне ректосигмоидного отдела производится 12-мм эндоскопическим линейно-режущим степлером (аппарат вводится через троакар № 3). Следует отметить, что расположение линейно-режущего сшивающего аппарата должно быть перпендикулярно оси пересекаемой кишки, а не под углом, с целью избежания ишемизированных зон и предупреждения риска несостоятельности анастомоза.

5. Формирование анастомоза (28:06) .

Препарат извлекается через расширенный в поперечном направлении супраумбиликальный доступ. Возможно выполнение доступа по Пфаненнштилю и экстракция препарата над лобком. При любом варианте экстракорпорального этапа предпочтительно использование специализированных ранорасширительных и отграничивающих края раны устройств, что снижает инфекционную и опухолевую контаминацию при извлечении препарата из брюшной полости.

Наиболее часто используется следующий вариант формирования анастомоза конец в конец циркулярным сшивающим аппаратом. В месте проксимального пересечения ободочной кишки формируется кисетный шов, через который в просвет кишки вводится головка циркулярного сшивающего аппарата. У производителей медицинского оборудования имеются специальные зажимы, позволяющие упростить и ускорить формирование кисетного шва. Для оценки адекватного кровотока анастомозируемой низводимой кишки используется прямой способ с помощью пересечения подвеска и оценки кровотечения. Затем кишка погружается в брюшную полость и расширенная троакарная рана (или минилапаротомная) ушивается. Далее формируется анастомоз. Трансанально вводится циркулярный степлер для формирования анастомоза, оператор с помощью зажима подводит кишку с головкой циркулярного сшивающего аппарата к степлеру, расположенному в культе прямой кишки, и формируется механический анастомоз по стандартной методике. При использовании доступа по Пфанненштилю у худощавого пациента возможно формирование анастомоза без ушивания раны и под визуальным контролем через рану.

В некоторых случаях возможно формирование кисетного шва на культе прямой кишки с введенным трансанально степлером и затем формированием анастомоза.

После формирования анастомоза проводится «воздушная проба» («велосипедная проба», «пузырьковая проба») для оценки его механической герметичности. С этой целью с помощью лапароскопического ирригатора в полость малого таза вводится физиологический раствор, низведенная кишка пережимается лапароскопическим зажимом на 5-10 см проксимальней анастомоза для предотвращения пневматизации вышележащих отделов толстой кишки. Кишка погружается под поверхность жидкости. Трансанально заводится дренажная трубка и в просвет кишки шприцом Жане аккуратно нагнетается воздух. При отсутствии пузырьков воздуха из зоны анастомоза проба считается отрицательной и производится удаление жидкости из полости малого таза. При положительной пробе возможно лапароскопическое ушивание скомпроментированной зоны с помощью отдельных узловых швов. При сомнительном результате и/или большой зоне дефекта анастомоза, возможно реанастомозирование и/или формирование превентивной лапароскопической колостомы или илеостомы.

Показания и общие принципы - как при правосторонней гемиколэктомии, но при левосторонней локализации процесса. Доступ левосторонний пара- (транс-) ректальный или лучше нижнесрединнын, обходя пупок слева и на 5-6 см выше. Во время ревизии органов брюшной полости устанавливают операбельность опухоли и намечают объем резекции.

Мобилизацию кишки начинают с латерального кармана по направлению от намеченного уровня сигмы к селезеночному изгибу, который мобилизуют, пересекая левую диафрагмально-ободочную связку с перевязкой проходящих в ней сосудов. Далее лигируют и рассекают левую треть (или половину, в зависимости от намеченного уровня резекции) желудочно-ободочной связки и большого сальника, тупо отделяют кишку с париетальной брюшиной и забрюшинной клетчатки от задней брюшной стенки вверх и медиально. Правую половину ободочной и тонкую кишку отгораживают марлевыми салфетками, резецируемую кишку с частью большого сальника выводят в рану. Откинув сальник кверху, обнажают брыжейку и мобилизуют медиальную сторону кишки, перевязывая и пересекая питающие сосуды по возможности центральнее; ободочную кишку пересекают между двумя зажимами, предварительно отграничив марлевыми салфетками; препарат с опухолью удаляют.

Остающиеся концы сигмовидной и поперечной ободочной кишки сближают, просветы осушивают тупферами, слизистую обрабатывают антисептиками и накладывают трансверзосиг- моидальный анастомоз конец в конец двухрядным швом, как описано выше.

При неуверенности в герметичности анастомоза резиновый дренаж может быть подведен к нему через дополнительную контрапертуру; в сомнительных случаях, особенно у ослабленных больных, целесообразно наложить временную разгрузочную цеко- (трансверзо-) стому.

Если левосторонняя гемиколэктомия выполняется расширенно, с резекцией ректосигмоидного (верхнеампулярного) отдела , мобилизацию дистального участка начинают с лирообразного разреза, захватывающего тазовую брюшину. Нижнюю брыжеечную артерию перевязывают двумя лигатурами, пересекают у стенки брюшной аорты. Закончив мобилизацию, между зажимами пересекают прямую кишку и удаляют препарат с опухолью. При этом даже после мобилизации печеночного изгиба не всегда удается сблизить анастомозируемые концы кишок без натяжения. В таких случаях целесообразно ушить верхние две трети дефекта заднего листка париетальной брюшины и провести максимально мобилизованную правую половину поперечной ободочной кишки через окно, проделанное в бессосудистом участке брыжейки подвздошной кишки. Зачастую это дает возможность сблизить без натяжения пересеченные концы ободочной и прямой кишок и наложить трансверзоректальный анастомоз. Этот же способ удобно применять при короткой брыжейке ободочной кишки. Такой анастомоз целесообразно располагать ретроперитонеально, прикрыв его сшитой поверх анастомоза париетальной брюшиной (нижняя треть дефекта). Дренаж забрюшинного пространства через контрапертуру. Ушивают щели в брыжейке подвздошной кишки. Брюшную полость осушивают и послойно ушивают рану брюшной стенки; микроирригаторы. Учитывая техническую сложность операции, целесообразно наложение временной декомпрессионной цекостомы (она необходима и при операции у тяжелых больных).

Иногда даже этот технический прием оказывается недостаточным для создания состоятельного прямого трансверзоректального анастомоза (рассыпной тип строения сосудов брыжейки ободочной кишки, узкий таз у мужчин и др.). В таких случаях приходится выбирать: окончить ли операцию по Гартману - перитонизация дистальной культи с погружением в брюшную (тазовую) полость и выведение проксимального конца в виде одноствольного ануса (предпочтительно при злокачественных опухолях) или идти на более рискованные операции (одно- и многомоментные пластики), что оправдано лишь при гемиколэктомин, предпринятой по поводу доброкачественного процесса.

У тяжелобольных, а также при наличии осложнений целесообразно выполнять операцию по двухмоментному способу (Греков II), предприняв в последующем внебрюшинное, как при двухмоментной правосторонней гемиколэктомин (или внутрибрюшинное), наложение трансверзосигмоидального анастомоза или опухолью участка.

Дата публикации: 26-11-2019

Что собойпредставляет процедура правосторонней гемиколэктомии?

Правосторонняя гемиколэктомия – это хирургическая процедура, которая подразумевает удаление правой стороны толстого кишечника. Данная процедура рекомендуется пациентам при наличии многих заболеваний, к примеру, при кишечной непроходимости, но чаще всего ее назначают, когда диагностируется рак толстой кишки.

Правосторонняя гемиколэктомия выполняется, когда патологический процесс локализуется в терминальном отделе подвздошной кишки, в слепой кишке, в восходящем отделе ободочной кишки, в правой половине поперечно-ободочной кишки.

Почему производится иссечение половины кишечника?

Даже несмотря на то, что опухоль злокачественного характера может быть небольшого размера, ее удаление будет осуществляться с иссечением половины кишечника. Данная особенность хирургического вмешательства объясняется следующими причинами:

1. Системой кровоснабжения. Левая и правая половины толстого кишечника имеют разную ветвь кровоснабжения. Правая сторона получает кровь из верхней брыжеечной артерии, а левая из нижней. Если перевязать одну из артериальных веток, то процесс кровоснабжения в одну из половин полностью прекратится.
2. Надежность кишечного анастомоза. Искусственное соединение, которое будет сделано с целью восстановления непрерывности кишки после ее частичного удаления, держится лучше, если его выполнить на подвижном участке кишки. Оптимальным местом считается поперечно-ободочная кишка.
3. Удаление региональных лимфатических узлов. При злокачественной форме рекомендуется удалять лимфоузлы единым блоком.

ARVE Ошибка:

Подготовительные мероприятия

Гемиколэктомия относится к операциям, которые назначаются только в случае крайней необходимости. Процедура не целесообразна при наличии множественных и отдаленных от основного очага метастаз. Проведение гемиколэктомии противопоказано при:

• тяжелом состоянии больного;
• сердечной недостаточности;
• наличии тяжелой формы сахарного диабета;
• инфекционных или других воспалительных процессах в организме;
• почечной или печеночной недостаточность.

Перед тем как провести иссечение правой стороны толстого кишечника, пациент проходит детальную диагностику всего организма. Если в процессе сбора всех анализов для проведения операции у пациента будут найдены какие-то другие проблемы со здоровьем, то сначала производится коррекция состояния больного и только лишь после этого продолжается дальнейшее лечение основного заболевания. Данные действия несколько отсрочат дату проведения оперативного вмешательства, но это позволит подойти к хирургической процедуре с минимальным риском осложнений и во время самого врачебного вмешательства, и в послеоперационный период.

Немаловажным моментом является эмоциональная подготовка человека к предстоящему мероприятию.

Перед самой операцией, когда уже будут пройдены все диагностические процедуры, пациенту необходимо правильно подготовить свой организм. Предоперационная подготовка кишечника к его частичному удалению подразумевает очищение и подавление патогенной микрофлоры. За несколько дней перед иссечением больной переходит на строгую диету, которая подразумевает употребление жидкой и легкой к усвоению пищи и употребление солевых слабительных растворов. Обязательным условием является очистительная клизма.

В современной медицине все чаще практикуют лаваж. Данная процедура подразумевает прием специального сбалансированного осмотического раствора, который состоит из различных препаратов. С их помощью происходит очистка кишечника.

Чтобы убить всю имеющуюся микрофлору в кишечнике, пациенту прописывают антибиотики. Их употребляют накануне перед хирургическим вмешательством. Некоторые специалисты предпочитают внутривенное введение антибиотиков приблизительно за час до начала операции.

Техника выполнения резекции

После того как пациенту будет введен общий наркоз и он подействует, хирург делает разрез. Он может быть срединным или правосторонним. Согласно установленным нормам, рассечение тканей должно происходить так, чтобы врач смог без труда получить доступ к патогенному участку, но при этом не нарушить функцию брюшного пресса.

При выполнении правосторонней гэмиколэктомии производится перевязка сосудов и исключение кишки из системы кровоснабжения. Подвижность кишки придается с помощью пересечения брыжейки и тупого отделения от забрюшинной клетчатки на местах, не покрытых брюшиной.

Процесс иссечения осуществляется после того, как будут наложены 2 зажима на поперечно-ободочную кишку в том месте, где кишка разрезается. После того как правая часть толстого кишечника будет удалена, концы кишки обрабатывают антисептическими препаратами.

Следующий этап операции заключается в создании анастомоза. Его накладывают между поперечно-ободочной и подвздошной кишкой «конец в бок» или «бок в бок», в зависимости от индивидуальных показателей пациента. Затем проводится установка дренажа и ушивание операционной раны.

ARVE Ошибка: id and provider shortcodes attributes are mandatory for old shortcodes. It is recommended to switch to new shortcodes that need only url

Современная медицина предлагает аналоговый метод классической операции. Это лапароскопическая гемиколэктомия. Принцип процедуры заключается в том, что пациенту не требуется делать большой разрез на животе. Все манипуляции выполняются с помощью специального оборудования, которое вводится в организм через несколько небольших отверстий. Данная методика дает возможность значительно сократить послеоперационный восстановительный период.

Период полного восстановления функциональности организма произойдет приблизительно через полгода, но может потребоваться и больше времени для полной адаптации кишечника.