Гэрб – терапевтическое лечение. Лечение рефлюкс-эзофагита препаратами Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь лечение лекарства

Рефлюкс-эзофагит – заболевание, требующее обязательного комплексного медикаментозного лечения, которое включает в себя коррекцию стиля жизни, поддержание лечебной диеты, употребление лекарств и средств, приготовленных по народным рецептам. В тяжелых случаях болезни назначают оперативное вмешательство. Назначая лечение рефлюкс-эзофагита, препараты выбирает врач-гастроэнтеролог, полагаясь на данные о причинах и симптоматике заболевания.

Продолжительность лечения рефлюкс-эзофагита зависит от его формы. Терапия неэрозивной формы длится 4 недели. Какие лекарства назначить и в какой дозировке – решает специалист в зависимости от стадии заболевания. Помимо медикаментозной терапии возможен приём отваров и настоев трав, диетотерапия. При эрозивной форме лечение увеличивается до 8 недель и включает в себя употребление блокираторов выработки соляной кислоты, заживляющих и кровоостанавливающих (при необходимости) веществ.

В случае наличия осложнений, сопутствующих заболеваний или пожилого возраста пациент проходит терапию до 12 недель. При успешном прохождении лечения рекомендуется профилактическое употребление лекарств, чтобы достичь ремиссии в течение полугода.

Схемы лечения

1. Назначается один лекарственный препарат, не учитывая симптоматику и сложность болезни. Такая схема не приносит пользы и в большинстве случаев не имеет никакого эффекта.
2. Второй способ включает в себя соблюдение определенной диеты и употребление антацидов. В зависимости от стадии протекания воспаления назначаются различные по эффективности действия вещества.
3. Третий метод основан на первичном облегчении симптоматики за счёт приёма блокаторов протонного насоса. Второй очередью принимают прокинетические медикаменты.

Классическая схема состоит из четырёх этапов, в зависимости от стадии поражения тканей:

• При первой степени при слабовыраженной симптоматике рекомендуется приём препаратов прокинетического действия и антацидов.
• Вторая степени требует поддержание баланса здорового питания и включает в себя употребление блокаторов кислотности.
• При выраженном воспалительном процессе назначают ингибиторы протонной помпы, Н-2 блокаторы и прокинетики.
• Четвертая степень не лечится медикаментозно и требует хирургического вмешательства.

Лекарства, используемые для лечения

Терапия воспаления пищевода проходит с применением нескольких групп препаратов. При различных стадиях болезни употребление лекарств проводится комплексно в разных сочетаниях и дозировке.

Прокинетики

Действующее вещество оказывает влияние на мышечную деятельность органов пищеварения, нормализует тонус сфинктера пищевода. Восстановление нормального функционирования пищевода способствует быстрому продвижению пищи, помогает очищению слизистой. К этой группе относят Итоприд, Домперидон, Мотилиум. Последний назначается при наличии рвоты и чувства тошноты. Ганатон помогает снять симптомы за неделю, заживлению за три недели и не имеет побочных эффектов.

Ингибиторы протонной помпы

Препараты, помогающие снижению вырабатывания соляной кислоты клетками слизистой. Применяются для снятия выраженной симптоматики воспаления и облегчения болевого синдрома. Быстродействующие вещества, имеющие минимальные побочные действия.

Курс терапии назначается специалистом, так как продолжительный приём способен привести к хрупкости костей и повлиять на работу почек. Основные препараты, входящие в группу: Омепразол, Лансопразол, Пантопразол.

Н-2 блокаторы

Имеют схожее действие с ИПП, действие происходит за счёт блокировки гистаминовых рецепторов. Производство соляной кислоты приостанавливается, что позволяет облегчить состояние пищевода и желудка.

Разработано пятое поколение таких медикаментов. Самые эффективные Ранитидин и Фамотидин. Резкое прекращение употребления способно привести к кратковременному усилению признаков болезни.

Альгинаты и антациды

При эзофагите для успешного излечения назначают препараты, нейтрализующие действие кислоты на пищевод. Антациды рекомендуют пить в жидкой форме. Срок действия лекарства – 10-15 минут. Курс терапии составляет максимум две недели, так как в состав средств входят магний и алюминий. К этой группе относят Фосфалюгель, Альмагель, Маалокс.

Альгинаты имеют более мягкое действие, поэтому их назначают при беременности. В состав включена альгиновая кислота, которая после приёма образует защитный слой на поверхности слизистой.

Цитопротекторы

Повышают степень защиты слизистого слоя пищевода и желудка при . Таблетки помогают улучшению кровяного тока, повышают выделение защитной слизи, понижают уровень кислотности, при способствуют заживлению очагов эрозий. Наиболее известные препараты Мизопростол и Даларгин.

Использование антибиотиков при эзофагите

При флегмозном типе эзофагита для снятия воспаления у взрослых пациентов и обезболивания назначают антибиотики. При продолжительной терапии способен развиться , поэтому рекомендуется совместный приём противогрибковых средств.

Применение других лекарств

Урсосан снижает возможность повреждения тканей желудочным соком за счёт разрушения и вывода желчных кислот. Тримедат помогает уменьшить рефлюкс и увеличивает скорость прохождения пищи через пищевод.

Симптоматическая терапия

Если рефлюкс развивался на фоне другого заболевания или патология появилась, как осложнение эзофагита, проводят симптоматическое лечение:

• При неврологических и психологических проблемах необходима консультация врача нужного профиля. Возможны назначения успокоительных и др.
• При язвенной болезни желудка назначаются антибактериальные лекарственные средства. Де нол помогает нейтрализовать действие хиликобактер пилори, улучшает кровообращение в стенках желудка, облегчает неприятные признаки заболевания.
• При снижении иммунитета назначают иммуномодуляторы.

Также терапия включает в себя употребление витаминных комплексов с повышенным содержанием макроэлементов, для улучшения общего состояния организма.

Подходы к лечению

В зависимости от стадии поражения тканей, наличия осложнений и др. выбирают подходящую методику лечения.

Первая включает в себя приём лекарств от эзофагита разной активности в несколько этапов:

1. Поддержание лечебной диеты и употребление антацидов.
2. Использование Н-2 блокаторов или прокинетических препаратов.
3. Комплексный приём ИПП и прокинетиков.

Вторая методика проводится в три подхода:

1. Назначается , чтобы снять симптомы.
2. Приём ингибиторов в течение пяти суток для снятия неприятных ощущений.
3. Употребление таблеток только при обострении заболевания.

Третья методика состоит из:

1. При небольшом воспалении кратковременный курс антацидов или блокаторов кислотности и соблюдение режима питания и диеты.
2. Для лечения II стадии длительный курс ИПП или кислотных блокаторов и прокинетиков. Также показана диетотерапия.
3. III стадия требует применения комплекса из блокаторов и ИПП или прокинетиками. Инструкция по применению показывает максимально разрешенные дозы.
4. Если предыдущие назначения не принесли эффекта, необходимо оперативное вмешательство.

Поддерживающая терапия

Медикаментозное лечение эзофагита является наиболее действенным. После прохождения терапии необходимо придерживаться определенного стиля жизни и провести полугодовой курс поддерживающего лечения от рефлюкса.

Использование поддерживающей терапии, соблюдение диеты, изменение режима и некоторых привычек, употребление средств народной медицины поможет избежать рецидива и в дальнейшем болезнь не доставит неудобств.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является хроническим повторяющимся многосимптомным недугом, который обусловлен внезапным, постоянно наблюдающимся забросом содержимого из желудка в пищевод.

Оно приводит к повреждению нижних отделов пищевода. Многие стараются обойтись без употребления медикаментозных средств при лечении ГЭРБ.

Однако, есть болезни, когда без лекарственных препаратов обойтись не представляется возможным, а их отсутствие в схеме лечения грозит пациенту опасными последствиями.

Например, лекарства при ГЭРБ являются определенными профилактическими мерами оперативной (хирургической) терапии и онкологии.

Медикаментозное лечение ГЭРБ

Для эффективной борьбы с эзофагитом необходимо проконсультироваться с врачом на предмет возможных противопоказаний при использовании лекарственных препаратов.

Медикаментозное терапия ГЭРБ проводится гастроэнтерологом. Процесс продолжается от 1 до 2 месяцев (в некоторых случаях курс лечения длится приблизительно полгода).

Осуществляется использование таких групп медикаментов: антацидные средства, Н2-гистаминовые блокаторы, ингибиторы протонной помпы, прокинетики и цитопротекторы.

В ситуации, когда консервативная терапия ГЭРБ не увенчалось успехом (приблизительно 5-10% случаев), или в процессе развития неблагоприятных последствий либо диафрагмальной грыжи проводится хирургическое лечение.

Наиболее важным в лечении ГЭРБ является:

• прохождение полной диагностики;
• консультация с врачом;
• четкое соблюдение всех предписаний специалиста.

Тот, кто по-настоящему хочет выздороветь, должен неукоснительно следовать всем рекомендациям врача, а при появлении неблагоприятных последствий необходимо узнать о способе их устранения.

Если появилась аллергия на какой-либо препарат не следует самому заменять подобные лекарства на другие. Это делается лишь с разрешения специалиста.

Многие задаются вопросом, какие медикаментозные препараты нужно использовать при лечении ГЭРБ. Общие подходы к применению таких средств следующие:

• Продолжительный курс лечения. В соответствии с последними предписаниями определенные группы медикаментозных средств (приводят в норму кислотность внутри желудка) следует принимать от 2 до 6 месяцев. Менять препараты на другие нужно лишь при личной гиперчувствительности.
• Лекарственное лечение ГЭРБ предполагает комплексное употребление медикаментов. Нет особого монолечения в целях полного устранения всей симптоматики сразу. Потому назначается несколько подгрупп медикаментозных препаратов, воздействующих на каждый из симптомов заболевания.
• Поэтапное назначение веществ. На данный момент с успехом применяется схема «поэтапно снижающегося» лечения. Изначально она предполагает лечебную дозировку блокаторов протонной помпы. Далее людей, страдающих ГЭРБ, переводят на поддерживающую дозу того же медикаментозного средства либо на употребление H2-блокаторов.

Продолжительность лечения и число употребляемых медикаментов варьируется от степени воспаления. В основном назначают препараты из различных групп. К примеру, Мотилиум с Алмагелем либо Омепразол в комплексе с Мотилиумом.

Лечение должно продолжаться не меньше 6 недель. При тяжелых воспалительных процессах в пищеводе используются все 3 подгруппы лекарственных препаратов. Их прием осуществляется больше 8 недель.

Подобные препараты обладают специфическими различиями.

Основными из них являются различные механизмы действия, скорость наступления положительных изменений, продолжительность оказываемого воздействия на поврежденный участок, различное действие с учетом времени употребления, стоимость медикаментозного препарата.

Ингибиторы (блокаторы) протонного насоса

Ингибиторы протонного насоса на данный момент являются самыми действенными медикаментозными препаратами от ГЭРБ. Их достоинства при использовании во время данного патологического процесса:

• современные блокаторы протонной помпы скорее устраняют болевые ощущения возле грудной клетки;
• приводят в норму степень кислотности желудочного сока, а также могут удерживать данные показатели на протяжении всего дня;
• продолжительное употребление блокаторов благоприятно влияет на заживление эрозий пищевода в подавляющем большинстве ситуаций;
• при надлежащем постоянном использовании подобных медикаментозных препаратов возможно рассчитывать на продолжительную устойчивую ремиссию (отсутствие обострений).

Из-за таких положительных характеристик специалисты предпочитают непосредственно этот препарат. К представителям данной подгруппы медикаментов относят:

• «Омепразол»;
• «Рабепразол»;
• «Лансопразол»;
• «Эзомепразол»;
• «Пантопразол».

Дозировка медикаментозных средств регулируется с учетом этапа развития ГЭРБ либо от наличия неблагоприятных последствий.

Антациды и альгинаты

Подобные лекарства снижают степень кислоты и защищают слизистую оболочку пищеварительных органов. Они выпускаются в качестве таблеток либо суспензий.

Представители данной подгруппы обладают быстрым действием (на протяжении 10–15 минут с момента приема), потому они назначаются в первые 10 суток курса лечения.

Главные причины назначения медикаментов из указанной подгруппы:

• быстрота действия;
• пригодность некоторых во время беременности.

Однако подобное лечение ГЭРБ обладает рядом собственных недостатков:

• антациды включают в себя алюминий, магний либо кальций, при увеличении дозы происходит нарушение баланса микроэлементов, потому используются они небольшими курсами;
• непродолжительное действие препаратов, их необходимо использовать часто (3–6 раз в сутки), что доставляет дискомфорт.

Наиболее распространенными представителями данной группы являются:

• «Фосфалюгель»;
• «Ренни»;
• «Альмагель», Альмагель-Нео»;
• «Маалокс»;
• «Гастал».

Альгинаты по воздействию схожи с антацидами, но в противовес первым они не обладают противопоказаниями и побочными действиями. Потому их назначают продолжительным курсом.

Подобное лекарство от ГЭРБ, как «Гевискон» либо «Ламиналь» не рекомендуется к использованию лишь детям, не достигшим 6-летнего возраста.

Блокаторы H2-гистаминовых рецепторов

Подобные препараты также понижают степень кислоты желудочного сока. Их влияние и воздействие похожи на действие представителей блокаторов протонного насоса.

Однако в последнее время подобные средства ушли на второй план. Блокаторы H2-гистаминовых рецепторов используются в меньшей степени ввиду того, что:

• Схема терапии предполагает 2-х и 3-хкратное употребление блокаторов H2-гистаминовых рецепторов, что доставляет некоторый дискомфорт пациентам, которые проходят продолжительный курс лечения.
• Большее количество противопоказаний и побочных действий в сравнении с представителями подгруппы Омепразола.
• Лекарственное лечение ГЭРБ данными препаратами обладает меньшим эффектом, поскольку после их использования надлежащий уровень pH внутри пищевода держится непродолжительное время (меньше 16 часов).

На сегодняшний день зачастую назначают «Ранитидин» и «Фамотидин».

Прокинетики

Данные препараты являются еще одной не менее важной подгруппой медикаментозных средств в противодействии с ГЭРБ. К их достоинствам относятся:

• улучшение моторики ЖКТ.
• повышение тонуса нижнего сфинктера пищевода.
• избавление человека от постоянной тошноты.

Наиболее распространенные представители прокинетиков:

• «Метоклопрамид»;
• «Домперидон»;
• «Итоприд»;
• «Цизаприд».

Медикаментозное лечение ГЭРБ предполагает использование подобных препаратов короткими курсами как дополнение к основным средствам либо после продолжительного употребления блокаторов.

Цитопротекторы

Наиболее популярным представителем данной подгруппы является Мизопростол (Цитотек, Сайтотек). Он является синтетическим аналогом ПГ E2.

Характеризуется широким спектром защитного действия относительно слизистой оболочки ЖКТ:

• понижает степень кислотности желудочного сока;
• способствует повышению выделения слизи и бикарбонатов;
• увеличивает защитные характеристики слизи;
• улучшает кровоток слизистой пищевода.

Данный препарат назначают по 2 г 4 раза в сутки в основном при 3 степени ГЭРБ.

Вентер (Сукральфат) является солью аммония сульфатированной сукрозы.

Способствует ускорению восстановления язвенных дефектов в слизистой ЖКТ посредством формирования химического комплекса, который препятствует влиянию пепсина, кислоты и желчи.

Характеризуется вяжущими характеристиками. Назначается по 1 г 4 раза в сутки между приемами пищи. Применение Сукральфата и антацидных средств следует разграничить по времени.

При ГЭРБ, которая обусловлена рефлюксами в пищевод содержимого желудка, отмечаемого преимущественно во время желчнокаменного заболевания, эффективным будет употребление Урсофалька по 250 мг перед сном (комбинируется с Координаксом).

Оправданным будет использование Холестирамина. Употребляется по 12-16 г в день.

Динамическое наблюдение обнаруживаемых секреторных, морфологических и микроциркуляторных сбоев при ГЭРБ, способны подтвердить предложенные на сегодняшний день разнообразные схемы медикаментозного корректирования ГЭРБ.

Возможные схемы

Первая схема лечения одним и тем же медикаментозным средством. Не учитывается выраженность симптоматики, степень гиперемии мягких тканей, присутствие неблагоприятных последствий.

Подобный подход не считается действенным, а в определенных ситуациях способен навредить здоровью.

Вторая схема терапии – усиливающееся лечение. Предполагает использование различных по агрессивности средств на разных стадиях воспаления.

Лечение состоит в соблюдении диетического питания и употреблении антацидов. Когда эффект не был достигнут, специалист может назначить комбинацию схожих медикаментозных средств, но более интенсивных по воздействию.

Третья схема, во время которой больной принимает сильные блокаторы протонной помпы. При утихании выраженности симптоматики, используют слабые прокинетические препараты.

Подобная мера положительным образом воздействует на здоровье пациентов, страдающих тяжелой формой ГЭРБ.

Стандартная 4-этапная схема

При слабом проявлении ГЭРБ (1 стадия) необходимо поддержание пожизненным употреблением медикаментов (антацидные и прокинетические средства).

Средняя тяжесть воспалительных процессов (2 стадия) предполагает постоянное следование правильному рациону питания. Также нужно употреблять блокаторы, которые нормализуют кислотность.

Во время тяжелого воспаления (3 стадия) больному назначают блокаторы рецепторов, ингибиторы в комплексе с прокинетическими средствами.

На последней стадии препараты будут бессильными, потому необходимо хирургическое вмешательство и курс поддерживающей терапии.

Важные этапы

Лечение медикаментозными средствами предполагает проведение в 2 этапа. Первый позволяет заживить и привести в норму слизистую оболочку пищевода.

Второй этап терапии способствует достижению устойчивой ремиссии. В данной схеме есть 3 подхода, подбирающихся лишь в комплексе с больным по его личному желанию.

Употребление ингибиторов протонной помпы длительный период времени в большом количестве, позволяет не допустить рецидивов.

По требованию. Употребляют ингибиторы в полной дозе. Курс небольшой – 5 дней. Посредством данных медикаментозных средств быстро устраняется неприятная симптоматика.

На третьем подходе используются препараты лишь во время формирования симптоматики. Рекомендуют принимать необходимую дозировку 1 раз в 7 дней.

Профилактика

Первичные профилактические меры ГЭРБ состоят в следовании предписаниям специалиста относительно активного образа жизни (отказ от табакокурения, употребления спиртосодержащих напитков).

Запрещено употреблять медикаментозные препараты, которые нарушают функционирование пищевода и которые снижают защитные характеристики его слизистой.

Вторичными профилактическими мерами является понижение частоты рецидивов и предупреждение прогрессирования болезни.

Обязательной составляющей вторичных профилактических мер ГЭРБ считается следование вышеуказанным предписаниям по первичной профилактике и немедикаментозной терапии подобного заболевания.

В целях профилактики обострений если отсутствует эзофагит либо наблюдается легкая форма эзофагита сохранит собственное значение вовремя проведенное лечение «по требованию».

Невзирая на то, что одни препараты способны обострить симптоматику ГЭРБ, благодаря употреблению других возникает медикаментозный эзофагит, болезнь во время которой появляется такая же симптоматика, что и при ГЭРБ, однако не в связи с рефлюксом.

Лекарственный эзофагит возникает, когда таблетка была проглочена, но не достигла желудка, поскольку прилипла к стенке пищевода.

Если своевременно не устранить ГЭРБ, то это чревато появлением неблагоприятных последствий. В связи с этим необходимо проконсультироваться с врачом и подобрать оптимальное лечение.

Полезное видео

Успешность терапии заключается не только в адекватно проведенной медикаментозной коррекции, но и в изменении образа жизни и диетических привычек больного.

• изменения положения тела во время сна;
• изменения питания;
• воздержание от курения;
• воздержание от злоупотребления алкоголем;
• при необходимости снижение массы тела;
• отказ от медикаментов, индуцирующих возникновение ГЭРБ;
• исключение нагрузок повышающих внутрибрюшное давление, ношения корсетов, бандажей и тугих поясов, поднятия тяжестей более 8-10 кг на обе руки, работ, сопряженных с наклоном туловища вперед, физических упражнений, связанных с перенапряжением мышц брюшного пресса.

Для восстановления мышечного тонуса диафрагмы рекомендуются специальные упражнения, не связанные с наклоном туловища.

Исключение строго горизонтального положения во время сна позволяет снизить число рефлюксных эпизодов и их продолжительность, так как повышается эзофагеальное очищение за счет действия силы тяжести. Больному рекомендуют поднять головной конец кровати на 15 см.

• необходимо исключить переедание, «перекусывание» в ночное время;
• лежание после еды;
• после приёма пищи избегать наклонов вперёд и горизонтального положения;
• продукты, богатые жиром (цельное молоко, сливки, жирная рыба, гусь, утка, свинина, жирная говядина, баранина, торты, пирожные), напитки, содержащие кофеин (кофе, крепкий чай или кола), шоколад, продукты, содержащие мяту перечную и перец (все они снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера);
• цитрусовые и томаты, жареное, лук и чеснок, поскольку они оказывают прямое раздражающее воздействие на чувствительную слизистую пищевода;
• ограничивается потребление сливочного масла, маргарина;
• рекомендуется 3-4-х разовое питание, рацион с повышенным содержанием белка, так как белковая пища повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера;
• последний прием пищи - не менее чем за 3 ч до сна, после приема пищи 30-минутные прогулки.
• спать с приподнятым головным концом кровати; исключить нагрузки, повышающие внутрибрюшное давление: не носить тесную одежду и тугие пояса, корсеты, не поднимать тяжести более 8-10 кг на обе руки, избегать физических нагрузок, связанных с перенапряжением брюшного пресса; отказ от курения; поддержание массы тела в норме;

С профилактической целью необходимо на 2-3 недели назначить коктейли, предложенные Г.В. Дибижевои: сливки или ряженка 0,5 литра + взбитый белок одного яйца + 75 мл. 3% танина. Применяют 8-10 раз в сутки по несколько глотков через соломинку до и после еды.

Избегать прием лекарственных препаратов снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера (антихолинергические средства, трициклические антидепрессанты, седативные препараты, транквилизаторы, антагонисты кальция, бета-агонисты, лекарственные средства, содержащие L-дофамин, наркотики, простагландины, прогестерон, теофиллин).

Лечение в большинстве случаев следует проводить в амбулаторных условиях. Лечение должно включать общие мероприятия и специфическую лекарственную терапию.

Показания к госпитализации

Антирефлюксное лечение при осложненном течении заболевания, а также при неэффективности адекватной медикаментозной терапии. Проведение эндоскопического или оперативного вмешательства (фундопликация) в случае неэффективности медикаментозной терапии, при наличии осложнений эзофагита: стриктуры пищевода Барретта, кровотечения.

Лекарственная терапия

Включает назначение прокинетиков, антисекреторных средств и антацидов.

Краткая характеристика лекарственных препаратов, применяемых при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни:

1. Антацидные препараты

Механизм действия: нейтрализуют соляную кислоту, инактивируют пепсин, адсорбируют желчные кислоты и лизолицетин, стимулируют секрецию бикарбонатов, оказывают цитопротективное действие, улучшают эзофагеальное очищение и ощелачивание желудка, что способствует повышению тонуса нижнего эзофагеального сфинктера.

Для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни лучше использовать жидкие формы антацидных препаратов. Лучше применять условно нерастворимые (несистемные) антацидные препараты, такие как содержащие невсасывающиеся алюминий и магний, антациды (Маалокс, Фосфалюгель, Гастал, Ренни), а также антацидные препараты, в состав которых входят вещества, устраняющие си,мптомы метеоризма (Протаб, Дайджин, Гестид).

Из огромного множества антацидных препаратов одним из наиболее эффективным является Маалокс. Он отличается разнообразием форм, наиболее высокой кислотонейтрализующей способностью, а также наличием цитопротективного действия за счет связывания желчных кислот, цитотоксинов, лизолецитина и активацией синтеза простагландинов и гликопротеинов, стимуляцией секреции бикарбонатов и защитной мукополисахаридной слизи, практически полным отсутствием побочных проявлений и приятным вкусом.

Предпочтение следует отдавать антацидным препаратам III поколения таким как Топалкан, Гавискон. В их состав входят: коллоидная окись алюминия, гидрокарбонат магния, гидратированный кремневый ангидрит и альгиновая кислота. При растворении Топалкан образует пенистую антацидную взвесь, которая не только адсорбирует HCI, но и, скапливаясь над слоем пищи и жидкости и попадая в случае гастроэзофагеального рефлюкса в пищевод, оказывает лечебный эффект, предохраняя слизистую оболочку пищевода от агрессивного желудочного содержимого. Топалкан назначают по 2 таблетки 3 раза в день через 40 минут после еды и на ночь.

2. Прокинетики

Фармакологическое действие этих препаратов заключается в усилении антропилорической моторики, что приводит к ускоренной эвакуации желудочного содержимого и повышению тонуса нижнего пищеводного сфинктера, уменьшению количества гастроэзофагеальных рефлюксов и времени контакта желудочного содержимого со слизистой пищевода, улучшению эзофагеального очищения и устранению замедленной желудочной эвакуации.

Одним из первых препаратов этой группы является блокатор центральных дофаминовых рецепторов Метоклопрамид (Церукал, Реглан). Он усиливает высвобождение ацетилхолина в желудочно-кишечном тракте (стимулирует моторику желудка, тонкой кишки и пищевода), блокирует центральные дофаминовые рецепторы (воздействие на рвотный центр и центр регулирования желудочно-кишечной моторики). Метоклопрамид повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, ускоряет эвакуацию из желудка, оказывает положительное влияние на пищеводный клиренс и уменьшает гастроэзофагеальный рефлюкс.

Недостатком Метоклопрамида является его нежелательное центральное действие (головная боль, бессонница, слабость, импотенция, гинекомастия, усиление экстрапирамидальных расстройств). Поэтому он не может использоваться длительно.

Более удачным препаратом из этой группы является Мотилиум (Домперидон), который является антагонистом периферических дофаминовых рецепторов. Эффективность Мотилиума как прокинетического агента не превышает таковую Метоклопрамида, но препарат не проникает через гематоэнцефалический барьер и практически не оказывает побочных действий. Мотилиум назначают по 1 таблетке (10 мг) 3 раза в день за 15-20 мин до еды. В качестве монотерапии он может использоваться у больных с I-II степенью ГЭРБ. Важно отметить, что приём Мотилиума нельзя сочетать по времени с приёмом антацидов, так как для его всасывания необходима кислая среда, и с антихолинергическими препаратами, которые нивелируют эффект Мотилиума. Наиболее эффективным для лечения ГЭРБ, является Препульсид (Цизаприд, Координакс, Перистил). Он является гастроинтестинальным прокинетиком, лишенным антидопаминергических свойств. В основе его механизма действия лежит непрямое холинергическое воздействие на нейромышечный аппарат желудочно-кишечного тракта. Препульсид повышает тонус НПС, увеличивает амплитуду сокращений пищевода и ускоряет эвакуацию содержимого желудка. В то же время препарат не влияет на желудочную секрецию, поэтому Препульсид при рефлюкс-эзофагите лучше комбинировать с антисекреторными препаратами.

Изучается прокинетический потенциал ряда других препаратов: Сандостатина, Леупролида, Ботокса, а также препаратов, действующих через серотониновые рецепторы 5-НТ 3 и 5-НТ 4 .

3. Антисекреторные препараты

Целью антисекреторной терапии ГЭРБ является уменьшение повреждающего действия кислого желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода. В лечении ГЭРБ используются блокаторы Н2-рецепторов гистамина и ингибиторы протонной помпы.

4. Блокаторы Н 2 -рецепторов гистамина

В настоящее время доступны 5 классов Н 2 -блокаторов: Циметидин (I поколение), Ранитидин (II поколение), Фамотидин (III поколение), Низатидин (аксид) (IV поколение) и Роксатидин (V поколение).

Наиболее широко используются препараты из групп Ранитидина (Ранисан, Зантак, Ранитин) и Фамотидина (Квамател, Ульфамид, Фамосан, Гастросидин). Эти препараты эффективно снижают базальную, ночную, стимулированную пищей и лекарственными препаратами секрецию хлористоводородной кислоты в желудке, ингибируют секрецию пепсинов. При возможности выбора предпочтение следует отдавать Фамотидину, который вследствие большей селективности и меньшей дозировки действует более длительно и не оказывает побочных эффектов, присущих Ранитидину. Фамотидин эффективнее Цимитидина в 40 раз и ранитидина в 8 раз. В однократной дозе 40 мг он снижает ночную секрецию на 94%, базальную на 95%. Кроме того, Фамотидин стимулирует защитные свойства слизистой оболочки, путем увеличения кровотока, продукции бикарбонатов, синтеза простагландинов, усиления репарации эпителия. Продолжительность действия 20 мг Фамотидина 12 часов, 40 мг - 18 часов. Рекомендуемая доза при лечение ГЭРБ 40-80 мг в сутки.

5. Блокаторы протонной помпы

Блокаторы протонового насоса считаются в настоящее время самыми сильными антисекреторными препаратами. Препараты этой группы практически лишены побочных эффектов, так как в активной форме существуют только в париетальной клетке. Действие этих препаратов заключается в торможении активности Nа + /К + -АТФ-азы в париетальных клетках желудка и блокаде заключительной стадии секреции HCI, при этом происходит практически 100% угнетение продукции соляной кислоты в желудке. В настоящее время известны 4 химические разновидности этой группы препаратов: Омепразол, Пантопразол, Ланзопразол, Рабепразол. Родоначальником ингибиторов протонной помпы является Омепразол, впервые зарегистрированный как препарат Лосек фирмой «Astra» (Швеция). Однократный приём 40 мг Омепразола полностью блокирует образование HCI на 24 часа. Пантопразол и Ланзопразол применяются в дозировке 30 и 40 мг соответственно. Препарат из группы Рабипразола Париет в нашей стране еще не зарегистрирован, ведутся клинические испытания.

Омепразол (Лосек, Лосек-мапс, Мопрал, Золтум и др.) в дозе 40 мг позволяет достичь заживления эрозий пищевода у 85-90% больных, в том числе у пациентов, не реагирующих на терапию гистаминовыми блокаторами Н 2 -рецепторов. Особенно Омепразол показан пациентам с ГЭРБ II-IV стадии. При контрольных исследованиях с Омепразолом отмечалось более раннее стихание симптомов ГЭРБ и более частое излечение в сравнении с обычными или удвоенными дозами Н 2 -блокаторов, что связано с большей степенью супрессии кислотной продукции.

Недавно на рынке лекарственных препаратов появилась новая усовершенствованная форма препарата «Лосек», выпускаемая фирмой «Astra», «Лосек-мапс». Его преимущество заключается в том, что он не содержит аллергенов наполнителей (лактозу и желатин), меньше по размеру, чем капсула, покрыт специальной оболочкой для облегчения проглатывания. Этот препарат можно растворять в воде и при необходимости использовать у больных с назофарингеальным зондом.

В настоящее время идёт разработка нового класса антисекреторных препаратов, которые не ингибируют работу протонного насоса, а лишь препятствуют перемещению Nа + /К + -АТФазы. Представителем этой новой группы препаратов является ME - 3407.

6. Цитопротекторы.

Мизопростол (Цитотек, Сайтотек) - синтетический аналог ПГ E2. Он обладает широким защитным действием в отношении слизистой оболочки ЖКТ:

• снижает кислотность желудочного сока (подавляет выделение соляной кислоты и пепсина, снижает обратную диффузию ионов водорода через слизистую оболочку желудка;
• повышает выделение слизи и бикарбонатов;
• повышает защитные свойства слизи;
• улучшают кровоток слизистой пищевода.

Мизопростол назначается по 0,2 мг 4 раза в день обычно при III степени гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Вентер (Сукральфат) представляет собой аммониевую соль сульфатированной сукрозы (дисахарида). Ускоряет заживление эрозивно-язвенных дефектов эзофагогастродуоденальной слизистой оболочки путем образования химического комплекса - протективного барьера на поверхности эрозий и язв и препятствует действию пепсина, кислоты и желчи. Обладает вяжущим свойством. Назначают по 1 г 4 раза в день между приемами пищи. Назначение Сукральфата и антацидных препаратов необходимо разделить по времени.

При гастроэзофагеальных рефлюксах, обусловленных забросами в пищевод дуоденального содержимого (щелочного, желчного варианта рефлюкса), наблюдаемого обычно при желчнокаменной болезни, хороший эффект достигается при приеме нетоксичной урсодезоксихолиевой желчной кислоты (Урсофальк) по 250мг на ночь,которую в этом случае комбинируют с Координаксом. Также оправдано применение Холестирамина (аммонийная анионообменная смола, невсасывающийся полимер, связывается с желчными кислотами, образуя с ними прочный комплекс, выводящийся с калом). Принимается по 12-16 г/сутки.

Динамическое наблюдение выявляемых секреторных, морфологических и микроциркуляторных нарушений при ГЭРБ подтверждают предложенные в настоящее время различные схемы лекарственной коррекции гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Наиболее распространенными являются (А.А. Шептулин):

• схема «поэтапно усиливающейся» терапии, которая предполагает назначение на разных стадиях заболевания различных по силе препаратов и комбинаций. Так, на первом этапе основное место в лечении отводится изменению образа жизни и, при необходимости, приёму антацидных препаратов. При сохранении клинических симптомов на втором этапе лечения назначаются прокинетики или Н 2 -блокаторы рецепторов гистамина. Если такая терапия оказывается неэффективной, то на 3-ем этапе применяются ингибиторы протонного насоса или комбинация Н 2 -блокаторов и прокинетиков (в особенно тяжелых случаях - комбинация блокаторов протонного насоса и прокинетиков);
• схема «поэтапно снижающейся» терапии предполагает с самого начала назначение ингибиторов протонного насоса с последующим переходом после достижения клинического эффекта на приём Н 2 -блокаторов или прокинетиков. Применение такой схемы оправдано у больных с тяжелым течением заболевания и выраженными эрозивно-язвенными изменениями слизистой оболочки пищевода.

Варианты медикаментозной терапии с учетом стадии развития ГЭРБ (П.Я. Григорьев):

1. При гастроэзофагеальном рефлюксе без эзофагита на 10 дней назначают внутрь Мотилиум или Цизаприд по 10 мг 3 раза в день в сочетании с антацидами по 15 мл через 1 час после еды, 3 раза в день и 4-й раз перед сном.
2. При рефлюкс-эзофагите I-й степени тяжести - назначают внутрь Н 2 -блокаторы: на 6 недель - Ранитидин по 150 мг 2 раза в день или Фамотидин по 20 мг 2 раза в день (для каждого препарата приём утром и вечером с интервалом в 12 часов). Через 6 недель, если наступает ремиссия, лекарственное лечение прекращается.
3. При рефлюкс-эзофагите II-й степени тяжести - на 6 недель назначают Ранитидин по 300 мг 2 раза в день или Фамотидин по 40 мг 2 раза в день или Омепразол 20 мг после обеда (в 14-15 часов). Через б недель лекарственное лечение прекращается, если наступила ремиссия.
4. При рефлюкс-эзофагите III-й степени тяжести - на 4 недели назначают внутрь Омепразол 20 мг 2 раза в день, утром и вечером с обязательным интервалом в 12 часов, а далее при отсутствии симптомов продолжают приём Омепразола 20 мг в сутки или другого ингибитора протонного насоса по 30 мг 2 раза в день до 8 недель, после этого переходят на приём блокаторов Н 2 -рецепторов гистамина в поддерживающей половинной дозе в течение года.
5. При рефлюкс-эзофагите IV-й степени тяжести - на 8 недель назначают внутрь Омепразол 20 мг 2 раза в день, утром и вечером с обязательным интервалом в 12 часов или другого ингибитора протонного насоса по 30 мг 2 раза в день и при наступлении ремиссии переходят на постоянный приём Н 2 -блокаторов гистамина. К дополнительным средствам терапии рефрактерных форм ГЭРБ относят Сукральфат (Вентер, Сукратгель) по 1 г 4 раза в день за 30 мин до еды в течение 1 месяца.

• слабо выраженное заболевание (рефлюкс-эзофагит 0-1 степени) требует особого жизненного режима и, при необходимости, приема антацидов или блокаторов Н 2 -рецепторов;
• при средней степени выраженности (рефлюкс-эзофагит II степени) наряду с постоянным соблюдением особого режима жизни и диеты необходим длительный прием блокаторов Н 2 -рецепторов в сочетании с прокинетиками или ингибиторов протонной помпы;
• при тяжелом заболевании (рефлюкс-эзофагит III степени) назначают комбинацию блокаторов Н 2 -рецепторов и ингибиторов протонной помпы или высокие дозы блокаторов Н 2 -рецепторов и прокинетиков;
• отсутствие эффекта консервативного лечения или осложненные формы рефлюкс-эзофагита являются показанием к хирургическому лечению.

Учитывая, что одной из основных причин, приводящих к учащению спонтанных расслаблений нижнего пищеводного сфинктера является повышение уровня невротизации у больных, страдающих ГЭРБ, крайне актуальным представляется тестирование с целью оценки личностного профиля и коррекции выявленных нарушений. Для оценки личностного профиля у пациентов с выявленными при рН-метрии патологическими гастроэзофагеальными рефлюксами мы проводим психологическое тестирование с помощью компьютерной модификации опросников Айзенка, Шмишека, MMPI, Спилбергера, цветового теста Люшера, что позволяет выявить зависимость характера и степени выраженности гастроэзофагеальных рефлюксов от индивидуальных особенностей личности и соответственно с учётом этого разработать эффективные схемы лечения. Тем самым удается добиться не только сокращения сроков лечения, но и существенно улучшить качество жизни пациентов. Наряду со стандартной терапией в зависимости от выявленных тревожного или депрессивного типа личности пациентам назначается Эглонил 50 мг 3 раза в день или Грандаксин 50 мг 2 раза в день, Терален 25 мг 2 раза в день, что улучшает прогноз заболевания.

Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у беременых

Установлено, что основной симптом ГЭРБ - изжога - встречается у 30-50% беременных. Большинство (52%) беременных испытывают изжогу в I триместре. Патогенез ГЭРБ связан с гипотензией НПС в базальных условиях, повышением интраабдоминального давления и замедленной эвакуаторной функцией желудка. Диагностика заболевания основана на клинических данных. Проведение (по необходимости) эндоскопического исследования считается безопасным. В лечении особо важное значение имеет изменение образа жизни. На следующем этапе добавляются «невсасывающиеся» антацидные препараты (Маалокс, Фосфалюгель, Сукральфат и др.). Учитывая, что Сукральфат (Вентер) может вызвать запоры, более оправдано применение Маалокса. В случае рефрактерности лечения могут быть применены такие Н 2 -блокаторы, как Ранитидин или Фамотидин.

Применение Низатидина во время беременности не показано, так как в эксперименте препарат проявлял тератогенные свойства. С учетом экспериментальных данных нежелательно также применение Омепразола, Метоклопрамида и Цизаприда, хотя и имеются единичные сообщения об успешном их применении во время беременности.

Противорецидивное лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

В настоящее время существует несколько вариантов противорецидивного лечения ГЭРБ (перманентная терапия):

• Н 2 -блокаторы в полной суточной двухразовой дозе (Ранитидин по 150 мг 2 раза в день, Фамотидин по 20 мг 2 раза в день, Низатидин по 150 мг 2 раза в день).
• Лечение ингибиторами протонной помпы: Омепразол (Лосек) по 20 мг утром натощак.
• Прием прокинетиков: Цизаприда (Координакс) или Мотилиума в половинной дозе по сравнению с дозой, применяемой в период обострения.
• Длительное лечение невсасывающимися антацидами (Маалокс, Фосфалюгель и др.).

Наиболее эффективным противорецидивным препаратом является омепразол 20 мг утром натощак (у 88% пациентов сохраняется ремиссия в течение 6 месяцев проводимого лечения). При сравнении Ранитидина и плацебо этот показатель составляет соответственно 13 и 11%, что ставит под сомнение целесообразность длительного применения Ранитидина для противорецидивного лечения ГЭРБ.

Ретроспективный анализ пролонгированного перманентного применения малых доз суспензии Маалокса по 10 мл 4 раза в день (кислотонейтрализующая способность 108 мэкв) у 196 больных с ГЭРБ II стадии показал достаточно высокий противорецидивный эффект данного режима. Через 6 месяцев перманентной терапии ремиссия сохранялась у 82% пациентов. Ни у одного пациента не возникали побочные явления, заставившие прекратить пролонгированное лечение. Данных о наличии дефицита фосфора в организме не получено.

Американскими специалистами подсчитано, что пятилетняя полноценная антирефлюксная терапия обходится пациентам более чем в 6000 долларов. Вместе с тем при прекращении приёма даже самых эффективных препаратов и их комбинаций не наблюдается длительной ремиссии. По данным зарубежных авторов, рецидив симптомов ГЭРБ возникает у 50% пациентов через 6 месяцев, после прекращения антирефлюксной терапии, а у 87-90% через 12 месяцев. Существует мнение среди хирургов, что адекватно проведенное хирургическое лечение ГЭРБ является эффективным и экономически выгодным.

Патогенез такой болезни, как ГЭРБ, многоплановый, многофакторный, и проявления болезни распространяются на разные области организма. Потому лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни требует особенного внимания, а меры должны быть направлены не столько на устранение самой патологии, сколько на избавление больных от негативных проявлений заболевания. При устранении беспокоящих пациента симптомов одновременно происходит заживление поражённых участков слизистой ЖКТ (касается эрозивных проявлений).

Схема лечения ГЭРБ: основные аспекты

Чтобы разобраться, лечится ли ГЭРБ, нужно подходить к этому процессу многосторонне. Поэтому терапия, как правило, включает несколько направлений, что обеспечивает:

• снижение агрессивного влияния содержимого желудка на ЖКТ и другие органы;
• укрепление основных функций нижнего сфинктера пищевода – беспрепятственная транспортировка содержимого в желудок, и, наоборот, препятствование возврату его (уже с агрессивными свойствами) в пищевод или другие органы;
• снижение времени контакта при обратном поступлении содержимого ЖКТ со слизистой оболочкой пищевода (регургитация);
• защиту слизистой пищевода от повреждений агрессивным содержимым.

Как же лечить ГЭРБ? Выделяют следующие наиболее эффективные методы:

• Немедикаментозные мероприятия, направленные на нормализацию (оптимизацию) образа жизни, изменение режима дня (включая поведенческие изменения) и коррекцию типа питания (диетические мероприятия);
• Медикаментозное лечение;
• Консервативная поддерживающая терапия;
• Хирургические меры (операцию при ГЭРБ назначают редко и по особым показаниям).

Немедикаментозное лечение или изменение образа жизни

Несмотря на то что статистика по течению данного заболевания показывает, что факторы образа жизни мало влияют на его развитие, рекомендации при ГЭРБ по коррекции стиля жизни очень важны. Все они направлены на устранение/снижение влияния факторов, вызывающих рефлюкс, или снижающих клиренс пищевода (временной отрезок, в течение которого происходит трансформация рН содержимого пищевода из кислого в нейтральный).

• снижение потребления жиросодержащих продуктов, так как жиры понижают давление НПС;
• повышение потребление продуктов с высоким содержанием белка – белки увеличивают давление НПС;
• уменьшение объёма потребляемой пищи, поскольку таким способом можно уменьшить объём содержимого желудка, а, значит, снизить частоту и силу рефлюксов;
• исключение из рациона продуктов с раздражающим слизистую эффектом (например, цитрусовые, томаты, шоколад, кофе, чай, лук, чеснок, алкоголь и пр.). Часть таких продуктов имеют прямое раздражающее действие, а часть – понижают давление НПС.

1. Постоянный контроль веса. Избыточный вес считается одной из причин возникновения рефлюкса. Хотя похудение не всегда снижает проявления болезни.
2. Выполнять два правила – не есть непосредственно перед сном (за три часа до сна), не принимать горизонтальное положение сразу после приёма пищи. Данные меры позволяют уменьшить объем содержимого желудка в этом положении и снизить частоту рефлюксов.
3. Исключить из своего гардероба тесную (облегающую) одежду, тугие пояса. Ношение подобных вещей способствует повышению внутрибрюшного давления, что приводит к усилению рефлюксов.
4. Избегать определённых состояний и процессов: наклонов, особенно после еды, длительного нахождения в согнутом состоянии, подъёма тяжестей, превышающих 8-10 кг (в обеих руках), физических нагрузок с напряжением мышц брюшного пресса. Усиливают рефлюкс.
5. Исключить определённые лекарственные препараты: седативные, снотворные, транквилизаторы и антагонисты кальция, пр. Они понижают давление НПС и/или ухудшают перистальтику пищевода.
6. Исключить курение – оно понижает давление НПС.

Можно ли вылечить ГЭРБ: медикаментозные методы

Как правило, лечение гастроэзофагеальная рефлюксная болезни требует применения лекарственных препаратов и подразделено на 2 этапа – начальный (или инициальная терапия) и вторичный (ремиссионный период).

Начальному этапу характерно назначение ингибитора пролетной помпы (например, пантопразол или лампразол), который заживляет повреждения слизистой при эрозийном эзофагите и способствует исчезновению клинических симптомов. Приём препаратов рассчитан на 4 недели. После этого пациенту выписывают этот же препарат, но в дозе, которая должна поддержать наступившую ремиссию в течение ещё 4-х недель.

При ГЭРБ эрозивного характера длительность инициальной терапии составляет от 4-х до 12-ти недель с последующим назначением препаратов по одной из схем, принятых для длительного медикаментозного лечения.

На этапе решения, как лечить ГЭРБ, рассматривается традиционный вариант – прием антисекреторных средств, что включает первое назначение ингибиторов протонной помпы в двойных дозах, для приёма на протяжении 4-8 недель с дальнейшим переводом пациентов на длительную терапию.

На втором этапе – ремиссионном периоде, появляется новая схема лечения ГЭРБ: назначают длительное лечение для достижения устойчивой ремиссии. Его назначают по показаниям анализов в таких вариантах:

• ежедневный приём ингибитора протонной помпы в дозах, препятствующих возникновению рецидивов – в течение длительного времени;
• терапия «необходимости»: приём ингибитора протонной помпы в максимальной дозе, но коротким курсом в течение 3-5 дней – назначают в случае усиления симптомов;
• использование методики «терапия выходного дня» – прием препаратов в поддерживающих дозах с пятницы по воскресенье включительно, а в период понедельник-четверг приём прекращают.

Дополнительные препараты

В тех ситуациях, когда инициальная терапия не приносит нужных результатов после проведения её на протяжении двух недель, а состояние пациента не улучшается (не исчезают/усиливаются симптомы), ему назначают проведение рН-мониторинга и эзофагоскопии.

Если по результатам мониторинга окажется, что у пациента симптомы повторяются в ночное время, то есть кислотность в этот период резко повышается, ему добавляют к ингибитору протонной помпы в двойной дозе ренитидин, или фамотидин. Когда рефлюкс носит желчный характер, то выписывают приём цитопротектора или препаратов урсодезоксихолевой кислоты.

Чтобы повысить сопротивляемость слизистой пищевода воздействию агрессивной субстанции, используют отвары из семян льна, и приём антацидных препаратов: маалокс, сукральфат (вентер), фосфалюгель, гастралюгель, гастал, гелусил, пее-хоо и пр. Врачи считают, что при лечении ГЭРБ самые эффективные воздействия оказывает препарат маалокс.

На таких пациентов хорошо действуют прокинетики – цизаприд и метоклопрамид, повышающие тонус нижнего сфинктера пищевода, и снижающие силу приступов и повторяемость рефлюкса, понижающие процесс окисления в пищеводе.

В схему лечения ГЭРБ также добавляют облепиховое масло, масло шиповника, их приём имеет положительный эффект. Дозу для каждого пациента подбирают в индивидуальном порядке – от одной ч. л. на ночь до одной ч. л. 3-4 раза в сутки.

Как лечить такую патологию, как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, и как определять эффект от проведённой терапии? Тут помогают специальные статистические данные.

ВАЖНО! Эффективность проведенного лечения врачи определяют по нескольким критериям:

• Скорость заживления эрозивных поражений слизистой пищевода;
• Отсутствие приступов изжоги;
• Повышение качества жизни.

При ГЭРБ, сопровождающейся эрозиями, при выполнении рекомендаций врача, рецидивы на протяжении года (после окончания терапии) составляют по статистике 40-65%.

Как вылечить ГЭРБ: хирургическое вмешательство

Эндоскопическую коррекцию или хирургическое лечение (операцию) пациентов с ГЭРБ, рекомендуют только в определённых ситуациях:

• при необходимости проведения медикаментозной терапии в течение длительного времени, но невозможности по каким-либо причинам выдержать нужные сроки;
• отсутствие положительного эффекта медикаментозного лечение (или слабый эффект); продолжающиеся, ярко выраженные симптомы и проявления ГЭРБ, значительно ухудшающие качество жизни пациента, несмотря на неоднократно проведённые курсы медикаментозной антирефлюксной терапии.
• результаты эндоскопического обследования подтверждают в течение длительного времени рефлюкс-эзофагит III-IV степени, сохраняющийся на фоне многократно проведённых курсов медикаментозной терапии.
• ГЭРБ, отягощённая грыжей отверстия диафрагмы пищевода.
• наличие постоянного рефлюктата в большом объеме;
• появление осложнений ГЭРБ – стриктуры, кровотечений, пищевода Баррета, рака пищевода;
• появление новых симптомов различного характера;
• личное желание пациента (при отсутствии противопоказаний).

Чаще всего пациентам с показаниями к хирургическому лечению ГЭРБ, проводят антирефлюксные операции – фундопликацию по Ниссену, или лапароскопическую фундопликацию. Реже применяют хирургические операции по Дору, Талю, Тупе.

В любом конкретном случае, решение, как лечить ГЭРБ, принимает врач.

Поддерживающая терапия

Вывод врачей, как лечить гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, и о необходимости поддерживающей медикаментозной терапии при любых формах ГЭРБ, однозначен. Она крайне необходима и обязательна – это обусловлено тем, что данное заболевание носит хронический характер, и сопровождается частыми рецидивами, изменением симптомов, возникновением эрозий на слизистой стенок пищевода.

Поддерживающая терапия в течение длительного времени входит в обязательный список рекомендаций по лечению ГЭРБ, так как она предотвращает или снижает частоту рецидивов, предупреждает возникновение осложнений, улучшает качество жизни пациентов за счёт смягчения приступов.

Вопрос о длительности поддерживающей терапии, который часто задают пациенты, решается в индивидуальном порядке, как и тот, можно ли вылечить ГЭРБ навсегда. Это объясняется результатами наблюдения за подобными больными в течение 2 и 10 лет, из которых следует, что в некоторых случаях пациентам с ГЭРБ требуется пожизненное назначение поддерживающей терапии или долгосрочное лечение.

Характер заболевания, большое количество проявлений и симптомов разного генеза, требуют индивидуального подхода к каждому случаю, и схема лечения ГЭРБ, как и схемы поддерживающей терапии, каждому пациенту назначают разные. Кроме того, это зависит от формы болезни, вида симптомов, тяжести, времени течения заболевания.

Стандартную степень тяжести ГЭРБ специалисты оценивают, используя Лос-Анджелесскую классификацию, что и даёт отправную точку для определения состава препаратов для курса поддерживающей терапии. Однако к каждому случаю заболевания врачи подходят дифференцировано, и рефлюксная болезнь лечение предполагает по различным схемам.

Точно известно, что при снижении дозы препарата, замене его на менее эффективный, рецидивы учащаются, и их сила увеличивается. А эффект от «терапии выходного дня» до сих пор не подтверждён, и является предметом дискуссий.

В заключение можно сказать, что медикаментозное лечение – это прочная основа для улучшения жизни пациентов с ГЭРБ.

Вылечить рефлюкс можно только адекватно подобранной медикаментозной коррекцией в комплексе с диетой и правильным образом жизни. Последующее поддерживающее лечение ГЭРБ позволяет существенно улучшить состояние путем купирования симптомов, предотвратить появления других болезней, снизить риск многократных обострений.

Надёжнее всего устранить ГЭРБ таблетками, поддерживая здоровье в дальнейшем правильным питанием и профилактикой народными средствами.

Лекарственное лечение болезни

Лечение рефлюкс-эзофагита медикаментами основано на разработке индивидуальной схемы приема группы препаратов:

• прокинетиков;
• антисекреторов;
• антацидов;
• вспомогательных средств.

Чтобы вылечить рефлюксный эзофагит, важно:

• пройти подробный курс обследований;
• в точности соблюдать требования врача;
• не заниматься самолечением и корректировкой терапии (особенно, при аллергических высыпаниях).

Ниже приведены характеристики используемых медсредств, на которых основано лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Препараты антациды и альгинаты

Задачи медпрепаратов:

• кислотная нейтрализация;
• инактивация пепсина;
• адсорбция желчных кислот, лизолицетина;
• стимуляция выработки бикарбонатов в защитной слизи;
• цитопротекторное воздействие;
• стимуляция эзофагеального самоочищения с ощелачиванием желудка;
• повышение сократимости нижней кардии при переходе из пищевода в желудок.

• несистемные лекарства, синтезированные на основе невсасывающегося алюминия и магния: «Маалокс», «Фосфалюгель», «Гастал», «Ренни»;
• эффективные препараты с ингредиентами, купирующими метеоризм, вздутие: «Протаб», «Дайджин», «Гестид».

Лучшие из лучших:

• «Маалокс». Преимущества:
  • разнообразие фармацевтических форм;
  • самое высокое кислотонейтрализующее свойство;
  • оказание цитопротективного эффекта путем связывания кислот желчи с цитотоксинами и лизолецитином;
  • способность к инициации выработки простагландинов и гликопротеинов;
  • увеличение количества вырабатываемых бикарбонатов и слизи;
  • минимум побочных влияний;
  • приятное послевкусие.

• Антацидные альгинаты III поколения: «Топалкан», «Гавискон». Они синтезированы на основе коллоидной взвеси и альгиновой кислоты, которые:
  • образуют защитную пленку над поверхностью желудочного содержимого;
  • поглощают кислотность;
  • защищают пищевод от неблагоприятного воздействия при кислотном забросе.

Принимают после трапезы и перед отходом ко сну.

ИПП

Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни не обходится без применения мощных антисекреторов. Самые сильные - ИПП. Преимущества:

• минимальное количество побочных влияний;
• работа активного ингредиента относительно обкладочной клетки без всасывания вглубь;
• эффективное угнетение деятельности Nа+/К±АТФ-азы;
• быстрая блокада последней стадии выработки соляной кислоты с ее полным угнетением в желудке.

Лучшие по эффективности ИПП: «Омепразол», «Пантопразол», «Ланзопразол», «Рабепразол» («Париет»). Однократный прием в количестве 40, 30, 40, 10 (20) мг, соответственно, способен полностью блокировать синтез соляной кислоты на 24 ч.

Аналогом «Омепразола» является его модифицированный подвид - «Лосек». Преимущества:

• отсутствие в составе аллергических наполнителей (лактозы, желатина);
• меньший размер драже;
• особая оболочка для более легкого заглатывания;
• растворим в воде для применения через назофарингеальный зонд.

Другим действенным средством является «Нольпаза» - противоязвенный, снижающий кислотность, дженерик пантопразола. Нольпаза рекомендуется при одновременном приеме других средств из-за его 100%-й совместимости. Принимать по 20 или 40 мл 1 р./сут.

Н2-гистаминные блокаторы

Существует 5 поколений:

1. «Циметидин»;
2. «Ранитидин»;
3. «Низатидин»;
4. «Роксатидин».

Чаще назначаются II и III поколение:

• «Ранисан», «Зантак», «Ранитин»;
• «Квамател», «Ульфамид», «Фамосан», «Гастросидин».

Их преимущества:

• быстрое снижение выработки кислоты - ночной, дневной, базальной, активизированной лекарствами;
• замедление секреции пепсинов.

Но «Фамотидин» имеет:

• меньше побочных влияний;
• требует низкие дозировки при длительном эффекте;
• лучше стимулирует защитные функции слизистой, синтез бикарбонатов;
• улучшает кровоснабжение и эпителиальную репарацию;
• длительность действия дозы 20 мг - 12 ч., 40 мг - 18 ч.

Прокинетики

Задачи медикаментозно лечения при ГЭРБ:

• усиление антропилорической моторной функции;
• ускорение эвакуации пищевого болюса из желудка;
• стимуляция тонуса нижней кардии при переходе из пищевода в желудок;
• снижение количества циклов рефлюкса, времени агрессивного взаимодействия кислого сока со слизистой пищевода;
• инициация эзофагеальной самоочистки.

Популярные варианты:

• Группы «Метоклопрамид» («Церукал», «Реглан») - дофаминовый блокатор, способный усиливать моторику и тонус органов ЖКТ со сфинктерами, положительно влиять на пищеводный клиренс и снижать количество рефлюксов. Но есть побочные явления (мигрени, бессонница, импотенция, нервные дисфункции), поэтому длительное использование не рекомендовано.
• Группы «Мотилиум» («Домперидон») - блокатор периферических дофаминов. Преимущества - отсутствие побочных явлений благодаря несистемному воздействию. Может использоваться в комплексе с другими лекарствами (кроме антацидов, которые работают в кислой среде) или монотерапией.

• Группы «Препульсид» («Цизаприд», «Координакс», «Перистил») - гастроинтестинальные прокинетики. Они оказывают косвенный холинергический эффект на нейромышечный аппарат ЖКТ, увеличивая тонус и амплитудность перистальтики пищевода, ускоряя эвакуаторные способности желудочного просвета. Они не изменяют уровень продукции пищеварительного сока, поэтому их лучше комбинировать с антисекреторами.
• Новый прокинетик «Ганатон» - блокатор допаминов и ацетилхолинэстеразы с минимальной способность проникновения в ЦНС. Преимущества:
  • полностью купируемые симптомы за 7-9 суток;
  • полная эпителизация эрозивных изменений за 25 дней;
  • удовлетворительное лекарственное взаимодействие;
  • отсутствие побочных эффектов.

«Ганатон» нужно принимать перед трапезой по 1-2 таблетки 3 р./сут., но не более в 150 мг/сут.

Медпрепараты при ГЭРБ необходимы для повышения защитной функции и устойчивости пищеварительной слизи к влиянию неблагоприятных факторов (например, повышенная кислотность, прием НПВП). ГЭРБ лечится такими медсредствами:

• «Мизопростол» («Цитотек», «Сайтотек») - отличается широкими защитными свойствами:
  • влияя на кислотность пищеварительного сока путем подавления синтеза кислоты с пепсином, снижения диффузию водород-ионов;
  • усиливая синтез бикарбонатов в слизи, чем повышает ее самозащиту;
  • ускоряя кровоснабжение в тканях пищевода.

• «Вентер» («Сукральфат») - ускоряет заживление эрозий и язв на слизистой путем создания на поверхности дефектов защитной пленки. Наделен вяжущим эффектом. Принимается при ГЭРБ между перекусами, отдельно от антацидов.
• Урсодезоксихолиевая кислота («Урсофальк»), если ГЭРБ вызвана забросами в пищевод дуоденальной щелочной среды с примесями желчи. При сочетании рефлюкса с ЖКБ препарат (максимальная доза - 250 мг) сочетают с «Координаксом» или «Холестирамина» для связывания желчных кислоты.

Симптоматическое лечение

Если к ГЭРБ присоединены другие патологии ЖКТ или рефлюкс был вызван одной из них, болезнь лечится симптоматически, согласно типу фоновой болезни:

1. Стрессы или невроз, как первопричина рефлюкс-эзофагита. Требуется назначение успокоительных средств (валериана, пустырник), консультация психотерапевта.
2. Язвенная болезнь. Следует дополнительно назначать «Де-Нол». При бактериальной язве принимаются антибиотики.
3. Слабый иммунитет с низкой регенерацией тканей. Рекомендуется прием иммуностимуляторов.

Гомеопатия при рефлюкс-эзофагите

Не всем при ГЭРБ подходят синтетические медсредства, поэтому назначается лечение гомеопатией комплексного действия. Преимущества:

• нормализация работы НС;
• стабилизация моторики ЖКТ;
• цитопротекторный эффект;
• защита слизистой пищевода от кислотного заброса;
• купирование внепищеводных симптомов болезни;
• минимум побочных явлений.

Такими свойствами наделен гомеопатический препарат нового поколения - «Гастро-гран». Лекарство имеет ряд преимуществ:

• борется с воспалением;
• желчегонит;
• обволакивает;
• снимает боль и спазм;
• обеззараживает;
• ускоряет регенерацию.

Дополнительно средство:

• улучшает состояние печени, поджелудочной, кишечника;
• улучшает микроциркуляцию крови;
• регулирует работу вегетативной НС;
• оказывает мягкий, успокаивающий эффект;
• не провоцирует побочные влияния.

Поливитамины

При лечении ГЭРБ важно насытить свой рацион поливитаминами и минералами. Это важно при поддержании и восстановлении иммунитета, повышении качества и ускорении регенерации поврежденных тканей. Так как с пищей поступает в организм только 20% суточной нормы полезных веществ, следует обеспечить их приток извне через поливитаминные комплексы.

Препаратом выбора при ГЭРБ является «Orthomol Immun». Принимается средство перорально курсом в 1 месяц. Витамины (В2, В1, В6, В3, Е и С), микро- и макроэлементы позволяют:

• лучше противостоять заболеванию, стрессам;
• восстанавливать иммунитет;
• предотвратить вторичное инфицирование ослабленного организма;
• предупредить рецидивы;
• получить заряд бодрости и энергии.

«Ортомол Иммун» положительно влияет и лечит ряд органов и систем:

• селезенку;
• кровеносную систему;
• костный мозг;
• эндокринную систему.

Лечение при ГЭРБ назначает только врач.

Подходы

В зависимости от тяжести рефлюкса, морфологических, секреторных и микроциркуляционных изменений при ГЭРБ предлагается применение одного из нескольких медикаментозных методов:

• По Шептулину.

Поэтапное усиление лечения с назначением разных по силе медсредств и их сочетаний:

1. антациды, диета, изменение провычек;
2. прокинетики/Н2-блокаторы;
3. ИПП или Н2-блокаторов с прокинетиками, при тяжелых стадиях - ИПП с прокинетиками.

Поэтапное снижение лечебного эффекта с первоначальным приемом таблеток ИПП и переходом на блокаторы с прокинетиками после получения требуемого эффекта. Схема оправдана при применении относительно тяжелых случаев ГЭРБ с глубокими язвенно-эрозивными повреждениями пищеводной слизистой.

• По Григорьеву - предполагает назначение лекарств в соответствии со стадией и формой болезни:
  • При рефлюксе без эзофагита назначается «Мотилиум”/”Цизаприд» по 10 мг 3 р./сут. курсом 10 дн. Если дополнительно пьются антациды - 4 р./сут. по 15 мл через 60 мин. после трапезы и перед сном.
  • При I степени с поверхностным эзофагитом - Н2-блокаторы, к примеру, «Ранитидин”/”Фамотидин», по 150/20 мг, соответственно, 2 р./сут. с перерывом 12 ч. Курс - 6 нед.
  • При II - те же лекарств по 300 или 40 мг, соответственно, 2 р./сут. Альтернатива - «Омепразол» по 20 мг после обеда (в 14-15:00). Курс - 6 нед.
  • При III - «Омепразол» или «Омез» по 20 мг 2 р./сут. с промежутком 12 ч. Курс - 4 нед. В продолжении принимается этот же препарат (по 30 мг 2 р./сут.) или другой ИПП. Курс - 8 нед. Далее назначается гистамин-блокатор в минимальной дозе сроком на 12 мес.
  • При IV - «Омепразол» по 20 мг 2 р./сут. с промежутком 12 ч. Курс - 8 нед. Альтернатива - другой ингибитор (30 мг 2 р./сут.). На стадии затишья - постоянный прием гистамин-блокаторов. Дополнительно назначаются (для лечения рефрактерных проявлений) «Сукральфат» («Вентер», «Сукратгель») таблетками (по 1 г) 4 р./сут. за полчаса до еды. Курс - 1 мес.

• По Титгату:
  • поверхностный эзофагит (0-I стадия) - лечение режимной диетой, антацидами или Н2-блокаторами коротким курсом;
  • II стадия - пожизненная диетотерапия и режим, длительный прием блокаторов с прокинетиками, или курс таблеток ИПП;
  • III степень - комбинация блокаторов с ИПП или максимальные дозы блокаторов с прокинетиками;
  • При отсутствии эффекта - операция.

При появлении приступов тревоги или депрессии для улучшения прогноза дополнительно назначаются:

• «Эглонил» (50 мг 3 р./сут.);
• «Грандаксин» (50 мг 2 р./сут.) с «Тераленом» (25 мг 2 р./сут.).