Представители противомикробных средств. Узнайте о современной классификации антибиотиков по группе параметров. Классификация антибиотиков по химической структуре

Антибактериальные химиотерапевтические средства характеризуются: 1) избирательностью действия в отношении определенных видов возбудителей, т. е. имеют определенный спектр противомикробного действия; 2) низкой токсичностью для человека и животных.

Группы антибактериальных химиотерапевтических средств: - антибиотики, - сульфаниламидные препараты, - производные хинолона, - синтетические антибактериальные средства разного химического строения - противосифилитические средства, - противотуберкулезные средства.

Антибиотики – продукты микробного, животного или растительного происхождения способные подавлять рост микроорганизмов или вызывать их гибель. - Являются продуктами жизнедеятельности микроорганизмов или их полусинтетическими аналогами. Эти вещества синтезируются микроорганизмами в процессе антибиоза, как результат антагонистических взаимоотношений между ними.

Действие антибактериальных ЛС на организм: Бактериостатическое –приостанавливают жизнедеятельность м/орг. (Их рост и размножение) Бактерицидное – ЛС оказывает прямое воздействие на микроорганизмы, прекращая их жизнедеятельность. Достижение бактерицидного эффекта особенно важно при лечении ослабленных пациентов, а также в случаях заболевания такими тяжелыми инфекционными болезнями, как общее заражение крови(сепсис), эндокардит и др. , когда организм не в состоянии самостоятельно бороться с инфекцией.

Основные механизмы противомикробного действия антибиотиков 1) нарушение синтеза клеточной стенки бактерий (пенициллины, цефалоспорины); 2) нарушение проницаемости цитоплазматической мембраны 3) нарушение внутриклеточного синтеза белка (так действуют левомицетин, аминогликозиды и др.); 4) нарушение синтеза РНК (рифампицин).

Принципы классификации антибиотиков: 1. По получению: Биосинтетический – из культуральной жидкости, в которой развивается организм – продуцент; Полусинтетический – получают путем модификации макромолекулы АБ, полученной биосинтетическим путем; Синтетический – молекула Аб синтезируется полностью.

2. По спектру действия: Широкого спектра Преимущественно действия (ШСД). действующие на Г+ действующие на Г- м/орг. - аминогликозиды; - хлорамфеникол; - цефалоспорины; - тетрациклины. - биосинтетические - монобактамы; пенициллины; - полимиксины. - линкозамины; - ванкомицин.

3. По химическому строению: β- лактамные АБ Пенициллины, цефалоспорины, монобактамы, карбопенемы. Аминогликозиды Канамицин, гентамицин, неомицин. Доксициклин, тетрациклин. Тетрациклины Макролиды Эритромицин, азитромицин, кларитромицин. Линкозамины Линкомицин. Полиены Нистатин, амфотерицин В. Гликопептиды Ванкомицин.

В процессе использования АБ к ним возникает резистентность, к некоторым (Стептомицин, эритромицин, линкомицин, рифампицин) достаточно быстро. К другим (пенициллины, цефалоспорины, тетрациклины, аминогликозиды) медленнее. Резервные антибиотики по одному или по ряду свойств уступают основным антибиотикам (обладают меньшей активностью либо более выраженными побочными эффектами, большей токсичностью или быстрым развитием резистентности к ним микроорганизмов). Поэтому их назначают лишь при устойчивости микроорганизмов к основным антибиотикам или при непереносимости последних.

Принципы рациональной фармакотерапии противомикробными препаратами: АБ надо назначать в соответствии с чувствительностью к ним возбудителей заболеваний; Лечение следует начинать как можно раньше; Препараты необходимо назначать в максимальных дозах, не давая м/орг. адаптироваться. Назначенный курс лечения необходимо обязательно закончить.

Характеристика группы: Биосинтетические Полусинтетические - активны в основном против Г+ м/орг - наименее токсичны - кислотонеустойчивы - разрушаются бета-лактамазами - накапливаются в печени, почках, легких, тонком кишечнике - плохо проникают через ГЭБ (при менингите лучше) - во второй половине беременности не проникают через плацентарный барьер - выводятся с мочой, частично с желчью - принимают (энтерально) за час до или через 1 -2 часа после приема пищи - назначают при сепсисе, абсцессах, перитонитах, рожистом воспалении, газовой гангрене, гонорее, СИФИЛИСЕ, менингите - достаточно широкий спектр действия - кислотоустойчивы - принимают за час до или через час после еды - хорошо всасываются из кишечника - устойчивы к действию бета-лактамаз (кроме ампициллина и амоксициллина) - Ингибиторы β-лактамаз входят в состав ряда комбинированных препаратов (аугментин (амоксициллин + клавулановая кислота) - ампиокс - прием каждые 8 часов - назначают при бактериальных инфекциях верхних дыхательных путей, отитах, инфекционных заболеваниях ЖКТ, изредка при урологических инфекциях

Побочные действия: Аллергические реакции, суперинфекция, диспепсии. При использовании бициллинов могут образовываться местные инфильтраты. Большие дозы пенициллинов могут вызвать судороги. Аллергические реакции на пенициллин чаще всего развиваются у лиц, имеющих длительный контакт с пенициллином (медработников), отмечается также реакция на новокаин, который часто вводится вместе с пенициллином.

Характеристика группы: Как и пенициллины содержат в своей структуре бета-лактамное кольцо. Действуют цефалоспорины бактерицидно, что связано с их угнетающим влиянием на образование клеточной стенки. -резистентны к пенициллиназе (но разрушаются бета-лактамазой); -относительно нетоксичны (1 поколение – нефротоксичны); - 3 поколение лучше проникает в ткани и через ГЭБ.

Цефалоспорины 1 поколение -Цефазолин - Цефалотин - Цефалексин 2 поколение -Цефуроксим -Цефамандол -Цефокситин -Цефуроксим -Цефаклор 3 поколение - Цефатоксим -Цефтриаксон -Цефоперазон -Цефиксим 4 поколение - Максипим (Цефепим) Антимикробная активность: Гр+ кокки Гр+ анаэробы E. coli Гр+ аэробы и анаэробы Гр+ кокки Энтеробактер Синегнойная палочка

Применение: - заболевания дыхательных путей; - профилактика послеоперационных осложнений; -заболевания ЖКТ; - бактериальный менингит; - заболевания костей и суставов; - заболевания мочевыделительной системы; - лечение тяжелых госпитальных инфекций; - интенсивная терапия новорожденных. Побочные действия: - аллергические реакции; - болезненность в месте введения (разводить лучше новокаином); - при пероральном введении – диспепсия, при в/в риск развития флебитов; - в больших дозах гепато-, нейро- и гематотоксичность.

Карбапенемы 1 поколение Импинем Тиенам Примаксин 2 поколение Меропенем Характеристика группы: - Ультраширокий спектр действия (аэробные и анаэробные, Гр+ и Гр- м/орг). Нарушают синтез микробной стенки. - хорошо и быстро проникают в клетку; - постантибиотический эффект (способность соединения продолжать оказывать бактерицидное действие на микробы даже после его удаления из среды) 7 -10 часов; - резервные АБ для лечения госпитальных инфекций.

Показания к применению: Резервные АБ, препараты для эмпирической терапии тяжелых инфекционных заболеваний. Побочные действия: - аллергические реакции; - боль в месте инъекции, тромбофлебит; - суперинфекция; -моча может окрашиваться в розовый цвет. Несовместимы: с аминогликозидами и гепарином.

Монобактамы Азтреонам -Узкий спектр действия (Гр- бактерии, гемофильные палочки, нейссерии, клебсиеллы, сальмонеллы, иерсинии, шигеллы). Действует бактерицидно. Вводят парентерально, хорошо проникает в ткани организма, резистентность развивается медленно, выводится почками. Применение: в комбинации с другими АБ при сепсисе, перитоните, тяжелых инфекциях мочевыделительной системы, мягких тканей, кожи, бронхолегочных инфекциях. Побочное действие: Аллергические р-ции, головная боль, гепатотоксичность, диспепсия, суперинфекции.

Макролиды. 1 поколение - Эритромицин - Олеандомицин 2 поколение - Спирамицин - Рокситромицин -Джозамицин - Кларитромицин 3 поколение - Азитромицин

Антимикробная активность: Гр+ кокки, стрептококки, стафилококки, коринебактерии, микоплазмы, хламидии, хеликобактер – бактерицидное действие. Нейсерии, легионеллы, гемофильные палочки, клостридии, трепонема – бактериостатическое действие. Механизм действия: ингибируют синтез белка на уровне рибосом. Способны накапливаться в макрофагах с последующим выделением в очаге инфекций под воздействием бактерий. Характеристика группы: - принимают независимо от приема пищи (кроме эритромицина), запивать лучше Боржоми; - курс лечения не больше 7 дней (быстро развивается резистентность); - Резистентность возникшая к макролидам распространяется на все препараты этой группы, а также на пенициллины и линкозамиды; - Кларитромицин не применяют во время беременности, вся группа не применяется во время ГВ.

Побочные действия: Тошнота, рвота, кардиотоксичность, обратимое снижение слуха (высокие дозы эритромицина), гепатотоксичность (высокие дозы). Показания к применению: - Заболевания верхних дыхательных путей (при непереносимости пенициллинов); - ЯБЖ и 12 -п. кишки - Коклюш, дифтерия; - Хламидийный конъюнктивит (гл. мазь); - Пневмонии (в т. ч. хламидийная) -первичный сифилис и гонорея; -урогенитальные инфекции. Несовместимости: - Антациды, этанол и пища –замедляют всасывание; - Антигистаминные –гепатотоксичность, аритмии; - Витамины группы В и С, гепарин – в одном шприце выпадают в осадок. - Хлорамфеникол – антагонисты.

Аминогликозиды 1 поколение 2 поколение - Стрептомицин - Гентамицин - Неомицин - Канамицин 3 поколение - Тобрамицин - Амикацин - Сизомицин 4 поколение -Изепамицин в России пока не зарегистрирован

Антимикробная активность: ШСД, не действуют на анаэробы. Механизм действия: Ингибиторы синтеза белка (нарушается порядок чередования АК, ошибочные АК образуют неполноценные белковые молекулы, которые нарушают жизнедеятельность бактериальной клетки), действуют бактерицидно. Характеристика группы: - в ткани печени, почек, скелетной мускулатуре создаются высокие концентрации АБ, препараты накапливаются и длительно обнаруживаются после прекращения введения; - не всасываются в ЖКТ (только парентерально), не проникают в ЦНС и ткани глаза. - проникают через плаценту; - выводятся почками.

Показания к применению: - Госпитальная инфекция, сепсис; - Послеоперационные гнойные осложнения; - Инфицированные ожоги; - Артрит; - После операций на костях и суставах; - Пиелонефрит; - Туберкулез; - При инфекциях глаз; - Препарат выбора при аллергии на бета-лактамные АБ. Побочные действия: Ототоксичность, нефротоксичность, нейротоксичность. Несовместимости: - Витамины группы В, С, гепарин, Калия хлорид, Пенициллин, Цефалоспорины, Эритромицин фармакологическая несовместимость; - Анестетики, миорелаксанты, сульфат магния, ср-ва для наркоза – усиливают нейротоксическое д-е (нервно-мышечную блокаду).

Антимикробная активность: Гр+ микроорганизмы (стрептококки, стафилококки), Гр- микроорганизмы (кишечная палочка, энтеробактер, клебсиелла, сальмонелла, йерсиния, хеликобактер пилори.), некоторые простейшие. Доксициклин имеет более высокую антимикробную активность. Механизм действия: Подавляют синтез белка в бактериальной клетке – бактериостатическое действие. Характеристика группы: Хорошо распределяются в тканях и жидкостях. Доксициклин обладает более высокой липофильностью, следовательно более высокой биодоступностью.

Показания: - ООИ (чума, туляремия, бруцеллез, сибирская язва, холера); - Гинекологические инфекции и ИППП; - флегмоны, абсцессы, мастит, угревая сыпь, трофические язвы; - Кишечные инфекции, диарея путешественников; - Заболевания глаз: конъюнктивит, блефарит и др. Побочные эффекты: - угнетение клеток крови; - нарушение сперматогенеза; - нарушает деление клеток кишечника (Диспепсия, эрозия, язвы); - фотосенсибилизация; - гепатотоксичность; - тератогенное действие на плод; - нарушение развития костей и зубов; - суперинфекция. Для предотвращения целесообразно комбинировать с нистатином. Взаимодействие: - Одновременный прием с пищей, молоком, соками, СГ – снижают всасывание тетрациклинов; - Тетрациклины усиливают действие: антикоагулянтов, противодиабитетических ЛС, миорелаксантов; - Снижают действие оральных контрацептивов; - Совместный прием с хлорамфениколом увеличивает гепатотоксичность.

Хлорамфеникол - получают синтетическим путем, по своим свойствам похож на тетрациклины. Применяют для лечения ООИ, в основном кишечных (брюшной тиф, паратиф и т. п.). Хорошо всасывается в ЖКт, но очень токсичен (лейкопения, аллергии, нарушения психики, гепатотоксичность). АБСОЛЮТНО ПРОТИВОПОКАЗАН детям до года. Относительно безопасен при местном применении (мази, глазные капли).

Линкозамиды. К этой группе относятся Линкомицин и Клиндомицин, оказывают бактериостатическое действие (нарушают синтез белка). Активны в отношении стрептококков, стафилококков и анаэробов. Применяют внутрь и парентерально при заболеваниях брюшной полости, пневмонии и др. Побочное действие: аллергии, псевдомембранозный колит (клостридии). Противопоказаны при тяжелых нарушениях печени и почек, беременности.

Хинолоны и фторхинолоны. Хинолоны Налидиксовая кислота Фторхинолоны (ранние) Ломефлоксацин Норфлоксацин Ципрофлоксацин Фторхинолоны (новые) Левофлоксацин Моксифлоксацин Антимикробная активность: Преимущественное действие на Гр- бактерии, на Гр+ действие менее выражено. Наиболее широким спектром действия, включая анаэробы обладает Моксифлоксацин. Механизм действия: Нарушают процесс синтеза ДНК и деление клетки. Бактеристатическое действие.

Характеристика группы: Хинолоны Плохо проникают в органы и ткани, применяют для лечения заболеваний мочеполовых путей, вызванных Гр- м/орг. Быстро развивается резистентность. Противопоказаны при беременности и лактации. Фторхинолоны Высокая биодоступность, ШСД; Резистентность развивается медленно; Хорошо проникают в ЖКТ, мочеполовую и дыхательную систему; Хондротоксичны, поэтому противопоказаны до 18 лет, при беременности и лактации. Побочные эффекты: головная боль, тошнота, диарея. Редко фотосенсибилизация, о. психоз, сыпь. Нежелательные сочетания: Варфарин, кофеин, тетрациклин, хлорамфеникол, магний содержащие слабительные.

Сульфаниламиды СА СА средней кратковременного продолжительност действия и действия (назначают 4 -6 раз (назначают 2 раза в сутки) Стрептоцид Сульфазин Сульфацил натрия Этазол Норсульфазол Уросульфан СА длительного СА действия(назначаю свехдлительног т 1 раз в сутки) действия (1 раз в неделю) Сульфапиридазин Сульфален Сульфадиметоксин

Антимикробная активность: Коринебактерии, кишечная палочка, гемофильная палочка, нейсерии (возбудители гонореи и менингита), сальмонелла, стафилококки и стрептококки, холерный вибрион. Показания: Бактериальные и протозойные инфекции, инфекции ЖВП, острые бактериальные и кишечные инфекции (фталазол – плохо всасывается из кишечника, действует в просвете), гнойные бактериальные инфекции слизистых и кожи. Сульфасалазин- ревматоидный артрит. Противопоказания: -заболевания системы кроветворения (особенно у детей первого года жизни), . - нарушение функции печени и почек, -заболевания щитовидной железы, -беременность и лактация, дети до 3 месяцев; -гиперчувствительность. Рекомендуется запивать щелочным питьем, чтобы предотвратить развитие кристаллурии.

Комбинированные СА (Бисептол) Котримоксазол [Сульфаметоксазол + Триметоприм] (Co-trimoxazole )действуют по принципу двойной мишени – СА нарушают синтез дигидрофолиевой кислоты, диаминопиримидины нарушают синтез тетрагидрофолиевой кислоты. Быстрее всасываются в ЖКТ, активно проникают в органы и ткани. Показания: Бактериальные инфекции мочевыводящих, дыхательных путей и о. кишечные инфекции, протозойные инфекции (токсоплазмоз, лекарственноустойчивая тропическая малярия), альтернативные средства для лечения урогенитальных инфекций. Взаимодействие (все сульфаниламиды): - новокаин, анестезин, фолиевая кислота – антагонисты СА; - НПВС, непрямые антикоагулянты, антидиабетические средства (синтетические) – конкуренция за связь с белками плазмы. - ОК эстрогенсодержащие – снижение контрацептивного действия.

Нитрофураны Фурациллин (Нитрофурал), фурадонин, фуразолидон. Антимикробная активность: Гр+, Гр- бактерии, некоторые простейшие. Механизм действия: нарушают процесс клеточного дыхания бактерий, ингибируют синтез ДНК в микробной клетке. Показания: - инфекции мочевыводящих путей; - кишечные инфекции бактериальной этиологии; - лямблиоз, кишечный амебиаз; - местная гнойная инфекция: инфицированные раны, конъюнктивит, отит; - профилактика инфекций при операциях на мочевыводящих путях, катетеризации, цитоскопии. Противопоказания: Гиперчувствительность, недостаточность печени и почек, дети первого месяца жизни. Нежелательные сочетания: Алкоголь + фуразолидон дисульфирамоподобная реакция: - тираминсодержащие продукты (сыр, шоколад, бананы, пиво, копчености, кофе, красное вино) +нитрофураны = гипертонический криз.

Нитроимидазолы Метронидазол, орнидазол, тинидазол. Антимикробная активность: Гр+ и Гр- анаэробы, спорообразующие и неспорообразующие, бактероиды, клостридии, (по действию сопоставимы с клиндамицином, несколько уступают карбапенемам и новым фторхинолонам), хеликобактер, простейшие(трихомонас, лямблии, лейшмании). Действуют бактерицидно – проникают в клетку и превращаются в метаболиты, разрушающие нуклеиновые кислоты).

Характеристика группы: Биодоступность 80 -100% - прием пищи не влияет на всасывание; - хорошо проникают в жидкости и ткани организма; - создают высокие концентрации в тканях мозга; - хорошо всасываются в кровь при ректальном введении, плохо при наружном применении; - биотрансформация в печени; - медленно выводятся из организма (у новорожденных почти двое суток) через почки. Показания: -Анаэробные инфекции различной локализации; - хирургические инфекции; - заболевания вызываемые простейшими (Урогенитальный трихомониаз, амебиаз, лямблиоз, кожный лейшманиоз); - ЯБЖ; - профилактика инфекций после операций на брюшной полости, в области малого таза, колоноректальной области, ротовой полости. Противопоказания: - гиперчувствительность; - Первый триместр беременности, во втором и третьем –по жизненным показаниям, грудное вскармливание; - нарушение функций печени (особенно у пожилых). Взаимодействие: С алкоголем –дисульфирамоподобная реакция.

ПРОТИВОПРОТОЗОЙНЫЕ СРЕДСТВА 1. Средства, применяемые для профилактики и лечения малярии Хингамин Примахин Хлоридин Хинин Сульфаниламиды и сульфоны Мефлохин 2. Средства, применяемые при лечении амебиаза Метронидазол Хингамин Эметина гидрохлорид Тетрациклины Хиниофон 3. Средства, применяемые при лечении лямблиоза Метронидазол Фуразолидон Акрихин 4. Средства, применяемые при лечении трихомоноза Метронидазол Тинидазол Трихомонацид Фуразолидон 5. Средства, применяемые при лечении токсоплазмоза Хлоридин Сульфадимезин 6. Средства, применяемые при лечении балантидиаза Тетрациклины Мономицин Хиниофон 7. Средства, применяемые при лечении лейшманиозов Солюсурьмин Натрия стибоглюконат Метронидазол

ЛС для лечения туберкулеза ЛС первого ряда (основные) Изониазид Рифампицин Стрептомицин Этамбутол ЛС второго ряда (резервные) Амикацин Канамицин Офлоксацин Ломефлоксацин Циклосерин Протионамид Показания: Туберкулез - лекарственнорезистентный туберкулез - непереносимость основных ЛС

Антимикробная активность: - преимущественное действие на микобактерию туберкулеза (изониазид, рифампицин, этамбутол); - микобактерия лепры (протионамид); - ШСД (аминогликозиды, рифампицины, фторхинолоны). Характеристика группы: - хорошо всасываются в ЖКТ (кроме аминогликозидов); - хорошо проникают в ткани и жидкости организма; - метаболизм преимущественно в печени; - экскреция преимущественно с мочой. Противопоказания: гиперчувствительность, заболевания ЦНС (изониазид, циклосерин); - ЯБЖ (Протионамид); -Неврит зрительного нерва (аминогликозиды); - Беременность; - Лактация (рифампицин, фторхинолоны); - Детский возраст (фторхинолоны).

ЛС для лечения грибковых инфекций Антимикотики –разнообразные химические соединения, обладающие специфической активностью в отношении микроскопических грибов. Для системного применения Хорошо всасываются из ЖКТ, применяют в/в или внутрь Для местного применения Плохо всасываются из ЖКТ, применяются наружно или внутрь ПОЛИЕНЫ: природные антимикотики для лечения поверхностных и тяжелых микозов (Амфотерицин В –системное и местное применение; Натамицин – местное применение; Нистатин- системное и местное применение; Леворин- местное применение) Антимикробная активность: при местном применении преимущественно действуют на грибы рода Кандида, активны в отношении некоторых простейших (трихомонад, амеб и лейшманий). К АМФОТЕРИЦИНУ В чувствительны большинство возбудителей микозов (Candida spp. , Aspergillus spp.) Механизм действия: Фунгистатическое и фунгицидное действие (взаимодействуют с мембраной клетки, клетки грибков начинают терять водорастворимые соединения и клетка погибает. Практически не всасываются приеме внутрь и при местном применении. Побочные действия: нефротоксичность, гепатотоксичность; нарушение деятельности сердца.

АЗОЛЫ 1 производные имидазола Для местного применения: -Клотримазол - Изоконазол - Бифоназол Для местного и системного применения: -Миконазол - Кетоконазол (только внутрь) 2 производные триазола - Флуконазол - Интраконазол Показания к применению: Флуконазол Кандидоз, дерматомикоз, профилактика инвазивных микозов Интраконазол Дерматомикоз, кандидоз, аспергиллёз, криптококкоз Кетоконазол Поверхностный кандидоз, дерматомикозы Азолы для местного применения Поверхностный кандидоз, дерматомикозы. Малоэффективны при онихомикозах.

Противоглистные средства Гельминты живут: а) в просвете кишечника; б) внекишечные (в печени, желчном пузыре, в легких, в кровеносных сосудах). Подразделяются на: 1) Нематоды (круглые черви); 2) Цестоды (плоские черви); 3) Трематоды (сосальщики). 2/3 населения земного шара заражены гельминтами. Вызывают хроническую интоксикацию организма, анемию, нарушение функций ЦНС и др. органов. Могут вызвать острую непроходимость кишечника.

Лечение кишечных гельминтозов Нематодозы (аскариды, острицы, власоглавы, анкилостомы) Пиперазина адипинат – парализует нервномышечный аппарат червей, слабительное действие. Малотоксичен. Противопоказания: заболевания ЦНС, почечная недостаточность Левамизол – нарушает биоэнергетические процессы у гельминтов, регулирует клеточные механизмы иммунной системы – повышает общую сопротивляемость организма. Мебендазол –угнетает усвоение глюкозы у гельминтов – тормозит образование АТФ. Пирантел- широкий спектр антигельминтного действия, хорошо переносится, противопоказан при беременности. Цестодозы (широкий лентец, вооруженный и невооруженный цепень) Фенасал – требует назначения специальной диеты и солевых слабительных. Вызывает паралич мускулатуры у ленточных червей. Менее токсичен чем экстракт мужского папоротника. Празиквантел – эффективное средство при трематодозе и шистосоматозе.

Противовирусные средства. Вирус Препараты ДНК- содержащий. (Герпес, лишаи кожи Ацикловир, Валацикловир, и слизистых, оспа, гепатиты и др.) Ганцикловир, Идосукридин, Фоскарнет и др. РНК – содержащий (Грипп, Мидантан, Ремантадин, Арбидол, бронхопневмонии, аденовирусные Оксолин и др. инфекции) Ретровирусные инфекции (ВИЧ, СПИД) Зидовудин, Саквинавир, Ритонавир. (тормозят развитие болезни, но полного излечения не дают) При всех вирусных заболеваниях показаны Интерфероны – биологически активные вещества продуцируемые клетками нашего организма. Повышают устойчивость клеток в отношении вирусов, обладают противоопухолевой и иммуномодулирующей активностью. У большинства противовирусных средств профилактический эффект преобладает над лечебным.

Классификация противомикробных средств :

I. Дезинфицирующие средства (для уничтожения микроорганизмов, находящихся в окружающей среде)

II.Антисептики (для борьбы с микроорганизмами, находящимися на поверхности кожи и слизистых)

III. (для борьбы с микроорганизмами, находящимися во внутренних средах организма).

I. Дезинфицирующие средства применяют для уничтожения микроорганизмов, находящихся во внешней среде. К ним относят лекарственные препараты, в основном, денатурирующие белки, действующие неизбирательно на клетки макро- и микроорганизмов и поэтому высокотоксичные для человека.

II.Антисептики предназначены для борьбы с микроорганизмами, находящимися на поверхности кожи и слизистых оболочек. Их применяют наружно. Это большая группа лекарственных препаратов с различными механизмами противомикробного действия. В качестве антисептиков могут быть использованы и препараты из других групп, обладающие противомикробными свойствами: антибиотики, сульфаниламиды, оксихинолины, нитрофураны, некоторые органические кислоты.

Антисептики и дезинфицирующие средства в зависимости от концентрации обеспечивают бактериостатический или бактерицидный эффект. Бактерицидный эффект связан с общим разрушающим действием веществ на клетку и, в первую очередь, с угнетением деятельности микробных дегидраз. При бактериостатическом эффекте поражаются процессы, ведущие к размножению микроорганизмов. Этот эффект может быть результатом нарушения в цепи последовательных событий: ДНК-РНК-рибосомы-белок. Одни и те же препараты в зависимости от концентрации могут быть использованы и как дезинфицирущие, и как антисептические.

Классификация антисептиков и дезинфицирующих средств :

1. Галогены и галогенсодержащие соединения (хлорамин, пантоцид, йодоформ, йодинол ). Хлор образует в воде хлорноватистую кислоту, которая легко проникает в микробную клетку и парализует ферменты. Хлорамин применяют для обработки рук. Йод и его препараты применяют для обработки ран, обеззараживания кожи и как противогрибковое средство.

2. Окислители (раствор перекиси водорода, калия перманганат ). Разрушают все органические вещества. Перекись водорода может вызвать самораспространяющуюся цепную реакцию окисления за счет выделения атомарного кислорода. Молекулярный кислород очищает рану механически.

3. Кислоты и щелочи (кислота салициловая, кислота борная ). Оказывают местное раздражающее и прижигающее действие.

4. Альдегиды (раствор формальдегида, гексаметилентетрамин ). Взаимодействуют с аминогруппами белков и нарушают их функцию во всех ферментах.

5. Спирты (этиловый спирт ).

6. Соли тяжелых металлов (ртути окись желтая, протаргол, колларгол, цинка сульфат, пластырь свинцовый ).

В зависимости от концентрации и свойств катиона они дают местный вяжущий, раздражающий и прижигающий эффект. Антимикробный эффект соединений тяжелых металлов зависит от торможения ими ферментов, содержащих сульфгидрильные группы, а также от образования с белками альбуминатов. Вяжущее влияние на ткани зависит от образования альбуминатов на поверхности тканей и наступает от применения малых концентраций. Раздражающее действие связано с глубоким проникновением веществ в межклеточные пространства вплоть до окончания чувствительных нервов. Прижигающий эффект обусловливается большими концентрациями веществ и является следствием гибели клеток.

7. Фенолы (фенол, резорцин, ваготил ). Фенол применяют для дезинфекции инструментов, белья и предметов больничного обихода.

8. Красители (метиленовый синий, бриллиантовый зеленый, этакридина лактат ). Соединяясь с белком или мукополисахаридами бактериальной клетки, приводят к развитию бактериостатического эффекта, а в более высоких концентрациях - бактерицидного.

9. Детергенты (мыло зеленое ). Обладают эмульгирующими и пенообразующими свойствами, поэтому находят широкое применение в качестве моющих средств.

10. Дегти, смолы, продукты переработки нефти, минеральные масла, синтетические бальзамы, препараты, содержащие серу (деготь березовый, ихтиол, парафин твердый, цигерол ). Оказывают слабое антисептическое и противовоспалительное действие. Деготь березовый оказывает дезинфицирующее, инсектицидное и местнораздражающее действие.

III. Химиотерапевтические препараты

1. Антибиотики

2. Синтетические противомикробные средства

а) сульфаниламиды

б) нитрофураны

в) производные 8-оксихинолина

г) производные нафтиридина. Хинолоны. Фторхинолоны

д) производные хиноксалина.

е) производные нитроимидазола.

Около 1/3 всех госпитализированных больных получают антибиотики и при этом, по данным ряда авторов, половина из них лечится неадекватно.

Принципы химиотерапии :

1. Прежде всего необходимо решить вопрос о необходимости проведения химиотерапии. Как правило, при острых инфекциях требуется лечение, а при хронических оно необязательно (например, хронический абсцесс или остеомиелит с трудом поддаются воздействию химиопрепаратов, хотя прикрытие ими важно при хирургическом вмешательстве). Даже при некоторых острых инфекциях, например при гастроэнтерите, предпочтительнее иногда проводить только симптоматическое лечение.

2. Диагноз должен быть установлен как можно точнее, что помогает установить очаг инфекции и возбудителя. Необходимо по возможности перед началом антибактериального лечения провести бактериологическое исследование.

При выявлении возбудителя инфекционного заболевания и его чувствительности к антибиотикам предпочтительно применение препаратов узкого спектра действия. Антибиотики же широкого спектра назначают при тяжелом течении заболевания, до получения результатов исследования антибиотикограммы и при смешанной инфекции.

3. Лечить как можно раньше, когда микроорганизмы активны размножаются. Удалить все, что мешает лечению (например, гной; барьеры, препятствующие проникновению лекарства).

4. Выбор препарата. Для обеспечения этиотропной терапии необходимо учитывать чувствительность микроорганизмов к лекарству. Природная чувствительность к ним обусловлена биологическими свойствами микроорганизмов, механизмом действия химиотерапевтических средств и другими факторами.

Определить наличие противопоказаний к препарату. Учитывать также возрастные аспекты (например, назначение тетрациклинов растущим детям приводит к изменению окраски зубов, нарушению развития костного скелета; снижение с возрастом функции почек обусловливает накопление аминогликозидов при их приеме у пожилых людей с последующим развитием токсических реакций). Антибиотики группы тетрациклина, стрептомицина и аминогликозиды вызывают повреждение плода. Необходимо также собрать анамнез о возможных аллергических реакциях.

5. Создание и поддержание действующей концентрации (определение пути введения, ударной дозы, ритма введения). Применение недостаточных доз препаратов может привести к селекции устойчивых к ним штаммов микробов. Кроме того, так как большинство химиотерапевтических препаратов выводится почками или метаболизируется печенью, доза конкретных препаратов должна выбираться в зависимости от степени поражения этих органов и наличия печеночной или почечной недостаточности. Терапевтическая концентрация вещества в крови не всегда может обеспечить достаточное проникновение его в пораженный очаг. В этих случаях вводят вещество непосредственно в очаг инфекционного поражения. Препараты назначают между приемами пищи или, по крайней мере, за час до еды.

6. Комбинировать препараты для снижения устойчивости микроорганизмов к химиотерапии. Однако комбинации должны быть рациональными. Комбинировать либо два бактериостатических, либо два бактерицидных средства. 3 опасности комбинированного лечения: 1) ложное чувство безопасности, отрицательно влияющее на установление точного диагноза; 2) подавление обычной флоры и увеличение риска оппортунистических инфекций, вызванных устойчивыми микроорганизмами; 3) увеличение частоты и разнообразия побочных эффектов.

7. Выдержать курс лечения, долечить больного. Продолжать лечение до достижения очевидного выздоровления больного, затем еще примерно в течение 3 дней (при некоторых инфекциях более длительное время) для того, чтобы избежать рецидива заболевания. При инфекциях мочевыводящих путей, например, необходимо делать лабораторные, биохимические исследования для подтверждения излечения. Для лечения большинства инфекционных заболеваний химиотерапевтические средства назначают в течении от 1 недели до нескольких месяцев (противосифилитические, противотуберкулезные).

8. При применении химиотерапевтических средств, обладающих широким спектром антимикробного действия, подавляется рост сапрофитной флоры слизистых оболочек, которая в норме является антагонистичной грибам, что приводит к кандидомикозам. Для предупреждения кандидоза назначают нистатин или леворин.

9. Повышение защитных сил организма (применение витаминов (особенно группы В), общеукрепляющей терапии, иммуностимуляторов, необходима диета с большим содержанием белков).

Основные проблемы, связанные с применением химиотерапевтических препаратов :

1. Устойчивость, в том числе и перекрестная (необходимо комбинировать препараты и время от времени заменять их). Устойчивость может быть видовая, а может быть приобретенная.

2. Дисбактериоз из-за широкого спектра действия и угнетения сапрофитной микрофлоры (необходимо применять противогрибковые препараты).

3. Аллергические реакции, так как химиотерапевтические препараты или продукты их метаболизма легче вступают в прочную (ковалентную) связь с белками крови и клеток и образуют антигенный комплекс (необходимо делать аллергические пробы, изучать анамнез).

Классификация побочных эффектов химиотерапевтических средств :

1. Аллергические (анафилактический шок, крапивница, отек Квинке, дерматит и др.).

2. Токсические (поражение печени, почек, агранулоцитоз, тератогенность, нейротоксичность и др.).

3. Биологические (дисбактериоз и др.).

антибактериальные препараты имеют различные механизмы действия. Существуют три основных точки приложения антибактериального препарата:

Воздействие на клеточную стенку микроорганизма;

Нарушение синтеза белка в бактериях;

Изменение синтеза генетического материала в бактериальных клетках.

Нарушение структуры клеточной стенки является основой противомикроб-ного действия большинства антибактериальных средств. Тетрациклины, мак-ролиды, аминогликозиды, линкосамиды нарушают синтез белка в бактериальных клетках. На синтез генетического материала оказывают влияние хиноло-ны, рифампицины, нитрофураны. Сульфаниламиды (Бисептол) являются антагонистами фолиевой кислоты. Существует много различных классификаций антибиотиков. Ниже представлены некоторые из них.

Классификация антибиотиков (АБ) по механизму действия:1. Ингибиторы синтеза клеточной стенки микроорганизмов (пеницилли-ны, цефалоспорины, ванкомицин);2. АБ, нарушающие молекулярную организацию и функции клеточных мембран (полимиксины, противогрибковые, аминогликозиды);3. АБ, подавляющие синтез белка и нуклеиновых кислот: ингибиторы синтеза белка на уровне рибосом (левомицетин, тетрациклины, макроли-ды, линкомицин, аминогликозиды); ингибиторы РНК-полимеразы (ри-фампицин). Классификация АБ по химическому строению:

43.Осложнения антибиотикотерапии, принципы антибиотикотерапии. Осложнения антибактериальной терапии весьма разнообразны и варьируют от невыраженных дискомфортных состояний до тяжелых и даже смертельных исходов.
Аллергические реакции на антибиотики чаще всего возникают у сенсибилизированных людей и в меньшей степени у людей с врожденной непереносимостью того или иного препарата (идиосинкразия). Аллергические реакции обычно возникают при повторных введениях препарата. Дозы антибиотика могут быть очень малы (сотые и тысячные доли грамма). Сенсибилизация (повышение чувствительности) к препарату может сохраниться долгое время, а также может быть вызвана сходными по строению препаратами (перекрестная сенсибилизация). По данным разных авторов, сенсибилизация к антибиотикам развивается примерно у 10% больных, подвергающихся антибактериальной терапии. Тяжелые аллергические состояния отмечаются значительно реже. Так, по статистике ВОЗ, на 70 000 случаев применения пенициллина встречается 1 случай анафилактического шока.
Анафилактический шок является одним из самых тяжелых по течению и прогнозу осложнений антибактериальной терапии. Почти в 94% случаев причиной шока является сенсибилизация к пенициллину, но известны случаи анафилактического шока при введении стрептомицина, левомицетина, тетрациклина и др. Описаны случаи тяжелого анафилактического шока, развившегося при применении аэрозоля пенициллина, после инъекции загрязненным пенициллином шприцем, при попадании на кожу небольшого количества растворов пенициллина. Согласно данным Минздрава, аллергические реакции осложняли антибактериальную терапию в 79,7% случаев, шок развился у 5,9% больных, из них 1,4% умерли.
Кроме анафилактического шока, существуют и другие проявления аллергии. К ним относятся кожные реакции, возникающие непосредственно после введения препарата или через несколько дней (волдыри, эритема, крапивница и др.). Иногда аллергические реакции протекают с явлениями отека лица (отек Квинке), языка, гортани, сопровождаются конъюнктивитами, болями в суставах, повышением температуры, повышением в крови количества эозинофилов, реакцией со стороны лимфатических узлов и селезенки; на месте введения у больных может развиться некроз тканей (феномен Артюса).

Профилактика развития осложнений состоит, прежде всего, в соблюдении принципов рациональной антибиотикотерапии (антимикробной химиотерапии):

Микробиологический принцип. До назначения препарата следует установить возбудителя инфекции и определить его индивидуальную чувствительность к антимикробным химиотерапевтическим препаратам. По результатам антибиотикограммы больному назначают препарат узкого спектра действия, обладающий наиболее выраженной активностью в отношении конкретного возбудителя, в дозе, в 2-3 раза превышающей минимальную ингибирующую концентрацию.

Фармакологический принцип. Учитывают особенности препарата - его фармакокинетику и фармакодинамику, распределение в организме, кратность введения, возможность сочетания препаратов и т. п. Дозы препаратов должны быть достаточными для того, чтобы обеспечить в биологических жидкостях и тканях микробостатические или микробоцидные концентрации. Клинический принцип. При назначении препарата учитывают, насколько безопасным он будет для данного пациента, что зависит от индивидуальных особенностей состояния больного (тяжесть инфекции, иммунный статус, пол, наличие беременности, возраст, состояние функции печени и почек, сопутствующие заболевания и т.п.) При тяжелых, угрожающих жизни инфекциях особое значение имеет своевременная антибиотикотерапия. Эпидемиологический принцип. Выбор препарата, особенно для стационарного больного, должен учитывать состояние резистентности микробных штаммов, циркулирующих в данном отделении, стационаре и даже регионе. Следует помнить, что антибиотикорезистентность может не только приобретаться, но и теряться, при этом восстанавливается природная чувствительность микроорганизма к препарату. Не изменяется только природная устойчивость.

Фармацевтический принцип. Необходимо учитывать срок годности и соблюдать правила хранения препарата, так как при нарушении этих правил антибиотик может не только потерять свою активность, но и стать токсичным за счет деградации. Немаловажна также и стоимость препарата.

1) эндогенный – развивается в результате активации условно- патогенных микроорганизмов, существующих в норме в организме человека (например, в полости рта, кишечнике, на кожных покровах и т.д.); 2) экзогенный – возникает в результате инфицирования микроорганизмами, поступившими извне. Экзогенная инфекция может быть домашней (заболевание началось до поступления в стационар) и госпитальной или нозокомиальной (возникает через 48 часов и более после поступления в стационар, характеризуется устойчивостью микроорганизмов ко многим антибиотикам). Лекарство Противомикробные средства могут оказывать: 1. бактерицидное действие – характеризуется значительными изменениями со стороны клеточных мембран, внутриклеточных органелл, необратимыми нарушениями обмена веществ микроорганизмов, которые несовместимы с жизнью и приводят к их гибели; 2. бактериостатическое действие – характеризуется торможением развития и роста микроорганизмов; 3. смешанное действие – характеризуется развитием бактериостатического эффекта в малых и бактерицидного эффекта - в больших дозах. Классификация противомикробных лекарственных средств в зависимости от применения: 1. Дезинфицирующие средства – применяются для неизбирательного уничтожения микроорганизмов, находящихся вне макроорганизма (на предметах ухода, постели, инструментах и т.д.). Эти средства действуют бактерицидно, обладают выраженной противомикробной активностью, токсичны для макроорганизма. 2. Антисептические средства – применяются для неизбирательного уничтожения микроорганизмов на поверхности слизистых, серозных оболочек и кожи. Они не должны быть очень токсичными и вызывать тяжелых побочных эффектов, так как способны проникать через эти оболочки. Оказывают бактерицидное и бактериостатическое действие. 3. Химиотерапевтические средства – применяются для уничтожения микроорганизмов в организме человека, должны оказывать избирательное действие (действовать только на микроорганизм, не нарушая функции макроорганизма). Главный принцип химиотерапии – достижение и поддержание необходимой концентрации препарата в месте поражения. ХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА Химиотерапевтические средства в зависимости от происхождения делятся на 2 большие группы: 1. Химиотерапевтические средства синтетического происхождения 2. Антибиотики – химиотерапевтические средства биологического происхождения и их синтетические аналоги. Синтетические противомикробные средства 1. Сульфаниламидные средства 2. Нитрофураны 3. Производные 8-оксихинолина 4. Хинолоны 5. Фторхинолоны 6. Производные хиноксалина Сульфаниламидные средства Механизм действия: сульфаниламидные средства являются структурным аналогом парааминобензойной кислоты, которая входит в состав фолиевой кислоты, используемой для синтеза пуриновых оснований. Многие микроорганизмы, а также человек используют для синтеза РНК и ДНК уже готовую фолиевую кислоту (на них сульфаниламиды не оказывают своего влияния). А некоторые микроорганизмы используют эндогенную фолиевую кислоту, но в присутствии сульфаниламидов они ошибочно включают их в ее синтез. Синтезируется дефектный витамин ВС, что нарушает синтез РНК и ДНК и размножение микроорганизмов. В очагах некроза, гнойных ранах (тканях, содержащих много парааминобензойной кислоты) эффект сульфаниламидов снижается, за исключением препаратов для местного применения, содержащих серебро (ионы серебра сами оказывают бактерицидное действие). Вид фармакологического действия – бактериостатический. Спектр противомикробного действия: грамотрицательные энтеро- бактерии (сальмонеллы, шигеллы, клебсиеллы, эшерихии), грамположительные кокки, хламидии, актиномицеты, протеи, палочка инфлюэнцы, токсоплазмы, плазмодии малярии. Серебросодержащие препараты активны также в отношении синегнойной палочки, кандид. В настоящее время к сульфаниламидам приобрели устойчивость стафилококки, стрептококки, пневмококки, менингококки, гонококки, энтеробактерии. К ним нечувствительны возбудитель коклюша, энтерококки, синегнойная палочка, анаэробы. Классификация I. Препараты хорошо всасывающиеся в ЖКТ: 1) препараты средней продолжительности действия – норсульфазол, этазол, сульфадимидин (сульфадимезин), сульфадиазин (сульфазин), уросульфан; 2) препараты длительного действия – сульфадиметоксин, сульфопиридазин; 3) препараты сверхдлительного действия – сульфален; 4) комбинированные препараты – сульфатон, ко-тримоксазол. II. Препараты, плохо всасывающиеся в ЖКТ: сульгин, фталазол. III. Препараты, оказывающие местное действие: сульфацил - натрий, сульфазина серебряная соль, сульфадиазин серебра. Принципы терапии: сульфаниламиды – препараты концентрационного типа действия (их концентрация в микроорганизме должна быть больше концентрации парааминобензойной кислоты). Если это правило не соблюдается, сульфаниламидные средства не будут оказывать своего эффекта, кроме того, увеличится количество резистентных штаммов микроорганизмов. Поэтому, сульфаниламидные средства назначают сначала в ударной дозе, затем, при достижении необходимой концентрации препарата, - в поддерживающей, при условии соблюдения определенных интервалов между введениями. Кроме того, в гнойных, некротических очагах, богатых парааминобензойной кислотой сульфаниламиды неактивны. I. Препараты, хорошо всасывающиеся в ЖКТ Особенности фармакокинетики: всасываются на 70-100%, хорошо проникают в ткани, через гематоэнцефалический барьер (кроме сульфадиметоксина), довольно прочно связываются с белками плазмы крови (50-90%). Препараты длительного и сверхдлительного действия подвергаются глюкуронизации, а короткой и средней продолжительности действия метаболизируются в печени путем ацетилирования (кроме уросульфана) с образованием неактивных метаболитов, которые выводятся с мочой. Почечная экскреция ацетилятов усиливается при щелочной реакции мочи, а в кислой среде они выпадают в осадок, что приводит к кристаллурии. Поэтому во время лечения сульфаниламидами не рекомендуется употребление кислых продуктов. 1) продолжительность эффекта препаратов средней продолжительности действия: в 1-й день – 4 часа, к 3-4 дню – 8 ч, ударная доза-2 г, поддерживающая доза-1 г через 4-6 ч. 2) продолжительность эффекта препаратов длительного действия - 1 сутки, ударная доза- 1-2 г, поддерживающая доза – 0,5 -1 г 1 раз в сутки. 3) продолжительность эффекта препаратов сверхдлительного действия 24 ч и более, ударная доза – 1 г, поддерживающая доза – 0,2 г 1 раз в сутки. II. Препараты, плохо всасывающиеся в ЖКТ, применяются при инфекциях ЖКТ в первый день 6 раз в сутки, затем - по схеме, уменьшая дозу и кратность приема. III. Препараты, оказывающие местное действие находят применение в виде растворов, порошков или мазей в глазной практике (лечение и профилактика бленнореи, конъюнктивита, язв роговицы), для обработки ран, ожогов. Препараты, комбинированные с триметопримом Механизм действия триметоприма: ингибирует дегидрофолатредуктазу, учавствующую в переводе фолиевой кислоты в активную форму – тетрагидрофолиевую кислоту. Спектр действия: стафилококки (в том числе некоторые метициллинрезистентные), пневмококки (устойчивы по данным многоцентрового исследования 32,4%), некоторые стрептококки, менингококки, кишечная палочка (30% штаммов устойчивы), палочка инфлюэнцы (по данным многоцентрового исследования устойчивы 20,9%) штаммов устойчивы), клебсиеллы, цитробактер, энтеробактер, сальмонеллы. Комбинированные препараты по сравнению с монопрепаратами обладают следующими свойствами: - имеют более широкий спектр действия, т.к. влияют и на микроорганизмы, использующие готовую фолиевую кислоту (пневмоцисты, гемофильная палочка, актиномицеты, легионеллы и др.); - оказывают бактерицидное действие; - действуют на микроорганизмы, устойчивые к другим сульфаниламидным средствам; - имеют более выраженные побочные эффекты, т.к. влияют на процессы, протекающие и в организме человека, противопоказаны детям до 2-х лет. Продолжительность действия комбинированных препаратов составляет – 6-8 ч, ударная доза – 2 г, поддерживающая доза – 1 г 1 раз в сутки. Побочные эффекты 1. Аллергические реакции. 2. Диспепсия. 3. Нефротоксичность (кристаллурия, закупорка почечных канальцев) при применении препаратов короткой и средней продолжительности действия, не характерна для уросульфана. Уменьшается в результате употребления большого количества щелочных жидкостей, т.к. щелочная среда препятствует выпадению в осадок сульфаниламидов. 4. Нейротоксичность (головная боль, дезориентация, эйфория, депрессия, невриты). 5. Гематотоксичность (гемолитическая анемия, тромбоцитопения, метгемоглобинемия, лейкопения). 6. Гепатотоксичность (гипербилирубинемия, токсическая дистрофия). 7. Фотосенсибилизация. 8. Тератогенность (комбинированные препараты). 9. Местнораздражающее действие (местные препараты). 10. Нарушение функции щитовидной железы. Показания к применению В связи с низкой эффективность, высокой токсичностью, частой вторичной резистентностью некомбинированные препараты при системных заболеваниях применяются очень ограниченно: при пневмоцистной пневмонии, нокардиозе, токсоплазмозе (сульфадиазин), малярие (при устойчивости P. falciparum к хлорохину), для профилактики чумы. Комбинированные препараты показаны при следующих заболеваниях: 1. Инфекции ЖКТ (шигеллез, сальмонеллез и др., вызванные чувствительными штаммами). 2. Инфекции мочевыводящих путей (цистит, пиелонефрит). 3. Нокардиоз. 4. Токсоплазмоз. 5. Бруцеллез. 6. Пневмоцистная пневмония. Лекарственные взаимодействия 1. Сульфаниламиды, вытесняя из связи с белками и /или ослабляя метаболизм, усиливают эффекты непрямых антикоагулянтов, противосудорожных средств, пероральных сахароснижающих средств и метотрексата. 2. Индометацин, бутадион, салицилаты повышают концентрацию сульфаниламидов в крови, вытесняя их из связи с белками. 3. При совместном применении с гемато-, нефро- и гепатотоксичными препаратами повышается риск развития соответствующих побочных эффектов. 4. Сульфаниламиды снижают эффективность эстрогенсодержащих контрацептивов. 5. Сульфаниламиды усиливают метаболизм циклоспорина. 6. Риск развития кристаллурии повышается при совместном применении с уротропином. 7. Сульфаниламиды ослабляют эффект пенициллинов. Средние суточные дозы, путь введения и формы выпуска сульфаниламидов Препарат Формы выпуска Путь Средние суточные введения дозы Сульфамидимезин Табл. по 0,25 и 0,5 г Внутрь 2,0 г на 1-й прием, далее 1,0 г каждые 4-6 ч Этазол Табл. по 0,25 и 0,5 г; амп. Внутрь, в/в Внутрь - 2,0 г на 1-й по 5 и 10 мл 5 и 10% р-ра (медленно) прием, далее 1,0 г каждые 4-6 ч; в/в – 0,5 – 2 г через 8 ч. Судьфадиметоксин Табл. по 0,2 г Внутрь 1,0-2,0 г в 1-й день, затем 0,5-1,0 г 1 раз/сут Сульфален Табл. по 0,2 г Внутрь 1,0 г в 1-й день, затем 0,2 г 1 раз/сут или 2,0 1раз/нед Сульфадиазин 1% мазь в тубах по 50 г Местно 1-2 раза/сут серебра Ко-тримоксазол Табл. по 0,2 г, 0,48 и 0,96 Внутрь, в/в Внутрь -0,96 г 2 раз/сут, г; флак. сир. 0,24 г/5 мл; в/в – 10 мг/кг/сут в 2-3 амп. по 5 мл (0,48 г) приема Нитрофураны фурацилин, нитрофурантоин (фурадонин), фуразидин (фурагин), фуразолидон Механизм действия: нитрофураны в своем составе имеют нитрогруппу, которая в микроорганизмах восстанавливается и переходит в аминогруппу. Таким образом, нитрофураны являются акцепторами ионов водорода, что нарушает обмен веществ микробной клетки, снижает продукцию токсинов и опасность интоксикации. Кроме того, они снижают активность некоторых ферментов, устойчивость к фагоцитозу, а также нарушают синтез ДНК микроорганизмов. Эффективны в присутсвии гноя и в среде ацидоза. Вид фармакологического действия: оказывают бактериостатическое, а в больших дозах – бактерицидное действие. Спектр противомикробного действия: грамположительные и грам- отрицательные микроорганизмы: стрептококки, стафилококки, клебсиелла пневмонии, кишечная и дизентерийная палочки и др.; кандиды, простейшие: трихомонады, лямблии, хламидии (фуразолидон). К ним устойчивы синегнойная палочка, протей, провиденции, серрации, ацинетобактер. Устойчивость к нитрофуранам развивается медленно. Особенности фармакокинетики: хорошо всасываются из просвета ЖКТ, не создают высоких концентраций в тканях организма и кровеносном русле, период полувыведения – 1 час. Фурадонин, фурагин создают действующую концентрацию в моче, могут окрасить ее в ржаво-желтый или коричневый цвет (при почечной недостаточности противопоказаны, т. к могут кумулировать), фуразолидон метаболизируется в печени, выделяется с желчью и в высоких концентрациях накапливается в просвете кишечника (противопоказан при печеночной недостаточности). Побочные эффекты 1. Расстройства ЖКТ (тошнота, рвота, отсутствие аппетита). 2. Дисбактериоз (рекомендуется принимать с нистатином). 3. Нейротоксичность (головная боль, головокружение, сонливость, полинейропатия). 4. Авитаминоз (принимать вместе с витаминами группы В). 5. Аллергические реакции. 6. Гематотоксичность (лейкопения, анемия). Применение - обработка ран (фурацилин). Остальные нитрофураны назначают после еды по 0,1-0,15 г 3-4 раза в сутки при следующих заболеваниях: - инфекции мочевых путей (фурадонин, фурагин, так как являются уросептиками); - дизентерия, энтероколиты (нифуроксазид, фуразолидон); - трихомониаз, лямблиоз (фуразолидон); - алкоголизм (фуразолидон нарушает метаболизм этилового спирта, вызывает явления интоксикации, способствует формированию отрицательного отношения к приему спирта). Лекарственные взаимодействия 1. Хинолоны снижают эффективность фурадонина и фурагина. 2. Риск гематотоксичности возрастает при совместном применении с левомицетином. 3. При применении фуразолидона (ингибирует моноаминооксидазу) с симпатомиметиками, трициклическими антидепрессантами, продуктами, содержащими тирамин (пиво, вино, сыр, фасоль, копчености) возможно развитие симпатикоадреналового криза. Средние суточные дозы, путь введения и формы выпуска нитрофуранов Препарат Формы выпуска Путь Средние суточные введения дозы Фуродонин Табл. по 0,05 и 0,1 г, по Внутрь 0,05 - 0,1 г 4 раза/сут 0,03 г (для детей) Фурагин Табл. по 0,05 г Внутрь 0,1-0,2 г 3-4 раза/сут Нуфуроксазид Табл. по 0,2 г; 4% сироп Внутрь 0,2 г 4 раза/сут Фуразолидон Табл. по 0,05 г; флак. 150 Внутрь 0,1 г 4 раз/сут мл, сод. 50 г гран. д/пригот. сусп. д/приема внутрь Производные 8-оксихинолина 5-НОК (нитроксолин), интетрикс, хлорхинальдон Механизм действия: ингибируют синтез белка, нитроксолин снижает адгезию кишечной палочки к эпителию мочевых путей. Вид фармакологического действия - бактериостатический. Спектр противомикробного действия: грамположительные кокки, грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae (эшерихии, сальмонеллы, шигеллы, протеи), грибки рода кандида, амебы, лямблии. Особенности фармакокинетики: нитроксолин хорошо всасывается в просвете ЖКТ, хлорхинальдон не всасывается и создает там действующую концентрацию. Нитроксолин не метаболизируется, создает высокие концентрации в моче. При применении нитроксолина возможно окрашивание мочи и кала в шафранно-желтый цвет. Побочные эффекты 1. Периферические невриты (хлорхинальдон). 2. Неврит зрительного нерва (чаще хлорхинальдон). 3. Аллергические реакции. 4. Диспепсические расстройства. Применение: в настоящее время в большинстве стран не используются. Чаще применяется нитроксолин в качестве препарата резерва при инфекциях мочевыводящих путей. 1. Инфекции мочеполовых путей (нитроксолин, применяют внутрь по 0,1, в тяжелых случаях - до 0,2 г 4 раза в день); 2. Кишечные инфекции (дизентерия, сальмонеллез, амебиаз, дисбактериоз и другие), применяются препараты, невсасывающиеся из ЖКТ – интетрикс, хлорхинальдон (по 0,2 г 3 раза в день). Средние суточные дозы, путь введения и формы выпуска нитроксолина Препарат Формы выпуска Путь Средние суточные введения дозы Нитроксолин Табл. по 0,05 г Внутрь (за 1 0,1-0,2 г 4 раза/сут час до еды) Хинолоны/Фторхинолоны Классификация хинолонов I поколение кислота налидиксовая (невиграмон) кислота оксолиниевая (грамурин) кислота пипемидиевая (палин) II поколение ципрофлоксацин (ципролет) пефлоксацин (абактал) норфлоксацин офлоксацин (таривид) III поколение спарфлоксацин левофлоксацин IV поколение моксифлоксацин Механизм действия: угнетают ферменты ДНК-гиразу, топоизомеразу IV и нарушают синтез ДНК микроорганизмов. Вид фармакологического действия – бактерицидный. Спектр противомикробного действия. Хинолоны действуют на грамотрицательные микроорганизмы семейства Enterobacteriace (сальмонеллы, шигеллы, эшерихии, протей, клебсиеллы, энтеробактер), гемофильную палочку и нейссерий. На золотистый стафилококк и синегнойную палочку влияют пипемидиевая и оксолиневая кислоты, но это не имеет практического значения. Фторхинолоны (препараты II-IV поколения), помимо вышеперечисленных микроорганизмов, активны в отношении стафилококков, серраций, провиденции, цитробактера, моракселл, псевдомонад, легионелл, бруцелл, иерсиний, листерий. Кроме того, препараты III и особенно IV поколения высокоактивны в отношении пневмококков, внутриклеточных возбудителей (хламидий, микоплазм), микобактерий, анаэробов, а также действуют на микроорганизмы, устойчивые к хинолонам I-II поколения. Меньшей чувствительностью к фторхинолонам обладают энтерококки, коринебактерии, кампилобактер, геликобактер пилори, уреаплазма. Фармакокинетика Хорошо всасываются в ЖКТ, максимальная концентрация в крови создается через 1-3 ч. Хинолоны не создают действующей концентрации в кровеносном русле, тканях организма. Оксолиновая и налидиксовая кислоты активно метаболизируются и выводятся почками в виде активных и неактивных метаболитов, пипемидиевая кислота экскретируется с мочой в неизменном виде. Кратность введения - 2-4 раза в сутки. Фторхинолоны создают высокие концентрации в органах и тканях организма, внутри клеток, некоторые проходят через гематоэнцефалический барьер, создавая там действующую концентрацию (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, левофлоксацин). Кратность введения - 1-2 раза в сутки. Пефлоксацин активно биотрансформируется в печени. Ломефлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин метаболизируются в небольшой степени, в основном в почках. Выводятся с мочой, меньшая часть - с калом. Побочные эффекты 1. Диспепсические расстройства. 2. Нейротоксичность (головная боль, бессонница, головокружение, ототоксичность, нарушение зрения, парестезии, судороги). 3. Аллергические реакции. 4. Гепатотоксичность (холестатическая желтуха, гепатит – препараты I поколения). 5. Гематотоксичность (лейко-, тромбоцитопения, гемолитическая анемия - препараты I поколения). 6. Артралгии (экспериментально был выявлен видоспецифичный побочный эффект, который проявляется в виде нарушений в хрящевой ткани у щенков собак породы Бигль), миалгия, тендовагинит – фторхинолоны (очень редко). 7. Кристаллурия (редко фторхинолоны). 8. Кандидоз слизистой оболочки ротовой полости и влагалища. 9. Удлинение интервала Q-T на ЭКГ (фторхинолоны). Применение Хинолоны в основном как уросептики (кроме острого пиелонефрита), реже - при кишечных инфекциях: шигеллез, энтероколит (кислота налидиксовая). Фторхинолоны являются средствами резерва - их нужно использовать преимущественно при неэффективности других высокоактивных антибиотиков широкого спектра действия при следующих патологических состояниях: 1. Инфекции мочевыводящих путей (цистит, пиелонефрит). 2. Инфекции кожи, мягких тканей, костей, суставов. 3. Сепсис. 4. Менингит (ципрофлоксацин). 5. Перитонит и интраабдоминальная инфекция. 6. Туберкулез (при лекарственной устойчивости к другим препаратам в составе комбинированной терапии применяют ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин). 7. Инфекции дыхательных путей. 8. Простатит. 9. Гонорея. 10. Сибирская язва. 11. Кишечные инфекции (брюшной тиф, сальмонеллез, холера, иерсиниоз, шигеллез). 12. Лечение и профилактика инфекционных заболеваний у больных с иммунодефицитом. Противопоказаны: беременным, кормящим, детям и подросткам до 18 лет (в период формирования скелета), при аллергии на хинолоны. При нетяжелых инфекциях их назначать нецелесообразно. Лекарственные взаимодействия 1. Образуют хелатные комплексы с антацидами, что снижает всасывание препаратов. 2. Нестероидные противовоспалительные средства, производные нитроимидазола, метилксантины повышают риск развития нейротоксических побочных эффектов. 3. Антагонистируют с нитрофуранами. 4. Применение пипемидиевой кислоты, ципрофлоксацина, норфлоксацина, пефлоксацина повышает токсичность метилксантинов в связи со снижение их элиминации из организма. 5. При применении хинолонов, ципрофлоксацина, норфлоксацина с непрямыми антикоагулянтами необходимо корректировать дозу последних, так как нарушается их метаболизм и возрастает риск кровотечений. 6. При назначении с антиаритмиками следят за длительностью интервала Q-T. 7. При совместном применении с глюкокортикоидами возрастает риск разрыва сухожилий. Средние суточные дозы, путь введения и формы выпуска хинолонов/фторхинолонов Препарат Формы выпуска Путь Средние суточные введения дозы Налидиксовая Капс. по 0,5 г, табл. по 0,5 г Внутрь 0,5 г – 1 г 4 раза/сут кислота Оксолиновая Табл. по 0,25 г Внутрь 0,5 г – 0,75 г 2 раза/сут. кислота Ципрофлоксацин Табл. по 0,25 г, 0,5 г, 0,75 г; Внутрь, в/в, Внутрь - 0,25 – 0,75 г 2 флак. по 50 и 100 мл 0,2% р- местно раза/сут, остр. гонорея– ра; амп. по 10 мл 1% р-ра 0,5г однократно; в/в – 0,4 (концентрат); 0,3% глаз., – 0,6 2 раза/сут, ушн. Капли, глаз. мазь местно – 4-6 раз/сут Офлоксацин Табл. по 0,1 г, 0,2 г; Внутрь, в/в, Внутрь - 0,2 – 0,4 г 2 флак. 0,2% р-ра; 0,3% глаз., местно раза/сут, остр. гонорея – ушн. капли, глаз. мазь 0,4 г однократно; в/в – 0,4 – 0,6 в 1-2 раза/сут, местно – 4-6 раз/сут Норфлоксацин Табл. по 0,2 г, 0,4 г,0,8 г; Внутрь, Внутрь - 0,2 – 0,4 г 2 флак. по 5 мл 0,3% р-ра местно раза/сут, остр. гонорея – (глаз., ушн. капли) 0,8г однократно; местно

Антимикробные препараты различных групп

(Страчунский Л.С. и соавт.0, 2002)

Фармакокинетика и фармакодинамика антибиотиков. Фармакокинетика - раздел фармакологии, изучающий пути поступления, распределения и метаболизм лекарственных веществ в организме, а также их выведение.

Фармакодинамика - раздел фармакологии, изучающий реакцию органов, тканей или организма в целом и величину этой реакции в ответ на введенный препарат, а также характеристику активности антибиотиков по отношению к возбудителям болезни.

Клиническая эффективность антибиотика во многом определяется его распределением в органах и тканях, способностью проникать через физиологические и патологические барьеры организма. Она может изменяться при печеночно-клеточной недостаточности, при нарушении выделительной функции почек и т.д. Судьба антибиотиков в организме определяется их метаболизмом и степенью связывания белками. Предпосылкой для хорошего терапевтического действия является также достаточная всасываемость. Кроме того, в организме антибиотики подвергаются ферментативному воздействию (метаболизму), в результате чего образуются неактивные, а иногда токсичные продукты.

Процесс взаимодействия введенного в организм антибиотика с “мишенями” подразделяется на три главные хронологические фазы: фармакоцевтическую, фармакокинетическую и фармакодинамическую.

В фармакоцевтической фазе происходит дезинтеграция лекарственной формы за счет растворения, высвобождения активного и действующего вещества, которое становится доступным для всасывания. В результате взаимодействия антибиотиков и химиопрепаратов с ингредиентами пищи и пищеварительными соками часть лекарственных средств может подвергнуться различным видоизменениям, в том числе инактивированию. Связывание пищевых компонентов с лекарственными препаратами происходит, в основном, в желудочно-кишечном тракте, где образуются нерастворимые или слаборастворимые, плохо всасывающиеся в кровь соединения. Антибиотики тетрациклинового ряда связываются с кальцием (в том числе с кальцием молока, творога и других молочных продуктов), сульфаниламиды – с белками пищи. Всасывание сульфадиметоксина, сульфаметоксипиридазина и других сульфаниламидов существенно замедляется в первые 3 ч с момента приема пищи. Однако через 6, 8 и 27 ч концентрация сульфаниламидов в крови становится одинаковой у всех, принявших эти препараты как натощак, так и сразу после еды. Под влиянием пищи снижается в количественном отношении всасывание тетрациклинов, пенициллина, эритромицина, рифампицина, хлорамфеникола и других препаратов. Пища, богатая солями железа, так же как и препараты неорганического железа, принятые вместе с препаратами тетрациклинового ряда, вызывают торможение всасывания этих антибиотиков, что приводит к снижению их концентрации в крови на 50% и более. Из этого следует, что в период лечения тетрациклином необходимо воздержаться от приема препаратов железа и пищи, богатой солями железа. Фурадонин, введенный вместе с жирной пищей, дольше задерживается в желудке, где растворяется и распадается, что приводит к уменьшению его концентрации в кишечнике, а в итоге - к снижению терапевтической активности. В то же время прием пищи не оказывает влияние на всасывание цефалексина, левомицетина и других антибиотиков.

Предлагаемые в различных справочниках рекомендации о времени приема антибиотиков и химиопрепаратов не могут быть однозначными, а должны быть использованы с учетом многих моментов и, в частности, индивидуальных особенностей больного, характера болезни, функционального состояния системы пищеварения, лекарственной формы и физико-химических свойств лекарственного средства.