Причины желудочно-кишечных кровотечений у детей. Признаки внутреннего кровотечения у ребенка

– это состояние, при котором кровь изливается либо в естественную полость организма (желудок, мочевой пузырь, матку, легкие, полость сустава и пр.), либо в пространство, искусственно образованное излившейся кровью (забрюшинное, межмышечное). Симптомы внутреннего кровотечения зависят от его локализации и степени кровопотери, обычно включают головокружение, слабость, сонливость, потерю сознания. Патология диагностируется на основании данных внешнего осмотра, результатов рентгенографии, КТ, МРТ и эндоскопических исследований. Лечение - инфузионная терапия, оперативное устранение источника кровотечения.

Лечение внутреннего кровотечения

Необходимо максимально быстро обеспечить доставку больного в отделение специализированной помощи. Пациенту нужно обеспечить покой. При подозрении на гемоторакс или легочное кровотечение больному придают полусидячее положение, при кровопотере в других областях укладывают на ровную поверхность. На область предполагаемого источника кровотечения следует положить холод (например, пузырь со льдом). Категорически запрещается греть больную область, ставить клизмы, давать слабительные или вводить в организм препараты, стимулирующие сердечную деятельность.

Пациенты госпитализируются в стационар. Выбор отделения осуществляется с учетом источника внутреннего кровотечения. Лечение травматического гемоторакса осуществляют врачи-травматологи , нетравматического гемоторакса и легочных кровотечений – торакальные хирурги , внутричерепных гематом – нейрохирурги , маточных кровотечений – гинекологи. При тупой травме живота и желудочно-кишечных кровотечениях осуществляется госпитализация в отделение общей хирургии.

Главные задачи в данном случае – срочная остановка внутреннего кровотечения, возмещение кровопотери и улучшение микроциркуляции. С самого начала лечения для профилактики синдрома пустого сердца (рефлекторной остановки сердца вследствие уменьшения объема ОЦК), восстановления объема циркулирующей жидкости и профилактики гиповолемического шока производится струйное переливание 5% раствора глюкозы, физиологического раствора, крови, плазмо- и кровезаменителей.

Иногда остановка внутреннего кровотечения производится путем тампонады или прижигания кровоточащего участка. Однако в большинстве случаев требуется неотложное хирургическое вмешательство под наркозом. При признаках геморрагического шока или угрозе его возникновения на всех этапах (подготовка к операции, оперативное вмешательство, период после операции) производятся трансфузионные мероприятия.

Внутреннее кровотечение вследствие внематочной беременности является показанием для экстренного хирургического вмешательства. При дисфункциональных маточных кровотечениях производят тампонаду полости матки, при массивных кровотечениях вследствие аборта, родовой травмы и после родов выполняют оперативное вмешательство.

Если АД не удается нормализовать, несмотря на проводимую инфузионную терапию, после остановки кровотечения вводят допамин, норадреналин или адреналин. Для лечения геморрагического шока применяют пентоксифиллин, дипиридамол, гепарин и стероидные препараты. После устранения угрозы для жизни осуществляют коррекцию кислотно-щелочного баланса.

Среди детей кровотечения не редкость. Причем этиология кровотечений разнообразная. В зависимости от этиологических факторов кровотечения подразделяются на различные группы.

Существуют, к примеру, внезапные кровотечения. То есть они происходят неожиданно под влиянием определенных факторов. Причем факторы, связанны с влиянием механического воздействия.

Также рассматривается группа кровотечений, связанных с различными заболеваниями. Например, с врожденной патологией кроветворной системы, которая связана с нарушением свертываемости крови. Это могут быть заболевания органов дыхания.

Патология различных органов ведет к развитию повторяющихся кровотечений. Кровотечения возникают не единожды, а могут снова и снова беспокоит ребенка. Что ведет к массивной потере крови.

Что это такое?

Кровотечения у детей – процесс нарушения свертываемости крови или состояние массивной кровопотери. Массивная кровопотеря у детей может быть следствием травм. Причем травмы различного характера.

Но следует отметить, что кровотечения, связанные с патологией желудочно-кишечного тракта наблюдаются редко. Именно у детей. Носовые кровотечения у детей встречаются часто.

Чем же именно вызваны носовые кровотечения у детей? Носовые кровотечения у детей связаны с патологией или с воздействием инородных тел. Но предрасположенность к носовым кровотечениям зависит от ряда факторов. К данным факторам относят:

• высокая температура воздуха;
• определенное положение тела ребенка;
• активные игры.

Нередко кровотечения из носа у детей возникают как следствие влияния инфекционных агентов. Данными инфекционными агентами являются инфекции. Например, сифилис.

Причины кровотечения

Каковы же основные причины возникновения кровотечений у детей? Причины кровотечений у детей различны. Но чаще всего прослеживаются следующие этиологические факторы:

• травмы;
• острые инфекционные заболевания;
• заболевания органов дыхания.

Причинами кровотечений у детей может стать гипертония. То сеть повышенное артериальное давление. У детей с повышенным артериальным давлением возможно развитие кровотечений. В том числе при повышенном артериальном давлении носовые кровотечения не редкость.

Существует и наследственная патология кровотечений. В данном случае причинами кровотечений является гемофилия. Но гемофилия встречается преимущественно у мальчиков.

Вызвать кровотечение при гемофилии может любой сопутствующий фактор. К сопутствующим факторам при гемофилии у детей относят:

• ранения кожи;
• повреждение слизистой носа и рта;
• кровоизлияния.

Причиной кровотечения может стать тромбопеническая пурпура. Но при этом имеют место отдельные симптомы. Что касается кровотечений из легких, то они возникают как следствие туберкулеза. Носовым кровотечениям у детей способствуют следующие заболевания:

• аденоиды;
• телеангиэктазии слизистой оболочки носовой перегородки;
• инородные тела.

Симптомы кровотечения

При кровотечениях у детей возникают определенные симптомы. Чаще симптомы зависят от причин и вида заболеваний, вызвавшего кровотечение. При травмах кровотечения носят временный характер. Достаточно в данном случае осуществить гемостаз.

При полученных травмах кровотечения могут носить артериальный и капиллярный характер. В зависимости от поврежденной части тела. При наличии длительного кровотечения у детей возникают следующие симптомы:

• головокружение;
• слабость;
• бледность;
• потеря сознания;
• геморрагический шок.

Но кровотечения могут быть не значительными. Что в данном случае сопровождается проявлением болевого порога и истечением крови. Если кровотечения вызвала инфекция, то симптоматика может носить острый характер.

Наиболее опасны повторяющиеся кровотечения. Именно повторяющиеся кровотечения ведут к развитию массивной кровопотери, а также могут вызвать анемию. При злокачественной патологии заболевание имеет следующие симптомы:

• астения;
• нарушение состояния ребенка.

При тромбопенической пурпуре симптоматика кровотечений связана с кровотечением из слизистых оболочек. В том числе возможны кровотечения из носа. Но кровотечением болезнь не ограничивается. Кроме кровотечений могут наблюдаться кровоизлияния.

Кровоизлияния происходят в кожу. Но чаще кровоизлияния наблюдаются на пораженном участке. При туберкулезе наблюдаются легочные кровотечения. Причем характерно кровохарканье.

У детей ранней возрастной категории может прослеживаться кровотечение из носа. При этом нередко на фоне заболевания или влияния не благоприятных факторов. При наличии инородного тела в перегородке наблюдаются определенные симптомы:

• нарушение носового дыхания;
• отделение слизи;
• кровотечение;
• наличие припухлости в области перегородки.

Если вас заинтересовал данная информация, то читаем далее на сайте: сайт

Обязательно обратитесь к специалисту!

Диагностика кровотечений

Для диагностики кровотечений у детей необходимо провести осмотр. Врачебный осмотр предполагает наличие определенных клинических признаков. Например, при наличии травмы определяется кровотечение.

Если кровотечение вызвано инфекционным заболеванием, то следует выявить инфекцию. Для определения инфекционного агента достаточно провести исследование с помощью применения лабораторной диагностики:

• картина крови;
• бактериологическое исследование кала;
• исследование мочи.

Для определения наследственного заболевания достаточно воспользоваться данными анамнеза. Ведь анамнез позволяет выявить патологию, опираясь на сведения из истории болезни ребенка. Для определения порока сердца, вызвавшего заболевания необходимо исследование с помощью кардиограммы.

Именно кардиограмма и эхограмма способны определить пороки сердца. Также актуально проведение рентгенографии. Рентгенография легких позволяет определить наличие туберкулезных очагов.

При измерении артериального давления можно определить гипертонию. Измерение давления проводится с помощью тонометра. При наличии кровоизлияний можно подтвердить диагноз гемофилии.

Если кровотечение вызвало наличие тромбопенической пурпуры, то целесообразно провести клиническое исследование. При этом обнаруживается следующая картина:

• снижение количества тромбоцитов;
• увеличение селезенки.

Для определения важно провести исследование мокроты. Мокрота позволяет определить микобактерию туберкулеза. При исследовании, а именно, рентгенографии перегородки носа можно определить инородное тело.

Профилактика кровотечений

Профилактика кровотечений представляет собой комплекс предупреждающих мероприятий. Чаще всего необходимо предупредить получение ребенком травм различного характера. При наличии гемофилии необходимо:

• исключить получение ранений;
• исключить повреждение слизистой оболочки носа и рта.

Также важно предупредить развитие инфекционных заболеваний. Или следует вылечивать их вовремя. При пороках сердца целесообразно провести профилактические мероприятия, направленные на хирургическое вмешательство.

При наличии повышенного артериального давления важно применить профилактические средства. Данные средства должны быть направлены на нормализацию давления. Необходимо также лечить вовремя тромбопеническую пурпуру.

При наличии злокачественной патологии кроветворения, например, при необходимо провести химиотерапию. Химиотерапия позволяет исключить наличие кровотечений. При наличии инородного тела важно срочно оказать ребенку помощь по извлечению инородного тела.

Если ребенок гипертоник и склонен к кровотечениям, то необходимо исключить влияние жаркой погоды. Необходимо избегать высоких температур. Также следует исключить сидячее положение при умственной деятельности.

Длительные утомительные игры также противопоказаны детям. Поэтому следует заниматься боле спокойными играми для профилактики носового кровотечения. Необходимо своевременно вылечивать следующие заболевания:

• сифилис;
• геморрагический диатез.

Лечение кровотечений

При кровотечениях у детей необходимо проводить комплекс лечебных мероприятий. Важно создать комфортную психологическую обстановку для ребенка. То есть ребенка необходимо успокоить. Но также целесообразно определить этиологический фактор.

При наличии носового кровотечения существуют определенные лечебные мероприятия. К данным лечебным мероприятиям относят:

• ребенка положить в приподнятое состояние;
• голову закинуть назад;
• исключить высмаркивание ребенка;
• исключить ковыряние в носу.

Обязательно поставить ребенку ватный тампон. Но тампон должен быть смочен следующими растворами:

• раствор перекиси водорода;
• раствор столового уксуса;
• кусочки сырого мяса.

Если кровотечения из носа обильные, то лечение направлено на придавливание крыльев носа к перегородке. Целесообразно положить холодные примочки на переносицу и затылок. Для повышения функции свертывания крови проделывают следующие мероприятия:

• дают ребенку пить раствор поваренной соли;
• десяти процентный раствор хлористого кальция;
• глюконат кальция внутрь.

Поваренную соль разводят с помощью следующих действий. Одна чайная ложка поваренной соли на стакан воды. Принимают по одной десертной ложки каждые полчаса. Раствор глюконата кальция применяют по одной десертной ложке несколько раз в день.

Широко используют в лечении кровотечении у детей витамин К. Также необходимо применить грелку при похолодании конечностей. При легочном кровотечении больному ребенку придают сидячее или полусидящее положение.

Внутрь при легочном кровотечении дают поваренную соль. Также используют для лечения, витамин К. На грудь накладывают пузырь со льдом. При кровохарканье накладывают жгуты для гемостаза. Также показаны медикаментозные средства:

• камфары;
• сердечные препараты.

При желудочных кровотечениях необходимо создать покой и лежачее положение на спине. Целесообразно положить на живот пузырь со льдом. При сердечной недостаточности применяют сердечные грелки к ногам.

При любых кровотечениях необходимо обеспечить переливание крови. Но кроме этого необходимо сделать инъекции. Инъекционное введение желатина наиболее показано.

Прогноз врачей при кровотечении

При незначительных кровотечениях прогноз хороший. То есть ни что не угрожает жизни, если кровотечение незначительное. Играет роль и терапия при кровотечениях.

Терапия, направленная на остановку кровотечений должна быть комплексной. Только в этом случае прогноз наилучший. Особенно при наследственном характере заболевания.

При приобретенной патологии лечение также должно быть комплексным. Иначе возможно проявление последствий. Последствия сводятся к развитию шоковых ситуаций.

Исход кровотечений

При кровотечениях возможен и смертельный исход. Например, при массивном истечении крови и нарушении свертываемости. Поэтому не оказанная должным образом помощь приводят к летальным исходам.

При остановке кровотечения исход хороший. Это связано с непосредственным гемостазом. Но в некоторых случаях кровотечения могут повторяться.

При повторных кровотечениях исход не благоприятный. Могут развиться состояния, граничащие с терминальными реакциям. В том числе геморрагический шок.

Продолжительность жизни при кровотечениях

При кровотечениях длительность жизни либо нарушается, либо увеличивается. Но это зависит от причин, повлекших заболевание. Если не устранить причину кровотечения могут повториться.

Повторные кровотечения приводят к необратимым процессам. В основе их лежит развитие анемии. Причем тяжелого характера. В данном случае качество жизни нарушается.

Нарушается и длительность жизни при кровотечениях, вызванных злокачественными патологиями. Например, при лейкозах. В данном случае однозначно развитие летального исхода.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ОДЕССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ ПО

ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

Под редакцией проф. Лосева А.А.

ДЛЯ СТУДЕНТОВ ВЫСШИХ МЕДИЦИНСКИХ УЧЕБНЫХ ЗАВЕДЕНИЙ УКРАИНЫ ІІІІV УРОВНЕЙ АККРЕДИТАЦИИ

Специальность: ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО ПЕДИАТРИЯ МЕДИКО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ ДЕЛО

Одеса - 2009

ББК 57.334.5я73

УДК 617.5 – 053.2 (075.8)

Учебное пособие составлено на основании учебной программы по дисциплине «Детская хирургия» соответственно требованиям к учебным пособиям (Наказ Міністерства освіти і науки України № 588 від 27.06.2008) сотрудниками кафедры детской хирургии Одесского государственного медицинского университета под редакцией заведующего кафедрой детской хирургии д.мед.н., профессора А.А.Лосева.

ПОСОБИЕ РЕЦЕНЗИРОВАНО:

В.В.Грубник – д.мед.н., професор, заведующий кафедри хирургии № 3 Одесского государственного медицинского университета

на заседании предметной цикловой методической комиссии по хирургическим дисциплінам от «____»____________2009 г., протокол №__

Председатель предметной цикловой методической комиссии по хирургическим дисциплінам, д.мед.н., професор Пухлик С.М.

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ ОБСУЖДЕНО И УТВЕРЖДЕНО

на заседании Центрального координационного методического совета ОГМУ от “____”_________ 2009 г., протокол № ____

ISBN 978-966-8169-41-0

1. Кровотечения из пищеварительной системы у детей. 6

Портальная гипертензия. Кровотечения из нижних отделов пищеварительного тракта. (асс.Д.А.Самофалов )

Особенности клиники и дифференциальной диагностики желудочно-кишечных кровотечений у детей при геморрагическом гастрите, синдроме Мелори-Вейса, портальной гипертензии (внепеченочная форма), язвах желудка, 12-перстной кишки, стрессовых язвах, дивертикулите Меккеля, полипозах кишечника (болезнь Пейц-Эгерса). Кровотечения при трещинах прямой кишки, полипах, геморрое. Выпадение прямой кишки. Принципы лечения кровотечений из пищеварительной системы. Принципы лечения портальной гипертензии у детей.

2. Острые хирургические заболевания органов брюшной полости 44

у детей. (доц.М.Г.Мельниченко)

Острый аппендицит у детей. Возрастные особенности клинического течения, методы обследования и диагностики. Осложнения острого аппендицита: инфильтрат, перитонит. Первичный перитонит, дивертикулит, мезоаденит. Острый холецистит. Острый панкреатит. Перитонит новорожденных. Клиника, диагностика, лечение, профилактика осложнений.

патогенез, особенности клиники и диагностики. Показания к консервативному и хирургическому лечению, профилактика осложнений.

мочевыделительной системы. Классификация, особенности клиники, диагностики и лечения у детей.

травмы, главные клинические симптомы переломов конечностей, позвоночника, костей таза. Понятие о допустимом смещении отломков. Принципы лечения, профилактика осложнений. Родовые повреждения у новорожденных (ЧМТ, переломы ключицы, плеча, бедра). Кефалогематомы.

Патологические переломы.

ВСТУПЛЕНИЕ

МОДУЛЬ «Ургентная детская хирургия»

Тема 1. Кровотечения из пищеварительной системы. Портальная гипертензия.

Кровотечения из нижних отделов пищеварительного тракта.

Конкретные цели:

1. Освоить перечень заболеваний, при которых возникают кровотечения из верхних и нижних отделов пищеварительной системы у детей.

2. Изучить основные клинические проявления кровотечений из верхних и нижних отделов пищеварительной системы у детей.

3. Дифференцировать кровотечения в зависимости от причины возникновения.

4. Интерпретировать вспомогательные методы обследования: УЗИ, рентгенологические, эндоскопические, лабораторные (Р, АТ, Нb, Ht, ОЦК).

5. Освоить зондирование желудка, пальцевое ректальное исследование, охарактеризовать состав желудочного содержимого и испражнений.

6. Обосновать и сформулировать предварительный клинический диагноз у ребенка с кровотечением.

7. Освоить алгоритм действий врача при кровотечении из пищеварительной системы у детей.

8. Освоить общие принципы лечения заболеваний пищеварительной системы у детей, которые сопровождаются кровотечением, и определить показания к хирургическому вмешательству.

Кровотечения из желудочно-кишечного тракта. Понятие о шоковом индексе.

Кровотечения ЖКТ возникают у 5-8% детей, у 55% - они обусловлены язвенной болезнью. Распознавание кровотечения сложная диагностическая проблема, которая требует профессиональных навыков и знаний.

Чаще всего используют классификацию Стручкова В.И.

1. По локализации:

 из верхних отделов (пищевод, желудок, ДПК);

 из тонкой кишки (подвздошная);

 из нижних отделов (толстая).

2. По клинике:

 активные (продолжающиеся),

 остановившиеся.

3. По объему:

 массивные (профузные),

 малые (минимальные).

4. По характеру:  острые,

 хронические (скрытые).

5. По этиологии:

 язвенные,

 неязвенные.

6. По степени тяжести кровопотери:  легкая, средняя, тяжелая.

7. По частоте:

 первичные,

 рецидивирующие.

Желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) могут быть вызваны более чем сотней различных заболеваний.Наиболее частыми причинами кровотечений являются: дуоденальная язва, язва желудка, эрозивный гастрит, варикозное расширение вен пищевода, синдром Маллори-Вейса, эрозивный дуоденит, эрозии и язвы пищевода, сосудистые мальформации, заболевания тонкой кишки.

Вне зависимости от уровня возникновения различают язвенные и неязвенные кровотечения. Неязвенные кровотечения могут быть связаны с локализацией в пищеварительном тракте (туберкулез, глистная инвазия, геморрой, и т.д.) или обусловлены процессами вне кишечника и желудка (тромбоз портальной и селезеночной вен, заболевания системы крови, отравления, уремия, авитаминоз). К неязвенным относятся травмы пищевода, желудка, печени (ушибы, разрывы, химические и термические ожоги), инородные тела ЖКТ, осложнения операций и врачебных манипуляций, длительное необоснованное применение антикоагулянтов.

Тяжесть желудочно-кишечного кровотеченияопределяется объемом кровопотери и значением шокового индекса (ШИ). Различают легкую, среднюю и тяжелую степень кровотечения.

Легкая (І) степень кровотечения характеризуется снижением числа эритроцитов до 3,0х1012 , гематокритом (Ht) не меньше 0,3 умеренной бледностью кожных покровов. Частота сердечных сокращения (ЧСС) превышает возрастную норму на 10-15% при нормальных показателях артериального давления (АД), ОЦК уменьшен на 15-20% . Шоковый индекс (ШИ) составляет 0,8-1,2.

Средняя (ІІ) степень кровопотери характеризуется снижением эритроцитов до 2,5х1012 , Ht до 0,2-0,25. Дети беспокойны, резкая бледность кожных покровов, тело покрыто холодным липким потом, ЧСС выше возрастной нормы на 20-30%, АД снижается на 10-15%. ШИ – 1,3-2.

Тяжелая (ІІІ) степень кровопотери: снижение эритроцитов < 2,5х1012 , Ht -< 0,25. Дети заторможенны, нередко отмечается ступор, тело покрыто

холодным липким потом, ЧСС выше возрастной нормы на 50%, АД снижается на 30% и более. ШИ - > 2, ОЦК снижается ≥ 35%.

На догоспитальном этапе врач (семейный, поликлиники, скорой помощи, приемного покоя) тяжесть кровопотери может оценить по показателю « ШОКОВОГО ИНДЕКСА АЛЬГОВЕРИ »:

ШИ частотапульсав1 мин.

систол. давлениевмм. рт. ст

В норме шоковый индекс = 0,5 - 0,6. Если индекс Альговери 0,7-0,8, то кровопотеря составляет 10% ОЦК (500 мл), 0,9-1,2 – 20% ОЦК (1000мл), 1,3-1,4 – 30% ОЦК (1500 мл), 1,5 и более – 40% ОЦК (более 2000 мл).

Величину кровопотери (ВК) можно определить, используя гематокритное число.

ВК ДОЦК ДНt ИНt ДНt

где ДОЦК - должный ОЦК в мл, ДНt - должный Нt в %, ИНt - истинный гематокрит в %.

В зависимости от кровопотери изменяется и коагулограмма ребенка. При легкой степени кровопотери концентрация фибриногена, количество тромбоцитов, протромбиновый индекс, фибринолитическая активность повышены или находятся в пределах нормы. Средняя степень кровопотери проявляется снижением уровня фибриногена, количества тромбоцитов, протромбинового индекса, а фибринолитическая активность повышается мало. Тяжелая степень кровопотери проявляется значительным снижением концентрации фибриногена, тромбоцитопенией, уменьшением тромбинового времени при повышении фибринолитической активности.

При тяжелой степени кровопотери быстро развиваются изменения гемостаза, перераспределение крови в организме, циркуляторные нарушения. Это приводит к развитию шока, острой почечной и печеночной недостаточности, гипоксии мозга и миокарда, интоксикации продуктами гидролиза белков крови, которые оказывают действие и на кишечник.

Острые кровотечения бывают продолжительными и интенсивными. Хронические кровотечения не велики по объему, однако продолжительны и склонны к рецидивированию, а так же часто бывают скрытыми. Небольшие по объему кровотечения могут не сопровождаться видимой реакцией со стороны сердечно-сосудистой системы и быстро компенсируются за счет перераспределения крови и сосудистой жидкости. Массивные кровотечения (>15-20% ОЦК) манифестируют четкой клинической картиной геморрагического шока с полиорганной недостаточностью.

ЖКК встречаются у детей всех возрастных групп: язвенные кровотечения преобладают у детей школьного возраста (10-14 лет), Неязвенные в дошкольном возрасте. ЖКК чаще бывает у мальчиков независимо от возраста. Немаловажное значение среди причин кровотечений

ЖКТ имеет наследственность (при язвенной болезни встречается в 30-75% случаев).

Клиническая картина острых ЖКК зависит в первую очередь от степени кровопотери, характера основного заболевания, возраста, состояния компенсаторных возможностей организма. Однако всегда при ЖКК будет кровавая рвота, мелена, гемодинамические нарушения, анемия, коллапс.

Основным симптомом кровотечения из верхних отделов ЖКТ будеткровавая рвота (haemotemesis ). Она может быть обильна в виде «кофейной гущи» и алой крови с примесями пищи или без них, одно-, многоразовой, сопровождаться потерей сознания, предшествоватьмелене или возникать на фоне дегтеобразного кала.

При профузном кровотечении рвота возникает внезапно, хотя может предшествовать нарастающая слабость, головокружение, тошнота. Быстро появляются бледность кожи, холодный липкий пот, тахикардия, тахипное. Снижается АД, над верхушкой сердца выслушивается систолический шум. Такая клиническая картина характерна для больных с портальной гипертензией, синдромом Маллори - Вейса, язвенной болезнью желудка и ДПК, когда эрозированы крупные артериальные сосуды. При значительном профузном кровотечении отмечается рвота «фонтаном» (портальная гипертензия).

Вторым симптомом кровотечения ЖКТ будет черный, дегтеобразный стул–melena . Появление мелены чаще свидетельствует о кровотечении из проксимальных отделов ЖКТ. Однако мелена нередко наблюдается и при патологии пищевода, портальной гипертензии. Медленное поступление крови в просвет кишечника обусловливает темный цвет каловых масс. Постепенное скопление крови в толстой кишке приводит к ее роспаду: образуется сернокислое железо, которое придет каловым массам цвет от темно-вишневого до черного. Необходимо исключить прием некоторых пищевых продуктов, которые содержат много крови (кровяная колбаса), а так же симптом заглоченной крови у детей. Темный цвет кала так же может отмечаться при приеме препаратов железа, висмута, активированного угля, большого количества вишен, черники, малины, красной смородины.

Развитие острого кровотечения приводит к несоответствию объема сосудистого русла и ОЦК, что сопровождается снижением АД, ускорением пульса, уменьшением минутного объема крови. В ответ на кровопотерю наступает защитная реакция организма в виде спазма сосудов и уменьшения объема сосудистого русла. Развивается клиническая картина геморрагического шока: нарастает общая слабость, головокружение, шум в ушах, холодный пот, заторможенность, бледность кожных покровов, снижение АД, нитевидный пульс, кратковременные синкопальные состояния.

Итак, прямыми клиническими симптомами ЖКК являются:

1. Haematemesіs - кровавая рвота.

2. Haematochezіa - выделение неизмененной или малоизмененной крови из прямой кишки.

Носовое кровотечение

Часто встречается у детей и может быть следствием травмы (удар, повреждение слизистой оболочки пальцем и др.) или признаком общего заболевания (гемофилия, тромбоцитопения, болезнь Ослера, болезнь Виллебранда-Юргенса, геморрагический васкулит, гиповитаминоз С и К, недостаточность кровообращения и др.). Носовое кровотечение может быть при инфекционных заболеваниях (корь, коклюш, ОРВИ, грипп, сепсис и др.), местных воспалительных и продуктивных процессах (полипы, аденоиды, новообразования и др.), повышении АД.

При предрасположенности к носовым кровотечениям разрешающим фактором могут быть: перегревание, резкие наклоны головы, натуживание и др.

Симптомы зависят от характера носового кровотечения (профузное или лишь примесь крови), места расположения кровоточащего участка (передние отделы, задние). При повреждении слизистой оболочки передних отделов носа кровь выливается наружу, при задних – заглатывается, симулируя желудочное и (или) легочное кровотечение. Цвет крови ярко-красный. При заглатывании крови возможна кровавая рвота. В случаях ооильного кровотечения появляются бледность, вялость, головокружение, шум в ушах.

Неотложная помощь. Абсолютный покой, в положении полусидя с умеренно запрокинутой головой. Запрещают сморкаться. На переносицу кладут лед или марлю, смоченную в холодной воде. В носовые ходы вводят тампоны, смоченные раствором 3% перекиси водорода, тромбина, или гемостатическую губку и прижимают их к носовой перегородке. Если кровотечение не прекращается, производят переднюю тампонаду носа тампоном, смоченным теми же растворами. При упорном и продолжительном кровотечении показана задняя тампонада. Одновременно внутрь назначают 10% раствор хлорида кальция или глюконат кальция (по показаниям внутривенно 1–5 мл), рутин (до 1 года – 0,0075 г. 1–2 года – 0,015 г., 3–4 лет – 0,02 г., 5–14 лет – 0,03 г. в сутки), витамин С, викасол в течение 3 дней по 3–15 мг в сутки. При обильном и стойком кровотечении показано переливание крови (в том числе прямое).

Госпитализация. В случае неэффективности перечисленных выше мероприятий ребенка необходимо госпитализировать в отоларингологическое отделение.

Кровотечение из пищеварительного тракта

Основным объединяющим признаком кровотечений из пищеварительного тракта является кровавая рвота или кровавый стул, который нередко сочетаются. При небольшом кровотечении и относительно длительном пребывании крови в желудке рвотные массы имеют вид кофейной гущи, в случаях обильного кровотечения они содержат алую кровь. Через 8–10 и при заглатывании крови обнаруживаются дегтеобразные испражнения. При кровотечении из нижних отделов кишечника стул содержит малоизмененную кровь. Характер и причины кровотечения из пищеварительного тракта у детей во многом зависят от возраста ребенка. Так, проявлением геморрагического синдрома служит мелена новорожденных. У детей 1–3 лет жизни наиболее частой причиной кровотечения бывает инвагинация кишки, дивертикул Меккеля и удвоение кишки, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, от 3 до 7 лет – полипоз толстого кишечника, старше 7 лет – варикозное расширение вен, пищевода и желудка, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивный и аллергический гастрит.

МЕЛЕНА НОВОРОЖДЕННЫХ обусловлена диапедезным кровотечением из капилляров желудка или кишечника, чаще встречаются у детей на первой неделе жизни. Начинается внезапно рвотой с кровью и примесью крови в кале малинового оттенка. Общее состояние может не меняться, но в ряде случаев мелена протекает тяжело на фоне выраженной анемии, непрерывного истечения крови из заднего прохода. Дифференцируют от ложной мелены (заглатывание крови из трещин сосков матери либо из полости рта ребенка).

Неотложная помощь. Внутримышечно вводят по 0,2 мл 1% раствора викасола (не более 4 мг в сутки), производят переливание свежей крови или прямое переливание ее в количестве 10–15 мл/кг в зависимости от кровопотери.

Госпитализация во всех случаях мелены экстренная в отделение новорожденных.

ДИВЕРТИКУЛ МЕККЕЛЯ И УДВОЕНИЕ КИШКИ. При изъязвлении слизистой оболочки дивертикула Меккеля наблюдаются кишечные кровотечения, нередко обильные, возникающие среди полного здоровья, повторяющиеся с интервалом 3–4 мес, что приводит к анемизации, бледности, тахикардии, коллапсу. Первые испражнения обычно темного цвета, в последующих появляется темная (алая) кровь без сгустков и слизи. В отличие от желудочно-кишечного кровотечения другого происхождения при дивертикуле Меккеля не бывает кровавой рвоты. Диагноз ставят методом исключения. При удвоении кишки кровотечение из кишечника встречается почти в 1 /3 всех случаев. Необходимо рентгено-контрастное исследование желудочно-кишечного тракта с барием.

Неотложная помощь. Больного нельзя кормить. Викасол назначают детям до 1 года 0,002–0,005 г., до 2 лет 0,006 г., 3–4 лет – 0,008 г., 5–9 лет – 0,01 г., 10–14 лет – 0,015 г., можно 2–3 раза внутрь (1 таблетка – 0,015 г.) или внутримышечно 1% раствор (1 мл – 10 мг); внутривенно 1–5 мл 10% раствора глюконата кальция или хлорида кальция с аскорбиновой кислотой (1–3мл5% раствора).

Госпитализация в хирургический стационар (для пробной лапаротомии) при повторных и стойких кровотечениях.

ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ. Это заболевание у детей часто проявляется упорной рвотой с примесью крови, железодефицитной анемией, наличием крови в кале (чаще скрытой) в результате эрозивно-язвенного эзофагита и гастрита. Постоянные дисфагические явления, боль за грудиной, приступы цианоза, одышки, кашля, дети отстают в физическом развитии, бледны. Помогает диагностике обнаружение перкуторно участков тимпанита в грудной клетке, смещение границ сердца в сторону, противоположную грыже, при аускультации в грудной полости удается прослушать кишечную перистальтику, урчание.

Неотложная помощь. Соолюдение диеты, викасол (дозы см. выше), аскорбиновая кислота, препараты кальция (глюконаг или хлорид кальция внутрь или внутривенно 1–5–10 мл 10% раствора), при выраженной анемии – переливание крови.

Госпитализация во всех случаях подозрения на диафрагмальную грыжу в хирургический стационар. Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием.

ПОЛИПОЗ КИШЕЧНИКА. Встречается чаще у детей и возрасте 36 лет, локализуется в нижних отделах толстого кишечника. Кровотечение может быть от едва выраженного до обильного, угрожающего жизни больного (при самопроизвольном отрыве нолика), возникает во время или после акта дефикации. Даже при незначительном, но постоянном выделении крови появляется бледность кожных покровов, слабость, тахикардия, свидетельствующие об анемии. Диагноз ставят при пальцевом исследовании прямой кишки, ректороманоскопии и ирригографии. При наследственном полипозе (синдром Пейтца-Егерса) вокруг рта и на слизистой оболочке ротовой полости обнаруживается пигментация.

Неотложная помощь. Соблюдение щадящей диеты, назначение хлорида кальция, аскорбиновой кислоты.

Госпитализация в хирургический стационар при любых кровотечениях из прямой кишки.

ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ВЕН ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА. Возникает при портальной гипертонии. У детей преобладает внепеченочная форма портальной гипертонии, причиной которой являются аномалии развития воротной вены или тромбоз сосудов портальной системы вследствие пилефлебита; причинами внутрипеченочной формы портальной гипертонии у детей могут быть цирроз и врожденный фиброз печени. Кровотечение чаще возникает у детей старшего возраста из вен кардиальной части желудка, в этих случаях оно всегда угрожающее, так как одновременно из-за поражения печени имеются нарушения свертывающей системы крови. В рвотных массах и кале много темной крови. Диагностике помогает анамнез (наличие заболеваний печени), увеличение селезенки (возможно только в анамнезе, так как на фоне кровотечения селезенка может уменьшиться в размерах, а затем вновь увеличивается), осмотр (расширение вен передней брюшной стенки, увеличение печени, эритема ладонной поверхности рук, сосудистые звездочки на коже лица, груди, иктеричность); в анализах крови – явления гиперспленизма (снижение количества тромбоцитов, лейкоцитов, эритроцитов). Дифференцируют с портальной гипертонией вследствие пупу очного сепсиса, нагноительных процессов в брюшной полости, болезнью Киари (надпеченочная портальная гипертония), лимфогранулематоз.

Неотложная помощь. Придать ребенку положение с приподнятой и повернутой набок головой, чтобы не допустить аспирации рвотных масс. Необходимо адекватно и быстро возместить кровопотерю: при кровопотере до 15 мл/кг можно перелить донорскую кровь (7–10 мл/кг), реополиглюкин (10–15 мл/кг) в сочетании с солевыми растворами (10 мл/кг); при кровопотере 16–25 мл/кг – переливание плазмозамещающих растворов и донорской крови в соотношении 2:1, при кровопотере 26–35 мл/кг и выше соотношение их 1:1 или 1:2. Общий объем трансфузионных средств должен превосходить кровопотерю в среднем на 20–30%. В стационаре вены пищевода сдавливают с помощью зона Блейкмора, возможно введение склерозирующих препаратов (варикоцид) через эзофагокоп, начинают раннее введение кислорода в желудок и кишечник через зонд до легкого вздутия эпигастральной области и тимпанического перкуторного звука. При безуспешном консервативном лечении в течение 2 суток показано оперативное вмешательство.

Госпитализация во всех случаях кровотечений из вен пищевода – экстренная в хирургический стационар. Уточнение диагноза проводят с помощью рентгенографии желудка, которую производят во время кровотечения одновременно с гемостатическими мероприятиями.

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ. Может осложниться кровотечением, которое начинается внезапно, без предвестников или жалоб, чаще у детей после 7 лет. Кровоточащие язвы желудка могут возникать на фоне таких состояний, как сепсис, уремия, коллагенозы, термические ожоги, длительная кортикостероидная терапия. Дифференцируют с эрозивным гастритом, синдромом портальной гипертонии.

Неотложная помощь. Воздержание от приема пищи в течение 1–2 сут, пузырь со льдом на область эпигастрия, измельченную гемостатическую губку внутрь по 1 столовой ложке каждые 1–2 ч, переливание крови, хлорид кальция или глюконат кальция – 10% раствор по 1–5 мл внутривенно с аскорбиновой кислотой (1–3 мл 5% раствора, викасол.

Госпитализация при незначительном кровотечении в терапевтический стационар, где проводят рентгенологическое исследование и консервативное лечение; при обильном и стойком кровотечении ребенка госпитализируют в хирургический стационар.

ЭРОЗИВНЫЙ И АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ ГАСТРИТЫ. Причины: отравления щелочами, кислотами, медикаментозные побочные реакции, интоксикации. Одновременно с болью по ходу пищевода и (или) желудка возникает рвота с примесью крови, возможно коллаптоидное состояние.

Неотложная помощь. Промывание желудка большим количеством теплой воды, покой, воздержание от приема пищи, пузырь со льдом на область эпигастрия, внутривенно 10% раствор хлорида или глюконата кальция – 1–5 мл; антигистаминные препараты: димедрол детям до 6 мес – 0,002 г. (0,02 мл 1% раствора), 7–12 мес – 0,005 г. (0,5 мл), 1–2 лет – 0,01 г. (0,7 мл), 3–9 лет – 0,015–0,03 мл), 10–14 лет – 0,04 г. (1,5 мл) до 3 раз в день; супрастин детям до 1 года – 0,005 г. (0,25 мл 2% раствора), 1–2 лет – 0,00, г (0,3 мл), 3–4 лет – 0,008 г. (0,4 мл), 5–6 лет – 0,01 г. (0,5 мл), 7–9 лет – 0,015г (0,75 мл), 10–14 лет – 0,02 г. (1 мл).

Госпитализация в терапевтический стационар; показаний гастрофиброскопия.

В период новорожденности ребенок еще не успел «заработать» каких-либо заболеваний, не был в контакте с внешним миром, но несмотря на это, после рождения могут развиваться жизнеугрожающие состояния. Желудочно-кишечные кровотечения у детей спустя несколько дней от рождения возникают в результате несовершенства свертывающей системы крови, которая чаще всего бывает у недоношенных.

Существует несколько основных причин, по которым развивается желудочное кровотечение у младенца. Они весьма отличаются от таковых у взрослых людей. Связано это с недостаточным развитием всех систем и организма ребенка в целом. Более актуальна эта проблема для недоношенных. Для младенцев специфичны наследственных патологии, пороки развития органов.

Геморрагическая болезнь

Желудочное кровотечение у новорожденного возникает чаще всего при геморрагической болезни, которая встречается у 0,25-0,5% случаев. Причины этого заболевания кроются в недостаточности витамина К, который имеет прямое отношение к синтезу факторов свертывания крови, а именно Ⅱ, Ⅶ, Ⅸ, Ⅹ – протромбинового комплекса. В структуре МКБ 10 эти патологии имеют такие коды:

• Р53 – геморрагическая болезнь плода и новорожденного;
• Р54.0 – гематомезис новорожденного;
• Р54.1 – мелена новорожденного;
• Р54.2 – кровотечение из прямой кишки;
• Р54.3 – желудочно-кишечное кровотечение новорожденного.

Существует такая классификация в зависимости от появления клинических признаков:

1. Ранняя геморрагическая болезнь – первые сутки от рождения, дефицит витамина К составляет больше половины от нормы.
2. Классическая форма – симптомы возникают в первую неделю жизни младенца. Причина – дефицит витамина К при недостаточном поступлении его с молоком мамы и несовершенством микрофлоры кишечника, которая продуцирует его.
3. Поздняя – развивается от второй до двенадцатой недели после рождения у ребенка. Связано это с недостаточной продукцией пептидов, которые входят в состав факторов свертывания крови. Возникает состояние при болезнях печени – гепатит, синдром мальабсорбции, атрезия желчных ходов, длительное внутривенное питание.

Существует несколько фактором риска развития геморрагической болезни новорожденных:

• прием матерью во время гестации антикоагулянтов непрямого действия (Неодикумарин);
• лечение беременной перед родами сульфаниламидных средств (Бисептол, Этазол);
• недоношенность;
• отсутствие грудного вскармливания, плохо налаженное смешенное;
• длительное применение антибиотиков;
• патологии печени;
• продолжительное внутривенное питание.

Эзофагит

Довольно частой причиной желудочных кровотечений, рвоты с прожилками крови является эзофагит. Он развивается в результате рефлюкса, или заброса содержимого желудка, в пищевод. Это провоцирует воспаление, изъязвление слизистой. Значительной потери крови не наблюдается.

ДВС-синдром

Развитие ДВС-синдрома у новорожденных может быть вызвано:

• септическое состояние ребенка;
• гипоксия;
• гепатоспленомегалия;
• инфекции;
• гемолитическая болезнь;
• анемия.

Гемофилия

Классическая гемофилия является результатом мутации гена, который отвечает за активность Ⅷ фактора свертывания крови. Гемофилией В называют недостаточность Ⅸ фактора, или ф-ра Кристмаса. К этой группе наследственных патологий также можно отнести болезнь Виллебранда. Именно данные нозологии составляют 99% всех врожденных дефицитов свертывающей системы.

Развитие желудочно-кишечных кровотечений у детей после рождения при гемофилии встречается крайне редко. Как правило, первые проявления наследственного дефицита факторов возникают, когда ребенок начинает ползать и активно двигаться.

Но если кровотечение из ЖКТ развилось у новорожденного мальчика и единственным изменением в коагулограмме является увеличение АЧТВ, то стоит подумать о гемофилии и выполнить количественное исследование Ⅷ и Ⅸ факторов.

Тромбоцитопатия и тромбоцитопения

Снижение тромбоцитов у новорожденных менее 30*10 9 /л приводит к клинически значимым проявлениям. Возникают кровотечения, петехии на теле. Причиной таких состояний могут являться:

• тромбоцитопеническая пурпура;
• иммунная тромбоцитопения развивается по аналогии с резус-конфликтом матери, когда тромбоциты ребенка имеют антигены, воспринимаемые иммунитетом женщины как чужеродные;
• иммунная тромбоцитопения у матери при системных заболеваниях (идиопатическая форма, системная красная волчанка) приводит к проникновению через плаценту антител в кровь плода с развитием реакции и у него;
• инфекции и локализованные тромбозы;
• очень редко встречается лекарственно индуцированная тромбоцитопатия, которая почти не приводит к кровотечениям.

Болезни печени

Печень является продуцентом практически всех факторов свертывания крови, фибриногена, других белковых элементов, которые участвуют в гемостазе. Нарушение синтетической функции печени возникает у новорожденных при:

• гепатоспленомегалии;
• гипербилирубинемии;
• повышении трансаминаз.

Синдром проглоченной крови матери

При разрывах родовых путей в родах или трещинах сосков ребенок может проглотить определенное количество крови матери. Чтобы определить, чья кровь присутствует в рвоте, следует провести пробу Апта-Даунера:

• взять в пробирку рвотные массы или кал, добавить воды;
• центрифугировать;
• в 4 мл надосадочной жидкости добавить 1 мл натрия гидроксида 1%;
• через 2 минуты оценить результат;
• розовый цвет — кровь младенца, коричневый — материнская.

Симптомы

Мелена.

Желудочно-кишечное кровотечение новорожденных проявляется несколькими симптомами.

1. Гематомезис – рвота кровью. Появляется она чаще всего на 2-5 день после рождения. Цвет крови бывает от алой до «кофейной гущи». Для детей более характерна алая рвота, поскольку кислотность в желудке невысока.
2. Мелена – темный дегтеобразный кал. Этот симптом можно наблюдать при кровотечении из верхних отделов ЖКТ. Чем ниже источник, тем светлее будет кровь в стуле.
3. Алая кровь при дефекации или не связанная с ней. Свидетельствует о патологии, локализованной в нисходящей ободочной, сигмовидной кишке. При геморрое кровь не смешивается с калом, а выделяется уже после дефекации.

Основой симптоматики при желудочно-кишечном кровотечении у детей и взрослых являются признаки кровопотери:

• бледность, мраморность кожи;
• холодный липкий пот;
• вначале тахикардия, затем брадикардия и асистолия;
• сниженное артериальное давление;
• потеря сознания.

Но, кроме специфических признаков, их могут сопровождать общие симптомы недостаточности свертывающей системы крови:

• петехиальная сыпь;
• длительно кровоточащие ранки после забора крови;
• большие кефалогематомы после родов, которые длительно не проходят;
• внутричерепные кровоизлияния, проявляющиеся неврологической симптоматикой;
• носовые кровотечения.

Диагностика

Необходимыми критериями диагностики являются:

• гемоглобин;
• гематокрит;
• фибриноген;
• количество тромбоцитов;
• время свертывания крови;
• протромбиновое время;
• АЧТВ;
• продукты деградации фибрина;
• другие лабораторные исследования проводятся по показаниям.

Поможет с постановкой диагноза УЗИ-исследование органов брюшной полости.

Неотложная помощь

Чаще всего при развитии желудочного кровотечения у новорожденных они находятся еще в родильном доме (на 2-5 день). Это повышает шанс качественного оказания неотложной помощи такому ребенку.

Основой лечения является осуществление гемостаза и восполнение потерянной жидкости. Алгоритм действий неотложной помощи при желудочно-кишечном кровотечении у новорожденных детей согласно клиническим рекомендациям:

1. При недостаточности витамина К детям вводят внутримышечно его в расчете 100 мкг/кг. Как правило, спустя 4-6 часов показатели свертывания приходят в норму.
2. При значительном дефиците протромбинового комплекса прибегают к переливанию препаратов его концентрата – Проплекс, Октаплекс, Конин.
3. При доказанной на коагулограмме гипокоагуляции или верхней границе нормы протромбинового времени и АЧТВ назначается свежезамороженная плазма в дозе 10-15 мл/кг за 30 мин. Необходимо повторять коагулограмму для коррекции значений дополнительным введением СЗП.
4. При отсутствии эффекта от использования СЗП назначается криопреципитат в дозе 5 мл/кг за 30 мин. Если эффекта не наблюдается, то вводить повторно криопреципитат в той же дозе.
5. Тромбоцитарная масса по показаниям при меньше 30*10 9 /л в дозе 1 единица.
6. Назначают дефицитные факторы свертывания при доказанной их нехватке. Например, Ⅷ фактор при гемофилии, Ⅸ фактор – при болезни Кристмаса.
7. Эритроциты вводят при значительной кровопотере и снижении гемоглобина.
8. Детям, которым не помогают приведенные средства, назначается обменное переливание крови, что позволяет восполнить недостающие компоненты свертывающей системы и избавиться от продуктов распада.

Лечение

Если у ребенка развилось желудочно-кишечное кровотечение, то после стабилизации состояния и гемостаза он находится в стационаре. Проводят лечение согласно основной патологии. Мамам необходимо сцеживать свое молоко и охлаждать его, после чего только приступать к кормлению. Викасол назначается по 0,3-0,5 мл 2 раза в сутки 3 дня.