Поражение лимфатических узлов шеи метастазами злокачественных опухолей. Операции на регионарном лимфатическом аппарате шеи, показания и противопоказания

В организме человека по ходу прохождения располагаются узлы, которые представляют собой настоящие фильтры, где происходит фильтрация и обезвреживание чужеродных веществ. Если происходит увеличение а это можно обнаружить прощупыванием или другими видами исследований, то можно утверждать, что имеет место воспалительный процесс. Терапия своевременная приводит к нормализации их размеров, но бывают ситуации, когда требуется удаление шейных лимфоузлов. Рассмотрим, в каких случаях это требуется и каковы последствия.

Операция Крайля

Данное оперативное вмешательство - это основной способ удаления лимфатических узлов, расположенных на шее. Методика была разработана уже давно, но до сих пор используется в хирургии. Основная задача, которую преследует операция Крайля, - это избавление от лимфоузлов, пораженных раковыми клетками.

Дело в том, что химиотерапия и облучение не способны ликвидировать метастазы, поражающие лимфатические узлы, поэтому без оперативного вмешательства не обойтись. Лимфоузлы под челюстью удаляются, если появляется новообразование языка или этой области. Иногда необходимо удаление с обеих сторон.

Расположение лимфоузлов

Уже было сказано, что увеличение свидетельствует о наличии в организме воспалительного процесса. В зависимости от того, где лимфоузлы на шее воспалились, можно сделать заключение о начале развития той или иной патологии. Конечно, сделать это под силу только специалисту.

Обычный человек должен знать, что лимфатическая система играет большую роль в защите организма от чужеродных агентов. Лимфоузлы являются своеобразными фильтрами, которые не позволяют проникать далее в организм патогенным бактериям и вирусам. Лимфоузлы под челюстью или в другом месте шеи могут уничтожить переродившиеся онкологические клетки, которые представляют опасность для человека.

Расположены во многих местах организма, но их можно разделить на несколько групп:

1. Расположенные по передней стенке шеи и задней.
2. Ушные.
3. Затылочные.
4. Подбородочные и подчелюстные.

Если организм здоров, то прощупать узлы довольно сложно, потому что это маленькие образования. Они слегка подвижны, но при надавливании не доставляют дискомфорта. Воспаление подчелюстных лимфоузлов может свидетельствовать о развивающейся ангине, а может стать свидетельством более серьезных патологий. Определить это сможет только специалист.

Причины воспаления лимфатических узлов

Начать проявлять себя лимфатические узлы могут при разных обстоятельствах, чаще всего причиной их увеличения является:

• Проникновение инфекционного агента в организм.
• Хронический алкоголизм.
• Травмы дыхательной системы или поражения в области ротовой полости.
• Снижение иммунитета.
• Длительное нахождение на холоде.
• Нехватка витаминов.
• Аллергическая реакция.
• Частые стрессовые ситуации.
• Депрессия.
• Наличие СПИДа или ВИЧ.
• Развитие опухолевого процесса.

Таким образом, воспаление подчелюстных лимфоузлов может произойти по многим причинам, поэтому ставить диагноз - это прерогатива специалиста.

Основания для проведения операции Крайля

Медики выделяют ряд показаний для проведения такого оперативного вмешательства:

• Сильное поражение лимфатических узлов на шее.
• Операция Крайля показана также, если увеличились некоторые подчелюстные узлы, шейные не затронуты, но есть подозрение, что они также страдают.
• После осмотра раздвоения сонных артерий.

Необходимо отметить, что решение о проведении операции принимает только врач, учитывая, что подобное оперативное вмешательство довольно сложное по технике проведения и оказывает сильное влияние на здоровье пациента.

Именно поэтому в некоторых случаях доктор не рекомендует ее проводить, потому что вред будет больше, чем ожидаемая польза.

Противопоказания к проведению операции

В каких случаях проводят операцию Крайля, рассмотрели, но есть ситуации, когда лучше не применять такое оперативное вмешательство:

• Если метастазы находятся в одном месте и больше не распространяются.
• Если организм пациента сильно истощен, то есть имеет место кахексия.
• Немолодой возраст может стать препятствием для проведения такой операции. Тяжелое оперативное вмешательство может спровоцировать серьезные осложнения, которые могут быть не под силу пожилому организму.

Подготовка пациента к операции

Естественно, что операция проводится под общей анестезией. Для удобной работы хирурга пациента укладывают на спину, под шею подкладывается валик.

Голова поворачивается насколько возможно в сторону, противоположную оперативному вмешательству, чтобы создать для врача наилучший обзор места, где лимфоузлы на шее. Руки необходимо зафиксировать в положении под прямым углом к телу. После проведения всех подготовительных мероприятий хирург приступает к операции.

Операция Крайля: описание

Оперативное вмешательство осуществляется поэтапно. Это объясняется тем, что удаление лимфатических узлов приводит к нарушению работы яремных вен, поэтому удаление одновременно с обеих сторон нарушит мозговое кровообращение.

На первом этапе лимфоузлы удаляются с той стороны, где они наиболее повреждены. Для разреза используют скальпель, который при каждом следующем рассечении меняют. Одновременно с рассечением кожи необходимо проводить гемостаз. Для его осуществления медсестра подает зажимы одному из ассистентов, в то время как второй аккуратно и тщательно осушает операционное поле.

После проведения первого этапа операции делается перерыв на две-три недели, а потом проводится удаление лимфоузлов с другой стороны.

Осложнения операции

Любая операция - это грубое и кардинальное вмешательство в работу организма, поэтому возможны нежелательные последствия. Любой хирург должен настраивать себя на положительных исход, но все может быть непредсказуемо. Если проводится операция Крайля, осложнения бывают, и их можно разделить на две группы:

1. Осложнения, появившиеся непосредственно в процессе операции.
2. Отсроченные осложнения, которые проявляются уже в послеоперационный период.

В каждой группе можно выделить осложнения местного и общего характера.

К проблемам, возникшим во время оперативного вмешательства, можно отнести:

• Повреждение нервных стволов. Это может впоследствии привести к осиплости голоса, развитию тахикардии, пневмонии.
• Вследствие эмфиземы может развиться пневмоторакс.
• Если повреждаются крупные сосуды, то возникает эмболия воздухом.
• Обильное кровотечение, может даже потребоваться переливание крови.
• Некоторые другие трудности во время проведения операции, которые невозможно предсказать заранее.

Надо отметить, что все эти осложнения грамотный хирург преодолеет, своевременно проведя профилактику или изменив технику проведения операции.

Последствия оперативного вмешательства

К последствиям после операции относятся:

• Проблемы с дыханием, которые чаще всего развиваются из-за отека гортани.
• Она может развиваться по причине скопления в легких инородных веществ, например рвотных масс.
• Кровотечение, в этом случае чаще всего виноват врач, который не совсем тщательно прошил ткани.
• Отек лица.

• Синюшность кожных покровов, особенно в области рта.
• Другие последствия, при появлении которых необходимо обратиться к врачу.

Действия после операции

Провести оперативное вмешательство - это еще половина дела, важно, чтобы пациент хорошо перенес послеоперационный период, а он довольно сложный, если осуществлялась операция Крайля.

Больной из операционного отделения обязательно переводится в реанимацию, где за ним осуществляется постоянное наблюдение. В этот период очень важно предпринять все меры, чтобы не допустить развития послеоперационных осложнений.

Пациенту врач обязательно прописывает следующие группы препаратов, чтобы ускорить процесс восстановления организма после такого грубого вмешательства:

• Анальгетики, чтобы уменьшить боль.
• Успокоительные лекарства для снятия нервного возбуждения и тревожности.
• Обязательно прием антибактериальных средств, чтобы предотвратить бактериальную инфекцию.
• Не помешают инъекции глюкозы для поддержания организма.
• Организм быстрее справиться с последствия операции, если принимать общеукрепляющие препараты.

После окончания операции и перевода в реанимационное отделение в первую очередь проводят противошоковую терапию. Пациента помещают в постель, которую предварительно подогревают до комнатной температуры, в качестве дополнения могут использоваться грелки, которые прикладывают к рукам и ногам.

После операции по удалению лимфатических узлов на фоне онкологии обязательно проведение рентгенотерапии.

Медицинский персонал должен своевременно обрабатывать рану после операции антисептическими растворами, чтобы не допустить развития воспалительного процесса и скопления гноя. Повязку необходимо менять несколько раз в сутки.

После операции обязательно проведение также следующих мероприятий:

• Делать все возможное, чтобы не допустить расстройства мозгового кровообращения.
• Производить шинирование.
• Предпринять все меры, чтобы не допустить отек гортани.
• Если во время операции пациент потерял много крови, то понадобится переливание.
• После операции больному назначается специальное диетическое питание.
• Врач обычно рекомендует пациенту заниматься дыхательной гимнастикой, этому следует уделять хотя бы по 5 минут три раза в день.

Надо также отметить, что больной в кровати должен находиться в положении полусидя. Так улучшается процесс вентиляции легких. Для улучшения дыхания показана дополнительная подача кислорода через носовую трубку.

После того как состояние пациента стабилизируется, его переводят в обычную палату, где он еще находится под наблюдением врача несколько дней. Только когда состояние больного не будет вызывать у врачей опасений, его выписывают домой, но курс терапии может быть продолжен, как правило, лечащий доктор дает важные рекомендации по соблюдению режима труда и отдыха, по питанию, дозированности физических нагрузок, которые первое время вообще исключаются. Не исключено, что врач пропишет некоторые лекарственные препараты, которые необходимо принимать.

Заключение

Надо в заключение сказать, что операция Крайля отзывы имеет самые разные. Это и понятно, организм у каждого индивидуален и по-своему реагирует на кардинальные вмешательства в его работу. Вот и получается, есть пациенты, которые быстро восстанавливаются после удаления лимфатических узлов. Но есть и такая группа, которая приходит в себя очень долго. Им требуется гораздо больше времени для восстановления. Даже после выписки они во многом вынуждены себя ограничивать, строго придерживаться всех рекомендаций доктора.

Надо также сказать, что многие пациенты, перенесшие операцию, подтверждают, что и после окончания стационарного лечения необходимо принимать лекарственные препараты, прописанные врачом, соблюдать режим, правильно питаться. Конечно, данная операция - это грубое вмешательство, но и после него есть возможность восстановиться и вести привычный образ жизни.

Метастазирование - отличительное свойство злокачественных новообразований и основной способ распространения клеток злокачественной опухоли путём отделения их от основного очага (первичной опухоли).

В результате метастазирования образуются новые очаги опухолевого роста - метастазы (от греческ. meta - середина, stasis - положение). Морфологически метастазы, или вторичные опухоли, идентичны первичным.

Течение болезни Регионарные метастазы злокачественных опухолей челюстно-лицевой области

Различают следующие пути метастазирования:

• лимфогенный;
• гематогенный;
• имплатационный.

Процесс метастазирования протекает поэтапно:

• отделение клеток злокачественной опухоли от первичного очага и проникновение их в лимфатические или кровеносные сосуды;
• передвижение отдельных клеток или их комплексов по сосудам;
• задержка, фиксация клеток или клеточных комплексов злокачественной опухоли в лимфоузлах и отдалённых органах, рост и размножение их, т.е. собственно формирование метастазов.

Общей закономерностью является преобладание лимфогенного пути метастазирования злокачественных эпителиальных опухолей (раков) и гематогенного пути распространения неэпителиальных злокачественных новообразований (сарком). Метастазирование может осуществляться ортоградным и ретроград. ным путями. При блокаде ортоградных путей возможно появление метастазов на путях окольного лимфообращения. Возможны контралатеральные метастазы при опухолях, переходящих за среднюю линию. Их возникновение объясняется наличием большого количества сосудистых анастомозов, что нередко служит причиной перекрёстного метастазирования. Нередко возникают двусторонние метастазы.

Метастазы могут быть внутриорганными, регионарными и отдалёнными.

Внутриорганные метастазы - это отшнуровавшиеся клетки злокачественной опухоли, давшие вторичный рост в тканях того же органа, где имеется первичная опухоль. Такой вид метастазирования обычно идёт лимфогенным путём.

Регионарными - называются метастазы, обнаруживаемые в лимфатических узлах, ближайших к органу, пораженному злокачественной опухолью. В поздних стадиях заболевания возникают отдалённые метастазы. Они могут быть обнаружены в лёгких, печени, костях скелета, почках, надпочечниках, щитовидной железе, головном мозге. Развитие отдалённых метастазов свидетельствует о генерализации опухолевого процесса.

Метастазирование - своеобразная биологическая реакция организма (Огнев В.В.). Процесс образования метастазов рассматривается как проявление индивидуально различной реактивности организма и зависит от множества факторов: длительности существования первичной опухоли и её размеров (так, принято считать, что carcinoma in situ не даёт метастазов), гистологической структуры, анатомических и функциональных особенностей пораженного органа, условий крово- и лимфообращения, возраста больного, иммунологического статуса, гормонального баланса и др. В целом склонность давать метастазы является признаком более злокачественного течения опухоли, ставшей более автономной. Частота метастазирования низкодифференцированных злокачественных опухолей выше, чем высокодифференцированных.

В настоящее время метастазирование злокачественных новообразований однозначно рассматривается не как простой механический процесс переноса злокачественных клеток, а как сложный, во многом неясный биологический процесс. В нём большое значение придаётся карцинемии (появление клеток злокачественной опухоли в крови). Теоретически этот феномен связывают со способностью опухолевых клеток отделяться от первичного опухолевого узла. Не вызывает сомнения, что чем дольше существует в организме злокачественная опухоль, тем вероятнее появление метастазов. Это может быть следствием возрастания массы и площади поверхности новообразования. Чем больше эти параметры, тем выше вероятность отделения и миграции клеток и их комплексов. Однако существуют и исключения из этого правила: при небольших размерах первичной опухоли (Т1) может иметь место широкая лимфогенная и гематогенная дис-семинация, и, напротив, отсутствие метастазов при далеко зашедших новообразованиях (Т4). У некоторых больных вначале клинически проявляются метастазы, и лишь спустя несколько лет - первичная опухоль.

Иммунология метастазирования . Различают две связанные между собой формы иммунного ответа организма на опухоль: клеточный и гуморальный. Клеточный иммунитет характеризуется накоплением сенсибилизированных к новообразованию лимфоцитов. Гуморальные факторы в одних случаях действуют в синергизме с клеточными, в других - ослабляют клеточный иммунитет. Схема взаимодействия этих двух факторов следующая: Т-лимфоциты (киллеры) соединяются с опухолевыми клетками и способствуют их отторжению. Другая группа Т-лимфоцитов (супрессоры) стимулируют размножение В-лимфоцитов, продуцирующих противоопухолевые антитела и, следовательно, обеспечивающих специфический противоопухолевый иммунитет.

Вначале лимфатические узлы "сопротивляются" размножению попавших в них опухолевых клеток и последние погибают. Постепенно защитный потенциал лимфоузлов снижается и, в конечном итоге, истощается. Клетки злокачественной опухоли, попавшие в такие лимфоузлы, уже не погибают, а размножаются, давая начало лимфогенным метастазам.

Лимфатическим узлам приписывают две функции: механическую барьерную и иммунологическую. Естественно, возникает вопрос: не снижается ли способность организма больного противостоять возникновению метастазов, если выполняется профилактическое удаление регионарных лимфоузлов. До настоящего времени нет однозначного ответа на этот вопрос. По данным сторонников профилактической лимфаденэктомии отдалённые результаты лечения больных улучшаются на 50%. Противники превентивных операций на путях регионарного лимфооттока считают, что эти операции провоцируют метастазирование. Окончательное решение этой проблемы будет возможно, как только найдут способ объективной диагностики суб-клинических метастазов.

Гематогенное метастазирование . Опухолевые клетки попадают в ток крови путём инвазии кровеносных сосудов стромы первичной опухоли, а также через грудной лимфатический проток и лимфовенозные анастомозы в лимфатических узлах. Экспериментально доказано, что опухолевые эмболы в кровеносных сосудах стромы первичной опухоли обладают высоким потенциалом к пролиферации и повреждению эндотелия сосудов, поэтому они более опасны, чем свободно циркулирующие в крови опухолевые клетки. Большинство свободно циркулирующих в крови опухолевых клеток погибает под действием противоопухолевых антител, лимфоцитов, макрофагов. При повреждении иммунной системы незначительная часть этих клеток находит условия размножения и даёт начало метастазам.

Установлен интересный факт участия внутрисосудистого свёртывания крови в процессе гематогенного метастазирования. Циркулирующие в крови опухолевые клетки легче прикрепляются к сосудистой стенке капилляров, если находятся в составе микротромбов. Образованию таких тромбов способствует высокая тромбопластическая активность опухолевых клеток. Фиксируясь с помощью микротромбов к стенке капилляров, опухолевые клетки пролиферируют, давая начало метастазам. Фибрин, окутывающий опухолевые клетки, защищает их от лимфоцитов, макрофагов, антител, ферментов. Все это послужило основой для изучения влияния на процесс метастазирования антикоагулянтов. Было обнаружено, что гепарин уменьшает число метастазов у экспериментальных животных. Однако не все антикоагулянты давали подобный эффект, поэтому пока невозможно сделать однозначный вывод об их роли в процессе метастазирования.

О противометастатической сопротивляемости организма

При специальном поиске опухолевых клеток в циркулирующей крови, обнаружить их удаётся далеко не всегда. Может сложиться впечатление, что карцинемия - редкое явление в опухолевом процессе. Однако биологические методы её изучения (перевивки опухоли кровью онкологических больных) свидетельствуют о том, что карцинемия - закономерное явление при злокачественных опухолях. Вызывает удивление, что метастазы возникают гораздо реже, чем обнаруживается карцинемия. Отсюда следует, что несмотря на рост первичной опухоли, опухолевые клетки, отделившиеся от неё и попавшие в кровь, погибают. Клиницистам хорошо известны факты отсутствия метастазов даже в финальной стадии заболевания, что подтверждается данными аутопсии. Это позволяет говорить о противометастатической сопротивляемости организма. В этом процессе до сих пор много неясного.

Некоторые опухоли растут как бы циклами, когда периоды быстрого роста сменяются ремиссиями, иногда довольно продолжительными. Излечение опухоли хирургическими и лучевыми методами ещё не означает увеличения противометастатической сопротивляемости организма. Известны случаи появления метастазов через 15-20 лет после излечения больного.

В последние годы большое внимание в механизме противо-метастатической сопротивляемости организма уделяется системе гипоталямус - гипофизкора надпочечников, с одной стороны, (1 -я система) и эпиталамус - вилочковая железа - лимфоидная ткань (2-я система) - с другой. Оказывается, что повышение активности 1-й системы ведёт к активизации процесса метастази-рования, нормальная же функция 2-й системы препятствует метастазированию.

Для злокачественных опухолей характерны выраженные атрофические изменения в ткани вилочковой железы, причём наблюдается прямая зависимость между стадией опухолевого процесса и степенью атрофии этой железы. Это ведёт к ослаблению клеточного иммунитета в результате угнетения функции Т-лимфоцитов, с одной сторны, а с другой - к гиперфункции 1-й системы вследствие стрессорного действия опухоли на организм. Таким образом, гипоплазия вилочковой железы и лимфоузлов ("органов иммунитета") в ответ на активизацию 1-й системы является пусковым механизмом метастазирования злокачественных новообразований.

Для клинициста важно знать, что ранний послеоперационный период у онкологических больных особенно опасен из-за возможности начала развития микрометастазов, т.к. в это время наиболее выражен посттравматический синдром - угнетение защитных реакций организма по отношению к различным агрессивным факторам. Лучевое лечение и химиотерапия также вызывают стресс. Было установлено резкое увеличение глюкокортикоидной активности и атрофии лимфоидной ткани при неэффективной химиотерапии рака и его метастазов. В связи с этим представляются перспективными поиски средств, обладающих антистрессорными свойствами. Их можно было бы использовать для профилактики метастазирования.

Топография лимфоузлов шеи. Пути лимфооттока от органов челюстно-лицевой области.

На одной стороне шеи, по данным Козловой (1979), насчитывается от 80 до 130 лимфоузлов, которые делятся на следующие группы: подбородочные, подчелюстные, заглоточные, поверхностные и глубокие шейные. Все лимфоузлы условно можно объединить в следующие метастатические зоны:

• верхнюю (группа лимфоузлов, расположенных вдоль границы головы и шеи);
• среднюю (лимфоузлы, расположенные вдоль гортани, трахеи, кивательной мышцы, сосудисто-нервного пучка шеи и добавочного нерва);
• нижнюю (надключичные лимфоузлы).

Подбородочные лимфоузлы в количестве 4-х принимают лимфу из нижней губы, прилежащих к ней частей щёк, передней части дна полости рта и кончика языка.

Подчелюстные лимфоузлы передние, средние, задние . Наиболее постоянным является средний лимфоузел, расположенный кпереди от лицевых сосудов. Лимфоузлы этой группы принимают лимфу от наружных отделов носа, нижних век, кожи и слизистой оболочки щёк, верхней губы, дёсен, зубов, дна полости рта, передних отделов языка.

Заглоточные лимфоузлы расположены позади глотки у позвоночника и не являются объектом хирургических вмешательств при регионарных лимфаденэктомиях, хотя при некоторых локализациях опухолей (рак верхней челюсти) могут поражаться метастазами.

Шейные лимфоузлы - наиболее многочисленная группа лимфоузлов, образующая непрерывную цепь. Поверхностные узлы этой группы проходят у нижнего полюса околоушной слюнной железы, края кивательной мышцы, по ходу наружной яремной вены. Принимают лимфу из ушной раковины, наружного слухового прохода, околоушной слюнной железы.

Глубокие лимфоузлы этой группы образуют основную массу регионарных лимфоузлов и расположены в виде 3-х цепочек: вдоль внутренней яремной вены, по ходу добавочного нерва, поверхностной шейной артерии; лопаточно-подъязычная мышца делит их на верхнюю и нижнюю группы. В верхней группе следует отметить наибольший лимфоузел (ангулярный по Есипову). Он расположен в углу, образованном краем заднего брюшка двубрюшной мышцы и передним краем внутренней яремной вены. Он поражается метастазом одним из первых при раке слизистой оболочки и органов полости рта. Названная группа лимфоузлов принимает лимфу от всех вышеперечисленных лимфоузлов, являясь, таким образом, вторым этапом метастазирования. Кроме того, в эти узлы непосредственно (напрямик) впадают лимфатические сосуды языка (дистальных отделов), часть лимфатических сосудов губ, носа, твёрдого нёба, зубов. Следовательно, бифуркационные лимфоузлы и узлы, лежащие у перекреста лопаточно-подъязычной мышцы с внутренней яремной веной, часто поражаются метастазами при злокачественных опу-холях челюстно-лицевой области. Большая часть глубоких лимфоузлов расположена вдоль внутренней яремной вены на лестничных мышцах. Другая их часть тянется по ходу добавочного нерва (акцессорные лимфоузлы) и поверхностной артерии шеи.

Внутренние яремные узлы - последний этап лимфооттока от органов и тканей челюстно-лицевой области. Они принимают лимфу от всех вышеназванных лимфатических узлов.

Диагностика болезни Регионарные метастазы злокачественных опухолей челюстно-лицевой области

Диагностика регионарных метастазов, особенно в клинически негативной фазе (микроскопические метастазы) чрезвычайно сложна. Среди диагностических методов широкое распространение получили такие, как:

• пальпация;
• морфологическое исследование;
• радионуклидный метод;
• лимфография.

В последнее время широко пропагандируется цитологический метод диагностики регионарных метастазов. По данным различных авторов, цитологическое исследование позволяет диагностировать поражение лимфоузлов у 92% больных. Метод прост, доступен, высоко информативен, но имеет один существенный недостаток - не может быть использован при непальпируемых лимфоузлах.

Для гистологического исследования производят пункционную биопсию, получая с помощью иглы Пятницкого столбик ткани увеличенного лимфоузла, либо иссекая подозрительный лимфоузел.

Диагностическая ценность прижизненной лимфографии, которую Ч.-А.Ю.Швянчёнис и В.А.Дунаевский предлагают использовать для дифференциальной диагностики интактных и метастатических лимфоузлов, снижается тем, что метод осуществим только во время операции и после рассечения лимфоузлов, т.к. метастатические лимфоузлы на разрезе имеют зеленоватую окраску после лимфографии. Естественно, что этот метод не позволяет до операции определить её объём, а рассечение лимфоузлов в ране недопустимо с позиций абластики.

Эффективность радионуклидной диагностики метастазов в настоящее время оценивается неодинаково. Некоторые авторы получают около 80% положительных результатов. По нашим данным диагностировать регионарные метастазы этим методом возможно при размерах лимфоузлов, не менее 2,0 см.

Литературные источники свидетельствуют о том, что применение УЗИ для той же цели эффективно при аналогичных размерах лимфоузлов. Gacobs H.G. утверждает, что лимфография, сцинтиграфия и даже компьютерная томография не дают достоверных сведений о наличии метастазов в шейных лимфоузлах.

Пальпаторный метод позволяет обнаружить увеличенные лимфоузлы. Если они плотны, безболезненны при пальпации, а тем более ограниченно подвижны или фиксированы, возникает подозрение в отношение их метастатического поражения. Это подозрение требует объективного морфологического подтверждения. Диагностика регионарных метастазов в случае их ограниченной подвижности (фиксация к кивательной мыщце, элементам сосудисто-нервного пучка, челюсти) является запоздалой.

Характеристика регионарного метастазирования по системе TNM

• N0 - регионарные узлы не пальпируются;
• N1 - пальпируются смещаемые лимфоузлы на стороне первичной опухоли;
• N2 - пальпируются смещаемые лимфоузлы на противоположной стороне или с обеих сторон;
• N3 - определяются несмещаемые лимфоузлы;
• Nx - состояние лимфоузлов определить невозможно.

Лечение болезни Регионарные метастазы злокачественных опухолей челюстно-лицевой области

Хирургическая анатомия шеи, применительно к радикальным операциям на регионарном лимфатическом аппарате

Шея делится на передний и задний отделы (Тонкое В.Н., 1953). Их границей является передний край трапециевидной мышцы. Объектом оперативного вмешательства при регионарных лимфаденэктомиях является передний отдел шеи. Срединной линией он делится на две половины (правую и левую), каждая из которых в свою очередь распадается на 3 области:

• Медиальный треугольник шеи ограничен средней линией шеи, нижним краем нижней челюсти и передним краем кивательной мышцы. В его пределах находятся: парный подчелюстной треугольник, непарный подбородочный треугольник, сонный треугольник.
• Боковой треугольник шеи образован задним краем кивательной мышцы, передним краем трапециевидной мышцы и верхним краем ключицы. Делится на 2 треугольника: верхний и нижний (соответствует надключичной ямке).
• Область грудино-ключично-сосцевидной мышцы соответствует границам этой мышцы.

Между ветвью нижней челюсти и сосцевидным отростком расположена зачелюстная ямка.

Фасции шеи (по В.Н. Шевкуненко). На шее различают 5 фасциальных листков:

• фасция - поверхностная фасция шеи, часть общей поверхностной фасции тела. На шее образует влагалище для подкожной мышцы.
• поверхностный листок собственной фасции шеи. Образует вместилище для кивательной и трапециевидной мышц и подчелюстной слюнной железы. Прикрепляется к нижнему краю нижней челюсти, ключице, разграничивает переднюю и заднюю поверхности шеи.
• глубокий листок собственной фасции шеи. Покрывает мышцы, расположенные ниже подъязычной кости. По средней линии шеи 2 и 3 листки срастаются, образуя белую линию шеи.
• 4-й листок - охватывает органы шеи (гортань, глотку, пищевод, трахею, щитовидную железу). Висцеральный листок этой фасции покрывает органы шеи снаружи, париетальный изнутри, одновременно образуя влагалище сосудисто-нервного пучка шеи.
• 5-й листок - предпозвоночная фасция. Образует влагалище лестничных мышц и ствола симпатического нерва.

В межфасциальных пространствах находятся лимфоузлы, сосуды, клетчатка. Знание анатомических футляров шеи позволяет использовать методику оперативного вмешательства, при которой лимфатический аппарат выделяется за пределами соответствующего анатомического футляра, содержащего метастаз. Этим определяется абластичность операции. При прорастании метастаза в стенку футляра объём лимфаденэктомии расширяется.

В настоящее время отсутствуют единые подходы к выбору метода лечения регионарных метастазов у больных со злокачественными новообразованиями челюстно-лицевой области. Одна из причин такого положения - сложности диагностики метастазов.

Есть сторонники лучевого, хирургического и комбинированного методов лечения. Предпочитающие лучевую терапию метастазов, акцентируют внимание на её атравматичности, достаточной эффективности, возможности применения с профилактической целью, а также одновременного облучения зон регионарного метастазирования и первичного опухолевого очага. Эффект облучения зависит от дозы. Большинство лучевых терапевтов ограничивается СОД = 40-45 Гр, некоторые увеличивают её до 70 Гр. В то же время, сторонники высоких СОД указывают на целый ряд осложнений: так как в области шеи находятся симпатическое сплетение, синокаротидная рефлекторная зона, возникает нарушение сосудистого тонуса, функциональные сдвиги со стороны центральной нервной системы, желудочно-кишечного тракта, белой крови, нарушается минеральный обмен. Возможны также лучевые ожоги кожи, радионекрозы кожи, хрящей, лучевые остеомиелиты костей, попадающих в поле облучения. В то же время, даже сторонники изолированной лучевой терапии в любых дозах отмечают частые рецидивы метастазов, а также их в целом более высокую радиорезистентность по сравнению с первичными опухолями, несмотря на одинаковую гистологическую структуру первичной и метастатической опухолей.

Большинство сторонников комбинированного лечения регионарных метастазов предлагают проводить дистанционную гамма-терапию до операции, включая в зону облучения и первичный очаг, а после 3-4-х недельного перерыва необходимого для стихания лучевого эпидермита, выполнять лимфаденэктомию в соответствующем объёме. Некоторым авторам удалось получить положительные результаты у 90% больных.

Предложение применять химиотерапию в сочетании с местной гипертермией не дало обнадёживающих результатов. Полную ремиссию метастазов удалось получить только у 1,3% больных (Arcangelli G.).

Основным методом лечения регионарных метастазов злокачественных опухолей челюстно-лицевой области в настоящее время остаётся хирургический.

Развитие хирургического метода лечения метастазов тесно связано с учением о метастазировании. Во второй половине XIX века появились первые сообщения о поражении шейных лимфоузлов при раке нижней губы (Заболоцкий П., 1856). К этому времени относится начало развития хирургических методов их лечения. В то время хирурги ограничивались простым иссечением явно метастатических лимфоузлов. Неудачи этих вмешательств заставили хирургов искать другие методы оперирования. В 1880 г. Кохер впервые описал операцию удаления подчелюстных лимфоузлов в блоке с подчелюстной и подъязычной слюнными железами, под капсулой которых также имеются лимфоузлы. Регульский М. (1894) рекомендовал удаление регионарных лимфоузлов при раке нижней губы даже в тех случаях, когда они не увеличены (с профилактической целью).

Поворотным пунктом всей истории развития хирургических вмешательств на шейных лимфоузлах явилась радикальная операция, предложенная американским хирургом Крайлем в 1906 году. Исходя из тесной хвязи между метастазами глубокой шейной цепи с внутренней яремной веной и кивательной мышцей, он предложил включать их в блок удаляемых тканей с целью повышения радикализма и абластики вмешательства.

В 1911 г. в России Р.Х. Ванах предложил новую методику удаления подчелюстного лимфатического аппарата при раке нижней губы. Принцип её - в двустороннем удалении единым блоком всех лимфоузлов подчелюстных и подбородочной областей с подчелюстными железами и окружающей клетчаткой.

Петров Н.Н. (1929) предложил включать в блок удаляемых тканей подкожную мышцу шеи, что позволяет удалять поверхностные шейные лимфоузлы.

В конце 60-х гг. А.И. Пачес модифицировал операцию Крайля. Он доказал, что при наличии единичных подвижных метастазов удаление таких важных анатомических образований, как кивательная мышца, внутренняя яремная вена не повышают абластичности, но слишком травматично. Его модификация под названием фасциально-футлярная эксцизия (ФФЭ) в настоящее время является одним из самых распространённых типов лимфаденэктомий.

Таким образом, в настоящее время у больных злокачественными опухолями челюстно-лицевой области выполняются 4 типа регионарных лимфаденэктомий:

• Операция Ванаха.
• Верхняя шейная эксцизия.
• Фасциально-футлярная эксцизия.
• Операция Крайля.

Эти операции отличаются различным объёмом удаляемых в едином блоке тканей, что определяется распространённостью опухолевого процесса и его локализацией. Каждая из этих операций может быть выполнена как с одной, так и с обеих сторон шеи.

Отсутствие надёжных методов диагностики субклинических регионарных метастазов, высокая частота их возникновения при некоторых локализациях опухолей (например, дистальные отделы языка и полости рта) - основа, на которой базируются сторонники профилактических лимфаденэктомий. Среди них есть разногласия в отношение объёма оперативных вмешательств, в частности, необходимости выполнения двусторонних профилактических операций на шее. Частота субклинических метастазов колеблется от 16 до 20% (по нашим данным - 17%). Частота контралатеральных метастазов 15-16%.

Сторонники лечебных лимфаденэктомий (у больных с диагностированными до операции метастазами) считают недостаточным фактический материал о частоте субклинических метастазов. Некоторые из них даже считают профилактическое удаление клинически интактного регионарного лимфатического аппарата вредным, т.к. тем самым ликвидируется защитный барьер и стимулируется процесс метастазирования. До настоящего времени перечисленные проблемы все еще остаются спорными и нерешенными.

Показания и противопоказания к операциям на регионарном лимфатическом аппарате шеи

При определении показаний к операциям на путях регионарного лимфооттока прежде всего надо исходить из состояния регионарных лимфоузлов. Учитывается локализация первичной опухоли, её распространённость (Т), гистологическая принадлежность. Если локализация первичной опухоли такова, что непосредственно область поражения граничит с шеей (околоушная слюнная железа, нижняя челюсть, дно полости рта, язык, подчелюстная слюнная железа) и состояние больного позволяет, то лимфатический аппарат удаляется в блоке с первичным очагом одномоментно. Раздельное удаление первичного очага и регионарного лимфатического аппарата выполняется при таких локализациях, как губа, верхняя челюсть, мягкое нёбо.

Необходимым условием выполнения радикальной лимфаде-нэктомий является излеченность первичного очага.

Другим условием радикальной операции на шее является техническая возможность её удаления. "Вколоченные" лимфоузлы удалять неоправданно ввиду опасности таких осложнений, как кровотечение из общей или внутренней сонных артерий, к которым нередко фиксированы такие узлы, а также высокой частоты рецидивов.

При наличии отдалённых метастазов регионарные лимфаде-нэктомий не обеспечивают излечения и поэтому бессмысленны

Типы регионарных лимфаденэктомий

• Операция Ванаха

По мнению А.И. Пачеса (1983) этот тип операций не должен применяться часто.

Показания : рак нижней губы I стадии (Т1); подозрение на метастаз в подбородочной области; необходимость выполнения расширенной биопсии лимфоузлов подбородочной или подчелюстной областей.

Границы операционного поля : верхняя - нижний край нижней челюсти, нижняя - уровень подъязычной кости; латеральные - задние брюшки двубрюшных мышц (как правило операция выполняется одномоментно с двух сторон).

Объём удаляемых тканей : обе подчелюстные слюнные железы, клетчатка, лимфатические узлы обеих подчелюстных и подбородочной областей.

• Верхняя шейная эксцизия (ВШЭ).

Показания: рак нижней губы, кожи лица (Т2-3), передних отделов полости рта, щеки, саркома нижней челюсти.

Границы операционного поля: верхняя - нижний край нижней челюсти с соответствующей стороны, нижняя - уровень верхнего края щитовидного хряща, медиальная-средняя линия шеи, латеральная - передний край кивательной мышцы. Операция часто выполняется одномоментно с обеих сторон.

Объём удаляемых тканей : клетчатка, фасции, лимфоузлы, в вышеуказанных границах, содержимое подчелюстных и подбородочного треугольников.

В отличие от операции Банаха при ВШЭ удаётся убрать бифуркационные лимфоузлы, в которые очень часто метастазиру-ют злокачественные опухоли челюстно-лицевой области.

Фасциально-футлярная эксцизия (ФФЭ)

Показания : профилактическое иссечение лимфоузлов при злокачественных опухолях дистальных отделов полости рта (высока частота обнаружения субклинических метастазов), наличие нескольких небольших или одиночных подвижных метастазов.

Границы операционного поля : верхняя - нижний край нижней челюсти, нижняя - верхний край ключицы, медиальная - средняя линия шеи, латеральная - передний край трапециевидной мышцы. Операция может быть выполнена как с одной, так и одномоментно с обеих сторон шеи (это её достоинство по сравнению с операцией Крайля).

Объём удаляемых тканей : в блоке удаляют клетчатку, лимфатические узлы, подчелюстные слюнные железы, фасции в указанных границах.

Операция Крайля

Показания : множественные метастазы в глубокие лимфоузлы шеи, наличие ограниченно подвижных метастазов, спаянных с кивательной мышцей, стенкой яремной вены, стенками фасциальных футляров.

Границы операционного поля : те же, что и при ФФЭ.

Объём удаляемых тканей : тот же, что и при ФФЭ + кивательная мышца, внутренняя яремная вена, добавочный нерв.

Следует иметь в виду, что, если есть показания к двусторонней операции Крайля, то одномоментное выполнение её с обеих сторон недопустимо (в отличие от ФФЭ).

Причина - одномоментная двусторонняя резекция внутренних яремных вен приводит к смерти от отёка мозга. Необходим временной интервал в 3-4 недели для включения коллатерального венозного кровотока.

Общие правила выполнения регионарных лимфаденэктомий:

• при всех 4-х типах лимфаденэктомий в блок удаляемых тканей включают подкожную мышцу шеи для удаления поверхностных лимфоузлов;
• при ВШЭ, ФФЭ, операции Крайля в блок удаляемых тканей включают нижний полюс околоушной слюнной железы для облегчения доступа к верхней группе глубоких шейных лимфоузлов;
• выполнение всех типов лимфаденэктомий предусматривает удаление необходимых тканей в едином блоке (блоковый принцип), а не вылущивание отдельных метастатических лимфоузлов, во избежание нарушения абластики;
• удаление блока тканей должно выполняться в границах соответствующих фасциальных футляров (см. выше), что также является одним из принципов абластики;
• выделение блока тканей всегда идёт снизу вверх (от нижней границы фасциального футляра к верхней). Причина в том, что обычно первыми поражаются метастазами ближайшие к первичной опухоли лимфоузлы. Данный принцип позволяет в какой-то степени уменьшить опасность обсеменения раны на шее опухолевыми клетками;
• если планируется одномоментная операция на первичном опухолевом очаге и путях регионарного лимфооттока, то по аналогичной причине оперативное вмешательство начинается с лимфаденэктомий. Лишь на заключительном этапе операции в блок тканей включается первичная опухоль;
• во избежание имплантационного метастазирования во время операции необходимо тщательно лигировать сосуды, ибо клетки опухоли, которые могут находиться в их просвете, попадают в рану и служат источником опухолевого роста;
• все лимфаденэктомий выполняются под эндотрахеальным наркозом.

Осложнения при радикальных операциях на путях регионарного метастазирования

Все осложнения делятся на 2 группы:

• Осложнения, возникающие во время операции.
• Осложнения, возникающие в послеоперационном периоде.

В каждой группе выделяют осложнения общего и местного характера.

Осложнения 1-й группы :

• повреждение нервных стволов, чаще краевой ветви лице вого нерва, а также подъязычного, язычного, блуждающего не рвов. В результате возникают осиплость голоса, тахикардия. По вреждение диафрагмального нерва приводит к параличу соот ветствующей половины диафрагмы и, как следствие этого - возникновению пневмонии;
• повреждение грудного лимфатического протока при вы полнении лимфаденэктомии слева. Это чревато длительной лимфореей, присоединением вторичного воспаления к течению ра невого процесса, т.к. истекающая в рану лимфа инфицирована. Для профилактики этого осложнения рекомендуется во время лимфаденэктомии прошивать не только кровеносные сосуды, но и остающиеся в ране участки жировой клетчатки, в которой на ходятся лимфатические сосуды;
• эмфизема средостения с последующим развитием пнев моторакса;
• воздушная эмболия при повреждении крупных вен. Во из бежание этого необходимо пересекать венозные стволы между двумя зажимами и затем тщательно их лигировать;
• массивное кровотечение. Наиболее опасно кровотечение из внутренней и общей сонных артерий. Профилактика - нало жение провизорной лигатуры. Для восполнения кровопотери во время операции необходимо переливание одногруппной крови (250-500 мл).

Осложнения 2-й группы :

• расстройство дыхания (ларингоспазм, отёк гортани);
• пневмония (аспирационная);
• вторичное кровотечение в результате ненадёжного лигирования сосудов во время операции, недостаточного гемостаза, расплавления стенки сосуда или тромба на почве раневой инфекции.

К каким докторам следует обращаться при болезни Регионарные метастазы злокачественных опухолей челюстно-лицевой области

• Онколог
• Челюстно-лицевой хирург

Метастазы в лимфатические узлы шеи - самая многочисленная группа неизъязвленных опухолей на шее, которые следует дифференцировать с системными поражениями лимфатического аппарата шеи и внеорганными опухолями. Мощный лимфатический коллектор шеи довольно часто поражается метастазами. Причем метастазируют в лимфоузлы шеи опухоли не только органов головы и шеи, но и опухоли органов, расположенных ниже ключиц, и органов, расположенных ниже диафрагмы.

При физикальном обследовании больных следует пальпаторно обследовать все основные группы шейных лимфатических узлов. В верхней трети шеи расположены подбородочные, подчелюстные, окологлоточные, околоушные, затылочные лимфоузлы. Передние предорганные лимфатические узлы представлены предгортанными, предщитовидными, претрахеальными. Яремная цепочка является наиболее массивным скоплением лимфоузлов, которые условно разделяют на три группы - верхние, средние и нижние. Лимфоузлы бокового треугольника шеи расположены вдоль добавочного нерва, в середине заднебоковых отделов шеи - у переднего края трапециевидной мышцы, и в нижних отделах бокового треугольника - надключичные, вдоль ветвей надключичной артерии.

Движение лимфы происходит за счет работы сердечной мышцы и частично за счет сокращения поперечно-полосатых мышц, и очень условно оно всегда направлено к сердцу. В известной степени по локализации и консистенции метастатических узлов можно предположить возможную локализацию опухоли, так как в большинстве случаев лимфогенное метастазирование происходит по ортоградному принципу, т.е. по путям стандартного лимфоотока от органа, пораженного опухолью. Так, в околоушной области и верхнебоковых отделах шеи чаще всего реализуются метастазы опухолей кожи волосистой части головы и носоглотки. Такую метастатическую опухоль требуется дифференцировать от первичных опухолей околоушной слюнной железы, что бывает довольно сложно сделать, учитывая наличие лимфатических узлов в толще околоушной слюнной железы

и возможное развитие в них метастазов (см. рис. 22.39). В подчелюстных областях, вблизи угла нижней челюсти расположен узел, принимающий лимфу от задних отделов полости рта. В средних отделах шеи у места впадения лицевой вены во внутреннюю яремную расположен узел, являющийся контрольным для гортани и гортаноглотки (рис. 24.1). Ошибочная диагностика также не является редкостью при наличии метастазов на шее (рис. 24.2). В нижней трети шеи чаще всего реализуются метастазы рака щитовидной железы.

Рис. 24.1. Метастазы рака гортани в лимфатические узлы шеи

Рис. 24.2. Метастазы рака гортаноглотки в лимфатические узлы шеи, виден рубец после попытки «вскрытия абсцесса»

Но клиницистам хорошо известно, что такая схема лимфоотока является частой, но не обязательной. Существуют довольно многочисленные варианты пассажа лимфы, что обусловливает возникновение первых метастазов ниже или выше лимфатических узлов, являющихся обычно лимфатическим барьером первого порядка. В связи с этим в настоящее время проводится активное изучение вариантов лимфоотока, возможностей ранней диагностики первых микрометастазов, обнаружения так называемых «сторожевых» лимфатических узлов и т.д.

Пальпаторное обследование производится путем методичной пальпации всех групп лимфоузлов шеи. Для выявления метастазов в ранних этапах развития широко используется ультразвуковое обследование шеи. Оно стало рутинным при всех метастазирующих опухолях органов головы и шеи как при клинически реализованных метастазах, так и при пальпаторно неизмененных лимфатических узлах шеи. Нередко только при УЗИ высказывается подозрение на метастатический характер изменений в лимфатических узлах шеи, что обычно требует цитологического исследования до начала специального противоопухолевого лечения. Крупные узловые образования пунктируют без УЗИ-контроля. Для верификации узлов, имеющих нечеткие контуры, «пеструю» структуру с преобладанием гипоэхогенных зон, размерами 1,0- 1,5 см выполняется пункция под контролем ультразвукового датчика.

Метастазы злокачественных опухолей в лимфатические узлы шеи могут быть одиночными и множественными, гомолатеральными и контрлатеральными по отношению к опухоли или двусторонними, несмотря на одностороннюю локализацию опухоли. Характер первичной опухоли в какой-то мере определяет пальпаторно выявляемые качества метастазов. Так, метастазы плоскоклеточного рака сопровождаются быстрым ростом, прорастанием в окружающие ткани и органы, распадом опухолевых узлов, инфильтрацией кожи и т.д. Метастазы рака носоглотки более мягкие, смещаемые. Метастазы рака щитовидной железы эластичнее при высокодифференцированных формах опухоли и плотнее при медуллярном раке щитовидной железы. Иногда, вовлекая соседние органы и ткани, метастазы могут выглядеть единым конгломератом, спаянным с челюстью, с прорастанием и изъязвлением кожи.

Значительные диагностические и технические трудности при удалении вызывают метастазы в окологлоточные лимфатические узлы.

Если метастазы рака щитовидной железы высокой и средней степени дифференцировки удаляются достаточно легко из этой зоны, как и прочие опухоли с хорошо выраженной псевдокапсулой, то метастазы, инфильтрирующие окружающие ткани, радикально удалить из этой области часто не представляется возможным. Причем лимитируют хирургические действия обычно элементы сосудисто-нервного пучка шеи, плечевого сплетения, позвоночника, основания черепа. По мере прогрессирования опухоли присоединяются компрессионные симптомы и боли, связанные с прорастанием нервов шеи. При окологлоточных метастазах наблюдаются соответствующие субъективные и объективные симптомы (ощущение инородного тела в глотке, выбухание боковой стенки глотки). Метастазы в околоушные лимфоузлы могут вызвать паралич и парез мимической мускулатуры лица, что обусловлено прорастанием и сдавлением лицевого нерва. Выявление метастазов на шее может быть в нескольких клинических ситуациях:

1) метастазы обнаружены одновременно с первичной опухолью, особенно часто это случается при опухолях головы и шеи, для которых лимфоузлы шеи являются зоной регионарного метастазирования;

2) метастазы обнаружены после излечения первичной опухоли, что также чаще отмечается при опухолях головы и шеи;

3) метастазы обнаружены при рецидиве опухоли;

4) метастазы обнаружены при не выявленном первичном очаге, при скрыто протекающей первичной опухоли.

Особенности лимфатической системы шеи создают условия для метастазирования опухолей из органов, расположенных ниже ключиц - молочные железы, легкие, пищевод, а также и ниже диафрагмы - желудок, толстый кишечник, почки, яичники и яички, предстательная железа и др. Это следует иметь в виду для рационального поиска первичного очага при обнаружении метастазов.

Наличие регионарных метастазов у больных опухолями головы и шеи, как правило, ухудшает прогноз лечения и показатели выживаемости. Высокая частота отсроченной реализации и значительное количество субклинических метастазов, при раке языка, полости рта, гортани Т3-4N0М0 и гортаноглотки Т3-4NОМ0 обусловливает выполнение превентивных операций на путях регионарного метастазирования при опухолях указанного распространения.

Для верификации диагноза прибегают к пункционной биопсии, которая в значительном большинстве случаев устанавливает метастатическую природу опухоли. Если неоднократное цитологическое исследование не информативно, то выполняется эксцизионная биопсия. Проблема диагностики источника метастазов без выявленного первичного очага в настоящее время решается с применением иммуногистотипирования биоптата метастатического узла. Полученные результаты являются поводом для более внимательного обследова- ния и наблюдения за указанным возможным источником опухоли.

В тех случаях, когда выяснить источник метастазирования не удается, проводится комбинированное лечение на область метастазов шеи аналогично тому, как это выполняется при заведомо известных локализациях первичной злокачественной опухоли и такой же локализации метастазов на шее. То есть выполняется облучение пораженных групп лимфатических узлов в стандартной предоперационной дозе, а затем осуществляется операция на шее в стандартном (полном) объеме. Известную роль в определении первичного очага может сыграть исследование маркеров опухолей и серологическое исследование на антитела к вирусу Эпштейна-Барр, титр которых бывает резко повышен при большинстве случаев рака носоглотки.

Первая операция на лимфопутях шеи была предложена Ванахом в конце XIX века. Она названа по автору операцией Ванаха и заключается в удалении содержимого подбородочного и подчелюстных треугольников шеи. В связи с неэффективностью этой операции в большинстве случаев реализованных метастазов G. Crile предложил более широкое хирургическое вмешательство. Операция Крайла также названа по имени автора, разработавшего ее и описавшего в 1906 г. При данном варианте хирургического вмешательства производится удаление клетчатки шеи и лимфатических узлов, расположенных в ней с одной стороны вместе с внутренней яремной веной, грудино-ключично-сосцевидной мышцей, добавочным и, в классическом варианте, заднего брюшка двубрюшной и шилоподъ- язычной мышц. Такая операция очень травматична и в настоящее время производится только при метастазах, спаянных с указанными анатомическими образованиями шеи. Иногда резецируется блуждающий нерв, симпатический шейный ствол и лестничные мышцы с покрывающей их пятой шейной фасцией, а также наружная сонная артерия. При двусторонних метастазах на шее операцию выполняют с двух сторон, по возможности сохраняя внутреннюю яремную вену

хотя бы с одной стороны. Двусторонняя одномоментная операция Крайла переносится больными с трудом, сопровождается множеством осложнений и иногда заканчивается летальным исходом.

В связи с высокой травматичностью операции Крайла была разработана более щадящая операция, названная фасциально-фут- лярным иссечением клетчатки шеи. Эта операция является более функциональной, при которой, в отличие от операции Крайла, сохраняются все указанные выше анатомические образования шеи. Она выполняется при метастазах, не спаянных с анатомическими образованиями шеи, а также при так называемых превентивных операциях, когда лимфатические узлы шеи при предоперационном обследовании представляются не пораженными, но агрессивный характер первичной опухоли позволяет предположить либо наличие микрометастазов, либо их скорое развитие. Клинические данные и длительное последующее динамическое наблюдение за больными с различными локализациями опухолей органов головы и шеи показали, что эффективность операции при таком щадящем подходе к анатомическим структурам шеи не уменьшается.

В настоящее время используются оба варианта вмешательств: и операция Крайла, и фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи. Обе операции имеют строгие показания к выполнению. К операции Крайла прибегают, если имеется прорастание указанных анатомических структур: внутренней яремной вены, грудино-ключично-сосцевидной мышцы, добавочного нерва.

К настоящему времени разработаны несколько вариантов фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи в зависимости от пер- вичной локализации опухоли. Так, при многолетнем клиническом наблюдении было выявлено, что опухоли глотки, гортани и щитовидной железы не поражают лимфатические узлы подбородочной и подчелюстной зон, поэтому эти фасциальные футляры могут не затрагиваться во время операции. Этот вариант операции позволяет избежать удаления кивательной мышцы, внутренней яремной вены, подчелюстной слюнной железы, резекции добавочного нерва, которые проводятся при классическом исполнении операции Крайла или ее модификациях в виде радикальной шейной диссекции. Естественно, функциональные результаты в этом случае значительно лучше при одинаковом проценте достижения радикальности вмешательства. Сохранение внутренней яремной вены позволяет избежать нару- шений мозгового кровообращения и отека лица, добавочный нерв

обеспечивает полный объем движений верхнего плечевого пояса, кивательная мышца защищает обнаженный после операции сосудис- то-нервный пучок. Превентивная операция на лимфопутях шеи при раке слизистой оболочки полости рта требует удаления клетчатки по ходу сосудисто-нервного пучка шеи только до уровня лопаточно-подъязычной мышцы (m. omohyoideus), так как лимфатические барьеры первого и второго порядка располагаются выше этого уровня. Вариант операции при опухолях щитовидной железы предполагает удаление клетчатки и лимфатических узлов в надключичной области, боковом треугольнике шеи, вдоль внутренней яремной вены, а также клетчатки акцессорной области. Клетчатка и лимфатические узлы акцессорной области и подбородочного треугольника не удаляются, так как метастазы здесь реализуются крайне редко. Одновременно с удалением первичного очага удаляется клетчатка и лимфатические узлы паратрахеальной и претрахеальной зон, а также преларингеальные лимфоузлы. При метастазах в области передневерхнего средостения часто имеется возможность мобилизовать эти узлы через яремную вырезку грудины. При обширном поражении лимфатических узлов средостения стали выполнять стернотомию, чтобы абластично удалить клетчатку передневерхнего, а иногда и заднего средостения. Упомянутая выше операция Ванаха в настоящее время не приводится из-за ограниченного объема этого хирургического вмешательства и его неэффективности.

Использование химиотерапии в самостоятельном варианте при лечении регионарных метастазов рака гортани, гортаноглотки, слизистой оболочки полости рта и ротоглотки неэффективно. Химиотерапия используется как компонент комбинированного или комплексного лечения для достижения благоприятных результатов.

Хирургическое лечение больных со злокачественными опухолями лица и челюстей

Хирургический метод как самостоятельный способ лечения применяется при опухолях, устойчивых к ионизирующему излучению и действию цитостатических химиопрепаратов. При опухолях, чувствительных к химиотерапии и лучевой терапии, хирургический метод является составным элементом комбинированного лечения. Характер оперативного вмешательства обусловливается в первую очередь локализацией и распространенностью первичного опухолевого процесса, а также состоянием регионарного лимфатического аппарата. При наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах требованиям абластики в большей мере удовлетворяет такое оперативное вмешательство, при котором первичная опухоль и пораженный регионарный лимфатический аппарат удаляют одномоментно в едином блоке с соединяющими их лимфатическими сосудами. В случае невозможности осуществить такое оперативное вмешательство вначале удаляют первую опухоль, а спустя 3-4 нед - регионарный лимфатический аппарат. Наилучший метод обезболивания - эндотрахеальный наркоз. При местно ограниченном опухолевом росте (T1-Т2) обычно производят такие типовые операции, как прямоугольная резекция губы, продольная электрорезекция половины языка, резекция половины верхней или нижней челюсти с экзартикуляцией.

Прямоугольная резекция нижней губы. Операция осуществляется по поводу рака красной каймы. Раствором метиленового синего или бриллиантового зеленого намечают линии пересечения губы с таким расчетом, чтобы они менее чем на 1,5 см отстояли от пальпируемых краев опухоли. Ассистент, захватив нижнюю губу вблизи углов рта справа и слева, сдавливает ее между большим и указательным пальцами для уменьшения кровопотери. В это время хирург скальпелем либо электроножом пересекает губу по намеченным вертикальным линиям, а затем горизонтальным разрезом отсекает удаляемую часть губы. Осуществляют тщательный гемостаз. Для облегчения сближения оставшихся краев губы продлевают горизонтальную часть разреза вправо и влево на 5-6 см. После сопоставления краев губы их тщательно послойно сшивают. Если после удаления опухоли возник обширный дефект и не удается сблизить края губы, осуществляют одномоментную пластику по Брунсу, Аббе, Иванову и т. д., заимствуя ткани из щечной области, верхней губы и других участков.

Продольная резекция половины языка по поводу рака бокового отдела. Каждую половину языка в передней трети прошивают двумя толстыми шелковыми лигатурами, с помощью которых язык вытягивают вперед. Вводят роторасширитель и третьей лигатурой прошивают соответствующую половину корня языка по возможности дальше от заднего края опухоли. Вытягивают язык вперед и, разведя лигатуры в разные стороны, рассекают его по средней линии электроножом по направлению от кончика к корню. Рассекают слизистую оболочку дна полости рта по ходу челюстно-язычного желобка, выделяют, пересекают и перевязывают язычную артерию с одноименными венами. Подтянув вперед лигатуру, наложенную на корень языка, пересекают язык в поперечном направлении не ближе 1,5-2 см от заднего края опухолевого инфильтрата. Осуществляют гемостаз. Па возможности соединяют швами края слизистой оболочки спинки языка со слизистой оболочкой нижней поверхности языка и дна полости рта. Обычно эту операцию заканчивают введением а оставшуюся часть языка радиоактивных игл.

При локализации опухоли в области корня языка описанный внутриротовой доступ не обеспечивает необходимых условий для проведения радикального оперативного вмешательства. В подобных случаях используют доступ с пересечением нижней губы и нижней челюсти. При отведении нижней челюсти кнаружи корень языка становится доступен осмотру, что позволяет осуществить радикальное удаление опухоли. После этого-производят остеосинтез нижней челюсти.

Реже для удаления опухолей корня языка применяют подчелюстной доступ с фаринготомией - рассечением боковой стенки глотки выше подъязычной кости.

Экзартикуляция половины нижней челюсти. Операцию производят по поводу первичного поражения злокачественными опухолями и вторичного поражения при раке слизистой оболочки-альвеолярного отростка и дна полости рта. Пересекают нижнюю губу по средней линии и продолжают разрез кожи и подкожной жировой клетчатки в подчелюстную область параллельно нижнему краю челюсти. Для уменьшения кровопотери перевязывают в сонном треугольнике наружную сонную артерию выше от-хождения верхней щитовидной артерии. Рассекают слизистую оболочку по переходной складке со стороны преддверия рта и с язычной стороны (вблизи от опухоли это следует делать электроножом), пересекают m. masseter и т. pterygoideus medialis. С помощью бормашины или пилы Джигли осуществляют остеотомию нижней челюсти, отступя 2-2,5 см от границы опухоли, пересекают ножницами сухожилие височной мышцы вблизи венечного отростка. Фрагмент нижней челюсти, подлежащий удалению, захватывают секвестральными щипцами и осуществляют экзартикуляцию (выкручивание). Натягивающиеся при этом сухожилие m. pteroygoideus lateralis, капсулу и связки сустава пересекают (рис. 75).

После удаления опухоли производят гемостаз в ране, сшивают слизистую оболочку дна полости рта со слизистой оболочкой щеки и нижней губы, тщательно укрывают мягкими тканями поверхность распила нижней челюсти. Сопоставляют края рассеченной нижней губы и послойно ушивают операционную рану. Оставшуюся часть нижней челюсти фиксируют в положении центральной окклюзии при помощи назубных проволочных шин с межчелюстной тягой или заранее изготовленных шин типа Ванкевич, Вебера. При злокачественных опухолях (рак) нижнюю челюсть удаляют в едином блоке с регионарным лимфатическим аппаратом - подподбородочными, подчелюстными и шейными лимфатическими узлами.

Резекция верхней челюсти. Операция показана при злокачественных опухолях, не распространяющихся в смежные области. Для уменьшения кровопотери некоторые хирурги начинают операцию с перевязки наружной сонной артерии. Затем доступом по Веберу-Кохеру с пересечением верхней губы обнажают передненаружную поверхность верхней челюсти (рис.76).

При этом пересекают подглазничный нерв и сопровождающие его сосуды у места выхода сосудисто-нервного пучка из подглазничного отверстия. Осуществляют гемостаз.

Вдоль нижнего края орбиты скальпелем рассекают надкостницу и распатором отделяют ее от дна глазницы, пересекают сухожилие m. masseter в месте прикрепления его к нижнему краю скуловой кости. Долотом производят остеотомию скуловой кости и лобного отростка верхней челюсти. Далее удаляют центральный резец, рассекают слизистую оболочку твердого неба по срединной линии и отсекают мягкое небо от твердого. После этого осуществляют остеотомию альвеолярного отростка через лунку удаленного зуба, остеотомию твердого неба вдоль срединной линии и рассечение соединения пирамидального отростка небной кости с крыловидным отростком основной кости. Затем хирург, захватив рукой либо специальными щипцами верхнюю челюсть, производит вывихивание ее, пересекая при этом скальпелем или ножницами мягкие ткани, удерживающие челюсть. Гемостаз осуществляют перевязкой кровоточащих сосудов в ране и тугой тампонадой полоски, образовавшейся после удаления челюсти. Марлевый тампон, введенный в эту полость, удерживают с помощью пластмассовой защитной пластинки. Тщательно сопоставляют края рассеченной верхней губы и послойно ушивают операционную рану.

Тампон удаляют на 8-10-е сутки, после чего на защитной пластинке моделируют из стенса или быстротвердеющей пластмассы обтурирующую часть, которая способствует более полному разъединению полости рта и полости носа, а также уменьшает вторичную рубцовую деформацию лица. Позднее изготавливают постоянный съемный протез верхней челюсти с обтурирующей частью.

У больных с преимущественным поражением задних отделов верхней челюсти удобно пользоваться подчелюстным доступом с пересечением нижней губы.

При опухолях со значительной деструкцией костной ткани применение описанной методики удаления верхней челюсти с использованием долота не всегда обеспечивает удаление опухоли единым блоком. В подобных случаях лучше применить так называемую электрорезекцию верхней челюсти. Суть операции заключается в том, что с помощью диатермокоагулятора производят коагуляцию и удаление экзофитной части опухоли. Затем осуществляют последовательно коагуляцию альвеолярного и небного отростков, тела верхней челюсти. Коагулированные участки челюсти удаляют костными кусачками, коагулированную опухоль - костными ложками.

При распространении опухоли на одну или две смежные области возникает необходимость в расширенном оперативном вмешательстве: резекции нижней губы с подбородочным отделом нижней челюсти, резекции половины языка с тканями дна полости рта и экзартикуляции половины нижней челюсти, резекции половины верхней челюсти с тканями щеки или ветвью нижней челюсти. После подобных операций образуется обширный дефект тканей с обезображиванием лица, нарушением функции жевания, глотания, речи, зрения. Использование разнообразных приемов первичной пластики в виде формирования опоры для глазного яблока из височной мышцы или лоскутом из носовой перегородки, возмещения удаленной части нижней челюсти металлическим либо пластмассовым имплантатом, создания дна полости рта кожными и кожно-мышечными лоскутами с шеи позволяет уменьшить деформацию и предупредить перечисленные выше функциональные расстройства.

Операции на регионарном лимфатическом аппарате. Ввиду низкой чувствительности метастазов опухоли к ионизирующему излучению и химиотерапии радикального устранения их можно достигнуть лишь хирургическим путем. Удаление пораженного регионарного лимфатического аппарата обычно предпринимают после излечения первичной опухоли либо такое оперативное вмешательство осуществляют одновременно с удалением первичной опухоли при условии, что в блок удаляемых тканей входят первичная опухоль, регионарные лимфатические узлы и соединяющие их лимфатические сосуды. Удаляют регионарный лимфатический аппарат при наличии клинических признаков метастазирования опухоли в лимфатические узлы, а кроме того, с профилактической целью при раке языка, который часто и рано дает метастазы.

Характер и объем оперативного вмешательства определяют с учетом локализации первичной опухоли и степени поражения регионарных лимфатических узлов. В частности, учитывая возможность перекрестного метастазирования, при опухолях нижней губы, переднего отдела дна полости рта и передней трети языка удаляют регионарный лимфатический аппарат надподъ-язычной области справа и слева. При наличии признаков метастазирования в ту или иную группу лимфатических узлов удаляют не только эти узлы, но и клинически не пораженную следующую группу узлов по ходу оттока лимфы. Разработаны и широко применяются следующие типовые операции удаления регионарного лимфатического аппарата.

Верхняя шейная лимфаденэктомия (операция Ванаха). Суть операции заключается в фасциально-футлярном удалении под-подбородочных и подчелюстных лимфатических узлов вместе с подчелюстной слюнной железой справа и слева. Операция Ванаха применяется при раке нижней губы, раке слизистой оболочки переднего отдела дна полости рта, передней трети языка, опухолях подбородочного отдела нижней челюсти.

Операция Крайля. Операция заключается в фасциально-футлярном удалении надподъязычных, шейных и надключичных лимфатических узлов одной стороны в едином блоке с подчелюстной слюнной железой, грудино-ключично-сосцевидной и лопаточно-подъязычной мышцами, внутренней яремной веной. Основные этапы операции представлены на рис. 78. Операция Крайля применяется при раке языка, слизистой оболочки дна полости рта и бокового отдела нижней челюсти, раке верхней челюсти, раке нижней губы с поражением подчелюстных и шейных лимфатических узлов.

Фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи в модификации Пачеса. Сущность операции заключается в фасциально-футлярном удалении подподбородочных, подчелюстных, шейных и надключичных лимфатических узлов одной стороны вместе с подчелюстной слюнной железой, но с сохранением грудно-ключично-сосцевидной мышцы и внутренней яремной вены. Операцию производят в тех же случаях, что и операцию Крайля, но при наличии небольших и подвижных метастазов.

Уход за больными после оперативных вмешательств по поводу злокачественных опухолей. Возраст большинства больных, оперированных по поводу злокачественных опухолей, превышает 50 лет. Многие из них страда ют сопутствующими заболеваниями. Кроме того, оперативному вмешательству обычно предшествует лучевая терапия, иногда химиотерапия, которые обладают иммунодепрессивным действием. Сама же операция часто ведет к нарушению функции глотания, дыхания, в связи с чем больные могут аспирировать слюну, раневой экссудат, пищу. Все это вместе взятое неблагоприятно отражается на заживлении операционной раны, способствует развитию бронхолегочных осложнений. Профилактика подобных осложнений заключается в провелении антибактепиальной тепяпии, иммунотерапии (активная иммунизация стафилококковым анатоксином до операции, введение гамма-глобулина и гипериммунной антистафилококковой сыворотки в послеоперационном периоде), организации полноценного питания. Если предполагается, что в результате оперативного вмешательства у больного-будут нарушены дыхание и глотание, необходимо закончить операцию введением носопищеводного зонда и наложением трахео-стомы. Трахеостома не только предупреждает асфиксию, но и позволяет санировать трахеобронхиальные пути (регулярно отсасывать мокроту, вводить антибиотики, протеолитические ферменты, уменьшающие вязкость мокроты). Кормление через зонд целесообразно дополнить парентеральным введением белковых препаратов, содержащих необходимый набор аминокислот, липидов, углеводов и витаминов. Большая роль в профилактике бронхолегочных осложнений принадлежит лечебной физкультуре, занятия которой нужно начинать еще в предоперационном периоде и возобновлять как можно раньше после операции.

Как уже отмечалось выше, использование некоторых приемов первичной пластики во время удаления опухоли позволяет уменьшить деформацию лица и предупредить резкое нарушение глотания, речи. Если в силу тех или иных обстоятельств не удалось осуществить первичную пластику либо попытка ее применения окончилась неудачей, возникает вопрос о проведении отсроченного реконструктивного оперативного лечения. Такое лечение можно начинать После того, как полностью заживет операционная рана, а больной окрепнет после перенесенной операции. Рецидив опухоли и наличие регионарных или отдаленных метастазов являются противопоказаниями к реконструктивным операциям.

У таких больных следует ограничиться изготовлением протеза, возмещающего утраченную часть челюсти или лица.

Поражение лимфатических узлов шеи метастазами злокачественных новообразований головы и шеи, их частота, локализация, закономерности метастазирования изложены в разделах, касающихся первичных опухолей.

Здесь мы остановимся только на варианте метастазов в лимфатические узлы шеи при невыявленной первичной опухоли. Этому во. Так, С. П. Федотенко (ВОНЦ АМН) подверг анализу 224 больных с метастазами в лимфатические узлы шеи без выявленной первичной опухоли, а В. М. Медведев (Институт медицинской радиологии АМН)-120 больных. По отношению к больным с внеорганными опухолями шеи эта группа составляет 10%. В этих случаях при морфологическом исследовании преобладают плоскоклеточные и железистые формы рака, а также недифференцированные. Железистые формы чаще относятся к скрыто протекающим первичным опухолям щитовидной железы, желудочно-кишечного тракта и яичников. Выявляемость первичной опухоли в ранние сроки после распознавания метастазов, преимущественно в течение первого года наблюдения, составляет 62-67%. При этом наиболее частой локализацией первичных опухолей являются опухоли головы и шеи. Однако более чем в 30% первичная опухоль остается не выявленной. Заслуживают внимания результаты лечения этой группы больных. По данным С. П. Федотенко, трехлетняя выживаемость больных с выявленной первичной опухолью в органах головы и шеи составила 64,5%, а при первичной опухоли в органах, расположенных ниже ключицы, 6,2%. При невыявленной первичной опухоли трехлетняя выживаемость составила 22%. Таким образом, больные с метастазами в лимфатические узлы шеи при невыявленной первичной опухоли требуют целенаправленного обследования и индивидуальных методов лечения.

Лечение . Основным методом лечения больных с метастазами в лимфатические узлы шеи является хирургический. Общность методики операций при различных локализациях первичных опухолей позволяет изложить ее в данной главе, избегая повторения в каждом разделе.

Хирургическое лечение метастазов в лимфатических узлах шеи основано на топографоанатомических данных о фасциальных листках и футлярах шеи, особенностях лимфатической системы и закономерностях метастазирования при различных формах и локализациях злокачественных опухолей головы и шеи. Сведения о топографии фасциальных листков и футляров приводятся в руководствах по анатомии. Что касается лимфатических узлов, укажем, что на шее выделяются поверхностные и глубокие узлы. Из первой группы лимфатических узлов хирургу чаще приходится иметь дело с боковыми, расположенными вдоль наружной яремной вены. Группа передних поверхностных узлов вдоль передней яремной вены в опухолевый процесс вовлекается редко.

Чаще всего метастазами поражаются глубокие лимфатические узлы шеи, залегающие кнутри от поверхностной фасции. Схематическое изображение их представлено на рис. 76. Основной группой глубоких лимфатических узлов являются узлы вдоль внутренней яремной вены. Они подразделяются на верхние (под основанием черепа), средние, или «главные узлы шеи» прежних авторов (от уровня впадения общей лицевой вены во внутреннюю яремную до уровня пересечения этой вены с лопаточно-подъязычной мышцей) и нижние (от уровня пересечения внутренней яремной вены с лопаточно-подъязычной мышцей до ключицы). Другие глубокие лимфатические узлы шеи располагаются впереди и ниже подъязычной кости и представлены околоорганными узлами, являясь регионарными для глотки, гортани, щитовидной железы. Различают передние (предгортанные, прещитовидные) и боковые, расположенные по бокам указанных органов околоорганные лимфатические узлы.

Важную роль в определении тактики оперативных вмешательств играют и лимфатические узлы бокового треугольника шеи, располагающиеся вдоль добавочного нерва (частая локализация метастазов) и узлы вдоль ветвей подключичной артерии (надключичная группа). Последняя группа располагается по ходу поперечной артерии шеи между ветвями нервов шейного сплетения. Передние околоорганные узлы, нижние яремные и нижние узлы бокового треугольника шеи создают надключичный пояс лимфатических узлов (см. рис. 76), являющийся для опухолей многих органов головы и шеи вторым барьером.

При хирургическом лечении метастазов необходимо исходить из четких представлений об особенностях метастазирования той или иной опухоли, лимфообращения и фасциального строения шеи. В начале своего развития метастатическая опухоль оказывается внутри одного фасциального футляра и может быть удалена вместе с ним наиболее абластично. Футлярность дает возможность использовать методику оперативного вмешательства, при которой препарат выделяется за пределами анатомического футляра, содержащего опухоль. При прорастании опухоли в стенку футляра операция должна быть расширена. В хирургическом лечении метастазов могут быть использованы несколько вариантов операций.

1. Операция Крайла , описанная автором в 1906 г., широко применяется. В основе ее лежит принцип одномоментного иссечения шейной клетчатки в границах: средняя линия шеи, ключица, передний край трапециевидной мышцы, нижний полюс околоушной слюнной железы, нижний край нижней челюсти (рис. 77). В блок удаляемых тканей, кроме клетчатки и лимфатических узлов, входят грудино-ключично-сосцевидная мышца, внутренняя яремная вена, добавочный нерв, подчелюстная слюнная железа, нижний полюс околоушной слюнной железы. Передней стенкой препарата является поверхностная фасция шеи, задней-пятая фасция, покрывающая лестничные мышцы.

Операцию Крайла необходимо производить под наркозом. Из предложенных многочисленных разрезов кожи в последние годы чаще используют разрез Мартина или Крайла (рис. 78). После мобилизации кожных лоскутов в указанных границах рассекают вторую и третью фасции по средней линии шеи от края нижней челюсти до грудинного конца ключицы. Затем рассекают фасции вдоль ключицы, отсекают ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы, пересекают внутреннюю яремную вену, выделяют клетчатку бокового треугольника шеи (рис. 79).

Рассекают пятую фасцию шеи, выделяют и поднимают кверху все ткани. На дне раны остаются общая сонная артерия и блуждающий нерв. Далее иссечение тканей ведут вдоль переднего края трапециевидной мышцы (рис. 80).

Операцию завершают резекцией нижнего полюса околоушной слюнной железы, отсечением грудино-ключично-сосцевидной мышцы от сосцевидного отростка, пересечением тканей вдоль края нижней челюсти, удалением клетчатки подчелюстного треугольника. Под основанием черепа вторично пересекают внутреннюю яремную вену (рис. 81).

Операцию Крайла обычно производят с одной стороны. После нее отмечается значительная деформация шеи, наступает атрофия мышц, отвисает плечо. При необходимости через 2-3 нед выполняют операцию Крайла с другой стороны. Одномоментное вмешательство с двух сторон больные переносят очень тяжело, возможны серьезные осложнения. Учитывая это, ряд хирургов во время операции Крайла отступают от классической методики и выполняют тот или другой вариант, называя его операцией типа Крайла (обычно это отступление заключается в сохранении внутренней яремной вены или грудино-ключично-сосцевидной мышцы). При этом порой нарушаются основные принципы абластичности. Сам Крайл никаких вариантов и типов операции не описывал и не предлагал.

По нашим данным, операция Крайла показана при множественных метастазах в глубокие лимфатические узлы шеи или при метастазах, спаянных с внутренней яремной веной, грудино-ключично-сосцевидной мышцей или стенками фасциальных футляров.

2. Фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки . Этот вид операции в настоящее время наиболее часто выполняется при метастазах в лимфатические узлы шеи. Показанием к ней является профилактическое иссечение лимфатических узлов и шейной клетчатки при подозрении на метастазы; наличие одиночных или нескольких небольших подвижных метастатических узлов. При иссечении шейной клетчатки не удаляют внутреннюю яремную вену, грудино-ключично-сосцевидную мышцу и добавочный нерв. Такое оперативное вмешательство, названное нами фасциально-футлярным иссечением шейной клетчатки, при указанных состояниях совершенно не уступает по радикализму операции Крайла, что показано в ряде наших работ.

Техника операции фасциально-футлярного иссечения шейной клетчатки показана на рис. 82-89. Удаляют фасциальные футляры определенных областей шеи в границах анатомических зон, включающих лимфатические сосуды и узлы. Операция при показаниях может быть произведена под местным обезболиванием. В большинстве случаев мы производим ее под интратрахеальным наркозом. Фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки не вызывает тех серьезных нарушений и деформаций, которые свойственны операции Крайла. Она может быть произведена одномоментно с двух сторон, что также является положительной стороной.

Выполняя фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки, необходимо соблюдать несколько условий:

• 1) при мобилизации кожных лоскутов нужно стремиться, чтобы наружной стенкой удаляемого препарата была подкожная мышца. Хотя в последней и нет лимфатических узлов, в которых могли бы развиться метастазы, включение ее в удаляемый блок обеспечивает лучшее выделение клетчатки в анатомических футлярах, а сохранение ее ухудшает условия выполнения этой операции;
• 2) после выделения грудино-ключично-сосцевидной мышцы из влагалища необходимо максимально отвести ее (см. рис. 85). Для этого нужны широкие и неглубокие расширители, поэтому обязательно участие ассистента;

• 3) в тех случаях, когда в силу анатомических особенностей строения шеи (короткая шея с обильным отложением жировой клетчатки) отведение мышцы не позволяет свободно иссечь клетчатку бокового треугольника, целесообразно пересечь внутреннюю ножку или обе ножки мышцы.

Это облегчает выполнение данного этапа операции. В конце операции мышцу сшивают.

Наш опыт показывает, что противопоставлять операцию Крайла и фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки не следует.

Для той и другой операции всегда должны быть четкие показания, перечисленные выше. В настоящее время операцию Крайла мы производим значительно реже. Так, в 1965-1980 гг. фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки выполнено при раке гортани, щитовидной железы, слизистой оболочки полости рта, околоушной слюнной железы, меланоме у 410 больных, а операция Крайла - у 141.

Повторные регионарные метастазы (рецидив в зоне регионарного метастазирования) после фасциально-футлярного иссечения наблюдались в 16,5%. Таким образом, по эффективности эта операция не уступает операции Крайла, если она выполняется по соответствующим показаниям.

3. Верхнее фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки . Эта операция, этапы которой изображены на рис. 90-93, показана при раке нижней губы, в некоторых случаях при раке передних отделов слизистой оболочки полости рта и щеки (II стадия), саркоме нижней челюсти, при подозрении на метастазы в подбородочных и подчелюстных узлах.

При злокачественных опухолях перечисленных локализаций III стадии или при выявлении даже одиночного узла, подозрительного на метастаз, в зоне развилки общей сонной артерии верхнее фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки производить не следует.

В этих случаях необходимо выполнять фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки или операцию Крайла.

4. Операция Ванаха . Эта операция, описанная в ряде руководств и все еще широко используемая при различных локализациях рака, по нашему убеждению, не должна часто применяться в связи с особенностями лимфообращения органов головы и шеи. Этот тип вмешательства мы выполняем лишь при необходимости расширенной биопсии или подозрении на метастаз в подбородочной области при .

Следует отметить, что описанные виды операции имеют особенности в зависимости от локализации и формы первичной опухоли (рак гортани, щитовидной и околоушной железы, меланома кожи). На эти особенности (варианты) будет указано в разделах, посвященных отдельным локализациям злокачественных опухолей головы и шеи. Они также описаны в методических рекомендациях, подготовленных нами ранее.