Разрывы после родов. Родовой травматизм

Разрывы промежности Одна из самых распространенных травм матери в родах – разрыв

Симптомы начавшегося разрыва матки. В большинстве случаев все симптомы, что присутствовали при угрожающем разрыве матки, сохраняются. В свою очередь происходящий надрыв стенки матки добавляет новые симптомы: схватки принимают судорожный характер или сопровождаются

Симптоматика совершившегося разрыва матки. Как правило, симптомы произошедшего разрыва матки выражены достаточно ярко и четко. Момент разрыва матки сопровождается ощущением сильной внезапной «кинжальной» боли, иногда ощущением, что в животе что-то лопнуло,

3. Профилактика разрыва матки. Профилактика разрыва матки в первую очередь проводится еще в начале беременности в женской консультации, где определяются группы риса по возможному разрыву матки. Желательно этим женщинам во время беременности обследоваться в

Оплакивание разрыва Разрыв построенных на обязательствах отношений - это своего рода смерть. Ваш любимый по-прежнему дышит, смеется и любит - но не с вами и не вас, и я не раз слышала, как женщины, пережившие развод, говорят, что им было бы легче, если бы муж умер. Будучи

Упражнения для мышц промежности и малого таза Чтобы успешно работать с мышцами промежности, надо сначала их найти и поставить под контроль.Мужчина может это сделать следующим образом: надо попытаться остановить струю мочи при мочеиспускании.Мышцы, которые вы

Родовые пути женщины подвергаются во время изгнания плода серьезным нагрузкам. Одна из самых распространенных травм матери – разрыв промежности, особенности которого мы сейчас рассмотрим,.

Симптомы развития разрыва промежности при родах

Разрывы промежности связанны с анатомо-функциональным состоянием родовых путей и во многом зависят от правильности ведения родов. В первую очередь разрыву подвергается высокая, малоподатливая, плохо растяжимая промежность первородящих родов. Огромное значение в качестве причины разрыва имеют быстрые и стремительные роды, разгибательные вставления головки, тазовые предлежания, крупный плод, неправильное выполнение приемов защиты промежности, затруднения при выведении плечевого пояса, оперативные вмешательства (наложение щипцов) и др.

Симптомы патологии наблюдаются в конце периода изгнания плода, при этом продвигающаяся головка плода, осуществляя давление на мягкие ткани родового канала, сжимает венозные сплетения, в результате чего нарушается отток крови, возникает венозный застой, что проявляется синюшным окрашиванием кожи. Венозный застой приводит к пропотеванию жидкой части крови из сосудов в ткани, обусловливая их отечность, кожа приобретает своеобразный блеск.

При дальнейшем сдавлении тканей головкой к симптомам присоединяются более тяжелые нарушения кровоснабжения, нарушается не только венозный отток, но и кровоснабжение артериальной кровью. Все это приводит к нарушению обменных процессов и значительно снижает прочность тканей, на этом фоне и происходит разрыв промежности. В этой ситуации лучше предупредить разрыв промежности профилактическим ее рассечением. Это уменьшает риск развития в дальнейшем обильного кровотечения, к тому же ровные края разрезанной раны лучше сопоставить при зашивании, и в дальнейшем заживление раны происходит быстрее и без осложнений (нагноений).

Степени разрыва промежности и их признаки

В зависимости от объема повреждения выделяют три степени патологии.

Разрыв I степени – травмируются задняя спайка, часть задней стенки влагалища и кожа промежности.

II степень – нарушаются кожа промежности, стенка влагалища и мышцы промежности.

Разрыв III степени – кроме указанных тканей, повреждается наружный сфинктер прямой кишки, иногда даже поражается передняя стенка прямой кишки. III степень – одно из самых неблагоприятных осложнений родов и в большинстве случаев является результатом несвоевременного оказания акушерской помощи в стационаре.

Редко встречается ситуация травматизации задней стенки влагалища, мышц тазового дна и кожи промежности, тогда как задняя спайка и сфинктер заднего прохода остаются целыми. В этом случае роды происходят через искусственно образованный канал.

Осложнения разрывов промежности

При возникшем разрыве промежности женщине угрожает кровотечение различной степени выраженности, к тому же рана является входными воротами для восходящей инфекции, что в дальнейшем может привести к развитию эндометрита и более тяжелых воспалений (пельвиоперитонита, перитонита). Ко всему вышеописанному разорванная рана заживает вторичным натяжением (разрезанная хирургическим путем рана заживает первичным натяжением), что способствует зиянию половой щели после заживления, нарушению нормальной микрофлоры и среды влагалища и, как следствие, расстройству половой функции.

Более тяжелые травмы родовых путей в родах с повреждением мышц тазового дна приводят к невозможности выполнять ими в последующем своей первоначальной функции поддержания матки, в результате чего постепенно развивается опущение, и возможно выпадение матки из влагалища. При еще более тяжелых разрывах промежности при родах, к примеру разрывах III степени, возникает недержание газов и кала, женщина становится нетрудоспособной.

Особенности лечения разрывов промежности

После родов врач и акушерка обязательно осматривают шейку матки, своды влагалища и наружные половые органы с целью обнаружения разрывов. Осмотр осуществляется с помощью специальных влагалищных зеркал. При подозрении на разрыв промежности III степени вводят палец в прямую кишку и, надавливая им на ее переднюю стенку, определяют, нет ли повреждений кишки и сфинктера заднего прохода.

После тщательного осмотра осуществляют восстановление целостности промежности. Восстановление целостности проводится под местным обезболиванием.

Накладывают кетгутовые швы с тщательным сопоставлением краев раны. Вид шва зависит от степени разрыва. При разрыве I степени наложенные швы будут располагаться одним этажом, при II степени – в два этажа.

В свою очередь при лечении разрыва III степени вначале восстанавливают нарушенную стенку прямой кишки, затем, отыскав концы разорванного сфинктера прямой кишки, сопоставляют края, после чего накладывают швы в том же порядке, что при патологии II степени. На кожу могут накладывать шелковые швы (лавсановые), которые на пятые сутки снимают.

Превентивное купирование разрыва промежности вовремя родов

Главным методом профилактики патолгии является рассечение промежности – перинеотомия или эпизиотомия. В нашей стране в широкую акушерскую практику данные операции были внедрены в конце прошлого столетия. С помощью их выполнения возможно увеличить размеры выхода до нескольких сантиметров, в частности перинеотомия дает ощутимое увеличение вульварного кольца – до 5–6 см.

Хирургическое рассечение на настоящий момент дает неоспоримые преимущества, а именно:

при этом получается линейная с ровными краями рана,

отсутствуют размозжения тканей,

зашивание раны дает возможность анатомично, послойно сопоставить ткани промежности,

заживление после ушивания разреза, как правило, происходит первичным натяжением.

Особую и главную роль в профилактике разрывов промежности играет правильный прием родов при выведении головки и плечевого пояса, рождении передней и задней ручек.

Эпизиотомия и перинеотомия заключаются в рассечении промежности с целью профилактики акушерского травматизма, укорочения II периода родов или с целью предохранения плода от травматизма. Своевременное рассечение промежности предупреждает возникновение ее разрыва.

Показания к оперативному рассечению промежности

Можно определить показания в родах для проведения данного вида операций:

угроза разрыва вследствие крупного плода, неправильного вставления головки плода, узкого таза, высокой промежности, ригидности тканей промежности, тазового предлежания плода и т. д.;

симптомы начавшегося разрыва также требуют выполнения ее рассечения, однако оптимальные условия для этого были на этапе угрожающего разрыва промежности;

необходимость укорочения второго периода родов, обусловленная акушерской или экстрагенитальной патологией (кровотечением, слабостью родовой деятельности, поздним гестозом, гипертензией, заболеваниями сердечно-сосудистой системы, заболеваниями органов дыхания, миопией и др.).

Рассечение часто производится по показаниям со стороны плода. К таким состояниям относят гипоксию плода, которая требует укорочения второго периода родов; преждевременные роды, при которых рассечение промежности препятствует сдавлению головки недоношенного плода мышцами тазового дна. Во многих случаях возникают сочетанные показания для превентивного хирургического лечения разрыва промежности как в интересах матери, так и плода. Например, при крупном плоде, тазовом предлежании плода, неправильных вставлениях головки, слабости родовой деятельности рассечения промежности производят по сочетанным показаниям.

Перед выполнением рассечения наружные половые органы обрабатывают спиртовым раствором йода. Рассечение промежности выполняется специальными ножницами. Рассечение промежности производится, когда потуга достигает максимальной выраженности и промежность наиболее растянута. В этот момент женщина максимально напряжена, и боль практически не ощущается, а, наоборот, отмечается облегчение в связи с дальнейшим прохождением головки. Длина и глубина разреза должны быть не менее 2 см. После рождения последа в раннем послеродовом периоде выполняют зашивание разрыва промежности.

Виды хирургического лечения промежностного разрыва

Эпизиотомия. Разрез производится на 2–3 см выше задней спайки влагалища по направлению к седалищному бугру. При таком разрезе рассекаются кожа, подкожно-жировая клетчатка, стенка влагалища, фасции, несколько мышечных слоев промежности. Существует опасность рассечения сосудисто-нервного пучка, что может привести к нарушению иннервации и кровообращения промежности, образованию гематомы. Данный разрез нередко сопровождается кровотечением, поэтому важна быстрота восстановления целостности ткани. Кроме того, при эпизиотомии существует опасность ранения большой железы преддверия влагалища и ее протоков, что требует осторожности и мастерства со стороны выполняющего медицинского персонала. Однако на настоящее время квалификация медицинского персонала в акушерских стационарах достаточно высокая, и такие осложнения встречаются не так часто.

Перинеотомия. Рассечение в направлении от задней спайки к анусу. При таком рассечении промежности происходит рассечение кожи, подкожно-жировой клетчатки, задней спайки влагалища, фасции, мышц промежности. Протяженность разреза не должна превышать 3–3,5 см от задней спайки, так как при разрезе большей длины нарушается целостность центрального фасциального узла промежности, кроме того, разрез может перейти на прямую кишку и привести к разрыву III степени. Поэтому в настоящее время предпочтение для превентивного лечения отдается эпизиотомии, так как даже при нормальной длине разреза он может продлиться самопроизвольно во время рождения плода на прямую кишку. В связи с этим в современном акушерстве применяется модификация перинеотомии, при которой разрез производится под углом 30–40° от задней спайки в сторону седалищного бугра или несколько ниже него.

В конечном итоге выбор варианта превентивного лечения разрыва определяется топографическими особенностями, состоянием промежности, акушерской ситуацией. Например, перинеотомия предпочтительнее при высокой промежности у женщины. Эпизиотомия выполняется нечасто еще и в связи с большими возможными осложнениями. В большинстве случаев все-таки выполняется модифицированная перинеотомия, при которой не нарушаются нервные образования и фасциальные узлы.

Профилактика разрывов промежности перед родами

Роды – очень важное и ответственное событие в жизни женщины. И каждая женщина хочет, чтобы риск патологий и осложнений не только для малыша, но и для самой сводится к минимуму. А часто, при подготовке к предстоящим родам, женщины забывают о себе, и думают только о беременности.

Одним из последствий родов могут стать шрамы после разрыва промежности. Чтобы избежать этих несчастных случаев, необходимо массажировать промежность во время беременности. Массаж хорошо действует на все внутренние органы, улучшает кровообращение и приводит в норму состояние нервной системы. А массаж промежности является главнейшей составляющей при подготовке к родам.

Промежность – это кольцевые мышцы тазового дна. Ее Область располагается между влагалищем и задним проходом. В период родов, во время потуг, голова ребенка опускается на дно таза и растягивает мышцы промежности. Женщина начинает тужиться и помогает вытолкнуть малыша этими мышцами. Поэтому промежность получает огромную нагрузку в процессе родов, и неосторожные движения со стороны рожающей женщины, или неверно оказанная акушерская помощь может привести к сильным разрывам. На объем, частоту разрывов влияют наследственные факторы, особенности конституции тела, вес будущей мамы, предлежание плода, эластичность тканей. Массажируя промежность во время беременности женщина значительно уменьшает вероятность разрывов.

Правила массажа в профилактике разрывов промежности

Для того, чтобы добиться отличной эластичности промежности, нужно соблюдать некоторые правила:

Массаж нужно выполнять регулярно.

Перед проведением сеанса массажа необходимо опорожнить кишечник и мочевой пузырь.

Еще полезно перед массажем принять теплую ванну, что смягчает и расслабляет ткани.

Руки массажиста обязательно должны быть чисто вымыты, а ногти – коротко подстриженными;

Существует ряд ограничений, когда массаж промежности категорически несовместим с беременностью.

Во-первых, это все инфекционные и воспалительные заболевания влагалища, такие как бактериальный вагиноз или молочница. Сначала нужно пролечить воспаление, а только потом заниматься массажем. Иначе в такой ситуации массаж принесет только вред, инфекция распространяется вглубь влагалища, а потом на шейку матки и напрямую в околоплодные воды.

Во-вторых, возможность угрозы прерывания беременности.

А в-третьих, при наличии каких-то кожных заболеваний, вовлекающие в процесс область промежности, и при повышении температуры.

Упражнение для мышц промежности

Упражнение выполняется в медленном темпе. Упражнение для мышц промежности:

Исходное положение: стоя, ноги выпрямлены, спина прямая. Стопы на небольшом расстоянии, параллельны друг другу. Руки на поясе.

Поставьте правую ногу на пятку, а левую согните в колене и поставьте на носок (или на полупальцы, как говорят профессионалы).

Не отрывая стоп от пола, медленно выдыхайте и втягивайте живот. Спина прямая.

Затем поменяйте позицию: правая стопа плавно перекатывается с пятки на носок, коленка сгибается, а левая одновременно перекатывается с носка на пятку, чуть прогибаясь назад, коленка при этом как бы втягивается. Одновременно сделайте вдох, повторяя движения живота, как в первом упражнении.

Поначалу вам будет непросто проделать все одновременно и достаточно медленно. Если сразу не получается, попробуйте выполнить каждый элемент движения отдельно. Постойте сначала на пятках, а затем переместите тяжесть на носки. Следите за равновесием, чтобы при движении не качаться из стороны в сторону, не присаживаться назад и не наклоняться вперед. Избегайте чрезмерной нагрузки, не переутомляйтесь. Пусть не сразу, но вы сможете проделать эти движения красиво и правильно.

Включите воображение, представьте себя восточной красавицей, танцующей под ритмичную музыку или давящей ногами спелый сочный виноград.

Особенности ухода за промежностью во время беременности

Часто беременные жалуются на болевые ощущения в области промежности. Промежность во время беременности с 35 по 37 неделю очень часто подвергается болевым ощущения и это является предвестниками родов. Это показатель того что малыш уже продвигается и при этом давит на мышцы, также нервы и связки. Сами тазобедренные суставы еще больше расходятся, но вот связки за ними не успевают и при этом появляются резкие болевые ощущения, и начинается потягивание в области промежности и в ногах.

Но также эти боли могут возникнуть и на меньших сроках по этой причине тогда нужно будет сообщить доктору, чтоб не начались преждевременные роды. И если они будет очень часто появляться, то это может свидетельствовать об угрозе выкидыша. Но такие боли в промежности во время беременности могут свидетельствовать и о других причинах. Но чаще всего бывает, что плод при его движении придавливает нерв, что и вызывает боль. Если такое случает, то будет очень сложно не только встать, но и лежать. Тут есть один только выход это всё нужно перетерпеть. Когда плод примет иное положение и отпустит, задетый нерв то боли прекратятся.

Также еще одной причиной боли в промежности может быть разрыхление связок, это будет способствовать варикозному расширению вен промежности. Эту причину боли устанавливает врач и если она уже настигла, то нужно соответствующее лечение.

В большинстве боль в промежности после родов проходит сама. Ведь сама промежность во время беременности всегда находится под давлением. Потому что с каждым месяцев приближение родов плод все больше давит на нее. И поэтому и происходят болевые ощущения. Иногда они могут быть ложными, когда матка находится в тонусе и это оповещает о том, что может быть угроза выкидыша. Поэтому во время беременности нужно делать гимнастику для промежности. И тогда при родах будет минимальный риск разрыва промежности.

Разрывы относятся к часто встречающимся травмам, возникающим во время родоразрешения. Они происходят на этапе изгнания плода из матки. Разрыв промежности относится к наиболее частым повреждениям данного типа. Главным образом он связан с недостаточной эластичностью тканей органа.

Причины травматизации тканей промежности в родах

Промежность – это совокупность мышц тазового дна между анальным отверстием и задней стенкой влагалища. Она состоит из передней (мочеполовой) и заднепроходной областей. Во время родов при прохождении плода по родовому каналу мягкие ткани промежности растягиваются. Если эластичность недостаточна, разрыв неминуем. Частота патологии составляет примерно 1/3 от всего количества родов.

К предрасполагающим факторам относятся:

• первые роды в возрасте после 35 лет, когда наблюдается естественное снижение эластичности мышц;
• неправильное поведение роженицы – особенно характерно для неопытных первородящих женщин, которые склонны поддаваться панике и не выполнять команд врача и акушера;
• несвоевременно или неправильно оказанная медицинская помощь;
• применение акушерских щипцов или вакуум-экстракции;
• быстрое родоразрешение – давление на мягкие ткани значительно усиливается;
• воспалительные процессы в половых органах, ведущие к истончению и снижению эластичности мышц;
• рубцы, оставшиеся после предыдущих травм или хирургических манипуляций;
• слабость родовой деятельности, длительные потуги, вызывающие отек.

Угроза разрыва промежности возрастает при или рождении крупного плода (более 4 кг), при родах позже 42 недели гестации (переношенный ребенок).

Классификация родовых травм промежности позволяет выделить следующие степени тяжести разрывов:

• 1 степени – происходит повреждение внешнего слоя влагалища или нарушение целостности кожных покровов;
• 2 степени – отмечают травмы мышечного слоя органа;
• 3 степени – травматизации подвержен наружный сфинктер вплоть до полного разрыва;
• 4 степени – происходит в редких случаях, характерны травмы стенок прямой кишки.

При поражении задней стенки влагалища, мышечного слоя тазового дна и кожи поверхности с сохранением целостности заднего прохода диагностируют центральный разрыв промежности. В этом случае появление ребенка на свет происходит через искусственно созданный канал. Данная тяжелая травма происходит крайне редко.

Лечение травм должно быть незамедлительным, поскольку они чреваты тяжелыми последствиями. Наиболее опасным среди них является сильное кровотечение. Через открытую рану в организм легко могут проникнуть болезнетворные микроорганизмы, вызывающие воспалительный процесс в половых органах.

К более отдаленным негативным последствиям родовой травмы промежности можно отнести нарушения микрофлоры влагалища, . Разрывы 3 и 4 степени могут приводить к недержанию мочи и кала, другим нарушениям в работе мочеиспускательного канала и прямой кишки.

Диагностика повреждений не вызывает трудностей. Сразу после окончания родов (выход последа) врачом производится осмотр состояния родовых путей, который позволяет определить наличие разрывов и степень их тяжести.

Лечение

После выявления травм при помощи специальных влагалищных зеркал производят их ушивание. Очень важно определить степень тяжести повреждения. Разрыв промежности первой и второй степени требует накладывания швов, которое производят под местной анестезией. Целостность промежности восстанавливают кетгутовыми швами, которые со временем рассасываются самостоятельно, или шелковыми, которые необходимо снимать. При первой степени швы накладывают в один слой, при второй – в два.

Лечение разрывов 3 степени предполагает использование общей анестезии. У роженицы производят осмотр не только мышечного слоя, но и заднего прохода и прямой кишки. В этом случае ушивание начинают с восстановления целостности стенок прямой кишки и сфинктера. Затем производят накладывание швов, чтобы устранить повреждения кожных покровов. Ушивание проводят сразу или в течение получаса после родов.

Если во время родов возникают риски разрывов, при рождении крупного ребенка и в случае стремительных родов - показана эпизиотомия (разрез промежности). Благодаря данному вмешательству, выход из влагалища становится более широким, что предотвращает повреждения прямой кишки и кровеносных сосудов.

Проведение помогает не только избежать получения травмы роженицей, но и останавливает кровотечение и минимизирует негативные последствия для ребенка.

Перед проведением разреза половые органы обрабатывают йодным раствором. Рассечение производят при помощи специальных ножниц в момент, когда потуга становится наиболее интенсивной. Этот момент более благоприятен для манипуляции, поскольку при сильном напряжении женщина меньше чувствует боль. Длина рассечения составляет 20 мм.

Уход за швами после ушивания разрывов

Сколько заживает разрыв промежности после родов и как правильно ухаживать за швами?

На заживление саморассасывающихся швов требуется две недели. Обычно процесс протекает благоприятно. Швы из других материалов буду затягиваться в течение месяца. Длительность восстановления зависит от индивидуальных особенностей организма и степени тяжести разрывов. Пациентка должна знать правила ухода и соблюдать врачебные рекомендации, которые помогут ей выздороветь в кратчайшие сроки.

Правила поведения после родов:

1. Регулярно обрабатывать швы зеленкой или раствором марганцовокислого калия (не реже 2 раз в день). Сразу после родов это делает акушерка, в дальнейшем обработка производится самостоятельно.
2. Соблюдать правила личной гигиены: как можно чаще мыть половые органы теплой водой, менять прокладки каждые 2-3 часа;
3. Надевать только хлопчатобумажное нижнее белье. Оно должно быть свободным и не оказывать лишнего давления на промежность.
4. Принимая душ, направлять струю воды сверху вниз. Нельзя тереть половые органы мочалкой или жестким полотенцем. Высушивать кожу нужно мягкими промакивающими движениями.
5. Находясь в домашних условиях, рекомендовано подсушивать пораженное место при помощи воздушных ванн, мазей (Солкосерил, Бепантен), делать специальные гимнастические упражнения.
6. Не поднимать тяжестей выше 3 кг, избегать физических нагрузок и занятий спортом.
7. Вводить в рацион продукты, которые обеспечивают нормальную дефекацию и исключают запоры.
8. Сексуальная жизнь супругов может быть возобновлена не ранее чем через 1,5-2 месяца после полного заживления повреждений.

Отдельно следует выделить необходимость регулярного посещения туалета. Процесс мочеиспускания и дефекации доставляет сильные болезненные ощущения. Страх перед болью и дискомфортом заставляет женщину до последнего откладывать процесс. Скопление каловых масс оказывает еще большую нагрузку на мышцы промежности, что только усугубляет тяжесть ситуации.

Для снятия болей могут быть назначены обезболивающие средства и глицериновые свечи для размягчения каловых масс. При выраженной отечности прикладывают пузырь со льдом. При разрывах третьей степени назначаются антибактериальные препараты, чтобы исключить инфицирование прямой кишки.

В течение первых 10-14 дней после ушивания разрывов запрещается сидеть. Мама должна побольше отдыхать, не делать резких движений. Принимать пищу следует стоя или лежа при помощи прикроватного столика. Кормить ребенка нужно лежа.

Через сколько можно сидеть?

На твердые поверхности можно садиться спустя две недели, на мягкие через три недели. При возвращении из родильного дома в автомобиле пациентке рекомендуют занять положение полулежа, чтобы исключить давление на промежность.

Осложнения

Среди частых осложнений выделяют:

• болезненные ощущения;
• расхождение швов;
• сильный зуд и отек;
• нагноение;
• кровянистые выделения.

Для снятия боли и зуда назначаются прогревание кварцевой или инфракрасной лампой, смазывание швов мазью Контрактубекс. Зуд часто свидетельствует о процессе заживления, но если он слишком беспокоит, рекомендованы обмывания половых органов прохладной водой.

Выделения гноя обычно указывают на проникновение инфекции. В этом случае назначают антибиотики, мази Левомеколь, Вишневского, Солкосерил. Для дезинфекции раневой полости используют хлоргексидин и перекись водорода. Наличие кровотечения требует дополнительного ушивания поврежденной области.

Наиболее опасное осложнение возникает, если разошлись швы. В этой ситуации категорически запрещено заниматься самолечением. Женщина должна незамедлительно вызвать скорую помощь. Обычно требуется повторное наложение швов в медицинском учреждении.

Профилактика разрывов

Существует расхожее мнение, что неизбежны. Это неверно. Предотвратить повреждения промежности можно пройдя тщательную профилактическую подготовку еще во время беременности. Профилактические меры включают выполнение специальной интимной гимнастики, массаж промежности.

Массаж

Лучшая профилактика – это регулярный массаж. Его можно делать на любом сроке, но все же лучшим периодом является третий триместр. Польза массажа заключается в следующем:

• активизирует кровообращение, улучшает обмен веществ в тканях;
• тренирует мышечные ткани промежности;
• придает мышцам необходимую мягкость, податливость и эластичность;
• способствует расслаблению, что значительно уменьшает риски повреждений.

Для максимальной эффективности массаж промежности для профилактики разрывов производят с использованием натурального масла. Можно пользоваться льняным, тыквенным, репейным, оливковым маслами. Существует и специальное масло для массажа промежности, которое можно приобрести в аптеке.

Перед массажем необходимо принять теплый душ. Кишечник и мочевой пузырь должны быть опорожнены, руки следует тщательно вымыть. Промежность, половые органы и пальцы смазывают маслом. Женщине необходимо принять удобную позу и максимально расслабиться. Пальцами, введенными во влагалище, делают мягкие движения в сторону анального отверстия, надавливая на заднюю стенку влагалища. Нажимы следует чередовать с обычными массажными движениями.

Длительность массаж составляет 5-7 минут. Обычно женщине трудно провести процедуру самостоятельно, поскольку ей мешает живот, поэтому очень желательна помощь близких ей людей. Следует учитывать ряд противопоказаний, при которых массаж проводить нельзя. В частности, это воспалительные и инфекционные заболевания половых органов. Массаж в этом случае можно проводить только после полного излечения, иначе он будет способствовать дальнейшему распространению инфекции в организме.

Категорично не рекомендован массаж при угрозе прерывания беременности или , неправильном предлежании плода и при наличии у беременной кожных заболеваний. Очень важно, чтобы процедура не вызывала каких-либо отрицательных эмоций или физический дискомфорт. Перед ее выполнением нужно получить согласие врача, у которого наблюдается будущая мама.

Гимнастика

К эффективной профилактике относится выполнение специальных гимнастических упражнений, которые способствуют улучшению эластичности промежности.

Упражнение 1. Стать боком к спинке стула и упереться об нее руками. Отводить поочередно в сторону ногу 6-10 раз.

Упражнение 2. Широко поставить ноги. Медленно присесть, удерживая тело в таком положении в течение нескольких секунд, затем также медленно подняться. Сделать упражнение 5-6 раз.

Упражнение 3. Ноги поставить на ширине плеч. Глубоко дыша, поочередно втягивать живот, а затем расслаблять его мышцы. Спина при этом должна быть прямая.

Упражнение 4. Поочередно напрягать и расслаблять мышцы анального отверстия и влагалища. Упражнение можно делать как в положении лежа, так и сидя. Данное упражнение можно выполнять не только дома, но и на работе и даже в общественном транспорте.

Питание

Беременной женщине следует обратить внимание и на свой рацион. В него обязательно нужно включить витамин Е. Его можно принимать как в капсулах, так и пить растительное масло, которое богато этими витамином. В меню должна быть включена рыба, которая богата жирными кислотами или рыбий жир. С 28-30 недели рекомендовано принимать десертную ложку яблочного уксуса перед завтраком.

Исключение мяса в третьем триместре также способствует профилактике разрывов. Если женщина не готова к такому решению, следует хотя бы не включать в меню копченые изделия.

К другим профилактическим мерам следует отнести:

• регулярные визиты к гинекологу, выполнение всех его рекомендаций;
• своевременная постановка на учет по беременности (не позже 12 недели);
• посещение курсов дородовой подготовки для обучения правильному поведению во время родов;
• своевременное выявление воспалительных процессов в половых органах и их полное излечение еще на этапе беременности;
• выполнение всех инструкций врача и акушера во время родов.

Всем привет! Расскажу и я о своих естественных родах. Слабонервным и первородкам мой рассказ лучше не читать, поскольку лично я в родах, как и после них, увидела радости мало. Но пишу все же не для того чтобы жаловаться, а в надежде, что мой невеселый опыт кому то да пригодится, так как когда я сама искала информацию в интернете по поводу «разрыва промежности 3-й степени», нашла только выдержки из учебников, а комментарии женщин которым пришлось это пережить, были удручающе редки, да и пообщаться ни с кем из них не удалось.

Это была моя первая беременность и первые роды. Ходила я тяжело, дважды лежала на сохранении с угрозой выкидыша. Токсикоза не было, но вместо этого все тело покрылось невероятно зудящими шелушащимися пятнами, похожими на экзему и на псориаз одновременно. К концу беременности на меня было страшно смотреть. Спать я последние месяцы почти не могла. Сна не было. Только невыносимый зуд по всему телу.

Тем не менее я верила в лучшее. Я ждала сына. Я верила что все это закончиться как страшный сон, и тело мое очиститься от болячек. И ребенок будет здоровый. К родам готовилась, читала специальную литературу, училась дышать и засекать схватки. Читала рассказы рожениц в интернете.

Женщин, получивших осложнения в родах, часто пытаются загнобить: Ты сама виновата: Не готовилась (или плохо готовилась), ты наверное кричала, паниковала, неправильно питалась/пила-курила во время беременности, или вообще ребенка не любила. Отсюда все твои беды. Я не могу такого про себя сказать, я готовилась очень тщательно, и учитывая нелегкую беременность ждала родов как манны небесной. Еще всю беременность у меня было очень нехорошее предчувствие, и я часто ездила в церковь, и просила Бога, чтобы он сберег моего ребенка, и если суждены какие-то осложнения, то пусть они лучше будут у мен я. Так и получилось.

Моя первая ошибка: я готовилась к родам, но не к рождению ребенка. Как пеленать и кормить я не читала и пропускала, свято веря, что главное родить, а там всему уже и научусь. Конечно, учиться пришлось наспех, но это потом.

Вторая и самая главная: я не искала врача, который примет роды. Денег было в обрез, мы снимали квартиру, экономили на необходимом. Все рожают бесплатно по скорой, и я рожу. Беременной еще никто не уходил. Можно было занять денег на роды. Я сознательно не стала этого делать.

ПДР стоял 24 января 2012 года. Этот день прошел также как и остальные. Утром 25 января муж проснулся, провел рукой по животу, пробормотал: «Всё нормально, солнышко?» -«Да, нормально». Он уснул, а я почувствовала как хлынула на постель теплая жидкость. Первая мысль была: кровь. Нет не кровь, просто вода.

«Ну чё, поехали?»-спрашиваю громко.

«Куда поехали?»

«В роддом»

Бедный муж заметался, словно я вот-вот должна была родить. Боли я не чувствовала, только вода лилась с меня. Приехала скорая, повезли меня в роддом. Было около 6 утра. Там после осмотра завели карту и определили меня в патологию беременности, так как воды отошли а схваток не было.

О нахождении в патологии помню только то что, я все ходила из угла в угол в ожидании схваток и просила позвать врача. Врач был где то на выезде.

К вечеру мой муж и моя мама пошли ругаться к заведующей отделения, почему меня не осмотрели до сих пор. Ко мне наконец то подошла врач и первым ее вопросом было, что у меня с кожей, и что с такими высыпаниями меня надо бы отправить в «грязное отделение», как она выразилась. То что у меня схваток нет ее не интересовало. Мне было сказано что утром 26 го января меня переведут в родильное отделение на стимуляцию, что я не одна такая роженица, с преждевременным излитием, что все ждут, чем я хуже. А мама моя отправилась в кожно-венерологический за справкой что я не заразная.

В ту ночь, как и предыдущие я спала плохо. Утром, около 6 утра, меня наконец то перевели в родильное.

В огромной палате было 3 кровати, на каждой находились женщины с разным стадиями родов: кто-то просто ходил со схватками, кто-то лежал и стонал. Осматривать меня подошла молодая акушерка, она сказала мне: «Ой, да у тебя пузырь целый внизу, видимо сверху где-то лопнул. Сейчас я вскрою тебе его и должны начаться схватки. Если не начнутся будем стимулировать». Пузырь вскрывать оказалось совсем не больно. Примерно через час начались схватки. Несильные, как боль при месячных они были как манна небесная для меня.

По палатам возили аппарат КТГ, цепляли его по очереди каждой на живот, и замеряли сердцебиение ребенка, и силу схваток. Первые были у меня с интервалом 15-20 минут. Радостная я позвонила мужу и сообщила, что начинаю рожать. Мы заранее решили рожать вместе. Теперь я тоже отношу это к своим ошибкам, хотя муж мне тогда просто неоценимо помог.

Муж примчался ко мне, даже не позавтракав, думал я рожу без него))). Около 9 утра нас перевели в отдельную маленькую палату, где я была вдвоем с мужем, так как у меня у одной был партнер мужчина.

И началось: схватки дыхание массаж поясницы, КТГ… Раз в 4 часа осмотр врача. В 9.00, 13.00, и 17.00. Раскрытие шло нормально, схватки усиливались. Все это время я улыбалась, мы с мужем шутили, болтали, атмосфера была легкая и непринужденная. Я представляла как у меня все раскрывается внутри, звала к себе своего сыночка. Родов я по прежнему не боялась и в панику не впадала. Я готова была терпеть.

Милая акушерка, возила аппарат каждый час и подбадривала нас как могла. Мужу не разрешили садиться на кровать (кстати обычная панцирная кровать) на которой я должна была рожать, стульев там не предусмотрено, и он весь день так и простоял и проходил по палате голодный и растирал мне поясницу на схватках.

На мячике я сидеть не могла во время схваток, проще всего было вцепиться руками в кровать стоя, или на четвереньках стоять на кровати, продыхивая схватки.

В 17.00 раскрытие 8,5 см. Я у всех спрашивала когда мне уже рожать, но мне никто ничего не отвечал. Врачи и акушерки заходили и выходили. Тем временем схватки стали почти постоянными, перерывы между ними совсем короткими. Кто-то говорит что тянет в туалет, меня никуда не тянуло и не тужило, меня разрывало от адских болей.

Помню, около половины шестого, меня спросили не тянет ли в туалет по- большому, и я соврала, что тянет, надеясь, что мне окажут помощь. Но эта акушерка ушла и так и не вернулась.

Около шести вечера наша акушерка попрощалась с нами, у них была пересменка. Пришла новая акушерка. ЕЕ внешность я почти не запомнила, хотя все ее слова в моей памяти до сих пор. Я уже не могла стоять никак, я лежала на спине и тяжело дышала сжимая руку мужа на схватке и воя сквозь зубы (я честно старалась не кричать).

Потом я жалела, что не стала кричать, нервным и истеричным внимания было больше, чем молчаливым.

Между схватками я засыпала, видела какие-то сны, то ли просто теряла сознание. С новой схваткой я просыпалась и начинала дышать и давить руку мужа. Это продолжалось бесконечно долго.

«Пописяли, помылись?»-спросила акушерка заходя к нам в палату,

«Нет»-ответила я.-«Я не могу идти»

Душ был в палате, муж принес туда меня на руках, кое-как помог мне раздеться и помыл. Представляю если бы я была в другой палате, где нет душа и одна! Я бы просто не дошла по коридору. Пришла акушерка, сделала мне внутривенный укол антибиотика, т.к. я долго была без вод и снова ушла.

Я выла на схватке сквозь зубы. Меня к тому же напала изжога и икота, видимо из-за сильно сокращающейся матки, я все хотела попросить тазик, не представляя как меня сейчас вырвет перед мужем. Но просить было не у кого. акушерка снова пришла и скомандовала раздеваться, принесла одноразовую рубашку и бахилы на роды. Переодевал меня тоже муж, меня же крючило и корчило так, что я просто не могла контролировать движения.

«В какой позе будем рожать?»-снова идиотский вопрос. Если бы были силы я бы заорала, что хоть в какой давайте уже быстрее, но силы все уходили на дыхание и на то чтобы не заорать при муже.

«Сейчас принесу мячик, на нем у нас все быстро рожают».

Итак из соседней палаты принесла акушерка полусдутый мячик, поднятый с пола и положила мне за спину, на стерильную кровать, на которой запретили сидеть моему мужу. В итоге рожала я полусидя, опираясь спиной на мячик, колени тянула на себя (вернее муж их тянул, у меня сил тупо не было). Тужилась по команде сильно как могла, при этом сгибал тело и все силы давила в живот, мысленно "дуя" на него.

Очень хотел побыстрее родить (снова ошибка, родовые пути должны растянуться). Помню крики акушерки:

«Давай еще, сильнее, не бойся этой боли, не бойся, сейчас ребенка задавишь, инвалид будет, еще сильнее давись, не бойся, не бойся боли не бойся….»

Кто-то рассказывал что они чувствовали как рождается головка и плечики. Я же кроме невыносимых болей не чувствовала ничего.

На второй потуге выдохнула в конце: «Не могуууу»

«Как это не могу?! Обратного пути нет, давай рожай, ещще давись, еще не бойся боли….не бойся»

Еще потуга….

«Отдохни»-внезапно смилостивилась акушерка.

Я услышала слабое кряхтение, но ничего не поняла

«Он уже плакать хочет»-сказала акушерка

Я почувствовала очередную схватку и снова натужилась изо всех сил, но бешеное усилие пропало вхолостую, из меня выскользнуло что-то мокрое и скользкое, полилась вода, и я упала назад с небывалым облегчением.

«Всё 18.30 мальчик» Эти слова я тоже на всю жизнь запомнила.

Родился… Почему не кричит? Внезапно сын закричал громко и обиженно, ему так долго не давали появиться на этот свет… Его положили мне на грудь, больше было некуда, детского бокса тоже не было рядом. Потом она стала выжимать мне живот... Тут мое терпение просто кончилось и я начала орать. Как резаная. Никакие «ребенка напугаешь» не помогали. С каждым вывертом живота я просто орала.

«Ты еще мне спасибо скажешь» говорила акушерка.

Потом звонки, смс-ки. Муж немного поснимал меня и сына на камеру. Врач к нам подойти так и не удосужился.

Потом она,(акушерка) меня зашивала. Наложила три шва. Потом меня дважды поднимали и я оба раза теряла сознание. Потом меня довезли на каталке до послеродового, и сказали идти самой. И я снова упала в обморок.

Сознание я теряла и на вторые сутки, была большая кровопотеря. Врач нас не осматривал, только живот щупал, да смотрел сколько выделений на прокладке.

Швы не обрабатывали, велели их подмывать хозяйственным мылом, но так как горячей воды не было, толком я их и не обмыла, только заработала послеродовое воспаление.

Но самое интересное меня ждало уже дома. Выписавшись из роддома на вторые сутки, как здоровая роженица я пошла в первый раз в туалет по большому… и не добежала. Странно. Все прояснилось только через неделю. Я не могла сдерживать кал и газы. Разрыв 1 степени, Написали в выписке. Я ходила в роддом к самой зав. отделения она сказала что «такие разрывы бывают просто с мужем ощущений не будет, потом восстановится..».

Лучше мне не становилось, боли ушли, но в туалет по большому я по прежнему ходила под себя. И газы тоже выходили сами собой. Не буду говорить как мне было стыдно. Перед мужем, перед всеми. Все рожают нормально, а я калека. Спасибо интернету только благодаря ему я выяснила что разрыв у меня не первой, а самой что ни на есть последней 3 б степени. Никто из врачей в больницах подтверждать диагноз не хотел, только одна пожилая гинеколог пенсионерка, в частном кабинете, сказала мне на осмотре

"- Нас за каждую трещинку у роженицы ругали раньше, а тут такое. Первой степени? 3 й степени у тебя разрыв, слепые они что ли? Еще и не ушитой!

Когда пошла по хирургам, объяснять что со мной и спрашивать что делать, надо мной откровенно смеялись. Такого никто никогда не видел. Полный разрыв сфинктера (мышца которая держит кишечник). Мой случай один на 10 000 родов…. Дааа было бы чем хвастаться…

Мне еще предлагали оформить инвалидность, пройти комиссию ВКК, и потом вставать в очередь на бесплатную операцию, но на руках был маленький ребенок, здоровье не улучшалось, и я не стала бегать по инстанциям и выслушивать насмешки, тем более мне почти сразу сказали, что вряд ли в 23 года мне кто-то даст инвалидность))))

Подтвердить что разрыв случился в результате родов не представлялось возможным, так как в выписке я расписались по неопытности, напротив фразы "к роддому не имею претензий". Врачи к которым я обращалась, намекали что я сама себе сделала такую травму: может быть упала неудачно, а может быть и секс игрушками порвала.))))

Слава Богу,нашелся в нашем городе Врач с большой буквы, замечательный человек, который согласился сделать мне операцию. Обошлась она мне в 2 раза дороже чем если бы я рожала платно. Делали ее летом, когда мама моя была в отпуске, и согласилась взять к себе моего уже 6 месячного сына.

Операция по восстановлению промежности и сфинктера длилась 1,5 часа. Делали 2 наркоза: спинальный и общий. Перед операцией пила препарат Фортранс, от которого рвет и несет просто невозможно и сделали несколько клизм. Сутки не давали есть. После операции:12 дней в больнице, из них 3 дня на голоде с одной водой, и только горьким шоколадом (до сих пор не переношу его запах), на 4й день встала сама, 7 дней на антибиотиках, но сцеживалась и молоко сыночку сохранила… 3 дня в промежности стоял дренаж и мочевой катетер, чтобы швы оставалсь сухими. В дальнейшем подмывание и обработка шва после каждого туалета.

Отношение персонала в частной клинике было еще хуже чем в роддоме. В день когда мне только вытащили катетер я еще плохо стояла на ногах и боялась идти до туалета, (и врач запрещал ходить, говорил разойдутся швы.) санитарка швырнула судно мне на кровать и ушла. После этого я уткнулась в подушку и долго плакала. После этого стала только сама ходить, жаловаться не стала, но с тех пор на медработников жалуюсь всегда, и на участке в больнице считаюсь самой скандальной мамашей:)

Боли в промежности были просто ужасные. Легче наверное снова было родить. (Потом на каком-то форуме читала, что пластика промежности фигня…. смешно.) Более подробно о всех нюансах этой операции я писала

Дома еще 2 недели после выписки не могла сидеть и долго стоять на ногах, больше лежала… Муж уволился с работы и делал все по дому сам… Я только сына могла кормить грудью, даже посуду мыть не получалось, дольше 15 минут на ногах стоять не могла.

Как муж не бросил меня за эти полгода вообще не представляю… Заживали швы очень долго и болезненно, но все проходит и это прошло. Через 1,5 месяца после операции долгожданный первый секс.

Постепенно очистилась от экземы кожа, я оклемалась и вышла на работу. Я стала полноценным человеком. Благодаря тому, что в нашем городе еще остались такие замечательные врачи.

Когда забеременела второй раз, сразу обратилась к хирургу меня оперировавшему с вопросом: «Рожу?»

«Даже не думай» -был ответ.

Ко вторым родам подошла гораздо серьезнее, заранее договорилась с врачом в единственном в нашем городе частном роддоме, кесарили планово. Отзыв о

Отзыв о том, как я налаживала, сохраняла и восстанавливала лактацию, несмотря на разлуку с сыном

Отзыв в котором есть впечатления моего мужа от партнерских родов (цензурные!)

Сейчас у меня два дорогих мне сыночка, старшему 4,5 года, младшему 9 месяцев. Конечно, наши дети стоят всего, что нам пришлось ради них пережить, но в любом случае, все эти переживания можно максимально минимизировать. Поэтому всем советую подходить к родам серьезно, и не надеяться на авось, как это сделала в первый раз я. Всем мамочкам и деткам здоровья!

Спустя 5 лет после родов, я закончила свое восстановление, сделав интимную пластику

И добавлю еще как я лечилась, возможно кому то пригодится.

Итак размещу все лекарственные средства, которые мне назначали разные врачи, в порядке возрастания эффективности.

1. Димексид раствор

Фармакологическое действие: Обладает выраженным местноанестезируюшим действием, а также противовоспалительным и антимикробным, изменяет чувствительность микрофлоры, резистентной (устойчивой) к антибиотикам.

Показать цитату

Раствор разводят 1 часть димексида на три части воды, пропитывают ватно марлевые тампоны и вставляют во влагалище 2 раза в день.

Предназначено для заживления глубоких разрывов и разрезов промежности, внутренних разрывов влагалища. Использовала около 2-х недель, не могу

сказать, что значительный эффект, возможно заживление произошло бы и без него. Но если назначают – пробуйте. ^)

2.Солкосерил мазь

Фармакологическое действие Фармакологическое действие - ранозаживляющее, ангиопротективное, мембраностабилизирующее, регенерирующее, цитопротективное, антигипоксическое .

Показать цитату

Мазь наносится на марлевую салфетку, и прикладывается непосредственно к ране на промежности. Значительный минус- довольно сильно печет. Лечит ли?... Не могу сказать, по себе не заметила, почти сразу приходилось смывать из-за сильного жжения. Мне не подошло совершенно, тем не менее назначали, так что пишу свои впечатления.

3.Сульфаргин мазь

Назначают мазь “сульфаргин” местно взрослым и детям старше 3 мес. для профилактики и лечения гнойных ран и ожогов, трофических язв (медленно заживающих дефектов кожи), пролежней (омертвения ткани, вызванного длительным давлением на них вследствие лежания). Применяют для лечения раневых и ожоговых поверхностей в 1-й фазе раневого процесса со слабо выраженной экссудацией (выделением из мелких сосудов ткани /например, кожи/ богатой белком жидкости); обработки свежих ожоговых поверхностей (с целью профилактики инфекции); для лечения поверхностных ран и ожогов I-IIIА степени во 2-й и 3-й фазах раневого процесса, трофических язв (длительно не заживающих дефектов кожи), пролежней (омертвения тканей, вызванного длительным давлением на них вследствие лежания), длительно не заживающих ран, в том числе ран культи.

Показать цитату

Аналогично Солкосерилу наносится на марлевую салфетку, прикладываем к поврежденному участку.Используют пока раны свежие, а также для лечения лигатурных свищей на промежности, короче, рана должна быть открытая и сочащаяся. Эффект от него безусловно есть: снижает болевые ощущения, снимает местное воспаление, ускоряет заживление.

4. Гентамициновая мазь 0,1%

1. Показания к применению Первичные инфекции кожи : импетиго, поверхностный фолликулит, фурункулез, инфицированное акне
2. Вторичные инфекции кожи: инфекционный экзематоидный дерматит, инфицированный себорейный дерматит, инфицированные ссадины и бактериальные суперинфекции при грибковых и вирусных поражениях кожи (см. раздел «Меры предосторожности» ).
3. В хирургии: лечение инфицированных кист кожи и кожных абсцессов после вскрытия и дренирования.Инфицированные варикозные язвы, инфицированные поверхностные (II-IIIA степени) ожоги.Небольшие раны и порезы.

Показать цитату

Также, наносим на марлевую салфетку и прикладываем к разрыву. Эффективно для заживления разрыва и снятия воспаления.

5. Метилурациловая мазь и свечи

Фармакологическое действие Препарат, улучшающий трофику тканей и стимулирующий процесс регенерации.Метилурацил обладает анаболической и антикатаболической активностью, стимулирует лейкопоэз. Нормализуя нуклеиновый обмен, ускоряет процессы клеточной регенерации в ранах, ускоряя рост и грануляционное созревание ткани и эпителизацию. При местном нанесении на рану обладает фотопротекторными свойствами.Обладает иммуностимулирующим эффектом: стимулирует клеточные и гуморальные факторы иммунитета.Оказывает противовоспалительное действие, которое связано со способностью подавлять активность протеолитических ферментов. Эффективен при заболеваниях ЖКТ, что связано с нормализацией нуклеинового обмена в слизистой оболочке.

Показать цитату

Не знаю как действует эта мазь, но она одна из самых мягких и эффективных средств при заживлении, на мой взгляд. В принципе достаточно метилурациловую мазь чередовать с гентамициновой, для полного заживления.

Свечи с метилурацилом ректальные. Так как у меня во время родов было повреждение прямой кишки, то я использовала и свечи с метилурацилом, и могу сказать что эффект есть и от них. Всем остальным без назначения врача их использовать конечно не стоит.

6. Раствор Бетадин (Повидон-йод)

Фармакологические свойства :Групповая принадлежность по АТС: D 08 AG 02 и G 01 AX 11.Антисептическое средство, представляющее собой комплекс поливинилпирролидона и йода. Концентрация активного йода от 0,1% до 1%.Антибактериальный спектр: Бетадин обладает широким спектром активности, оказывая губительное действие в отношении бактерий, грибов, простейших, спор, вирусов (в том числе ВИЧ).

Показать цитату

Аналогично на марлевую салфетку или тампон. Прикладываем к ране. Отличное противовоспалительное средство. Помогает даже при обильных послеродовых выделениях.

И, напоследок, такая неприятная проблема, как лечение свищей.

Лигатурный свищ- патологический канал возникающий в результате воспалительного процесса ушитой раны, при наличии загрязнений бактериями лигатурной нити.

Конечно они бывают не у всех и не всегда, но те девчата, кто как и я, имел несчастье с ними столкнуться, думаю с интересом прочитают и этот мой опыт. Итак, лигатурный свищ лечится прежде всего у хирурга. Именно хирург должен осмотреть, возможно поставить дренаж для более активного оттока жидкости из свища и вытянуть показавшуюся нитку (лигатуру). В дальнейшем рекомендуют прикладывать мазь Вишневского, и алоэ, для более быстрого вытягивания из свища всякой бяки. Мне не особо помогало ни то ни другое. Но в конце концов,ё я нашла свое средство, для вытягивания хотя и неприятное.

На 6 столовых ложек воды разводила чайную ложку соли пропитывала ватный тампон, прикладывала к свищу, и прикрывала целлофаном. Лучше делать это на ночь, чтобы минимизировать движения. Свищ начинал болеть, жечь и тянуть, но после таких малоприятных процедур часто выходили черные узелки из ниток, и большое количество сукровицы, после чего воспаление спадало и становилось намного легче.

И, напоследок, общие правила лечения разрывов. Пока идут послеродовые выделения, подмываемся слабым раствором марганца или ромашки каждые полчаса, тогда же меняем марлевые салфетки с лечебными мазями. При свежих швах и обильных выделениях лучше всего подойдет бетадин. В дальнейшем, очень хорошо подойдет метилурацил и гентамициновая мазь. Возможо также применять левомеколь.

Всем здоровья, и легчайшего заживления травм!​

Хочу добавить, что по меркам роддома мои роды были полностью естественны. Меня не стимулировали, родовая деятельность началась сама, пусть и через сутки после отхождения вод, единственно сделали 2 укола антибиотика внутривенно чтобы не было воспаления, так как пузырь лопнул рано и могла попасть инфекция.

Схватки длились 12 часов от самых слабых, до очень сильных: последние 2 часа с 16.30 до 18.30.

Мой сын родился 9-10 по Апгар. Весом 3730 и 58 см. При выписке поставили ишемию мозга и синдром гипервозбудимости, но уже через 2 месяца эти диагнозы сняли. Мой малыш развивается в соответствии с возрастом. И это самое главное.

К родовому травматизму матери в основном относят повреждения мягких тканей родового канала. Повреждения костной основы (расхождение и разрыв лонного сочленения, растяжение подвздошно-сакрального сочленения) встречаются редко.

Разрывы мягких тканей родового канала (промежности, влагалища, шейки матки) наиболее часто встречаются у первородящих, разрывы матки могут быть как у первородящих, так и у повторнородящих. Они связаны чаще всего с осложненным течением родов, а также с несвоевременным или неквалифицированным оказанием акушерской помощи.

Разрывы мягких тканей родового канала наблюдаются в 6-20% родов. Разрывы матки - от 0,1 до 0,05% общего числа родов, или один разрыв на 3000-5000 родов.

РАЗРЫВЫ ВУЛЬВЫ, ВЛАГАЛИЩА И ПРОМЕЖНОСТИ

Причинами травм мягких тканей родового канала чаще всего являются роды крупным или гигантским плодом; быстрые и стремительные роды; вторичная слабость родовой деятельности; разгибательные вставления головки; узкий таз; тазовое предлежание плода; рубцовые или воспалительные изменения тканей; оперативное родоразрешение (наложение акушерских щипцов).

Разрывы вульвы происходят обычно в области малых половых губ, клитора и представляют собой поверхностные трещины, надрывы (рис. 26.1).

Разрывы в области клитора сопровождаются кровотечением, иногда весьма значительным при повреждении кавернозных сосудистых сплетений.

Лечение. Разрывы в области малых половых губ зашивают непрерывным швом с использованием тонкого кетгута, или викрила под регионарной анестезией, продолжающейся и после родов, или под внутривенной анестезией. При зашивании разрывов в области клитора в уретру вводят мочевой катетер, швы накладывают без захвата подлежащих тканей во избежание кровотечения из кавернозных тел.

Травмы влагалища в нижней его трети обычно сочетаются с разрывом промежности. В верхней трети разрывы влагалища могут переходить на свод влагалища и сочетаться с разрывами шейки матки. Средняя треть влагалища вследствие растяжимости гораздо реже подвергается повреждениям. Разрыв и размозжение тканей возможны также в глубоких подслизистых слоях влагалища, когда эластичная слизистая оболочка остается целой. При этом в глубине ткани в результате повреждения сосудов образуется гематома, иногда значительных размеров.

Разрывы влагалища проявляются либо кровотечением из поврежденной стенки, либо ощущением распирания при гематоме. Диагностика не представляет труда. При раздвигании малых половых губ или осмотре с помощью зеркал виден разрыв или гематома, которая определяется как тугоэластической консистенции образование синюшного цвета.

Лечение. Разрыв стенки влагалища ушивают отдельным или непрерывным швами (кетгут, викрил). Небольшие гематомы рассасываются самостоятельно и вмешательства не требуют. При значительном кровоизлиянии (диаметром более 3 см в) гематома вскрывается, опорожняется и на кровоточащие сосуды накладываются швы. Если сосуды не удается лигировать, то накладывают погружные швы на ткани. При очень большой гематоме в ее полость можно ввести на 2-3 дня дренаж в виде резиновой полоски.

При разрыве верхней трети влагалища с переходом на свод влагалища необходимо произвести ручное обследование матки для исключения ее разрыва в области нижнего сегмента.

Разрыв промежности . Несмотря на то что ткани промежности растяжимы, нередко происходит их разрыв в конце второго периода родов.

Различают самопроизвольные и насильственные разрывы, которые наблюдаются при проведении влагалищных родоразрешающих операций.

По глубине повреждения все разрывы промежности делятся на три степени.

К разрывам I степени относятся разрывы кожи промежности и стенки влагалища нижней трети (рис. 26.2, а). Разрывы II степени (рис. 26.2, б) заключаются в нарушении целостности не только перечисленных тканей, но и мышц тазового дна, в основном m . levator ani . К разрывам III степени относятся более глубокие повреждения тканей с вовлечением сфинктера прямой кишки, а иногда и части прямой кишки (рис. 26.2, в).

Разрыв промежности III степени является тяжелой акушерской травмой. Неквалифицированное оказание медицинской помощи при разрыве III степени может привести к инвалидизации пациентки (недержание газов, кала).

Редко встречается центральный разрыв промежности, когда плод рождается не через половую щель, а через отверстие, образовавшееся в центре промежности. При этом остаются сохранными сфинктер прямой кишки и задняя спайка, но очень сильно повреждаются мышцы промежности. В некоторых случаях происходят глубокие повреждения мышц промежности без нарушения целости кожи.

Клиническая картина и диагностика. По клинической картине различают три стадии в процессе угрозы и разрыва промежности:

I стадия - нарушение венозного оттока крови из тканей промежности в силу их перерастяжения предлежащей частью. При этом определяется цианоз кожи промежности;

II стадия - отек тканей промежности; к цианозу кожи присоединяетсясвоеобразный её "блеск";

III стадия - нарушение кровообращения в артериальных сосудах. Цианоз кожи промежности сменяется ее бледностью. Ткани не в состоянии противостоять дальнейшему растяжению, происходит их разрыв.

Диагностика разрывов промежности осуществляется без особых трудностей при тщательном осмотре родовых путей в первые часы после родов.

Лечение заключается в ушивании разрыва сразу или в течение 30 мин после родов.

Разрывы ушивают на гинекологическом кресле или на родильной кровати со вдвинутым внутрь ножным концом и введенными ногодержателями с соблюдением всех правил асептики и антисептики под внутривенной анестезией. Если применялось регионарное обезболивание, его продолжают в период наложения швов. При разрывах I и II степени хирургу необходима помощь врача-ассистента, а при разрывах III степени - двух ассистентов.

При разрывах промежности III степени ушивание производит опытный хирург, так как неправильное наложение швов и плохое заживление раны в дальнейшем приводят к опущению влагалища и матки, а иногда и к полному ее выпадению. Нарушение функции сфинктера прямой кишки может привести к недержанию газов и кала.

Техника восстановления промежности при травмах I и II степени представлена на рис. 26.3.

Накладывать швы необходимо таким образом, чтобы восстановить нормальные анатомические взаимоотношения.

При разрывах промежности I степени операцию следует начинать с наложения шва (хромированный кетгут, дексон, викрил) на верхний угол разрыва влагалища, который должен быть хорошо обнажен зеркалами или пальцами левой руки. Затем осуществляется восстановление задней стенки влагалища с помощью отдельных лигатур или непрерывного шва с захватыванием подлежащих тканей до формирования задней стенки. Следующий этап - восстановление кожи промежности с помощью 3-4 отдельных шелковых лигатур или подкожного косметического шва.

Восстановление тканей при разрыве II степени начинается с наложения шва на угол раны, на слизистую оболочку влагалища до задней спайки. Затем накладывают погружные швы на мышцы промежности и однорядные швы на кожу.

Восстановление разрывов промежности III степени начинается с восстановления стенки прямой кишки (рис. 26.4). Накладывают отдельные швы шелком на слизистую оболочку прямой кишки с погружением узлов в ее просвет, узлы завязывают в просвет раны. Затем тонким хромированным кетгутом, или викрилом сопоставляют мышечную стенку прямой кишки. Вторым этапом является восстановление сфинктера прямой кишки. При этом необходимо отыскать и извлечь зажимом сократившиеся части круговой мышцы и восстановить ее целость несколькими матрацными швами (хромированный кетгут, викрил, дексон) (см. рис. 26.4). После этого меняют инструменты, обрабатывают руки и приступают к следующему этапу операции, который не отличается от такового при разрыве II степени (см. выше). В послеродовом периоде этих пациенток ведут так же, как после операций на прямой кишке: постельный режим, диета с исключением клетчатки, ежедневно вазелиновое масло. При отсутствии стула на 4-е сутки - слабительное средство.

Профилактика разрывов промежности заключается в правильном оказании ручного пособия при головном предлежании; в осуществлении контакта акушерки и роженицы, которая должна выполнять все команды (поведению во время родов женщина должна обучаться в процессе беременности); в рассечении промежности при угрозе ее разрыва, особенно при оперативных родах.

Рассечение промежности по средней линии называют перинеотомией (срединная эпизиотомия), рассечение в сторону - эпизиотомия (см. рис. 9.22. глава 9).

Способ рассечения промежности выбирают в зависимости от анатомотопографических особенностей промежности.

Перионеотомию предпочтительно выполнять при угрожающем разрыве, высокой промежности, преждевременных родах. При перинеотомии разрез производят от задней спайки по срединной линии длиной 2,5-3 см, не нарушая сухожильный центр промежности. При перинеотомии в разрез вовлекаются кожа, подкожная жировая клетчатка, стенка влагалища, мышцы. Произведенный по средней линии разрез не нарушает кровоснабжение и иннервацию наружных половых органов. После его ушивания ткани легко восстанавливаются, а рана быстро заживает. Перинеотомия неблагоприятна ввиду возможности перехода разреза в разрыв иногда III степени.

Срединно-латеральную эпизиотомию предпочтительно выполнять при низкой промежности, крупном плоде, анатомическом сужении таза, тазовом предлежании, оперативных родах. Разрез промежности длиной 3-4 см проходит от задней спайки по направлению к правому седалищному бугру и несколько ниже его, под углом 30-40°. В разрез вовлекаются кожа, подкожная клетчатка, стенка влагалища, мышцы тазового дна.

Техника восстановления промежности после перинеотомии и эпизиотомии не отличается от таковой при разрыве промежности II степени.

РАЗРЫВЫ ШЕЙКИ МАТКИ

Разрывы шейки матки чаще наблюдаются у первородящих и происходят во втором периоде родов.

Этиологические факторы разрыва шейки матки:

Анатомические, послеоперационные рубцовые изменения (коагуляция, лазерное воздействие, электроили ножевое иссечение тканей);

Крупный плод;

Задний вид затылочного предлежания или разгибательные предлежания;

Нарушения родовой деятельности (стремительные и быстрые роды, дискоординация родовой деятельности);

Оперативные роды (наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция, плодоразрушающие операции).

Разрывы шейки матки происходят чаще в направлении снизу вверх, т.е. от наружного зева к внутреннему.

В зависимости от глубины различают три степени разрыва шейки матки.

К разрывам I степени относят разрывы шейки матки с одной или двух сторон длиной не более 2 см, к разрывам II степени - разрывы протяженностью более 2 см, но не доходящие до свода влагалища, к разрывам III степени - разрывы, доходящие до свода влагалища или переходящие на него. Разрывы III степени - тяжелый вид акушерского травматизма, при котором невозможно исключить переход разрыва шейки матки на ее нижний сегмент.

Клиническая картина и диагностика. Разрывы I степени остаются бессимптомными. Более глубокие разрывы шейки матки при повреждении нисходящей ветви маточной артерии сопровождаются кровотечением, которое начинается сразу после рождения плода. Алая кровь вытекает струйкой до отделения плаценты и после рождения последа при хорошо сократившейся матке.

При отсутствии кровотечения определить разрывы шейки матки можно только при осмотре всех ее краев с помощью влагалищных зеркал и мягких зажимов в первые 2 ч после родов, что обязательно выполняют у всех рожениц. При кровотечении в последовом периоде осмотр следует производить тотчас же после отделения и осмотра ценностности последа.

Разрыв шейки матки III степени является показанием к ручному обследованию полости матки для исключения разрыва ее нижнего сегмента.

Лечение. Разрывы шейки матки ушивают отдельными однорядными или двухрядными швами кетгутом.

Для наложения однорядных швов (рис. 26.5) края разрыва захватывают зажимами и несколько низводят, после чего накладывают первый шов через все слои немного выше верхнего угла разрыва. Это дает возможность без труда, не травмируя и без того поврежденную шейку матки, низводить ее, когда это требуется. При ушивании шейки матки вколы и выколы осуществляют через весь слой (слизистый, мышечный).

При наложении двухрядных швов первоначально накладывают слизисто-мышечные швы, а затем мышечно-мышечные. Первый ряд швов завязывают в просвет цервикального канала, второй ряд - со стороны влагалищной части шейки.

Если угол разрыва не определяется, необходимо произвести ручное обследование матки для исключения разрыва в нижнем сегменте.

РАЗРЫВЫ МАТКИ

Разрывы матки - это нарушение целостности ее слоев во время беременности и родов. Перинатальная смертность при разрывах матки высокая (40-50‰). При несвоевременно оказанной помощи может быть гибель женщины.

Виды разрывов матки, их этиология и классификация. Для объяснения этиологии и патогенеза разрывов матки было предложено две теории, которые не потеряли значения до настоящего времени.

Первая теория - механическая - разработана в конце XIX века Бандлем. Согласно этой теории разрыв матки происходит при механическом препятствии рождению плода и развитии бурной родовой деятельности. Бандль описал "типичную" клиническую картину для разрывов матки, но не смог объяснить разрывы, происходящие при отсутствии несоразмерности между вместимостью таза и объемом головки плода у многорожавших.

Вторую теорию - функциональную - предложили в начале XX века

Н.З. Иванов (1901) и Я.Ф. Вербов (1911). По их мнению, причиной разрыва матки являются воспалительные и дегенеративные изменения в мускулатуре матки, возникающие до беременности или во время ее и способствующие атрофии и гибели мышечных волокон, распаду эластических волокон. В результате изменения ткань матки не выдерживает повышения внутриматочного давления во время схваток. Отрицая механическую теорию Бандля, Я.Ф Вербов отбросил и симптомы, соответствующие угрожающему разрыву матки. Он считал, что симптомы появляются тогда, когда разрыв матки уже произошел. Это мнение привело к ошибочному представлению о "бессимптомных" разрывах матки.

В 50-60-х годах XX столетия отечественные акушеры установили, что чаще имеют значение оба фактора, т. е. разрывы матки происходят при сочетании механического препятствия для родоразрешения и патологических изменений маточной стенки. В последующем разрыв матки стали связывать с послеоперационным рубцом на матке. Такие ситуации участились в результате расширения показаний к кесареву сечению, увеличения числа органосохраняющих операций на матке - вылущивания миоматозного узла до или во время беременности (миомэктомия).

В настоящее время выделяют следующие варианты разрыва матки

(Л.С. Персианинов, 1964):

I. По времени происхождения:

Разрывы во время беременности;

Разрывы во время родов.

II. По патогенетическому признаку:

Самопроизвольные разрывы матки (происходящие без каких-либо вмешательств извне):

Механические (при механическом препятствии для рождения плода);

Гистопатические (при патологических изменениях маточной стенки);

Механогистопатические (при сочетании механического препятствия для родоразрешения и патологических изменений маточной стенки).

Насильственные разрывы матки:

Травматические (грубое вмешательство во время родов или случайная травма во время беременности и родов);

Смешанные (от внешнего воздействия при перерастяжении нижнего сегмента).

III. По клиническому течению:

Угрожающий разрыв;

Начавшийся разрыв;

Совершившийся разрыв.

IV. По характеру повреждения:

Трещина (надрыв);

Неполный разрыв (не проникающий в брюшную полость) в тех местах матки, где брюшина рыхло соединена с мышечным слоем, обычно в боковых отделах нижнего сегмента матки, по ее ребру или в области предпузырной клетчатки;

Полный разрыв - проникающий в брюшную полость и захватывающий все мышечные слои.

V. По локализации:

В дне матки;

В теле матки;

В нижнем сегменте матки;

Отрыв матки от сводов влагалища.

Наиболее часто разрывы матки происходят в области ребра и нижнего сегмента матки или по рубцу после ранее произведенных оперативных вмешательств (кесарево сечение, миомэктомия, иссечение маточного угла при внематочной беременности).

В связи с расширением показаний к кесареву сечению, уменьшением частоты использования акушерских щипцов, плодоразрушающих операций уменьшилось число насильственных разрывов матки.

Механические разрывы матки возможны в случае препятствия рождению плода при:

Анатомически узком тазе;

Опухоли в малом тазу, в том числе расположенной забрюшинно;

Рубцовых изменениях шейки матки и влагалища;

Крупном плоде;

Разгибательных предлежаниях головки;

Асинклитических вставлениях;

Неправильном положении плода.

В настоящее время механические разрывы матки встречаются редко, так как несоразмерность плода и родовых путей своевременно диагностируется и становится показанием к плановому кесареву сечению.

Механические разрывы происходят чаще по передней или боковой стенке нижнего сегмента матки, что связано с анатомическим строением матки. Задняя стенка нижнего сегмента матки толще, чем передняя и боковая. Передняя стенка нижнего сегмента матки способна растягиваться во время беременности и в родах. При физиологических родах перерастяжения нижнего сегмента не происходит, так как сглаженная шейка поднимается вверх по продвигающейся головке. При механическом препятствии головка фиксируется во входе в таз, что приводит к ущемлению шейки в области тазового кольца. Нижний сегмент подвергается чрезмерному растяжению и истончению. Когда истончение нижнего сегмента матки превышает возможное его растяжение, происходит разрыв. Сначала появляется небольшой дефект мышцы. При повреждении сосудов образуется гематома в стенке матки с последующим нарушением ее целостности. При полном разрыве начинается кровотечение в брюшную полость, при неполном образуется гематома в зависимости от места разрыва: между листками широкой связки матки, в предпузырной клетчатке.

Гистопатические изменения миометрия в настоящее время стали основной причиной разрывов матки. Дистрофические изменения мышц матки наблюдаются при:

Послеоперационном рубце на матке;

Большом числе родов (более 3-4) и абортов, диагностических выскабливаний;

Частых эндомиометритах.

В настоящее время частота рубцовых изменений матки значительно возросла, так как расширены показания к кесареву сечению и значительно чаще, чем раньше, производятся органосохраняющие операции на матке.

При разрывах по гистопатическому типу во время гистологического исследования стенок матки определяется обильное разрастание соединительной гиалинизированной ткани с низким содержанием эластических волокон. У многорожавших мышцы матки диффузно заменяются соединительной тканью, часто с рубцовыми перерождениями. При неполноценном послеоперационном рубце локально определяется прогрессирующий склероз с атрофией и гибелью мышечных и эластических волокон. Указанная ткань не способна к растяжению не только во время родов, но и беременности за счет повышения внутриматочного давления с ростом плода.

Разрыв матки при ее дистрофических изменениях происходит постепенно. Дистрофически измененная стенка матки (послеоперационные рубцы) расползается или по мере роста плода, или при сокращениях мышц во время родов. В последующем в области расползания ткани сначала происходит надрыв, образуется гематома, а потом полный разрыв.

У многорожавших во время родов нарушение целостности матки наиболее часто бывает в нижнем сегменте матки или по ее ребру. На ребро матки может переходить разрыв шейки при дистрофических изменениях ее тканей.

Сочетанные разрывы. Наиболее часто разрывы происходят при механическом препятствии рождению плода в сочетании с патологическими изменениями маточной стенки. Изменения стенки матки предрасполагают к ее разрыву, а механическое препятствие вызывает перерастяжение неполноценной мышечной стенки нижнего сегмента.

Насильственные разрывы матки наблюдаются при:

Родоразрешающих операциях (акушерские щипцы, плодоразрушение);

Попытке поворота плода при запущенном поперечном положении;

Форсированном извлечении плода за тазовый конец, при разогнутой головке, неполном раскрытии шейки матки;

Неправильном оказании приема Кристеллера (давлении на дно матки при расположении головки большим сегментом в широкой или узкой части полости малого таза);

Стимуляции окситоцином, особенно у многорожавших с крупным плодом и при патологических изменениях маточной стенки. В этих условиях даже незначительное несоответствие размеров родовых путей и плода при усилении родовой деятельности приводит к разрыву матки.

Клиническая картина разрыва матки зависит от его причины.

Механический разрыв матки происходит только во время родов при несоответствии размеров таза и плода. Выделяют угрожающий, начавшийся и совершившийся разрыв матки.

Симптомы угрожающего разрыва матки обусловлены перерастяжением ее нижнего сегмента , когда ни разрыва, ни надрывов в стенке еще не произошло.

Картина угрожающего разрыва матки при механическом препятствии для родоразрешения ярко выражена после излития околоплодных вод:

Частые, болезненные, постоянно усиливающиеся схватки;

Беспокойное поведение роженицы не только во время схваток, но и между ними;

Учащение пульса и дыхания, повышение температуры тела;

Высокое расположение мочевого пузыря над лоном;

Затрудненное мочеиспускание или кровь в моче в результате сдавления головкой мочевого пузыря и уретры;

Контракционное (ретракционное) кольцо за счет перерастяжения нижнего сегмента находится на уровне пупка или выше, матка принимает форму песочных часов (рис. 26.6). Верхняя часть матки, сильно сократившаяся, плотная, четко контурируется и располагается в области одного из подреберьев, обычно правого; нижний отдел матки имеет более широкую несколько расплывчатую форму. Круглые связки расположены асимметрично, на разных уровнях, напряжены и болезненны. При пальпации живота в области нижнего сегмента матки определяются напряжение и резкая болезненность. Вследствие болезненности не удается определить часть плода, тело которого почти целиком располагается в перерастянутом нижнем сегменте матки;

Отек наружных половых органов, возможно ущемление и отек шейки матки (иногда она свешивается во влагалище в виде мягкой, багрово-синей лопасти);

При влагалищном исследовании - отсутствие плодного пузыря, полное раскрытие шейки матки, высокое расположение головки, не соответствующее длительности родов и степени раскрытия шейки матки (над входом в таз или малым сегментом в плоскости входа в малый таз).

На головке может определяться большая родовая опухоль, занимающая всю полость малого таза и создающая впечатление низкого расположения головки.

Начавшийся разрыв матки при несоразмерности плода и родовых путей. Без своевременного родоразрешения нарушается целостность тканей перерастянутого нижнего сегмента, появляются надрыв мышцы и гематома. Гематома в большой мере обусловливает клинические проявления начавшегося разрыва.

К картине угрожающего разрыва (признаки перерастяжения нижнего сегмента матки) присоединяются:

Симптомы эректильной стадии болевого шока - общее возбужденное состояние, громкий крик, чувство страха, гиперемия лица, расширение зрачков, тахикардия;

Судорожный характер схваток, появление желания тужиться при высоко стоящей головке (раздражение мышцы матки, гематома, большая родовая опухоль);

Сукровичные или кровяные выделения из половых путей, появление которых на фоне угрозы разрыва является достоверным признаком начавшегося разрыва матки.

Острая гипоксия плода или его интранатальная гибель в результате нарушения маточно-плацентарного кровообращения.

Совершившийся (полный) разрыв матки (рис. 26.7) сопровождается выраженной клинической картиной торпидной фазы шока и внутрибрюшного кровотечения. Диагностика не представляет затруднений, особенно если до родов имелась типичная картина угрожающего разрыва. По образному выражению Г.Г. Гентера, "-cимптомы разрыва матки зловещи. Буря сменяется жуткой тишиной. Наблюдая хоть раз это поразительное превращение, нельзя его уже забыть".

При совершившемся полном разрыве матки отмечаются:

Резкая боль в животе на высоте одной из схваток;

Прекращение родовой деятельности (основной симптом);

Появление симптомов торпидной стадии шока в связи с внутренним кровотечением - кожные покровы роженицы бледнеют, зрачки расширяются, глаза западают, пульс учащается и слабеет, дыхание становится поверхностным, появляются тошнота, рвота, головокружение вплоть до потери сознания;

Интранатальная гибель плода и его возможное перемещение в брюшную полость. Головка плода поднимается вверх и определяется подвижной высоко над входом в таз. При выходе плода в брюшную полость его части пальпируются непосредственно под передней брюшной стенкой и отдельно от него определяется сократившаяся матка;

Вздутие живота, могут быть симптомы раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга);

Гистопатический разрыв матки. Разрывы матки при дистрофических изменениях миометрия или рубцовой ткани не сопровождаются выраженной клинической картиной (неправильно названы "бессимптомные"). Несмотря на стертый и невыраженный характер заболевания, симптомы имеют место и их необходимо своевременно выявлять.

При послеоперационном рубце на матке разрывы могут происходить как во время беременности, так и во время родов. Выделяют угрожающий, начавшийся и совершившийся разрыв матки.

Симптомы угрожающего разрыва матки по рубцу во время беременности обусловлены рефлекторным раздражением брюшины в области расползающейся рубцовой ткани и включают в себя тошноту; рвоту; боли в эпигастральной области с последующей локализацией внизу живота, иногда больше справа, имитируя симптомы аппендицита. При наличии рубца на задней стенки матки боли появляются в пояснице (имитируют почечную колику). Иногда болезненность определяется локально, в области послеоперационного рубца при пальпации.

Симптомы начавшегося разрыва матки по рубцу во время беременности определяются гематомой в стенке матки из-за появления надрыва ее стенки и сосудов. К симптомам угрожающего разрыва присоединяются:

Гипертонус матки;

Возможные кровяные выделения из половых путей;

Признаки острой гипоксии плода (характерны спорадические децелерации).

При совершившемся разрыве матки во время беременности клиническая картина угрожающего и начавшегося разрыва сопровождается симптомами болевого и геморрагического шока. Ухудшаются общее состояние и самочувствие; появляются слабость, головокружение, которые сначала могут быть рефлекторного генеза, а в последующем обусловливаются кровопотерей. Присоединяются тахикардия, гипотония, бледность кожных покровов.

При совершившемся разрыве по рубцу, лишенному большого количества сосудов, кровотечение в брюшную полость может быть умеренным или незначительным. В таких случаях на первый план выступают симптомы, связанные с острой гипоксией плода.

Разрывы матки по гистопатическому типу в родах :

Угрожающий разрыв матки в родах проявляется:

Тошнотой;

Болями в эпигастрии;

Нарушением сократительной деятельности матки - дискоординацией или слабостью родовой деятельности, особенно после излития околоплодных вод;

Болезненностью схваток, не соответствующей их силе;

Беспокойным поведением роженицы в сочетании со слабой родовой деятельностью;

Задержкой продвижения плода при полном раскрытии шейки матки.

При начавшемся разрыве матки гистопатического генеза в первом периоде родов в связи с гематомой в стенке матки появляются:

Постоянное, не расслабляющееся напряжение матки (гипертонус);

Болезненность при пальпации в области нижнего сегмента или в области предполагаемого рубца;

Признаки гипоксии плода;

Кровяные выделения из половых путей.

У большинства рожениц от появления симптомов начавшегося разрыва до его совершения проходит несколько минут.

Клиническая картина совершившегося разрыва матки гистопатического генеза сходна с наблюдаемой во время беременности - в основном это признаки геморрагического шока и антенатальная гибель плода.

При влагалищном исследовании характерным является определение высоко стоящей подвижной головки, ранее фиксированной во входе в таз.

Если разрыв матки по гистопатическому типу происходит во втором периоде родов, то симптомы выражены нечетко: слабые, но болезненные потуги, постепенно ослабевающие вплоть до их прекращения, боли внизу живота, в крестце, кровяные выделения из влагалища, острая гипоксия плода (возможна интранатальная гибель).

Иногда разрыв матки по гистопатическому генезу происходит с последней потугой, диагностировать его очень сложно. Ребенок рождается самопроизвольно живой, без асфиксии. Самостоятельно отделяется плацента, рождается послед, и только в последующем постепенно нарастают симптомы, связанные с геморрагическим шоком, кажущаяся беспричинной гипотензия, иногда боли в эпигастрии. Уточнить диагноз можно только при ручном обследовании матки или при лапароскопии.

Неполный разрыв матки может произойти в любом периоде родов. Его этиология может быть и механической, и гистопатической. Локализация неполных разрывов - чаще всего нижний сегмент или ребро, там, где брюшина неплотно соприкасается с маткой. Неполный разрыв сопровождается образованием гематомы, как правило, между листками широкой связки матки или предпузырно (рис. 26.8).

При неполном разрыве матки во втором периоде родов плод может родиться живым через естественные родовые пути.

Клиническая картина неполного разрыва матки:

Симптомы внутреннего кровотечения в зависимости от кровопотери (бледность кожных покровов, тахикардия, гипотензия);

Боли в нижних отделах живота, крестце с иррадиацией в ногу;

В послеродовом периоде отклонение матка в сторону, противоположную разрыву. Сбоку от нее может пальпироваться образование без четких границ и контуров.

Неполный разрыв матки клинически может проявиться в позднем послеродовом периоде. Заподозрить разрыв матки позволяет гипотензия. Наряду с этим отмечаются разлитая болезненность живота, парез кишечника, нарастает метеоризм.

Диагностика. При явной клинической картине диагноз разрыва матки установить несложно. Диагностические трудности возникают при неполных разрывах матки. Ведущими симптомами являются гипотензия (иногда кратковременная) и другие симптомы геморрагического шока.

Дефект стенки матки можно выявить в послеродовом периоде при ручном обследовании матки. Однако сокращение мышц матки мешает это сделать. Редко за полость матки можно принять межсвязочное пространство, заполненное сгустками крови. Уточнить диагноз позволяют УЗИ и лапароскопия.

Дифференциальная диагностика. Дифференциальную диагностику при угрожающем гистопатическом разрыве матки во время беременности следует проводить с острым аппендицитом и почечной коликой. Сходными симптомами при остром аппендиците являются тошнота, рвота, боли в эпигастрии, а иногда и в животе, больше справа. При рубце на матке и появлении симптомов острого аппендицита следует думать прежде всего о начале расползания рубцовой ткани матки. Ошибочно диагностируют почечную колику, если имеется рубец после иссечения миоматозного узла расположенного по задней стенки матки.

Начавшийся разрыв матки по рубцу во время беременности и родов дифференцируют с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. Их общие симптомы: гипертонус матки, боли в животе, острая гипоксия плода, возможное появление кровяных выделений из половых путей.

При послеоперационном рубце на матке более вероятным является начавшийся разрыв, но не исключается и отслойка плаценты. Уточнению диагноза помогает УЗИ. Следует отметить, что оба осложнения беременности являются показанием к экстренному чревосечению, во время которого диагноз устанавливают окончательно.

Тактика ведения беременности и родов при разрывах матки. Угрожающий разрыв матки во время беременности и родов является показанием к чревосечению и кесареву сечению.

В родах на первом этапе целесообразно прекратить родовой деятельности, а затем осуществляется кесарево сечение. Кесарево сечение производят под интубационным наркозом или спинальной анестезией.

Ранее тактика врача при угрожающем разрыве определялась состоянием плода. При живом плоде рекомендовалось кесарево сечение, при мертвом -

плодоразрушение (краниотомия). Однако в настоящее время в связи с травматичностью плодоразрушающих операций проведение их при перерастянутом нижнем сегменте чревато возможностью насильственного разрыва матки, поэтому предпочтительно кесарево сечение.

При угрожающем разрыве матки противопоказаны и другие родоразрешающие операции: поворот плода на ножку с последующим извлечением, наложение акушерских щипцов, извлечение плода за тазовый конец.

При начавшемся и совершившемся разрыве матки требуются экстренное чревосечение и извлечение плода. Одновременно с чревосечением проводят инфузионно-трансфузионную терапию и адекватное обезболивание.

При совершившемся разрыве объем операции определяется дефектом матки. При малейшей возможности следует стремиться к сохранению матки, ушивая разрыв, особенно у молодых пациенток. При обширных разрывах с размозжением тканей производится экстирпация или надвлагалищная ампутация матки. При неполном разрыве матки и гематоме рассекают брюшину и удаляют сгустки, на сосуды накладывают лигатуры. Если источник кровотечения не найден и трудно лигировать сосуды, перевязывают внутреннюю подвздошную артерию. После гемостаза, удаления сгустков решают вопрос о дальнейшем объеме операции.

При насильственных разрывах матки возможны повреждения мочевого пузыря, кишечника с образованием массивных гематом. В таких ситуациях операцию проводят совместно с урологом и хирургом.

Профилактика разрывов матки заключается в определении группы риска в отношении этого осложнения. Разрыв матки возможен у беременных:

С послеоперационным рубцом на матке;

Многорожавших или имеющих в анамнезе много артифициальных абортов, особенно осложнившихся эндометритом или повторными выскабливаниями, когда возможна недиагностируемая перфорация стенки матки;

С анатомически узким тазом;

С крупным плодом;

С поперечным положением плода.

У пациенток группы риска роды ведут с тщательным контролем состояния матки, плода, родовой деятельности, скоростью продвижения головки.

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИИ РОДОВ ПРИ РУБЦЕ НА МАТКЕ

Рубцы на матке являются следствием:

Произведенного ранее кесарева сечения;

Миомэктомии;

Перфорации матки во время инструментального удаления плодного яйца или слизистой оболочки матки;

Удаления трубы вместе с маточным углом при трубной беременности.

Рубцы на матке остаются чаще всего после кесарева сечения. Важное значение имеет состоятельность такого послеоперационного рубца.

Состоятельным считается послеоперационный рубец при почти полном восстановлении мышечной ткани. При гистологическом исследовании определяется неизмененный миометрий с мелкими очагами разрастания соединительной ткани, преимущественно вокруг сосудов. К несостоятельным относятся рубцы с преобладанием соединительной ткани. При гистологическом исследовании рубцовой ткани определяются прослойки волокнистой, нередко гиалинизированной ткани, а в миометрии - дистрофические и некробиотические изменения разной выраженности.

Для диагностики состоятельности послеоперационного рубца до беременности используют гистерографию, гистероскопию, УЗИ. При гистерографии о неполноценности свидетельствуют изменение контуров матки и ниша в области предполагаемого рубца.

При гистероскопии и неполноценном послеоперационном рубце определяются неровный рельеф стенки матки, углубления, расслоение мышечных волокон.

Несостоятельность шва на матке диагностируют при УЗИ на основании дефекта в виде глубокой ниши треугольной формы; возможно истончение в области шва.

Во время беременности состояние послеоперационного рубца и нижнего сегмента матки определяют при УЗИ. О морфологической состоятельности рубца свидетельствуют однородная структура тканей нижнего сегмента матки и толщина нижнего сегмента 3-4 см.

Косвенно о состоянии нижнего сегмента и послеоперационного рубца на матке можно судить по данным анамнеза и объективного обследования беременной. Если кесарево сечение было произведено по поводу слабости родовой деятельности и особенно клинически узкого таза, то возможно предположить несостоятельность послеоперационного рубца на матке. Послеоперационные эндометриты, длительная гипертермия могут приводить к формированию неполноценного рубца. Заживление вторичным натяжением свидетельствует о возможной неполноценности рубца на матке. О том же свидетельствует отсутствие зрелости шейки матки перед родами.

О неблагоприятном состоянии рубца на матке свидетельствуют угроза прерывания беременности и расположение плаценты в области предполагаемого места рассечения матки при предыдущей операции.

Отсутствии осложнений после первой операции;

Благоприятном течении беременности (отсутствие длительной угрозы прерывания);

Нормальном расположении плаценты (плацента не должна находиться в нижнем маточном сегменте);

Подготовленности шейки матки к родам (оценка по шкале Бишопа 6-8 баллов).

Косвенные признаки несостоятельности рубца на матке:

Показания к предшествующей операции в виде клинически узкого таза, слабости родовой деятельности;

Длительная угроза прерывания данной беременности;

Расположение плаценты по передней стенке матки в нижнем маточном сегменте;

Неподготовленность шейки матки перед предстоящими родами.

При явных (УЗИ) или косвенных признаках несостоятельности нижнего сегмента матки беременную госпитализируют в родильный дом. Беременной сообщают о первых симптомах угрожающего разрыва матки по рубцу, при которых она должна срочно обратиться в родильное учреждение. Выявление с помощью УЗИ истончения нижнего сегмента, ниши являются показанием для госпитализации независимо от срока беременности.

При состоятельном послеоперационном рубце госпитализация показана в 38-39 недель беременности.

Родоразрешение у беременных с рубцом на матке может быть оперативным и через естественные родовые пути.

Показания к повторной операции:

Осложнения, послужившие причиной первого кесарева сечения (заболевания органов зрения, возраст, анатомически узкий таз и т.д.);

Осложнения данной беременности, требующие оперативного родоразрешения (тазовое предлежание, крупный плод, предлежание плаценты и т.д.);

Косвенные или ультразвуковые данные, свидетельствующие о неполноценности нижнего сегмента матки (области предполагаемого рубца).

Условия родоразрешения через естественные родовые пути при рубце на матке:

Отсутствие признаков несостоятельности рубца по клиническим данным и данным УЗИ;

Зрелость шейки матки к предполагаемому сроку родов;

Согласие пациентки.

Роды при рубце на матке ведут с тщательным наблюдением за родовой деятельностью, состоянием плода и матки. При слабости родовой деятельности и отсутствии симптомов разрыва матки возможно использование окситоцина, тщательно наблюдая за состоянием матки и плода. В раннем послеродовом периоде показано ручное обследование матки.