Риск получения колоректального рака у. Колоректальный рак: причины, виды, признаки и диагностика, как лечить. Факторы риска развития колоректального рака

Оценка риска при наследственном колоректальном раке.

Ключевой шаг в распределении пациентов по группам риска - документирование точного се­мейного анамнеза, который в отсутствие диагноза семейного аденоматозного полипоза (САП) или на­следственного неполипозного колоректального рака (ННКР) позволяет эмпирически оценить риск. Следует сфокусировать внимание на месте и возрас­те диагностики всех видов рака у членов семьи, а также наличии связанных состояний, как, например, колоректальные аденомы. Это может быть затратным по времени, особенно, когда информацию необхо­димо проверять. Немногие хирурги способны посвя­тить этому необходимое время или умеют делать это удовлетворительно, поэтому клиники. занимающие­ся семейным раком, или регистры семейного рака играют важную роль в оценке риска заболеваемости (уровень доказательности 2) .

Следует также собрать полный анамнез жизни, уделяя особое внимание следующим фактам:

– наличие симптомов (например, ректальное крово­течение, изменение в характере дефекации), кото­рые следует изучить, как обычно;
– предшествующие полипы толстой кишки;
предшествующий рак толстой кишки;
– рак другой локализации;
– другие факторы риска колоректального рака: воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), уретеросигмостома, акромегалия; эти состояния далее в главе не обсуждаются, но могут служить основанием для наблюдения за состоянием тол­стого кишечника.

Семейный анамнез имеет много ограничений, особенно в маленьких семьях. Другие сложности возникают из-за неправильной информации, утра­ты контакта между членами семьи, ранней смерти до развития рака и тем, что пациент был усыновлен. Необходим здравый смысл, чтобы не пытаться охва­тить одинаково сложными рекомендациями возни­кающий широкий круг сложных родословных. Если семья находится между группами риска (например, один из больных раком кишечника родственников первой степени родства с одной стороны в возрасте 55 лет, а другой с той же стороны второй степени родства в возрасте 50 лет), будет безопаснее вести се­мью, как если бы они были в группе с большим ри­ском. Несмотря на это, некоторые семьи будут иметь высокий риск просто из-за случайности скопления истинного спорадического рака, в то время как не­которые, особенно маленькие, семьи с ННКР будут относиться к группе с низким или средним риском. К тому же даже в семьях, пораженных аутосомными доминантными состояниями, 50% членов семьи не будут иметь наследственных причинных мутировав­ших генов и поэтому у них не будет возрастать риск развития рака кишечника.

Также следует учитывать, что семейный анамнез «развивается», так что отнесение пациента к опре­деленной группе риска может измениться, если в дальнейшем у члена семьи разовьется опухоль. Важ­но, чтобы пациенты были информированы об этом, особенно если они находятся в группе низкого или среднего риска и поэтому не подвергаются регуляр­ным осмотрам.

Группа низкого риска

В эту группу входит большая часть популяции. Для людей, входящих в эту группу, характерно:

– в личном анамнезе отсутствует рак кишечника; нет подтверждения наличия в семейном анамнезе рака кишечника; или
– нет родственников первой степени родства (на­пример, родители, братья и сестры или дети) с ра­ком кишечника; или
– один родственник первой степени родства с раком кишечника, диагностированным в возрасте 45 лет или старше.

Группа среднего риска

Пациенты попадают в эту категорию, если име­ется:

– один родственник первой степени родства с ра­ком кишечника, диагностированным в возрасте до 45 лет (без признаков высокого риска, описанных ниже); или
– два родственника первой степени родства с раком кишечника, диагностированным в любом возрасте (без признаков высокого риска, описанных ниже).

Группа высокого риска

– члены семьи с установленным САП или другим полипозным синдромом;
– члены семьи с установленным наследственным колоректальным раком;
– родословная указывает на аутосомный доминантно наследуемый колоректальный (или другой ННКР- ассоциированный) рак; применяют и другие раз­личные критерии, например: 3 или более родственников первой или второй степени родства (бабушка/дедушка, дядя/тетя, племянница/племянник) с раком кишечника с одной стороны; 2 или более родственников первой или второй степени родства с раком кишечника с одной стороны семьи и один или более со следующи­ми признаками высокого риска:

• – множественный рак кишечника у одного;
• – диагноз до 45 лет;
• – родственник с эндометриальным или другим ННКР-ассоциированным раком.

Установить диагноз полипозного синдрома срав­нительно просто, поскольку в каждом случае имеет­ся легко распознаваемый фенотип. Диагностировать наследственный колоректальный рак намного сложнее, поскольку при нем отсут­ствует легко узнаваемый фенотип, а существует толь­ко вероятность возникновения рака.

Группа низкого риска

Риск развития рака кишечника даже у паци­ентов из этой группы может быть в 2 раза выше среднего риска. хотя эту тенденцию наблюда­ют у пациентов только после 60 лет. Отсутствуют убедительные данные в поддержку инвазивных ме­тодов наблюдения в этой группе. Важно объ­яснить таким пациентам, что они имеют средний или незначительно превосходящий средний риск развития колоректального рака, но этот риск не существеннее недостатков колоноскопии. Им сле­дует знать о симптомах колоректального рака и важности извещения, если еще у одного члена се­мьи развилась опухоль. К тому же популяционный скрининг. скорее всего, будет вве­ден в практику в Великобритании в обозримом бу­дущем, и пациентов из этой группы риска следует агитировать принять в нем участие.

Группа среднего риска

В этой группе пациентов имеется трех-шестикратное увеличение сравнительного риска. но возможна только незначительная польза от наблюдения.

Частичное объяснение этому заключается в том, что заболеваемость колоректальным раком низка у молодых, но значительно возрастает у пожилых лю­дей. Поэтому даже у 50-летних, имеющих шести­кратное увеличение сравнительного риска благодаря их семейному анамнезу, менее вероятно развитие колоректального рака в последующие 10 лет, чем у 60-летних со средним риском.

Современные рекомендации заключаются в том, что пациентам из этой группы риска следует предлагать колоноскопию в 35-40-летнем возрас­те (или на момент посещения, если они старше) и повторять ее в возрасте 55 лет. При обнаружении полипа последующее наблюдение соответствующим образом модифицируют. Применение гибкой сигмо- скопии необоснованно, поскольку новообразования у пациентов с отягощенным семейным анамнезом часто располагаются проксимальнее; если невозмож­но достичь слепой кишки, следует выполнить ирри- госкопию или КТ-колографию.

Этих пациентов также следует информировать о симптомах колоректального рака, важности сообще­ния об изменениях в семейном анамнезе и о том, что им следует принимать участие в популяционном скрининге в случае его введения в практику.

Группа высокого риска

У пациентов этой группы имеется один из двух шансов унаследовать высокий риск развития рака кишечника, поэтому их надо обязательно направлять в службу клинической генетики. Полипозные син­дромы обычно диагностируют по фенотипу, что мож­но подтвердить генетическим исследованием. Могут возникать диагностические затруднения, особенно в случаях, где аденоматозные полипы недостаточны для диагностики САП. Это может происходить при САП с нечетким фенотипом или при наследственном колоректальном рака. Иногда могут помочь тщательный поиск внетолстокишечных признаков, устранение ошибок иммуногистохимиче- ского исследования и оценка нестабильности микро­сателлитов (НМС) в ткани опухоли, а также выявле­ние мутаций зародышевой линии. Несмотря на это, постановка диагноза в некоторых семьях остается со­мнительной. В этих условиях членам семьи следует предложить всестороннее наблюдение.

НАСЛЕДСТВЕННЫЙ НЕПОЛИПОЗНЫЙ КОЛОРЕКТАЛЬНЫИ РАК

Наследственный неполипозный колоректальный рак составляет примерно 2% колоректальных раков и является наиболее частым из двух основных синдромов наследственного рака кишечника. Наследственный колоректальный рак ранее был известен как синдром Линча, он наследу­ется по аутосомно-доминантному типу. Изначально он был назван «синдромом семейного рака», затем имя было изменено на наследственный колоректальный неполипозный рака для того, чтобы от­делить его от полипозных синдромов и отметить от­сутствие большого числа колоректальных аденом, обнаруживаемых при САП. Однако аденоматозные полипы считают признаком наследственного колоректального рака. Термины «син­дром Линча I и II» были предложены в 1984 г. для описания пациентов с преобладанием колоректаль- ного рака в молодом возрасте (Линч I) и тех, у кого имеется колоректальныи и внетолстокишечныи рак (Линч II) .

Клинические признаки наследственного колоректального рака

Наследственный неполипозный колоректальный рак характеризуется ранней манифестацией колоректальных опухолей, средний возраст установ­ления диагноза - 45 лет (в сравнении с общей по­пуляцией - 65 лет). Эти опухоли имеют точные от­личительные патологические признаки: склонность к поражению проксимальной части толстой кишки, часто опухоли множественные (синхронные и мета- хронные). Они имеют тенденцию к слизеобразова- нию, низкий уровень дифференцировки и «перстне­видный» внешний вид со значительной инфильтра­цией лимфоцитами и скоплением лимфоидной ткани по их краям. Сочетанные раковые опухоли и частота их возникновения представлены в табл. 2-1. Про­гноз при этих опухолях лучше, чем при таких же, но возникающих спорадически

Таблица 2-1. Раковые опухоли, сочетающиеся с наследственным неполипозным колоректальным раком

Генетика колоректального рака

Наследственный колоректальный рак возникает из-за мутаций генов устранения ошибок спаривания оснований (УОСО), которые устраняют ошибки при согласовании пар оснований во время репликации ДНК (дезоксирибонуклеиновой кислоты) или инициации апоптоза, когда поврежде­ние ДНК нельзя исправить. Идентифицированы сле­дующие гены УОСО, мутации в которых могут быть связаны с ННКР: hMLHl, hMSH2, hMSH6, hPMSl, hPMS2 и hMSH3. Гены УОСО - угнетающие опу­холь: пациенты с наследственным колоректальным раком наследуют дефектную копию от одного родителя, а онкогенез запускается, когда единственный нормальный ген в клетке становится мутированным или утрачивается из-за внешних при­чин так, что ошибки спаривания оснований в ДНК в этой клетке более не исправляются. При дефект­ности УОСО накапливаются мутации среди других генов, что приводит к образованию опухоли.

Дефектность УОСО также приводит к НМС - характерному признаку опухолей при наследственном колоректальном раке. Микросателлиты - участки, где повторяются ко­роткие последовательности ДНК (до 5 нуклеотидов). В геноме человека существует огромное число таких последовательностей, большинство из них располо­жено в некодирующей части ДНК. Ошибки спарива­ния оснований, возникающие во время репликации ДНК, в норме восстанавливаются с помощью про­теинов УОСО. В опухолях с дефицитом этих бел­ков такой механизм становится неэффективным, а микросателлиты мутируют, приводя к изменению в числе повторений последовательностей (НМС). Для таких опухолей типично, что больше половины всех микросателлитов демонстрируют этот феномен.

НМС присутствует примерно в 25% случаев коло- ректального рака. Некоторые из них связаны с наследственным колоректальным раком и возникают из-за наследования мутаций УОСО. Большинство, однако, возникает у пожилых пациен­тов, и их считают возникающими из-за инактивации генов УОСО метилированием с течением времени, а возрастные изменения в эпителии толстой кишки не являются наследуемыми.

Несмотря на то что доминирующее нарушение основано на мутации УОСО, имеются убедительные данные о наличии других причин, действующих на экспрессию ННКР в популяции. Так, сравнительное исследование корейских и датских семей с мутация­ми hMLHl показало, что у корейцев рак желудка и поджелудочной железы возникал чаще, а рак эндо­метрия - реже, чем у датчан. Это значит, что либо в этих корейских семьях присутствовали мо­дифицированные гены, распространенные в общей популяции (при которых имеется высокий риск рака желудка), либо что на корейскую популяцию воздей­ствовали факторы внешней среды, которые взаимо­действуют с мутациями, ответственными за связан­ные с ННКР раковыми опухолями.

Диагностика наследственного колоректального рака

В течение многих лет возникало множество проти­воречивых «критериев». Международная объединен­ная группа по ННКР (МОГННКР), учрежденная в 1989 г. предложила в 1990 г. амстердамские критерии (блок 2-1). Они не ограничивались только диагно­стическим определением и стали способом иденти­фикации семей, в которых с большой вероятностью скрыт наследственный колоректальный рак. Цель формулирования критериев - позволить генетическим исследованиям нацелиться на четко определенную группу, которая, вероятнее всего, принесла бы положительный результат. Тогда как семьи, полностью подпадающие под эти крите­рии, имеют наследственный колоректальный рак, во многих других пораженных семьх не будут встречать обязательных состояний. Амстердамские критерии были модифицирова­ны МОГННКР в 1999 г. (блок 2-2) с включением ННКР-ассоциированных неколоректальных раковых опухолей (амстердамские критерии II), так что диа­гноз наследственного колоректального рака может быть выставлен с помощью набора этих критериев. Однако некоторые поражаемые наследственным колоректальным раком семьи не будут подпадать под них.

Блок 2-1. Наследственный неполипозный колоректальный рак: амстер­дамские критерии I

– По крайней мере, 3 родственника с колоректальный раком, один из которых должен быть первой степени родства по отношению к двум другим
– Должны быть поражены, по крайней мере, 2 последовательных поколенияПо крайней мере, 1 случай колоректального рака должен быть диа­гностирован в возрасте младше 50 лет
– Должен быть исключен САП

Блок 2-2. Наследственный неполипозный колоректальный рак: амстер­дамские критерии II

– По крайней мере, 3 родственника с ННКР-связанным раком (ко­лоректальный, эндометриальным, тонкой кишки, мочеточника, лоханки почек), один из которых должен быть первой степени род­ства по отношению к двум другим
– Должны быть поражены как минимум 2 последовательных поко­ления
– По крайней мере, в 1 случае рак должен быть диагностирован в возрасте младше 50 лет
– Должен быть исключен САП
– Опухоли должны быть верифицированы при осмотре патологом

Генетическое исследование дорогостояще и требу­ет времени. Обстоятельства, при которых его про­водят, различаются в зависимости от центра, но, в общем, пациенты с ННКР-связанным раком из се­мей, полностью подпадающих под амстердамские критерии I и II, должны подвергаться исследованию. В семьях, в которых риск наследственного колоректального рака не доподлинно вы­сок, но остаются клинические подозрения, анализ опухолевой ткани может дать дополнительную по­лезную информацию.

Анализ опухолевой ткани

Референс-панель из 5 маркеров микросателлитов применяют для обнаружения НМС; если 2 марке­ра показывают нестабильность, опухоль обозна­чается как «высокая НМС». Только в 25% случаев колоректальный рак имеет высокую НМС, но лишь малая часть будет у пациентов с наследственным колоректальным раком. Ценность исследования НМС заключается в том, что наследственный колоректальный рак возникает из-за мутации УОСО и поэтому фактиче­ски все опухоли, возникающие в результате наследственного колоректального рака, будут иметь высокую НМС. Рекомендации Бетесда (блок 2-3) указывают, следует ли проверять опу­холевую ткань, полученную от пациента, на наличие НМС. Их цель - обеспечить точные рекомендации, которые будут включать почти все случаи ННКР- ассоциированного колоректального рака, а также многие «спорадические случаи рака», и применять исследование НМС для исключения тех пациентов, которые лишены высокой НМС, и маловероятно, что рак у них вызван ННКР. Пациенты, определен­ные как имеющие высокую НМС, могут быть затем обследованы с применением иммуногистохимии и генетического исследования. Использование такого подхода позволяет идентифицировать приблизитель­но 95% случаев пациентов с колоректальным раком из-за ННКР.

Блок 2-3. Критерии Бетесда для определения необходимости исследова­ния на нестабильность микросателлитов ткани опухоли, полученные от пациента с колоректальным раком

– Пациенты с колоректальным раком, диагностированным в возрас­те 50 лет
– Пациенты с множественным колоректальными или другими ННКР- ассоцимрованными опухолями, возникшими либо одновременно (синхронные), либо позже (метахронные)
– Пациенты с колоректальным раком, диагностированным в воз­расте младше 60 лет, у которых опухоль имеет микроскопические признаки НМС
– Пациенты, имеющие одного или более родственников первой сте­пени родства с диагностированной в возрасте 50 лет и младше ННКР-связанной опухолью
– Пациенты, имеющие двух и более родственников первой или вто­рой степени родства с диагностированной ННКР-связанной опухо­лью в любом возрасте

Исследование НМС дорогостояще, требует экс­тракции ДНК и является сравнительно недоступной технологией. Более простой подход, который можно применять рутинно в отношении всех образ­цов колоректальных опухолей, заключается в при­менении стандартного иммуногистохимического ме­тода определения белков УОСО. Результаты иммуногистохимии, если их сообщают в стандартной гистопатологической, форме будут также служить на­поминанием хирургам о каждой возможности наследственного колоректального рака и существенности генетического исследования. Ре­зультаты следует интерпретировать с осторожностью, поскольку патологический белок УОСО, который окрашивается в норме, но не функционирует, может быть представлен при наследственном колоректальном раке.

Генетическое исследование наследственного колоректального рака

Решение о выполнении генетического исследова­ния линии клеток в образце крови, полученном от лиц, имеющих риск, или больных, основывается на признаках, имеющихся у пациента, семьи и опухоли. Такой осторожный подход в настоящее время обос­нован по причине стоимости, поскольку генетиче­ское исследование генов УОСО у первого члена се­мьи (обнаружение мутации) в настоящее время стоит около 1000 фунтов стерлингов. Логистические моде­ли оценки вероятности мутации гена УОСО, осно­ванные на амстердамских критериях I, в среднем возрасте диагностики колоректального рака в семье и при наличии эндометриального рака разработаны для выработки стратегии молекулярного анализа. Там, где вероятность обнаружения мутации превы­шает 20%, рекомендуют исследование линии кле­ток; где меньше 20% - рекомендуют анализ НМС на основе принципа «цена-эффективность». Как только у одного члена семьи обнаруживают му­тацию, исследование других членов семьи на пред­мет носительства патологического гена (предсказа­тельное исследование) - более прямое и позволяет исключить родственников, не имеющих мутации, из дальнейшего наблюдения.

Как и при других синдромах, описываемых в этой главе, исследование следует проводить только после проведения соответствующих разъяснений пациен­ту и получения от него информированного согла­сия. Процесс получения согласия должен включать письменную информацию, содержащую откровенное обсуждение преимуществ и рисков (например, в от­ношении работы, страхования) генетического иссле­дования. Идеально подходят многопрофильные кли­ники, где доступны консультации различных специа­листов. Однако не каждый пациент согласится на генетическое исследование. Значимые предвест­ники понимания смысла исследования пациентами включают усиленное восприятие риска, большую веру в способность справиться с неблагоприятными новостями, более частые мысли о раке и, по крайней мере, одна перенесенная колоноскопия.

Генетическое исследование клеточной линии мо­жет иметь несколько исходов (блок 2-4), а результа­ты должны быть переданы в многопрофильную кли­нику, где доступна консультация.

Блок 2-4. Исходы генетического исследования при наследственном не- полипозном колоректальном раке

Исследование членов семьи с повышенным риском (предсказа­тельное исследование): при положительном результате наблюде­ние и/или другое лечение (например, хирургическое); при отрица­тельном результате наблюдение не требуется

Мутация не обнаружена

Оставить всех членов семьи с повышенным риском под наблюде­нием (в настоящее время метод исследования имеет чувствитель­ность примерно 80%)

Существуют обоснованные сложности интер­претации результатов (бессмысленные мута­ции, генетическая гетерогенность, ограни­ченная доступность точного химического анализа). Беспорядочное проведение генетического иссле­дования по поводу риска возникновения рака при­водит к ошибкам и побочным эффектам. что обосновывает дополнительную поддержку в пользу необходимости осмысленной организации системы, включающей генетическое исследование на пред­мет восприимчивости к раку. Неспособность обна­ружить мутацию может возникать из-за различных факторов: в некоторых случаях мутации регулятор- ных генов могут возникать скорее, чем в генах УОСО самих по себе; могут быть вовлечены другие еще не идентифицированные гены; может возникать техни­ческая невозможность идентификации имеющейся мутации; семейный анамнез на самом деле может быть представлен спорадическими опухолями. Когда такое происходит, следует продолжать проверку чле­нов семей с повышенным риском.

Наблюдение наследственного колоректального рака

Риск внетолстокишечного рака зависит от того, какой ген УОСО мутировал, составляя примерно 50% для носителей мутации hMSH2 и примерно 10% для носителей мутации hMLHl. Доступен скри­нинг для внетолстокишечного рака, но в настоящее время имеется мало веских данных его преимуще­ства. Рекомендации от разных центров различаются, но, в общем, советуют проводить наблюдение там, где имеется семейный анамнез рака с редкой лока­лизацией. В блоке 2-5 показаны методы наблюдения для внетолстокишечных опухолей.

Блок 2-5. Наблюдение в отношении внетолстокишечных опухолей при наследственном неполипозном колоректальном раке

Ежегодное проведение трансвагинального УЗИ ± цветная допплерография + биопсия эндометрия

Ежегодное измерение уровня СА125 и клинический осмотр (таз и брюшная полость)
Эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ каждые 2 года

Ежегодный общий анализ мочи/цитология
Ежегодное УЗИ органов брюшной полости/мочевыводящих путей, таза, поджелудочной железы
Ежегодное проведение функциональных проб печени, СА19-9, кар- циноэмбрионального антигена

Профилактика наследственного колоректального рака

Колэктомия может быть субтотальной с илеоректальным анастомозом (ИРА) или в виде разновид­ности РПК. Использование модели ана­лиза решений показывает значительное увеличение ожидаемой продолжительности жизни у носителей мутации наследственного колоректального рака, когда предпринимается какое-либо вмешательство. Преимущества определялись, как 13,5 года для наблюдения, 15,6 года для проктоколэктомии и 15,3 года для субтотальной колэктомии в сравнении с отсутствием вмешательства. Регули­рование качества жизни показало, что наблюдение приводит к наиболее регулированной по качеству ожидаемой продолжительности жизни. Это исследо­вание обеспечило только математически обоснован­ное указание преимущества: индивидуальные обсто­ятельства необходимо внедрять в процесс принятия решения при формировании рекомендаций.

Лечение наследственного колоректального рака

Риск метахронных опухолей толстой кишки составляет 45% (уровень доказательности 2). Для пациентов с опухолями толстой кишки колэктомия с илеоректальным анастомозом - профилак­тический элемент, при этом толстую кишку удаляют полностью, отсутствуют дополнительные осложне­ния проктэктомии. Проктоколэктомия (с или без илеоанальной реконструкции, которая зависит от высоты расположения опухоли, возраста и общего состояния пациента, а также состояния сфинктера заднего прохода) - предпочтительный метод у паци­ентов с раком прямой кишки.

Лекарственная терапия наследственного колоректального рака

Исследования in vitro колоректального рака с ис­пользованием клеток с недостаточностью генов УОСО показали, что НМС уменьшается в клетках, подвергшихся воздействию нестероидных противо­воспалительных препаратов (НПВП). Это обе­спечивает некоторую теоретическую основу для ис­следования ППКА 2 (программа профилактики ко- лоректальной аденомы/карциномы 2), идущей пол­ным ходом в настоящее время у пациентов с наследственным колоректальным раком, с использованием аспирина и устойчивого крахмала как химиопрофилактических агентов. К настоящему моменту, однако, отсутствуют убедительные данные в поддержку применения какого-либо лекарствен­ного средства в лечении наследственного колоректального рака. Преимущество цитотоксической химиотерапии при раке в условиях наследственного колоректального рака остается спорным, а имеющиеся данные - противоречивыми. Некоторые препараты (особенно фторурацил) действуют, повреждая ДНК, что при­водит к апоптозу. Белки УОСО считаются частично участвующими в сигнализации наличия необратимо­го повреждения ДНК и инициации апоптоза, что от­сутствует при этих опухолях.

Развитие в будущем

Скрининг, наблюдение и лечение могут быть бо­лее индивидуальными в будущем, ввиду лучшего понимания взаимодействия генотипа и фенотипа. Генная терапия при наследственном колоректальном раке (как и при других синдромах врожденного рака кишечника) остается в центре внимания исследователей. Наследственный колоректальный рак пока еще может подвергнуться изменениям в номенклатуре, и, возможно, наименование будет заменено на «син­дром наследственной недостаточности восстановле­ния ошибок спаривания нуклеотидов» (СННВОСР). Пока колоректальные хирурги и другие врачи не ознакомятся с молекулярными основами диагно­стики, син­дром наследственной недостаточности восстановле­ния ошибок спаривания нуклеотидов не будет легким в понимании или клинически ясным акронимом. Если непонимание этого состояния кем-либо будет применяться в от­ношении наследственного рака кишечника в целом, это также приведет к ухудшению выживаемости па­циентов, что в настоящее время несет риск судебно-медицинских последствий.

Врачи утверждают, что колоректальный рак не является заразным заболеванием (то есть заразиться им от больного человека невозможно). У некоторых людей колоректальный рак развивается несколько чаще, чем у других.

К факторам, которые увеличивают риск заболевания колоректальным раком, относятся:

избыточное употребление жиров с пищей,

наличие колоректального рака или полипов у кого-либо из членов семьи,

наличие полипов в толстом кишечнике и хронический язвенный колит у самого пациента.

Особая роль отводится режиму питания - избыточное употребление жирной пищи с отсутствием в рационе растительной клетчатки в виде овощей и фруктов значительно повышают риск возникновения рака толстого кишечника.

Считается, что к развитию колоректального рака предрасполагает питание, богатое жирами. В странах с высокой распространенностью колоректального рака потребление жирной пищи населением существенно выше, чем в странах с низкой частотой рака.

Считается, что продукты, которые образуются при метаболизме жиров, способствуют образованию канцерогенов - химических соединений, вызывающих рак.

Питание, обогащенное овощами и продуктами с большим содержанием клетчатки, такими как цельнозерновой хлеб и злаковые, избавляет кишечник от данных канцерогенов, снижая, тем самым, риск рака.

Доказана роль злоупотребления алкоголем и табакокурения в развитии рака толстого кишечника (колоректального рака).

Врачи полагают, что в большинстве случаев рак толстой кишки развивается из кишечных полипов. Следовательно, удаление доброкачественных полипов толстой кишки может предотвратить развитие колоректального рака.

Толстокишечные полипы развиваются при возникновении хромосомных поломок в клетках внутренней оболочки толстой кишки. В хромосомах содержится генетическая информация, унаследованная от каждого из родителей. В норме, здоровые хромосомы контролируют упорядоченный рост клеток. При повреждении хромосом клеточный рост становится неконтролируемым, что приводит к формированию массы избыточной ткани (полипа).

Первоначально полипы толстой кишки являются доброкачественными. С годами в клетках доброкачественных полипов могут происходить дополнительные хромосомные поломки, что делает их злокачественными.

Немаловажное значение отводится такому наследственному заболеванию, как аденоматозный полипоз, при котором существует очень высокий риск возникновения рака, особенно в молодом возрасте. Некоторые генетические заболевания, как например, синдром Гарднера или синдром Пейтца-Йегерса, также являются предраковыми состояниями.

Важным фактором развития рака толстого кишечника также являются особенности генетического аппарата человека. У ближайших родственников пациентов с раком толстой кишки риск развития рака в течение жизни составляет 18% (в три раза больше, чем в общей популяции в США).

Несмотря на то, что семейная предрасположенность к раку является важным фактором риска, в большинстве случаев (80%) рак толстой кишки возникает спорадически у тех людей, чьи родственники никогда раком не болели. С семейной отягощенностью связаны 20% случаев рака толстой кишки. В 5% случаев рак толстой кишки возникает на фоне наследственных синдромов.

Наследственные синдромы рака толстой кишки - это группа заболеваний, при которых у больных членов семьи имеются наследственные генетические дефекты, вызывающие развитие рака и передающиеся от одного или обоих родителей к детям.

Хромосомы содержат генетическую информацию. При повреждении хромосом возникают генетические дефекты, которые приводят к образованию полипов толстой кишки, а позднее - и рака. При спорадическом возникновении полипов и рака (в тех случаях, когда заболевания возникают при отсутствии семейной отягощенности) повреждения хромосом являются приобретенными, то есть развиваются в клетках уже взрослого человека. Поэтому поврежденные хромосомы обнаруживаются лишь в полипах и раковой опухоли, которые произошли из исходной клетки с нарушением генетического аппарата. Однако при наследственных синдромах рака толстой кишки хромосомные дефекты отмечаются уже при рождении и возникают в каждой клетке организма. У пациентов, которые унаследовали гены наследственного синдрома рака толстой кишки, высок риск образования множественных кишечных полипов, что происходит обычно в молодом возрасте. Кроме этого, высок риск развития рака толстой кишки в раннем возрасте, а также вероятность формирования опухолей в других органах.

Семейный аденоматозный полипоз (САП)

Семейный аденоматозный полипоз (САП) - это наследственный синдром рака толстой кишки, при котором у больных членов семьи, начиная с подросткового возраста, в толстом кишечнике образуется огромное количество (сотни, иногда тысячи) полипов. Даже если данное заболевание рано выявляется и лечится (лечение включает удаление толстой кишки), то у пациента с синдромом семейного полипоза рано или поздно из данных полипов возникнет рак толстой кишки. Раковые опухоли появляются обычно к 40 годам. У данных пациентов также повышен риск развития раковых опухолей других органов, например, щитовидной железы, желудка и ампулы 12-перстной кишки (участок 12-перстной кишки непосредственно за желудком, куда происходит опорожнение желчных протоков).

Аттенуированный (ослабленный) семейный аденоматозный полипоз (АСАП)

Аттенуированный (ослабленный) семейный аденоматозный полипоз (АСАП) представляет собой более легкий вариант САП. У больных членов семьи количество полипов в толстой кишке не превышает 100 штук. Тем не менее, риск развития рака толстой кишки в раннем возрасте у них остается высоким. Кроме этого, имеется риск возникновения полипов желудка и 12-перстной кишки.

Наследственный неполипозный рак толстой кишки (ННРТК)

Наследственный неполипозный рак толстой кишки (ННРТК) - это наследственный синдром рака толстой кишки, при котором у больных членов семьи полипы и рак толстой кишки (обычно ее правых отделов) возникает в возрасте 30-40 лет. У некоторых пациентов с ННРТК также высок риск развития рака матки, желудка, яичников, мочеточников (полых трубок, которые соединяют почки с мочевым пузырем) и желчных путей (протоков, по которым желчь попадает от печени в тонкий кишечник).

Полипоз, ассоциированный с мутацией гена MYH Полипоз, ассоциированный с мутацией гена MYH - это недавно открытый наследственный синдром рака толстой кишки. У подверженных ему членов семьи в возрасте около 40 лет появляется от 10 до 100 толстокишечных полипов. Высок также риск развития рака толстой кишки.

Некоторые хронические заболевания, как, например, неспецифический язвенный колит и болезнь Крона, также способствуют развитию колоректального рака.

При хроническом язвенном колите возникает воспаление внутренней оболочки толстой кишки.

Общепризнанно, что рак толстой кишки является осложнением хронического язвенного колита. Риск развития рака начинает увеличиваться через 8-10 лет от возникновения колита. Кроме этого, риск развития рака толстой кишки у пациента с язвенным колитом зависит от расположения очага воспаления и выраженности заболевания.

Подсчитано, что кумулятивный коэффициент заболеваемости раком толстой кишки на фоне язвенного колита составляет 2,5% через 10 лет, 7,6% через 30 лет и 10,8% через 50 лет. Риск развития рака особенно высок у тех пациентов, кто долго страдает язвенным колитом с обширным поражением стенки кишки, а также у которых есть родственники с раком толстой кишки. Подвержены раку также пациенты с первичным склерозирующим холангитом.

Поскольку для рака, связанного с язвенным колитом, исход лечения наиболее благоприятен при его выявлении на ранних стадиях, то при обширном поражении кишечника на фоне колита обследование на рак рекомендуется через 8 лет от возникновения болезни. В ходе данного обследования происходит забор образцов ткани (биопсия) для анализа клеток кишечника на предраковые изменения. При обнаружении подобных изменений для профилактики рака может потребоваться удаление толстой кишки.

Отмечена связь сниженной заболеваемости раком у предменопаузальных женщин и у женщин в менопаузе, которые принимают гормональную заместительную терапию.

+7 495 66 44 315 - где и как вылечить рак

Лечение рака молочной железы в Израиле

Сегодня в Израиле рак молочной железы поддается полному излечению. По данным израильского министерства здравоохранения, в настоящее время в Израиле достигнута 95% выживаемость при данном заболевании. Это - самый высокий показатель в мире. Для сравнения: по данным Национального Канцер Регистра заболеваемость в России в 2000г по сравнению с 1980г увеличилась на 72%, а выживаемость составляет 50%.

колопроктолог, хирург-онколог, к.м.н.

Что такое колоректальный рак

«Колоректальный рак» - собирательное понятие для рака (опухоли) различных отделов толстой (colon) и прямой (rectum) кишки. Среди множества онкологических заболеваний эта патология остается наименее освещенной и наиболее покрытой мифами и страхами пациентов, но, тем не менее, современные возможности ранней диагностики дают основания считать КРР на ~ 95% предотвращаемым раком.

Статистика развитых стран мира свидетельствует о неуклонном росте впервые выявленных случаев рака толстой и прямой кишки по сравнению со злокачественными опухолями любой другой локализации, кроме рака легкого. В мире, в целом, заболеваемость неодинакова: самые высокие показатели заболеваемости в Австралии и Новой Зеландии, Европе и Северной Америке, а самые низкие - в Африке и Центральной и Южной Азии. Такие географические различия, по всей видимости, определяются степенью влияния факторов риска КРР - особенностей диеты, вредных привычек, экологических факторов на фоне генетически обусловленной восприимчивости к развитию данного вида рака.

В России колоректальный рак занимает одну из ведущих позиций. Среди мужчин, заболевших злокачественными новообразованиями, КРР находится на 3-м место после рака легкого и желудка, а у женщин, соответственно, после рака молочной железы и рака кожи. Тревожным фактом является высокий уровень летальности на 1-м году жизни после установления диагноза, обусловленный тем, что при первичном обращении пациентов к врачу запущенные формы рака (III-IV стадии) уже имеют более 70% пациентов с раком ободочной кишки и более 60% пациентов с раком прямой кишки, при этом хирургическому лечению подвергается около 40% больных.

В США ежегодно регистрируется приблизительно 140 000 новых случаев болезни и около 50 000 летальных исходов по поводу КРР. Удивительно, но именно в США отмечается медленная, но постоянная тенденция снижения заболеваемости КРР, а показатели выживаемости при КРР – одни из самых высоких в мире. Данные отчетности Национального института рака США показывают, что 61% пациентов с данным диагнозом преодолел пятилетнюю выживаемость.

В США и многих других западных странах улучшение результатов достигнуто, в частности, своевременным обнаружением и удалением полипов толстой кишки, диагностикой КРР на ранней стадии и более эффективным лечением. К сожалению, во многих странах с ограниченными ресурсами и иной инфраструктурой здравоохранения, особенно в Центральной и Южной Америке и Восточной Европе, смертность от КРР продолжает расти.

Факторы риска развития колоректального рака

Колоректальный рак чаще всего развивается как перерождение аденоматозных (железистых) полипов.

Несмотря на то, что наследственная предрасположенность значительно увеличивает риск развития КРР, большинство случаев является (иными словами - непредсказуемыми, эпизодическими), а не семейными: приблизительно 80-95 % случаев спорадических против 5-20%, имеющих наследственную причину. Но среди всех других видов рака у человека КРР проявляет наибольшую связь с семейной заболеваемостью. Исследования молекулярных механизмов развития колоректального рака выявили ряд генетических нарушений, большинство из которых наследуется по аутосомно-доминантному типу и значительно повышает риск развития рака. Семейный аденоматозный полипоз и синдром Линча (наследственный неполипозный колоректальный рак) являются наиболее распространенными из семейных видов рака с изученными генетическими дефектами, вместе на их долю приходится лишь около 5% случаев колоректального рака.

Из других наиболее известных предрасполагающих факторов стоит отметить воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона) - риск рака увеличивается с продолжительностью течения этих заболеваний. Общая заболеваемость колоректального рака начинает увеличиваться примерно через 8 –10 лет после возникновения воспалительного заболевания кишечника и возрастает до 15-20% через 30 лет. Главными факторами риска являются длительность заболевания, распространенность поражения, молодой возраст и наличие осложнений.

Возраст является значимым фактором риска: колоректальный рак является редкостью до 40 лет, однако частота колоректального рака увеличивается в каждом последующем десятилетии и достигает максимума в 60-75 лет.

Существуют факторы, которые повышают риск развития колоректального рака. Установлено, что популяции людей, в которых заболеваемость колоректального рака высока, употребляют пищу, бедную клетчаткой, но при этом с высоким содержанием животного белка, жира и рафинированных углеводов. Ожирение примерно в 1,5 раза увеличивает риск развития колоректального рака, причем в большей степени у мужчин. Избыточное употребление алкоголя и курение также находятся в числе факторов, повышающих спорадическую заболеваемость полипозом толстого кишечника и колоректального рака, и значительно увеличивают риск рака у пациентов с наследственными заболеваниями толстого кишечника (например, с синдромом ).

Что такое скрининг колоректального рака?

Это методы активного выявления лиц с факторами риска развития КРР или с бессимптомно протекающим КРР, основанные на применении специальных методов диагностики. Скрининговые исследования при колоректальном раке помогают значительно уменьшить вероятность его развития, так как позволяют выявить предраковое заболевание кишечника или рак на ранней стадии и своевременно оказать лечебную помощь.

В первую очередь скринингу подлежат лица, у которых среди родственников первой линии (у детей, родителей, братьев и сестер) имеются случаи рака толстой или прямой кишки, аденомы и воспалительные заболевания кишечника. Наличие у родственника такого диагноза увеличивает риск примерно в 2 раза по сравнению с популяцией в целом.

Рекомендации ряда научных сообществ по изучению колоректального рака (American College of Gastroenterology, Multisociety Task Force on Colorectal Cancer from the American Cancer Society, American College of Radiology) содержат указания по срокам проведения первой колоноскопии у следующих пациентов:

раннее, до 40 лет, у пациентов, имеющих ближайших родственников с аденомой кишечника, диагностированной в возрасте до 60 лет;

в срок на 10-15 лет раньше, чем был выявлен самый «молодой» КРР в семье, и/или этот диагноз был установлен в 60 лет и моложе.

Сроки скрининговых исследований могут быть изменены, если пациент имеет дополнительные факторы риска КРР: радиационные облучения брюшной полости в раннем возрасте по поводу рака, диагноз акромегалии (при котором возможно развитие аденоматоза толстой кишки), перенесенная трансплантация почки (как причина долгосрочной иммуносупрессивной терапии).

Симптомы колоректального рака

Опухоли толстой и прямой кишки растут медленно, и проходит достаточно большой период времени, прежде чем могут появиться первые признаки. Симптомы зависят от места расположения опухоли, типа, степени распространения и осложнений. Особенностью колоректального рака является то, что он «дает знать» о себе достаточно поздно. Иначе говоря, такая опухоль не видна и неощутима пациентом; лишь только когда она вырастает до значительных размеров и прорастает в соседние органы и/или дает метастазы, пациент начинает ощущать дискомфорт, боли, отмечать кровь и слизь в стуле.

Правый отдел толстой кишки имеет большой диаметр, тонкую стенку и ее содержимое – это жидкость, поэтому закупорка просвета кишки (обтурация) развивается в последнюю очередь. Чаще пациентов беспокоит желудочно-кишечный дискомфорт, обусловленный расстройствами функций соседних органов - желудка, желчного пузыря, печени, поджелудочной железы. Кровотечение из опухоли обычно скрытое, и утомляемость и утренняя слабость, вызванные анемией, могут быть единственными жалобами. Опухоли иногда становятся достаточно большими, что позволяет прощупать их через брюшную стенку, прежде чем появятся другие признаки.

Левый отдел толстой кишки имеет меньший просвет, каловые массы в нем - полутвердой консистенции, и опухоль имеет тенденцию по кругу суживать просвет кишки, вызывая кишечную непроходимость. Застой кишечного содержимого активирует процессы гниения и брожения, что сопровождается вздутием кишечника, урчанием в животе. Запор сменяется обильным жидким, зловонным стулом. Больного беспокоят коликообразные боли в животе. Стул может быть смешан с кровью: кровотечение при раке толстой кишки наиболее часто связано уже с распадом или изъязвлением опухоли. У некоторых пациентов наблюдаются симптомы прободения кишки с развитием перитонита.

При раке прямой кишки основным признаком является кровотечение при дефекации. Всякий раз, когда наблюдается кровотечение или выделение крови из заднего прохода, даже при наличии выраженного геморроя или дивертикулярной болезни, должен быть исключен сопутствующий рак. Могут присутствовать позывы на дефекацию и ощущение неполного опорожнения кишечника. Боль появляется при вовлечении тканей, окружающих прямую кишку.

В ряде случаев, еще до появления кишечных симптомов у пациентов могут обнаруживаться признаки метастатического поражения – распространения опухоли в другие органы, например, увеличение печени, асцит (скопление жидкости в брюшной полости), увеличение надключичных лимфатических узлов.

Нарушение общего состояния больных может наблюдаться и на ранних стадиях и проявляется признаками анемии без видимого кровотечения, общим недомоганием, слабостью, иногда повышением температуры тела. Эти симптомы характерны для множества заболеваний, но их появление стать поводом для немедленного обращения к врачу общей практики.

У колоректального рака существует много «масок», поэтому следует обратиться к врачу за консультацией:

при повышенной утомляемости, одышке, нехарактерной для пациента бледности, если ранее их не было;

при длительных запорах или поносах;

при частых/постоянных болях в области живота;

при наличии видимой крови в кале после дефекации;

при наличии скрытой крови в анализе кала.

При острой боли в области живота, при вздутии или асимметрии живота, при отсутствии отхождения стула и газов следует вызвать «скорую помощь» или срочно обратиться за медицинской помощью.

Скрининг и диагностика КРР

При наличии описанных выше жалоб, а также у пациентов, принадлежащим к группе высокого риска по заболеванию КРР, проводится обследование. Наиболее информативным и общепринятым методом ранней диагностики служит колоноскопия – эндоскопическое (внутрипросветное) исследование слизистой оболочки прямой, толстой кишки и части тонкой кишки (на протяжении примерно 2 м). Все патологические измененные ткани и полипы будут либо полностью удалены при колоноскопии, либо от них будут взяты кусочки и отправлены на гистологическое исследование. Если образование находится на широком основании или не может быть безопасно удалено при колоноскопии, врач рассмотрит вопрос о проведении хирургического вмешательства.

Как только диагностирован рак, пациентам необходимо выполнить компьютерную томографию брюшной полости и грудной клетки с целью выявления метастатических поражений, а также лабораторные исследования для оценки выраженности анемии.

У 70 % пациентов с колоректальным раком наблюдается повышение уровня раково-эмбрионального антигена сыворотки (РЭА) и онкомаркера СА19.9. В дальнейшем мониторинг РЭА и СА19.9 может быть полезным для ранней диагностики рецидива опухоли. По показаниям исследуются и другие маркеры колоректального рака.

Основным скрининговым исследованием у пациентов старше 50 лет со средней степенью риска является колоноскопия. При наличии полипов или другой патологии в толстой и прямой кишке регулярность исследований может возрастать до ежегодных или каждые 3-10 лет. Оценивая степень риска развития колоректального рака у пациентов с заболеваниями кишечника, врач принимает решение о частоте проведения исследований индивидуально для каждого больного.

Лишь только такая активная позиция врачей по поводу ранней диагностики полипов и профилактике опухолей толстой и прямой кишки привела к замедлению темпов роста заболеваемости колоректального рака в США.

Лечение колоректального рака

Хирургическое лечение колоректального рака может быть проведено у 70-95 % пациентов без признаков метастатической болезни. Хирургическое лечение заключается в удалении сегмента кишки с опухолью с местным лимфатическим аппаратом с последующим соединением концов кишки (созданием анастомоза) для сохранения естественной способности к опорожнению кишечника. При раке прямой кишки объем зависит от того, на каком расстоянии от анального отверстия расположена опухоль. Если необходимо полностью удалить прямую кишку, формируется постоянная колостома (хирургически созданное отверстие в передней брюшной стенке для выведения кишки), через которую содержимое кишечника будет опорожняться в калоприемник. Учитывая современные достижения медицины и приспособления для ухода за колостомой, негативные последствия этой операции сводятся к минимуму.

При наличии метастазов в печени у неистощенных пациентов рекомендуется удаление ограниченного числа метастазов в качестве дальнейшего метода хирургического лечения. Эта операция выполняется, если первичная опухоль была полностью удалена, метастаз печени находится в одной доле печени и отсутствуют внепеченочные метастазы. Выживаемость после операции в течение 5 лет составляет 6- 25 %.

ВАЖНО!!!

Эффективность лечения колоректального рака зависит от того, на какой стадии болезни пациент обратился к врачу. Только ранняя диагностика колоректального рака позволяет максимально использовать весь спектр современных методов лечения и добиться удовлетворительных результатов.

Внимательное отношение к своему организму и своевременное обращение за квалифицированной медицинской помощью увеличивает шансы на продолжение активной жизни даже при таком серьезном онкологическом заболевании.

Диагностические методы исследования включают пальцевое исследование прямой кишки, сигмоидо- и колоноскопию, исследование кала на скрытую кровь, радиографию с использованием бариевой клизмы, компьютерную и позитронно-эмиссионную томографию.

В последние годы всё чаще применяют определение в крови уровня карцино-эмбрионального антигена, который является индикатором метастатических процессов развития опухоли в толстом кишечнике.

ПАЛЬЦЕВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Всем лицам в возрасте старше 40 лет ежегодно рекомендуется проходить пальцевое исследование прямой кишки и сдавать кал для анализа на скрытую кровь.

Во время пальцевого исследования доктор ощупывает прямую кишку изнутри пальцем в перчатке для обнаружения патологических образований. В это время можно производить забор кала для анализа на скрытую кровь. Кроме этого, у мужчин одновременно проводится обследование предстательной железы.

АНАЛИЗ КАЛА НА СКРЫТУЮ КРОВЬ

Важным скрининговым методом для обнаружения колоректального рака и полипов является анализ кала на скрытую кровь.

Для опухолей толстой и прямой кишки характерна кровоточивость с попаданием крови в кал. Небольшое количество крови, перемешанное с калом, обычно невооруженным взглядом не видно. Используемые анализы кала на скрытую кровь основаны на изменении цвета химических веществ, что позволяет обнаружить микроскопические количества крови. Данные тесты являются достоверными и недорогими.

При проведении анализа небольшое количество кала наносится на специальную карточку. Обычно забирается три последовательных образца кала. При положительном анализе кала на скрытую кровь вероятность наличия полипа толстой кишки равна 30-45%, а вероятность рака толстой кишки составляет 3-5%. Если рак толстой кишки обнаружен при подобных обстоятельствах, то диагностика считается ранней, а долгосрочный прогноз - благоприятным.

Важно помнить, что положительный результат анализа кала на скрытую кровь вовсе не обязательно означает наличие у человека рака толстой кишки. Кровь в кале может появляться при самых разных состояниях. Тем не менее, при обнаружении в кале скрытой крови необходимо провести дополнительное обследование, в том числе ирригоскопию, колоноскопию и другие тесты для исключения рака толстой кишки и выявления источника кровотечения. Кроме этого, важно понимать, что отрицательный результат анализа кала на скрытую кровь не означает отсутствие колоректального рака или полипов. Даже при идеальных условиях анализ кала на скрытую кровь упускает, по крайней мере, 20% случаев рака толстой кишки. У многих пациентов с толстокишечными полипами результат теста на скрытую кровь является отрицательным. При подозрении на опухоли толстого кишечника, а также при наличии высокого риска развития колоректальных полипов и рака гибкая сигмоидоскопия или колоноскопия проводится даже при отрицательных результатах теста на скрытую кровь.

СИГМОИДОСКОПИЯ

Начиная с 50-летнего возраста, всем лицам, каждые 3-5 лет рекомендуется проведение гибкой сигмоидоскопии.

Гибкой сигмоидоскопией называется сокращенный вариант колоноскопии (обследование прямой кишки и нижних отделов толстой кишки с помощью специальной трубки).

Применение скрининговой сигмоидоскопии снижает летальность от рака толстой кишки. Это происходит в результате выявления у лиц с отсутствием симптомов полипов или рака на ранней стадии. При обнаружении полипа или опухоли рекомендуется проведение полной колоноскопии. При колоноскопии без открытого оперативного вмешательства можно полностью удалить большинство полипов. Врачи рекомендуют проводить скрининговую колоноскопию вместо гибкой сигмоидоскопии всем здоровым лицам, начиная с возраста 50-55 лет.

КОЛОНОСКОПИЯ

Пациенты с высоким риском развития колоректального рака могут проходить колоноскопию с возраста менее 50 лет. Например, пациентам с раком толстой кишки в семейном анамнезе рекомендуется начинать колоноскопию на 10 лет раньше, чем ближайшему родственнику был поставлен самый первый диагноз рака, или на 5 лет раньше, чем у ближайшего родственника был выявлен самый первый предопухолевый полип. Еще более ранняя колоноскопия рекомендуется пациентам с наследственными синдромами рака толстой кишки, такими как САП, АСАП, ННРТК и MYH-полипоз. Рекомендации зависят от генетического дефекта: например, при САП колоноскопию можно начинать с подросткового возраста для отслеживания развития полипов толстой кишки. Кроме этого, для исключения рецидива колоноскопию следует проводить пациентам, у которых полипы или рак толстой кишки отмечались ранее. У пациентов с длительным течением хронического язвенного колита (более 10 лет) риск развития рака толстой кишки повышен, а поэтому для обнаружения предраковых изменений в стенке кишечника им следует регулярно проходить колоноскопию.

Для проведения колоноскопии используется тонкий длинный зонд, который вставляется через прямую кишку для обследования внутренних поверхностей толстого кишечника. Колоноскопия считается более точным методом, чем рентгенологическое исследование.

При обнаружении полипов, обычно с помощью колоноскопа проводится их удаление, образец ткани отправляется на гистологическое исследование. Патоморфолог изучает полип под микроскопом для обнаружения признаков озлокачествления. Большинство удаляемых при колоноскопии полипов являются доброкачественными. Но у многих из них бывают признаки предопухолевого состояния. Удаление предраковых полипов предотвращает развитие из них в дальнейшем колоректального рака.

Если при проведении колоноскопии обнаруживается злокачественная опухоль, то производится биопсия (забор небольших образцов ткани) с последующим их исследованием под микроскопом. Если биопсия подтверждает диагноз рака, проводится определение стадии опухоли. Это позволяет выявить ее распространенность в другие органы. Для колоректального рака характерно распространение в легкие и печень. Поэтому при определении стадии опухоли обычно используется рентгенография органов грудной клетки, УЗИ или компьютерная томография легких, печени и органов брюшной полости.

ИРРИГОСКОПИЯ

При ирригоскопии - рентгенологическом исследовании толстой и прямой кишки пациент получает клизму с бариевой взвесью (белая жидкость, содержащая барий). Барий не проницаем для рентгеновских лучей и позволяет увидеть контуры толстого кишечника при рентгенографии.

АНАЛИЗ КРОВИ

В некоторых случаях проводится анализ крови на раково-эмбриональный (или карцино-эмбриональный) антиген (РЭА). РЭА - это вещество, которое образуется некоторыми раковыми клетками. Иногда высокое содержание РЭА обнаруживается у пациентов с колоректальным раком.

ГЕНЕТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

В настоящее время доступно генетическое исследование для обнаружения наследственных синдромов рака толстой кишки, таких как САП, АСАП, ННРТК и MYH-полипоз.

Генетическое консультирование с последующим генетическим тестированием необходимо проводить в тех семьях, члены которых страдают раком толстой кишки, множественными толстокишечными полипами или другими видами рака, например, мочеточников, матки, 12-перстной кишки и т.д., а также при возникновении рака в молодом возрасте.

Генетическое тестирование без предварительного консультирования не одобряется, поскольку требует дополнительного обучения членов семьи, а полученные результаты сложны для интерпретации.

Преимущества проведения генетической консультации с последующим генетическим тестированием включают:

Выявление членов семьи с высоким риском развития рака толстой кишки, которым требуется раннее проведение колоноскопии;

Выявление членов семьи с высоким риском развития других видов рака, которым может потребоваться профилактическое обследование, например, УЗИ для выявления рака матки, анализы мочи на рак мочеточника, эндоскопическое обследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта на рак желудка и 12-перстной кишки;

Устранение беспокойства тех членов семьи, у которых наследственные генетические дефекты отсутствуют.

+7 495 66 44 315 - где и как вылечить рак

Лечение рака молочной железы в Израиле

Сегодня в Израиле рак молочной железы поддается полному излечению. По данным израильского министерства здравоохранения, в настоящее время в Израиле достигнута 95% выживаемость при данном заболевании. Это - самый высокий показатель в мире. Для сравнения: по данным Национального Канцер Регистра заболеваемость в России в 2000г по сравнению с 1980г увеличилась на 72%, а выживаемость составляет 50%.

Колоректальный рак - собирательное понятие, которое включает эпителиальные неоплазии толстого кишечника и прямой кишки. Заболевание поражает преимущественно людей пожилого возраста, чаще мужского пола, и широко распространено в экономически развитых государствах.

В последнее время отмечается значительный рост заболеваемости колоректальным раком. Едва ли не каждый десятый случай установленного злокачественного образования оказывается карциномой кишечника, а в целом заболевание вышло на четвертую позицию в общем списке онкологической патологии. Наиболее высокая частота отмечена в США, странах Западной Европы, Австралии. Значительно меньше болеют жители азиатского региона и стран Африки.

До сих пор точно не выяснена причина рака толстого кишечника. Предполагается сочетанное влияние внешних условий, образа жизни, наследственности. Характер питания с обилием мясных продуктов и недостатком клетчатки, низкая двигательная активность, злоупотребление жареными и жирными продуктами предрасполагают к повышенному канцерогенному воздействию на стенки кишки.

колоректальный рак

Среди провоцирующих факторов также полипоз, воспалительные заболевания толстой кишки - язвенный колит, болезнь Крона. Немаловажное значение имеют вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем), которые способствуют полипообразованию, хроническим колитам и раку. Хронические трещины анального канала, постоянные запоры могут провоцировать рак прямой кишки.

Колоректальный рак относится к тем видам опухолей, которые при раннем обнаружении дают хорошие цифры выживаемости и излечения. Во многом это происходит благодаря внедрению скрининговых обследований, позволяющих начать лечение на первых стадиях патологии. В то же время, и запущенные формы - отнюдь не редкость. Ввиду неспецифичности симптомов рак может долгое время оставаться вне поля зрения онкологов.

Проявления колоректального рака

Проявления колоректального рака, особенности его лечения и прогноз определяются стадией опухоли, которая устанавливается исходя из ее размеров, скорости и характера роста, . Выделяют 4 стадии заболевания:

• Первая стадия представлена небольших размеров опухолевым узлом с четкими границами, который не выходит за границы подслизистого слоя кишки. Карцинома не метастазирует.
• На второй стадии рак прорастает в мышечный слой и может давать единичные регионарные лимфогенные метастазы.
• При третьей стадии опухоль распространяется на соседние органы и активно метастазирует.
• Четвертая стадия - карцинома любого размера и типа роста, но дающая отдаленные метастатические очаги.

стадии рака кишечника

Метастазы колоректального рака можно обнаружить в брыжеечных лимфоузлах, околоаортальных и др., отдаленное метастазирование возможно в над- и подключичные узлы. Гематогенным путем клетки карциномы попадают, главным образом, в печеночную ткань, но могут быть обнаружены в легких и костях. Опухоли, прорастающие кишечную стенку до серозного слоя, способны диссеминировать по брюшине, отдавая имплантационные метастазы и вызывая .

строение кишечника

Симптомы колоректального рака зависят от места роста опухоли, стадии, развившихся осложнений. Длительное время заболевание может иметь скрытое течение, особенно, при опухолях правой части толстой кишки . В этом отделе содержимое жидкое, а просвет довольно широк, поэтому обычно проходит длительный промежуток времени, прежде чем заболевание даст о себе знать.

Рак левой половины толстой кишки проявится раньше, чем правой, так как там каловые массы начинают избавляться от воды и уплотняться, травмируя растущую опухоль, которая, к тому же, имеет склонность к стенозирующему росту. Рак прямой кишки кровоточит, и это становится одним из первых симптомов неблагополучия, поэтому даже при наличии геморроя и других неопухолевых поражений кровь в стуле должна быть поводом к исключению рака.

Диспепсические нарушения характерны для толстокишечной карциномы любой локализации. Больной при этом жалуется на болезненность, урчание, вздутие живота, возможны отрыжка, неприятный привкус в ротовой полости, рвота. Если опухоль проросла из ободочного отдела в желудок, то рвотные массы образованы каловым содержимым кишечника, что чрезвычайно мучительно для больного.

Первые признаки рака правой половины толстой кишки обычно сводятся к диспепсическим расстройствам. Пациент жалуется на дискомфорт в животе, нарушения стула, слабость, обусловленную анемией. В поздних стадиях присоединяется боль, нарастает интоксикация, возможна кишечная непроходимость. У худощавых пациентов крупная опухоль доступна прощупыванию сквозь брюшную стенку.

Карциномы левой половины ободочной кишки склонны к стенозированию просвета органа, поэтому ранними признаками могут быть неспецифичные проявления – вздутие живота, урчание, запоры, сменяющиеся обильной диареей, возможны кишечные колики. В стуле присутствуют примеси крови, слизь.

Сопровождается болями в области анального канала, нарушениями стула, болезненностью при дефекации и отделением крови. Кровь в стуле - довольно характерный симптом ректального рака.

Уже на ранних стадиях опухоли могут проявиться признаки общей интоксикации и обменных нарушений - слабость, лихорадка, быстрая утомляемость, связанные с нарушением метаболизма, анемией, отравлением организма продуктами опухолевого роста.

При стенозирующих неоплазиях толстого кишечника высок риск затруднения пассажа содержимого вплоть до кишечной непроходимости , о которой говорят следующие симптомы:

1. Резкая, усиливающаяся боль в животе;
2. Сухость во рту;
3. Слабость, возможно беспокойство;
4. Отсутствие опорожнения кишечника.

Новообразования прямой кишки не дают ярких симптомов интоксикации ввиду того, что продукты опухолевого роста не успевают всосаться в системный кровоток. В клинике на первый план выходят боли, чувство неполноценного опорожнения кишечника, наличие примесей крови, гноя и слизи в кале. В отличие от геморроя, свежая кровь выделяется первой при дефекации.

Преобладание среди симптомов тех или иных проявлений рака позволило выделить несколько клинических форм заболевания:

• Токсико-анемическая - преобладают признаки анемизации в виде слабости, склонности к обморокам, быстрой утомляемости на фоне явлений общей интоксикации и лихорадки.
• Энтероколитическая - протекает с признаками воспаления кишечника, расстройством стула.
• Диспепсическая форма - проявляется болевым синдромом, диспепсией (урчание, вздутие живота, поносы и запоры, рвота), потерей веса.
• Обтурационная - характерна для стенозирующих раков и проявляется непроходимостью кишечника.

Метастазирование - один из главных отличительных признаков злокачественных опухолей. Колоректальный рак активно метастазирует по лимфатическим путям в местные и отдаленные лимфоузлы, а гематогенно - в печень, первой принимающую на себя «удар» карциномы, поскольку кровь к ней оттекает от кишки по воротной вене. Метастатический узел в печени обусловливает появление желтухи, болей в правой половине живота, увеличение печени.

Злокачественные опухоли толстого кишечника склонны давать осложнения, самым частым из которых считают кровотечение. Рецидивирующие кровопотери приводят к анемии, а массивные могут стать смертельными. Другим возможным осложнением опухоли является кишечная необходимость вследствие закрытия просвета кишки опухолью.

Тяжелым осложнением карциномы, требующим срочной операции, является перфорация кишечной стенки с последующим перитонитом. В запущенных стадиях осложнения могут сочетаться, и тогда риск оперативного вмешательства увеличивается в разы.

Видео: симптомы колоректального рака в программе “О самом главном”

Как выявить рак?

Диагностика колоректального рака включает скрининг предрасположенных лиц, а также целенаправленное обследование людей с симптомами, подозрительными в отношении рака толстой и прямой кишки.

Термин «скрининг» означает комплекс мер, призванных обеспечить раннюю диагностику патологии у широкого круга лиц. В случае колоректального рака его значение сложно переоценить, поскольку заболевание может протекать бессимптомно или с минимумом признаков до достижения опухолью значительного размера или даже начала метастазирования. Понятно, что в отсутствие жалоб пациент вряд ли сам отправится к врачу, поэтому для лиц из группы риска разработаны обязательные обследования в рамках диспансеризации населения.

Скрининг рака толстой и прямой кишки включает:

1. Пальцевое исследование - предназначено для диагностики опухолей прямой кишки, доступных ощупыванию пальцем. До 70% прямокишечных карцином обнаруживаются именно этим способом;
2. Гемоккультный тест - направлен на выявление скрытой крови в кале, которая может быть следствием опухолевого роста;
3. Эндоскопические исследования - сигмо-, ректо-, колоноскопия, проводятся с использованием гибких эндоскопов, чувствительность метода достигает 85%.

Скринингу подлежат люди с повышенном риском колоректальной карциномы. В их числе те, кто имеет ближайших кровных родственников с описываемой патологией, а также больные с воспалительными процессами, аденомами, полипами толстого кишечника. Этим лицам показана превентивная диагностика до достижения ими 40 лет при известных случаях аденомы кишечника в семье либо скрининг начинается на 10-15 лет раньше, чем был выявлен самый «молодой» рак среди ближайших родственников.

• Общеклинические анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови (можно выявить анемию, признаки воспаления), а также определение специфических опухолевых маркеров (СА 19-9, раково-эмбриональный антиген);
• Исследование кала на скрытую кровь - особенно показан при карциномах правой части и поперечного отдела ободочной кишки;
• Колоноскопию, ректороманоскопию с взятием фрагментов ткани из наиболее подозрительных участков для гистологического анализа;
• Рентгеноконтрастное исследование в бариевой взвесью, КТ, МРТ, УЗИ.

Лечение колоректального рака

Для лечения колоректальной карциномы применяют хирургические методы, облучение, химиотерапию, но операция по-прежнему остается самым эффективным и самым распространенным способом борьбы с болезнью.

Вид, объем и техника операции зависят от расположения опухоли, характера ее роста, стадии заболевания. Наилучшие результаты можно достичь только при ранней диагностике, но даже на стадии наличия единичных метастазов хирургическое лечение проводится и позволяет продлить жизнь пациентам.

При опухолях описываемой локализации основным моментом является удаление фрагмента органа с образованием, регионарным лимфатическим аппаратом и клетчаткой. При далеко зашедших стадиях роста удалению подлежат и другие рядом расположенные ткани, вовлеченные в неопластический рост. После иссечения опухолевой ткани нередко требуются реконструктивные и восстановительные операции, которые могут быть проведены сразу же или через некоторое время после резекции кишечника.

Наличие осложнений опухоли в виде перитонита, непроходимости кишечника, его прободении делает длительную операцию очень рискованной, а результат ее вполне закономерно может быть неудовлетворительным, поэтому в таких случаях хирурги прибегают к двух- и даже трехэтапному лечению, когда в срочном порядке удаляется опухоль и устраняются проявления ее осложнений, а затем, после стабилизации состояния больного, становится возможной и пластика. Период между операциями обычно пациент проводит с функционирующей колостомой.

правосторонняя гемиколэктомия

Расположение опухолевого узла - ключевой момент, определяющий разновидность оперативного вмешательства. При раке правых отделов толстого кишечника наиболее часто выполняют удаление всей половины органа - правосторонняя гемиколэктомия. Такой объем проводится и в тех случаях, когда неоплазия ограничена слепой кишкой в связи с особенностями анатомии и кровоснабжения, предрасполагающими к метастазированию и распространению заболевания в вышележащие отделы.

При карциноме печеночного угла ободочной кишки хирург вынужден произвести гемиколэктомию, расширенную до средней трети поперечной части толстого кишечника, пересекая в ходе операции питающие его сосуды.

левосторонняя гемиколэктомия

Рак поперечной ободочной кишки может быть удален путем резекции фрагмента органа, но только на самых ранних фазах роста опухоли. В остальных случаях показано удаление всей поперечной части кишечника. Если неоплазия сформировалась в левой половине ободочного кишечника, то проводится левосторонняя гемиколэктомия.

Опухоли ректосигмоидного отдела представляют наибольшие трудности с точки зрения оперативного лечения ввиду необходимости обеспечения больного по возможности естественным актом дефекации. Зачастую они требуют сложных пластических операций, а в тяжелых случаях пациенту приходится мириться с безвозвратной потерей возможности нормального опорожнения прямой кишки.

Неоплазии и верхнего отдела прямой кишок наиболее благоприятны в отношении сохранности анального канала и сфинктера, поскольку могут быть удалены путем резекции с восстановлением нормального хода кишечника. При новообразованиях нижнего отдела прямой кишки показаны либо сфинктеросохраняющие операции (брюшноанальная резекция), либо тотальная экстирпация (иссечение) органа без возможности восстановления замыкательного прямокишечного аппарата.

Современные хирургические техники позволяют проводить органосохраняющие микрохирургические операции путем колоно- и ректоскопии, но возможности их ограничены лишь первой стадией заболевания. При прорастании опухоли в мышечный слой кишечника без радикального лечения уже не обойтись. Учитывая, что первая стадия колоректального рака часто протекает бессимптомно, немногочисленные больные попадают в этот период в поле зрения врача, поэтому микроинвазивное лечение значительно уступает по частоте привычным операциям.

Наложение колостомы довольно распространено у пациентов с колоректальным раком. Противоестественный задний проход выводится на переднюю брюшную стенку или в зону промежности. Если расположение опухоли позволяет сохранить прямокишечный канал, то создают временную колостому до момента стабилизации состояния пациента. Когда станет возможной повторная операция - колостому закрывают и восстанавливают непрерывность кишечника.

При запущенных формах патологии, кишечной непроходимости в результате неоперабельного рака, наличии противопоказаний к дальнейшему хирургическому лечению колостома призвана обеспечить выведение каловых масс наружу, но она уже не сможет быть закрыта, и больному придется с ней жить постоянно.

Паллиативное лечение направлено на облегчение состояния пациентов, которые не подлежат радикальным операциям по причине запущенности рака и тяжелого общего состояния. В качестве паллиативного метода применяют наложение постоянной колостомы, чтобы каловые массы двигались в обход опухолевого узла. Сама опухоль не удаляется из-за невозможности выделить ее из окружающих тканей, массивно проросших ею же, а также в связи с активным метастазированием. Паллиативная колостомия способствует не только выведению кала наружу, но и значительному снижению боли и приостановке роста неоплазии, которая перестает травмироваться кишечным содержимым.

Операции на толстом кишечнике требуют адекватной подготовки самого органа (очищение от содержимого), противошоковых мероприятий, назначения антибиотиков, инфузионной терапии. Послеоперационный период сложен, требует от больного выдержки и терпения.

После вмешательства с формированием колостомы пациенту необходимо соблюдать диету, исключающую раздражающие продукты, копчености, газированные напитки, выпечку, свежие овощи и фрукты и многое другое. Очень важна гигиена области выхода кишечника на стенку живота, чтобы не допустить развития инфекционно-воспалительных осложнений.

лучевая терапия

Химиотерапия и облучение при раке толстой кишки носят вспомогательный характер. Самыми часто назначаемыми препаратами считают 5-фторурацил и лейковорин, но с начала нынешнего столетия список эффективных химиопрепаратов пополняется - оксалиплатин, томудекс, авастин (препарат таргетной терапии), которые применяют в виде монотерапии или в сочетании друг с другом.

Облучение может быть проведено до операции - коротким курсом в течение пяти дней либо в сочетании с химиотерапией на протяжении одного-полутора месяцев при прорастании опухолью окружающих тканей. Предоперационная лучевая терапия позволяет несколько уменьшить объем опухоли и снизить вероятность метастазирования.

Наличие единичных метастазов в печени далеко не всегда служит поводом для отказа от операции. Наоборот, при возможности удалить первичный очаг, хирурги пойдут на это, а сам метастаз либо подвергнут облучению, либо также устранят оперативно, если он занимает не более одной доли печени.

Прогноз при колоректальном раке зависит от того, как быстро больной попадет к онкологу и как скоро ему будет проведено соответствующее лечение. Добиться хороших результатов позволяет скрининг заболевания, поэтому ни в коем случае нельзя пренебрегать визитами к специалистам тем людям, которые имеют особенно высокий риск рака толстокишечной локализации.

В целом, рак толстого кишечника протекает благоприятнее многих других форм онкопатологии. Своевременные диагностика и лечение дают показатель пятилетней выживаемости до 80%, но уже со второй стадии заболевания эта цифра снижается до 40-70%, а при метастазировании опухоли шансы выжить есть лишь у каждого десятого больного.

Для предупреждения рецидивирования опухоли и своевременного обнаружения возможных метастазов, пациенты должны находиться под четким контролем онколога, особенно, первые два года после операции, когда риск рецидива наиболее высок. Показаны исследования специфических опухолевых маркеров, колоноскопия, КТ, УЗИ, а к врачу следует являться дважды в год первые два года после операции и ежегодно последующие 3-5 лет.

Видео: хирургическое лечение и выживаемость больных раком прямой кишки

Автор выборочно отвечает на адекватные вопросы читателей в рамках своей компетенции и только в пределах ресурса ОнкоЛиб.ру. Очные консультации и помощь в организации лечения в данный момент не оказываются.