Внутренние органы значительно поражаются во вторичном периоде. По существу нет ни одного внутреннего органа, который щадится инфекцией. Чаще отмечают поражения сердечно-сосудистой системы, печени, почек. Поражения сосудов патологоанатомически констатированы (В. В. Иванов, Лукомский) даже в первичном периоде. Клинически это подтверждается нарушением проницаемости сосудов. Терешкович в нашей клинике наблюдал при первичном сифилисе резкое нарушение проницаемости кровеносных капилляров у 1,4% больных, при вторичном свежем сифилисе - у 25%, вторичном рецидивном - у 49%. Поражение сосудов при сифилисе уже в раннем периоде не представляет сомнений. Изменения сосудов, однако, поддаются лечению, и Терешкович у 72% больных мог отметить сдвиг в благоприятную сторону или возврат к нормальной проницаемости после первого курса обычной специфической терапии.
Универсальное поражение лимфатической системы возникает уже в первичном периоде. Во вторичном периоде лимфатическая система продолжает оставаться местом скопления спирохет, но в то же время и местом интенсивной ответной реакции организма. Этой ответной реакцией, может быть, объясняется редкое развитие третичных процессов в лимфатических железах.
Описаны поражения во вторичном периоде самых различных внутренних органов, и нет сомнения, что все системы и органы могут поражаться в кондиломатозном периоде; однако клинически констатируются чаще поражения почек и печени.
Сифилитические нефропатии в редких случаях возникают уже в первичном периоде сифилиса. Мещерский на 250 больных ранним сифилисом обнаружил специфическую нефропатию у 7, в том числе у одного больного в первичном серопозитивном периоде. Нефропатии первичного периода мы не выделяем, так как их вполне можно объединить с нефропатиями вторичного периода. Во вторичном периоде они наблюдаются, как правило, при свежих высыпаниях, и значительно реже при рецидивных. По литературным данным, они встречаются не чаще чем у 2-3% больных.
По Тарееву, нефропатии вторичного сифилиса можно разбить на три группы: а) доброкачественная сифилитическая альбуминурия, б) сифилитический липоидный нефроз, в) сифилитический нефрит.
1. Доброкачественная альбуминурия
хотя и редко может возникнуть уже в первичном периоде. Основным, а иногда и единственным симптомом этой нефропатии является содержание белка в моче от 0,1 до 0,3‰. Цилиндры и другие патологические форменные элементы обнаруживаются не всегда и в небольшом количестве. Отеков нет. Все явления быстро исчезают под влиянием специфического лечения. По существу эту альбуминурию можно рассматривать и как легкую форму сифилитического нефроза.
2. Сифилитический липоидный нефроз
представляет собой основную форму сифилитической нефропатии при раннем сифилисе. Симптоматика этого нефроза очерчена ясно. Больной бледен, отечен. Отеки могут достигать очень больших размеров, доходя в отдельных случаях до анасарки. Могут возникать отеки гортани, легких. Мочи мало, она мутна, удельный вес ее высок и доходит до 1,040-1,060. Количество белка в моче очень велико. Описаны случаи содержания белка до 20-55‰; 2-3‰ белка встречается как правило. В разные дни наблюдаются резкие колебания в содержании белка в моче (Яновский, Тареев). Под микроскопом в моче находят цилиндры, повышенное количество лейкоцитов; эритроциты обнаруживаются в небольшом числе или совсем отсутствуют. Цилиндры, жировые капли, жирноперерожденный эпителий содержат липоиды. Количество холестерина в крови увеличено, количество белка уменьшено. Кровяное давление не повышается. Диагноз базируется на всех описанных данных и подтверждается специфическим лечением. Прогноз почти всегда хороший; однако описаны и переходы в хроническую форму.
3. Сифилитический нефрит
некоторыми компетентными авторами считается недоказанным. Тареев и Яновский признают возможность его возникновения при сочетании с липоидным нефрозом. Сифилис может поражать клубочки и сосудистый аппарат почки, дать сифилитический гломерулонефрит, гломерулонефрит с геморрагическими явлениями. В случаях липоидного нефроза, как показывает клиника, часто можно обнаружить в той или иной степени признаки нефрита. Все же для специфической нефропатии во вторичном периоде остается характерной картина нефроза; преобладание в клинической картине признаков нефрита наблюдается редко.
Печень *. При вторичном сифилисе бледные трепонемы, как правило, попадают в печень, но клинически реакцию со стороны печени на эту инвазию удается отметить в сравнительно небольшом числе случаев. Симптомы поражения печени складываются из: а) увеличения печени, б) желтухи, в) изменений в крови и моче, г) изменения кала. Подчас можно при свежем вторичном сифилисе установить увеличение печени без желтухи и резких расстройств желудочно-кишечного тракта, быстро поддающееся специфическому лечению. Реже можно констатировать желтуху без клинически выраженного увеличения печени. В крови повышается уровень билирубина, появляется прямая реакция на билирубин. Иногда констатируется лейкоцитоз. В моче также увеличивается количество желчных пигментов, увеличивается количество уробилина, Надо, однако, отметить, что повышенное содержание уробилина в моче находят у больных вторичным сифилисом и при отсутствии клинических симптомов.
Кал у страдающих желтухой зачастую имеет беловатый цвет, ахоличен. Течение сифилитической желтухи обычно благоприятное. Она хорошо поддается специфическому лечению и держится, как правило, не больше 2-3 недель. Возможность перехода раннего истинного (т.е. вызванною бледными трепонемами) сифилитического гепатита в острую желтую дистрофию печени весьма сомнительна. Большинство авторов смотрит на острую дистрофию как на тяжелую форму болезни Боткина, которая, по современным взглядам, представляет собой заболевание вирусной этиологии.
За последнее время учение о вирусном происхождении многих гепатитов (желтух) все более укрепляется. К таким гепатитам относят и большое число поражений печени, наблюдающихся у больных сифилисом. Трудно бывает поэтому исключить в каждом отдельном случае присоединение к сифилису вирусного заболевания печени; эти заболевания протекают с теми же симптомами. Однако трудно сомневаться и в том, что такая инфекция, как сифилис, особенно в период спирохетного сепсиса, может вызвать поражения печени и обусловить картину гепатита с желтухой или без нее.
Клинически выраженные истинно сифилитические желтухи представляют собой редкое явление. Приводятся данные, что эти гепатиты составляют лишь 1/10-1/20 часть всех клинически выраженных острых поражений печени, наблюдаемых у больных сифилисом. По нашему мнению, эта цифра должна быть принята как максимальная; мы склонны даже думать, что она значительно ниже.
Диагноз сифилитического гепатита (желтуха) труден. На связь заболевания печени с сифилисом указывает одновременное появление вторичных высыпаний, серологические реакции, умеренность диспептических явлений, результаты лечения. При постановке диагноза сифилитического гепатита необходимо исключить специфическое лечение в прошлом, исключить так называемую позднюю сальварсанную желтуху.
* Вопрос о заболеваниях печени у больных сифилисом детально разобран в книге A. Л. Мясникова «Болезни печени», Медгиз, 1949.
Герпес может поражать один или несколько органов одновременно. Как лечить внутренний герпес, зависит от того, какой именно орган и каким поражен. Что такое внутренняя герпетическая инфекция, какие органы она поражает и каковы принципы ее лечения?
Вирусы семейства герпесвирусов политропны — они способны поражать все органы и ткани человека, в зависимости от состояния иммунной защиты.
Перед началом лечения необходимо дифференцировать герпетический эзофагит от химического или термического ожога, кандидоза, радиационного облучения. С этой целью проводят цитологическое и вирусологическое исследование материала, полученного методом эзофагоскопии.
Лечат герпетическое поражение пищевода системным применением противовирусных препаратов.
Внутренняя герпетическая инфекция может поражать легкие, вызывая специфическую пневмонию. Это достаточно редкое заболевание характерно для пациентов с иммунодефицитом. В этом случае вирус внутри организма сопровождается кашлем, гипертермией, одышкой, болью за грудиной, общей слабостью.
Для болезни характерны смазанные симптомы, герпес в данном случае чаще всего протекает на фоне другой бактериальной, протозойной или грибковой инфекции. Вначале развивается трахеобронхит, затем — некротическая бронхопневмония. Возможно развитие герпетической пневмонии как .
Для лечения этой формы внутреннего герпеса также применяют противовирусные препараты. Без специфической терапии смертность достигает 80%.
Герпетический гепатит
Заболевание характерно для людей с иммунной недостаточностью различной этиологии. Гепатит при герпесе сопровождается рядом симптомов, характерных для гепатитов всех типов. Основные признаки болезни:
- желтушность слизистых оболочек и кожи;
- гипертермия;
- повышение уровня билирубина в крови;
- увеличение печени;
- слабость, недомогание;
- мигрень;
- боли в области правого подреберья, отраженные боли в плече и лопатке;
- ДВС-синдром.
В данном случае, помимо противовирусной терапии, организму необходимы детокс-терапия и восстановление функциональной активности ослабленной печени. С этой целью применяют гепатопротекторы.
Влияние на беременность и ребенка
Первичное распространение возбудителя инфекции с кровью по организму беременной женщины может привести к гибели плода и мертворождению. Особенно .
У новорожденных диссеминация возбудителя может закончиться поражением не только внутренних органов, но и центральной нервной системы. Кожные покровы вирус поражает на поздних стадиях заболевания. Генерализованный внутренний вирус герпеса новорожденных в 65% случаев приводит к летальному исходу, и только 10% детей при успешном лечении поражений ЦНС не имеют впоследствии отклонений в развитии.
Цитомегаловирус крайне опасен при беременности для матери и ребенка.
Возможно развитие и других форм внутреннего герпеса, таких как артрит, гломерулонефрит, некротическое воспаление надпочечников, идиопатическая пурпура и др. Иногда вирус поражает поджелудочную железу, различные отделы кишечника, костный мозг.
Особенности лечения
Часто лечащий врач может поставить окончательный диагноз только после обнаружения в крови пациента и собственно вирионов, поскольку симптомы заболевания имеют много общего с другими болезнями.
Для того чтобы вылечить заболевание, назначают противовирусные препараты (например, Ацикловир, Фамцикловир, Валацикловир) и иммуностимулирующие средства (например, Циклоферон, Изопринозин, Виерон). Кроме того, назначают поддерживающую и симптоматическую терапию, лечащий врач подбирает препараты индивидуально в зависимости от того, какой именно орган поражен.
Еще по этой теме:
Участвует в защитных реакциях организма против микробов и чужеродных веществ, если такие успели пробраться извне. Но не только. В печени синтезируются важнейшие белки плазмы крови: фибриноген , альбумины , протромбин и др. Здесь же образуется желчь , необходимая для всасывания жиров в кишечнике .
Большую роль печень играет в обмене холестерина, важного компонента клеточных мембран. В печени накапливаются необходимые для организма жирорастворимые витамины - А, D, Е, К и др. У человеческих эмбрионов печень является органом кроветворения.
Прежде чем богатая питательными веществами кровь разойдется по остальным частям тела, она проходит через воротную вену в печень, которая может изменять концентрацию отдельных веществ и даже их химическую структуру. Так, печень при помощи гормона инсулина извлекает из крови глюкозу и перерабатывает ее в полисахарид глюкоген - главный источник поддержания постоянной концентрации глюкозы в крови. В обезвреживании любых ядовитых веществ печень играет решающую роль.
К заболеваниям печени ведут инфекции, интоксикации, расстройства кровообращения, нарушения питания и обмена веществ.
Грушевидный орган, куда из печени по общему печеночному и пузырному протоку поступает желчь . Желчный пузырь служит для накопления желчи и ее выделения порциями в двенадцатиперстную кишку . Эти периодические поступления связаны в основном с приемом пищи. Главная роль желчи в организме - активизировать ферменты сока поджелудочной железы . Желчь раздробляет жиры на мелкие капельки, которые легче подвергаются перевариванию, стимулирует перистальтику и убивает некоторые болезнетворные микробы.
Правильнее было ее назвать зажелудочной, но поскольку у средневековых анатомов объект исследования всегда находился в горизонтальном положении, она стал «под». Смешанная железа, включающая экзокринную и эндокринную части. В экзокринной части вырабатывается панкреатический сок, который содержит пищеварительные ферменты, поступающие по выводному протоку в двенадцатиперстную кишку. Там они участвуют в расщеплении белков, жиров и углеводов до конечных продуктов, которые переходят из просвета кишки в кровь и лимфу .
В эндокринной части железы образуется ряд гормонов (инсулин , глюкагон и др.), принимающих участие в регуляции углеводного, белкового и жирового обмена в тканях.
Пара органов похожих на большие бобы. Каждая почка содержит примерно миллион нефронов, представляющих собой систему длинных тонких трубок-канальцев. В начале системы имеется расширение - капсула, содержащая внутри клубочек капилляров . Находясь в капиллярах под давлением, кровь фильтруется через капсулу в систему канальцев. Эти образования составляют фильтрационный барьер.
Почечный фильтр обладает избирательной проницаемостью. В норме через него не проходят клетки крови и некоторые белки плазмы крови. При повреждении фильтра в случаях заболевания почек (например, при нефритах) они могут обнаруживаться в моче больных. По мере того как отфильтрованная жидкость проходит по канальцу нефрона, клетки, образующие стенки канальца, всасывают обратно полезные вещества (например, глюкозу) и возвращают их во внеклеточную жидкость. Остальное в виде мочи через собирательные трубочки и мочеточники попадает в мочевой пузырь.
Наши легкие состоят из системы воздухоносных путей (бронхи различной величины) и системы легочных пузырьков (альвеол), которые осуществляют газообмен между кровью и воздухом альвеол. Легкие имеют вид губчатых, пористых конусовидных образований, расположенных в обеих половинах грудной полости. Мельчайшие бронхи легких - бронхиолы - оканчиваются массой альвеол - крошечных, напоминающих пену пузырьков, заполненных воздухом.
Каждая альвеола окружена сетью капилляров. Кровь, проходя по этим капиллярам, непрерывно поглощает кислород из содержащегося в альвеолах воздуха и выделяет в него двуокись углерода. Способность крови переносить кислород снижают окись углерода (угарный газ - содержится в выхлопных газах и в табачном дыму) и азотистые соединения.
Важный орган, участвующий в кроветворении и защите организма от заболеваний. Селезенка помогает организму уничтожить отжившие или поврежденные эритроциты и тромбоциты. Организует защитные реакции организма на антигены , которые не были задержаны лимфатическими узлами и проникли в кровоток. Селезенка играет важную роль в формировании иммунитета. Главная функция селезенки - фильтрация крови. Сосудистое строение позволяет ей удалять нежелательные инородные вещества.
Болезни: спленомегалия (патологическое увеличение, вплоть до разрыва).
Узкая трубка длиной 23-25 см, которая мышечными сокращениями (перистальтикой) проталкивает пищу из глотки в желудок. В пищеводе выделяют два сфинктера: верхний и нижний. В состоянии покоя верхний сфинктер закрыт и пищевод расслаблен. Замкнутый сфинктер не позволяет большим объемам воздуха проникать при дыхании в желудок.
Когда человек глотает, верхний сфинктер расслабляется, открывается и пропускает пищу. Затем он сокращается, и перистальтическая волна пробегает по пищеводу к желудку. Непосредственно перед тем как волна достигает нижнего сфинктера, он расслабляется, открывается, пропускает пищу и снова закрывается, предотвращая тем самым обратное поступление содержимого желудка в пищевод, которое может вызвать повреждение слизистой пищевода.
Мешкообразное расширение пищеварительного канала, где пища накапливается и на некоторое время задерживается, чтобы затем небольшими порциями поступать в двенадцатиперстную кишку. Именно благодаря желудку мы можем принимать пищу относительно редко.
Отрезок пищеварительной системы, который делится на тонкую и толстую кишку , а они в свою очередь - на подвижные и неподвижные участки. В тонкой кишке полностью перевариваются белки, жиры и углеводы. Двенадцатиперстная кишка - неподвижная часть тонкой кишки, куда через особое отверстие в ее стенке изливаются пищеварительные соки, вырабатываемые печенью и поджелудочной железой.
Тощая и подвздошная кишки составляют подвижную часть кишечника. Их слизистая оболочка ворсистая на вид. Рядом с ворсинками пища переваривается под действием ферментов и при участии попавших в кишки вместе с пищевым комком желчи и сока поджелудочной железы. Ворсинки увеличивают поверхность слизистой оболочки до 4-5 м2, и это способствует всасыванию расщепленных веществ пищи в кровеносные и лимфатические капилляры.
У здорового человека двенадцатиперстная кишка практически никогда не содержит бактерий. В тощей кишке обычно обнаруживается некоторое их количество, а в толстой - всегда есть флора. Только у новорожденного содержимое толстой кишки стерильно. Уже в первые месяцы жизни этот отдел кишечника заселяется кишечной флорой, которая способствует расщеплению углеводов, белков и желчных пигментов.
Длина толстой кишки - 1,1-2 м, ворсинок для всасывания в ней нет, однако верхние ее отделы очень активно всасывают воду (до 99%). Если в толстую кишку попадают жиры, они уже не всасываются и выделяются с калом. В толстой кишке, которая завершается прямой, накапливаются и хранятся до опорожнения кишечника фекальные массы. Их цвет обусловлен продуктами разложения желчных пигментов.
Один из важнейших органов внутренней секреции. Состоит из двух основных долей и соединяющего их перешейка. Основу железы образуют фолликулы в виде пузырьков. Каждый фолликул заполнен коллоидом - белковым веществом, куда поступают йодсодержащие гормоны щитовидной железы . Обязательное условие нормального уровня выработки тиреоидных гормонов - непрерывное поступление в организм достаточного количества йода вместе с пищевыми продуктами.
Гормоны щитовидной железы воздействуют на процессы обмена, роста и развития. Под их влиянием в организме активизируется синтез белка. От уровня гормонов щитовидной железы зависят нормальный рост и развитие плода и ребенка.
Наиболее совершенный вид соединения костей. Суставная поверхность кости смачивается синовиальной жидкостью, которая обеспечивает уменьшение коэффициента трения в суставе примерно в 20 раз. При снижении нагрузки на сустав она поглощается его губчатыми образованиями, а при увеличении - выжимается для смачивания его поверхности.
Ткань суставного хряща не только прекрасно приспособлена для мягкого поглощения ударов и толчков, но и устойчива к изнашиванию. Форма суставной поверхности определяет число осей, вокруг которых происходит движение в суставе. Например, цилиндрическая форма суставных поверхностей позволяет двигаться лишь вокруг одной оси. При шаровидной форме суставных поверхностей возможны движения вокруг трех и более взаимно перпендикулярных осей. Некоторые врачи убеждены, что возраст человека определяется в известной мере состоянием его суставов.
Полый мышечный орган, имеющий четыре камеры: два предсердия и два желудочка. Предсердия принимают кровь . Желудочки, наоборот, выбрасывают ее из сердца в артерии. Правое и левое предсердия отделены друг от друга перегородкой, так же как правый и левый желудочки. В левой половине предсердие и желудочек соединены двухстворчатым, в правой - трехстворчатым клапанами.
От левого желудочка отходит аорта , с которой начинается большой круг кровообращения, а от правого желудочка - легочный ствол, дающий начало малому (или легочному) кругу кровообращения.
Клапанный аппарат сердца препятствует обратному току крови и служит для одностороннего тока крови внутри сердца. Сначала одновременно сокращаются оба предсердия, затем - оба желудочка.
Один из отделов центральной нервной системы, который располагается в полости черепа. В головном мозге различают три крупные части: полушария большого мозга, мозжечок и мозговой ствол. Больше всего места занимают полушария, за ними следуют мозжечок и мозговой ствол. Полушария головного мозга состоят из белого вещества, покрытого снаружи серым веществом (корой).
Кора - наиболее молодой и вместе с тем сложный отдел мозга, предназначенный для обработки сенсорной информации, формирования двигательных навыков, интеграции сложных форм поведения. С деятельностью коры полушарий в значительной мере связаны высшие функции нервной системы - способность к мыслительной деятельности, осознанию сигналов из окружающей среды, к абстрактному мышлению и запоминанию.
В коре головного мозга находится около 14 млрд. нейронов. Возбуждение нейронных сетей коры обуславливает осознание своих взаимоотношений с окружением. Именно кора служит структурной основой сознания и интеллекта.
В каждом полушарии выделяют доли - лобную, теменную, затылочную, височную и островок. Каждая доля выполняет свои функции. Например, лобная организует произвольные движения, двигательные механизмы речи, регулирует сложные формы поведения и процессов мышления. В извилинах лобной доли сконцентрировано несколько функционально важных центров. Так, прецентральная извилина является «представительством» первичной двигательной зоны со строго определенной проекцией участков тела. Повреждение отдельных областей этой извилины приводит к нарушению двигательной активности соответствующих участков тела. В заднем отделе нижней лобной извилины находится моторный центр речи - центр Брока.
Болезни: инсульт , энцефалит , энцефалопатия , новообразования.
Мозжечок
Часть головного мозга, которая располагается под затылочными долями полушарий большого мозга и лежит в задней черепной ямке. Мозжечок регулирует мышечный тонус, координирует движения, осуществляемые по команде из коры больших полушарий.
(4
оценок, среднее: 5,00
из 5)
Черви в органах зрения появляются, как правило, случайно. Их личинки попадают в зрительный канал из окружающей среды и из других органов, передвигаясь по кровотоку.
Глисты встречаются чаще в кишечнике, чем в глазах. Гельминтозу органов зрения подвержены люди, проживающие в странах с влажным и знойным климатом, например, Азии.
Симптомы заражения
Часто больной чувствует, как передвигается червь в глазном яблоке. По мере роста личинок возникают синяки под глазами, конъюнктивит, увеит. В результате выделения ими токсинов образуется дистрофия сетчатки, воспалительные процессы в тканях. Также могут возникать зрительные галлюцинации, которые приводят к психическим нарушениям пациента. Если запустить заболевание, человек может лишиться зрения.
Описторхоз
Болезнь провоцирует гельминт описторхис, проникающий в глаза из печени. Патология протекает в хронической форме. Во время воспалительных процессов возможно появление спаек, за счет чего увеличивается риск потери зрительных способностей.
Заболевание может затронуть сразу два глаза. Основными признаками являются нарушение их чувствительности, воспаление роговицы, повреждение склеры, что часто приводит к геморрагии глазницы. Лечение подразумевает применение медикаментозных средств.
Эхинококки
Заподозрить появление эхинококка можно по следующим симптомам. Вначале образуется киста, при увеличении которой происходит выпячивание глаза наружу. Больной начинает испытывать затруднения с морганием, закрытием глаз.
Кожные складки вокруг глаз истончаются, появляются отеки, пересыхание слизистой оболочки, конъюнктивит, отмирание роговицы. У человека возникает ощущение постороннего предмета в глазу, диплопия. При локализации червей в слезных железах образуется обильное слезоотделение.
Дирофиляриоз
Патологию вызывает укус комара. Попадая в тело человека, возбудитель начинает перемещаться под кожными покровами.
Офтальмомиаз
Передняя форма недуга образуется при внедрении гельминта через пространство между радужкой и роговицей. Это опасное заболевание, влекущее за собой сильное ухудшение зрительной способности и слепоту.
Протекание заднего офтальмомиаза может быть различным. Проявления заболевания могут отсутствовать совсем, и оно обнаруживается лишь при потере зрения. Во время осмотра специалист может установить отслоение сетчатки, воспаление зрительных нервов, а также присоединение вторичной инфекции. Данное заболевание лечится оперативным путем.
Токсоплазмоз и цистицеркоз
Токсоплазмоз распространен у домашних животных, от которых может заразиться человек. Возбудитель приводит к появлению кист, поражению сетчатки, нарушению зрения. При отсутствии лечения человек может утратить зрительную способность.
Установить гельминтоз глаз можно с помощью внешнего осмотра, а также исследования крови. Терапия подразумевает применение следующих групп лекарственных средств:
- противомикробные;
- антигистаминные;
- препараты, выводящие токсины и устраняющие интоксикацию организма.
Чаще всего назначают средство Тобрамицин, а также глазные мази. При наружной форме офтальмомиаза не обойтись без оперативного вмешательства. Чаще всего применяются фотокоагуляция и витрэктомия. После операции больному необходимо некоторое время для реабилитации.
При описторхозе применяют средство Хлоксикол, Циквалон, Холагол, Празиквантел. При заражении эхинококком назначаются Декарис, Пирантел, а также медикаменты Дитразин, Хлоксил.
Офтальмиоз лечат сульфаниламидами, антигистаминными препаратами, а также средствами из дезинтоксикационной группы. В отдельных случаях назначаются антибиотики и кортикостероиды. Выбор медикамента зависит от типа гельминта и тяжести патологии.
Меры профилактики
При появлении подозрений на глистную инвазию в органах зрения, не следует заниматься самолечением, а следует немедленно обратиться за помощью к медикам. Вовремя не проведенная терапия может грозить не только потерей зрительных способностей, но и прочими опасными последствиями.
Алкогольная болезнь определяется как комплекс психических и (или) соматоневрологических расстройств здоровья, связанных с регулярным употреблением алкоголя в опасных для здоровья дозах. Хроническая интоксикация этанолом приводит к возникновению характерных структурных изменений в органах и системах организма и сопровождается соответствующей клинической симптоматикой.
Наиболее часто наблюдаются поражение сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, пищеварительной системы (желудка, поджелудочной железы, печени), почек, нарушения кроветворения.
Сердечно-сосудистая система . Поражение сердечно-сосудистой системы - наиболее частая причина обращения больных алкоголизмом к врачу- терапевту. Клинически распознаваемая патология сердца встречается у 50% больных алкоголизмом; кардиальная патология является причиной смерти 15% больных алкоголизмом; у 10% больных, особенно молодого возраста, алкогольное поражение сердца является причиной внезапной смерти.
Основные клинические формы сердечно-сосудистых нарушений при алкоголизме - алкогольная артериальная гипертензия и алкогольная кардиомиопатия.
Алкогольная гипертензия . В патогенезе ведущую роль играет нарушение регуляции сосудистого тонуса, обусловленное токсическим влиянием этанола на различные отделы нервной системы, адренергическое действие алкоголя и вызываемые им симпатико-тонические реакции. Определенная роль принадлежит преходящей гиперфункции коры и мозгового вещества надпочечников с повышением уровня гормонов, наблюдаемой у больных алкоголизмом I и II стадии в ближайшие после алкогольных эксцессов дни.
Указанные факторы являются причиной повторных вазоспастических реакций преимущественно мелких артерий и повышения периферического сопротивления. Выявляемая не столь уж редко у больных алкоголизмом токсическая алкогольная нефропатия с поражением гломерулярного аппарата также может осложняться синдромом артериальной гипертензии.
Артериальная гипертензия с умеренным повышением давления до 180- 160/110-90 мм рт. ст. выявляется обычно у больных алкоголизмом I и особенно II стадии в ближайшие после алкогольных эксцессов дни, чаще в 1-5-е сутки.
При объективном обследовании, помимо артериальной гипертензии, выявляются почти постоянно тахикардия до 100-110 в 1 мин в покое, гиперемия лица, гипергидроз, тремор рук, языка, век, нарушение координационных проб. На глазном дне - расширение вен и иногда незначительное сужение артерий. Границы сердечной тупости чаще всего не расширены, усиления верхушечного толчка нет.
Подобная алкогольная гипертензия носит нестойкий характер; при условии воздержания и под влиянием седативный терапии АД обычно в течение 5-10 дней нормализуется. Одновременно или через 3-5 дней после нормализации АД исчезают вегетативные расстройства, характерные для раннего периода абстиненции.
Особенно характерно повышение АД, иногда весьма значительное (200-220/110-130 мм рт. ст.) в пределириозном периоде. Сочетание высокой артериальной гипертензии с жалобами на головную боль, чувство тяжести в голове, нарушение сна, мелькание мушек перед глазами, тошноту служит основанием для ошибочной диагностики гипертонического криза.
Вегетативные расстройства (гиперемия лица, тремор, гипергидроз, тахикардия), характерные, помимо всего прочего, для пределириозного состояния, и нередкие нарушения настроения, напоминающие таковые при гипертоническом кризе, также способствуют неправильной оценке синдрома артериальной гипертензия.
В подобных случаях развернутая картина острого алкогольного делирия (белой горячки) с устрашающими галлюцинациями, психомоторным возбуждением развивается у больного в терапевтическом отделении, не приспособленном и не имеющем достаточного персонала для наблюдения за беспокойными больными.
Выявление алкогольной этиологии артериальной гипертензии требует от врача определенной наркологической настороженности, направленного проведения обследования и особенно расспроса больного.
Диагноз устанавливают на основании сочетания характерных для раннего периода абстиненции вегетативных расстройств с артериальной гипертензией, не сопровождающейся признаками существенной гипертрофии левого желудочка сердца. Следует также правильно оценивать достаточно типичный внешний вид лиц, злоупотребляющих алкоголем, и наличие у них других косвенных признаков алкоголизма («печеночные» ладони, увеличенная печень без указаний на желтуху в прошлом, обложенный серым налетом язык в первые после запоя дни и др.).
Нормализация АД в ближайшие дни параллельно исчезновению вегетативных знаков раннего периода абстиненции под влиянием воздержания или в сочетании с терапией седативными средствами группы бензодиазепина (седуксен, тазепам, радедорм) подтверждает алкогольную этиологию артериальной гипертензии. Основным лечебным и профилактическим мероприятием является полный отказ от приема любых алкогольных напитков.
Имеется четкая зависимость степени повышения АД от тяжести течения синдрома отмены (абстинентного). Длительное злоупотребление алкоголем постоянно создает краткие эпизоды отмены, что ведет к стойкой артериальной гипертензии с последующей гипертрофией левого желудочка сердца, изменениям глазного дна. Для этого типа артериальной гипертензии характерна связь кризоподобных обострений с предыдущими алкогольными эксцессами.
Алкогольная кардиомиопатия . Поражение сердца, обусловленное злоупотреблением алкоголем, - наиболее частая среди других алкогольных висцеропатий патология, наблюдаемая в терапевтической клинике.
Алкогольная кардиомиопатия считается основной формой так называемых вторичных кардиомиопатий (с установленной этиологией). Основным в патогенезе алкогольной кардиомиопатии является прямое токсическое воздействие этанола на миокард в сочетании с характерными для алкоголизма изменениями нервной регуляции и микроциркуляции. Возникающие при этом нарушения метаболизма ведут к очаговой или диффузной дистрофии миокарда, которая может проявляться соответствующими изменениями на ЭКГ, различными нарушениями ритма сердца, симптомами сердечной недостаточности. Следует подчеркнуть, что алкогольное поражение сердца имеет достаточно четкую стадийность развития клинических проявлений.
Патологоанатомическое исследование алкогольного сердца выявляет увеличение его размеров с неравномерной гипертрофией стенок желудочков, утолщение отдельных участков эндокарда по типу фиброэластоза, интерстициальный и периваскулярный фиброз, необильную клеточную инфильтрацию, характерную для хронического воспаления, дистрофические и атрофические изменения мышечных волокон с вакуолизацией, исчезновением поперечной исчерченности и пикнозом ядер.
При гистохимических исследованиях отмечается скопление нейтральных липидов в мышечных волокнах; содержание дегидрогеназ и оксидаз уменьшено. Электронная микроскопия выявляет дегенеративные изменения митохондрий мышечных волокон.
Разнообразные болевые ощущения в области сердца - частая жалоба больных алкоголизмом и одно из основных субъективных проявлений алкогольной кардиомиопатии. Боль обычно появляется на следующий день после алкогольного эксцесса, а чаще после нескольких дней злоупотребления алкоголем, на выходе больного из запоя. Боль при этом локализуется в области соска, верхушки сердца, иногда захватывает всю предсердечную область.
Обычно боль проявляется постепенно, исподволь, бывает ноющей, тянущей, колющей; иногда больные жалуются на ощущения жжения в этой области. Появление боли не связано с физической нагрузкой. Боль лишена характерной для стенокардии приступообразности, т.е. четкости появления и исчезновения, почти никогда не располагается за грудиной и не носит характер сжимающей, сдавливающей.
В отличие от стенокардии нитроглицерин не купирует боль, которая может длиться часами и сутками и обычно сочетается с жалобами больного на чувство нехватки воздуха, неполноты и неудовлетворенности вдохом, сердцебиение, похолодание конечностей. Таким образом, расспрос позволяет уточнить характер болевого синдрома, исключить его ангинозный характер (стенокардию, инфаркт миокарда) и отнести боль к разряду кардиалгий.
Больной часто суетлив, многословно излагает разнообразные жалобы, что существенно отличается от скупых описаний, которые дают больные в отношении истинного приступа стенокардии. Лицо обычно гиперемировано, кожа лица, туловища, конечностей влажная. Характерны крупный тремор рук, иногда ознобоподобный гиперкинез.
Кардиалгия как основное проявление алкогольного поражения сердца чаще встречается при I стадии алкоголизма и на этапе бытового пьянства. Хотя вся симптоматика носит функциональный характер, эхокардиографическое исследование выявляет у этих больных начальные признаки гипертрофии желудочков сердца. Подобные начальные изменения сердца следует отнести к I стадии алкогольной кардиомиопатии. Прекращение пьянства на этой стадии ведет к полному выздоровлению.
Болевые ощущения при алкогольной кардиопатии обычно сочетаются с изменениями, выявляемыми на ЭКГ - важнейшем диагностическом критерии заболевания. Изменения на ЭКГ при алкогольной кардиомиопатии касаются как предсердного, так и желудочкового комплекса. Кроме того, электрокардиография позволяет уточнить характер нарушения ритма и является единственным методом обнаружения нарушения проводимости.
Изменения предсердного комплекса чаще всего заключаются в появлении расширенных расщепленных зубцов Р, П или высоких РПДП типа Р - pulmonale, т.е. изменения предсердного комплекса аналогичны наблюдаемым при перегрузке левого или правого предсердия. Последний вариант изменений должен оцениваться с учетом нередкого наличия у больных хроническим алкоголизмом легочной патологии (хронического бронхита, эмфиземы легких, пневмосклероза).
Для алкогольной кардиомиопатии особенно характерны изменения конечной части желудочкового комплекса, сегмента ST, и зубца Т в виде депрессии сегмента ST ниже изолинии, появления патологического высокого, двухфазного, изоэлектрического или отрицательного зубца Т. Изменения на ЭКГ, касающиеся предсердного комплекса и высоты зубца Т, очень изменчивы и нередко регистрируются только в первые дни, а иногда и в первые сутки после алкогольных эксцессов.
Высокий зубец Т в грудных отведения - обычно наименее стойкий электрокардиографический признак, высота зубца обычно соответствует величине синусовой тахикардии и нормализуется вместе с исчезновением последней. Депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т сохраняются дольше, иногда в течение нескольких недель или месяцев.
Изменения на ЭКГ требуют очень осторожной оценки, так как аналогичные электрокардиографический сдвиги наблюдаются при ишемической болезни сердца (ИБС). Формулируют электрокардиографическое заключение с учетом клинической картины болезни, иногда заключение может быть дано только после повторного электрокардиографического исследования в динамике.
Однако достаточно яркая картина алкогольной кардиопатии с соответствующими вегетативными расстройствами, анамнестические данные, отсутствие клиники ИБС с приступами стенокардии позволяют правильно распознавать характер патологии сердца.
Алкогольная кардиомиопатия может проявляться острыми нарушениями ритма, пароксизмами мерцания предсердий или тахикардии. Пароксизмы аритмии развиваются всегда после алкогольных эксцессов, при этом приступы нарушений ритма нередко повторяются неоднократно. Связь аритмии со злоупотреблением алкоголем обычно четко прослеживается и самими больными. Аритмии у практически здоровых лиц после одномоментного употребления большого количества алкоголя иногда обозначают термином «праздничное сердце».
В генезе пароксизмальных нарушений ритма при алкогольной кардиопатии, помимо токсического воздействия этанола на миокард, следует учитывать симпатико-тоническое действие алкоголя.
Пароксизмы аритмии у этих больных требуют проведения прежде всего дезинтоксикационной терапии, так как обычно после выведения метаболитов этанола восстанавливается правильный ритм сердца и только у части больных возникает необходимость активной антиаритмической терапии.
Иногда пароксизмы мерцания сопровождаются острой левожелудочковой недостаточностью с типичной клинической картиной сердечной астмы. У некоторых больных алкогольная кардиомиопатия осложняется постоянной формой мерцания предсердий.
Следует подчеркнуть, что выявление нарушений ритма, особенно у молодых мужчин при отсутствии иной патологии сердца (порок, тиреотоксическам дистрофия, постинфарктный кардиосклероз), требует включения в дифференциально-диагностический ряд алкогольной кардиомиопатии. Целенаправленный расспрос в этих случаях позволяет уточнить связь нарушения ритма со злоупотреблением алкоголем.
У больных с преходящими изменениями на ЭКГ, быстрым в течение 5- 7 дней восстановлением нормального ее рисунка и с пароксизмами нарушений ритма без выраженных признаков сердечной недостаточности можно диагностировать II стадию алкогольной кардиомиопатии. При эхокардиографин могут выявляться признаки гипертрофии левого желудочка, незначительная дилатация полостей сердца, умеренное снижение сократительной способности сердца. Прекращение пьянства и на этой стадии болезни ведет к практическому выздоровлению.
Дистрофия миокарда и кардиосклероз, развивающиеся при алкогольной кардиомиопатии и составляющие ее морфологическую основу, могут сопровождаться нарушением сократительной способности миокарда и появлением симптомов сердечной недостаточности.
Более того, исследование гемодинамических показателей у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом без явных симптомов поражения сердца, выявляет достоверное уменьшение минутного объема сердца, повышение конечного диастолического давления в левом желудочке, снижение сократительной функции миокарда. Эти данные позволяют говорить о доклинических нарушениях сердечной деятельности при хроническом алкоголизме.
Ранними проявлениями сердечной недостаточности при алкогольной кардиомиопатии служат стойкая тахикардия и одышка при физической нагрузке, не соответствующая возрасту больного и не объяснимая легочной патологией. О вероятной алкогольной кардиомиопатии и начальной сердечной недостаточности следует думать уже в тех случаях, когда после 7-10-дневного воздержания у больного сохраняется тахикардия свыше 90-100 в 1 мин. Если при этом небольшая физическая нагрузка вызывает появление заметной одышки, то наличие сердечной недостаточности становится очевидным.
Раннее выявление алкогольной кардиомиопатии, осложненной сердечной недостаточностью, имеет очень важное значение, так как на первых этапах простое длительное воздержание, отказ от пьянства ведут к улучшению сократительной функции сердца . Однако чаще в этих случаях приходится прибегать к медикаментозной терапии, которая обычно дает хороший компенсирующий эффект.
У больных с сердечной недостаточностью при алкогольной кардиомиопатии, как правило, выявляются стойкие изменения ЭКГ и нередко постоянная форма мерцания предсердий. У этих больных можно диагностировать III стадию алкогольной кардиомиопатии.
Продолжающееся пьянство, как правило, ведет к постепенному нарастанию сердечной недостаточности, усилению одышки при физической нагрузке, появлению одышки в покое и приступов удушья, стойкой тахикардии, развитию отеков, а иногда и водянки полостей .
Размеры сердца увеличиваются, появляется ритм галопа, нередко из-за дилатации сердца и относительной недостаточности миткального клапана выслушивается систолический шум на верхушке сердца. При сердечной недостаточности обычно пульсовое давление снижается в основном за счет повышения диастолического давления.
Рентгенологически выявляют увеличение желудочков сердца, расширение сосудистых теней корней легкого, сердце нередко принимает шарообразную форму. При эхокардиографии обнаруживают выраженную дилатацию всех полостей сердца, преобладающую над степенью гипертрофии миокарда, и значительное снижение сократительной способности миокарда. Больные в этот период имеют типичный вид тяжелых декомпенсированных пациентов с отеками, нередко асцитом, цианозом, принимают вынужденное возвышенное положение.
В подобных случаях необходима энергичная кардиотоническая и диуретическая терапия по всем правилам лечения больных с тяжелой сердечной недостаточностью при обязательном условии категорического отказа от приема любых доз алкоголя. Применяют мочегонные средства, ингибиторы АПФ, при мерцательной тахиаритмии - сердечные гликозиды.
Следует учитывать, что у этих больных чувствительность к сердечным гликозидам нередко повышена, а терапевтический диапазон последних, соответственно, сужен. Учитывая частое поражение печени, высокую вероятность вторичного гиперальдостеронизма, целесообразно применение спиронолактона (верошпирона).
Наличие гиповитаминоза В требует включения в комплексную терапию соответствующих витаминов. Эти больные с дистрофической, по существу, застойной сердечной недостаточностью находятся в IV стадии алкогольной кардиомиопатии.
Органы дыхания . Специфическое алкогольное поражение органов дыхания, дыхательных путей и легочной ткани проявляется трахеобронхитом, развитием пневмосклероза и эмфиземы легких. Поражение бронхолегочной системы обусловлено непосредственным токсическим влиянием выделяющегося через дыхательные пути алкоголя и продуктов его распада на эпителий бронхов и альвеолярную стенку, а также сопутствующими хроническому алкоголизму нарушениями сосудистой проницаемости и сосудистого тонуса.
Поражение легких у алкоголиков встречается в 3-4 раза чаще, чем у людей, не злоупотребляющих алкоголем. Кроме того, токсический алкогольный трахеобронхит на фоне угнетения защитных свойств организма способствует вторичной микробной и вирусной инфекции дыхательных путей и легких.
Патоморфологически при хронической алкогольной интоксикации в легких обнаруживаются утолщение и склероз стенок сосудов, периваскулирная клеточная инфильтрация с разрастанием соединительной ткани. Весьма характерно переполнение кровью капилляров и мелких вен, нередко сочетающееся с кровоизлияниями в ткань легких, слизистую оболочку бронхов и трахеи, висцеральную плевру.
Сосудистые нарушения неизменно сочетаются со склеротическими процессами в интерстициальной ткани легких и атрофией легочной паренхимы. Параллельно развивается токсический алкогольный трахеобронхит , для которого типично повреждение эпителия слизистой оболочки бронхов с атрофическими и деструктивными процессами, вовлечением перибронхиальной ткани.
Наиболее частая жалоба больных с алкогольным поражением органов дыхания - кашель; особенно мучителен утренний кашель после алкогольных эксцессов накануне. Кашель чаще сопровождается выделением скудной, довольно вязкой мокроты. Нередко кашель сочетается с экспираторной одышкой, усиливающейся при физической нагрузке. Присоединение одышки свидетельствует о развитии дыхательной недостаточности, обусловленной нарушением бронхиальной проходимости, эмфиземой легких и пневмосклерозом.
При объективном исследовании больных обнаруживаются характерные для хронических неспецифических заболеваний легких симптомы: цилиндрическая или бочкообразная грудная клетка, коробочный перкуторный звук над легкими, жесткое дыхание с удлиненным выдохом, рассеянные сухие хрипы. Бронхит у алкоголиков обычно сочетается с хроническими атрофическими фарингитом и ларингитом, что обусловливает характерную охриплость голоса.
Указанная совокупность симптомов у больных с изменениями психики, настораживающими в отношении алкоголизма, требует учета возможности алкогольного происхождения легочной патологии.
Изучение функции внешнего дыхания у больных хроническим алкоголизмом позволило установить достоверное снижение максимальной вентиляции легких и коэффициента использования кислорода при увеличенном минутном объеме дыхания.
Связывать легочную патологию у алкоголиков только с токсическим воздействием алкоголя и продуктов его распада трудно в связи с тем, что большинство больных еще много курят, и, следовательно, бронхит может рассматриваться отчасти как бронхит курильщиков. Кроме того, большое значение имеет подверженность алкоголиков простудным заболеваниям как вследствие снижения сопротивляемости организма при алкоголизме, так и потому, что в состоянии опьянения больные плохо одеваются, нередко лежат на земле. Указанные сочетания - предпосылки частых обострений бронхита, нарастания дыхательной недостаточности и формирования хронического неспецифического заболевания легких.
Следует учитывать также, что лица, страдающие алкоголизмом, в 4-5 раз чаще других болеют воспалением легких, причем пневмонии протекают у них очень тяжело, нередко с абсцедированием, часто осложняются коллапсом и отеком легких. У этих больных высока вероятность развития аспирационной пневмонии вследствие аспирации желудочного содержимого. Пневмония у алкоголиков всегда опасна возможностью возникновения на высоте болезни белой горячки, что еще больше утяжеляет состояние больного.
Нередко даже при условии своевременно начатого энергичного лечения не удается добиться полного разрешения пневмонии у больных алкоголизмом. В некоторых случаях длительная терапия с ранним применением физиотерапевтических методов не предупреждает исхода пневмонии в очаговый пневмосклероз. Острые пневмонии, крупозные и очаговые, наряду с множественными геморрагиями в легких («апоплексическими» очагами) являются наиболее частой соматической патологией, обнаруживаемой на вскрытии в случае смерти при остром алкогольном делирии.
Желудок . Хронический алкоголизм неизменно сопровождается поражением слизистой оболочки желудка, нарушением его секреторной и моторной функции, проявляющимися картиной алкогольного гастрита. Патоморфологические исследования биоптатов слизистой оболочки желудка выявили различные формы и стадии хронического гастрита вплоть до атрофического с метаплазией эпителия, причем глубина поражения железистого аппарата и эпителия слизистой оболочки желудка зависит в основном от давности злоупотребления алкоголем.
На ранних стадиях алкоголизма возможны повышение кислотности желудочного сока и изжога, однако в дальнейшем снижается как кислотообразующая, так и переваривающая функция желудка, причем выработка пепсина нарушается при алкоголизме раньше и в большей степени.
Вместе с секреторной обычно нарушается и моторная функция желудка. При повышении кислотности желудочного сока замедляется эвакуация из желудка. Понижение секреторной способности сочетается, а отчасти и является причиной ускоренной эвакуации содержимого из желудка.
Нарушение моторной функции проявляется, помимо того, несостоятельностью кардии, что ведет к рефлюкс-эзофагиту, который усугубляется непосредственным воздействием алкоголя на слизистую оболочку пищевода.
Очень важно, что после прекращения приема алкоголя восстанавливаются строение слизистой оболочки желудка и его секреторная функция.
Разнообразные ощущения диспептического характера, в том числе обусловленные хроническим алкогольным гастритом, - весьма частая причина обращения лиц, страдающих алкоголизмом, к терапевту.
Наиболее часто у больных алкогольным гастритом наблюдается утренняя рвота
, мучительная, повторная, обычно скудным содержимым, слизью, иногда не приносящая облегчения. Для алкоголизма вообще характерно исчезновение рвотного рефлекса на прием больших, зачастую токсических доз алкоголя и в то же время появление утренней рвоты натощак - важнейшего симптома алкогольного гастрита.
Утренняя рвота обычно сочетается с тупой болью в подложечной области, чувством распирания в ней, отрыжкой, неприятным вкусом во рту. Упорная рвота при измененной слизистой оболочке желудка и нарушении его моторной функции может явиться причиной развития синдрома Маллори - Вейсса - разрывов слизистой оболочки кардии с обильным желудочным кровотечением.
Болевая симптоматика при алкогольном гастрите редко выступает на первый план среди разнообразных жалоб больного на диспептические расстройства. Довольно типично для этих больных отсутствие аппетита, особенно утренняя анорексия при довольно сильной жажде. При осмотре язык обычно суховат, обложен грязным серовато-коричневым налетом. Пальпация живота нередко умеренно болезненна в подложечной области.
Следует учитывать ульцерогенный эффект алкоголя: однократный прием больших доз этанола - одна из причин развития геморрагического и эрозивного гастрита.
Многолетнее злоупотребление алкоголем является фактором, провоцирующим обострение и тяжелое течение язвенной болезни.
Нарушение пищеварительной функции желудка у больных алкогольным гастритом сопровождается обычно расстройством стула, чаще поносом в период запоя и после него, реже запорами, иногда чередованием поносов и запоров. Расстройства стула, кроме того, связаны с развивающимся обычно у этих больных энтероколитом и нарушением внешнесекреторной функции поджелудочной железы.
Поджелудочная железа . Значение алкоголя в происхождении острого и хронического панкреатита хорошо установлено. Злоупотребление алкоголем как причина острого панкреатита наблюдается примерно в 50% всех случаев панкреатита. Этот показатель у больных острым панкреатитом молодого возраста (до 39 лет) еще выше. Более того, развитие панкреатита у молодого мужчины, не страдающего патологией желчных путей, должно наводить в первую очередь на мысль о вероятной алкогольной этиологии поражения поджелудочной железы.
В происхождении острого и хронического панкреатита при алкоголизме, помимо токсического действия алкоголя на паренхиму железы и нарушения нервной регуляции, имеют значение нарушение проходимости панкреатического протока и повышение внутрипанкреатического давления вследствие отека слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и большого сосочка двенадцатиперстной кишки и антиперистальтических движений с забросом содержимого кишки в панкреатической проток. Определенную роль играет повышение сосудистой проницаемости с периваскулярной плазмо- и геморрагией, характерное для алкоголизма.
Для острого панкреатита алкогольной этиологии типичны приступы резчайшей боли в подложечной области; боль настолько интенсивна, что, несмотря на алкогольное опьянение и снижение болевой чувствительности, больные кричат, стонут, пытаются изменить положение тела. Боль иногда сразу приобретает опоясывающий характер и обычно сопровождается повторной многократной рвотой.
Пальпация живота в верхних отделах резко болезненна, хотя живот в первые часы болезни остается мягким. Лабораторные исследования: лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, высокая активность амилазы (диастазы) мочи. Иногда при деструктивных формах панкреатита, панкреонекрозе довольно быстро развивается глубокий коллапс.
Больные подлежат экстренной госпитализации в хирургическое отделение; наличие хронического алкоголизма и состояние опьянения у больных не должны помешать выявлению такой грозной абдоминальной катастрофы, как острый панкреатит. Наоборот, приступ острой боли в подложечной области у алкоголика должен всегда заставлять думать о возможности панкреатита.
Нередко у больных алкоголизмом при остром панкреатите возникает алкогольный делирий, что должно учитываться при госпитализации. В то же время необходимо иметь в виду, что делирий может развиться при остром панкреатите до помещения больного в психиатрический стационар. Распознавание любой патологии у больного с делирием крайне трудно, а панкреатита - особенно. Поэтому нужно тщательно пальпировать живот у этих больных и обязательно определять активность амилазы (диастазы) мочи в разных порциях.
Хронический панкреатит алкогольной этиологии проявляется болевой и диспептической симптоматикой, выраженной в разной степени. Основная жалоба больных - болевые ощущения в подложечной и околопупочной областях. Чаще это тупая постоянная боль, ощущение распирания и дискомфорта в верхнем отделе живота. Боль обычно усиливается после алкогольных эксцессов, погрешностей в диете, при приеме жирной пищи, переедании.
При рецидивирующей форме хронического панкреатита на фоне постоянной тупой боли возникают приступы острой боли в подложечной области, принимающей нередко опоясывающий характер. По интенсивности боль во время приступа существенно не отличается от боли при остром панкреатите. Обычно она сочетается с выраженной в разной степени болезненностью при пальпации в подложечной и мезогастральной областях. Больных хроническим алкогольным панкреатитом обычно беспокоят понижение аппетита, тошнота, расстройство стула.
Микроскопическое исследование кала выявляет значительное количество жира и непереваренных мышечных волокон. Диспептические расстройства у этих больных связаны в первую очередь с нарушением внешнесекреторной функции поджелудочной железы.
Хронический панкреатит алкогольной этиологии чаще встречается у лиц, длительно страдающих алкоголизмом. Обычно хронический панкреатит развивается после 10 лет злоупотребления алкоголем, у женщин этот срок сокращается в 1,5 раза.
Разновидностью хронического алкогольного панкреатита является кальцифицирующий панкреатит , происхождение которого объясняется тем, что алкоголь повышает содержание белка в панкреатической соке и преципитацию его в протоках поджелудочной железы. Белковые пробки в ряде случаев задерживаются в протоке и кальцифицируются, образуя камни. Локальное закрытие протоков вызывает повреждение долек железы вплоть до глобулярных некрозов и формирование множественного псевдокистозного перерождения поджелудочной железы. При этом пальпируемые бугристые образования требуют исключения их опухолевого происхождения. Большую помощь в распознавании этой патологии оказывает УЗИ поджелудочной железы, четко демонстрирующее кистозный характер патологических образований.
Лечение хронического панкреатита алкогольной природы требует прежде всего отказа от приема алкоголя. Необходимо соблюдать диету, полноценную по белковому и витаминному составу, с исключением жирных и острых блюд. Питание должно быть дробным, 5-6 раз в сутки. Показаны витамины группы В, никотиновая кислота. При недостаточности внешнесекреторной функции железы необходимо заместительное назначение ферментов (креона, панцитрата, фестала, панкреатина и др.).
Поражение поджелудочной железы при алкоголизме иногда приводит к нарушению функции островкового аппарата - инсулярной недостаточности. Чаще эта недостаточность носит скрытый характер и выявляется при проведении проб с сахарной нагрузкой. Иногда наблюдается клиническая картина сахарного диабета, по поводу которого требуется инсулинотерапия.
Печень
. К развитию алкогольной болезни печени предрасполагают женский пол, генетическая предрасположенность; играет роль количество и длительность употребления алкоголя.
В патогенезе поражения печени при алкоголизме основное значение имеет прямое токсическое действие этанола на гепатоциты, вызывающее их функциональную метаболическую перегрузку, дистрофию и некроз. Биопсия печени (чрескожная или при лапароскопия) позволила подробно изучить морфологию алкогольной гепатопатии и динамику процесса.
Алкогольный цирроз печени развивается у 15-20% лиц, страдающих хроническим алкоголизмом (злоупотребление алкоголем - основной этиологический фактор цирроза неинфекционной природы). Другими формами алкогольной болезни печени являются алкогольная жировая дистрофия и алкогольный гепатит. Следует также учитывать, что хроническое поражение печени у больных, злоупотребляющих алкоголем, часто сопровождается присоединением вирусного гепатита В или С; предполагается, что алкоголь может способствовать проникновению, репликации и персистированию вируса.
Алкогольная жировая дистрофия печени характеризуется образованием капель нейтрального жира в цитоплазме гепатоцитов и проявляется умеренным увеличением печени без существенных нарушений функции. Алкогольная дистрофия обратима, отказ от приема алкоголя ведет к полному восстановлению нормальной структуры гепатоцитов. При сочетании жировой дистрофии печени с признаками воспалительного поражения печени говорят об алкогольном стеатогепатите.
Алкогольный гепатит развивается у половины лиц, страдающих хроническим алкоголизмом. Он может протекать латентно по типу хронического персистирующего с постепенным формированием цирроза либо по типу острого алкогольного гепатита с неврозами печеночной ткани. Хотя в большинстве случаев алкогольный гепатит развивается на фоне дистрофии печени, являясь стадией, предшествующей формированию цирроза, в некоторых случаях он может развиваться как на фоне интактной ранее печени, так и на фоне сформировавшегося цирроза.
Клиническая картина хронического алкогольного гепатита в большинстве случаев отличается доброкачественностью течения, характерной для персистирующих гепатитов вообще. Отмечаются гепатомегалия, иногда незначительная преходящая гипербилирубинемия, гипоальбуминемия при увеличенном содержании гаммаглобулинов. Такие признаки, как эритема ладоней, сосудистые звездочки на коже, чаще свидетельствуют о формировании цирроза печени. Важно подчеркнуть, что длительное воздержание от приема алкоголя, как правило, ведет к регрессу заболевания.
Острый алкогольный гепатит развивается чаще у больных с длительным алкогольным анамнезом вскоре после употребления значительной дозы алкоголя. Начало заболевания острое: исчезает аппетит, появляются тошнота, рвота, боль в подложечной области и правом верхнем квадранте живота. Боль в животе иногда столь интенсивна, что у больных подозревают острую хирургическую патологию органов брюшной полости.
Одновременно отмечаются ломота в теле, боль в мышцах, поясничной области, повышается температура до 38-38,5 °С. Вскоре, через 1-2 дня, появляются желтуха, имеющая все признаки паренхиматозной, кожный зуд. Печень обычно увеличена, нередко плотной консистенции, пальпация ее болезненна при мягком животе. Иногда увеличивается селезенка и появляются ранние признаки портальной гипертензии, включая асцит. Последние симптомы чаще наблюдаются в случаях острого алкогольного гепатита на фоне цирроза печени.
В крови обычно обнаруживаются нейтрофильный лейкоцитоз вплоть до лейкемоидной реакции, повышение СОЭ, иногда анемия. Весьма характерна гипербилирубинемия, причем длительное и особенно нарастающее повышение уровня билирубина считается обычно неблагоприятным прогностическим признаком. Активность аланин- и аспартатаминотрансферазы (АлАт и АсАТ) обычно значительно повышена. У больных постоянно обнаруживаются гипоальбуминемия и повышение содержания гамма-глобулинов сыворотки.
Морфологически острый алкогольный гепатит выражается центролобулярным некрозом, характерно появление алкогольного гиалина; в зоне некроза и перипортальных пространствах обычно выражена лейкоцитарная инфильтрация. Воспалительная инфильтрация обычно ведет к развитию фиброзной ткани вокруг зоны некроза.
В дифференциальной диагностике алкогольного гепатита существенное значение имеют анамнестические сведения о многолетнем злоупотреблении алкоголем и алкогольном эксцессе незадолго до заболевания. Кроме того, обычно у больных имеются и другие висцеропатии или неврологические проявления алкоголизма. Нередко острый алкогольный гепатит, особенно осложненный нарастающей печеночной недостаточностью, сопровождается психотическим состоянием по типу делирия, при этом имеется большая опасность последующего развития комы.
Течение острого алкогольного гепатита определяется распространенностью некрозов печеночной ткани и варьирует от легких стертых форм, протекающих без выраженной интоксикации и желтухи, до тяжелых с клинической картиной подострой желтой дистрофии печени, заканчивающихся смертью от печеночной недостаточности. В значительной степени прогноз зависит от соблюдения больным режима полного отказа от приема алкоголя. Продолжающаяся алкоголизация обычно ведет к прогрессирования болезни и смерти от гепатаргии.
Динамическое лапароскопическое наблюдение за больными, перенесшими острый алкогольный гепатит, и повторные биопсии печени обнаруживают формирование на месте некрозов мелких рубцов, массивные неврозы ведут к развитию через несколько месяцев постнекротического цирроза печени.
Алкогольный цирроз - заключительная стадия поражения печени при хроническом алкоголизме. Морфологически алкогольный цирроз может иметь черты портального. В этих случаях он обычно формируется через стадию дистрофии, и нередко при изучении биопсийного материала хорошо прослеживаются варианты сочетаний дистрофии с различными стадиями цирротического процесса. Цирроз как исход острого алкогольного гепатита, особенно повторного, носит характер постнекротического. Нередко цирроз бывает смешанным, т.е. для него могут быть характерны черты портального и постнекротического.
В последние годы установлено, что «циррогенной» дозой является ежедневное употребление 80 г. и более этанола в день в среднем в течение 10 лет. Доказано, что риск развития цирроза печени у злоупотребляющих алкоголем в течение 15 лет в 8 раз выше, чем у лиц с алкогольным анамнезом в течение 5 лет.
Клиническая картина цирроза печени достаточно характерна. Больные жалуются на постоянную тупую боль в правом верхнем квадранте живота, чувство распирания, нередко ощущение горечи во рту. Обычно отмечаются типичные симптомы цирроза: умеренная истеричность склер, сосудистые звездочки на коже, эритема ладоней, гинекомастия, кровоточивость, макроцитарная анемия. Печень обычно увеличена, плотная; увеличение селезенки менее характерно. Нередко имеются выраженные признаки портальной гипертензии: асцит, варикозное расширение вен пищевода, осложненное кровотечением.
Большинство больных - мужчины с многолетним алкогольным анамнезом. Обострения болезни и ухудшение состояния, рецидивы желтухи по времени обычно совпадают с алкогольными эксцессами и развиваются после периода запоя.
Лабораторное исследование выявляет ряд грубых функциональных нарушений, обусловленных поражением печеночной паренхимы. У больных может обнаруживаться умеренное повышение уровня билирубина сыворотки, изменение белкового профиля: гипоальбуминемия и гиперглобулинемия; страдает антитоксическая функция печени, закономерно снижается уровень протромбина крови. Нередко нарушается образование гликогена в печени, что в сочетании с поражением инсулярного аппарата поджелудочной железы может приводить к значительным сдвигам в углеводном обмене диабетического характера.
Цирроз печени при продолжающемся злоупотреблении алкоголем течет обычно неблагоприятно, быстро нарастает функциональная недостаточность печени, развиваются портальная гипертензия, отечно-асцитический синдром, рано появляется печеночная энцефалопатия. Алкогольные эксцессы - одна из частых причин обострения болезни, декомпенсации процесса, нарастания печеночной недостаточности и при циррозах печени первично неалкогольного происхождения (после гепатита, малярии, бруцеллеза и др.).
У больных хроническим алкоголизмом и циррозом печени в период нарастающей печеночной недостаточности с печеночной энцефалопатией нередко возникают психозы с психомоторным возбуждением, галлюцинациями. Развитие психоза у больного с циррозом - неблагоприятный симптом, предвестник надвигающейся печеночной комы. Подобные больные по своему соматическому статусу слишком тяжелы для психиатрических больниц, а по психическому состоянию не соответствуют возможностям терапевтического стационара. Они подлежат переводу в специализированные психосоматические отделения.
Лечение поражения печени при алкоголизме требует категорического отказа от употребления алкоголя. При этих условиях дистрофия печени подвергается обратному развитию. Полное воздержание от приема спиртных напитков и постельный режим больного с нетяжелым алкогольным гепатитом также ведут к выздоровлению. Питание должно быть полноценным по составу белков, углеводов и витаминов. При наличии печеночной недостаточности количество белков должно быть ограничено.
В период обострения гепатита, при развитии печеночной энцефалопатии в комплексе лечебных мероприятий показана интенсивная терапия глюкокортикоидами (преднизолон 40 мг в сутки в течение 4 нед). Эффективно применение адеметионина (гептрала), способствующего нормализации метаболических процессов в печени. Нарастающая печеночная недостаточность с симптомами энцефалопатии требует энергичной дезинтоксикационной терапии. При сопутствующем хроническом вирусном гепатите применение препаратов альфа-интерферона возможно только при условии полного отказа пациента от приема алкоголя.
Почки . Поражение почек при алкоголизме относится к токсическим нефропатиям; ведущее звено патогенеза - поражение клеток почечной паренхимы этанолом и продуктами его метаболизма. Ранней формой поражения почек является острая токсическая нефропатия (токсический некронефроз), возникающая обычно вслед за значительным алкогольным эксцессом и проявляющаяся небольшой протеинурией и микрогематурией. Морфологические изменения минимальны и заключаются в дистрофии эпителия канальцев. Течение этой формы благоприятное, обычно на 5-6-й день воздержания от приема алкоголя состав мочи нормализуется. Развитие почечной недостаточности при острой токсической нефропатии наблюдается крайне редко.
Рецидивирующее течение алкогольной нефропатии
может осложниться присоединением мочевой инфекции и развитием хронического пиелонефрита с соответствующей клинической картиной.
Кроме этих форм, у больных с длительным алкогольным анамнезом поражение почек нередко приобретает характер хронического гломерулонефрита с прогрессирующим течением и развитием почечной недостаточности. Морфологически алкогольный нефрит чаще является мезангиопролиферативным.
Клиническая картина алкогольного гломерулонефрита зависит от его формы, могут наблюдаться значительная протеинурия с невротическим синдромом, безболевая гематурия, реже артериальная гипертензия. Следует подчеркнуть, что алкогольный гломерулонефрит обычно выявляется у больных наряду с другими висцеропатиями, циррозом печени, алкогольной кардиомиопатией, поражением нервной системы.
Кровь . Нарушение кроветворения при алкоголизме имеет сложный патогенез. Токсическое воздействие этанола на эритроидные клетки ведет к мегалобластозу, который выявляется у 29-37% больных алкоголизмом с анемией. При этом у большинства больных уровень фолатов в эритроидных клетках не понижен. Одним из вариантов мегалобластной анемии у алкоголиков является сидеробластная анемия, при которой в периферической крови обнаруживаются макроциты и гипохромные микроциты, анизо- и пойкилоцитоз.
Другой причиной анемии у больных алкоголизмом являются обусловленные циррозом печени укорочение срока жизни эритроцитов и кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка.
Токсическое воздействие алкоголя на гемопоэз может проявиться развитием нейтропении, которая наблюдается у 5% больных алкоголизмом. Лейкопения служит одной из причин снижения сопротивляемости организма и тяжелого течения инфекций, в частности пневмоний, у больных алкоголизмом, нередкого развития у них септических осложнений.