Огнестрельные ранения шеи. Огнестрел живота заключает в себя три патологии. Постепенное развитие шока

Для оказания первой помощи необходимо:

* Верно оценить характер и серьезность ранения.

* Зная характер ранения, совершить правильные действия по оказанию первой помощи.

Пуля, проникая в тело, наносит последнему повреждения. Эти повреждения имеют определенные отличия от других повреждений тела, которые стоит учитывать при оказании первой помощи.

Во-первых, раны обычно глубокие, а ранящий предмет часто остается внутри тела.

Во-вторых, рана часто загрязнена фрагментами тканей, снаряда и осколками костей.

Эти особенности огнестрельного ранения стоит учитывать при оказании пострадавшему первой помощи.

Тяжесть ранения оценивать следует по:

* месту и виду входного отверстия, поведению пострадавшего и другим признакам.

РАНЕНИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ

Первое, на что следует обратить внимание при оказании первой помощи при ранении конечностей - наличие кровотечения. При разрушении артерий бедра или плеча смерть от кровопотери может наступить в течении секунды. Так, при ранении в руку (и повреждении артерии), смерть от кровопотери может наступить в течении 90 секунд, а потеря сознания в течении 15 секунд. По цвету крови определяем венозное кровотечение или артериальное. Венозная кровь темная, а артериальная - алая и выбивается из раны интенсивно (фонтанчик крови из раны). Кровотечение останавливается давящей повязкой, жгутом или тампонадой раны. При наложении жгута венозное кровотечение останавливается ниже раны, а артериальное - выше раны. Накладывать жгут более, чем на два часа не рекомендуется. Этого времени должно хватить для доставки пострадавшего в медицинское учреждение. При венозном кровотечении желательнее накладывать давящую повязку, а не жгут. Давящая повязка накладывается на рану. Тампонада раны при ранениях конечностей производится редко. Для тампонады раны можно при помощи длинного, узкого предмета плотно набить рану стерильным бинтом. Чем выше задета артерия, тем быстрее происходит кровопотеря. Артерии конечностей проецируются на внутреннюю сторону бедра и плеча (те области, где кожа труднее загорает).

В результате обильной кровопотери развивается гемморагический шок. Боль может быть настолько сильной, что вызвать болевой шок.

ПРОТИВОШОКОВЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ КРОВОПОТЕРЕ:

1. Незамедлительная остановка кровотечения.

2. Придание пострадавшему такого положения тела, при котором конечности будут несколько приподняты.

3. Немедленное восполнение недостатка крови кровезамещающими растворами.

4. Противошоковые средства, обезболивающие.

5. Обеспечение тепла.

6. Вызов скорой помощи.

Второе, чем следует заняться - возможные переломы костей. При переломах конечность надо обездвижить. Лучше не пытаться двигать конечность вообще, т.к. сломаные кости имеют острые края, которые могут повредить сосуды, связки и мышцы. Рану следует накрыть стерильным бинтом. Возможна самостоятельная транспортировка пострадавшего.

ОГНЕСТРЕЛЬНОЕ РАНЕНИЕ ГОЛОВЫ

Не всегда вызывает мгновенную смерть. Приблизительно 15% раненых выживают. Ранения в лицо обычно сопровождаются обилием крови из-за большого колличества сосудов расположенных в лицевой части черепа. При ранении головы следует подразумевать сотрясение мозга. Пострадавший можеть потерять сознание из-за рауша и не подавать признаков жизни, однако мозг может не пострадать. При наличии огнестрельного ранения в голову, пострадавшего укладывают горизонтально, обеспечивают покой. Рану головы (исключая ранения лица) лучше не трогать (накрыть стерильной салфеткой), и незамедлительно вызвать скорую. При остановке дыхания и сердца сделать искусственное дыхание и массаж сердца. Лицевые ранения с обильным выделением крови: рану зажимаем стерильным тампоном. Самостоятельная транспортировка не рекомендуется или производится с всеми предосторожностями.

ОГНЕСТРЕЛЬНОЕ РАНЕНИЕ ПОЗВОНОЧНИКА

При ранениях позвоночника может наблюдаться кратковременная потеря сознания. Пострадавшего иммобилизуют (укладывают). При кровотечении накладывают повязку. При ранениях головы и позвоночника, доврачебная помощь ограничивается иммобилизацией пострадавшего и остановкой возможного кровотечения. В случае остановки дыхания и сердца производится непрямой массаж сердца и искусственное дыхание. Самостоятельная ранспортровка - не рекомендуется.

ОГНЕСТРЕЛЬНОЕ РАНЕНИЕ ШЕИ

Ранение может осложняться повреждением гортани и повреждениями позвоночника, а также сонных артерий. В первом случае пострадавшего иммобилизуют, а во втором незамедлительно производят остановку кровотечения. Смерть от кровопотери при ранении сонной артерии может наступить в течении 10-12 секунд. Артерию пережимают пальцами, а рану немедленно туго тампонируют стерильным бинтом. Щадящая транспортировка.

ОГНЕСТРЕЛЬНОЕ РАНЕНИЕ В ГРУДЬ И ЖИВОТ

Все органы расположенные в человеческом теле разделены на три отдела: плевральную полость, брюшную полость и органы малого таза. Органы расположенные в плевральной полости отделены от органов расположенных в брюшной полости диафрагмой, а органы брюшной полости отделены от органов малого таза брюшиной. При ранении внутренних органов, кровь не всегда изливается наружу, а скапливается в этих полостях. Поэтому не всегда легко судить о том задеты ли крупные артерии и вены при таких ранениях. Остановка кровотечения затруднительна. Ранения органов плевральной полости могут осложняться внутренними кровотечениями, пневмотораксом, гемотораксом или пневмогемотораксом.

Пневмоторакс - попадание воздуха через раневое отверстие в плевральную полость. Случается при ножевых и огнестрельных ранениях грудной клетки, а также при открытых переломах ребер. Объем грудной клетки ограничен. Когда туда попадает воздух, он мешает дыханию и работе сердца т.к. занимает объем используемый этими органами.

Гемоторакс - попадание крови в плевральную полость. Случается при ножевых и огнестрельных ранениях грудной клетки, а также при открытых переломах ребер. Объем грудной клетки ограничен. Когда туда попадает кровь, она мешает дыханию и работе сердца т.к. занимает объем используемый этими оргпнами. Пневмогемоторакс - попадание и крови и воздуха в плевральную полость.

Для предотвращения попадания воздуха в плевральную полость необходимо наложить на рану воздухонепроницаемую повязку - марлевую салфетку обмазанную борной мазью или вазелином, кусок полиэтилена, на крайний случай - плотно зажать рану ладонью. Пострадавшего усаживают в полусидячее положение. Остановка кровотечения затруднена. Транспортировка - щадящая.

При наличии раны в области сердца предполагается худшее. Определить ранение сердца помогают внешние признаки такие, как быстрое (мгновенное) ухудшение состояния пострадавшего, землистый цвет лица, быстрая потеря сознания. Следует заметить, что смерть в результате острой сердечной недостаточности(при ранении сердца) возникает не всегда. Иногда наблюдается постепенное угасание деятельности организма в результате наполнения перикарда кровью и, как следствие - затруднение работы сердца. Помощь в таких случаях должна оказываться специалистом (дренирование перикарда, ушивание раны сердца), которых следует вызвать немедленно.

Перикард - полость, в которой располагается сердце. При ранениях сердца в эту полость может попадать кровь и сдавливать сердце, мешая его нормальной работе

ОГНЕСТРЕЛЬНОЕ РАНЕНИЕ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

При ранениях органов брюшной полости пострадавшего усаживаю в полусидячее положение. Предупреждение раневой инфекции. При сильной кровопотери - противошоковая терапия.

Предупреждение раневой инфекции:

*продезинфицировать края раны;

*наложить стерильную салфетку.

ОГНЕСТРЕЛЬНОЕ РАНЕНИЕ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА

Ранения органов малого таза могут осложняться переломами костей таза, разрывами артерий и вен, повреждением нервов. Неотложная помощь при ранениях в область таза - противошоковые мероприятия и предупреждение раневой инфекции. При ранениях в ягодичную область может наблюдаться обильное кровотечение, которое останавливается тугой тампонадой входного отверстия пули. При переломах тазовых костей и тазобедренного сустава пострадавшего иммобилизуют. Щадящая транспортировка. Самостоятельная транспортировка нежелательна.

ПОЛЕЗНЫЕ СОВЕТЫ

При оказании первой помощи всегда необходим перевязочный материал. Когда его нет под рукой, приходиться использовать носовой платок, части одежды; но если вы нашли место для хранения пистолета, то, может быть и стерильный пакет уместится в кармане. В машине обязательна аптечка. Дома желательно иметь аптечку не хуже, чем автомобильную. Самая необходимая вещь при кровопотере - кровезамещающие растворы, продаются в аптеках без рецепта вместе с аппаратом внутривенной инъекции.

Не забывайте, что определенную консультацию можно получить по телефону во время вызова скорой помощи. Лучше, если к моменту вызова скорой помощи Вами будет правильно определено ранение и состояние пострадавшего. Помните, что не редки случаи, когда пострадавшего не удавалось спасти из-за того, что на основании сообщения вызвавших скорую, оператор направлял к месту происшествия врача другого профиля.

В некоторых случаях, самостоятельная доставка пострадавшего в больницу предпочтительнее (быстрее). Городские больницы дежурят по очереди. Адрес дежурной больницы можно узнать по телефону скорой помощи. Диспетчер может предупредить приемный покой больницы, куда Вы намереваетесь доставить раненого, о характере ранения с тем, чтобы медперсонал подготовился к приему пострадавшего.

КАК ИЗВЛЕЧЬ ПУЛЮ

На одного жителя планеты по статистике приходится полтора автомата Калашникова, учитывая что в обойме 30 патронов, этого вполне хватит, чтобы как фаршмак нашпиговать вас свинцом, поэтому если вы при одном виде крови падаете в обморок и, если прищемив пальчик, по старинке дуете на него, как в детстве, то лучше сразу забудьте про военно полевую хирургию.

Однако если же вы не из робкого десятка, то здесь мы расскажем как извлечь пулю после огнестрельного ранения (как вариант вытащить осколок снаряда) и про правила, которым должна соответствовать импровизированная операционная, если вы действительно оказались в военно полевых условиях, а лазарета уже нет, потому что его только что разбомбили.

Сразу после ранения

Не спешите сразу вытаскивать инородный объект из тела, возможно задет крупный кровеносный сосуд и после извлечения предмета откроется сильнейшее кровотечение.

Наложите жгут на артериальное кровотечение (кровь яркого цвета и бьет фонтанчиком) выше места ранения (повязка расположена между раной и сердцем), а при ранении вены тугую сдавливающую повязку ниже по ходу сосуда (рана расположена между повязкой и сердцем).

Не забудьте, что нельзя останавливать кровоснабжение раненой конечности более чем на 2 часа, после дайте как минимум минут 15 на восстановление нормальной работы кровотока, после чего можно заново наложить жгут (в случае опасного артериального кровотечения).

Обеспечьте раненого теплом и придайте его телу такое положение, в котором руки и ноги будут находится выше уровня тела.

Если огнестрельное или осколочное ранение расположено в области груди, есть вероятность пневмогемоторакса, что произойдет если кровь и воздух попадут в плевральную полость, находящуюся в грудной клетки. Избежать этого можно перевязав рану при помощи воздухонепроницаемой повязки (сгодится и обычная салфетка, покрытая слоем вазелина),

куском полиэтилена или если ничего нет под рукой- просто зажав ладонью.

Нужно успеть плотно зажать рану на артерии пальцами и быстро затампонировать при помощи стерильного бинта. И помните, на первое у вас времени секунд 10 от силы.

Правила операционной

Проводить удачные операции в военно полевых условиях может лишь дипломированный хирург, а в экстремальных ситуации человек, хоть как-то знакомый анатомией, чтобы вытаскивая пулю мимоходом не обездвижить конечность, случайно перерезав сухожилие, или не задеть важный сосуд. Всем остальным надо заняться тем, чтобы стерилизовать инструменты и обеспечить максимально комфортные условия хирургу и пациенту на время операции.

Самые эффективные инструменты для проведения операции в военно полевых условиях- нож и пинцет.

Все нужно простерилизовать, включая и марлевую повязки или респиратор у хирурга, металл в спирту и подержать на огне, закалить сталь, после чего опять в спирт вплоть до самой операции. Стерильный фартук и тщательно вымытые и вымоченные в спирту руки, если нет стерильных резиновых перчаток.

Как вытащить пулю

Прежде чем извлекать пулю, посмотрите не прошла ли она навылет. Вынуть пулю (осколок) нужно как можно скорее, в противном случае она начнет медленно отравлять организм за счет продуктов окисления металла. Исключением являются такие серьезные ранения, когда задеты жизненно важные органы, головной или спинной мозг, или есть вероятность, что раненый во время операции может скончаться от потери крови. Это опять же в том случае, если помощь придет нескоро и соблюдены все правила операционной в условиях военно полевой хирургии.

Если раненый в сознании, то надо в качестве анестезии дать спирт и зажать между зубов что нибудь, чтобы сам себе не нанес вред зубами и языком. Вытаскивать пулю одному очень тяжело, кровь будет постоянно заливать в рану, не давая как следует разглядеть обстановку. Лучше всего будет взять к себе в "команду" ассистента, который будет отсасывать мешающую кровь например предварительно стерилизованной клизмой, не говоря уже о том, что ответственность за проведение подобной операции можно будет также разделить с ним. Помните, именно заливающая огнестрельную рану кровь будет тем самым, что ОЧЕНЬ помешает извлечь пулю быстро.

Пациент дышит, пуля пошла на сувенир, но только что в рану было занесено огромное количество микробов. Можно продезинфицировать спиртом, а можно более экстремально- насыпать в рану пороха и поджечь. Способ хорош еще тем, что останавливает кровотечение, но скорее всего придет к нагноению, особенно если рана глубокая.

Страница 17 из 83

Огнестрельные ранения шеи чаще бывают непроникающими. Однако они могут сопровождаться повреждением полых органов, сосудов, нервных стволов, а также подъязычной кости и позвонков. Рентгенологическое исследование при огнестрельных ранениях шеи начинают с рентгенографии (электрорентгенографии) этой области в двух взаимно перпендикулярных проекциях.
Для большего уточнения полученных данных и определения местоположения инородного тела (при слепых и особенно множественных ранениях) производят рентгеноскопию и прицельные снимки в обычных условиях, а также с применением водорастворимых контрастных веществ (вульнерография, эзофагография). При этом особое внимание уделяют изучению органов и тканей шеи, расположенных по ходу раневого канала или в зоне полученной травмы.
При свежих ранениях шеи рентгенологическое исследование применяют для выяснения локализации поражения, его характера и распространенности, а также обнаружения инородных тел и определения их местоположения. При этом обращают внимание на состояние прилежащих отделов головы и груди, которые нередко тоже оказываются поврежденными.
В более поздние сроки после огнестрельного ранения или травмы шеи рентгенологическое исследование проводят по обычной методике. При необходимости и наличии практической возможности его дополняют специальными методиками (томография, фистулография, контрастное исследование гортани, трахеи, бронхов, глотки, пищевода и др.). Получаемые при этом рентгенологические данные приобретают большое значение для своевременного выявления воспалительных осложнений в мягких тканях шеи и средостения, а также трахее и бронхолегочной системе (периэзофагит, медиастинит, глубокий абсцесс, пневмония и др.).
Переломы подъязычной кости распознают по нарушению ее целости и смещению отломков. Чаще встречаются переломы больших рожек, отломки которых обычно смещаются кверху и медиально.
При ранениях глотки и шейного отдела пищевода выявляются рентгенологические признаки глубокой эмфиземы шеи и инфильтрации ее клетчатки (расширение ретровисцерального пространства), а также выход водорастворимого контрастного вещества за пределы исследуемого органа. Если повреждение пищевода сочетается с ранением трахеи или гортани (также сопровождающимися эмфиземой), то контрастное вещество по раневому каналу поступает из пищевода в воздухоносные пути, вызывая судорожный кашель. В подобных случаях необходимо исключить парез или паралич глотки, повреждение ствола блуждающего нерва и его ветвей, надгортанника, при которых также могут наблюдаться нарушение акта глотания и забрасывание контрастного вещества в трахею.
Рис. 88. Рентгенограмма и томограмма шеи в прямой проекции. Слепое огнестрельное ранение с повреждением гортани.
а - рентгенограмма. Инородное тело располагается в области правой черпалонадгортанной складки; б - томограмма. Помимо локализации инородного тела, хорошо выражено повреждение хрящей гортани.

При небольшом раневом отверстии и узком раневом канале, а также при сочетанных ранениях шеи и лица с обширными повреждениями скелета, мягких тканей и органов лица ранения глотки и пищевода в остром периоде часто клинически не распознаются. Для своевременного их обнаружения и принятия необходимых мер с целью предупреждения инфекционных осложнений рентгенологическое исследование таких раненых надо проводить по возможности в ранние сроки.
При ранениях гортани и трахеи рентгенографию целесообразно производить с применением более мягкого, чем обычно, рентгеновского излучения (в так называемом мягкотканом режиме) либо пользоваться электрорентгенографией. На мягких снимках и электрорентгенограммах шеи лучше видны деформация гортани и трахеи, смещение отломков хрящей, нарушение целости надгортанника, гематомы, а также скопления газа, проникшего из поврежденного органа в окружающие мягкие ткани шеи. При наличии соответствующих условий прибегают к томографии, позволяющей получить ценную информацию о состоянии гортани и трахеи (рис. 88).
При слепых огнестрельных ранениях шеи огромное значение имеет рентгенологическое исследование поврежденной области с целью определения соотношений между инородным телом и крупными сосудами, так как инородное тело нередко располагается непосредственно у стенки поврежденного сосуда. Для этого при анализе обзорных снимков можно пользоваться предложенной Д. Н. Баласенко (1950) схемой, на которой представлено проекционное изображение основных сосудов шеи по отношению к костным ориентирам лицевого черепа и шейных позвонков, видимых на прямой и боковой рентгенограммах (рис. 89). Если полученные данные свидетельствуют о том, что инородное тело располагается в непосредственной близости к сосудистому пучку шеи или раневой канал проходит рядом с последним, то всегда допускают возможность наличия изменений сосудистой стенки. Таким раненым с целью профилактики мозговых осложнений либо вторичного кровотечения назначают строгий постельный режим до истечения критического периода (организация тромба).

Рис. 90. Каротидная электрорентгеноангиограмма в прямой проекции. Слепое осколочное огнестрельное ранение шеи. Отчетливо выражены топографоанатомические взаимоотношения металлического осколка с магистральными сосудами.
Рис. 89. Расположение на шее общей (1), наружной (2) и внутренней (3) сонных артерий по отношению к костным ориентирам (схема) [Баласенко Д. Б., 1950].

Более точной диагностике способствует каротидная ангиография, позволяющая быстро и точно установить расположение металлических инородных тел по отношению к магистральным сосудам (рис. 90).
При сочетанных ранениях шеи и лица, относящимся обычно к числу сложных и тяжелых ранений, внешние повреждения и первоначальные клинические проявления не всегда соответствуют тяжести и объему истинных разрушений, скрытых в глубине измененных тканей. Сочетанные ранения могут сопровождаться повреждением органов шеи, а также сообщением раневого канала с ротовой, верхнечелюстной и носовой полостями или с полыми органами шеи. Во всех этих случаях рентгенологическое исследование позволяет наиболее точно выяснить объем и характер повреждений, а также определить их локализацию.

Раны шеи можно классифицировать по виду ранящего оружия: колотые, резаные, огнестрельные . Практически можно выделить раны поверхностные и глубокие . При поверхностных ранах шеи повреждаются: кожа, поверхностная фасция, поверхностные кровеносные сосуды шеи. При глубоких - крупные кровеносные сосуды, нервы, пищевод, трахея.

Клиническая картина

Главным признаком ранения артерий является кровь, которая изливается наружу струей алого цвета. В некоторых случаях при ранении артерий кровотечение может отсутствовать благодаря возникающему спазму, вворачиванию интимы и образованию тромба. Главными симптомами при повреждении крупных артерий (сонной артерии) являются кровотечения (первичные и вторичные), нарушения кровообращения (бледность кожных покровов, тахикардия, снижение АД), гнойные осложнения. Травмы артерий могут приводить к образованию пульсирующей гематомы, которая проявляется пульсирующей припухлостью в области шеи.

Повреждение вен шеи встречаются реже , чем артерий. Основным признаком является сильное венозное кровотечение. Ранения вен шеи (особенно внутренней яремной и подключичной) могут сопровождаться опасным осложнением - воздушной эмболией, при которой засасывается воздух вследствие отрицательного давления в грудной клетке. Кроме того, вены шеи не спадаются, так как сращены плотными фасциями. При этом может возникнуть тампонада правых отделов сердца воздухом с последующей асистолией и остановкой дыхания.

При ранениях трахеи и гортани появляются приступообразный кашель, резкая одышка и цианоз. Через рану всасывается и выходит воздух с пенистой кровью. Затруднение дыхания может усиливаться за счёт затекания в просвет гортани и трахеи крови, что часто приводит к асфиксии и смерти. Как правило, отмечается подкожная эмфизема шеи, лица, грудной клетки. При этих ранениях часто травмируются щитовидная железа, сосудистый пучок, пищевод. Признаками повреждения пищевода являются боль при глотании, истечение из раны слюны.

Первая помощь

Необходимое мероприятие первой помощи при ранении вен шеи, способствующее также остановке кровотечения, - это быстрое пальце­вое прижатие, искусственное дыхание с прекращением давления в момент выдоха, тампонада и давящая по­вязка; иммобилизация головы. Больной подлежит на­правлению на срочное хирургическое лечение.

Кровотечение из крупных артерий шеи останавливают прижатием в ране и на протяжении, на середине шеи кнутри от грудно-ключично-сосковой мышцы, к бу­горку поперечного отростка VI шейного позвонка. Возможна остановка кровотечения тампонадой раны, причем при профузных кровотечениях необходимо стягивать кожу швами над тампонами для их удержания.

При ранениях гортани и трахеи основная опасность, угрожающая раненому - это попадание в дыхательные пути большого количества крови, поэтому первая по­мощь должна быть направлена на ликвидацию угрозы асфиксии. Больной должен находиться в полусидячем положении, рану оставляют открытой для оттока крови, иногда можно вводить трахеотомическую трубку через рану, в других случаях, при угрозе удушья, необходима трахеотомия.

Раненные в шею подлежат самой срочной госпитализации для первичной хирургической обработки ввиду возможности повреждения органов шеи.

Лечение

В стационаре при ранениях сосудов шеи проводят окончательную остановку кровотечения.

При ранениях пищевода и трахеи проводят первичную хирургическую обработку, ушивание стенок с последующим дренированием.

Уход в послеоперационном периоде

Пациенты с ранениями шеи нуждаются в тщательном уходе и наблюдении. Их помещают на функциональную кровать в полусидячем положении. Медицинская сестра следит за состоянием повязки для профилактики вторичных кровотечений, обеспечивает проведение кислородотерапии через катетер, следит за функцией дыхания и кровообращения.

Пациентам с ранением пищевода после операции запрещают пить и принимать пищу через рот. Кормление осуществляется через зонд, введённый в желудок через нижний носовой ход. После трахеостомии возможно развитие опасных осложнений. приводящих к асфиксии.

Может закупориться слизью внутренняя канюля трубки, или она может выпасть при ненадёжной фиксации, может развиться отёк слизистой трахеи в результате травматизации её трахеотомической трубкой, нагноение раны, кровотечение. Поэтому в первые дни после операции пациента нельзя оставлять одного даже на короткое время, так как пациент сам позвать помощь не может. Невозможность общаться угнетает пациента. Необходимо объяснить ему, что он сможет говорить, если прикроет наружное отверстие трахеотомической трубки пальцем, обёрнутым стерильной салфеткой.

См. хирургические заболевания и повреждения шеи, гортани, трахеи и пищевода

Саенко И. А.

Источники:

1. Барыкина Н. В. Хирургия/Н. В. Барыкина.- Ростов н/Д: Феникс, 2007.
2. Барыкина Н. В. Сестренское дело в хирургии: учеб. пособие/Н. В. Барыкина, В. Г. Зарянская.- Изд. 14-е. - Ростов н/Д: Феникс, 2013.

Саратовский государственный медицинский университет.

Кафедра общей хирургии.

по военно-полевой хирургии для студентов IV курса стоматологи­ческого факультета.

РАНЕНИЯ И ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛОВЫ, ШЕИ, ПОЗВОНОЧНИКА.

Саратов, 2000 год.

Учебная цель : ознакомить студентов с особенностями боевых пов­реждений головы, шеи, позвоночника - клиникой, диагностикой, помощью на этапах медицинской эвакуации, основами специализированного лечения.

Учебное время - 2 часа (90 минут).

Учебно-материальное обеспечение :

1). Слайды:

Классификация и схемы ранений черепа, операции на черепе.

Классификация ранений лица и челюстей, оказание медицинской помощи, пример операции.

Классификация боевых повреждений шеи, примеры медицинской помощи и лечения.

Классификация боевых повреждений позвоночника и спинного мозга, примеры медицинской помощи и лечения.

1). Учебник "Военно-полевая хирургия". Ю.Г.Шапошников, В.И.Маслов, 1995 г., главы 12,13.

2). Учебник "Военно-полевая хирургия". К.М.Лисицын, Ю.Г.Шапош­ников, 1982 г., главы 11, 14, 15.

3). Учебники по военно-полевой хирургии предыдущих лет издания.

ПЛАН ЛЕКЦИИ И РАСПРЕДЕЛЕНИЕ УЧЕБНОГО ВРЕМЕНИ.

Введение - 3 мин.

1. Ранения и закрытые повреждения черепа

и головного мозга - 35 мин.

2. Ранения и закрытые повреждения шеи и челюстей - 30 мин.

3. Ранения и закрытые повреждения позвоночника

и спинного мозга - 20 мин.

Заключение - 2 мин.

1. РАНЕНИЯ И ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛОВЫ.

Боевые повреждения черепа и головного мозга могут быть в виде закрытых травм и огнестрельных ранений. При применении ядерного оружия количество закрытых травм значительно увеличится, они составят третью часть всех повреждений черепа и головного мозга. В период ВОВ ранения этой локализации наблюдались у 6% раненых.

Закрытые травмы черепа и головного мозга.

Возникают такие повреждения вследствие разрушения зданий и оборонительных сооружений, опрокидывании транспортных средств. Тяжелая закрытая травма черепа, особенно с переломом костей, сочетается, как правило, с повреждением головного мозга, которое может быть в виде сотрясения головного мозга, ушиба мозга и его сдавления (см. схему 1). Сотрясение мозга относится к категории обратимых повреждений, при ко­торых нет локальных (очаговых) мозговых симптомов. Проявляется общими симптомами: потеря сознания разной продолжительности, головная боль, может быть рвота.

При ушибе (контузии) мозга кроме общих наблюдаются очаговые неврологические симптомы в зависимости от локализации ушиба мозга: афазия, нарушение слуха, зрения; характерны локальные парезы и парали­чи в зонах иннервации пораженных черепномозговых нервов и двигательных центров головного мозга. Ушиб мозга сопровождается обычно кровоизлия­нием в ткань мозга и по тяжести клинического течения может быть трех степеней (см. схему 1). Как правило, наблюдается более длительная по­теря сознания, повторная мозговая рвота.

Сдавление головного мозга , особенно нарастающее, весьма опас­но, так как быстро может привести к летальному исходу. Вызывается сдавление вследствие посттравматического нарастающего отека мозга с его набуханием. Это может наблюдаться на фоне ушиба мозга. Последний может сдавливаться костными отломками при вдавленных переломах костей черепа. Весьма опасно сдавление внутричерепной гематомой, возникающей вследствие повреждения мозговых сосудов. Различают эпидуральную, суб­дуральную, внутримозговую и внутрижелудочковую гематому. Важнейшее значение имеет ранняя диагностика нарастающего сдавления головного мозга, обеспечивающая раннюю операцию в интересах спасения жизни пост­радавшего.

Клиническая симптоматика сдавления головного мозга в динамике представлена на схеме 2. Нередко наблюдается "светлый промежуток": после потери сознания, связанной с травмой, сознание восстанавливает­ся, однако затем вновь утрачивается через несколько часов. Кроме обще­мозговых симптомов наблюдаются очаговые в виде анизокории (разная ши­рина зрачков правого и левого глаза с расширением его на стороне пора­жения). Повторная мозговая рвота. Характерны нарастающая брадикардия (в отличие от шока и других тяжелых состояний), нормальное или повы­шенное артериальное давление. Снижаются или отсутствуют корнеальные рефлексы.

Огнестрельные ранения черепа и головного мозга.

Огнестрельные ранения черепа, в том числе проникающие с пов­реждением головного мозга, не обязательно приводят к быстрой гибели раненого. Своевременной организацией помощи раненых во многих случаях удается спасти. При проникающих ранениях повреждается внутренняя плас­тинка костей черепа и твердая мозговая оболочка. Различают сквозные, слепые и касательные проникающие ранения черепа. Наблюдаются также и внутренние рикошетирующие ранения.

Различают 5 периодов течения огнестрельных ранений черепа и головного мозга. Начальный (острый) период сопровождается острым вос­палением, кровотечением из раны, отеком и набуханием головного мозга с выпячиванием его в рану. Второй период (ранних реакций и осложнений) начинается с 3-го дня, продолжается несколько недель. Может продол­жаться отек мозга, особенно при присоединении микробного воспаления: нагноения раны, гнойников мозга, менингитов, менингоэнцефалитов. Общее состояние ухудшается, повышается температура тела, могут усиливаться очаговые неврологические симптомы.

Третий период (ликвидации ранних осложнений) начинается через 3-4 недели - отграничиваются очаги инфекции, очищается рана мозга. Четвертый период может продолжаться 2-3 года. Это период поздних ос­ложнений . Могут возникать обострения воспалительного процесса. Период отдаленных последствий может длиться десятки лет в виде травматической эпилепсии, арахноидита, водянки головного мозга.

Помощь на этапах медицинской эвакуации при повреждениях головного мозга.

Доврачебная помощь заключается в наложении асептической повяз­ки. В бессознательном состоянии раненого следует транспортировать на боку в целях предотвращения аспирации рвотных масс. А рвота у этих ра­неных может возникать в любое время повторно. При западении языка в рот вводят воздуховод, который имеется в сумке медицинской войсковой (у санитара, санинструктора). При ранении сонной артерии и ее наружной ветви накладывают жгут на шею с противоупором на здоровой стороне под­нятой рукой, доской, лестничной шиной. А под жгут на поврежденной сто­роне в проекции артерии подкладывают скатанную головку бинта или плот­ный ватно-марлевый валик для локального давления на артерию.

В МПП очищают воздухоносные пути от рвотных масс, вводят воз­духовод при западении языка или прошивают язык толстой лигатурой, ко­торую с натяжением фиксируют вокруг шеи или к одежде.

В омедб (ОМО) оказывается квалифицированная медицинская по­мощь . Раненых с нарастающим сдавлением головного мозга (внутричерепная гематома, вдавленный перелом), значительным наружным кровотечением, аспирацией рвотных масс направляют в операционную или перевязочную для проведения соответствующих операций: трепанации черепа с удалением ге­матомы и остановкой кровотечения, наложением трахеостомы и др. При вы­раженном отеке головного мозга - в палату интенсивной терапии для про­ведения дегидратационной терапии (гипертонические растворы внутривен­но, диуретики). Остальных тяжелораненых после оказания помощи в сорти­ровочной (антибиотики, исправление повязки) - направляют на эвакуацию в специализированный госпиталь для раненых в голову, шею, позвоночник. Легкораненых направляют в госпиталь легкораненых.

После проведенной трепанации черепа раненых направляют в госпи­тальное отделение в связи с их нетранспортабельностью. В специализиро­ванном госпитале проводится лечение раненых в полном объеме.

2. РАНЕНИЯ И ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ШЕИ И ЧЕЛЮСТЕЙ.

Ранения огнестрельные шеи и челюстей имеют много общего в воз­никновении осложнений - кровотечение, асфиксия, нарушение приема пищи и другие. Возможны и одновременные ранения шеи и челюстей одним раня­щим снарядом. Помощь и лечение приходится проводить как хирургам, так и стоматологам, а также отоларингологам. Специфическим осложнением этих ранений является асфиксия. Без оказания экстренной помощи такие раненые погибают вскоре после ранения. Асфиксия развивается вследствие дислокации (смещения) костных отломков челюстей, а также фиксированно­го к ним языка, который закрывает вход в гортань, препятствуя прохож­дению воздуха в трахею во время акта вдоха (см. схему 3). Может раз­виться асфиксия вследствие обтурации верхних дыхательных путей костны­ми отломками, частью разорванного языка, оторванными другими мягкими тканями или инородными телами, а также от развития стеноза ротоглотки нарастающей гематомой в окружающих тканях. Наиболее часто асфиксию вы­зывает аспирация крови, поступающей в трахею из ротовой полости.

Ранения шеи могут сопровождаться массивным кровотечением при повреждении магистральных сосудов (сонной артерии и ее ветвей), щито­видной железы, которая обильно кровоснабжается (см. схему 4). Повреж­дение крупных вен шеи, кроме кровотечения, может приводить к возникно­вению воздушной эмболии вследствие присасывающего действия грудной по­лости в моменты вдоха. Воздух засасывается в вены и через правые отде­лы сердца попадает в малый круг кровообращения, эмболизируя легочные артерии, усугубляя дыхательную недостаточность. Наблюдаются также про­никающие ранения трахеи, гортани, глотки, пищевода, приводящие к раз­витию тяжелых осложнений, в том числе и смертельных. К развитию неиз­бежной асфиксии приводят ранения со значительным кровотечением в тра­хею. Кровь и ее сгустки закупоривают просвет трахеи и бронхов, насту­пает асфиксия и быстрая смерть раненого. Такой вид асфиксии имеет мно­го общего с ее генезом при ранении челюстей.

Ранение гортани, трахеи сопровождается, как правило, выражен­ным кашлем из-за затекания крови в трахею. Через рану шеи выделяется при кашле пенистая кровь и воздух. Возможно развитие подкожной эмфизе­мы на шее с распространением ее на лицо, грудь. При кашле поступающий под давлением из раны трахеи воздух проникает в подкожную клетчатку и межфасциальные промежутки шеи. Ранение пищевода проявляется периоди­ческим выделением из раны слюны, смешанной с кровью. Ранение глотки и пищевода часто сочетается с повреждением гортани и трахеи, расположен­ных близко друг к другу и повреждаемых одной и той же пулей или оскол­ком. Обширные ранения шеи и челюстей нередко сопровождаются травмати­ческим шоком.

На поле боя оказывается само- и взаимопомощь имеющимися инди­видуальными средствами. Внутримышечно вводят промедол шприц-тюбиком, накладывают повязку индивидуальным перевязочным пакетом. При развитии асфиксии вследствие дислокации отломков нижней челюсти или кровотече­ния в трахею элементарную помощь можно оказать, уложив раненого лицом вниз на скатку шинели или другой твердый предмет под грудь, опираясь лбом в верхнюю полуокружность скатки шинели или другой твердый предмет (противогаз). Такое положение обеспечит стекание крови из раны шеи или ротовой полости наружу, не затекая в трахею. Для фиксации западающего языка его прокалывают насквозь безопасной булавкой, которую, подтяги­вая язык, прикрепляют к одежде бинтом или вокруг шеи. Язык вытягивают до уровня передних зубов. Голову на скатке шинели удобнее укладывать не строго вниз лицом, а несколько повернув ее на бок.

Сильное кровотечение из сонной артерии и ее крупных ветвей ре­ально удается остановить прижатием сосуда пальцем к поперечным отрост­кам шейных позвонков у переднего края кивательной мышцы на середине ее длины. Если помощь оказывает подготовленный санинструктор или фель­дшер, то он на шею накладывает жгут, поместив под него в проекции пов­режденной артерии валик из индивидуального перевязочного пакета, а на противоположной стороне шеи под жгут подкладывают лестничную шину с опором ее на надплечье и боковую поверхность головы. Вместо шины можно использовать для противоупора поднятую кверху руку (плечо). Противоу­пор под жгут необходим для предотвращения сдавления сосудов шеи на не­поврежденной стороне.

Первая врачебная помощь.

Раненых в состоянии асфиксии или при ее угрозе, с продолжаю­щимся кровотечением и со жгутом направляют в перевязочную в первую очередь. Кровотечение останавливают наложением лигатуры или зажима на видимый поврежденный сосуд в ране. Чаще же приходится осуществлять ту­гое бинтование раны марлевыми салфетками с наложением швов на кожную рану над тампонами.

При асфиксии вследствие продолжающегося кровотечения в трахею производят экстренную трахеостомию или, что проще технически, кри­ко-коникотомию. Последняя менее опасна, так как на уровне перстневид­ного хряща нет щитовидной железы, повреждение которой чревато значи­тельным кровотечением. Производят продольно кожный разрез на шее спе­реди по средней линии на уровне перстневидного хряща (расположен под нижним краем щитовидного хряща). Обнажают и пересекают в вертикальном направлении перстневидный хрящ. Конусовидную связку (между перстневид­ным и щитовидным хрящами) рассекают поперечно, т.е. в горизонтальном направлении. Через образовавшуюся Т-образную рану гортани вставляют трахеотомическую трубку в трахею с использованием трахеотомического расширителя или обычного зажима Бильрота. Трубку подшивают двумя лига­турами к коже или фиксируют тесьмой вокруг шеи.

Через трахеотомическую трубку можно отсосать кровь из трахеи, обеспечить ингаляции кислорода. Затем осуществляется тугое тампониро­вание ротовой полости салфетками с целью остановки кровотечения. Пов­режденная челюсть фиксируется стандартной подбородочной шиной. По по­казаниям проводятся противошоковые мероприятия: промедол, струйное внутривенное введение полиглюкина. Вводят антибиотики, столбнячный анатоксин. Эвакуация в первую очередь.

При ранении передней стенки трахеи можно использовать имеющую­ся рану для введения трахеотомической трубки. Если использовать для этой цели имеющуюся рану невозможно, то ниже нее накладывают типичную трахеостому. При ранении пищевода кожную рану, через которую выделяет­ся слюна, не следует тампонировать, иначе слюна будет попадать в ткани шеи, вызывая развитие флегмоны, гнойного медиастенита. Если нет проти­вопоказаний по характеру ранения, то в желудок вводят назогастральный зонд, по которому можно осуществлять питание раненого.

Квалифицированная помощь (омедб, ОМО).

Здесь осуществляется окончательная остановка кровотечения пу­тем наложения сосудистого шва, перевязки поврежденного сосуда, наложе­ние временного эндопротеза артерии. Если невозможно остановить крово­течение обработкой сосуда в ране, то производят перевязку наружной сонной артерии на протяжении.

При асфиксии вследствие затекания крови, обтурации инородными телами, дислокации отломков и языка проводят меры по надежному устра­нению этих причин. Освобождают ротовую полость от инородных тел. Если не была наложена трахеостома, то ее накладывают. При продолжающемся кровотечении в ротовую полость и трахею накладывают трахеостому, вво­дят назогастральный зонд, а ротовую полость или рану шеи туго тампони­руют для остановки кровотечения. Челюсти иммобилизируют подбородочной шиной.

Если состояние раненого позволяет и нет продолжающегося крово­течения в ротовую полость, то осуществляют иммобилизацию челюстей на­зубными проволочными лигатурами. Полную хирургическую обработку ран здесь обычно не производят, за исключением жизненных показаний (асфик­сия, кровотечение). Питание раненых осуществляется через назогастраль­ный зонд или поильником. При ранении пищевода вводят назогастральный зонд для питания раненого.

Специализированная помощь оказывается в госпиталях для раненых в голову, шею, позвоночник. Здесь осуществляется радикальная хирурги­ческая обработка ран, репозиция и лечебная фиксация переломов челюс­тей, лечение возникших осложнений. На лице мягкие ткани иссекаются экономно. Здесь обычно хорошее кровоснабжение и заживление. Широко применяются антибиотики, вакуумное дренирование ран. Отломки нижней челюсти фиксируют проволокой, спицами, скобами. Применяют пластическое закрытие дефектов мягких тканей лица.

Свежие небольшие раны пищевода после иссечения краев ушивают двухрядными швами. К швам подводят дренажные трубки. Кожную рану не ушивают. Большие дефекты пищевода не ушивают, рану мягких тканей рас­секают для обеспечения свободного оттока слюны и экссудата с последую­щим формированием эзофагостомы. Питание осуществляется через назогаст­ральный зонд.

3. РАНЕНИЯ И ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА.

В период ВОВ огнестрельные ранения позвоночника наблюдались в1,5% от всех раненых. Нередко такие ранения были сочетанными с повреж­дениями органов грудной и брюшной полости, забрюшинного пространства, шеи. К проникающим относятся ранения, при которых повреждается позво­ночный канал и твердая мозговая оболочка спинного мозга. Закрытые пов­реждения позвоночника проявляются в виде переломов тел позвонков, ду­жек, остистых отростков, поперечных отростков или переломовывихов. Ра­нения и закрытые травмы могут сопровождаться повреждением спинного мозга в виде сотрясения, ушиба, сдавления, разрыва.

Нарушение проводимости спинного мозга возможно не только вследствие его разрыва, но и от ушиба силой бокового удара пули или осколка, обладающего большой кинетической энергией, даже при паравер­тебральных ранениях. Разрыв спинного мозга проявляется параличами ко­нечностей ниже уровня повреждения, нарушением функции тазовых органов, быстрым развитием пролежней и отеков нижних конечностей. Затем присое­диняется восходящая инфекция мочевых путей, уросепсис, приводящий к летальному исходу. Частичное повреждение спинного мозга без его разры­ва (ушиб, сдавление) может протекать в виде разной степени невроло­гических расстройств. Повреждение шейного отдела спинного мозга сопро­вождается, кроме того, нарушением функции дыхания, тетраплегией и обычно заканчивается летальным исходом.

В клиническом течении ранений и закрытых повреждений спинного мозга выделяют 4 периода. I период , продолжительностью 1-3 суток, про­является спинальным шоком с развитием параличей, нарушением чувстви­тельности ниже уровня ранения, задержкой мочи. Эти симптомы еще не свидетельствуют о разрыве спинного мозга, так как могут наблюдаться и при ушибе или отеке мозга, сдавлении его отломками, гематомой.

II период - ранний (2-3 недели). Нарушения проводимости спин­ного мозга продолжаются. Возможно развитие осложнений: менингита, мие­лита, флегмоны, цистита, пиелита, пролежней. При легком повреждении - постепенно восстанавливается проводимость.

III период - промежуточный (2-3 месяца). При разрыве мозга - спастические параличи, уросепсис, истощение. При ушибах мозга - посте­пенное восстановление проводимости. IV период - поздний, длится 2-5 лет. Продолжается восстановление функций. Возможны менингиты, арахнои­диты, обострение пиелоциститов, остеомиелитов.

Диагностика повреждений позвоночника и спинного мозга основы­вается на определении направления раневого канала и обстоятельств зак­рытой травмы, данных неврологического и рентгенологического исследова­ний. Проходимость субарахноидального пространства и изменения в цереб­роспинальной жидкости проверяют при спинномозговой пункции. Блок субарахноидального пространства может быть связанным со сдавлением отлом­ками, гематомой, отеком, смещением позвонков, переломовывихом их, внутримозговым кровоизлиянием. Точной диагностике уровня окклюзии субарахноидального пространства помогает контрастная миелография или пневмомиелография.

Помощь и лечение на этапах медицинской эвакуации.

На поле боя на рану накладывают асептическую повязку, вводят промедол. Вынос и вывоз с поля боя на жестких носилках, волокушах, де­ревянных щитах. На обычных носилках раненого укладывают на живот, подкладывая под верхнюю часть туловища скатку шинели или вещевой ме­шок. Вынос в положении на спине с помощью плащпалатки или, удерживая за верхние и нижние конечности, может привести ко вторичному смещению позвонков и их отломков, к дополнительному повреждению спинного мозга.

Первая врачебная помощь (в МПП). В перевязочную направляют ра­неных с продолжающимся кровотечением, ликворреей, тяжелым шоком, за­держкой мочеиспускания. Наружное кровотечение останавливают тампонадой раны. При тяжелом шоке вводят внутривенно полиглюкин, анальгетики. При переломах шейных позвонков накладывают иммобилизирующую повязку Башма­кова: одну лестничную шину укладывают, моделируя по задней поверхности головы, шеи и спины, вторую - сверху и по боковым поверхностям головы с переходом на надплечье с обеих сторон. Обязательно проверяют напол­нение мочевого пузыря. При задержке мочеиспускания мочу выводят кате­тером.

Дальнейшая эвакуация раненых производится на щите или на 3-4 связанных друг с другом лестничных шинах, уложенных для жесткости на обычные носилки. Парализованные нижние конечности фиксируют к носилкам.

Квалифицированная помощь (омедб, ОМО).

Раненых с сочетанными ранениями и массивным внутренним крово­течением, наружным кровотечением, ликворреей направляют в операционную в первую очередь. Им производят лапаротомию или торакотомию с останов­кой кровотечения; ламинэктомию с лигированием сосудов и ушиванием мяг­ких тканей для устранения ликворреи. Раненых с симптомами выраженного сдавления спинного мозга - направляют в операционную во вторую очередь для ламинэктомии и освобождения мозга от сдавления. Раненых с перело­мами шейных позвонков без иммобилизации, с задержкой мочи направляют в перевязочную во вторую очередь, где накладывают повязку Башмакова, вы­пускают мочу. Эвакуация раненых производится на щите.

Специализированная помощь осуществляется в специальном госпи­тале для раненых в голову, шею, позвоночник. Здесь есть возможность осуществить рентгенологическое обследование раненых. Производится пер­вичная хирургическая обработка огнестрельных ран, ламинэктомия с осво­бождением спинного мозга от сдавления костными отломками, гематомой, сместившимися позвонками, инородными телами. Проводится лечение ослож­нений огнестрельных ран: нагноений раны, гнойного менингита, цистита, пиелита. При стойком нарушении мочеиспускания накладывают эпицистосто­му. Лечение компрессионных переломов тел позвонков проводится методом длительной реклинации на щите с жестким валиком на уровне поврежденных позвонков.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Ранения головы относятся к сложным, часто сочетанным поврежде­ниям нескольких органов, относящихся к компетенции разных специалис­тов: нейрохирурга, стоматолога, отоларинголога, окулиста. На передовых этапах медицинской эвакуации помощь заключается преимущественно в уст­ранении патологических нарушений, явно угрожающих жизни раненого (кро­вотечение, асфиксия, сдавление головного мозга, шок) и в проведении мероприятий, направленных на предупреждение тяжелых осложнений. Лече­ние в полном объеме проводится в госпитальной базе. Важное значение имеет организация правильной эвакуации раненого (транспортировки), по­ложение его на носилках. Знание этих вопросов необходимо для врачей всех специальностей. Это же относится к оказанию экстренной помощи при угрожающих жизни состояниях.

При травме лица и шеи возникают повреждения кожных покровов, мягких тканей, костей лицевого отдела черепа, глотки, гортани, щитовидной железы, трахеи, пищевода, кровеносных сосудов, нервов, глазных яблок.

Повреждение артериальных кровеносных сосудов нередко приводит к опасному для жизни кровотечению.

При разрушении, сдавлении или закрытии воздухопроводящих путей наступают такие грозные осложнения, как острое расстройство дыхания и остановка его.

Оказывающий неотложную помощь должен уметь правильно оценить состояние пострадавшего, быстро и четко осуществить необходимые манипуляции: , .

В зависимости от характера и вида травмы повреждения лица делятся на закрытые и открытые, с переломами костей лицевого отдела черепа и нижней челюсти и без повреждений костного скелета.

При ушибах лица кровоизлияния в мягкие ткани обычно быстро рассасываются и поэтому специального лечения не требуется. В этих случаях достаточно применить местно холод (пузырь со льдом) и наложить умеренно давящую повязку. Ссадины и поверхностные раны лица следует смазать спиртовым раствором йода или раствором бриллиантового зеленого, закрыть стерильной салфеткой из индивидуального перевязочного пакета и забинтовать.

При мелких ранах и ссадинах раневую поверхность можно покрыть медицинским клеем БФ-6. При большой зияющей и сильно кровоточащей ране лица потребуются обработка кожи вокруг раны спиртовым раствором йода, соединение ее краев полосками лейкопластыря.

Наиболее часто среди переломов костей лицевого отдела черепа встречаются переломы костей носа. Эти переломы всегда сопровождаются кровотечением.

При кровотечении из носа больного укладывают с приподнятым изголовьем, помещают ему на переносицу пузырь со льдом или полотенце, смоченное холодной водой. Если кровотечение продолжается, вводят в носовые ходы полоски бинта или марли, смоченные 3% раствором перекиси водорода. Надо заставить больного сплевывать кровь, попадающую в рот, так как заглатывание крови и скопление ее сгустков в желудке вызовут у него рвоту.

Особое место среди травм лицевого отдела черепа занимают переломы челюстей и прежде всего перелом нижней челюсти, который нередко (особенно двусторонний) сопровождается тяжелыми осложнениями (за- падением корня языка, остановкой дыхания), требующими неотложной помощи.

Вид и характер перелома нижней челюсти зависят от механизма травмы (падение, удар, сдавление, место приложения, направление и мощность травмирующей силы). Основные симптомы: боль в месте перелома при ощупывании и во время открывания и закрывания рта, отсутствие ровного и полного соприкосновения зубов верхней и нижней челюстей, нарушение контура нижней челюсти и подвижность отломков.

Переломы нижней челюсти в пределах зубного ряда чаще всего бывают открытыми, так как происходит разрыв слизистой оболочки полости рта . В этих случаях рекомендуется полоскать рот слабым раствором перманганата калия (марганцовки). Желательно, чтобы больной до прибытия в лечебное учреждение не принимал пищу.

Переломы верхней челюсти сопровождаются кровотечением из носа и рта, кровоизлиянием в область глазниц, подвижностью отломков костей, выраженным болевым синдромом; часто сочетаются с сотрясением и ушибом головного мозга, переломом костей черепа.

Поэтому, если состояние больного с переломом верхней челюсти средней тяжести или тяжелое, следует оказывать ему такую же помощь, как и при черепно-мозговой травме. Больного надо уложить на бок, придав ему стабильное положение (опасно попадание рвотных масс в дыхательные пути!), открыть рот, вытянуть язык и фиксировать его за кончик булавкой к коже подбородка, очистить полость рта.

Чтобы во время транспортировки не случилось смещения отломков сломанной челюсти и не произошло усиления кровотечения, болей, западения корня языка, необходимо осуществить временное обездвиживание нижней челюсти (плотное прижатие ее к верхней челюсти с помощью мягкой повязки из бинта, платка, косынки).

Повреждения глаз бывают легкие, средней тяжести и тяжелые. Легкие повреждения - это несквозные раны века, попадание инородного тела за веко. Разрыв или частичный отрыв века, ушиб глазного яблока без нарушения зрения относятся к повреждениям средней тяжести.

Тяжелыми повреждениями считаются прободное ранение глазного яблока (из раны истекает жидкость) или его ушиб со снижением зрения, перелом костей глазницы с западением или выпячиванием глазного яблока.

Первая помощь состоит в быстром наложении на оба глаза стерильной повязки из индивидуального перевязочного пакета, чистого носового платка или лоскута полотняной ткани. Промывать поврежденный глаз не следует. Только при химических ожогах глаз должен быть быстро промыт обильным количеством воды.

Механизм повреждения шеи бывает прямой (удар в область шеи рукой, предметом, при падении, сдавление, резкий поворот и сгибание) и непрямой (удар по своду черепа, при падении головой вниз, удар теменной областью о крышу автомобиля).

Меры неотложной помощи при травме шеи зависят от вида и тяжести повреждений. Травма бывает закрытой и открытой, с повреждением и без повреждения шейного отдела позвоночника и спинного мозга.

Так как в шейной области расположены глотка, гортань, щитовидная железа, трахея, пищевод, крупные артериальные и венозные сосуды, нервные стволы позвоночника, проявления этих повреждений разнообразны и представляют сложности в диагностическом отношении, но самое важное состоит в том, что некоторые повреждения шеи чрезвычайно опасны для жизни, и только правильно и быстро оказанная помощь может спасти больного.

При закрытых повреждениях шеи происходит изменение ее конфигурации, значительно уменьшается подвижность. Больной старается держать голову в одном положении, склоняя ее в сторону повреждения. При осторожном ощупывании шеи можно выявить напряжение мягких тканей, подкожное похрустывание, подвижность отломков кости или хряща.

При закрытом повреждении сонной артерии на передневнутренней поверхности боковой мышцы шеи образуется нарастающее пульсирующее подкожное выпячивание.

Повреждение сонной артерии и закрытая травма шейного отдела позвоночника , даже без видимых признаков нарушения функции спинного мозга (т. е. без параличей, парезов конечностей, нарушения дыхания и мочеиспускания) являются опасными для жизни и требуют - обездвиживания головы, шеи и шейного отдела позвоночника.

Это предупреждает опасное смещение позвонков, которое может вызвать вторичное повреждение спинного мозга, спазм и надрыв сонной артерии, а следовательно, нарушение мозгового кровотока, значительное кровотечение.

При подозрении на перелом позвоночника нельзя перемещать пострадвшего или изменять его положение до приезда скорой помощи.

Нельзя переводить больного в сидячее и вертикальное положение, пытаться наклонить или переразогнуть голову, тянуть за руки или ноги.

Перекладывать травмированного человека на носилки или щит нужно крайне аккуратно, поддерживая все отделы позвоночника, исключительно плавными синхронными движениями. Для этого требуется не меньше трех человек, имеющих опыт оказания первой помощи.

Несоблюдение правил транспортировки может привести к травме спинного мозга и необратимым последствиям: парализации или смерти пострадавшего.

При неосложненных ушибах, сдавлениях и растяжениях мышц шеи на шейную область накладывают высокую повязку-воротник, используя полотенце, от нижней челюсти до надплечий, и фиксируют ее бинтом.

Повреждения гортани и трахеи (воздухоносных путей) происходят во время удара в область передней поверхности шеи. В зависимости от степени смещения сломанные хрящи гортани и кольца трахеи нередко частично или полностью закрывают дыхательные пути. Это может вызвать затруднение дыхания и даже удушье.

Необходимо знать, что удушье очень быстро, в считанные минуты, приводит к смертельному исходу. Дыхание становится хрипящим, учащается до 30-40 в минуту, нарушается его ритм; в полости рта скапливаются мокрота, слизь, рвотные массы. Кожные покровы лица и шеи становятся бледными, с синюшным оттенком, покрываются холодным потом. Пульс слабого наполнения, до 110-120 ударов в минуту. При нарушении ритма дыхания наступает его остановка.

Неотложная помощь заключается в восстановлении проходимости дыхательных путей. Для этого следует открыть рот больного и, чтобы не сомкнулись челюсти, между верхними и нижними зубами с обеих сторон вложить по деревянной палочке (покрытой бинтом) толщиной до 3-4 см; вытянуть язык, ухватив его за кончик пальцами, обернутыми салфеткой; очистить полость рта и носоглотку от рвотных масс, слизи, слюны, сгустков крови, инородных тел. При остановке дыхания необходимо начать .

При открытых повреждениях шеи опасны для жизни ранения крупных сосудов - сонных артерий и яремных вен. Кровь из раны сонной артерии истекает под большим давлением. Нужно прижать первым или двумя (указательным и средним) пальцами этот сосуд к позвоночнику ниже раны. Затем под пальцы подвести марлевый валик и плотно прибинтовать его к шее. Чтобы не пережать фиксирующей повязкой сосуды и нервные стволы противоположной стороны шеи и не сдавить воздухоносные пути (гортань, трахею), на неповрежденную сторону укладывают валик из полотенца, одежды, а лучше опорную доску (от теменно-височной области до средней трети плеча).

При ранении яремной вены (самой большой вены шеи, располагающейся по внутреннему краю кивательной мышцы) кровотечение небольшое, но существует другая опасность. В этот сосуд через рану засасывается воздух, вследствие чего происходит воздушная закупорка полостей сердца (эмболия). На поврежденную вену нужно немедленно наложить умеренно давящую повязку.

Повреждения пищевода встречаются при открытых повреждениях шеи (ножевые раны, раны стеклом и огнестрельные). Основные признаки: боль при глотании, поперхивание, подкожное похрустывание в области шеи, кровавая рвота, вытекание пищи и слюны из раны.

При ранении пищевода больному запрещается принимать пищу и пить. Рану шеи смазывают спиртовым раствором йода и закрывают стерильной повязкой.

Таким образом, при повреждениях лица и шеи оказывающий неотложную помощь должен уметь быстро, четко и последовательно , (при переломах челюстей, шейного отдела позвоночника).