Врожденный адреногенитальный синдром у девочек. Способ реконструкции влагалища у девочек с врожденной дисфункцией коры надпочечников при расположении проксимальной границы урогенитального синуса на уровне или выше наружного сфинктера уретры

Адреногенитальный синдром, или врожденная гиперплазия коры надпочечников, - это генетически обусловленное наследственное аутосомно-рецессивное эндокринное заболевание, возникающие в результате нарушения синтеза в организме альдостерона, кортизола и андрогенов.

Примечание. При аутосомно-рецессивном типе наследования заболевание проявляется только в гомозиготном состоянии. Это значит, что болезнь развивается только в том случае, когда оба родителя являются носителями данного гена, и ребенок получает его и от отца, и от матери.

В большинстве случаев (более 95%) причиной нарушения синтеза в организме альдостерона, кортизола и андрогенов является дефицит 21-гидроксилазы. Данный фермент является предшественником в цепочке образования этих гормонов.

Патогенез адреногенитального синдрома

В результате недостатка данного фермента в организме возникает дефицит альдостерона и кортизола. Для того, чтобы компенсировать недостаток этих гормонов, начинает активно синтезироваться адренокортикотропный гормон (стимулятор). Действует он на всю кору надпочечника, однако т.к. дефицит CYP-21 не устранен, синтез идет по 3-му пути: образование андрогенов (21-гидроксилаза независимый путь).

Результатом таких нарушений является:

• Снижение уровня альдостерона и кортизола.
• Избыток андрогенов и тестостерона.

Примечание. Частота встречаемости адреногенитального синдрома у новорожденных варьируется в разных странах. Для европейцев эта цифра составляет 1 на 10000-15000 детей. У евреев до 20% (чаще поздняя форма). У эскимосов 1 на 200-300 новорожденных.

Существует 3 клинических варианта течения врожденной гиперплазии надпочечников (в основе лежит степень недостаточности 21-гидроксилазы):

• Сольтеряющая форма - характеризуется практически полным отсутствием синтеза данного фермента.
• Типичная вирильная форма - частичная недостаточность фермента.
• Нетипичная (поздняя) форма.

Простая или типичная вирильная форма

Данная форма адреногенитального синдрома ярче проявляется у девочек. Это связано с тем, что из-за дефицита 21-гидроксилазы возникает избыток андрогенов при нормальном уровне альдостерона и кортизола. В результате этого у девочек начинается процесс вирилизации (омужествления). Происходит это в эмбриональном периоде на 24-25 неделе. Поэтому первые признаки простой формы адреногенитального синдрома у новорожденных девочек можно заметить уже сразу после родов. К таковым относят:

• гипертрофию клитора;
• наличие сращения больших половых губ (мошоночный шов);
• урогенитальный синус.

Степень выраженности надпочечниковой гиперандрогении разнообразна от небольшого увеличения клитора до полного формирования наружных мужских половых органов (ложный гермафродитизм).

Важно! Несмотря на неправильное формирование наружных половых органов, при ультразвуковом обследовании внутренних (матка, яичники) патологии не выявляется.

При несвоевременной постановке диагноза врожденной гиперплазии надпочечников процессы вирилизации продолжаются:

• Отмечается раннее закрытие зон роста. Итог - низкорослость.
• Избыточное оволосение по мужскому типу, причем возможно его появление уже в 2-3 года.
• Формирование мужеподобной фигуры (узкий таз, широкие плечи).
• Аменорея.
• Бесплодие.

Адреногенитальный синдром у мальчиков имеет не столь выраженную клиническую картину. При рождении не наблюдается никаких аномалий развития. Внешние и внутренние половые органы сформированы правильно.

Первыми симптомами тревоги могут стать раннее появление вторичных половых признаков (увеличение в размерах пениса, появление оволосения). Начинается ложное преждевременное половое созревание. Возраст 3-4 года, иногда возможно и раньше. Зоны костного роста так же, как и у девочек, закрываются рано: к 9-10 годам. Репродуктивная функция чаще всего сохранена, однако возможно развитие олиго- или азооспермии.

Примечание. Постановка диагноза гиперандрогении надпочечникового генеза и, как следствие этого, развитие вирильной формы заболевания происходит у девочек до 2-х лет, у мальчиков в возрасте 3-4 лет.

Сольтеряющая форма адреногенитального синдрома

Эта форма является наиболее жизнеугрожающей из всех вариантов течения врожденной гиперплазии надпочечников, т.к. при отсутствии своевременной постановки диагноза и адекватного лечения ребенок гибнет в течение первого месяца жизни. В патогенезе заболевания лежит полное отсутствие фермента 21-гидроксилазы, в результате чего развивается недостаточность альдостерона и кортизола. Итог - отсутствие нормальной реабсорбции в канальцах почек, избыточное мочевыделение.

Первые симптомы тревоги могут появиться на 2-й неделе жизни ребенка. Это может быть вялость, сонливость, адинамия в поведении. Обильное мочевыделение, срыгивание, рвота. Снижение аппетита.

Гибель наступает от развития острой надпочечниковой недостаточности и шока.

Атипичная (поздняя) форма врожденной гиперплазии надпочечников

Наиболее распространенная форма адреногенитального синдрома. Клиническая картина весьма скудная. До начала полового созревания часто наблюдается полное отсутствие симптомов. Иногда отмечают:

• некоторое ускорение роста;
• костный возраст опережает биологический;
• у девочек - небольшое увеличение клитора;
• у мальчиков - рост полового члена без увеличения размеров яичек.

В период полового созревания проявляются следующие симптомы:

• относительно раннее начало: для девочек 8-9 лет, для мальчиков 9-10 лет;
• появление угревой болезни;
• гирсутизм (рост волос по мужскому типу) у девочек;
• нарушение менструальной функции;
• поликистоз яичников;
• бесплодие;
• невынашивание беременности.

Примечание. Частота встречаемости поздней формы врожденной гиперплазии надпочечников во многих странах Европы (Италия, Испания) и у некоторых национальностей составляет от 1 на 30 до 1 на 1000 населения.

Диагностика

Для диагностики адреногенитального синдрома проводится ряд исследований и анализов.

Начинается исследование со сбора анамнеза (были ли случаи возникновения данного заболевания у родителей, родственников, братьев, сестер).

Для подтверждения адреногенитального синдрома проводится ряд анализов на гормоны. К таковым относится анализ на 17-гидроксипрогестерон. Повышение уровня данного гормона выше 15 нмоль/л является диагностическим критерием врожденной гиперплазии надпочечников.

Для диагностики сольтеряющей формы проводится исследование уровня ренина в крови.

Примечание. Порой при нарушении формирования наружных половых органов возникает сложность с определением пола ребенка. Для этого делается генетический анализ на установление кариотипа.

Лечение

Лечение адреногенитального синдрома пожизненное. Цель - проведение заместительной терапии. Обычно используется гидрокортизон или преднизолон. Дозировки подбираются врачом индивидуально.

При возникновении сольтеряющей формы, кроме глюкокортикостероидов, назначаются и аналоги минералокортикоидных гормонов (флудрокортизон).

Кроме консервативного лечения, иногда применяют и хирургическое. Чаще всего это коррекция наружных половых органов у девочек - удаление увеличенного клитора, коррекция урогенитального синуса, формирование влагалища.

При своевременно начатом лечении прогноз относительно жизни таких пациентов благоприятный. Так как ранняя заместительная терапия позволяет стимулировать правильное развитие половых органов как у мальчиков, так и у девочек, благоприятен прогноз и в отношении сохранения репродуктивной функции.

В 1951 г. Wilkins и соавторы впервые сообщили о положительных результатах гормонального лечения адреногенитального синдрома у детей и описали клиническую картину этого своеобразного заболевания, которое благодаря существенным особенностям патогенеза, клиники и терапии рассматривается в настоящее время как особая форма эндокринной патологии.

Под адреногенитальным синдромом разумеют такие изменения в строении половых органов и развитии вторичных половых признаков, которые обусловлены действием избыточной секреции андрогенов надпочечникового происхождения, приводящих к омужествлению женского организма. Повышение продукции андрогенов может быть вызвано либо новообразованием, либо гиперплазией коры надпочечника. Гиперплазия обычно фигурирует как врожденная аномалия и является гораздо более частой причиной адреногенитального синдрома у девочек, чем постнатальные новообразования. Этот врожденный синдром, по данным Prader, встречается в среднем у 1 из 5000 новорожденных.

Патогенетические механизмы гиперпродукции андрогенов при адреногенитальном синдроме на почве новообразования и на почве гиперплазии неодинаковы, между этими двумя механизмами существует принципиальная разница. При наличии неоплазмы коры надпочечника повышенное выделение андрогенов является первичным, так как обусловлено самой опухолью. Поэтому эффективное лечение может быть достигнуто только своевременным удалением опухоли. При наличии гиперплазии коры надпочечника избыточная секреция андрогенов возникает вторично в результате повышенного выделения адренокортикотропного гормона (АКТГ) в передней доле гипофиза.

Патология начинается еще в периоде внутриутробной жизни, как полагают, на почве недостатка энзимов, необходимых для синтеза надпочечниками глюкокортикоидов, в том числе кортизона. Последний, как известно, тормозит избыточное выделение АКТГ. А так как при врожденном адреногенитальном синдроме, по указанной выше причине, синтез кортизона нарушен и содержание его в организме понижено, наблюдается гиперпродукция АКТГ, который чрезмерно стимулирует функцию ретикулярной зоны коры надпочечника, где продуцируются андрогены, вызывая ее гиперплазию. Отсюда понятно, почему применение кортизона при этом заболевании может дать положительный терапевтический эффект.

При врожденном адреногенитальном синдроме наблюдается повышенное выделение с мочой конечных метаболитов андрогенов и прогестерона: 17-кетостероидов, прегнандиола и прегнантриола. Это учитывается при дифференциальной диагностике. Важно отметить, что при гиперплазии и гиперфункции коры надпочечника, обусловливающих явления вирилизма, наблюдается в той или другой степени угнетение гонадотропной функции гипофиза.

Клинические симптомы врожденного адреногенитального синдрома у новорожденной девочки проявляются лишь изменениями, свойственными наружному женскому псевдогермафродитизму. Внутренние половые органы, как правило, развиты по женскому типу. Характер и степень изменений со стороны наружных гениталий варьируют в зависимости от количества избыточно выделяемых андрогенных гормонов и от длительности их гиперсекреции в период внутриутробной жизни. При относительно небольшом избытке андрогенов и позднем возникновении патологии (после 5 месяцев внутриутробного развития) наблюдается обычно только гипертрофия клитора. При более раннем начале патологического процесса и большем избытке андрогенов, кроме увеличения клитора, наблюдается также недостаточное развитие sinus urogenitalis и заметная гипотрофия малых половых губ. Наконец, при резких степенях выраженности синдрома наблюдаются гетеросексуальные изменения всех наружных половых частей: пенисообразный клитор, атрофия малых половых губ, гипертрофия больших - наподобие мошонки, сохранившийся урогенитальный синус с необычным расположением наружного отверстия уретры, несколько напоминающие мужскую гипоспадию.

В более поздние годы начинают все более и более отчетливо выявляться изменения в половых органах, появляются и развиваются более или менее выраженные признаки вирилизма и вне гениталий; преждевременное физическое развитие; усиленный рост девочки, который обычно прекращается в 10-12 лет в связи с преждевременным закрытием зон роста в трубчатых костях; мощное развитие мускулатуры. Около 3-5-летнего возраста начинает появляться растительность в области половых органов, а несколько позднее - и в области подмышечных впадин, в 12-13 лет появляется растительность и на лице, часто общий гипертрихоз, голос становится низким. А развитие женских половых органов и вторичных половых признаков (матка, яичники, молочные железы и др.), наоборот, отстает, так как повышение активности андрогенов угнетает секрецию гонадотропных гормонов гипофиза.

С наступлением пубертатного периода и в последующие годы при резкой степени выраженности синдрома наблюдается первичная аменорея , отчетливо выявляются черты интерсексуализма. Но такие случаи встречаются редко, чаще наблюдаются менее выраженные отклонения, месячные наступают с некоторым запозданием, а иногда и вовремя. Нередко при рождении девочки и в раннем детстве ничего не бросается в глаза, и только в более поздние годы (12-16 лет) обращаются к врачу обычно по поводу нарушений менструального цикла (вторичная аменорея, гипоменорея) или вирильного гипертрихоза.

Из наблюдающихся при врожденном адреногенитальном синдроме патологоанатомических изменений Bierich и другие авторы отмечают как наиболее существенные следующие: гиперплазию ретикулярной зоны коры надпочечников; гипоплазию матки; недоразвитие яичников, которые представляются в детском и ювенальном возрасте уменьшенными, с большим числом атретических фолликулов, или же с поликистозными изменениями и утолщенной tunica albuginea, похожими на те, что наблюдаются при синдроме Штейн - Левенталя.

Что касается распознавания врожденного адреногенитального синдрома, то прежде всего следует подчеркнуть важность ранней диагностики (по возможности при рождении ребенка), дающей возможность правильно определить женский пол новорожденной и обеспечить успех лечения, который всецело зависит от того, насколько рано оно начато. Ранним лечением можно также предупредить и ближайшее осложнение в виде тяжелого нарушения водно-солевого обмена, которое может закончиться смертью ребенка в первые две недели его жизни.

При рождении ребенка распознавание адреногенитального синдрома может представить значительные трудности. Отсутствие яичек, обнаружение матки при пальпации (яичники в этом возрасте обычно не определяются) и повышенное содержание в моче 17-кетостероидов, прегнандиола и прегнантриола - все это позволяет у большинства детей исключить мужской псевдогермафродитизм и поставить диагноз адреногенитального синдрома. В более поздние годы дифференциальная диагностика облегчается, так как развиваются признаки вирилизма и вторичные половые признаки по мужскому типу, чего не наблюдается ни при гермафродитизме, пи при простом гипертрихозе.

Как уже было отмечено выше, клинические симптомы врожденного адреногенитального синдрома, развивающегося всегда па почве гиперплазии коры надпочечника, во многом сходны с симптомами адреногенитального синдрома, возникающего на почве новообразования коры надпочечника. Для дифференциальной диагностики между указанными двумя клиническими формами можно с успехом использовать следующие основные методы исследования: 1) определение содержания в суточной моче метаболитов андрогенов и прогестерона - 17-кетостероидов, прегнандиола и прегнантриола; 2) предложенную Wilkins кортизоновую пробу; 3) рентгенологическое исследование надпочечников.

Выделение с мочой более 10 мг 17-кетостероидов в сутки свидетельствует больше о неоплазме, чем о гиперплазии коры надпочечника. Выделение прегнантриола специфично только для гиперплазии (до 5-7 мг в сутки), в других случаях в моче определяются лишь следы его. Для гиперплазии коры надпочечника характерно резкое повышение содержания прегнандиола в суточной моче (до 20 мг и более).

Большое дифференциально-диагностическое значение имеет также кортизоновая проба Уилкинса. Эта проба основана на том, что при введении больших доз кортизона или преднизолона резко тормозится выделение АКТГ. В результате этого при гиперплазии коры надпочечника выделение 17-кетостероидов с мочой уже через 3-4 дня значительно снижается, а при неоплазме не изменяется в связи с тем, что гиперсекреция андрогенов обусловлена самой опухолью и происходит независимо от стимулирующего действия АКТГ.

Ценные дифференциально-диагностические данные можно получить при рентгенографии области надпочечников после предварительного введения воздуха (кислорода) в околопеченочную клетчатку. Этим методом можно обнаружить как опухоль, так и гиперплазию коры надпочечника. Как правило, неоплазма поражает только один из надпочечников, врожденная гиперплазия бывает двусторонней.

Врожденный адреногенитальный синдром лечат в настоящее время кортизоном и его производными. Эта терапия является заместительной и основана на современных представлениях о патогенезе заболевания (недостаточный синтез кортизона). Как уже было отмечено, чем ранее начато лечение, тем более эффективным оно является. Большинство авторов рекомендует начинать лечение с больших доз кортизона (до 100-125 мг в день внутримышечно) под контролем выделения 17-кетостероидов с мочой, постепенно снижая дозы до 25-15 мг кортизона в день. Некоторые авторы рекомендуют применять меньшие дозы кортизона, особенно у детей. Так, например, Bierich сообщает о получении хорошего терапевтического эффекта уже через две недели после начала лечения девочки 15 лет внутримышечными инъекциями кортизона по 9 мг в день и считает, что более 30 мг этого препарата применять обычно не требуется.

Л. Г. Тумилович справедливо подчеркивает, что при назначении терапевтической дозы гормона, как и при проведении кортизоновой пробы, всегда следует учитывать возраст ребенка. Автор получал хороший терапевтический эффект (основываясь на характер выделения 17-кетостероидов с мочой), начиная лечение кортизоном детей в возрасте 5-9 лет с дозы 50 мг, в Ю-13 лет -по 75 мг, в 14-15 лет по 100-125 мг в день, постепенно снижая дозы гормона.

При длительном применении больших доз кортикоидов наблюдаются иногда такие неприятные осложнения, как повышение кровяного давления, глюкозурия, ожирение, остеопороз. Поэтому некоторые авторы рекомендуют применять преднизолон как более эффективный препарат, не дающий к тому же таких побочных действий, как кортизон. Преднизолон применяется в меньших дозах, начиная с 30-25 мг, постепенно понижая его количество до 5 мг в день (Nowakowski и др.). Кортизон также применяется per os, в таблетках по 0,025, по 4 таблетки 2 раза в день, затем доза постепенно снижается до 2 таблеток в день. Пероральный метод значительно менее эффективен. Лечение продолжается непрерывно до стойкого снижения количества выделяемых 17-кетостероидов (по крайней мере - до 8-12 мг) и ослабления других клинических симптомов вирилизации.

При резко выраженных, уродующих гетеросексуальных изменениях наружных половых органов приходится прибегать и к хирургическим методам лечения в сочетании с гормональными. Пластическая операция заключается в реконструкции урогенитального синуса и ампутации гипертрофированного клитора. По вопросу о возрасте, наиболее благоприятном для оперативного вмешательства, не существует единого мнения. В последние годы все чаще производятся операции с 2-3 лет. Нет единого мнения и по вопросу о том, следует ли производить одновременно операцию на урогенитальном синусе и клиторе или в два этапа. М. В. Дубнов высказывает мнение, что в более раннем возрасте целесообразнее оперировать в два этапа, а в старшие годы можно оперировать одномоментно.

Возникновение врожденных пороков женской половой системы довольно легко можно объяснить, если знать, как развиваются влагалище и матка. Каждый эмбрион имеет в стадии дифференцировки как мезонефрические протоки, из которых формируются мужские половые канальцы, так и парамезонефрические или мюллеровы протоки, дающие начало женским органам.

У мальчиков субстанция, ингибирующая мюллеровы структуры, подавляет развитие парамезонефрических протоков. При отсутствии яичек мезонефрические протоки регрессируют и развитие идет по женскому типу. Парамезонефрические или мюллеровы протоки развиваются из билатеральных складок мезодермального эпителия.

Их проксимальные окончания открываются в брюшную полость, будучи предшественниками бахромок фаллопиевой трубы. Они продвигаются каудально, затем направляются вентрально к мезонефрическим протокам и сливаются, образуя маточно-влагалищную закладку, которая мигрирует каудально к средней линии, чтобы примкнуть к задней стенке урогенитального синуса на 9-й неделе внутриутробного развития.

Мышечная стенка будущего влагалища развивается из окружающей мезенхимы. Место соединения мюллеровых протоков с урогенитальным синусом носит название sinus tubercle. Из этой точки парные энтодермальные синовагинальные выросты развиваются между урогенитальным синусом и мюллеровыми протоками. Центральная часть этой структуры подвергается резорбции, в результате чего возникает просвет влагалища, а из периферически расположенных клеток образуется влагалищный эпителий. Это происходит на 12-й неделе гестации.

Соединение просвета влагалища с урогенитальным синусом и представляет собой гимен, который сохраняется до поздних сроков развития плода, но в конце концов в норме обычно разрывается в течение перинатального периода.

Разные мнения существуют относительно происхождения вагинального эпителия. Некоторые исследователи утверждают, что весь эпителий развивается из вагинальной пластинки. Другие считают, что проксимальные отделы эпителия представляют собой нижнее окончание слившихся мюллеровых протоков, а остальные отделы являются дериватами вагинальной пластинки, то есть выроста энтодермы из урогенитального синуса. Двойное происхождение более достоверно объясняет различные уровни вагинальной обструкции, наблюдаемые клинически.

Исходя из этой точки зрения (двойного происхождения), можно предположить, что низкая обструкция возникает как результат несостоявшегося «прорыва» между урогенитальным синусом и мюллеровыми протоками, а более высокая обструкция может быть объяснена отсутствием соединения мюллеровых протоков и вагинальной пластинки. Удвоения и односторонняя агенезия или обструкция представляют собой отсутствие слияния между мюллеровыми протоками или одностороннее нарушение развития.

Вагинальный и цервикальный эггителий секретирует слизь в ответ на воздействие материнского эстрогена. Обструкция влагалища ведет к задержке значительного объема этого секрета, который может растянуть влагалище и матку в периоде новорожденности. С другой стороны, вагинальная обструкция иногда никак не проявляется до тех пор, пока у девочки не начнутся менструации.

Обструкция влагалища. Наиболее частой причиной вагинальной обструкции является сохранение неперфорированного гимена в результате несостоявшегося прорыва влагалища через sinus tubercle в урогенитальный синус. При этом у новорожденной девочки между половыми губами может выбухать тонкая мембрана, которая часто разрывается спонтанно, возможно в результате нормальной двигательной активности ребенка в течение первой недели жизни. После этого остается небольшое количество обрывков тонкого эпителия, прикрепленных к нормальному гименальному кольцу. Если мембрана сохраняется неперфорированной, ее можно просто рассечь, наложив несколько рассасывающихся швов, чтобы сблизить листки дупликатуры эпителия.

Неперфорированный гимен иногда не диагностируется до тех пор, пока у девочки в подростковом возрасте не появляются рецидивирующие приступы болей в нижних отделах живота при отсутствии менструаций. Подобная клиническая картина порой повторяется в течение нескольких менструальных циклов и лишь затем становится очевидным наличие опухолевидного образования в животе. Диагноз подтверждается с помощью ультразвукового исследования, которое выявляет расширение влагалища.

Выбухаюшую мембрану, препятствующую выделению наружу менструального секрета, рассекают (под наркозом) крестообразным разрезом. Рассеченные края гименального кольца ушивают рассасывающимися швами. В редких случаях обструкция может быть более тяжелой, с мембраной, расположенной во влагалище выше, чем обычно. Комбинированное вагинальное, абдоминальное и ректальное исследование выявляет при этом нормально развитые нижние отделы влагалища или частичный урогенитальный синус и более высокое расположение отверстия уретры.

Растянутое влагалище пальпируется над местом обструкции. Ультразвуковое исследование и компьютерная томография позволяют определить толстую мембрану, вызывающую обструкцию, и подтверждают наличие матки и сагиттальной вагинальной перепонки. В подобной ситуации целесообразно применить ядерный магнитный резонанс, особенно в связи с тем, что при этом обследовании могут быть выявлены неподозреваемые клинически удвоение или атрезия.

Решение о выборе доступа (чисто вагинальный или абдоминовагинальный) для ликвидации вагинальной обструкции зависит от толщины мембраны и расстояния между дистальным и проксимальным отделами влагалища.

Наш опыт подсказывает, что тщательное физикальное обследование пациентки под наркозом дает более ценную и точную информацию, чем стандартные методы радиологического исследования. Правда, трансперинеальная сонография с измерением расстояния между растянутым влагалищем и промежностью с помощью электронных измерителей может быть намного более информативной.

Высоко расположенные мембраны толщиной не более 1—2 см могут быть достигнуты из трансвагинального доступа. Мембрану низводят за швы-держалки и осторожно рассекают, пока не откроется проксимальный отдел влагалища. Края слизистой ушивают затем отдельными швами. После операции необходимо проводить бужирование до тех пор, пока влагалище не приобретет размеры, достаточные для свободного осуществления половых контактов. В тех случаях, когда мембрана имеет значительную толщину, и при большом расстоянии между промежностью и проксимальным отделом влагалища необходим брюшнопромежностный доступ для того, чтобы можно было хорошо мобилизовать проксимальный отдел влагалища для соединения его с кожными лоскутами промежности.

Высокая обструкция влагалища. Наиболее сложную проблему представляют те случаи вагинальной обструкции, когда у новорожденной девочки имеется персистирующий полный урогенитальный синус и высокая поперечная перегородка. Такая ситуация может возникнуть из-за того, что мюллеровы протоки просто не соединились с урогенитальный синусом, или в связи с отсутствием развития маточно-влагалищной пластинки (рис. 64-1).

Рис. 64-1. Гидрометрокольпос у новорожденной девочки. Урогенитальный синус является продолжением уретры; влагалище очень резко растянуто.

Тщательный осмотр с зеркалами выявляет отсутствие уретры. При катетеризации урогенитального синуса выделяется моча, поскольку уретра расположена на вершине синуса. Рентгенологическое исследование показывает резкое расширение влагалища и матки, смещение мочевого пузыря кпереди, мочеточников — латерально, петель кишечника — вверх. Гидрометрокольпос может быть наследственной аномалией, передающейся по аутосомно-рецессивному пути.

Гидрометрокольпос часто сочетается с другими врожденными аномалиями, такими как полидактилия, пороки сердца, урологические аномалии. При наличии очень высокого стояния диафрагмы гидрометрокольпос требует экстренного вмешательства. Если новорожденный ребенок находится в крайне тяжелом состоянии, влагалище можно дренировать через небольшой срединный разрез брюшной стенки, после чего слизистую влагалища подшивают к коже, формируя таким образом вагиностому. Позже, когда состояние ребенка стабилизируется, осуществляют радикальное вмешательство. Однако в большинстве случаев может быть сразу (в периоде новорожденности) произведена операция абдоминовагинального низведения.

Техника операции. Положение ребенка на операционном столе такое же, как при литотомии. Обрабатывают и закрывают стерильным бельем живот, промежность и бедра. В мочевой пузырь через урогенитальный синус ставят катетер. Нижний поперечный разрез брюшной стенки обеспечивает полноценный доступ к растянутому влагалищу и матке. Мочевой пузырь отделяют, пользуясь ножницами и электрокоагулятором, от передней стенки влагалища до тех пор, пока влагалище не будет выделено максимально низко. Если имеется удвоение матки, то можно ожидать наличия перегородки, разделяющей влагалище на две латеральные половины. Однако эта перегородка редко бывает полной.

После дренирования и ревизии влагалища изнутри заднюю его стенку опускают («проталкивают») по направлению к промежности, где сразу позади урогенитального синуса формируют инвертированный U-образный кожный лоскут. Соблюдая большую осторожность во избежание повреждения прямой кишки и мочеточников, заднюю стенку влагалища мобилизуют таким образом, чтобы она свободно, без натяжения сопоставлялась с кожным лоскутом. Заднюю стенку влагалища вскрывают, слизистую подшивают к промежностному лоскуту и к задней стенке урогенитального синуса. При этом вмешательстве урогенитальный синус остается в качестве уретры, а половой тракт полностью отделяется от мочевого. Пока ребенок под наркозом, следует провести обследование с целью дилатации анастомоза.

Девочка, которая перенесла данное вмешательство, должна быть в пубертатном возрасте подвергнута полному гинекологическому обследованию. Мы наблюдали двух пациенток с врожденной аномалией влагалища, у которых в подростковом возрасте развились тубоовариальные абсцессы. В литературе имеются сообщения о благополучно перенесенной беременности и успешном родоразрешении кесаревым сечением женщин, которые в детстве перенесли подобную операцию.

Удвоение влагалища. Нарушение (отсутствие) процесса слияния мюллеровых протоков может быть причиной развития двух маток и разделенного перегородкой на две части влагалища. Обструкция одной из половин влагалища с растяжением ее секретом приводит к возникновению опухолевидного образования, которое иногда выявляется уже в периоде новорожденности. Однако чаще всего правильный диагноз устанавливается, когда с наступлением менструального возраста у девочки появляются боли в животе.

В типичных случаях девочка менструирует нормально, но при этом имеются боли, связанные с обструкцией половины влагалища. Данная аномалия часто сочетается с односторонней агенезией почки. При обследовании выявляется открытое влагалище, шейка матки и паравагинально расположенное образование. При радиологическом исследовании видна растянутая половина влагалища с «собственной» маткой и фаллопиевой трубой. Во время операции растянутое влагалище опорожняют, аспирируя содержимое шприцом через иглу. Стенку (перегородку) между двумя влагалищами иссекают, слизистую ушивают. В результате этого вмешательства образуется единое влагалище с двумя шейками.

Агенезия влагалища. Отсутствие влагалища, при наличии матки или с отсутствием матки, сочетающееся с рядом аномалий мюллеровых протоков и ренальной агенезией, носит название синдрома Майе-ра — Рокитанского — Кюстера. При классическом варианте этого синдрома яичники нормальные, в то время как матка и фаллопиевы трубы отсутствуют или рудиментарны. Значительная частота семейных случаев говорит о едином генном поражении, которое не ограничивается реализацией патологии только у девочек. Синдром может встречаться и у мальчиков в виде ренальной агенезии и отсутствия семявыносящего протока.

Tarry с коллегами предложили классификацию различных вариантов этой аномалии.

Отсутствие влагалища может быть не диагностировано до наступления возраста, когда следует ожидать появления менструаций. При осмотре ребенка между малыми половыми губами видно углубление. Радиологическое исследование брюшной полости позволяет определить наличие матки и проксимальных отделов влагалища, а также мочевого тракта (рис. 64-2).

Рис. 64-2. А, 13-летняя девочка. Растянутое влагалище располагалось в 6 см от промежности.
В, Стрелки показывают перегородку внутри матки, что говорит об отсутствии слияния верхних мюллеровых протоков.

Выбор сроков операции кольпопоэза зависит от ряда психологических факторов. В частности, вмешательство может быть отложено до того времени, когда у данной девочки возникнут конкретные обстоятельства, предполагающие ее вступление в половые контакты. В качестве альтернативы можно (и это, по-видимому, предпочтительнее) производить операцию в раннем подростковом возрасте, независимо от конкретных обстоятельств.

К сожалению, не существует операции, которую бы можно было назвать совершенной. Для тотальной реконструкции влагалища одно из наиболее приемлемых и часто успешных вмешательств — использование расщепленного кожного трансплантата или операция Mclndoe.

Это вмешательство предпочитают в клинике Мауо, обладающей большим опытом в лечении пациентов с данной патологией. В одном из сообщений из этой клиники указывается, что из 47 пациенток у 85% достигнуты результаты, которые можно назвать удовлетворительными. К сожалению, пациентки требовали длительного бужирования для предотвращения стеноза. В литературе имеются сообщения о развитии плоскоклеточной карциномы после реконструкции влагалища с использованием расщепленных кожных трансплантатов.

Положение больной на операционном столе как при литотомии. В мочевой пузырь вводят катетер (и оставляют его там). При подготовке к операции необходимо очистить кишечник, чтобы в послеоперационном периоде предотвратить загрязнение промежности. Разрез производят, отступя на 1,5 см позади уретры и не доходя 2 см до ануса. Тупым путем препарируют ткани, создавая полость по средней линии. Гемостаз должен быть абсолютно полным, поскольку возникновение гематомы может воспрепятствовать взятию кожного трансплантата.

Трансплантат толщиной 0.015 дюйма (0,38 мм) берут с внутренней поверхности бедра. Трансплантат должен быть достаточным по размерам, чтобы его можно было «надеть» на форму длиной 10 см и 7 см по окружности. В качестве формы может быть использован либо специально изготовленный тканевой эспандер, либо презерватив, наполненный пластическим пеноматериалом. Трансплантат зашивают вокруг формы и помещают в созданную препаровкой полость.

Кожу промежности ушивают над формой, чтобы удержать ее на месте. Примерно через 10 дней форму удаляют и обследуют полость (под наркозом). Для предотвращения стриктуры необходимо проводить дилатацию. Это делает сама пациентка путем введения во вновь созданное влагалище формы, использованной при реконструкции, или, если это взрослая больная, то с помощью регулярного коитуса. Способствует более нормальной эпителизации влагалища и местное применение эстрогенного крема. В качестве альтернативы описанному методу используют местные кожные лоскуты с промежности, которыми выстилают полость над формой.

Всякий раз, когда это только возможно, я предпочитаю использовать местные кожные лоскуты, формируемые из малых половых губ. Эти лоскуты обладают некоторыми преимуществами перед кожными трансплантатами, поскольку они более чувствительны к эстрогенной стимуляции, соответственно эпителизация влагалища проходит путем, более приближенным к естественному, кроме того, при их использовании менее выражена склонность к стриктуре. Чтобы увеличить в размерах местные кожные лоскуты, можно использовать тканевые эспандеры.

Применяются также различные способы создания искусственного влагалища из кишечных сегментов, чаще всего из сигмовидной кишки. Возможно, это лучший метод в тех случаях, когда необходимо создать анастомоз с шейкой матки, чтобы обеспечить отток менструальных выделений. И все же для достижения оптимальных результатов нижний отдел влагалища должен быть создан из местных кожных лоскутов, что исключает такое осложнение как выпадение кишечной слизистой.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер

Для данной патологии характерны отклонения в строении и функционировании половых органов. Происхождение заболевания пока не установлено, однако медики считают, что синдром развивается вследствие чрезмерной выработки корой надпочечников андрогенов. Болезнь может быть вызвана различными опухолями или врожденной гиперплазией желез.

Что такое адреногенитальный синдром

Врождённая гиперплазия надпочечников является самым распространенным типом верулизующих патологий. Адреногенитальный синдром - это заболевание, которое известно мировой медицине, как синдром Апера-Гаме. Его развитие связано с повышенной выработкой андрогенов и выраженным снижением уровня кортизола и альдостерона, причиной чему служит врожденная дисфункция коры надпочечников.

Последствия отклонения могут быть серьезными для новорожденного, поскольку кора надпочечников отвечает за производство огромного количества гормонов, которые регулируют работу большинства систем организма. В результате патологии в теле ребенка (это может наблюдаться как у мальчиков, так и у девочек) становится слишком много мужских гормонов и очень мало женских.

Тип наследования

Каждая форма заболевания связана с генетическими нарушениями: как правило аномалии имеют наследственную природу и переходят от обоих родителей к ребенку. Более редки случаи, когда тип наследования адреногенитального синдрома является спорадическим – возникает внезапно в период формирования яйцеклетки или сперматозоида. Наследование адреногенитального синдрома происходит аутосомно-рецессивным путем (когда оба родителя являются носителями патологического гена). Иногда болезнь поражает детей в здоровых семьях.

Адреногенитальный синдром (АГС) характеризуется следующими закономерностями, влияющими на вероятность поражения им ребенка:

• если родители здоровы, но оба являются носителями гена StAR дефицита, есть риск, что новорожденный будет болеть врожденной гиперплазией надпочечников;
• если у женщины или мужчины диагностировали синдром, а второй партнер имеет нормальную генетику, то все дети в их семье будут здоровыми, однако станут носителями заболевания;
• если один из родителей болен, а второй является носителем адреногенетической патологии, то половина детей в данной семье будут болеть, а другая половина – носить мутацию в организме;
• при наличии болезни у обоих родителей, все их дети будут иметь аналогичные отклонения.

Формы

Андрогенетическое заболевание условно подразделяется на три типа – вирильный простой, сольтеряющий и постпубертатный (неклассический). Разновидности имеют серьезные отличия, поэтому каждый пациент требует детальной диагностики. Как проявляются формы адреногенитального синдрома:

1. Вирильная форма. Для нее характерно отсутствие признаков наличия надпочечниковой недостаточности. Остальные симптомы АГС присутствуют в полном объеме. Данный тип патологии крайне редко диагностируют у новорожденных, чаще – у подростков (юношей и девушек).
2. Сольтеряющий тип. Диагностируется исключительно у младенцев в течение первых недель/месяцев жизни. У девочек наблюдается псевдогермафродитизм (наружные половы органы схожи с мужскими, а внутренние – женские). У мальчиков сольтеряющий синдром выражается так: половой член имеет непропорционально большой размер относительно тельца, а кожный покров мошонки имеет специфическую пигментацию.
3. Неклассический вид. Для патологии характерно наличие неясной симптоматики и отсутствие выраженной дисфункции надпочечников, что сильно усложняет диагностику АГС.

Адреногенитальный синдром - причины

Врожденная дисфункция надпочечников объясняется лишь проявлением наследственной болезни, поэтому приобрести в течение жизни или заразиться такой патологией невозможно. Как правило, проявляется синдром у новорожденных малышей, но редко АГС диагностируют у молодых людей возрастом до 35 лет. При этом активизировать механизм патологии могут такие факторы, как прием сильнодействующих препаратов, повышенный радиационный фон, побочное действие от гормональных контрацептивов.

Каким бы ни был стимул для развития болезни, причины адреногенитального синдрома носят наследственный характер. Прогноз выглядит примерно так:

• если в семье хотя бы 1 родитель здоров, ребенок вероятно родится без патологии;
• у пары, где один носитель, а другой болен АГС в 75% случаев родится больной ребенок;
• у носителей гена риск иметь больного ребенка равен 25%.

Симптомы

АГС не относится к числу смертельно опасных болезней, однако некоторые его симптомы доставляют человеку серьезные психологические неудобства и нередко приводят к нервному срыву. При диагностике патологии у новорожденного родители имеют время и возможность помочь ребенку с социальной адаптацией, а если заболевание обнаруживается в школьном возрасте или позже, ситуация может выйти из-под контроля.

Установить наличие АГС можно исключительно после проведения молекулярно-генетического анализа. Симптомы адреногенитального синдрома, которые указывают на необходимость диагностики - это:

• нестандартная пигментация кожных покровов ребенка;
• устойчивый рост артериального давления;
• несоответствующий возрасту ребенка низкий рост (из-за быстрого окончания выработки соответствующего гормона рано происходит остановка роста);
• периодические судороги;
• проблемы с пищеварением: рвота, поносы, сильное газообразование;
• у девочек половые губы, клитор недоразвиты или же, наоборот, имеют увеличенные размеры;
• у мальчиков внешние половые органы имеют непропорционально большие размеры;
• у девушек с АГС наблюдаются проблемы с менструациями, зачатием ребенка (часто сопутствует болезни бесплодие), вынашиванием плода;
• у пациенток женского пола часто происходит оволосение половых органов по мужскому типу, кроме того, наблюдается рост усов, бороды.

Адреногенитальный синдром у новорожденных

Заболевание может быть обнаружено на ранней стадии у новорожденных детей, что связано с проведением неонатального скрининга на 4 сутки после рождения ребенка. В ходе теста каплю крови из пятки малыша наносят на тест-полоску: если реакция положительная, ребенка переводят в эндокринологический диспансер и проводят повторную диагностику. После подтверждения диагноза начинается лечение АГС. Если адреногенитальный синдром у новорожденных обнаружен рано, то терапия проходит легко, в случаях позднего обнаружения адреногенетической патологии сложность лечения растет.

У мальчиков

Болезнь у детей мужского пола развивается, как правило, с двухлетнего или трехлетнего возраста. Происходит усиленное физическое развитие: увеличиваются гениталии, осуществляется активное оволосение, начинают появляться эрекции. При этом яички отстают в росте, а в дальнейшем вовсе прекращают развиваться. Как и у девочек, адреногенитальный синдром у мальчиков характеризуется активным ростом, однако он длится недолго и в итоге человек все равно остается низким, коренастым.

У девочек

Патология у девочек зачастую выражается сразу при рождении в вирильной форме. Ложный женский гермафродитизм, характерный для АГС, характеризуется увеличенным размером клитора, при этом отверстие мочеиспускательного канала находится прямо под его основанием. Половые губы в данном случае напоминают по форме расщепленную мужскую мошонку (урогенитальный синус не делится на влагалище и уретру, а останавливается в развитии и открывается под пенисообразным клитором).

Не редко адреногенитальный синдром у девочек так ярко выражен, что при рождении младенца трудно сразу установить его пол. В период 3-6 лет у ребенка активно растут волосы на ногах, лобке, спине и девочка внешне становится очень похожа на мальчика. Больные АГС дети растут гораздо быстрее своих здоровых сверстников, однако их половое развитие вскоре полностью прекращается. При этом молочные железы остаются маленькими, а менструации либо полностью отсутствуют, или же появляются нерегулярно из-за того, что недоразвитые яичники не могут в полном объеме выполнять свои функции.

Диагностика адреногенитального синдрома

Выявить заболевание можно при помощи современных исследований гормонального фона и при визуальном осмотре. Врач при этом учитывает анамнестические и фенотипические данные, к примеру, оволосение в нетипичных для женщины местах, развитость молочных желез, мужской тип телосложения, общий вид/здоровье кожи, пр. АГС развивается вследствие недостаточности 17-альфа-гидроксилазы, поэтому в крови пациента можно отследить уровень гормонов ДЭА-С и ДЭА, являющихся предшественниками тестостерона.

Диагностика также включает анализ мочи на определение показателя 17-КС. Биохимический анализ крови позволяет установить уровень гормонов 17-ОНП и ДЭА-С в теле пациента. Комплексная диагностика, кроме того, подразумевает изучение симптоматики гиперандрогении и прочие нарушения работы эндокринной системы. При этом показатели проверяют дважды – до пробы с глюкокортикостероидами и после нее. Если во время анализа уровень гормонов сокращается до 75% или больше процентов – это говорит о выработке андрогенов исключительно корой надпочечников.

Кроме анализов на гормоны, диагностика адреногенитального синдрома включает УЗИ яичников, при котором врач определяет ановуляцию (ее можно выявить, если наблюдаются фолликулы разного уровня зрелости, не превышающие преовуляторных объемов). В таких случаях яичники имеют увеличенные размеры, но объем стромы находится в норме и отсутствуют фолликулы под капсулой органов. Только после проведения развернутого обследования и подтверждения диагноза начинается лечение адреногенитального синдрома.

Адреногенитальный синдром – лечение

АВС – это не фатальная патология с летальным исходом, поэтому вероятность развития необратимых изменений в организме больного крайне мала. Тем не менее современное лечение адреногенитального синдрома не может похвастаться своей эффективностью и действенностью. Пациенты с таким диагнозом вынуждены пожизненно принимать гормональные препараты, чтобы восполнять дефицит гормонов группы глюкокортикостероидов, и бороться с чувством неполноценности.

Пока остаются неизученными перспективы подобной терапии, но есть данные, которые свидетельствуют о высокой вероятности развития сопутствующих АГС патологий сердца, костей, сосудов, органов ЖКТ, онкологических болезней. Этим объясняется необходимость проводить людям с дисфункцией коры надпочечников регулярные обследования – делать рентген костей, электрокардиограмму, УЗИ брюшины, пр.

Видео

МОЧЕПОЛОВОЙ СИНУС МОЧЕПОЛОВОЙ СИНУС

(sinus urogenitalis), полость, в к-рую впадают выводные протоки половой и выделит, систем у мн. позвоночных. М. с. открывается в клоаку (акуловые и цельноголовые рыбы, черепахи, клоачные млекопитающие), а при её отсутствии - наружу (круглоротые, многопёрообразные, ганоидные, нек-рые самцы костистых рыб, живородящие млекопитающие). У самок плацентарных млекопитающих (грызуны, копытные, приматы) М. с. образует преддверие влагалища, отделённое от влагалища девств, плевой. У самцов живородящих млекопитающих из М. с. развивается верх, отдел мочеиспускат. канала.

.(Источник: «Биологический энциклопедический словарь.» Гл. ред. М. С. Гиляров; Редкол.: А. А. Бабаев, Г. Г. Винберг, Г. А. Заварзин и др. - 2-е изд., исправл. - М.: Сов. Энциклопедия, 1986.)

Смотреть что такое "МОЧЕПОЛОВОЙ СИНУС" в других словарях:

- (sinus urogenitalis) см. Мочеполовая пазуха … Большой медицинский словарь

Резервуар, в который впадают выводные протоки половой и выделительной систем у многих позвоночных животных. М. с. открывается в клоаку (См. Клоака) (у акуловых и цельноголовых рыб, черепах, клоачных млекопитающих), а с её редукцией наружу …

См. Мочеполовая система …

См. Мочеполовая система … Энциклопедический словарь Ф.А. Брокгауза и И.А. Ефрона

Эмбриональная структура передний отдел клоаки, из которого в дальнейшем развивается тело и верхушка мочевого пузыря и мочеиспускательный канал. Часть этой структуры может также входить в состав влагалища. Источник: Медицинский словарь … Медицинские термины

СИНУС МОЧЕПОЛОВОЙ - (urinogenital sinus) эмбриональная структура передний отдел клоаки, из которого в дальнейшем развивается тело и верхушка мочевого пузыря и мочеиспускательный канал. Часть этой структуры может также входить в состав влагалища … Толковый словарь по медицине

МОЧЕПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ - МОЧЕПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ, Выделительные органы, довольно тесно связанные у большинства позвоночных вместе с половыми орган ми в одну мочеполовую, или урогенитальную систему. У беспозвоночн. животных такой связи обычно не имеется у них мочевые органы… … Большая медицинская энциклопедия

Запрос «Минога» перенаправляется сюда; см. также другие значения. ? Миноги … Википедия

Органы полового размножения (См. Половое размножение). Половые органы животных. К П. о. относятся половые железы Гонады (семенники и яичники), половые протоки (семяпроводы и яйцеводы), т. н. дополнительные образования и… … Большая советская энциклопедия

- (или воспроизвождения органы) органы, имеющие непосредственное отношение к размножению. С этой точки зрения и столон, служащий для бесполого Р. (см.), тоже является органом Р. Но обыкновенно под именем органов Р. разумеют лишь органы полового Р … Энциклопедический словарь Ф.А. Брокгауза и И.А. Ефрона