Повреждение банкарта плеча. Разрыв SLAP Структурные изменения суставной фиброзно хрящевой губы

Плечевой сустав наиболее подвижен и подвержен вывихам. При приложении травмирующей силы к плечевому суставу в нем могут возникать переломы, вывихи и подвывихи, особенно у молодых и активных людей. Нестабильность в плечевом суставе может быть классифицирована различными способами, в т. ч, в зависимости от этиологии и патогенеза (травматическая или атравматическая), направления смещения (задняя и передняя) либо на основании остроты процесса (острая либо хроническая).

Окончательное суждение о типе повреждения мягкотканных структур плечевого сустава можно сформировать только на основе артроскопии — введения в полость сустава оптических приборов, позволяющих точно увидеть изменения связок, сухожилий и хрящей. При этом МРТ играет важную роль в предоперационной диагностике, так как позволяет травматологу уже на раннем этапе обнаружить различные виды повреждений и правильно спланировать операцию, либо сделать вывод о сохранении консервативного лечения. Расшифровка МРТ плечевого сустава проводится врачами рентгенологами. Получить экспертное мнение по результатам МРТ плечевого сустава можно с помощью сервиса Национальной телерадиологической сети.

Данная статья посвящена разбору наиболее часто встречающихся видов нестабильности плечевого сустава, а также принципам их диагностики с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ). Будет показано, как различные виды повреждения плечевого сустава выглядят на МРТ, разобраны типичные МР-признаки разрывов суставной губы плечевого сустава, повреждения вращательной (ротаторной) манжеты и других видов травмы.

Повреждение вращательной манжеты правого плечевого сустава

В зависимости от направления смещения

• Передняя

• Разнонаправленная

В зависимости от причины

• Травматическая

  Атравматическая

В зависимости от клинического течения

• Хроническая

В зависимости от степени выраженности

• Подвывих

Наиболее часто встречается травматическая передняя нестабильность (ТОБХ/ TUBS ) :

Т равматическая (T raumatic)

О днонаправленная (U nidirectional)

С повреждением Б анкарта (B ankart)

Требующая Х ирургического лечения (S urgical)

Этот тип нестабильности встречается чаще всего (по сравнению с разнонаправленной нестабильностью нетравматического характера); в 95% наблюдается именно передняя нестабильность, задняя встречается намного реже.

МРТ анатомия плечевого сустава

Плечевой пояс состоит из трех суставов: плечевого (глено-хумерального), акромиально-ключичного и грудино-ключичного. Плечевой сустав, шаровидный по форме, является наиболее важным из них. Суставная губа, представляющая собой фиброзный хрящ, расположенный по краю суставного отростка лопатки, увеличивает глубину суставной впадины на 2-4 мм (на 50%), а также удлиняет суставную поверхность примерно на 1 см. В норме суставная губа выглядит как треугольная структура, расположенная вблизи края суставной поверхности лопатки, и характеризуется гипоинтенсивным сигналом во всех МР-последовательностях. Стабилизирующий аппарат плечевого сустава представлен сухожилиями вращательной манжеты (динамические стабилизаторы), суставной губой и связками (статические стабилизаторы). Вращательную манжету образуют сухожилия подключичной, подостной, надостной и малой круглой мышц; на МРТ в норме эти сухожилия выглядят гипоинтенсивными на Т1 и Т2 ВИ.

Что можно обнаружить на МРТ плечевого сустава? Передний и задний край суставной губы (прямые стрелки) выглядят как темные (гипоинтенсивные) структуры треугольной формы. Патологически не измененная средняя гленохумеральная связка обозначена стрелкой-указателем. Обратите также внимание на сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча в межбугорковой борозде и на синовиальную жидкость вокруг него

Плечелопаточные (суставно-плечевые) связки — верхняя, средняя и нижняя, представляют собой утолщенные участки капсулы плечевого сустава. На МРТ в норме они выглядят как гипоинтенсивные тяжи, лучше заметные после введения газа в полость сустава, или при МР-артрографии. Нижняя плечелопаточная связка состоит из двух компонентов (тяжей): переднего (играющего наиважнейшую роль в поддержании стабильности плеча) и заднего. Передняя нижняя часть суставной губы и передний тяж нижней гленохумеральной связки лучше визуализируются на косых аксиальных томограммах в положении абдукции и наружной ротации плеча. Имеются сообщения, что патологические изменения нижней гленохумеральной связки крайне тесно соотносятся с передней нестабильностью плечевого сустава.

Нормальная МРТ-картина капсулы плечевого сустава. На аксиальной Т1 взвешенной МР-томограмме с жироподавлением визуализируется патологически не измененная верхняя плечелопаточная связка (прямая стрелка), проходящая параллельно поверхности клювовидного отростка и сухожилия длинной головки бицепса (пунктирная стрелка)

На аксиальной Т1 взвешенной томограмме плечевого сустава с жироподавлением визуализируются передний и задний пучки нижней плечелопаточной связки (прямые стрелки). Задние отделы губы визуализируются в виде патологически не измененной гипоинтенсивной структуры (пунктирная стрелка), передняя губа у этого пациента отсутствует с рождения (вариант Буфорда).

На Т1 взвешенной МР-томограмме с жироподавлением в сагиттальной плоскости визуализируется патологически не измененная верхняя плечелопаточная связка (белая пунктирная стрелка), находящаяся ниже внутрисуставной части сухожилия длинной головки бицепса (стрелка-указатель). Видна также средняя плечелопаточная связка в виде гипоинтенсивного тяжа (короткая прямая стрелка), расположенная с медиальной стороны от сухожилия подключичной мышцы (длинная прямая стрелка). Черными пунктирными стрелками отмечены передний и задний пучки нижней гленохумеральной связки

Описаны три варианта прикрепления передних отделов суставной капсулы и средней плечелопаточной связки:

Тип I : передний отдел суставной капсулы прикрепляется к периферическим отделам передней части суставной губы либо к ее основанию

Тип II : капсула прикрепляется к суставной поверхности лопатки (гленоиду) в непосредственной близости к основанию суставной губы

Тип III : капсула прикрепляется более медиально вдоль шейки лопатки

Проиллюстрированы различные варианты прикрепления передних отделов суставной капсулы (A : тип I ; B : тип II ; C : тип III )

Вращательная манжета не на всем протяжении сохраняет свою непрерывность: на небольшом участке между верхним краем сухожилия подключичной мышцы и нижним краем сухожилия подостной мышцы имеется небольшой структурный дефект, который на фоне травмы может обуславливать возникновение нестабильности.

На Т1 взвешенной косой аксиальной МР-томограмме с жироподавлением визуализируется дефектный участок вращательной манжеты (стрелки) — вариант нормы

Сухожилие длинной головки бицепса плеча, начинаясь в области надсуставного бугорка, проходит в передних отдела полости плечевого сустава через открытый участок вращательной манжеты, прежде чем перекинуться через межбугорковую борозду. На наиболее краниальных аксиальных срезах сухожилие выглядит как гипоинтенсивный тяж, идущий параллельно нижней гленохумеральной связке.

КАК ДЕЛАЮТ МРТ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА

Стандартное лучевое исследование плечевого сустава выполняется в трех плоскостях. Наиболее важную информацию позволяют получить сканы в косой корональной плоскости, выполненные параллельно лопатке и сухожилию подостной мышцы. Сагиттальные сканы выполняются в плоскости, перпендикулярной плоскости суставной поверхности лопатки (гленоида). Суставной хрящ и суставная губа лучше всего визуализируются в аксиальной и косой корональной проекциях на изображениях, взвешенных по протонной плотности или на последовательностях градиентного эхо. Сухожилия вращательной манжеты оцениваются в сагиттальной и косой корональной плоскости, при этом наилучшей последовательностью считается Т2 ВИ с жироподавлением. В косой сагиттальной плоскости появляется возможность оценить как сухожилия вращательной манжеты целиком, так и мышцы, и «окно» вращательной манжеты. В случае травмы Т1 ВИ не столь применимы и выполняются в только в косой корональной плоскости.

МР-артрография плечевого сустава

Применимость МР-артрографии в оценке нестабильности плеча и патологических изменений хряща подтверждена исследованиями. МР-артрография может быть как прямой, так и непрямой (таблица 2 ). Техника прямой МР-артрографии включает в себя следующие основные моменты: введение контрастного вещества на основе гадолиния в полость сустава и непосредственное выполнение сканов в трех плоскостях, при этом обычно используется Т1 с жироподавлением. Суставная губа и плечелопаточные связки также становятся лучше различимыми после введения контраста в полость сустава. Единственный недостаток этого метода исследования заключается в возможности пропуска внутреннего разрыва вращательной манжеты, во избежание чего исследование дополняется Т2 ВИ с жироподавлением в косой корональной плоскости. Исследование плечевого сустава в положении абдукции и наружной ротации плеча позволяет добиться увеличения чувствительности и специфичности диагностики патологических изменений гленохумеральных связок и суставной губы.

В России МР-артрография применяется редко ввиду относительной инвазивности и общей нацеленности лучевых диагностов на преимущественно первичные, «скрининговые» исследования.

Техники МР-артрографии и их недостатки

При непрямой МР-артрографии контрастное вещество на основе гадолиния вводится внутривенно, а сканирование начинается после того, как оно проникает в полость сустава через хорошо васкуляризованную синовиальную выстилку (что может занять несколько минут). Тем не менее, эта техника не позволяет добиться растяжения сустава (по сравнению с прямой артрографией).

При выполнении процедуры необходимо соблюдать определенные предосторожности с целью недопущения попадания воздуха в полость сустава, что может привести к ложному впечатлению об отрыве или разрыве суставной губы (Илл. 7 ). Концентарция гадолиния должна быть четко измерена, т. к. введение неразбавленного препарата приводит к появлению диффузного низкоинтенсивного сигнала в полости плечевого сустава.

Прямая МР-артрография плеча. На аксиальной Т1 взвешенной МР-томограмме с жироподавлением определяется артефакт (стрелка), обусловленный попаданием воздуха в полость сустава. Воздух выглядит гипоинтенсивным и располагается в независимых (верхних) отделах, что позволяет отличить его от свободных внутрисуставных тел.

МРТ ПРИЗНАКИ НЕСТАБИЛЬНОСТИ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА

При передней нестабильности на МРТ может обнаруживаться большое количество изменений костей и связочного аппарата.

Повреждение Хилла-Сакса

Повреждение Хилла-Сакса чаще всего сочетается с передней нестабильностью плечевого сустава: оно представляет собой отрыв кортикального слоя большого бугорка плечевой кости в задневерхних отделах, импрессионный (вдавленный) перелом в совокупности с отеком костного мозга в острую фазу.

МРТ при повреждении Хилла-Сакса: н а аксиальной Т1 взвешенной МР томограмме с жироподавлением визуализируется дефект костной ткани в области задне-верхнего отдела большого бугорка плечевой кости (стрелка)

«Классическое» повреждение Банкарта

Повреждение Банкарта является наиболее распространенным вариантом травмы суставной губы, проявляющимся разрывом ее нижней передней части в совокупности с повреждением периоста. Повреждение Банкарта может затрагивать только хрящ либо хрящ и костный «ободок» суставной впадины лопатки — гленоида (костное повреждение Банкарта) и обычно сочетается с повреждением Хилл-Сакса. Описаны также несколько других вариантов этой травмы, включая повреждение Пертеса, передний отрыв суставной губы и связок по типу «рукава» — anterior labroligamentous periosteal sleeve avulsion (ALPSA ), сочетанное повреждение суставной губы и хряща гленоида.

Классическое повреждение Банкарта на МРТ. Виден отрыв передних нижних отделов суставной губы от края суставной поверхности лопатки (гленоида). Контраст, введенный в полость сустава, заполняет зазор между оторванным участком суставной губы и краем гленоида

Костное повреждение Банкарта на МРТ. Визуализируется задне-нижний разрыв суставной губы в сочетании с повреждением костных структур гленоида

При традиционной МРТ нижняя передняя часть суставной губы выглядит гипоинтенсивной либо отсутствует. При дегенеративных изменениях в суставной губе интенсивность сигнала от нее может усиливаться в режимах Т2* или Т2 с жироподавлением . После артрографии может обнаруживаться контрастное вещество между суставной губой и краем гленоида.

Повреждение Пертеса

Впервые повреждение (разрыв суставной губы гленоида без нарушения целостности надкостницы лопатки), названное затем его именем, описал Пертес в 1905 г. Разрыв суставной губы обычно не сопровождается смещением ее фрагментов и при традиционном МР-исследовании нарушения нормального анатомического положения суставной губы обнаружить не удается. При МР-артрографии, особенно если исследование выполнено с абдукцией и наружной ротацией плеча, увеличивается вероятность обнаружения поражения Пертеса, поскольку в этой позиции нижняя плечелопаточная связка и нижняя передняя часть суставной капсулы находятся под нагрузкой. Но, тем не менее, повреждение Пертеса остается трудным для диагностики как при использовании традиционной МРТ, так и МР-артрографии.

Как предположить повреждение Пертеса? На косой аксиальной МР-томограмме плечевого сустава в положении абдукции и наружной ротации плеча определяется разрыв суставной губы в передних нижних отделах (стрелка) без повреждения надкостницы

Повреждение ALPSA

Повреждение ALPSA (передний отрыв суставной губы и связок по типу «рукава»), впервые описанное Neviaser, обозначается как отрыв и «скручивание» кнутри нижних отделов суставной губы и связок (вдоль шейки лопатки), что обусловлено хронической травмой. Основным отличительным моментом этого повреждения от повреждения Пертеса является смещение оторванного участка губы и связок, а то время как при повреждении Пертеса смещения не происходит или оно выражено минимально. При повреждении ALPSA остается интактной надкостница лопатки в передних отделах (в то время как при повреждении Пертеса происходит нарушение ее целостности), из-за чего оторванная часть губы и связок смещаются медиально и книзу, одновременно скручиваясь вдоль шейки лопатки.

Тип повреждения ALPSA на МР-томограммах. Определяется передний отрыв суставной губы и связок по типу «рукава» у пациента с периодически повторяющимся передним вывихом головки плечевой кости. А: на аксиальной Т2 взвешенной томограмме правого плечевого сустава с использованием последовательности градиентного эха определяется неровный контур передне-нижних отделов суставной губы, видны гипоинтенсивные фрагменты ткани, расположенные вдоль шейки лопатки (стрелка). В: на Т1 ВИ с жироподавлением определяется смещение оторванного участка губы и связок кнутри вдоль шейки лопатки (стрелка)

Cочетанное повреждение суставной губы и хряща гленоида ( GLAD )

Это повреждение, также описанное Neviaser, представляет собой поверхностный разрыв передних нижних отделов суставной губы в сочетании с повреждением суставного хряща в передне-нижней части гленоида. Использование внутрисуставного контрастирования позволяет при выполнении МР-артрографии визуализировать мельчайшие разрывы на уровне передних нижних отделов кольца гленоида. Также необходимо обращать внимание на наличие внутрисуставных свободных тел, представляющих собой оторванные фрагменты суставного хряща.

На аксиальной МР-томограмме, взвешенной по протонной плотности, определяется повреждение суставной губы и суставного хряща гленоида у пациента с разнонаправленной нестабильностью плечевого сустава. Не визуализируются передние отделы суставной губы; виден разрыв прилежащих отделов суставного хряща гленоида (прямая стрелка). Также обнаруживается разрыв задних отделов суставной губы и хряща заднего края гленоида (пунктирная стрелка)

Повреждение верхних передних и задних отделов суставной губы 5 типа

Повреждения передних верхнего и заднего отделов суставной губы (SLAP ), описанные Snayder et al ., изначально подразделялись на 4 различных, но связанных друг с другом типа, позднее (Maffet et al.) было добавлено еще 3 типа, а в настоящее время выделяют 10 типов этого повреждения. И, хотя SLAP сопровождается неспецифической симптоматикой (боль, блоки и щелчки в суставе), 5 тип повреждения часто проявляется передним вывихом плеча. На сагиттальной МРТ (либо при МР-артрографии) может обнаруживаться полный разрыв губы.

Отрыв передней плечелопаточной связки от плечевой кости

При передней нижней нестабильности чаще всего обнаруживается отрыв передней гленохумеральной связки от плечевой кости, который может сочетаться с разрывом передних отделов суставной губы у пациентов с передней нестабильностью. У них, если не обнаруживается первичное повреждение Банкарта, необходимо исключить отрыв передней гленохумеральной связки, для чего полость плечевого сустава должна быть туго заполнена контрастом (либо выпотом). На корональной МР-томограмме подмышечный карман в норме должен иметь вид U -образной структуры, в то время как при повреждении форма его может изменяться (становится J -образной при отрыве передней гленохумеральной связки вследствие смещения книзу нижней гленохумеральной связки (симптом буквы J ).

Отрыв передней плечелопаточной связки от плечевой кости у пациента с хронической передней нестабильностью плечевого сустава. А: на корональной Т1 взвешенной томограмме с жироподавлением подмышечный канал имеет вид буквы J , в то время как в норме он напоминает букву U (на томограмме B )

Отрывной перелом плечевой кости при повреждении плечелопаточных связок

Эта разновидность травмы представляет собой отрыв множественных мелких фрагментов кортикального слоя головки плечевой кости в зоне прикрепления нижней плечелопаточной связки; встречается реже, чем предыдущий вариант.

Отрыв нижней плечелопаточной связки от гленоида ( GAGL )

Встречается реже; характеризуется отрывом нижней плечелопаточной связки в области нижнего полюса гленоида без повреждения нижних отделов суставной губы.

На корональной Т1 TSE МР-томограмме с жироподавлением определяется отрыв переднего пучка нижней гленохумеральной связки от гленоида (стрелка)

ПОВРЕЖДЕНИЕ ВРАЩАТЕЛЬНОЙ МАНЖЕТЫ

Разрыв ротаторной манжеты чаще встречается у пожилых людей и сочетаются с передним или задним вывихом головки плечевой кости (частота встречаемости составляет 30% в возрастной группе до 40 лет и 80% в возрасте свыше 60 лет).

Н а корональной МР-томограмме правого плечевого сустава у пациента с вывихом плеча в острой фазе определяется полный разрыв сухожилия подостной мышцы с ее сокращением, или ретракцией (стрелка)

«Окончатый» разрыв вращательной манжеты

«Окончатый» разрыв вращательной манжеты обычно не выглядит как полное нарушение целостности волокон, его ограничивающих. Вместо этого определяется истончение, неравномерность или нарушение протяженности капсулы на ограниченном участке. При этом «золотым стандартом» диагностики подобных повреждений является артроскопия. МР-артрография, в особенности Т2 ВИ в сагиттальной и аксиальной плоскостях, также могут применяться для диагностики.

Варианты нормальной анатомии, имитирующие разрывы суставной губы

Отверстие под суставной губой, которое обычно располагается на двух часах в передних верхних отделах по краю гленоида, является вариантом нормальной анатомии, однако требует дифференциальной диагностики с повреждением Банкарта, при котором поражаются обычно передне-нижние отделы суставной губы (изолированное повреждение передне-верхних отделов суставной губы встречается редко, преимущественно у спортсменов-метателей (ядра, молота и т. д.) с жалобами на боль на высоте абдукции. Также при повреждении Банкарта края дефекта обычно неровные, в то время как при нормальном анатомическом варианте суставного отверстия они гладкие.

Комплекс Буфорда определяется как врожденное отсутствие передне-верхних отделов суставной губы в сочетании с утолщением средней плечелопаточной связки, напоминающей струну, которая на аксиальных томограммах может имитировать оторванную суставную губу при повреждении Банкарта. Тем не менее, использование томограмм в косой сагиттальной проекции позволяет сделать правильное заключение.

Комплекс Буфорда. А: на аксиальной Т2 взвешенной томограмме с использованием последовательности градиентного эха определяется отсутствие передних отделов суставной губы; визуализируется также утолщенная структура, характеризующаяся гипоинтенсивным сигналом, расположенная в передних отделах (стрелка), которая ошибочно может принята за оторванный участок суставной губы. B : на Т1 взвешенной томограмме в косой сагиттальной плоскости с подавлением сигнала от жира определяется утолщение средней гленохумеральной связки (стрелка) в виде тяжа, прикрепляющейся к гленоиду в верхних отделах, приблизительно на уровне 12 часов

Обратное повреждение Хилла-Сакса

Этот вариант травмы представляет собой импрессионный перелом передне-верхне-внутренних отделов головки плечевой кости и часто сочетается с обратным повреждением Банкарта (разрывом задних отделов суставной губы гленоида).

Обратное повреждение Хилл-Сакса и обратное повреждение Банкарта у пациента с задней нестабильностью. На Т1 взвешенной TSE аксиальной томограмме определяется гемартроз, заднее смещение головки плечевой кости и обратное повреждение Хилл-Сакса (прямая стрелка). Определяется также задний разрыв суставной губы (обратное повреждение Банкарта) (пунктирная стрелка)

Обратное повреждение HAGL

В некоторых случаях при задней нестабильности возникает полный отрыв задних отделов суставной капсулы от шейки плечевой кости в сочетании с разрывом заднего пучка нижней плечелопаточной связки.

Обратное повреждение GLAD

Это (не так давно описанное при задней нестабильности плечевого сустава) повреждение представляет собой нарушение целостности хряща суставной впадины лопатки между 7 и 9 часами.

Повреждение Беннетта

Повреждение Беннетта – разрыв заднего края суставной губы с отрывом суставной капсулы, в некоторых случаях возникающий на фоне переднего подвывиха. При повреждении этого типа может обнаруживаться внесуставной оссификат полукруглой формы (в виде «полумесяца») в задних отделах, лучше всего видимый на КТ, и часто пропускаемый при артроскопии (поскольку находится вне полости сустава).

Задне-верхний разрыв суставной губы

Это повреждение часто сочетается с наличием кист вблизи суставной губы и наблюдается у пациентов с задней нестабильностью. В возникновении заднего разрыва играют роль повторяющиеся микротравмы, например, у спортсменов-метателей (молота, копья, диска и т. д.), кроме того, разрывы заднего края суставной губы могут обнаруживаться даже при передней нестабильности. Кисты, обнаруживаемые вдоль края суставной губы, часто сочетаются с ее повреждением, однако их сообщение с полостью сустава часто не удается обнаружить на МРТ.

Н а аксиальной МР-томограмме определяется задний разрыв суставной губы без смещения ее фрагментов. Точка прикрепления передних отделов суставной капсулы смещена медиально вдоль шейки лопатки (вариант нормы)

ПРИВЫЧНЫЙ ВЫВИХ ПЛЕЧА: ОПЕРАЦИЯ

Хирургическое лечение направлено на восстановление поврежденных структур сустава и, по мере возможностей, восстановление его нормальной функции.

Какие операции применяются при нестабильности плечевого сустава?

Артроскопическое вмешательство через небольшой разрез (минимально инвазивная процедура)

Открытое хирургическое вмешательство через разрез большего размера и под непосредственным визуальным контролем

Реабилитация : временная иммобилизация с использованием слинга, затем физические упражнения для восстановления подвижности плечевого сустава и предотвращения рубцевания

В последнее время увеличивается частота использования металлических якорей с целью восстановления целостности хрящевой губы и капсулы плечевого сустава при артроскопических вмешательствах на фоне гленохумеральной нестабильности.

Как выглядит суставная губа после операции на МРТ? После якорной фиксации суставной губы по краю суставной поверхности между ними не должно обнаруживаться гипоинтенсивных участков. МРТ является превосходным инструментом при исследовании плечевого сустава после оперативных вмешательств при подозрении на рецидивное повреждение; при подозрении на септический артрит должны использоваться Т1 ВИ с контрастным усилением.

Ожидаемые изменения после артроскопического восстановления целостности внтурисуставных структур при помощи якорей при повреждении Банкарта. На Т2 TSE МР-томограммах в косой корональной плоскости (А) и в аксиальной плоскости (В) визуализируются три якоря; при этом не определяется жидкостного содержимого между соединенными краями суставной губы и суставной капсулой

Неанатомические восстановительные вмешательства (Putty —Platt , Bristow-Helfet) обычно не используются в качестве изначального хирургического метода лечения.

Могут также обнаруживаться осложнения, обусловленные оперативным вмешательством, которые включают в себя:

Повреждение подмышечного нерва

Повреждение подключичной мышцы

Гематому

Присоединение инфекции

Септический артрит

Гетеротопическую оссификацию

ПРИВЫЧНЫЙ ВЫВИХ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА: ЛЕЧЕНИЕ БЕЗ ОПЕРАЦИИ

Чаще всего пациенты с хронической нестабильностью плечевого сустава лечатся консервативными методами, если при этом не удается добиться уменьшения выраженности болевой симптоматики и купирования нестабильности, могут применяться хирургические методы.

Методы консервативного лечения включают в себя:

Изменение режима физической активности , избегание нагрузок, которые усугубляют симптоматику

Нестероидные противовоспалительные средства (напр., ибупрофен) с целью уменьшения отека и воспаления

Физиотерапия : упражнения на растяжение мышц плеча, программа физических упражнений для дома

Текст составлен на основе материалов https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3194043/

Василий Вишняков, врач-радиолог

Разрыв суставной губы плечевого сустава

Плечевой сустав имеет самую большую свободу движений, и это немудрено – рукой мы способны и добывать себе пищу, и создавать шедевры искусства. Для того чтобы мы смогли дотянуться и до земли, и почесать между лопаток, плечевой сустав должен быть чрезвычайно подвижным. Этот сустав образован тремя костями – лопаткой, ключицей и плечевой костью.

Головка плечевой кости по размерам гораздо больше того костного стакана, который образован лопаткой. Чтобы можно было удержать плечевую кость, по краю этого костного стакана имеется толстая хрящевая губа, которая наполовину увеличивает глубину этого патрона, в который вставлена плечевая кость. Такая анатомия позволяет плечу вращаться во все стороны и одновременно прочно держать при себе то, чем вы завладели (добыча на охоте или в супермаркете). Но вместе с тем эта мягкая часть суставной поверхности становится очень уязвимой.

Вот ситуации, при которых может произойти прямой разрыв суставной губы плечевого сустава:

Падение на вытянутую руку

Прямой удар в плечо

Резкое вытяжение плеча, например, при попытке поднять тяжелый объект

Насильственное и резкое движение руки вверх за голову, например при попытке защититься от падающего сверху груза.

Проявляется разрыв суставной губы плечевого сустава различными симптомами:

Боль, особенно при движении с подъемом руки выше головы

Заклинивание, блок сустава или щелчки или хруст в суставе при движении

Неожиданные ночные боли или боли во время привычной дневной активности

Ощущение нестабильности сустава

Уменьшение объема движений сустава

Потеря силы руки.

В большинстве случаев лечение разрыва ограничивается использованием внешних ортезов и фиксаторов, а также гимнастикой. Изометрические упражнения – наилучший способ укрепить манжету вращателей плеча и бицепс, а также связки и капсулу сустава. В случае неудачи консервативного лечения приходится прибегать к хирургическим вмешательствам на суставе.

Выводы:

Во всех случаях патологии плечевого сустава гимнастика играет решающую роль в консервативном лечении и в реабилитации после хирургического восстановления.

Основной задачей является постепенная нагрузка на связки, при этом изометрические нагрузки разрешаются в самый начальный период тренировок.

По мере укрепления мышц и связок включаются динамические упражнения, и объем движений в суставе расширяется до нормального.

автора Александр Александрович Ханников

Массаж области плечевого сустава Показания: онемение руки, парез и паралич верхней конечности, нарушение чувствительности кожи руки, боль в области плечевого сустава и лопатки с ограничением движения, болезненное затрудненное поднимание руки вверх, боли и контрактура

Из книги Стретчинг для здоровья и долголетия автора Ванесса Томпсон

Упражнения для плечевого сустава УПРАЖНЕНИЕ 1 Примите исходное положение: стоя, ноги на ширине плеч, кисти сжаты в кулаки и помещены на пояс. Раскрываем кисть ладонью вверх и поднимаем руку перед грудью, полностью выпрямляя ее над головой, затем слегка приседаем.

Из книги Артроз. Избавляемся от болей в суставах автора Павел Валерьевич Евдокименко

Артроз плечевого сустава. Артроз плечевого сустава случается довольно редко. Болеют в основном люди в возрасте старше 50 лет.В большинстве случаев артроз плечевых суставов развивается после травм. А еще им часто болеют мужчины, много лет проработавшие на тяжелой

Из книги Болезни суставов автора С. Трофимов (ред.)

ТРАВМЫ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА В плечевом суставе вывих происходит чаще при падение, если сильно повернуто внутрь плече, локоть при этом выдвинут вперед; падение при сильно смещенном назад или вперед плече.При вывихе плеча мышцы вращательной манжеты повреждаются в большей

Из книги Восстанавливаем здоровье суставов. Простые и эффективные способы лечения автора Ирина Станиславовна Пигулевская

Упражнения для плечевого сустава При развитом артрозе или остром артрите возможность двигаться существенно снижается. Но полный отказ от нагрузки на сустав приведет лишь к ухудшению состояния. Поэтому необходимо несколько раз в день выполнять упражнения по 5-10 минут, в

Из книги Симфония для позвоночника. Профилактика и лечение заболеваний позвоночника и суставов автора Ирина Анатольевна Котешева

Упражнения для плечевого сустава 1. Исходное положение – лежа на спине, руки вдоль туловища.Выполняйте отведение и приведение больной руки, скользя по полу.В начальной стадии заболевания, чтобы упражнение было легче делать, под руку положите скользкую поверхность

Из книги Суставы без боли автора Игорь Анатольевич Борщенко

Из книги Как избавиться от боли в суставах рук автора Игорь Анатольевич Борщенко

Изометрическая гимнастика для плечевого сустава Упражнение «Маятник - плечо»Исходное положение - стоя, одной рукой опираетесь о край стула, вторая свободно свисает.Свободно качаете плечом вперед-назад, из стороны в сторону, движения подобны маятнику. Выполнять

Из книги Лечебный самомассаж: 80 приемов неотложной помощи автора Владимир Иванович Васичкин

Хроническая нестабильность плечевого сустава Прямая травма может вызывать вывих плечевого сустава. То есть головка плечевой кости выходит за пределы костно-хрящевого стакана, в котором она все время находится. В момент вывиха разрываются и травмируются связки и сам

Из книги Большой справочник по массажу автора Владимир Иванович Васичкин

Разрыв суставной губы плечевого сустава Плечевой сустав имеет самую большую свободу движений, и это немудрено – рукой мы способны и добывать себе пищу, и создавать шедевры искусства. Для того чтобы мы смогли дотянуться и до земли, и почесать между лопаток, плечевой

Из книги Массаж. Уроки великого мастера автора Владимир Иванович Васичкин

Изометрическая гимнастика для плечевого сустава Упражнение «Маятник-плечо».Исходное положение – стоя, одной рукой опираетесь о край стула, вторая свободно свисает.Свободно качаете плечом вперед-назад, из стороны в сторону, движения подобны маятнику. Выполнять

Из книги автора

Заболевания плечевого сустава Симптомы различных форм артритов: боли, деформация суставных поверхностей, ограниченность подвижности сустава, плотная конфигурация сустава с фиброзными изменениями. При пальпации выявляется припухлость, отечность.Симптомы артрозов:

Из книги автора

Из книги автора

Массаж плечевого сустава Производят поглаживание – плоскостное, обхватывающее, щипцеобразное, глажение, граблеобразное; растирание – круговое, прямолинейное, спиралевидное, штрихование; разминание – надавливание; вибрация – точечная, пунктирование.; движения –

Из книги автора

Массаж области плечевого сустава Производят:1. Короткие движения по заднему краю подмышечной впадины.2. Длинное движение по тому же месту соответственно задней подкрыльцовой линии.3. Короткие движения по переднему краю подмышечной впадины соответственно подкрыльцовой

Из книги автора

Заболевания и повреждения плечевого сустава Методика Соблюдается правило односторонности воздействия, т. е. со стороны поражения. Массаж начинают с плоскостных поглаживаний вдоль позвоночника от D6 до C3. Сегментарные поясные поглаживания от нижележащих сегментов до

Суставная губа плеча представляет собой ободок волокнистой хрящевой ткани, который прикрепляется по краю суставной впадины лопатки. Прикрепляясь подобным образом, губа способствует углублению довольно плоской впадины лопатки, создавая условия для лучшего вставления в нее головки плечевой кости. Кроме того, суставная губа оказывает «присасывающее» действие, способствуя еще более тесному соприкосновению суставных поверхностей плечевой кости и впадины лопатки.

Суставная губа служит местом прикрепленния плече – лопаточного связочного комплекса и сухожилия ДГДМ, обеспечивающих стабилизацию плечевого сустава. Каждая из связок противостоит вывиху плеча при определенном угле отведения. Если возникает отрыв суставной губы от впадины лопатки, утрачивается стабилизирующая функция комплекса плече-лопаточных связок, поэтому повреждение или отрыв губы всегда приводят к развитию .

Отрыв передней и нижней части суставной губы, вместе с прикрепленными к ней плече-лопаточными связками, приводит к передне-нижней нестабильности плеча и вывиху, отрыв верхней ее части, с прикрепленным сухожилием длинной головки двуглавой мышцы - к верхней нестабильности, отрыв задней части губы - соответственно к задней нестабильности.

Нестабильность плеча приводит к резкому снижению его функции, особенно у пациентов, которые ведут активный образ жизни. Особенно это касается лиц, у которых нестабильность перешла в . Эти пациенты вынуждены ограничивать физические нагрузки, постоянно контролировать свои движения в плечевом суставе и избегать падений.

Повреждение суставной губы лопатки сопровождается болью в плече, ощущением клацанья и нестабильности плечевого сустава.

Лечение повреждений суставной губы может быть как консервативным так и оперативным. Консервативное лечение заключается в соблюдении пациентом режима безболезненных нагрузок, противовоспалительном лечении при обострении, прохождении курса физиотерапевтических процедур.

Однако, основным методом лечения повреждений суставной губы, является оперативное вмешательство, так как только в этом случае, возможно пришить оторванные части губы, выполнить реконструкцию ее отделов и поврежденных мышц и сухожилий. На сегодняшний день, самым современным методом оперативного лечения повреждений суставной губы плеча является артроскопия плечевого сустава – операция без разреза.

С помощью артроскопии мы можем выполнить следующие манипуляции: пришить суставную губу, при необходимости устранить поврежденные и нежизнеспособные ее части, выполнить пластику и восстановить оторванные части мышц, сухожилий, устранить костные повреждения. Операция по пришиванию (рефиксации) суставной губы к суставной впадине лопатки носит название операция Банкарта (при повреждении суставной губы в переднем, переднее-нижнем отделе сустава). Прошивание, и фиксация оторванного участка суставной губы к краю суставной впадины производится при помощи специальных рассасывающихся якорных фиксаторов. В настоящее время существует довольно большое количество различных якорных фиксаторов, отличающихся диаметром (1,3 - 3,5 мм), рассасывающимся (полимолочная кислота), либо не рассасывающимся материалом (титан), количеством и типом нитей, а так же узловым, или безузловым методом фиксации нитей. Прочность фиксации суставной губы зависит от правильного выбора якорей, правильной техники их установки и достаточного объёма мягких тканей. Количество необходимых для операции Банкарта якорей зависит от размера разрыва. Обычно устанавливаются 2 или 3 якоря.

При повреждениях губы в сочетании с костным дефектом края суставной впадины - применяются операции, включающие костную пластику - операция Латерже. Операция Латерже обычно проводится, когда костный дефект передне-нижнего края лопатки составляет более 25% (оценивается по данным КТ). Смысл её состоит в пересадке части клювовидного отростка, с прикрепляющимися к нему мышцами в зону дефекта на передней поверхности суставной впадины, фиксация перемещенного фрагмента осуществляется винтами.

Для качественного выполнения артроскопии плечевого сустава и получения максимально-успешных результатов операции необходимы 3 условия:

Достаточный уровень оснащенности оборудованием для проведения артроскопии . Необходимо иметь полный набор дорогостоящего высокотехнологического оборудования: монитор, цифровую видеокамеру, оптическое устройство (астроскоп диаметром 4 4,5 мм), источник ксенонового освещения мощностью не меньше 150 Вт, устройство для подачи раствора, промывающего сустав во время операции (артроскопическая помпа), устройство для коагуляции и разрезания тканей в растворе (вапоризатор), установка для механического удаления мягких и костных тканей. (шейвер), специальный набор инструментов для проведения разных видов восстановительных вмешательств. Отсутствие хотя бы одного из вышеперечисленного делает невозможным качественно провести артроскопию плеча.

Правильно проведенная операция позволяет достаточно быстро начать активную реабилитацию, для предотвращения развития осложнений и оптимизации сроков выздоровления.

После артроскопии плеча руку обездвиживают в положении отведения на несколько недель с помощью специальной шины. Такая иммобилизация снижает натяжение сухожилий и уменьшает риск повторного разрыва, создает благоприятные условия для лучшего заживления сухожилия. Длительность иммобилизации определяется хирургом, который выполнял операцию, так как только он может оценить состояние сухожилий и прочность выполненного шва.

Уже с первых недель после артроскопии плеча пациентам рекомендуется выполнять специальные упражнения, направленные на разработку движений в плечевом суставе. Однако, их интенсивность и очередность должна подбираться оперирующим врачом и опытным реабилитологом.

В нашем Медицинском центре пациентам после артроскопии плеча предлагается целый комплекс реабилитационных мероприятий. Программа реабилитации подбирается индивидуально и включает в себя:

Специфика повреждений плечевого сустава является следствием особенностей его анатомии:

Отличительная особенность плечевого сустава заключается в большом объёме активных движений, которая достигается за счёт сочленения большой по площади хрящевой поверхности головки плеча и сравнительно небольшой поверхностью гленоидальной впадины лопатки. Статическими стабилизаторами плечевого сустава являются:

а) связки, встроенные в капсулу

б) отрицательное давление суставной жидкости между головкой и впадиной лопатки, зависящее от целости суставной губы

Динамическими стабилизаторами являются мышцы ротаторной манжеты плеча: в первую очередь - надостная, подостная, малая круглая, подлопаточная мышцы.

Среди повреждений плечевого сустава наиболее частыми являются:

1. Вывихи плеча.

а) Острый вывих. Если вывих произошёл впервые.

Может быть передний (самый частый), задний, нижний и верхний субакромиальный (сопровождается разрушением акромиального отростка лопатки, клювовидного отростка и ключицы)

б) Привычный вывих. (Хроническая нестабильность плечевого сустава) В случае повторно происходящих дислокаций головки из соприкосновения с гленоидальной впадиной лопатки.

Чаще всего во время вывиха плеча хрящевая губа вместе с капсулой сустава отрывается переднее-нижнем секторе. При этом возникает так называемый дефект Банкарта. Нередко при этом происходит скол переднего края гленоидальной впадины.

Передняя губа в норме

Варианты повреждений при вывихах плеча

На задней поверхности головки в обоих случаях видно вдавление - дефект Хилл-Сакса

При этом как видно на рисунках после вывиха на задней поверхности головки плеча возникает углубление - дефект Хилл-Сакса от соприкосновения с краем гленоидальной впадины.

Может происходить передний или задний вывих головки плеча.

Результаты инструментальных исследований при привычном вывихе плеча

Данные МРТ: разрыв губы в переднем секторе - эполетный или аксиальный срез (Разрыв показан стрелками)

Вывих левого плечевого сустава на КТ с 3-мерной реконструкцией

Дорсальная (задняя) нестабильность на рентгенограммах

Дорсальная нестабильность (вывих головки кзади) на МРТ

Костный дефект гленоидальной впадины (костный дефект Банкарта)

2. Разрывы мышц-ротаторов плеча (формируют биомеханическую структуру, называемую «ротаторной манжетой» плеча):

а) Разрыв полный или частичный надостной мышцы (самый частый)

б) Разрыв подостной мышцы (чаще дополняет повреждение надостной мышцы, редко встречается изолированно)

в) Разрыв подлопаточной мышцы

3. Повреждения суставной губы гленоидальной впадины в верхних отделах без вывиха в анамнезе, вследствие повторных многократных микроповреждений (подача мяча в волейболе, ватерполе, теннисе)

В английской аббревиатуре - SLAP - повреждения.

Этиология SLAP-повреждений

Чаще всего встречается и молодых атлетов обоих полов в возрасте 16-25 лет. Может быть следствием вывиха или более лёгкой травмы. 49% вывихов плеча сопровождаются SLAP-повреждениями, т.е. распространением разрыва суставной губы на верхний полюс гленоида в область прикрепления сухожилия длинной головки бицепса.

Верхняя губа в норме

Разрыв суставной губы в верхнем секторе - повреждение SLAP

Этиология SLAP-повреждений II степени

Этиология SLAP-повреждений III-IV степени

Верхняя губа в норме на МРТ и при артроскопии (левый плечевой сустав, вид через камеру, расположенную в заднем порту)

SLAP I , встречаемость 21 % случаев - изолированное повреждение губы в верхнем секторе

SLAP II-полный отрыв сухожилия бицепса вместе с губой от верхнего полюса гленоидальной впадины встречается в 55% случаев

SLAP III (9%) - отрыв верхней губы по типу ручки корзины

SLAP IV (10%) верхний центральный разрыв губы с распространением в сухожилие бицепса	SLAP V - комбинация верхнего и переднего разрыва хрящевой губы гленоидальной впадины	SLAP V - комбинация верхнего и переднего разрыва хрящевой губы гленоидальной впадины с распространением в сухожилие бицепса

При SLAP - повреждении характерными симптомами являются

Боли в передней области плечевого сустава при спортивных нагрузках

Периодическое ощущение «предвывиха»

Введение кортикоидов внутрисуставно не приводит к снижению болей

Боли в покое и во время сна иррадиирующие латерально при наружной ротации

Боли при пальпации межбугорковой борозды при 10 градусах внутренней ротации

В целом, установка клинического диагноза SLAP-повреждения основывается на объединении данных клинического обследования, анамнеза, данных МРТ исследования.

4. Также, к хроническим болям в плечевом суставе приводят воспалительные и склеротические патологические изменения в субакромиальном пространстве. Это промежуток между большим бугорком и верхней поверхностью головки плеча снизу и нижней поверхностью акромиона (верхнего стабилизатора плеча) сверху.

Изменения в данной анатомической области называют:

Субакромиальным бурситом

Адгезивным капсулитом

Плече-лопаточным периартрозом

Синдромом «плечо-кисть»

Комплексным регионарным болевым синдромом (КРБС)

Причём в формировании болевого синдрома в области плечевого сустава прямое участие принимает шейный остеохондроз и зажатие корешков шейного отдела позвоночника.

5. Частой причиной болей в переднем отделе плечевого сустава является так называемый «теносиновит» сухожилия бицепса. Причём при застарелых разрывах ротаторной манжеты теносиновит бицепса, вследствие подвывиха, является нередко основной причиной болей. И даже его тенодез (фиксация к головке с отсечением от гленоидальной впадины) без шва надостной мышцы приводит к устранению болей в плечевом суставе.

Степени нестабильности сухожилия длинной головки бицепса - вид на правый плечевой сустав сверху

Нормальная анатомия: S-подлопаточная мышца М-медиальная (внутренняя) порция клювовидно-плечевой связки L-латеральная (наружная) порция клювовидно-плечевой связки B-сухожилие длинной головки бицепса
1. Отрыв сухожилия подлопаточной мышцы без вовлечения внутренней головки клювовидно-плечевой связки
2. Без разрыва подлопаточной мышцы с вовлечением медиальной головки клювовидно-плечевой связки
3. С разрывом подлопаточной мышцы и с вовлечением медиальной головки клювовидно-плечевой связки
4. С разрывом надостной мышцы и с вовлечением латеральной головки клювовидно-плечевой связки
5. С разрывом подлопаточной мышцы, медиальной и латеральной головок клювовидно-плечевой связки с вовлечением сухожилия надостной мышцы

Нестабильность бицепса приводит к постоянным микротравмам при движениях, что влечет воспаление в ткани сухожилия и развитие болевого синдрома в передних отделах плечевого сустава.

Воспаление сухожилия бицепса

Среди травм верхних конечностей нередко происходит разрыв суставной губы - хрящевой ткани, окружающей суставную впадину. Состояние сопровождается хрустом, острой болью, ограниченностью движений. При первых симптомах повреждения следует проконсультироваться с врачом. Специалист сможет поставить диагноз, назначить лечение и даст рекомендации по реабилитации.

Почему появляется патология?

Фиброзная суставная губа служит для соединения связок и обеспечения устойчивости плечевого сустава, оберегая от вывихов. Она располагается в зоне края гленоида - суставной впадины лопатки. В области тазобедренного подвижного сочленения фиброзно-соединительная ткань находится в вертлужной впадине. Разрыв хрящевой губы в передних отделах плеча происходит вследствие следующих причин:

• падение с упором на вытянутую руку;
• прямой удар плечом или по плечу тяжелым предметом;
• занятия восточными единоборствами, силовыми или бросковыми видами спорта;
• регулярное поднятие тяжестей;
• предыдущие травмы, спровоцировавшие ;
• дегенеративные изменения тканей вследствие артроза, артрита, остеоартроза.

Симптомы: как проявляется травма?

В особых случаях, если травмируется задняя или передняя часть волокнистой хрящевой ткани, болевой синдром может отсутствовать или быть незначительным, поэтому при дискомфорте в плече обязательна консультация врача.

Попытка поднять руку сопровождается приступом сильной боли.

Когда повреждаются передние отделы суставной губы, признаки следующие:

• снижение амплитуды движений;
• острая боль при поднятии конечности;
• хруст или блокада в плечевом сочленении;
• может наблюдаться подвывих суставных головок;
• слабость мышц.

Диагностика разрыва суставной губы плечевого сустава

Когда произошел отрыв фиброзной суставной губы, следует обратиться к травматологу или ортопеду. Врач проводит визуальный осмотр, оценивает функциональность конечности с помощью тестов, которые выявляют степень болевого синдрома, амплитуду движений, присутствие или отсутствие привычного вывиха. Доктор отводит руку пациента в сторону. Если появился характерный щелчок и возникла боль в области лопатки, это свидетельствует о разрыве переднего отдела суставной губы. Рекомендуется пройти рентгенографию, МРТ и КТ с введением контрастного вещества. Наиболее результативной процедурой считается артроскопия, когда в полость сустава вводится артроскоп с видеокамерой на конце.

Лечение: наиболее эффективные методы

Медикаментозная терапия

Отрывы и повреждение суставной губы нередко сочетаются с воспалением сухожилий и мышц плеча. Поэтому медики рекомендуют применение средств, которые показаны в таблице:

Лекарственная группа	Название препарата
Противовоспалительные и обезболивающие	«Ибупрофен»
	«Нимесулид»
	«Диклофенак»
	«Вольтарен»
	«Апизартрон»
	«Долобене»
Кортикостероиды (инъекции)	«Гидрокортизон»
	«Днксаметазон»
	«Дипроспан»
	«Кеналог»
	«Преднизолон»
Хондропротекторы	«Хондроксид»
	«Артра»
	«Дона»
	«Румалон»
	«Алфлутоп»
	«Терафлекс»
Препараты с кальцием	«Кальцимин»
	«Кальций Д3 Никомед»
	Глюконат кальция
	«Витрум-Кальций»

Физиотерапия

Воздействие тока способствует лучшему усвоению лечащего средства.

Повреждение губы плечевого сустава включает в себя следующие методы физиотерапевтического лечения:

• электрофорез;
• тепловые аппликации с озокеритом и парафином;
• магнитотерапия;
• лечение лазером;
• индуктотермия;
• инфракрасное облучение;
• фонофорез.

Лечебное воздействие физиопроцедур на разорванный отдел суставной губы следующее:

• способствует регенерации хрящевой ткани;
• восстанавливает подвижность конечности;
• улучшает кровообращение и обменные процессы в суставе;
• стимулирует выработку суставной жидкости;
• насыщает ткани кислородом;
• устраняет мышечную слабость.

Лечебная гимнастика и массаж

Упражнения проводят подл наблюдением реабилитолога.

Когда повреждена суставная губа, восстановительные упражнения рекомендуется начинать с пассивных движений при помощи врача-массажиста. До и после зарядки врач разминает мышцы пациента, чтобы снять спазм и усилить кровообращение. Это массирующие точечные движения, поглаживания, пощипывания. Затем проводится гимнастика, которая включает следующие упражнения:

• сгибание-разгибание плеча;
• отведение-приведение руки;
• сведение-разведение в стороны;
• круговые движения наружу и внутрь;
• подъем и опускание конечности;
• отведение назад.

Когда хрящевая губа окрепнет, рекомендуются активные движения, которые пациент выполняет самостоятельно. Позже можно выполнять упражнения с гирей или гантелями весом 2-3 кг, заниматься с палкой. Если была проведена операция, ЛФК рекомендуется начинать спустя 3 недели после вмешательства.

Когда требуется операция?

Когда разрыв губы не поддается консервативному лечению, рекомендуется хирургическое вмешательство с помощью артроскопии или холодной плазмы. Во время операции врач проводит удаление поврежденных отделов хрящевой ткани, а также осуществляет санацию и дренаж суставной полости. Это способствует предотвращению истончения хряща и возникновению воспаления. После процедуры следует носить ортез и обеспечить конечности покой. Шов снимается через неделю.