Обструктивный аппендицит. Острый аппендицит вследствие обструкции просвета червеобразного отростка развивается преимущественно в молодом возрасте. Около 60% больных этой формой аппендицита были моложе 29 лет и только 4% - старше 60 лет. Заболевание начинается внезапно, резкими коликообразными болями в животе, часто в области пупка, обычно сопровождающимися рвотой, нередко повторной. Боли настолько интенсивные, что вызывают выраженное двигательное беспокойство пациента. Помимо кишечной колики возникает ноющая боль в правой подвздошной области. Из объективных клинических признаков острого аппендицита в первые часы заболевания имеется лишь болезненность при глубокой пальпации в проекции слепой кишки. Однако с каждым часом клиническая картина заболевания становится все более тревожной вследствие бурного развития инфекции в “отключенном” червеобразном отростке.
Обструктивный механизм генеза острого аппендицита нередко приводит к быстрой гангрене червеобразного отростка. В таких случаях болевой синдром на какое-то время уменьшается, однако общее состояние пациента не становится лучше. Считается, что если приступы аппендикулярной колики не прекращаются в течение 6 часов и при этом появляются любые объективные признаки острого аппендицита, то показана срочная операция.
Ретроцекальный аппендицит - острое воспаление червеобразного отростка, расположенного позади слепой кишки. Если аппендикс не ограничен сращениями и лежит в ретроцекальном кармане, свободно сообщающемся с полостью брюшины, то клинические проявления заболевания обычно не отличаются от типичной картины острого аппендицита
Если же ретроцекально расположенный червеобразный отросток отграничен от свободной брюшной полости сращениями, то симптоматика острого аппендицита может иметь существенные особенности. В таких случаях заболевание начинается с умеренных ноющих болей в правой половине живота и поясничной области. Боли могут иррадиировать в правую паховую область и правое бедро.
Отграниченный в животе источник воспаления не сопровождается яркими клиническими проявлениями и объективными признаками. Напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует, симптомы раздражения брюшины чаще отрицательные. Лишь умеренная болезненность при глубокой пальпации в правой подвздошной области позволяет заподозрить острый аппендицит.
В этих случаях следует обратить внимание на местные симптомы, свойственные ретроцекальному аппендициту:
Болезненность при давлении пальцем в области треугольника Пти справа (симптом Розанова);
Болезненность при давлении пальцем на область поперечных отростков П–Ш поясничных позвонков справа (симптом Пунина);
Болезненность в правой подвздошной области при поколачивании по ХП ребру справа (симптом Варламова).
При развитии деструктивного аппендицита “псоас-симптом” - болезненность при разгибании согнутой в тазобедренном суставе правой нижней конечности.
При прогрессировании воспалительно-гнойного процесса в червеобразном отростке и за его пределами общее состояние больного ухудшается: появляются признаки гнойной интоксикации, нарастает лейкоцитоз, повышается температура тела до фибрильных цифр. Нередко в моче обнаруживаются свежие эритроциты и белок.
Острый аппендицит при мезоцекальном расположении отростка. Если дистальная часть червеобразного отростка располагается между петлями тонкой кишки, заболевание характеризуется бурным развитием клинических проявлений. Боли в животе часто имеют разлитой характер, хотя эпицентр их находится в околопупочной или правой подвздошной областях. Напряжение передней брюшной стенки, симптом Щеткина и другие признаки раздражения брюшины обычно отчетливо выражены. Нередко отмечается вздутие живота вследствие быстро развивающегося пареза кишечника
Помимо описанных ранее симптомов острого аппендицита, при мезоцекальном расположении червеобразного отростка могут быть положительными симптомы Горна (боль в правой подвздошной области при умеренном натяжении семенного канатика), Гуревича (болезненность при кашле после введения указательного пальца в отверстие правого пахового канала).
Острый аппендицит при беременности. Примерно от 60% до 70% всех случаев острого аппендицита у беременных женщин приходится на вторую половину беременности. Из существенных отличий в симптоматике заболевания следует отметить миграцию эпицентра болевого выше и латеральнее от типичной проекции вследствие смещения слепой кишки и червеобразного отростка увеличенной соответственно срокам беременности маткой. Анализ крови, как правило, мало информативен, так как умеренный лейкоцитоз обычно имеет место при беременности.
Следует помнить, что осложнения острого аппендицита не только утяжеляют течение послеоперационного периода и являются предпосылкой других осложнений после вмешательства, но и весьма отрицательно влияют на течение самой беременности. В связи с этим современный подход предусматривает раннюю диагностику и срочное хирургическое лечение острого аппендицита независимо от сроков беременности.
Варианты атипичнного клинического течения острого аппендицита
Во всех случаях, когда постоянный болевой синдром в животе не укладывается в классическую клиническую картину какого-либо хирургического заболевания, необходимо, прежде всего, исключить острый аппендицит с атипичным клиническим течением.
Острый аппендицит с дизурическими расстройствами. Дизурические расстройства при остром аппендиците наблюдаются в тех случаях, когда червеобразный отросток располагается в малом тазу. Учащенные и нередко болезненные позывы на мочеиспускание возникают вследствие раздражения стенки мочевого пузыря воспаленной верхушкой червеобразного отростка или гнойным экссудатом при деструктивном аппендиците.
Дизурические расстройства могут быть настолько выраженными, что выступают на первый план в общей клинической картине. Однако при внимательном обследовании пациента всегда можно отметить, что заболевание началось с ноющих болей в нижних отделах и общего недомогания. Также могли быть тошнота, рвота, повышение температуры тела. Напряжение мышц передней брюшной стенки и другие симптомы раздражения брюшины при тазовом расположении червеобразного отростка могут долгое время отсутствовать и начинают определяться с появлением воспалительно-гнойного экссудата в полости малого таза. Поэтому в начале заболевания следует придавать большое значение таким признакам как болезненность при глубокой пальпации над лоном и “кашлевой симптом”. Очень весомым диагностическим признаком таких случаях является болезненность при пальцевом исследовании прямой кишки в области ее передней и правой боковой стенок. Ректально-аксилярный температурный градиент более 1°С также свидетельствует о воспалительном процессе в полости малого таза. С целью дифференциальной диагностики назначаются общеклинический анализ мочи, ультразвуковое исследование, осмотр гинеколога.
Острый аппендицит с диареей. Обычно острый аппендицит сопровождается задержкой стула, однако в ряде случаев одним из первых симптомов заболевания оказывается диарея. Частый жидкий стул может быть обусловлен двумя причинами, ведущей из которых является сильное раздражающее действие деструктивно измененного червеобразного отростка, прилежащего к ректосигмоидному отделу толстой кишки, или инфицированного перитонеального экссудата, скопившегося в полости малого таза. В таких случаях высокая сократительная активность дистальных сегментов “раздраженной” сигмовидной кишки может сопровождаться классическими тенезмами. Еще одной причиной диареи следует считать интоксикацию при бурно развивающемся гнойно-деструктивном процессе в червеобразном отростке.
Как правило, острый аппендицит с диареей развивается при тазовом расположении червеоразного отростка. Поэтому основные жалобы пациента на постоянные ноющие боли в нижних отделах живота, общее недомогание, частый жидкий стул и повышение температуры тела какое-то время не сопровождается отчетливыми симптомами острого аппендицита при физикальном обследовании живота. Лишь выраженная болезненность при глубокой пальпации в правой подвздошной-паховой области и над лоном, а также при пальцевом исследовании прямой кишки позволяет заподозрить острый аппендицит. При УЗИ живота можно обнаружить жидкость в малом тазу. В ряде случаев больным назначается срочная консультация инфекциониста. Любые сомнения в диагнозе являются показанием к лапароскопии или, при невозможности ее выполнения, к лапаротомии правосторонним параректальным доступом.
Острый аппендицит с гипертермией. Температура тела при остром аппендиците составляет от 37,2 до 37,8°С, а нередко остается нормальной. Появление лихорадки через сутки и в более поздние сроки от начала заболевания свидетельствует о развитии гнойных осложнений острого аппендицита. Однако встречаются случаи, когда гипертермия до 39–40°С с ознобом являются одними из первых жалоб пациента наряду с болевым абдоминальным синдромом. При этом могут наблюдаться выраженная тахикардия, высокий лейкоцитоз и общие признаки интоксикации. В подобных случаях возникают значительные диагностические трудности, так как многие заболевания инфекционной природы протекают с аналогичными клиническими проявлениями, включая болевой абдоминальный синдром различной степени выраженности. При обследовании таких пациентов необходимо придавать особое значение каждому из местных симптомов острого аппендицита. В сомнительных случаях, когда не удается исключить атипичное течение этого заболевания, показана диагностическая лапароскопия.
Острый аппендицит с симптомами острого холецистита. При высоком расположении купола слепой кишки или большой длине направленного вверх червеобразного отростка его верхушка может достигать нижнего края печени. Такое расположение червеобразного отростка, называемое подпеченочным, выявляется у 1,6% больных острым аппендицитом. Заболевание начинается с болей в эпигастральной области справа, иногда пациенты четко указывают на правое подреберье. Если червеобразный отросток отграничен сращениями с задней париетальной брюшиной, то болевой синдром может захватывать поясничную область справа. Как в начале заболевания, так и по мере его развития аппендикулярные симптомы в правой подвздошной области отсутствуют. Вместе с тем, самочувствие больного продолжает ухудшаться, появляются признаки интоксикации, возрастает лейкоцитоз, в области правого подреберья начинают определяться мышечный дефанс и симптомы раздражения брюшины. Для дифференциальной диагностики с острым холециститом важно отсутствие в анамнезе приступов печеночной колики и повторяющихся характерных для хронического калькулезного холецистита жалоб. Особое значение имеют результаты ультразвукового исследования, при котором исключается холецистолитиаз и определяется интактная стенка желчного пузыря. При подпеченочном расположении червеобразного отростка высока вероятность диагностической ошибки на догоспитальном этапе, когда больному назначается амбулаторное лечение по поводу “обострения хронического холецистита или панкреатита”. В таких случаях пациенты поступают в хирургический стационар с деструктивными формами острого аппендицита, осложненного перитонитом, а выполняемые оперативные вмешательства сопряжены с большими техническими трудностями
Осложнения острого аппендицита
Осложнения острого аппендицита, общее число которых составляет несколько десятков, встречаются у 12–15% больных, поступивших с этим диагнозом в хирургический стационар. Важно отметить, что послеоперационная летальность при осложненном течении заболевания примерно в 50–60 раз выше, чем при неосложненном остром аппендиците.
Наиболее частыми из его осложнений являются:
Перитонит;
Аппендикулярный инфильтрат;
Внутрибрюшинные абсцессы (периаппендикулярный, пристеночные, тазовый, межкишечный и другие);
Абсцессы забрюшинного пространства;
Аппендикулярный инфильтрат
В результате воспалительного процесса за пределы червеобразного отростка происходит адгезия окружающих органов и тканей за счет фибрина, содержащегося в воспалительном экссудате. Данное осложнение является следствием исключительно деструктивного острого аппендицита, однако при этом развивается далеко не во всех случаях флегмонозной или гангренозной форм заболевания. Как правило, аппендикулярный инфильтрат образован червеобразным отростком, стенкой слепой кишки и париетальной брюшиной правой подвздошной ямки. В течение примерно двух-трех суток от начала заболевания аппендикулярный инфильтрат имеет “рыхлую” структуру, и составляющие его органы могут быть разделены “тупым путем”, что позволяет выполнить аппендэктомию. Через 5 и более суток после появления клинических признаков острого аппендицита инфильтрат приобретает плотную структуру, и его разделение становится недопустимым из-за очень высокой вероятности повреждения полых органов с последующим образованием кишечных свищей.
У больных острым аппендицитом, осложненным аппендикулярным инфильтратом, анамнез заболевания, как правило, превышает 2 суток. Встречаются случаи, когда пациенты поступают в стационар через 7 и более дней от начала заболевания. При этом общее состояние больных остается удовлетворительным. Могут беспокоить непостоянные ноющие боли в правой подвздошной области, а нередко болевой синдром и вовсе отсутствует. Характерны умеренный лейкоцитоз и субфибрильная температура тела.
Плотный аппендикулярный инфильтрат имеет довольно четкие контуры и хорошо определяется при глубокой пальпации, при этом отмечается незначительная болезненность без симптомов раздражения брюшины. Размеры плотного инфильтрата весьма точно определяются при ультразвуковом исследовании и могут достигать 12–15 см в диаметре.
Рыхлый аппендикулярный инфильтрат редко диагностируется до операции. Клиническая картина острого аппендицита, не столь продолжительный анамнез и отсутствие убедительных пальпаторных и ультразвуковых признаков формирования плотного инфильтрата требуют срочного хирургического вмешательства, во время которого и обнаруживается данное осложнение. Как уже говорилось, наличие рыхлого аппендикулярного инфильтрата не является противопоказанием к выполнению аппендэктомии.
Наоборот, диагноз острого аппендицита, осложненного плотным аппендикулярным инфильтратом, не требует хирургического вмешательства. Показанием к операции может служить лишь нагноение аппендикулярного инфильтрата, при этом выполняется вскрытие и дренирование абсцесса кратчайшим доступом. Лечение больных с плотным аппендикулярным инфильтратом включает в себя общую и регионарную антибактериальную терапию, нестероидные противовоспалительные препараты, лучевую терапию, физиотерапевтическое лечение. При благоприятном течении заболевания инфильтрат исчезает в течение трех недель. Через три месяца больным показана плановая аппендэктомия, которая может быть выполнена лапароскопически.
Абсцессы брюшной полости
Абсцессы аппендикулярного происхождения могут возникать в разных отделах брюшной полости. Чаще всего приходится встречаться с периаппендикулярным, тазовым, латеральным и передним пристеночным абсцессами. Значительно реже при остром аппендиците формируются межкишечные, подпеченочные и поддиафрагмальные абсцессы.
Как правило, анамнез заболевания у таких пациентов превышает двое суток. На фоне чаще всего типичной клинической картины острого аппендицита наступает резкое ухудшение самочувствия, возрастает интенсивность болевого синдрома, появляется лихорадка, нередко с ознобом, и признаки эндогенной интоксикации. При обследовании больных выявляются высокий лейкоцитоз, определяется резкая болезненность при пальпации в правой подвздошной области и почти всегда - положительные симптомы раздражения брюшины. Представленная клиническая картина характерна для острого аппендицита, осложненного абсцессом правой подвздошной ямки (периаппендикулярный, латеральный и передний пристеночный).
Существенно отличаются клинические проявления тазового абсцесса, который локализуется в прямокишечно-пузырном углублении у мужчин и прямокишечно-маточном (дугласовом пространстве) у женщин. Типичная симптоматика этого осложнения включает в себя лихорадку, признаки эндогенной интоксикации, высокий лейкоцитоз, частый жидкий стул, иногда - с тенезмами. Одним из ранних симптомов тазового абсцесса может быть учащенное и болезненное мочеиспускание. Выраженного болевого синдрома, как правило, не бывает, признаки раздражения брюшины отсутствуют. Достоверными симптомами тазового абсцесса являются болезненность и признаки инфильтрата при ректальном и влагалищном исследованиях, а также ультразвуковая картина жидкостного образования в полости малого таза.
При подозрении на абсцесс подвздошной ямки или малого таза и тем более при убедительных признаках этого осложнения оперативное вмешательство выполняется только под общим обезболиванием и включает в себя вскрытие и санацию полости абсцесса, аппендэктомию, санацию и дренирование правой подвздошной ямки и полости малого таза. Операционный доступ должен быть достаточным для полноценной ревизии и выполнения этого вмешательства.
Необходимо подчеркнуть, что абсцессы брюшной полости могут явиться осложнением раннего послеоперационного периода у больных, перенесших аппендэктомию по поводу деструктивных форм острого аппендицита.
Межкишечные, подпеченочные и поддиафрагмальные абсцессы как осложнения острого аппендицита встречаются исключительно редко. С большей вероятностью они возникают в сроки от 7 до 14 дней после операций по поводу разлитого перитонита, в том числе аппендикулярного происхождения.
Забрюшинные абсцессы
Среди гнойных осложнений острого аппендицита встречаются и забрюшинные абсцессы, которые чаще являются следствием гангренозного процесса в червеобразном отростке, расположенном ретроперитонеально, или возникают в результате гнойного расплавления заднего листка париетальной брюшины при деструктивном ретроцнкальном аппендиците.
Характерными клиническими признаками забрюшинного абсцесса являются высокая лихорадка, выраженная эндогенная интоксикация, болевой синдром и болезненность при глубокой пальпации в поясничной области по ходу гребня подвздошной кости, нарушение функции правой нижней конечности.
Оперативное вмешательство при остром аппендиците, осложненном забрюшинным абсцессом, включает в себя аппендэктомию, санацию и дренирование абсцесса через дополнительный внебрюшинный доступ по Пирогову. Назначается комбинированная антибактериальная терапия и осуществляется промывание полости абсцесса антисетическими растворами через дренажную трубку. Неадекватное лечение чревато развитием таких грозных осложнений как забрюшинная флегмона и сепсис.
Перитонит
Острый аппендицит входит в тройку наиболее частых причин вторичного перитонита, который по распространенности может быть местным отграниченным, местным неотграниченным и разлитым. Два последних классификационных варианта являются являются осложнением гангренозного перфоративного аппендицита.
Основными факторами, способствующими развитию аппендикулярного перитонита являются поздняя обращаемость за медицинской помощью и поздняя госпитализация больных, ошибки в диагностике на догоспитальном этапе, обусловленные атипичным течением острого аппендицита. Кроме того, перитонит может возникнуть уже в первые сутки от начала заболевания в результате быстро прогрессирующего некротического процесса в червеобразном отростке. Нередки случаи, когда при поступлении пациента в хирургический стационар выставляется диагноз перитонита неясной этиологии, и только после лапаротомии или при диагностической лапароскопии обнаруживается гангренозно-перфоративный аппендицит как причина развившегося осложнения.
Диагностика перитонита не вызывает затруднений. Выраженный болевой синдром в правой подвздошной области, в нижних отделах живота или по всему животу, отчетливые признаки эндогенной интоксикации и положительные, как правило все, симптомы раздражения брюшины достоверно указывают на наличие у больного перитонита.
Наиболее распространенным операционным доступом в таких ситуациях является срединная лапаротомия. Вмешательство включает в себя аппендэктомию, санацию и дренирование брюшной полости. В ряде случаев разлитого перитонита выполняется дренирование тонкой кишки назогастроинтестинальным зондом. Комплексное лечение больных перитонитом продолжается и после хирургического вмешательства.
Следует указать, что перитонит является нередким осложнением раннего послеоперационного периода у пациентов, перенесших аппендэктомию по поводу деструктивных и осложненных форм острого аппендицита.
Пилефлебит
Пилефлебит - гнойный тромбофлебит воротной вены - редкое, но тяжелейшее осложнение острого деструктивного аппендицита, заканчивающееся летальным исходом более чем в 90% случаев. Источников этого осложнения является тромбофлебит вен брыжеечки червеобразного отростка. В дальнейшем процесс распространяется по v. ileocolika и v. mesenterika superior на воротную вену. Тяжесть заболевания определяется образованием в печени множественных абсцессов, желтухой и острой печеночной недостаточностью.
Как правило, заболевание сопровождается высокой лихорадкой, потрясающими ознобами, гиперлейкоцитозом и тяжелой эндогенной интоксикацией. Примечательно, что это осложнение не является ранним и манифестируется тогда, когда ранний послеоперационный период уже не внушает каких-либо опасений.
Лечение пилефлебита включает в себя комбинированную антибактериальную терапию с введением антибиотиков в пупочную вену и общую печеночную артерию, пункционное дренирование абсцессов печени под ультразвуковым контролем, методы экстракорпоральной детоксикации, гепатотропную и иммуностимулирующую терапию.
Лечение острого аппендицита
Лечение острого аппендицита только хирургическое независимо от длительности заболевания. Установленный в результате осмотра и обследования больного диагноз острого аппендицита является показанием к срочной операции, которая должна быть начата в течение 2 часов с момента поступления пациента в приемное отделение лечебного учреждения. В случаях, когда подозрение на острый аппендицит и при этом отсутствуют симптомы какого-либо другого острого хирургического заболевания органов брюшной полости, показаны дальнейшее обследование и симптоматическое лечение пациента в сроки до 12 часов. Если за это время не удается исключить у больного острый аппендицит, необходимо выполнить диагностическую лапароскопию или, при отсутствии такой возможности, традиционное оперативное вмешательство. В тех случаях, когда при поступлении больного сомнения в диагнозе острого аппендицита обусловлены симптоматикой другого острого хирургического заболевания органов живота, показана срочная диагностическая операция, вариантом выбора которой является лапароскопия.
При отсутствии осложнений острого аппендицита оперативное вмешательство ограничивается удалением червеобразного отростка традиционным или эндовидеохирургическим способом. В случаях осложненного течения заболевания операция включает в себя дополнительные этапы и манипуляции в зависимости от характера осложнения. И только лишь при плотном аппендикулярном инфильтрате аппендэктомия не выполняется.
Методом выбора анестезиологического обеспечения операции является общее обезболивание. При отсутствии осложнений острого аппендицита допустимо выполнение традиционной аппендэктомии под местной анестезией. Вид обезболивания выбирается анестезиологом и хирургом совместно в зависимости от целого ряда обстоятельств. Эндовидеохирургические вмешательства выполняются только под общим обезболиванием.
При традиционных операциях чаще всего используется классический доступ по Волковичу-Дьяконову. В случаях, когда невозможно исключить гинекологическую патологию и требуется ревизия органов малого таза, оптимальным доступом является параректальный разрез по Ленандеру. Этот же доступ целесообразно использовать при местном неотграниченном перитоните, а также при подозрении на рыхлый аппендикулярный инфильтрат. В случаях разлитого перитонита показана средне-нижняя срединная лапаротомия.
Техника выполнения типичной аппендэктомии предусматривает порционное пересечение и перевязку на зажимах брыжеечки червеобразного отростка с a. appendikulris, перевязку червеобразного отростка непосредственно у его основания и погружение культи аппендикса в стенку слепой кишки с помощью кисетного и Z-образного швов. При ретроцекальном и ретроперитонеальном расположениях червеобразного отростка операция выполняется ретроградно, то есть начинается с перевязки и пересечения аппендикса у его основания. При лапароскопической аппендэктомии брыжеечка и артерия червеобразного отростка клипируются и коагулируются, аппендикс перевязывается у основания двумя петлеобразными швами, пересекается между ними, а культя отростка коагулируется на верхушке и не погружается в стенку слепой кишки.
В случаях обнаружения простого (катарального) аппендицита необходимо осмотреть терминальный отдел подвздошной кишки на протяжении 70 см для исключения дивертикула Меккеля с явлениями дивертикулита как истинной причины болевого синдрома. Ревизия подвздошной кишки и правых придатков матки особенно показана, если макроскопически незначительные изменения в червеобразном отростке выявлены при яркой клинической картине заболевания.
Любой экссудат, обнаруженный в правой подвздошной ямке или полости малого таза, должен быть удален и исследован (бактериоскопия, посев на микрофлору и определение ее чувствительности к антибиотикам). Показания к санации антисептиками и дренированию правой подвздошной ямки и полости малого таза определяется характером и количеством экссудата. Если он имеет гнойный характер, то независимо от его объема указанные мероприятия являются строго обязательными.
В случаях гангренозного аппендицита кожа и подкожная клетчатка операционной раны не зашиваются с целью профилактики развития анаэробной инфекции. При отсутствии признаков воспаления в ране первично-отсроченные швы накладываются через 5–6 дней. Бережное обращение с тканями в ходе операции, тщательный гемостаз и адекватное дренирование являются основными мерами профилактики послеоперационных гнойных осложнений. После аппендэктомии по поводу деструктивных форм заболевания пациентам проводится профилактический курс антибактериальной терапии, при осложнениях острого аппендицита антибиотики назначаются согласно современным принципам лечения хирургической инфекции.
Литература
1. Острый аппендицит / Под ред. В. И. Колесова. - Л.: Медгиз,1959. - 290 с.
2. Кочнев О.С. Хирургия неотложных заболеваний. - Казань: Изд-во Казан. ун-та, 1981. - 272 с.
3. Хирургические болезни: Учебник // М. И. Кузин, О. С. Шкроб, Н. М. Кузин: 3 изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 2002. - 784 с.
4. Курыгин А. А., Багненко С. Ф., Курыгин Ал. А., Сененченко Г. И . Заболевания червеобразного отростка слепой кишки. - СПб., 2005. - 259 с.
5. Прудков М. И., Пискунов С. В., Никифоров А. И . Острый аппендицит: клиника, диагностика, традиционное и малоинвазивное хирургическое лечение. - Екатеринбург: Урал. ун-т., 2001. - 44 с.
6. Ротков И. Л . Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците. - М.: Медицина, 1988. - 208 с.
ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
ВВЕДЕНИЕ
Острая кишечная непроходимость (ОКН) - является осложнением целого ряда различных по этиологии заболеваний и патологических процессов, в брюшной полости.
Кишечная непроходимость не бывает частичной, она или есть, или еще не возникла.
ОКН считается одним из наиболее тяжелых патологических состояний в неотложной абдоминальной хирургии. Справедливость такого суждения постоянно подтверждается клинической практикой, в которой кишечная непроходимость нередко создает чрезвычайно сложные, а нередко и драматические ситуации. Даже наиболее опытные хирурги нередко испытывают диагностические трудности и чувствуют неуверенность при лечении больных с ОКН.
Среди всех острых хирургических заболеваний органов брюшной полости ОКН составляет 3,8–4,5% и отличается высокой общей и послеоперационной летальностью. В России, в зависимости от сроков госпитализации больных, возраста пациентов и уровня медицинских учреждений эти показатели варьируют от 6,4% до 27,6%. В стационарах Санкт-Петербурга, согласно сводным данным Комитета по здравоохранению, средняя послеоперационная летальность при ОКН составляет в последние годы 11,0–12,0%.
Одной из тенденций, наблюдаемых в последнее десятилетие, является перераспределение по частоте различных форм кишечной непроходимости. Значительно реже стали встречаться такие формы, как узлообразование, инвагинация и завороты, вместе с тем, намного возросла частота толстокишечной обтурационной непроходимости опухолевого генеза. Это обстоятельство связано со значительным ростом уровня заболеваемости колоректальным раком. Ежегодно в мире регистрируется более 800 тыс. вновь выявленных случаев рака ободочной и прямой кишок. Среди субъектов РФ заболеваемость колоректальным раком в Санкт-Петербурге является одной из самых высоких и достигает 42,4–48,4 на 100 тыс. населения, при этом у 25,0–30,0% пациентов заболевание манифестируется острой кишечной непроходимостью. Значительную проблему представляют диагностика и лечение спаечной тонкокишечной непроходимости как в раннем послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки после различных вмешательств на органах брюшной полости.
2. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
Предрасполагающими факторами, которые потенциально могут быть причиной развития ОКН являются:
Приобретенные спайки в брюшной полости;
Наружные и внутренние грыжи живота;
Врожденные или приобретенные изменения брыжеечно-связочного аппарата тонкой и толстой кишок;
Злокачественные или доброкачественные опухоли кишечника;
Распространенный канцероматоз брюшины;
Инородные тела в просвете ЖКТ (безоары, каловые камни, гельминты);
Некоторые врожденные заболевания и пороки развития ЖКТ.
К непосредственным причинам, способным при наличии предрасполагающих факторов вызвать развитие ОКН, относят, прежде всего, резкое усиление сократительной активности кишечника, обусловленное повышенной пищевой нагрузкой (особенно после периода голодания), острым энтероколитом, медикаментозной стимуляцией моторики кишечника, или же внезапное повышение внутрибрюшного давления при физическом напряжении (один из механизмов ущемления грыжи).
Помимо механического фактора, приводящего к прекращению пассажа кишечного содержимого, одним из ведущих звеньев в патогенезе ОКН является нарушение внутриорганного (внутристеночного) и мезентериального кровообращения. Характер и степень гемоциркуляторных расстройств зависят от формы, уровня и сроков возникновения кишечной непроходимости. Особенно быстро кровообращение нарушается при странгуляционной форме заболевания, когда сдавление или перекрут брыжейки тонкой кишки вызывают ее некроз на различном протяжении за короткое время. При обтурационной форме и в большинстве случаев спаечной кишечной непроходимости преобладают интрамуральные микроциркуляторные расстройства, которые прогрессируют по мере расширения тонкой и толстой кишок проксимальнее уровня препятствия. Нарушения кровообращения в кишечной стенке усугубляются значительным повышением внутрибрюшного давления вследствие дилятации кишечника.
Ишемия приводит к деструктивным изменениям, которые сначала развиваются в слизистой оболочке кишки преимущественно проксимальнее уровня препятствия. Особенно быстро эти изменения возникают при странгуляционной кишечной непроходимости. В первую очередь повреждается аппарат пристеночного пищеварения - гликокаликс и микроворсинки. Некробиотические процессы захватывают мышечную оболочку и интрамуральные нервные структуры, в результате чего прогрессивно ухудшается моторная и эвакуаторная функции кишечника. Его парез сопровождается накоплением большого количества застойного жидкого содержимого, что приводит к чрезмерной дилятации кишечных петель. Так формируется синдром энтеральной недостаточности, который с развитием паралича тонкой кишки достигает своей крайней степени - энтеральной несостоятельности. В этих условиях происходит интенсивный рост патогенной микрофлоры, включая анаэробную, в просвете кишечника развивается колонизация проксимальных отделов тонкой кишки аллохтонными микроорганизмами, характерными только для дистальных отделов кишечника. Обладая цитотоксическим эффектом, эта флора и продукты ее жизнедеятельности (экзо- и эндотоксины) проникают в кровеносные и лимфатические сосуды, а также в свободную брюшную полость (феномен бактериальной транслокации), что является основной причиной развития перитонита, эндогенной интоксикации и абдоминальной формы сепсиса.
Секвестрация значительного объема жидкости в просвете кишечника (до 2,0–5,0 л в зависимости от уровня непроходимости), и частая многократная рвота при высокой тонкокишечной непроходимости приводят к дегидратации, гиповолемии, нарушениям водно-электролитного и кислотно-основного балансов, свертывающей системы крови, портальной гемодинамики и микроциркуяции. Волемические и микроциркуляторные расстройства в сочетании с токсемией приводят к повреждению ультраструктуры, нарушениям метаболической активности и интерстициальному отеку легких. При этом в альвеолоцитах II типа снижается синтез фосфолипидного комплекса сурфактанта, что вызывает коллапс альвеол и развитие милиарных ателектазов. Уменьшение респираторной поверхности легких инициирует внутрилегочное шунтирование, что приводит к дисбалансу перфузионно-вентиляционных соотношений и снижению оксигенации крови. Остро возникшие выраженные патоморфологические изменения структуры легких с развитием тяжелой паренхиматозной дыхательной недостаточности получили название респираторного дистресс-синдрома взрослых (adult respiratory distress syndrom). Дальнейшее прогрессирование эндогенной интоксикации и перитонита приводят к развитию полиорганной недостаточности и необратимым нарушениям жизненноважных функций.
Острый аппендицит – это воспаление червеобразного отростка слепой кишки и одно из наиболее частых заболеваний брюшной полости в детском возрасте, требующих срочного хирургического вмешательства. У детей течение острого аппендицита несколько отличается от взрослых, что связано с возрастными особенностями.
В детском возрасте аппендицит развивается быстрее и чаще приводит к перитониту (тяжелому осложнению заболевания), чем у взрослых, особенно у детей первых лет жизни. Острый аппендицит может возникнуть в любом возрасте, однако преимущественно наблюдается после 7 лет. Девочки и мальчики болеют одинаково часто.
У детей старше 3 лет острый аппендицит обычно начинается постепенно. Основным симптомом является , чаще около пупка, затем захватывает весь живот и только через несколько часов локализуется в правой подвздошной области. Обычно боль носит постоянный ноющий характер. , как правило, бывает однократной, у некоторых детей отмечается задержка стула. Температура тела в первые часы бывает нормальной или незначительно повышенной при неосложненных формах острого аппендицита. Как правило, нарушается сон, снижается или совсем отсутствует аппетит.
Клиническая картина острого аппендицита у детей ясельного возраста чаще всего развивается бурно, на фоне полного здоровья. Ребенок становится беспокойным, капризным, отказывается от еды, температура повышается до 38 – 39 о С, возникает многократная рвота и часто развивается многократный жидкий стул. В кале могут присутствовать примеси крови или слизь.
Если родители замечают у ребенка все или несколько из вышеперечисленных симптомов следует срочно обратиться к врачу, для принятия неотложных мер или исключения необходимости хирургического вмешательства. До приезда врача важно вспомнить, что и когда ребенок ел в последний раз, когда и сколько раз были стул и рвота. Обязательно измерить температуру и обратить внимание, как ребенок предпочитает лежать.
В большинстве случаев диагноз может быть установлен врачом при осмотре, без применения дополнительных исследований. Несмотря на это обязательным является выполнение клинического анализа крови, в котором видны изменения, характерные для воспалительного процесса. И больным с острыми болями в животе показано проведение ультразвукового исследования (УЗИ), которое позволяет выявить изменения характерные для острого аппендицита и определить изменения со стороны органов брюшной полости и малого таза, которые могут давать схожую с острым аппендицитом картину. Для получения достоверной информации УЗИ должен проводить детский специалист, хорошо знающий особенности органов брюшной полости у детей.
При сомнениях в диагнозе необходима госпитализация ребенка и проведение наблюдения в течение 24 часов. Ребенок должен находиться под постоянным наблюдением хирурга. В некоторых случаях показано выполнение диагностической лапароскопии, которая является единственным способом дооперационной визуальной оценки состояния аппендикса, а при исключении острого аппендицита позволяет провести щадящую ревизию органов брюшной полости для выявления причины болей в животе.
Острые боли в животе у детей могут быть вызваны и другими заболеваниями, такими как плевропневмония, кишечные инфекции, вирусные респираторные заболевания, почечная колика и другие острые хирургические заболевания органов брюшной полости, которые бывает трудно дифференцировать с острым аппендицитом.
В Детской клинике ЕМС предпочтение при оперативном вмешательстве отдается лапароскопической аппендэктомии, которая сопряжена с меньшим риском развития осложнений и возникновения раневой инфекции, отличается меньшей травматичностью для ребенка и прекрасным косметическим эффектом. Однако, традиционное вмешательство не утратило полностью своего значения и в ряде случаев может быть более предпочтительно.
Для хирургического лечения аппендицита в Детской клиники ЕМС обеспечены все необходимые условия:
Высококвалифицированные хирурги клиники владеют всеми современными методами лапароскопических вмешательств и имеют соответствующие сертификаты;
Применяется необходимое высокотехнологичное оборудование и специальные инструменты для малоинвазивных вмешательств;
Операцию сопровождает опытный врач-анестезиолог, и используется современная и безопасная для детей анестезия для лапароскопических вмешательств.
Не менее важен послеоперационный период. В клинике созданы все условия для комфортного пребывания детей в палате интенсивной терапии, где они могут находиться вместе с мамой. Палата оснащена высокотехнологичным оборудованием, установлены системы круглосуточного мониторирования, а медицинская сестра неотрывно наблюдает за состоянием маленьких пациентов.
Детям после операционного вмешательства всегда проводят антибактериальную терапию. После традиционной аппендэктомии обезболивание обычно требуется на протяжении 2–3 суток, а после лапароскопической – обычно в течение первых суток после операции. Кормить ребенка начинают с первых послеоперационных суток. На 4–5е сутки выполняют контрольное ультразвуковое исследование и клинические анализы.
Уже через неделю после выписки из стационара ребенок может посещать детское дошкольное учреждение или школу. Первые две недели после выписки ребенка рекомендуется кормить небольшими порциями несколько раз в день, чтобы исключить возможность переедания. Как правило от занятий физкультурой ребенок освобождается на 1 месяц.
Острый аппендицит у детей наблюдается в любом возрасте, но особенно часто в 10-13 лет. Заболеваемость им составляет 0,5-0,8 на 1000 детей (Ю.Исаков и соавт., 1993). Летальность при этом варьирует от 0,08% в старшей возрастной группе до 3-4% у детей первых 3 лет жизни.
Основоположники отечественной детской хирургии Т.Краснобаев и С.Терновский рекомендовали начинать пальпацию живота с левой половины, положив на него всю ладонь нежно производя кончиками пальцев поглаживание и очень легкое давление, стараясь уловить при этом разницу напряженности левой и правой стороны. Они же советовали осуществлять пальпацию живота одновременно двумя ладонями, при этом различие в напряжении мышц брюшной стенки определяется более легко. При вдохе, когда брюшная стенка расслабляется, различие в напряжении оказывается более ощутимым.
Локальная болезненность при пальпации живота проявляется криком, подтягиванием ноги и отталкиванием руки врача. Напряжение брюшной стенки лучше определяется на вдохе сравнительной пальпацией левой и правой половины живота. Беспокойных детей лучше осматривать на руках у матери или во время сна. При отсутствии острого аппендицита ребенок не будет реагировать на пальпацию и не проснется. В противном случае ригидность брюшной стенки сохраняется, а ребенок просыпается от усиления болей в животе, начинает сучить ножками.
Ведущими в диагностике острого аппендицита у детей, как, впрочем, и у взрослых; остаются симптомы перитонеальной триады: болезненность, напряжение брюшной стенки и симптом Щеткина - Блюмберга.
У детей первых 3 лет жизни наблюдаются две важные особенности течения острого аппендицита: преобладание общих симптомов над местными и быстрый переход воспаления с собственно червеобразного отростка на окружающую брюшину. У маленьких детей многие заболевания начинаются общей симптоматикой (вялость или беспокойство, рвота жидкий стул, высокая до 40°С температура боли в животе). Обычно они отказываются от еды и лежат на правом боку с подтянутыми к животу ногами. Интоксикация проявляется бледностью и цианозом кожных покровов, слизистых оболочек, тахикардией, значительным расхождением пульса и температуры.
У детей острые процессы в животе и экстраабдоминальные заболевания часто сопровождаются выраженной общей реакцией и брюшной симптоматикой (температура, метеоризм, рвота, боли в животе, напряжение брюшной стенки, задержка стула и газов Поэтому у них широко используют биманальную пальпацию - одновременно через прямую кишку и брюшную стенку, что особенно ценно у детей младшего возраста.
При болях в животе и метеоризме часто применяют очистительную клизму из 1- процентного раствора поваренной соли комнатной температуры. При дискинезии кишечника, копростазе и экстраабдоминальных заболеваниях после опорожнения кишечника состояние ребенка улучшается, размеры живота уменьшаются, что позволяет убедиться в отсутствии напряжения брюшной стенки и болезненности. При острой хирургической патологии после клизмы клиническая картина не меняется или ухудшается. Таким образом очистительная клизма играет не только дианостическую, но и лечебную роль. Поэтому назначать клизму рекомендуется лишь после исключения перфорации полого органа (иногда с этой целью применяют рентгенологическое исследование).
Для выявления истинного напряжения брюшной стенки, вызванного острыми хирургическими заболеваниями, исследование детей нередко производят во время естественного или медикаментозного сна. Обследование детей с помощью клизм и состоянии наркотического сна допустимо только в условиях стационара (!).
В связи с диагностическими трудностям каждый ребенок до 3 лет с болями в животе подлежит обязательной госпитализации в хирургическое отделение для активного динамического наблюдения и исключения острой хирургической патологии. Госпитализации и всестороннему обследованию подлежат также дети независимо от возраста при повторном обращении с жалобами на боли в животе.
Острый аппендициту беременных. Среди женщин, лечившихся по поводу острого аппендицита, беременные составляют около 2%. Диагностика острого аппендицита у нихтрудна вследствие стертости клинической картины из-за имеющихся гормональных, физиологических, анатомических и метаболических изменений в организме беременной женщины. Видимо, прогрессирующая с увеличением срока беременности релаксация мышц передней брюшной стенки, смещение аппендикса и слепой кишки вверх (см рис 6) и увеличение расстояния между ними и брюшной стенкой играют основную роль в изменении классической картины заболевания. В первой половине беременности симптомы острого аппендицита (тошнота, рвота, боли в животе) могут быть приняты за токсикоз. И наоборот, симптомы токсикоза могут симулировать острый аппендицит. Особенно опасен аппендицит в конце беременности, когда боли в животе могут симулировать родовые схватки. Более того, переход воспаления на тазовую брюшину может вызвать сокращения матки и преждевременные роды. Наибольшие диагностические трудности возникают именно во второй половине беременности.
При дифференциальной диагностике следует иметь в виду, что связанные с аппендицитом боли носят постоянный характер, с беременностью - схваткообразный. При остром аппендиците беременные малоподвижны в постели, избегают положения на правом боку, при котором боли усиливаются в результате сдавления маткой воспаленного отростка. Чем больше срок беременности, тем ближе к подреберью локализуются болезненность и незначительное напряжение мышц передней брюшной стенки, отмечаемое всего у половины больных.
Диагноз острого аппендицита или даже подозрение на него у беременной являются показанием к срочной госпитализации в хирургическое отделение. Независимо от срока беременности диагноз острого аппендицита служит показанием к экстренной операции. Как известно, своевременная аппендэктомия у беременной не создает большой опасности для жизни матери и плода. Опасность операционной травмы во второй половине беременности оказалась преувеличенной. В то же время задержка с операцией чревата тяжелыми последствиями.
Острый аппендицит у лиц пожилого и старческого возраста. Развитие острого воспалительного процесса в червеобразном отростке у данной категории людей значительно чаще сопровождается некрозом всех его слоев с последующей перфорацией. Клиническая картина обычно смазана. Болевой симптом хотя и является постоянным проявлением острого аппендицита, нерезко выражен. Температура часто остается нормальной или повышается незначительно, пульс учащается мало, количество лейкоцитов остается нормальным или повышается незначительно. Наклонность к запорам еще больше запутывает клиническую картину. Напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины выражены менее интенсивно, что объясняется атрофией и потерей эластичности мышц.
Особенности клиники острого аппендицита при левостороннем расположении отростка – локализация червеобразного отростка в левой половине живота может быть обусловлена обратным расположением внутренних органов или незавершенным поворотом кишечной трубки в процессе эмбрионального развития.
Во втором периоде внутриутробной жизни слепая кишка и часть ободочной находятся в левой половине живота.
При обратном расположении внутренних органов развивается типичная клиника острого аппендицита, но только с левой стороны. Подобная атипичная локализация симптомов может дезориентировать даже опытных хирургов.
Диагностические сомнения могут разрешиться лишь тогда, когда получены подтверждения о тотальном обратном расположении органов. Сердце находится с правой стороны, а печень с левой.
При расположении слева только восходящей и слепой кишки создаются значительные трудности в постановке правильного диагноза. Диагноз острого аппендицита в такой ситуации может быть поставлен при лапароскопии или лапаротомии.
В ряде случае, несмотря на обратное расположение внутренних органов боль при остром аппендиците локализуется справа. Это связано с тем, что сторона периферических болевых ощущений при этой аномалии развития остается неизменной.
К счастью подобные аномалии с обратным расположением внутренних органов встречаются чрезвычайно редко.
1) редко разв-ся у детей до 2 лет, чаще всего — старше 7 лет, т.к. в раннем возрасте не развит еще лимфотический аппарат ч.о.
2) у детей младшего возраста недоразвит большой сальник. Он меньше, тоньше и короче, чем у взрослых, и только к 7-8 годам достигает правой подвздошной области и то не всегда. Пластические св-ва брюшины у детей недостаточно развиты и сопротивляемость их к инфекц. понижена. Воспалительный процесс ч.о. прогрессирует у них быстрее, чем у взрослых, и нередко уже в 1-ой полов. суток от начала заболевания приводит к деструкции и перфорации. Поэтому быстро разв-ся разлитой перитонит.
3) Хар-но гиперреактивн. состояние, преоблад. общие симптомы (не облад. локальными реакциями на процесс), часто токсические формы: заболев. нач-ся остро, ребенок ведет себя беспокойно из-за сильн. болей в животе, бывает многократная рвота, в ряде случаев в начале заболевания — частый жидк. стул. t увел-ся до 38.5-39.5 градусов, пульс частый, соответ-т t . Язык обложен, влажный.
4) Дети трудно доступны осмотру, поэтому прим-ся медикаментозный сон или хлоралгидратные клизмы. В настоящее время — масочный наркоз(фторэтан) — боль и мышечное напряжение при аппендиците сохр-ся. При этом — + симптом “отталкивания руки” (пальпация левой половины живота не вызывает заметного беспокойства ребенка, при пальпации правой полов. беспокойства усил-ся, и ребенок своими руками отталкивает руку врача), + симптом “подтягивания ножки” (при симметричном ощупывании обеих подвздошных областей пальпация справа сопровожд-ся сгибанием правой ножки ребенка).
Особенности течения острого аппендицита у беременных (как правило, с 4 мес. берем-ти):
1) изм-ся положение ч.о. (за счет увеличения матки)
2) трудно определить напряжение мышц, т.к. матка их растягивает
3) берем. женщина при обследов. наход-ся в положении на левом боку (матка при этом смещ-ся влево и правая подвздошная область освобожд-ся при пальпации) + per rectum.
4) Труден диагноз в родах
5) Воспалительный экссудат легко распр-ся по всем отделам брюшной полости, т.к. ч.о. оттеснен кверху беременной маткой, лежит свободно между петлями кишек, большой сальник оттеснен кверху — условие для перитонита.
6) Можно удалить маточную трубу вместо ч.о.
7) После операции м.б. выкидыш.
8) Во втором триместре беременности гидратация тканей значительно увелич-ся, поэтому рана заживает труднее.
Особенности течения острого аппендицита у стариков:
1) все симптомы смазаны — ареактивность, связ. с инволюционными процессами
2) дряблость мышц передней брюшной стенки (слабо выражено напряжение мышц)
3) больной не может локализовать боли в животе
4) чаще деструкция ч.о., т.к. есть склеротические изм-ия со стороны сосудов
5) трудно диффер-ть аппендикулярный инфильтрат от рака слепой кишки
6) после операции чаще осложнен. со стороны; легких, сердца, сосудов
7) пожилые люди имеют житейский опыт, не раз болел живот. По направлению сам не пойдет, Надо убедить.
– это острая, реже хроническая форма воспаления придатка слепой кишки – аппендикса (червеобразного отростка). В зависимости от формы может протекать с болями в правой подвздошной области различной выраженности, нарушением пищеварения (тошнотой, рвотой, задержкой стула и газов), повышенной температурой тела. При распознавании аппендицита опираются на положительные диагностические симптомы (Ситковского, Бартомье - Михельсона, Блюмберга - Щеткина), данные пальцевого исследования прямой кишки и влагалищного исследования, развернутого клинического анализа крови. Показано хирургическое вмешательство (аппендэктомия).
Причины аппендицита
В возникновении заболевания, как правило, принимает участие полимикробная флора, представленная кишечной палочкой, стафилококками, энтерококками, стрептококками , анаэробами. В стенку аппендикса возбудители попадают энтерогенным путем, т. е. из его просвета.
Условия для развития аппендицита возникают при застое кишечного содержимого в червеобразном отростке вследствие его перегиба, наличия в просвете инородных тел, каловых камней, гиперплазии лимфоидной ткани. Механическая блокада просвета отростка приводит к повышению внутрипросветного давления, расстройству кровообращения в стенке аппендикса, что сопровождается снижением локального иммунитета, активизацией гноеродных бактерий и их внедрением в слизистую оболочку.
Более высокий риск развития аппендицита существует у беременных женщин, что связано с увеличением матки и смещением слепой кишки и червеобразного отростка. Кроме того, предрасполагающими факторами к развитию аппендицита у беременных могут служить запоры, перестройка иммунной системы, изменение кровоснабжения тазовых органов.
Патанатомия
Аппендикс – рудиментарный придаток слепой кишки, имеющий форму узкой вытянутой трубки, дистальный конец которой оканчивается слепо, проксимальный - сообщается с полостью слепой кишки посредством отверстия воронкообразной формы. Стенка червеобразного отростка представлена четырьмя слоями: слизистым, подслизистым, мышечным и серозным. Длина отростка составляет от 5 до 15 см, толщина – 7-10 мм. Аппендикс имеет собственную брыжейку, удерживающую его и обеспечивающую относительную подвижность отростка.
Функциональное назначение червеобразного отростка до конца неясно, однако доказано, что аппендикс выполняет секреторную, эндокринную, барьерную функции, а также принимает участие в поддержании микрофлоры кишечника и формировании иммунных реакций.
Классификация
Различают две основные формы аппендицита – острую и хроническую, каждая из которых имеет несколько клинико-морфологических вариантов. В течение острого аппендицита выделяют простую (катаральную) и деструктивные формы (флегмонозный, флегмонозно-язвенный, апостематозный, гангренозный аппендицит). Катаральный аппендицит характеризуется признаками расстройства кровообращения и лимфообращения в отростке, развитием фокусов экссудативно-гнойного воспаления в слизистом слое. Аппендикс набухает, его серозная оболочка становится полнокровной.
Прогрессирование катарального воспаления ведет к острому гнойному аппендициту . Через 24 часа после начала воспаления лейкоцитарная инфильтрация распространяется на всю толщу стенки аппендикса, что расценивается как флегмонозный аппендицит . При данной форме стенка отростка утолщена, брыжейка гиперемирована и отечна, из просвета аппендикса выделяется гнойный секрет.
Если при диффузном воспалении формируются множественные микроабсцессы, развивается апостематозный аппендицит; при изъязвлениях слизистой – флегмонозно-язвенный аппендицит. Дальнейшее прогрессирование деструктивных процессов приводит к развитию гангренозного аппендицита. Вовлечение в гнойный процесс тканей, окружающих червеобразный отросток, сопровождается развитием периаппендицита; а его собственной брыжейки – развитием мезентериолита. К осложнениям острого (чаще флегмонозно-язвенного) аппендицита относится перфорация отростка, приводящая к разлитому или отграниченному перитониту (аппендикулярному абсцессу).
Свое своеобразие имеет клиника аппендицита у детей , пожилых людей, беременных, у пациентов с атипичной локализацией червеобразного отростка. У детей раннего возраста при остром аппендиците преобладает общая симптоматика, присущая многим детским инфекциям: фебрильная температура, диарея, многократная рвота. Ребенок становится малоактивным, капризным, вялым; при нарастании болевого синдрома может наблюдаться беспокойное поведение.
У пожилых пациентов клиника аппендицита обычно стерта. Заболевание нередко протекает ареактивно, даже при деструктивных формах аппендицита. Температура тела может не повышаться, боли в гипогастрии выражены незначительно, пульс в пределах нормы, симптомы раздражения брюшины слабые, лейкоцитоз небольшой. У лиц старшего возраста, особенно при наличии пальпируемого инфильтрата в подвздошной области, необходима дифференциальная диагностика аппендицита с опухолью слепой кишки, для чего требуется проведение колоноскопии или ирригоскопии .
Хронический аппендицит протекает с ноющими тупыми болями в правой подвздошной области, которые периодически могут усиливаться, особенно при физическом напряжении. Для клиники аппендицита характерны симптомы нарушения пищеварения (упорные запоры или поносы), ощущения дискомфорта и тяжести в эпигастральной области. Температура тела в норме, клинические анализы мочи и крови без выраженных изменений. При глубокой пальпации ощущается болезненность в правых отделах живота.
Диагностика
При осмотре пациента с острым аппендицитом обращает внимание стремление больного занять вынужденное положение; усиление болей при любом спонтанном напряжении мышц – смехе, покашливании, а также в положении лежа на левом боку вследствие смещения слепой кишки и ее отростка влево, натяжения брюшины и брыжейки (симптом Ситковского). Язык в первые часы влажный, покрытый белым налетом, затем становится сухим. При осмотре живота нижние отделы брюшной стенки отстают при дыхании.
Пальпация живота при подозрении на аппендицит должна проводиться с осторожностью. Важное диагностическое значение при аппендиците имеет симптом Ровсинга (характеризуется усилением болей справа вслед за толчкообразным надавливанием на живот в левой подвздошной области) и Щеткина-Блюмберга (усиление болей после легкого надавливания и быстрого отнятия руки от брюшной стенки).
В ходе осмотра хирурга проводится пальцевое ректальное исследование, позволяющее определить болезненность и нависание передней стенки прямой кишки при скоплении экссудата. При гинекологическом исследовании у женщин определяется болезненность и выпячивание правого свода влагалища. В крови при остром аппендиците обнаруживается умеренно выраженный лейкоцитоз 9-12х10*9/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и тенденцией к нарастанию изменений в течение 3-4 часов. УЗИ органов брюшной полости при остром аппендиците выявляет скопление небольшого количества свободной жидкости вокруг увеличенного червеобразного отростка.
Острый аппендицит следует дифференцировать от правосторонней почечной колики , острого холецистита и панкреатита , прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, дивертикулита , ОРВИ , детскими инфекциями, копростазом, заболеваниями мочевыводящей системы и ЖКТ.
В диагностике хронического аппендицита используются контрастные рентгенологические исследования - рентгенография пассажа бария по толстому кишечнику, ирригоскопия. Для исключения новообразований слепой кишки может потребоваться колоноскопия.
Лечение аппендицита
Общепринятой тактикой при остром воспалительном процессе является как можно более раннее хирургическое удаление червеобразного отростка. На этапе догоспитальной помощи при подозрении на острый аппендицит показаны постельный режим, исключение приема жидкости и пищи, прикладывание холода к правой подвздошной области. Категорически воспрещается прием слабительных препаратов, использование грелки, введение анальгетиков до окончательного установления диагноза.
При остром аппендиците выполняется аппендэктомия – удаление червеобразного отростка через открытый разрез в правой подвздошной области или путем лапароскопии. При аппендиците, осложненном разлитым перитонитом , производится срединная лапаротомия для обеспечения тщательной ревизии, санации и дренирования брюшной полости. В постоперационном периоде проводится антибиотикотерапия.
По мнению хирургов, аппендэктомия при хроническом аппендиците показана, если отмечается упорный болевой синдром, лишающий больного нормальной активности. При относительно легкой симптоматике может быть применена консервативная тактика, включающая устранение запоров, прием спазмолитических препаратов, физиотерапию.
Прогноз и профилактика
При своевременной и технически грамотно проведенной операции по поводу аппендицита прогноз благоприятный. Трудоспособность обычно восстанавливается через 3-4 недели. Осложнениями аппендэктомии может явиться образование послеоперационного воспалительного инфильтрата, межкишечного абсцесса, абсцесса дугласова пространства, развитие спаечной непроходимости кишечника. Все эти состояния требуют экстренной повторной госпитализации. Причинами осложнений и летального исхода при аппендиците служат запоздалая госпитализация и несвоевременно выполненное оперативное вмешательство.
|
Код МКБ-10 |