Был утвержден еще в 2002 году. Такие протоколы разрабатываются министерством здравоохранения для эффективного лечения практически всех заболеваний. Они очень важны – они помогают грамотно организовывать лечебный процесс, координируют действия медицинского персонала.

Подобный приказ Минздрава упрощает и работу врача при составлении терапевтического плана. Нет необходимости каждый раз составлять алгоритм лечения, используя проверенные методики. Протокол ведения пролежней, приказ (№123) который разработан в Минздраве, помогает правильно организовывать и работу по профилактике – это важное направление в работе любого современного ЛПУ.

Что такое пролежни и насколько они опасны

Пролежнем называется повреждение кожи и подкожно-жировой клетчатки, которое возникает в результате длительного сдавления. Заболевание часто диагностируется у лежачих больных, и в запущенных случаях может приводить к таким осложнениям как сепсис, необходимости ампутации конечности, смерти. Лечение этого, на первый взгляд простого заболевания, не отличается простотой, а в ряде случаев затягивается на много месяцев. Новый протокол Минздрава помогает проводить более адекватное лечение.

Профилактика пролежней приказ 123 сложна, и требует от медицинских работников много времени и специальных знаний. Важно правильно организовать (в соответствии с приказом Минздрава), подобрать правильные средства ухода, продумать его рацион – все эти моменты четко прописаны в приказе 123.

Протокол ведения пролежней 123 – основные положения

Новый протокол ведения пролежней (123) обязателен к исполнению в отношении той категории людей, которые неизбежно попадают в группу риска по этому заболеванию, и находятся на излечении в ЛПУ.

Для чего создавался 123 протокол Минздрава

Протокол лечения пролежней был разработан с несколькими важными целями.

1. Использование прогрессивной методики оценки имеющихся вариантов образования пролежней.
2. Составление действенного алгоритма эффективной профилактики.
3. регламентирует нормативы терапии пролежней в зависимости от стадии процесса.
4. Стабилизация качества жизни пациентов.
5. Информирование родственников об алгоритме ухода за человеком с уже диагностированным пролежнем.

По итогам, приказ 123 Минздрава должен способствовать снижения частоты возникновения или рецидивов воспалительного процесса.

Медико-социальное значение приказа 123

Применяя новый протокол при пролежнях, врачам удалось добиться значительного снижения частоты появления этого заболевания. Данные относительные, поскольку статистический учет в Минздраве до настоящего приказа практически не велся. Приказ важен и для снижения стоимости терапии.

Для справки. Средняя стоимость лечения этого заболевания может доходить до 40 000 долларов США, и продолжает увеличиваться ежегодно.

Обязательно нужно учитывать и тяжелые эмоциональные страдания, которые обязательно испытывает пациент. Несмотря на то, что статистика по этой патологии в Минздраве ведется сравнительно мало времени, можно с уверенностью сказать, что приказ 123 позволил в разы улучшить профилактические мероприятия. Теперь более чем у 80% пациентов удается не допустить развитие заболевания и, соответственно, его тяжелых осложнений.

Факторы риска развития патологии

Приказ 123 (протокол ведения больных пролежни), принятый в Минздраве, позволяет наиболее полно учитывать все предпосылки для развития этого заболевания.

Протокол профилактики пролежней содержит и специальную шкалу Ватерлоу. Она позволяет оценить все имеющиеся предпосылки для образования патологии в баллах. Это очень хорошо покажет, насколько интенсивно должны быть организованы профилактические мероприятия. Итоговые значения в шкале (в баллах) интерпретируются следующим образом:

• до 9 б. – риск появления заболевания отсутствует;
• 10 б. – умеренный риск;
• 15 б. – высокий риск появления воспалений;
• 20 б. – очень большой риск развития патологии, пациенту требуется максимальное внимание и активная профилактика.

Стандарт 123 протокола ведения больных с пролежнями, разработанный Минздравом, предусматривает ежедневные осмотры лежачих больных в стационаре. Это необходимо делать даже в том случае, если степень риска минимальная или отсутствует полностью. Все данные осмотров фиксируются в истории болезни пациента – она также заполняется в соответствии с 123 приказом Минздрава.

Клиническая картина заболевания

Приказ 123 Минздрава содержит данные о всех клинических проявлениях данной патологии. Принято выделять четыре стадии течения этой патологии.

1. Покраснение кожи. Оно может быть различной интенсивности. Отличительной особенностью такой гиперемии становится тот факт, что она не проходит после прекращения действия раздражающего фактора (к примеру, давления). При этом целостность кожных покровов не нарушена.
2. Интенсивная гиперемия в области поражения. Наблюдается отслойка эпидермиса, пузырьки или язвочки в месте поражения. Пациент может жаловаться на болезненность в области возникновения пролежня.
3. Наблюдается интенсивный некроз. Он затрагивает не только кожные покровы – практически всегда он проникает в мышечную ткань. Часто наблюдаются выделения из раны различного характера.
4. На этой стадии некроз активно переходит на всю кожу и мышечный слой, обнажаются сухожилия и кости. Выделения из раны гнойного характера, с резким неприятным запахом.

Стандарт протокола ведения больных с пролежнями Минздрава (123) четко определяет и основные диагностические моменты. Наряду с обязательным присутствием боли и отечности в месте поражения, а также гнойного отделяемого, требуется проведение лабораторного исследование. После мазка или пункции раны, материал отправляется для бактериологического исследования. Это поможет впоследствии назначить эффективный антибактериальный препарат. В Минздраве уделяется большое внимание диагностике, которая определяет правильное назначение лечения.

Стандарт профилактики Минздрава

В Минздраве прекрасно понимают, насколько нужна именно профилактика, и в этому уделено огромное внимание. Отраслевой стандарт протокол ведения больных с пролежнями четко определяет адекватные профилактические меры, которые нужно обязательно применять в стационарах. К ним относятся:

• уменьшение напряжения кожи в месте расположения физиологических костных выступов;
• предупреждение трения кожи человека во время его перемещения (или непроизвольного сползания);
• постоянное наблюдение и оценка состояния кожных покровов;
• организация постоянных и качественных гигиенических процедур;
• с достаточным содержанием белка и клетчатки.

Ведение пролежней по стандарту 123 предусматривает и обязанность медработников обучить близких пациента основам правильного ухода. После выписки человека из стационара этот момент становится основным в деле профилактики пролежней. Новый приказ протокола ведения больных с пролежнями содержит все основные требования к способам корректного ухода.

Алгоритм грамотного ухода за человеком с пролежнями

ОСТ 123 (пролежни) Минздрава содержит все основные положения, дающие родственникам пациента понятия о правильном уходе. Среди основных моментов нужно отметить несколько.

Уделяет немало внимания диете пациента. Она должна быть умеренной калорийности, поскольку лежачему больному нежелательно набирать лишний вес. Приказ МЗ РФ 123 по профилактике пролежней говорит о том, что пациент обязательно должен получать рекомендованные дозы аскорбиновой кислоты. Доза составляет до 1000 мг/сут. Согласно проводившимся исследованиям, прием витамина С существенно снижает риск развития этого заболевания и снижает частоту появления осложнений.

Видео

Профилактика пролежней

ПРОЛЕЖЕНЬ –это область некротической ткани, возникающая у больных с нарушенной чувствительностью кожи в результате физической компрессии (сдавления), трения и смещения, а также длительного увлажнения и инфицирования или сочетания этих факторов. Индивидуальная предрасположенность также может быть причиной появления пролежней.

Стадии развития пролежней :

1 стадия : устойчивая гиперемия кожи, не проходящая после прекращения давления: кожные покровы не нарушены.

2 стадия : стойкая гиперемия кожи: отслойка эпидермиса: поверхностное (неглубокое) нарушение целостности кожных покровов (некроз) с распространением на подкожную клетчатку.

3стадия : разрушение (некроз) кожных покровов вплоть до мышечного слоя с проникновением в мышцу: могут быть жидкие выделения из раны.

4 стадия : поражение (некроз) всех мягких тканей: наличие полости, в которой видны сухожилия и/или костные образования.

Диагностика инфекции кожи проводится врачом на основании данных осмотра. Инфекции пролежней, развившихся в стационаре, регистрируются как внутрибольничные инфекции.

Места появления пролежней .

В зависимости от расположения пациента (на спине, на боку, сидя в кресле) точки давления изменяются.

Чаще всего в обл.: ушной раковины, грудного отдела позвоночника (самого выступающего отдела), крестца, большого вертела бедренной кости, выступа малоберцовой кости, седалищного бугра, локтя, пяток.

Реже в области: затылка, сосцевидного отростка, акромиального отростка лопатки, ости лопатки, латерального мыщелка, пальцев стоп.

Основные принципы ухода за пациентом

с риском развития пролежней.

МЗ РФ "ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. ПРОЛЕЖНИ"

Размещение пациента на функциональной кровати (в условиях больницы) с поручнями и устройством для приподнимания изголовья кровати.

Для перемещения в кресло пациент должен находиться на кровати с изменяющейся высотой.

Наличие противопролежневого матраца или поролонового не менее 10 см толщиной. Под уязвимые участки подкладывать валики и подушки из поролона толщиной не менее 3 см.

Постельное белье - хлопчатобумажное. Одеяло - легкое.

Изменение положения тела каждые 2 часа, в т.ч. и ночью.

При каждом перемещении осматривать участки риска; результаты записывать в лист регистрации противопролежневых мероприятий.

Перемещение осуществлять бережно, исключая трение и сдвиг тканей, приподнимая его над постелью, или используя подкладную простыню.

Не подвергать участки риска трению. Массаж всего тела, в т.ч. около участков риска (в радиусе не менее 5 см от костного выступа) проводить после обильного нанесения питательного (увлажняющего) крема на кожу.

Мытье кожи проводить без трения, используя жидкое мыло.

Тщательно высушивать кожу после мытья промокательными движениями.

Использовать непромокаемые пеленки и подгузники, уменьшающие чрезмерную влажность.

У пациентов с непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией незамедлительно производить гигиенический уход и смену постельного белья.

Максимально расширять активность пациента в самопомощи для уменьшения давления на точки опоры.

Научить родственников и лиц, осуществляющих уход, мероприятиям по профилактике пролежней.

Не допускать чрезмерного увлажнения или сухости кожи: при чрезмерном увлажнении - подсушивать, используя присыпки без талька, при сухости - увлажнять кремом.

Постоянно поддерживать комфортное состояние постели: стряхивать крошки, расправлять складки.

Обучить пациента дыхательным упражнениям и поощрять его выполнять их каждые 2 часа.

Диета должна быть достаточно калорийной для поддержания идеальной массы тела пациента, содержать не менее 120 г белка и 500-1000 мг аскорбиновой кислоты в сутки, достаточное количество жидкости (до 1,5л), если нет противопоказаний.

Примечание:

Используются рН-нейтральное жидкое мыло и разовые средства ухода.

Грыжи живота.

Грыжа живота – выход из брюшной полости внутренних органов вместе с покрывающей их брюшиной через естественные или приобретенные дефекты брюшной стенки под кожу или в другие полости. Различают наружные и внутренние, врожденные и приобретенные, вправимые и невправимые грыжи живота. Классификация: пупочные грыжи, грыжи белой линии живота, паховые грыжи, бедренные грыжи, диафрагмальные грыжи, послеоперационные грыжи (ущемление).

Ущемленная грыжа. Ущемление – сдавление содержимого грыжи в области грыжевых ворот. В результате ущемления в грыжевом содержимом прекращаются кровоснабжение и иннервация, развиваются застой крови и некроз тканей. Симптомы: внезапно возникающие боли в области грыжи, ее увеличение, невправимость, резкое напряжение и болезненность грыжевого выпячивания. Через некоторое время схваткообразные боли в животе, рвота, задержка стула и газов. Тактика: При ущемленной грыже противопоказаны тепловые процедуры, обезболивание, спазмолитики, попытка ручного вправления. Показана экстренная госпитализация в хирургическое отделение на носилках в позе, удобной для больного. При самопроизвольном вправлении при транспортировке также показана экстренная госпитализация для динамического наблюдения больного в стационаре. Лечение: Основной метод оперативный – грыжесечение. Противопоказания к оперативному лечению – выраженная дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, активный туберкулез, злокачественные опухоли. Таким больным рекомендуется бандаж. Виды оперативных вмешательств: аутогерниопластика (закрытие с помощью собственных тканей больного) и аллогерниопластику (различные синтетические трансплантанты из полипропилена).

Перитонит.

Перитонит – это воспаление брюшины, сопровождающееся местными и общими симптомами заболевания и незначительными нарушениями деятельности важнейших органов и систем организма. Виды: первичный, вторичный, третичный. Первичный – крайне редкая форма перитонита гематогенного происхождения при которой инфицирование брюшины происходит из внебрюшинного источника. Вторичный – наиболее частая форма абдоминальной инфекции и основная причина абдоминального сепсиса у хирургических больных. Третичный – перитонит без источника инфекции, развивается у больных в критических состояниях при выраженном истощении защитных сил организма. По распространенности: местный (поражены менее двух анатомических областей брюшинной полости), распространенный (диффузный - процесс охватывает от двух до пяти анатомических областей брюшинной полости, разлитой – поражение более пяти анатомических зон). По характеру содержимого брюшной полости: на серозно-фибринозные, фибринозно-гнойные, гнойные, каловые, желчные, геморрагические, химические. В зависимости от течения процесса: отсутствия признаков сепсиса, сепсис, тяжёлый сепсис(полиорганная недостаточность). Клиника: постепенно нарастающая сильная боль в животе(локализуется в области источника перитонита, затем распространяется по всему животу),интоксикация, лицо бледное черты заострённые, глаза западают. Тошнота, рвота желудочным содержимым, потом кишечным. Задержка газов и стула, повышение температуры тела, напряжение мышц передней брюшной стенки. Лечение: после выведения пациента из наркоза уложить в положение Фовлера, парантеральное питание 3-4 суток, инфузионная терапия по назначению врача, дыхательная и лечебная физкультура, ежедневные перевязкии промывание брюшной полости через дренажи. Во время операции зонд в желудок и кищечник, который удаляют на 4-6 сутки.

Острая кишечная непроходимость.

Острая кишечная непроходимость- это заболевание, которое характеризуется частичным или полным нарушением продвижения содержимого по кишечнику. Виды: динамическая - развивается в результате нарушения сократительной способности кишечника паралитического или спастического происхождения и в большинстве случаев носит функциональный характер, механическая - при органической блокаде кишечника. Динамическая непроходимость - различные по происхождению расстройства перистальтики кишечника вследствие поражения его нервно- мышечных элементов. Динамическая непроходимость: (Клиника - постоянные распирающие боли в животе генерализованного характера, задержка стула и газов, вздутие живота выраженно умеренно, срыгивание и рвота появляются на более поздних стадиях болезни в результате стаза и гипертензии в проксимальных отделах ЖКТ. Лечение: декомпрессия проксимальных отделов ЖКТ с помощью желудочных или кишечных зондов, применение фармакологических стимуляторов кишечной перистальтики (церукал, прозерин, питуитрин), введение газоотводной трубки или значение сифонной трубки и гипертонических клизм, коррекция водно-электролитного баланса, устранение гиповолемии, ликвидация гипоксии, поддержание сердечно-сосидистой деятельности, снятие болей и кишечного спазма.) Механическая непроходимость: (клиника – сильные боли в животе схваткообразного характера, рвота, задержка стула и газов, вздутие живота. Лечение: оперативное)

Острый панкреатит.

Острый панкреатит – это паталогический процесс, при котором развиваются отек, аутолиз и некроз ткани поджелудочной железы с вторичным воспалением ткани поджелудочной железы. Классификация: отечная форма и панкреонекроз (геморрагический, жировой, гнойный). Осложнения: септический шок, полиорганная недостаточность, абсцесс и флегмона поджелудочной железы, кровотечения, разлитой перитонит, ложная киста поджелудочной железы. Клиника: начало заболевания острое, сильные режущие боли в эпигастрии и левом подреберье опоясывающего характера, многократная рвота не приносящая облегчения, диспептические явления, повышение температуры тела. Лечение: консервативное, покой (положение Фовлера), на обл поджелудочной железы кладут холод, в течении 2-3 сут осуществляют парентеральное питание, обезболивание, антиферментные препараты(гордокс, контрикал),плазма, альбумины, дезинтоксикационная и антибиотикотерапия, иммунотерапия и десенсибилизирующая терапия, высокоэффективны в первые 3-5 сут заболевания гормональные блокаторы поджелудочной железы сандастотин и октреотид, блокаторы желудочной секреции(фамотидин, ранитидин, омепразол), оперативное лечение (лапаротомия, дренирование сальниковой сумки вокруг поджелудочной железы, накладывание холецистостомы, резекция хвоста и тела поджелудочной железы.

Острый холецистит.

Острый холецистит – воспаление желчного пузыря. Классификация: калькулезный (с конкрементами в желчном пузыре) и некалькулезный (без камней). По клинико-морфологической форме: катаральный, флегмонозный, гангренозный. Осложнения: острый панкреатит, механическая желтуха, вторичный гепатит, холангит, инфильтрат, абсцесс брюшной полости, перитонит. Клиника: печеночная колика (сильная распирающая боль в правом подреберье, иррадиирующая в правую надключичную обл, лопатку, в правое плечо), частая рвота с примесью желчи, задержка стула и газов, повышение температуры тела до 38-39. Лечение: консервативное – постельный режим, стол №5, положение в постели с приподнятым головным концом, в первые сут холод на обл правого подреберья, питание парентерально, при неукротимой рвоте промыть желудок, антибиотикотерапия, дезинтоксикационная терапия и десенсибилизирующая терапия, обезболивающие и спазмолитики. Оперативное лечение: холецистэктомия.

Острый аппендицит

Острый аппендицит – неспецифическое воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Классификация: острый и хронический. Клиника: режущие или давящие боли в эпигастральной обл с распространением по всему животу, через несколько часов в правой подвздошной обл, боли обычно иррадиируют в правую ногу, тошнота, рвота, задержка стула и газов, повышение температуры тела, слабость, недомогание, пульс учащается, напряжение мышц передней брюшной стенки. Осложнения: аппендикулярный инфильтрат. Лечение: только оперативное – аппендэктомия.

Неотложка:

Профилактика и обработка пролежней: (приказ 123)

· Подкладывание надутых воздухом кругов

· Регулярное через 1,5-2 часа изменение положение тела в постели

· Массаж в области сдавления

· Устранение складок нательного, постельного белья

· Замена мокрого белья на сухое

· Удаление инородных тел и других неровностей кровати

· Лечебная гимнастика и активный режим больного

· Эффективны раздражающие средства: этиловый, камфорный, салициловый спирты

· Тщательный уход за кожей и слизистых оболочек, обмывание и протирание раствором антисептиков, а кожи теплым мыльным раствором, обеспечение больного чистым нательным бельем.

Уход за пациентом с гипсовой повязкой:

· Если повязка слишком тугая, у больного появляется боль в конечностях, цианоз, увеличивается отек, онемение пальцев. В этом случае необходимо разрезать повязку и временно укрепить ее бинтом

· Нужно следить за тем, чтобы повязка не загрязнялась во время мочеиспускания и дефекации

· Держать конечность приподнятой и двигать пальцами

· Следить за тем, чтобы гипс был сухим

· Не дать пациенту снять гипсовую повязку самостоятельно

· Следить за тем, чтобы никакие крошки не попали под гипсовую повязку

Подготовка пациента к УЗИ брюшной полости:

· Объяснить ход и цель предстоящего исследования и получить его согласие

· Исключить из рациона за 2-3 дня до исследования продукты, вызывающие газообразование (бобовые, черный хлеб, капуста, молоко)

· Строго натощак

· Не курить, не принимать алкоголь

Первая помощь при острой задержке мочи:

· Использование рефлекторных методов

· Катетеризация мягким катетером у женщин, у мужчин эту процедуру проводит врач или урологическая сестра

Отраслевой стандарт по пролежням

Область применения приказа Минздрава №123

Положения данного медицинского протокола Минздрава №123 применимы для оказания медпомощи больным, имеющим риск возникновения пролежней, которые проходят терапевтическое лечение в больницах.

Цель разработки и внедрения приказа Минздрава №123

Протокол Минздрава №123 преследует цель продвигать новейшие технологии профилактических мероприятий и терапии некрозов у людей с разнообразными заболеваниями, приводящими к вынужденному долгому пребыванию в неподвижной позе.

Задачи разработки и внедрения протокола №123

Основные задачи приказа Минздрава №123:

Как основную задачу протокол рассматривает непосредственно профилактику возникновения пролежней.

Клиническая эпидемиология, медико-социальная значимость

В приказе Минздрава №123 упоминается также статистика развития пролежней у больных. Статистические данные о частоте возникновения этого заболевания у пациентов, проходящих лечение в стационарах Российской Федерации, мало встречаются.

Важно! Однако за 4 года в Ставропольском стационаре было зарегистрировано 153 случая возникновения пролежней на 800 больных. При этом каждый из них был осложнён инфекцией.

В Англии по подсчётам социальных работников, пролежни развиваются примерно у 1/5 пациентов. В Америке такое же количество больных либо находятся в группе риска по возникновению некроза, либо уже имеют пролежни. Приказ №123 пролежни рассматривает как экономическую проблему. Затраты на лечение возникших пролежней оцениваются неутешительными цифрами. Ежегодно стоимость ухода за такими больными растёт на десяток процентов.

Приказ Минздрава также подчёркивает тот факт, что кроме материальных трат на терапию возникающих некрозов у больных, стоит учитывать тяжкие моральные и физические страдания пациентов.

Неправильное проведение лечения и профилактики пролежней провоцирует рост необходимых затрат в медицине на устранение некрозов и возникших осложнений. Помимо того, пациент вынужден дольше пребывать в больничном учреждении. Возрастают траты на специальные противопролежневые медикаменты, инструментарий, аппаратуру. Иногда также возникает необходимость прибегать к хирургическому вмешательству при последних стадиях развития некроза. Появляется необходимость тратить большие средства на остальные способы лечения.

Согласно протоколу Минздрава №123, при правильно выполненных профилактических мероприятиях удаётся избежать возникновение некроза у большей части больных.

Важно! Правильные профилактические действия позволяют помимо снижения трат на лечение пациента повысить его качество жизни.

Общие вопросы приказа Минздрава №123

Приказ №123 пролежни рассматривает как некротические изменения тканей.

Пролежни возникают при продолжительном давлении или трении кожных покровов о твёрдую поверхность. При этом стенозируются сосуды и сдавливаются нервы в сдавливаемой области, из-за чего нарушается питание тканей.

Помимо того, некротические изменения могут развиться ввиду сдвига, когда кожа неподвижна, а мягкие ткани под ней подвергаются перемещению. В этой ситуации происходит сбой в кровоснабжении этого участка, кожа повреждается.

Приказ №123 пролежни выдвигает как некрозы, формирующиеся в результате обратимых и необратимых причин.

• Кахексия;
• Малокровие;
• Недостаток в пище белка и витамина C;
• Обезвоживание;
• Сниженное артериальное давление;
• Энурез/энкопрез;
• Патологии нервной системы;
• Ишемия;
• Тонкие кожные покровы;
• Тревожность;
• Помрачение сознания;
• Кома;
• Нарушение правил гигиены;
• Складчатое постельное бельё или одежда пациента;
• Части больничной койки;
• Предметы для фиксирования больного;
• Травмы осевых участков скелета или внутренних органов;
• Спинномозговые травмы;
• Использование цитостатиков;
• Нарушение правил перекладывания больного.
• Старость;
• Крупная хирургическая операция в течение более двух часов.

Для того чтобы определить, насколько вероятно у пациента образование некроза, согласно Приказу Минздрава №123 «Пролежни», нужно воспользоваться шкалой риска Ватерлоу. С её помощью подсчитывают баллы, исходя из многих факторов, в их числе телосложение больного, его пол и возраст, тип кожных покровов и другие.

Протокол предписывает ежедневно подсчитывать степень угрозы образования пролежней у тех больных, которые вынуждены находиться длительное время в фиксированном положении.

Полученную после подсчётов цифру нужно вносить в протокол ведения этого заболевания и немедля приступать к профилактическим мероприятиям.

Области развития пролежней

Зоны риска возникновения некроза могут быть различны и имеют зависимость от позы, в которой долгое время пребывает больной.

Протокол Минздрава №123 выделяет две группы зон риска:

• Наиболее часто некротические изменения возникают около ушей, в грудном отделе позвоночного столба, крестцовом отделе, на проксимальном участке бедра, в области малой берцовой кости, на ягодицах, в локтевом суставе, возле пяточных бугров.
• Значительно реже некроз может поражать затылочную и лопаточную области, фаланги пальцев ноги.

Протокол Минздрава №123 разделяет развитие пролежней на несколько стадий. Симптоматика имеет свои особенности на каждой стадии образования некроза:

• Обильное кровенаполнение кожных покровов, однако их целостность не нарушается.
• Отшелушивание верхнего слоя кожи, начало некротического процесса дермы и подкожной клетчатки.
• Гнойные выделения из язвы, некротические изменения охватывают мышечную ткань.
• Некроз затрагивает все ткани, образуется язва, где проглядываются участки кости.

Диагноз «пролежень» ставится по итогам осмотра доктором. Также учитываются лабораторные заключения о составе выделений из язвы и болевые ощущения человека.

Протокол №123 предлагает рассматривать инфекционные заболевания, являющиеся последствиями развития некроза, как ВБИ.

Приказ Минздрава №123 предписывает фиксировать все полученные данные в сестринской карте наблюдения и ухода за пациентом.

Общие подходы к профилактике пролежней по стандарту №123

Приказ Минздрава №123 подразумевает, что профилактические действия выполняются медсёстрами после проведённого обучения.

Цели профилактики, согласно протоколу Минздрава №123:

• Снижение сдавливания костных выступов;
• Не допустить трения и движения тканей в момент перемещения больного либо при неверно подобранной для него позе;
• Регулярный осмотр кожи больного в зоне повышенного риска;
• Соблюдение гигиены пациента;
• Правильно подобранная диета;
• Обучение больного методам помощи самому себе при передвижении;
• Обучение родственников.

Согласно протоколу Приказа по пролежням 123, профилактические мероприятия необходимы для тяжелобольных лежачих людей, набравших свыше десяти баллов по шкале рисков Ватерлоу, пребывающих в больничных условиях.

Протокол пролежни рассматривает именно у тех больных, которые проходят терапию в онкологических, травматологических, неврологических, нейрохирургических и реанимационных отделениях.

Требования приказа распространяются на заболевания, результатом которых является неподвижность пациента.

Особенности ухода за пациентом в протоколе №123

1. Пациенту полагается специальная кровать, в которой должны присутствовать поручни с двух сторон и механизм для поднятия верхней части койки. Её высота должна примерно соответствовать уровню середины бедра медсестры.
2. Данная койка должна обладать свойством менять высоту, чтобы больной мог самостоятельно покинуть её.
3. Необходимо правильно подобрать матрац против пролежней. Под стопы класть специальные поролоновые валики.
4. Постельное бельё обязательно должно быть хлопковое.
5. Нужно изменять позу больному каждые два часа, в том числе ночью. После смены позы производить осмотр кожи.
6. Перемещать пациента следует аккуратно, поднимая его над койкой.
7. Массаж стоит делать лишь после нанесения специального увлажняющего крема.
8. Мыть пациента с использованием жидкого мыла, сушить кожу промокающими движениями.
9. Применять влагонепроницаемые подгузники и простыни.
10. Поощрять самостоятельное движение больного, научить этому.
11. Произвести обучение близких людей.
12. Избегать пересушивания или переувлажнения кожных покровов.
13. Следить за койкой больного, убирать крошки, складки.
14. Научить больного производить респираторную гимнастику, поддерживать в этом.

Диета по стандарту приказа

Пролежни протокол рекомендует предупреждать также с помощью правильного питания. Исходя из данных приказа Минздрава №123, меню для пациента должно включать как минимум 120 грамм белка и около одного грамма витамина «C» в день. Блюда должны содержать достаточное количество калорий.

Форма информированного добровольного согласия протокола

Стандарт пролежни требует лечить только по воле человека. Прежде чем производить медицинское вмешательство, нужно взять у больного добровольное согласие, соответственно статье 32 «Основ законодательства Российской Федерации об охране граждан».

Если самочувствие пациента препятствует ему выразить своё мнение на этот счёт, а врачебное вмешательство экстренно, то проблему должен разрешить консилиум либо лечащий доктор. После этого он обязательно должен известить о своих действиях персонал больницы.

Приказ Минздрава №123 предписывает характер и последовательность выполнения профилактических противопролежневых действий согласовывать с больным на бумаге, при невозможности – с его родственниками. Стандарт «Пролежни» обязывает также предоставить больному полную информацию о целях их профилактики и всех возможных осложнениях и рисках.

Приказ Минздрава РФ от 17.04.2002 N 123 "Об утверждении отраслевого стандарта "Протокол ведения больных. Пролежни"

Страница: 3 из 4

Беседу провела медсестра _____________ (подпись медсестры)

«__» __________ 20__ г.

Пациент согласился с предложенным планом ухода, в чем расписался собственноручно ________________ (подпись пациента)

или за него расписался (согласно пункту 6.1.9 отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Пролежни», утвержденного Приказом Минздрава России от 17.04.2002 N 123)

___________________ (подпись, Ф.И.О.),

что удостоверяют присутствовавшие при беседе

Пациент не согласился (отказался) с планом предложенного ухода, в чем расписался собственноручно _____________ (подпись пациента)

или за него расписался (согласно пункту 6.1.9 отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Пролежни», утвержденного Приказом Минздрава России от 17.04.2002 N 123).

_________________ (подпись, Ф.И.О).

II. Лист сестринской оценки риска развития

и стадии пролежней

Инструкция: обведите кружком цифру, соответствующую баллам по шкале Ватерлоу.

Сумма баллов ________

Риск: нет, есть, высокий, очень высокий (нужное подчеркнуть)

Пролежни: есть, нет (нужное подчеркнуть)

III. Лист регистрации противопролежневых мероприятий

Начало реализации плана ухода: дата ____ час. ____ мин. ___

Окончание реализации плана ухода: дата ____ час. ____ мин. ___

Ф.И.О. медсестер, участвующих в наблюдении за больным:

пролежней (у лежащего пациента)

Выбор положения и их чередование могут изменяться в зависимости от заболевания и состояния пациента.

пролежней (у пациента, который может сидеть)

БИБЛИОГРАФИЯ К ОСТ 91500.11.0001-2002

Выдержки из Отраслевого стандарта "Протокол ведения больных. Пролежни"

«Об утверждении отраслевого стандарта

«Протокол ведения больных. Пролежни»

По заключению Минюста РФ от 3 июня 2002 г. N 07/5195-ЮД настоящий приказ не нуждается в государственной регистрации (информация опубликована в Бюллетене Министерства юстиции Российской Федерации, 2002 г., N 8)

1.1. Отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. Пролежни» (ОСТ 91500.11.0001-2002) (приложение N 1 к настоящему приказу).

1.2. Учетную форму N 003-2/у «Карта сестринского наблюдения за больными с пролежнями» (приложение N 2 к настоящему приказу).

2. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на Первого заместителя Министра А.И.Вялкова.

Требования отраслевого стандарта распространяются на осуществление медицинской помощи всем пациентам, имеющим факторы риска развития пролежней, согласно факторам риска, и находящимся на лечении в стационарных условиях.

2. Цель разработки и внедрения

3. Задачи разработки и внедрения

4. Повышение качества жизни пациентов, имеющих риск развития пролежней.

4. Клиническая эпидемиология, медико-социальная значимость

Неадекватные противопролежневые мероприятия приводят к значительному возрастанию прямых медицинских затрат, связанных с последующим лечением образовавшихся пролежней и их инфекции. Увеличивается продолжительность госпитализации пациента, появляется потребность в адекватных перевязочных (гидроколлоидные, гидрогели и др.) и лекарственных (ферменты, противовоспалительные, средства улучшающие регенерацию) средствах, инструментарии, оборудовании. В ряде случаев требуется хирургическое лечение пролежней III-IV стадий.

Давление в области костных выступов, трение и срезывающая (сдвигающая) сила приводят к пролежням. Длительное (более 1-2 ч) действие давления приводит к обструкции сосудов, сдавлению нервов и мягких тканей. В тканях над костными выступами нарушаются микроциркуляция и трофика, развивается гипоксия с последующим развитием пролежней.

Повреждение мягких тканей от трения возникает при перемещении пациента, когда кожные покровы тесно соприкасаются с грубой поверхностью. Трение приводит к травме как кожи, так и более глубоких мягких тканей.

Повреждение от сдвига возникает в том случае, когда кожные покровы неподвижны, а происходит смещение тканей, лежащих более глубоко. Это приводит к нарушению микроциркуляции, ишемии и повреждению кожи, чаше всего на фоне действия дополнительных факторов риска развития пролежней.

Места появления пролежней

В зависимости от расположения пациента (на спине, на боку, сидя в кресле) точки давления изменяются. На рисунках (см. п. 03) показаны наиболее и наименее уязвимые участки кожи больного.

Чаще всего в области: ушной раковины, грудного отдела позвоночника (самого выступающего отдела), крестца, большого вертела бедренной кости, выступа малоберцовой кости, седалищного бугра, локтя, пяток.

Клиническая картина и особенности диагностики

Клиническая картина различна при разных стадиях развития пролежней:

1 стадия: устойчивая гиперемия кожи, не проходящая после прекращения давления; кожные покровы не нарушены.

2 стадия: стойкая гиперемия кожи; отслойка эпидермиса; поверхностное (неглубокое) нарушение целостности кожных покровов (некроз) с распространением на подкожную клетчатку.

4 стадия: поражение (некроз) всех мягких тканей; наличие полости, в которой видны сухожилия и/или костные образования.

1) гнойное отделяемое;

Инфекции пролежней, развившиеся в стационаре, регистрируются как внутрибольничные инфекции.

В случае пребывания пациента в доме сестринского ухода, при обслуживании пациентов сестринским персоналом служб милосердия, данные о локализации, размере, стадии пролежней регистрируются только в карте сестринского наблюдения за больными с пролежнями» (см. приложение N 2).

Общие подходы к профилактике

Профилактические мероприятия должны быть направлены на:

— наблюдение за кожей над костными выступами;

— обучение пациента приемам самопомощи для перемещения;

Общие подходы к профилактике пролежней сводятся к следующему:

— своевременная диагностика риска развития пролежней,

— своевременное начало выполнения всего комплекса профилактических мероприятий,

— адекватная техника выполнения простых медицинских услуг, в т.ч. по уходу.

Особенности ухода за пациентом

2. Пациент, перемещаемый или перемещающийся в кресло, должен находиться на кровати с изменяющейся высотой, позволяющей ему самостоятельно, с помощью других подручных средств перемещаться из кровати.

3. Выбор противопролежневого матраца зависит от степени риска развития пролежней и массы тела пациента. При низкой степени риска может быть достаточно поролонового матраца толщиной 10 см. При более высокой степени риска, а также при имеющихся пролежнях разных стадий нужны другие матрацы. При размещении пациента в кресле (кресле-каталке) под ягодицы и за спину помещаются поролоновые подушки, толщиной 10 см. Под стопы помещаются поролоновые прокладки, толщиной не менее 3 см (убедительность доказательства В).

4. Постельное белье — хлопчатобумажное. Одеяло — легкое.

5. Под уязвимые участки необходимо подкладывать валики и подушки из поролона.

6. Изменение положения тела осуществлять каждые 2 часа, в т.ч. в ночное время, по графику: низкое положение Фаулера, положение «на боку» , положение Симса, положение «на животе» (по согласованию с врачом). Положение Фаулера должно совпадать со временем приема пищи. При каждом перемещении — осматривать участки риска. Результаты осмотра — записывать в лист регистрации противопролежневых мероприятий (убедительность доказательства В).

8. Не допускать, чтобы в положении «на боку» пациент лежал непосредственно на большом вертеле бедра.

9. Не подвергать участки риска трению. Массаж всего тела, в т.ч. около участков риска (в радиусе не менее 5 см от костного выступа) проводить после обильного нанесения питательного (увлажняющего) крема на кожу (убедительность доказательства В).

10. Мытье кожи проводить без трения и кускового мыла, использовать жидкое мыло. Тщательно высушивать кожу после мытья промокающими движениями (убедительность доказательства С).

— осматривать всю кожу не реже 1 раза в день, а участки риска — при каждом перемещении;

15. Постоянно поддерживать комфортное состояние постели: стряхивать крошки, расправлять складки.

16. Обучить пациента дыхательным упражнениям и поощрять его выполнять их каждые 2 часа.

Рекомендуемые планы ухода при риске развития пролежней у лежачего пациента и пациента, который может сидеть приведены в приложении N 2. Регистрация противопролежневых мероприятий осуществляется на специальном бланке (см. приложение N 2 к приказу Минздрава России от 17.04.02 N 123).

6.1.8. Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Диета должна содержать не менее 120 г белка и 500-1000 мг аскорбиновой кислоты в сутки (убедительность доказательства С). Суточный рацион должен быть достаточно калорийным для поддержания идеальной массы тела пациента.

Пациент должен иметь информацию о:

— последствиях несоблюдения всей программы профилактики, в т.ч. снижении уровня качества жизни.

Пациент должен быть обучен:

— технике изменения положения тела на плоскости с помощью вспомогательных средств (поручней кровати, подлокотников кресла, устройства для приподнимания больного)

Дополнительная информация для родственников:

— особенности размещения в различных положениях;

— диетический и питьевой режим;

— стимулирование пациента к самостоятельному перемещению каждые 2 часа;

— стимулирование пациента к выполнению дыхательных упражнений.

6.1.10 Дополнительная информация для пациентов и членов его семьи

Профилактика — лучшее лечение. Для того чтобы помочь нам предупредить у вас образование пролежней, следует:

— употреблять в пишу достаточное (не менее 1,5 л) количество жидкости (объем жидкости следует уточнить у врача) и не менее 120 г белка; 120 г белка нужно «набрать» из разных, любимых вами продуктов, как животного, так и растительного происхождения.

— употребляйте не менее 500-1000 мг аскорбиновой кислоты (витамина С) в сутки;

— перемещайтесь в постели, в т.ч. из кровати в кресло, исключая трение;

— используйте вспомогательные средства;

— используйте противопролежневый матрац и/или подушку для кресла;

— попытайтесь находить в постели удобное положение, но не увеличивайте давление на уязвимые участки (костные выступы);

— изменяйте положение в постели каждые 1-2 часа или чаще, если вы можете сидеть;

— ходите, если можете; делайте упражнения, сгибая и разгибая руки, ноги;

— делайте 10 дыхательных упражнений каждый час: глубокий, медленный вдох через рот, выдох через нос;

— принимайте активное участие в уходе за вами;

— задавайте вопросы медсестре, если у вас появились какие-то проблемы.

Памятка для родственников

При каждом перемещении, любом ухудшении или изменении состояния осматривайте регулярно кожу в области крестца, пяток, лодыжек, лопаток, локтей, затылка, большого вертела бедренной кости, внутренней поверхности коленных суставов.

Не подвергайте уязвимые участки тела, трению. Обмывайте уязвимые участки не менее 1 раза в день, если необходимо соблюдать обычные правила личной гигиены, а также при недержании мочи, сильном потоотделении. Пользуйтесь мягким и жидким мылом. Убедитесь, что моющее средство смыто, высушите этот участок кожи. Если кожа слишком сухая, пользуйтесь увлажняющим кремом. Мойте кожу теплой водой.

Пользуйтесь защитными кремами, если это показано.

Не делайте массаж в области выступающих костных выступов.

Изменяйте положение пациента каждые 2 ч (даже ночью): положение Фаулера; положение Симса; «на левом боку»; «на правом боку»; «на животе» (по разрешению врача). Виды положений зависят от заболевания и состояния конкретного пациента. Обсудите это с врачом.

Изменяйте положение пациента, приподнимая его над постелью.

Проверяйте состояние постели (складки, крошки и т.п.).

Исключите контакт кожи с жесткой частью кровати.

Используйте поролон в чехле (вместо ватно-марлевых и резиновых кругов) для уменьшения давления на кожу.

Ослабьте давление на участки нарушения целостности кожи. Пользуйтесь соответствующими приспособлениями.

Опустите изголовье кровати на самый низкий уровень (угол не более 30 гр.). Приподнимайте изголовье на короткое время для выполнения каких-либо манипуляций.

Не допускайте, чтобы в положении «на боку» пациент лежал непосредственно на большом вертеле бедра.

Не допускайте непрерывного сидения в кресле или инвалидной коляске. Напоминайте изменять положение через каждый час, самостоятельно менять положение тела, подтягиваться, осматривать уязвимые участки кожи. Посоветуйте ему ослаблять давление на ягодицы каждые 15 мин: наклоняться вперед, в сторону, приподниматься, опираясь на ручки кресла.

Уменьшайте риск повреждения ткани под действием давления:

— регулярно изменяйте положение тела;

— используйте приспособления, уменьшающие давление тела;

— соблюдайте правила приподнимания и перемещения;

— осматривайте кожу не реже 1 раза в день;

— осуществляйте правильное питание и адекватный прием жидкости.

Контролируйте качество и количество пищи и жидкости, в том числе при недержании мочи.

Максимально расширяйте активность своего подопечного. Если он может ходить, побуждайте его прогуливаться через каждый час.

Используйте непромокаемые пеленки, подгузники (для мужчин — наружные мочеприемники) при недержании.

В нашем ассортименте — новинка по самой выгодной цене! Пеленки впитывающие одноразовые премиального качества, изготовленные специально для покупателей магазина «Без пролежней». Качество пеленок «Без пролежней» не уступает всемирно известным брендам, таким как Сени, Молинеа, Тена или Абена.

Уважаемые покупатели! Обращаем Ваше внимание, что с 8 декабря 2014 г. по 11 января 2015 г. включительно в связи с нестабильной работой почтовой службы в этот период, посылки Почтой России с наложенным платежом отправляться не будут. Все остальные способы доставки, в том числе курьерская доставка с наложенным платежом, остаются актуальными в указанный период времени.

В ассортименте нашего магазина появились калоприемники Coloplast (Колопласт) по низким ценам. Среди наших клиентов – значительная часть стомированных пациентов, для ухода за которыми необходимы не только средства для лечения пролежней, но и специализированные товары для стомы. Специалисты нашей компании рекомендуют калоприемники Coloplast (Колопласт) как одно из самых лучших и надежных средств ухода за стомой.

Отраслевой стандарт ОСТ 91500.11.0001-2002 "Протокол ведения больных. Пролежни" — Карта сестринского наблюдения за больными с пролежнями

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ОТРАСЛЕВОГО СТАНДАРТА

"ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. ПРОЛЕЖНИ"

С целью обеспечения качества медицинской помощи пациентам с риском развития пролежней приказываю:

1.1. Отраслевой стандарт "Протокол ведения больных. Пролежни" (ОСТ 91500.11.0001-2002) (Приложение N 1 к настоящему Приказу).

1.2. Учетную форму N 003-2/у "Карта сестринского наблюдения за больными с пролежнями" (Приложение N 2 к настоящему Приказу).

2. Контроль за выполнением настоящего Приказа возложить на Первого заместителя Министра А.И. Вялкова.

к Приказу Минздрава России

СИСТЕМА СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ

ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. ПРОЛЕЖНИ (L.89)

Отраслевой стандарт ОСТ 91500.11.0001-2002 "Протокол ведения больных. Пролежни" разработан под руководством Первого заместителя Министра здравоохранения Российской Федерации А.И. Вялкова Московской медицинской академией им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (П.А. Воробьев, З.В. Мухина), Медицинским колледжем N 1 Комитета здравоохранения г. Москвы (И.И. Тарновская), Центральным научно-исследовательским институтом эпидемиологии Министерства здравоохранения Российской Федерации (Н.А. Семина), Российской академией последипломного образования (Е.П. Селькова), Институтом хирургии им. А.В. Вишневского Российской академии медицинских наук (А.М. Светухин, В.А. Митиш).

1. ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ

2. ЦЕЛЬ РАЗРАБОТКИ И ВНЕДРЕНИЯ

Внедрение современной методологии профилактики и лечения пролежней у пациентов с различными видами патологии, связанных с длительной неподвижностью.

3. ЗАДАЧИ РАЗРАБОТКИ И ВНЕДРЕНИЯ

1. Введение современных систем оценки степени риска развития пролежней, составление программы профилактики, снижение частоты развития пролежней и предупреждение инфекции пролежней.

4. КЛИНИЧЕСКАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Данные статистики о частоте развития пролежней в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации практически отсутствуют. Но, согласно исследованию в Ставропольской краевой клинической больнице, рассчитанной на 810 коек, имеющей 16 стационарных отделений, за 1994 — 1998 гг. зарегистрировано 163 случая пролежней (0,23%). Все они осложнились инфекцией, что в общей структуре внутрибольничных инфекций составило 7,5%.

По данным английских авторов, в медико-профилактических учреждениях по уходу пролежни образуются у 15 — 20% пациентов. По результатам исследования, проведенного в США, около 17% всех госпитализированных пациентов находятся в группе риска по развитию пролежней или уже имеют их.

Оценочная стоимость по лечению пролежней у одного пациента составляет от 5000 до 40000 долларов США. По данным Д. Ватерлоу, в Великобритании стоимость ухода за пациентами, имеющими пролежни, оценивается в 200 млн. фунтов стерлингов и ежегодно возрастает на 11% в результате затрат на лечение и увеличения продолжительности госпитализации.

Увеличивается продолжительность госпитализации пациента, появляется потребность в адекватных перевязочных (гидроколлоидные, гидрогели и др.) и лекарственных (ферменты, противовоспалительные, средства улучшающие регенерацию) средствах, инструментарии, оборудовании. В ряде случаев требуется хирургическое лечение пролежней III — IV стадий.

Возрастают и все остальные затраты, связанные с лечением пролежней.

Адекватная профилактика пролежней позволяет предупредить их развитие у пациентов группы риска более, чем в 80% случаев.

5. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

Давление в области костных выступов, трение и срезывающая (сдвигающая) сила приводят к пролежням. Длительное (более 1 — 2 ч) действие давления приводит к обструкции сосудов, сдавлению нервов и мягких тканей. В тканях над костными выступами нарушаются микроциркуляция и трофика, развивается гипоксия с последующим развитием пролежней.

Повреждение от сдвига возникает в том случае, когда кожные покровы неподвижны, а происходит смещение тканей, лежащих более глубоко. Это приводит к нарушению микроциркуляции, ишемии и повреждению кожи, чаще всего на фоне действия дополнительных факторов риска развития пролежней (см. Приложения).

Факторы риска развития пролежней могут быть обратимыми (например, обезвоживание, гипотензия) и необратимыми (например, возраст), внутренними и внешними.

Отраслевой стандарт "Протокол ведения больных. Пролежни"

«Протокол ведения больных. Пролежни» (ОСТ 91500.11.0001-2002)

1. Область применения

2. Цель разработки и внедрения

3. Задачи разработки и внедрения

2. Своевременное лечение пролежней в зависимости от стадии их развития.

3. Повышение качества и снижение стоимости лечения пациентов в связи с внедрением ресурсосберегающих технологий.

4. Клиническая эпидемиология

Помимо экономических (прямых медицинских и немедицинских) затрат, связанных с лечением пролежней, нужно учитывать и нематериальные затраты: тяжелые физические и моральные страдания, испытываемые пациентом.

Неадекватные противопролежневые мероприятия приводят к значительному возрастанию прямых медицинских затрат, связанных с последующим лечением образовавшихся пролежней и их инфекции.

Увеличивается продолжительность госпитализации пациента, появляется потребность в адекватных перевязочных (гидроколлоидные, гидрогели и др.) и лекарственных (ферменты, противовоспалительные, средства улучшающие регенерацию) средствах, инструментарии, оборудовании. В ряде случаев требуется хирургическое лечение пролежней III-IV стадий.

Возрастают и все остальные затраты, связанные с лечением пролежней. Адекватная профилактика пролежней позволяет предупредить их развитие у пациентов группы риска более, чем в 80% случаев.

Таким образом, адекватная профилактика пролежней позволит не только снизить финансовые расходы на лечение пролежней, но и повысить уровень качества жизни пациента.

5. Общие вопросы

Давление в области костных выступов, трение и срезывающая (сдвигающая) сила приводят к пролежням. Длительное (более 1-2 ч.) действие давления приводит к обструкции сосудов, сдавлению нервов и мягких тканей. В тканях над костными выступами нарушаются микроциркуляция и трофика, развивается гипоксия с последующим развитием пролежней.

Повреждение от сдвига возникает в том случае, когда кожные покровы неподвижны, а происходит смещение тканей, лежащих более глубоко. Это приводит к нарушению микроциркуляции, ишемии и повреждению кожи, чаще всего на фоне действия дополнительных факторов риска развития пролежней (см. приложения).

Внутренние факторы риска

— недостаточное употребление протеина, аскорбиновой кислоты

— недержание мочи и/или кала

— неврологические расстройства (сенсорные, двигательные)

— нарушение периферического кровообращения

Внешние факторы риска

— плохой гигиенический уход

— складки на постельном и/или нательном белье

— средства фиксации пациента

— травмы позвоночника, костей таза, органов брюшной полости

— повреждения спинного мозга

— применение цитостатических лекарственных средств

— неправильная техника перемещения пациента в кровати

— обширное хирургическое вмешательство продолжительностью более 2 ч.

Шкала Ватерлоу для оценки степени риска развития пролежней

Нарушение питания кожи, например, терминальная кахексия

контроль/ через катетер

Прикованный к креслу

Не через рот/ анорексия

Ортопедическое — ниже пояса,

Высокие дозы стероидов

Более 2 ч. на столе

Баллы по шкале Ватерлоу суммируются, и степень риска определяется по следующим итоговым значениям:

— нет риска — 1-9 баллов,

— есть риск — 10 баллов,

— высокая степень риска — 15 баллов,

— очень высокая степень риска — 20 баллов.

У неподвижных пациентов оценку степени риска развития пролежней следует проводить ежедневно, даже в случае, если при первичном осмотре степень риска оценивалась в 1-9 баллов.

Результаты оценки регистрируются в карте сестринского наблюдения за больным (см. приложение к отраслевому стандарту). Противопролежневые мероприятия начинаются немедленно в соответствии с рекомендуемым планом.

Места появления пролежней

В зависимости от расположения пациента (на спине, на боку, сидя в кресле) точки давления изменяются. Чаще всего в области: ушной раковины, грудного отдела позвоночника (самого выступающего отдела), крестца, большого вертела бедренной кости, выступа малоберцовой кости, седалищного бугра, локтя, пяток.

Реже в области: затылка, сосцевидного отростка, акромиального отростка лопатки, ости лопатки, латерального мыщелка, пальцев стоп.

Клиническая картина и особенности диагностики

3 стадия: разрушение (некроз) кожных покровов вплоть до мышечного слоя с проникновением в мышцу; могут быть жидкие выделения из раны.

Диагностика инфекции пролежней проводится врачом. Диагноз ставится на основании данных осмотра. При этом используются следующие критерии:

2) боль, отечность краев раны.

Диагноз подтверждается бактериологически при выделении микроорганизма в посевах образцов жидкости, полученных методом мазка или пункции из краев раны.

Подтверждение имеющегося осложнения «инфекции пролежней» бактериологически должно проводиться у всех пациентов, страдающих агранулоцитозом даже при отсутствии внешних признаков воспаления (боль, отечность краев раны, гнойное отделяемое).

Инфекции пролежней, развившиеся в стационаре, регистрируются как внутрибольничные инфекции (Приложение 7).

В случае пребывания пациента в доме сестринского ухода, при обслуживании пациентов сестринским персоналом служб милосердия, данные о локализации, размере, стадии пролежней регистрируются только в «карте сестринского наблюдения за больными с пролежнями» (см. приложение к отраслевому стандарту).

Общие подходы к профилактике

Адекватная профилактика пролежней в итоге приведет к уменьшению прямых медицинских затрат, связанных с лечением пролежней, прямых (немедицинских), косвенных (непрямых) и нематериальных (неосязаемых) затрат.

Адекватные противопролежневые мероприятия должны выполняться сестринским персоналом после специального обучения.

Профилактические мероприятия должны быть направлены на:

— уменьшение давления на костные ткани;

— предупреждение трения и сдвига тканей во время перемещения пациента или при его неправильном размещении («сползание» с подушек, положение «сидя» в кровати или на кресле);

— поддержание чистоты кожи и ее умеренной влажности (не слишком сухой и не слишком влажной);

— обеспечение пациента адекватным питанием и питьем;

Общие подходы к профилактике пролежней сводятся к следующему:

— своевременная диагностика риска развития пролежней;

— своевременное начало выполнения всего комплекса профилактических мероприятий;

6. Характеристика требований

6.1. Модель пациента

01 Клиническая ситуация

Пациенты с полной неподвижностью, имеющие 10 и более баллов по шкале Ватерлоу

02 Группа заболеваний

Заболевания воспалительного, дегенеративного или токсического генеза, обусловленные тяжелым поражением центральной нервной системы

03 Профильность подразделения, учреждения

травматологии, неврологии, нейрохирургии, онкологии, реанимации, интенсивной терапии

04 Функциональное назначение отделения, учреждения

6.1.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента

В отраслевой стандарт могут быть включены пациенты, имеющие риск развития пролежней более 10 баллов по шкале Ватерлоу, страдающие заболеваниями, обусловленными тяжелым поражением ЦНС воспалительного, дегенеративного или токсического генеза, сопровождающиеся полной неподвижностью: неспособностью пациента самостоятельно передвигаться по плоскости и изменять положение тела в пространстве без специальных приспособлений или посторонней помощи.

6.1.2. Распространение требований протокола

Заболевания, приводящие к неподвижности: поражение спинного мозга вследствие травмы позвоночника, опухолевого роста, метастазов в позвоночник с нарушением функции нижележащих отделов спинного мозга, инфекции с нарушением контроля за мочевыделением и/или дефекацией и др.

6.1.3. Медицинская помощь, регламентируемая данным отраслевым стандартом, выполняется в условиях стационара. Функциональное назначение медицинской помощи — профилактика.

6.1.4. Медицинская помощь, не связанная с уходом за пациентом, не предусмотрена.

6.1.5. Медикаментозная терапия не предусмотрена.

6.1.7. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

Обучение близких уходу за тяжелобольным

Уход за кожей тяжелобольного пациента

Уход за волосами, ногтями, бритье тяжелобольного

1 раз в 10 дней

Пособие при дефекации тяжелого больного

Пособие при мочеиспускании тяжелого больного

Перемещение тяжелобольного в постели

Ежедневно каждые 2 часа

Размещение тяжелобольного в постели

Приготовление и смена постельного белья тяжелобольному

Ежедневно по потребности

Пособие по смене белья и одежды тяжелобольному

Уход за промежностью и наружными половыми органами тяжелобольных

Оценка степени риска развития пролежней

Ежедневно 3 раза в день

Транспортировка тяжелобольного внутри учреждения

Особенности ухода за пациентом

1. Размещение пациента на функциональной кровати (в условиях больницы). Должны быть поручни с обеих сторон и устройство для приподнимания изголовья кровати. Пациента нельзя размещать на кровати с панцирной сеткой или со старыми пружинными матрацами. Высота кровати должна быть на уровне середины бедер ухаживающего за пациентом.

3. Выбор противопролежневого матраца зависит от степени риска развития пролежней и массы тела пациента. При низкой степени риска может быть достаточно поролонового матраца толщиной 10 см. При более высокой степени риска, а также при имеющихся пролежнях разных стадий нужны другие матрацы. При размещении пациента в кресле (кресле — каталке) под ягодицы и за спину помещаются поролоновые подушки, толщиной 10 см.

Под стопы помещаются поролоновые прокладки, толщиной не менее 3 см (убедительность доказательства В).

6. Изменение положения тела осуществлять каждые 2 часа, в т.ч. в ночное время, по графику: низкое положение Фаулера, положение «на боку», положение Симса, положение «на животе» (по согласованию с врачом). Положение Фаулера должно совпадать со временем приема пищи. При каждом перемещении — осматривать участки риска. Результаты осмотра — записывать в лист регистрации противопролежневых мероприятий (убедительность доказательства В).

7. Перемещение пациента осуществлять бережно, исключая трение и сдвиг тканей, приподнимая его над постелью, или используя подкладную простыню.

11. Использовать непромокаемые пеленки и подгузники, уменьшающие чрезмерную влажность.

12. Максимально расширять активность пациента: обучить его самопомощи для уменьшения давления на точки опоры. Поощрять его изменять положение: поворачиваться, используя поручни кровати, подтягиваться.

13. Научить родственников и других лиц, осуществляющих уход, уменьшать риск повреждения тканей под действием давления:

— регулярно изменять положение тела;

— использовать приспособления, уменьшающие давление (подушки, поролон, прокладки);

— соблюдать правила приподнимания и перемещения: исключать трение и сдвиг тканей;

— осматривать всю кожу не реже 1 раза в день, а участки риска

— при каждом перемещении;

— осуществлять правильное питание и адекватный прием жидкости;

— правильно осуществлять гигиенические процедуры: исключать трение.

14. Не допускать чрезмерного увлажнения или сухости кожи: при чрезмерном увлажнении — подсушивать, используя присыпки без талька, при сухости — увлажнять кремом (убедительность доказательства С).

Рекомендуемые планы ухода при риске развития пролежней у лежачего пациента и пациента, который может сидеть приведены в приложении к отраслевому стандарту. Регистрация противопролежневых мероприятий осуществляется на специальном бланке (см. приложение к отраслевому стандарту).

6.1.8. Диета должна содержать не менее 120 г белка и 500-1000 мг аскорбиновой кислоты в сутки (убедительность доказательства С). Суточный рацион должен быть достаточно калорийным для поддержания идеальной массы тела пациента.

6.1.9. Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина(32).

В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц МО.

План выполнения противопролежневых мероприятий обсуждается и согласовывается с пациентом в письменном виде, а при необходимости — с его близкими.

Пациент должен иметь информацию о:

— факторах риска развития пролежней;

— целях всех профилактических мероприятий;

— необходимости выполнения всей программы профилактики, в т.ч. манипуляций, выполненных пациентом и/или его близкими;

Пациент должен быть обучен:

— технике изменения положения тела на плоскости с помощью вспомогательных средств (поручней кровати, подлокотников кресла, устройства для приподнимания больного);

— технике дыхательных упражнений.

Дополнительная информация для родственников:

— места образования пролежней;

— техника гигиенических процедур;

— наблюдение и поддержание умеренной влажности кожи;

Примечание: Обучение пациента и/или его близких нужно сопровождать демонстрацией и комментариями рисунков из п.10 ОСТ 91500.11.0001-2002.

Данные об информировании согласия пациента регистрируются на специальном бланке (см. приложение к отраслевому стандарту).

6.1.10 Дополнительная информация для пациентов и членов его семьи

Памятка для пациента

Профилактика — лучшее лечение.

Для того чтобы помочь нам предупредить у вас образование пролежней, следует:

— употреблять в пищу достаточное (не менее 1,5 л) количество жидкости (объем жидкости следует уточнить у врача) и не менее 120 г белка; 120 г белка нужно «набрать» из разных, любимых вами продуктов, как животного, так и растительного происхождения.