– это патологическое состояние, обусловленное длительным приемом гормональных глюкокортикостероидных (ГКС) препаратов. Клинические проявления включают мышечную слабость, боль в мышцах, изменение голоса (при использовании ингаляционных ГКС). В тяжелых случаях наступает летальный исход от выраженной функциональной несостоятельности дыхательной мускулатуры. Диагноз ставится на основании симптоматики, анамнестических данных (упоминаний пациентом о приеме ГКС) и повышения маркеров мышечного воспаления в крови. Основное лечение заключается в отмене ГКС, назначении препаратов калия, аминокислот и, при необходимости, анаболических стероидов.
МКБ-10
G72.0 Лекарственная миопатия
Общие сведения
Стероидная миопатия (СМ) – осложнение кортикостероидной терапии, характеризующееся поражением поперечнополосатой мускулатуры. Около 60% больных, получающих ГКС более 1 года, имеют признаки миопатии . ГКС, назначаемые для лечения бронхолегочных заболеваний, нередко усугубляют их течение, вызывая миопатию дыхательных мышц. Изменения голоса (дисфония) встречается у 70% пациентов, длительное время принимающих ингаляционные ГКС. Стероидная миопатия является компонентом лекарственного (ятрогенного) синдрома Кушинга и может протекать как изолированно, так и вместе с другими признаками гиперкортицизма . СМ чаще страдают дети и люди пожилого возраста. Более подвержены заболеваемости лица женского пола.
Причины
Основная причина стероидной миопатии - применение ГКС для лечения различных патологий (бронхиальная астма , ревматоидный артрит и пр.). Вероятность развития СМ выше при системном употреблении гормонов (в виде таблеток, инъекций), чем при местном (мази, ингаляторы). Риск миопатии в несколько раз увеличивается при использовании фторированных ГКС (триамцинолона).
К факторам, способствующим СМ относятся длительный и регулярный прием ГКС, высокая дозировка препарата, низкая масса тела пациента. Обстоятельства, предрасполагающие к возникновению стероидной миопатии – недостаточное содержание в рационе питания белка и минеральных веществ (в частности калия), фармакотерапия сопутствующих болезней миорелаксантами, диуретиками и аминогликозидными антибиотиками.
Патогенез
Возникновение миопатии обусловлено несколькими механизмами действия глюкокортикоидов. Основной неблагоприятный эффект отводится стимулированию катаболизма (распада) белков мышечной ткани, что приводит к ее атрофированию. ГКС подавляют анаболическое влияние инсулина и инсулиноподобного фактора роста на синтез белков из аминокислот в мышцах.
Также ГКС вызывают электролитный дисбаланс, повышая выведение почками (экскрецию) ионов калия с мочой. При снижении концентрации калия в крови резко падает способность мышц к возбуждению. Некоторые исследователи рассматривают в качестве ведущего патогенетического звена увеличение продукции миостатина (белка, тормозящего процессы пролиферации в мышечных клетках) под влиянием ГКС. При патологоанатомическом исследовании отмечаются дегенеративные изменения мышечных волокон и накопление в них гликогена.
Симптомы стероидной миопатии
Клинические проявления состоят главным образом из мышечной слабости и боли в мышцах. Симптомы могут возникнуть как остро, так и постепенно. Чаще всего поражается мускулатура таза, плечевого пояса и проксимальных отделов конечностей. Это объясняется содержанием в данных мышцах большого количества быстросокращающихся волокон (волокон 2-го типа), которые обладают высокой чувствительностью к ГКС. Пациент испытывает трудности во время расчесывании волос на голове, ходьбе (особенно при подъеме по лестнице или восходящей поверхности), вставании со стула.
При миопатии мышц гортани и глотки во время длительного использования ингаляционных ГКС нарушается голос – становится сиплым, хриплым, ослабляется в процессе речи. Вовлечение дыхательных мышц (диафрагмы и межреберных мышц) сопровождается затруднением дыхания (смешанной одышкой). Из-за этого складывается впечатление об усугублении бронхиальной астмы или хронической обструктивной болезни легких . Результатом становится необоснованное увеличение дозы ГКС. Могут возникать другие признаки патологического влияния кортикостероидов на организм (лекарственного синдрома Кушинга) – центральное ожирение , лунообразное лицо, кожные растяжки на боковых поверхностях живота (стрии) и т. д.
Осложнения
Неблагоприятные последствия характерны для тяжелых форм стероидной миопатии, значительно ограничивающих движения пациента. К ним относится гипостатическая пневмония вследствие низкой дыхательной экскурсии грудной клетки. Гиперкоагуляционный эффект ГКС в сочетании с низкой двигательной активностью пациента из-за выраженной мышечной слабости повышает риск тромбообразований. Наиболее опасным осложнением считается дыхательная недостаточность из-за миопатии дыхательной мускулатуры. В некоторых случаях развивается рабдомиолиз (массивное повреждение мышечной ткани), при котором высвобождается большое количество миоглобина, что может привести к острой почечной недостаточности .
Диагностика
Пациентов со стероидной миопатией курируют ревматологи или терапевты. Для постановки диагноза важную роль играет анамнез, а именно данные о применении ГКС. При исследовании мышечного тонуса и силы отмечается их снижение. При общем осмотре обращают на себя внимание атрофированные мышцы передней брюшной стенки («лягушачий живот») и ягодиц («скошенные ягодицы»). Для подтверждения диагноза назначается следующее обследование:
- Лабораторные исследования. Главной лабораторной находкой считается высокое содержание креатинфосфокиназы (КФК) в крови. Также в общем анализе крови выявляется незначительное снижение уровня эозинофилов и лимфоцитов, в биохимическом анализе крови - повышенная концентрация глюкозы. Изменения в коагулограмме соответствуют высокой активности свертывающей системы крови. В анализе мочи часто обнаруживается креатин (креатинурия). Иногда в крови наблюдается большое количество кортизола, однако дексаметазоновые пробы при этом отрицательные.
- Исследования мышц. Игольчатая электромиография показывает низкую амплитуду и длительность потенциалов действия. Биопсию мышц выполняют крайне редко и только в сомнительных случаях. Типичная гистологическая картина мышечного биоптата – распад клеточных ядер, дегенерация и некроз мышечных волокон, замещение их жировой тканью.
Стероидную миопатию следует дифференцировать с воспалительными миопатиями (дермато- и полимиозитом), наследственными мышечными дистрофиями и нервно-мышечными заболеваниями (синдром Гийена-Барре , миастения). При наличии таких симптомов, как стрии или лунообразная форма лица, к дифференциальной диагностике подключаются эндокринологи, чтобы отличить ятрогенный синдром Кушинга от эндогенного гиперкортицизма.
Лечение стероидной миопатии
В зависимости от состояния пациента лечение может проводиться как амбулаторно, так и стационарно в отделении клинической ревматологии . Этиотропная терапия заключается в максимальном снижении дозировки ГКС или полной их отмене и поиске альтернативного лекарственного средства для лечения сопутствующей патологии. Патогенетическое лечение состоит в парентеральном введении препаратов калия и смесей из аминокислот.
При тяжелой мышечной атрофии используют анаболические стероиды (нандролона деканоат). Хороший терапевтический эффект при стероидной миопатии оказывает витамин Д (холекальциферол). В случае гиперкоагуляции назначаются антикоагулянты (гепарин, варфарин). Возникновение пневмонии является показанием к антибиотикотерапии.
Профилактика и прогноз
Стероидная миопатия у большинства пациентов имеет благоприятный прогноз. После прекращения приема ГКС наступает быстрое выздоровление, мышечная сила со временем полностью восстанавливается. Летальные исходы крайне редки и связаны с развитием осложнений. Для предотвращения стероидной миопатии нужно регулярно выполнять физические упражнения, включить в свой рацион питания продукты, богатые белком и калием (мясо, рыба, сухофрукты). Если больному жизненно необходимы ГКС, то предпочтение следует отдать местным формам (ингаляторам, мазям). Также предотвратить стероидную миопатию поможет альтернирующая схема терапии (прием препарата через день).
Мышечная слабость и атрофия (стероидная миопатия) является также серьезным осложнением кортикостероидной терапии. Наиболее часто стероидная миопатия развивается при использовании дексаметазона и триамсинолона, тогда как лечение преднизолоном и кортизоном редко приводит к миопатии. Стероидная миопатия начинается незаметно, но иногда она появляется остро и сопровождается диффузной миалгией. Мышцы тазового пояса вовлекаются наиболее рано и тяжелее, чем мышцы плечевого пояса. Проксимальные мышцы конечностей поражаются сильнее, чем дистальные. Редко наблюдается выраженная слабость передних болынеберцовых мышц. Слабость сопровождается выраженными атрофиями мышц тазового пояса, бедер и в меньшей степени голеней и плеч. Глубокие рефлексы на руках и ногах понижаются. Мышцы болезненные при пальпации. На ЭМГ выявляется смешанный, неврогенный и миогенный, характер поражений. Наблюдаются потенциалы фибрилляций и фасцикуляций в покое. Уровень КФК, ЛДГ в пределах нормы. При биопсии мышцы - неспецифические миопатические изменения.
Лечение: отмена гормонов или замена дексаметазона, триамсинолона на преднизолон, кортизон. Мышечная силы восстанавливается через 1-4 месяца после прекращения лечения стероидами или замены препарата.
Пoд peд. проф. А. Скоромца
"Мышечная слабость и атрофия (стероидная миопатия)" и другие статьи из раздела
Миопатия – хроническое нервно-мышечное заболевание, в результате которого поражаются ткани мышц. Причиной возникновения миопатии является . Последние научные исследования свидетельствуют о том, что в мышечных клетках образуются дефектные мембраны, и волокна теряя необходимые аминокислоты, ферменты, креатин, разрушаются и отмирают.
Симптомы миопатии
К миопатиям относятся как наследственные нервно-мышечные болезни, так и нервно-мышечные синдромы при некоторых соматических и неврологических заболеваниях. Общими признаками всех видов миопатии являются мышечная слабость и двигательные нарушения.
Симптомы миопатии Дюшена
Наиболее часто встречающееся мышечное заболевание – миодистрофия Дюшена. Наблюдается болезнь исключительно у мальчиков и передается через патологический ген, получаемый от матери. Уже в первые годы жизни заметны отставание в моторике, слабость мышц тазобедренной зоны. В дальнейшем отмечается ослабление мышц туловища и плечевого пояса, а также дыхательных мышц. Может присутствовать лордоз (патология позвоночника), уплотнение икроножных мышц. К началу подросткового возраста большая часть больных перестают самостоятельно передвигаться, у них развиваются признаки кардиомиопатии, интеллект не соответствует возрастным нормам, нарушается желудочно-кишечная моторика. Больные живут недолго, умирая в возрасте до 30 лет из-за сердечной или легочной недостаточности.
Симптомы стероидной миопатии
Причиной стероидной миопатии является повышенное содержание в крови глюкокортистероидов вследствие чрезмерного продуцирования их корой надпочечников. Повышение гормонов может быть также у больных, длительно получающих глюкокортистероиды при лечении различных заболеваний. Основные клинические нарушения связаны с изменением внешности больного. Заметно отложение жировой ткани на лице, шее, верхней части туловища (в первую очередь над ключицами). При этом нижняя часть туловища практически не изменяется, что приводит к явной диспропорции тела. Больные ощущают мышечную слабость и головные боли, у них медленно заживают раны, присутствует предрасположенность к инфекционным заболеваниям. Характерной особенностью являются стрии – полосы растяжения на коже, возникающие из-за повышенной ломкости капилляров. Дети страдают задержкой роста, у взрослых наблюдаются расстройства половой сферы. При стероидной миопатии больные подвержены депрессиям, когнитивным расстройствам.
Симптомы алкогольной миопатии
Алкогольная миопатия отмечается у лиц, систематически злоупотребляющих спиртными напитками. В результате токсического влияния этила на организм гибнут клетки мышечных волокон скелета и внутренних органов, и развивается мелкоточечный некроз. Хронические алкоголики жалуются на:
- утомляемость;
- онемение пальцев рук и ног;
- ощущение скованности в шейной зоне.
Далее появляются ночные , нарушение координации. Становится заметным тремор рук. Мышцы постепенно становятся дряблыми, вялыми, их невозможно напрячь. То, как проявляется алкогольная миопатия, имеет сходство с симптоматикой миопатий иного генеза.
Важно при появлении симптомов миопатии провести диагностику для немедленного 
лечения заболевания. Как правило, терапия миопатии проходит длительно, сочетаются амбулаторные и стационарные курсы лечения. Терапия наследственных видов миопатии включает прием анаболических средств, витаминов, биогенных стимуляторов, вазоактивных и трофотропных препаратов. При стероидной терапии назначают лекарства, снижающие синтез кортизола. В тяжелых случаях применяются лучевая терапия или хирургическое вмешательство. При алкогольной миопатии рекомендуют полное воздержание от употребления спиртосодержащих продуктов. А вот полноценного метода избавления от алкогольной миопатии не существует.
Впервые Zieler и сотр. в 1949 г., а затем Boland в 1950 г., A. Spaque и Power обратили внимание на некоторые мышечные явления, наступающие при лечении кортикостероидами.
Еще в первых сообщениях подчеркивалось этиологическое значение производных кортизона для развития миопатии. Тогда же обратили внимание на то, что появление заболевания связано с применением триамцинолона, откуда и происходит название «триамцинолоновая миопатия». Однако в 1959 г. Perkoff описал 7 случаев миопатий при применении нефтористых кортизоновых производных, и то у больных другими заболеваниями, а не ревматоидным полиартритом. Это сообщение рассеяло миф о триамцинолоновой миопатии и предположение, что она является проявлением ревматоидного полиартрита. Для развития заболевания значение имеет целый ряд факторов, первое место среди которых занимает вид препарата, размеры применяемой дозы и длительность лечения.
Не описываются случаи появления миопатии после применения метил преднизолона и гидрокортизона. Этиологическое значение различных видов производных кортизона подтверждается также и экспериментальными исследованиями.
Для развития миопатии, помимо вида препарата, имеет значение и применяемая доза лечебного средства. Это значение подчеркивается тем фактом, что миопатия чаще всего появляется у больных с ясными симптомами гиперкортицизма, обусловленными проводимым лечением, а эти явления - признак передозировки кортикостероидов. Все это дает основание считать, что артефициальная кортикостероидная миопатия идентична миопатии, возникающей при болезни Кушинга (примерно около 50% больных, по данным Plotz).
Скорость появления миопатии различна
- от 3 недель до 2-3 мес. или 2 лет после начала лечения. Продолжительность этого срока в значительно большей степени зависит от вида применяемого препарата (срок короче всего при применении триамцинолона), чем от величины применяемой дозы и длительности лечения.Миопатия чаще всего поражает женщин, независимо от вида основного заболевания, по поводу которого проводилось лечение кортикостероидами. Заболевание встречается часто. По данным Вvers, оно наблюдается у 2% больных обоего пола, леченных этими препаратами.
Насколько ясно выражены вопросы этиологии, настолько невыяснены связанные с патогенезом заболевания вопросы, Предположение Kibourne и Horsfall, что налицо вирусная инфекция, обострившаяся под влиянием лечения кортикостероидами, не подтвердилось. Другие авторы придают значение недостатку калия, наступающему при лечении кортикостероидами. Однако при проведении исследования на животных и людях установлено, что калиемия нормальна или незначительно и непостоянно понижена. Кроме того, применение солей калия не предохраняет от возникновения миопатии, а при наличии ее не приводит к улучшению клинических и электромиографических изменений. Значение имеет и тот факт, что при миопатии вследствие недостатка калия часто поражается миокард, что очень редко наблюдается при кортизоновой миопатии. Мс Lean и Shurr высказывают предположение о роли фтора, однако, подобные мышечные проявления наступают только при массивной интоксикации, тогда как содержание фтора в кортикостероидах низкое, а, кроме того, миопатия наступает и при применении нефтористых производных кортизона. Другие авторы предполагают, что миопатию вызывает нарушение белкового и азотного баланса, которое наблюдается при использовании именно производных фтора. Из сказанного видно, что патогенетическая роль фтора не подтверждается, но и не выясняется, почему именно содержащие фтор производные кортизона, в частности триамцинолон, чаще вызывают миопатию, чем другие его производные. Также невыяснена причина поражения мышц преимущественно в проксимальной части конечностей.
Патологоанатомически кортикостероидная миопатия характеризуется дегенеративными изменениями мышечных волокон, а также аномалиями в их размерах, толщине и стриации. Эта дегенерация может быть гранулематозного, гиалинового, вакуольного или некротического типа. Количество межфасцикулярной жировой ткани часто увеличивается. Таким образом гистологическая картина очень пестрая, мозаичная, отличающаяся от картины при неврогенных процессах. Наряду с дегенеративными изменениями, обнаруживают данные на восстановление ткани. В нервных разветвлениях не наступает изменений. Воспалительная реакция наблюдается только тогда, когда она происходит от основного заболевания (ревматоидный артрит , острый люповисцерит и пр.). В таких случаях, однако, в гистологической находке преобладает дегенеративный процесс.
В одних случаях клинические проявления заболевания выражены ясно, а в других - едва улавливаются и их следует выявлять путем систематического исследовании. Наиболее ранним и характерным признаком заболевания является понижение силы мышц проксимальной части конечностей. Это выражено в одних случаях трудностью при подъеме и спускании по лестнице, в других - при перемене положения из состояния сидя в состояние стоя или из положения лежа в положение сидя или стоя. Больной встает, поворачивая тело при помощи рук. В тяжёлых случаях может наступить значительное затруднение ходьбы. Ввиду этого повторяющиеся падения больного служат тревожным симптомом, указывающим на заболевание вследствие лечения кортикостероидами. Болезнь наиболее характерно, раньше и тяжелее всего охватывает мышечные группы таза и бедер - поясничные мышцы, ягодичные, четырехглавую мышцу, аддукторы бедра и пр. Нередко поражаются икроножные и малоберцовые мышцы. Второе место по частоте занимают поражения мышц плечевого пояса и проксимальной части руки - по литературным данным приблизительно в 50% случаев. Поражение обычно проявляется в умеренной степени, в затруднении абдукции и поднятии рук, т. е. при туалете головы, приеме пищи, при взятии предметов, расположенных высоко. В тяжелых случаях признак Гоуерса может быть положительным - голова не может держаться в прямом положении, вследствие слабости шейной мускулатуры. Остальные скелетные мышцы редко заболевают. В тяжелых случаях, хотя и редко, поражения могут быть генерализованными и приковывают больного к постели. Не наблюдаются поражения висцеральных мышц. Поражения мышц симметричны. В далеко зашедших случаях наблюдается четко выраженная амиотрофия. Отсутствуют неврологические проявления сенсорного характера. Рефлексы сохраняются или слегка ослабляются. При постукивании мышцы получают размазанный рефлекс, подобный наблюдаемому на денервированной мышце под влиянием гальванического тока. Функциональное состояние сфинктера не нарушается. Изменений электрокардиограммы не устанавливают.
Обычно заболевание протекает без миалгии и мышечных спазмов. Только отдельные авторы описывают наличие болей, которые нельзя объяснить основным заболеванием, по поводу которых проводилось лечение кортикостероидами.
Среди биологических изменений следует обратить внимание на гиперкреатинурию, хотя она наблюдается только у 50% больных, как бы парадоксально это ни было. Почему она отсутствует у другой половины больных, пока что нельзя с точностью объяснить.
Согласно Perkoff, характерным признаком является гиперкреатинемия, обнаруживаемая у всех больных (53). Уровень креатинина в сыворотке понижен. Изменения креатинурии и креатинемии - неспецифический признак, который устанавливают во всех случаях поражения мышц. По данным Sorague, их обнаруживают и под влиянием лечения кортикостероидами при отсутствии осложнений со стороны мышц. Уровень сывороточных трансаминаз всегда нормальный. Только в отдельных случаях можно обнаружить немного сильно выраженную гипокалемию.
Электромиографическим исследованием изменения миогенного типа устанавливают только в 24 случаев. При произвольном сокращении мышц наступает очень больнее число мелких контракций, не соответствующих примененному усилию. Таков характер электромиограммы и тех мышц, в которых не установлены клинические данные поражения. Указанные изменения миогенного типа трудно поддаются истолкованию, так как они неспецифичны. Возникают эти изменения при самых различных поражениях мышц, а, согласно Yates, и при лечении кортикостероидами, при отсутствии клинических и гистологических данных на наличие миопатии. Таким образом электромиографические данные имеют диагностическое значение только в комплексе с клиническими данными.
Диагноз
ставят на основании клинических данных, предшествующего лечения кортикостероидами и гистологической находки.
При дифференциальном диагнозе следует иметь в виду миопатию Невина, известную также под названием «менопаузная мышечная дистрофия». Согласно Garcin и Lepresle, речь идет о дегенеративном процессе, склонном к некротизированию, который является чисто моторным процессом и поражает симметрично все 4 конечности, и то главным образом их проксимальные части. Эта миопатия наступает спонтанно и ее лечат кортикостероидами, но она не вызвана их применением.
Хлорохиновая миопатия также может по своему течению напоминать кортизоновую миопатию. Однако существуют значительные различия между этими двумя заболеваниями, и то по существу: хлорохиновая миопатия является невромиопатией, вследствие чего при электромиографическом исследовании наблюдаются изменения миогенного и неврогенного типа; при гистологическом исследовании обнаруживают вакуольную дегенерацию и отложение гликогена.
Отличить это заболевание от ревматической полимиалгии нетрудно, так как последняя сопровождается характерной очень сильной болью, преимущественно в плечевой области, а также и очень сильным ускорением РОЭ. Под влиянием лечения кортикостероидами проявления ее очень быстро регрессируют.
Дифференциальный диагноз затрудняется тогда, когда признаки кортизоновой миопатии присоединяются к проявлениям основного заболевания, каким чаще всего является какой-нибудь коллагеноз. Например, при ревматоидном артрите обнаруживают дегенеративные изменения мозаичной формы и воспалительные инфильтраты, располагающиеся в интерстиции в виде тяжей, приблизительно у 15% больных. Эта миопатия отличается от кортизоновой по гистологической картине и по тому, что на нее хорошее влияние оказывают кортикостероиды.
Лечение состоит прежде всего в отмене кортикостероидов и проведении легких физиолечебных процедур и массажей.
Для эволюции заболевания характерно быстрое обратное развитие процесса после отмены лечения глюкокортикоидными препаратами. Срок периода излечения различный - от 2-3 недели до 5 месяцев. Он значительно короче при раннем, и полном прекращении лечения. При уменьшении дозы применяемого препарата вдвое он может длиться около 7 месяцев, а при замене одного препарата другим - до 4 мес. Описаны самый короткий срок излечения - 2 недели, а самый длинный - 2 года. Выздоровление всегда полное, за исключением отдельных случаев, когда могут оставаться ограниченные скрытые мышечные атрофии. Персистирующая миопатия описана только в одном случае Hagstrom.
Врожденные миопатии обычно манифестируют в грудном возрасте синдромом «вялого ребенка» с плохой мышечной силой. Содержание в плазме креатинкиназы нормальное, а ЭМГ имеет миопатический тип. Болезнь центрального стержня обычно проявляется легкой, непрогрессирующей мышечной слабостью в неонатальном периоде, что приводит к задержке ходьбы и других показателей физического развития. Это заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу. Немалиновая миопатия (миопатия врожденная непрогрессирующая, миопатия нитеобразная) - более тяжелое заболевание, проявляющееся мышечной слабостью и гипотонией. Следствием заболевания становятся затруднение кормления, задержка ходьбы и иногда слабость дыхательных мышц. Заболевание медленно прогрессирует; для детей старшего возраста или для взрослых с данной миопатией характерно снижение мышечной массы и аномально длинное лицо с выступающей нижней челюстью. Немалиновая миопатия наследуется или по доминантному, или по рецессивному типу. Центронуклеарная (миотубулярная) миопатия опять же манифестирует в неонатальном периоде. Характерно поражение глазодвигательных мышц.
Мышечные дистрофии
Дебют и тяжесть заболеваний варьирует. Для диагностики многих из этих заболеваний доступны специфические генетические тесты, и всем пациентам/семьям необходимо проводить генетическое консультирование. Дебют заболеваний приходится обычно на детский возраст, хотя некоторые формы проявляются позднее. Различают следующие, часто встречаемые мышечные дистрофии.
Дистрофия миотоническая
Это самое распространенное наследственное заболевание мышц. Дистрофия миотоническая 1-го типа наследуется по аутосомно-доминантному типу, возникает вследствие экспансии тринуклеотидных повторов цитозин-тимин-гуанин (CTG) в З"-нетранслируемой области гена, кодирующего мышечную протеинкиназу (DMPK), расположенного на хромосоме 19q13.3. Помимо миопатии, возможны нарушения сознания, подкапсулярные катаракты, нарушения сердечной проводимости, нейросенсорная тугоухость, облысение в лобной области и гипогонадизм. Дистрофия миотоническая 2-го типа также представляет собой аутосомно-доминантное заболевание, возникает вследствие экспансии повторов нуклеотидов цитозин-цитозин-тимин-гуанин (CCTG) в интроне 1-го гена ZNF9, расположенного на хромосоме 3q. Она вызывает проксимальный мышечный тип дистрофии, иногда с болью и гипертрофией, но без нарушения сознания. Дистрофия миотоническая 1-го и 2-го типов приводит к альтернативному сплайсингу потенциалзависимого хлорного канала (С1С-1) и, следовательно, рассматривается вместе с каналопатиями.
Мышечная дистрофия Дюшенна
Это Х-сцепленное заболевание, поэтому поражает мальчиков; связано с делецией гена дистрофина. Обычно проявляется в возрасте 2-6 лет. Как правило, пациент с раннего подросткового возраста прикован к инвалидному креслу. Больные в большинстве своем не доживают до 20 лет. Для мышечной дистрофии Дюшенна характерны слабость проксимальных групп мышц и мышц нижних и верхних конечностей, псевдогипертрофия икроножных мышц, возможны нарушения сердечной проводимости и сколиоз.
Мышечная дистрофия Беккера
Она также представляет собой Х-сцепленное заболевание, имеет схожее с мышечной дистрофией Дюшенна распределение слабости мышц (рассматривают как вариант мышечной дистрофии Дюшенна). Обычно протекает легче, чем миопатия Дюшенна, но степень тяжести может варьировать. Симптомы могут не возникать до 10 лет или позже, у пациентов может быть долгая продолжительность жизни, хотя и с разной степенью нетрудоспособности.
Мышечная дистрофия Эймери-Дрейфуса
Х-сцепленное заболевание, связанное с мутацией в гене эмерина. Заболевание манифестирует в возрасте около 5 лет со слабости мышц верхних и нижних конечностей. Слабость проксимальной группы мышц развивается позднее. Возможно развитие контрактур и нарушений движения в суставах; пациенты находятся в группе риска возникновения внезапной сердечной смерти вследствие нарушений проводимости.
Тазово-плечевая мышечная дистрофия Лейдена-Мебиуса
Возможны как доминантный (тип I), так и рецессивный (тип II) типы наследования. Несколько аномалий генов могут вызвать данный синдром, поэтому прогноз вариабелен. Могут проявиться сердечные нарушения. Мальчики и девочки болеют с одинаковой частотой; симптомы обычно появляются в позднем детском возрасте.
Плечелопаточно-лицевая мышечная дистрофия Ландузи-Дежерина
Это аутосомно-доминантное заболевание, поражающее лиц мужского и женского пола. Дебют обычно приходится на поздний детский или ранний взрослый периоды. Симптомы могут быть слабовыраженными, хотя возможна генерализация; нижние конечности поражаются позднее.
Каналопатии - недавно выделенная группа заболеваний, при которых имеется дефект генов одного из ионных каналов, участвующих в регуляции нормальной мышечной ткани. Миотония обусловлена повторяющимися всплесками потенциала действия, когда сокращение мышцы активируется спонтанно. В результате возникает невозможность расслабить мышцу. Симптомы обычно улучшаются при физической активности. И наоборот, парамиотония ухудшается на холоде и после выполнения физических упражнений. Болезнь Беккера - самая частая форма, в то время как болезнь Томсена, хотя менее распространенная, обычно характеризуется более легким течением. Гиперкалиемический периодический паралич может быть спровоцирован употреблением калия, а глюкоза может облегчить симптомы этого заболевания. Обратное применимо к гипокалиемическому периодическому параличу. Синдром Андерсена - аутосомно-доминантное заболевание, при котором приступы паралича провоцируются длительной бездеятельностью (включая сон), недостаточностью калорий и холодом. Он сопровождается удлинением интервала Q-Г на электрокардиограмме, склонностью к тахикардии. Злокачественная гипертермия может быть спровоцирована парообразными анестетиками, деполяризующими мышечными релаксантами или чрезмерной физической активностью. Устойчивое повышение концентрации внутриклеточного кальция в скелетной мышце приводит к чрезмерному мышечному сокращению с гипертермией, метаболическим ацидозом, гипоксией и гиперкалиемией.
Все чаще в клинической практике выявляют митохондриальные миопатии, но они по-прежнему относятся к редким заболеваниям.
- Синдром MELAS - эпизодическая энцефалопатия, инсультоподобные эпизоды; прогрессивное нейродегенеративное заболевание, во многих случаях вызывает также сахарный диабет.
- Синдром MERRF - атрофия зрительного нерва, периферическая невропатия, деменция, миоклоническая эпилепсия, мозжечковая атаксия и нейросенсорная тугоухость.
- Синдром Кирнса-Сейра - прогрессирующие симптомы поражения глазодвигательных мышц, включая птоз, пигментную дегенерацию сетчатки, нейросенсорную тугоухость, проксимальную миопатию и нарушения сердечной проводимости.
- Синдром СРЕО (хроническая прогрессирующая наружная офтальмоплегия) подобен синдрому Кирнса-Сейра, но имеет более позднее начало и не сопровождается дегенерацией сетчатки.
Врожденные метаболические заболевания следует рассматривать в дифференциальной диагностике поражений мышц, особенно когда они возникают в раннем возрасте или когда есть соответствующий семейный анамнез. Дифференциальная диагностика включает гликогенозы. Ниже перечислены заболевания, в клинической картине которых в первую очередь выступают мышечные симптомы.
- Болезнь Помпе (гликогеноз II типа) возникает вследствие недостаточности лизосомального фермента α-1,4-глюкозидазы (кислой мальтазы), что приводит к нерегулируемому накоплению гликогена с нарушением мышечной структуры и функции.
- Болезнь Кори (гликогеноз III типа; лимитдекстриноз) возникает вследствие недостаточности амило-1,6-глюкозидазы, приводящей к накоплению аномального гликогена, который не может быть разрушен для высвобождения глюкозы.
- Болезнь МакАрдла (гликогеноз V типа) возникает вследствие недостаточности миофосфорилазы, которая также приводит к нарушению распада гликогена. Наблюдаются отек и болезненность мышечной ткани, концентрации креатинкиназы в целом очень высоки, могут быть эпизоды рабдомиолиза.
- Болезнь Таруи (гликогеноз VII типа) приводит к клиническим проявлениям, схожим с болезнью МакАрдла, и связана с недостаточностью мышечной фосфофруктокиназы.
- Недостаточность карнитин пальмитоил трансферазы вызывает эпизоды мышечной боли и слабости, периодическое повышение концентрации креатинкиназы и миоглобинурию.
В клиниках для взрослых, кроме высокоспециализированных центров, значительно чаще врожденных встречаются приобретенные заболевания мышц. Среди них выявляют миопатию, вызванную злоупотреблением алкоголя или лекарственными средствами, включая глюкокортикоиды.
Острая алкогольная миопатия встречается относительно редко и приводит к возникновению некроза мышц, различный по объему воспалительный инфильтрат вызывает мышечную слабость и боль в мышцах. Содержание в плазме креатинкиназы значительно повышено, и при этом заболевании могут быть миоглобинурия и рабдомиолиз с сопутствующей почечной недостаточностью. Выздоровление в большинстве случаев наступает после прекращения употребления алкоголя и применения поддерживающих мероприятий. Хроническая алкогольная миопатия поражает преимущественно волокна II типа (быстро сокращающиеся, анаэробные, гликолитические). Классически острая алкогольная миопатия наблюдается через 10 лет употребления алкоголя ежедневно в количестве, превышающем 100 г (10-12 единиц) в пересчете на этанол. Этиология точно не известна. Факторы включают индуцирование этанолом нарушения функции митохондрий, приводящие, в свою очередь, к нарушению образования АТФ и использования жирных кислот; накопление ацетальдегида, подавляющего белковый синтез; нарушенный белковый синтез вследствие сниженной доступности аминокислот и активности гормона роста/IGF-1; образование свободных радикалов вызывает повреждение клеточных мембран.
Стероидная миопатия не всегда встречается при длительном применении высоких доз глюкокортикоидов. Она чаще развивается при приеме сильных фторированных глюкокортикоидов (дексаметазон, бетаметазон и триамцинолон). Как при алкогольной миопатии, различают острые и хронические формы. Острая стероидная миопатия обычно наблюдается после острого воздействия высоких доз глюкокортикоидов, и может потребоваться много месяцев для восстановления. Описана подострая, некротизирующая форма миопатии при приеме глюкокортикоидов, для нее характерны выраженные симптомы, концентрация креатинкиназы превышает норму более чем в 10 раз. Воздействие глюкокортикоидов на миоциты нарушает белковый синтез и приводит к потере защитных эффектов IGF-1. Более того, повышенная активность клеточной протеазы увеличивает распад мышечных белков. При биопсии выявляют разнообразие размеров волокон, потерю волокон II типа и некротические и базофильные волокна на протяжении мышцы. Как и при других метаболических миопатиях, поражены обычно проксимальные мышцы, хотя в тяжелых случаях может быть более генерализованное поражение, включая дыхательные мышцы. У пациентов, получавших глюкокортикоиды длительное время, обычно существуют и другие клинические проявления избытка глюкокортикоидов к моменту возникновения миопатии. Лечение состоит в сведении к минимуму воздействия глюкокортикоидов путем снижения дозы, использования топических форм, приема препарата через день и избегания приема фторированных глюкокортикоидов. Выполнение физических упражнений с усилением сопротивления полезны в восстановлении нормальной функции мышц и мышечной массы. Выздоровление в хронических случаях медленное, полного выздоровления может не быть.
Полностью развернутая форма острой миопатии с тетрапарезом встречается редко. Для данного заболевания характерно острое начало с генерализованной слабостью. Она похожа на стероидную миопатию, но имеет более тяжелое и более генерализованное течение. В этиологии также играют роль миорелаксанты.
ЭМГ показывает низкие или нормальные потенциалы действия. При биопсии можно выявить атрофию волокон II типа или некроз, подобно стероидной миопатии. Специфического лечения не существует. Выздоровление обычно полное, но может быть длительным.
Результаты последних исследований
Миопатия критического состояния сопровождается удлинением сроков госпитализации, повышением риска необходимости исскуственной вентиляции легких и повышением смертности. Пациенты находятся в группе повышенного риска развития миопатии критического состояния, если у них есть сепсис, гипергликемия или если им необходимо лечение глюкокортикоидами. Среди этиологических факторов различают системное воспаление (особенно при сепсисе), повышенный протеолиз, окислительный и метаболический стресс. Часто развивается неврологическая симптоматика и имеются нарушения электромеханического сопряжения. Интенсивная инсулиновая терапия признана мерой защиты пациентов от последствий миопатии критического состояния.
Потеря мышечной массы при адинамии усиливается при сочетании со стрессом, и считается, что это связано с гиперкортизолемией. Незаменимые аминокислоты, объединенные для воспроизведения соотношения, выявляемого в мышечной ткани, служат сильным анаболическим стимулом при миопатии, обусловленной адинамией или применением глюкокортикоидов. Стоит обратить внимание на питание пациентов, получающих глюкокортикоиды, находящихся в критическом состоянии, и пациентов, которые, вероятно, еще долго будут обездвижены.
Добавление креатина повышает физические возможности, нарушение которых наблюдают при введении экспериментальным животным глюкокортикоидов в дозах, превышающих физиологические. Добавка уменьшает потерю мышечной массы при приеме глюкокортикоидов. Необходимы клинические исследования пациентов, принимающих глюкокортикоиды или находящихся в отделении реанимации, для изучения этого препарата, назначение которого может стать безопасным профилактическим методом.
Стероидную миопатию диагностируют при исключении других причин мышечной слабости и атрофии. Кроме острой некротизирующей формы стероидной миопатии, обычно не бывает активации системного воспаления или повышения циркулирующих мышечных маркеров. Чтобы у пациента не развилась миопатия, доза глюкокортикоида не должна быть высокой, а продолжительность приема длительной. Для окончательного диагноза может потребоваться проведение биопсии мышц. Прогноз различен и связан с тяжестью заболевания. Улучшение обычно наступает, если прием глюкокортикоидов снижается или отменяется. По возможности, следует исключить и другие факторы риска снижения мышечной массы. К ним относят определенные препараты и злоупотребление алкоголем. Специфического лечения не существует. Рекомендуется выполнение физических упражнений с сопротивлением для восстановления мышечной массы и применение пищевых добавок, но РКИ, доказывающих их эффективность, пока нет.