Ожоговая болезнь – серьезное последствие для людей, пострадавших в результате ожога. Однако данное заболевание развивается далеко не у всех: важны вид и степень ожога, площадь, глубина поврежденного участка; возраст потерпевшего; сопутствующие заболевания; отсутствие/наличие дополнительных факторов.

У кого и когда чаще развивается ожоговая болезнь?

1. Ожоговый шок, признаки и лечение

Ожоговый шок – реакция центральной нервной системы пострадавшего на сильную боль, вызванную нарушением целостности кожных покровов, термическим эффектом поражения. Симптоматика и лечение здесь будут зависеть от степени ожога.

Общие признаки первого периода ожоговой болезни:

• Площадь поврежденных участков больше 10%. Если имеет место одновременный ожог легких, других органов дыхательной системы, ожоговый шок может диагностироваться при 5% повреждений кожных покровов.
• Низкое/нормальное артериальное давление.
• Частая рвота. Может иметь густую темную консистенцию, — неблагоприятный фактор.
• Изменения запаха мочи, ее цвета (от вишневого до черного).

До момента госпитализации диагностировать рассматриваемое заболевание можно исходя из обожженных участков кожи (более 10%), наличии хотя бы одного из вышеперечисленных симптомов.

Лечение ожогового шока предусматривает комплексный подход, нацеленный на:

• Устранение болевых ощущений. Снятие возбуждения.
• Нормализация метаболических процессов. Пациенту назначают кортикостероидные гормоны, контролируют деятельность желудка, кишечника.
• Нейтрализация инфекции. Идеальной опцией размещения больного в стационаре является предоставление ему отдельной палаты, с отдельным туалетом/душевой. Перевязку (стерильной марлей/бинтами) рекомендуется осуществлять в рамках его же палаты. Это убережет остальных пациентов от заражения перекрестной инфекцией. На протяжении всего время пребывания больного в стационаре (каждые 7-9 дней), ему нужно вводить противомикробные препараты. Так как организм со временем теряет чувствительность к тем или иным медикаментам, надо определять реагирование на них.
• Стабилизация функционирования кровеносной системы. Достигается посредством трансфузионной терапии, когда исходя из массы тела, возраста больного, степени ожогов каждые 8 часов потерпевшему вливают солевые, бессолевые растворы. Общий объем данных веществ может варьироваться от 4 до 14 литров. Вливание жидкости будет осуществляться через центральную вену посредством катетера: пока полученные раны не заживут, кожа не восстановиться. Местоположение катетера надо менять каждые 7 дней, чтобы избежать нагноений. Для контроля над работой мочевой системы в уретру вводят катетер, и еще один – в нос (чтобы обеспечить свободный доступ кислорода к легким больного). В качестве биоактивного вещества используют плазму (вливания).
• Местное лечение. Заключается в регулярной замене повязок на стерильные. Промывание ран запрещено в первые сутки, — это может спровоцировать усиление боли, ухудшить состояние больного.

2. Особенности лечения острой ожоговой токсемии

Большая опасность этого заболевания и популярный процент смертности на данном периоде ожоговой болезни связан с негативным влиянием продуктов распада токсинов, что образуются в области ожога.

Общая картина дополняется микробными токсинами, что все вместе вызывают токсикоз у пострадавшего.

Лечение ожоговой токсемии предусматривает такие мероприятия:

• Детоксикация. Главная роль отведена трансфузионной терапии: ежедневно в кровь вводят протеиносодержащие вещества, разные растворы (солевые, глюкоза+инсулин), заменители плазмы. В тяжелых случаях пробуют ускоренный диурез. Для тех, у кого диагностируются проблемы с печенью, такую терапию заменяют плазмоферезем. К специфическим методам детоксикации при лечении ожоговой токсемии относят вливание в кровь пострадавшего иммунной плазмы (противостафилокковой, антипротейной, противосинегнойно). Такой метод отличается высокой стоимостью.
• Борьба с микробами . Повязки для перематывания раны используют только стерильные. Популярны антимикробные повязки, содержащие антибиотики, способствующие просыханию раны. Повязки с мазью, в отличие от предыдущих не прилипают к ране, не разрушают верхний слой эпителия при снятии. Внутривенно по показанию врача назначают противомикробные препараты.
• Коррекция кроветворных процессов. Для восполнения резервов крови используют чистые эритроциты.
• Налаживание работы метаболической системы : использование витамина С в качестве инъекции. Однократно используют 5 или более доз.
• Стимуляция ранозаживления. Назначаются стероидные препараты.
• Диета с высоким содержанием протеинов, витаминов.

3. Лечение ожоговой септикотоксемии

По своим симптомам, признакам первая стадия септикотоксемии схожа с предыдущим периодом ожоговой болезни: активная деятельность микробов, которые вызвали воспалительные процессы.

Вторая фаза будет зависеть от степени, глубины повреждений, однако общим есть истощение больного. Особенность септикотоксемии – ряд осложнений, которые могут значительно ухудшить состояние больного, привести к его смерти.

Чаще всего возникновение осложнений связано с развитием инфекции в организме, что поражает внутренние органы:

• Воспаление лимфатических узлов : зарождается на фоне нарушений в сворачиваемости крови. Может возникнуть есть поверхностные ожоги.
• Гнойный целлюлит . Подвержены те потерпевшие, что страдают ожирением. Это заболевание распространяется быстро, лечится долго, может привести к смерти.
• Сепсис . Инфекция поражает подкожную клетчатку, что способствует образованию в ней гноя. Лечиться данное заболевание посредством фасциотомии легко, если последнюю выполнить вовремя и правильно;
• гангрена конечностей . Предрасполагающим фактором является склонность к образованию тромбов. Чаще встречается у больных, обожженных пламенем с 20-25% обгорелых участков кожи.
• Пневмонии . Среди осложнений со стороны дыхательной системы такое заболевание самое распространенное, в половине случаев заканчивается смертью. Потерпевший получает воспаление легких не во время ожога, но спустя несколько дней, в результате активного размножения бактерий в организме, упадка иммунной системы.
• Гнойный артрит . Может возникнуть через пару месяцев после ожога. Этому заболеванию более всего подвержены те, кто до ожога имел проблемы с опорно-двигательным аппаратом.

Лечение при септикотоксемии аналогично лечению при ожоговой токсемии: антибактериальные препараты, переливания (крови/плазмы), витаминотерапия, лечение стероидами, гормонотерапия.

Если больной страдает значительной потерей веса, ему при помощи специального тонкостенного зонда в желудок вводят белок (не более 2 г. в сутки).

4 Реконвалесценция, начало выздоровления

Данный период в медицине получил название реконвалесценции, т.е. старт выздоровления.

У больного отмечается ряд улучшений:

• Закрытие полученных во время ожога ран.
• Снижение/нормализация температуры.
• Психическое состояние пациента стабилизируется: настроение улучшаются, больной легче идет на контакт.
• Физическая активность. У 33% больных имеет место быстрая утомляемость после занятий физкультурой, повышение давления, учащение сердцебиения.
• Восстановление функционирования всех органов пострадавшего, кроме почек. Проблемы с почками будут актуальны для потерпевшего в течение нескольких лет после начала выздоровления.

Со стороны врачей очень важно следить за процессом рубцевания. При неправильном/патологичном рубцевании может возникнуть ряд заболеваний, начиная от инфекционных и заканчивая нарушениями в функционировании опорно-двигательного аппарата. После глубоких ожогов зачастую необходима

Причины ожоговой болезни - термические или химические поражения тела человека. Развитие заболевания возникает в результате ожогов 3 и 4 степени, которые покрывают поверхность тела человека больше 15%. У детей и людей пожилого возраста болезнь может возникать уже при 10% поражения тела человека. У людей, которые активно занимаются спортом и имеют развитую мускулатуру, ожоговая болезнь может возникать при 25% поражения поверхности тела.

В результате резкого образования очага поражения кожного покрова с повреждением нескольких слоев тканей в кровь вбрасываются токсины и частицы поврежденных клеток. В крови значительно повышается уровень биологически активных веществ, гормонов и химических элементов (натрий, калий, сиротонин, простогладин и т.д). Это увеличивает проницаемость стенок капилляров, в результате этого плазма просачивается в ткани и скапливается там. Объем циркулирующей крови в организме снижается. Для возвращения баланса в кровь выбрасываются гормоны, которые позволяют сузить сосуды. Организм включает защитную функцию, уменьшая кровообращения в большинстве внутренних органов, обеспечивая работу мозга и легких. В результате этого развивается гиповолемический шок, сгущение крови, нарушение водно-солевого баланса. Нарушается работа большинства внутренних органов, особенно работы почек. Они сводят к минимуму выработку мочи. Это приводит к накоплению токсических веществ в крови, в результате чего в печени и сердце происходит разрушение тканей, желудок покрывается язвами, а в легких развивается пневмония.

2 Симптомы и стадии патологии

Симптомы ожоговой болезни зависят от ее стадии и развиваются постепенно.

Периоды, или стадии, ожоговой болезни:

• ожоговый шок;
• острая ожоговая токсемия;
• септикотоксемия;
• реконвалесценция.

Рассмотрим каждую стадию более детально.

Ожоговый шок. Эта стадия длится первые 3 суток после получения ожогов. Несколько часов потерпевший активно подвижен и возбужден, что не позволяет ему реально оценить ситуацию. Далее человек резко становится вялым и заторможенным, его сознание становится туманным. Он не может координировать свои действия. Приступы тошноты и рвоты сменяются сильной жаждой, икотой и непроходимостью кишечника. Циркуляция крови уменьшается. Потерпевший имеет бледный вид. Артериальное давление значительно понижается, а пульс учащается. Почки перестают работать, вследствие чего моча практически не вырабатывается. Выделяемая моча имеет темный цвет и неприятный запах.

На вторые сутки у больного начинаются проблемы с терморегуляцией: его бросает то в жар, то в холод. Анализ крови показывает значительное нарушение показателей: резко увеличивается количество лейкоцитов, уменьшается количество красных клеток, уровень белка в плазме практически сводится к нулю. Наблюдается сильная дрожь тела. Специалисты различают 4 стадии сложности ожогового шока.

Острая ожоговая токсемия. Течение этой стадии ожоговой болезни длится от 3 до 15 суток. Стадия начинается после возвращения плазмы в капилляры вместе с токсинами. Движение крови по кровеносной системе восстанавливается, но интоксикация организма увеличивается. На ожоговой поверхности размножаются микроорганизмы, что приводит к нагноению пораженных участков. У больных наблюдается нервно-психические расстройства, которые проявляются в виде галлюцинаций, впадения в бредовое состояние, бессонницы. Сознание путается, возникают судороги. Значительно повышается температура. Работа сердечно-сосудистой системы нарушается, что проявляется в виде тахикардии, ухудшении ритма, глухости сердечных тонов и перепадов артериального давления (чаще всего оно понижено).

Желудочно-кишечный тракт перестает нормально функционировать: постоянные боли в животе, запор, появляются микроскопические язвы кишечника и желудка. Дыхание учащается. В легких развивается пневмония, спадание их долей. При обширных ожогах кожного покрова развивается отек легких. Очень часто развивается токсический гепатит. При ожогах больной находится в недвижимом состоянии, вследствие чего развиваются пролежни. Наблюдается малокровие, повышение лейкоцитов, понижение количества эритроцитов и уровня гемоглобина. Моча имеет темный цвет и высокую плотность.

Септикотоксемия. Течение этого периода ожоговой болезни длится 3-4 недели. Однако длительность этой стадии может меняться, потому что она заканчивается полным заживлением поврежденного кожного покрова. В этом периоде болезни развиваются инфекции в результате отторжения корочки на ожоговой ране. Главными бактериями, которые вызывают осложнения, являются кишечная палочка, стафилококк и синегнойная палочка. У больного наблюдается лихорадка с резкими скачками температуры тела. Раны покрыты значительным количеством гноя и кровоточат. Кожная ткань на поврежденных участках восстанавливается медленно. Очень часто развивается сепсис. Больные не имеют аппетита. У них наблюдается упадок сил, физическое и нервное истощение, дряблость мышц. В крови уровень белка аномально низок, уровень билирубина (продукты распада эритроцитов) критически высокий. Наблюдается повышенное образование мочи, вследствие чего ее плотность постепенно снижается. Однако в моче наблюдается стойкий повышенный уровень белка.

Реконвалесценция. Длительность этой стадии составляет от 3 месяцев до полугода. На этой стадии постепенно восстанавливаются функции всех систем и функций организма. Больной начинает набирать вес. С помощью специальных упражнений разрабатываются атрофированные мышцы. Однако восстановление организма зависит от участка поражения тела и иногда может затянутся на несколько лет.

3 Методы диагностики

Для того, чтобы провести эффективное лечение ожоговой болезни, проводится ее диагностика. Для начала оценивается площадь ожогового поражения и его глубины. Пострадавшему назначаются анализы мочи и крови. Проводится ультразвуковое исследование внутренних органов, магнитно-резонансная томография, электрокардиография. В зависимости от участка поражения проводятся консультации с различными медицинскими специалистами (офтальмологом, урологом, проктологом, кардиологом и т.д.). При подозрении на изменения структуры легких делается рентген грудной клетки.

4 Методы лечения

Лечение ожоговой болезни начинается с предоставления первой медицинской помощи, которая проявляется в перемещении человека от воздействия фактора ожога и поврежденного участка кожного покрова с помощью льда или пакетов с холодной водой. Далее накладывается асептическая повязка на обожженный участок. Потерпевший тепло укрывается. Ему дается ненаркотическое обезболивающее. Для успокоения потерпевшего ему могут быть даны нейролептики. Человеку обильно дают теплое питье. Транспортировка проводится в течение 1 часа. Желательно осуществлять ее медицинской бригаде, которая с помощью препаратов и аппаратуры обеспечит поддержание жизнедеятельности организма.

После попадания в медицинское учреждение лечения проводится в следующем нижеописанном порядке.

Лечение ожогового шока.

Лечить ожоговую болезнь начинают с введения обезболивающего (при обильных ожогах используют наркотические средства) и обработки ран специальными растворами.

Если ожоги занимают более 60% тела человека, то он вводится в медикаментозную кому. При нарушении дыхания пострадавший подключается к аппарату искусственного дыхания. Проводится бесконтактное согревание больного. Пострадавшему дают обильное питье. При невозможности самостоятельно питания больного кормят с помощью инъекций. В организм вводятся различные растворы, которые помогают восстановить кровообращение, и поддержать работоспособность всех его систем. При потере крови проводится переливание. На раны накладываются нетугие повязки, которые меняются несколько раз в сутки. В первые несколько суток врачи стараются стабилизировать состояние больного для дальнейшего поэтапного восстановления организма.

Лечение токсемии и септикотоксемии. На этом этапе проводится борьба с заражением ран. С помощью антибиотиков, белковых препаратов и витаминов проводится заживление ран и восстановление организма. При глубоких ожогах производится пересадка кожи с непораженных участков тела.

Лечение ожоговой болезни является сложным и длительным процессом, требующим участия большого количества специалистов. Ожоговая болезнь тянет за собой множество осложнений и появления хронических заболеваний. Многим пострадавшим требуется психологическая помощь, потому что при сильных ожогах некоторые системы и органы не восстанавливаются. Например, часто ожоги головы приводят к потере зрения и параличу лицевых мышц.

Большинство ожогов люди получают в результате факторов, не зависящих от них (аварии, пожары). Однако часто ожоговая болезнь является следствием нарушения правил противопожарной безопасности.

41. Ожоговая болезнь, стадии, клиника, принципы лечения.

Ожоговая болезнь – совокупность нарушений функций различных органов и систем вследствие обширных и глубоких ожогов

Признаки ожоговой болезни наблюдают при поверхностных ожогах более 15-25% поверхности тела и глубоких ожогах более 10%. Основной фактор, определяющий тяжесть течения ожоговой болезни, её исход и прогноз, - площадь глубоких ожогов. У людей старческого возраста и детей глубокое поражение 5% поверхности тела может привести к летальному исходу.

В течении ожоговой болезни выделяют четыре периода.

I период - ожоговый шок. Начинается сразу или в первые часы после травмы, может продолжаться до 3 сут.

II период - острая токсемия. Продолжается в течение 10-15 дней после получения ожоговой травмы.

III период - септикотоксемия. Начало периода связано с отторжением некротических тканей. Зависит от тяжести ожога, развития осложнений, характера лечебных мероприятий. Продолжительность от 2-3 нед до 2-3 мес.

IV период - реконвалесценция. Наступает после спонтанного заживления ран или оперативного восстановления кожного покрова. До 2х лет

I стадия. Ожоговый шок - патологический процесс, развивающийся при обширных термических повреждениях кожи и глубжележащих тканей, он продолжается в зависимости от площади и глубины поражения, своевременности и адекватности лечения до 72 ч.

Патогенез

Специфические черты ожогового шока, отличающие его от травматического, следующие:

Отсутствие кровопотери;

Выраженная плазмопотеря;

Гемолиз;

Своеобразие нарушения функций почек.

АД при ожоговом шоке, в отличие от типичного травматического шока, снижается несколько позднее после получения травмы.

В развитии ожогового шока следует выделять два основных патогенетических механизма:

Чрезмерная болевая импульсация приводит к изменению функций ЦНС, характеризующемуся сначала возбуждением, затем торможением, раздражением центра симпатической нервной системы, усилением деятельности эндокринных желёз. Последнее в свою очередь вызывает увеличение поступления в кровь АКТГ, антидиуретического гормона гипофиза, катехоламинов, кортикостероидов и других гормонов. Это приводит к спазму периферических сосудов при сохранении тонуса сосудов жизненно важных органов, происходит перераспределение крови, уменьшается ОЦК.

Вследствие термического поражения кожи и подлежащих тканей под действием медиаторов воспаления возникают расстройства: выраженная плазмопотеря, нарушение микроциркуляции, массивный гемолиз, изменение водно-электролитного баланса и кислотно-основного равновесия, нарушение функций почек.

Ведущий патогенетический фактор ожогового шока - плазмопотеря. Потеря плазмы связана с повышением проницаемости стенок капилляров вследствие накопления в ожоговой ткани вазоактивных веществ (гистамина и серотонина). Через капилляры пропотевает большое количество плазмы, происходит отёк тканей поражённой области, ещё больше уменьшается ОЦК.

Гиповолемия становится причиной нарушения микроциркуляции в почках, печени, поджелудочной железе. Микроциркуляторные нарушения вызывают вторичный некроз в зоне термического воздействия, образование острых эрозий и язв в желудочно-кишечном тракте, ранние пневмонии, нарушение функций печени, почек, сердца.

Изменения водно-электролитного и кислотно-основного баланса. В первые часы после ожога объём внеклеточной жидкости уменьшается на 15-20% и более за счёт интенсивного испарения с поверхности ожога, через здоровую кожу, с дыханием и рвотными массами.

Циркуляцию воды и электролитов нормализуют альдостерон и антидиуретический гормон. Повышение их содержания приводит к увеличению реабсорбции воды и натрия в почечных канальцах. Постепенно развивается метаболический ацидоз.

Нарушение функций почек. Причиной олигурии становится сокращение почечного кровотока из-за спазма сосудов почек, уменьшения ОЦК, нарушения реологических свойств крови, а также действия продуктов гемолиза и эндотоксинов.

Клиническая картина

По клиническому течению выделяют три степени ожогового шока.

Ожоговый шок I степени.

Наблюдают у лиц молодого и среднего возраста с неотягощённым анамнезом при ожогах 15-20% поверхности тела. Пострадавшие испытывают сильную боль и жжение в местах ожога. В первые минуты, а иногда и часы они несколько возбуждены. ЧСС - до 90 в мин. АД незначительно повышено или нормальное. Дыхание не нарушено. Почасовой диурез не снижен.

Ожоговый шок II степени

Развивается при повреждении 21-60% поверхности тела и характеризуется быстрым нарастанием заторможенности и адинамии при сохранённом сознании. Тахикардия до 100-120 в минуту. Отмечают тенденцию к артериальной гипотензии. Пострадавшие зябнут, температура тела ниже нормы. Характерны жажда и диспептические явления. Возможен парез желудочно-кишечного тракта. Уменьшается мочеотделение. Выражена гемоконцентрация (гематокрит возрастает до 60-65%). С первых часов после травмы определяют умеренный метаболический ацидоз с респираторной компенсацией.

Ожоговый шок III степени

Развивается при термическом поражении больше 60% поверхности тела. Состояние пострадавших крайне тяжёлое. Через 1-3 ч после травмы сознание становится спутанным. Наступают заторможенность и сопор. Пульс нитевидный, АД снижается до 80 мм рт.ст. и ниже. Дыхание поверхностное. Неблагоприятным клиническим признаком считают парез желудочно-кишечного тракта. Тяжёлые расстройства микроциркуляции проявляются расстройствами функций почек в виде олигурии и анурии. В первых порциях мочи выявляют микро или макрогематурию, затем моча становится тёмно-коричневой (типа «мясных помоев»), достаточно быстро развивается анурия. Гемоконцентрация развивается через 2-3 ч, гематокрит может превышать 70%. Нарастают гиперкалиемия и декомпенсированный ацидоз. Температура тела снижается до 36С и ниже. Из лабораторных показателей, неблагоприятных в прогностическом отношении, в первую очередь нужно отметить выраженный смешанный ацидоз с дефицитом буферных оснований.

Ожоговая болезнь является очень опасным заболеванием для жизни человека, которое при несвоевременной и неправильной терапии может привести к летальному исходу, особенно у детей и пожилых людей. Однако такое название дается не всем состояниям, которые проявляются термическими ожогами.

Особенности болезни

Сущность данного заболевания проявляется в комплексных нарушениях со стороны множества органов и систем. Данные изменения появляются на фоне сформировавшихся массивных термических ожогов, в этиологии возникновения которых главная роль принадлежит следующим факторам:

• Ожог пламенем (при пожаре).
• Тепловые ожоги (кипятком или паром).
• Химические ожоги.

Ожоговая болезнь при появлении указанных термических повреждений возникает в том случае, если они захватывают не менее 15-20% от всей поверхности кожи или же проникают вглубь более чем на 10%. Такие значения актуальны в отношении людей средних возрастных групп. У лиц пожилого возраста и у детей цифры несколько иные - глубокие ожоги, охватывающие 5% поверхности кожи, являются крайне опасными для жизни.

В развитии заболевания имеет значение и характер ожога. Так, влажный некроз, проявляющийся в виде ожоговой раны с нечеткими контурами, ускоряет всасывание токсических веществ. При таком ожоге клиническая картина ярко выражена даже при незначительной площади поражения. Сухой некроз переносится намного легче, тяжелое течение заболевания при нем развивается, как правило, только при ожогах большой поверхности.

В результате массивного термического поражения у человека полностью нарушается функционирование поврежденных участков кожи, меняется процесс кровообращения (плазма теряется, эритроциты распадаются, сгущается кровь), а также нарушается обмен веществ.

Рассмотрим эти изменения более подробно.

Патогенез болезни

В настоящее время существует множество различных теорий развития ожоговой болезни. Самыми известными являются токсическая, гемодинамическая, эндокринная. Согласно мнениям многих ученых, первоначально запускают патогенез ожоговой болезни именно нарушения со стороны нейрогуморальной регуляции. Наличие обширного, термически поврежденного участка кожи обуславливает попадание в кровяное русло большого количества токсинов. На фоне этого процесса в крови обнаруживается высокий уровень выделяемых медиаторов воспаления (простагландина, гистамина) и электролитов (натрия и калия). Как следствие, повышается проницаемость капилляров и происходит потеря плазмы.

Надпочечники выделяют в кровяное русло гормоны, которые сужают сосуды. Внутренние органы не получают достаточного количества крови, в результате чего утрачивают свою нормальную функцию.

Во всем организме развиваются патологические процессы, проявляющиеся в следующем:

• Развитие дегенеративных изменений в ткани печени и сердца.
• Появление язв в органах ЖКТ.
• Развитие пареза кишечника, тромбоза брыжеечных сосудов.
• В легочной ткани обнаруживают пневмоническую инфильтрацию.

Помимо перечисленных изменений, развиваются множественные нарушения со стороны эндокринной и иммунной систем. Длительные исследования позволили заподозрить существование высокотоксичного соединения, которое синтезируется при ожоге и непосредственно влияет на развитие указанных патологических процессов.

В течении развития заболевания выделяют такие основные стадии: шока, токсемии, септитоксемии и выздоровления. Все указанные периоды ожоговой болезни имеют свои характерные признаки, по которым их можно отличить друг от друга.

Клиническая картина

По окончании термического воздействия у человека развивается ожоговый шок. По своей продолжительности он может занимать 2-3 суток. При развитии данной стадии возможны следующие проявления:

• Повышение возбудимости, которая со временем переходит в апатию и заторможенность.
• Неадекватное поведение.
• Спутанное сознание.
• Развитие олиго- или анурии.
• Расстройство терморегуляции.

У больного выявляются симптомы, характерные для гиповолемии - бледность кожи, частый пульс, низкое артериальное давление. Иногда цифры артериального давления могут оставаться в пределах нормы, однако необходимо помнить о том, что в некоторых случаях это может быть показателем неблагоприятного прогноза.

Второй период ожоговой болезни принято называть токсемией. Его длительность в среднем составляет около 10 суток. Начало данного периода характеризует появление лихорадки. Это связано с активным всасыванием в кровяное русло токсинов, поступающих из некротизированных участков кожи.

Ожоговая токсемия сопровождается усугублением клинической симптоматики:

• Прогрессируют нервно-психические расстройства, развивается ожоговая энцефалопатия - появление галлюцинаторных и судорожных синдромов.
• Со стороны сердечно-сосудистой системы выявляют токсический миокардит, тахикардию и другие нарушения сердечного ритма.
• Со стороны органов пищеварения может возникнуть метеоризм, непроходимость кишечника, множественные язвы.
• Со стороны органов дыхания могут быть выявлены пневмония, экссудативный плеврит и ателектаз и, в редких случаях, отек легкого.

В конце ожоговая токсемия проявляется выраженным нагноением термически поврежденного участка кожи.

Следующий период, ожоговая септикотоксемия, длится около пяти недель. В это время отмечается выраженное истощение больного. На термически поврежденных участках кожи образуется большое количество гноя. Для этого периода характерно развитие серьезных инфекционных осложнений - сепсиса, гнойного артрита или гангрены конечностей. Без неадекватной терапии подобные состояния могут привести к летальному исходу.

При благоприятном течении ожоговая болезнь переходит в новую стадию - реконвалесценции, иначе восстановительный период. Он может протекать достаточно длительно, что связано с глубиной поражения. Постепенно восстанавливается функциональная способность основных органов и систем. Общее состояние также улучшается, нормализуется температура тела.

Диагностические данные

Вначале необходимо взять на исследование общий и биохимический анализ крови, а также мочи. В зависимости от стадии в них можно выявить следующие моменты периодизации и отклонения от нормы:

• В первом периоде обнаруживается высокий уровень гемоглобина, повышенное содержание калия и сниженное количество протеинов.
• Во втором периоде ожоговой болезни уровень гемоглобина, а также эритроцитов снижается, появляется лейкоцитоз. Может вырастать уровень билирубина и трансаминаз. В моче повышается содержание креатинина.
• Во время ожоговой септикотоксемии в крови отмечается выраженная гипопротеинемия, признаки анемии, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. В моче повышено содержание уробилина и желчных пигментов.

С учетом появления сопутствующих осложнений, больному с ожоговой болезнью может быть назначена консультация других специалистов, дополнительные методы обследования (рентгенография, ЭхоКГ и МРТ).

Поскольку все эти исследования не являются специфическими, лечение ожоговой болезни необходимо начинать сразу после того, как будет установлена площадь раневой поверхности.

Основы лечения

Изначально больной с ожоговой болезнью нуждается в оказании первой медицинской помощи. Необходимо в обязательном порядке провести обезболивание при помощи наркотических или ненаркотических анальгетиков. Больной должен потреблять достаточное количество жидкости, дополнительно вводят растворы с электролитами и кровезаменители. Если есть возможность, выполняют оксигенотерапию. После того как состояние больного стабилизируется, приступают к его госпитализации для дальнейшей терапии в условиях стационара.

В первый период заболевания основное лечение включает обезболивание (делают новокаиновые блокады), нормализацию метаболических процессов и уничтожение инфекции. Больного помещают в отдельную палату, несколько раз на день проводят перевязки. Промывать рану первые дни категорически запрещается, поскольку это может лишь усилить болевые ощущения. Также обязательно назначаются антимикробные препараты, после предварительного проведения теста на чувствительность. Продолжается массивная трансфузионная терапия посредством введения солевых и бессолевых растворов.

Если ожоговая болезнь перешла во вторую стадию, необходимо усилить трансфузионную терапию путем добавления к ее проведению протеинсодержащих веществ. Может возникнуть необходимость в проведении ускоренного диуреза или плазмофереза. Чтобы ускорить процесс местного заживления, назначают гормональные препараты.

Человек в этот период должен употреблять в пищу продукты, богатые на протеины и витамины. В период восстановления основные лечебные мероприятия должны быть направлены на возврат органам и системам способности к их функционированию.

Только своевременно начатое и правильно проведенное лечения может служить залогом благоприятного исхода заболевания и снизить риск возможных осложнений.

Как известно, показатель летальности в какой-то степени может явиться критерием эффективности лечения. Анализ летальности в зависимости от обширности, глубины ожога, возраста, наличия сопутствующей травмы и заболеваний позволяет прогнозировать исход ожоговой болезни, дает возможность выявить наиболее частые причины смерти в тот или иной период заболевания, констатировать эффективность или безрезультативность определенного метода лечения.

Однако отсутствие однородных групп больных, как лечившихся в стационаре, так и умерших, затрудняет сопоставление литературных данных. Некоторые ожоговые центры за рубежом госпитализируют только тяжелых больных с обширными ожогами или больных старших возрастных групп с высокой летальностью при локальных поражениях. Интересны данные, приводимые В. С. Кульбакой и соавт. (1980), о больных с ожогами, лечившихся в Киевском республиканском ожоговом центре с 1960 по 1969 г. и с 1970 по 1979 г. Общая летальность во втором периоде увеличилась в 1 1/2 раза, что объясняется увеличением количества критических и несовместимых с жизнью поражений, увеличением числа пострадавших пожилого и старческого возраста> более частыми ожогами дыхательных путей, увеличившимся переводом в ожоговый центр тяжелообоженных из районов и областей республики.

Вышесказанное объясняет довольно большое различие в цифрах летальности, приводимых различными авторами. В. Рудовский и соавт. (1980) в сводной таблице общей летальности от ожогов приводят цифры от 5,6% , до 31,4% .

Таблица 12. Смертность от ожогов среди пациентов моложе и старше 60 лет

* Данные Evans. ** Данные В. Рудовского и соавт.

Довольно разноречивы и мнения авторов относительно прогноза заболевания. Прогноз составляют, как правило, исходя из протяженности, глубины поражения и возраста. Так, Muir, Barclay (1974) считают, что прогноз заболевания у 20-40-летних пациентов может быть благоприятным при площади глубокого ожога в 60 и 40% соответственно. Д. А. Побочий (1975), анализируя летальность у пострадавших в возрасте старше 60 лет, выявил, что 64% пациентов этой возрастной группы погибают в стадии шока, при площади же поражения свыше 20% поверхности тела погибают практически все, только в более поздние периоды заболевания.

В. Н. Жижин (1971) считает, что глубокие ожоги на площади более половины поверхности тела, обширные ожоги, сочетающиеся с тяжелыми ранениями или облучением, нуждаются только в проведении симптоматического лечения (в условиях системы гражданской обороны) из-за явно неблагоприятного прогноза. При построении прогноза ожогового шока Л. И. Герасимова (1977) предлагает пользоваться «Правилом 100», представляющим сумму цифровых значений возраста и процента общей площади ожога. Благоприятный прогноз - при индексе до 55, сомнительный - от 60 до 65 и неблагоприятный- от 70 до 100. В 1963 г. Monsaingeon модифицировал таблицу «Риска смерти», согласно которой определяется прогноз заболевания. Существенным недостатком этой таблицы является игнорирование глубины ожогового поражения.

Можно считать наиболее целесообразным составление прогноза ожоговой травмы на основании таких важнейших показателей, как величина общей поверхности ожога, глубина его, возраст, сочетанное поражение дыхательных путей. Безусловно важным является учет предшествующих и сопутствующих травме заболеваний, сочетанных ранений, облучения и т. д. Но в повседневной практической деятельности невозможно пользоваться прогнозом, учитывающим все эти факторы. Поэтому следует учитывать только те, которые присущи термической травме, а все остальные считать в большей или меньшей степени отягощающими.

Нами был проведен анализ летальности двух возрастных групп больных: 16-50 лет и старше 50 лет (с учетом тяжести поражения). Для обеспечения максимальной однородности использован индекс тяжести поражения, согласно которому 1 % поверхностного ожога соответствует 1 единице, 1 % глубокого ожога - 3 единицам. Данные о летальности в периоде ожогового шока представлены в табл. 13.

Таблица 13. Летальность в период ожогового шока

Как видно, табл. 13 подтверждает положение о зависимости летальности в периоде ожогового шока от тяжести термического поражения и возраста. Помимо этих двух факторов, важное значение для прогноза результатов лечения ожогового шока и ожоговой болезни в целом имеет наличие ожогов дыхательных путей.

При анализе результатов лечения пострадавших с сочетанными поражениями дыхательных путей получены данные, свидетельствующие о прямой зависимости летальности от наличия ожогов дыхательных путей. При сочетанных ожогах дыхательных путей среди больных с термическими ожогами кожных покровов, превышающими по индексу тяжести поражения 61 единицу, летальность в 3-4 раза выше, чем у аналогичных больных без ожогов дыхательных путей (табл. 14).

Таблица 14 Летальность в период ожогового шока при наличии ожогов дыхательных путей и без них

Таким образом, наличие ожогов дыхательных путей является еще одним отягощающим фактором, оказывающим заметное отрицательное влияние на результаты лечения больных, значительно увеличивает процент летальных исходов. Указанное дает основание для более объективной оценки тяжести термического поражения у пострадавших с ожогами дыхательных путей рекомендовать к индексу тяжести ожогового поражения, определяемому по глубине и обширности ожогов кожных покровов, прибавлять 30 единиц. Суммация в цифровом выражении наиболее значимых показателей тяжести термической травмы позволяет при определении прогноза использовать только индекс тяжести поражения и возраст.

Большое значение имеют окончательные результаты лечения больных с ожогами. Они в определенной мере позволяют определить очередность эвакуации и необходимость оказания экстренной помощи различным по тяжести поражения группам обожженных в случаях массовых травм. Данные летальности во всех периодах ожоговой болезни представлены в табл. 15.

Таблица 15 Общая летальность в зависимости от тяжести ожоговой травмы

Цифры, представленные в табл. 15, свидетельствуют о том, что в поздние периоды ожоговой болезни летальность среди пациентов моложе 50 лет резко возрастает при ожогах, превышающих по индексу тяжести поражения 60 единиц. В старшей возрастной группе летальность высока и при ожогах, характеризуемых индексом тяжести поражения свыше 30 единиц.

На основании приведенных данных о летальности различных групп пострадавших может быть составлен прогноз летальности как в периоде ожогового шока, так и ожоговой болезни в целом. При этом первый имеет значение преимущественно при массовых травмах; в обычных условиях большинство обожженных удается вывести из состояния ожогового шока. Прогноз исхода ожоговой болезни в целом позволяет правильно ориентироваться в тяжести поражения, реально оценивать возможности лечения. Разработанный на основании летальности прогноз исхода ожоговой болезни приводится в табл. 16. При этом подразумевается, что при благоприятном прогнозе большинство обожженных может быть успешно вылечено, смертельные исходы наблюдаются крайне редко. При сомнительном прогнозе возможно как излечение, так и летальный исход; вероятность того и другого достаточно велика. При неблагоприятном прогнозе подавляющее число пораженных погибает, хотя в исключительных случаях возможно излечение.

Помимо табл. 16, прогноз исхода ожоговой болезни может быть определен с помощью номограммы, составленной также на основании изучения данных летальности. В ней индекс тяжести поражения также складывается из обширности, глубины дермальных ожогов и ожогов дыхательных путей.

Таблица 16. Прогноз исхода ожоговой болезни

* При ожогах дыхательных путей индекс тяжести поражения учитывает ожоги кожных покровов -J- 30.

В литературе описаны случаи благоприятных исходов ожоговой травмы у молодых пациентов с глубокими ожогами 40% и даже 50% поверхности тела, но, к сожалению, сообщений об успешном лечении больных со столь обширными глубокими ожогами очень мало. Это, с одной стороны, еще раз свидетельствует о том, что ни один прогноз не может быть абсолютным, а с другой - что в клинической практике должны приниматься все меры спасения жизни обожженным, даже несмотря на неблагоприятный прогноз заболевания.

Разбор летальности больных с ожогами, находившихся на лечении в клиниках в течение последних 10-15 лет, показывает, что за последние годы существенно изменилась структура летальности: снизился процент смертельных исходов в периоде ожогового шока, увеличилась удельная смертность в стадии токсемии и септикотоксемии [Клименко Л. Ф., Рябая Р. Д., 1980; Кульбака В. С. и соавт., 1980; Рудовский В. и соавт., 1980, и др.]. Изменение структуры летальности связано с существенными успехами, достигнутыми в инфузионно-трансфузионном лечении ожогового шока. Широкое внедрение в практику синтетических плазмазамещающих растворов, препаратов крови, разбаботка четких схем ведения первого периода ожоговой болезни позволило выводить из состояния ожогового шока подавляющее число обожженных. Однако, как показывает опыт, данные литературы, критически оценивающие организационно-лечебные мероприятия оказания помощи обожженным на ранних этапах, ряд возможностей остается неиспользованным или используется недостаточно. В первую очередь это относится к срокам и объемам оказания помощи на догоспитальном этапе.

Недостаточная подготовленность врачей и среднего медицинского персонала в вопросах термической травмы ведет к необоснованному сокращению помощи на догоспитальном этапе. Так, доставляемые в клинику больные очень редко отмечают, что в порядке оказания первой помощи применялось охлаждение обожженных поверхностей, которое сокращает длительность перегревания, препятствует воздействию высокой температуры на глубжележащие ткани. Имеющиеся многочисленные экспериментально-клинические исследования со всей очевидностью свидетельствуют, что местное охлаждение ожоговой поверхности является практически единственным значимым и эффективным способом экстренной помощи в плане местного лечения.

Особенности клинического течения ожогового шока, относительно длительно сохраняющееся общее удовлетворительное самочувствие при недостаточном знании ожоговой патологии в ряде случаев ведет к необоснованному отказу от проведения инфузионного лечения. Частое отсутствие технических возможностей на месте происшествия, транспортировка в ближайшее лечебное учреждение, ожидание машины скорой помощи, транспортировка в стационар, оформление в приемном отделении, первичный осмотр и налаживание внутривенного вливания иногда занимают довольно много времени (несколько часов), во время которого обожженный не получает инфузионноголечения. За это время появляется ряд нарушений, которые значительно ухудшают общее состояние пострадавшего, приводят к более тяжелому течению шока и ожоговой болезни в целом. Поэтому раннее(в течение 1-го часа) начало инфузион-ной терапии ожогового шока является одной из возможностей улучшения результатов лечения. Чем раньше начат комплекс лечебных мероприятий, тем лучших результатов лечения следует ожидать. Указанное должно служить основанием к следующему положению: если больного с обширными ожогами по каким-либо причинам не удается доставить в стационар в течение 1 ч с момента получения травмы, инфузионная терапия должна быть начата на месте оказания первой помощи, продолжена в машине скорой помощи, а затем без перерыва- в стационаре.

Важное значение в улучшении результатов лечения ожогового шока и дальнейших периодов ожоговой болезни принадлежит адекватности инфузионно-трансфу-зионной терапии ожогового шока, т. е. введения достаточного количества жидкостей, соблюдения темпа ее введения, очередности вводимых препаратов и т. д. Для нормализации гемодинамики, восполнения жидкостных потерь в первые 8 ч с момента травмы должно быть введено не менее 1/2 части расчетного объема, причем преимущественно за счет синтетических коллоидов (полиглюкин, реополиглюкин, полидез) с добавлением небольшого количества глюкозосолевых растворов. Подробно различные схемы инфузионно-трансфузионного лечения первого периода ожоговой болезни приведены выше. Здесь же подчеркивается важность раннего и адекватного инфузионно-трансфузионного лечения, которое способствует как снижению летальности, так и улучшению результатов лечения ожоговой болезни в целом.

Наиболее частой причиной смертельных исходов в послешоковом периоде являются инфекционные осложнения. В настоящее время интенсивно разрабатываются вопросы профилактики осложнений и борьбы с ними, включающие такие важные аспекты, как контроль инфекции в ожоговой ране с помощью разнообразных про-тивомикробных препаратов, содержание больных в изолированных стерильных условиях, использование иммунологических способов воздействия на сниженную естественную сопротивляемость организма обожженных, разработка методов раннего оперативного иссечения глубоких ожогов с одномоментным восстановлением кожных покровов с помощью аутолоскутов и некоторые другие. Каждый из них в большей или меньшей степени может улучшить результаты лечения, снизить процент летальных исходов. Более детальные научные разработки, способствующие ускоренному восстановлению целостности кожного покрова, будут, безусловно, способствовать и улучшению результатов лечения. Однако не следует забывать об уже разработанных и проверенных, достаточно эффективных методах местного и общего лечения. Внедрение их в широкую клиническую практику также позволяет улучшить результаты лечения больных с ожогами.

Муразян Р. И. Панченков Н.Р. Экстренная помощь при ожогах, 1983