История

1990 - Япония
1995 - США
Использование анестетиков в
клинической практике
(совокупное)
20
*Севофлуран
15
10
5
Хлороформ
*Десфлуран
*Изофлуран
*Энфлура
*Метоксифлуран
н
Галотан
Этил виниловый эфир
*Флуроксен
Пропил метиловый эфир
Эзопропенил вениловый эфир
Трихлорэтилен
Циклопропан
Винитен
Этилен
Этил хлорид
0
Эфир
N2O
1830 1850
1870
1890 1910 1930
1950
1970
1990
Год появления на рынке
Mazze RI, Ebert TJ, Kharasch ED. New developments in inhalation anesthesia. Anesthesiol News Special Report 1998;24:1–8.
RUSEV150262

2

Переломный момент

После появления в Галотана - первого невоспламеняющегося
анестетика (1956 г) одна из глобальных проблем ингаляционной
анестезии была решена
С этого момента более пристальное внимание можно было
уделить удобству анестетиков и безопасности для пациентов
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
3

3 задачи (эффекта общей анестезии)

1
Выключение
сознания
(седация)
2
Обезболивание
(аналгезия)
3
Миорелаксация
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
4

Области воздействия анестетиков

Пропофол, барбитураты,
бензодиазепины
1
Наркотические анальгетики,
миорелаксанты
3
Ингаляционные анестетики
2
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
5

Севофлуран оказывает аналгетическое действие на уровне спинного мозга

С-ответ (%)
Ноцицептивный «С-ответ» на термальное воздействие у спинальных
животных в присутствии различных концентраций севофлурана
Севофлуран дозозависимо
угнетает ответ на стимуляцию
ноцицептивных С-волокон
cP<0.01 vs исходное значение (до
ингаляции)
Конценрация севофлурана (об%)

RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
6

Механизм аналгетического действия севофлурана включает действие на рецепторы к ГАМК и опиоидам

Снижение аналгетического эффекта
севофлурана после введения налоксона антагониста опиоидных рецепторов
Снижение аналгетического эффекта
севофлурана после введения
бикукуллина - антагониста ГАМК
рецепторов
1% севофлуран
Без севофлурана
1% севофлуран
Без севофлурана
С-ответ (%)
С-ответ (%)
После
До
Время (мин)
SS* - до введения налоксона 0,4 мг/кг (левый график) и
бикукуллина 0,1 мг/кг (правый график)
После
До
Время (мин)
Ying-wei WANG et al, Acta Pharmacologica Sinica 2005 Sep; 26 (9): 1045–1048
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
7

Этапы анестезии (методологически)

Поддержание
Анестезия
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
8

«Раздельное питание» или «шведский стол»?

1. Ингаляционная анестезия
VIMA
- чаще поддержание
2. Внутривенная анестезия
TIVA
- чаще индукция
3. Регионарная анестезия
- анальгезия
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
9

10. Какой анестетик нужен анестезиологам?

Желаемые свойства:
Быстрые и безопасные индукция и
выход из анестезии
Возможность быстрого изменения
глубины
Адекватная миорелаксация
Большой терапевтический диапазон
Отсутствие токсичности в обычных
дозах
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
10

11. Ситуация на сегодняшний день

Эфиры
В настоящее время на фармацевтическом рынке большинства
стран мира используются шесть ингаляционных анестетиков:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
закись азота
галотан
севофлуран
энфлуран
изофлуран
десфлуран
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
11

12. 1971 г - начало истории Севорана

Севофлуран
- фторированное производное
метилизопропилового эфира
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
12

13. МАК (англ - MAC)

Минимальная Альвеолярная Концентрация
МАK – это концентрация газа в головном мозге, при
достижении которой у 50% пациентов будет
отсутствовать двигательная реакция на разрез кожи
Для Севорана МАК составляет около 2 об% (это табличное значение)

RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
13

14. МАК пробуждения

MACawake

ниже которой восстанавливается способность у
50% пациентов выполнять команды
Для большинства современных ингаляционных анестетиков МАCawake
составляет примерно треть величины МАC (для севофлюрана – 0,34
МАC)
У галотана и закиси азота соотношение
МАCawake/МАC, значительно больше
(0,55 и 0,64 соответственно).
Замятин М.Н. Вводная анестезия севофлураном у взрослых. Учебнометодические рекомендации. Москва 2007
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
14

15. МАК стимуляции трахеи

MACst
- это минимальная альвеолярная концентрация,
при достижении которой угнетается кашлевой
рефлекс в ответ на стимуляцию трахеи и задней
стенки глотки, отсутствует рефлекторная задержка
дыхания или ларингоспазм при выполнении
экстубации трахеи.
Для севофлюрана МАCst у взрослого человека составляет 1,07 %. Эта та
концентрация, при которой возможнa установка ларингеальной маски.
Можно ли интубировать при MACst?
Замятин М.Н. Вводная анестезия севофлураном у взрослых. Учебнометодические рекомендации. Москва 2007
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
15

16. МАК хирургическая

1,3 МАК любого ингаляционного анестетика
предотвращает движение при хирургической
стимуляции у 95% больных.
Пример:
МАК хирургическая севофлурана
(пациент 40 лет)
1,3 * 2,1 об% = 2,73 об%
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
16

17. МАК EI (интубации)

MACEI
- концентрация анестетика в конце выдоха,
которая у 50% пациентов предотвращает
движение в ответ на раздувание манжеты после
интубации трахеи: взрослые – 1,5 - 1,75 МАК
Замятин М.Н. Вводная анестезия севофлураном у взрослых. Учебнометодические рекомендации. Москва 2007
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
17

18. МАК-БАР (гемодинамический блок)

MAC-BAR
- MAК bar - альвеолярная концентрация анестетика,
блокирующая адренергические (стрессорные) и
гемодинамические реакции на разрез кожи у 50% испытуемых
Для севофлурана MAC-BAR составляет 1,75 – 2,2 МАC
При MAC-BAR преобладают прямые
гемодинамические эффекты - снижение
артериального давления и уменьшением
сердечного выброса
Это может быть опасно для пациентов с низкими
резервами системы кровообращения, обезвоженных и
ослабленных пациентов
Замятин М.Н. Вводная анестезия севофлураном у взрослых. Учебнометодические рекомендации. Москва 2007
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
18

19. Можно ли как-то повлиять на МАКи Севорана?

При использовании для вводной анестезии севофлюрана в комбинации
с седативными препаратами, другими анестетиками, анальгетиками и
миорелаксантами следует учитывать синергический эффект.
Например, при введении 3 мкг/кг фентанила:
МАCawake практически не меняется,
МАC снижается примерно в два раза,
MAC-BAR на 60 - 83% и становится
близким к значению МАC
Замятин М.Н. Вводная анестезия севофлураном у взрослых. Учебнометодические рекомендации. Москва 2007
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
19

20. А что если добавить другой анестетик?

МАКи ингаляционных анестетиков суммируются,
следовательно, добавление в контур 60% закиси азота (0,5 МАК)
позволяет снизить на 0,5 МАК концентрацию севофлюрана
Осложнения
N2O/Сево 8%
Сево 8%
Некоординируемые движения
13%
15%
Кашель
8%
6%
Apnea
5%
8%
Саливация
0
0
Ларингоспазм
0
0
Неудачная индукция
0
0
Добавление 60% закиси в контур может быть опасно из-за
снижения O2 во вдыхаемой смеси до 32-34%
Замятин М.Н. Вводная анестезия севофлураном у взрослых. Учебнометодические рекомендации. Москва 2007
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
20

21. Факторы, влияющие на МАК

Неонатальный период
Преклонный возраст
Детский возраст
Беременность
Гипертермия
Гипотензия
Тиреотоксикоз
Гипотермия
Катехоламины и
симпатомиметики
Гипотиреоз
Длительное применение
опиоидов
Алкоголизм
Острое отравление
амфетамином
Гипернатриемия
Presentation
МАК
α2- агонисты
Седативные ЛС
Острая интоксикация
опиоидами
Острая алкогольная
интоксикация
Соли лития
Замятин М.Н. Вводная анестезия севофлураном у взрослых. Учебнометодические рекомендации. Москва 2007
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
21

22. Единственное, что нужно запомнить

1МАК Сево = 2 об%
МАК
%
%
МАК
1 МАК = 2%
1 МАК = 2%
1,3 МАК = Х
Х = 3,5%
Замятин М.Н. Вводная анестезия севофлураном у взрослых. Учебнометодические рекомендации. Москва 2007
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
22

23.

Эффекты различных значений МАК
Концентрация
Специальное
обозначение
Эффект
0,3-0,4 МАК
МАС-awake
Пробуждение/засыпание
0,5-0,6 МАК
MAC-st
Пропадения рефлексов с задней стенки глотки. Можно
устанавливать ларингеальную маску.
1 МАК
-
У 50% пациентов пропадает двигательная
реакция на разрез кожи.
1,3 МАК
-
У 95% пациентов пропадает двигательная
реакция на разрез кожи.
1,5 МАК
-
У 100% пациентов пропадает двигательная
реакция на разрез кожи.
1,5-1,75 МАК
-
Можно интубировать без анальгетиков и миорелаксантов.
MAC-BAR
Пропадает гемодинамическая реакция на максимальный
болевой стимул. С этого момента при повышении
концентрации начинают сильно угнетаться гемодинамика
и дыхание.
1,75-2,2 МАК
Замятин М.Н. Вводная анестезия севофлураном у взрослых. Учебнометодические рекомендации. Москва 2007
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
23

24. Значения МАК севофлурана с учетом возраста

От 0 до 1 месяца (доношенные новорожденные) – 3,3%
От 1 до 6 месяцев – 3%
От 6 месяцев до 3 лет – 2,8%
(2,0)
От 3 до 12 лет – 2,5%
25 лет – 2,6%
(1,4)
40 лет – 2,1%
(1,1)
60 лет – 1,7%
(0,9)
80 лет – 1,4%
(0,7)
в скобках приведены значения МАК 65% N2O/35% O2 (%)
RUSEV150262
Abbott Laboratories Inc.
| Company Confidential © 2013
24

25. Вспоминаем свойства идеального анестетика

1. Быстрые и безопасные
индукция и выход из анестезии
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
25

26. Быстрый «вход»

Скорость индукции СЕВОраном сопоставима по скорости с
индукцией пропофолом

RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
26

27.

Адекватная глубина анестезии:
быстро достигается и поддерживается при применении
Переключение
севофлурана
с пропофола
на севофлуран
севофлуран
пропофол
RUSEV150262
Yamaguchi et al. J Clin Anaesth 2003;15:24-28
| Company Confidential © 2013
27

28. Безопасный «вход»

При индукции Севораном реже возникает апное и
постиндукционный кашель, чем при индукции пропофолом
Thwaites A, Edmends S, Smith I. Inhalation induction with sevoflurane: a double-blind comparison with propofol. Br J Anaesth. 1997 Apr;78(4):356-61.
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
28

29.

Быстрый «выход»
Время пробуждения после наркоза Севораном не зависит от
продолжительности анестезии – 8 мин у 80% пациентов
James M. Bailey, Anesth Analg. 1997; 85: 681686
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
29

30. Севоран – восстановительный период короче по сравнению с пропофолом

Быстрый «выход»
Севоран – восстановительный период короче
по сравнению с пропофолом
RUSEV150262
Song D. et al,Anesth Analg. 1998 Feb; 86(2): 26773
| Company Confidential © 2013
30

31. Вспоминаем свойства идеального анестетика

2. Возможность быстрого
изменения глубины
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
31

32. Легкое управление анестезией

Севоран обеспечивает возможность быстрого изменения
глубины анестезии за счет болюсного введения
Смоделировано в программе GasMan
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
32

33.

Что делать, если нет газоанализатора?
Без газоанализатора
С газоанализатором
Katoh T, Suzuki A, Ikeda K. Electroencephalographic derivatives as a tool for predicting the depth of sedation and anesthesia induced by sevoflurane. Anesthesiology. 1998
Mar;88(3):642-50. Замятин М.Н., Теплых Б.А. Вводная анестезия севофлураном у взрослых. Учебно-методические рекомендации. Москва, 2007.
RUSEV150262
1.
| Company Confidential © 2013
33

34. Вспоминаем свойства идеального анестетика

4. Большой терапевтический диапазон
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
34

35. Севоран обладает одним из наименьших соотношений МАСawake/MAC среди ингаляционных анестетиков

1
МАС
0.8
0.6
0.4
0.64
0,55
0.2
0.34
0
Галотан
Изофлуран
Севоран
Замятин М.Н. Вводная анестезия севофлураном у взрослых. Учебнометодические рекомендации. Москва 2007
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
35

36. Вспоминаем свойства идеального анестетика

5. Отсутствие токсичности в обычных дозах
= безопасность
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
36

37. Влияние на ССС

Незначительно снижает сократимость миокарда (в значительно меньшей
степени, чем галотан)
Не вызывает гемодинамически значимой тахикардии
АД снижается не значительно
Снижает ОПСС на 15-22% (прямое воздействие на гладкую мускулатуру сосудов
на фоне неизмененного тонуса симпатической НС) в меньшей степени, чем
при использовании Изофлюрана и Десфлюрана
Не характерен аритмогенный эффект (не изменяет чувствительность миокарда к
катехоламинам)
Минимальное влияние на атриовентрикулярную проводимость
Не снижает коронарный кровоток
Оказывает кардиопротективный эффект
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
37

38. Механизмы воздействия летучих анестетиков на систему кровообращения

блокада внутриклеточного
действия Са++
продукция
эндогенного
NO
подавление
барорефлекторного
контроля
ОПСС
ОЛСС
венозный тонус
сократимость миокарда
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
38

39.

Среднее артериальное давление (mm Hg)
Дезфлюран
Изофлуран
Севофлуран
90
80
70
60
50
исходное
состояние
1
2
3
4
5
7
8
9
10 11
Время анестезии 1.2 или 1.5 MAC, мин
Ebert et al. Anesth Analg 1995;81:S11.
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
39

40.

Средняя часта пульса (уд/мин)
Дезфлюран
Изофлуран
120
Севофлуран
100
80
60
40
1 2
3
4
5
7
8
9 10 11
Исходное
состояниеВремя анестезии 1.2 или 1.5 MAC , мин
Ebert et al. Anesth Analg RUSEV150262
1995;81:S11.
| Company Confidential © 2013
40

41. Гемодинамическая стабильность

RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
41

42. Кардиопротекционный эффект Севофлюрана

В 2,9 раза
В 4,7 раза
В 2,3 раза
В 4,06 раза
RUSEV150262
Conzen, Peter F. M.D.; Fischer, Susanne M.D.; Detter, Christian M.D.; Peter, Klaus M.D.// Anesthesiology: Vol. 99(4).- 2003.- pp
| Company Confidential © 2013
42
826-833

43. Потребность в инотропной поддержке и вазоактивных препаратах

RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
43

44. Механизмы прекондиционирования миокарда

Активация протеинкиназыС (ПКC)
ПКС-обусловленное фосфорилирование
белков
Активация K(АТФ) каналов
Подавление образования супероксидрадикала при ишемии
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
44

45. Севоран защищает миокард от ишемического и реперфузионного повреждения за счет следующих эффектов

*КА катехоламины
** ЧСС частота сердечных сокращений
1.Цыпин Л.Е.и соавт., «Анестезия севофлураном у детей», Москва 2006 2.Thwaites A, Edmends S, Smith I. Br J Anaesth 1997; 78: 356–
61 3.Ebert et al, Anesthesia and Analgesia, 81(6S), Dec.1995, pp 11S22S 4.Козлов И.А, и соавт., Consilium Medicum, экстравыпуск, 2006
5.Никифоров Ю.В., и соавт., Consilium Medicum, экстравыпуск, 2006
| Company Confidential © 2013
45
RUSEV150262

46. Влияние на систему внешнего дыхания

Обладает относительно приятным запахом
Минимальное раздражение дыхательных путей
(кашель 6%, задержка дыхания 6%, возбуждение
6%, ларингоспазм 5%)
Дозозависимо подавляет гипоксическую
вазоконстрикцию сосудов легких
Вызывает дозозависимую депрессию дыхания
(подавление сократимости диафрагмы,
центральное угнетение дыхательных нейронов)
Дозозависимо подавляет гладкую мускулатуру бронхов
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
46

47. Степень раздражения дыхательных путей при различных концентрациях анестетиков

RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
47

48.

1 MAC
2 MAC
RUSEV150262
| Company
Confidential © 2013
DikMen
& al. Anesthesia
2003 48

49. Влияние на нервно-мышечный аппарат

Умеренное расслабление поперечно-полосатой
мускулатуры
Дает возможность проводить интубацию трахеи или
постановку LM без использования мышечных
релаксантов
Потенцирует нервно-мышечный блок, вызванный
мышечными релаксантами
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
49

50. Нейробезопасность

Минимальное влияние Севорана на мозговой кровоток
Matta B et al. Direct Cerebrovasodilatory Effects of Halothane, Isoflurane, and Desflurane during Propofolinduced Isoelectric Electroencephalogram
in Humans Anesthesiology, 1995; 83: 9805
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
50

51. Нейропротекция

Севоран защищает нервную ткань от гипоксии
Спустя 48 часов после ишемии (реперфузии) в ткани спинного мозга после прекондиционирования севораном наблюдается
существен но менее выраженное повреждение (меньше вакуализация, боль ше жизнеспособных нейронов)
Qian Ding et al, Anesth Analg 2009;109:1263–72)
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
51

52. Влияние на ЦНС

Дозозависимое повышение ВЧД и увеличение мозгового кровотока
Не нарушает механизм ауторегуляции мозгового кровотока, при
гипокапнии ВЧД не повышается
Уменьшает потребление кислорода головным мозгом (при 2 МАК
до 50%)
В низких концентрациях вызывает повышение частоты и
амплитуды ЭЭГ
Минимальные изменения поведенческих реакций в п/о периоде и
ретроградной амнезии
Снижение судорожной активности
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
52

53. Гепатобезопасность

Севоран и пропофол демонстририруют близкую
безопасность с точки зрения влияния на печень
J. C. Song A Comparison of Liver Function After Hepatectomy with Inflow Occlusion
Between Sevoflurane and Propofol Anesthesia. Anesth Analg 2010;111:1036–41)
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
53

54. Гепатобезопасность

Биотрансформация галотана с образованием метаболитов, способных
связываться с белками печени – причина «галотановых гепатитов»
(частота 1:35000 анестезий)

RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
54

55.

RUSEV150262
| Company
Confidential Vol.7,
© 2013 №1,
55 2001
* CNS
Drag Rewies.

56.

Белок + ТФА = антиген
+
Анти-ТФА
антитела
Галотан
Изофлуран
Севофлуран
Изофлуран образует ТФА в 100 раз меньше, чем
галотан
Севофлуран не образует ТФА
RUSEV150262
* CNS Drag Rewies. Vol.7, №1, 2001
| Company Confidential © 2013
56

57. Гепатобезопасность

Быстрое выведение Севорана из легких сводит к минимуму (менее 5%)
метаболизм препарата в печени под действием цитохрома Р450
Гексафтоизопропанол (ГФИП)
Martis, L., Lynch, L., Napoli, M., et al . Anesth Analg. 1981;60(4):186-191.
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
57

58. Гепатобезопасность

Выводы:
В ходе метаболизма Севорана в печени образуется
не TFA (трифторуксусная кислота), а инертный
метаболит HFIP (гексафтоизопропанол)
При использовании Севорана нет
патофизиологического основания для развития
«галотанового» гепатита!
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
58

59. Нефробезопасность

В ходе метаболизма Севорана образуются фторид-ионы
Фторид-ионы
Пороговая концентрация
фторид-ионов составляет
50 мкМ
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
59

60. Нефробезопасность

Кривые концентраций неорганического фтора у пациентов
с хронической почечной недостаточность (n=41)
Ни у одного пациента
не отмечалось
ухудшение почечной
функции после
анестезии
Peter F. Conzen et al, Anesth Analg 1995;81:569-75
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
60

61. Реакция с адсорбентом

Зависит от:
влажности
температуры
концентрации анестетика
газотока
СО (?), вещества A и B, C, D, E…
From: Eger E.I. Desflurane
(Suprane): a compendium and
reference. Nutley N.J. Anaquest,
1993: 1-119
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
61

62.

Во время анестезии севофлураном факторы, приводящие к
увеличению концентрации соединения А, включают:
(1) методики с низким газотоком или по закрытому контуру,
(2) использование сухого гидроксида бария, а не натронной
извести,
(3) высокие концентрации севофлурана в дыхательном контуре,
(4) высокая температура абсорбента
(5) свежий абсорбент.
Интересно, что дегидратация извести бария увеличивает
концентрацию соединения А, а дегидратация натронной извести
снижает её концентрацию. Продукты деградации, выделяемые в
клинических ситуациях, не вызывают побочных эффектов у людей,
даже при анестезии низким потоком.
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
62

63. Нефробезопасность

Концентрация компонента А между 50
и 115 ppm вызывает преходящее
нарушение функции почек у КРЫС
В основе нефротоксичности лежит
реакция с участием фермента бета-лиазы
Порог у крыс: 50 p.p.m. 3 ч или 200 p.p.m. 1 ч
Порог у человека: 150-200 p.p.m.
Реальные концентрации ниже в 2-8 раз
Активность этого фермента у людей в 10 раз ниже,
чем у крыс, а поглощение газа в 3 раза ниже.
Отсутствуют данные по нефротоксичности у > 195 миллионов пациентов
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
63

64. Воспламенение в дыхательном контуре

Результат взаимодействия между абсорбентами с сильными щелочами (в
особенности Baralyme) и севофлураном.
Когда сухой абсорбент с сильными щелочами взаимодействует с
севофлураном, то температура абсорбера может увеличиваться до
нескольких сотен градусов.
Увеличение температуры, формирование воспламеняющихся продуктов
деградации (формальдегид, метанол и муравьиная кислота) и наличие
среды с кислородом или закисно-кислородной смеси обеспечивает все
условия, необходимые для возникновения пожара.
Избегание комбинации севофлурана с сухими абсорбентами, содержащими
сильные щелочи, в особенности Baralyme – это наилучший способ
предотвращения потенциально жизнеугрожающих осложнений.
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
64

65. Севоран vs пропофол

RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
65

66. Индукция анестезии препаратом СЕВОран

Время восстановления спонтанного
дыхания во время индукции
пропофолом и севофлураном3
Частота апноэ на фоне применения
пропофола и севофлурана3
Севофлуран (n=51)
Севофлуран (n=51)
Пропофол (n=51)
65*
Пропофол (n=51)
126
94
%
пациентов
Секунды
16
* P<0,013
3.
Thwaites A., Edmends S. & Smith I. Inhalation induction with sevoflurane: a double blinded comparison with
propofol. British Jnl of Anaesthesia. 1997; 78: 356-361
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
66

67. Индукция анестезии препаратом СЕВОран

Среднее артериальное давление и частота сердечных сокращений в
указанные моменты времени3
Севофлуран
Пропофол
Севофлуран
Пропофол
*
*
*
СрАД
*
(мм рт. ст.)
ЧСС
(уд/мин)
Предоп
Время (мин)
Предоп
Время (мин)
Среднее артериальное давление (СрАД) и частота сердечных сокращений (ЧСС) перед
индукцией анестезии (Предоп.) и в указанные моменты времени после индукции анестезии
пропофолом или 8% севофлураном. Указаны средние значения ± СО * P< 0,05 в сравнении с
пропофолом3
Thwaites A., Edmends S. & Smith I. Inhalation induction with sevoflurane: a double blinded comparison with propofol.
British Jnl of Anaesthesia. 1997; 78: 356-361
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
67

68. Индукция анестезии препаратом СЕВОран

Изменения соотношения конечносистолическои эластичности левого
желудочка и эффективной артериальной
эластичности (∆Ees ⁄Ea)4
Севофлуран
Изменения среднего
артериального давления
(∆ СрАД)4
Севофлуран
Пропофол
∆СрАД
Изменения ЧСС
(∆ ЧСС)4
Пропофол
Севофлуран
Пропофол
∆ЧСС
(мм рт. ст.)
(уд/мин)
Планки погрешностей показывают СО4
*Достоверные различия между группами, p < 0,054
4.
Nishikawa. K. etal. Left ventricular mechanical performance in elderly patients after induction of anaesthesia. A comparison of
inhalational induction with sevoflurane and intravenous induction with fentanyl and propofol. Anaesthesia, 2004. 59: 948-953
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
68

69. Гемодинамическая предсказуемость

У пациентов группы высокого риска с нарушенной функцией миокарда, которым
выполнялось вмешательство на коронарных артериях, СЕВОран и десфлуран обеспечивали
лучшее сохранение функции сердца после ИК с меньшей степенью повреждения миокарда,
чем пропофол8
Концентрация сердечного тропонина I в группах пропофола,
десфлурана и севофлурана 8
Севофлуран
Пропофол
Десфлуран
Концентрация сердечного
тропонина I в группах
пропофола, десфлурана и
севофлурана перед
операцией (контроль), при
поступлении в отделение
интенсивной терапии (T0), и
через 3 (T3), 12 (T12), 24 (T24),
и 36 ч (T36)8
Тропонин I
(нг/мл)
Контроль
8.
DeHert etal. Effects of propofol, desflurane, and sevoflurane on recovery of myocardial function after
coronary surgery in elderly high risk patients. Anesthesiology 2003; 99: 314-23
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
69

70. Гемодинамическая предсказуемость

Количество пациентов, потребовавших инотропной
поддержки и назначения вазопрессоров9
Севофлуран
Пропофол
Десфлуран
Мидазолам
#
#
#
О
ОИТ
Инотропная поддержка
9.
Количество пациентов,
потребовавших инотропной
поддержки и назначения
вазопрессоров, в
операционной (O) и
отделении интенсивной
терапии (ОИТ) при
различных схемах
анестезии.
# Статистически значимые
отличия (P < 0,05) от группы
общей внутривенной
анестезии9
#
О
ОИТ
Назначение
вазопрессоров
DeHert etal. Choice of primary anaesthetic regimen can influence intensive care unit length of stay after
coronary surgery with cardiopulmonary bypass. Anesthesiology. 2004. 101: 9-20
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
70

71. Гемодинамическая предсказуемость

Кривые смертности пациентов в
трех исследуемых группах10
Максимальные значения тропонина T в
послеоперационном периоде не азличались
между группами10
Севофлуран
СЕВОран и десфлуран обеспечивали
медиану длительности госпитализации
9 дней в сравнении с 12 днями при
использовании пропофола10
В группе препарата СЕВОран отмечалась самая
низкая смертность в течение 1 года – 3,3%, в
сравнении с TIVA – 12,3% и 6,9% в группе
десфлурана10
Десфлура
н
Смертность
(%)
При сравнении кривых смертности отмечена
достоверная разница между группами (p=0,034)
Время (мес)
10.
DeHert. S. etal. A comparison of volatile and non-volatile agents for cardioprotection during onpump coronary surgery. Anaesthesia. 2009. 64: 953-960
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
71

72. Неврологические характеристики

СЕВОран несущественно уменьшает сатурацию Sj02 во время АКШ в
сравнении с пропофолом, который с большей вероятностью снижает
сатурацию Sj0215
Кривая сатурации крови в яремной вене (SjO2)15
Севофлуран
Изофлуран
Пропофол
Сатурация
крови в
яремной
вене
(%)
Кривая сатурации крови в
яремной вене (SjO2) в течение
всего периода исследования. T0=
после индукции анестезии; T1=
30 мин после подключения
искусственного
кровообращения (ИК); T3, T4, T5,
T6= 1, 6, 12, 18 после ИК15
** P <0,05 при сравнении группы
пропофола с группами
изофлурана и севофлурана15
15.
Nandate. K. etal. Effects of isoflurane, sevoflurane and propofol anaesthesia on jugular bulb venous oxygen
saturation in patients undergoing coronary bypass surgery. British Jnl Anaesth. 2000. 84:5; 631-633
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
72

73. Неврологические характеристики

Тошнота и рвота в восстановительном периоде17
Севофлуран (n=26)
Пропофол (n=24)
Данные представлены в
виде медианы и пределов17
Число
пациентов
Да
17.
Нет
Тошнота и рвота в
послеоперационном
периоде
Нет данных
Sneyd J.R. etal. Comparison of пропофол/remifentanil and sevoflurane/remifentanil for maintenance
of anaesthesia for elective intracranial surgery. British Jnl Anaesth. 2005. 94; 6: 778-83
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
73

74. Восстановление и выход из наркоза

Движения пациента во время операции достоверно чаще наблюдались в группе
пропофола, чем в группе препарата СЕВОран22
Целевая контролируемая инфузия пропофола требовала более частой коррекции, чем
доставка препарата СЕВОран через испаритель22
Интраоперационные события, потребовавшие
изменения схемы анестезии22
Севофлуран
Пропофол
Движения
Значения представлены
в виде количества (%)
событий или медианы
(пределы)22
(%)
22.
RUSEV150262
Smith I. & A.J. Thwaites. Target-controlled propofol v sevoflurane: a double blind, randomised
comparison in day-case anaesthesia. Anaesthesia. 1999. 54: 745-752
| Company Confidential © 2013
74

75. Восстановление и выход из наркоза

Время до пробуждения, экстубации и восстановления ориентации было
достоверно короче в группе препарата СЕВОран в сравнении с пропофолом25
Время восстановления после прекращения анестезии25
Время раннего
восстановления
(мин)
Севофлуран
*
Пробуждение
25.
Экстубация
Пропофол
Десфлуран
Время восстановления
после прекращения
анестезии в трех группах
поддерживающей
анестезии. Представлены
средние значения ±СО25
* P < 0,05 относительно
двух других групп25
*
Ориентация
Перевод в ОИТ
Индекс Аldrete = 10 Пребывание в ОИТ
Song. D. etal. Fast-track eligibility after ambulatory anaesthesia: a comparison of desflurane,
sevoflurane, and propofol. Anesth & Anal. 1998. 86; 267-73
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
75

76. Севофлуран: широкие показания к применению

Взрослые
Поддержание
Индукция
Дети
Легко применять
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
76

77. Наиболее эффективное использование индукции анестезии севофлураном:

Моноиндукция:
Риск трудной интубации трахеи
Необходимость сохранения спонтанного дыхания: (эпиглотит,
инородные тела,обструкция опухолью)
Отказ от венепункции или отсутствие венозного доступа
Нет продуктивного контакта с пациентом
Амбулаторные вмешательства
Травматичные диагностические процедуры
Кратковременные вмешательства у больных с ожирением
В педиатрии
Комбинированная индукция:
Пациентам с низкими функциональными резервами
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
77

78. Какие преимущества у индукции Севораном?

Быстрота индукции скорость сопоставима с в/в индукцией
Управляемость индукции обратимость на любом этапе
Не раздражает дыхательные пути, имеет приятный запах
не вызывает бронхо и ларингоспазм
Сохранение спонтанного дыхания отсутствие риска
гипоксии у пациента в случае неудавшейся интубации
Минимальные гемодинамические нарушения
безопасность индукции у пациентов с кардио-сосудистым
риском
Моноиндукция не нужны дополнительные манипуляции
Не является гистаминолибератором
Не аритмогенен
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
78

79. Методики ингаляционной индукции севофлюраном

1. Традиционная пошаговая
индукция
2. Vital capacity induction
3. Tidal breathing induction
03.12.2017
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
79

80.

1. Шаг за шагом (ступенчатая)
Начиная с низкой концентрации и повышая
концентрация ИА на испарителе на 0,5-1 об.%
постепенно, каждые 3-4 вдоха; утрата сознания
наступает через 5-8 мин.
Поток свежего газа – постоянный, высокий
Результат:
Медленная методика
Пролонгирует фазу возбуждения
Более высокий уровень кашля и ажитации по
сравнению с другими методиками)
Большой расход
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
80

81.

Как подготовить пациента?
Вербальный контакт: глубокий выдох маска на лицо глубокий вдох из
маски задержать дыхание
Как подготовить наркозно дыхательный
аппарат?
Заполнить наркозный аппарат анестетиком:
Высокий поток свежего газа (кислород) 8-10 л/мин
Герметизация дыхательного контура-клапан на 30 см вод ст, закрыть
тройник
Показатель концентрации испарителя Севофлурана 8 об.%
Опустошить дыхательный мешок 2-3 и более раз (время: 40-45 с) –
заполнение НДА
Выключить поток свежего газа
Важно:
Неправильное заполнение контура НДА приводит к затянувшейся
индукции
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
81

82. Почему важно заполнить контур НДА?

Чем выше концентрация Севорана во вдыхаемой
смеси, тем быстрее индукция:
при заполнении контура 6-8% Севорана пациент
утрачивает сознание на первых вдохах
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
82

83.

2. Индукция в объеме жизненной емкости
легких, (методика «болюсной» индукции)
Как осуществить индукцию?
Вербальный контакт →
герметизация дыхательного контура, включить поток свежего газа →
пациент делает глубокий выдох
маска на лицо
глубокий вдох из маски
время индукции при спонтанном дыхании 3-3,5 мин →
выключение потока свежего газа →
интубация трахеи и подключение дыхательного контура к ЭТТ→
концентрация Севофлурана на испарителе 3 об.%, включаем поток свежего газа
– 2 л/мин (поддержание).
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
83

84. NOTA BENE!!!

1. Возможное нарушение проходимости ВДП – замедление или
прекращение поступления анестетика и замедление индукции
2. Проблемой может быть угнетение самостоятельного дыхания при
использовании высоких концентраций анестетика
Чтобы не нарушать процесс насыщения анестетиком при угнетении
дыхания и возникновении апноэ можно использовать:
▫ небольшое ПДКВ 4-5 смвод.ст.
▫ вспомогательную вентиляцию мешком наркозного аппарата
03.12.2017RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
84

85. Как оценить состояние пациента во время болюсной индукции Севораном?

первые секунды
40-50 сек
150 сек
210 сек
утрата сознания
Непроизвольные
движения. Повышение
фаза возбуждения
ЧСС, неравномерное
дыхание.
Нормальные: ЧСС,
хирургическая
частота дыхательных
стадия наркоза 1,3
движений, равномерное
МАК
дыхание
интубация без
Возможны:вазоплегия,
миорелаксантов и
снижение АД,
анальгетиков 1,7 уменьшение сердечного
МАК
выброса
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
85

86. Безопасность индукции Севораном и факторы предупреждающие загрязнение атмосферы

Своевременная замена Сорбента
Применение систем активной аспирации медицинских газов
Герметичный контур аппарата
Плотное прижатие маски к лицу
Выключение потока свежего газа во
время ларингоскопии и интубации
Хорошая приточно-отточная вентиляция
Наличие ламинарного потока над операционным столом
RUSEV150262
Company Confidential © 200X
| Company Abbott
Confidential © 2013
86

87. Индукция 8% Севорана позволяет быстро достичь МАК в головном мозге

Важно:
МАК определяется концентрацией Севорана в головном мозге, а не его содержанием во
вдыхаемой смеси
Мониторинг содержания анестетика в газовой смеси до достижения равновесного состояния не
отражает реальных значений МАК
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
87

88. Влияние веса пациента на скорость индукции

RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
88

89. Tidal breathing induction

1. Контур предварительно течении 30-60 сек. заполняется
газовой смесью, содержащей севофлюран в высокой
концетрации (6%-8%), поток газа 8л/мин
2. Накладывают маску на лицо
▫ больной ровно дышит
▫ индукция длится 3,5 - 5 мин
3. Выключается поток свежей смеси, интубация
4. Снижается концентрация севофлурана на испарителе до
поддерживающей, снижается поток газа до 1 л/мин
5. Начало операции
03.12.2017RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
89

90. СЕВОРАН

Идеальный индукционный агент для взрослых и детей
при прогнозируемой трудной интубации
При моноиндукции севофлураном возможна
интубация трахеи на спонтанном
дыхании
без наркотических анальгетиков
и миорелаксантов.
При неудаче – нет необходимости в ИВЛ маской,
возможно быстрое пробуждение больного.
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
90

91. Вводная анестезия севораном у больных с прогнозируемой трудной интубацией трахеи

Метод выбора
- у больных со стенозом трахеи, особенно при
сопутствующих ИБС, АГ, ХНЗЛ
(Watters M.P.R., Anaesth.Intensive Care, 1997)
- при неполном открывании рта
(Mostafa S.M. Br.J.Anaesth.,1997)
- у детей при остром крупозном ларингите
(Thurlow J.A., Br.J.Anaesth,1998)
- у детей и взрослых при отеке надгортанника
(Spalding M.B.,Anesthesiology, 1998)
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013

4.9. Устройства для дозированного введения лекарственных веществ.

4.10. Аппаратура для гипербарической оксигенации.

Глава 5.Анатомо-физиологические особенности ребенка

5.1. Нервная система

5.1.2. Мозговой кровоток

5.2. Система дыхания

5.3. Система кровообращения

5.4.Система мочевыделения

5.5. Желудочно-кишечный тракт

Глава 6. Мониторинг в анестезиологии и интенсивной терапии

6.1. Мониторинг дыхания.

6.2. Мониторинг кровообращения.

6.3. Мониторинг нервной системы

6.4. Инвазивные методы мониторинга.

6.5. Другие методы мониторинга.

Глава 7. Интенсивная терапия дыхательной недостаточности

7.1. Методы интенсивной терапии дыхательной недостаточности.

Глава 8. Интенсивная терапия острых нарушений гемодинамики

8.1. Острая сердечная недостаточность (осн)

8.2. Интенсивная терапия нарушений сердечного ритма

Глава 9. Острая сосудистая недостаточность

9.2. Интенсивная терапия шока.

Глава 10. Токсические синдромы при инфекционных заболеваниях

10.1. Кишечный эксикоз.

10.2. Инфекционный токсикоз.

10.4. Синдром Рейе.

Глава 11. Коматозные состояния

11.1. Коматозные состояния при сахарном диабете у детей.

11.2. Коматозные состояния при черепно-мозговой травме

11.3. Уремическая кома

11.4. Печеночная кома

Глава 12. Отек головного мозга

Глава 13. Интенсивная терапия лихорадки и гипертермии

13.2. Тепловой удар.

13.3. Злокачественная гипертермия.

Глава 14. Интенсивная терапия судорожного синдрома.

Глава 15. Инфузионная терапия при нарушениях водно-электролитного баланса.

15.2. Физиология водно-электролитного баланса

15.3. Патология водно-электролитного баланса.

15.4. Инфузионные среды.

15.5. Составление программы инфузионной терапии.

Глава 16. Интенсивная терапия нарушений кислотно-основного состояния

Глава 17. Интенсивная терапия острой почечной недостаточности

Глава 18. Интенсивная терапия при острых отравлениях

18.1. Пути поступления яда в организм:

18.3. Искусственная детоксикация.

18.5. Укусы ядовитых змей.

Глава 19. Интенсивная терапия в послеоперационном периоде у детей

Глава 20. Парентеральное питание

20.1. Показания к парентеральному питанию.

20.2. Системы парентерального питания.

20.3. Компоненты парентарального питания.

20.4. Составление программы полного парентерального питания.

Глава 21. Болевой синдром

21.1. Методы и способы послеоперационного обезболивания.

Глава 22. Интенсивная терапия при некоторых заболеваниях у новорожденных

22.1. Респираторный дистресс-синдром (рдс)

22.2. Аспирация мекония.

22.3. Синдромы утечки воздуха из легких.

22.4. Ретинопатия новорожденных

22.5. Хроническое заболевание легких (бронхолегочная дисплазия)

22.6. Шок у новорожденных.

Глава 23. Сердечно-легочная реанимация

23.1. Реанимация

23.2. Реанимация новорожденных в родильном доме

Глава 24. Подготовка ребенка к операции и анестезии

24.1. Влияние госпитализации и медицинского вмешательства на ребенка и роль анестезиолога

24.2. Подготовка к проведению общей анестезии.

24.3. Предоперационное голодание.

24.4. Премедикация

Глава 25. Анестетики и другие лекарственные средства, применяемые в анестезиологии и интенсивной терапии

25.2. Неингаляционные анестетики.

25.3. Местные анестетики.

26.3. Анальгетики.

26.4. Нейролептики и атарактики.

25.5. Мышечные релаксанты.

25.5. Холинолитические средства

25.6. Антихолинэстеразные средства.

Глава 26. Компоненты анестезии. Классификация видов обезболивания.

Глава 27. Простой (однокомпонентный) наркоз.

27.1. Ингаляционный наркоз.

27.2. Неингаляционный наркоз.

Глава 28. Комбинированный (многокомпонентный) наркоз.

28.4. Наркоз с применением нейролептаналгезии.

28.5. Наркоз с применением атаралгезии.

Глава 29. Методы ингаляционной анестезии с низким газотоком у детей

Глава 30. Местная анестезия

30.1. Механизм действия.

30.2. Способы местной анестезии.

Глава 31. Опасности и осложнения анестезии у детей

Глава 32. Анестезия новорожденных

32.1. Премедикация

32.2. Транспортировка новорожденного и подготовка к операции.

32.3. Аппаратно-масочная анестезия.

32.4. Анестезии с использованием ларингеальной маски.

32.5. Эндотрахеальная анестезия.

32.5.6. Стадия пробуждения.

32.6. Инфузионная терапия у хирургических новорожденных

32.6.1. Предоперационная инфузионная терапия.

Приложение

1. Препараты для премедикации

3. Препараты для поддержания анестезии

3.1. Ингаляционные анестетики. Максимальная альвеолярная концентрация (мак) ингаляционных анестетиков, об. %.

3.2. Неингаляционные анестетики

4. Миорелаксанты

5. Препараты, используемые при проведении эпидуральной анестезии

6. Антибиотики

Максимальная альвеолярная концентрация (мак) ингаляционных анестетиков, об. %.

Антигипертензивные препараты и вазодилятаторы

2. Справочник некоторых препаратов

Диуретики

Лечение острой боли Аналгетики для использования в послеоперационном периоде

Максимальная альвеолярная концентрация (мак) ингаляционных анестетиков, об. %.

Анестетик	Новорожд.	1-6 мес.	6-12 мес.	12-24 мес.	Старше 2-х лет

Энфлюран
Изофлюран

Севофлюран

При добавлении 60% N 2 О МАК снижают примерно на 22-25%.

Гексенал- 1% 4-6 мг/кг в/в, 15-20 мг/кг per rectum

ГОМК- 20% 80- 100 мг/кг в/в

Диазепам

(седуксен)- 0,5% 0,15- 0,25 мг/кг в/в, как компонент атаралгезии

Дроперидол- 0,25% 0,2- 0,3 мг/кг в/в, как компонент нейролептаналгезии

Кетамин- 2 мг/кг в/в, 8-10 мг/кг в/м, 15 мг/кг per rectum, 6 мг/кг реr os

(вишневый сироп). Для детей < 6 мес. могут потребоваться более

высокие дозы. Перорально дают за 20- 30 мин. до индукции.

Инфузия: начальная доза 1-2 мг/кг в/в,

поддержание 25-75 мкг/кг/мин

Мидазолам

(дормикум)- 0,08- 0,1 мг/кг в/в -как вариант индукции с последующей

постоянной инфузией- 40-120 мкг/кг/час

Метогекситал- 1% р-р- 2 мг/кг в/в, 8-10 мг/кг в/м, 15 мг/кг per rectum (10% р-р).

Пропофол- Индукция: 2,5-3 мг/кг; Инфузия: 1-2 мг/кг начальная доза, затем

0,3 мг/кг/мин. (300 мкг/кг/мин.) в течение 15 мин., после чего

доза снижается до 0,15 мг/кг/мин. (150 мкг/кг/мин.).

В дальнейшем доза титруется на основании показателей ЧСС и

Тиопентал-

натрий- 1% детям до 1 мес.- 3-4 мг/кг;

от 1 мес. до 1 года- 7-8 мг/кг в/в.

дети старше 1 года-5-6 мг/кг в/в,

per rectum-15-20 мг/кг

Миорелаксанты (интубация трахеи, поддержание миоплегии)

Сукцинилхолин- <1 года- 2-3 мг/кг в/в

>1 года- 1-2 мг/кг в/в

Инфузия: 7,5 мг/кг/час

Прекураризация:сначала- недеполяризующие релаксанты

0,02-0,03 мг/кг, или 1/5 их основной дозы на интубацию, затем

анальгетик, затем сукцинилхолин.

Побочные эффекты:брадикардия и  АД,  периферического

сопротивления и освобождения калия,  внутричерепное,

внутриглазное и нутрибрюшное давление (рвота),

злокачественная гипертермия.

Панкурониум- Интубация: 0,08-0,1 мг/кг. Эффект около 45 мин.

(павулон) 40-60% экскретируется с мочой, 10%- с желчью. Стимулятор

СНС-  АД, ЧСС и сердечного выброса. Освобождение

гистамина-  АД,  HR.

Пипекурониум- Интубация: 0,07-0,08 мг/кг. Эффект- 40-45 мин.

(ардуан) 85% экскретируется с мочой в неизмененном виде.

Инфузия- 1/3 от дозы на интубацию в час.

Ардуан сильнее павулона, нет симпатомиметического эффекта,

не высвобождает гистамин.

Атракуриум- Интубация: 0,3-0,5 мг/кг в/в. Эффект- 30-35 мин.

(тракриум) Повторно- 0,1- 0,2 мг/кг.

Инфузия: Болюс- 0,1 мг/кг, затем 0,4- 0,6 мг/кг/час.

При анестезии с применением фентанила- нагрузочная доза-

0,4 мг/кг, затем 0,98-Препарат выбора при ОПН, т.к. он

подвергается гоффмановской элиминации, не зависящей от

почечного клиренса. При ОПН действие укорочено.

Высвобождает гистамин.

Мивакуриум-Интубация: 0,2 мг/кг в/в. Эффект- 5-7 мин. Повторно- 0,1 мг/кг.

Инфузия: 0,09-0,12 мг/кг/мин. (9-12 мкг/кг/мин.)

Применяется у детей с 2-х летнего возраста.

Вводить медленно, в течение 20- 30 сек.

(возможен значительный выброс гистамина).

Механизм инактивации- ферментный гидролиз с

участием холинэстеразы плазмы.

D- тубокурарин- Интубация: 0,5 мг/кг в/в

Доксакуриум- Интубация: 0,03 мг/кг (30 мкг/кг).

Не используется у новорожденных, т.к. содержит

бензилалкоголь, который может явиться причиной фатальных

неврологических осложнений.

Рокурониум- Интубация: 0,3-0,6 мг/кг в/в. Повторно- 0,075-0,125 мг/кг в/в.

Инфузия: 0,012 мг/кг/мин.

Пипекурониум- Интубация: 0,04-0,05 мг/кг (40-50 мкг/кг) в/в.

Векурониум- Интубация: 0,1 мг/кг в/в.

Инфузия: болюс- 0,25 мг/кг (250мкг/кг), затем 0,001 мг/кг/мин.

(1 мкг/кг/мин.)

Примечание:

1. Снизить дозу на 1/3 при наличие гипотермии, шока, ацидоза,

дегидратации, недоношенности.

2. Антибиотики уменьшают освобождение ацетилхолина (АЦХ)

(миастеническое действие) и потенциируют эффект

недеполяризующих миорелаксантов.

3. Антагонисты кальция (такие как нифедипин, препараты магния)-

потенциируют эффект недеполяризующих миорелаксантов.

4. Эуфиллин, стимулируя освобождение АЦХ и ингибируя

фосфодиэстеразу выступает, как антагонист недеполяризующих

релаксантов.

Снятие эффекта недеполяризующих релаксантов:

Прозерин- 0,05-0,07 мг/кг, вместе с атропином- 0,02 мг/кг в/в.

Наркотические анальгетики

Сравнительная аналгетическая мощность:

Промедол 0,1

Альфентанил 40

Фентанил 150

Суфентанил 1,500

Альфентанил- 20-25 мкг/кг в/в, затем 1-3 мкг/кг/мин как компонент общей

анестезии N 2 О /О 2 .

Морфин- как основной аналгетик в дозе 1-3 мг/кг в/в;

как вспомогательный аналгетик 0,05- 0,1 мг/кг

Инфузия: для пациентов >5 лет нагрузочная доза составляет

60 мкг/кг в/в. При титровании каждые 30 мин., стартовая доза

составляет 10-40 мкг/кг/ч. Контроль частоты дыхания.

Морадол- в/м- 2 мг/кг. Максимальный эффект развивается через 30 минут.

Длительность аналгезии- 3- 4 часа. В/в- 0,5- 2 мг/кг. Повторно можно

вводить в той же дозе через 1- 3 часа.  А/Д, ЧСС, внутричерепное

давление.

Промедол- 0,6-1 мг/кг/час в/в как компонент общей анестезии N 2 О /О 2 /Ft до

0,8-1 об.%. Центральная аналгезия- 5 мг/кг/час в/в.

Инфузия из расчета 0,5-1 мг/кг/час.

Расчет постоянной инфузии промедола:

0,5 мл 2% промедола (или 1 мл 1% раствора) разводят

20 мл 10% глюкозы, при этом 1 мл полученного р-ра содержит 0,5 мг

промедола, тогда скорость введения равна весу ребенка (0,5 мг/кг/час)

Пример: 3 кг- v=3 мл/час (0,5 мг/кг/час);

4,5 кг- v=4,5 мл/час (0,5 мг/кг/час);

3 кг- v=6 мл/час (1 мг/кг/час).

Суфентанил- 1-2 мкг/кг в/в как разовая доза на фоне ингаляции N 2 О.

как вспомогательный аналгетик- 10-15 мг/кг в/в

Инфузия: 1-3 мкг/кг/мин.

Фентанил- 10-15 мкг/кг или вес ребенка(кг)/5= количество (мл) фентанила в

час. Если используются ингаляционные анестетики, то адекватны и

более низкие дозы.

Постоянная инфузия фентанила: 1 мл фентанила разводят в

20 мл 10% р-ра глюкозы, при этом 1 мл полученного содержит

2,5 мкг, тогда скорость введения равна весу ребенка (2,5 мкг/кг/час).

Пример : 2,5 кг- v=2,5 мл/час (2,5 мкг/кг/час);

5 кг- v=5 мл/час (2,5 мкг/кг/час);

2,5 кг- v=5 мл/час (5 мкг/кг/час).

Антагонисты опиоидов

Антагонисты опиоидов на практике используются у пациентов после опиоидной анестезии, когда необходимо:

Стимулировать восстановление адекватного дыхания;

Добиться восстановления достаточного уровня сознания;

Обеспечить востановление всех защитных рефлексов;

Налоксон- чистый антагонист, благодаря высокому сродству к опиоидным рецепторам способен замещать любой опиоид, занимавший опиатные рецепторы (конкурентный антагонизм).

Схема применения налоксона после опиоидной анестезии:

Начальная доза 0,04 мг ждать 1- 2 мин. частота дыхания < 12/мин. налоксон 0,04 мг ждать 1- 2 мин.  частота дыхания > 12/мин. через 30- 45 мин. перейти на в/м введение  контроль в палате пробуждения!

Налорфин, буторфанол, налбуфин, пентазоцин-являясь смешанными агонист/антагонистами оказывают аналгетический и седативный эффект при взаимодействии с к- опиатными рецепторами, и проявляют антагонистическую активность при взаимодействии с м- рецепторами.

Препараты для послеоперационного обезболивания.

Ацетаминофен- 10-15 мг/кг реr os или per rectum каждые 4 часа

Бупренорфин- 3 мкг/кг в/в

Ибупрофен- Детям старше 5 лет- 5-10 мг/кг per os каждые 6 часов.

Кеторолак- 0,5 мг/кг в/в, 1 мг/кг в/м. Повторно- 0,5 мг/кг через 6 часов.

Промедол- 0,25 мг/кг в/в, 1 мг/кг в/м. Инфузия: 0,5-1 мг/кг/час

Метадон- 0,1 мг/кг в/в или в/м

Мидазолам- С целью п/операц. седации: начальная доза- 250-1000 мкг/кг.

Затем, инфузия из расчета 10-50 мкг/кг/мин.

Морфин сульфат- в/м: 0,2 мг/кг, в/в: < 6 мес.- 25 мкг/кг/час, > 6 мес.- 50 мкг/кг/час

интратекально: 20-30 мкг/кг

каудальное эпидуральное пр-во: 50-75 мкг/кг

люмбальное эпидуральное пр-во: 50 мкг/кг

в/в инфузия: 0,5 мг/кг морфина в 50 мл 5% р- ра глюкозы.

Скорость инфузии 2 мл/час обеспечит поступление

10 мкг/кг/час морфина.

Для п/операц. ИВЛ:

Нагрузочная доза: 100-150 мкг/кг в/в в течение

10 мин. Затем, инфузия 10-15 мкг/кг/мин. в/в

новорожд.: нагрузочная доза- 25-50 мкг/кг в/в

Затем, инфузия 5-15 мкг/кг/час в/в.

При спонтанной вентиляции:

нагрузочная доза: 150 мкг/кг в/в. Затем,

инфузия в среднем 5 мг/кг/час при весе <10 кг,

10 мг/кгчас при весе >10 кг.

Обязателен кардиореспираторный мониторинг.

При “patient- controlled analgesia” (PCA):

У детей лучше использовать РСА на фоне в/в

инфузии морфина.

Для пациентов от 5 до 17 лет начинают РСА

когда пациент бодрствует, т.е. способен

выполнять команды и оценить степень

дискомфорта:

1. Установить постоянную в/в инфузию

20 мкг/кг/час MSO 4 .

2. Включить систему РСА:

а/ Ввести нагрузочную дозу 50 мкг/кг MSO 4 в/в

Если необходимо, можно ввести повторно

б/ Каждая РСА доза MSO 4 оставляет 20 мкг/кг

в/ Временной интервал 8-10 мин.

г/ 4-х часовой лимит- не более 300 мкг/кг.

Пентазоцин- 0,2-0,3 мг/кг в/в; 1 мг/кг в/м.

Суфентанил- 0,05 мкг/кг в/в.

Трамал- для п/опер. обезболивания 1-2 мг/кг в/м, или:

миним. доза (мл)= вес(кг) х 0,02

максим. доза (мл)= вес (кг) х 0,04

Фентанил- 1-2 мкг/кг в/в как разовая доза или как

нагрузочная доза.

П/операц. в/в инфузия: 0,5-4,0 мкг/кг/час

П/операц. эпидуральная инфузия:

Начальная доза- 2 мкг/кг.Затем, инфузия

0,5 мкг/кг/час.

*Наркотики не рекомендуют назначать недоношенным новорожденным в возрасте<60 недель от момента зачатия, или новорожденным первого месяца жизни, если они не наблюдаются после операции в палате интенсивной терапии. Период выведения морфина сульфата составляет 6,8 часов у детей первой недели жизни и 3,9 часов у детей более старшего возраста. Однако, есть данные, что период элиминации составляет 13,9 часов у новорожденных и 2 часа у более старших детей и взрослых.

Антибиотики

Антибиотик	Доза (мг/кг)	Частота введения/ путь введения
Амикацин		каждые 8 ч. в/в или в/м
Ампициллин		каждые 6 ч. в/в или в/м
Цефаклор		каждые 8 ч. per os
Цефамандол		каждые 6 ч. в/в или в/м
Цефазолин		каждые 6 ч. в/в или в/м
Цефтазидим		каждые 12 ч. в/в или в/м
Цефотаксим		каждые 12 ч. в/в или в/м
Цефокситин		каждые 6 ч. в/в
Цефалексин		каждые 6 ч. в/в или в/м
Клиндамицин		каждые 8 ч. в/в или в/м
Гентамицин		каждые 8 ч. в/в или в/м
Канамицин		каждые 8 ч. в/в или в/м
Оксациллин		каждые 6 ч. в/в или в/м
Тобрамицин		каждые 8 ч. в/в или в/м
Ванкомицин		каждые 6 ч. в/в медленно

Атибиотики для новорожденных

В таблице представлены антибиотики, которые могут быть использованы во время операции. Даны общие суточные дозы в мг/кг/24 ч.

	< 1 недели жизни	> 1 недели жизни
Препарат / путь введения	Вес < 2 кг / Вес > 2 кг	Вес < 2 кг / Вес > 2 кг
Амикацин
Ампициллин
Карбенициллин
Цефокситин
Цефотаксим
Цефтазидим
Цефазолин
Канамицин
Гентамицин

Примечание: *Ванкомицин должен вводиться только в виде инфузии, медленно, в течение 45-60 минут. Могут быть выраженные аллергические реакции, особенно при быстром введении. Может потребоваться введение антигистаминных препаратов и стероидов.

Назначение антибиотиков для профилактики эндокардитов.*

При стоматологических, оториноларингологических и бронхоскопических процедурах:

А. Стандартная методика:

1. Пенициллин 2 гр. рer os за 60 мин. до операции и 1 гр.

спустя 1 час после окончания операции.

2. Пенициллин 50 000 ЕД/кг за 1 час до операции и 25 000 ЕД/кг

через 6 часов операции в/в или в/м.

3. При непереносимости антибиотиков пенициллинового

ряда: эритромицин 20 мг/кг per os за 1 час до операции и

10 мг/кг через 6 часов. Или, ванкомицин 20 мг/кг в/в в течение 60

Б. Для пациентов с пороками развития клапанов сердца:

1. Ампициллин 50 мг/кг и гентамицин 1,5 мг/кг в/в или в/м за 30

мин. до операции, и пенициллин 1 гр. per os (при весе <25 кг-

половина этой дозы) через 6 часов.

2. При непереносимости антибиотиков пенициллинового

ряда: эритромицин 20 мг/кг per os за 1 час до операции, и 10

мг/кг через 6 часов. Или, ванкомицин 20 мг/кг per os за 1 час до

операции и 10 мг/кг спустя 6 часов.

Малоинвазивные хирургические манипуляции:

Амоксициллин 50 мг/кг per os за 1 час до операции и 25 мг/кг

через 6 часов.

Урологические и абдоминальные операции, в том числе, с использованием эндоскопической техники.

1. Стандартная методика: ампициллин 50 мг/кг и гентамицин 2

мг/кг за 30-60 мин. до операции; повтор- та же доза через 8

2. При аллергии на пенициллин: ванкомицин 20 мг/кг в/в

медленно (45-60 мин.) и гентамицин 2 мг/кг за 1 час до

операции; повтор- через 8-12 часов.

Примечание: *- данная схема профилактики эндокардита рекомендуется Американской Ассоциацией Сердца для всех пациентов с врожденными пороками сердца, исключая пациентов с неосложненным вторичным дефектом межпредсердной перегородки. Кроме этого, для больных с приобретенными пороками сердца сопровождающимися деструкцией клапанов, идиопатическим гипертрофическим субаортальным стенозом, пролапсом митрального клапана и наличием искусственного водителя ритма.

Деконтаминация кишечника

Проводится против аэробных Gr(-) палочек, Gr(+) кокков и от условно-патогенных анаэробов.

1 схема: невиграмон+ фузидин+ трихопол

2 схема: гентамицин+ фузидин+ трихопол

схемы 1 и 2 эффективны у детей, не получавших ранее антибиотики

3 схема: бисептол+полимиксин+трихопол

4 схема: рифампицин+полимиксин+трихопол

Схемы 3 и 4 эффективны при повторных госпитализациях

Деконтаминацию начинают за 2- 3 сут. до операции, препараты назначают per os, после операции ее продолжают в течение 3- 5- 7 суток, сочетая с системным введением антибиотиков.

Препараты для проведения деконтаминации:

гентамицин- 10 мг/кг/сут per os за 3- 4 введения

канамицин- 50 мг/кг/сут per os за 3- 4 введения

ристомицин- 50 тыс.Ед/кг/сут per os за 3- 4 введения

полимиксин М- 100 тыс.Ед/кг/сут per os за 3- 4 введения

невиграмон- 60-100 мг/кг/сут per os за 3- 4 введения

бисептол- 20 мг/кг/сут per os за 2 введения

фузидин- 40 мг/кг/сут per os за 3- 4 введения

Антиконвульсанты

Диазепам- 0,1-0,3 мг/кг в/в со скоростью 1-10 мг/мин.

(Реланиум, Седуксен) Если нет эффекта в течение 15 мин., дозу

увеличить до 0,25-0,40 мг/кг.

Максим. общая доза 15 мг.

Фенобарбитал- нагрузочная доза: 10 мг/кг в/в или 10-20 мг/кг в/м.

Поддерживающая доза: 2-4 мг/кг в/в, в/м или per os каждые

Тиопентал натрия- 5 мг/кг в/в струйно, затем, инфузия в дозе 5-10 мг/кг/час.

Фенилтоин- Нагрузочная доза: 15 мг/кг в/в в течение 20 мин.

ЭКГ мониторинг во время введения.

Поддерживающая доза: 2-4 мг/кг каждые 12 ч.

Не смешивать с другими в/в препаратами.

Антиаритмические препараты.

Аденозин- При суправентрикуляной тахикардии:

в/в медленно 10 мкг/кг до появления необходимого эффекта.

Бретилий- При фибрилляции желудочков: 5 мг/кг в/в медленно.

Если нет эффекта- повторяют по 5 мг/кг.

Дефибриляция- 1 Дж/кг (=1 ватт-сек/кг). При необходимости,

удвоить напряжение. Максимум= 4 J/кг.

Дигоксин- 1. Общая доза дигитализации (при

нормальной функции почек):

недоношенные новор.- 15 мкг/кг в/в

доношенные новор.- 20 мкг/кг в/в

1-24 мес.- 30 мкг/кг в/в

2-5 лет- 20-30 мкг/кг в/в

5-10 лет- 15-30 мкг/кг в/в

2. Начальная доза - 1/3 от общей дозы, повторно (также 1/3 от

общей дозы)- 12 часов спустя, третье введение

(оставшаяся 1/3 от общей дозы)- спустя 24 часа.

3. При приеме через рот, общая доза на 1/3 превышает в/в дозу.

4. Контроль уровня дигоксина в плазме.

Терапевтический плазменный уровень составляет

1,0-3,5 нанограмм/мл.

5. Выведение может быть замедлено.

Лабеталол- 0,1-0,3 мг/кг однократно. Эффект наступает быстро и

длится 5-6 часов. Повтор через 15 мин. при необходимости.

Максимальная общая доза- 1,75 мг/кг

Лидокаин- 1-2 мг/кг однократно в/в. Затем, 20-50 мкг/кг/мин

в виде инфузии.

Метопролол- 0,15 мг/кг в/в.

Фенитоин- При аритмиях вследствие передозировки сердечных гликозидов

и бупивакаина.

Нагрузочная доза: 2,5 мг/кг в/в в течение 10 мин. контроль ЭКГ.

Повтор- каждые 15 мин., при необходимости.

Общая доза- не более 10 мг/кг.

Прокаинамид- Нагрузочная доза: 15 мг/кг в/в в течение 30 мин.. Для младенцев-

половина этой дозы. Инфузия: 20-80 мкг/кг/мин.

Мониторинг АД и ЧСС.

Пропранолол- 10-25 мкг/кг в/в- однократная доза. Можно вводить каждые

10 мин, при необходимости, но не более 4 раз.

Противопоказание- бронхоспастические заболевания.

Верапамил- При суправентрикулярной тахикардии:

< 1 года- 0,1-0,2 мг/кг в/в, 1-15 лет- 0,1-0,3 мг/кг в/в

Вводить в течение 2 мин. Мониторинг ЭКГ.

Максимально- 3 дозы. Противопоказание-

синдром Вольфа- Паркинсона- Уайта.

У детей до 1 года жизни необходимо проявлять осторожность,

вследствие возможного развития гипотензии вплоть до коллапса.

(МАК) - это альвеолярная концентрация ингаляционного анестетика, которая предотвращает движение 50 % больных в ответ на стандартизованный стимул (например, разрез кожи). МАК является полезным показателем, потому что отражает парциальное давление анестетика в головном мозге, позволяет сравнивать мощность различных анестетиков и представляет собой стандарт для экспериментальных исследований (табл. 7-3). Однако следует помнить, что МАК - статистически усредненная величина и ее ценность в практической анестезиологии ограничена, особенно на этапах, сопровождающихся быстрым изменением альвеолярной концентрации (например, при индукции). Значения МАК различных анестетиков складываются. Например, смесь 0,5 МАК закиси азота (53 %) и 0,5 МАК галотана (0,37 %) вызывает депрессию ЦНС, приблизительно сопоставимую с депрессией, возникающей при действии 1 МАК энфлюрана (1,7 %). В отличие от депрессии ЦНС степени депрессии миокарда у разных анестетиков при одинаковой МАК не эквивалентны: 0,5 МАК галотана вызывает более выраженное угнетение насосной функции сердца, чем 0,5 МАК закиси азота.

Рис. 7-4. Существует прямая, хотя и не строго линейная зависимость между мощностью анестетика и его жирораство-римостыо. (Из: Lowe H. J., Hagler K. Gas Chromatography in Biology and Medicine. Churchill, 1969. Воспроизведено с изменениями, с разрешения.)

МАК представляет собой только одну точку на кривой "доза-эффект", а именно - ЭД 50 (ЭД 50 %, или 50 % эффективная доза,- это доза лекарственного препарата, которая вызывает ожидаемый эффект у 50 % больных.- Примеч. пер.). МАК имеет клиническую ценность, если для анестетика известна форма кривой "доза-эффект". Ориентировочно можно считать, что 1,3 МАК любого ингаляционного анестетика (например, для галотана 1,3 X 0,74 % = 0,96 %) предотвращает движение при хирургической стимуляции у 95 % больных (т. е. 1,3 МАК - приблизительный эквивалент ЭД 95 %); при 0,3-0,4 МАК наступает пробуждение (МАК бодрствования).

МАК изменяется под действием физиологических pi фармакологических факторов (табл. 7-4.). МАК практически не зависит от вида живого существа, его иола и длительности анестезии.

Закись азота

Физические свойства

Закись азота (N 2 O, "веселящий газ") - единственное неорганическое соединение из применяющихся в клинический практике ингаляционных анестетиков (табл. 7-3). Закись азота бесцветна, фактически не имеет запаха, не воспламеняется и не взрывается, но поддерживает горение подобно кислороду. В отличие от всех остальных ингаляционных анестетиков при комнатной температуре и атмосферном давлении закись азота является газом (все жидкие ингаляционные анестетики с помощью испарителей преобразуют в парообразное состояние, поэтому их иногда называют парообразующими анестетиками.- Примеч. пер.). Под давлением закись азота можно хранить как жидкость, потому что ее критическая температура выше комнатной (см. гл. 2). Закись азота - относительно недорогой ингаляционный анестетик.

Влияние на организм

А. Сердечно-сосудистая система. Закись азота стимулирует симпатическую нервную систему, что и объясняет ее влияние на кровообращение. Хотя in vitro анестетик вызывает депрессию миокарда, на практике артериальное давление, сердечный выброс и ЧСС не изменяются или немного увеличиваются вследствие повышения концентрации катехоламинов (табл. 7-5).

ТАБЛИЦА 7-3 . Свойства современных ингаляционных анестетиков

1 Представленные значения МАК рассчитаны для людей в возрасте 30-55 лет и выражены в процентах от одной атмосферы. При использовании в высокогорье для достижения того же парциального давления следует применять более высокую концентрацию анестетика во вдыхаемой смеси. * Если МАК > 100 %, то для достижения 1,0 МАК необходимы гипербарические условия.

Депрессия миокарда может иметь клиническое значение при ИБС и гиповолемии: возникающая артериальная гипотония повышает риск развития ишемии миокарда.

Закись азота вызывает сужение легочной артерии, что увеличивает легочное сосудистое сопротивление (ЛСС) и приводит к повышению давления в правом предсердии. Несмотря на сужение сосудов кожи, общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) изменяется незначительно.

ТАБЛИЦА 7-4. Факторы, влияющие на МАК

Факторы	Влияние на МАК	Примечания
Температура
Гипотермия	↓
Гипертермия	↓	, если >42°С
Возраст
Молодой
Старческий	↓
Алкоголь
Острое опьянение	↓
Хроническое потребление
Анемия
Гематокритное число < 10 %	↓
PaO 2
< 40 мм рт. ст.	↓
PaCO 2
> 95 мм рт. ст.	↓	Обусловлено снижением рН в ЦСЖ
Функция щитовидной железы
Гипертиреоз	Не влияет
Гипотиреоз	Не влияет
Артериальное давление
АД ср. < 40 мм рт. ст.	↓
Электролиты
Гиперкальциемия	↓
Гипернатриемия		Обусловлено изменением состава ЦСЖ
Гипонатриемия	↓
Беременность	↓
Лекарственные препараты
Местные анестетики	↓	Кроме кокаина
Опиоиды	↓
Кетамин	↓
Барбитураты	↓
Бензодиазепины	↓
Верапамил	↓
Препараты лития	↓
Симпатолитики
Метилдопа	↓
Резерпин	↓
Клонидин	↓
Симпатомиметики
Амфетамин
Хроническое употребление	↓
Острое опьянение
Кокаин
Эфедрин

Так как закись азота повышает концентрацию эндогенных катехоламинов, ее использование увеличивает риск возникновения аритмий.

Б. Система дыхания. Закись азота увеличивает частоту дыхания (т. е. вызывает тахипноэ) и снижает дыхательный объем в результате стимуляции ЦНС и, возможно, активации легочных рецепторов растяжения. Суммарный эффект - незначительное изменение минутного объема дыхания и PaCO 2 в покое. Гипоксический драйв, т. е. увеличение вентиляции в ответ на артериальную гипоксемию, опосредованное периферическими хеморе-цепторами в каротидных тельцах, значительно угнетается при использовании закиси азота даже в невысокой концентрации. Это может привести к серьезным осложнениям, возникающим у пациента в послеоперационной палате пробуждения, где не всегда удается быстро выявить гипоксемию.

В. Центральная нервная система. Закись азота увеличивает мозговой кровоток, вызывая некоторое повышение внутричерепного давления. Закись азота также увеличивает потребление кислорода головным мозгом (CMRO 2). Закись азота в концентрации, меньшей 1 МАК, обеспечивает адекватное обезболивание в стоматологии и при выполнении малых хирургических вмешательств.

Г. Нервно-мышечная проводимость. В отличие от других ингаляционных анестетиков закись азота не вызывает заметной миорелаксации. Наоборот, в высокой концентрации (при использовании в гипербарических камерах) она вызывает ригидность скелетной мускулатуры. Закись азота, вероятнее всего, не провоцирует злокачественную гипертермию.

Д. Почки. Закись азота уменьшает почечный кровоток вследствие повышения почечного сосудистого сопротивления. Это снижает скорость клубочковой фильтрации и диурез.

ТАБЛИЦА 7-5. Клиническая фармакология ингаляционных анестетиков

	Закись азота	Галотан	Метокси- флюран	Энфлюран	Изофлю-ран	Десфлю-ран	Сево-флюран
Сердечно-сосудистая система
Артериальное давление	±	↓↓	↓↓	↓↓	↓↓	↓↓	↓
ЧСС	±	↓				± или
ОПСС	±	±	±	↓	↓↓	↓↓	↓
Сердечный выброс 1	±	↓	↓	↓↓	±	± или ↓	↓
Система дыхания
Дыхательный объем	↓	↓↓	↓↓	↓↓	↓↓	↓	↓
Частота дыхания
PaCO 2 в покое	±
PaCO 2 при нагрузке
ЦНС
Мозговой кровоток
Внутричерепное давление
Метаболические потребности мозга 2		↓	↓	↓	↓↓	↓↓	↓↓
Судороги	↓	↓	↓		↓	↓	↓
Нервно-мышечная проводимость
Недеполяризующий блок 3
Почки
Почечный кровоток	↓↓	↓↓	↓↓	↓↓	↓↓	↓	↓
Скорость клубочковой фильтрации	↓↓	↓↓	↓↓	↓↓	↓↓	?	?
Диурез	↓↓	↓↓	↓↓	↓↓	↓↓	?	?
Печень
Кровоток в печени	↓	↓↓	↓↓	↓↓	↓	↓	↓
Метаболизм 4 О	,004 %	15-20%	50%	2-5 %	0,2 %	< 0, 1 %	2-3 %

Примечание:

Увеличение;

↓ - уменьшение; ± - изменений нет; ? - неизвестно. 1 Ha фоне ИВЛ.

2 Метаболические потребности мозга повышаются, если энфлюран вызывает судороги.

Анестетики скорее всего пролонгируют и деполяризующий блок, но этот эффект не имеет клинического значения.

4 Часть от поступившего в кровь анестетика, которая подвергается метаболизму.

E. Печень. Закись азота снижает кровоток в печени, но в меньшей степени, чем другие ингаляционные анестетики.

Ж. Желудочно-кишечный тракт. В некоторых работах доказано, что закись азота вызывает тошноту и рвоту в послеоперационном периоде в результате активации хеморецепторной триггерной зоны и рвотного центра в продолговатом мозге. В исследованиях других ученых, наоборот, не обнаружено никакой связи между закисью азота и рвотой.

Минимальная альвеолярная концентрация (МАК) служит для оценки глубины анестезии, а также для сравнения мощности летучих анестетиков; 1,0 МАК - это минимальная альвеолярная концентрация ингаляционного анестетика, которая предотвращает двигательную реакцию на стандартный раздражитель (кожный разрез) у 50% больных.

Напомним, что под альвеолярной концентрацией (Сд) понимают концентрацию (парциальное давление) анестетика в конечной порции выдыхаемой газовой смеси при 37 °С и 760 мм рт. ст. Фактически величина МАК отражает парциальное давление анестетика в головном мозге. Концептуально понятие МАК близко к ПОНЯТИЮ средней Эффективной дозы (ЕО50) или эффективной КОН* центрации (ЕС30), которая принята для внутривенных анестетиков. Средние величины МАК различных анестетиков в атмосфере чистого 02 представлены в табл. 2.1.

МАК может меняться под воздействием различных физиологических и фармакологических факторов (возраст, конституциональные особенности организма, воле- мический статус, температура тела, сопутствующие заболевания, прием других лекарственных препаратов и т.д.). Так, МАК наиболее высока у детей младшей возрастной группы, после чего постепенно снижается, достигая минимума у лиц преклонного возраста.

При одновременном использовании двух ингаляционных анестетиков значения МАК каждого из препаратов суммируются. Так, смесь 0,6 МАКЫ20 (66%) и 0,4 МАК севофлурана (0,8%) оказывает такой же наркотический эффект, как 1,0 МАК каждого из этих средств по отдельности, или как 1,0 МАК любого другого анестетика.

В отличие от 1,0 МАК, величина 1,3 МАК обеспечивает адекватный уровень общей анестезии у подавляющего большинства пациентов (отсутствие двигательной реакции на стандартный кожный разрез у 95% больных). Таким образом, 1,3 МАК - примерный эквивалент ЕБд5 или ЕС95 и по сравнению с 1,0 МАК является более информативным критерием депрессии ЦНС у абсолютного большинства больных .

Важно помнить, что эквипотенциальные значения МАК позволяют сравнивать именно глубину анестезии, но не сопутствующие ей физиологические эффекты. Так, 1,3 МАК галотана вызывает более выраженную депрессию миокарда, чем 1,3 МАК севофлурана.

Глава 7 Клиническая фармакология Ингаляционные анестетики

На заре анестезиологии для индукции и поддержания общей анестезии использовались только ингаляционные анестетики - закись азота, эфир и хлороформ. Эфир и хлороформ уже давно запрещены к применению в США (в основном из-за токсичности и огнеопасности). В настоящее время в арсенале клинической анестезиологии находится семь ингаляционных анестетиков: закись азота, галотан (фторотан), метоксифлюран, энфлюран, изофлю-ран, севофлюран и десфлюран.

Течение общей анестезии подразделяют на три фазы: 1) индукцию; 2) поддержание; 3) пробуждение. Индукцию ингаляционными анестетиками целесообразно применять у детей, потому что они плохо переносят установку системы для внутривенных инфузий. У взрослых, наоборот, предпочтительна быстрая индукция анестезии с помощью неингаляционных анестетиков. У больных любого возраста ингаляционные анестетики широко применяют для поддержания анестезии. Пробуждение зависит главным образом от элиминации анестетика из организма.

Благодаря уникальному пути введения ингаляционные анестетики проявляют полезные фармакологические свойства, которыми неингаляционные анестетики не обладают. Например, поступление ингаляционного анестетика непосредственно в легкие (и в легочные сосуды) обеспечивает более быстрое его попадание в артериальную кровь по сравнению с внутривенно введенным препаратом. Учение о взаимоотношениях между дозой лекарственного препарата, концентрацией препарата в тканях и продолжительностью действия называется фармакокинетикой. Учение о действии препарата, включая токсические реакции, называется фармакодинамикой.

После описания общей фармакокинетики (как организм влияет на лекарственное средство) и фар-макодинамики (как лекарственное средство влияет на организм) ингаляционных анестетиков в этой главе будет охарактеризована клиническая фармакология отдельных ингаляционных анестетиков.

^ Фармакокинетика ингаляционных анестетиков

Механизм действия ингаляционных анестетиков остается неизвестным. Принято считать, что конечный эффект их действия зависит от достижения терапевтической концентрации в ткани головного мозга. Поступив из испарителя в дыхательный контур, анестетик преодолевает ряд промежуточных "барьеров", прежде чем достигает мозга (рис. 7-1).

^ Факторы, влияющие на фракционную концентрацию анестетика во вдыхаемой смеси (Fi)

Свежий газ из наркозного аппарата смешивается с газом в дыхательном контуре и только потом поступает к больному. Следовательно, концентрация анестетика во вдыхаемой смеси не всегда равна концентрации, установленной на испарителе. Реальный состав вдыхаемой смеси зависит от потока свежего газа, объема дыхательного контура и абсорбирующей способности наркозного аппарата и дыхательного контура. Чем больше поток свежего газа, меньше объем дыхательного контура и ниже абсорбция, тем точнее концентрация анестетика во вдыхаемой смеси соответствует концентрации, установленной на испарителе] клинически это со-

ПСГ (поток свежего газа) зависит от установок испарителя ингаляционных анестетиков

И дозиметра медицинских газов F i (фракционная концентрация анестетика во вдыхаемой смеси) зависит от следующих

Факторов:

1) скорости ПСГ

2) объема дыхательного контура

3) абсорбции анестетика в дыхательном контуре F A (фракционная альвеолярная концентрация анестетика) определяется рядом факторов:

1) поглощением анестетика кровью [поглощение = λ к/г х C(A-V)]

2) вентиляцией

3) эффектом концентрации и эффектом второго газа

А) концентрационный эффект

Б) эффект усиления притока

F а (фракционная концентрация анестетика в артериальной крови) зависит от состояния вентиляционно-перфузионных отношений

Рис. 7-1. "Барьеры" между наркозным аппаратом и головным мозгом

Ответствие выражается в быстрой индукции анестезии ибыстром пробуждении больного после ее завершения.

^ Факторы, влияющие на фракционную альвеолярную концентрацию анестетика ( fa )

Поступление анестетика из альвеол в кровь

Если анестетик не поступает из альвеол в кровь, то его фракционная альвеолярная концентрация (FА) быстро станет равна фракционной концентрации во вдыхаемой смеси (Fi). Так как во время индукции анестетик всегда в какой-то степени поглощается кровью легочных сосудов, то фракционная альвеолярная концентрация анестетика всегда ниже его фракционной концентрации во вдыхаемой смеси (FA/Fi piопределяет клинический эффект. Следовательно, чем выше скорость поступления анестетика из альвеол в кровь, тем больше разница между Fi и fa , тем медленнее индукция анестезии.

На скорость поступления анестетика из альвеол в кровь влияют три фактора: растворимость анестетика в крови, альвеолярный кровоток и разница парциальных давлений альвеолярного газа и венозной крови.

Низкорастворимые анестетики (закись азота) поглощаются кровью значительно медленнее, чем растворимые (галотан). Соответственно, фракционная альвеолярная концентрация галотана возрастает медленнее, а индукция анестезии занимает больше времени, чем при использовании закиси азота. Коэффициенты распределения (табл. 7-1) позволяют охарактеризовать относительную растворимость анестетиков в воздухе, крови и тканях.

^ ТАБЛИЦА 7-1. Коэффициенты распределения ингаляционных анестетиков при 37 0 C

Анестетик	Кровь/Газ	Мозг/Кровь	Мышцы/Кровь	Жир/Кровь
Закись азота	0,47	1,1	1,2	2,3
Галотан	2,4	2,9	3,5	60
Метоксифлюран	12	2,0	1,3	49
Энфлюран	1,9	1,5	1,7	36
Изофлюран	1,4	2,6	4,0	45
Десфлюран	0,42	1,3	2,0	27
Севофлюран	0,59	1,7	3,1	48

Каждый коэффициент представляет собой отношение концентраций анестетика в двух фазах в состоянии равновесия. Равновесие определяется как состояние, которое характеризуется одинаковым парциальным давлением в обеих фазах. Например, для закиси азота коэффициент распределения кровь/газ (λ к/г) при 37 0 C составляет 0,47. Это значит, что в состоянии равновесия 1 мл крови содержит 0.47 от того количества закиси азота, которое находится в 1 мл альвеолярного газа, несмотря на одинаковое парциальное давление. Другими словами, емкость крови для закиси азота составляет 47 % от емкости газа. Растворимость галотана в крови существенно выше таковой закиси азота; коэффициент распределения кровь/газ при 37 0 C для него составляет 2,4. Таким образом, для достижения равновесия в крови должно раствориться почти в 5 раз больше галотана, чем закиси азота. Чем больше коэффициент кровь/газ, тем выше растворимость анестетика, тем больше его поглощается кровью в легких. Вследствие высокой растворимости анестетика альвеолярное парциальное давление растет медленно и индукция занимает много времени. Поскольку коэффициент распределения жир/кровь у всех анестетиков > 1, то неудивительно, что растворимость анестетика в крови повышается на фоне постпрандиальной гиперлипидемии (т. е. физиологической гиперлипидемии, возникающей после приема пищи) и снижается при анемии.

Второй фактор, влияющий на скорость поступления анестетика из альвеол в кровь,- это альвеолярный кровоток, который (в отсутствие патологического легочного шунта) равен сердечному выбросу. Если сердечный выброс падает до нуля, то анестетик перестает поступать в кровь. Если сердечный выброс увеличивается, то скорость поступления анестетика в кровь, наоборот, возрастает, темп увеличения альвеолярного парциального давления замедляется и индукция анестезии длится дольше. Для анестетиков с низкой растворимостью в крови изменения сердечного выброса играют небольшую роль, потому что их поступление не зависит от альвеолярного кровотока. Низкий сердечный выброс увеличивает риск передозировки анестетиков с высокой растворимостью в крови, так как при этом фракционная альвеолярная концентрация возрастает значительно быстрее. Концентрация анестетика превышает ожидаемую, что по механизму положительной обратной связи приводит к дальнейшему уменьшению сердечного выброса: многие ингаляционные анестетики (например, галотан) снижают сократительную способность миокарда.

Наконец, последний фактор, который влияет на скорость поступления анестетика из альвеол в кровь,- это разница между парциальным давлением анестетика в альвеолярном газе и парциальным давлением в венозной крови. Этот градиент зависит от поглощения анестетика различными тканями. Если анестетик абсолютно не поглощается тканями, то венозное и альвеолярное парциальное давление будут равны, так что новая порция анестетика не поступит из альвеол в кровь. Перенос анестетиков из крови к тканям зависит от трех факторов: растворимости анестетика в ткани (коэффициент распределения кровь/ткань), тканевого кровотока и разницы между парциальным давлением в артериальной крови и таковым в ткани.

В зависимости от кровотока и растворимости анестетиков все ткани можно разделить на 4 группы (табл. 7-2). Головной мозг, сердце, печень, почки и эндокринные органы составляют группу хорошо васкуляризованных тканей, именно сюда в первую очередь и поступает значительное количество анестетика. Небольшой объем и умеренная растворимость анестетиков существенно ограничивают емкость тканей этой группы, так что в них быстро наступает состояние равновесия (артериальное и тканевое парциальное давление становятся равны). Кровоток в группе мышечных тканей (мышцы и кожа) меньше, и потребление анестетика происходит медленнее. Кроме того, объем группы мышечных тканей и, соответственно, их емкость гораздо больше, поэтому для достижения равновесия

^ ТАБЛИЦА 7-2. Группы тканей, выделенные в зависимости от перфузии и растворимости анестетиков

Характеристика	Хорошо васкуляризованные ткани	Мышцы	Жир	Слабо васкуляризованные ткани
Доля массы тела, %	10	50	20	20
Доля сердечного выброса, %	75	19	6	О
Перфузия, мл/мин/100 г	75	3	3	О
Относительная растворимость	1	1	20	О

может потребоваться несколько часов. Кровоток в группе жировой ткани практически равен кровото-ку в мышечной группе, но чрезвычайно высокая растворимость анестетиков в жировой ткани приводит к настолько высокой общей емкости (Общая емкость = Растворимость ткань/кровь X Объем ткани), что для достижения равновесия требуется несколько суток. В группе слабо васкуляризован-ных тканей (кости, связки, зубы, волосы, хрящи) кровоток очень низок и потребление анестетика незначительно.

Поглощение анестетика можно представить в виде кривой, характеризующей подъем fa во время индукции анестезии (рис. 7-2). Форма кривой определяется величиной поглощения анестетиков в различных группах тканей (рис. 7-3). Начальный скачкообразный подъем fa объясняется беспрепятственным заполнением альвеол при вентиляции. После исчерпания емкости группы тканей с хорошим кровоснабжением и группы мышечных тканей темп подъема fa существенно замедляется.

Вентиляция

Снижение альвеолярного парциального давления анестетика при поступлении в кровь может быть компенсировано увеличением альвеолярной вентиляции. Иными словами, при увеличении вентиляции анестетик поступает непрерывно, компенсируя поглощение легочным кровотоком, что поддерживает фракционную альвеолярную концентрацию на необходимом уровне. Влияние гипервентиляции на быстрый подъем F/\/Fi особенно наглядно проявляется при использовании анестетиков с высокой растворимостью, потому что они поглощаются кровью в значительной степени.

Рис. 7-2. fa быстрее достигает Fi при использовании закиси азота (анестетик с низкой растворимостью в крови), чем метоксифлюрана (анестетик с высокой растворимостью в крови). Объяснения обозначений fa и Fi даны в рис. 7-1. (Из: Eger E. L. II. Isoflurane : A reference and compendium. Ohio Medical Producta, 1981. Воспроизведено с изменениями, с разрешения.)

Рис. 7-3. Подъем и снижение альвеолярного парциального давления предшествуют аналогичным изменениям парциального давления в других тканях. (Из: Cowles A. L. et al. Uptake and distribution of inhalation anesthetic agents in clinical practice. Anesth. Analg., 1968; 4: 404. Воспроизведено с изменениями, с разрешения.)

При использовании анестетиков с низкой растворимостью в крови увеличение вентиляции дает только небольшой эффект. В этом случае отношение FA/Fi быстро достигает необходимых значений без дополнительных вмешательств. В противоположность влиянию на сердечный выброс вызванная анестетиками (например, галотаном) депрессия дыхания ослабляет темп роста фракционной альвеолярной концентрации по механизму отрицательной обратной связи.

Концентрация

Снижение альвеолярного парциального давления анестетика при поступлении в кровь может быть компенсировано увеличением фракционной концентрации анестетика во вдыхаемой смеси. Интересно, что увеличение фракционной концентрации анестетика во вдыхаемой смеси не только увеличивает фракционную альвеолярную концентрацию, но также быстро повышает FA/Fi. Это явление получило название эффекта концентрации и является результатом двух феноменов. Первый из них ошибочно называют концентрационным эффектом. Если в легочный кровоток поступает 50 % анестетика, а фракционная концентрация анестетика во вдыхаемой смеси равна 20 % (20 частей анестетика на 100 частей газа), то фракционная альвеолярная концентрация будет равна 11 % (10 частей анестетика на 90 частей газа). Если же фракционную концентрацию анестетика во вдыхаемой смеси поднять до 80 % (80 частей анестетика на 100 частей газа), то фракционная альвеолярная концентрация составит уже 67 % (40 частей анестетика на 60 частей газа). Таким образом, хотя в обоих случаях в кровь поступает 50 % анестетика, увеличение фракционной концентрации анестетика во вдыхаемой смеси приводит к диспропорциональному увеличению фракционной альвеолярной концентрации анестетика. В нашем примере 4-кратное увеличение фракционной концентрации во вдыхаемой смеси вызывает 6-кратное увеличение фракционной альвеолярной концентрации. Если взять заведомо нереальный, крайний случай, когда фракционная концентрация анестетика во вдыхаемой смеси равна 100% (100 частей из 100), то, несмотря на поглощение кровью 50 % анестетика, фракционная альвеолярная концентрация анестетика составит 100 % (50 частей анестетика на 50 частей газа).

Эффект усиления притока - второй феномен, благодаря которому возникает эффект концентрации. Вернемся к описанному выше примеру. Для предотвращения коллапса альвеол 10 частей абсорбированного газа должны быть замещены эквивалентным объемом вдыхаемой 20 % смеси. Таким образом, фракционная альвеолярная концентрация будет равна 12%(10 + 2 части анестетика на 100 частей газа). После поглощения кровью 50 % анестетика с фракционной концентрацией во вдыхаемой смеси 80 % необходимо заместить недостающие 40 частей газа эквивалентным объемом 80 % смеси. Это приведет к увеличению фракционной альвеолярной концентрации с 67 до 72 % (40 + 32 части анестетика на 100 частей газа).

Эффект концентрации имеет наибольшее значение при использовании закиси азота, потому что ее, в отличие от других ингаляционных анестетиков, можно применять в очень высоких концентрациях. Если на фоне высокой концентрации закиси азота вводить другой ингаляционный анестетик, то увеличится (благодаря тому же механизму) поступление в легочный кровоток обоих анестетиков. Влияние концентрации одного газа на концентрацию другого получило название эффекта второго газа.

^ Факторы, влияющие на фракционную концентрацию анестетика в артериальной крови (Fa)

Нарушение вентиляционно-перфузионных отношений

В норме парциальное давление анестетика в альвеолах и в артериальной крови после достижения равновесия становится одинаковым. Нарушение вентиляционно-перфузионных отношений приводит к появлению значительного альвеоло-артериального градиента: парциальное давление анестетика в альвеолах увеличивается (особенно при использовании высокорастворимых анестетиков), в артериальной крови - снижается (особенно при использовании низкорастворимых анестетиков). Таким образом, ошибочная интубация бронха или внутрисердечный шунт замедляют индукцию анестезии закисью азота в большей степени, чем при использовании галотана.

^ Факторы, влияющие на элиминацию анестетика

Пробуждение после анестезии зависит от снижения концентрации анестетика в ткани головного мозга. Элиминация анестетика происходит через легкие, а также путем биотрансформации и чрес-кожной диффузии. Биотрансформация, как правило, лишь незначительно влияет на скорость снижения парциального давления анестетика в альвеолах. В наибольшей степени подвергаются метаболизму высокорастворимые анестетики (например, меток-сифлюран). Биотрансформация галотана выше биотрансформации энфлюрана, поэтому элиминация галотана, несмотря на его более высокую растворимость, происходит быстрее. Диффузия анестетиков через кожу мала.

Наиболее важную роль играет элиминация ингаляционных анестетиков через легкие. Многие факторы, ускоряющие индукцию анестезии, убыстряют также и пробуждение: удаление выдыхаемой смеси, высокий поток свежего газа, небольшой объем дыхательного контура, незначительная абсорбция анестетика в дыхательном контуре и наркозном аппарате, низкая растворимость анестетика, высокая альвеолярная вентиляция. Элиминация закиси азота происходит так быстро, что альвеолярная концентрация кислорода и углекислого газа снижается. Развивается диффузионная гипоксия, которую можно предотвратить ингаляцией 100 % кислорода в течение 5-10 мин после отключения подачи закиси азота. Пробуждение обычно занимает меньше времени, чем индукция, потому что в некоторых тканях для достижения равновесия требуется очень много времени и они продолжают поглощать анестетик до тех пор, пока тканевое парциальное давление не превысит альвеолярного. Например, жировая ткань продолжает поглощать анестетик уже после отключения его подачи до тех пор, пока тканевое парциальное давление не превысит альвеолярного, тем самым ускоряя пробуждение. После длительной анестезии такое перераспределение не возникает (все группы тканей насыщены анестети-ком), поэтому скорость пробуждения зависит еще и от продолжительности применения анестетика.

^ Фармакодинамика ингаляционных анестетиков

Теории действия общих анестетиков

Общей анестезией называют измененное физиологическое состояние, характеризующееся обратимой утратой сознания, полной аналгезией, амнезией и некоторой степенью миорелаксации. Существует большое количество веществ, способных вызвать общую анестезию: инертные газы (ксенон), простые неорганические соединения (закись азота), галоге-нированные углеводороды (галотан), сложные органические соединения (барбитураты). Единая теория действия анестетиков должна объяснять, каким образом такие разнообразные по химической структуре соединения вызывают достаточно стереотипное состояние общей анестезии. В действительности же анестетики реализуют свое действие скорее всего посредством различных механизмов (теория специфичности действия анестетиков). Например, опиои-ды взаимодействуют со стереоспецифическими рецепторами, в то время как для ингаляционных анестетиков не характерно точное соотношение между структурой и активностью (опиатные рецепторы могут опосредовать некоторые второстепенные эффекты ингаляционных анестетиков).

На макроскопическом уровне не существует единственной области мозга, где реализуют свое действие все ингаляционные анестетики. Анестетики влияют на ретикулярную активирующую систему, кору больших полушарий головного мозга, клиновидное ядро, обонятельную кору и гиппо-камп. Анестетики также подавляют передачу возбуждения в спинном мозге, особенно на уровне вставочных нейронов задних рогов, вовлеченных в рецепцию боли. Различные компоненты анестезии опосредуются влиянием анестетиков на разные уровни ЦНС. Например, утрата сознания и амнезия обусловлены действием анестетиков на кору больших полушарий, тогда как подавление целенаправленной реакции на боль - влиянием на ствол головного мозга и спинной мозг. В исследовании, проведенном на крысах, было установлено, что удаление коры головного мозга не влияет на мощность анестетика!

На микроскопическом уровне общие анестети-ки значительно сильнее подавляют синаптичес-кую передачу возбуждения по сравнению с аксо-нальным транспортом, хотя аксоны малого диаметра также подвержены их влиянию. Анестетики вызывают депрессию возбуждения как на пре-, так и на постсинаптическом уровне.

Согласно унитарной гипотезе механизм действия всех ингаляционных анестетиков на молекулярном уровне одинаков. Это положение подтверждается наблюдением, из которого следует, что мощность анестетика находится в прямой зависимости от его жирорастворимости (правило Мей-ера-Овертона), По этой гипотезе, анестезия возникает благодаря растворению молекул в специфических гидрофобных структурах. Конечно, не все жирорастворимые молекулы являются анес-тетиками (некоторые из таких молекул, наоборот, вызывают судороги), и корреляция между мощностью и жирорастворимостыо анестетика носит только приблизительный характер (рис, 7-4).

Бимолекулярный слой фосфолипидов в клеточных мембранах нейронов имеет в своем составе множество гидрофобных структур. Связываясь с этими структурами, анестетики расширяют фос-фолипидный бимолекулярный слой до критического объема, после чего функция мембраны претерпевает изменения (гипотеза критического объема). Несмотря на очевидную сверхупрощенность, эта гипотеза объясняет интересный феномен устранения анестезии под действием повышенного давления. Когда лабораторных животных подвергали действию повышенного гидростатического давления, они приобретали резистент-ность к анестетикам. Возможно, повышенное давление вытесняет часть молекул с мембраны, увеличивая потребность в анестетике.

Связывание анестетика с мембраной может значительно изменить ее структуру. Две теории (теория текучести и теория разобщения латеральной фазы) объясняют действие анестетика влиянием на форму мембраны, одна теория - снижением проводимости. То, каким образом изменение структуры мембраны вызывает общую анестезию, можно объяснить несколькими механизмами. Например, разрушение ионных каналов приводит к нарушению проницаемости мембраны для электролитов. Могут возникать конформационные изменения гидрофобных белков мембраны. Таким образом, вне зависимости от механизма действия развивается депрессия синаптической передачи. Общие анестетики могут влиять на ионные каналы, функцию вторичных мессенджеров, рецепторы нейротрансмиттеров. Например, многие анестетики усиливают опосредованную гамма-аминомасляной кислотой депрессию ЦНС. Более того, агонисты ГАМК-рецепторов углубляют анестезию, в то время как антагонисты - устраняют многие эффекты анестетиков. Влияние на функцию ГAMK может быть главным механизмом действия многих анестетиков. Антагонисты N-метил-D-ас-партат-рецепторов (NMDA-рецепторов) способны потенцировать анестезию.

Минимальная альвеолярная концентрация

^ Клиническая фармакология ингаляционных анестетиков

Закись азота

Физические свойства

^ Влияние на организм

^ ТАБЛИЦА 7-3 . Свойства современных ингаляционных анестетиков

^ ТАБЛИЦА 7-4. Факторы, влияющие на МАК

Факторы	Влияние на МАК	Примечания
Температура
Гипотермия	↓
Гипертермия	↓	, если >42°С
Возраст
Молодой
Старческий	↓
Алкоголь
Острое опьянение	↓
Хроническое потребление
Анемия
Гематокритное число	↓
PaO 2
	↓
PaCO 2
> 95 мм рт. ст.	↓	Обусловлено снижением рН в ЦСЖ
Функция щитовидной железы
Гипертиреоз	Не влияет
Гипотиреоз	Не влияет
Артериальное давление
АД ср.	↓
Электролиты
Гиперкальциемия	↓
Гипернатриемия		Обусловлено изменением состава ЦСЖ
Гипонатриемия	↓
Беременность	↓
Лекарственные препараты
Местные анестетики	↓	Кроме кокаина
Опиоиды	↓
Кетамин	↓
Барбитураты	↓
Бензодиазепины	↓
Верапамил	↓
Препараты лития	↓
Симпатолитики
Метилдопа	↓
Резерпин	↓
Клонидин	↓
Симпатомиметики
Амфетамин
Хроническое употребление	↓
Острое опьянение
Кокаин
Эфедрин

^ Б. Система дыхания. Закись азота увеличивает частоту дыхания (т. е. вызывает тахипноэ) и снижает дыхательный объем в результате стимуляции ЦНС и, возможно, активации легочных рецепторов растяжения. Суммарный эффект - незначительное изменение минутного объема дыхания и PaCO 2 в покое. Гипоксический драйв, т. е. увеличение вентиляции в ответ на артериальную гипоксемию, опосредованное периферическими хеморе-цепторами в каротидных тельцах, значительно угнетается при использовании закиси азота даже в невысокой концентрации. Это может привести к серьезным осложнениям, возникающим у пациента в послеоперационной палате пробуждения, где не всегда удается быстро выявить гипоксемию.

^ В. Центральная нервная система. Закись азота увеличивает мозговой кровоток, вызывая некоторое повышение внутричерепного давления. Закись азота также увеличивает потребление кислорода головным мозгом (CMRO 2). Закись азота в концентрации, меньшей 1 МАК, обеспечивает адекватное обезболивание в стоматологии и при выполнении малых хирургических вмешательств.

^ Г. Нервно-мышечная проводимость. В отличие от других ингаляционных анестетиков закись азота не вызывает заметной миорелаксации. Наоборот, в высокой концентрации (при использовании в гипербарических камерах) она вызывает ригидность скелетной мускулатуры. Закись азота, вероятнее всего, не провоцирует злокачественную гипертермию.

^ Д. Почки. Закись азота уменьшает почечный кровоток вследствие повышения почечного сосудистого сопротивления. Это снижает скорость клубочковой фильтрации и диурез.

Минимальная альвеолярная концентрация. Элиминация ингаляционного анестетика. Минимальная альвеолярная концентрация анестетика Влияние на организм

Сергей Есенин – презентации на тему Биография и творчество, скачать бесплатно

Установка параметров учетной политики бухгалтерского учета

Образование Научные статьи на английском языке по педагогике

Домашняя кулинария и рецепты

О том, как считать большие числа в японском языке

Тимофей белозеров город на иртыше

Одежда кубанского казака и казачки презентация к уроку (подготовительная группа) на тему