В этом разделе подробно, в хронологической последовательности описывается возникновение, течение и развитие настоящего заболевания от первых его проявлений до момента обследования куратором.
Предлагаемая схема вопросов:
Сколько времени считает себя больным?
Где и при каких обстоятельствах заболел впервые?
Факторы, способствовавшие началу заболевания?
С каких признаков началось заболевание?
Первое обращение к врачу, результаты проводившихся исследований, имеющих диагностическое значение, диагноз заболевания, медицинская и врачебная помощь в тот период, ее эффективность.
Последующее течение заболевания:
а) динамика начальных симптомов, появление новых симптомов и дальнейшее развитие всех признаков заболевания;
б) частота обострений, длительность ремиссий, осложнения заболевания;
в) применявшиеся лечебные и диагностические мероприятия (стационарное или амбулаторное обследование и лечение, медикаментозные средства, физиотерапия, санаторно-курортное лечение и другие методы), эффективность проводившейся терапии;
г) трудоспособность за период заболевания.
Подробное описание настоящего обострения заболевания, заставившего больного обратиться к врачу.
Изучить имеющиеся у больного документы, характеризующие течение болезни до поступления в клинику (амбулаторную карту, справки, выписки, и т.п.) и записать их данные в историю болезни.
Анамнез жизни (anamnesis vitae).
Краткие биографические данные : год и место рождения, в какой семье родился, каким ребенком по счету, как рос и развивался. Образование.
Период детства и юношества : как рос и развивался, здоровье.
Работа, профессия : с какого возраста началась трудовая деятельность. Не было ли изменения работы в связи с каким-либо заболеванием, указать стаж работы, условия работы (выяснитьналичие вредных моментов в работе: вынужденное, ненормальное положение тела, пыль и шум в цехе, высокая температура, промышленные интоксикации).
Военная служба : длительность пребывания в армии, участие в боевых операциях, уволен в срок или по болезни.
Жилище: общежитие, квартира, занимает угол, санитарно-гигиенические условия.
Одежда: как одевается, тепло или легко, одежда в зимнее время, обувь, переохлаждение.
Питание: питание в столовой или дома. Соблюдает ли диету. Гигиена тела: моет ли руки перед приемом пищи, чистит ли зубы, как часто моется в бане.
Семейное положение: женат, холост. Живет в семье или отдельно.
Семейный анамнез: состояние здоровья родителей, обращая внимание на туберкулез, венерические болезни, новообразования, болезни обмена, душевные, алкоголизм и прочие. Если родные умерли, то в каком возрасте, причина смерти
Перенесенные заболевания: в хронологической последовательности излагаются все перенесенные заболевания, операции, ранения, травмы, контузии с указанием даты, длительность и тяжесть этих заболеваний, травм и их осложнений и проводившегося лечения. Особо указать на перенесенные инфекционные заболевания, венерические болезни, туберкулез, желтуху. Отметить переливались ли раньше кровь или кровезаменители и были ли реакции на переливание. Указать, проводилось ли парентеральное введение лекарств в течение последних 6 месяцев. У женщин собирается гинекологический анамнез: наличие, регулярность менструаций, количество беременностей, родов, детей.
Привычные интоксикации: злоупотребление алкоголем как часто употребляет (ежедневно, периодически, случайно, за обедом, в компании), какое количество, с какого времени. Курит - сколько папирос или сигарет в день выкуривает, употребляет ли наркотики, как часто.
Аллергический анамнез: непереносимость пищевых продуктов, различных медикаментов, вакцин и сывороток. Наличие аллергических реакций: причины, сезонность, чем проявляется.
Инвалидность (с какого возраста, причина, группа инвалидности).
Паспортная часть. Иванова Лариса Павловна. Год рождения - 1957. Преподаватель средней школы Домашний адрес: Санкт-Петербург, улица Кораблестроителей, дом 46, квартира 24. Муж - Иванов Николай Павлович, проживает там же.
Жалобы. Жалуется на одышку в покое с преимущественным затруднением вдоха, периодически (один раз в 2-3 недели) возникающие приступы удушья, в основном, в ночное время, продолжительностью до получаса, заставляющие больную принимать положение сидя с опущенными вниз ногами, отеки голеней до уровня коленных суставов, увеличивающееся к вечеру, чувство тяжести в правом подреберье; сердцебиение в покое, перебои в работе сердца, ощущаемые постоянно, общую слабость, плохой сон, снижение аппетита.
Анамнез болезни. Лариса Павловна считает себя больной с 14-летнего возраста, когда через две недели после перенесенной ангины, по поводу которой она специально не лечилась, появилась лихорадка, (температура тела повысилась до 39°С), резкие боли, отечность и гиперемия обоих коленных суставов, что привело к вынужденной обездвиженности больной. Через некоторое время возникла припухлость левого плечевого и правого локтевого суставов, в то время как боль в коленных суставах несколько уменьшилась. Больная была госпитализирована в стационар по месту жительства с диагнозом: инфекционно-аллергический полиартрит. После проведенного лечения пенициллином, аспирином, витаминами самочувствие улучшилось: нормализовалась температура тела, исчезла отечность и прекратились боли в суставах. Состояние больной было удовлетворительным. Впоследствии Лариса Павловна чувствовала себя хорошо, под медицинским наблюдением не находилась, никакого лечения не получала.
Через полгода случайно при профилактическом осмотре в школе терапевтом был выслушан шум в сердце и при обследовании в городском ревматологическом центре установлен диагноз: ревматизм, неактивная фаза, миокардитический кардиосклероз. Недостаточность митрального клапана. С тех пор больная находилась под постоянным наблюдением ревматолога по месту жительства, получала, круглогодичную бициллинопрофилактику (бициллин - 5 по 1,5 млн. ЕД в/м ежемесячно).
До 1984 года Лариса Павловна чувствовала себя удовлетворительно. Весной 1984 года после переохлаждения появились боли в обоих коленных и плечевых суставах, ноющие боли в прекордиальной области, повысилась до субфебрильных цифр температура тела. При обращении к ревматологу был выслушан шум в сердце. Больная была госпитализирована в городскую больницу.
При обследовании на ЭКГ выявлена атриовентрикулярная блокада I степени, единичные желудочковые экстрасистолы. Установлен диагноз: ревматизм, активная фаза, активность II степени, возвратный ревмокардит, комбинированный митральный порок.
Проводилось лечение пенициллином, преднизолоном (30 мг/сут.), индометацином, после которого самочувствие больной улучшилось, нормализовалась ЭКГ.
До 1994 года состояние оставалось относительно стабильным, за медицинской помощью Лариса Павловна не обращалась, самостоятельно проводила бициллинопрофилактику, в осенне-весенний период принимала аспирин в дозе 1,5 г/сут. Весной 1994 года после острого респираторного заболевания отмечает появление отеков голеней. Отеки первоначально появлялись к вечеру и самостоятельно исчезали к утру. С течением времени отеки стали более выраженными и для их уменьшения потребовался прием мочегонных средств (лазикс).
С 1999 года отмечает появление мерцательной аритмии. Вначале она носила эпизодический характер и пароксизмы прекращались после приема корвалола. Постепенно пароксизмы становились более частыми, труднее купировались. С декабря 1999 года мерцательная аритмия стала постоянной.
За период с 1994 по осень 2003 года Лариса Павловна трижды находилась на стационарном лечении по поводу основного заболевания. Проводилось лечение сердечными гликозидами, мочегонными препаратами, нитратами с положительным эффектом. Больной неоднократно предлагалось оперативное лечение, от которого она категорически отказывалась. Выписывалась в удовлетворительном состоянии. Амбулаторно принимала дигоксин по 1/2 таблетки 2 раза в день, лазикс по 1 таблетке 2 раза в неделю, периодически корвалол.
Данное ухудшение состояния больная отмечает в течение последних двух месяцев, когда после перенесенного на ногах острого респираторного заболевания возникли ноющие боли в голеностопных суставах, одышка в покое, стали возникать приступы удушья, появились отеки на ногах (на тыле стоп и голенях до коленных суставов), чувство тяжести в правом подреберье. Усилились сердцебиения, перебои в работе сердца. Отмечалось повышение температуры тела до 37,0-37,5°С преимущественно в вечернее время. При обращении в поликлинику по месту жительства в общем анализе крови отмечено повышение СОЭ до 28 мм. Перечисленные факты послужили причиной направления на стационарное обследование и лечение в клинику ВМедА.
Анамнез жизни. Иванова Лариса Павловна родилась 26 июля 1957 года вторым ребенком в семье служащего. В детстве условия жизни и питание были нормальными. От сверстников в интеллектуальном и физическом развитии не отставала. В 1964 году пошла в школу. Училась хорошо, принимала участие в школьных олимпиадах. До 15-летнего возраста активно занималась физической культурой и спортом. С началом болезни от этих занятий была освобождена.
В 1974 году Лариса Павловна окончила среднюю школу и поступила в Ленинградский педагогический институт, учебу в котором успешно завершила в 1979 году. До 2002 года работала педагогом в средней школе, преподавала русский язык и литературу. С 2002 года не работает, в связи с инвалидностью II группы по поводу основного заболевания. Режим труда и отдыха в течение жизни существенно не нарушала, с профессиональными вредностями в работе не сталкивалась.
Материально-бытовые условия удовлетворительные, питание сбалансированное.
Больная замужем, имеет 1 ребенка. Беременность протекала нормально, тем не менее, с учетом основного заболевания, при сроке 36 недель выполнено кесарево сечение. Месячные с 13 лет, регулярные, безболезненные.
В детстве Лариса Павловна болела корью, краснухой, часто ангинами. В 1972 году перенесла тонзиллэктомию, в 1976 году аппендэктомию. Травм, ранений и контузий больная не отмечает.
Аллергии и непереносимости лекарственных веществ пищевых продуктов Лариса Павловна не отмечает.
Ближайшие родственники больной здоровы.
Вредные привычки отрицает.
Данные объективного исследования
Общий осмотр
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Больная занимает вынужденное положение в постели с приподнятым изголовьем. Конституция нормостенического типа. Телосложение правильное. Дефектов развития и телесных повреждений нет. Костно-мышечная система развита хорошо. Конфигурация суставов не изменена, движения сохранены в полном объеме, в голеностопных суставах умеренно болезненные. Питание нормальное. Кожа чистая, сухая, холодная. Цианотичные ногтевые фаланги рук и ног, губы, мочки ушей, скулы. Тургор сохранен. Видимые слизистые слегка синюшны, влажные, чистые. Волосы и ногти без патологических изменений. Пальпируются подчелюстные и паховые лимфатические узлы размером с горошину, эластичные, безболезненные, не спаянные между собой и окружающими тканями. Прощупывается перешеек щитовидной железы, доли ее не определяются. Отеки голеней до уровня коленных суставов.
Сердечно-сосудистая система
При осмотре определяется facies mitralis, усиленной пульсаций сонных артерий нет, имеется набухание и пульсация яремных вен (положительный венный пульс). Верхушечный толчок не определяются. Визуализируется сердечный толчок, эпигастральная пульсация. Ретростернальная пульсация отсутствует. Имеются варикозно расширенные вены на левой голени.
Пульс на левой лучевой артерии меньше по наполнению, чем на правой, аритмичный, 86 в мин., пульсовые волны различны по наполнению и напряжению (мерцательная аритмия), сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется. Дефицит пульса - 18 в 1 мин.
Верхушечный толчок не пальпируется. Определяются сердечный толчок и эпигастральная пульсация, обусловленная гипертрофией и дилатацией правого желудочка (локализована на ограниченном участке под мечевидным отростком, имеет направление сверху вниз и усиливается на вдохе). Ретростернальная пульсация не пальпируется. В области верхушки сердца определяется диастолическое дрожание («кошачье мурлыканье»). АД - 115/95 мм рт. ст. на обеих руках. Пульс на артериях тыла стоп симметричен, удовлетворительного наполнения.
Правая граница относительной сердечной тупости проходит на 2 см кнаружи от правого края грудины, абсолютной - по правому краю грудины. Верхняя граница относительной тупости определяется на уровне 2-ого ребра, абсолютной - на уровне верхнего края 3-его ребра. Левая граница сердечной тупости проходит по левой срединно-ключичной линии. При аускультации на верхушке сердца I тон усилен (хлопающий), выслушивается тон открытия митрального клапана, систолический шум, примыкающий к I тону, убывающий, проводящийся в левую подмышечную область, вслед за митральным щелчком регистрируется убывающий протодиастолический шум. На аорте II тон сильнее I-ого, шумов нет; на легочной определяется акцент II тона, выслушивается диастолический шум. У основания мечевидного отростка I тон ослаблен, регистрируется самостоятельный систолический шум убывающего характера, усиливающийся на вдохе,
Дыхательная система
Грудная клетка правильной формы, левая и правая ее половины симметричны, равномерно участвует в дыхании. Тип дыхания - грудной. Дыхание поверхностное, ритмичное. Частота дыхания - 22 в 1 мин.
При пальпации межреберные промежутки эластичные, болезненных точек не выявлено, над- и подключичные ямки симметричны, слегка контурируются.
При сравнительной перкуссии определяется ясный легочный звук, одинаковый в симметричных точках грудной клетки.
При топографической перкуссии верхушки обоих легких спереди располагаются на 4 см выше ключиц.
Нижняя граница правого легкого определяется:
по правой срединно-ключичной линии - на 6 ребре,
по средней подмышечной линии - на 8 ребре,
по задней подмышечной линии - на 9 ребре,
Нижняя граница левого легкого расположена соответственно:
по передней подмышечной линии - на 7 ребре,
по средней подмышечной линии - на 9 ребре,
по задней подмышечной линии -на 9 ребре,
по лопаточной линии - на 10 ребре,
по паравертебральной линии - на уровне остистого отростка XI грудного позвонка.
Подвижность нижнего края обоих легких по задней подмышечной линии составляет 5 см, по лопаточной - 6 см.
Над верхними долями обоих легких, над средней долей правого легкого и над верхними отделами нижних долей выслушивается везикулярное дыхание. Ниже углов лопаток дыхание жесткое, выслушиваются мелкопузырчатые незвучные хрипы.
Исследование органов живота
Язык влажный, не обложен. Отсутствуют 2 коренных зуба, 5 зубов запломбированы. Десны при надавливании легко кровоточат. Миндалины отсутствуют (удалены в 1972г.).
При осмотре живот правильной формы, симметричный. Пупок втянут. Подкожные вены брюшной стенки не расширены.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой методической пальпации в левой подвздошной области прощупывается сигмовидная кишка в виде гладкого продолговатого цилиндра толщиной с большой палец руки, безболезненная, легко смещаемая. В правой подвздошной области прощупывается слепая кишка в виде гладкого урчащего цилиндра толщиной в два поперечных пальца, безболезненна. На 4 см выше пупка прощупывается большая кривизна желудка в виде горизонтально расположенного валика, пальпация безболезненна. При определении аускультативно-пальпаторным методом большая кривизна желудка проходит на том же уровне. Поперечная ободочная кишка пальпируется в виде подвижного изогнутого книзу цилиндра, безболезненна, располагается ниже большой кривизны желудка.
Нижний край печени выступает на 4 см из-под края реберной дуги, при пальпации эластичный, умеренно болезненный, поверхность гладкая. Нижний край закруглен. Размеры печени по Курлову: 15см - 14см - 12см.
Селезенка в положении лежа на спине и на правом боку не пальпируется. При перкуссии в положении стоя границы селезенки по левой средней подмышечной линии располагаются верхняя - на 9 ребре, нижняя - на11-ом.
Признаки скопления жидкости в брюшной полости отсутствуют.
Почки в положении лежа и стоя не прощупываются. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон.
Предварительный диагноз
Основное заболевание: Ревматизм, активная фаза, возвратный ревмокардит, митральный стеноз, недостаточность митрального клапана, недостаточность трикуспидального клапана.
Осложнения основного заболевания: Мерцательная аритмия постоянная форма. ХСН II Б стадия, IV ФК.
Обоснование предварительного диагноза. Наличие у пациентки ревматизма подтверждает типичное начало заболевания: перенесенная нелеченная ангина, через две недели после которой развился полиартрит с преимущественным поражением крупных суставов, мигрирующего характера, на фоне лихорадки; отсутствие остаточных изменений суставов (доброкачественный полиартрит), формирование в дальнейшем порока сердца, типичного для ревматизма (митральный стеноз), повторные ревматические атаки. (В данном случае имеются два основных признака – полиартрит, кардит – принятых Всемирной организацией здравоохранения в качестве диагностических критериев ревматизма – критерии Киселя-Джонсона).
Об активной фазе ревматизма в настоящее время свидетельствует субфебрилитет, артральгии, нарастание недостаточности кровообращения, отсутствие должного эффекта от обычных доз сердечных гликозидов и мочегонных препаратов.
На возвратный ревмокардит указывает наличие синдромов поражения миокарда (перебои в работе сердца и сердцебиения) и недостаточности кровообращения (отеки, застойные хрипы в легких, увеличение печени).
О наличии у больной митрального стеноза говорят признаки дилатации левого предсердия (смещение верхней границы относительной сердечной тупости), наличие на верхушке хлопающего I тона, митрального щелчка (ритма перепела), убывающего протодиастолического шума (шума наполнения), начинающегося вслед за митральным щелчком.
О наличии у больной недостаточности митрального клапана свидетельствуют признаки дилатации левого предсердия (см. ранее) и левого желудочка (смещение левой границы относительной сердечной тупости), наличие на верхушке сердца систолического шума, примыкающего к I тону и проводящегося в левую подмышечную область.
О недостаточность трикуспидальнего клапана говорят набухание и пульсация шейных вен, сердечный толчок и эпигастральная пульсация (как проявление гипертрофии правого желудочка), смещение правой границы относительной сердечной тупости кнаружи (дилатация правого желудочка), ослабление I тона у основания мечевидного отростка (отсутствие периода замкнутого клапана), систолический шум там же (регургитация крови в правое предсердие).
Наличие у пациентки мерцательной аритмии подтверждают жалобы на перебои в работе сердца и сердцебиения, различные по наполнению и напряжению пульсовые волны на лучевых артериях, дефицит пульса.
Выраженное нарушение гемодинамики и резкое ограничение трудоспособности, имеющие место у нашей пациентки, характерны для II стадии хронической сердечной недостаточности. В отличие от I стадии признаки недостаточности кровообращения присутствуют не только при физической нагрузке, но и в покое. Выраженные застойные явления как в большом (отеки голеней, увеличение печени), так и в малом (приступы удушья – сердечная астма, жесткое дыхание над нижними отделами легких, мелкопузырчатые незвучные хрипы там же) круге кровообращения, имеющие место у данной пациентки, характерны для ХСНII Б стадии . Характерных для III стадии недостаточности (дистрофической) необратимых изменений во внутренних органах (кахексия, желтуха, трофические язвы на голенях) у больной нет. У пациентки симптомы ХСН присутствуют в покое, усиливаются при минимальной физической активности, что соответствует IV ФК .
План дополнительного обследования
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Анализ кала на яйца глистов.
4. Реакция Вассермана.
5. Анализ крови на определение австралийского антигена.
6. Определение антител к вирусу гепатита C.
7. Биохимический анализ крови (С-реактивный белок, сиаловые кислоты, фибриноген).
8. Протеинограмма.
9. Протромбин.
10. Калий, магний, кальций,
11. Посев крови на стерильность.
12. Иммунологическое исследование (антистрептолизин-О, антистрептокиназа, антигиалуронидаза).
13. Рентгенография органов грудной полости.
14. Электрокардиография.
15. Ультразвуковое исследование сердца.
) - совокупность сведений, получаемых при медицинском обследовании путём расспроса самого обследуемого и/или знающих его лиц Изучение анамнеза, как и расспрос в целом, не просто перечень вопросов и ответов на них. От стиля беседы врача и больного зависит та психологическая совместимость, которая во многом определяет конечную цель - облегчение состояния пациента.
Данные анамнеза (сведения о развитии болезни , условиях жизни, перенесённых заболеваниях, операциях , травмах , беременностях , хронической патологии, аллергических реакциях, наследственности и др.) медицинский работник выясняет с целью их использования для диагностики , выбора метода лечения и/или профилактики . Сбор анамнеза является одним из основных методов медицинских исследований. В некоторых случаях, в совокупности с общим осмотром, он позволяет точно поставить диагноз без дальнейших диагностических процедур. Сбор анамнеза - это универсальный метод диагностики , применяемый во всех областях медицины.
Виды анамнеза (список не полон)
Анамнез болезни (новолат. Anamnesis morbi )
Начало заболевания, динамика симптомов с момента начала заболевания до момента обращения, с какими факторами пациент связывает данное заболевание, какие исследования и какое лечение проводилось и каковы результаты и т.п.
Анамнез жизни (новолат. Anamnesis vitae )
Перенесённые ранее заболевания, существующая хроническая патология со стороны различных органов и систем органов, операции, травмы и т.п. А также где проживает и в каких условиях.
Акушерский анамнез
Были ли ранее беременности, как протекали, каков их исход.
Гинекологический анамнез
Перенесённые гинекологические заболевания и операции на женских половых органах, менструальный цикл , его особенности, периодичность, болезненность и т.п.
Семейный анамнез
Наличие подобных симптомов у кровных родственников , наследственные заболевания и т.п.
Аллергологический анамнез
Аллергические реакции, в том числе на лекарственные средства, вакцины, пищевые продукты, растения и т.п. Характер проявлений при развитии аллергии.
Анамнез характера питания больного
Сбор сведений о характере съеденной пищи , частоте её употребления и режиме питания на протяжении определённого промежутка времени (обычно 2-5 дней). Подобные сведения позволяют врачу сформировать простые рекомендации, связанные с питанием.
Страховой (Экспертный) анамнез
Наличие/отсутствие полиса ОМС (ДМС), срок нетрудоспособности по каким-либо причинам за последние 12 месяцев («сколько времени состоял на больничном листе»).
Ссылки
- // Энциклопедический словарь Брокгауза и Ефрона : В 86 томах (82 т. и 4 доп.). - СПб. , 1890-1907.
Wikimedia Foundation . 2010 .
Синонимы :- Гонфалоньер
- Ла-Риоха
Смотреть что такое "Анамнез" в других словарях:
АНАМНЕЗ - (от греч. anamnesis воспоминание), представляет собой мед. биографию больного, излагаемую по периодам жизни. По А. можно установить, как реагировал организм б ного на все те внешние условия жизни и вредности, которые были в его прошлом. Анамнез… … Большая медицинская энциклопедия
АНАМНЕЗ - результат опроса больного со сведениями о его прежней жизни, ходе болезни, самочувствии и прочем, записанный на память. Полный словарь иностранных слов, вошедших в употребление в русском языке. Попов М., 1907. АНАМНЕЗ сведения о прежнем состоянии … Словарь иностранных слов русского языка
АНАМНЕЗ Современная энциклопедия
Анамнез - (от греческого anamnesis воспоминание), сведения о больном (анамнез жизни) и его заболевании (анамнез болезни), собранные при опросе больного и (или) знающих его лиц, с целью установления диагноза, прогноза болезни, выбора оптимальных методов ее… … Иллюстрированный энциклопедический словарь
анамнез - а, м. anamnèse f. <гр.anamnesis воспоминание. Сведения об условиях жизни, перенесенных заболеваниях, истории развития болезни, полученные от больного или его близких. БАС 2. Лекс. Южаков:анамнез; СИС 1937:анамне/з; БАС 1 1948: ана/мнез … Исторический словарь галлицизмов русского языка
анамнез - (неправильно анамнез). Произносится [анамнэз] … Словарь трудностей произношения и ударения в современном русском языке
Анамнез - составная часть врачебного обследования информация, перечень сведений о ходе болезни, перенесенных ранее заболеваниях, травмах, оперативных вмешательствах, остаточных явлениях. Наиболее ценны сведения о заболеваниях, связанных с нервной, сердечно … Словарь бизнес-терминов
АНАМНЕЗ - [нэ ], а, муж. (спец.). Совокупность медицинских сведений, получаемых путём опроса обследуемого, знающих его лиц. Аллергический а. Психиатрический а. | прил. анамнестический, ая, ое. Толковый словарь Ожегова. С.И. Ожегов, Н.Ю. Шведова. 1949 1992 … Толковый словарь Ожегова
анамнез - сущ., кол во синонимов: 1 сообщение (87) Словарь синонимов ASIS. В.Н. Тришин. 2013 … Словарь синонимов
Анамнез - сведения о жизни человека, перенесенных им заболеваниях, их начале и течении, данные о профессиональной, психической и физической работоспособности работника, его поведении в коллективе и семье...
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. Фамилия, имя, отчество.
2. Возраст.
3. Профессия, место работы (учебы), должность.
4. Постоянное место жительства.
5. Дата поступления.
6. Дата курации.
II. ЖАЛОБЫ
В этот раздел заносятся только основные жалобы больного, предъявляемые им в день курации (осмотра)", и приводится их детальная характеристика. К основным жалобам относят болезненные (беспокоящие) ощущения, являющиеся непосредственным поводом для обращения больного к врачу. болезнь пациент диагноз диагностика
Вариант вопросов:
1. На что жалуется больной?
2. Точная локализация (и иррадиация) болезненных явлений.
3. Время появления (днем, ночью).
4. Факторы, вызывающие болезненные ощущения (физическое или психическое напряжение, прием пищи и т.д.).
5. Характер болезненного явления, например, характер боли:
6. сжимающий, колющий, жгучий, постоянный, приступообразный и т. д. его интенсивность и продолжительность.
7. Чем купируется болезненное (беспокоящее) явление? По приведенной примерной схеме вопросов проводится детализация каждой основной жалобы больного.
9. Вариант вопросов:
10. Характер лихорадки (постоянная, преходящая).
11. Как быстро повышается температура?
12. Сопровождается ли подъем температуры ознобами?
13. Пределы колебаний температуры в течение суток.
14. Длительность лихорадочного периода.
15. Как изменяется самочувствие больного в период повышения температуры?
16. Что снижает температуру?
х - при отсутствии у больного жалоб в момент осмотра студенты |||-IV курса заносят в этот раздел жалобы, с которыми больной поступил в клинику (жалобы при поступлении)
III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (anamnesis morbi)
В этом разделе подробно, в хронологической последовательности описывается возникновение, течение и развитие настоящего заболевания от первых его проявлений до момента обследования куратором.
Вариант вопросов:
1. В течение какого времени считает себя больным?
2. Факторы, способствовавшие началу заболевания.
3. С каких признаков началось заболевание?
4. Первое обращение к врачу, результаты проводившихся исследований, диагноз заболевания, лечение в тот период, его эффективность.
5. Последующее течение заболевания:
а) динамика начальных симптомов, появление новых симптомов и дальнейшее развитие всех признаков заболевания;
б) частота обострений, длительность ремиссий, осложнения заболевания;
в) применявшиеся лечебные и диагностические мероприятия (стационарное или амбулаторное обследование и лечение, медикаментозные средства, физиотерапия, санаторно-курортное лечение и др. методы), результаты диагностических исследований (анализы крови, мочи, ЭКГ и т, д.), эффективность проводившейся терапии;
г) трудоспособность за период заболевания.
6. Подробное описание настоящего обострения заболевания, заставившего больного обратиться к врачу.
IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (anamnesis vitae)
Краткие биографические данные:
Год и место рождения, в какой семье родился, каким ребенком по счету, как рос и развивался. Образование: неполное или полное среднее, специальное среднее или высшее.
Отношение к военной службе, пребывание на фронте (если был освобожден или демобилизован, то указать, по какой причине).
Семейно-половой анамнез:
Для женщин - время появления менструаций, длительность менструального цикла, продолжительность менструаций, количество отделений. Возраст вступления в брак. Беременности, роды и аборты (самопроизвольные и искусственные), их количество и осложнения.
Климакс и его течение. Время окончания менструаций (менопауза). Семейное положение в настоящий момент. Количество детей.
Трудовой анамнез:
С какого возраста, кем и где начал работать. Дальнейшая трудовая деятельность в хронологической последовательности с указанием мест работы и должностей. Условия и режим труда. Профессиональные вредности (воздействие токсических химических соединений, пылей, ионизирующей радиации, физические и эмоциональные нагрузки и др. вредности).
Бытовой анамнез:
Жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту (площадь помещений, их характеристика, наличие удобств). Количество проживающих на данной жилплощади лиц. Климатические условия. Пребывание в зонах экологических бедствий.
Режим и регулярность питания, характер пищи, ее разнообразие, калорийность и т.д.
Вредные привычки:
Курение, с какого возраста, в каком количестве. Употребление алкоголя, с какого возраста, в каком количестве. Употребление наркотиков.
Перенесенные заболевания:
В хронологической последовательности излагаются все перенесенные заболевания, операции, ранения, травмы, контузии с указанием возраста больного, длительности и тяжести этих заболеваний и их осложнений и проводившегося лечения. Особо указать на перенесенные инфекционные заболевания, венерические болезни, туберкулез, желтуху. Отметить, переливалась ли ранее кровь или кровезаменители, и были ли реакции на переливание. Указать, проводилось ли парентеральное введение лекарств в течение последних 6 месяцев.
Аллергологический анамнез:
Непереносимость пищевых продуктов, различных медикаментов, вакцин и сывороток. Наличие аллергических реакций (вазомоторного ринита, крапивницы, отека Квинке), причины этих реакций, их сезонность.
Страховой анамнез:
Длительность последнего больничного листа, общая продолжительность больничных листов по данному заболеванию за последний календарный год. Инвалидность (с какого возраста, причина, группа инвалидности).
V. НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ
Родители, братья, сестры, дети: состояние их здоровья, заболевания, причины смерти (указать, в каком возрасте).
Отягощенная наследственность:
Наличие у ближайших родственников злокачественных новообразований, сердечно-сосудистых (инфаркт миокарда, стенокардия, артериальная гипертензия, инсульты), эндокринных (сахарный диабет, тиреотоксикоз и др.) и психических заболеваний, геморрагических диатезов, алкоголизма. Наличие в анамнезе у ближайших родственников туберкулеза.
VI. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (status praesens)
ОБЩИЙ ОСМОТР (inspectio)
Общее состояние больного:
удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.
Сознание: ясное, спутанное - ступор, сопор, кома, бред, галлюцинации.
Положение больного: активное, пассивное, вынужденное (указать - какое).
Телосложение: конституциональный тип (нормостенический, гиперстенический, астенический), рост, масса тела. Осанка (прямая, сутуловатая), походка (быстрая, медленная, атактическзя, спастическая, паретическая).
Температура тела:
Выражение лица:
спокойное, безразличное, маскообразное, тоскливое, страдальческое, возбужденное, утомленное и т. д. Лицо Корвизара. fades feoris, facies nephritica, facies mitralis, facies Hyppocratica, facies Basedovica и др.
Цвет (бледно-розовый, смуглый, красный, синюшный, желтушный, бледный, землистый). Пигментация и депигментация (лейкодерма), их локализация.
Высыпания: форма сыпи (розеола, папула, пустула, везикула, эритема, пятно, лихорадочные высыпания - herpes); локализация высыпаний, единичные или множественные (сливные) высыпания.
Сосудистые изменения: телеангиоэктазии, "сосудистые звездочки", их локализация и количество.
Кровоизлияния: локализация, размер, количество, выраженность.
Рубцы: локализация, цвет, размеры, подвижность, болезненность.
Трофические изменения: язвы, пролежни, их локализация, размер, характер поверхности и т.д.
Видимые опухоли: миома, ангиома, атерома и другие, их локализация, размер.
Влажность кожи. Тургор кожи. Тип оволосения.
Ногти: форма ("часовые стекла", койлонихии и др.), цвет (розовый, синюшный, бледный); поперечная или продольная исчерченность, ломкость ногтей.
Видимые слизистые: цвет (розовый, бледный, синюшный, желтушный, красный); высыпания на слизистых (энантема), их локализация и выраженность; влажность слизистых.
Подкожно-жировая клетчатка:
Развитие (умеренное, слабое, чрезмерное); места наибольшего отложения жира (на животе, руках, бедрах); отеки (oedema); их локализация (конечности, поясница, живот), распространенность (местные или общие - анасарка), выраженность (пастозность, умеренные или резко выраженные), консистенция отеков.
Болезненность при пальпации подкожно-жировой клетчатки, наличие крепитации (при воздушной эмфиземе подкожной клетчатки).
Лимфатические узлы:
Локализация пальпируемых лимфоузлов (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные). Их величина, форма, консистенция, болезненность, подвижность, сращения между собой и с окружающими тканями, состояние кожи над лимфоузлами.
Степень развития (удовлетворительная, слабая и/или атрофии, гипертрофии мышц).
Тонус: сохранен, снижен, повышен (ригидность мышц). Сила мышц. Болезненность и уплотнения при ощупывании.
Форма костей, наличие деформаций, болезненности при ощупывании, поколачивании. Состояние концевых фаланг пальцев рук и ног (симптом "барабанных пальцев").
Конфигурация, припухлость, болезненность при ощупывании, гиперемия и местная температура кожи над суставами. Движения в суставах: их болезненность, хруст при движениях, объем активных и пассивных движений в суставах.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Кашель (tussis): его характер (сухой - непродуктивный или с выделением мокроты - продуктивный), время появления (днем, ночью, утром), длительность (постоянный, периодический, приступообразный), условия появления и купирования кашля.
Мокрота (sputum): характер, цвет и консистенция (серозная, слизистая, слизисто-гнойная, гнойная), количество мокроты одномоментно и за сутки; примеси крови; положение, способствующее наилучшему отхождению мокроты.
Кровохарканье (haemoptoe): количество крови (прожилки, сгустки или чистая кровь); цвет крови (алая, темная, ржавая или малинового цвета); условия появления кровохарканья.
Боль (dolor) в грудной клетке: локализация, характер боли (острые, тупые, колющие) интенсивность (слабые, умеренные, сильные); продолжительность (постоянные, приступообразные); связь болей с дыхательными движениями; иррадиация болей.
Одышка (dyspnoe): условия возникновения (в покое, при физической нагрузке, при кашле, при изменении положения тела и т.д.); характер одышки (инспираторная, экспираторная, смешанная).
Удушье (asthma): время и условия возникновения, продолжительность приступов, их купирование.
Лихорадка (febrls): см. Жалобы при лихорадке.
Нос: изменение формы носа, дыхание через нос (свободное, затрудненное). Отделяемое из носа, его характер и количество. Носовые кровотечения.
Гортань: Деформация и припухлость в области гортани. Голос (громкий, тихий, сиплый), отсутствие голоса - афония.
Грудная клетка:
Форма грудной клетки: нормостеническая, гиперстеническая, астеническая: патологические формы (эмфизематозная, или бочкообразная, паралитическая, ладьевидная, рахитическая, воронкообразная). Выраженность над- и подключичных ямок (выполнены, запавшие, втянуты); ширина межреберных промежутков (умеренные, широкие, узкие);
величина эпигастрального угла (прямой, острый, тупой); положение лопаток и ключиц (не выступают, выступают умеренно, отчетливо, крыловидные лопатки); соотношение передне-заднего и бокового размеров грудной клетки; симметричность грудной клетки (увеличение или уменьшение одной из половин, локальные выпячивания или западения).
Искривления позвоночника: кифоз, лордоз, сколиоз, кифосколиоз. Окружность грудной клетки, экскурсия грудной клетки на вдохе и выдохе.
Дыхание: Тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный). Симметричность дыхательных движений (отставание в акте дыхания одной половины). Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры. Число дыханий в минуту. Глубина дыхания (поверхностное, глубокое, в т.ч. дыхание Куссмауля). Ритм дыхания (ритмичное, аритмичное, в т.ч. дыхание Чейн-Стокса и Биота). Соотношение вдоха и выдоха. Признаки затруднения вдоха и/или выдоха (инспираторная, экспираторная и смешанная одышка).
Пальпация
Определение болезненных участков, их локализация. Определение резистентности (эластичности) грудной клетки. Определение голосового дрожания на симметричных участках (одинаково, усилено или ослаблено с одной стороны).
Перкуссия легких
Сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки (звук ясный легочный, притупленный, тупой, коробочный, тимпанический, притупленно-тимпанический) с точным определением границ каждого звука по ребрам и топографическим линиям.
Топографическая перкуссия:
Верхняя граница легких: справа слева
высота стояния верхушек спереди... ...
высота стояния верхушек сзади... ...
Нижняя граница легких:
по околоградинной линии... неопредел.
по срединноключичной линии... неопредел.
по передней подмышечной линии... ...
по средней подмышечной линии... ...
по задней подмышечной линии... ...
по лопаточной линии... ...
по околопозвоночной линии... ...
Дыхательная экскурсия нижнего края легких:
по задней подмышечной линии.... ....
Аускультация
Основные дыхательные шумы:
Характер основных дыхательных шумов над симметричными отделами легких (везикулярное, ослабленное, усиленное, жесткое, бронхиальное, амфорическое, отсутствие дыхательного шума).
Побочные дыхательные шумы:
Хрипы (сухие или влажные), крепитация, шум трения плевры, их локализация и детальная характеристика.
Бронхофония: Определение бронхофонии над симметричными участками грудной клетки (одинаковая с обеих сторон, усилена или ослаблена с одной стороны).
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Боль в области сердца: Локализация (за грудиной, в области верхушки сердца, слева от грудины на уровне || -V ребер и т.д.); характер (сжимающие, колющие, давящие, ноющие и т.д.). Иррадиация болей, интенсивность; постоянные или приступообразные, продолжительность болей; условия возникновения (при физической нагрузке, эмоциональном напряжении, в покое); чем купируются (валидол, нитроглицерин, седативные средства, наркотики).
Одышка (dyspnoe): Условия возникновения (при физической нагрузке, в покое, зависимость от положения тела), характер и длительность одышки, чем купируется.
Удушье (asthma): Время и условия возникновения (днем, ночью, в покое или при физической нагрузке, зависимость от положения тела); продолжительность приступов, их купирование.
Сердцебиения (palpatio cordls), перебои в сердце: Характер аритмии (постоянный или приступообразный); продолжительность приступов, их частота, условия возникновения, чем купируются.
Отеки (oedema): их локализация (конечности, поясница, лицо, живот); распространенность (местные или анасарка); их выраженность (пастозность, умеренно выраженные, резко выраженные); время и условия возникновения (к концу рабочего дня, после физической нагрузки, постоянные).
Осмотр шеи: усиленная пульсация сонных артерий ("пляска каротид"). Набухание шейных вен. Видимая пульсация вен (наличие отрицательного или положительного венного пульса).
Осмотр области сердца: Выпячивание области сердца (Gibbus cordis). Видимые пульсации (верхушечный толчок, сердечный толчок, эпигастральная пульсация, атипичная пульсация в области сердца); их характеристика (локализация, распространенность, сила, отношение, к фазам сердечной деятельности).
Пальпация
Верхушечный толчок: его локализация (указать межреберье и отношение к левой срединноключичной линии); сила (нормальный, усиленный, приподнимающий); площадь (ограниченный, разлитой).
Сердечный толчок: его локализация, площадь.
Эпигастральная пульсация: ее характер (связь с пульсациями брюшной аорты, сердца, печени) сила, распространенность (ограниченная или разлитая).
Дрожание в области сердца: (fremitus): его локализация;
отношение к фазам сердечной деятельности (систолическое или диастолическое).
Определение пальпаторной болезненности и зон гиперестезии в прекордиальной области.
Перкуссия
Относительная тупость сердца:
Границы относительной тупости сердца:
правая.......
левая.......
верхняя.......
Поперечник относительной тупости сердца (в см) ......
Ширина сосудистого пучка (в см) .......
Конфигурация сердца (нормальная, митральная, аортальная и др.).
Абсолютная тупость сердца:
Границы абсолютной тупости сердца:
правая.......
левая.......
верхняя.......
Аускультация
Тоны: Ритм сердечных сокращений (ритмичные или аритмичные с указанием формы аритмии - дыхательная аритмия, мерцательная аритмия, экстрасистолия, выпадение сердечных сокращений). Число сердечных сокращений.
Первый тон, его громкость (нормальной звучности, ослабленный, усиленный, хлопающий); расщепление или раздвоение первого тона.
Второй тон, его громкость (нормальной звучности, ослабленный, усиленный - акцентированный); расщепление или раздвоение второго тона.
Дополнительные тоны: пресистолический и/или протодиастолический ритм галопа, ритм перепела, систолический галоп и др.
Шумы: Отношение к базам сердечной деятельности (систолический, диастолический, пресистолический, протодиастолический, мезодиастолический и т.д.).
Место наилучшего выслушивания шума. Проведение шума.
Характер шума (мягкий, дующий, скребущий, грубый и т.д.), его тембр (высокий, низкий); громкость (тихий, громкий); продолжительность (короткий, продолжительный), форма (нарастающий, нарастающе-убывающий - ромбовидный, убывающий и др.).
Изменения шума в зависимости от положения тела, задержки дыхания на вдохе и выдохе и после физической нагрузки.
Шум трения перикарда: место наилучшего выслушивания, характер шума (грубый и громкий или тихий и нежный).
Исследование сосудов
Исследование артерий: Осмотр и пальпация височных, сонных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы; выраженность пульсации, эластичность, гладкость артериальной стенки, извитость артерий. Определение пульсации аорты в яремной ямке. Выслушивание сонных, бедренных, почечных артерий, брюшной аорты (наличие сосудистых шумов, двойной тон Траубе, двойного шума Виноградова-Дюрозье и др.).
Артериальный пульс: Артериальный пульс на лучевых артериях: сравнение пульса на обеих руках (наличие pulsus dificiens), частота пульса, ритм (наличие аритмий), наполнение; напряжение; величина; скорость; форма пульса. Наличие дефицита пульса.
Артериальное давление (АД): на плечевых артериях в мм рт. ст. (по методу Короткова определяется систолическое и диастолическое АД).
Исследование вен: Осмотр и пальпация шейных вен, их набухание, видимая пульсация, наличие отрицательного или положительного венного пульса.
Выслушивание яремной вены ("шум волчка").
Наличие расширения вен* грудной клетки, брюшной стенки, конечностей, с указанием места и степени расширения.
Уплотнения и болезненность вен с указанием вены и протяженности уплотнения или болезненности.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ
Боли в животе: локализация, иррадиация, интенсивность, длительность, условия возникновения и связь с приемом пищи (ранние, поздние, голодные боли); характер болей (постоянный, схваткообразный, острые, тупые, ноющие); купирование боли (самостоятельное или после приема пищи, применения тепла, холода, медикаментов, после рвоты).
Диспепсические явления: Затруднение глотания или прохождения пищи по пищеводу (dysphagia), тошнота (nausea), рвота (vomitus), отрыжка, изжога (pyrosis), вздутие живота (meteorismus). Детальная характеристика, степень выраженности этих явлений, отношение к приему пищи, ее качеству и количеству, чем купируются диспепсические явления.
Аппетит: сохранен, понижен, повышен (polyphagia), полностью отсутствует (anorexia), извращен. Отвращение к пище (жирной, мясной).
Стул: Частота за сутки, количество (обильное, умеренное, небольшое), консистенция стула (оформленный, жидкий, кашицеобразный, твердый, "овечий"), цвет кала (коричневый, желто-коричневый, желтый, серо-белый, дегтеобразный).
Кровотечения: Признаки пищеводного, желудочного, кишечного и геморроидального кровотечения - рвота кровью, кофейной гущей, черный дегтеобразный стул (melena); свежая кровь в кале.
Полость рта: Язык (окраска, влажность, состояние сосочкового слоя, наличие налетов, трещин, язв).
Состояние зубов. Десны, мягкое и твердое небо (окраска, налеты, геморрагии, изъязвления).
Зев (окраска, краснота, припухлость, налеты). Миндалины (величина, краснота, припухлость, налеты).
Живот: форма живота, его симметричность, участие в акте дыхания, видимая перистальтика желудка и кишечника, венозные коплатерали. Состояние пупка.
Окружность живота на уровне пупка.
Перкуссия
Характер перкуторного звука. Наличие свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости.
Пальпация
Поверхностная ориентировочная пальпация: болезненные области, напряжение мышц брюшной стенки (мышечная защита - defance musculaire), расхождение прямых мышц живота и наличие грыж, наличие поверхностно расположенных опухолевидных образований. Перитонеальные симптомы (симптом Щеткина-Блюмберга и др.). Симптом Менделя.
Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражвско: Определение локализации, болезненности, размеров, формы, консистенции, характера поверхности, подвижности и урчания сигмовидной, слепой кишки, поперечно-ободочной, восходящей, нисходящей ободочной кишки, большой кривизны желудка, привратника (с предварительным определением нижней границы желудка методом перкуссии, перкуторной пальпации - определение шума плеска, и методом аускультаторной перкуссии).*
При наличии опухолевых образований описываются также их размеры, консистенция, болезненность, смещаемость, локализация и возможная связь с тем или иным органом брюшной полости.
Аускультация
Характеристика выслушиваемой перистальтики кишечника. Шум трения брюшины. .
ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ
Боль в правом подреберье: Характер болей (приступообразные или постоянные, острые, тупые, ноющие, чувство тяжести в области правого подреберья); иррадиация болей; условия возникновения (зависимость от приема пищи, от изменения положения тела, от физической нагрузки и.т.д.); чем купируются боли.
Диспепсические явления: Тошнота, рвота (характер рвотных масс, их колличество), отрыжка. Условия возникновения диспепсических явлений, связь с приемом пищи, чем купируются.
Лихорадка: см. Жалобы при лихорадке.
Границы печени по Курлову:
Верхняя граница абсоллютной тупости печени:
По правой среднеключичной линии. (указать, по какому ребру)
Нижняя граница абсолютной тупости печени:
По правой среднеключичной линии
По передней срединной линии
По левой реберной дуге
Поколачивание по правой реберной дуге: Наличие симптома Ортнера.
Пальпация
Печень: Уточнение нижних границ печени по срединно-ключичной и передней срединной линии.
Характеристика края печени (острый или закругленный, мягкий или плотный, болезненный или безболезненный).
Характеристика поверхности печени (при её увеличении): поверхность гладкая, зернистая, бугристая.
Размеры печени по Курлову:
По правой среднеключичной линии (в см)
По передней срединной линии (в см)
По левой реберной дуге (в см)
Желчный пузырь: Характеристика желчного пузыря, его прощупываемостй, болезненности, размеров, а также наличие симптомов
Кера, Курвуазье, френикус-симптома.
Аускультация
Наличие шума трения брюшины в области печени.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
Боль: Локализация (в верхней половине живота), иррадиация (опоясывающие боли), характер болей (острые, тупые, постоянные, приступообразные), условия возникновения (связь с приемом пищи, алкоголя, физической нагрузкой и т.д.), чем купируются.
Диспепсические явления: тошнота, рвота, метеоризм, поносы, запоры. Их подробная характеристика.
Пальпация
Наличие болезненности, увеличения и уплотнения поджелудочной железы.
СЕЛЕЗЕНКА
Боль в левом подреберье: Характер болей (постоянные или приступообразные, острые или тупые ноющие), интенсивность боли, ее длительность, иррадиация, условия возникновения (связь с изменением положения тела, физической нагрузкой и т.д.).
Наличие ограниченного выпячивания в области левого подреберья, ограничение этой области в дыхании.
Перкуссия
Определение продольного и поперечного размера селезенки в см.
Пальпация
Прощупываемость селезенки в положении лежа на боку и на спине. Характеристика нижнего края селезенки (острый или закругленный, болезненный или безболезненный). Характеристика поверхности селезенки (при ее значительном увеличении): поверхность гладкая или бугристая, болезненная или безболезненная.
Аускультация
Наличие шума трения брюшины в области селезенки.
СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
Боль: ее локализация (в поясничной области, внизу живота, по ходу мочеточника); иррадиация; характер боли (острая или тупая, постоянная или приступообразная); длительность боли; условия возникновения боли (физическая нагрузка, изменение положения тела, прием острой пищи, алкоголя, водная нагрузка и т.д.), чем купируются боли.
Мочеиспускание: Количество мочи за сутки (наличие полиурии, олигурии, анурии или задержки мочи - ишурии).
Дизурические расстройства: затрудненное мочеиспускание (тонкой струёй, каплями, прерывистое): наличие непроизвольного мочеиспускания; ложные позывы на мочеиспускание; резь, жжение, боли во время мочеиспускания (в начале, в конце или во время всего акта мочеиспускания): учащенное мочеиспускание (поллакиурия); ночное мочеиспускание (никтурия).
Моча: Цвет мочи (соломенно-желтый, насыщенно желтый, темный, цвет "пива", красный, цвета "мясных помоев" и т.д.); прозрачность мочи. Наличие примеси крови в моче (в начале или в конце мочеиспускания, во всех порциях).
Отеки: локализация; время появления (утром, вечером, на протяжении суток); условия возникновения или усиления отеков (питьевая нагрузка, избыточный прием соли и т.д.); скорость нарастания отеков;
факторы, способствующие уменьшению или исчезновению отеков.
Поясничная область: наличие гиперемии кожи, припухлости, сглаживания контуров поясничной области.
Надлобковая область: наличие ограниченного выбухания в надлобковой области.
Перкуссия
Поясничная область: определение симптома Пастернацкого.
Надлобковая область: характер перкуторного звука над лобком; при увеличении мочевого пузыря - уровень расположения дна мочевого пузыря.
Пальпация
Почки: пальпируемость почек в положении лежа и стоя; при увеличении почек - их болезненность, консистенция, величина, форма, подвижность, наличие симптома баллотирования.
Мочевой пузырь: пальпируемость мочевого пузыря; при увеличении мочевого пузыря - уровень расположения дна мочевого пузыря, болезненность при пальпации.
Болевые точки: наличие болезненности при пальпации в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников (мочеточниковые точки).
СИСТЕМА ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Боль: наличие болей внизу живота, в паху, пояснице, крестце, мошонке, в области наружных половых органов. Характер болей, локализация, иррадиация, условия возникновения, чем копируются.
Менструальный цикл: регулярность; длительность менструального цикла; продолжительность менструаций, количество менструальных отделений, болезненность. Маточные кровотечения, другие выделения (бели).
Половая функция: нормальная, повышена, снижена, отсутствует.
Осмотр и пальпация
Вторичные половые признаки: тип оволосения (мужской, женский), волосяной покров в подмышечных впадинах, на лице, на животе, в лобковой области. Наличие гинекомастии. Голос (высокий, низкий). Признаки гирсутизма, евнухоидизма, вирилизма, феминизма.
Молочные железы (у женщин) и грудные железы (у мужчин):
степень развития, состояние кожных покровов, пигментация, локальный отек в виде "лимонной корки", втяжения. Симметричность желез. Форма сосков, наличие эрозий и язв, деформация желез. Уплотнения, тяжистость и опухолевые образования при пальпации желез.
Наружные половые органы (у мужчин): размер мошонки, яичек, отек мошонки, болезненность при пальпации яичек, наличие опухолевых образований. Недоразвитие яичек (анархизм, крипторхизм). Эрозии и язвы полового члена. Аномалии и уродства полового члена.
Предстательная железа (у мужчин): размер, консистенция, пальлаторная болезненность предстательной железы при ректальном исследовании.
Гинекологическое исследование (у женщин)": состояние ка-ружных половых органов, влагалища, матки, придатков при осмотре в зеркалах и бимануапьной пальпации.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Нарушение роста, телосложения, увеличение массы тела, похудание, жажда, чувство голода, постоянное ощущение жара, потливость, ознобы, судороги, мышечная слабость, повышение температуры тела. Детальная характеристика этих жалоб.
Осмотр и пальпация
Нарушения роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела.
Ожирение: степень выраженности, преимущественная локализация жира. Исхудание, кахексия.
Состояние кожных покровов: влажность, истончение или огрубение; гиперпигментация кожи, кожных складок (локализация), наличие стрий; атиличное оволосение; лунообразное лицо.
Увеличение размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук и стоп.
Пальпация щитовидной железы: локализация, величина и консистенция, болезненность, подвижность.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ
Головная боль: локализация, интенсивность, периодичность, характер головной боли, время и причина возникновения, чем купируется.
Головокружение: характер головокружения, условия его появления (при ходьбе, при изменении положения тела и головы и т.д.). Сопутствующие явления.
Состояние психики: Работоспособность, память, внимание, сон, его глубина, продолжительность, бессонница.
Эмоционально-волевая сфера: настроение, особенности характера, повышенная раздражительность, вялость, апатия, тревожная мнительность, депрессия, эйфория. Суицидальные мысли и настроения.
Двигательная сфера: Слабость в конечностях, дрожание, судороги, другие непроизвольные движения.
Чувствительная сфера: Нарушения кожной чувствительности (гипестезии, гиперестезии, парестезии), боли по ходу нервных стволов, корешковые боли. Зрение, вкус, обоняние, слух.
Состояние психики: Сознание. Ориентировка в месте, времени и ситуации.
Интеллект: соответствует или не соответствует уровню развития, Ослабление интеллектуальных функций (ослабление, внимания, снижение памяти, нарушение критики, снижение круга интересов).
Поведение больного в клинике, степень общительности, уравновешенность, суетливость, двигательное беспокойство.
Исследование черепно-мозговых нервов: Острота зрения, двоение в глазах (диплопия); птоз, объем движений глазных яблок, реакция зрачков на свет. Симметричность носогубных складок при оскале зубов. Расстройства глотания. Дисфония. Положение языка при высовывании.
Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского.
Двигательная сфера: характер походки с открытыми и закрытыми глазами (обычная, атактическая, паретическая, др. формы).
Устойчивость при стоянии с открытыми и закрытыми глазами (проба Ромберга).
Пальце-носовая и коленно-пяточная пробы.
Судороги: клонические и тонические, фибриллярные подергивания, дрожание (тремор) и др. непроизвольные движения. Контрактуры мышц (локализация). Объем движений и сила в конечностях.
Чувствительная сфера: Пальпаторная болезненность по ходу нервных стволов и корешков. Нарушения кожной и глубокой чувствительности (локализация). Симптомы натяжения, симптом Лассега.
Рефлексы: Роговичный, глоточный.
Сухожильные рефлексы: коленный, ахиллов.
Патологические рефлексы: симптомы Бабинского и Россолимо. Речь: афазия (моторная или сенсорная), дизартрия.
Вегетативная нервная система:
Глазные симптомы: ширина глазной щели, ширина зрачка, экзофтальм или анофтальм. Симптом Горнера.
Кожа: вид дермографизма, температурные асимметрии, гипертрихоз, облысение, трофические язвы, нарушение потоотделения.
VII. ДИАГНОЗ (ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ) И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Предварительный диагноз формулируется сразу после окончания опроса и объективного исследования больного на основании анализа жалоб, анамнестических данных и результатов объективного физи-кального исследования больного.
В формулировке предварительного диагноза должны быть выделены:
а) диагноз основного заболевания;
б) диагноз осложнений основного заболевания;
в) диагноз сопутствующего заболевания.
1) Перечисляя и анализируя основные жалобы больного, целесообразно сделать заключение о преимущественном поражении того или иного органа или системы;
2) На основании анализа всех имеющихся клинических данных необходимо выделить основные патологические симптомы и синдромы, дать их характеристику и описать особенности проявлений у данного больного;
3) Анализируя патогенетическую взаимосвязь отдельных патологических симптомов и синдромов, сделать заключение об их возможном единстве и принадлежности к тому или иному заболеванию (т.е. привести доказательства нозологического диагноза);
4) В соответствии с принятыми классификациями необходимо по возможности обосновать индивидуальный диагноз, а именно привести доказательства:
а) клинической, клинико-морфологической или патогенетической формы заболевания,
б) характера течения (острое, подострое, хроническое, рецидивирующее, затяжное, медленно прогрессирующее, быстро прогрессирующее и т.д.),
в) стадии, фазы, степени активности патологического процесса,
г) наличия осложнений,
д) степени (стадии) функциональных расстройств и/или тяжести заболевания.
5) Кратко, путем перечисления основных симптомов, обосновать диагноз сопутствующих заболеваний, если таковые имеются.
VIII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
План обследования больного разрабатывается, исходя из предварительного диагноза, с целью установления окончательного клинического диагноза и проведения дифференциального диагноза. Указывается перечень необходимых лабораторных и инструментальных исследований, а также консультаций специалистов. План обследования должен быть намечен и записан в истории болезни в день первичного обследования больного.
IX. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ
Указываются результаты всех дополнительных и обязательных лабораторных и инструментальных методов исследования, а также заключения специалистов-консультантов.
X. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Клинический диагноз должен быть поставлен и записан в историю болезни в течение первых трех дней пребывания больного в стационаре, после получения результатов лабораторных и инструментальных методов исследований и заключений специалистов-консультантов.
Клинический диагноз должен быть сформулирован в соответствии с общепринятыми классификациями и включать:
1) Развернутый диагноз основного заболевания, включая:
а) название заболевания,
б) клиническую, клинико-морфологическую или патогенетическую, его форму,
в) характер течения,
г) стадии, фазы, степени активности процесса,
д) степени (стадии) функциональных расстройств или тяжести заболевания;
2) Диагноз осложнений основного заболевания;
3) Развернутый диагноз сопутствующих заболеваний.
б) отметить результаты лабораторного и инструментального обследования, заключения специалистов-консультантов, а также проанализировать динамику клинической картины заболевания на протяжении 1-3 дней наблюдения за больным в стационаре. Указать, подтверждают ли эти новые данные ранее выставленный предварительный диагноз,
в) указать, какие изменения, дополнения и уточнения были внесены в диагноз в соответствии с новыми клиническими, лабораторными и инструментальными данными,
г) если возникает необходимость, отказаться от ранее выставленного предварительного диагноза, следует тщательно аргументировать эти изменения,
д) следует обосновать уточнения, дополнения или изменения, внесенные при постановке клинического диагноза осложнений и сопутствующих заболеваний.
XI. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Задачей дифференциального диагноза является исключение синдромосходных заболеваний. Дифференциальный диагноз проводится по следующему примерному плану:
1) Выделяются наиболее яркие и характерные патологические симптомы и синдромы, имеющиеся у данного больного, которые действительно дают основание предполагать другое заболевание (или заболевания);
2) Перечисляется ряд сходных заболеваний, при которых наблюдаются подобные патологические симптомы и синдромы;
3) Доказывают, что у курируемого больного имеются другие существенные симптомы и синдромы, не характерные для этих сходных заболеваний;
4) Доказывают, что у курируемого больного отсутствует ряд существенных симптомов и синдромов, характерных для дифференцируемых сходных заболеваний;
5) На основании такого сопоставления клинической картины, имеющейся у данного больного, с клиническими признаками указанных сходных заболеваний, делают заключение об истинном характере заболевания и правильности постановки клинического диагноза.
XII. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ"
В этом разделе описываются причины, вызвавшие возникновение и развитие данного основного заболевания и его осложнений. Коротко описываются современные взгляды на этиологию основного заболевания.
Кроме того, на основании данных обследования больного приводятся конкретные этиологические факторы, приведшие к развитию болезни у данного больного. Прежде всего, необходимо установить, является ли заболевание у данного больного самостоятельным (первичным) или вторичным - следствием других заболеваний. В первом случае по возможности необходимо определить конкретный этиологический фактор (инфекция, травма, интоксикация и т.д.) на основании клинико-анамнестических данных и результатов специальных методов исследования.
Во втором случае следует точно определить основное заболевание и установить патогенетическую связь между ним и обсуждаемым заболеванием.
Во всех случаях целесообразно установить другие возможные провоцирующие факторы, способствующие возникновению или обострению данного заболевания, в т.ч. так называемые факторы риска.
При описании патогенеза приводятся общепринятые теории патогенеза данного заболевания и его осложнений, а также описываются наиболее вероятные патогенетические механизмы, имевшие место у курируемого больного. В этом же разделе желательно дать объяснение механизмов всех клинических симптомов и синдромов, выявленных у данного больного.
XIII. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
В этом разделе излагаются цели, задачи, основные принципы и современные методы и средства лечения данного заболевания и профилактики его осложнений (режим, диета, медикаментозные и физические средства, санаторно-курортное лечение) с указанием эффективности той или иной терапии.
После этого на основе представлений об индивидуальных особенностях клинического течения заболевания, морфологического и функционального состояния органов, а также с учетом социального и психологического статуса больного разрабатываются конкретные, наиболее оптимальные лечебные и профилактические мероприятия у данного больного.
Прежде всего, необходимо определить реальные цели лечения данного больного: полное выздоровление, ликвидация или уменьшение обострения заболевания, его осложнений, приостановление прогрессирования или регресс болезни, улучшение прогноза, трудоспособности.
а) этиологическое лечение, предусматривающее устранение или коррекцию причинных, провоцирующих факторов, факторов риска, антимикробные средства и т. д.,
б) патогенетическое лечение, имеющее целью воздействие на основные механизмы болезни у данного больного (воспаление, аллергия, функциональные нарушения, дефицит определенных факторов, интоксикация и др.),
в) симптоматическое лечение, применяемое при неэффективности или невозможности первых двух.
По отношению к каждому направлению следует определить и обосновать выбор конкретных лечебных мероприятий (режим, диета, медикаменты, физиотерапия, ЛФК, физические и оперативные методы, санаторно-курортное лечение), уточнить дозу, пути и частоту введения с учетом имеющихся показаний и противопоказаний в отношении данного больного.
Все медикаментозные средства даются в рецептурной прописи.
XIV. ДНЕВНИК
Дневник отражает результаты ежедневного осмотра больного лечащим врачом. Особое внимание обращается на динамику всех проявлений болезни, а также эффективность лечения и признаки возможного нежелательного (побочного) действия лекарств.
Вначале в дневнике дается оценка состояния больного, описываются жалобы за истекшие сутки, в т.ч. количество и характер эпизодов болезни (приступов болей, удушья, перебоев в работе сердца и т.д.), оценивается сон, аппетит, стул, мочеиспускание. Затем приводятся краткие объективные данные по органам при условии их изменения в динамике. Данные измерений (число сердечных сокращений, пульс, число дыхательных движений, АД, диурез) выносятся в температурный лист (лист основных показателей состояния больного), а различные врачебные назначения - в лист назначений.
В дневнике следует отразить врачебную интерпретацию новых клинических симптомов и результатов дополнительных методов исследования, а также изменения в тактике лечения.
Каждые 10 дней пребывания больного в стационаре, а также в случае резкого изменения в состоянии больного или при выявлении новых диагностических признаков, существенно меняющих представления врача о клиническом диагнозе, оформляется этапный эпикриз. В нем приводится краткое заключение врача о клиническом диагнозе, по поводу которого больной находится в стационаре, об особенностях течения заболевания и наличии осложнений. Приводится также перечень лечебных средств, применявшихся на данном этапе лечения больного. Особенно подробно описывается динамика основных признаков заболевания, в том числе динамика результатов лабораторного и инструментального исследования больного с указанием ведущих лабораторных, электрокардиографических, рентгенологических и прочих параметров, выявленных у больного за прошедший период. Описываются все имевшие место побочные эффекты применявшейся на данном этапе терапии. На этом основании делается вывод об адекватности назначенной терапии и ее эффективности. Обосновывается план дальнейшего лечения и обследования больного.
В случаях ухудшения состояния больного приводятся соображения врача о возможных причинах такого ухудшения (нарушение диеты, режима, прогрессирование основного заболевания, неэффективность или неадекватность назначенной терапии и т.п.). При неясном диагнозе, особенно при появлении новых симптомов болезни, необходимо наметить план дальнейшего обследования больного, а также план дальнейшего лечения.
XV. ЛИСТ ОСНОВНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО
За время курации на специальном листе основных показателей состояния больного (температурном листе) врач отмечает кривые температуры и частоты пульса, графическое изображение артериального давления, число дыхательных движений, массу тела больного и при необходимости количество выпитой за сутки жидкости и выделенной мочи (диурез), а также сведения о частоте дефекации и производимой гигиенической ванне.
На этот лист выносятся также основные лечебные назначения, в частности, этиологические и патогенетические средства лечения, а также динамика основных проявлений болезни (болей, удушья, размеров печени, отеков и т.д.).
XVI. ПРОГНОЗ
Прогноз обосновывается данными, полученными при исследовании больного во время курации. Он включает:
а) прогноз для здоровья (возможно ли выздоровление или ухудшение при хроническом заболевании и при каких условиях);
б) прогноз для жизни (угрожает ли заболевание жизни больного);
в) прогноз для работы (степень ограничения трудоспособности, инвалидность - временная или постоянная).
XVII. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Заключительный клинический диагноз оформляется при выписке больного из стационара, при переводе его в другое лечебное учреждение или в случае смерти больного.
Заключительный клинический диагноз включает:
а) основной диагноз, .
б) осложнения основного заболевания,
в) сопутствующий диагноз.
Заключительный клинический диагноз может несколько отличаться от предварительного диагноза и от клинического диагноза, поставленного больному ранее. Однако все изменения и уточнения диагноза должны найти отражение в тексте истории болезни (в дневниках, этапных эпикризах и т.д.).
XVIII. ЭПИКРИЗ
Заключительный эпикриз (выписной, переводной, посмертный) оформляется в тех же случаях, что и заключительный клинический диагноз. Он представляет собой краткое описание всей истории болезни и включает в себя следующие разделы:
1. Фамилия, имя, отчество больного, дата (при необходимости - время) поступления и выписки (или смерти). Заключительный клинический диагноз.
2. Основные жалобы при поступлении (кратко).
3. Основные анамнестические данные (кратко), дающие представление о давности, характере и особенности течения заболевания и его осложнений, а также сведения о перенесенных других заболеваниях.
4. Основные патологические данные по органам.
5. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования (при поступлении и при выписке или смерти): клинические анализы крови, мочи, кала, мокроты, ЭКГ, результаты рентгенологического исследования, биохимия крови, данные других методов исследования, а также заключения специалистов-консультантов.
6. Проведенное в стационаре лечение: режим, диета, медикаментозные средства (их дозировка и длительность приема), физические методы лечения, операции и т.д.
7. Оценка результатов лечения в стационаре на основании динамики основных проявлений болезни. Состояние больного при выписке.
8. Заключение стационара: выписывается на работу (режим труда, ограничения), в поликлинику, переводится в другой стационар, направляется на долечивание в санаторий, направляется на МСЭК.
9. Рекомендации в отношении режима, диеты, условий работы и образа жизни, вторичной профилактики, медикаментозного (название препарата, дозы, способы приема, длительность лечения) или других методов лечения. Санаторно-курортное лечение.
XIX. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ*
Приводится список отечественной и зарубежной литературы, использованной куратором при написании данной истории болезни.
Подпись куратора.________________ Дата.__________________
Размещено на Allbest.ru
Подобные документы
Характеристика и составление истории болезни. Структура истории болезни пациента: паспортная часть, жалобы, история развития болезни, история жизни, объективное исследование больного, предварительный диагноз, план обследования и результаты лаборатории.
курсовая работа , добавлен 22.02.2009
Анализ жалоб больного, история настоящего заболевания и жизни пациента. Результаты осмотра больного, состояние основных систем органов. Диагноз, его обоснование и план дополнительного обследования. Особенности способов лечения мочекаменной болезни.
история болезни , добавлен 24.12.2010
Академическая история болезни: паспортная и клиническая часть. Оценка данных анамнеза. Предположительный диагноз, его формулировка. Течение болезни и возможные осложнения. Особенности академической истории болезни в клиниках педиатрического профиля.
учебное пособие , добавлен 30.03.2012
Паспортные данные пациента. Основные жалобы при поступлении на лечение. Описание развития наступившего заболевания. История жизни больного, состояние в момент обследования, данные осмотра. Представление о диагнозе и механизм развития заболевания.
курсовая работа , добавлен 29.11.2011
Рассмотрение истории болезни с клиническим диагнозом диффузно-токсического зоба средней тяжести в стадии декомпенсации. Обоснование его, составление плана обследования и назначение курса лечения заболевания. Прогноз относительно выздоровления пациента.
история болезни , добавлен 19.04.2011
Паспортные данные пациента. Жалобы при поступлении на лечение. Описание развития наступившего заболевания, сахарного диабета. История жизни больного, состояние в момент обследования, данные осмотра. Представление о диагнозе и механизм развития болезни.
история болезни , добавлен 28.12.2012
Анамнез жизни пациента, жалобы. Описание общего статуса. Результаты осмотра, обследования всех систем организма. Лабораторные анализы. Обоснование системного диагноза. Этиология и патогенез заболевания. Общие принципы лечения прогрессирующего псориаза.
история болезни , добавлен 09.03.2014
Анамнез жизни и заболевания. Обследование внутренних органов пациента. Проведение лабораторных анализов крови с целью постановки диагноза. Назначение и обоснование медикаментозного лечения ишемической болезни сердца и прогрессирующей стенокардии.
история болезни , добавлен 16.10.2014
Описание истории развития заболевания острый пиелонефрит, поставленного на основе жалоб на постоянные ноющие боли в правой поясничной области, иррадиирующие в пах и усиливающиеся при нагрузке. Показатели общего осмотра пациента. Анализ плана лечения.
курсовая работа , добавлен 03.06.2010
Анамнез заболевания, данные объективного исследования больной. Обоснование предварительного диагноза. Описание истории развития заболевания (болезнь Крона с поражением тонкой и толстой кишок). Показатели общего осмотра пациента. Анализ плана лечения.
| Наименование параметра | Значение |
| Тема статьи: | Анамнез жизни |
| Рубрика (тематическая категория) | История |
Паспортная часть
История развития ребенка
Ф.И.О. ребенка: Х Х Х
Возраст: 3 месяца 05 дней.
Группа здоровья: I
Ф.И.О.: Х Х Х
Пол: Мужской
Возраст: 3 месяца 5 дней
Дата рождения: 15.08.2003 ᴦ.
Ребенок от второй беременности, первая беременность была прервана искусственно. Вторая беременность протекала без осложнений, роды в 40 недель, протекали без осложнений. При рождении ребенок закричал сразу.
Масса тела при рождении ~ 3600 гр, длина ~ 51 см. Массо-ростовой коэффициент 3600/51≈71 (>60 – норма).
К груди приложили сразу после рождения, грудь взял активно.
Остаток пуповины отпал на 3 сутки, пупочная ранка зажила на 4 день.
Физиологическая потеря массы тела ~ 200 г, восстановилась в первую неделю жизни.
Психомоторное развитие ребенка хорошее, т.к.: активен, голову начал держать в 1,5 месяца, поворачиваться в 2,5 месяца; в 1 месяц начал улыбаться, фиксировать взгляд на ярких предметах, узнавать мать, в 2 месяца – гулить.
Нарастание массы тела: 1месяц – 800 г, 2 месяц - 700 г, 3 месяц - 800 ᴦ.
Зубов нет.
Ребенок находится на естественном вскармливании с момента рождения, кормление по требованию ~ 7 раз в день. Питание адекватное, т.к. имеет место хорошее психомоторное развитие, достаточная прибавка в массе тела, нормальная частота стула (1-2 в сутки) и мочеиспускания (10 раз в сутки), положительное эмоциональное состояние, удовлетворенность актом сосания, отсутствие симптомов и синдромов алиментарно-дефицитных состояний и болезней нарушения питания.
Со слов матери аппетит у ребенка хороший, сон спокойный, не болел.
Привит по календарю.
С инфекционными больными не контактировал.
Семейный анамнез и материально-бытовые условия :
Отец: Х Х Х, дата рождения: Х.07.19ХХ ᴦ., 24 года, место работы: ООО ʼʼХʼʼ, менеджер.
Мать: Х Х Х, дата рождения: Х.03.19ХХ ᴦ., 22 года, место работы: не работает.
Состояние здоровья обоих родителей удовлетворительное. Мать отца больна язвенной болезнью ДПК, у бабушки по материнской линии - ИБС. Со слов матери в семье никто не курит, алкогольные напитки не употребляет.
В семье один ребенок.
Жилищные условия удовлетворительные: имеют отдельную благоустроенная квартиру, соответствующую санитарно-гигиеническим нормам.
У ребенка имеется отдельная кровать. Белья достаточно. Одевают по сезону.
Купание регулярное – 1 раз в день.
Прогулки систематические, по 60 минут в день.
 |
Объективное исследование:
Общее состояние ребенка удовлетворительное. Сознание полное, положение активное, выражение лица живое. Цвет лица бледно-розовый, глаза широко раскрытые, блестящие, зрачки одинаковые, нормальной величины, реакция на свет живая. При осмотре ребенок спокоен, реакция на окружающие предметы и игрушки адекватная.
Телосложение правильное.
Кожные покровы бледно-розового цвета͵ умеренно влажные, патологических высыпаний и отеков нет, эластичные. Волосы на голове здоровые, темно-коричневого цвета͵ рост правильный.
Слизистые оболочки губ, рта͵ конъюнктива: розовые, умеренной влажности, повреждений, высыпаний нет.
Подкожно-жировой слой: развит хорошо, распределен равномерно по всем областям туловища и конечностей, толщина складки на животе 1,0, на груди 0,8, на верхней конечности 0,8, на спине 1,0, тургор нормальный.
Лимфатические узлы не пальпируются, пальпация в месте проекции безболезненна.
Железы внутренней секреции: анатомо-физиологических признаков патологии доступными методами исследования не обнаружено.
Мышечная система развита хорошо.
Костная система: голова нормальной величины, округлой формы, пропорциональна, симметрична, малый и боковые роднички закрыты, большой – 1,5 * 2,0 см. Грудная клетка: цилиндрической формы, симметрична, эпигастральный угол тупой. Позвоночник: нормальной формы. Конечности: пропорциональны по отношению к туловищу, имеют правильные контуры, симметричны, кисти и стопы без особенностей. Пальпация костей переноситься хорошо. Движения в суставах пассивные, активные в полном объёме, безболезненны. Деформаций суставов нет.
Сердечно-сосудистая система:
При осмотре видимой пульсации крупных сосудов не определяется. Пульс симметричный, хорошего наполнения, ритмичный. Частота пульса ~ 132 удара в минуту. При осмотре сердечная область не изменена. Сердечный толчок не виден.
Верхушечный толчок: визуально определяется в виде слабой пульсации в IV межреберье слева, пальпируется в IV межреберье на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии, локализованный, умеренной высоты и силы.
Границы относительной сердечной тупости:
Правая – по правой парастернальной линии.
Левая – 2см кнаружи от левой среднеключичной линии.
Верхняя – II ребро по левой окологрудинной линии.
При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные. Шумы отсутствуют. ЧСС – 128/мин. АД 70/50 мм.рт.ст
Органы дыхания:
Носовое дыхание свободное, тип дыхания брюшной. Дыхание поверхностное, ритмичное. ЧДД ~ 35 в мин. Грудная клетка правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания, втяжение межреберных промежутков в области прикрепления диафрагмы почти незаметное. Лопатки прилегают к туловищу. Резистентность грудной клетки: податлива. Голосовое дрожание одинаково на симметричных участках. При перкуссии над всей поверхностью легких – ясный легочный звук. Дыхание пуэрильное, крепитации, хрипов нет.
Органы пищеварения:
Живот мягкий, при пальпации безболезненный, участвует в акте дыхания. Печень мягко-эластической консистенции, не увеличена. Селезенка не пальпируется. Полость рта: слизистые бледно-розового цвета͵ зубов нет, язык влажный.
При осмотре поясничной области гиперемия, припухлость не определяются. Пальпация области почек и по ходу мочеточников безболезненна. Мочеиспускание 10 раз в сутки, безболезненное.
Нервная система:
Психомоторное развитие ребенка хорошее, реакция на других людей адекватная, эмоциональный тонус не нарушен, двигательных расстройств не отмечается.
Антропометрические данные:
Масса (долженствующая): Мд = М при рождении + 800*число месяцев = 3600 + 800*3 = 6000 г или другим методом: Мд = 8200 (средняя масса ребенка в 6 мес) – 800*число недостающих месяцев = 8200 – 800*3 = 5800 г
Масса (фактическая): 5900 г - попадает в интервал от 25 до 75 центиля – ʼʼкоридорʼʼ №4 – область средних величин, соответствует долженствующей массе.
Длина (долженствующая): Дл при рождении + 3* число месяцев = 51 + 3*3 = 60 см
Длина (фактическая): 60 см - попадает в интервал от 25 до 75 центиля – ʼʼкоридорʼʼ №4 – область средних величин, соответствует долженствующей длине.
Окружность головы (долженствующая): ОГд = 43 (средняя окружность головы ребенка в 6 мес) – 1,5* число недостающих месяцев = 43 – 1,5*3 = 38,5 см
Окружность головы (фактическая): 41 см - попадает в интервал от 25 до 75 центиля – ʼʼкоридорʼʼ №4 – область средних величин, соответствует долженствующей длине, > больше долженствующей.
Окружность груди (долженствующая): ОГд = 45 (средняя окружность груди ребенка в 6 мес) – 2* число недостающих месяцев = 45 – 2*3 = 39 см
Окружность груди (фактическая): 42 см - попадает в интервал от 25 до 75 центиля – ʼʼкоридорʼʼ №4 – область средних величин, соответствует долженствующей длине, > больше долженствующей.
Индекс Чулицкой (упитанности): ИЧ = 3*ОПлеча + ОБедра + ОГолени – Дл = 3*15 + 23 + 15 – 60 = 23 (попадает в интервал нормальных значений 20-25, что говорит о нормальном развитии и достаточном питании).
Индекс Эрисмана: ИЭ = Окружность груди – 0,5*Длина тела = 42 – 0,5*60 = 12 (попадает в интервал нормальных значений 10-13,5, что говорит о нормальной пропорции тела).
Индекс Тура: ИТ = Окружность головы - Окружность груди = 41 – 42 = -1 (после 3х месяцев должен отклоняться в сторону отрицательных значений до –2, у данного ребенка –1, что свидетельствует о пропорциональности тела)
Оценка физического развития : т.к. все показатели находятся в одном ʼʼкоридореʼʼ (№4), соответствуют долженствующим величинам для данного возраста͵ индексы Чулицкой, Эрисмана, Тура соответствуют нормам, можно говорить о правильном развитии и гармоничном, пропорциональном телосложении у данного ребенка, адекватности его питания.
Анамнез жизни - понятие и виды. Классификация и особенности категории "Анамнез жизни" 2017, 2018.