Методы обследования пациента детского возраста. Государственное образовательное учреждение

Значение темы: обследование пациента при заболеваниях твёрдых тканей зубов необходимо для правильной постановки диагноза и оценки эффективности лечения. Правильное заполнение медицинской документации свидетельствует о юридической грамотности врача, показатели работы врача-стоматолога указывают на уровень оказания квалифицированной помощи.

Цель занятия: на основе теоретических знаний и практических умений студент должен:

− знать основные и дополнительные методы обследования больных при заболеваниях твёрдых тканей зубов, медицинскую документацию и показатели работы врача-стоматолога;

− уметь проводить клинический осмотр, оценивать результаты дополнительных методов исследования (термо-, электроодонто- и рентгенодиагностики); заполнять документацию терапевтического стоматологического приёма;

− иметь представление о проведении дополнительных методов диагностики (электрометрии , лазерной флюометрии, люминесцентной диагностики).

План изучения темы

Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия:

1. Анатомическое строение органов полости рта.

2. Основные и дополнительные методы обследования стоматологического больного.

Основные понятия и положения темы:

При обследовании пациентов используют основные и дополнительные методы диагностики заболеваний твёрдых тканей зубов.

К основным методам относят:

- Опрос (сбор жалоб, анамнеза заболевания, анамнеза жизни).

- Осмотр. Внешний осмотр (общее состояние пациента, конституция, выражение лица, поведение, речь, состояние кожных покровов и красной каймы губ, пальпаторное исследование мягких тканей головы и шеи, лимфоузлов, височно-нижнечелюстных суставов, точек выхода ветвей тройничного нерва). Осмотр полости рта (преддверие, СОПР, пародонт, прикус, зубная формула). При осмотре зубов обращают внимание на размеры коронок, наличие дефектов зубных рядов и зубов, состояние пломб, подвижность зубов.

- Зондирование проводится с помощью углового зонда для определения: наличия и глубины кариозной полости (КП), её сообщения с полостью зуба, болезненности стенок и дна, наличия зубного камня и мягкого налёта.

- Перкуссия проводится постукиванием ручкой зонда или зеркала по оси зуба (вертикальная перкуссия) или перпендикулярно оси зуба (горизонтальная). Болезненность при вертикальной перкуссии возникает при воспалении апикального периодонта, при воспалении маргинального периодонта возможна болезненность при горизонтальной перкуссии.

- Пальпация выявляет болезненность, эластичность лимфатических узлов, спаянность их с подкожной клетчаткой, а также болезненность патоморфологических элементов и припухлостей мягких тканей.

Дополнительные методы:

- Термометрия. В КП или на поверхность зуба наносят ватный тампон, смоченный холодной водой или горячей водой (70-80°), нагретый инструмент. По характеру боли (интенсивность, продолжительность) судят о степени поражения зуба. Здоровые зубы не реагируют на +10+20 °С и выше, при пульпите боли возникают при +20+28 °С.

- Электроодонтодиагностика (ЭОД) - определение электровозбудимости пульпы зуба. Пассивный электрод пациент держит в руке или он фиксируется на губе, активный электрод помещают на предварительно высушенный зуб (в КП или на поверхность зуба, наиболее чувствительную к электротоку - середина режущего края, передний щёчный бугор). В кариозных зубах электровозбудимость проверяют со дна КП. Постепенно увеличивают силу тока до появления мелких покалываний в зубе. По величине силы тока судят о состоянии пульпы зуба. Аппаратура: ЭОМ-1, ЭОМ-3, «Пульптест-Про», «Diqitest».

Показатели ЭОД (мкА) в зубах со сформированными корнями (мкА)

- Рентгенография (Rg) для определения скрытой КП, глубины и её сообщения с полостью зуба, качества пломбирования. Классификация кариозных дефектов по J. Espelid и В. Tveit: К 1 - полость в пределах и эмали занимает не более половины её толщины; К 2 - кариес, поражающий слои эмали более чем на половину толщины; К 3 - кариес эмали и дентина, при котором дефект занимает не менее половины слоя твёрдых тканей; К 4 - дефект дентина больше чем на половину его толщины, но не сообщающийся с полостью зуба; К 5 - кариозный дефект, проникающий в полость зуба.

- Витальное окрашивание используют для дифференциальной диагностики кариеса в стадии пятна с некариозными поражениями, оценки качества краевого прилегания пломб. При поражении твёрдых тканей зуба краситель (метиленовый синий 2%, метиленовый красный 0,1%, кармин, конгорет, тропеолин) наносят на очищенную от налёта поверхность зуба. Оценку проводят по интенсивности окрашивания очага поражения.

- Электрометрический метод позволяет измерить в мкА величину электрического тока, проходящего через исследуемую зону (КП, границу пломба-зуб). Применяется аппарат «Дент Эст», состоящий из низковольтного источника тока, активного (одноразовый микрошприц) и пассивного (зубоврачебное зеркало) электродов. Оценка краевого прилегания пломб проводится по шкале Буянкиной Р.Г.: нормальная остаточная краевая проницаемость качественных пломб - менее 2 мкА; нарушение краевого прилегания без развития вторичного кариеса - 2,1-5,2 мкА; вторичный кариозный процесс с локализацией на стенках кариозной полости - 5,3-10,0 мкА; кариозный процесс, распространяющийся до дна кариозной полости - 10,1-15,0 мкА; визуально вторичный кариес может быть диагностирован при 15,1 мкА и более.

- Лазерная флюорометрия основана на анализе оптических свойств тканей зуба при их облучении лазером. Отражённая световая волна, попадая на фотоэлемент, преобразуется электронной системой прибора в цифровые показатели на дисплее и звуковой сигнал. Метод позволяет выявить изменения структуры эмали и используется для диагностики начальных форм заболевания, а также оценки эффективности ремтерапии. Показатели при поверхностном кариесе - 10-25, среднем кариесе - 25-30, глубоком кариесе - 30-39. Аппаратура: «Diagnodent» и «Diagnodent Pen» (Kavo).

- Люминесценция основана на различной способности тканей отражать ультрафиолетовые лучи. Используют для определения краевого прилегания пломб, распознавания начального кариеса. Исследование с помощью лучей Вуда проводят в затенённом помещении с расстояния 20-30 см. Аппаратура: ОЛД-11 и микроскопы, снабженные кварцевой лампой с фильтром из тёмно-фиолетового стекла (фильтр Вуда).

- Трансиллюминация. Оценивают тенеобразование, наблюдаемое при прохождении света через объект исследования. Исследование проводят в тёмном помещении с помощью лампы-полимеризатора. При кариесе определяется ограниченная полусфера тёмного цвета. При остром пульпите коронка поражённого зуба темнее коронок здоровых зубов, при хроническом - наблюдается сравнительно тусклое свечение твёрдых тканей зуба. Трансиллюминация также выявляет трещины эмали и поддесневые зубные отложения.

На стоматологическом терапевтическом приёме заполняют: амбулаторную карту (форма №043/y), листок ежедневного учета (форма №037/у), сводную ведомость (форма №50), реестр, направления на рентгендиагностику, физиолечение.

Показатели работы врача-стоматолога на терапевтическом приёме: количество больных, количество пломб, количество санированных, количество УЕТ, процент санированных от первичных больных, процент первичных больных и др.

НАРУЖНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Учебные элементы

Цель занятия: Научиться методике наружного обследования челюстно-лицевой области (ЧЛО) ребенка, записи зубной формулы.

Основные термины: анамнез, внешний осмотр, обследование челюстно-лицевой области, зубная формула.

План изучения темы:

1. Контроль исходного уровня знаний
2. Собеседование по теме занятия:

а) анамнез;

б) внешний осмотр и наружное обследование челюстно-лицевой области;

в) запись зубной формулы (графико-цифровая и международная двух цифровая системы);

1. Контроль усвоения знаний.

Изложение учебного материала

Анамнез – совокупность сведений о развитии болезни, условиях жизни, перенесенных заболеваниях и прочем, собираемых с целью их использования для диагноза, прогноза, лечения, профилактики (БМЭ, 1984).

1. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:

Антенатальный (пренатальный, внутриутробный) период является ключевым в жизни человека. В антенатальном периоде происходит закладка и формирование органов и систем, в том числе зубочелюстной. Наличие факторов риска на этом этапе может привести к нарушению процессов закладки и гистогенеза зубов и послужить причиной возникновения множественного кариеса, некариозных поражений в перспективе.

Основные факторы риска антенатального периода:

Малые интервалы между родами;

Заболевания матери (гистозы, инфекционные заболевания, обострение хронической соматической патологии);

Прием лекарственных препаратов;

Несбалансированное и некачественное питание;

Вредные привычки.

Постнатальный период подразделяется на: период новорожденности, грудной, ранний детский, дошкольный, младший школьный, средний школьный, старший школьный. Для каждого возрастного периода характерны определенные факторы риска:

Основные факторы риска постнатального периода:

Характер вскармливания (грудное, искусственное);

Заболевания и патологические состояния ребенка (диспепсия, рахит, гиповитаминозы, инфекционные заболевания, аллергические состояния, хронические заболевания);

Характер питания ребенка (консистенция пищи, частый прием простых сахаров, недостаточное потребление молочных продуктов);

Не регулярный и не качественный уход за полостью рта.

Генетическая предрасположенность (наличие кариеса у родителей - предрасполагающий фактор для развития кариеса у ребенка).

Место и условия проживания (концентрация фторида в питьевой воде, социально-бытовые условия, социальный статус родителей и пр.)

2. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ позволяет получить предварительную информацию, необходимую для постановки диагноза, составления плана лечения и прогноза.

Основные вопросы анамнеза заболевания:

Появление первых признаков патологии;

Динамика заболевания;

Первое обращение к стоматологу;

Характер и эффективность лечения;

Последующие обращения;

ОБЩЕНИЕ является обязательным и важнейшим элементом стоматологического обследования, позволяющим ВРАЧУ УСЛЫШАТЬ ПАЦИЕНТА . Во время общения с ребенком ил его родителями (опекунами) врач получает информацию, необходимую для постановки диагноза, планирования эффективного лечения. Пренебрежение разговором во многих случаях приводит к врачебным ошибкам и конфликтным ситуациям.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ НАРУЖНОГО СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО

ОБСЛЕДОВАНИЯ РЕБЕНКА

Запись зубной формулы:

Графико-цифровая система (Зигмонда-Палмера, 1861) - запись формулы производится с помощью системы координат. Постоянные зубы обозначаются арабскими, а молочные - римскими цифрами.

Запись зубной формулы постоянного прикуса

V IV III II I I II III IV V

V IV III II I I II III IV V

В большинстве стран принята международная цифровая система , предложенная Международной Федерацией Стоматологов (FDI) и утвержденная Международной Организацией Стандартов (ISO). Верхний и нижний зубные ряды условно делятся на 2 части: верхний правый квадрант обозначается 1, левый - 2, нижний левый - 3, правый – 4. Для записи формулы конкретного зуба к этой цифре приписывается порядковый номер этого зуба. Например: левый верхний постоянный клык - 23, нижний правый постоянный первый моляр - 46.

18 17 16 15 14 13 12 11 | 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 | 31 32 33 3 435 36 37 38

Для записи формулы молочных зубов квадранты обозначаются 5, 6, 7, 8. Например: правый верхний первый молочный моляр - 54, левый нижний молочный клык - 73.

55 54 53 52 51 | 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 | 71 72 73 74 75

Из двух систем более удобной является международная цифровая система обозначения зубов, дающая возможность передавать данные по телефону, телеграфу, факсу, обрабатывать с помощью компьютера.

Тестовые задания:

1. Факторы риска кариеса молочных зубов в антенатальном периоде:

а) гистозы

б) плохая гигиена полости рта у матери

в) острые инфекции и хронические заболевания матери

г) гингивит беременных

д) стрессовые ситуации

2. Факторы риска кариеса зубов и болезней пародонта после рождения ребенка:

б) болезни ребенка

в) генетическая предрасположенность

г) нерациональное питание

3. Укажите последовательность наружного осмотра ребенка:

а) состояние кожных покровов лица и красной каймы губ

б) психоэмоциональное состояние и физическое развитие ребенка

в) характер дыхания, глотания, речеобразования

г) состояние лимфатических узлов челюстно-лицевой области

д) осанка, походка, положение головы и шеи

4. Международная цифровая система обозначения зубов позволяет:

а) передавать данные по телефону

б) передавать данные по телеграфу

в) передавать данные по факсу

г) производить компьютерную обработку

д) затрудняюсь ответить

5. Запишите в международной цифровой системе зубы:

6. Запишите в графико-цифровой системе зубы:

7. Причины зубочелюстных аномалий у детей:

а) ротовое дыхание

б) соматическое глотание

в) сосание пальца, языка, щек

г) плохая гигиена полости рта

д) неправильная осанка

8. Нарушению первичной минерализации молочных резцов способствуют:

а) плохая гигиена полости рта у матери

в) гистозы

г) инфекционные заболевания матери

д) плохая гигиена полости рта

9. Нарушению первичной минерализации молочных моляров способствуют:

а) гистозы

б) хронические заболевания ребенка

в) характер вскармливания

г) токсикозы II половины беременности

д) плохая гигиена полости рта у ребенка

10. Нарушению вторичной минерализации молочных зубов способствуют:

а) искусственное вскармливание

б) гистозы

в) плохая гигиена полости рта у ребенка

г) хронические заболевания ребенка

Литература:

1. Персин Л.С., Елизарова В.М., Дьякова С.В. Стоматология детского возраста. М., 2008. - С. 71–72

2. Кузьмина Э.М. Профилактика стоматологических заболеваний. - М., 2001. - с. 107–108.

3. Леонтьев В.К., Пахомов Г.Н. Учебник. Профилактика стоматологичес-ких заболеваний. Москва, 2006, с. 155–176, 298–301.

Тема ЗАНЯТИЯ.

ОБСЛЕДОВАНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА И ПАРОДОНТА У ДЕТЕЙ.
ИНДЕКСЫ РЕГИСТРАЦИИ СОСТОЯНИЯ ТКАНЕЙ ПАРОДОНТА

Учебные элементы

Цель занятия: Освоить методику обследования слизистой оболочки полости рта (СОПР) и пародонта, применения индексов РМА, CPITN, КПИ.

Основные термины: СОПР, пародонт, пародонтальные индексы

План изучения темы:

4) Контроль исходного уровня знаний

5) Собеседование по теме занятия:

а) оценка СОПР, уздечек и тяжей слизистой, глубины преддверия полости рта

б) оценка пародонта, критерии нормальной десны

в) проба Шиллера-Писарева

г) индексы РМА, CPITN, КПИ

6) Контроль усвоения знаний

Сбор анамнеза. — Внеротовое обследование. — Обследование органов полости рта.

Стоматологическое обследование (клиническое и эпидемиологическое) является важным этапом профилактической работы, который позволяет создать информационную базу для планирования профилактической помощи и оценки ее эффективности.

К основным методам клинического стоматологического обследования, используемым и на профилактическом приеме, относят опрос, осмотр, пальпацию, перкуссию, к дополнительным — лабораторные и инструментальные.

Сбор анамнеза

Затем уточняют сведения о перенесенных стоматологических заболеваниях, выясняют реакцию пациента на предыдущее посещение стоматолога. Собирают информацию о профилактических стоматологических мероприятиях, проведенных ранее, и о самопомощи, выполняемой в настоящее время.

Вопросы врача должны быть четкими, понятными пациенту, но не содержащими подсказок. Врач должен вести опрос так, чтобы ответы пациента не уводили разговор в сторону. Больной должен почувствовать заинтересованность врача в решении проблем пациента, искреннее желание помочь. Ошибки в работе врача-стоматолога часто возникают из-за неправильно собранного анамнеза. Это касается и случаев, когда врач ограничивается только тем, о чем пациент сообщает по своей инициативе.

Внеротовое обследование

Внешний осмотр челюстно-лицевой области проводится в стоматологическом кресле, при этом врач находится напротив сидящего пациента.

Симметричность лица и шеи может быть несколько нарушена и в норме, в таких случаях асимметрия носит постоянный характер. Нарастающая асимметрия возможна при развитии воспалительного, травматического или опухолевого поражения.

Ушная раковина может иметь врожденные деформации, что служит свидетельством нарушения нормального течения эмбриогенеза челюстно-лицевой области и требует от врача более детального обследования челюстно-лицевой области.

Кожу в норме характеризуют как чистую. Ее изменения (сухость, шелушение, покраснение, воспалительные элементы) дает врачу информацию о наличии ряда соматических и стоматологических заболеваний.
Красная кайма губ в норме чистая, умеренно влажная. Сухость и шелушение красной каймы может свидетельствовать о привычке облизывать губы, о нарушении прикуса или о наличии соматической патологии.

Состояние носа: в норме переносица узкая, входы в преддверие носа овальные или округлые. При постоянном ротовом дыхании обычно формируется широкая переносица и щелевидные входы в преддверие носа.

Оценка состояния лимфоузлов — важный этап стоматологического обследования, способствующий распознаванию инфекционных, иммунологических, опухолевых заболеваний как органов полости рта, так и организма в целом. Врач должен четко представлять себе, в какие группы лимфоузлов оттекает лимфа от тканей полости рта. В норме лимфоузлы не пальпируются вовсе или пальпируются, но не превышают в диаметре 1 см, эластичны, подвижны, безболезненны, с гладкой поверхностью, не спаяны с окружающими тканями. Все другие варианты состояния лимфоузлов являются патологическими и должны заставить врача насторожиться и направить пациента к соответствующим специалистам (к хирургу-стоматологу, педиатру, терапевту, гематологу, онкологу, иммунологу).

При осмотре и пальпации лимфоузлы исследуются в следующем порядке: затылочные, околоушные, поднижнечелюстные, подбородочные, поверхностные шейные, паратрахеальные. Проводя пальпацию лимфоузлов, голову пациента наклоняют в обследуемую сторону (это необходимо для расслабления мышц шеи на исследуемой стороне). Если обследуют правую сторону, лимфоузлы пальпируют тремя пальцами левой руки, при обследовании левой стороны пациента — тремя пальцами правой руки, при этом свободную руку кладут на голову пациента, наклоняя ее в нужную сторону.

Состояние функций челюстно-лицевой области пациента оценивают в стоматологическом кресле, врач находится напротив сидящего пациента.

Качество произнесения звуков может быть оценено при сборе анамнеза. Обычно к 6—7 годам речь у ребенка сформирована и характеризуется как чистая, правильная. Нарушение произнесения звуков [ш],[з],[с] может свидетельствовать о нарушении тонуса мышц языка (поэтому часто сочетается с патологией глотания). Дефект произнесения звука [р] чаще всего свидетельствует о короткой уздечке языка и/или нарушенном тонусе его мышц. При выявлении нарушений в произнесении звуков ребенка направляют на консультацию к логопеду.

Состояние височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) определяют, положив второй, третий и четвертый пальцы обеих рук на область впереди козелка уха и попросив пациента открыть и закрыть рот, подвигать челюстью в стороны. В норме движения в ВНЧС свободные, безболезненные, без щелчков и хруста. Патология ВЧНС требует консультации хирурга-стоматолога.

Функция дыхания. В норме человек дышит через нос, губы при этом сомкнуты. Если в ходе осмотра пациент дышит через рот, следует разобраться в том, насколько серьезно нарушена функции дыхания. Если пациент имеет широкую переносицу, узкие ноздри, сухие губы — дыхание через рот осуществляется долгое время и, очевидно, связано с органическим нарушением проходимости носовых ходов или слабостью мышц, закрывающих рот. Если форма носа и прикус не изменены, можно думать о временном нарушении проходимости носовых ходов (насморк). Для проверки проходимости носовых ходов пациента просят подышать с закрытым ртом, поочередно закрывая носовые входы. Если дыхание через нос затруднено по причине плохой проходимости носовых ходов, ребенка необходимо отправить на консультацию к оториноларингологу, так как нарушение носового дыхания может привести к формированию патологического прикуса.

При исследовании функции глотания наблюдают, нет ли в процессе глотания болезненных гримас и сокращения мышц подбородка (симптома «наперстка»). Для дополнительной клинической оценки функции глотания губы пациента придерживают пальцами в приоткрытом состоянии и просят проглотить слюну, наблюдая при этом за положением кончика языка. В норме к 4—5-летнему возрасту устанавливается соматическое глотание: глотание без напряжения мимических мышц, когда язык отталкивается от неба в области шеек передних резцов и не виден между зубами. Гримасы при глотании, прокладывание языка между зубами или отталкивание его от передних зубов или щек у пациента старше 5 лет свидетельствуют о нарушении функции глотания, что может способствовать формированию патологического прикуса.

Оценить характер жевания можно на основании данных анамнеза: выясняют, охотно ли ест пациент твердую пищу (активное жевание) или предпочитает мягкую и стремится запивать ее (вялое жевание). Об активности жевания ребенка можно судить и по некоторым признакам в полости рта: выраженность бугров временных зубов у ребенка старше 5—6 лет и наличие обильных зубных отложений свидетельствуют о вялом, поспешном или одностороннем жевании. Нарушение функции жевания может быть следствием кариозного разрушения зубов, патологии прикуса, нарушения тонуса мышц. Патология жевания может обусловить формирование патологического прикуса.

Т.В.Попруженко, Т.Н.Терехова

Методы обследования пациента – это приемы, способы, используемые врачом для установления болезни или физиологического состояния организма. Методы обследования можно разделить на две большие группы: клинические и дополнительные или специальные, т.е. инструментально-лабораторные. Каждая из этих групп методов обследования включает ряд более частных методов и конкретных методик – расспрос или анамнез, осмотр, пальпация, зондирование, перкуссия, большое количество биофизических и биохимических методов.

Обследование пациента проводится в стоматологическом кабинете и спокойной обстановке, внушающей ему доверие к врачу. Если пациент ребенок, врач знакомится с ребенком и его родителями. Перед обследованием необходимо отрегулировать кресло, чтобы пациент принял правильное и удобное положение. Лучше всего проводить обследование при естественном рассеянном освещении (особенно при изучении состояния слизистой оболочки полости рта). Искусственное освещение должно быть направлено на область рта, чтобы не слепить и не раздражать пациента. Для обследования используют стерильный смотровой набор инструментов в лотке (стоматологическое зеркало, зонд, пинцет). Непосредственно перед обследованием пациента врач обрабатывает руки.

При обследовании пациента существует определенный порядок. Клиническое обследование слагается из двух этапов:

опрос – выяснение жалоб, истории жизни и истории болезни;

объективное исследование – исследование при помощи физических методов (осмотр, пальпация, зондирование, перкуссия).

Каждый этап клинического обследования проводится в определенной последовательности. Опрос состоит из трех частей:

сбор жалоб;

сбор анамнеза жизни;

сбор анамнеза заболевания.

Жалобы могут быть разнообразны, чаще всего они связаны с появлением болевых ощущений, деформаций или дефектов, функциональных и эстетических нарушений в челюстно-лицевой области. Если обследование проводится в профилактических целях, жалобы могут отсутствовать.

Анамнез жизни проводится путем расспроса о хронических заболеваниях пациента, перенесенных травмах и операциях.

Анамнез жизни ребенка собирается в основном в результате беседы с родителями. В первую очередь необходимо узнать возраст ребенка (месяц и год рождения). Далее выясняется:

1) наследственная предрасположенность: на кого похож ребенок и каково состояние зубочелюстной системы у ближайших (а если необходимо, то и у отдаленных) родственников;

2) хронические заболевания матери;

3) акушерско-гинекологический анамнез матери: беременность по счету, роды по счету; острые инфекционные заболевания матери, перенесенные в течение беременности; лекарственные препараты, получаемые матерью в период беременности; производственные вредности у матери; патология беременности и родов: токсикоз первой половины беременности (рвота, дерматозы, хорея, острая желтая атрофия печени, бронхиальная астма, остеомаляция и др.), токсикоз второй половины беременности (водянка, нефропатия, преэклампсия, эклампсия, гипертония и гипотония беременных и др.); кровотечения и анемия; угроза выкидыша; осложнения при родах (аномалии родовой деятельности, предлежание плаценты, лицевое предлежание плода, гипоксия плода, родовспоможение с использованием акушерских щипцов, вакуумэкстракция, кесарево сечение);

4) развитие ребенка: длина, масса при рождении, возраст, когда начал держать голову, сидеть, ходить, говорить, вид и сроки вскармливания (грудное, искусственное, смешанное), сроки прикорма, перехода на жесткую пищу; заболевания, перенесенные ребенком на первом году жизни (внутричерепная родовая травма, гемолитическая болезнь, стафилококковая инфекция, пневмония, ОРВИ, экссудативный диатез, диспепсия, рахит и др.); лекарственные препараты, которые ребенок получал на первом году жизни; сроки начала прорезывания временных зубов, сроки и характер смены зубов, перенесенные и сопутствующие заболевания, вредные привычки;

5) бытовые условия жизни ребенка: питание (режим потребления сладостей, качество и консистенция пищи), образ жизни (режим труда и отдыха, физическая культура);

6) санитарная культура дома (уровень санитарно-гигиенических знаний ребенка и родителей);

7) характер нейропсихических реакций (характер и темп дыхания, положение головы во время сна, поведение, успеваемость, увлечения).

Анамнез заболевания . Если есть жалобы, то выясняют время их появления, изменение характера жалобы во времени (динамика), выясняют, с чем пациент связывает появление заболевания, что предпринималось и с каким результатом.

Анамнез заболевания ребенка записывается со слов родителей. Дополнительно, а также в случае отсутствия жалоб необходимо выяснить, ухаживает ли ребенок за своими зубами, пользуется ли он зубной щеткой, зубной пастой. Детально выяснить, каковы предметы, средства, и методы гигиены полости рта ребенка. Узнать, лечил ли он зубы или другие заболевания полости рта.

Вторым этапом клинического обследования пациента является объективное исследование.

Обследование начинают обычно с определения общего состояния организма. Внешний осмотр пациента начинается с момента появления его в кабинете. Определяются физическое и психоэмоциональное состояние, конституционный тип развития (гиперстенический, астенический, нормальный).

В процессе осмотра ребенка обращается внимание на состояние опорно-двигательного аппарата; может быть изменение осанки, искривление костей конечностей, деформация позвоночника. Осмотр головы позволяет определить резко выраженные нарушения положения, величины и формы головы, состояние волосяного покрова.

Методом пальпации определяется состояние лимфатических узлов (шейных, подчелюстных, подбородочных). Если лимфатические узлы пальпируются, то необходимо отметить их величину, болезненность, консистенцию, подвижность.

Определение стоматологического статуса начинают с исследования конфигурации лица и состояния его наружных покровов. Определяют симметричность правой и левой половины лица; цвет кожных покровов, их эластичность; наличие рубцов, их характер, форму; выраженность носогубных и подбородочных складок; соотношение высоты среднего и нижнего отделов лица (в норме примерно равны); в профиль – выступание или западение, переднее или заднее положение отдельных частей лица (губ, подбородка, нижней или средней части лица). Могут быть установлены асимметрия лица, увеличение или уменьшение высоты нижнего отдела лица по сравнению с высотой среднего отдела, переднее или заднее положение, или смещение в сторону отдельных частей лица, сглаженность или выраженность, углубление носогубных складок.

Оценивают развитие и состояние органов чувств, расположенных на лице (уши, глаза, нос).

Отдельно необходимо провести исследование нижней челюсти: визуально определить форму, симметричность обеих ее половин, величину, наличие неровностей, утолщений, приобретенных и врожденных деформаций, пальпаторно определить характер поверхности утолщения или опухоли (гладкая, бугристая), консистенцию (плотная, упругая, мягкая).

О состоянии височно-нижнечелюстного сустава в определенной мере можно судить по степени открывания рта и боковых движений нижней челюсти. Индивидуальную норму открывания рта предложено определять по ширине 3 пальцев пациента (указательного, среднего и безымянного). В норме при открывании рта движение нижней челюсти плавное, без боковых смещений, средняя линия нижней челюсти не отклоняется от средней линии лица. Боковые движения нижней челюсти в обе стороны плавные, на равные расстояния.

Далее осматривают и пальпируют область сустава и наружный слуховой проход: может быть припухлость, гиперемия, болезненность. Подушечки средних пальцев устанавливают впереди козелка уха и при открывании, закрывании рта, при боковых движениях челюсти устанавливают степень подвижности головок нижней челюсти, появление при этом болезненности, хруста или щелканья. У здорового пациента головки нижней челюсти при экскурсии пальпируются с обеих сторон, экскурсия безболезненна, симметричная, плавная, без патологических шумовых явлений.

Существенное значение имеет состояние губ. Следует обратить внимание на величину ротовой щели и характер смыкания губ (сомкнуты, не сомкнуты, спокойное, напряженное смыкание), в норме линия смыкания губ параллельна зрачковой линии, углы губ чистые, сухие, на одном уровне. Контур красной каймы губ целостный, правильный («дуга купидона»). Слизистая губ бледно-розовая, сухая, чистая, гладкая.

Следующий этап – исследование полости рта , которое, в свою очередь, делится на две части:

осмотр преддверия полости рта;

осмотр собственно полости рта.

Преддверие осматривают при сомкнутых зубах. В норме слизистая оболочка преддверия бледно-розовая, влажная, чистая, без патологических изменений. Затем осматривают выводные протоки околоушных слюнных желез, которые находятся на уровне первого или второго моляра верхней челюсти. Стоматологическим зеркалом оттягивают вперед и несколько кнаружи угол рта. Слизистая оболочка выводных протоков в норме не изменена. Контур вестибулярной десны, соотношение формы десен, зубов и межзубных промежутков не нарушены, ткани плотные, упругие. После прорезывания зубов может быть установлено правильное или низкое прикрепление уздечки верхней губы (ниже уровня шеек центральных резцов), правильное или высокое прикрепление уздечки нижней губы (выше уровня шеек центральных зубов), мелкое преддверие полости рта (менее 5 мм в сочетании с побледнением маргинальной десны и межзубных сосочков при оттягивании губы). При этом уздечки губ могут быть укорочены, утолщены. Затем пациента просят сомкнуть зубы и проглотить слюну. В этом положении оценивают прикус (соотношение зубных дуг в центральной окклюзии). Соотношение определяется по участкам и направлениям. Участков 3: два боковых и фронтальный. Направлений тоже 3: сагиттальное (переднезаднее), вертикальное и трансверзальное (поперечное). Физиологические виды прикуса: ортогнатический, прямой, бипрогнатический, физиологический прогенический (с отсутствием сагиттальной щели во фронтальном участке), глубокое резцовое перекрытие. Аномальные (патологические) виды прикуса: прогнатический, прогенический, глубокий, открытый, латерогнатический, латерогенический. Для физиологических видов прикуса характерны полноценная функция и хорошая эстетика. Зубы не должны выступать из зубной дуги, должны плотно контактировать друг с другом апроксимальными поверхностями, образуя контактные пункты. На верхней челюсти в постоянном прикусе форма зубной дуги полуэллипс, на нижней челюсти – парабола, во временном прикусе – полукруги.

Собственно полость рта осматривают при широко открытом рте. Осмотр при помощи шпателя позволяет оценить состояние небных миндалин. В норме слизистая оболочка рта бледно-розовая, влажная, чистая, без патологических изменений. Контур оральной десны, соотношение формы десен, зубов и межзубных промежутков не нарушены.

Небо по форме и глубине визуально определяется как нормальное, глубокое, плоское, очень глубокое и узкое «готическое».

Язык в норме не имеет отпечатков зубов, подвижен, при широко открытом рте кончик языка упирается в верхние передние зубы (если нет, то может быть короткой уздечка языка), уздечка языка прикрепляется к альвеолярной части нижней челюсти на уровне дна полости рта (если выше – патология, «парус»). Слизистая спинки языка розовая, чистая, влажная, без складок и участков ороговения.

Далее приступают к осмотру зубов и записи зубной формулы с обозначением состояния зубов. Следует соблюдать определенный порядок осмотра зубов, который предусматривает последовательность и исключает пропуски. В настоящее время принято осмотр начинать с последнего зуба верхней челюсти справа, далее – влево все зубы верхней челюсти, затем слева направо все зубы нижней челюсти, заканчивая осмотр последним зубом нижней челюсти слева. Для краткости записи состояния зубов обычно пользуются, так называемой, зубной формулой. В графической числовой зубной формуле каждый зуб челюсти имеет свой порядковый номер. Нумерация начинается с центрального резца и заканчивается третьим моляром. Графическая часть формулы имеет крестообразный вид с короткой вертикальной линией, разделяющей зубы челюстей на левые и правые, и более длинной, отделяющей зубы верхней челюсти от зубов нижней челюсти. Постоянные зубы записываются арабскими цифрами, временные – римскими.

— о наличии беременности, лактации и т. д. Необходимо выяснить наличие вредных привычек у ребенка (сосание пальцев, щек, сосок и др.) и взрослого (курение , прикусывание СОПР и др.). Затем уточняют сведения о перенесенных стоматологических заболеваниях, выясняют реакцию пациента на предыдущее посещение стоматолога.

Собирают информацию о профилактических стоматологических мероприятиях, проведенных ранее, и о самопомощи, выполняемой в настоящее время . Вопросы врача должны быть четкими, понятными пациенту, но не содержащими подсказок. Врач должен вести опрос так, чтобы ответы пациента не уводили разговор в сторону. Больной должен почувствовать заинтересованность врача в решении проблем пациента, искреннее желание помочь.

Уздечки губ осматривают, отведя губы до горизонтального положения. Определяют место вплетения уздечки в ткани , покрывающие альвеолярный отросток (в норме - вне межзубного сосочка), длину и толщину уздечки (в норме - тонкая, длинная). При отведении губы положение и окраска десны не должны изменяться. Короткие, вплетающиеся в межзубные сосочки уздечки натягиваются во время приема пищи и разговора, изменяют кровоснабжение десны и травмируют ее, что в последующем может привести к патологическим необратимым изменениям периодонта.

Мощная уздечка губы, вплетающаяся в надкостницу, может обусловить наличие щели между центральными резцами. При выявлении патологии уздечки губы пациента направляют на консультацию к хирургу-стоматологу для решения вопроса о целесообразности рассечения или пластики уздечки. Для исследования боковых (щечных) тяжей щеку отводят в сторону и обращают внимание на выраженность складок слизистой оболочки, идущих от щеки к альвеолярному отростку. В норме щечные тяжи характеризуются как слабо выраженные или средние. Сильные, короткие, вплетающиеся в межзубные сосочки тяжи оказывают на периодонт такое же негативное влияние, как и короткие уздечки губ и языка.

Осмотр уздечки языка проводят, попросив пациента поднять язык или приподняв его при помощи зеркала. В норме уздечка языка длинная, тонкая, одним концом вплетается в среднюю треть языка, другим - в слизистую оболочку дна полости рта дистальнее подъязычных валиков. При патологии уздечка языка мощная, вплетается в переднюю треть языка и периодонт центральных нижних резцов. В таких случаях язык плохо поднимается, при попытке пациента высунуть язык его кончик может раздваиваться (симптом «сердечка») или подгибаться книзу. Короткая мощная уздечка языка может стать причиной нарушения функции глотания, сосания, речи (нарушение произнесения звука [р]), патологии периодонта и прикуса.

Оценка состояния периодонта

В норме десневые сосочки хорошо выражены, имеют ровную розовую окраску, треугольную или трапециевидную форму, плотно прилегают к зубам, заполняя межзубные амбразуры. Здоровый периодонт не кровоточит ни самостоятельно, ни при легком прикосновении к нему. Нормальная десневая бороздка у фронтальных зубов имеет глубину до 0,5 мм, у боковых зубов - до 3,5 мм. Отклонения от описанной нормы (гиперемия, отечность, кровоточивость , наличие элементов поражения, разрушение десневой бороздки) являются признаками патологии периодонта и оцениваются при помощи специальных методов исследования.

Оценка зубных рядов проводится при разомкнутых челюстях

В ортогнатическом прикусе верхняя зубная дуга имеет форму полуэллипса, нижняя - параболы. Оценка положения отдельных зубов проводится при разомкнутых челюстях. Каждый зуб должен занимать место, соответствующее его групповой принадлежности, обеспечивая правильную форму зубных рядов и ровные окклюзионные плоскости. В ортогнатическом прикусе между проксимальными поверхностями зубов должен быть точечный или плоскостной контактный пункт.

Оценка и регистрация состояния зубов

В ходе клинического осмотра оценивают состояние тканей коронки зубов и, в соответствующих ситуациях, обнаженной части корня. Поверхность зуба высушивают, после чего методами визуального и, реже, тактильного исследования получают следующую информацию:

• о форме коронки зуба (в норме соответствует анатомическому эталону для данной группы зубов);
• о качестве эмали (в норме эмаль имеет видимо целостную макроструктуру, однородную плотность , окрашена в светлые тона, полупрозрачна, блестит);
• о наличии и качестве реставраций, ортодонтических и ортопедических несъемных конструкций и их влиянии на прилежащие ткани.

Необходимо исследовать каждую видимую поверхность коронки зуба: оральную, вестибулярную, медиальную, дистальную, а в группе премоляров и моляров - еще и окклюзионную. Для того чтобы ничего не пропустить, соблюдают определенную последовательность осмотра зубов.

Осмотр начинают с правого верхнего последнего в ряду зуба, поочередно осматривают все зубы верхней челюсти, спускаются к нижнему левому последнему зубу и заканчивают осмотр последним зубом на правой половине нижней челюсти. В стоматологии приняты условные обозначения для каждого зуба и основных состояний зубов, что значительно облегчает ведение записей.