Комбинированные оральные контрацептивы. Метод контрацепции: комбинированный оральный контрацептив (КОК)

Дорогие друзья, здравствуйте!

Почему их так много? Вернее, ЗАЧЕМ? Неужели нельзя было выпустить 3-4 препарата и на этом остановиться?

Зачем морочить голову женщинам, акушерам-гинекологам и конечно, первостольникам, вынужденным отвечать на извечный вопрос покупательниц «а что лучше»?

Причем, часто они, в смысле покупатели, хотят все знать «здесь и сейчас», и категорически не желают обращаться к врачу, чтобы получить рецепт на средство от женской « ».

А придется... Вы лучше меня знаете, сколько противопоказаний указано в инструкции к гормональным противозачаточным средствам, и сколько побочных они могут вызывать.

Давайте попробуем с вами разобраться в изобилии гормональных пилюль, не оставляющих аисту почти никаких шансов принести супружеской паре в клювике человеческого дитеныша.

Но эта статья не предназначена для самостоятельного выбора гормона!

Всегда, когда приступаю к разговору о рецептурных средствах, опасаюсь, что вы распорядитесь этой информацией по-своему и будете рекомендовать их направо-налево, как это, к сожалению, бывает.

Начиная этот разговор, я ставлю перед собой четыре задачи:

И снова о менструальном цикле

О женской репродуктивной системе и менструальном цикле мы с вами когда-то уже .

Прежде чем приступить к разбору гормональных контрацептивов, я напомню вам историю, которая происходит в организме женщины ежемесячно.

Руководят менструальным циклом гипоталамус и гипофиз.

Все начинается с того, что гипоталамус дает команду гипофизу выбросить в кровь фолликулостимулирующий гормон.

Под его чутким руководством в яичниках начинают расти и созревать несколько фолликулов с яйцеклетками внутри, синтезируя эстрогены, которые необходимы для их созревания. Через некоторое время один из фолликулов в своем развитии вырывается вперед, а другие рассасываются.

Тем временем в матке под действием эстрогенов начинается подготовка «подушки» для оплодотворенной яйцеклетки, чтобы ей там было тепло, уютно и сытно. Слизистая оболочка матки утолщается.

В среднем через 2 недели от начала цикла уровень эстрогенов достигает своего максимума, а яйцеклетка — своего «совершеннолетия». «Отмашкой» для ее выхода из родного гнездышка является выброс гипофизом лютеинизирующего гормона (в ответ на повышение уровня эстрогенов). Фолликул лопается, яйцеклетка выходит на свободу (это называется «овуляцией»), попадает в маточную трубу и держит свой путь в полость матки.

А на месте лопнувшего фолликула образуется желтое тело, которое вырабатывает прогестерон.

Прогестерон с энтузиазмом включается в процесс подготовки матки к встрече оплодотворенной яйцеклетки. Он разрыхляет эндометрий, можно сказать, «взбивает перину» для новобрачных (если судьбоносная встреча состоится), уменьшает тонус матки, чтобы сохранить , изменяет свойства шеечной слизи, чтобы предупредить инфекцию, подготавливает молочные железы к возможной беременности.

Если оплодотворения не произошло, уровень прогестерона падает, и разросшийся функциональный слой эндометрия за ненадобностью отторгается. Это и есть менструация.

Максимальный уровень эстрогенов приходится на период овуляции, а прогестерона – примерно на 22-23 день цикла.

Гормональная контрацепция для разных ЦА

Все препараты гормональной контрацепции я разделила на 3 группы:

Первые две группы предназначены для тех, кто ведет регулярную половую жизнь с одним партнером, поскольку от половых инфекций, которыми славятся случайные связи, они не спасают. Правда, и жизнь с одним партнером не всегда от них спасает, но будем считать, что все друг другу верны, как лебеди, и никто из пары не ходит ни налево, ни направо, ни по диагонали, ни кругОм.

В группу «для ответственных» (по моей классификации) входят препараты, которые нужно принимать каждый день и желательно в одно и то же время.

К ним относятся:

1. Комбинированные оральные контрацептивы. В их составе — КОМБИНАЦИЯ эстрогена и гестагена, имитирующая менструальный цикл. Отсюда такое название.
2. Мини-пили. Так именуются средства, содержащие только гестаген.

Согласитесь, не каждая женщина (по причине девичьей памяти) сможет глотать пилюли изо дня в день, да еще в одно и то же время, часто на протяжении нескольких лет.

В группе «для занятых или «счастливых» находятся препараты, которые не нужно применять каждый день, поэтому риск пропустить прием противозачаточной таблетки снижается.

«Счастливых» потому что, как сказал классик, «счастливые часов не наблюдают».

Сильно занятые, загруженные своими проблемами выше крыши, могут вспомнить о таблетках через несколько дней, а то и вовсе только при отсутствии красных дней календаря. Поэтому для них оптимально что-то такое, что наклеил, ввел, вколол и на несколько дней/месяцев/лет забыл.

Особенно удобны препараты этой группы для проводниц, стюардесс, для тех, кто постоянно мотается по командировкам, гастролям, соревнованиям, и при этом, как я уже сказала, умудряется вести регулярную половую жизнь.

В ней 5 подгрупп:

1. Трансдермальная терапевтическая система Евра.
2. Вагинальное кольцо НоваРинг.
3. Внутриматочные спирали.
4. Контрацептивные импланты.
5. Контрацептивные инъекции.

В группу «Для безответственных» я поместила средства экстренной контрацепции . Простите, если кого обидела.

Как правило, их принимают те, кто находится в поисках неземного счастья, любит «расслабиться» в праздники и уикенды, теряет остатки разума от произнесенного на ушко с придыханием: «Милая, заниматься сексом в презервативе все равно, что нюхать розу в противогазе», и надеется на «авось».

Итого получилось всего 8 подгрупп, которые мы с вами по порядку и разберем.

Комбинированные оральные контрацептивы

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) изобрели в 60-х годах прошлого столетия мужчины. Это были химик Карл Джерасси, фармакологи Грегори Пинкус и Джон Рок. А первый оральный контрацептив назывался Enovid.

Что их сподвигло на это изобретение, история, конечно, умалчивает. Возможно, ими руководило желание избавить своих возлюбленных от частых «головных болей».

Первый контрацептив содержал просто лошадиные дозы эстрогена и гестагена, поэтому на фоне их использования у женщин начинали расти не там, где надо, на теле появлялись прыщи, а некоторые даже умирали от , инфаркта или инсульта.

Все последующие изыскания были направлены на повышение безопасности оральных контрацептивов и уменьшение числа побочных. Дозы эстрогена и гестагена постепенно уменьшались. Но важно было не переступить ту черту, когда контрацептивный эффект оказывался под угрозой.

Этот процесс не прекращается и поныне, поскольку идеального КОК все еще не изобретено, хотя в этом направлении достигнуты колоссальные успехи.

Возможно, вы слышали об индексе Перля. Это коэффициент неудач, показывающий число беременностей на 100 женщин, использующих тот или другой метод контрацепции.

Чтобы вы понимали: для современных КОК он меньше единицы, тогда как для презервативов он равен 10, для спермицидов и любителей прерванного полового акта – 20.

Как действуют комбинированные оральные контрацептивы?

1. Раз в организме есть эстрогены (которые поступают извне), гипоталамус понимает, что «в Багдаде все спокойно», и не дает команды гипофизу вырабатывать фолликулостимулирующий гормон.
2. Раз не вырабатывается фолликулостимулирующий гормон, фолликулы в яичниках находятся в полусонном состоянии, эстрогенов не производят, а если и растут, то очень вяло и неохотно. Поэтому яйцеклетка не созревает.
3. Если яйцеклетка не может достигнуть «совершеннолетия», она лишена возможности покинуть отчий дом и отправиться на поиски второй половинки. Овуляции нет.
4. Раз уровень эстрогенов не растет, выброса лютеинизирующего гормона не происходит, желтое тело не образуется, прогестерон не вырабатывается. А зачем он нужен? Ведь он поступает извне.
5. Этот самый «чужой» прогестерон сгущает слизь, вырабатываемую железами шейки матки, и какими бы шустрыми не были сперматозоиды, проникнуть в матку они не могут.
6. Есть еще один уровень защиты: поскольку в репродуктивной системе женщины на фоне приема КОК не происходит того, что должно происходить, матка не может подготовить «подушку» для приема оплодотворенной яйцеклетки. Функциональный слой эндометрия разрастается совсем чуть-чуть. Потом он выйдет в виде менструальноподобного кровотечения. И даже если каким-то чудом яйцеклетка всем врагам назло созреет, выйдет из фолликула, а сперматозоид преодолеет все преграды, и они сольются в порыве страсти, то обосноваться на слизистой матки оплодотворенная яйцеклетка не сможет.

И что же получается?

Получается, что когда КОК попадает в организм, пришедшие в их составе эстроген и гестаген сигнализируют гипоталамусу, что в организме все о"кей, нужных гормонов достаточно, все довольны и спокойны, в общем, ВСЕМ СПАТЬ!

И в женской репродуктивной системе наступает сонное царство...

Так что КОК – это глубокий наркоз для гипоталамуса, гипофиза, яичников. Обман природы. Все тихо спят, сопя и делая робкие попытки реабилитироваться только в редкие дни безгормонального промежутка.

Гормональная контрацепция: секреты врачебных назначений

Честно говоря, пока в эту тему не вникла, я думала, что для подбора контрацептива нужно тщательно обследовать женщину на предмет гормонального статуса, наличия злокачественных образований, состояния , свертывающей системы и т.д.

Оказывается, ничего подобного!

Акушер-гинеколог подробнейшим образом расспрашивает женщину, чтобы определить ее проблемы со здоровьем, образ жизни, готовность и возможность принимать таблетки ежедневно.

Врач выясняет:

1. Кормит ли женщина ребенка грудью?
2. Сколько времени прошло с последних родов?
3. Есть ли образование в молочной железе неясного происхождения?
4. Нет ли поражения клапанов сердца?
5. Бывают ли мигрени? С аурой или без?
6. Есть ли ? Если есть, то компенсированный или нет?
7. Не было ли в прошлом инфаркта, инсульта, нет ли ИБС?
8. Нет ли серьезных проблем с печенью и желчевыводящими путями?
9. Не было ли в прошлом тромбофлебита и тромбоэмболии легочной артерии?
10. Не планируется ли в ближайшем будущем большая хирургическая операция, которая сама по себе резко повышает риск тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии?

С любовью к вам, Марина Кузнецова

В последние годы комбинированные оральные контрацептивы широко используются для предохранения от нежелательного зачатия. Именно гормональные контрацептивы по праву считаются одним из наиболее эффективно воздействующих и при этом надежных средств. Кроме того, такая оказывает на женский организм позитивное влияние, укрепляя репродуктивное здоровье.

Для понимания механизма воздействия таких контрацептивов следует обратиться к физиологии организма женщины. Все изменения, которые в нем происходят, являются цикличными и через четкий период времени повторяются. Цикл – это время от первого дня менструации до начала следующего кровотечения. Цикл может продолжаться от 21 до 35 дней, однако у большинства женщин он составляет 28 дней. Овуляция наступает в середине цикла. В это время зрелая яйцеклетка выходит из яичника. При условии соединения ее со сперматозоидом происходит зачатие. Все эти процессы регулируются и . На протяжении цикла соотношение этих половых гормонов меняется несколько раз.

Как действуют КОК?

Действие комбинированных оральных контрацептивов основано на влиянии на организм половых гормонов. Комбинированные оральные контрацептивы (сокращенно КОК) состоят из синтетических аналогов гормонов эстрогена и прогестерона. В зависимости от количества действующих веществ в препарате и их соотношения такие средства подразделяют на однофазные , двухфазные и трехфазные препараты. Это лучшие оральные контарцептивы для современных женщин, так как подобрать их можно в зависимости от индивидуальных особенностей организма.

Трехфазные КОК содержат такое количество гормонов, которое максимально приближается к природному колебанию эстрогена и прогестерона в организме женщины. В двухфазных оральных контрацептивах соотношение половых гормонов изменяется дважды, а это уже имеет определенное различие с естественными процессами женского организма. Но, определяя, какие именно средства выбрать, женщина должна учесть, что наименее отвечают естественным процессам однофазные контрацептивы. Но в целом все КОК воздействуют на организм женщины одинаково, не допуская нежелательную .

Поэтому, рекомендуя женщине прием этих средств, врач обращает особое внимание на индивидуальную переносимость таких препаратов. В некоторых случаях организм, нормально воспринимающий однофазные комбинированные контрацептивы, негативно реагирует на трехфазные, средства. Но в целом современные КОК настолько позитивно воспринимаются женским организмом, что их применение допускается от начала сексуальной жизни и до периода . В период климакса оральные противозачаточные средства могут применяться в качестве заместительного гормонального лечения для предупреждения патологических изменений в ткани костей и хрящей, которые происходят из-за потери кальция.
КОК имеют несколько путей воздействия на организм, вследствие чего имеет место противозачаточный эффект. Прежде всего, под их влиянием подавляется овуляция, поэтому яйцеклетка не созревает и не выходит в маточную трубу. Также препараты данного типа изменяют состав секрета шейки матки . При нормальном состоянии этот секрет способствует проникновению сперматозоидов в матку, а вследствие воздействия КОК он превращается в более густую и вязкую массу. Как следствие, сперматозоиды не могут проникнуть внутрь, к тому же они становятся практически нежизнеспособными, попадая в шейку матки. Кроме того, при приеме таких противозачаточных средств структура слизистой матки заметно изменяется: оболочка заметно утончается. Следовательно, даже если процесс оплодотворения все же произойдет, то яйцеклетка с эмбрионом прикрепиться к стенке матки не сможет. Таким образом, тройной уровень воздействия КОК гарантирует высокий уровень защиты от нежелательного зачатия. По статистической информации при приеме оральных контрацептивов на 100 женщин фиксируется 0,1 беременности.

Гормональные контрацептивы также являются действенным профилактическим средством для предупреждения ряда болезней гинекологической сферы, гормонального дисбаланса . Также прием этих средств облегчает течение менструации, уменьшая количество выделяемой крови.

Виды КОК

Как уже было сказано выше, гормональные контрацептивы подразделяются на несколько разновидностей. Однофазная оральная контрацепция имеет в составе всех таблеток упаковки одинаковое количество синтетических аналогов прогестерона и эстрогена. К данному типу КОК относятся препараты , , Силест , Овидон , Нон-Оволон , . Такие средства контрацепции являются подходящим методом предохранения для молодых нерожавших женщин. Принципиальным различием перечисленных средств являются дозы гормонов, которые в них содержатся. Поэтому важным условием является индивидуальный подбор таких средств, при котором обязательно учитывается и общее состояние здоровья женщины, и наличие хронических недугов и патологий, и, наконец, возможность приобретать более дорогостоящие средства контрацепции.

Говоря о двухфазных средствах, следует отметить, что в эту категорию входит меньше препаратов. В препарате Антеовин содержится и . Двухфазные контрацептивы, кроме основного воздействия, способствуют излечению от угревой сыпи , . Дело в том, что эти недуги часто провоцирует слишком высокое содержание андрогенов в организме, контрацептивы позволяют сбалансировать содержание гормонов. Специалисты определяют двухфазные КОК как промежуточными препаратами между однофазными и трехфазными средствами.

Трехфазная гормональная контрацепция позволяет сымитировать природный менструальный цикл, ведь в препарате содержаться гормоны в соотношении, максимально приближенному к физиологическому. К этой группе относятся препараты , Триновум , . В этих препаратах содержатся гормоны в разных соотношениях. Такие средства позитивно воздействуют на организм при наличии исходной дисфункции яичников и других заболеваний. Трехфазные КОК рекомендуется принимать женщинам после 27-летнего возраста.

Как принимать КОК?

Гормональные контрацептивы от современных производителей выпускают в пластинках, в которых содержится 21 таблетка или 28 таблеток. Чтобы женщина легко сориентировалась в очередности приема препарата, новые трехфазные и двухфазные таблетки имеют специальные обозначения на упаковке в виде стрелочек либо дней недели. Прием КОК должен начинаться в первый день менструального цикла, после чего препарат нужно принимать каждый день. Врачи советуют, по возможности, принимать таблетки в одно и то же время. Новейшие исследования свидетельствуют, что при столь четком приеме КОК гормональные вещества усваиваются лучше. При наличии в пластинке 21 таблетки следует принимать препарат с первого дня менструации, после чего наступает перерыв на семь дней. В дни, когда таблетки не принимаются, не требуется использования других методов защиты, так как контрацептивный эффект остается. При наличии в пластинке 28 таблеток прием средства ведется непрерывно. По прошествии одного года приема КОК женщина должна сделать перерыв на три месяца, чтобы функция яичников могла полноценно восстановиться, и не возникли нежелательные побочные эффекты. В эти дни от зачатия необходимо предохраняться, используя другие методы.

Женщина, принимающая такие таблетки, должна четко знать о том, что с некоторыми лекарственными препаратами КОК категорически не совмещается. Это противосудорожные средства, ряд препартаов-антибиотиков, лекарства от болезней легких. Но даже если женщине назначается лечение любым другим препаратом, то о приеме оральных контрацептивов она должна обязательно предупредить своего врача.

Как выбрать КОК?

Противозачаточные средства для женщин, как и мужские контрацептивы, необходимо выбирать, тщательно взвесив все индивидуальные «за» и «против». Перед тем, как начать использование любых препаратов, нужна консультация специалиста-гинеколога. Дл правильного подбора КОК следует обязательно пройти ряд исследований. Так, изначально проводится обычный гинекологический осмотр, берется мазок. Это позволяет исключить ряд болезней, среди которых – онкологические патологии. Дважды в период менструального цикла проводится ультразвуковое исследование органов малого таза. УЗИ нужно провести сразу после месячных и перед началом следующей менструации. Такое исследование позволит узнать о росте и состоянии слизистой полости матки, об особенностях овуляции. Женщине назначается также консультация у специалиста-маммолога, проведение УЗИ молочных желез. Иногда также необходимо определить уровень гормонов в крове пациентки.

Примерно через три месяца после того, как женщина начала регулярно принимать таблетки, ей необходимо опять посетить врача с целью контроля над воздействием на организм гормональных веществ.

В целом оральные контрацептивы для женщин имеют много видимых преимуществ, среди которых — высокий уровень надежности, быстрое наступление эффекта, простота в применении, хорошая переносимость организма. К тому же такие женские контрацептивы обеспечивают нормальный уровень обратимости, то есть после прекращения приема таких таблеток женщина может забеременеть уже через 1-12 месяцев. Такие таблетки подходят и для молодых девушек, так как они позволяют отрегулировать месячный цикл, устранить болевые проявления при менструациях, получить определенное лечебное воздействие при некоторых заболеваниях, уменьшить проявление воспалительных процессов.

КОК снижают риск появления кист , онкологических болезней , доброкачественных опухолей молочной железы , а также позволяют избежать железодефицитной анемии . Их применение целесообразно для женщин, у которых отмечается высокий уровень содержания мужских гормонов.

Вследствие торможения овуляции таблетки обеспечивают и защиту от развития . В некоторых случаях они также позволяют устранить некоторые факторы, провоцирующие . Поэтому после прекращения лечения такими препаратами беременность наступает с более высокой вероятностью.

Кстати, монофазные КОК позволяют, при необходимости, «отстрочить» очередную менструацию. Чтобы достичь такого эффекта, следует начинать принимать таблетки из следующей упаковки однофазных контрацептивов сразу же после того, как окончилась предыдущая. К тому же КОК обеспечивают экстренную контрацепцию.

Недостатки

Кроме описанного ряда преимуществ данные противозачаточные средства имеют и некоторые недостатки. Прежде всего, это вероятность снижения контрацептивного эффекта в случае взаимодействия с некоторыми медикаментозными препаратами. Некоторым женщинам достаточно сложно обеспечить точность и регулярность в приеме таблеток. При этом пропуски приема таблеток увеличивают риск нежелательной беременности. В качестве побочных эффектов при приеме таки препаратов может проявляться аменорея , межменструальные кровотечения , снижение сексуального влечения , головные боли , колебания настроения , болезненность в груди , рост массы тела , рвота , тошнота . Однако все перечисленные явления возникают, как правило, в первые месяцы приема таблеток, а позже они исчезают сразу же после полной адаптации организма к КОК.

Существенным минусом при приеме таких препаратов в качестве противозачаточных средств является отсутствие защиты при половых контактах, как от , так и от болезней, которые предаются половым путем .

Противопоказания

Существует несколько абсолютных противопоказаний, при которых пероральные контрацептивы не применяются категорически. Это беременность либо подозрение на то, что зачатие уже произошло; период после родов, когда женщина кормит ребенка грудью, либо первые полгода после родов; болезни и опухоли печени; опухоли гипофиза; сердечно-сосудистые болезни; рак молочной железы; прогрессирующие формы ; ряд психических нарушений.

В качестве относительных противопоказаний определяют гипертонию , активное курение , склонность к депрессиям . Прием таких противозачаточных таблеток прекращается да один месяц до плановых хирургических операций, а также перед приемом некоторых . Во всех перечисленных случаях женщинам рекомендуется использовать негормональные контрацептивы .

Что делать, если женщина не приняла таблетку вовремя?

Несмотря на то, что при пропуске своевременного приема таблетки сразу же возрастает риск зачатия, женщине не стоит в таком случае паниковать. Таблетку нужно принять сразу же, как только появилась такая возможность. Если пропуски приема случился как раз в дни предполагаемой овуляции, то оптимальным выходом будет использование дополнительного метода контрацепции до дня следующей менструации. Однако современные КОК действуют на организм таким образом, что пропуск одной таблетки на 12 часов на противозачаточном эффекте не сказывается. При пропуске двух таблеток следует при первой же возможности принять две забытые таблетки, а на следующий день – еще две. При этом важно применять дополнительный метод защиты. Такие изменения могут спровоцировать появление кровянистых выделений, которые возникают как последствие высокой концентрации гормонов. Через несколько дней этот побочный эффект исчезает.

Если же было пропущено прием трех и больше таблеток, то в таком случае следует перейти на дополнительные методы контрацепции, а прием КОК начать уже заново, с первого дня месячных. Поэтому каждая женщина пред началом приема таких контрацептивов должна тщательно проанализировать, сможет ли она обеспечить регулярный прием препарата, так как нерегулярный и беспорядочный прием таких таблеток может негативно сказаться на здоровье женщины.

О том, что женщины, принимающие КОК, могут легко перенести свою менструацию на более благоприятное время, знают многие. По крайней мере 70 % из них знают о возможности отложить наступление месячных, а 30 % уже использовали эту опцию 1 .

Долгожданный отпуск или романтическое свидание совсем не хочется омрачать кровянистыми выделениями. Поводом для отсрочки также могут стать командировка, спортивные соревнования, предстоящий экзамен или какое-то важное событие.

Гинекологи в свою очередь успешно используют пролонгированный режим приема в КОК в лечебных целях. Пожить некоторое время без ежемесячных кровянистых выделений необходимо женщинам с хронической анемией, менструальной мигренью, после лечения аномальных маточных кровотечений, при эндометриозе и тяжелом течении ПМС.

Пролонгированный режим приема КОК стоит рекомендовать, если проводится лечение препаратами, снижающими эффективность КОК (антиретровирусные препараты, фенитоин, барбитураты, примидон, карбамазепин, рифампицин, окскарбазепин, топирамат, фелбамат, гризеофульвин и препараты, содержащие зверобой).

«Отложить» менструацию с лечебной целью легко соглашается большинство пациенток.

- Надо так надо. Ничего не поделаешь…

Вопрос в том, насколько правы женщины, стремящиеся избежать менструальноподобных реакций на фоне КОК из-за прихоти: желания искупаться в море, встретиться с любимым, войти в клетку к тиграм или принять участие в велогонке?

- Пить две упаковки без перерыва? Но это же страшно, вредно и опасно! Разве можно вмешиваться в естественный цикл?

А как же нарушение цикла?

Менструальный цикл называется циклом потому, что в организме здоровой женщины происходят ежедневные изменения, повторяющиеся циклически. Примерно каждые 28 дней. Основная цель этих изменений - подготовиться к беременности и забеременеть.

Изменения в течение менструального цикла длиной 28 дней (без оплодотворения)

Менструация - это отчет организма: «Хозяйка, беременность не получилась. Обнуляю всю подготовку и начинаю новый цикл». Каждый день нормального менструального цикла немножко отличается от предыдущего. Именно поэтому, оценивая УЗ-картину или осматривая женщину, гинеколог обязательно сопоставляет картину с днем менструального цикла пациентки.

На фоне приема КОК никакого «естественного» цикла нет. Ровный монотонный прием таблеток не дает фолликулам активно пойти в рост, достигнуть овуляторных размеров и лопнуть, выпуская в мир яйцеклетку. Соответственно матка находится в спокойном состоянии и не готовит «теплую встречу» для плодного яйца. Все дни приема таблеток соответствуют ранней фолликулярной фазе и похожи один на другой.

Кровянистые выделения в безгормональном интервале на фоне приема КОК, по сути, являются кровотечениями отмены, однако, чтобы не пугать народ словом «кровотечение», гинекологи используют термин «менструальноподобная реакция». Поскольку никакие циклические изменения не происходят, можно поддерживать организм в мирно дремлющем состоянии значительно дольше, чем 21 день. В конце концов, организм неграмотный и считать не умеет. Нет таблеток несколько дней - менструальноподобная реакция. Организм выдаст ее как при случайном пропуске нескольких таблеток в упаковке, так и при плановом безгормональном интервале.

«21 + 7» - уже история

Циклический режим приема КОК (21 день пить + 7 дней отдыхать) был предложен еще в 1961 году создателями первой контрацептивной таблетки Грегори Пинкусом и Джоном Роком. Во-первых, женщинам действительно стоило «отдохнуть» от огромной гормональной нагрузки. Каждая таблетка первого в мире КОК содержала количество эстрогенов, эквивалентное 103 мкг этнилэстрадиола (5 современных таблеток!). Во-вторых, Джон Рок был католиком и надеялся, что если таблетки будут имитировать естественный цикл женщины, метод будет одобрен католической церковью.

Почти 40 лет классический режим применения КОК «21 + 7» был единственно возможным, однако исследователи и практикующие специалисты накопили целый ряд претензий. Оказалось, что у каждой четвертой пользовательницы КОК в 7-дневном безгормональном интервале может «проснуться» гипоталамо-гипофизарная система и начать командовать, запуская рост фолликулов и созревание яйцеклеток. У части женщин возобновляются симптомы ПМС, тазовые боли или ухудшение самочувствия.

Второй серьезной проблемой стало несвоевременное начало новой упаковки. Почти 40 % женщин признаются, что 7-дневный интервал иногда превращается в 8-дневный и даже в 10-дневный. Такие «опоздания» уже чреваты овуляцией и нежелательной беременностью.

Эту проблему удалось решить, предложив новый режим приема «24 + 4». Укороченный до 4 дней безгормональный интервал не позволяет организму «проснуться как следует», демонстрирует лучшую переносимость и контрацептивную эффективность. В таком режиме сегодня принимают Джес/Джес Плюс (Димиа, Видора микро, Модэлль Тренд) и Зоэли.

В США уже много лет зарегистрирован препарат Seasonale , содержащий комбинацию 30 мкг этнилэстрадиола и 150 мкг левоноргестрела для применения в режиме 84 + 7. Это позволяет женщине иметь 4 менструации в год - зимой, весной, летом и осенью.

«120 + 4»: реальная жизнь без менструаций

Исследователи тщательно изучили безопасность длительного непрерывного приема КОК - частота и выраженность побочных эффектов для классического и пролонгированного режимов оказались одинаковыми, а вот контрацептивная эффективность оказалась выше у поклонниц «жизни без менструаций» 2 .

Максимальная продолжительность непрерывного приема КОК в настоящее время составляет 120 дней, после этого стоит остановиться на 4 дня и дать возможность организму отторгнуть функциональный слой эндометрия.

Главная проблема женщин, принимающих КОК в пролонгированном режиме, - прорывные кровотечения. Чаще всего они встречаются у женщин, принимающих препарат первые 3–4 месяца, затем их вероятность снижается. Скудные мажущие выделения не являются прорывными кровотечениями и не требуют никакой активности. Прорывные кровотечения обычно более обильны, но не сопровождаются болезненными ощущениями, при осмотре и обследовании врачу не удается найти никаких явных причин.

Несмотря на регулярный прием таблеток, в подобных случаях следует тщательно исключить беременность. Если кровянистые выделения появляются на фоне приема таблеток с 25-го по 120 день, значит, организм «подсказывает», что хорошо бы сделать паузу прямо сейчас. В этом случае следует сделать 4-дневный интервал и продолжать прием препарата. Именно такой гибкий пролонгированный режим дозирования официально зарегистрирован в РФ в 2015 году.

Возможность отодвигать свою менструацию эксперты называют «второй революцией» после возможности планирования сроков рождения своих детей. А напутствие врачам-гинекологам от специалистов, тщательно изучивших проблему, звучит так: «Нет никакой медицинской или физиологической причины вынуждать получающих КОК пациенток иметь ежемесячное кровотечение отмены. Каждая женщина, которая получает контрацептивные таблетки, должна иметь выбор - сократить число менструаций или полностью устранить их. Не стоит полагать, что у нее нет проблем, связанных с менструациями, просто потому, что она не сказала вам о них» 3 .

1.Управление менструальным циклом: новые возможности. Инновации в контрацепции - гибкий пролонгированный режим и цифровые технологии дозирования: информационный бюллетень / М. Б. Хамошина, М. Г. Лебедева, Н. Л. Артикова, Т. А. Добрецова; под ред. В. Е. Радзинского - М. : Редакция журнала StatusPraesens, 2016. - 24 с.
2. Klipping C. et al. Contraceptive efficacy and tolerability of ethinylestradiol 20 µg/drospirenone 3 mg in a flexible extended regimen: an open-label, multicentre, randomised, controlled study // J. Fam. Plann. Reprod. Health Care. 2012. Vol. 38. P. 73–83.
3. Юренева С. В., Ильина Л. М. Гибкий режим приема: «вторая революция» в использовании комбинированных оральных контрацептивов // РМЖ. 2016. № 6. С. 298–303.

Оксана Богдашевская

Фото thinkstockphotos.com

Противозачаточные таблетки – это гормональные препараты, призванные защитить женщину от нежелательной беременности. Фармакологическая промышленность предлагает большое число различных средств, и наибольшей популярностью пользуются комбинированные оральные контрацептивы. КОК – это удобно, просто, доступно, однако не слишком безопасно. К сожалению, именно противозачаточные таблетки дают наибольшее число побочных эффектов, за что и теряют свои позиции в рейтинге современных контрацептивов.

Когда появляются проблемы?

Комбинированные оральные контрацептивы содержат в своем составе два гормона: эстроген и прогестерон. Доза составляющих веществ может быть различной. За счет сочетанного влияния двух ключевых женских гормонов КОК тормозят овуляцию, сгущают шеечную слизь и меняют структуру эндометрия, гарантируя надежную защиту от нежелательной беременности.

Индекс Перля оральных контрацептивов при правильном использовании составляет менее 1, что является очень хорошим показателем.

Побочные эффекты КОК возникают преимущественно в первые месяцы приема препарата. Согласно статистике, до 40% женщин предъявляют гинекологу те или иные жалобы, связанные с использованием этого метода контрацепции. Спустя 3-6 месяцев от начала приема ОК частота нежелательных реакций снижается до 10%.

Все побочные эффекты, возникающие на фоне противозачаточные таблеток, гинекологи делят на четыре группы в зависимости от влияния различных гормонов.

Вариант №1: избыток эстрогена

Симптомы:

• Повышение артериального давления.
• Головные боли и головокружение.
• Тошнота и рвота.
• Мастодиния – боль в молочных железах, не связанная с поражением органа.
• Ухудшение состояния вен: появление расширенных и извитых сосудов, боль в ногах, отек нижних конечностей, ночные судороги.
• Хлоазма – появление на коже светло-коричневых или бурых пятен (чаще всего на лице).
• Немотивированная прибавка веса.
• Непереносимость контактных линз.

Что делать: подобрать гормональный препарат с более низким содержанием эстрогена. Если это невозможно – прекратить прием КОК и использовать другие методы контрацепции.

Случай из практики: женщина 26 лет обратилась на прием к гинекологу. В анамнезе – самопроизвольный выкидыш на раннем сроке. Беременность в ближайший год не планирует, желает пройти обследование и лечение при необходимости. При осмотре доктор обратил внимание на легкие признаки гирсутизма (избыточное оволосение над верхней губой, на подбородке) и на основании собранного анамнеза рекомендовал своей пациентке препарат Ярина (30 мкг этинилэстрадиола в составе). Через 6 месяцев женщина пришла на контрольный прием и пожаловалась на немотивированную прибавку веса, боль в молочных железах, легкую тошноту. Доктор посоветовал перейти на Джес – аналог Ярины с меньшим содержанием эстрогена (20 мкг). Спустя 3 месяца состояние нормализовалось.

Вариант №2: недостаток эстрогена

Симптомы:

• Кровянистые выделения в начале и середине цикла.
• Головные боли.
• Раздражительность, склонность к депрессии.
• Снижение полового влечения.
• Уменьшение размера молочных желез.
• Выраженная сухость влагалища и сопутствующая диспареуния (боль во время полового акта).
• Скудные менструации во время 7-дневного перерыва в приеме препарата.

Что делать: подобрать КОК с большим содержанием эстрогена.

Случай из практики: молодая женщина 22 лет обратилась к гинекологу. Беременностей не было и не планирует. По совету подруги женщина начала принимать Джес (20 мкг этинилэстрадиола) для защиты от незапланированного зачатия ребенка. Пьет таблетки регулярно в течение 5 месяцев, однако в каждом цикле примерно с 7 до 14 день отмечает появление скудных кровянистых выделений из влагалища. Доктор сделал заключение: препарат пациентке не подходит. После осмотра врач порекомендовал прием другого контрацептива – Ярина (аналог Джес с более высоким содержанием эстрогена).

Вариант №3: избыток прогестерона

Симптомы:

• Снижение либидо.
• Появление угревой сыпи на лице.
• Головные боли.
• Беспричинный набор веса.
• Сухость влагалища.
• Ухудшение состояния варикозно расширенных вен.

Что делать: подобрать препарат с более низким содержанием гестагена.

Случай из практики: на прием к дерматологу пришла женщина с жалобами на появление акне. После опроса выяснилось, что пациентка в течение 6 месяцев принимает Новинет (150 мкг дезогестрела). Дерматолог дал свои рекомендации по устранению угревой сыпи, а также посоветовал обратиться к гинекологу для замены контрацептива. После отмены Новинет женщина перешла на Логест (75 мкг гестодена) – препарат схожий, однако не аналогичный. В качестве альтернативы доктор предлагал перейти на Ярину, но пациентку смутила высокая стоимость препарата.

Вариант №4: недостаток прогестерона.

Симптомы:

• Обильные менструации.
• Межменструальные кровянистые выделения во второй половине цикла.
• Задержка менструации.

Что делать: подобрать КОК с более высоким содержанием гестагена.

Важно! Если побочные эффекты сохраняются более 3 месяцев приема препарата, следует его заменить или перейти на другие средства контрацепции.

Обзорная таблица комбинированных оральных контрацептивов

Особого упоминания заслуживают средства на основе натуральных эстрогенов:

• Клайра (эстрадиола валеорат 20 мкг + диегногест 3 мг).
• Зоэли (эстрадиол 1,5 мг + номегэстрола ацетат 2,5 мг).

Перед применением любого из указанных средств необходимо проконсультироваться с врачом.

В современной медицинской литературе последних лет активно обсуждается вопрос: « Может ли ежемесячная менструация быть необязательной ?» Ряд исследователей придерживаются мнения о том, что «нет знака равенства между «регулярным» и «нормальным» менструальным циклом». По мнению K. Blanchard и соавт. (17), «месячные циклы должны быть выбором женщины, а не бедствием».

В 1999 г. в Голландии был проведен опрос, в котором приняли участие 1300 женщин. Результаты исследования показали, что ежемесячные менструации предпочитали 1/3 опрошенных женщин, а 9 % не хотели бы менструировать вообще.

В 2002 г. Ассоциацией по репродукции в США проведено аналогичное исследование. Из 491 опрошенной женщины 44 % предпочитали отсутствие менструаций, а 155 женщин уже использовали комбинированные оральные контрацептивы ( КОК ) для подавления или отсрочки очередной менструации.

В2004 г. в Германии исследование среди 1195 женщин репродуктивного возраста установило следующее: ежемесячные менструальные кровотечения предпочитают 26 – 35 % женщин, 16 – 27 % опрошенных желали бы иметь менструации каждые 3 - 6 или 12 мес., а 37 – 46 % женщин не хотели бы иметь менструальные кровотечения вообще.

Основными причинами являлось желание женщин повысить качество жизни, уменьшить степень кровопотери и болей во время менструации. По мнению опрошенных, уменьшение числа менструаций позволяет, в частности, улучшить личную гигиену и даже решить некоторые сексуальные проблемы, связанные с регулярным менструальным циклом

Аналогичные опросы проведены и среди медицинских работников; их отношение к этому вопросу в профессиональной среде также неоднозначно. По результатам опроса, проведенного C. Linda и соавт. (2005) среди врачей и медицинских сестер, были получены следующие данные. По мнению 11 % опрошенных, важно менструировать ежемесячно, 22 % считают, что ежемесячная менструация вредна для здоровья, 44 % медицинских работников ответили, что подавление менструации необходимо только в определенных случаях, и 23 % – вообще воздержались от ответа.

Одной и первых публикаций, посвященных практическому применению пролонгированной контрацепции, были результаты 7 - летнего клинического исследования, проведенного Sulak и соавт. в 2000 г. (26). Результаты данного исследования показали, что почти все наблюдающиеся при применении КОК побочные эффекты в большей степени выражены именно во время 7 - дневного перерыва; авторы назвали их «симптомами отмены». С целью профилактики побочных эффектов было предложено продолжить прием КОК до 12 нед. и укоротить интервал между циклами приёма до 4 – 5 дней. Это в 4 раза снизило частоту и выраженность «симптомов отмены».

Идею контрацепции с пролонгированным приемом предложил еще в 1968 г. создатель первой контрацептивной таблетки Грегори Пинкус.

Пролонгированная контрацепция была предложена с целью регуляции менструального цикла, лечения ряда заболеваний и снижения числа побочных эффектов, наблюдающихся при традиционном циклическом режиме приема КОК . Применение КОК в непрерывном режиме обеспечивает лучшую супрессию ФСГ и более эффективное подавление фолликулярной активности яичников. На этом фоне наблюдается стабилизация функции эндокринной системы, что оказывает положительное влияние на различные гиперэстрогенные состояния.

Пролонгированная контрацепция – это эффективный метод контроля фертильности, позволяющий регулировать менструальный цикл, предотвращать непланируемую беременность и защитить от целого ряда гинекологических и экстрагенитальных заболеваний.

В настоящее время доказано, что во время обычного семидневного интервала при приеме КОК с 3 – 4-го дня менструального цикла отмечается рост уровня ФСГ , который приводит к росту фолликулов и повышает эндогенную продукцию эстрадиола. К 6 - 7- му дню могут обнаруживаться фолликулы диаметром8 мми более, обладающие ароматазной активностью, продуцирующие эстрадиол, и способные развиться в доминантный фолликул.

В чем же преимущество пролонгированного приема гормональной контрацепции? Согласно одному из исследований более чем у 47 % женщин во время 7-дневного перерыва происходит созревание фолликула до периовуляторного размера, дальнейший рост которого подавляется началом приема следующей упаковки препарата. С одной стороны, хорошо, что система не выключается полностью и функция яичников не нарушается, с другой – перерыв в приёме гормональных контрацептивов приводит к нарушению установившейся на фоне их приема монотонности, обеспечивающей «консервацию» репродуктивной системы.

Таким образом, при классической схеме приема мы «дергаем» систему, фактически включая и выключая её, не давая организму полностью привыкнуть к новой монотонной гормональной модели функционирования. Подобную модель, по мнению Тихомирова А. Л. (2009), можно сравнить с эксплуатацией автомобиля, при которой бы водитель каждый раз, останавливаясь на дороге, выключал двигатель и потом вновь его заводил. Пролонгированный режим позволяет «выключить систему» и заводить ее реже – 1 раз в 3 мес.или даже 1 раз в полгода - год.

По установившемуся стереотипу, наличие менструаций у женщины является важным фактором ее самоощущения, гарантией, что она не беременна, и ее репродуктивная система здорова. Различные социологические исследования подтвердили тот факт, что значительная часть пациенток хотели бы иметь такой же ритм менструаций, который у них есть. Реже менструировать хотели женщины, для которых период менструации связан с тяжелыми физиологическими сдвигами (сильные боли, обильные кровотечения, предменструальный синдром, выраженный дискомфорт и т. п.). Кроме этого, предпочтение того или иного ритма менструаций варьирует между жительницами разных стран, а также зависит от социального статуса и расовой принадлежности.

Такие данные вполне объяснимы. Отношение к менструации складывалось веками, и лишь малая часть женщин могут правильно понимать, что именно представляет это физиологическое явление и для чего оно нужно. Существует множество мифов, приписывающих менструации очистительные функции; в данной ситуации просто без объяснений предложить женщине пролонгированную контрацепцию довольно сложно.

Очень важно правильно подготовить женщину, никогда не принимавшую гормональные контрацептивы или принимавшую их по классической схеме, к началу приема именно в пролонгированном режиме. Следует правильно и доступно донести до нее принцип функционирования репродуктивной системы, объяснить, из - за чего происходит менструация и в чем ее истинный смысл, доказать, что реальной пользы от пролонгированного приема, как правило, больше, и переносится такой режим лучше.

Самым распространенным вопросом, который задают женщины в процессе беседы о гормональной контрацепции, особенно, о ее использовании в пролонгированном режиме, является вопрос безопасности и обратимости такого метода. В этой ситуации многое зависит от уровня квалификации врача и его умения доступно объяснить, какие процессы происходят в организме при использовании гормональной контрацепции. Важнейшим в этой беседе является акцент на положительных неконтрацептивных эффектах и отрицательном влиянии абортов на организм женщины.

Наличие у пациентки отрицательного опыта применения гормональных контрацептивов в прошлом, как правило, обусловлено неправильным подходом к их назначению. Дискутабельным вопросом в среде гинекологов является проблема обратимости гормональной контрацепции. Особенно остро он проявился, когда были предложены схемы пролонгированного приема препаратов. Некоторые гинекологи, обобщая свой отрицательный опыт, утверждают, что нередко на фоне длительного приема гормональных контрацептивов возникает синдром гиперторможения гипоталамо -гипофизарно - яичниковой системы, что приводит к длительной аменорее, с которой иногда трудно справиться.

Однако, эта проблема, как считает Тихомиров А. Л. (2009), во многом мифологизирована: частота аменореи после отмены гормональной контрацепции значительно преувеличена и зачастую связана с феноменом личного анализа своего клинического опыта, который довольно часто разбивается о беспристрастные данные статистики.

Противники метода часто говорят о необходимости ежемесячного регулярного «очищения матки», что якобы оказывает профилактическое действие против злокачественных опухолей. Данное утверждение не имеет под собой достаточных оснований, т. к. при менструальном кровотечении удаляется только верхний слой эндометрия, тогда как опухоли развиваются из более глубоких базальных слоёв, следовательно, такое «очищение» лишено смысла. Не слишком убедительны и столь же малодоказательны доводы о возможных психологических проблемах женщин, привыкших ежемесячно менструировать, испытывающих дискомфорт, не имея ежемесячного подтверждения отсутствия нежелательной беременности - в виде регулярных кровотечений. Не зря сказано: «Scientia sciolorum est mixtra ignorantia» («Знания людей поверхностных есть собранное отовсюду невежество», лат.).

Общеизвестно, что кроме контрацептивного эффекта, КОК оказывают эффективное лечебное действие при целом ряде гинекологических заболеваний и синдромов: гиперполименорее, альгодисменорее, особенно у подростков, синдроме поликистозных яичников, эндометриозе, предменструальном синдроме ( ПМС ) и др., а также достаточно широко используются при андрогензависимых симптомах – акне, себорее и гирсутизме (4). Использование КОК способствует достоверному снижению частоты рака эндометрия и яичников, причём, этот положительный эффект усиливается с увеличением продолжительности применения и сохраняется несколько лет после прекращения их приёма (2). Достоверно снижается и частота доброкачественных заболеваний молочных желез, кист яичников, воспалительных заболеваний органов малого таза, менструальных и предменструальных нарушений, а также некоторых «негинекологических» заболеваний (4).

Приём КОК с терапевтической целью в непрерывном режиме обеспечивает более выраженную (по сравнению со стандартным циклическим дозированием по схеме «21+7») супрессию продукции эндогенных эстрогенов и андрогенов, что весьма целесообразно при эндометриозе, некоторых видах ЛМ, СПКЯ . Эффективность супрессии яичников при непрерывном режиме сравнима с таковой при назначении аналогов гонадотропин - рилизинг - гормона (Moore C. et al., 1999), причём использование КОК в несколько раз дешевле и значительно лучше переносятся пациентками.

По данным Королевского Колледжа Врачей Общей Практики (Великобритания), относительный риск ЛМ у женщин, принимающих ОК , значительно ниже, чем у пациенток, никогда не использовавших данный метод контрацепции. Оксфордское исследование Ассоциации планирования семьи с участием 535 больных с ЛМ показало, что у женщин, использующих КОК , риск развития данной опухоли ниже, а с увеличением продолжительности приема контрацептивов риск еще больше снижается.

Механизм, посредством которого КОК препятствуют развитию ЛМ, связан, вероятнее всего, с гестагенным компонентом. Вид и количество гестагенного компонента КОК также имеет значение в комплексном влиянии на риск развития ЛМ. Иммуногистохимические исследования одного из представителей III-го поколения гестагенов - дезогестрела выявили его способность оказывать блокирующее действие на рецепторы прогестерона, что, вероятно, и объясняет механизм, посредством которого КОК оказывают профилактический эффект, поскольку прогестерон является основным гормоном, стимулирующим рост ЛМ.

Прием КОК оказывает не только профилактическое действие. При наличии у женщины ЛМ они способны стабилизировать размеры лейоматозных узлов. Однако стабилизирующий эффект КОК распространяется только на лейоматозные узлы размерами до2 смв диаметре. Назначение КОК при больших размерах узлов дает неоднозначный эффект: в ряде случаев размер узла стабилизируется, а в ряде случаев наблюдается рост ЛМ. Судя по всему, это связано с тем, что в небольших узлах еще не сформированы до конца основные автономные механизмы (локальная продукция эстрогенов, фиброз), в связи с чем рост такого узла более управляем экзогенным воздействием гестагена КОК , более «слабого», по сравнению с другими препаратами, использующимися при медикаментозном лечении ЛМ.

При использовании КОК , особенно, в пролонгированном режиме, у подавляющего большинства больных удается нормализовать клинические проявления осложненного течения ЛМ: нормализовать менструальный цикл, снизить объем кровопотери, провести профилактику гиперпластических процессов эндометрия, снять синдром предменструального напряжения, снизить неприятные и болевые ощущения во время менструации. Часть женщин климактерического и перименопаузального возрастов при приеме КОК удается благополучно «довести» до менопаузы, а у более молодых - снизить или полностью снять тягостные симптомы заболевания на довольно продолжительное время.

Применение метода пролонгированной контрацепции обосновано при лечении дисфункциональных маточных кровотечений, синдрома гиперполименореи в перименопаузе, а также с целью купирования вазомоторных и нервно-психических проявлений климактерического синдрома. Пролонгированная контрацепция усиливает онкозащитный эффект гормональной контрацепции и способствует предотвращению потери костной ткани у женщин данной возрастной группы

Использование микродозированных гормональных контрацептивов с раннего репродуктивного возраста может являться также важнейшим профилактическим фактором возникновения ЛМ и ряда других распространенных гинекологических заболеваний, которые нарушают или лишают женщин репродуктивных возможностей.

Как показали исследования, при СПКЯ непрерывный приём КОК в течение трёх циклов вызывает более значительное и стойкое снижение ЛГ и тестостерона, сравнимое с таковым при использовании агонистов ГнРГ, и способствует гораздо большему снижению этих показателей, чем при приеме в стандартном режиме.

Пролонгированная контрацепция предусматривает увеличение продолжительности цикла от 5 нед. до нескольких месяцев и состоит в приеме любого КОК в непрерывном режиме.

Существует несколько схем пролонгированной контрацепции.

Схема кратковременного дозирования

позволяет задерживать менструации на 1 – 7 дней и практикуется в качестве эпизодических мероприятий перед предстоящим небольшим оперативным вмешательством, отпуском, «медовым месяцем», спортивными соревнованиями, командировкой и т.д. В этом случае начатый заблаговременно приём КОК осуществляется вплоть до того дня, когда менструация уже не будет помехой.

Схема длительного дозирования

позволяет задерживать менструации до трёх и более месяцев и обычно применяется по медицинским показаниям как при гинекологических, так и при эстрагенитальных заболеваниях: анемии, сахарном диабете и др.

Методика применения непрерывного режима гормональной контрацепции несложна: стандартный 7 - дневный перерыв в их приёме делается через каждые 3 - 6 месяцев (до 12 мес.) непрерывного приёма монофазного КОК .

Проведенные отечественными авторами исследования (1, 2) свидетельствуют, что общая переносимость, показатели гомеостаза и липидного обмена при использовании этого режима практически не отличаются от таковых при обычной схеме приёма. У большинства женщин, применяющих КОК в непрерывном режиме, менструальноподобные кровотечения становятся менее интенсивными; иногда развивается вполне обратимая ятрогенная аменорея.

Наиболее распространенный режим - 63+7, т.е. 63 дня непрерывного приёма, затем перерыв в течение 7 дней. Наравне с режимом 63+7 предлагается схема 126+7, которая по своей переносимости не отличается от режима 63+7.

Метод применения КОК в непрерывном режиме имеет как сторонников, так и противников. Его сторонники широко рекомендуют женщинам, «которые хотят сделать свою жизнь более безопасной и эффективной, устранить ежемесячный менструальный цикл» ибо «…такой подход ведёт к более счастливой, менее обременённой жизни и позволяет помочь женщине с позиций как индивидуального, так и общественного здоровья» (14). Приём КОК в непрерывном режиме позволяет большинству женщин вполне безопасно контролировать свой гормональный фон, а также «выбирать необходимое количество кровотечений в год».

Согласно другим исследованиям, на фоне пролонгированного приема КОК женщины практически перестают сталкиваться с такими распространенными проблемами, как головная боль, альгодисменорея, напряжение в молочных железах, отечность. Когда нет перерыва в приеме гормональных контрацептивов, происходит стабильное подавление гонадотропных гормонов, в яичниках не происходит созревания фолликулов и в организме устанавливается монотонная модель гормонального фона. Именно этим и объясняется снижение или полное исчезновение предменструальных и менструальных симптомов и лучшая переносимость контрацепции в целом.

Одним из побочных эффектов пролонгированного режима гормональной контрацепции являются межменструальные мажущие кровянистые выделения. Их частота у некоторых пациенток может возрастать в первые месяцы приема препаратов, но уже к третьему циклу частота снижается и, как правило, они исчезают полностью.

Наряду с этим общая продолжительность мажущих кровянистых выделений на фоне пролонгированного режима меньше, чем сумма всех дней кровотечений при классической схеме приема. Немаловажное значение имеет КОК , который принимает пациентка; препарат должен подойти женщине, и это фактически можно оценить в первые циклы приема. Бывают случаи, когда у женщины уже во время первого цикла возникают длительные мажущие выделения или она в целом плохо переносит препарат. В такой ситуации следует заменить его на другой или с иной дозой эстрогенов, или поменять гестагенный компонент.

Если частота побочных эффектов адекватна периоду начала приема гормональных контрацептивов, то женщина может продолжить их прием в пролонгированном режиме, если нет, то следует принимать препарат до 21 –го дня цикла, и после 7-дневного перерыва приступить к приему другого. Как правило, в большинстве случаев удается подобрать КОК , на фоне приема которого женщина чувствует себя комфортно, даже, если при использовании других препаратов у нее наблюдались побочные эффекты.

Межменструальные кровянистые выделения, имеющие вид краткосрочных кровомазаний, несколько более часты, чем при циклическом режиме, и отмечаются преимущественно после первых трёх недель лечения, т. е. во время использования второй упаковки КОК (у 53 % женщин). Это предполагает, что эндометрий нуждается в каком-то времени, чтобы адаптироваться к новому режиму (1). В дальнейшем число подобных случаев с течением времени прогрессивно снижается (до 10 % в течение четвёртого и последующих месяцев приёма).

Поскольку ациклические кровянистые выделения отмечались, главным образом, у тех, кто впервые пользовался гормональной контрацепцией, схемы непрерывного приёма целесообразнее рекомендовать пациенткам, ранее уже принимавшим КОК по обычной схеме в течение нескольких циклов.

Быстрое устранение аменореи после переключения с непрерывного режима приёма КОК на циклический, а также быстрое наступление желательной беременности после прерывания приёма гормональных контрацептивов (вследствие rebound-эффекта) наглядно демонстрируют необоснованность опасений некоторых пациенток.

По мнению Ю. П. Вдовиченко и соавт. (2004), частота неблагоприятных эффектов была ниже во время непрерывного приёма КОК , чем при обычном режиме. По результатам проведенных опросов, большинство женщин желают использовать гормональную контрацепцию в непрерывном режиме, особенно с лечебными целями (это, в основном, альгодисменорея, гиперполименорея, предменструальный синдром и эндометриоз). Естественно, при полном и подробном информировании врачом, что сомнения относительно эффективности и безопасности являются беспочвенными, т. к. фертильность, частота и характер менструаций быстро восстанавливаются после прекращения применения непрерывного режима (1).

Накопленный к настоящему времени мировой клинический опыт показывает, что сегодня у женщины в зависимости от ее личных потребностей или по медицинским показаниям есть право выбора использовать тот или иной режим приема КОК . Альтернативой стандартному режиму приема оральных контрацептивов является пролонгированная контрацепция с применением различных по составу и дозе КОК . В то же время необходимо помнить, что пролонгированная контрацепция подходит не всем женщинам, а перед ее назначением и в процессе ее применения требуется тщательный контроль, динамическое наблюдение и учет противопоказаний к использованию КОК в целом.

Безусловно, предстоит дальнейший анализ многоцентровых исследований по данной проблеме и детальное изучение влияния пролонгированного режима на организм женщины.

Несмотря на имеющиеся отдельные контраргументы, следует полностью согласиться с мнением, что использование для контроля менструального цикла гормональной контрацепции вообще и пролонгированной, в частности, значительно улучшает здоровье женщины и является благом для общества (7). Следует отметить, что для данной цели могут быть использованы любые КОК , независимо от их состава, фирмы – производителя и стоимости.

Медицинские работники и пациентки должны знать о пролонгированной гормональной контрацепции и о её преимуществах. Ибо «Artes serviunt vitae, sapientia imperat» («Знание служит жизни, мудрость ею правит», лат.).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Вдовиченко Ю. П., Романенко Т. Г., Форостяная Е. В. Новые аспекты использования оральных контрацептивов: непрерывный режим // Репродуктивное здоровье женщины, 2004, № 2 (18), с. 8 – 10.

2. Вовк И. Б . Новые тенденции в применении современных оральных контрацептивов // Здоровье женщины, 2003, № 4 (16), с 1 – 4.

3. Гинекология: национальное руководство, под ред. В.И. Кулакова, И. Б . Манухина, Г. М . Савельевой. М .: ГЭОТАР–Медиа, 2009.

4. Майоров М . В. Неконтрацептивные свойства оральных контрацептивов // Провизор, 2003, июнь. № 11, с. 16 – 18.

5. Майоров М . В. Некоторые аспекты гормональной контрацепции // Провизор, 2002, январь, № 1, с. 43 – 44.

6. Майоров М . В. Новые аспекты гормональной контрацепции // Провизор, 2006, № 23, с. 44 – 45

7. Майоров М . В. Неконтрацептивная контрацепция // Микстура, 2002, апрель, с. 26 – 28.

8. Манухин И. Б ., Тумилович Л.Г., Геворкян М .А. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии. М ., ГЭОТАР - медиа, 2006.

9. Прилепская В.Н. и др. Руководство по контрацепции. М ., МЕДпресс–информ, 2006

10. Прилепская В.Н. Пролонгированная контрацепция – новый подход к решению женских проблем // Гинекология 2005; 7(4): 224–226

11. Серов В.Н., Жаров Е.В. Гормональная контрацепция и здоровье женщины. М ., ORGYN, 2006.

12. Серов В.Н., Никитин С.В. Новые возможности лечебного действия комбинированных оральных контрацептивов // Гинекология. 2000; 6 (2): 180–3.

13. Серов В.Н., Прилепская В.Н., Овсянникова Т.В. Гинекологическая эндокринология. М ., МЕДпрессинформ, 2004; 528 с.

14. Элертсон Ш ., Томас С. Помеха или естественность и здоровье: может ли ежемесячная менструация быть необязательной? Пер. с англ. // Lancet, 2000; 355:922 - 24.

15. Anderson F.D., Hait H., Hsiu J. et al. Endometrial microstructure after long–term use of a extended–cycle oral contraceptive regimen. Contraception 2005; 71: 55–59.

16. Andrist LC et al. Women’s and providers attitudes toward menstrual suppression with extended use of oral contraceptives. Contraception 2004; 70: 359–63

17. Blanchard K. Life without menstruation. Obstet Gynecol 2003; 5 (3): 4–37.

18. Cachrimanidou AA et al. Hemostasis profile and lipid metabolism with long-interval use of a desogestrel-containing oral contraceptive. Contraception 1994; 50: 153–65.

19. Clarke A.K., Miller S.J. The debate regarding continuous use of oral contraceptives. Ann Pharmacoter 2001; 35: 1480–1484.

20. Gnoth C. et al. Cycle characteristics after discontinuation of oral contraceptives. Gynecol Endocrinol, 2002; 16: 307–317.

21. Halbe H.W., de Melo N.R., Bahamondes L. et al. Effucacy and acceptability of two monophasic oral contraceptives containing ethinylestradiol and either desogestrel or gestodene. Eur J Contracept Reprod Health Care 1998; 3: 113–120.

22. Ludicke F., Johannison E. et al. Effect of oral combined contraceptive containing 3 mg of drospirenone and 30 microg of ethinyl estradiol on the human endometrium. Fertil Steril 2001; 76: 102–107.

23. Moore J., Kennedy S., Prentice A. Modern combined oral contraceptives for pain assotiated with endometriosis (Cochrane Review). In the Cochrane Library;Oxford, Issue 1.Oxford: Update Software, 2003.

24. Pierson R.A., Archer D.E., Moreau M. et al. Ortho Evra/Evra versus oral contraceptives: follicular development and ovulation in normal cycles and after an intentional dosing error. Fertil Steril 2003; 80: 34–42.

25. Sillem M., Schneidereit R., Heithecer R., Mueck A.O. Continuous use of contraceptive containig drospirenone. Europ J Contracept Reprod Health Care 2003; 8: 162–169.

26. Sulak P.J., Kuehl T.J., Ortiz M., Shull B.L. Acceptance of altering the standard 21–day/7– day oral contraceptive regimen to delay menses and reduce hormone withdrawal symptoms. Am J Obstet Gynecol 2002; 186: 1142–1149.

27. The RoyalCollege ofObstetricians and Gynecologist (2000). The investigation and management of endometriosis. Guideline July, 2000.

28. Thomas S.L. Ellertsone C. Nuisanceor natural and healthy: should monthly menstruation be optional for women. Lancet 2000; 355: 922–924.

29. Wiegratz I. et al. Extended and continuous use of Yasmin to reduce menstruation. Women’s Health 2006; 2(5): 705–716.

30. Wiegratz, Kuhl H. Long-cycle treatment with oral contraceptives. Drugs 2004; 64 (21): 2447–62. Опубликовано в журнале «Современная фармация», 2012, № 2, с. 32 – 38.