Лечение сахарного диабета. Диспансеризация больных сахарным диабетом Диспансерное наблюдение при сахарном диабете 1 типа

Сахарный диабет является известнейшим хроническим недугом. На сегодняшний день терапевтические возможности при данном заболевании позволяют сохранять жизни больным. А вот обеспечение долгой трудоспособной жизни зависит в основном от уровня организации больному диспансерного наблюдения .

Наблюдение и профилактика

Наблюдение за больными сахарным диабетом зачастую проводят врачи-эндокринологи. При первичном осмотре больные проходят консультацию у целого ряда врачей: невропатолога, окулиста, терапевта, для женщин обязателен гинеколог. При необходимости осмотр проводят и другие специалисты. Также больные обязаны произвести общий анализ крови и мочи, плюс к этому сделать рентген грудной клетки. Необходимыми мерами также станут: определение уровня глюкозы в крови натощак; исследование содержания холестерина и билирубина в крови, ацетона и сахара в моче (суточной); измерение массы тела и роста, артериального давления; проведение электрокардиографического исследования.

Повторные осмотры больных сахарным диабетом обязательно осуществляются минимум один раз в 3 месяца. При латентной форме при правильном лечении больной снимается с диспансерного наблюдения.

Однако при первичном обследовании больного тяжёлой формы сахарного диабета проводят только в стационаре. Здесь ко всему перечисленному придётся пройти осмотры у хирурга и отоларинголога, дополнительно определить содержание креатинина в крови, кетоновых тел и остаточного азота. Есть особенности и поликлинического наблюдения: больной должен проходить диспансерное наблюдение раз в 12-40 дней, а при особых показаниях и чаще.

Диспансеризация как необходимая мера

- это целый комплекс профилактики и лечения , с помощью которых можно на ранней стадии выявить болезнь, предупредить её прогрессирование. Диспансеризация - это и систематическое лечение больного, поддержание у него стабильного духовного и физического состояния, сохранение полной трудоспособности и предупреждение всевозможных осложнений, а также сопутствующих заболеваний.

Так как сахарный диабет является хроническим, пожизненным заболеванием, больные люди нуждаются в постоянном активном и систематическом наблюдении, регулярных обследованиях, коррекции терапии, проведении реабилитационных мероприятий.

Вся эта работа проводится в рамках диспансеризации больных сахарным диабетом. Целью диспансеризации является предотвращение возникновения острых тяжелых форм заболевания, осложнений, перехода заболевания в тяжелую форму, сохранение трудоспособности, увеличение продолжительности жизни больных сахарным диабетом.
Диспансеризации подлежат все больные сахарным диабетом независимо от его типа, степени тяжести и все лица, относящиеся к группам риска, связанным с нарушением толерантности к глюкозе, наличием близких родственников, страдающих сахарным диабетом, а также женщины, родившие гигантских или мертвых детей и т. д. Диспансеризацией занимаются врачи-эндокринологи и участковые терапевты.

Совместно с ними работают другие специалисты: гинекологи, окулисты, невропатологи, стоматологи, хирурги. Работа этих врачей направлена на выявление и лечение осложнений сахарного диабета и возможных сопутствующих заболеваний.
Таким образом, основными задачами диспансеризации больных сахарным диабетом являются:
1) помощь больному в создании режима дня, позволяющего выполнять все назначения врача и другие лечебные мероприятия, значительно не изменяя привычный уклад жизни больного. Разработка рекомендаций по выполнению больным физических нагрузок;
помощь в подборе профессии, допустимой для больного сахарным диабетом, трудоустройстве, направлении больного на трудовую экспертизу, оформлении документов на инвалидность;
профилактика развития острых неотложных состояний (осложнений инсулинотерапии, диабетической гипогликемической комы);
профилактика и лечение поздних осложнений сахарного диабета (сосудистых и неврологических);
обеспечение больных необходимыми лекарственными препаратами (пероральными сахароснижающими препаратами, инсулинами);
своевременное стационарное лечение больных при декомпенсации состояния, развитии неотложных состояний, выявлении осложнений сахарного диабета;
обучение больных методам самоконтроля за течением заболевания и самостоятельной коррекции лечения.
Одним из показателей эффективности диспансеризации больных сахарным диабетом является частота экстренных госпитализаций. Чем меньше случаев госпитализации, тем выше качество диспансеризации.
Существует перечень показаний для экстренной госпитализации больных сахарным диабетом.
Прекоматозное состояние, диабетическая кома.
Тяжелая декомпенсация сахарного диабета.
3; Необходимость назначения (при впервые выявленном сахарном диабете) или коррекции инсулинотерапии (при декомпенсации заболевания).
Сахарный диабет на любой стадии заболевания при появлении признаков аллергии к сахароснижающим лекарственным средствам.
Сочетание декомпенсации сахарного диабета с другими заболеваниями (воспалением легких, обострением хронического пиелонефрита, холецистита, панкреатита).
Выраженные проявления диабетических поражений сосудов: кровоизлияния в сетчатку глаза, в мозг, трофические язвы, гангрена стоп.
Необходимость хирургических вмешательств любого объема в сочетании с сахарным диабетом.
Сочетание сахарного диабета и беременности.
В стационаре осуществляют выведение больного из тяжелого состояния, коррекцию сахароснижающей терапии, коррекцию диетотерапии, подбор доз инсулина при впервые выявленном сахарном диабете, подбор комплекса физических упражнений, лечение сопутствующих заболеваний, хирургические вмешательства, дают рекомендации по лечению и контролю за течением заболевания.
Однако основная часть жизни больного сахарным диабетом проходит в домашних условиях и под контролем врача поликлиники. Сахарный диабет требует от больного и членов его семьи выполнения ряда ограничений, многих усилий, изменяет привычный образ жизни.
В задачу врача поликлиники (эндокринолога или терапевта) входят помощь семье больного в процессе адаптации, обучение семьи правилам жизни с диабетиком. Врач должен обязательно регулярно контактировать с членами семьи больного, знать особенности образа жизни и психологического климата семьи.
При необходимости лечащий врач должен порекомендовать больному сахарным диабетом консультацию психотерапевта или психиатра. Этот специалист поможет пациенту освоить методы аутотренинга, расслабления, избавиться от депрессии, ощущения собственной неполноценности и страха перед заболеванием, поможет вернуть больному интерес к окружающему миру. Основной идеей в беседах с больным и членами его семьи должна быть установка, что при соблюдении рекомендаций врача, выполнении назначений, соблюдении диеты качество и продолжительность пациента существенно не изменятся.
Больные сахарным диабетом должны регулярно посещать поликлинику для проведения динамического наблюдения за состоянием здоровья.
Регулярность проведения обследований зависит от тяжести течения заболевания. Кратность исследований в зависимости от формы тяжести сахарного диабета представлена в таблице 13.
Исследования
Легкая форма сахарного диабета
Средиетяжелая форма сахарного диабета
Тяжелое течение сахарного диабета
Контроль за количеством выделяемой мочи
1 раз в неделю
1 раз в неделю
Ежедневно
Контроль за содержанием сахара в моче
2 раза в неделю
1 раз в 3 дня
Через день
Контроль за наличием ацетона в моче
1 раз в месяц
1 раз в неделю
Через день
Контроль за уровнем сахара в крови
1 раз в месяц
1 раз в 2 недели
1 раз в неделю
Общий анализ крови и мочи
1 раз в полгода
1 раз в 3 месяца
1 раз в месяц
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки
1 раз в год
1 раз в год
1 раз в год
Исследование функции почек, УЗИ почек
1 раз в год
1 раз в полгода
1 раз в 3 месяца
Госпитализация
По необходимости
1 раз в год
1 раз в полгода
Исследование состояния периферических сосудов (реовазография)
1 раз в год
1 раз в полгода
1 раз в 3 месяца

Кратность исследований в зависимости от формы тяжести сахарного диабета

Кроме вышеперечисленных методов обследования, необходимо регулярное клиническое обследование больного, включающее осмотр специалистами (эндокринологом, окулистом, неврологом, хирургом, гинекологом), взвешивание и измерение роста, осмотр кожи, слизистых, ротовой полости, зубов; снятие электрокардиограммы (ЭКГ). При легкой степени заболевания полное клиническое обследование больного проводится раз в полгода; при среднетяжелом течении раз в 3 месяца; при тяжелом течении заболевания ежемесячно.
Помимо больных сахарным диабетом, диспансеризации подлежат лица, относящиеся к группе риска по развитию сахарного диабета.

Всех больных с сахарным диабетом ставят на учет по месту жительства и в диабетологическом центре. Это необходимо для того, чтобы контролировать лечение.

Если пациент состоит на учете, то ему могут выписывать льготные препараты и назначать ежегодное обследование. Обычно для такой диспансеризации госпитализация в стационар не нужна. Но иногда в поликлинике по месту жительства нужной диагностической базы нет, года пациента отправляют в центральную больницу.

Больных сахарным диабетом наблюдают врачи эндокринологи. Если такого специалиста в районе нет, то диспансеризацию осуществляет терапевт или врач общей практики.

К сожалению, терапевт не всегда успевает организовать правильную диспансеризацию больных с сахарным диабетом. В такой ситуации пациенту целесообразно самому записаться на прием и пройти все необходимые исследования.

Какие обследования нужны ежегодно

Абсолютно всем пациентам назначают анализы и инструментальные исследования. Это обследование считается профилактическим. Оно помогает выявить осложнения диабета на ранних стадиях.

• клинический анализ крови;
• биохимический анализ крови;
• общий анализ мочи (4 раза в год);
• исследование суточной мочи на микроальбуминурию;
• флюорографию (ФЛГ);
• электрокардиографию (ЭКГ).

В клиническом анализе крови врач оценивает уровень гемоглобин, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов и т.д. У пациента может быть выявлена анемия и другие патологические состояния.

В биохимическом анализе крови для больных диабетом особенно важны параметры:

• кальций;
• калий;
• натрий;
• билирубин прямой и общий;
• трансаминазы (АЛТ и АСТ);
• креатинин;
• мочевина;
• общий холестерин;
• триглицериды;
• фракции холестерина (ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП) и т.д.

По этим показателям эндокринолог может заподозрить и подтвердить: жировой гепатоз, хроническую почечную недостаточность (диабетическую нефропатию), нарушение липидного спектра (высокий риск атеросклероза) и т. д.

В общем анализе мочи анализируется наличие глюкозы, ацетона, бактерий, лейкоцитов, эритроцитов. По этому анализу можно судить о состоянии углеводного обмена и о состоянии мочевыделительной системы.

Суточный анализ на белок в моче (микроальбуминурия) позволяет выявить диабетическую нефропатию на ранней стадии.

ФЛГ применяют для выявления туберкулеза легких. Это инфекционное заболевание часто возникает при снижении иммунитета. Все больные с сахарным диабетом находятся в группе риска по туберкулезу.

ЭКГ назначают для выявления грубых нарушений в работе сердца. На кардиограмме могут быть заметны нарушения ритма сердца, перегрузка предсердий или желудочков, признаки ишемии миокарда.

Если по результатам анализов у пациента выявлены нарушения, то ему рекомендуют консультации специалистов: кардиолога, нефролога, гастроэнтеролога, фтизиатра и т. д.

Посещение врачей

Даже если никаких нарушений по анализам, ЭКГ и ФЛГ нет, пациенту все равно нужно посетить специалистов.

Каждый год всем больным необходима консультация:

• невролога;
• окулиста;
• гинеколога (женщинам).

Невролог оценивает состояние нервной ткани. Врач проверяет чувствительность, мышечную силу, рефлексы. Кроме того, невролог оценивает память, интеллект, эмоциональные реакции. Этот специалист у больных диабетом чаще всего диагностирует периферическую сенсо-моторную нейропатию и энцефалопатию.

Окулист выявляет заболевания глаз.

На приеме обязательно оценивается:

• острота зрения;
• состояние сосудов глазного дна;
• прозрачность сред глаза (стекловидное тело, хрусталик);
• внутриглазное давление.

Осмотр может выявить осложнения диабета:

• диабетическую ретинопатию;
• диабетическую глаукому;
• диабетическую катаракту.

По результатам может быть назначено лечение: активное наблюдение, капли, другие медикаменты, операция.

Ежегодный осмотр гинеколога женщин с диабетом нужен для выявления инфекционных и онкологических процессов, других гинекологических заболеваний.

Кроме того, врач консультирует по поводу контрацепции и планирования беременности.

Где наблюдаться

Диспансеризация осуществляется в районной поликлинике по месту жительства. Чтобы встать на учет и начать наблюдаться, нужно прийти на прием к врачу с документами (паспорт, полис, карточка СНИЛС, выписки).

Если вам неудобно наблюдаться по месту регистрации, то выберите более подходящее лечебное учреждение. Возможно, для постановки на учет потребуется разрешение заведующего поликлиникой и справка из лечебного учреждения по месту регистрации.

Специализированную помощь пациентам оказывают и в Диабетологических центрах. Эти отделения могут быть организованы в центральной районной больнице, городской или областной больнице.

В Диабетологических центрах обычно есть достаточно хорошая диагностическая база, организованы консультации врачей разных специальностей (подиатор, сосудистый хирург, андролог и т. д.).

Также в Диабетологических центрах проводятся и регулярные занятия для больных. Эти образовательные программы называют «Школой диабета». Посещать такие занятия желательно каждый год. Образовательная программа регулярно обновляется и расширяется.

8714 0

Формы и методы диспансерного наблюдения

Диспансеризации подлежат больные СД всех степеней тяжести, и лица с факторами риска. Это может предотвратить хотя бы в части случаев развитие манифестных форм заболевания или переход к более тяжелым его формам.

Работу эндокринологического кабинета городских и районных поликлиник обеспечивают врач-эндокринолог и медицинская сестра ; во многих районных центрах и городских районах специально выделены и подготовлены к решению этих задач врачи-терапевты. В функции врача эндокринологического кабинета входит: прием первичных и диспансерных больных, проведение всех мероприятий по диспансеризации больных; осуществление госпитализации их при наличии экстренных показаний и в плановом порядке.

С целью выявления и лечения осложнений сахарного диабета, возможных сопутствующих заболеваний врач эндокринологического кабинета работает в тесном содружестве со специалистами смежных профессий (окулистом, невропатологом, гинекологом, стоматологом, хирургом), работающими в том же или в других учреждениях (специализированные диспансеры и больницы).

На больного с впервые выявленным сахарным диабетом оформляют амбулаторную карту (форма №30), которую хранят в кабинете.

Основные задачи диспансеризации больных сахарным диабетом:

1. Помощь при создании больному режима дня, включающего все лечебные мероприятия и максимально соответствующего привычному укладу жизни семьи.
2. Помощь в профессиональной ориентации, рекомендации по трудоустройству пациентов и, по показаниям, - проведение трудовой экспертизы, то есть оформление необходимой документации и направление больного на МСЭК.
3. Предупреждение острых неотложных состояний.
4. Профилактика и лечение сосудистых осложнений сахарного диабета -позднего диабетического синдрома.

Решение этих задач во многом определяет:

1) систематическое обеспечение в поликлинике больных сахарным диабетом всеми необходимыми терапевтическими средствами (таблетированные сахарснижающие средства, достаточный набор различных видов инсулина);
2) адекватный контроль за течением болезни (контроль за состоянием компенсации обменных процессов) и своевременное выявление возможных осложнений сахарного диабета (специальные методы обследования и консультации специалистов);
3) разработка индивидуальных рекомендаций по выполнению больными дозированной физической нагрузки;
4) своевременное стационарное лечение при неотложных ситуациях, при декомпенсации болезни, выявлении осложнений сахарного диабета;
5) обучение больных методам контроля за течением болезни и самостоятельной коррекции лечения.

Частота амбулаторного обследования больных зависит от типа сахарного диабета, степени тяжести и особенностей течения заболевания.

Периодичность плановой госпитализации больных также обусловлена этими параметрами.

Основные показания для экстренной госпитализации больных сахарным диабетом (нередко это касается больных с впервые выявленным сахарным диабетом):

1. Диабетическая кома, прекоматозное состояние (отделение интенсивной терапии и реанимации, при отсутствии последнего - эндокринологический или терапевтический стационар многопрофильной больницы с обеспечением круглосуточного лабораторного контроля за основными биохимическими показателями).
2. Выраженная декомпенсация сахарного диабета с явлениями кетоза или кетоацидоза или без них (эндокринологический стационар).
3. Декомпенсация сахарного диабета, необходимость назначения и/или коррекции инсулинотерапии (эндокринологический стационар).
4. Сахарный диабет в любом состоянии компенсации при явлениях аллергии к различным сахарснижающим средствам, наличие поливалентной лекарственной аллергии в анамнезе (эндокринологический стационар).
5. Различная степень декомпенсации сахарного диабета при наличии другого заболевания (острая пневмония, обострение хронического холецистита, панкреатита и т.д.), возможно, спровоцировавшего манифестацию сахарного диабета, когда клиника его превалирует, и это заболевание становится основным (терапевтический или другой по профилю стационар).
6. Различная степень декомпенсации сахарного диабета при наличии выраженных проявлений ангиопатий: кровоизлияние в сетчатку или стекловидное тело, трофическая язва или гангрена стопы, другие проявления (госпитализация в соответствующий стационар).

Госпитализация больных с впервые выявленным сахарным диабетом, преимущественно 2-го типа, необязательна при удовлетворительном общем состоянии пациента, отсутствии явлений кетоза, относительно невысоких уровнях гликемии (11-12 ммоль/л натощак и в течение дня) и глюкозурии, отсутствии выраженных сопутствующих заболеваний и проявлений различных диабетических ангиопатий, возможности достижения компенсации сахарного диабета без инсулинотерапии назначением физиологической диеты или диетотерапии в сочетании с таблетированными сахарснижающими препаратами (ТСП) .

Подбор сахарснижающей терапии в амбулаторных условиях имеет преимущества перед лечением в стационаре, так как позволяет назначать сахарснижающие средства с учетом режима, обычного для больного, который будет сопутствовать ему повседневно. Амбулаторное лечение таких больных возможно при условии достаточного лабораторного контроля, с использованием самоконтроля и обследования больных у других специалистов для оценки состояния сосудов различной локализации.

Для госпитализации больных с манифестным сахарным диабетом, по поводу которого они уже получали лечение, помимо предусмотренной планом диспансеризации, служат основанием следующие ситуации:

1. Развитие диабетической или гипогликемической комы, прекоматозного состояния (в отделение реанимации или эндокринологический стационар).
2. Декомпенсация сахарного диабета, явления кетоацидоза, когда появляется необходимость коррекции инсулинотерапии, вида и дозы таблетированных сахарснижающих препаратов при развитии, возможно, вторичной резистентности к ТСП.

У больных сахарным диабетом, особенно 2-го типа средней степени тяжести, с кетозом без признаков кетоацидоза (удовлетворительное общее состояние, сравнительно невысокие уровни гликемии и суточной глюкозурии, реакция суточной мочи на ацетон от следов до слабоположительной) можно начать мероприятия по его ликвидации амбулаторно.

Они сводятся к устранению причины, вызвавшей кетоз (восстановить нарушенный режим диеты и приема сахарснижающих средств, отменить бигуаниды и начать лечение интеркуррентного заболевания), рекомендациям временно ограничить количество жиров в диете, расширить употребление фруктов и натуральных соков, добавить ощелачивающие средства (щелочное питье, очистительные содовые клизмы). Больным, получающим лечение инсулином, можно добавить дополнительную инъекцию инсулина короткого действия в дозе от 6 до 12 ЕД в необходимое время (днем, вечером) на 2-3 дня. Зачастую эти мероприятия позволяют ликвидировать кетоз в течение 1-2 дней амбулаторно.

3. Прогрессирование диабетических ангиопатий различной локализации и полинейропатий (стационар соответствующего профиля - офтальмологический, нефрологический, хирургический, с консультацией эндокринолога; эндокринологический вне зависимости от состояния обменных процессов). Больные с выраженными диабетическими ангиопатиями, и особенно ретинопатией стадии, нефропатией с явлениями хронической почечной недостаточности стадии, должны лечиться в стационарах 3-4 раза в год и чаще, по показаниям. При наличии декомпенсации сахарного диабета целесообразно корригировать дозу сахарснижающих препаратов в эндокринологическом стационаре, остальные же курсы можно проводить в специализированных отделениях.

4. Сахарный диабет в любом состоянии компенсации и необходимость хирургического вмешательства (даже при небольшом объеме операции; хирургический стационар).
5. Сахарный диабет в любом состоянии компенсации и развитие или обострение интеркуррентного заболевания (пневмония, острый панкреатит, холецистит, мочекаменная болезнь и другие; стационар соответствующего профиля).
6. Сахарный диабет и беременность (эндокринологическое и акушерское отделения; сроки и показания сформулированы в соответствующих методических рекомендациях).

В стационаре отрабатываются тактика диетотерапии, дозы инсулина, обосновывается необходимость и осуществляется подбор комплекса физических упражнений, даются рекомендации по лечению и контролю за течением болезни, однако большую часть жизни больной сахарным диабетом проводит в домашних условиях и находится под наблюдением врача поликлиники. Сахарный диабет требует от больных и членов семьи многих усилий, ограничений, заставляет отказаться от привычного образа жизни или видоизменить его. У членов семьи в связи с этим появляется много новых забот.

Помочь семье научиться «жить с диабетом» - очень важный раздел работы врача поликлиники. Непременным условием успешной терапии являются контакт и возможность телефонной связи с семьей больного. Знание особенностей питания, образа жизни и психологического климата в семье помогут врачу максимально приблизить к условиям жизни семьи свои рекомендации, то есть сделать их более удобными для выполнения. В то же время телефонная связь позволит больному, членам семьи в срочных ситуациях согласовать свои действия с врачом и тем самым предотвратить развитие декомпенсации болезни или смягчить ее проявления.

Обучение больных сахарным диабетом

В настоящее время обучение больных стало частью лечения СД любого типа; терапевтическое обучение пациентов оформлено как самостоятельное направление в медицине. При самых разных заболеваниях существуют школы по обучению больных, однако СД является в этом ряду бесспорным лидером и моделью для разработки и оценки методов обучения. Первые результаты, демонстрирующие эффективность обучения при сахарном диабете, появились в начале 1970-х годов.

За 1980-1990 гг. было создано множество обучающих программ для разных категорий больных СД и проведена оценка их эффективности. Доказано, что внедрение в лечебную практику обучения больных СД и методов самоконтроля приводит к снижению частоты декомпенсации заболевания, кетоацидотической и гипогликемической комы примерно на 80%, ампутации нижних конечностей примерно на 75%.

Целью процесса обучения является не простое восполнение недостатка знаний у больных сахарным диабетом, а создание мотивации к такому изменению своего поведения и отношения к заболеванию, которое позволит пациенту самостоятельно корригировать лечение при различных жизненных ситуациях, поддерживая уровень глюкозы на цифрах, соответствующих компенсации обменных процессов. В ходе обучения необходимо стремиться к формированию таких психологических установок, которые возлагают на самого пациента значительную долю ответственности за свое здоровье. Сам больной в первую очередь заинтересован в благополучном течении заболевания.

Представляется наиболее важным формирование подобной мотивации у больных в дебюте заболевания, когда при сахарном диабете 1-го типа (СД-1) еще отсутствуют сосудистые осложнения, а при сахарном диабете 2-го типа (СД-2) они еще не выражены. При проведении повторных циклов обучения в последующие годы выработанные установки у больных СД закрепляются.

Методологической основой обучения больных СД являются специально разработанные программы, которые называют структурированными. Это программы, разделенные на учебные единицы, а внутри их - на «учебные шаги», где четко регламентированы объем и последовательность изложения, поставлена учебная цель для каждого «шага». Они содержат необходимый набор наглядных материалов и педагогических приемов, направленных на усвоение, повторение, закрепление знаний и навыков.

Программы обучения строго дифференцированы в зависимости от категорий больных:

1) для больных СД-1;
2) для больных СД-2, получающих дието- или пероральную сахарснижающую терапию;
3) для больных СД-2, получающих исулинотерапию;
4) для детей с сахарным диабетом и их родителей;
5) для больных СД с артериальной гипертензией;
6) для беременных с СД.

Каждая из отмеченных программ имеет свои особенности и принципиальные отличия, поэтому нерационально и даже недопустимо проводить совместное (например, больных СД-1 и сахарным диабетом 2-го типа) обучение пациентов.

Основные формы обучения:

• групповая (группы не более 7-10 человек);
• индивидуальная.

Самоконтроль и его роль в лечении больных сахарным диабетом

Целью самоконтроля является достижение стойкой компенсации обменных процессов, профилактика поздних сосудистых осложнений и создание достаточно высокого уровня качества жизни больных сахарным диабетом.

Стойкая компенсация сахарного диабета достигается при реализации следующих методов достижения этой цели:

1) наличие научно обоснованных критериев метаболического контроля - целевые значения гликемии, уровня липопротеидов и т.д. (Национальные стандарты по лечению сахарного диабета);
2) высокий профессиональный уровень врачей, оказывающих помощь больным сахарным диабетом (эндокринологи, диабетологи, сосудистые хирурги, подиаторы, окулисты) и достаточная обеспеченность кадрами во всех регионах, т.е. доступность высококвалифицированной помощи больным;
3) обеспечение больных высококачественными генноинженерными видами инсулинов, современными пероральными сахарснижающими средствами (зависит от выделения средств по федеральной программе «Сахарный диабет»);
4) создание системы обучения больных сахарным диабетом самоконтролю своего заболевания (система школ для больных сахарным диабетом);
5) обеспечение средствами самоконтроля для определения различных клинических и биохимических параметров в домашних условиях.

В настоящее время на основании международных исследований разработаны национальные стандарты оказания помощи больным сахарным диабетом и критерии компенсации обменных процессов. Все специалисты обучены и проводят лечение согласно данным критериям. Пациенты знакомятся с целевыми значениями гликемии, глюкозурии, артериального давления проходя неоднократно за период заболевания обучение в школах: «Диабет - образ жизни».

Одним из важнейших итогов обучения в школах для больных диабетом является создание мотивации пациентов на участие в лечении своего заболевания путём самоконтроля за важнейшими параметрами, прежде всего, углеводного обмена.

Самоконтроль над глюкозой в крови

Внеплановое определение глюкозы пациентом должно осуществляется в случаях появления клинических признаков гипогликемии, лихорадки, обострения хронического или возникновения острого заболевания, а также при погрешности в диете, приёме алкоголя.

Следует помнить врачу и объяснять пациентам, что повышение уровня глюкозы в крови не соответствует субъективным критериям хорошего самочувствия пациента.

Больные СД-1 и СД-2, получающие интенсифицированную инсулинотерапию, должны измерять глюкозу крови ежедневно неоднократно, как до еды, так и после, с целью оценки достаточности введенной дозы инсулина, а при необходимости, ее коррекции.

Для больных сахарным диабетом 2-го типа (даже не получающих инсулина) рекомендуется следующая программа самоконтроля:

• хорошо компенсированные больные проводят самоконтроль над гликемией 2-3 раза в неделю (натощак, перед основными приемами пищи и на ночь) - в разные дни или те же точки в течение одного дня 1 раз в неделю;
• плохо компенсированные больные контролируют гликемию натощак, после еды, перед основными приемами пищи и на ночь ежедневно.

Часть пациентов пользуется для ориентировочной оценки гликемии визуальными тест-полосками, которые при нанесении на них капли крови после выдерживания времени экспозиции меняют свою окраску. Сравнив цвет тест-полоски со шкалой эталонов можно оценить интервал значения гликемии, в который в настоящий момент попадает полученный анализ. Этот метод менее точен, но по-прежнему используется, т.к. дешевле (больные сахарным диабетом не обеспечиваются бесплатно средствами самоконтроля) и позволяет получить приблизительную информацию об уровне гликемии.

Глюкоза крови, определяемая глюкометром, свидетельствует о гликемии в данный момент, данный день. Для ретроспективной оценки качества компенсации используется определение гликированного гемоглобина.

Самоконтроль над глюкозой в моче

Если у пациента имеет место аглюкозурия, то при отсутствии глюкометра или визуальных тест-полосок для определения гликемии, глюкозу мочи следует определять 2 раза в неделю. Если уровень глюкозы мочи повышен до 1%, измерения должны быть ежедневными, если более - несколько раз в день. При этом обученный пациент анализирует причины глюкозурии и пытается устранить её; чаще всего, это достигается коррекцией диеты и/или инсулинотерапии. Сочетание глюкозурии более 1% и плохого самочувствия служит основанием для безотлагательного обращения к врачу.

Самоконтроль над кетонурией

Следует помнить:

1) кетонурия у больного сахарным диабетом в некоторых случаях может наблюдаться и при незначительном повышении сахара в крови;
2) наличие кетонурии может быть при заболеваниях печени, длительном голодании и у пациентов, не страдающих сахарным диабетом.

Наиболее часто определяемыми в амбулаторных условиях параметрами самоконтроля являются показатели углеводного обмена: гликемия натощак и после еды, глюкоза в моче и кетонурия.

Показателями же компенсации обменных процессов в настоящее время являются также уровень артериального давления, индекс массы тела. Больных следует ориентировать на контроль в домашних условиях артериального давления ежедневно, 1-2 раза в день (с учетом индивидуальных суточных пиков подъёма АД) и сравнения АД с целевыми значениями, и контроль (измерение) массы тела.

Все полученные в ходе самоконтроля сведения, информацию о количестве и качестве съеденной в день измерения гликемического профиля пищи, уровень АД и гипотензивная терапия в это время, физическая нагрузка должны фиксироваться пациентом в дневнике самоконтроля. Дневник самоконтроля служит основанием для самостоятельной коррекции больным своего лечения и его последующего обсуждения с врачом.

Профессиональная ориентация больных сахарным диабетом

Практически всем больным противопоказан тяжелый труд, связанный с эмоциональным и физическим перенапряжением. Больным сахарным диабетом противопоказана работа в горячих цехах, в условиях сильного холода, а также резко изменяющейся температуры, работа, сопряженная с химическими или механическими, раздражающими воздействиями на кожу и слизистые оболочки. Для больных сахарным диабетом непригодны профессии, связанные с повышенным риском для жизни или необходимостью постоянно соблюдать собственную безопасность (пилот, пограничник, кровельщик, кочегар, электрик, альпинист, монтажник-высотник).

Больные, получающие инсулин, не могут быть водителями общественного или тяжелого грузового транспорта, выполнять работу у движущихся, режущих механизмов, на высоте. Права на вождение частных автомобилей больным со стойко компенсированным стабильным диабетом без склонности к гипогликемиям могут быть предоставлены в индивидуальном порядке при условии достаточного понимания больным важности лечения своего заболевания (ВОЗ, 1981). Помимо этих ограничений, лицам, нуждающимся в инсулинотерапии, противопоказаны профессии, связанные с ненормированным рабочим днем, командировками.

Молодым больным не следует выбирать профессии, мешающие строго соблюдать диету (повар, кондитер). Оптимальной профессией является такая, которая позволяет обеспечить регулярное чередование труда и отдыха и не связана с перепадами в затрате физических и умственных сил. Особенно осторожно и индивидуально следует оценивать возможности изменения профессии у лиц, заболевших в зрелом возрасте, с уже сформировавшимся профессиональным положением. В этих случаях, прежде всего, необходимо учитывать состояние здоровья больного и условия, позволяющие ему сохранять многие годы удовлетворительную компенсацию диабета.

При решении вопроса о трудоспособности учитывают форму диабета, наличие диабетических ангио- и полинейропатий, сопутствующих заболеваний. Легкая форма сахарного диабета обычно не является причиной стойкой утраты трудоспособности. Больной может быть занят умственным, а также физическим трудом, не связанным с большим напряжением. Некоторые ограничения в трудовой деятельности в виде установления нормированного рабочего дня, исключения ночных смен, временный перевод на другую работу могут быть осуществлены консультативно-экспертной комиссией.

У больных сахарным диабетом средней тяжести, в особенности с присоединением ангиопатий, трудоспособность нередко снижена. Поэтому им следует рекомендовать работу с умеренным физическим и эмоциональным напряжением, без ночных смен, командировок, дополнительных нагрузок. Ограничения распространяются на все виды работ, требующих постоянного напряжения внимания, особенно у больных, получающих инсулин (возможность развития гипогликемии). Необходимо обеспечить возможность инъекций инсулина и соблюдения диетического режима в производственных условиях.

При переводе на работу более низкой квалификации или при значительном сокращении объема производственной деятельности больным определяют инвалидность III группы. Трудоспособность у лиц умственного и легкого физического труда сохранена, необходимые ограничения могут быть осуществлены по решению консультативно-экспертной комиссии лечебно-профилактического учреждения.

Таблица 14. Клинико-экспертная классификация состояния трудоспособности при СД-1

При декомпенсации диабета больному выдают лист нетрудоспособности. Такие состояния, часто возникающие, плохо поддающиеся лечению, могут вызвать стойкую потерю трудоспособности больных и необходимость установления инвалидности II группы. Значительное ограничение трудоспособности, свойственное больным тяжелой формой сахарного диабета, обусловлено не только нарушением всех видов обмена, но и присоединением и быстрым прогрессированием ангио- и полинейропатии, а также сопутствующих заболеваний.

Таблица 15. Клинико-экспертная классификация состояния трудоспособности при СД-2

Быстрое прогрессирование нефропатии, ретинопатии, атеросклероза может привести к потере зрения, развитию выраженной почечной недостаточности, инфаркта, инсульта, гангрены, то есть к стойкой утрате трудоспособности и к переводу на инвалидность II или I группы решением медико-социальной экспертной комиссии.

Оценку степени утраты трудоспособности у больных с нарушением зрения вследствие диабетической ретинопатии или диабетической катаракты проводят после консультации окулиста-эксперта в специальной медико-социальной экспертной комиссии по заболеваниям органа зрения. В настоящее время в связи с принятием на правительственном уровне федеральной программы «Сахарный диабет» (1996-2005 гг.) создана специальная диабетологическая служба. Основной обязанностью врача-диабетолога районной поликлиники и является лечение больных сахарным диабетом и диспансерное наблюдение над ними.

Больной сам должен уметь определять дома содержание сахара в моче с помощью индикаторных полос глюкотест, а в случае их отсутствия с помощью реакций Альтгаузена, Троммера или Ниландера, определять содержание ацетона в моче с помощью наборов для экспресс-определения ацетона, содержание глюкозы в крови с помощью индикаторных полос типа декстранал или глюкосамтест. Следует воспитывать у больного аккуратность…

Диспансеризация больных диабетом представляет собой систему профилактических и лечебных мероприятий, направленных на раннее выявление болезни, предупреждение ее прогрессирования, систематическое лечение всех больных, поддержание у них хорошего физического и духовного состояния, сохранение трудоспособности и предупреждение осложнений и сопутствующих заболеваний. Хорошо организованное диспансерное наблюдение за больными должно обеспечить у них устранение клинических симптомов диабета — жажды, полиурии, общей…

Диспансеризация населения по сахарному диабету включает в себя следующие мероприятия. Активное выявление больных сахарным диабетом и лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе Необходимость активного выявления определяется возможностью предупредить или задержать развитие сахарного диабета. Оно должно проводиться врачами различных специальностей с использованием профилактических отделений в поликлиниках. В идеале нужно охватить профилактикой все население района, обслуживаемого поликлиникой…

Обучение больных диабетом методике самоконтроля, медицинское просвещение членов их семей и медицинских работников Это является основой поддержания стойкой компенсации сахарного диабета, предупреждения осложнений и сохранения трудоспособности, составной частью диспансеризации и направлено на профилактику как диабета, так и его осложнений. Правильно организованное обучение укрепляет здоровье и сохраняет жизнь больных, давая последовательную социальную и экономическую выгоду обществу….

Выделяют 5 взаимосвязанных групп для обучения: больные диабетом, члены их семей, медицинский персонал, лица с факторами риска по сахарному диабету и организаторы здравоохранения, планирующие развитие помощи больным диабетом и профилактику диабета. Обучение должно быть нацелено на специфические группы больных в соответствии с возрастом, типом диабета, осложнениями. Сразу же после установления диагноза необходимо проводить лечение и…

Регистрация больных сахарным диабетом Учет больных сахарным диабетом проводит эндокринолог. Это важно для диагностики неотложных состояний, сопровождающихся потерей сознания. Больному диабетом желательно иметь дневник, в который он заносит данные о дозе инсулина, пероральных сахароснижаюших средств, диете, результатах исследования гликемии, глюкозурии и ацетонурии, изменениях самочувствия. Амбулаторная карта больных диабетом должна быть маркирована. Целесообразно разделить карты больных…

Динамическое наблюдение больных сахарным диабетом Периодичность наблюдения за больными зависит от течения и тяжести диабета. Постоянными консультантами остаются офтальмолог, невропатолог, терапевт. Остальные специалисты привлекаются по мере необходимости. При беременности больную наблюдают совместно с акушером-гинекологом. Лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе осматривает терапевт 1—2 раза в год, эндокринолог при обращении, другие специалисты — при необходимости. Проба…

Больных тяжелой формой диабета эндокринолог осматривается 1 раз в месяц, а при необходимости и чаще. Гликемию определяют натощак и через 2 ч после еды, а при необходимости и в другие часы, лучше исследовать суточный гликемический профиль. Глюкозурию суточную и порционную проверяют 1 раз в неделю, в другие дни недели больной, пользуясь глюкотестом, проводит исследование глюкозурии…

Система самоконтроля больных сахарным диабетом как часть диспансерного наблюдения. Как каждое хроническое неинфекционное заболевание, сахарный диабет требует систематического контроля. Этот контроль осуществляется в процессе диспансерного наблюдения. Однако сахарный диабет имеет особенности, связанные с сохранением стойкой компенсации. Диспансерное наблюдение не может полностью обеспечить ее достижение, если нет достаточного сотрудничества между врачом и больным. В каждом случае…

Медико-социальное значение сахарного диабета требует профилактических мероприятий для снижения заболеваемости, сохранения трудоспособности и увеличения продолжительности жизни больных. Современные сведения об этиологии и патогенезе сахарного диабета, эпидемиологические исследования, позволяющие получить данные о распространенности не только сахарного диабета, но и его сосудистых осложнений, факторах риска и естественной эволюции заболевания становятся научной основой профилактических мероприятий. Стратегия профилактики основана…

В профилактике ИЗСД можно использовать первичную профилактику у генетически предрасположенных к сахарному диабету родственников I степени родства (включая здоровых однояйцевых близнецов) и очень раннее внедрение строгого контроля за компенсацией впервые выявленного сахарного диабета. Первичная профилактика у родственников больных ИЗСД основана на HLA-типировании, что дает возможность определить, кто из них предрасположен к болезни. У родственников с…

Второй путь, используемый в профилактике ИЗСД — раннее вмешательство в иммунопатогенез у впервые выявленных больных. На сегодняшний день доступны различные методы для раннего вмешательства в процессы иммунопатогенеза ИЗСД. Используют глюкокортикоиды, плазмаферез, антилимфоцитарную сыворотку, циклоспорин А, интерферон и антиметаболиты (циклофосфамид, азатиоприн и др.). В эксперименте такие вмешательства приносили некоторый успех. Однако их применение в клинической практике…