Ревматические поражения нервной системы у детей. Поражение нервной системы при ревматизме и других диффузных заболеваниях соединительной ткани

Термин «ревматическое поражение нервной системы » более полно отражает сущность патологических изменений, нежели термин «нейроревматизм». Вместе с тем последний вполне обоснованно объединяет многообразие и единство различных неврологических нарушений у больных ревматизмом. Впервые предложенный А. Р. Рахимджановым, употребляемый В. В. Михеевым и многими другими, он вряд ли нуждается в «модернизации» или усовершенствовании.

В настоящее время не существует общепринятого мнения относительно деления разнообразных клинических вариантов ревматического поражения нервной системы у детей и подростков на отдельные группы. Наиболее рациональным, на наш взгляд, следует считать деление на хореические и нехореические формы.

В последнее время для определения различных патологических состояний врачи ряда специальностей необоснованно широко пользуются термином «ревматический васкулит», предложенным еще Н. Д. Стражеско и Н. А. Скульским. В последующем было доказано, что сосуды, главным образом мелкие, измененные ревматическим процессом, служат морфологическим субстратом для различных поражений головного и спинного мозга. Термин «ревматический васкулит», являясь сугубо морфологическим, в настоящее время постепенно трансформировался в клинический. Аморфность и неопределенность этого собирательного термина, с одинаковой готовностью применяемого врачами как в случаях упорных головных болей, головокружения, так и острого нарушения мозгового кровообращения с летальным исходом, без достаточной оценки распространенности и тяжести патологического процесса, дает нам основание выступить против необоснованного применения его в первую очередь в неврологической практике. Полагая, что в основе любого неврологического синдрома у больных ревматизмом в той или иной степени лежит поражение церебральных сосудов, мы считаем, что применение этого термина следовало бы ограничить лишь расстройствами мозгового кровообращения. И при возникновении у больного ревматизмом субарахноидальной геморрагии или преходящего нарушения гемодинамики в головном мозге следует говорить не о церебральном ревмоваскулите, а о нарушении мозгового кровообращения, развившегося на фоне ревматического васкулита определенной, предполагаемой локализации.

Клиническое проявление неврологического синдрома обусловленного ревматизмом , зависит в основном от преимущественной локализации патологического процесса в нервной системе, темпа развития нервно-психических расстройств и характера течения болезни. Так, при ревматическом энцефалите симптомы болезни определяются главным образом локализацией процесса в том или ином отделе головного мозга. В наших исследованиях ревматический энцефалит проявлялся различными клиническими синдромами: гиперкинетическим, гипертензионным, диэнцефальным, эпилептиформным и другими. Часто наблюдалось сочетание разнообразных клинических проявлений у одного и того же больного; гиперкинетические формы сочетались с гипертензионными, гипертензионные с диэнцефальными, последние, в свою очередь, с нерезко выраженными гиперкинезами и так далее. Однако в большинстве случаев при осмотре этих больных можно было обнаружить преимущественное поражение определенного отдела мозга.

Не меньшее значение имеет и темп развития неврологического синдрома (острый, подострый, постепенный). Клинические формы ревматизма, характеризующиеся острым началом, особенно на первом этапе болезни, чаще всего проявлялись в виде менингоэнцефалита или менинго-энцефаломиелита. В одних случаях процесс ограничивался быстро преходящей менингеальной реакцией или же протекал по типу разлитого менингоэнцефалита с вовлечением оболочек мозга и близлежащего мозгового вещества без признаков очагового поражения нервной паренхимы, в других - вслед за острым периодом, спустя непродолжительное время вырисовывалась грубая очаговая неврологическая симптоматика. Среди детей и подростков с различными клиническими формами нейроревматизма преобладали больные с подострым или постепенным началом патологического процесса. Это относилось как к хореическим вариантам нейроревматизма, так и к ряду других клинических синдромов, отличных от малой хореи.

Клиническое оформление неврологического симптомокомплекса зависит и от характера течения ревматизма. Нередко бывает трудно провести аналогию между характером течения и степенью активности ревматического процесса у больных нейроревматизмом, - с одной стороны, и при соматических вариантах болезни,- с другой. Наблюдения последних лет свидетельствуют о все увеличивающемся количестве детей и подростков с ревматическим поражением нервной системы нехореического ряда и уменьшении числа больных с типично протекающей малой хореей. Преобладание атипичных вариантов малой хореи, главным образом за счет стертой, вяло текущей ее формы, подтверждает основную тенденцию ревматизма, как и ряда других болезней, к стертому клиническому проявлению.

Характерной особенностью течения ревматизма и его неврологических нарушений являются общность и полиморфность поражения различных систем и органов, волнообразность и прогредиентность болезни, разнообразие неврологических нарушений у одного и того же больного, переход одних форм в другие.

По клиническим признакам и течению болезни мы разделили детей и подростков с ревматическим поражением нервной системы на две группы: больных хореическими и нехореическими формами нейроревматизма. Отдельную небольшую группу составляли больные, у которых на первый план выступали нарушения в психической деятельности.

В наших исследованиях хореические формы наблюдались у 194 (45%) человек, нехореические - у 215 (49,9%). В первой группе чаще встречались больные с атипичным течением болезни (60,8%), среди которых у 114 из 118 человек была диагностирована стертая, вяло текущая форма хореи. Типичная форма малой хореи наблюдалась всего у 17,6% больных. У 22 (5,1%) детей и подростков в клинической картине преобладали психические нарушения.

Семьдесят девять из 510 больных остались к концу катамнестического исследования в группе «подозрительных» на ревматизм. Среди них находились дети и подростки с различными неврологическими симптомокомплексами, несколько чаще - с диэнцефальной локализацией патологического процесса.

У детей и подростков по данным первичного исследования и катамнеза преобладает затяжное течение нейроревматизма (соответственно 58 и 89,1%). При первичном исследовании острое течение ревматизма наблюдалось у 9,6% больных, подострое - у 27,5% и непрерывно рецидивирующее - у 4,9%. Среди 311 больных нейроревматизмом, подвергшихся полному катамнестическому исследованию, отсутствие активности ревматического процесса установлено всего у 29,3%.

Ревматические поражения нервной системы встречаются преимущественно среди детей среднего школьного возраста. По нашим данным, они стали наблюдаться несколько чаще и у детей дошкольного и младшего школьного возраста. В возрасте от 6 до 14 лет они составляли 74,9% от общего числа больных нейроревматизмом. Преобладание стертой формы малой хореи отмечено в основном в возрасте от 6 до 10 лет (63,1%), а нехореических - от 11 до 18 лет (67,4%). Полученные результаты подтверждают отмеченное в последние годы некоторыми исследователями учащение развития ревматизма у детей более раннего возраста.

Результаты наших исследований согласуются с данными авторов, отметивших, что в настоящее время ревматизмом чаще болеют мальчики. Некоторое преобладание лиц мужского пола (57,5%) среди больных нейроревматизмом произошло за счет больных стертой, вяло текущей формой малой хореи, преимущественно в возрасте от 6 до 10 лет. Эта особенность течения нейроревматизма отмечена также Р. К. Комлик, Т. Б. Назмиевой и Н. В. Пога.

Детальное уточнение анамнестических сведений и отдаленные наблюдения за больными позволили установить, что перенесенные в раннем детстве болезни и некоторые другие патогенные факторы оказывали неблагоприятное влияние на состояние здоровья и дальнейшую судьбу ребенка. Особого внимания заслуживает изучение наследственной предрасположенности к заболеванию ревматизмом, влияния патологически протекающей беременности и родов и некоторых других факторов. Преморбидное состояние наблюдавшихся больных характеризовалось наличием ревматизма у родителей (30,9%), токсикозом беременности (14,2%) и затяжными родами у матери (11,7%), часто протекающими с асфиксией плода; в раннем детстве - отставанием в физическом и умственном развитии (12%), большим количеством пневмоний (32,9%), нередко рецидивирующих; частыми катарами верхних дыхательных путей и ангинами (89,1%). До установления диагноза нейроревматизма больные перенесли от 3 до 8 детских инфекций, среди которых корь отмечена у 76,7%, ветряная оспа - у 63,9%, коклюш - у 47,7%, эпидемический паротит - у 46,6%, скарлатина - у 44,4%, грипп -у 51,2%. В анамнезе у 18,1% больных - травма головы, из них у 6,3% - протекающая с сотрясением мозга; у 10,7% установлена психическая травма. Половина детей (50,1 %) была подвергнута тонзиллэктомии, 5,9% - аппендэктомии.

Отдаленные наблюдения показали, что тяжелые формы нейроревматизма с затяжным торпидным течением чаще отмечены у больных, в анамнезе у которых, кроме анте- и перинатальных вредностей, наблюдались пневмонии, частые катары верхних дыхательных путей, ангины и другие болезни бактериально-аллергической природы. Таким образом, в формировании патологического процесса у больных нейроревматизмом известную роль следует придавать преморбидному состоянию.

Наиболее частыми причинами, непосредственно предшествующими развитию ревматических поражений нервной системы у детей и подростков, были ангины (16,4%), грипп и острые катары верхних дыхательных путей (15,4%), скарлатина (7,2%). В 7,4% наблюдений началу болезни предшествовала психическая травма; у 6,1% - ушиб головы или сотрясение мозга , у 3,8% - тонзиллэктомия. Среди других причин следует отметить переутомление (1,9%), переохлаждение (1,9%), перегревание на солнце (1,6%), инъекции вакцин и сывороток (1,3%), произведенные незадолго до возникновения первых неврологических симптомов болезни. У 10,9% детей и подростков болезнь развивалась исподволь, без какой-либо установленной причины; у 18,6% по этому вопросу не удалось получить сведений ни от родителей, ни от детей.

Детальный опрос и повторное исследование больных позволили установить, что наиболее частыми общими симптомами болезни были раздражительность (91,9%), повышенная утомляемость (71,7%), головная боль (59,2%), непроизвольные движения (63,3%), нарушение сна (33,1%), боль в области сердца (54,3%), суставах (53,7%), сердцебиение и одышка (43,4%).

При первичном неврологическом исследовании чаще других отмечены нарушения в двигательной1 (90%) и рефлекторной сферах (94,2%), а также изменения тонуса мышц (93,2%). Эндокринные расстройства обнаружены у 33,7% больных. Сопоставление данных первичного неврологического исследования с катамнестическими свидетельствует о высоких компенсаторных, пластических свойствах центральной нервной системы детей и подростков, больных нейроревматизмом. Вместе с тем они указывают на стойкость ряда выявленных ранее неврологических симптомов, указывая на длительное, затяжное течение нервно-психических расстройств у большинства наблюдаемых больных. В значительно меньшей мере это относилось к группе больных с типично протекающей формой малой хореи. В катамнезе уменьшилась частота таких неврологических симптомов, как патологические стопные знаки, нарушение координации движений и нарушение речи, некоторые симптомы нейроэндокринной патологии. В группе «подозрительных» на ревматизм заметного уменьшения частоты различных неврологических симптомов не установлено. Отмечено, что у больных нехореическими формами ревматизма чаще обнаруживаются самые разнообразные неврологические симптомы, что свидетельствует о более распространенном поражении нервной системы при этих формах мозговой патологии по сравнению с таковыми у больных других клинических групп. Ряд неврологических симптомов, наблюдаемых у больных ревматизмом, реже встречался у «подозрительных» на заболевание. Тем не менее непроизвольные движения, мышечная гипотония, нейроэндокринные нарушения, как наиболее характерные клинические признаки ревматизма, отмечены у значительного числа больных этой группы, что подтверждает их этиологическое родство.

При первичном исследовании у больных ревматизмом отмечались нерезко выраженные изменения сердца характера миокардиодистрофии (69,4%). У 28% диагностированы эндомиокардит и миокардит, и только у 2,6% неврологические нарушения развились на фоне пороков сердца. Сердечно-сосудистая недостаточность, наблюдавшаяся в основном у больных с нехореическими формами ревматизма, установлена всего у 3,25% детей и подростков, причем только у четырех она превышала первую степень недостаточности кровообращения. При катамнестическом исследовании клапанные пороки выявлены у 29,4% больных, миокардиодистрофия - у 51,3%.

Из внесердечных локализаций ревматизма нервно-психическим нарушениям сопутствовали: полиартрит у 6,1% больных, полиартралгия - у 16,7%, аннулярная эритема - у 1,3%, ревматические узелки - у 0,65%. У единичных больных отмечен абдоминальный синдром, гломерулонефрит и хореоретинит.

Определенный интерес представляют данные о наличии очагов хронической инфекции у больных и «подозрительных» на ревматизм. Хронический тонзиллит , по данным анамнеза и первичного исследования, диагностирован у 98,4% больных (506 чел.). В различные сроки от установления диагноза хронического тонзиллита 330 больным произведена тонзиллэктомия. При катамнестическом исследовании (во время последнего осмотра) хронический тонзиллит установлен у 175 детей и подростков, причем у трех из них он развивался повторно после удаления миндалин, и только у восьми воспалительных изменений в небных миндалинах не было обнаружено. У 13,7% больных после тонзиллэктомии развился фарингит. Гайморит, отит и мезотимпанит установлены у единичных больных. Из других очагов хронической инфекции кариес зубов, изредка сопровождающийся периодонтитом, наблюдался у 30,6% детей, холецистит-у 15,7%. Таким образом, из очагов хронической инфекции у больных ревматизмом чаще всего встречался хронический тонзиллит, которому и следует придавать наибольшее значение. ,

Прежде чем перейти к описанию клиники различных форм ревматизма , остановимся на результатах исследования ликвора и данных электроэнцефалографического исследования.

При исследовании спинномозговой жидкости у больных малой хореей К. Н. Третьяков, В. И. Силаева и другие не обнаруживали явных отклонений в ее составе. Изредка наблюдались незначительное уменьшение содержания белка, некоторое увеличение количества форменных элементов или умеренное повышение внутричерепного давления. При нехореических формах ревматизма ликвор изучен недостаточно.

Нами спинномозговая жидкость исследовалась у 38 детей и подростков, больных ревматическим поражением нервной системы, в основном при различных нехореических вариантах. Обычно ликвор у наблюдаемых больных характеризовался лимфоцитарным плеоцитозом. Менингоэнцефалиты и цереброспинальные формы ревматизма в остром периоде болезни сопровождались умеренным плеоцитозом, который не всегда сочетался с увеличением количества белка. Явно повышенное количество клеток оказалось у больных с субарахноидальным кровоизлиянием. Увеличение количества белка до 1,65°/оо обнаружено нами только у некоторых больных. В основном содержание белка не превышало уровня, принятого за норму. Выявлена определенная зависимость между количеством белка и уровнем давления ликвора. При отсутствии признаков острого воспалительного процесса повышенное давление спинномозговой жидкости часто сопровождалось уменьшением количества белка до 0,099-0,033%о (так называемый «разведенный» ликвор). Какой-либо закономерности в содержании сахара или хлоридов мы не обнаружили. У некоторых больных с тяжелым течением болезни отмечалось повышение количества сахара (до 88-92 мг%).

Давление спинномозговой жидкости у половины детей и подростков оказалось в пределах от 170 до 300 мм водн. ст. Следует отметить, что иногда при относительно повышенном давлении ликвора больные не предъявляли жалоб на головные боли. В то же время у трех больных с гипертензионным синдромом, давление оказалось в пределах 170, 190 и 210 мм водн. ст. Извлечение спинномозговой жидкости у этих больных оказывало благоприятный терапевтический эффект.

Исследованию функционального состояния центральной нервной системы больных нейроревматизмом методом электроэнцефалографии посвящены работы Н Узунова, Н. Калимова. Электрическая активность мозга также изучалась преимущественно у больных малой хореей. Большинство авторов обнаружили зависимость изменения электроэнцефалограммы (ЭЭГ) от остроты, тяжести и длительности ревматического процесса, выраженности патологических изменений в нервной системе, возраста больных и ряда других факторов. Для ЭЭГ детей, больных малой хореей, наиболее характерны дезорганизация электрической активности мозга, непостоянство альфа-ритма, наличие медленных волн различной продолжительности и быстрых колебаний типа бета-волн. И. И. Ходакова, исследуя детей с различными формами ревматизма, в том числе и с неврологическими нарушениями, отмечает, что у всех детей, независимо от наличия очаговых симптомов поражения центральной нервной системы, наблюдаются диффузные изменения ЭЭГ без признаков асимметрии и локальных изменений.

Исследование биоэлектрической активности головного мозга, проведенное нами у детей и подростков с нехореическими формами ревматического поражения нервной системы в активной фазе болезни, позволило выявить различные формы нарушения основных ритмов, что соответствует имеющимся в литературе сведениям. Изучение характера изменения ЭЭГ дало возможность условно разделить больных с патологическими отклонениями биопотенциалов мозга на три группы, в основном соответствующие классификации типов изменений ЭЭГ при подкорковых поражениях центральной нервной системы.

Первую группу составляли больные, в ЭЭГ которых доминировали высокоамплитудные колебания потенциала с частотой, соответствующей в основном альфа-ритму. В большинстве случаев они характеризовались более или менее выраженными дизритмиями с появлением замедленных патологических, а также деформированных и острых волн типа пикоподобных выбросов. Вторая группа представлена ЭЭГ с низко- и среднеамплитудным, значительно дезорганизованным альфа-ритмом, появляющимся нерегулярными группами на неустойчивом фоне с большим количеством низкоамплитудных полиритмичных колебаний. Третья группа ЭЭГ-кривых характеризовалась низкой биоэлектрической активностью с полным или почти полным отсутствием альфа-ритма. Колебания потенциала определялись бета-активностью, а также большим количеством нерегулярных, низкоамплитудных деформированных волн в разных диапазонах частот, включая быстрые десинхронизированные колебания. В некоторых наблюдениях зарегистрированы ЭЭГ с регулярным альфа-ритмом, не отличающимся от обычных стандартов нормы.

Определенной закономерности между описываемыми типами ЭЭГ и клиническими проявлениями ревматизма нам установить не удалось. Тем не менее, к I и III группам ЭЭГ чаще относились больные с диэнцефальными нарушениями, тогда как II группу в основном составляли лица с другими клиническими вариантами ревматизма. Обнаруженные нами диффузные изменения ЭЭГ указывают на значительную заинтересованность стволово-диэнцефальных структур мозга, играющих особую роль в образовании биоэлектрических ритмов. Нарушение функционального состояния этих структур в зависимости от преимущественной локализации и фазы процесса определяют сдвиги корковой биоэлектрической активности или в сторону усиления синхронизации (I группа ЭЭГ), или в сторону десинхронизации (III группа). Что касается нозологической специфичности, то наши немногочисленные исследования согласуются с данными большинства авторов, указывающих, что электроэнцефалография, способствующая выявлению некоторых особенностей биоэлектрической активности мозга у больных ревматизмом, не является специфическим диагностическим методом в клинике ревматических поражений нервной системы. Использование ее может быть наиболее эффективным в комплексе с другими методами распознавания ревматизма.

В последнее время ревматические поражения нервной системы рассматривают как первичный, системный, поэтапно развивающийся деструктивный процесс в соединительной ткани.

Термин “коллагенозы” предложил Клемперер и Бер в 1940 г. Они, исходя из морфологических характеристик системного поражения соединительной ткани, объединили ряд заболеваний в группу коллагенозов. Позже было установлено, что в патологический процесс вовлекается преимущественно основное вещество соединительной ткани, а не коллагеновые волокна, что делает термин “коллагенозы” формально неправильным.

Этиология, Причина диффузных болезней соединительной ткани не совсем ясна. Некоторые авторы относят их к трофоневрозам, но большинство выдвигают на первый план инфекционно-аллергическую теорию.

Патогенез. Считают, что данные заболевания являются неспецифическим синдромом повышенной индивидуальной чувствительности к разнообразным факторам среды (охлаждение, гиперинсоляция, травмы, непереносимость химических веществ и др.). Согласно иммуно"логической концепции патогенеза при длительном воздействии иммунизирующих факторов поступающие в организм антигены стимулируют выработку и нарастание антител, что приводит к аутотоксичности плазмы.

Антитела вступают в реакцию с антигенами, в результате чего вырабатываются особые вещества - киназы, нарушающие равновесие ферментных систем организма и приводящие к десгрукции соединительной ткани.

Антигены, вызывающие увеличение гамма-глобулинов в крови, могут быть экзогенными, тесно связанными с инфекцией. Большое значение придается хронической (чаще стрептококковой) инфекции. Диффузные болезни соединительной ткани обычно возникают у лиц, имеющих очаговую вялотекущую тонзиллярную или одонтогенную инфекцию. В этих случаях заболевания возникают при выработке антител на слабые антигены. Образующиеся при их взаимодействии киназы повышают проницаемость капиллярной мембраны. Белок и вода выходят в прекапиллярные пространства, вызывают сдавление капилляров и обусловленную гипоксией деструкцию соединительной ткани.

Кроме того, данные заболевания могу г возникать под влиянием длительного воздействия токсических агентов, например этилированного бензина и различных лекарственных веществ (суль-фаниламидов, лечебных сывороток и др.).

Патоморфология. В головном и спинном мозге при ней-роревматизме отмечается мукоидное набухание, гомогенизация, гиалиноз, частичный некроз, а также аллергические и метаболические изменения в сосудистых стенках в виде периваскулярного отека, диапедезных геморрагии и лимфоидной инфильтрации. Изменение физико-химического состава крови при ревматизме (гипергиалуронидаземия) ведет к нарушению молекулярной структуры гликозаминогликанов (мукополисахаридов) и их деполимеризации, что способствует повышению проницаемости сосудистой стенки. Происходит также набухание и увеличение массы колла-геновых волокон, пролиферация клеток эндотелия, сужение просвета сосудов, ведущее к гемодинамическим расстройствам с морфологическими изменениями в виде периваскулярного отека, диапедезных кровоизлияний, снижения тонуса сосудистой стенки.

В мягкой мозговой оболочке обнаруживается полнокровие, отек, множественные мелкие кровоизлияния, а также инфильтрация лимфоцитами и плазмоцитами оболочек сосудов, проникающих в вещество мозга. Стенки сосудов набухшие, гомогенизированные, местами встречаются ангионекрозы. Обнаруживается неравномерная извитость сосудистых стенок в результаге потери тонуса вен и мелких артерий. Местами встречаются измененные нервные клетки коры большого мозга, много клеток с отечной цитоплазмой и набухшими отростками, тело клетки разрыхлено. Попадаются сморщенные темные нервные клетки и микроучастки клеточного запустения в отдельных участках коры большого мозга и мозжечка.

Глиальные элементы проявляют местами диффузную продуктивную реакцию в виде гиперплазии астроцитарной глии, особенно выраженную вблизи сосудов. Глиальные элементы в мозге собираются в узелки, которые обнаруживаются как в коре, так и в подкорке.

Классификация. Клинические наблюдения и патоморфологические исследования позволяют выделить определенные формы поражения нервной системы при ревматизме (малую хорею, церебральный васкулит, энцефалит, энцефаломиелит, энцефало-миелополирадикулоневрит), а также при других диффузных заболеваниях соединительной ткани - нейродерматомиозите, узелко-вом периартериите, склеродермии, системной красной волчанке и др.

Ревматическая хорея

Является наиболее распространенной формой ревматического энцефалита, поражающего в основном детей в возрасте от 6 до 15 лет. Девочки заболевают хореей значительно чаще, чем мальчики. В некоторых случаях ревматические поражения суставов или сердца предшествуют хорее, а в других-проявления неврологической симптоматики возникают первично.

Патоморфология. При ревматической хорее, так же как и при остром ревмагизме, установлено наличие узелков Ашофа- Талалаева в мышце сердца. В мозге, главным образом, обнаруживаются изменения в неостриарной системе, но в тяжелых случаях вовлекаются и другие отделы экстрапирамидной системы и кора большого мозга.

Клиника. Заболевание развивается медленно, исподволь и не сразу замечается окружающими. Ребенок начинает гримасничать, появляются насильственные подергивания в руках и ногах, которые в начале заболевания родители и учителя нередко принимают за шалости ребенка. Через несколько дней движения становятся быстрыми, некоординированными, возникает много лишних движений, затрудняющих походку, письмо, принятие пищи. Резко снижается мышечный тонус. Больной не может стоять, ходить, иногда нарушается речь и глотание. В тяжелых случаях больной ни минуты не может оставаться в спокойном состоянии - конечности разбрасываются в стороны, лицо искажается гримасами, больной причмокивает губами, вскрикивает. Сухожильные рефлексы понижены. Характерным для малой хореи является рефлекс Гордона II (при вызывании коленного рефлекса голень в течение нескольких секунд остается в положении разгибания, вызванном сокращением четырехглавой мышцы бедра).

Длительность заболевания от 1 до 3 месяцев. Болезнь может рецидивировать при обострении ревматического процесса или наличии факторов, аллергизирующих организм (беременность, переохлаждение, гиперинсоляция и др.). Иногда после перенесенной хореи в течение длительного времени могут наблюдаться гиперки-незы в ограниченной группе мышц, усиливающиеся при волнениях. Гиперкинезы нередко возникают в дистальных отделах конечностей и усиливаются при обострении ревматического процесса.

Лечение. Режим постельный. Назначают бензилпенициллин (калиевую и натриевую соли по 150000 ЕД четыре-пять раз в сутки внутримышечно) либо бициллин или экмоновоциллин, амидопирин (1-1,5 г в сутки в течение 8-10 дней), натрия салицилат по 0,5 г четыре раза в сутки, бутадион (по 0,075-0,15 г три раза в сутки). Показан кортизон (25 мг три раза в день) в сочетании с тиамина хлоридом и аскорбиновой кислотой, сложная микстура (адонизид, настойка валерианы, настойка пустырника по 5 мл, натрия бромид-3 г, вода дистиллированная - 200 мл) по одной столовой ложке три раза в день. Применяют гальванический воротник по Щербаку с кальция хлоридом, электросон.

Церебральный ревмоваскулит

Встречается преимущественно в зрелом возрасте. Поражение возможно в бассейне любой артерии мозга, однако чаще встречаются в зоне ветвей средней мозговой артерии или сосудов, васкуляризирующих мозжечок и отходящих по позвоночной артерии. Развитие дисциркуляюрных явлений в большинстве случаев бывает инсультоподобным, клиническая картина отличается многообразием и транзиторностью симптомов.

Преходящие, или функционально-динамические, расстройства мозгового кровообращения, в основе которых чаще лежат не столько ангиоспазмы, сколько ишемизация ткани в районе пораженного сосуда или группы сосудов, иногда сопровождаются кратковременной потерей сознания, которое чаще бывает ненарушенным; больной впоследствии может самостоятельно рассказывать, при каких обстоятельствах происходило нарушение речи или развитие пареза. Анамнестически можно иногда установить, что, несмотря на молодой возраст больного, у него и раньше наблюдались кратковременные нарушения мозгового кровообращения.

Следствием остро развивающегося нарушения гемодинамики бывают гемипарезы, гемигипестезии и афазии (чаще в результате поражения в бассейне средней мозговой артерии). Эти явления обычно исчезают через несколько часов или носят более стойкий характер. Часто к ним присоединяются новые симптомы, вызванные распространением васкулита и вовлечением в патологический процесс новых участков мозговой ткани

У некоторых больных за несколько дней и недель до начала заболевания отмечалась ревматическая атака. При осмотре таких больных обнаруживаются явления сердечной декомпенсации, низкое артериальное давление, повышение температуры тела, увеличение СОЭ и лейкоцитоз. В случаях отсутствия очаговой симптоматики бывает нелегко отдифференцировать сосудистый процесс от воспалительного.

Неврологические симптомы при поражении головного мозга в зоне васкуляризации ветвей средней мозговой артерии не всегда стойки, в анамнезе у таких больных часто отмечаются кратковременные нарушения мозгового кровообращения. Это характерно и в отношении тромбозов других ветвей наружной и внутренней сонных и позвоночной артерий. Закупорка задней мозжечковой артерии проявляется вариантами синдрома Валленберга-Захарченко.

Ревматический энцефалит

Клинически характеризуется прогре-диентным течением с органической симптоматикой, указывающей на преимущественно корковую локализацию патологического процесса. Этот термин охватывает ряд четко очерченных неврологических форм - нехореические ревматические гиперкинезы (ревматическая торзионная дистония), синдром паркинсонизма, гипоталамический синдром, мозговой ревматизм с эпилептиформными припадками, ревматические психозы, вегетодистонии и невротические состояния.

Таким больным нередко ставят диагноз шизофрении, маниакально-депрессивного, пресинильного, синильного психоза, атеросклероза. Обычно у таких больных со временем наступает деградация личности при бедности неврологической симптоматики. На секции обнаруживаются эндартерииты, захватывающие менингеальные и корковые сосуды, образование мелких очагов размягчения.

В данной статье мы подробно рассмотрим, как проявляется ревматизм у ребенка. Симптомы, разновидности, особенности лечения, диагностика и профилактика – это основные вопросы, на которых мы остановимся.

Сразу обратим ваше внимание на то, что ревматизм может развиваться абсолютно в любом возрасте. Это заболевание инфекционно-аллергической природы. Разнообразие клинических проявлений связано с тем, что ревматизм поражает не какой-то определенный орган, а соединительные ткани, которые присутствуют во всех органах человека. Рассмотрим признаки ревматизма у детей.

Начнем нашу статью с самого понятия «ревматизм». Что это за болезнь? Так называют воспалительное заболевание, которое затрагивает одновременно весь организм (то есть является системным). Происхождение ревматизма — инфекционно-аллергическое. Он имеет и другое наименование: болезнь Соколовского-Буйо.

Характеризуется заболевание поражением соединительной ткани. В основном страдают соединительные ткани сердечно-сосудистой и центральной нервной системы. Есть статистическая информация, которая свидетельствует, что женщины наиболее часто страдают от данного недуга — в три раза больше, нежели мужчины. Однако это различие исчезает в более зрелом возрасте.

Каковы же особенности ревматизма у детей? Симптомы и лечение болезни в детском возрасте немного отличаются. Это связано с тем, что детский ревматизм имеет некоторые особенности, такие как:

• более выраженная тяжесть поражения сердечно-сосудистой системы;
• изменения в других системах и органах;
• возможность перехода заболевания в хроническую форму (процент вероятности в детском возрасте очень высок);
• возникновение рецидивов.

Хроническая форма проявляется следующим образом: после лечения идет период покоя, но через некоторое время проблема возникает снова. Стоит отметить, что рецидивы ревматизма наблюдаются у детей очень часто.

Симптомы ревматизма у детей 2 лет или 10 практически не отличаются друг от друга. Обратите внимание на то, что особенно подвержены заболеванию дети от семи до пятнадцати лет. Детский ревматизм грозит рядом осложнений, среди которых и сердечная недостаточность. Часто ревматизм начинает развиваться после инфекционных заболеваний. К ним относятся скарлатина, ангина и так далее.

Особенно часто очаг обнаруживается в сердечно-сосудистой системе. Ревматизм распространен во всем мире, особенно в неблагополучных странах, где показатели болезни очень высоки.

Мы более подробно рассмотрим симптоматику и диагностику заболевания в детском возрасте далее, но сейчас хочется обратить внимание на критерии Джонса. Важно заметить, что он различает большие и малые критерии. Если наблюдается хотя бы один признак из первой категории, то этого достаточно для диагностирования заболевания.

Кардит (наблюдается в 70% случаев), полиартрит (75%), эритема (до 10%), хорея (до 10%), образование подкожных узелков (до 20%).

Лихорадка, артралгия, ревматизм в анемнезе, увеличение СОЭ или СРБ.

Сейчас мы подробно рассмотрим симптомы ревматизма у ребенка. Как уже говорилось ранее, ревматизм способен разрушать соединительную ткань сразу в нескольких органах. Этим и можно объяснить большое количество разнообразных проявлений заболевания. Все зависит от формы и тяжести процессов.

Возбудитель ревматизма стимулирует выработку вещества под названием С-реактивный белок. Именно он становится причиной воспаления и поражения соединительной ткани. Опять обращаем ваше внимание на то, что ревматизм не появляется на пустом месте. Процесс его развития начинается после инфекционного заболевания. Всего выделяется три формы болезни, о них мы поговорим немного позже. Основная особенность ревматизма – это острое начало. К симптомам относятся:

• резкое повышение температуры тела;
• сильная слабость;
• ухудшение самочувствия.

Сейчас были перечислены общие начальные симптомы. У маленьких детей (2 лет) симптомами ревматизма могут быть:

• раздражительность;
• плаксивость;
• нарушения сна и так далее.

Далее к ним будут постепенно присоединяться другие симптомы, характеризующие одну из форм ревматизма. Ревматизм у детей, симптомы и лечение которого мы рассматриваем в статье, может проявлять себя по-разному, но примерно в 85% случаев болезнь грозит осложнениями на сердце.

Всего выделяют три формы заболевания:

Мы подробно расскажем о них немного позже.

Стоит отметить, что симптомы стрептококкового ревматизма у детей не проходят бесследно. Болезнь всегда влечет за собой последствия в виде осложнений, либо ревматизм приобретает хроническую форму.

Симптомы ревматизма у детей 10 лет и младше совершенно ничем не отличаются. Опытный специалист может легко диагностировать болезнь на любой ее стадии.

Ревматизм имеет две фазы:

Каковы же критерии активности заболевания? К таковым относят:

• выраженность проявлений;
• изменение лабораторных маркеров.

Исходя из этого, выделяют три степени ревматизма. Они представлены в таблице ниже.

На данной стадии очень слабо выражены клинические и лабораторные признаки.

Вторая степень стрептококкового ревматизма у детей, симптомы которого уже явно выражены, легко диагностируется. Это связано с тем, что клинические, рентгенологические и другие признаки уже заметны.

Характерными особенностями являются: лихорадка, признаки ревмокардита, суставной синдром, резкие изменения лабораторных показателей и так далее.

Сейчас рассмотрим симптомы ревматизма у ребенка суставной формы. Начнем главу с небольшого количества статистической информации. Грудные дети очень редко попадают в данную категорию. Практически в 20% случаев суставной ревматизм проявляется в возрасте от года до пяти лет; и почти в 80% — от десяти до пятнадцати лет.

Симптомы ревматизма суставов у детей могут проявляться следующим образом:

• лихорадка;
• слабость;
• головные боли;
• боли в суставах;
• покраснения и припухлости над суставами и так далее.

Несмотря на то что случаи заболеваний многочисленны, возбудителя до сих пор не определили. Несомненно, ревматизм имеет инфекционный характер. Данная инфекция поражает в большинстве случаев лимфатические узлы, находящиеся в носоглотке. Заболевания связывают с перенесенными ранее ангиной, кариесом, воспалительными процессами.

Стоит отметить, что существует несколько теорий возникновения заболевания. Ревматизм суставов у детей, симптомы и лечение которого мы рассматриваем в данной статье, по мнению большинства, имеет инфекционно-аллергический характер. Это самая распространенная теория. Если придерживаться данного мнения, то ревматизм – это последствия аллергической реакции в организме человека. По причине попадания в клетки продуктов жизнедеятельности бактерий в инкубационном периоде происходит перенастройка организма. Стрептококки в данном случае способны вызвать вышеперечисленные симптомы ревматизма.

Ранее уже говорилось о том, что причиной развития ревматизма часто является ранее перенесенное какое-либо инфекционное заболевание (в частности скарлатина). Однако можно привести и другие примеры:

Многие симптомы свидетельствуют о том, что в этом процессе участвует ЦНС (центральная нервная система). К таким симптомам относятся:

• хорея;
• двигательные нарушения;
• психические заболевания;
• нервные заболевания и так далее.

Важно отметить, что все вышеперечисленные болезни очень часто сопровождаются ревматизмом. Исследования показывают, что реактивность мозговой коры значительно уменьшается. Это без труда может определить опытный специалист. Почему это происходит? Это, как правило, связано с повышением возбудимости подкорковых центров, что отражается на всем организме.

Сейчас предлагаем немного подробнее поговорить о сердечной форме ревматизма у ребенка, симптомах данного недуга. Сразу обращаем ваше внимание на то, что проблемы с сердцем могут начаться как одновременно с суставной формой ревматизма, так и проявляться постепенно. Тяжелая форма ревматизма отличается тем, что симптомы нарушения сердечной деятельности проявляются очень медленно, то есть болезнь развивается незаметно.

Ранее мы говорили, что отличительная черта суставного ревматизма – это неожиданная и бурная атака. Появляются резкие боли, и так далее. Однако некоторые дети могут жаловаться на небольшую боль в суставах, утомление. Даже в таком случае могут развиться нарушения сердца. Чтобы избежать серьезных последствий и своевременно приступить к лечению, отправляйтесь на консультацию к специалисту даже с такими жалобами.

Ревматизм сердца у детей, симптомы и лечение которого мы рассмотрим прямо сейчас, принято называть ревмокардитом. Начальная стадия практически себя никак не проявляет. К симптомам можно отнести:

• усталость;
• отказ от игр;
• нежелание бегать;
• одышку;
• учащенное сердцебиение;
• бледность кожи.

Тяжелая форма сопровождается повышенной температурой, обычно не превышающей тридцати восьми градусов. Общее состояние ребенка при этом ухудшается ежедневно.

Сердечная форма ревматизма может привести к некоторым нарушениям сердца, представленными ниже в таблице.

нарушение внутренней оболочки сердца

Все это ведет к развитию порока сердца, то есть воспалительный процесс переходит на клапаны. Очень важно знать, что своевременное лечение и соблюдение предписанного режима – это залог счастливого будущего. Многие дети, которые страдают пороками сердца, ведут обычный образ жизни (ходят в школу, гуляют с друзьями, посещают кружки и так далее). Если случай запущенный, то болезнь принимает тяжелую форму, которая отражается на самочувствии следующим образом:

• наличие расстройства кровообращения;
• отеки конечностей;
• сильная отдышка;
• увеличение печени.

Еще одна отличительная особенность тяжелой формы заболевания – кольцевидная сыпь на коже. При первых же симптомах срочно обращайтесь за медицинской помощью! Вовремя начатое лечение – это шанс на нормальную жизнь ребенка, который не следует упускать.

В данном разделе статьи мы уделим внимание нервной форме ревматизма у детей. Симптомы и лечение заболевания – это основные вопросы, которые мы постараемся осветить в данной статье.

Отличительная особенность нервной формы ревматизма у детей — хорея, поражение определенных отделов головного мозга. Хорея развивается постепенно, симптомами могут быть:

• смена настроения;
• раздражительность;
• плаксивость;
• подергивания мышц (обратите внимание на то, что этот симптом способен прогрессировать; некоторые родители думают, что ребенок гримасничает и шалит, даже не догадываясь об истинном положении дел);
• отсутствие дисциплины;
• небрежность;
• смена почерка;
• появление невнятной речи;
• разболтанная походка.

Что касается отсутствия дисциплины и небрежности, то стоит также внести некоторые пояснения. На самом деле ребенок в этом не виноват. Он действительно не может аккуратно зашнуровать свои ботинки, часто роняет вилки, ложки, ручки и другие предметы. Обратите внимание на данные симптомы. Многие это путают с усталостью или небрежностью. На самом деле ребенок нуждается в вашей помощи. Эти симптомы будут проявляться на протяжении примерно трех месяцев. Больше обращайте внимания на поведение и состояние ребенка, чтобы не упустить нужный момент и вовремя начать лечение.

Хорошая новость при данном заболевании: поражение сердца при нервной форме ревматизма встречается крайне редко. Если уж заболевание дало какое-либо осложнение на сердечно-сосудистую систему, то протекает болезнь очень легко. Если вы заметили хоть какие-то изменения в поведении ребенка – обращайтесь к врачу.

Теперь уделим немного внимания гиперкинезу. Это состояние, которое приходится на самый разгар заболевания. В этот период человек всегда находится в движении (он не может спокойно сидеть, стоять или лежать). Наблюдаются непроизвольные сокращения мышц, которые могут мешать ребенку при употреблении пищи (сокращения мышц языка, губ и так далее). Они распространяются и на другие группы мышц, могут появляться следующие признаки:

• постоянные мигания;
• высовывание языка;
• гримасничанье.

Обратите внимание на то, что во время сна все симптомы гиперкинеза пропадают. Кроме всех вышеперечисленных симптомов, при обследовании можно обнаружить пониженный тонус мышц. Никакие специальные обследования не требуются при тяжелых формах, когда это видно невооруженным глазом. Ребенок с тяжелой формой болезни не может держать голову или сидеть. Как правило, все симптомы длятся от трех недель до трех месяцев. Потом они постепенно стихают. Обязательно учтите, что рецидивы встречаются довольно часто (время проявления – примерно через год после последнего случая, иногда и намного раньше).

При хорее может незначительно повышаться температура тела (до 37,5 градуса). Могут появляться припухлости и боли в суставах.

В данном разделе статьи мы постараемся подробно разобрать вопрос о причинах ревматизма у детей. Как говорилось ранее, даже современная медицина не может дать точный ответ на этот вопрос. Есть несколько теорий, и отталкиваясь от них, можно сделать вывод: причинами могут служить множество факторов.

Источник: fb.ru

Симптомы ревматизма у детей и подходы к терапии осложнения стрептококковой инфекции

Ревматизмом называют аутоиммунное заболевание, поражающее соединительную ткань. Этиология, то есть достоверная причина данной патологии – воспаление миндалин, вызванное бета-гемолитическим стрептококком группы А. Проявляется болезнь целым комплексом симптомов: артритом, поражением сердца, кожи, нервной системы. Особенно тяжелыми могут быть осложнения со стороны сердца, формирование его пороков приводит к инвалидности и ухудшению качества жизни. Поэтому родителям важно знать основные симптомы ревматизма у детей и методы его лечения.

До внедрения в медицинскую практику антибиотикотерапии детский ревматизм был довольно частым осложнением после перенесенной стрептококковой инфекции. Однако в настоящее время заболеваемость резко снизилась, особенно это касается регионов с хорошим уровнем медицинской помощи. Тем не менее частота встречаемости ревматизма еще остается высокой в странах с теплым климатом и плохим качеством медицины.

Почему у некоторых людей после перенесенной ангины развивается ревматизм, а у других она проходит бесследно, до сих пор так до конца и не выяснено. Существует предположение о роли некоторых генетических факторов, создающих предпосылки для развития заболевания.

Кроме того, провоцирующими факторами могут быть:

• плохие социальные условия;
• недостаточная гигиеничность;
• отсутствие квалифицированной медицинской помощи;
• нарушения в иммунном статусе.

Ревматизм является аутоиммунным заболеванием, которое вызывается специфической бактерией – бета-гемолитическим стрептококком А. При попадании возбудителя в организм иммунная система вырабатывает антитела, которые связываются с рецепторами на поверхности микроба и делают его узнаваемым для иммунной системы. Таким образом организм ребенка обезвреживает возбудителя инфекции.

В течение некоторого времени, даже после того, как симптомы заболевания исчезли, антитела еще циркулируют в крови переболевшего ребенка. Если происходит повторное реинфицирование, они быстро и эффективно обезвреживают возбудителя заболевания, то есть формируется иммунитет.

Однако в некоторых случаях происходит так, что антитела не могут правильно определить источник опасности и связываются с рецепторами собственных клеток организма ребенка. Так и происходит в случае ревматизма, когда иммунная система атакует клетки суставов, кожи или поверхности клапанов сердца. Такое явление называется аутоиммунная реакция, то есть реакция организма против самого себя.

Так как причиной появления ревматизма является отсутствие адекватного лечения антибиотиками стрептококкового тонзиллита или ангины, родителям следует быть особенно внимательными, если у ребенка выявлены следующие симптомы:

• боль в горле;
• повышение температуры;
• головная боль, слабость;
• покраснение зева, миндалины с гнойными пробками;
• увеличенные шейные или подчелюстные лимфоузлы.

На сегодняшний день разработана классификация в зависимости от активности воспалительных изменений, характера течения, наличия осложнений болезни. Так, по течению ревматизм может быть:

Ревматизм у ребенка представляет собой целый комплекс характерных симптомов. Они могут иметь различную степень выраженности и комбинироваться индивидуально у каждого пациента.

После стихания острого воспалительного процесса в носоглотке наступает период относительного благополучия, который длится от двух до трех недель. После этого развивается острая ревматическая лихорадка, у детей она характеризуется следующими признаками:

• боль в суставах, покраснение кожи и отек над ними;
• кардиологическая патология (эндокардит, миокардит, перикардит);
• поражение нервной системы (хорея);
• кожные признаки;
• повышение температуры.

Проявляется «летучими» болями в суставах, которые проходит за несколько дней, быстро проходящим покраснением кожи над ними и отек суставов. Как правило, у ребенка поражаются несколько крупных суставов (тазобедренный, локтевой, коленный), а воспалительный процесс «мигрирует» от сустава к суставу.

Эти явления считаются неопасными, так как редко приводят к серьезным последствиям или осложнениям со стороны опорно-двигательного аппарата.

Это наиболее серьезный и опасный для ребенка признак ревматизма. В данном случае заподозрить заболевание позволяют:

• учащение сердцебиения;
• появление болей в области сердца даже при незначительных физических нагрузках.

Поражение сердца подтверждается во время осмотра педиатра в ходе аускультации (выслушивания сердечных тонов).

Когда иммунные клетки атакуют нервную систему, у ребенка развивается малая хорея Сиденгама. Она характеризуется поражением глубинных структур головного мозга и проявляется:

• нарушениями поведения;
• непроизвольными подергиваниями мышц.

У маленьких детей она проявляется неконтролируемыми и неустойчивыми движениями, что внешне выглядит как неловкость при выполнении привычных действий. Например, ребенок, который ранее был опрятным, может разлить суп или сломать непреднамеренно игрушку.

У школьников ранние признаки хореи включают возникновение дрожи, что вызывает затруднения при письме, проблемы в выполнении стереотипных движений и соблюдении правил личной гигиены. Они могут возникать в определенное время в течение суток и исчезать во время сна или стресса.

Кроме того, для детей с хореей характерна постоянная усталость и изменения личности, появляется капризность, безосновательная обидчивость. У школьников падает успеваемость, возникают проблемы с концентрацией внимания.

Это менее распространенные признаки ревматизма у детей, часто они выглядят как участки кольцевидного покраснения или подкожные уплотнения небольшого размера (узелки). В последнем случае кожа над таким образованиями не изменена, они безболезненные и плотные на ощупь. Часто они бывают на локтях, запястьях, в области коленей и ахиллова сухожилия.

Кожные проявления встречаются менее чем в пяти процентах случаев ревматизма у детей. Часто их игнорируют или не выявляют, особенно если они расположены в труднодоступных для осмотра местах.

Более отдаленные симптомы появляются через годы или десятилетия от начала заболевания. В данном случае они вызваны уже структурными и необратимыми изменениями в тканях. Как правило, осложнения проявляются в более старшем возрасте и являются следствием нарушений, возникших в детстве.

Наиболее часто детей беспокоят жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы. Кардиологическая патология сохраняется в течение всей жизни и требует определенной терапевтической коррекции. У таких малышей могут диагностироваться:

• пролапс митрального клапана;
• порок аортального клапана;
• миокардиосклероз.

Наличие у ребенка болей в суставах и повышение температуры, особенно если в анамнезе несколько недель назад упоминается ангина, всегда должно натолкнуть врача на мысль о развитии ревматизма. Для постановки клинического диагноза используют критерии, разработанные Джонсоном еще в 1944 году:

• артрит;
• кардит;
• ревматические узелки;
• кожные высыпания;
• хорея.

Однако, учитывая клиническое разнообразие вариантов заболевания, не всегда при первичном осмотре удается поставить правильный диагноз. В этом случае рекомендуются дополнительные методы обследования:

• общеклинический анализ крови;
• экспресс-тест на выявление стрептококковой инфекции;
• определение титра антистрептолизина;
• титры анти-ДНКазы В.

Для оценки возможного повреждения сердца дополнительно используют ультразвук и электрокардиографию (ЭКГ).

Дифференциальная диагностика ревматизма проводится с другими заболеваниями, имеющими сходную симптоматику:

• артриты другой этиологии;
• болезнь лайма (инфекционное заболевание, передающееся клещом);
• заболевания крови (лейкоз);
• врожденные пороки сердца;
• кардиологическая патология неревматической природы.

Это состояние выделяют в отдельную от ревматизма форму вследствие клинических различий. Он протекает длительно, как правило, не меньше двух месяцев. Обычно поражается один или несколько крупных суставов (коленный, локтевой, голеностопный, плечевой). Заболевание может рецидивировать несколько раз в течение жизни.

Поражение суставов проявляется болью, покраснением и отечностью. Достаточно сильные болевые ощущения иногда приводят к нарушению движений в конечности и ограничению передвижения.

Лечение ревматизма у детей в остром периоде предусматривает нахождение ребенка в профильном стационаре. На этом этапе проводится фармакотерапия, направленная на устранение воспалительного процесса. Медикаментозная терапия ревматизма включает несколько групп препаратов.

• Антибиотики. Согласно существующим клиническим рекомендациям, они являются основным элементом лечения ревматизма. Для фармакотерапии используют препараты пенициллинового ряда («Пенициллин», «Амоксициллин»), также эффективными признаны цефалоспорины («Цефуроксим») и макролиды («Азитромицин»). Применение антибактериальной терапии позволяет снизить риск возникновения осложнений на 80%.
• Противовоспалительные. Это средства нестероидной (негормональной природы). Их включают в схему лечения при наличии кардиологической патологии. Назначают такие лекарства, как «Ибупрофен» или «Напроксен».
• Глюкокортикоиды. Назначают дополнительно при тяжелых нарушениях функции сердца. Чаще всего применяют «Преднизолон».

На данном этапе терапии сестринский процесс включает качественный уход за пациентом, находящимся на полупостельном режиме. Рекомендуется питание с достаточным поступлением белка, витаминов и микроэлементов.

На этапе реабилитации, которая проводится в домашних условиях или санатории, рекомендуют ЛФК, массаж, санацию очагов хронической инфекции. В случае формирования порока клапана сердца с выраженной функциональной недостаточностью рекомендуют оперативное вмешательство. Оно может быть проведено не ранее чем через год после устранения острой фазы заболевания.

Детям, перенесшим ревматическую атаку, особенно если было диагностировано поражение сердца, понадобится диспансерное наблюдение у детского кардиолога и профилактический прием противорецидивной терапии. В данном случае проводится так называемая вторичная профилактика ревматизма у детей. Она включает следующие моменты:

• введение один раз в три-четыре недели пролонгированного пенициллина;
• обследование у кардиолога дважды в год;
• два раза в год курсовой прием нестероидных противовоспалительных лекарств.

Длительность такой профилактики определяется наличием или отсутствием поражения сердца. При наличии кардиальной патологии ее рекомендуют до 21 года, при отсутствии − в течение пяти лет.

Основой профилактики является своевременное выявление стрептококковой инфекции у ребенка с болью в горле и лихорадкой. В этом случае обязателен осмотр врача и проведение исследований на выявление стрептококка. Кроме того, первичная профилактика ревматизма включает:

• лечение хронических заболеваний носоглотки;
• закаливание, витамины и другие оздоровительные мероприятия;
• соблюдение режима труда и отдыха, особенно у школьников.

Лечение ревматизма у ребенка – довольно сложный процесс. Однако использование современных антибактериальных препаратов существенно повышает шансы на выздоровление. Прогноз при ревматизме во многом зависит от того, насколько своевременно его диагностировали и были начаты лечебные мероприятия. Если терапия проводилась на начальной стадии процесса и при отсутствии кардиологической патологии, то прогноз для ребенка в большинстве случаев благоприятный.

Источник: kids365.ru

Ревматизм у детей, несмотря на современные и эффективные методы лечения, продолжает являться основной причиной развития приобретённых пороков сердца. Опасность этого заболевания в том, что маскируясь под обычную респираторную инфекцию, оно затем приобретает затяжное течение. В его основе одновременно лежит инфекция и аллергическая реакция – сочетаясь, они приводят к массивному повреждению основных тканей организма.

Эта болезнь поражает в основном младших школьников – попадая в новый коллектив, им приходится контактировать с большим количеством сверстников. Именно в этот период происходит их инфицирование стрептококком – бактерией в форме цепочки. В норме они обитают в носоглотке каждого человека, но ревматизм вызывает его особый вид, способный повреждать слизистую оболочку горла. Клинически это проявляется признаками ангины или фарингита, которые переносил практически каждый.

Но симптомы ревматизма в форме воспаления сердца и суставов (кардит и артрит), проявляются далеко не у всех. Сейчас врачи предполагают наследственную причину болезни, связывая её с нарушением работы иммунной системы. Знание механизмов и симптомов заболевания у ребёнка необходимо знать каждому родителю, чтобы обеспечить малышу здоровое детство и будущее.

Чтобы ревматизм у детей смог развиться, необходимо сочетание двух факторов – перенесённой ангины и формирование аллергической реакции в ответ. Если одного из звеньев не будет, то поражение тканей станет невозможным. Поэтому не у всех детей формируется это заболевание – только в редких случаях происходит неблагоприятное стечение обстоятельств. Их обусловливают два процесса, становящихся активаторами воспаления:

1. Стрептококк имеет одну неприятную особенность – благодаря особым веществам он может проникать в кровеносное русло. Там он продолжает выделять эти ферменты, к которым очень чувствительна соединительная ткань сердца и суставов. Если иммунная система работает хорошо, то до поражения этих органов дело не доходит.
2. Пусковой кнопкой для ревматизма становится изменение работы иммунитета. Белки стрептококка очень похожи на ткани, расположенные в сердце и суставах человека. Поэтому иммунные клетки могут перепутать их, и начать атаковать здоровые ткани, провоцируя в них развитие воспаления. Ревматизм из-за этого развивается именно у детей – работа их иммунитета ещё несовершенна, и допускает ошибки.

Если поражение сердца и других органов бывает сложно заметить, то артрит (особенно суставов ног) становится настоящим «маячком» для родителей и врача.

Поражение этой ткани происходит в самом начале заболевания – это связано с интенсивной работой и хорошим кровоснабжением сердца. Так как оно имеет три слоя, состоящие из различной ткани, то происходит их поочерёдное поражение:

• Первой мишенью для иммунитета служат мышечные клетки, образующие среднюю оболочку – миокард. Именно их белки похожи на компоненты стрептококков, что приводит к их повреждению иммунными клетками.
• Они атакуют мышечный слой, приводя к образованию участков воспаления вдоль сосудов. Это усугубляет ситуацию, так как снижается доставка питательных веществ и кислорода.
• Следующим этапом поражаются клапаны сердца – на них формируются специфические узелки, которые затем замещаются рубцом. Этот процесс и приводит к развитию пороков – рубцовая ткань резко изменяет подвижность и эластичность клапанов.

В тяжёлых случаях может поражаться сердечная сумка – перикард, после чего в её полости начинает накапливаться жидкость, мешающая нормальным сокращениям.

Воспаление ткани суставов и кожи выходит на передний план у детей – это связано с их быстрым ростом и развитием. Поражаются преимущественно крупные и средние сочленения рук и ног, так как в них имеется хорошее кровоснабжение. Внутрь сустава иммунные клетки попасть не могут, поэтому начинается всё с окружающих оболочек:

• Мишенью становится синовиальная оболочка, образующая внутрисуставную жидкость – она имеет достаточно сосудов.
• Её клетки также имеют сходство с белками стрептококков, что сразу провоцирует агрессивный иммунитет на её уничтожение.
• Воспаление сначала вызывает усиление работы – в полости накапливается избыток жидкости, растягивая стенки.
• Постепенно процессы разрушения начинают преобладать, что проявляется отёком – с этого момента возникает артрит.
• Но воспаление отличает короткая продолжительность – в течение нескольких дней оно может перемещаться между руками и ногами. Это связано с большими размерами скелета – иммунные клетки не могут понять, какое сочленение стоит атаковать.

Несмотря на выраженные признаки, артрит у детей при ревматизме никогда не оставляет после себя осложнений – он резко возникает, и также внезапно исчезает.

Затем наблюдаются признаки поражения головного мозга – в его отдельных участках также имеются специфические белки. Но это расположения для ревматизма является самым редким, так как нервная ткань защищена от кровеносного русла специальными барьерами. Поэтому воспаление развивается только в случае разрушения этих преград:

• В процесс вовлекается лишь один участок ткани, отвечающий за поддержание мышечного тонуса – он расположен в основании мозга.
• Иммунные агрессивные клетки сначала преодолевают стенку сосуда, создавая в ней воспаление – так легче преодолевается барьер.
• Сделав своё «чёрное дело», агрессивные лейкоциты уходят, оставляя необратимые изменения. Любые повреждения нейронов завершаются их гибелью, а на их месте вырастают лишь опорные клетки.

Поэтому центральные формы ревматизма являются самыми неблагоприятными для прогноза – признаки остаются на всю жизнь, не устраняясь даже интенсивным лечением.

Ревматизм у детей протекает в форме острой лихорадки – внезапно начинаясь с повышения температуры тела. Его связь с ангиной проследить трудно – первые симптомы возникают минимум через две недели после перенесённой инфекции. Поэтому родители могут не обращаться к врачу, считая эти признаки возвращением болезни. Для картины заболевания характерно многообразие, что требует индивидуального подхода к диагностике:

1. Первые дни у ребёнка будет высокая лихорадка с подъёмом температуры выше 38 градусов, в сочетании с горячей и красной кожей тела. Этот период связан с началом агрессии иммунитета – его клетки начинают атаковать здоровые ткани.
2. Затем (через несколько дней) присоединяются основные симптомы, связанные с поражением сердца или суставов ног – они могут сочетаться или возникать по отдельности.
3. Если изменения в работе сердца заметить сложно, то артрит всегда будет заметен невооружённым глазом. Ребёнок сразу же пожалуется на боли в крупных суставах ног – болят колени или голеностопные суставы.
4. Присоединение специфичных признаков – поражения нервной системы и кожи наблюдаются редко. Их возникновение зависит от индивидуальных особенностей иммунитета ребёнка.

Болезнь имеет неприятную особенность – при отсутствии лечения она приобретает затяжной характер. Выздоровление не становится окончательным, что подвергает детей риску повторного развития симптомов.

Поражение суставов ног всегда наблюдается при первой ревматической лихорадке – затем на первый план входят симптомы поражения сердца. Воспалительный процесс имеет характерные особенности, позволяющие отличить его от других заболеваний:

• Начинается болезнь всегда с крупных сочленений ног – обычно местом старта служит артрит коленного сустава.
• Воспаление поражает максимум до трёх сочленений, расположенных на руках или ногах. Происходит это не симметрично, что отличает ревматизм от многих системных заболеваний.
• Ревматическая атака всегда начинается с боли – резкой, ноющей, приводящей к ограничению подвижности. Эти симптомы сразу скажутся на активности ребёнка – боли в ногах станут для него нестерпимым ограничением для игр.
• Через сутки возникает отёк вокруг сустава – кожа становится красной и припухшей. Одновременно усиливается ограничение подвижности, что для детей становится главной проблемой.
• Поражение имеет мигрирующий характер (мигрирующий артрит) – под влиянием лечения или без него симптомы в течение нескольких дней исчезают. Но одновременно признаки воспаления появляются в других суставах рук и ног – до этого абсолютно здоровых.

При развитии поражения лишь одного сочленения ноги можно спутать болезнь с банальной травмой, что требует внимательного расспроса ребёнка.

Воспаление хорошо устраняется современными противовоспалительными препаратами – но это лишь симптоматическое лечение, не устраняющее причины. Родители готовы давать детям таблетки, которые с успехом принимают сами. Но в этом случае самолечением можно только смазать картину болезни, что затруднит её выявление.

При первой атаке ревматизма признаки этого грозного состояния могут «прятаться» на фоне поражения скелета. Но именно сердечные осложнения обусловливают основные причины инвалидности у таких детей. Внешне заподозрить поражение сердца сложно, но всё же возможно:

• От уменьшения сердечного выброса у ребёнка будет наблюдаться слабость, бледность, снижение интереса к играм и учёбе, повышенная сонливость. Важно именно сочетание этих признаков с повышением температуры и поражением суставов ног.
• Сердцебиение и колющие боли могут стать причиной беспокойства детей, о чём они немедленно сообщат своим родителям.
• При осмотре малыша обнаруживают тахикардию – ускорение ритма сокращений, а также перебои в работе сердца, возникающие в результате воспаления.

Если симптомы выражены незначительно, то они совершенно не повлияют на состояние ребёнка. Опасность представляют повторные атаки ревматизма – каждое обострение будет постепенно разрушать клапаны сердца. Поэтому для своевременной диагностики используют УЗИ сердца, которое позволяет оценить все внутренние структуры.

При развитии первой лихорадки у некоторых детей возникают редкие признаки, связанные с поражением нервной системы или кожных покровов. Сейчас их наблюдают редко – это связано с изменением подхода к лечению болезни. Но их обнаружение может стать ценной информацией для постановки диагноза:

• Итогом поражения головного мозга является малая хорея, развивающаяся через месяц после лихорадки. Она включает в себя нарушения мышечного тонуса и проблемы с психикой. У детей наблюдается непроизвольное подёргивание конечностей, которое нарушает их речь и почерк. Неустойчивость настроения проявляется чрезмерной раздражительностью или плаксивостью. Во время сна симптомы полностью исчезают.
• Покраснение в форме кольца на коже отмечается на высоте лихорадки, возникая на туловище или конечностях. Оно может иметь множественный характер, исчезая на одних участках и появляясь на других. После выздоровления на коже не оставляет изменений – зуда, шелушения или корочек.
• Раньше часто встречались узелки – подкожные уплотнения, определяемые в области поражённых суставов, на лодыжках или затылке. Они твёрдые на ощупь и безболезненные, отличаются слабой подвижностью.

Их возникновение характерно и для других болезней – для ревматической лихорадки значимым признаком является их сочетание с основными симптомами.

В настоящее время лечение ревматизма у детей приобрело профилактическую направленность – врачи стараются предотвратить развитие болезни. Это достигается своевременной терапией детей с ангиной, являющейся главным источником болезни:

1. При развитии острого воспаления малышей стараются направить в стационар, чтобы наблюдать за течением болезни. Там им назначаются антибиотики и полоскания горла, которые позволяют уничтожить патогенных бактерий в ротоглотке. После выписки за ребятами продолжают наблюдение в течение месяца, чтобы как можно раньше начать лечение при развитии ревматизма.
2. При хроническом тонзиллите – воспалении нёбных миндалин, выполняются профилактические курсы антибиотика, которые дети получают два раза в год. Они позволяют предотвратить сезонные обострения, которые преследуют школьников в холодное время года.

Если контролировать болезнь не удаётся, то решают вопрос о хирургическом лечении – удалении миндалин. Вместе с ними устраняется и причина заболевания – патогенный стрептококк. Всем подряд больным детям операция не выполняется, так как любой орган человека всё же является незаменимой частью целого механизма.

Помощь при острой ревматической лихорадке всегда осуществляют в стационаре, чтобы создать для больного ребёнка постельный режим. В полном покое малыш находится в течение двух или трёх недель, после чего переходит к ограниченной активности. За этот период он получает следующее лечение:

• Главное, для больного ребёнка – это правильное питание, поэтому диета для них содержит большое количество белков и витаминов. Его сочетают с обильным питьём, которое позволяет удалять из кровотока продукты разрушения тканей.
• На причину болезни действуют только антибиотики – пенициллины. В самом начале они назначаются в максимальных дозах несколько раз в сутки, когда признаки начинают стихать – переходят к длительно действующим формам.
• При развитии симптомов кардита – назначают гормональные средства (преднизолон). Их используют в полной дозе в течение первых двух недель, после чего её постепенно уменьшают. Такой короткий курс не будет иметь последствий для здоровья малыша, зато обезопасит его от сердечных и нервных осложнений.
• Противовоспалительные средства применяют в любых формах (таблетки, уколы, мази). Их назначение позволяет быстро снимать симптомы артрита, что сразу же улучшает состояние детей.
• Для улучшения «питания» сердца применяют препараты калия и магния (аспаркам), а также стимуляторы (инозин, мельдоний).

После выписки ребёнка наблюдают не меньше одного года – если имелись осложнения, то этот срок продлевают до совершеннолетия. Дети регулярно посещают педиатра, проходя полноценное обследование сердца и нервной системы.

Лечение ревматизма у детей не заканчивается на этапе поликлиники – помимо обследования, они получают профилактическую терапию. Все мероприятия направлены на предотвращение повторной ревматической атаки, которая может закончиться непредсказуемыми последствиями. Поэтому выздоровевшие дети должны соблюдать следующие рекомендации:

1. Общие мероприятия включают снижение риска повторного заражения – регулярное и полноценное питание, нормальный режим, исключение стрессов и переохлаждений. При вспышках ангины дома или в школе таким ребятам рекомендуется носить маску, чтобы немного защитить свои дыхательные пути.
2. Медикаментозная профилактика выполняется по назначению врача, когда существует высокий риск развития болезни. Для этого используют продлённые формы пенициллина, которые вводятся раз в три недели. Достаточная концентрация антибиотика позволяет уничтожить стрептококков уже в области входных ворот – на слизистой миндалин.

Но соблюдение всех предписаний должно контролироваться родителями – сам ребёнок ещё не понимает их важность. Поэтому им нужно привить малышу здоровый образ жизни, чтобы улучшить сопротивляемость его организма. Именно хорошее питание и достаточная активность (а не антибиотики) создают условия для полного выздоровления детей, перенёсших ревматизм.

Ревматизм — поражающее сердечнососудистую систему инфекционно-аллергическое заболевание. В основе болезни лежат изменения соединительной ткани в виде ее отека и нарушения структуры.

Вовлечение в патологический процесс сердечной мышцы и сосудов головного мозга является причиной нарушений нервной системы. Характер неврологических расстройств может быть различным и определяется степенью нарушения мозгового кровообращения и его преимущественной локализацией.

В ранних стадиях болезни наблюдаются церебрастенические нарушения. Отмечаются повышенная возбудимость и впечатлительность. Дети не способны к длительному напряжению. Отмечаются повышенная утомляемость и быстрая истощаемость. Больные жалуются на головную боль, плохой сон, головокружение, плохой аппетит. Дети становятся плаксивыми и раздражительными, плохо переносят громкие звуки и яркий свет. Снижается успеваемость в школе.

К другим наблюдаемым при ревматизме неврологическим нарушениям относятся сенсорные расстройства. Наиболее часто они проявляются в виде расстройств зрительных восприятий. Дети жалуются на двоение предметов, изменение их формы, величины, появление сетки или тумана перед глазами. Реже нарушается восприятие собственного тела.

У детей с тревожно-мнительными чертами характера могут возникать навязчивые страхи — фобии. К другим невротическим проявлениям у больных ревматизмом относятся истерические проявления. Их появлению способствует повышенная внушаемость больных. Под влиянием отрицательных эмоций, чаще всего обиды из-за невыполненного желания, у них отмечаются приступы резкого снижения тонуса мышц, сопровождающиеся избыточными движениями, смехом или плачем. Иногда эти приступы возникают в связи с желанием привлечь к себе внимание персонала или других людей.

При более тяжелых формах нейроревматизма могут наблюдаться эпилептиформные припадки.

Судороги носят различный характер и часто сочетаются с истерическими проявлениями.

Одной из частых форм ревматических заболеваний нервной системы является малая хорея.

При малой хорее страдают преимущественно подкорковые образования — полосатое тело, зрительный бугор, красные ядра. Патологические изменения могут быть обнаружены в коре больших полушарий, диэнцефальной области, мозжечке. Ребенок становится раздражительным, недостаточно внимательным, хуже спит. Появляются насильственные движения. Первоначально они вносят лишь некоторый беспорядок в обычную деятельность ребенка. Больной делает неожиданные штрихи во время письма, «спотыкается» при произнесении слов, делает гримасы. Первые проявления малой хореи окружающие часто оценивают как шалости ребенка. Если при этом ребенка призывают к порядку или наказывают, симптомы заболевания усиливаются.

Незаметные сначала нарушения становятся все более отчетливыми и очевидными. Насильственные движения могут возникать в любых группах мышц. Больной все время находится в движении.

При выраженных гиперкинезах он не может сохранять равновесие и вынужден лежать. Речь становится смазанной, взрывчатой, теряет плавность; в тяжелых случаях она полностью отсутствует.

Из-за сокращений жевательных и глоточных мышц нарушается процесс еды. Иногда насильственные движения наблюдаются только в одной половине тела (гемихорея). При, малой хорее одновременно могут сокращаться одна или несколько действующих однозначно мышц; никогда не сокращаются одновременно противоположные по функции мышцы. Это приводит к тому, что в любой стадии развития хореические гиперкинезы всегда носят характер отдельных беспорядочных движений. Эти гиперкинезы отличаются сложностью и никогда не повторяют обычные двигательные стереотипы, например, такие, как почесывание, мигание глазами, шмыгание носом и др. Гиперкинезы усиливаются при волнении, во сне исчезают. В ранней стадии заболевания существует несколько способов выявления гиперкинеза. Больного просят спокойно стоять в позе Ромберга. Потом предлагают закрыть глаза, открыть рот, высунуть язык, соединить пальцы правой и левой руки и т. д.

В неврологическом статусе (кроме насильственных движений) отмечается снижение мышечного тонуса, снижение или повышение сухожильных рефлексов. Вследствие нарушения обычных ритмов движения возникает картина координаторных расстройств. Наблюдаются изменения высших корковых функций, особенно памяти на текущие события. Эмоциональные нарушения весьма характерны для малой хореи. Иногда они возникают задолго до развития гиперкинеза.

Больные становятся капризными, злыми, раздражительными, проявляют немотивированное упрямство, отдаляются от сверстников. Иногда наблюдается резко выраженное психическое возбуждение.

На высоте болезни могут наблюдаться хореические психозы, характеризующиеся возбуждением, тревогой, страхом, нарушением ориентировки, галлюцинациями (чаще устрашающего характера), эйфорией, сменяющейся апатией, вялостью и подавленностью. Длительность психозов вариабельна. Психозы свойственны также нехореическим формам ревматизма.

Течение малой хореи доброкачественное, однако возможны рецидивы, возникающие при обострении хронического тонзиллита и новых атаках ревматизма.

Диагноз малой хореи ставят в том случае, если обнаруживают характерные для ревматизма специфические иммунологические и биохимические изменения, ревматическое поражение сердца, воспалительные сдвиги в формуле крови.

При нарушениях функций нервной системы проводят активную противоревматическую терапию в сочетании с лечением очагов хронической инфекции и, кроме того, применяют средства, уменьшающие гиперкинезы.

Дети, перенесшие ревматическое поражение нервной системы, находятся под диспансерным наблюдением. В нашей стране имеется широкая сеть специализированных учреждений (институты, поликлиники, отделения больниц, санатории), в которых осуществляют лечение и профилактику ревматизма. Успехи в лечении этого заболевания позволили значительно снизить частоту и тяжесть нарушений нервной системы.

Важную роль в адаптации таких детей играют педагоги. Учителям массовой школы необходимо изыскать способы индивидуального подхода к детям, которые перенесли ревматизм. Этим детям целесообразно предоставлять дополнительный выходной день. Кроме того, надо уменьшить объем письменных работ и давать на их выполнение сравнительно большее время. При оценке письменных работ не следует акцентировать внимание на особенностях почерка.