Особенности анестезии у детей определяются анатомо-физиологическими различиями между растущим детским и закончившим свое развитие взрослым организмом.
Одним из основных различий между взрослыми и детьми является потребление кислорода, которое у детей почти в 2 раза больше, чем у взрослых. В сердечно-сосудистой и дыхательной системах ребенка существуют физиологические механизмы, которые обеспечивают высокое потребление кислорода.
Сердечно-сосудистая система у детей отличается высокой лабильностью и большими компенсаторными возможностями. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы после гипоксии, кровопотери и травмы быстро нормализуется, как только устраняется действие патологического фактора. Сердечный индекс у детей увеличен на 30-60% для обеспечения высокого содержания кислорода. Объем циркулирующей крови относительно больше, чем у взрослых и примерно в два раза выше скорость кровотока. В миокарде новорожденных содержится много митохондрий, ядер, саркоплазматического ретикулума и других внутриклеточных органелл для обеспечения синтеза белка и роста клеток. Однако не все эти структуры участвуют в мышечном сокращении, что делает миокард более ригидным. Объем несокращающихся участков сердечной мышцы составляет примерно 60%. Это обстоятельство нарушает диастолическое наполнение левого желудочка и ограничивает его способность увеличивать сердечный выброс за счет возрастания ударного объема (механизм Франка-Старлинга). Исходя из этого ударный объем у детей в значительной степени фиксирован, и основным путем увеличения сердечного выброса является повышение частоты сердечных сокращений.
У детей отмечается высокая вариабельность пульса и часто наблюдается синусовая аритмия, но серьезные нарушения ритма встречаются очень редко. Артериальное давление постепенно увеличивается с возрастом. У здорового новорожденного систолическое артериальное давление составляет 65-70 мм рт. ст., диастолическое – 40 мм рт. ст. В возрасте 3 лет оно соответственно 100 и 60 мм рт. ст. и к 15-16 годам достигает обычных цифр взрослого.
Система дыхания. Особенности строения дыхательных путей создают повышенную склонность к их обструкции. У детей отмечается обильная секреция слизи, узость носовых ходов, большой язык, нередко аденоиды и гипертрофированные миндалины. У детей маленькая функциональная емкость легких, что в сочетании с высоким стоянием диафрагмы и небольшим количеством альвеол, обусловливает низкие резервы дыхательного объема, поэтому увеличение минутного объема дыхания происходит только за счет тахипноэ. Все эти факторы приводят к уменьшению резервных возможностей легких, в связи с чем даже у хорошо оксигенированного ребенка при обструкции верхних дыхательных путей цианоз развивается за несколько секунд.
Из-за высокого расположения гортани, крупного и широкого надгортанника при интубации трахеи лучше использовать прямой клинок, который поднимает надгортанник. Размер эндотрахеальной трубки очень важен, поскольку слизистая у детей весьма ранима, и трубка слишком большого диаметра будет способствовать постинтубационному отеку с обструкцией трахеи после экстубации. У детей до 10 лет следует использовать трубку без манжеты с обязательной небольшой утечкой газотока вокруг трубки при вентиляции.
Водно-электролитный обмен у детей раннего возраста отличает значительная вариабельность, что связано с ежедневным изменением массы тела, структуры клеток и тканей.
Преобладание процентного отношения воды к массе тела, изменение соотношения между внеклеточной и внутриклеточной жидкостью, повышенное содержание хлора во внеклеточном секторе создают предпосылки для раннего нарушения гидроионного равновесия у детей первых лет жизни. Функция почек развита недостаточно, вследствие чего дети не могут переносить большие водные нагрузки и эффективно выводить электролиты.
Внеклеточная жидкость составляет примерно 40% массы тела новорожденных, по сравнению с 18-20% у взрослых. Следствием увеличенного метаболизма новорожденных является интенсивный оборот внеклеточной воды, поэтому перерыв в нормальном приеме жидкости приводит к быстрой дегидратации, что диктует важность интраоперационного инфузионного режима. Поддерживающая инфузия при не слишком травматичных операциях, не связанных с кровопотерей, рассчитывается на почасовой основе в зависимости от массы тела: 4 мл/кг на первые 10 кг, плюс 2 мл/кг на вторые 10 кг и 1 мл/кг на каждый кг свыше 20 кг. Поддерживающая инфузия заменяет жидкость, потребляемую ребенком в норме. После большинства мелких и средних операций дети начинают пить довольно быстро и восполняют дефицит жидкости самостоятельно.
Терморегуляция у детей несовершенна. Изменение температуры тела в сторону как гипотермии, так и гипертермии вызывает выраженные нарушения жизнедеятельности. Снижение температуры тела на 0,5-0,7°С приводит к нарушению отдачи тканями кислорода, ухудшению микроциркуляции и метаболическому ацидозу, вследствие чего наступают грубые изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, функции печени и почек. У детей, перенесших гипотермию во время анестезии, наблюдается замедленное пробуждение и длительное угнетение рефлексов.
В жаркой операционной дети могут перегреваться, особенно, если у них была высокая температура до операции. Гипертермия может быть спровоцирована введением атропина и ингаляцией эфира. Повышение температуры, если это не связано с характером заболевания, по поводу которого проводится оперативное вмешательство, является противопоказанием к операции. Гипертермическую реакцию не следует отождествлять с синдромом злокачественной, или «бледной», гипертермии. Температуру воздуха в операционной необходимо постоянно контролировать с помощью обычного термометра.
Дозировка лекарственных средств для ребенка соответствующего возраста составляет часть дозы взрослого. Анестезиологу, работающему со «взрослой» категорией больных, удобно руководствоваться следующим правилом: детям 1 мес. – 1/10 часть дозы взрослого, от 1 до 6 мес. – 1/5, от 6 мес. до 1 г. – 1/4, от 1 года до 3 лет – 1/3, от 3 до 7 лет –1/2 и от 7 до 12 лет – 2/3 дозы взрослого.
Предоперационная подготовка у детей, как и у взрослых, должна быть направлена на оценку функционального состояния, выявлению и прогнозированию возможных нарушений с последующей их коррекцией. Очень важна психологическая подготовка к операции (проводить ее детям до 5 лет нет необходимости).
Премедикация у детей производится не только с целью создания психического покоя в палате перед операцией, но и при транспортировке ребенка в операционную, а также укладки его на операционный стол. С этих позиций можно использовать диазепам, мидазолам и кетамин. Последний получил наибольшее распространение. Кетамин вводят внутримышечно в дозе 2,5-3,0 мг/кг с атропином, дроперидолом или диазепамом в соответствующих дозировках. Подобная комбинация препаратов обеспечивает не только премедикацию, но и частичную индукцию анестезии, поскольку дети поступают в операционную практически в состоянии наркотического сна.
В последние годы накоплен положительный опыт использования мидазолама. Препарат более управляем, чем диазепам. Применяется для премедикации у детей иногда как единственное средство. Может быть использован в трансназальных каплях, через рот в виде сиропа или внутримышечно.
Введение в анестезию у детей часто осуществляется ингаляционным методом фторотаном и закисью азота. Если премедикация эффективна, то к лицу спящего ребенка постепенно приближают маску наркозного аппарата, подавая вначале кислород, после чего смесь закиси азота с кислородом в соотношении 2:1. После того, как маска наложена на лицо, начинают ингаляцию фторотана в минимальной концентрации. Постепенно, по мере привыкания, увеличивают ее до 1,5-2,0 об.%. Удобно использовать для введения в анестезию внутримышечную инъекцию кетамина в дозе 8-10 мг/кг массы тела. Использование такой дозировки обеспечивает не только премедикацию, но и введение в анестезию. Внутривенный способ введения в наркоз применяется ограниченно, ввиду крайне негативной реакции ребенка на венепункцию и окружающую обстановку. Этот путь оправдан лишь в тех случаях, когда у больного заранее катетеризирована вена.
Поддержание анестезии. При выполнении небольших хирургических операций вполне оправдана однокомпонентная анестезия неингаляционными анестетиками (кетамин, пропофол) или ингаляционными (смесь кислорода и закиси азота с добавлением фторотана).
Показания к эндотрахеальной анестезии у детей практически те же, что у взрослых. Продолжительные оперативные вмешательства выполняют в условиях комбинированной анестезии с использованием препаратов для нейролептаналгезии, закиси азота, фторотана и кетамина.
Как компонент комбинированной анестезии, следует использовать различные виды регионарного обезболивания. Эндотрахеальная анестезия, в сочетании с эпидуральной, позволяет не только обеспечить эффективную аналгезию во время операции, но и осуществлять обезболивание в послеоперационном периоде. Эта методика имеет несомненные достоинства, но применять ее следует только опытным анестезиологам.
Миорелаксанты в педиатрической практике применяют по тем же показаниям, что и у взрослых. Однако следует помнить, что частота их использования обычно меньше, чем у взрослых, так как невысокий изначально тонус мускулатуры у детей на фоне искусственной вентиляции легких еще больше снижается. Кроме того, угнетение дыхательного центра под влиянием общих анестетиков и анальгетиков у детей более выражено. Обычно ребенку достаточно ввести миорелаксанты 1-2 раза. В последующем, на протяжении всей операции, необходимости в тотальной кураризации часто больше не возникает. Доза деполяризирующих миорелаксантов перед интубацией трахеи составляет 2-3 мг/кг массы тела, а повторная - 1/2 – 1/3 первоначальной. В отношении использования антидеполяризующих миорелаксантов однозначных рекомендаций нет. Большинство авторов с осторожностью относится к применению этих препаратов, либо используют антидеполяризующие миорелаксанты для проведения прекураризации.
Дети обычно быстрее восстанавливаются после анестезии и операции по сравнению со взрослыми. Следует помнить о возможности возникновения в первые часы после экстубации ларинготрахеита или отека подсвязочного пространства. Ларинготрахеобронхит проявляется грубым кашлем, а в более тяжелой форме - затрудненным дыханием, втяжением грудины и неадекватной вентиляцией. В легких случаях требуется лишь продолжить наблюдение и обеспечить ребенку ингаляцию увлажненного кислорода. В более тяжелых ситуациях через небулайзер подается адреналин. Иногда могут быть эффективны глюкокортикоиды. Если все перечисленные меры неэффективны, отмечается нарастание нарушений газообмена, необходимо реинтубировать трахею трубкой малого размера. Этого осложнения можно избежать, заранее подобрав оптимальный размер эндотрахеальной трубки для проведения анестезии.
В педиатрической практике анестезия осуществляется по общим принципам анестезиологии. Основная задача - защита больного от операционной травмы и обеспечение оптимальных условий для проведения хирургических вмешательств.
Очевидно, что выполнение этой задачи обеспечивается достижением различных компонентов анестезии. Методы и технические приемы, позволяющие осуществить эти принципы, могут различаться, что связано главным образом с анатомо-физиологическими особенностями ребенка. Наиболее четко эта специфика проявляется при анестезии новорожденных и детей раннею возраста.
Особенности анестезии в педиатрической практике реализуются на основании общего принципа - каждому больному своя анестезия Речь, естественно, идет не об особом виде анестезии, анестетика и т.п. Важно правильно определить необходимые компоненты анестезии в каждом конкретном случае. Так, для новорожденных детей не столь важны угнетение сознания и снижение психического восприятия. В то же время особое значение для них имеет обеспечение таких компонентов анестезии, как поддержание адекватного газообмена, гемодинамики, аналгезии, температурного режима. У детей дошкольною и школьного возраста в дополнение к указанному особое внимание следует обратить на щажение психики. Ребенку трудно обьяснить необходимость оперативного вмешательства, и он ни при каких обстоятельствах «не должен присутствовать на собственной операции», т.е. любые операции и манипуляции должны проводиться под общей анестезией (Михельсон В.А., 1985].
Совершенно очевидно, что детский анестезиолог должен хорошо знать анатомо-физиологические особенности ребенка и быть квалифицированным педиатром. Эти знания необходимы для оценки основных жизненно важных функций, их коррекции и поддержания перед операцией, в процессе анестезии и в стадии пробуждения
Клаус Герлах (Klaus Gerlach), Бернт Клингер (Bernt Klinger),
Райнер Шефер (Reiner Schafer)
10.1. Анатомо-физиологические особенности детского организма
10.1.1. Органы дыхания
В норме у детей грудного возраста преобладает дыхание через нос, вклад верхних дыхательных путей в общее сопротивление значительно меньше, чем у взрослых.
В результате инфекции и механического раздражения дыхательных путей возникает отёк слизистой и быстро возникает затруднение дыхания.
Гортань расположена на два шейных позвонка выше и кпереди, чем у взрослых.
Интубация проходит труднее, часто необходимо надавить на гортань.
Надгортанник имеет U-образную форму (рис. 10-1).
Его труднее зафиксировать по центру шпателем ларингоскопа.
Самое узкое место дыхательных путей не голосовая складка, а область криковидного хряща; длина трахеи у новорождённых всего 4 см.
Вероятность смещения трубки более высока, необходимо чаще контролировать её положение.
Рис. 10-1. Формы надгортанника [А300-157].
10.1.2. Функции лёгких и регуляция дыхания
Эластичность лёгких составляет у детей только 4-7 мл/100 Па на 3,5 кг массы тела в сравнении с 200 мл/100 Па у взрослых, грудная стенка более растяжима (лёгкие проще перераздуть).
У новорождённых преобладает брюшной тип дыхания: затруднение движения диафрагмы, например, при вздутии живота (при кишечной непроходимости, масочной ИВЛ) может представлять собой опасность за счёт механического препятствия при спонтанном дыхании во время или после наркоза (см. 10.4.3).
Сурфактант обеспечивает нормальную эластичность лёгких, в норме начинает вырабатываться в достаточном количестве с 35-й недели беременности (при преждевременных родах возникает опасность острой дыхательной недостаточности).
ЧДД: у новорождённых в покое составляет 30-40 в минуту, характерна большая вариабельность, прежде всего у недоношенных. Могут возникать паузы в дыхании (до 20 с), особенно после наркоза.
Регуляция дыхания: дыхательный центр реагирует на увеличение концентрации СО 2 в большей степени, чем на гипоксию. Внимание: у ребёнка грудного возраста при переохлаждении почти не происходит адекватного ответа на изменение концентрации СО 2 . Именно поэтому необходимо измерять концентрацию СО 2 на выдохе или исследовать газовый состав крови (см. 10.3.1).
10.1.3. Сердечно-сосудистая система Изменения кровообращения после рождения
Перестройка на «нормальное» кровообращение в первые недели жизни обратима. В частности, гипоксемия, гиперкапния, ацидоз, сепсис (некротизирующий энтероколит) и баротравма могут приводить к усилению сброса крови справа налево за счёт повышения давления в малом круге кровообращения (рис. 10-2) .
УО у детей грудного возраста практически не повышается. Увеличение МОС следует расценивать как результат возрастания ЧСС (нормальные значения см. 10.2.3, 23.3).
АД: ниже, чем у взрослых. Систолическое АД - 60-80 мм рт.ст., у детей старше года - 100 мм рт.ст. (нормальные значения
см. 10.1.3, 23.3).
Фетальные эритроциты: время жизни составляет около 70 сут. ! Характерно транзиторное уменьшение концентрации гемоглобина (наиболее низкие значения на 2-3-м месяце жизни), по
Рис. 10-2. Кровообращение плода (слева) и новорождённого (справа) [А300-157].
возможности не нужно проводить плановых вмешательств в этот период (показания к трансфузионной терапии см. 4.2). Дети грудного возраста с концентрацией гемоглобина менее 10 г/дл имеют высокий анестезиологический риск. Плановые вмешательства необходимо отложить, показания к гемотрансфузии обсуждаются.
10.1.4. Терморегуляция
Физиология: соотношение поверхности тела к массе у детей грудного возраста в 2-2,5 раза выше, чем у взрослых, но подкожножировая клетчатка намного тоньше. Для новорождённых не характерна теплопродукция путём мышечных сокращений, частично это компенсируется расщеплением бурой жировой ткани.
Анестезия: дети грудного возраста подвержены переохлаждению, прежде всего при наркозе. Ингаляционные анестетики (галотан, изофлуран) в связи с периферической вазодилатацией ведут к дальнейшей потере тепла. Возможные последствия гипотермии
Ацидоз.
Гипоксия: потребность в О 2 после переохлаждения в фазу пробуждения-согревания может повышаться в 3 раза.
Угнетение дыхания, апноэ, дисфункция ЦНС, судороги.
У детей удлинено действие недеполяризующих миорелаксантов.
Профилактика переохлаждения
Ректальный или эзофагеальный температурный зонд.
Температуру в операционной поддерживать на уровне 26-28 ?С в зависимости от массы тела ребёнка и вида вмешательства (при лапаротомии выше). Внимание: руки хирурга должны быть тёплыми!
Грелка: использовать с осторожностью. У детей грудного возраста с централизацией кровообращения возможны ожоги.
Обогрев: ребёнок должен находиться без одежды как можно меньше. Сразу же завернуть ребёнка в пелёнку, надеть шапочку (рис. 10-3), использовать согревание и увлажнение дыхательных газов, введение тёплых растворов, теплоизлучатель.
Детей с температурой менее 35,5 ?С перед экстубацией следует согреть.
Причины подъёма температуры тела во время наркоза: попадание пирогенов интраоперационно, гиперкапния, ЗГ (см. 10.5.1) или экзогенные факторы (слишком тщательная теплоизоляция).
10.1.5. Функции почек
Физиология: выделительная функция почек хорошо выражена с 3 нед жизни, но регуляция обмена натрия ограничена. В первые дни жизни характерна низкая толерантность к водной нагрузке.
При массивной инфузионной терапии показан тщательный контроль электролитного обмена.
Необходим точный контроль скорости инфузии (число капель, инфузомат, перфузор), струйное введение противопоказано см. 10.4.6.
10.1.6. Предоперационное голодание
При плановых вмешательствах период голодания для детей грудного возраста составляет 3 ч для прозрачных жидкостей, 4 ч для молока и смесей.
Дети дошкольного и младшего школьного возраста должны голодать 6 ч.
Малые объёмы жидкости, например, в качестве премедикации допустимы, но снижают рН желудочного сока.
Детей грудного возраста лучше оперировать в начале операционного дня. Если превышены допустимые границы голодания, в отделении необходимо провести инфузионную терапию.
10.1.7. Особенности биохимических процессов
и фармакологического действия лекарственных препаратов Физиологическая желтуха новорождённых
Причины: возникает из-за недостаточности синтетической и детоксикационной функций печени в период новорождённости.
Физиологично: разрушение гемоглобина родовой гематомы (на головке ребёнка), недостаточная способность печени конъюгировать билирубин.
Патология: резус-конфликт, инфекции, сепсис.
Концентрация билирубина: наибольшая на 5-е сутки жизни, граница допустимых значений - 15 мг/дл.
Лечение: фототерапия, при необходимости обменные трансфузии. Переносимость лекарственных препаратов
В связи с увеличенным внеклеточным пространством, малым объёмом жировой ткани и незрелостью паренхимы печени многие лекарственные препараты имеют более длительный или выраженный эффект, чем у взрослых:
Барбитураты;
Бензодиазепины;
опиоидные анальгетики (незрелость дыхательного центра) → необходимо особенно осторожно дозировать препараты и постоянно контролировать дыхание;
сниженная чувствительность к недеполяризующим миорелаксантам (суксаметония хлорид в дозе 2 мг/кг).
Мероприятия при видимой желтушности
Контролировать концентрацию гемоглобина; при значениях ниже 100 г/дл отложить плановое вмешательство; при экстренном вмешательстве обсудить показания к трансфузии компонентов крови.
Контролировать уровень билирубина, обсудить с лечащим врачом возможные заболевания.
Райнер Шефер (Reiner Schafer)
10.2. Предоперационный период
10.2.1. Предоперационное обследование
Внимание: необходимо осмотреть каждого ребёнка за день до операции.
АнамнезТечение предыдущих операций и наркозов.
Особенности анестезии в семье: заболевания мышечной системы, инциденты во время наркоза, трудности при интубации, непереносимость пропофола.
Переносимость физической нагрузки со стороны сердечнососудистой системы при игре, беге, физических упражнениях.
Особенности дыхательной системы: частые бронхиты, бронхиальная астма, тонзиллит.
Нарушения носового дыхания.
Аллергии.
Эндокринные и обменные заболевания: сахарный диабет (см. 9.5.1), порфирии (см. 9.5.7), непереносимость фруктозы.
Склонность к кровотечениям.
Если роды были преждевременными, необходимо уточнить срок гестации. В период до 6 мес от предполагаемого срока родов необходимо учитывать опасность послеоперационного апноэ (организовать постоянное послеоперационное наблюдение).
Физикальное обследование
Общее состояние: окраска кожи, масса тела, рост (перцентильная таблица, см. главу 23).
Дыхание: для обеспечения свободного дыхания можно назначить капли в нос (оксиметазолин, називин*).
Зев: при покраснении, увеличении миндалин с налётом провести термометрию, определение числа лейкоцитов в крови и концентрации С-реактивного белка.
Форма лица: выяснить возможные трудности при интубации.
Аускультация лёгких: исключить обострение бронхиальной астмы, бронхита.
Уши: осмотреть (если есть возможность и соответствующий опыт) или проконсультироваться с педиатром. При отите отложить вмешательство, после обсуждения с лечащим врачом возможно назначить местное лечение; при необходимости провести наркоз без применения закиси азота.
Обязательно согреть стетоскоп (в руках).
У детей почти всегда можно выслушать жёсткое дыхание и иногда физиологические дыхательные шумы - для сравнения провести аускультацию здорового ребёнка того же возраста. Инструментальные и лабораторные методы обследования
Данные лабораторных исследований: исследовать количество лейкоцитов в крови только при подозрении на инфекционное заболевание; при необходимости дифференциальной диагностики - общий анализ крови, определение концентрации С-реактивного белка; при
подозрении на анемию (см. 1.1.3, 1.1.7) - определение концентрации гемоглобина и гематокрит; при подозрении на кишечную непроходимость или подобные состояния - концентрация электролитов, газовый состав крови.
Рентгенография грудной клетки показана только при заболеваниях сердечно-сосудистой системы или выраженной лёгочной инфекции.
ЭКГ показана только при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, подозрении на порок сердца.
Интерпретировать данные ЭКГ должен только специалист функциональной диагностики, собственное толкование невозможно!
При длительном лечении хронических заболеваний у детей
Антиконвульсанты: может потребоваться повышение дозы препаратов для наркоза в связи с индукцией ферментов печени.
Глюкокортикоиды: обсудить схему заместительной терапии с лечащим врачом, показано увеличение дозы в связи со стрессовой реакцией.
Инсулинотерапия: перед операцией перевести на внутривенное введение инсулинов короткого действия, показан контроль концентрации глюкозы в крови. Внимание: новорождённые испытывают потребность в постоянном поступлении глюкозы. Во время наркоза регулярно контролировать концентрацию глюкозы в крови, особенно у детей, рождённых от матерей, страдающих диабетом, в первое время после рождения.
10.2.2. Хронические инфекции Проблематика
Из-за особенностей строения дыхательных путей (см. 10.1.1) у детей (прежде всего, грудного возраста) перед плановым опера- тивным вмешательством необходимо санировать очаги инфекции. Однако во многих случаях наличие очагов хронических инфекций - прямое показание к оперативному вмешательству (тонзиллэктомия, аденотомия).
Врачебная тактика
В каждом конкретном случае необходимо обсудить вопрос о дне операции с родителями и лечащим врачом!
Убедить хирурга в том, что у случайно переохлаждённого ребёнка могут возникнуть проблемы при проведении наркоза, особенно при вводе и выводе (бронхоспазм, ларингоспазм). Эти ситуации могут осложниться гипоксией, необходимостью трахеотомии со всеми возможными осложнениями и потребовать перевода в отделение интенсивной терапии.
Отложить дату операции на 2-3 нед. Должно пройти минимум 10 сут после выздоровления от острой инфекции.
Перед вмешательством должно пройти минимум 3-5 сут после введения убитых вакцин (против столбняка, коклюша, полиомиелита (Salk), дифтерии, гриппа, гепатита) и 2 нед после введения живых вакцин (против полиомиелита (Sabin), кори, паротита, краснухи).
10.2.3. Деонтологические аспекты общения с родителями
Многие родители неохотно обращаются со своими детьми в медицинские учреждения. Таких родителей необходимо мотивировать для подготовки ребёнка!
Создание доверительных отношений
Объяснить родителям все этапы наркоза (премедикация, вводный наркоз, интубация, экстубация).
Дать возможность родителям подготовить своих детей к важному этапу наркоза (наложение маски), если они этого хотят и могут осуществить.
Настоятельно просить родителей убедить своих детей в том, что после операции они опять вернутся к родителям.
Дать возможность родителям решить, хотят ли они сопроводить ребёнка до дверей операционной. Внимание: вопрос о присутствии одного из родителей при вводном наркозе решается индивидуально.
Информированное согласие, юридические особенности
После разъяснительной беседы оба родителя должны дать согласие на проведение наркоза, исключением может быть неотложное вмешательство или ситуация, в которой один из родителей по непреодолимым причинам не имеет возможности подписать документ.
Согласие на анестезиологическое пособие - это не сделка, и не связано непосредственно с понятием «дееспособность». Однако больной должен обладать достаточным для восприятия развитием. Дети до 14 лет не могут давать самостоятельного согласия.
В возрасте 14-18 лет в каждом отдельном случае решать, должны ли родители давать согласие.
Объём обязательных разъяснений (см. 1.1.9). ! Взаимодействие с лечащим врачом творит чудеса в отношении планирования срока вмешательства и разъяснительной беседы с родителями (предварительное информирование).
10.2.4. Общение с детьми
Осознание ребёнком того, что он находится в клинике, возможно с 3-4 лет. С этого возраста необходимо пытаться объяснить ребёнку цель и этапы наркоза и операции на предоперационных обходах. ! Практические советы
Никогда не обещать, что при инъекциях не будет болевых ощущений. При данных обстоятельствах ложь не забудется. Многие дети ведут себя удивительно мужественно, если им показывают, что доверяют их пониманию.
Отвлечение внимания значительно повышает болевой порог, можно взять в операционную любимую игрушку, что-либо расска- зывать, общаться с ребёнком или, если нет способностей рассказчика, - продемонстрировать мультфильмы на видеоприложении или аудиокассету Бенджамина Блюмхена.
10.2.5. Премедикация
Подбирать дозу препаратов по индивидуальной чувствительности, у детей старше года также и по состоянию психики (табл. 10-1).
Атропин: в последние годы отказываются от его широкого применения. Если необходимо уменьшить саливацию (например, перед
наложением маски или по другим причинам), можно назначить 0,01- 0,02 мг/кг внутримышечно или внутрь, соответственно 0,02 мг/кг ректально. Если у ребёнка изначальная брадикардия (см. 23.3), реко- мендовано внутривенное введение атропина непосредственно перед интубацией независимо от введения суксаметония хлорида. ! Не вводить атропин при температуре выше 38 ?С. ! За 1 ч до вмешательства ребёнку нужно наложить один или два (с 6 мес) обезболивающих пластыря или (с 3 мес) крема (грудные дети - 0,5 г на 5 см 2 поверхности тела) в наиболее благоприятные места для венепункций - манипуляцию проводить в отделении.
Возраст | Препарат | Примечания |
Новорождённые и дети младше 6 мес (масса тела < 7 кг) | Атропин в дозе 0,02 мг/кг внутримышечно или 0,1 мг/кг внутривенно во время операции, по показаниям | Для профилактики бради- кардии и гиперсаливации |
Дети до 6 лет | Мидазолам в дозе 0,3-0,5 мг/кг ректально или внутрь (дор- микум*), возможно, атропин (см. выше) | Оба препарата назначать за 20-30 мин перед вмешательством |
Дети школьного возраста | Мидазолам в дозе 0,3-0,5 мг/кг внутрь (дормикум*), опиоидные анальгетики - пиритрамид* (дипидолор*) внутривенно по потребности | Опиоидные анальгетики показаны при уже существующем болевом синдроме (переломы и подобные им состояния → необходим контроль) |
Райнер Шефер (Reiner Schafer)
10.3. Оборудование для наркоза
10.3.1. Специальный мониторинг
Методы мониторинга - см. главу 3. Доступ к больному
При размещении следить, чтобы все части дыхательного контура наркозного аппарата хорошо просматривались и были доступны контролю, в особенности, легко отламывающиеся части (трубки менее 6 мм внутреннего диаметра). Клинический мониторинг
Голова или шея должны быть доступны обзору, чтобы в случае отказа пульсоксиметра диагностировать центральный цианоз и пото- отделение (глубина наркоза).
Плоский стетоскоп малого размера: у детей менее 6 лет приклеить к грудной клетке слева, чтобы постоянно контролировать сердечные тоны и дыхательные шумы (продвижение трубки). Внимание: избегать ограничения подвижности грудной клетки большими лейкопластырными наклейками.
Измерение диуреза при длительных вмешательствах, которые могут сопровождаться нарушениями водного баланса. Вместо травматичной процедуры катетеризации мочевого пузыря целесообразно использовать пластиковую ёмкость с трубкой. Оценка водного баланса у ребёнка младшего или грудного возраста затруднительна при отсутствии опыта (см. 10.4.6).
АД: сложно оценить без применения инвазивных методов. При этом важна ширина манжетки (в 2 / 3 длины плеча). Непрерывно контролировать АД. У детей грудного возраста легко возникает недостаточность кровообращения, например под действием ингаляционных анестетиков (подобных галотану). При вмешательствах большого объёма (онкология, политравма) показано инвазивное измерение АД, а также исследование газового состава крови!
Термометрию проводить каждому ребёнку в связи с опасностью переохлаждения (см. 10.1.4) и необходимостью своевременной диагностики ЗГ.
Измерение концентрации СО 2 на выдохе: (контроль объёмов ИВЛ, ранняя диагностика ЗГ см. 10.5). В зависимости от использования определённой системы (потока) у детей с массой тела менее 3 кг, вследствие связанного с этим увеличения мёртвого пространства и отвода дыхательных газов измерение этого показателя ограничено.
Пульсоксиметрия
Обязательно!
Ранняя диагностика - резервы О 2 у ребёнка грудного возраста ещё ниже, чем у взрослого. Кроме того, очень редко можно точно измерить периферическую температуру и водный баланс пациента.
Датчик расположить на левой руке (предуктор), можно прикрепить второй датчик на левую руку или на ногу (постдуктор).
Датчики с пружинным креплением можно использовать только у детей с массой тела более 20 кг, в остальных случаях применять клейкие датчики (высокое давление на ткани - снижение кровотока - ишемия тканей).
Недостоверное измерение и интерпретация данных возможны при вдыхании СО и при интоксикации соединениями метгемо- глобина (некоторые пульсоксиметры).
10.3.2 Искусственная вентиляция лёгких
У детей с массой тела более 20 кг без особых трудностей можно использовать наркозные аппараты для взрослых. Дети в возрасте полных 1-6 лет
Наркозные аппараты для взрослых можно использовать в следующих модификациях:
малопросветные трубки с уменьшенными насадками для уменьшения объёма мёртвого пространства (Ulmer-System), малый дыхательный мешок (например, аппараты с гофрированным мешком), малый ручной дыхательный мешок ёмкостью 0,5 л.
Для специалистов с небольшим опытом работы в качестве ознакомления рекомендовано ручное проведение ИВЛ детям младше года. Также широко распространён полуоткрытый контур Куна (рис. 10-4) для ручного проведения ИВЛ.
Установка: установить поток свежего газа в 2-3 раза больше, чем МОД, проверить прочность соединения частей контура между собой, прикрыв выходное отверстие пальцем.
Короткий контроль с помощью обоняния, поступает ли газ для наркоза, особенно для аппаратов без дозиметров поступления газа.
Преимущества: после короткой проверки практически не происходит сбоев в работе, техника, не требующая затрат, есть возможность спонтанного дыхания.
Недостатки: невозможно контролировать объём, давление, увлажнение вдыхаемой смеси происходит только через увлажняющий фильтр, газы для наркоза попадают в воздух операционной. В случае стандартного наркоза устанавливают покрывающий мешок с аспиратором, иначе возможно недовольство персонала и возникновение раннего утомления (превышение максимальной концентрации ане- стетика на рабочем месте).
В настоящее время доступны современные аппараты, на которых можно установить объём вдоха до 10 мл. Аппараты искусственной вентиляции лёгких
Управляемые по давлению и времени полуоткрытые системы (типа Drager Babylog 2000)
Для проведения наркоза преимущественно при транспортировке в отделение реанимации или из него.
Преимущества: нет случайных скачков давления, проблем с выдохом (абсорбент, фильтр).
Недостатки: нет контроля по объёму, нет сигнала оповещения при стенозировании.
Установка: ЧДД, давление, международные единицы. Управляемые по временным и объёмным параметрам аппараты для
ИВЛ:
Преимущества: установка на минимальные МОД.
Недостатки: ручная ИВЛ в фазе подключения и отключения с помощью контура Куна или (требует опредёленного навыка) подключение дополнительного оборудования для ручной ИВЛ.
Новые наркозные аппараты с контролем объёма и давления (тип Drager Cato/Julian/Primus и подобные им)
Объём вдоха можно установить до 10 мл, возможна ручная ИВЛ при подключении и отключении, компенсация эластичности трубки и связанных с этим потерь объёма у Primus и Cato.
10.3.3. Маски, трубки, ларингоскопы Выбор
Маски Rendell-Baker наиболее подходящие, по возможности из прозрачного пластика (оценка цвета губ, слюны). Мёртвое пространство при размере 0 и 1 составляет 2-4 мл.
Трубки Guedel: лучше подбирать по размерам головы из-за того, что у детей, и прежде всего, грудного возраста, относительно большой язык.
При ингаляции анестетика не накладывать маску слишком рано (позыв на рвоту, ларингоспазм). Форма и размер трубки
По возможности применять одноразовые трубки из искусственных материалов, у детей до 7 лет без ограничительной манжетки (Внимание: развитие отёка) .
Толщина трубки должна примерно соответствовать толщине мизинца ребёнка (табл. 10-2).
Вплоть до размера 5,5 мм применять только трубки без ограничителя, в противном случае велика опасность угрожающего отёка слизистой трахеи. При небольшом нарушении герметичности закрыть отверстие влажным марлевым бинтом.
При давлении ИВЛ более 2,5 кПА каждое соединение трубки без ограничителя сделать негерметичным, если давление слишком велико - заменить трубку на меньшую (на 0,5 мм).
При необходимости использовать трубку с ограничителем менее 5,5 мм, возможно использовать Microcuft-трубки (заключительные длительные наблюдения не проводили).
I
Таблица 10-2. Расчётные характеристики интубационных трубок
Возраст | Масса тела,кг | Диаметр трубки, французские единицы (Ch) | Внутренний диаметр, мм | Расстояние от зубов до бифуркации трахеи, см | Расстояние от носовой полости до бифуркации трахеи, см |
Недоношенные | |||||
Младше 6 мес | 3-3,5 | ||||
7-18 мес | 7-11 | 16-18 | 3,5-4 | ||
2-4 года | 12-17 | 18-22 | 4,5-5 | 14,5 | 16,5 |
4-6 лет | 17-22 | 22-24 | 5-5,5 | ||
6-10 лет | 22-23 | 24-28 | 5,5-6 |
Применяемые у детей ларингоскопы - табл. 10-3, рис. 10-5.
Таблица 10-3. Ларингоскопы
Рис. 10-5. Прямые ларингоскопы для недоношенных и детей грудного возраста [А300-157].
Райнер Шефер (Reiner Schafer)
10.4. Проведение наркоза
10.4.1. Подготовка к аппаратно-масочному или интубационному наркозу
Достаточная температура в операционной (см. 8.1.3, 10.1.4). Проверка оборудования и подготовка к операции
Проверить прочность соединения кислородной трубки с центральной системой.
Контур при закрытии рукой должен быть герметичен, газ поступает в дыхательный контур (возможен мониторинг состава смеси).
Вакуум-аспиратор должен функционировать, катетер должен быть по диаметру немного меньше трубки.
Ларингоскоп функционирует. Внимание: не каждый шпатель подходит к рукоятке, это необходимо проверить.
Иметь в наличии трубку выбранного размера см. 10.3.3, дополнительно трубки на 0,5 мм больше и меньше.
Подготовить щипцы Магилла для назальной интубации.
Наложить датчики для пульсоксиметрии и снятия ЭКГ.
Закрепить стетоскоп в прекардиальной области (возможно после вводного наркоза).
прежде всего, у детей грудного возраста положение головы (физиологически непропорциональный размер) нужно зафиксировать, например, подходящими по размеру головными кольцами так, чтобы она не запрокидывалась в сторону или на грудную клетку. При необходимости использовать два марле-
вых кольца, чтобы зафиксировать голову в положении «нюхающего»: голова слегка разогнута без переразгибания, кончик носа (а не подбородок) - наивысшая точка.
Райнер Шефер (Reiner Schafer)
10.4.2. Вводный наркоз
Метод вводного наркоза у здорового ребёнка без переохлаждения определяется предпочтениями анестезиолога и самого пациента: либо ингаляционный наркоз с предварительной катетеризацией периферической вены или без неё, а если доступ к вене уже обеспечен - внутривенная анестезия (табл. 10-4). Ингаляционный наркоз
Преимущества
Длительное сохранение спонтанного дыхания; можно обеспечить контроль дыхательной функции ребёнка при аппаратномасочном наркозе.
При достижении глубокого наркоза можно провести интубацию без введения миорелаксантов.
Недостатки
Необходима помощь опытного ассистента для обеспечения венозного доступа.
Противопоказан при подозрении на кишечную непроходимость.
Ребёнок должен выдержать длительный период голодания.
При аномальных анатомо-топографических соотношениях (новорождённые, недоношенные дети, пороки развития лицевого отдела черепа и мягких тканей) необходимо дополнительное введение недеполяризующих миорелаксантов (см. 5.3) или суксаметония хлорида (см. 5.3.7).
Иногда трудно достичь необходимой глубины наркоза. Если она недостаточна - возникает ларингоспазм, если чрезмерна - у ребёнка, особенно у новорождённого и грудного возраста, возможно развитие сердечно-сосудистой недостаточности.
Большая продолжительность: ребёнок должен быть в наркозе 5, а лучше 8 мин, прежде чем будет произведена попытка интубации.
Газовая смесь для наркоза попадает в воздух операционной, если не использовать специальную систему двойных масок.
Преждевременная попытка интубации без применения миорелаксантов, также если визуально ребёнок уже спит, неизбежно приводит к ларинго- и бронхоспазму. Нужно обязательно подождать, пока не исчезнет феномен Белла (отклонение глазных яблок кверху и кнаружи). ! Если венозный доступ предполагается осуществить лишь во время вмешательства, вследствие анатомических особенностей (жировая ткань) пункцию легче провести после вводного наркоза перед интубацией. Выбор лекарственного препарата: Для детей грудного и младшего возраста наиболее предпочтителен севофлуран (севоран, см. 5.1.6) или галотан (фторотан, см. 5.1.3). Применение энфлурана? (этран?,
см. 5.1.4) или изофлурана (см. 5.1.5) также возможно, но в связи с неприятным запахом скорее приведёт к «судорогам» и бронхо- и ларингоспазму, чем галотан или севофлуран.
Кислород: установить скорость подачи кислорода 3-6 л/мин. Преоксигенация: использовать системы Ulmer или Куна в течение 2-3 мин → кислородная ёмкость у детей грудного возраста очень мала, её обязательно необходимо восполнить, к началу вводного наркоза уже может возникнуть ларинго- и бронхоспазм.
Газовая смесь для наркоза: после наложения маски медленно установить концентрацию газововой смеси в течение 2 мин, для севофлурана в течение первой минуты установить 5-7 об.% или повысить на 1,5-2,5% (галотан). При углублении наркоза следить за дыханием и при необходимости установить режим вспомогательного дыхания. Через 6-8 мин (для севофлурана ещё раньше) можно наложить венозный доступ (по возможности с помощью опытного ассистента).
! Предпочтительна следующая локализация (в порядке убывания): тыльная сторона кисти - стопа - ладонная поверхность лучезапястного сустава/запястье - кожа головы. ! Размер иглы: 24G для новорождённых и грудных детей, 22G при массе тела свыше 6 кг, 20G при массе тела свыше 15 кг. Лекарственные препараты для внутривенного вводного наркоза
Метогекситал в дозе 1,5-2 мг/кг (бриетал*, см. 5.2.1) или тиопентал натрия в дозе 3-5 мг/кг (трапанал*, см. 5.2.1); можно использовать этомидат? 0,15-0,3 мг/кг (этомидат-липуро*, не вызывает раздражения стенки вены), за 2-3 мин до него ввести фентанил в дозе 2-3 мкг/кг (см. 5.2.2).
! Пропофол применять только у детей старше 1 мес в дозе 2-4 мг/кг.
Кетамин: возможно применение для вводного наркоза по специальным показаниям. Режим дозирования: 1-2 мг/кг внутривенно или 5-6 мг/кг внутримышечно. Для кетанеста-S* - другая дозировка! Внимание: кетамин противопоказан при подозрении на внутричерепную гипертензию. Перед введением кетамина назначить бензодиазепины, например мидазолам в дозе 0,1-0,2 мг/кг внутривенно (дормикум * , см. 5.2.4).
Миорелаксанты: для поддержания наркоза у детей грудного возраста назначать очень осторожно, даже при операциях на брюшной полости необходимы только на этапе интубации. Интубацию при обычных анатомо-топографических соотношениях проводить без миорелаксантов, в исключительных случаях ввести векурония бромид в дозе 0,06-0,1 мг/кг внутривенно (норкурон * , см. 5.3.8).
Суксаметония хлорид: при соответствующих показаниях - 2-3 мг/кг внутривенно, у детей с массой тела менее 10 кг нет необходимости в комбинировании суксаметония хлорида с недеполяризующими миорелаксантами. Внимание: необходимо учитывать новые данные о побочных действиях и риске при применении суксаметония хлорида (листенон*, см. 5.3.7).
! Необходимо подобрать шприц подходящей ёмкости. Для детей грудного возраста использовать шприцы на 1 мл. Чтобы избежать неправильной дозировки, применять такие же концентрации лекарственных препаратов (кроме атропина).
Таблица 10-4. Сводная таблица дозировок препаратов для наркоза, применяемых у детей
Райнер Шефер (Reiner Schafer)
10.4.3. Интубация и искусственная вентиляция лёгких Оротрахеальная интубация
Показана при кишечной непроходимости, обычных вмешательствах, таких, как операции по поводу паховой грыжи.
При вмешательствах на голове, челюстно-лицевой области обязательно заблаговременно проконсультироваться с хирургом
(рис. 10-6).
Сначала продвинуть трубку в правый бронх, затем потянуть назад, до того как при аускультации не появится шум, затем ещё потянуть 1-2 см, в зависимости от возраста (см. 10.3.3). Назотрахеальная интубация
Показания: длительное вмешательство, полностью закрытая голова, продлённая ИВЛ после операции. Назотрахеальная интубация (прежде всего, продвижение трубки через носовую полость) проходит легче, чем у взрослых, имеются широкие показания к выполнению.
Преимущества: надёжная фиксация трубки на всём протяжении носовой полости.
Недостатки: на выходе из носовой полости трубка может перегнуться - необходимо зафиксировать её пластырем.
Рис. 10-6. Положение головы при интубации. Особое внимание на положение левого мизинца для фиксации гортани [А300-157].
Мероприятия при предполагаемой трудной интубации
Обязательно обеспечить венозный доступ (см. 2.3.40).
Фиброскопическая интубация: учитывать рост и массу тела ребёнка и наличие оборудования (детский бронхоскоп) см. 2.3.
Интубация при сохранённом сознании: альтернативный метод. Ассистент как можно крепче держит голову ребёнка. Как только станет виден вход в гортань и появится возможность провести трубку, необходимо ввести анестетики в адекватной дозе (см. 10.4.2), а затем ввести трубку. В состоянии бодрствования можно установить трубку, но не обязательно вводить её! Мероприятия после интубации
Зафиксировать трубку.
Необходимо установить желудочный зонд и аспирировать содержимое: при любой масочной ИВЛ воздух попадает в желудок, что может привести к затруднению спонтанного дыхания после экстубации (а также мешает оперирующему хирургу при абдоминальных операциях).
Дыхательный контур на всём протяжении (если возможно) должен быть доступен обозрению, тогда для устранения нарушения герме- тичности потребуется мало времени.
Перегиб интубационной трубки: происходит из-за нестабильности трубок малого диаметра (менее 6 мм), особенно часто у детей грудного возраста.
Аппараты ИВЛ с контролем давления (Drager Babylog) не имеют надёжного сигнала при стенозе. Необходимо непрерывно контролировать дыхательные шумы при аускультации, особенно тщательно у детей грудного возраста с инфекцией дыхательных путей. Иногда трубка заполняется густым секретом. Нужно установить узкие границы звукового сигнала для объёма вдоха.
Искусственная вентиляция лёгких
Основное правило: 125 мл/кг в минуту - альвеолярная вентиляция у детей грудного возраста + 2 мл/кг мёртвого про- странства/объём вдоха. Например: грудной рёбенок с массой тела 4 кг, ЧДД = 40: 4х125=500мл+4х2х40=320мл=8200мл/ мин/40=20,5/объём вдоха. ЧДД: физиологическое значение ЧДД (см. 10.1.1) в качестве основной величины плохо подходит для установки частоты дыхания на аппарате. Существуют различные таблицы и номограммы, из которых, зная массу тела, мёртвое пространство больного (около 2 мл/кг), мёртвое пространство аппарата ИВЛ (компрессионный объём) и необходимую альвеолярную вентиляцию, можно взять базисные значения ЧДД для детей первого года жизни (см. табл. 23.5).
Давление: у аппаратов с контролем по давлению установить только на 1,5 кПа, у аппаратов с контролем по объёму - наименьшую расчётную величину объёма вдоха, затем медленно увеличивать или уменьшать под контролем экскурсии грудной клетки и рСО 2 .
Желаемые значения у новорождённых - 5 мл/объём вдоха при
ПДКВ 0,3-0,4 кПа.
Концентрация кислорода в дыхательной смеси: у недоношенных и детей младше 4 мес установить такую концентрацию его, чтобы сатурация кислорода была менее 100% (опасность ретролентальной фиброплазии).
При длительности вмешательства более 1 ч обратить внимание на увлажнение дыхательной смеси - фильтр, активный увлаж- нитель, обогреваемая дыхательная трубка. Проблемы при искусственной вентиляции лёгких
SpOj↓↓, давление : для контроля случайной односторонней интубации за счёт, например, изменения положения - аускультировать лёгкие.
Давление , соответственно объём вдоха ЧДД: бронхоспазм вследствие болевых импульсов, неадекватной аналгезии или гипноза - ввести фентанил.
Давление , соответственно объём вдоха ЧСС <-> :слизистая пробка в трубке - пробная аспирация, включая мероприятия, направленные на раскрытие невентилируемых альвеол для газообме- на, проводимые с осторожностью.
Райнер Шефер (Reiner Schafer)
10.4.4. Аппаратно-масочный наркоз и наркоз с использованием ларингеальных масок
Показания: кратковременные плановые вмешательства (менее 30 мин) у детей старше 1 года.
Противопоказания: возраст менее 6 мес, отсутствие предоперационного голодания, кишечная непроходимость.
Вводный наркоз: в связи с относительно малой остаточной ёмко- стью лёгких проходит быстрее, чем у взрослых.
ИВЛ: спонтанное дыхание возможно при ингаляционном мононаркозе или применении кетамина под контролем рСО 2 ; в остальных случаях проводить вручную.
Бернт Клингер (Bernt Klinger)
10.4.5. Регионарная анестезия у грудных детей и детей младшего возраста
Методы анестезии, связанные с воздействием на область спинного мозга, получили в детской анестезиологии широкое применение и обеспечивают аналгезию, практически лишённую интра- и постоперационных побочных эффектов. Регионарную анестезию применяют в зависимости от возраста в качестве интраоперационного обезболивания и базисной аналгетической терапии, чаще как однократное введение (в дополнение к этому - парацетамол, НПВС, а также опиоидные анальгетики).
Как самостоятельный метод анестезии предпочтительна детям, в том числе грудного возраста, у которых интубация/ИВЛ, или внутривенное введение опиатов сопряжены с высоким риском, например у недоношенных.
Показания: вмешательства на нижних конечностях, тазе, нижних отделах живота (длительность до 90 мин у детей грудного возраста, до 150 мин у старших детей).
Регионарную анестезию у детей принципиально должны проводить опытные анестезиологи (табл. 10-5).
Таблица 10-5. Анатомо-физиологические особенности позвоночника и спинного мозга у детей
Особенности
У грудных детей и детей младшего возраста определяется относительно больший объём ликвора на кг массы тела, чем у взрослых, это значит, что местные анестетики можно применять в большей концентрации в пересчёте на массу тела.
Время, необходимое для наступления действия, и длительность эффекта у детей грудного возраста по сравнению со старшими деть- ми и взрослыми значительно меньше.
Сердечно-сосудистая система у детей грудного и младшего возраста более стабильна, чем у взрослых. УО сердца у детей относительно постоянен. Изменение МОС происходит только за счёт изменения
ЧСС.
Отмечают различную фармакокинетику местных анестетиков в детском возрасте, при этом играет роль незрелость ферментных систем, различия в объёмах распределения, связывании с белками, высокий СИ, значительная в процентном соотношении масса головного мозга и печени и малое содержание жировой и мышечной ткани.
Врачебная тактика
Предоперационные мероприятия (см. 10.2) и премедикация: мидазолам в дозе 0,3-0,5 мг/кг внутривенно (например, дормикум*,
см. 10.2.5).
Подготовка в предоперационной (ЭКГ, АД, венозный доступ, подготовка к интубации см. 10.3, 10.4), предоперационная инфузионная терапия, например 2-5 мл/кг в час раствора Рингера * с лактатом (см. 4.1.4); у детей с массой тела менее 10 кг использовать операци- онный стол с обогреваемым матрасом.
Премедикация: при необходимости перед венепункцией грудным детям ввести 8-10 мг/кг кетамина внутримышечно, а детям младшего возраста можно ввести мидазолам в дозе 0,5-1 мг внутривенно индивидуально по длительности (дормикум *). Спинальная анестезия
Положение: пункцию субарахноидального пространства следует проводить на операционном столе в положении на боку (см. 7.1.8), при необходимости обработать место предполагаемой пункции обезболивающим кремом ещё в отделении; изменяя положение ребёнка с помощью подушек и наклона стола, можно изменить точку максимальной глубины спинномозгового канала и таким образом достичь определённых границ рекомендуемой области пункции.
Техника люмбальной пункции (см. 7.1.9): после широкой обработки области пункции продвигать канюлю-проводник до межостистой связки; для пункции использовать только тонкие спинальные иглы (27-29G).
Местные анестетики: медленное введение (15-30 с) анестетика (например, 0,5-1,0 мг/кг бупивикаина гиперили изобарически) без смешивания. После успешной пункции сразу же положить ребёнка грудного возраста на спинку или животик; при необходимости ингалировать кислород через открытую маску (4-6 мин). Внимание: ретролентальная фиброплазия у недоношенньгх <36 нед гестации. (Сатурацию кислорода у таких пациентов поддерживать на уровне 90-95%.)
Проверка двигательного блока по Bromage, при необходимости оценить степень чувствительности по методу Пин-Прика.
Мониторинг: тщательное наблюдение за всеми жизненными функциями организма (ЭКГ, АД, пульсоксиметрия, ЧДД и т.д.). Интраоперационное измерение температуры тела (прежде всего у детей грудного возраста).
Общительные дети могут оставаться в состоянии бодрствования для лучшего контакта и взаимодействия с врачом во время опера- ции.
Перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии: как только двигательный блок исчезнет, ребёнок может быть переведён в профильное отделение. Раннее принятие жидкости (молоко, чай) не противопоказано.
Осложнения:
Интраоперационная брадикардия или гипотензия у детей до 10 лет встречается редко,
от 10-15 лет - с частотой 2,9%.
Головная боль после пункции 0,06-0,5%.
Тошнота и рвота у детей старшего возраста (0,8-1,6%).
Задержка мочеотделения преимущественно у детей старшего возраста (1,1-1,6%).
Каудальная анестезия
Показания: вмешательства на нижних конечностях, тазе и нижних отделах живота, возможно у детей грудного и младшего возраста, особенно в качестве периоперационной аналгетической терапии.
Уровень анестезии зависит от объёма вводимого анестетика и в отдельных случаях (до 1,5 мл/кг 0,2% раствора ропивакаина) может доходить до уровня грудной клетки.
Противопоказания: отказ больного или родителей, нарушения свёртывания крови, приём антикоагулянтов, инфекционные процессы в области пункции, септицемия и менингит, подозрение на внутричерепную гипертензию. Аллергия на местные анестетики.
Относительные противопоказания: судороги, нейромышечные заболевания, пороки развития позвоночника и таза, менингомиелоцеле. Техника проведения
Вводный наркоз.
Положение больного на левом боку с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами (возможны варианты такого стабильного положения на боку) (рис. 10-7).
Тщательная обработка зоны пункции, отграничение её стерильным материалом (салфетка с прорезью).
Набрать в шприцы местный анестетик (ропивакаин 2 мг/мл в стерильных ампулах) и 0,9% раствор натрия хлорида.
Безымянным пальцем правой руки пропальпировать верхнюю заднюю подвздошную ость слева.
Указательным пальцем левой руки пропальпировать верхнюю заднюю подвздошную ость справа.
Средним пальцем пропальпировать овальное отверстие с обеими крестцовыми рожками (три точки образуют равносторонний треугольник).
Пункция крестцовой канюлей (короткая шлифованная поверхность, с мандреном для предотвращения закупорки клетками кожи).
Прокол кожи (иглу расположить вертикально) и крестцовокопчиковой мембраны, при этом дважды возникает ощущение сопротивления.
Несколько отклонить иглу (до 40?), продвинуть иглу ещё на 1-2 мм.
Удалить мандрен (появление крови или ликвора?).
Если крови или ликвора нет, ввести 1-2 мл 0,9% хлорида натрия.
Если раствор вводится легко (как при эпидуральной анестезии), ввести местный анестетик, наблюдать за возникновением возможной параинъекции (припухлость кожи) или других ошибок введения (внутривенное, интратекальное введение - например, попытка аспирации).
Заклеить место пункции стерильным пластырем. Режим дозирования
Ропивакаин - 2 мг/мл: 0,5-1,0-1,5 мл/кг (максимум 30 мл).
Возможно комбинированное введение с клонидином в дозе 1 мкг/кг (удлинение аналгезии, у детей старше 1 г).
Однократное введение ропивакаина в высокой дозировке - 3 мг/кг (новорождённые, дети младшего возраста).
Рис. 10-7. Каудальная анестезия.
Райнер Шефер (Reiner Schafer)
10.4.6. Инфузионная терапия Выбор раствора
Базисное возмещение потребности в жидкости осуществлять глюкозоэлектролитными растворами, например HG5 * или тутофузи- ном* детским, режим дозирования см. 23.3. Дополнительные потери возмещать раствором Рингера * . Потребность в жидкости
Кровопотери у детей быстрее приводят к централизации кровообращения, чем у взрослых, не сопровождаясь тахикардией. Принципиально важно заранее ввести несколько больше жидкости.
Лихорадка существенно повышает необходимый объём жидкости (на каждый градус 10%).
Особые интраоперационные ситуации ведут к повышению потребности в жидкости (лапаротомия, кишечная непроходимость); потери жидкости лучше возмещать 5% альбумином человека, по 2-4 мл/кг внутривенно, пока ЧСС снова не снизится.
При относительно длительной вентиляции становится значимым дефицит объёма жидкости вследствие падения концентрации СО 2 на выдохе → необходимо следить за кривой монитора, но одновременно учитывать колебания температуры.
Тактика
У детей грудного возраста (младше года) вводить через перфузор в связи с опасностью передозировки при введении под контролем зрения.
Тахикардия также возникает при недостаточно глубоком наркозе (подъём АД) и интраоперационном повышении температуры - при необходимости ввести опиоидные анальгетики пробно.
В связи с опасностью гипогликемии у детей грудного возраста интраоперационно проводить ежечасный контроль концентрации глюкозы в крови.
Райнер Шефер (Reiner Schafer)
10.4.7. Трансфузионная терапия
Подготовка
До вмешательства выяснить, есть ли необходимость в подготовке препаратов крови. В сомнительных случаях проконсультироваться с хирургом. Препараты выбора: эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма.
Группа крови новорождённого: определяется преимущественно материнскими антителами; необходима консультация педиатра или банка крови.
Объём крови: определить перед вмешательством, приблизительно
75-80 мл/кг.
Определить допустимое снижение гемоглобина, которое зависит от нормальных значений для соответствующего возраста и состояния ребёнка. Расчёт необходимых объёмов трансфузии
Пример: исходная концентрация гемоглобина - 160 г/л, допустимое снижение гемоглобина - до 120 г/л при массе тела ребёнка - 6 кг.
Начальный уровень гемоглобина=ОЦКхконцентрация гемоглобина=80 мл/кгх6 кгх160 г/л=76,8 г.
Допустимое снижение гемоглобина=ОЦКхконцентрация гемоглобина=80 мл/кгх6 кгх120 г/л=57,6 г.
Максимальная кровопотеря составляет: 76,8-57,6=19,2 г.
Соответственно 19,2 г: 160 г/л=120 мл крови. Проведение
Сначала ввести половину объёма потерянной крови. При этом у новорождённых использовать перфузор или специальную капельную систему для трансфузии. Скорость введения установить в зависимости от скорости кровопотери, при необходимости ввести вторую половину объёма крови.
При кровопотере до 10% ОЦК (в приведённом примере кровопотеря - 50 мл) необходимо замещать её 5% раствором альбумина человека, при достижении предельно допустимой границы (более 120 мл) - кровью.
Быстро развивающаяся кровопотеря должна быть возмещена в более короткие сроки, чем медленная.
Значительные кровопотери возможны при онкологических операциях (например, опухоль Вильмса), операциях при ворон- кообразной грудной клетке, вмешательствах на сосудах (при пороках развития).
Райнер Шефер (Reiner Schafer)
10.4.8. Экстубация Проблематика
Дети грудного и младшего возраста более подвержены ларингоспазму, чем взрослые, поэтому осторожно проводить выведение из наркоза, никогда не экстубировать в фазе возбуждения - непрерывно контролировать размер и положение зрачков.
Проведение
Важное правило - терпение.
По возможности ещё во время наркоза добиться самостоятельного дыхания, аспирировать содержимое ротовой полости и глотки, прекратить подачу наркозной смеси, обеспечить ингаляцию 100% кислорода, затем исключить влияние любых внешних раздражителей (любопытные коллеги, медсёстры, убирающие операционную, хирурги, контролирующие послеоперационное состояние больного), пока ребёнок не начнёт двигаться (как правило, внезапно и резко). Ребёнок должен быть в состоянии бодрствования, насколько это возможно.
Температура тела перед экстубацией должна быть более 36,0 ?С (опасность апноэ).
Лёгким движением вынуть трубку. Ингалировать кислород через маску ещё несколько минут.
Если анестезию проводили с использованием изофлурана, в вышеназванных условиях пробуждение при вспомогательном дыхании происходит при достижении концентрации газа на выдохе 0,2-0,3 об.%.
Особенно внимательно необходимо наблюдать за недоношенными и детьми, имеющими такой факт в анамнезе: в послеоперационном периоде регулярное дыхание может прерываться, необходим более длительный мониторинг в операционной вплоть до перевода в отделение, включая отделение реанимации и интенсивной терапии или наблюдение у постели, если нет возможности поместить пациента в отделение интенсивной терапии.
В отделении необходимо наблюдать за появлением стридорозного дыхания и при необходимости назначать ингаляции эпинефрина для облегчения дыхания.
Райнер Шефер (Reiner Schafer)
10.4.9. Аналгезия в послеоперационном периоде
Дети грудного возраста не могут сообщить о своей боли. Симптомы: беспокойство, тахикардия, крик.
Лечение: вводить анальгетики до купирования болей. Обсуждается необходимость специальной терапии боли у детей в послеоперационном периоде. Разработаны следующие рекомендации:
перед выведением из наркоза ввести анальгетики периферического действия, например парацетамол в дозе 20 мг/кг ректально детям грудного возраста (бен-ю-рон*), затем в отделении или послеоперационной в зависимости от характера вмешательства и болевых проявлений: петидин* в дозе 1 мг/кг внутримышечно или 0,5 мг/кг внутривенно (долантин*, см. 5.2.2) или больше по потребности.
по возможности интраоперационно провести периферическую блокаду!
Исключение: у новорождённых не применять опиоидные анальгетики без интенсивного мониторинга в связи с опасностью остановки дыхания.
Райнер Шефер (Reiner Schafer)
10.5. Специфические проблемы у детей
10.5.1. Злокачественная гипертермия
У детей распространена значительно шире, чем у взрослых. Именно поэтому необходимо своевременно диагностировать следующие симптомы:
повышение тонуса мускулатуры при интубации (при введении суксаметония хлорида);
резкое повышение концентрации СО 2 на выдохе;
повышение температуры тела (поздний симптом);
значительное снижение сатурации кислорода;
нарушения ритма сердца.
Тактика
При подозрении на ЗГ уведомить хирурга для скорейшего завершения операции.
Принять меры и позвать заведующего отделением.
Исследовать газовый состав крови.
Главный показатель - состояние КОР (имеет ли место тяжё- лый ацидоз?).
Дети грудного возраста часто реагируют быстрым и резким повышением концентрации СО 2 на болевое раздражение, при некоторых вмешательствах (например, в урологии) - повышением температуры без развития ЗГ.
10.5.2. Ларингоспазм Причины
Слишком ранняя попытка интубации при ингаляционном наркозе, экстубация во время фазы возбуждения, скопление секрета в области гортани, механическое раздражение, вызываемое движением трубки. Диагностика
После попытки интубации: плотное смыкание голосовой щели, после чего невозможна масочная ИВЛ.
После экстубации: беспорядочные дыхательные движения с втяжением межрёберных промежутков.
Тактика
Ингаляция 100% кислорода через маску.
Освободить дыхательные пути приёмом Эсмарха.
ИВЛ: осторожная попытка. Внимание: при слишком высоком давлении воздух попадает в желудок и раздувает его.
Сатурация кислорода: при дальнейшем падении SрО 2 провести ларингоскопию, аспирацию имеющегося секрета, при необходимости - интубация.
Приготовить всё необходимое для реинтубации.
Если есть подозрение, что обструкция вызвана отёком слизистой оболочки или голосовых складок, ввести глюкокортикоиды внутривенно, например преднизолон в дозе 3 мг/кг (декортин Н, см. 9.5.4).
10.5.3. Техника реанимации
У детей, родившихся в состоянии тяжёлой асфиксии, не оценивая состояние по шкале Апгар, сразу же начать реанимацию. Наружный массаж сердца эффективен, если ЧСС, несмотря на достаточную ингаляцию кислорода, спустя 15-30 с будет менее 80 в минуту.
Аспирация: при подозрении на аспирацию мекония показана эндо- трахеальная интубация, согревание, стетоскоп на прекардиальную область.
ИВЛ: проводить дыхательным мешком для новорождённых и маской с О 2 (ЧДД - 40 в мин), если возможно, провести назотрахеальную интубацию (недоношенные массой менее 1000 г - размер трубки 2,0 мм, 1000-2500 г - 2,5 мм, более 2500 г - 3,0 мм), тщательно аускультировать (опасность односторонней интубации).
Оценка газового состава крови: из крови пуповины (рН должно быть более 7,2). Техника реанимации
ИВЛ: интубация и непрерывная ИВЛ (100% О 2 в течение 40 мин).
Непрямой массаж сердца: оба больших пальца расположить на грудине непосредственно ниже межсосковой линии, оставшиеся пальцы обхватывают грудную клетку и служат опорой. Компрессию сердца производить посредством давления на грудину (смещение грудины на 1-2,5 см, ЧСС - 100-150 в минуту).
Соотношение наружного массажа сердца/ИВЛ - 15:3.
Адреналин * : вводить через интубационную трубку или катетер в пупочной вене; эпинефрин (1:10000) в дозе 10 мкг/кг внутривенно или 50-100 мкг/кг эндотрахеально, возможно повторное введение.
Введение буферного раствора натрия гидрокарбоната: в случае повторных безуспешных попыток реанимации (минимум спустя 10 мин) 8,4% раствор натрия гидрокарбоната (1мл=1мг-эквивалент) развести в соотношении 1:1 с дистиллированной водой, вводить 1 мл/кг 8,4% раствора натрия гидрокарбоната внутривенно медленно. Побочные действия: гипернатриемия, гиперосмолярность, внутричерепные кровоизлияния. Дальнейшая коррекция по показателям газового состава крови.
Успешность сердечно-лёгочной реанимации
Окраска кожных покровов туловища становится розовой, появляется пульс на крупных артериях, зрачки принимают срединное положение или сужаются (недостоверный симптом). Проблемы
Брадикардия: атропин в дозе 10-40 мкг/кг → увеличение ЧСС. Угнетение дыхания при передозировке опиоидными анальгетиками:
налоксон в дозе 5-20 мкг/кг (нарканти*, см. 5.2.3). Перевод в детскую клинику
После консультации с акушером и педиатром, если состояние новорождённого не улучшается. Условия: прочно зафиксированная назотрахеальная трубка, адекватная ИВЛ и поступление кислорода, коррекция водно-солевого обмена, инкубатор для транспортировки.
Райнер Шефер (Reiner Schafer)
10.6. Специфические операции у детей младшего возраста
10.6.1. Атрезии и фистулы пищевода
Проблемы: пред- и интраоперационная аспирация с развитием пневмонии, смещение трахеи хирургом (рис. 10-8) . Мероприятия
Тщательно аспирировать содержимое ротоглотки.
Интубация при сохранении спонтанного дыхания или даже в состоянии бодрствования, трубку продвинуть дальше фистулы.
Возможна ручная ИВЛ во время манипуляций на трахее, чтобы своевременно диагностировать её смещение.
Контроль давления ИВЛ, чтобы избежать раздувания желудка вследствие наличия фистулы.
Во избежание повышенного метеоризма при вентиляции не использовать закись азота.
Рис. 10-8. Анатомия, типы (1-3с) и распространённость атрезии и фистул пищевода [А300-157].
10.6.2. Пилоротомия
Проблема: предоперационная дегидратация, алкалоз, нарушения электролитного баланса → необходима предоперационная коррекция. Вмешательство короткое и несложное, плановое.
Тактика
Перед операцией: контроль электролитного баланса, повторная аспирация желудочного содержимого (желудочный зонд с лечебной целью ввести ещё в отделении).
Вводный наркоз, как при кишечной непроходимости.
Собственно после пилоротомии ввести 10-20 мл воздуха через желудочный зонд, чтобы удостовериться в герметичности стенки привратника.
Дети, перенёсшие пилоротомию, склонны к эпизодам апноэ, необходим соответствующий мониторинг в послеоперационной и отделении.
10.6.3. Диафрагмальная грыжа, энтероторакс
Распространённость 1:3000!
Проблема: вследствие агенезии, или компрессии, или обоих факто- ров лёгкое (чаще левое не вентилируется), желудок, печень, кишечник находятся в грудной клетке.
Необходима операция сразу после рождения.
Тактика: новорождённый поступает уже заинтубированный и под- ключённый к аппарату ИВЛ, если речь не идёт о незначительном дефекте.
Противопоказана масочная ИВЛ в связи с перерастяжением желудка.
Во время вмешательства проводить ИВЛ вручную вплоть до декомпрессии грудной клетки, при наличии соответствующего (современного) аппарата возможна автоматическая ИВЛ.
Не проводить попыток расправления повреждённого лёгкого путём нагнетания воздуха без прямого контроля зрения или хирурга.
Не использовать закись азота. Клаус Герлах (Klaus Gerlach)
10.7. Детская нейрохирургия
Проблематика
При вмешательствах по поводу опухоли головного мозга и краниостеноза у детей младшего возраста возникает относительно большая кровопотеря по сравнению с взрослыми в связи с иными анатомическими соотношениями. При оказании анестезиологического пособия при нейрохирургических вмешательствах необходимо учитывать особенности организма ребёнка: повышенную потребность в кислороде по сравнению со взрослыми, усиленный почти в два раза внутричерепной кровоток, более высокую деформируемость внутричерепных структур, а также малые возможности ауторегуляции церебрального кровотока.
Опухоли головного мозга
Мониторинг: всегда комплексный, с измерением АД, катетеризировать центральную вену даже при технических трудностях.
Венозный доступ: несколько периферических катетеров, при необходимости путём венесекции.
Температурныш режим: матрасик с подогревом, поддерживать температуру в операционной в зависимости от возраста от 26 ?С (дети грудного возраста) до 22 ?С (дети младшего возраста). Краниосиностозы
Интубация: может быть проблематична.
Положение на операционном столе: головка должна располагаться на достаточно большой и мягкой поверхности (кольцо из ваты), при поднятии верхней части туловища иметь в виду риск воздушной эмболии.
Венозный доступ: две периферические вены.
Возмещение кровопотери: заранее заказать 1 дозу эритроцитарной массы и 1 дозу свежезамороженной плазмы для возмещения большой кровопотери.
Пороки развития (дизрафии - энцефалоцеле, менингомиелоцеле)
Возможны проблемы во время интубации, необходимо возмещать потери жидкости и белка при пороках развития, осторожное укладывание, мероприятия по поддержанию температуры тела, достаточное количество доступов к периферическим венам, катетеризация мочевого пузыря.
При лечении кариеса и пульпита временных зубов предпочтение отдается инфильтрационным методам, проводимым с вестибулярной (щечной/губной) стороны, при этом нет надобности в проведении язычной или небной анестезии. Это объясняется преобладанием в структуре челюстных костей губчатого вещества и большого количества питательных отверстий, облегчающих диффузию местного анестетика.
С целью снижения степени болезненности инъекции и повышения уровня комфорта для ребенка следует придерживаться следующих рекомендаций по проведению местного обезболивания:
Необходима предварительная отвлекающая подготовительная беседа с ребенком, при которой врач использует термины, понятные для ребенка. При этом не произносятся слова «укол», «шприц», «анестезия», «удаление», «игла». Ребенок не должен видеть (сопровождать взглядом) инъекционный инструментарий. Все инструменты подаются ассистентом вне видимости ребенка. Следует проводить аппликационную анестезию, чтобы ребенок не чувствовал этапа прокола слизистой. Должно соблюдаться правило: «одна игла -- один вкол». При случайном контакте иглы с костной тканью челюсти ее острие деформируется, как правило, происходит загиб в противоположную от скоса сторону. Повторная инъекция этой же «тупой» иглой в другом сегменте будет проходить с приложением давления, неприятного для ребенка. Вводить анестетик нужно медленно, 1 мл/мин. Форсированное введение анестетика приводит к гидродинамической травме тканей, что причиняет боль. обезболивание зуб премедикация анестетик
Двухэтапное введение порции анестетика. При проведении инфильтрационной анестезии врач первоначально вводит небольшое количество анестетика 0.1 подслизисто, при этом визуально определяется зона инфильтрации тканей размером с просяное зерно. Далее врач беседует с ребенком на протяжении 2--3 минут. Последующее введение основной порции анестетика проходит безболезненно.
Температура раствора анестетика должна быть близка к температуре тела ребенка. Для этого не следует хранить карпулы анестетика в холодильнике. Перед инъекцией врач может «согреть» карпулу в руке или в проточной горячей воде.
Объем вводимого анестетика для инфильтрационного обезболивания временных резцов и клыков составляет в среднем 0.3 мл, для обезболивания временных моляров используется 0.5--0.6 мл. Не следует проводить поднадкостничную анестезию, это причинит ребенку боль и не приведет к увеличению эффективности. Игла должна продвигаться подслизисто по направлению к верхушкам корней зубов. Не верхней челюсти при проведении инфильтрационной анестезии не следует проводить вколов иглы в область уздечки верхней губы, слизистых тяжей в области временных клыков. Эти зоны имеют разветвленную сеть нервов, обеспечивая гиперчувствительность в этих областях.
При проведении операции удаления временных зубов верхней челюсти с диагнозом «периодонтит» используют различные комбинации инфильтрационных методов. На верхней челюсти при удалении резцов и клыков используется инфильтрационная вестибулярная (0.5 мл) и резцовая анестезия (менее 0.2 мл). При этом классическую проводниковую анестезию с продвижением иглы в резцовый канал не проводят, а вводят некоторое количество анестетика сбоку от резцового сосочка, до появления признаков ишемии. По возможности следует избегать проведения болезненной резцовой анестезии, заменить которую можно аппликационной анестезией либо проводя вкол иглы в вестибулярный межзубной сосочек и затем продвигая ее к небной его стороне при непрерывной подаче анестетика.
При обезболивании первых и вторых временных моляров используется инфильтрационная вестибулярная (0.5--0.6 мл) и небная (0.2 мл) анестезия. Небная анестезия может быть заменена вышеописанным доступом через межзубной сосочек. Для снижения степени болезненности инъекции местного анестетика в область твердого неба следует использовать предварительную аппликационную анестезию.
При удалении временных зубов нижней челюсти с диагнозом «периодонтит» используют комбинации проводниковых и инфильтрационных методов. При удалении резцов и клыков используется инфильтрационная вестибулярная (0.3 мл) и язычная (менее 0.2 мл) анестезия. Язычная инфильтрационная анестезия проводится в области перехода прикрепленной десны в подвижную слизистую дна полости рта. Анестетик вводят в подслизистый слой, продвижение иглы не проводится для профилактики внутрисосудистого введения. Можно провести обезболивание язычной слизистой путем проведения вкола иглы в межзубный сосочек с вестибулярной стороны и последующего ее продвижения к язычной слизистой.При удалении временных первых моляров нижней челюсти используют вышеописанную методику с той лишь разницей, что с вестибулярной стороны удаляемого зуба вводится 0.5 мл анестетика. При наличии локального воспаления необходимо провести проводниковую ментальную анестезию. При удалении вторых временных моляров нижней челюсти с диагнозом «периодонтит» проводят либо мандибулярную анестезию (1 мл), либо комбинацию ментальной анестезии (0.6 мл) и язычной инфильтрационной (0.2 мл).
В период физиологической смены прикуса удаление временных зубов по ортодонтическим показаниям имеет некоторые особенности. Самой распространенной ошибкой является удаление «подвижного» зуба под аппликационной анестезией. Глубина аппликационного обезболивания составляет 2--3 мм слизистой, а корни зуба могут быть резорбированы не полностью, и их удаление будет болезненным. Использовать аппликационную анестезию как самостоятельный метод можно только в том случае, если зуб фиксирован слизистой с одного края. В остальных случаях следует проводить инфильтрационную анестезию. Анестетик вводится до появления признаков ишемии десны, его объем минимален.
Особенности обезболивания постоянных зубов
Лечение постоянных зубов у детей, безусловно, требует обезболивания. Выбор метода обезболивания зависит в первую очередь от возраста ребенка и степени его развития. Сложности обезболивания, как правило, возникают при лечении моляров нижней челюсти, что обусловлено различной степенью развития кортикального слоя костей лицевого скелета. В большинстве случаев при лечении неосложненного кариеса постоянных зубов нижней челюсти у детей до 12 лет достаточно проведения инфильтрационного обезболивания. У детей старше 12 лет инфильтрационное обезболивание эффективно только в области резцов и премоляров.
Для лечения клыков нижней челюсти у детей старше 12 лет следует проводить мандибулярную анестезию либо ментальную анестезию, объем вводимого анестетика 0.6--1 мл. Для лечения первых моляров при коротких по длительности вмешательствах (15--20 минут) эффективно проведение инфильтрационной щечной анестезии, при этом объем вводимого анестетика составляет 0.6--1 мл. Инфильтрационное обезболивание вторых моляров нижней челюсти не так эффективно, в большинстве случаев полноценное обезболивание тканей пульпы возможно только с применением проводниковой мандибулярной анестезии.
Существуют некоторые особенности в проведении проводниковых методов обезболивания нижней челюсти. В первую очередь их проведение должно быть обосновано с точки зрения нозологии и выбранного врачом метода лечения. По возможности следует избегать проводниковых методов обезболивания и отдавать предпочтение более безопасным инфильтрационным методикам.
Мандибулярная анестезия у детей разного возраста проводится по разным внутриротовым ориентирам. Это связано с различным положением нижнечелюстного отверстия по отношению к окклюзионной плоскости зубов.
У детей младше 6 лет нижнечелюстное отверстие находится ниже окклюзионной поверхности, поэтому вкол иглы проводится на уровне окклюзионной поверхности. Соответственно, у детей 6--10 лет вкол иглы проводится выше окклюзионной поверхности на 5 мм, и только у детей старше 10 лет мандибулярная анестезия проводится по аналогии с взрослыми. При проведении мандибулярной анестезии для снижения риска внутрисосудистого введения анестетика во всех случаях следует проводить аспирационную пробу. Вводить анестетик следует медленно.
Ментальная анестезия проводится с учетом периода развития зубочелюстной системы. По сравнению с взрослыми подбородочное отверстие у детей расположено значительно кпереди: у детей до 4 лет -- в области временных клыков, у детей 4--6 лет -- в области первого временного моляра.
Другие способы обезболивания. Помимо проводниковых и инфильтрационных способов обезболивания, ставших уже традиционными, пародонтальные и внутрикостные методики получают в настоящее время все большее распространение в стоматологии. Однако вопрос безопасности их применения остается открытым. В частности, при проведении интралигаментарной анестезии распространение анестетика проходит через губчатое вещество челюстных костей, достигая периапикальной области. Вазоконстриктор оказывает длительный сосудосуживающий эффект (Brannstrom M., Lindskog S., Nordenvall K. J., 1984; Tagger E., Tagger M., Sarnat H. 1994), безопасность которого не изучена для зубов в период их формирования. Внутрикостная анестезия не показана к применению в стоматологии детского возраста. Существует опасность травмы зачатков зубов, негативного влияния вазоконстриктора на зоны роста периапикальных тканей. Также вибрация и шум внутрикостного инъектора могут напугать ребенка или, еще хуже, спровоцировать резкие движения, способные привести к травме вращающимися элементами. Автор не рекомендует проведение внутрикостной анестезии в детской практике, хотя в литературе встречаются исследования об их «высочайшей» эффективности у детей (Sixou J. L., Rogier M. E., 2006).
Однако нельзя полностью отрицать вышеуказанные методы при лечении постоянных зубов со сформированными верхушками. В частности, высока эффективность интрасептальной, внутрикостной и интралигаментарной анестезии при лечении моляров нижней челюсти (Медведев Д. В., Петрикас А. Ж., Тазова О. Е., 2010; Петрикас А. Ж., Якупова Л. А., Медведев Д. В., 2010).
Данные методики можно использовать как самостоятельный метод обезболивания при коротких вмешательствах длительностью 15--20 минут. Также их можно использовать дополнительно при недостаточности первично проведенной анестезии: лечение острого пульпита моляров нижней челюсти (Анисимова Е. Н., Рабинович С. А., Бутаева Н. Т., 2013; Макеева И. М., Ерохин А. И., Кузин А. В., 2012), неправильный выбор анестетика, действие которого закончилось.
Оперативные вмешательства у детей отличаются некоторыми особенностями, которые должны учитываться при организации и выполнении операций. Дети , в особенности младшего возраста, переносят значительно хуже взрослых потерю тепла при чревосечении. Во избежание серьезных последствий охлаждения тела во время операции необходимо поддерживать в операционной надлежащую температуру воздуха (22-25°), а если это почему-либо невозможно, следует применять грелки или другие приспособления для обогревания оперируемой девочки. Важно также путем усовершенствования методики и техники операций выполнять их в возможно кратчайший срок. При обработке операционного поля следует помнить, что у маленьких детей можно легко вызвать сильное раздражение и даже ожог нежной кожи при смазывании ее спиртом и йодной настойкой. Поэтому следует ограничиваться однократным смазыванием кожи 5%-ной йодной настойкой.
Дети хуже взрослых переносят и кровопотери . Поэтому необходимо особенно тщательно производить гемостаз и в соответствующих случаях профилактически прибегать к переливанию крови и кровозамещающих жидкостей. Дети тяжелее переносят обширную оперативную травму и вмешательства в брюшной полости. Их ткани тонки и нежны, легко травмируются и более восприимчивы к инфекции, органы малы и легко повреждаются при грубых манипуляциях. Все это обязывает хирурга соблюдать максимальную осторожность в обращении с тканями, а также строжайшую асептику, избегать грубых захватывающих инструментов, игл, толстого шовного материала. В частности, при зашивании чрезвычайно тонкой у маленьких детей брюшины и нежных мышц брюшной стенки не следует затягивать слишком крепко швы. Некоторые хирурги предпочитают тонкий шелк более толстому кетгуту. Однако мы не видим в этом особых преимуществ и пользуемся для зашивания брюшины и мышц кетгутом (за исключением особых случаев). Следует отметить, что ткани в детском возрасте отличаются значительными репаративными способностями. При чревосечении в брюшную полость перед ее закрытием вводится 200 000- 300 000 ЕД антибиотиков (пенициллин, стрептомицин).
Особый интерес представляет вопрос об обезболивании при оперативных вмешательствах у детей. Не касаясь общих вопросов хирургического обезболивания, мы соответственно нашей задаче ограничимся лишь несколькими практическими замечаниями об особенностях применения некоторых методов обезболивания у детей. Почти все авторы признают, что лучшим из существующих методов хирургического обезболивания при операциях у детей является общий эфирный наркоз, который детьми всех возрастов хорошо переносится и при правильном применении дает минимальный процент осложнений. На основании многолетнего опыта мы полностью присоединяемся к этому мнению. Нам неоднократно приходилось давать, например, 2-3-летним детям до 70-80 мл эфира и они без всяких осложнений переносили даже такие, сравнительно значительные для их возраста, дозы этого наркотического вещества. К наиболее существенным недостаткам эфирного наркоза относится, во-первых, вызываемое им чувство удушья, что служит причиной страха и энергичного сопротивления со стороны некоторых детей, а во-вторых, вызываемое им раздражение слизистой оболочки дыхательных путей. Первый недостаток устраняется либо постепенным приучением наркотизируемого ребенка к вдыханию эфира, либо предварительным применением вводного наркоза. Во избежание чрезмерного скопления слизи в дыхательных путях необходимо систематически тщательно удалять ее по ходу наркоза, а главное не применять эфирный наркоз при наличии даже малейших явлений катара дыхательных путей.
Лучшим способом профилактики осложнений при эфирном наркозе является употребление эфира в сочетании с кислородом, для чего используется специальный аппарат (отечественного производства), а при отсутствии такового - обычные приспособления с кислородной подушкой.
Для краткосрочного обезболивания (на несколько минут) или как вводный наркоз с последующим переходом на эфир у детей старшего возраста можно применять хлорэтил, не вызывающий удушья и хорошо переносимый детьми старше 8-10 лет. Однако при этом не следует забывать, что при передозировке хлорэтила, а также у детей раннего возраста он может вызывать асфиксию.
Местная инфильтрационная новокаиновая анестезия, широко применяющаяся при операциях у взрослых, менее пригодна у детей прежде всего потому, что у детей, по понятным причинам, важно выключить сознание оперируемого ребенка. Разумеется, это отнюдь не значит, что у детей вовсе не следует применять местную анестезию. Если она показана (особенно у девочек старшего возраста) и как дополнительный метод обезболивания к общему наркозу, местная инфильтрационная анестезия по общим правилам может с успехом применяться и у детей.
Из неингаляционных методов общего наркоза при оперативных вмешательствах у детей в настоящее время применяются разные производные барбитуровой кислоты (гексенал, пентотал), вводимые внутривенно, внутримышечно и ректально.
Мнения авторов о допустимости широкого применения барбитуратов при операциях у детей расходятся. Так, например, немецкий хирург Khautz отрицательно относится к внутривенному применению их у детей, так как они, по его мнению, легко угнетают дыхательный центр и в допустимых дозах не дают достаточного глубокого обезболивания в молодом возрасте, к тому же требуя венепункции, трудно выполнимой у маленьких детей. Некоторые американские авторы также рекомендуют воздерживаться от внутривенного применения барбитуратов у детей младше 10-12 лет.
Большинство отечественных авторов стоит на другой позиции и считает возможным при соблюдении необходимых предосторожностей более смелое и широкое пользование барбитуратами при операциях у детей. Так, например, Воскобойникова на основании своего опыта предпочитает этот наркоз у детей, причем рекомендует применять его у детей младшего возраста преимущественно внутримышечно, а у детей старшего возраста - внутривенно. М. И. Каган, применив пентоталовый наркоз у 250 детей в возрасте от 1 дня до 15 лет (238 раз внутривенно и 12 раз внутримышечно), считает, что пентотал у детей может применяться так же, как и у взрослых, и может быть поставлен на первое место при выборе общего наркоза.
Мы придерживаемся следующей точки зрения. Так как индивидуальная дозировка барбитуратов в настоящее время все еще представляет большие трудности, а у маленьких детей при незаконченном функциональном развитии коры головного мозга особенно легко может наступить трудно устранимое глубокое угнетение дыхания, вряд ли стоит при гинекологических операциях у детей младшего возраста широко пользоваться ими. У девочек старше 9-10 лет с хорошо выраженными венами при отсутствии противопоказаний и при соблюдении необходимых предосторожностей можно применять внутривенно небольшие количества пентотал-натрия для вводного наркоза с последующим переходом на более безопасный эфирно-кислородный наркоз.
Для внутривенного введения лучше всего пользоваться 2%-ным раствором пентотал-натрия. В течение первой минуты детям старше 9-10 лет вводится приблизительно 4-6 мл раствора, затем, если сон не наступает, после минутного перерыва, продолжают вводить каждую минуту по 1 - 2 мл до наступления сна, после чего переходят на эфирно-кислородный наркоз. При таком способе на вводный наркоз уходит обычно не более 10- 12 мл 2%-ного раствора пентотал-натрия (максимально допустимая доза на всю операцию не должна превышать 50 мл 2%-пого раствора, т. е. не более 1,0 г сухого вещества у старших детей).
При трудности венепункции, особенно у маленьких детей, для вводного наркоза некоторые хирурги применяют пентотал внутримышечно (из расчета примерно 0,5 мл 2%-ного раствора пентотал-натрия на 1 кг веса ребенка, в один прием). Сон, достаточный для начала операции или для начала эфирного наркоза, наступает обычно через 15-30 мин. В этих случаях эфир не вызовет чувства удушья и расходуется в меньших количествах. При любом методе введения барбитуратов полезно одновременно давать вдыхать кислород, во избежание асфиксии.
Из препаратов барбитуровой кислоты в детской хирургической практике употребляют также гексенал (эвипан-натрий), но в несколько- больших дозах (из расчета 1 мл 10%-ного раствора гексенала на каждый год жизни ребенка, но не более 10 мл, т. е. 1,0 г вещества для внутривенного наркоза). Детям старшего возраста за 30-40 мин до наркоза (независимо от того, применяется ли эфир или барбитураты) вводят под кожу пантопон, который дозируется по возрасту из расчета 0,1 мл 1%-ного раствора пантопона на каждый год жизни ребенка, но не более 1,0 мл па одну инъекцию.
А. П. Биезинь рекомендует применять из барбитуратов наименее токсичный тиопентал-натрия в 5%-ном растворе глюкозы или 2%-ный раствор без глюкозы фракционным или фракционно-капельным способом. Для подкожного введения перед операцией автор отдает предпочтение 1%-ному раствору промедола, который менее угнетает дыхательный центр, чем морфин и пантопон. Дозировка промедола: детям до 2 лет 0,001-0,003 г; 3-4 лет-0,005; 5-9 лет-0,0075; 10-14 лет-0,01 г.
Противопоказания к применению барбитуратов у детей в общем такие же, как и у взрослых: заболевания печени, почек, сердца, гипотония, диабет. Особенно опасен внутривенный барбитуровый наркоз у ослабленных детей, а также после больших кровопотерь и при шоковом состоянии. Вот почему при экстренных гинекологических операциях у детей мы считаем особенно рискованным внутривенное применение барбитуровых препаратов, тем более, что в этих случаях больной ребенок не может быть надлежащим образом обследован.
Таким образом, лучшим методом обезболивания при гинекологических операциях у детей следует считать эфирно-кислородный наркоз, который у беспокойных, возбудимых детей можно начинать после предварительного кратковременного применения вводного наркоза хлорэтила или барбитурата (у детей старшего возраста).
Во время операции детям часто приходится делать однократные или повторные переливания крови, которые дети в любом возрасте хорошо переносят и которые производятся по общим правилам. У детей младшего возраста из-за малого диаметра подкожных вен большие трудности нередко представляет венепункция, поэтому иногда лучше применять внутрикостную гемотрансфузию. Детям до 3 лет кровь вводят обычно в количестве 50-100 мл, более старшим до 300-450 мл. В зависимости от обстоятельств и целей гемотрансфузии могут переливаться и большие и меньшие количества, чем указанные ориентировочные дозы. И. Г. Данилюк у детей раннего возраста с успехом применяет внутрикостный метод переливания крови (из расчета 5 мл крови на 1 кг веса ребенка) в наружный надмыщелок бедра шприцем.