Родителям о необходимости и порядке проведения туберкулинодиагностики. Виды туберкулинодиагностики У больных легочным туберкулезом очаговая реакция проявляется увеличением мокроты, хрипов, увеличением шума трения плевры, появлением перифокального воспален

В организованных коллективах массовая туберкулинодиагностика проводится специально обученным медицинским персоналом учреждения или бригадным методом, который является предпочтительным. При бригадном методе обследования детей и подростков формирование специальных бригад (2 медсестры и врач) для массовой туберкулинодиагностики среди организованных детей (детские ясли, сады, школы) и ревакцинации БЦЖ в декретированных возрастных группах школьников возлагают на детские поликлиники. Из имеющихся штатов поликлиник и детских учреждений руководителем поликлиники выделяется медицинский персонал, а также утверждается график его работы в детских коллективах. Неорганизованным детям раннего и дошкольного возраста пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л ставят в детской поликлинике. В сельской местности туберкулинодиагностику производят районные сельские участковые больницы и фельдшерско-акушерские пункты.

Методическое руководство проведением пробы Манту осуществляет врач фтизиатр противотуберкулезного диспансера (кабинета).

Здоровым детям и подросткам, инфицированным МБТ, а так же с положительной (сомнительной) послевакцинной туберкулиновой чувствительностью и детям с отрицательной реакцией на туберкулин, но не подлежащим ревакцинации БЦЖ, все профилактические прививки можно производить непосредственно после оценки результатов пробы Манту. В случае установления "виража" туберкулиновых реакций, а также гиперергической или усиливающейся реакции на туберкулин, без функциональных и локальных проявлений туберкулеза у детей, профилактические прививки проводятся не раньше, чем через 6 месяцев.

Результаты пробы Манту у детей и подростков фиксируют в учетной форме № 063/у, в медицинской карте ребенка (форма № 026/y) и в истории развития ребенка (форма № 112/y). При этом отмечают:

а) предприятие-изготовитель туберкулина, номер серии, срок годности;

б) дату проведения пробы;

в) введение препарата в правое или левое предплечье;

г) результат пробы - в виде размера инфильтрата (папулы) в мм; при отсутствии инфильтрата указывают размер гиперемии.

При поступлении ребенка в детский стационар, санаторий или санаторно-оздоровительное учреждение в историю развития, медицинскую карту ребенка (ф. № 112/у или ф. № 026/у) или в выписку из истории болезни обязательно переносят все данные о предыдущих внутрикожных туберкулиновых пробах. Сведения о профилактических прививках и результатах туберкулиновых проб (форма № 063/у) передают в подростковые кабинеты амбулаторно-поликлинических учреждений при достижении ребенком 15-летнего возраста, а также по месту учебы подростка - в организации образования со средним специальным и высшим образованием (ПТУ, техникумы, училища, ВУЗы и т.д.)

При правильной организации мероприятий по раннему выявлению туберкулеза ежегодно туберкулинодиагностикой должно охватываться 90-95% детского и подросткового населения административной территории.

Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л безвредна как для здоровых детей и подростков, так и для лиц с различными соматическими заболеваниями. Однако, перенесенные заболевания и предшествующие прививки могут влиять на чувствительность кожи ребенка к туберкулину, усиливая или ослабляя ее. Это затрудняет последующую интерпретацию динамики чувствительности к туберкулину и является основой при определении перечня противопоказаний.

Противопоказания для постановки туберкулиновых проб с 2 ТЕ в период массовой туберкулинодиагностики:

а) кожные заболевания, острые и хронические инфекционные и соматические заболевания (в том числе эпилепсия) в период обострения;

б) аллергические состояния, ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиальная астма, идиосинкразии с выраженными кожными проявлениями в период обострения.

С целью выявления противопоказаний врач (медицинская сестра) перед постановкой туберкулиновых проб проводит изучение медицинской документации, а также опрос и осмотр подвергаемых пробе лиц.

Не допускается проведение пробы Манту в тех детских коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям. Пробу Манту ставят через 1 месяц после исчезновения клинических симптомов или сразу после снятия карантина.

Профилактические прививки также могут влиять на чувствительность к туберкулину. Исходя из этого, туберкулинодиагностику необходимо планировать до проведения профилактических прививок против различных инфекций (АКДС, кори и т.д.). В случаях, если по тем или иным причинам пробу Манту производят не до, а после проведения различных профилактических прививок, туберкулинодиагностика должна осуществляться не ранее, чем через 1 месяц после прививки.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 651 | Нарушение авторских прав

Туберкулинодиагностика - совокупность диагностических тестов для выявления специфической сенсибилизации организма человека к антигенам МБТ с помощью туберкулина, сложного соединения, основным действующим началом которого является туберкулопротеины. Этот метод базируется на способности туберкулина вызвать в сенсибилизированном возбудителем туберкулезе организме реакцию гиперчувствительности замедленного типа. Являясь гаптеном, не способным вызвать заболевание или развитие иммунитета к нему, туберкулин вызывает ответную реакцию у лиц, ранее сенсибилизированных вирулентными МБТ или вакциной БЦЖ.

Туберкулин (ППД) purified protein derivative (PPD) изготавливают из смесиубитых нагреванием фильтратов культурыМБТ человеческого и бычьего видов , очищенных ультрафильтрацией, осажденных трихлоруксусной кислотой, обработанных этиловым спиртом и эфиром. Препарат дозируется в туберкулиновых единицах (ТЕ). За международный стандарт принят PPD-S (изготовлен Ф. Зайбертом и С. Гленном в 1934 г.). 1 ТЕ содержит 0,00002 мг PPD-S или 0,00006 мг ППД-Л (туберкулин Линниковой, полученный под руководством М.А. Линниковой в 1939 г. в Ленинградскому НИИ вакцин и сывороток).

В настоящее время используются очищенные туберкулины: аллерген туберкулезный очищенный жидкий (очищенный туберкулин в стандартном разведении) – готовые к употреблению растворы туберкулина (в основном препарат выпускают в ампулах в виде раствора, содержащего 2 ТЕ ППД-Л в 0,1 мл) и аллерген туберкулезный очищенный сухой (сухой очищенный туберкулин) - высушенный очищенный туберкулин (выпускается в ампулах, содержащих 50000 ТЕ, отдельно прилагается растворитель).

Раннее выявление туберкулёза у детей и подростков методом туберкулинодиагностики проводится во время массовых профилактических осмотров в учреждениях первичной медико-санитарной помощи с использованием единой внутрикожной туберкулиновой пробы Манту с 2 туберкулиновыми единицами (ТЕ) очищенного туберкулина в стандартном разведении и при индивидуальной туберкулиновой диагностике (клиническая туберкулинодиагностика), которая осуществляется в противотуберкулезных учреждениях с использованием всех модификаций туберкулиновых проб.

Задачи массовой туберкулинодиагностики:

1. выявление лиц, впервые инфицированных МБТ, с виражом туберкулиновых проб, находящихся в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции.

2. выявление лиц, входящих в группы риска по развитию локальных форм туберкулёза, для последующего наблюдения у фтизиатра: гиперергические и усиливающиеся реакции на туберкулин на 6 и более мм.

3. отбор контингентов для противотуберкулезной иммунизации вакциной БЦЖ-М детей в возрасте 2 месяцев и старше, не получивших прививку в роддоме, и для ревакцинации вакциной БЦЖ.

4. определение эпидемиологических показателей по туберкулезу (инфицированность населения МБТ, ежегодный риск инфицирования МБТ).

Для массовой туберкулинодиагностики проводят единую внутрикожную туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Ее проводят детям, привитым БЦЖ, начиная с 12-месячного возраста, и повторяют ежегодно, независимо от результатов предыдущих проб. Детям, которые не были привиты вакциной БЦЖ после рождения в связи с медицинскими противопоказаниями, пробу Манту до проведения противотуберкулезной иммунизации осуществляют дважды в год, начиная с 6-месячного возраста.

Перед проведением туберкулиновой пробы медицинский работник обязан детально ознакомиться с инструкцией, которая есть в каждой коробке с туберкулином. Позволяют проводить туберкулиновую пробу только после специальной подготовки в тубдиспансере и получения об этом справки-допуска, которая ежегодно обновляется. Пользуются однограммовыми одноразовыми туберкулиновыми шприцами объемом на 1 мл с делениями по 0,1 мл. Шприц не должен пропускать раствор ни через поршень, ни у канюли иглы. Для каждого ребенка используют отдельный шприц и иглу. После раскрытия протертой спиртом ампулы с туберкулином набирают 0,2 мл раствора туберкулина, выпускают воздух и жидкость до деления 0,1 мл. Кожу на передней поверхности предплечья протирают 70 градусным спиртом, фиксируют левой рукой, делают прокол срезом иглы доверху строго внутрикожно (чтобы только спрятать срез иглы) и вводят 0,1 мл раствора. При правильной технике выполнения образуется белая папула (типа “лимонной корочки”) диаметром 7-8 мм, которая быстро рассасывается. Открытый туберкулин позволяют хранить до 2 часов в асептических условиях.

Туберкулинодиагностику можно осуществлять только в лечебных учреждениях, специально отведенных комнатах детских садов или школ, на ФАПе, запрещено ее проводить в домашних условиях. Туберкулиновые пробы делают всегда в один и тот же сезон - весной или осенью перед другими прививками, в четные годы на правом, в нечетные - на левом предплечье.

Результаты пробы Манту оценивают через 72 часа. Прозрачной бесцветной линейкой перпендикулярно к продольной оси предплечья измеряют диаметр папулы (инфильтрата). Гиперемию (покраснение) учитывают только тогда, когда нет папулы.

Возможны следующие реакции на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л: – отрицательная - нет папулы или гиперемии, может быть реакция на укол до 1 мм; – сомнительная - папула размером 2-4 мм или только гиперемия любой величины;

– положительная - папула 5 мм и более;

– резко положительная (гиперергическая) - папула 17 мм и более у детей и подростков, папула 21 мм и более - у взрослых. К гиперергической относят также реакцию, если появляются пузырьки или лимфангит, независимо от размера инфильтрата. Противопоказания для проведения пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л: кожные заболевания, острые инфекции и обострения хронических (до исчезновения клинических симптомов), аллергические состояния (бронхиальная астма, идиосинкразии с выраженными кожными проявлениями), ревматизм в острой и подострой фазах, эпилепсия. Детям, которым не сделано пробы Манту в связи с противопоказаниями, выполняют ее индивидуально после устранения противопоказаний в детской поликлинике.

Оценка результатов пробы Манту осложнена тем, что положительные реакции могут наблюдаться как у лиц, инфицированных МБТ или больных туберкулезом, так и у здоровых, иммунизированных вакциной БЦЖ. Поэтому основной целью анализа результатов туберкулинодиагностики есть дифференцирование реакций, вызванных противотуберкулезной прививкой (послевакцинная аллергия ) от тех, что являются результатом инфицирования вирулентными микобактериями туберкулеза (инфекционная аллергия ).

Таблица 4.

Дифференциальная диагностика послевакцинного и инфекционного иммунитета

При интерпретации динамики чувствительности к туберкулину следует также учитывать, что на интенсив­ность реакций, на пробу Манту может влиять ряд факторов, определяющих общую реактивность организма: наличие соматической патологии, общая аллергическая настроенность организма, фаза овариального цикла у девушек, индивидуальный характер чувствительности кожи, сбалансированность питания ребенка и пр. Профилактические прививки также могут влиять на чувствительность к туберкулину. Исходя из этого туберкулинодиагностику необходимо планировать до проведения профилактических прививок против различ­ных инфекций (АКДС, кори и т.д.). В случаях, если по тем или иным причинам пробу Манту производят не до, а после проведения различных профилактических прививок, туберкулинодиагностика должна осуществляться не ранее чем через 1 месяц после прививки. Не допускается проведение пробы Манту в тех детских коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям. Пробу Манту ставят через 1 месяц после исчезновения клинических симптомов или сразу после снятия каран­тина.

В клинической практике диагностическое значение пробы Манту с 2 ТЕ у взрослых пациентов чаще всего определяется ее отрицательной или гиперергической реакцией. При наличии отрицательной реакции патологические изменения в органах с большей долей вероятности относят к не туберкулезным (исключение - состояния истинной анергии), при гиперергической - к туберкулезным. Выявление просто положительной реакции на пробу Манту с 2 ТЕ (размер папулы от 5 до 20 мм в диаметре) решающего диагностического значения не имеет, так как большинство взрослого населения (70-90%) к 30 годам уже инфицированы, однако в каждом конкретном случае она может послужить дополнительным критерием постановки правильного диагноза.

Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л может использоваться не только при массовой, но ипри индивидуальным диагностике , в случаях при выявлении контакта, у детей и подростков с подозрением на заболевание туберкулезом, которым выполняется клинический минимум обследования. При этом наличие острого заболевания не является противопоказанием к постановке пробы, так как это индивидуальная туберкулинодиагностика, а не массовая.

Диаскинтест. Аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении (белок CFP-10-ESAT-6 0,2мкг) - представляет собой рекомбинантный белок, продуцируемый генетически модифицированной культуройEscherichia coli . Содержит два антигена (CFP-10-ESAT-6), присутствующие в вирулентных штаммах микобактерий туберкулеза и отсутствующие в вакцинном штамме БЦЖ. При внутрикожном введении диаскинтест вызывает у лиц с туберкулезной инфекцией специфическую кожную реакцию, являющуюся проявлением гиперчувствительности замедленного типа. У лиц, вакцинированных БЦЖ и неинфицированных микобактериями туберкулеза, реакция на препарат отсутствует.

Диаскинтест предназначен для постановки внутрикожной пробы с целью: диагностики туберкулеза и оценки активности процесса; дифференциальной диагностики туберкулеза; дифференциальной диагностики поствакцинальной и инфекционной аллергии к туберкулину (гиперчувствительности замедленного типа): наблюдения за эффективностью лечения в комплексе с другими методами.

С 2015 года (приказ Минздрава РФ №951 от 29.12.2014 г.) пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (белок CFP-10-ESAT-6 0,2мкг) проводят один раз в год всем детям с 8 лет и до 17 лет . Детям с 12-ти месячного возраста до 7 лет включительно по показаниям (инфицирование МБТ) проводится проба с аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении (белок CFP-10-ESAT-6 0,2мкг) наряду с пробой Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Допускается одновременная постановка пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л и пробы с аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении (белок CFP-10-ESAT-6 0,2мкг) на разных руках. При этом последняя не может быть использована для отбора лиц для вакцинации и ревакцинации БЦЖ/БЦЖ-М, однако ее результаты необходимо учитывать при принятии решения о проведении иммунизации против туберкулеза.

Аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении (белок CFP-10-ESAT-6 0,2мкг) вводят строго внутрикожно, соблюдая методику постановки пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Результат пробы оценивают врач или обученная медсестра через 72 часа с момента ее проведения путем измерения поперечного (по отношении к оси предплечья) размера гиперемии и инфильтрата (папулы) в миллиметрах прозрачной линейкой. Гиперемию учитывают только в случае отсутствия инфильтрата.

Ответная реакция на пробу с аллергеном туберкулезный рекомбинантным в стандартном разведении (белок CFP-10-ESAT-6 0,2мкг) может быть:

Отрицательной - при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или при наличии уколочной реакции до 2 мм или «синяка» до 1-3 мм в диаметре; сомнительной - при наличии гиперемии без инфильтрата положительной - при наличии инфильтрата (папулы) любого размера.

Лица с сомнительной и положительной реакцией на диаскинтест подлежат дальнейшему обследованию на туберкулез. Противопоказания для постановки диаскинтеста: Острые и хронические (в период обострения) инфекционные заболевания за исключением случаев подозрительных на туберкулез: Соматические и др. заболевания в период обострения; Распространенные кожные заболевания; Аллергические состояния; Эпилепсия.

Постановку пробы с препаратом диаскинтест следует планировать до проведения профилактических прививок. Если профилактические прививки проведены, то пробу с препаратом диаскинтест осуществляют не ранее, чем 1 месяц после прививки.

Пробу Коха с подкожным введением туберкулина используют в основном с целью дифференциальной диагностики туберкулеза и определения его активности. Данная проба используется чаще у взрослых, редко у детей и подростков при наличии заболеваний легких (редко), мочевыводящей системы, глаз, костей и суставов, периферических лимфатических узлов и других органов при подозрении на туберкулез и отсутствии явной активности процесса и где поиск возбудителя невозможен или затруднен.

Проба Коха по своей природе является провокационной (!) , то есть в случае туберкулезного процессаона способствует активации специфических очагов с последующей регистрацией изменений в организме . Поэтому проба Коха проводится только в специализированных стационарах и санаториях. Доза вводимого туберкулина составляет от 10 до 100 ТЕ. Проба Коха должна проводиться с осторожностью, так как при дозе, превышающей пороговую, она может вызвать прогрессирование туберкулезного процесса. Оценку пробы Коха проводят по выраженности и характеру местной, общей и очаговой реакции. У больного туберкулезом после введения туберкулина через 48-72 ч появляется местная реакция в виде инфильтрата диаметром 10-20 мм, общая реак­ция, характеризующаяся повышением температуры тела, недомо­ганием, изменением показателей гемограммы, белкового состава и иммуноглобулинов сыворотки крови. Однако большую диаг­ностическую ценность при туберкулезе имеет положительная оча­говая реакция. При туберкулезе легких об очаговой реакции свидетельствуют появление или увеличение в легких хрипов, появление перифокального воспаления вокруг очагов на рентге­нограмме, обнаружение МБТ в мокроте; при туберкулезе почек – появление лейкоцитурии и МБТ в моче, туберкулезе глаз - уве­личение гиперемии вокруг очага, при туберкулезе сустава – припухлость, гиперемия, болезненность в движении, размытость контуров суставных поверхностей сустава на рентгенограмме и др..

Туберкулинодиагностику применяют при обследовании населения на . Положительная реакция на введение туберкулина бывает только у инфицированных микобактериями туберкулеза или после вакцинации и . Виды туберкулиновых проб: накожные (пластырная, мазевая), внутрикожные (проба ), подкожные (проба Коха), скарификационные (градуированная проба Гринчара-Карпиловского), уколочные (проба Гиффа).

Туберкулин состоит из белков (туберкулопротеины), полисахаридов, липидной фракции и нуклеиновых кислот. Туберкулин относят к неполным антигенам — гаптенам. Он не способен вызвать заболевание или сформировать иммунитет к туберкулезу, но запускает специфическую ответную реакцию. Туберкулиновая начинает проявляться через 6-8 часов после инъекции и относится к реакциям гиперчувствительности замедленного типа (ГЧЗТ).

Туберкулин активирует специфические рецепторы на лимфоцитах, клеточные медиаторы вовлекают макрофаги в процесс разрушения антигена. В месте введения туберкулина в первые 24 часа появляется отек, экссудация всех слоев кожи, а в более поздние сроки (72 часа) — мононуклеарная реакция с большим числом гистиоцитов.

Виды реакций на введение туберкулина

• Уколочная реакция — на коже в месте введения туберкулина проявляется инфильтрат и гиперемия, а при гиперергических реакциях — везикулы, буллы, лимфангит, некроз;
• Общая реакция — головная боль, артралгии, повышение температуры тела, изменения в общем анализе крови и др.;
• Очаговая реакция — при легочных процессах очаговая реакция может проявиться усилением кашля, увеличением количества отделяемой мокроты, кровохарканьем, рентгенологически — нарастанием воспалительных изменений в зоне поражения.

Препараты туберкулина

Очищенный туберкулин — purified protein derivative (PPD) — готовят из смеси убитых нагреванием фильтратов культуры МБТ человечьего и бычьего видов, очищенных ультрафильтрацией, осажденных трихлоруксусной кислотой, обработанных этиловым спиртом и эфиром.

ВОЗ в 1952 году в качестве международного стандарта утвердил очищенный туберкулин-Зейберт или стандарт-туберкулин — PPD-S. В России с 1954 года используют отечественный очищенный туберкулин Линниковой — ППД-Л. Активность туберкулинов выражается в туберкулиновых единицах (ТЕ) и сопоставляется с международным стандартом.

Для туберкулинодиагностики используют два вида очищенного туберкулина:

• Аллерген туберкулезный очищенный жидкий (очищенный туберкулин в стандартном разведении);
• Аллерген туберкулезный очищенный сухой (сухой очищенный туберкулин).

Аллерген туберкулезный очищенный жидкий (очищенный туберкулин в стандартном разведении) — готовые к употреблению растворы туберкулина. Препарат представляет собой раствор очищенного туберкулина в фосфатном буфере с твином-80 в качестве стабилизатора и фенолом в качестве консерванта. Бесцветная прозрачная жидкость. Препарат выпускается в ампулах в виде раствора, содержащего 2 ТЕ ППД-Л в 0,1 мл. Возможен выпуск 5 ТЕ, 10 ТЕ в 0,1 мл и других дозировок препарата. Выпуск готовых к употреблению разведений ППД-Л (модификация Линниковой) позволяет использовать для массовой туберкулинодиагностики стандартный по активности препарат и избежать ошибок при разведении туберкулина на местах его применения.

Аллерген туберкулезный очищенный сухой (сухой очищенный туберкулин) — это растворенный в фосфатном буфере с сахарозой лиофильно высушенный очищенный туберкулин. Препарат имеет вид сухой компактной массы или порошка белого (слегка сероватого или кремового) цвета, легко растворяющегося в прилагаемом растворителе — карболизированном изотоническом растворе натрия хлорида. Выпускается в ампулах, содержащих 50000 ТЕ. Сухой очищенный туберкулин используется для диагностики туберкулеза и туберкулинотерапии только в противотуберкулезных диспансерах или стационарах.

Туберкулиновые препараты для выявления антител к микобактериям туберкулеза используют при постановке диагноза и оценке эффективности лечения:

• Диагностикум эритроцитарный туберкулезный антигенный сухой;
• Тест-система иммуноферментная для определения антител к возбудителю туберкулеза.

Диагностикум эритроцитарный туберкулезный антигенный сухой из бараньих эритроцитов, сенсибилизированные фосфатным антигеном МБТ, пористая масса или порошок красновато-коричневого цвета. Предназначен для выявления в реакции непрямой гемагглютинации (РНГА) специфических антител МБТ.

Тест-система иммуноферментная для определения антител к возбудителю туберкулеза представляет собой набор ингредиентов для проведения иммуноферментного анализа на твердофазном носителе. Предназначена для выявления антител к возбудителю туберкулеза в сыворотке крови больных.

Массовая туберкулинодиагностика

При массовой туберкулинодиагностике применяют только единую внутрикожную туберкулиновую пробу с 2 ТЕ ППД-Л.

Цели массовой туберкулинодиагностики у детей и подростков

• Отбор на иммунизацию против туберкулеза;
• Формирование групп риска по заболеванию туберкулезом;
• Ранняя диагностика туберкулеза у детей и подростков;
• Оценка и прогноз эпидемической ситуации по туберкулезу.

Плана проведения массовой туберкулинодиагностики

План туберкулинодиагностики в зоне обслуживания амбулаторно-поликлинических учреждений составляют главные врачи учреждений при участии противотуберкулезных диспансеров.

В план туберкулинодиагностики предусматривают:

• Учет детей, подростков и взрослых, подлежащих ежегодной туберкулинодиагностике, с выделением возрастных групп, подлежащих ревакцинации;
• Календарный план обследования контингентов;
• Подготовка медицинского персонала для проведения туберкулинодиагностики;
• Приобретение необходимого количества инструментария;
• Расчет потребности в туберкулине.

Важно!!! Потребность в очищенном туберкулине в стандартном разведении (2 ТЕ ППД-Л) для проведения массовой туберкулинодиагностики исчисляют из расчета две дозы по 0,1 мл на каждого обследуемого. При этом необходимо учитывать, что в ампуле содержится 30 доз (3 мл), которые используют на постановку пробы 15-ти пациентам. Один литр туберкулина содержит 10000 доз, которые используют для обследования 5000 человек.

Перед проведением массовой туберкулинодиагностики

• Уточнить списки детей, подлежащих туберкулинодиагностике: на организованных детей по группам и классам и на неорганизованных детей — по годам рождения;
• Проверить наличие прививочных форм №063/у в соответствии со списочным составом;
• Уточнить наличие медицинских отводов: учетные формы №063/у промаркировать в зависимости от сроков медицинских отводов, внести сведения о наличии медицинских отводов в списки, составленные по группам и классам;
• Промаркировать форму №063/у на лиц, состоящих на учете в противотуберкулезном диспансере (ПТД) в целях углубленного анализа результатов туберкулинодиагностики и оперативной связи с ПТД.

Туберкулинодиагностика проводится специально обученным медицинским персоналом, имеющим справку-допуск. Справка-допуск на проведение пробы должна обновляться ежегодно.

Бригадный метод проведения массовой туберкулинодиагностики в организованных коллективах является более предпочтительным. Формирование специальных бригад (2 медсестры и 1 врач) и графика их работы возлагается на детские поликлиники. Неорганизованным детям раннего и дошкольного возраста проба ставят в детской поликлинике.

Противопоказания к пробе Манту

Абсолютные — индивидуальная непереносимость.

Относительные — кожные заболевания, острые и хронические инфекционные и соматические заболевания (в т.ч. эпилепсия) в период обострения; аллергические состояния (бронхиальная астма, идиосинкразии с выраженными кожными проявлениями) в период обострений; карантин по детским инфекциям. Пробу ставят через 1 месяц после исчезновения клинических симптомов или сразу после снятия карантина.

Туберкулинодиагностику планируют до проведения профилактических прививок против различных инфекций. Здоровым детям и подросткам, инфицированным МБТ, а также с положительной (сомнительной) поствакцинальной туберкулиновой чувствительностью и детям с отрицательной реакцией на туберкулин, но не подлежащим ревакцинации , все профилактические прививки можно производить непосредственно после оценки результата пробы . В случае установления «виража» туберкулиновых реакций, а также гиперергической или усиливающейся реакции на туберкулин профилактические прививки проводятся не ранее, чем через 6 месяцев. Если проведение профилактической прививки предшествовало туберкулинодиагностике, то проба проводится через 1 месяц после прививки.

Техника проведения внутрикожной пробы Манту

Применяют только одноразовые однограммовые туберкулиновые шприцы с тонкими короткими иглами с коротким косым срезом.

Внимание!!! Использование инсулиновых шприцев для проведения туберкулинодиагностики запрещается.

Иглой №0845 из ампулы в шприц набирают 0,2 мл (2 дозы) туберкулина, насаживают иглу туберкулинового шприца, выпускают раствор до метки 0,1 мл (1 доза) в стерильный ватный тампон.

Место введения — внутренняя поверхность средней трети предплечья, четный год — правая рука, нечетный год — левая рука. Кожу обработать 70 градусным спиртом, просушить стерильной ватой.

При правильной технике введения в коже образуется папула беловатого цвета размером не менее 7-9 мм в диаметре.

Как оценивать пробу Манту

Результаты пробы оценивают через 72 часа. Измеряют поперечный по отношению к предплечью размер инфильтрата, а при отсутствии инфильтрата измеряют размер гиперемии.

Проба Манту считается:

• Отрицательная — инфильтрат и гиперемия полностью отсутствуют, имеется уколочная реакция 0-1 мм;
• Сомнительная — инфильтрат 2-4 мм или только гиперемия любого размера;
• Положительная — инфильтрат 5 мм и более.

По степени выраженности туберкулиновой чувствительности выделяют реакции:

• Слабоположительные — размер инфильтрата 5-9 мм;
• Средней интенсивности — размер инфильтрата 10-14 мм;
• Выраженные — размер инфильтрата 15-16 мм;
• Гиперергические — размер инфильтрата 17 мм и более, а также везикуло-некротические реакции независимо от размера инфильтрата с лимфангоитом или без него.

Таблица. Дифференцирования послевакцинной и инфекционной аллергии

Инфицированными МБТ следует считать лиц, у которых по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л отмечают:

• Впервые положительную реакцию (папула 5 мм и более) не связанную с иммунизацией вакциной («вираж»);
• Стойко (на протяжении 4-5 лет) сохраняющуюся реакцию с инфильтратом 12 мм и более:
• Резкое усиление чувствительности к туберкулину (на 6 мм и более) в течение одного года;
• Постепенное, в течение нескольких лет, усиление чувствительности к туберкулину с образованием инфильтрата размерами 12 мм и более.

На консультацию к фтизиатру по результатам туберкулинодиагностики направляю:

• С впервые положительной реакцией на пробу (папула 5 мм и более), не связанной с иммунизацией вакциной .
• С усиливающейся на 6 мм и более по сравнению с предыдущим годом чувствительностью к туберкулину. Диагноз: Инфицирование МБТ с нарастанием туберкулиновой чувствительности.
• С гиперчувствительностью к туберкулину (папула 17 мм и более, а также везикуло-некротическая реакция или лимфангоит независимо от размера инфильтрата). Диагноз: Инфицирование МБТ с гиперергической чувствительностью к туберкулину.

Направляемые к фтизиатру дети должны иметь при себе сведения:

1. О вакцинации (ревакцинации) против туберкулеза;
2. О результатах туберкулиновых проб по годам;
3. О контакте с больным туберкулезом;
4. О флюорографическом обследовании окружения ребенка;
5. О перенесенных хронических и аллергических заболеваниях;
6. О предыдущих обследованиях у фтизиатра;
7. Данные клинико-лабораторного обследования (общий анализ крови и мочи);
8. Заключения соответствующих специалистов при наличии сопутствующей патологии.

Неадекватные реакции на введение туберкулина

• Немедленная аллергическая реакция (отек Квинке, анафилактический шок);
• Развитие аутоиммунных заболеваний (гломерулонефрит, тромбоцитопеническая пурпура и т. д.);
• Общая реакция организма (туберкулиновый шок): недомогание, повышенная температура тела, нарушение сознания;
• Наследственная гиперергическая чувствительность к туберкулину (генетически обусловленная повышенная чувствительность к туберкулину);
• Усиление местной аллергической реакции у пациентов с соматическими и аллергическими заболеваниями (отек и зуд предплечья, усиление чувствительности к туберкулину);
• Обострение существующих аллергических реакций (бронхоспазм у больных с бронхиальной астмой, кожные высыпания у больных аллергическими дерматозами, риноконъюнктивальный синдром и т.д.).

Важно!! ! Факты индивидуальной непереносимости туберкулина и наследственной гиперергической чувствительности к туберкулину устанавливаются в специализированном учреждении после исключения туберкулеза органов дыхания и внелегочной локализации.

После проведения массовой туберкулинодиагностики

• Внести результаты туберкулинодиагностики в медицинскую документацию: рабочий журнал, учетную форму №063/у, «Медицинскую карту ребенка» (форма №026/у), «Историю развития ребенка» (форма №112/у);
• В перечисленные документы необходимо вписать: Предприятие-изготовитель туберкулина, номер серии, срок годности, дату проведения пробы, место введения препарата (левое или правое предплечье), результат пробы — размер инфильтрата (папулы) в мм, при отсутствии инфильтрата размер гиперемии (например: 5 мм пап., 7 мм гипер., отриц.);
• Выбрать из картотеки учетные формы №063/у на лиц: отсутствовавших во время массовой туберкулинодиагностики для привлечения к ней в индивидуальном порядке; подлежащих дообследованию в ПТД по результатам туберкулинодиагностики; имеющих отрицательную туберкулиновую чувствительность для осуществления ревакцинации (в декретированных возрастах).

Индивидуальная туберкулинодиагностика

Цели индивидуальной туберкулинодиагностики

• Дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергии (ГЗТ);
• Диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза и нетуберкулезных заболеваний;
• Определение активности туберкулезного процесса;
• Оценка эффективности лечения;
• Определение «порога» индивидуальной чувствительности к туберкулину.

Индивидуальная туберкулинодиагностика применяется для диагностики локального туберкулеза по клиническим показаниям, независимо от срока постановки предшествующей пробы. Единственное противопоказание — индивидуальная непереносимость туберкулина. Диагностическую туберкулиновую пробу с использованием очищенного туберкулина можно проводить только в ПТД, туберкулезных стационарах и санаториях.

Основные показания для проведения индивидуальной туберкулинодиагностики как диагностического теста

• При наличии хронических заболеваний различных органов и систем с торпидным, волнообразным течением, при неэффективности традиционных методов лечения и наличии дополнительных факторов риска по инфицированию МБТ и заболеванию туберкулезом (контакт с больным туберкулезом, отсутствие вакцинации против туберкулеза, социальные факторы риска и т.д.);
• Для определения активности туберкулезного процесса;
• Для определения локализации туберкулезного процесса;
• Для оценки эффективности проведенного противотуберкулезного лечения.

Для индивидуальной туберкулинодиагностики используют

• Пробу с 2 ТЕ очищенного туберкулина в стандартном разведении;
• Накожную градуированную пробу;
• Внутрикожные пробы с различными разведениями сухого очищенного туберкулина;
• Определение внутрикожного туберкулинового титра.

Туберкулиновые пробы в группах риска заболевания туберкулезом

Туберкулиновая проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л два раза в год в условиях общей лечебной сети проводится:

• Больным сахарным диабетом, язвенной болезнью, болезнями крови, системными заболеваниями, -инфицированным, получающим длительную гормональную терапию (более 1 месяца).
• Лицам с хроническими неспецифическими заболеваниями (пневмонией, бронхитом, тонзиллитом), субфебрилитетом неясной этиологии.
• Детям, не вакцинированным против туберкулеза, независимо от возраста ребенка.

Применение туберкулинодиагностики в социальных группах риска

• В приютах, центрах временной изоляции несовершеннолетних правонарушителей, приемниках-распределителях и др. учреждениях для детей и подростков из социальных групп риска, не имеющих медицинской документации, туберкулиновую пробу с 2 ТЕ ППД-Л проводят при поступлении ребенка в это учреждение и далее 2 раза в год в течение 2-х лет при непрерывном медицинском наблюдении с последующим переходом на ежегодную туберкулинодиагностику.
• Детям и подросткам из социальных групп риска (включая мигрантов и беженцев), имеющих медицинскую документацию при оформлении в детские и подростковые коллективы, туберкулиновую пробу с 2 ТЕ ППД-Л проводят, если после предыдущей пробы прошло более 6 месяцев, с последующей постановкой 1 раз в год при регулярном медицинском наблюдении.
• Все дети и подростки из социальных групп риска, имеющие выраженную реакцию на туберкулин (папула 15 мм и более), должны быть обследованы и наблюдаться в противотуберкулезных диспансерах (в IV-Б группе диспансерного учета).

ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКА - диагностический тест для определения специфической сенсибилизации организма к микобактериям туберкулеза (МБТ). Как специфический тест применяется при массовых обследованиях населения на туберкулез (массовая туберкулинодиагностика) и для индивидуальных обследований (индивидуальная туберкулинодиагностика).

Цели массовой туберкулинодиагностики:

• выявление лиц, впервые инфицированных МБТ («вираж» туберкулиновых проб);
• выявление лиц с гиперергическими и усиливающимися реакциями на туберкулин;
• отбор контингентов для противотуберкулезной прививки вакциной БЦЖ-М детей в возрасте 2 месяцев и старше, не получивших прививку в роддоме, и для ревакцинации вакциной БЦЖ;
• ранняя диагностика туберкулеза у детей и подростков;
• определение эпидемиологических показателей по туберкулезу (инфицированность населения МБТ, ежегодный риск инфицирования МБТ).

При массовой туберкулинодиагностике применяют только единую внутрикожную туберкулиновую пробу Манту с 2 туберкулиновыми единицами (ТЕ) очищенного туберкулина в стандартном разведении (готовая форма).

• дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергии к туберкулину;
• диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза и других заболеваний;
• определение «порога» индивидуальной чувствительности к туберкулину;
• определение активности туберкулезного процесса;
• оценка эффективности противотуберкулезного лечения.

При индивидуальной туберкулинодиагностике применяют, кроме пробы Манту с 2 ТЕ очищенного туберкулина в стандартном разведении, пробы Манту с различными дозами туберкулина, накожную градуированную пробу Пирке, пробу Коха, определение туберкулинового титра и др. Для проведения индивидуальной туберкулинодиагностики используют: очищенный туберкулин в стандартном разведении и сухой очищенный туберкулин.

ОЧИЩЕННЫЙ ТУБЕРКУЛИН (ППД) — purified protein derivative (PPD) — изготавливают из смеси убитых нагреванием фильтратов культуры МБТ человеческого и бычьего видов, очищенных ультрафильтрацией, осажденных трихлоруксусной кислотой, обработанных этиловым спиртом и эфиром. Используют два вида очищенного туберкулина.

Аллерген туберкулезный очищенный жидкий (очищенный туберкулин в стандартном разведении) — готовые к употреблению растворы туберкулина. Препарат представляет собой раствор очищенного туберкулина в фосфатном буфере с твином-80 в качестве стабилизатора и фенолом в качестве консерванта, бесцветная прозрачная жидкость. Препарат выпускают в ампулах в виде раствора, содержащего 2 ТЕ ППД-Л в 0,1 мл. Возможен выпуск 5 ТЕ, 10 ТЕ в 0,1 мл и других дозировок препарата. Срок годности — 1 год. Выпуск готовых к употреблению разведений ППД-Л (модификация Линниковой) позволяет использовать в стране для массовой туберкулинодиагностики стандартный по активности препарат и избежать ошибок при разведении туберкулина на местах его применения.

Аллерген туберкулезный очищенный сухой (сухой очищенный туберкулин) — это растворенный в фосфатном буфере с сахарозой лиофильно высушенный очищенный туберкулин. Препарат имеет вид сухой компактной массы или порошка белого (слегка сероватого или кремового) цвета, легко растворяющегося в прилагаемом растворителе — карболизированном изотоническом растворе натрия хлорида. Выпускается в ампулах, содержащих 50000 ТЕ. Срок годности — 5 лет. Сухой очищенный туберкулин используют для диагностики туберкулеза и туберкулинотерапии только в противотуберкулезных диспансерах и стационарах.

В каждой коробке с туберкулинами имеется инструкция по применению препаратов с подробной их характеристикой. Ознакомление с этой инструкцией врача и медицинской сестры перед туберкулинодиагностикой обязательно.

В 1890 г. Р. Кох сообщил об открытии им туберкулина. В 1907 г. австрийский педиатр К. Пирке окончательно обосновал специфичность туберкулиновой пробы и ввёл в медицину понятия «аллергия» и «скарификационная кожная проба». Через год Шарль Манту предложил применять туберкулин внутрикожно с диагностической целью. Этот метод получил в медицине общее признание как наиболее точный и наиболее широко использованный. До недавнего времени применяли различные разведения АТК (нем. Alt Tuberculin Koch), содержащего лишь продукты жизнедеятельности туберкулёзных бактерий, элементы из микробных клеток и часть питательной среды. АТК является десятой частью фильтрата из десятидневной убитой культуры туберкулёзных бактерий в мясо-пептонном бульоне. Независимость от специфичности, наличие неспецифической аллергичности в отношении чуждеродного белка при АКТ привело к его замещению PPD (англ. Purified Protein Derivative).

Открытый F. Seibert в 1934 г. PPD-S был утверждён в 1952 г. ВОЗ как международный стандарт сухого очищенного туберкулина. В СССР использовали PPD-L (М. Линниковой) со стабилизатором - 0,005 % твин-80, и консервантом - 0,01 % хинизол.

Преимущество PPD перед АТК заключается не только в его более высокой специфичности и избежании ошибок при приготовлении необходимых разведений, но в стерильности готовых для употребления растворов.

Что такое туберкулинодиагностика (проба Манту) и для чего она проводится?

Туберкулинодиагностика – стратегический компонент контроля за распространением туберкулеза. С помощью туберкулинодиагностики выявляют людей (детей), имеющих риск развития туберкулеза.

Тест проводят для выявления чувствительности (специфической сенсибилизации) к микобактериям туберкулеза, возникающей либо после вакцинации БЦЖ, либо при инфицировании бактериями туберкулеза. С помощью пробы Манту определяется наличие поствакцинального иммунитета или наличие инфицирования микобактериями туберкулеза.

Зачем определять наличие инфицирования?

Инфицирование микобактериями туберкулеза (латентная форма инфекции) – это риск развития активной формы туберкулеза. Выявление инфицирования необходимо для своевременного начала лечения, так как без лечения у тубинфицированных детей риск развития активного туберкулеза составляет около 10-15%.

В России ситуация с заболеваемостью туберкулезом оценивается как неблагополучная. Болеют люди из всех социальных слоев. Высокая инфицированность и заболеваемость туберкулезом детей также свидетельствует о наличии источников инфекции среди населения. Распространению туберкулеза способствует усиление миграционных процессов и неблагополучная эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в учреждениях пенитенциарной системы.

Почти все мы, жители Российской Федерации, являемся носителями микобактерий туберкулеза (МБТ). Но мы защищены от ее активизации собственной иммунной системой. Вакцинация помогает защищать людей, особенно младенцев и маленьких детей от развития генерализованных форм туберкулеза.

Какими документами регламентируется проведение пробы Манту в России?

— Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.1295-03 «Профилактика туберкулеза»;

— Приказ Минздрава РФ от 21 марта 2003 г. №109, Приложение №4 «Инструкция по применению туберкулиновых проб»

Как регламентирована организация раннего выявления туберкулеза у детей?

Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.1295-03 «Профилактика туберкулеза», раздел IV:

4.1. В целях раннего выявления туберкулеза у детей туберкулинодиагностику проводят вакцинированным против туберкулеза детям с 12-месячного возраста и до достижения возраста 18 лет. Внутрикожную аллергическую пробу с туберкулином (далее — проба Манту) ставят 1 раз в год, независимо от результата предыдущих проб.

4.2. Детям, не вакцинированным против туберкулеза по медицинским противопоказаниям, пробу Манту ставят с 6-месячного возраста 2 раза в год до получения ребенком прививки БЦЖ-М вакциной.

4.3. Постановку пробы Манту осуществляют средние медицинские работники детских, подростковых, амбулаторно-поликлинических и оздоровительных организаций, имеющие справку-допуск.

4.4. Не допускается проведение пробы Манту на дому, а также в детских и подростковых коллективах в период карантина по инфекционным заболеваниям. Постановку проб Манту целесообразно проводить до любых профилактических прививок (дифтерии, кори и т.д.).

4.5. Интервал между профилактической прививкой, биологической диагностической пробой и пробой Манту должен быть не менее одного месяца. В день постановки туберкулиновых проб проводят медицинский осмотр детей.

4.6. В течение 6 дней с момента постановки пробы Манту направляют на консультацию к фтизиатру в противотуберкулезный диспансер по месту жительства детей:- с впервые положительной реакцией (папула 5 мм и более), не связанной с предыдущей иммунизацией против туберкулеза;- со стойко (4 года) сохраняющейся реакцией с инфильтратом 12 мм и более;- с нарастанием чувствительности к туберкулину у туберкулиноположительных детей — увеличение инфильтрата на 6 мм и более или увеличение менее чем на 6 мм, но с образованием инфильтрата размером 12 мм и более;- с гиперреакцией на туберкулин — инфильтрат 17 мм и более или меньших размеров, но везикуло-некротического характера.

4.7. Детей, направленных на консультацию в противотуберкулезный диспансер, родители которых не представили в течение 1 месяца с момента постановки пробы Манту заключение фтизиатра об отсутствии заболевания туберкулезом, не рекомендуется допускать в детский коллектив.

4.8. Планирование, организацию, своевременный и полный учет проведенных проб Манту (проводимых с целью раннего выявления туберкулеза и иммунизации против туберкулеза) по данным индивидуального учета детского населения, а также взаимодействие с медицинскими противотуберкулезными организациями по вопросу своевременной явки и обследования детей, направленных на дообследование к фтизиатру по результатам туберкулинодиагностики, обеспечивают руководители медицинских организаций.

Цели индивидуальной туберкулинодиагностики:

— выявление лиц впервые инфицированных МБТ («вираж» туберкулиновых проб);

— выявление лиц с гиперергическими и усиливающимися реакциями на туберкулин;

— отбор контингентов для противотуберкулезной прививки вакциной БЦЖ-М детей в возрасте 2 месяцев и старше, не получивших прививку в роддоме, и для ревакцинации вакциной БЦЖ;

— ранняя диагностика туберкулеза у детей и подростков;

— определение эпидемиологических показателей по туберкулезу (инфицированность населения МБТ, ежегодный риск инфицирования МБТ).

Цели индивидуальной туберкулинодиагностики:

— дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергии к туберкулину;

— диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза и других заболеваний;

— определение «порога» индивидуальной чувствительности к туберкулину;

— определение активности туберкулезного процесса;

— оценка эффективности противотуберкулезного лечения.

Индивидуальная туберкулинодиагностика как диагностический тест проводится в следующих случаях:

— при наличии хронических заболеваний различных органов и систем с торпидным, волнообразном течением, при неэффективности традиционных методов лечения и наличии дополнительных факторов риска по инфицированию МБТ и заболеванию туберкулезом (контакт с больным туберкулезом, отсутствие вакцинации против туберкулеза, социальные факторы риска и т.д.);

— для определения активности туберкулезного процесса;

— для определения локализации туберкулезного процесса;

— для оценки эффективности проведенного противотуберкулезного лечения.

Когда и кому проводится индивидуальная туберкулинодиагностика?

Дети, нуждающиеся в постановке туберкулиновой пробы 2 раза в год в условиях общей лечебной сети:

— больные сахарным диабетом, язвенной болезнью, болезнями крови, системными заболеваниями, ВИЧ-инфицированные, получающие длительную гормональную терапию (более 1 месяца.);

— с хроническими неспецифическими заболеваниями (пневмонией, бронхитом, тонзиллитом), субфебрилитетом неясной этиологии;

— не вакцинированные против туберкулеза, независимо от возраста ребенка.

Что используется для проведения пробы Манту?

Проба Манту проводится с использованием туберкулина – очищенного препарата, изготовленного из смеси убитых фильтратов культуры микобактерий человеческого и бычьего типов.

Кому проводится проба Манту?

Проба проводится детям и подросткам, привитым БЦЖ – с возраста 12 месяцев (т.е. через 12 месяцев после прививки БЦЖ, которая стандартно вводится в первые дни после рождения), не имеющим прививки – с 6 месяцев.

Детям, не привитым вакциной БЦЖ в период новорожденности при сохранении медицинских противопоказаний, пробу Манту ставят 2 раза в год, начиная с 6-ти месячного возраста до получения ребенком прививки вакциной БЦЖ-М.

Как часто проводится проба Манту?

С целью диагностики привитым БЦЖ проба Манту делается раз в год, желательно в одно и то же время. Первая проба делается через 12 месяцев после БЦЖ. Это обычно возраст 1 года, так как прививка БЦЖ вводится в роддоме в первые дни жизни ребенка.

Детям, не привитым вакциной БЦЖ в период новорожденности при сохранении медицинских противопоказаний, пробу Манту ставят 2 раза в год, начиная с 6-ти месячного возраста до получения ребенком прививки вакциной БЦЖ-М. Пробу Манту проводят на внутренней поверхности предплечья: правое и левое предплечье чередуют. Рекомендуется проведение туберкулиновой пробы осуществлять в одно и то же время года, преимущественно осенью.

Кому еще, кроме непривитых БЦЖ, проба Манту может проводиться 2 раза в год?

Индивидуальная туберкулинодиагностика 2 раза в год может проводиться лицам

— с сахарным диабетом, язвенной болезнью, болезнями крови, системными заболеваниями, ВИЧ-инфицированным, получающим длительную пероральную гормональную терапию (более 1 месяца);

— с хроническими неспецифическими заболеваниями, субфебрилитетом неясной этиологии.

Нужна ли какая то специальная подготовка для проведения туберкулинодиагностики?

Детям с частыми клиническими проявлениями неспецифической аллергии пробу Манту рекомендуется ставить на фоне приема десенсибилизирующих средств в течение 7 дней (5 дней до постановки и 2 дня после нее).

Нежелательно проводить туберкулинодиагностику с использованием сухого очищенного туберкулина в период обострения хронических аллергических заболеваний.

Безопасна ли Проба Манту? Существуют ли противопоказания?

Проба Манту безвредна как для здоровых детей и подростков, так и для лиц с различными соматическими заболеваниями. Однако, перенесенные заболевания и предшествующие прививки могут влиять на чувствительность кожи ребенка к туберкулину, усиливая или ослабляя ее. Это затрудняет последующую интерпретацию динамики чувствительности к туберкулину и является основой при определении перечня противопоказаний.

Каковы медицинские противопоказания к проведению массовой туберкулинодиагностики?

Они регламентированы в Приказе Минздрава РФ от 21 марта 2003 г. №109, Приложение №4 «Инструкция по применению туберкулиновых проб»:

Противопоказания для постановки туберкулиновых проб в период массовой туберкулинодиагностики следующие:

— кожные заболевания, острые и хронические инфекционные и соматические заболевания (в том числе эпилепсия) в период обострения;

— аллергические состояния, ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиальная астма, идиосинкразии с выраженными кожными проявлениями в период обострения.

С целью выявления противопоказаний врач (фельдшер, медицинская сестра) перед постановкой туберкулиновых проб проводит изучение медицинской документации, а также опрос и осмотр пациента.

Не допускается проведение пробы Манту в тех детских коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям. Пробу Манту ставят через 1 месяц после исчезновения клинических симптомов или сразу после снятия карантина.

Каковы медицинские противопоказания к проведению индивидуальной туберкулинодиагностики?

Индивидуальная туберкулинодиагностика применяется для диагностики локального туберкулеза по клиническим показаниям, независимо от срока постановки предшествующей пробы. Противопоказаний, кроме индивидуальной непереносимости туберкулина, не имеется.

Можно ли заразиться туберкулезом после пробы Манту?

Нет. Туберкулин, используемый для простановки пробы Манту, не содержит живых микобактерий, поэтому заразиться туберкулезом после пробы невозможно.

Как можно сочетать туберкулинодиагностику и проведение вакцинации?

Постановку проб Манту целесообразно проводить до любых профилактических прививок.

Профилактические прививки также могут влиять на чувствительность к туберкулину. Исходя из этого, туберкулинодиагностику необходимо планировать до проведения профилактических прививок против различных инфекций.

Приказ Минздрава РФ от 21 марта 2003 г. №109, Приложение №4 «Инструкция по применению туберкулиновых проб» — «п.5.1 Здоровым детям и подросткам, инфицированным МБТ, а так же с положительной (сомнительной) послевакцинной туберкулиновой чувствительностью и детям с отрицательной реакцией на туберкулин, но не подлежащим ревакцинации БЦЖ, все профилактические прививки можно производить непосредственно после оценки результатов пробы Манту. В случае установления «виража» туберкулиновых реакций, а также гиперергической или усиливающейся реакции на туберкулин, без функциональных и локальных проявлений туберкулеза у детей, профилактические прививки проводятся не раньше, чем через 6 месяцев.»

Если сначала сделаны прививки, а потом планируется проведение туберкулинодиагностики, с каким интервалом можно её делать?

Приказ Минздрава РФ от 21 марта 2003 г. №109, Приложение №4 «Инструкция по применению туберкулиновых проб» — «…В случаях, если по тем или иным причинам пробу Манту производят не до, а после проведения различных профилактических прививок, туберкулинодиагностика должна осуществляться не ранее, чем через 1 месяц после прививки.»

В некоторых инструкциях к конкретным вакцинам против кори (кори-краснухи-паротита) указано, что туберкулинодиагностика должна проводиться через 4-6 недель после введения этой вакцины.

Можно ли мочить пробу Манту?

Проба внутрикожная, и даже чтобы ввести внутрь кожи туберкулин, приходится прилагать усилия. Вода туда явно не попадет. Это старое заблуждение, которое сохраняется с шестидесятых годов, когда применялась НАКОЖНАЯ проба Пирке — вот ее ни в коем случае нельзя мочить, как и градуированную пробу.

История туберкулинодиагностики

Туберкулин в его классическом виде был изобретен в 1890 известным немецким врачом Робертом Кохом, именем которого потом был назван возбудитель туберкулеза – палочка Коха.

Авторство накожного метода туберкулинодиагностики, то есть применения туберкулина Коха с целью диагностики, принадлежит Клеменсу Пирке, австрийскому педиатру, который в 1907 году впервые предложил применять туберкулин для диагностики туберкулеза. На поврежденную специальным бориком кожу наносился туберкулин. Позднее этот метод был модифицирован и повреждение кожи (скарификацию) стали производить специальным ланцетом. Приблизительно в таком виде проба Пирке дошла и до наших дней.

В 1908 году французский врач Шарль Манту предложил внутрикожное введение туберкулина. Он доказал, что внутрикожная проба более чувствительна, чем накожная. Проба Манту применяется в России с 1965 года. Название пробы Манту не склоняется.

Интенсивность туберкулиновой реакции зависит от многих факторов. У детей чувствительность к туберкулину более высокая, чем у взрослых. При тяжелых формах туберкулеза ( менингит , милиарный туберкулез , казеозная пневмония) часто отмечают низкую чувствительность к туберкулину вследствие выраженного угнетения реактивности организма. Некоторым формам туберкулеза ( туберкулез глаз , туберкулез кожи), наоборот, чаще сопутствует высокая чувствительность к туберкулину.

Интенсивность реакции на 2 ТЕ зависит от частоты и кратности ревакцинаций против туберкулеза. Каждая последующая ревакцинация влечет за собой нарастание чувствительности к туберкулину. В свою очередь уменьшение частоты ревакцинаций БЦЖ приводит к уменьшению числа положительных результатов на пробу Манту в 2 раза, гиперергических - в 7 раз. Таким образом, отмена ревакцинаций помогает выявить истинный уровень инфицированности детей и подростков микобактериями туберкулеза, что, в свою очередь, позволяет провести полноценный охват ревакцинацией БЦЖ подростков в необходимые сроки.

Выявлена зависимость интенсивности реакции Манту от величины поствакцинального знака БЦЖ. Чем больше поствакцинальный рубец, тем выше чувствительность к туберкулину.

Отрицательная реакция на туберкулин носит название туберкулиновой анергии . Возможны первичная анергия - отсутствие реакции на туберкулин у неинфицированных лиц, и вторичная анергия, развивающаяся у инфицированных лиц. Вторичная анергия, в свою очередь, может быть положительной (как вариант биологического излечения от туберкулезной инфекции или состояние иммуноанергии, наблюдаемой, например, в случае - латентного микробизма) и отрицательной (при тяжелых формах туберкулеза). Вторичная анергия также встречается при лимфогранулематозе , саркоидозе , многих острых инфекционных заболеваниях ( кори ,

В каждом индивидуальном случае необходимо изучение всех факторов, влияющих на чувствительность к туберкулину, что имеет большое значение для постановки диагноза, выбора правильной врачебной тактики, метода ведения больного и его лечения.