2. Значение изучения темы.
Моделирование базисов протезов на верхнюю и нижнюю челюсти является неотъемлемым лабораторным этапом при изготовлении целого класса съѐмных конструкций. Ознакомление обучающихся с этими этапами даѐт представление о специфике работы зубного техника. Позволяет более рационально планировать лечение и диагностировать ошибки изготовления на лабораторных этапах.3. Цели занятия:
На основе теоретических и практических умений студент должен: -знать: знать отделку, обработку и полировку съемных протезов. -уметь: самостоятельно или под руководством ассистента
проводить отдельные этапы замещения воска на пластмассу и этапы окончательной полировки протеза.
Иметь представление: о методике изготовления протезов.
4. План изучения темы:
4.1. Самостоятельная работа:
Курирование больных; -освоить этапы моделирования базисов протезов на верхнюю и
нижнюю челюсти, этапы гипсовки протеза и замещения воска на пластмассу.
4.2. Исходный контроль знаний
Тесты исходного уровня знаний;
4.3. Самостоятельная работа по теме:
Заслушивание рефератов;
- заполнение карт.
4.4. Итоговый контроль знаний:
Тестовый контроль; -решение ситуационных задач; -подведение итогов.
5. Основные понятия и положения темы
Окончательная заготовка базиса протеза из воска.
Последующая затрата труда на изготовление постоянного базиса зависит от того, на сколько тщательно заготовлен восковой базис. Проверенные во рту базисы из воска устанавливают на модели и прикрепляют их горячим воском с вестибулярной стороны. В целях моделирования базиса протеза для верхней челюсти разогретым шпателем надрезают и удаляют всю небную часть базиса вместе с укрепляющей еѐ проволокой, сглаживают шероховатости, горячим воском прикрепляют остатки базиса к модели и накладывают новую восковую пластинку.
Утолщая слой воска, возле шеек естественных зубов и доливая воск, где не хватает, формируют равномерной толщины небную пластинку базиса в отличие от ранее изготовленной, имевшей значительно большую толщину, что обусловливалось включением в базис упрочняющей его проволоки. Если искусственные зубы фарфоровые, то, моделируя искусственную десну, нужно сделать так, чтобы со стороны шейки зубы были закрыты воском на 1мм., что надежно укрепит их в базисе. Искусственная десна должна своей толщиной вместе с искусственными зубами восполнить промежуток между альвеолярным отростком и зубами
– антагонистами.
Моделирование воскового базиса протеза для нижней челюсти состоит лишь в уточнении границ базиса и его толщины. Базис протеза для нижней челюсти обычно делают несколько толще базиса протеза верхней челюсти, что важно для его прочности. Поверхности окончательного воскового базиса должны быть гладкими; свободные от базиса поверхности искусственных зубов нужно тщательно освободить от воска. В дальнейшем, при замене воска пластмассой в гипсовом ложе, это обеспечивает возможность создания хорошей гладкой поверхности протеза без большой затраты труда на его отделку. Кроме того, создаѐтся устойчивое ложе в гипсе искусственным зубам.
После окончательной моделировке базиса очистки зубов от воска модели отделяют от артикулятора, готовят их к гипсованию в кюветах для замены воска пластмассой.
Схема 10. Загипсовка восковой композиции протеза в кювету.
МЕТОДЫ ЗАГИПСОВКИ ВОСКОВОЙ | Обратный | ||||||||||
КОМПОЗИЦИИ ПРОТЕЗА В КЮВЕТУ | |||||||||||
гипсовки | гипсовки | ||||||||||
Таблица 10. | |||||||||||
Гипсовка восковой композиции протезов. | |||||||||||
Вид гипсовки | Показания | ||||||||||
Применяется в случаях, когда на боковых | |||||||||||
поверхностях модели располагается один или | |||||||||||
группа естественных зубов, а также в случаях, когда | |||||||||||
модель отлита из легкоплавкого металла, и | |||||||||||
подрезать естественные зубы и переводить в | |||||||||||
контрштамп не представляется возможным. | |||||||||||
2. Обратный | Применяется в случаях, когда зазор между | ||||||||||
искусственными зубами и моделью небольшой. | |||||||||||
3.Комбинированный | Применяется в случаях постановки | ||||||||||
приточке, а также в случаях, когда коренные зубы | |||||||||||
находятся близко к гребню альвеолярного отростка. |
Гипсование модели из воска в кювету и замена воска базисным материалом.
Для замены воска базисным материалом создают из гипса штамп и контрштамп. С этой целью модель с восковым базисом и искусственными зуба загипсовывают в разборную металлическую кювету, затем удаляют воск и заменяют его каучуком или пластмассой. В зависимости от характера базисного материала применяют различный способ гипсования: прямой, переходный или смешанный.
Прямой способ.
Этот способ используют при изготовлении базиса из каучука. Модели опускают в холодную воду на 5-8 мин. и обрезают в пределах воскового базиса, при этом срезают основание модели настолько, чтобы поверхность зубов была ниже борта основания кюветы на 5-6 мм. В основании кюветы наливают жидкий гипс и погружают в него модель. На зубы наносят гипс в виде валика. Оральную часть базиса гипсом не покрывают. По мере затвердевания гипса шпателем оформляют назубный валик, который должен закрывать режущие края и жевательную поверхность искусственных зубов и иметь коническую округлую форму. После затвердевания гипса валик тщательно сглаживают, смазывают изоколом или на некоторое время опускают в холодную воду, устанавливают вершину кюветы на основание, разводят гипс, заливают вершину гипсом, кювету закрывают крышкой.
После затвердевания гипса в вершине кюветы легким постукиванием по кювете еѐ раскрывают. Это всегда легко удается сделать, так как валик имеет конически округлую форму. Основание содержит отпечаток оральной части базиса. Раскрыв кювету, ее опускают в сосуд с кипящей водой для расплавления и удаления воска. После удаления воска кювету охлаждают и в гипсе от оральной границе базиса к борту кюветы делают несколько отводных каналов для излишков пластмассы, который вытесняется сюда во время прессования.
Обратный способ. (Рис. 24).
Как описано выше, при прямом методе зубы и кламмеры при раскрывании кюветы остаются в той же части кюветы, в которую была загипсована модель. При переходном способе зубы и кламмеры перемещают в другую часть кюветы. Для этого требуется специальная подготовка гипсовых зубов моделей. Гипсовые зубы срезают в уровень с воском базиса; одиночные зубы, особенно если они длинные, надрезают так, чтобы они легко надломились; зубы, на которых наложены кламмеры, срезают на конус, высвобождая плечо кламмера. Подготовив зубы, модель загипсовывают в вершину кюветы так, чтобы базис и зубы были выше ее бортов. Зубы и базис гипсом не покрывают. Поверхность гипса сглаживают, гипс смазывают изоколом и кювету опускают на некоторое время в воду, устанавливают основание, заливают его гипсом и закрывают крышкой. Когда гипс затвердеет, кювету опускают в кипящую
воду на 5-10 мин., чтобы расплавился воск. Затем кювету вынимают и осторожно раскрывают. Воск смывают струей кипятка.
При переходном методе легко удается уложить базисный материал во все участки базиса независимо от плотности прилегания искусственных зубов к альвеолярному отростку, что не удается сделать при прямом методе, особенно в случае замены воска пластмассой. Точность переходного метода полностью зависит от качества кюветы, части которой должны быть хорошо подогнаны.
Рисунок 24. Гипсование в кювете обратным способом: 1 - модель с восковым базисом и зубами в кювете; 2 - кювета в раскрытом виде после удаления воска;
3 - схематическое изображение распила кюветы.
Смешанный способ. Этот способ заключается в том, что фронтальные зубы, пришлифованные к модели, загипсовывают по прямому методу, а жевательные - по переходному. Смешанный способ применяют в тех случаях, когда в базисе с оральной стороны создаются ретенционные пункты, которые будут срывать валик во время раскрытия кюветы, и проведение базисного материала во все углубления гипса, где располагается воск, затруднено.
Формовка базиса из пластмассы
Формовка базиса из пластмассы производится в охлажденной до комнатной температуры кювете. Заготавливают тесто пластмассы последующим способом: 3 весовые части порошка и 1 весовую часть жидкости (11-12 гр. порошка и 4-4,5 гр. жидкости) помещают в стеклянный или фарфоровый сосуд цилиндрической формы, а затем стеклянной лопаткой перемешивают. Для насыщения порошка мономером и во избежание улетучивания мономера сосуд покрывают стеклянной пластинкой. После набухания мономера, когда масса приобретает консистенцию мягкого теста и перестает прилипать к шпателю и стенкам сосуда она готова для формирования. Массу вынимают из сосуда, придают ей форму базиса, укладывают в кювету и вдавливают в места, освобожденные от воска. Пластмассу покрывают смоченным водой целлофаном, составляют кювету, ставят под пресс и постепенно прессуют (Рисунок №29). После прессования кювету раскрывают, удаляют излишки пластмассы или добавляют, если ее
оказалось мало, кювету составляют вновь и окончательно прессуют. После трехминутной выдержки под прессом кювету переносят в бюгель,
устанавливают в сосуд, наполненный холодной или подогретой водой, и медленно (в течение 50-60 мин) подогревают воду до кипячения. Кипячение должно продолжаться 60 мин, после чего нагрев воды прекращают и кювету оставляют в горячей воде еще на 15 мин. затем кювета охлаждают на воздухе или в воде комнатной температуры. Охладив кювету, раскрывают ее и извлекают протез. Для этого с кюветы снимают крышку, кювету раскрывают, устанавливают специальный пресс и постепенным давлением выталкивают из нее гипс вместе с протезом. После этого осторожно освобождают протез от гипса.
Рисунок 25. Металлическая кювета: а – нижняя часть (основание) ; б – верхняя часть; в – крышка верхней части; г – кювета в собранном виде; 1- дно основания; 2-паз; 3-выступы.
Рисунок 26. Пресс для плотного соединения частей кюветы перед полимеризацией.
Рисунок 27. Рамка-бюгель для закрепления кюветы во время полимеризации (снизу вверх; для одной, двух и трех кювет)
Рисунок 28. Схема литьевой формы для изготовления протезов из термопластических масс.
- Приготовление формовочной композиции
- Прессование пластмассы
- Полимеризация пластмассы
1. Для получения пресс - формы имеются металлические зуботехнические кюветы. Восковую репродукцию протеза в кювете фиксируют жидким гипсом в основании так, чтобы на поверхности не было нависающих участков (захватов). Затем получают вторую часть штампа: на основании кюветы надевают вторую половину и заливают жидкий гипс.
После кристаллизации гипса кюветы помещают в емкость с горячей водой, воск расплавляется и при открывании кюветы вытекает. Затем их промывают струей горячей воды.
2. Процесс приготовления формовочной массы целесообразно проводить следующим образом: на 1 ᴦ.порошка полимера о,5 мл. мономера для полного протеза верхней или нижней челюсти требуется а среднем 12-14 ᴦ.порошка 7-8 мл.жидкости мономер. Готовая масса должна быть однородной консистенции и иметь вид крутого теста.
3. Прессование пластмассы. Для предотвращения соединения свободного полимера с гипсом пресс - формы и, наоборот, попадание влаги в пластмассу перед прессовкой гипс формы покрывают тонкой пленкой изолирующего лака ("Изокол"); наносят тотчас после удаления воска из кюветы на теплый гипс.
Пластмассу извлекают шпателем из сосуда и им же укладывают на ту половину формы, где имеются зубы (предварительно их нужно протереть мономером).
Поверхность второй части кюветы с гипсом смазывают "Изоколом" во избежание слипания массы с гипсом формы. Обе части кюветы соединяют и помещают под пресс. Рукоятку пресса поворачивают осторожно и медленно, чтобы ощущать податливость массы.
Прессование проводят обязательно в 2 этапа.
На первом этапе постепенным прессованием части кюветы не доводят до полного смыкания (зазор 1,5 мм.) и после небольшой паузы кювету разжимают для контроля.
В случае если обнаружены недопрессовки, добавляют пластмассу и приступают к окончательной прессовке.
Для поддержания давления кюветы, выведенные из пресса, помещают в бюгельные рамы.
Методы прессования пластмассы - см. Тему 4
4. Полимеризация пластмассы. В специальный полимеризатор заливают воду и помещают бюгельные рамы с кюветой. Температура воды увеличивается в течение 60 - 70 минут от комнатной до 80 о.Спустя 60 – 70 минут температуру доводят до 100 о и поддерживают такой в течение 20 - 25 минут.
Кюветы остывают вместе с водой или их вынимают из полимеризатора и охлаждают на воздухе комнатной температуры.
- После полимеризации извлечения из кюветы и отделения гипса протез подлежит отделке : снятия излишков пластмассы и шероховатостей.
Её производят вручную штихелями различной формы, напильниками, металлическими фрезами, карборундовыми головками при помощи бормашины или шлифмотора. Шаберами снимают стружку с поверхности протеза, штихелями обрабатывают межзубные промежутки и стружку в труднодоступных местах протеза. Отделываемый протез держат в руке с опорой и обрабатывают без усилий.
Технология пластмассового базиса протеза предопределяет реализацию физико-механических, химических и др. свойств пластмассы, заложенных в ее рецептуре.
С пластмассами, из которых идет создание базиса съемного протеза, работает преимущественно зубной техник в специально оборудованном производственном помещении зуботехнической лаборатории полимеризационной комнате. Процессу производства пластмассового базиса предшествует ряд последовательных действий, выполняемых, врачом-ортопедом и зубным техником, о чем подробно говорится в соответствующих учебниках.
Технология пластмассового базиса съемного протеза предполагает следующие обязательные манипуляции:
Подготовку гипсовой модели с восковым базисом, искусственными зубами (и кламмерами) к гипсовке в кювету;
Получение гипсовой пресс-формы;
Удаление воскового базиса из гипсовой пресс-формы с последующим заполнением ее заранее приготовленной полимер-мономерной композицией базисной пластмассы;
Проведение полимеризации базисной пластмассы и последующей механической обработки базиса протеза, шлифования и полирования.
Получение гипсовой пресс-формы. На сегодня известны 2 основных варианта получения гипсовой пресс-формы, в которой проводится полимеризация базисной пластмассы - разъемная и неразъемная гипсовые пресс-формы.
Получение разъемной гипсовой пресс-формы следует отнести к классическому методу, при котором необходимо использовать два замешивания гипса с необходимым интервалом времени между ними. Таким образом, полученная гипсовая пресс-форма состоит из двух частей, что позволяет после удаления воскового базиса раскрыть кювету (гипсовую пресс-форму), провести визуальную оценку качества удаления воска и в последующем заполнение (формовку) заранее приготовленной полимер-мономерной композицией.
Для заполнения разъемной гипсовой пресс-формы кюветы тестообразной массой последнюю помещают в одну из половинок кюветы, закрывают второй частью и под давлением в специальном прессе производят формовку. Такой метод замены воска на пластмассу получил в специальной литературе название компрессионного прессования. К принципиальным недостаткам данного метода следует отнести то, что в процессе формовки излишки полимер-мономерной композиции удаляются (выдавливаются) по линии разъема половинок кюветы, т. е. создаются предпосылки к увеличению толщины базиса протеза.
Степень этого увеличения равна толщине слоя пластмассы между половинками гипсовой пресс-формы. Кроме того, на эту же величину происходит вертикальное перемещение искусственных зубов относительно протетической плоскости.
Окклюзионная ПЛОСКОСТЬ - воображаемая плоскость, проводящая двумя способами. При первом она проходит через середину перекрытия центральных резцов и середину перекрытия мезиальных бугорков первых (при их отсутствии - вторых) моляров. При втором варианте она проводится через вершины щечного бугорка второго верхнего премоляра и мезиального щечного бугорка первого верхнего моляра. Формируемая при протезировании на окклюзионный (прикусных) валиках плоскость именуется еще протетической.
Получение неразъемной гипсовой пресс-формы требует применения специальной (нестандартной) кюветы. Для этого на гипсовой модели с восковым базисом и искусственными зубами создается литиниково-питающая система из специальных сортов воска, а гипсовка в кювету проводится одним замешиванием гипса или силиконовой массы.
После удаления воска такая пресс-форма не может быть визуально проверена на предмет полного и качественного удаления воска. Формовка полимер-мономерной композиции проводится при бол жидкотекучем состоянии массы через систему литников под давлением, создаваемым специальным поршнем (принцип «шприца»). Такой метод замены воска на пластмассу получил название метода инжекционно-литьевого прессования.
Поршень инжектора во время полимеризации находится под сжимающим действием пружины, поэтому из него в полость гипсовой пресс-формы через литник поступает дополнительное количество формовочной массы, компенсирующее полимеризационную усадку. При этом методе прессования (формовки) нет линейно-объемных вертикальных изменений базиса, которые имеют место при компрессионном прессовании, содержание остаточного мономера не превышает 0,2-0,5%, очень незначительные упругие внутренние напряжения, фактически исключено коробление базиса, который точно соответствует рельефу протезного ложа.
Тем не менее многие исследователи отмечают следующие недостатки данного метода: отсутствие визуального контроля полноты удаления воска из гипсовой пресс-формы, достаточно проблематично является нанесение изоляции на стенки гипсовой пресс-формы, что проявляется или в недостаточно прочном химическом соединении искусственных зубов и пластмассы базиса, или в искажении рельефа базиса.
Следует помнить, что гипс, обладая пористой структурой, не препятствует проникновению мономера в его толщу. Если поверхность гипса при производстве протеза не изолировать от набухшей пластмассы, то часть мономера внедряется в поверхностный слой гипса и там полимеризуется. Механическое удаление этого слоя с внутренней поверхности базиса протеза ведет к искажению его рельефа, ухудшает фиксацию протеза и адаптацию к нему [Разуменко Г. П., 1987].
По данным 3. С. Василенко (1975), грубая шероховатость в виде пор различной величины, бугров, шипов, острых гребней, неровностей встречается на внутренней поверхности 25% пластиночных протезов.
Возникновение мелких поверхностных пор связано с гигроскопичностью гипсовых моделей, крупных пор - с испарением мономера при быстром подъеме температуры во время полимеризации, эрозий на поверхности базисов протезов - с испарением воды, а бугорки, гребешки, неровности, шипы образуются вследствие вдавления пластмассового теста в поры гипсовых моделей [Василенко 3. С, 1980]. По другим сведениям, шероховатость внутренней поверхности протезов наблюдается у 74% базисов протезов.
Для приготовления формовочной массы проводят замешивание, используя для этого полимер (порошок) и мономер (жидкость) того или иного базисного материала. Свойства полимер-мономерной композиции пластмасс горячей полимеризации зависят от размера и однородности гранул. Оптимальный размер гранул обеспечивает высокие физико-механические свойства полимера, а также необходимую растворимость в мономере гомо- и сополимеров.
Усадка мономера в процессе полимеризации равна 20-21%, а усадка полимер-мономерной композиции составляет 6% и зависит от соотношения мономера и полимера. Оптимальным является соотношение мономера и полимера равное 1:3 по объему или 1:2 по массе.
Смешивание мономера с полимером проводят в сосуде с крышкой. При этом в мономер насыпают отмеренное количество порошка и сразу же перемешивают (нормативный расход пластмассы базиса съемного протеза составляет 1 г на 1 искусственный зуб). Сосуд с массой накрывают крышкой и оставляют для набухания на 15-30 мин (в зависимости от температуры окружающей среды). В течение этого времени консистенция массы изменяется от пескообразной до тестообразной. При получении мономер-полимерной массы различают следующие стадии ее созревания:
Песочная (гранульная);
Вязкая (тянущихся нитей);
Тестообразная;
Резиноподобная.
Песочная стадия появляется сразу после смешивания порошка жидкостью и продолжается до 5 мин (в зависимости от температурь окружающей среды). Смесь на этой стадии не используется.
Стадия тянущихся нитей (вязкая) характеризуется липкостью массы, появлением тянущихся нитей, высокой текучестью и пластичностью. На этой стадии готовности материала он используется в ситуациях, требующих адгезии.
Тестообразная стадия характеризуется утратой липкости массы, хорошей пластичностью и меньшей текучестью (по сравнению стадией тянущихся нитей). В таком состоянии массу удобно формировать на гипсовых моделях (получение индивидуальных ложек, ортопедических аппаратов и др.).
Резиноподобная стадия характеризуется тем, что форма, приданная материалу на предшествующей стадии, почти полностью сохраняется и материал не подлежит дальнейшей формовке.
В начале в мономере растворяются внешние слои полимерных шариков (происходит набухание), и только спустя какое-то время мономер, проникая в глубь полимера, придает однородность массе. Мономер-полимерная смесь может затвердеть при комнатной температуре, но для этого потребуется значительное время.
Скорость набухания можно регулировать изменением температуры. При ее повышении процесс полимеризации ускоряется, при понижении - замедляется. Массу считают готовой к формовке, когда она теряет липкость.
Критериями полноты реакции полимеризации базисной пластмассы являются, как минимум, три основных фактора: давление, время внешняя энергия (температура). Место приложения давления может быть различным.
В традиционном варианте давление является величиной постоянной и приложено ко всей гипсовой пресс-форме.
В других вариантах давление также является величиной относительно постоянной, но точкой приложения его является полимер-мономерная композиция. Так, например, с помощью комплекта SR-Ивокап фирмы «Ивоклар» (Лихтенштейн) возможна горячая полимеризация пластмассы с компенсацией усадки в условиях постоянного давления. Дозированный в капсулах полиметилметакрилат интенсивно замешивается и затем вводится под давлением (6 бар, т. е. 6 атм.) в специальную кювету.
Полимеризация проводится в течение 35 мин в условиях постоянного давления. Благодаря системе SR-Ивокап возможна полимеризация пластмассы с полной компенсацией усадки и с предупреждением таким образом линейно-объемных изменений протезов. В специальных теплоизолирующих кюветах происходит процесс полимеризации сначала в нижних, а затем в верхних слоях пластмассы. Происходящая при этом усадка пластмассы компенсируется сразу поступающим под давлением на протяжении всего рабочего этапа материалом. На этом принципе основано инжекционно-литьевое прессование.
Фирмой «Де Трэй/Дентсплай» (США) разработан другой вариант использования давления при проведении полимеризации, получивший название система Провак. Речь идет о способе, при котором используются давление и вакуум, что отличает этот способ от досих пор существующих методов получения базисов протезов. При этом способе базисная пластмасса не прессуется в гипсовую форму, а отливается прямо на модель. Вакуум под моделью позволяет пластмассе распределиться на поверхности модели.
В связи с этим избегают известных недостатков метода прессования. Базисы съемных протезов, полученные при проведении полимеризации таким способом, не имеют линейно-объемных изменений, что проявляется в первую очередь сохранением (точностью) межальвеолярной высоты.
Фактор времени и внешнее температурное воздействие при проведении полимеризации являются величинами переменными и взаимозависимыми.
В качестве связующих звеньев (теплоносителей) между источником внешней энергии и полимер-мономерной композицией базисной Пластмассы используется вода или воздух (в специальной литературе такая ситуация имеет следующую терминологию: «полимеризация в условиях влажной среды», «полимеризация в условиях сухой среды»).
Полимеризация в условиях влажной среды, т. е. открытая или закрытая водяная баня (когда крышка емкости с водой позволяет создать в ней дополнительное давление), считается традиционным (классическим) способом полимеризации. Источником внешней энергии является газовая горелка или электроплита, на которую помещается емкость с водой и находящейся в ней гипсовой пресс-формой (кюветой) после формовки полимер-мономерной композиции.
При использовании традиционного метода твердения температурное воздействие на этот процесс осуществляется погружением кюветы, в которой находится масса, в емкость с водой при постепенном нагревании. Следует особо отметить тот факт, что температурные изменения воды при ее нагревании не соответствуют по времени таковым в отвердеваемой полимер-мономерной композиции.
М. М. Гернер с соавт. для контроля полноты реакции полимеризации рекомендуют использовать следующие температурно-временные условия для воды (в литературе они носят название двухступенчатой полимеризации):
Вода, в которую помещена гипсовая форма, нагревается от комнатной температуры до 65° С в течение 30 мин. Такая температура обеспечивает полимеризацию пластмассы под воздействием теплы реакции;
В течение 60 мин температура воды поддерживается на уровне 60-65° С, что предотвращает снижение температуры в отверждаемой пластмассе;
Затем в течение 30 температуру воды доводят 100° С, выдерживают 1 ч и охлаждают форму на воздухе.
При повышении темпера в твердеющей массе до 60° процесс полимеризации протекает плавно. При температуре выше 65° С остаточная перекиси бензоила быстро расщепляется и скорость полимеризации мономера возрастает, а масса уменьшается в объеме.
По достижении температурь 65-68° С масса начинает увеличиваться в объеме вследствие термического расширения. Температурный коэффициент объёмного расширения ПММА высок - 81 х 10 6 °С. Расширение в данном случае является основным фактором, компенсирующим усадку при полимеризации, и изделия получаются меньше восковой модели всего на 0,2-0,54 в линейных размерах.
В дальнейшем подъем температуры и время полимеризации выдерживаются в зависимости от структуры и свойств мономера. Следует учесть, что повышение температуры приводит к увеличению молекулярной массы полимера, вызывает изменение физико-механических свойств (прочности и др.). Поэтому для достижения оптимальной молекулярной массы заключительную стадию полимеризации проводят при температуре воды 100° С.
Надо отметить, что указанная выше температурно-временная зависимость некоторыми фирмами-производителями в Германии выполнена в виде графика и изображена на лицевой стороне оборудования или емкостей для воды с целью напоминания зубным техникам о необходимости соблюдения технологической дисциплины.
Во время полимеризации пластмасса вступает в контакт с водой, которая, проникая в межмолекулярные пространства, вызывает специфические напряжения и изменения цвета пластмассы.
Для удаления воска и проведения полимеризации базисных пластмасс фирма «Шутц-Дентал» (Германия) рекомендует использовать аппарат Кераматик, который снабжен автоматической системой водоподогрева, позволяющей выполнять процесс выпаривания воска из 16 кювет одновременно в течение 2-3 мин. Полимеризация базисной пластмассы производится в автоматическом режиме для 8 кювет одновременно. По окончании процесса полимеризации аппарат автоматически отключается.
Полимеризация в условиях сухой среды - одно из основных направлений по совершенствованию технологии пластмассового базиса. В качестве источника внешней энергии может быть использована:
Тепловая энергия специальных электрических приборов (сухожаровой шкаф);
Микроволновая энергия;
Энергия света;
Энергия ультразвука.
Микроволновое облучение обладает преимуществом экономии времени перед быстрым отвердением в воде. Так, например, фирмой «ДжиСи» (Япония) выпускается базисная пластмасса Акрон М Си Для отвердения в обычной микроволновой печи. Полимеризация всей Массы происходит одновременно («изнутри наружу») в течение 3 мин. При этом уменьшается содержание остаточного мономера. Пластмасса ^пускается в виде порошка-полимера разных цветов (розовый, бесцветный, розовый с прожилками «сосудов») и жидкости-мономера. Для полимеризации данной пластмассы необходима специальная кювета из материала, способного пропускать микроволновую энергию [Марков Б. П. и др., 1998].
Специалистами фирмы «Дентсплай» (США) предложен свой способ создания полных и частичных съемных пластиночных протеев. Полимеризация осуществляется в течение нескольких минут микроволновой энергией в печи AEG Микромат-115 при инжекционной подаче (введение материала в кювету под давлением) пластмассы Микробейз, что значительно уменьшает полимеризационную усадку, т. е. обеспечивает сохранение линейно-объемных размере базиса протеза. Кроме того, пластмасса Микробейз не содержит метилметакрилата. Материал Микробейз расфасован в картриджи, готов к непосредственному применению, поэтому рабочее время материала не ограничено.
Тем не менее по вопросу использования микроволновой энергии нет единого мнения. Высказываются опасения в возникновении пористости в толстых слоях базиса, не обнаружена разница в физических свойствах, микроструктуре и степени сшивки при сравнении полимеризацией в условиях влажной среды. Однако применение новых моделировочных материалов и формовочных масс, содержащие 20-30% алюминиевой пудры, позволяет получить базисную пластмассу удовлетворительного качества под воздействием микроволновой энергии в течение 150 с [Поюровская И. Ю., 1992]. ^
Новым направлением в совершенствовании базисных материлов является применение технологии процессов светоотверждения для получения базисов. Основой для базисов зубных протезов Трищ (фирма «Дентсплай», США) является сшитая акриловая пластмасса имеющая структуру взаимопроникающей полимерной сетки и способная отвердевать под действием голубого света с длиной волны 400-500 нм. Пластмасса дает усадку при полимеризации в среднем на 0,2%, которая компенсируется выдержкой в воде. Преимущество материала Триад является отсутствие в нем остаточного мономера (он не содержит метилметакрилата).
Триад может быть использован в качестве подкладочного материала, при реставрации протезов. Все манипуляции с этим материалом при перебазировке съемного протеза могут проводиться в полости, рта, включая начальное отверждение. Экономия времени при этом составляет 60%.
Пластмасса выпускается готовой к использованию в форме пластин толщиной 2 мм в защищенном от света пакете. По консистенций такой лист весьма жесткий, и его нужно предварительно прогреть. В размягченном состоянии его накладывают на подготовленный для реставрации базис протеза и вводят в полость рта. Здесь его предварительно отверждают с помощью источника света, а затем протез подвергают отвердению в специальном аппарате. Триад является материалом выбора среди традиционных быстротвердеющих пластмасс в США.
Экспериментально-клинические исследования по использованию в качестве внешнего источника тепловой энергии ультразвукового воздействия на полимер-мономерную композицию базисной пластмассы не выявили существенного улучшения физико-механческих показателей прочности базиса [Мишнёв Л. М., 1987].
В литературе отмечалось, что проведение процесса полимеризации акриловых базисных материалов в сухожаровом шкафу вместо традиционной водяной бани позволяет получить более однородный материал без пористости и шероховатости поверхности.
Результаты исследований В. И. Тищенко (1976) показали, что при полимеризации в сухой среде, общее число пор в шлифах базисов протезов, полученных методом компрессионного прессования, в 6 раз меньше, а у поверхности, прилегающей к слизистой оболочке, в 11 раз меньше по сравнению с образцами, полимеризация которых проводилась в кипящей воде (на водяной бане). В то же время изучение прочности на разрыв и изгиб образцов пластмассы АКР-15, полученных при полимеризации в сухой среде, определило, что прочность на разрыв увеличивается на 65%, при статическом изгибе - на 12%.
Наиболее успешным применение суховоздушной полимеризации оказалось при производстве мостовидных металлопластмассовых зубных протезов, а также ортодонтических аппаратов непосредственно на моделях челюстей.
Нарушение режима полимеризации приводит к дефектам готовых изделий (пузырьки, пористость, разводы, участки с повышенным внутренним напряжением), к растрескиванию, короблению и поломкам протеза.
Различают 3 вида пористости пластмасс: газовую, сжатия, гранулярную.
Газовая пористость обусловлена испарением мономера внутри полимеризующейся пластической массы. Она возникает при опускании кюветы с пластмассовым тестом в гипсовой пресс-форме в кипящую воду. Данный вид пористости может также возникать при нагревании формы с большим количеством массы вследствие сложности отвода из нее излишков тепла, развивающегося в результате экзотермичности процесса полимеризации.
Гранулярная пористость возникает из-за дефицита мономера в тех участках, где он может улетучиваться. Такое явление наблюдается при набухании мономер-полимерной массы в открытом сосуде. Поверхностные слои при этом плохо структурируются, представляют собой конгломерат глыбок или гранул материала.
В пластмассовых изделиях всегда имеются значительные внутренние остаточные напряжения, что приводит к растрескиванию и короблению. Они появляются в местах соприкосновения пластмассы с инородными материалами (фарфоровыми зубами, металлическим каркасом, отростками кламмеров). Это является результатом различных коэффициентов линейного и объемного расширения пластмассы, фарфора, сплавов металлов.
Так, например, у акрилового базиса коэффициент термического расширения в 20 раз выше, чем у фарфоровых зубов. Это приводит к возникновению значительных локальных внутренних напряжений и появлению микротрещин в местах контакта пластмасс и фарфора.
В местах резкого перехода массивных участков пластмассового изделия в тонкие также возникают остаточные напряжения. Дело в том, что в толстых участках базиса усадка пластмассы имеет большую величину, чем в тонких. Кроме того, резкие перепады температуры при полимеризации вызывают или усиливают упругие деформации. Это, в частности, вызвано опережением затвердевания наружного слоя. Затем отверждение внутренних слоев вызывает уменьшение их объема, и они оказываются под воздействием растягивающих напряжений, поскольку наружные слои при этом уже приобрели жесткость.
Нарушение процессов полимеризации приводит также к тому, что мономер полностью не вступает в реакцию и часть его остается в свободном (остаточном) состоянии. Полимер всегда содержит остаточный мономер. Часть оставшегося в пластмассе мономера связан силами Ван-дер-Ваальса с макромолекулами (связанный мономер), другая часть находится в свободном состоянии (свободный мономер). Последний, перемещаясь к поверхности протеза, диффундирует в ротовую жидкость и растворяется в ней, вызывая при этом различные токсико-аллергические реакции организма. Базисные пластмассы при правильном режиме полимеризации содержат 0,2-0,5%, быстротвердеющие - 3-5% и более остаточного мономера.
Литература
Шестое занятие. Лабораторный этап замены воска на пластмассу. Виды гипсовок /прямой, обратный, комбинированный/ восковых композиций протеза в кювету. Подготовка пластмассового «теста», паковка. Методы полимеризации. Режим полимеризации «на водяной бане». Возможные ошибки, их проявления, профилактика. Отделка съемных протезов.
Цель занятия : ознакомить студентов с методами гипсовки восковой конструкции протеза в кювету. Приготовление и режим полимеризации пластмассы.
Контрольные вопросы
Окончательная моделировка воскового базиса протеза.
Виды гипсовок (прямой, обратный, комбинированный) восковых композиций протеза в кювету.
Подготовка пластмассового "теста", паковка. Методы полимеризации. Режим полимеризации на водяной бане.
Возможные ошибки, их проявления, профилактика.
Отделка съемных протезов.
Окончательная моделировка воскового базиса протеза заключается в следующем.
1. Край искусственной десны приклеивают к модели расплавленным воском.
Восковую базисную пластинку, покрывающую небо, заменяют новой толщиной 1,5-2 мм для получения равномерной толщины пластмассы. Со стороны искусственной десны шейки зубов должны быть закрыты воском на 1 мм для укрепления их в базисе. Промежутки между искусственными зубами должны быть очищены от воска.
При окончательной моделировке протеза для нижней челюсти восковую пластинку не меняют. Толщина базиса на верхней челюсти должна быть 1,5 мм, на нижней - 2-2,5 мм.
Необходимо тщательно очистить от воска наружную поверхность зубов и удалить воск с шеек зубов, иначе при полимеризации пластмассы базиса воск проникнет в пластмассу зубов и окрасит их в розовый цвет.
Для замены воска базисным материалом из гипса создают штамп и контрштамп. С этой целью модель с восковым базисом и искусственными зубами загипсовывают в разборную металлическую кювету. Все части кюветы снабжены приспособлениями (выступами, пазами), обеспечивающими точность их сборки. Различают три способа гипсовки: прямой, обратный, комбинированный.
При прямом способе модель с восковой конструкцией протеза загипсовывают в основание кюветы так, чтобы вестибулярная и окклюзионная поверхности зубов были покрыты гипсом, а воск, покрывающий небо и альвеолярный край десны с язычной стороны, остался свободным. После предварительного погружения в воду (на 10-15 мин) крышку кюветы с загипсованной конструкцией протеза заполняют гипсом и прессуют. После затвердевания гипса выплавляют воск и раскрывают обе половины кюветы. Искусственные зубы при прямом методе не переходят в другую половину, оставаясь в основании кюветы. Прямой метод применяется при починке протезов, при постановке зубов на приточке.
При обратном способе модель загипсовывается в верхнюю половину кюветы так, чтобы базис с искусственными зубами не был покрыт гипсом. Затем устанавливают вторую половину кюветы и получают контрштамп. Кювету помещают в кипящую воду и через 7-10 мин, после размягчения воска, вскрывают. При этом искусственные зубы и кламмеры переходят из штампа в контрштамп. В основание кюветы переходят: искусственные зубы, кламмеры; в верхнюю часть - гипсовая модель. Обратный метод применяется при изготовлении частичных и полных съемных протезов с постановкой на искусственной десне. Комбинированный способ применяется при сильно выраженном альвеолярном отростке фронтального участка верхней челюсти с постановкой искусственных зубов на приточке без искусственной десны, а боковых - на искусственной десне. Этот участок гипсуют прямым методом, перекрывая гипсом вестибулярную поверхность и режущие края зубов на приточке. Остальную часть восковой конструкции протеза гипсуют обратным методом. После раскрытия кюветы (с предварительным нагреванием в кипящей воде) зубы на приточке остаются в основании кюветы. При наличии естественных зубов, на которых фиксируются кламмеры, их подрезают до начала гипсовки.
Материалы, применяемые для изготовления базисов протезов, получили название базисных пластмасс.
Требования к базисным материалам:
достаточная прочность и необходимая эластичность, обеспечивающие целостность протеза и отсутствие его деформации под воздействием жевательных сил;
достаточная твердость и низкая стираемость;
высокое сопротивление на удар;
небольшая удельная масса и малая термическая проводимость;
безвредность для тканей полости рта и организма в целом;
отсутствие адсорбирующей способности по отношению к пищевым веществам и микрофлоре полости рта.
Кроме того, базисные материалы должны отвечать следующим требованиям:
прочно соединяться с фарфором, металлом, пластмассой;
легко перерабатываться в изделие с высокой точностью и сохранять приданную форму;
окрашиваться и хорошо имитировать естественный цвет десны;
легко дезинфицироваться;
легко подвергаться починке;
не вызывать неприятных вкусовых ощущений и не иметь запаха.
В настоящее время для базисов протезов выпускаются акриловые пластмассы в виде двух компонентов - порошка (полимер) и жидкости (мономер). Это "АКР-15" ("Этакрил"), "Акрел", "Фторакс", "Акронил", пластмасса базисная бесцветная, "Тревалон", "Superacryl" и др.
Процесс приготовления пластмассы для изготовления протезов заключается в следующем: для изготовления съемного пластиночного протеза при частичных дефектах зубного ряда отвешивают от 5 до 8 г порошка, для полного протеза - 10-11 г. Отвешенную порцию высыпают в чистый стакан и добавляют ⅓ или ½ объемной части мономера. Мономер отмеряют мерным стаканом. Смоченный в стакане полимер перемешивают стеклянной или фарфоровой палочкой до равномерного увлажнения порошка. Полученную смесь оставляют в стакане, закрытом стеклянной пластинкой, для набухания на 15-20 мин в условиях комнатной температуры.
Созревание пластмассы считается законченным, когда полученная тестообразная масса тянется тонкими нитями.
Приготовленную пластмассу выбирают из стакана шпателем, разделяют на отдельные порции, укладывают в подготовленную кювету и прессуют. В процессе прессовки пластмасса формуется, заполняя все участки протезного базиса. После формовки и прессования пластмассу подвергают полимеризации.
Существуют три метода полимеризации пластмасс:
полимеризация на водяной бане;
способ литьевого прессования пластмассы;
СВЧ-полимеризация.
Режим полимеризации пластмассы.
Процесс полимеризации при изготовлении базисов протезов преследует цель перевести пластмассу из пластического в твердое состояние.
Для полимеризации кювету, в которой заформована пластмасса, укладывают в бюгель и погружают в емкость с водой комнатной температуры, которую в течение 30-40 мин нагревают до кипения. Кипячение продолжают 30-40 мин, затем сосуд снимают с огня и охлаждают до комнатной температуры. Только после полного охлаждения можно раскрыть кювету и извлечь протез.
Соблюдение режима полимеризации пластмассы обеспечивает многие положительные качества будущего протеза, и в первую очередь его прочность. Несоблюдение правил приготовления пластмассы, а также режима полимеризации (особенно быстрое охлаждение кюветы) делает базис хрупким и непрочным.
Несоблюдение правил режима полимеризации пластмасс приводит к нежелательным явлениям и процессам.
Быстрый нагрев кюветы приводит к переходу мономера в парообразное состояние. Внутри полимеризующейся массы при этом образуются пузырьки, которые не имеют возможности улетучиться и остаются внутри. Это приводит к возникновению газовых пор в толще массы.
Пористость сжатия возникает при недостаточном давлении в процессе формовки массы, вследствие чего отдельные части формы не заполняются формовочной массой, образуются пустоты. Обычно этот вид пористости наблюдается в концевых, истонченных частях конструкции.
Гранулярная пористость имеет вид меловых полос или пятен. Она возникает в результате недостатка мономера. Обладая большой испаряемостью, мономер легко улетучивается с поверхности, вследствие чего гранулы полимера оказываются недостаточно связанными, рыхлыми. Поверхность открытой массы высыхает, приобретает матовый оттенок. Формовка такой массы приводит к появлению меловых полос или пятен, а гранулярная пористость резко ухудшает физико-химические свойства пластмассы.
Внутренние напряжения в пластмассе при полимеризации возникают в тех случаях, когда охлаждение и отвердение ее происходит неравномерно в разных частях. В результате внутренних напряжений даже при небольших нагрузках могут возникать трещины, а при увеличении нагрузки может произойти поломка. Чтобы предотвратить появление внутренних напряжений в съемных протезах, охлаждение форм с ними необходимо проводить медленно.
Отделка протезов.
Протез, вынутый из кюветы и очищенный от гипса, промывают в холодной воде жесткой щеткой (теплой водой промывать не рекомендуется во избежание деформации протеза) и насухо вытирают. После этого приступают к отделке.
Для отделки протеза применяются специальные инструменты: шаберы трехгранные, штихели полукруглые, прямые и острые, напильники с круглой насечкой, круглые, полукруглые и двусторонние.
Сначала карборундовыми камнями, а затем напильниками снимают излишки пластмассы на границе протеза и отделывают края протеза до намеченных границ. Круглыми напильниками оформляют границы протеза у шеек естественных зубов. Штихелями снимают все излишки и неровности с поверхности протеза, обращенной к языку и слизистой оболочке губ и щек, придают равномерную толщину и гладкую поверхность.
При отделке протеза напильниками и штихелями протез необходимо правильно удерживать. Протез удерживают в левой руке с одной стороны указательным, средним и большим пальцами. Если же протез, особенно нижней челюсти, удерживать за обе стороны и отделывать напильником среднюю его часть, то он может деформироваться или сломаться.
Поверхность протеза, обращенная к слизистой оболочке, не отделывается, а только очищается от гипса жесткой щеткой.
Прямыми и острыми штихелями удаляют лишнюю пластмассу у шеек искусственных зубов, а также между зубами, придавая им естественный вид.
В специальный бумагодержатель вкладывают наждачную бумагу и вставляют в наконечник шлифмотора. При вращении мотора наждачная бумага наматывается на дискодержатель, и таким образом производится шлифовка протеза. Окончательную полировку протеза производят войлочными и фетровыми фильцами различной формы. Сначала полируют между зубами и сами зубы, все время смачивая при этом поверхность протеза кашицей из пемзы. После работы с фильцами переходят к полировке жесткой щеткой до получения гладкой блестящей поверхности. Затем протез промывают холодной водой и заканчивают полировку мягкой щеткой с кашицей мела (зубного порошка) до зеркального блеска.
Особо тонкие протезы рекомендуется полировать на гипсовой модели. После отделки тонких протезов их погружают в гипс, образуя гипсовую модель. На этой модели производят шлифовку. Такой способ предохраняет протез от нагревания и деформации.
ООД к теме: "Изготовление базиса протеза из пластмассы"
Последовательность действий |
Орудия, средства |
Критерии, способы контроля |
Гипсовка прямым методом Гипсовую модель с восковой конструкцией помещают в основание кюветы, покрывая гипсом вестибулярную и окклюзионную поверхности протеза. После затвердевания гипса основание кюветы замачивают на 10-15 мин в воде. Заполнение жидким гипсом верхней части кюветы. Соединение обеих половин кюветы и прессование. После полного затвердевания гипса выпаривают воск, кювету раскрывают. |
Модель с восковой конструкцией протеза. Чашка для замешивания гипса. Кювета, пресс. Ванна с кипящей водой. |
Плотное соединение обеих половин кювет. Точный отпечаток протеза на контрштампе. Переход искусственных зубов в крышку кюветы. Отсутствие пор в гипсе в области протеза. Четкое отображение протезного ложа после выпаривания воска |
Обратный метод Гипсовую модель с восковой конструкцией помещают в верхнюю половину кюветы, покрывая гипсом модель до границ воскового базиса. После затвердевания гипса соединяют обе половины кюветы и прессуют. После полного затвердевания гипса погружают кювету в кипящую воду на 5-7 мин для выпаривания воска. | ||
3. Комбинированный метод Гипсовую модель с восковой конструкцией протеза на приточке (без искусственной десны) гипсуют в основание кюветы, перекрывая режущие края зубов на приточке (по прямому методу), остальные участки - до краев базиса. |
Восковая конструкция протеза с постановкой зубов без искусственной десны. |
|
4.Формовка и полимеризация пластмассы Отмерить определенное количество порошка и жидкости пластмассы (1:3) до равномерного увлажнения порошка жидкостью. Накрыть сосуд и оставить для набухания пластмассы на 20-25 мин. Формовка пластмассы в подготовленную кювету. Прессование закрытой кюветы, удаление излишков пластмассы. Контроль заполнения пластмассой всех участков базиса. Повторное прессование и полимеризация пластмассы. |
Приготовление к формовке кюветы. Сосуд и шпатель для замешивания пластмассы. Кювета, пластмассовое тесто. Пресс, бюгель, ванна с водой для полимеризации. |
Правильная дозировка мономера и полимера, соблюдение времени и режима полимеризации. Равномерность толщины базиса протеза и однородность пластмассы (отсутствие мраморности). Отсутствие пор и инородных вкраплений. Четкая граница шеек искусственных зубов. |
Методика отделки протеза Готовый протез очистить от гипса, промыть в холодной воде щеткой. Обработка границ протеза. Гравировка шеек искусственных зубов и устранение неровностей, шероховатостей базиса. Обработка наждачной бумагой, шлифовка фильцами, полировка протеза. |
Шаберы, напильники, штихели. Электромотор, абразивный материал (карборундовые камни, наждачная бумага). Войлочные и фетровые фильцы. Полировочные массы и щетки. Вода. |
Зеркальная наружная поверхность протеза, матовая, но без острых шипов внутри. Закругленные ("объемные") края протеза. |
Литература
1Копейкин В.Н. Руководство по ортопедической стоматологии/ В.Н.Копейкин. - М: Медицина, 1998.- 496 с.
2Марков Б.П. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии/ Б.П.Марков. - М., 2000. - 235 с.
3Жулев Е.И. Частичные съемные протезы / Е.И. Жулев.- Н.Новгород, 2000. - 428 с.
Седьмое занятие. Критерии оценки качества съемных пластинчатых протезов. Припасовка и наложение пластиночного протеза. Определение точек /поверхностей/ ретенции протезов при погружении на ткани протезного ложа. Контроль окклюзионно-артикуляционных взаимоотношений между зубными рядами при всех видах окклюзии. Процесс адаптации пациентов к протезам. Наставления больному о правилах пользования съемными протезами, гигиене полости рта и уход за протезами. Коррекция съемных протезов, возможные осложнения при пользовании съемными пластиночными протезами. Онкологическая настороженность. Диагностика так называемых «протезных стоматитов». Дифференциальная диагностика. Пластмассы акрилового ряда, как аллергологический, химико-токсический факторы в развитии патологических изменений слизистой оболочки протезного ложа. Показания к изготовлению двухслойных базисов. Металлические, металлизированные базисы пластиночных протезов. Причины поломок пластиночных протезов и методы их починок. Методики перебазировок съемных пластиночных протезов.
Цель занятия : освоить методику наложения частичного съемного протеза в полости рта больного и проведения его коррекции. Ознакомить студентов с диагностикой и дифференциальной диагностикой осложнений, возникающих при пользовании съемными пластиночными протезами, онкологической настороженностью в процессе пользования данным видом протезов.
Контрольные вопросы
Оценка качества изготовленного съемного пластиночного протеза.
Методика наложения съемного пластиночного протеза.
Процесс адаптации пациентов к протезам.
Наставления больному и правила пользования съемными протезами.
Гигиена полости рта и уход за протезами. Коррекция съемных протезов.
Онкологическая настороженность.
Диагностика так называемых протезных стоматитов. Дифференциальная диагностика.
Пластмассы акрилового ряда как аллергологический, химико-токсический и травматический факторы в развитии патологических изменений слизистой оболочки протезного ложа.
Показания к изготовлению двухслойных базисов.
Металлические, металлизированные базисы пластиночных протезов.
Причины поломок пластиночных протезов и методы их починки.
Методики перебазировки съемных пластиночных протезов.
Перед наложением готового протеза его следует осмотреть, обратив внимание на толщину базиса и его краев, их поверхность, качество отделки и полировки, положение кламмеров. Кламмеры должны располагаться в базисе протеза по центру альвеолярного отростка. Часто на краях протеза, огибающих бугор верхней челюсти, имеются зазубрины, острые выступы, которые надо удалить еще до наложения протеза. Краям протеза необходимо придать закругленную форму. Важно обратить внимание на качество полировки межзубных промежутков. При нарушении режима полимеризации в базисе протеза появляются поры. Во время полировки в них набивается полировочная масса, и протез приобретает неопрятный вид. Кламмеры также должны стать предметом обследования. Острые незакругленные концы опасны, ими можно поранить слизистую оболочку губ при введении и выведении протеза.
Как бы аккуратно не был сделан протез, он никогда не будет сразу свободно накладываться на протезное ложе. Задержка происходит, прежде всего, на естественных зубах. Участки, мешающие наложению протеза, легко обнаружить с помощью копировальной бумаги, закладывая ее между протезом и естественными зубами. Протез следует припасовать так, чтобы его без особых усилий мог вводить в полость рта и выводить из нее не только врач, но и сам пациент.
Базис протеза должен покоиться на слизистой оболочке. Осматривают прилегание краев протеза по переходной складке с вестибулярной и язычной сторон, а также на твердом небе. Щель между слизистой оболочкой твердого неба и протезом указывает на его неплотное прилегание. В этом случае находят причину и устраняют ее. Дистальный край верхнего протеза истончают, чтобы создавался плавный переход с его поверхности на небо. Подвижные складки слизистой оболочки освобождают.
Следующим этапом припасовки протеза является проверка кламмеров. Они могут отгибаться, поэтому при исправлении их не следует сильно подгибать, поскольку это затрудняет наложение протеза и создает излишнее давление на эмаль зуба.
Затем проверяют устойчивость протеза. В случае балансирования устраняют его причину. Если это не дает результата, надо произвести перебазировку или начать изготовление нового протеза.
Следующий этап припасовки - проверка окклюзии. Вначале смыкание зубов проверяют в центральной окклюзии. Замеченные погрешности устраняют. Повышение межальвеолярной высоты на отдельных зубах устанавливают при помощи копировальной бумаги. Бугорки, находящиеся в преждевременном контакте, сошлифовывают. При проверке боковой окклюзии надо устранить блокирующие пункты, не нарушая при этом множественных контактов.
После припасовки, больного обучают правилам пользования протезом. С протезом можно есть горячую и холодную пищу (хлеб, мясо, овощи, фрукты). Нельзя употреблять твердые продукты, требующие значительных усилий (орехи, сухари).
Следует предупредить пациента о том, что в первое время пользования протезом он будет испытывать неудобства. Под протезом могут возникнуть боли. При сильных болях рекомендуется вынуть протез на ночь надеть его за 3-4 часа до прихода к врачу. Наблюдение продолжают до тех пор, пока врач не убедится в том, что больной привык к протезу, речь восстановлена, ткани протезного ложа находятся в хорошем состоянии, это правило поведения врача соответствует принципу законченности лечения.
Некоторые рекомендуют обращаться к врачу только в случае появления боли. Это ошибка, ведущая за собой серьезные последствия. Боль различными людьми переносится неодинаково. У одного при значительном размере декубитальной язвы боли будут ощущаться как чувство неловкости, а у другого, наоборот, при едва заметном пролежне появляются боли, питающие его сна. Язвы, как правило, заживают, но в старшем возрасте опасны возможностью малигнизации.
На верхней челюсти особенно тщательно осматривают переходную складку в области бугров и линию "А". На нижней челюсти обращают внимание на подъязычное пространство, от корня языка до его уздечки.
Позывы к рвоте связаны с раздражением слизистой оболочки мягкого неба. Укорочение границ протеза всегда дает хороший результат. Лучшим помощником в борьбе с указанным рефлексом является сам больной.
Нарушение речи чаще всего наблюдается при протезировании дефектов зубного ряда верхней челюсти, реже - нижней. Оно появляется в первые дни после наложения протеза. Причиной служат изменения рельефа небного свода и положения зубов. Работая над исправлением речи больного, пользующегося протезом, не следует пренебрегать анамнезом. У отдельных больных нарушения речи могли иметь место даже при естественных зубах. Зубной протез является необычным раздражителем и ощущается пациентом как инородное тело. Одновременно с этим усиливается слюноотделение, а у некоторых возникают позывы к рвоте. Усиление слюноотделения наступает после наложения протеза, что свидетельствует о возникновении рефлекса вследствие передачи возбуждения по рефлекторной дуге от рецепторов слизистой оболочки полости рта через центральную нервную систему. По характеру этот рефлекс является безусловным. Позывы к рвоте вызываются механическим раздражением рецепторов корня языка или мягкого неба. Этот рефлекс имеет защитный характер. С течением времени ответная реакция на раздражения начинает стихать. Пациент перестает ощущать протез и даже чувствует неловкость, если на время вынимает его.
В основе затихания описанных реакций лежат сложные нервно-рефлекторные процессы, понять которые можно, если воспользоваться данными работ И.П.Павлова о корковом торможении.
Различают три фазы адаптации к зубному протезу. Первая фаза - фаза раздражения. Наблюдается в первый день наложения протеза и характеризуется повышенной саливацией, снижением эффективности жевания, изменением речи. Вторая фаза - фаза частичного торможения. У большинства больных она длится от 1 до 5 дней и характеризуется умеренной саливацией, восстановлением дикции и исчезновением напряжений мягких тканей, восстановлением эффективности жевания. Третья фаза - фаза полного торможения, длится от 5 до 33 дней - по В.Ю. Курляндскому. Больной не ощущает неудобств от протеза.
Таким образом, привыкание к протезу является сложным нервно-рефлекторным процессом, слагающимся из:
торможения реакции на протез как на обычный раздражитель;
формирования новых движений языка, губ при произношении звуков;
приспособления мышечной деятельности к новой межальвеолярной высоте;
рефлекторной перестройки деятельности мышц и суставов, конечным результатом которой является выработка целесообразных в функциональном отношении движений нижней челюсти.
Одним из побочных действий съемного протеза является нарушение естественного самоочищения слизистой оболочки полости рта. Оно сопровождается изменением микрофлоры не только в количественном, но и в качественном отношении. Отсутствие соответствующего ухода за протезами является одной из причин воспаления слизистой оболочки протезного ложа. Протезы следует как можно чаще, а после приема пищи - обязательно, чистить зубной щеткой в проточной воде с зубным порошком или пастой. Протезы, оставленные в полости рта на ночь, ухудшают ее гигиеническое состояние. Поэтому следует рекомендовать извлекать протезы на ночь, но только после того как больной привыкнет к ним. Из этого правила приходиться делать исключения, учитывая пол, возраст больного, характер потери зубов, а также состояние сохранившихся зубов. Без учета этих сведений дать правильную рекомендацию невозможно.
Бюгельный протез простейшей конструкции имеет каркас, изготовленный по частям, два кламмера, два седла с пластмассовыми зубами. Каркас можно изготовить различными методами. В настоящее время их готовят методом литья. С внедрением в зуботехнические лаборатории лазерной сварки технология вновь получила право на существование.
Изготовление бюгельного протеза простейшей конструкции укладывается в следующую схему
Клинические мероприятия |
Лабораторные мероприятия |
1.а) обследование пациента, б) планирование лечения, в) получение оттисков челюстей |
1. а) изготовление моделей, б) изготовление восковых базисов с прикусными валиками |
2. а) определение централ иного соотношения челюстей, б) нанесение рисунка каркаса на модель (черчение модели). |
2. а) гипсовка моделей в окклюда- тор, б) моделировка элементов каркаса, в) замена восковых композиций на металлический сплав, г/обработка, паяние (сварка) каркаса |
3-Проверка каркаса на модели и в полости рта пациента. |
3. а) постановка искусственных зубов, б) моделировка седел (базисов). |
4.Проверка конструкции протезов. |
4. а) замена воска на пластмассу, б) обработка, шлифовка, полировка протеза. |
5. а) наложение протеза в полости рта, б) рекомендации и наставления пациенту. |
|
Для бюгельных протезов рабочие оттиски должны быть особенно точными. Если зубы, на которые планируется изготовить опорно-удерживающие кламмеры, запломбированы или имеют коническую форму, их перед изготовлением бюгельных протезов покрывают коронками, изготовленными из того же материала, что и кламмеры каркаса. При протезиро-
вании без препарирования опорных зубов техник получает модель из высокопрочного гипса.
Определение центрального соотношение челюстей (центральной окклюзии) при наличии большого числа антагони- рующих пар естественных зубов может провести зубной техник. Если по зубным признакам составить модели с абсолютной достоверностью не удастся, техник готовит прикусные шаблоны.
Модели, составленные в положении центральной окклюзии техник загипсозывает в окклюдатор и передает врачу для нанесения рисунка каркаса, границ седел (базисов) протезов.
На верхней челюсти, начавшись между шестым и седьмым зубом с одной стороны, дуга, повторяя форму неба, немного отходит кзади, располагаясь над хорошо податливой слизистой оболочкой. Благодаря этому, протез лучше фиксируется. Под воздействием атрофических процессов протез со временем оседает и, если дуга располагалась над неподатливой слизистой, она вызовет пролежни. Наконец, у человека в состоянии физического покоя кончик языка, как правило, располагается в области переднего отдела свода неба, у небных складок, следовательно, расположение дуги в задней трети меньше мешает пациенту.
При сильно выраженном торусе, плоском небном своде, повышенном рвотном рефлексе дугу располагают в передней трети неба. В отдельных случаях заднюю полосу сочетают с передней, придавая каркасу форму рамы.
Дуга протеза на нижнюю челюсть может отставать от модели на 0,5 мм, если оральный скат альвеолярного отростка отвесный. Когда язычный скат имеет наклон кзади, расстояние между дутой и слизистой оболочкой следует увеличить до 1-1,2 мм, т.к. более тесное прилежание может привести к появлению пролежней при оседании протеза. На язычной поверхности альвеолярного отростка под десневым краем у некоторых людей имеется валик слизистой. Часто, с целью уложить дугу менее заметно, стараются спрятать ее под валик. После изготовления протеза врач отмечает большие трудности при наложении протеза, а пациент будет жаловаться на боли.
В паяном (сварном) каркасе места соединения планируют таким образом, чтобы в готовом протезе они были покрыты пластмассой.
Для того, чтобы детали плотно прилегали друг к другу, сначала изготавливают дугу и только после её обработки и шлифовки делают кламмеры. После замены восковых композиций кламмеров на металлический сплав в местах соединения получается прочный шов
Перед моделировкой дуги разогревают пластинку бюгель- ного воска толщиной 0,5 мм и обжимают её по оральному скату альвеолярного отростка в границах седла (базиса). Вторую пластинку укладывают и на первую, и на гипс небного свода. Таким образом, создаётся необходимый, одинаковой величины, просвет между дугой и слизистой оболочкой величиной 0,5 мм, а в области седел - равный 1,0 мм.
Для моделировки каркаса используют профильный воск. Эластичная форма из комплекта "Формодент", рассчитанная на литье КХС, при литье нержавеющей хромоникелевой стали, имеющей худшие показатели жидкотекучести, окажется невостребованной. Для того, чтобы исключить деформацию дуги при формовке и литье, а также облегчить прохождение сплава во все участки седловидные части соединяют пере мычкон (рис. 98). В один конец перемычки литейщик закрепит литник и по методике литья нержавеющей хромоникелевой стали (см. раздел "Литейное дело”) заменит воск на металлический сплав.
Рис. 98. Восковые композиции дуг, соединенные перемычками.
После литья удаляют перемычку и литник. Дугу обрабатывают, шлифуют, полируют за исключением участков будущей спайки (сварки). Укладывают на модель в правильном положении и приступают к моделировке кламмеров. В простых бюгельных конструкциях часто применяют классические кламмеры Акера. Кламмер имеет два плеча, окклюзионную накладку, тело и отросток. Плечи располагаются в пришеечной части зуба (по аналогии с плечами гнутых кламмеров), окклюзионную накладку размещают в фиссуре (бороздке) на жевательной поверхности, тело - с проксимальной, как правило, той, которая обращена в сторону дефекта зубного ряда. Благодаря отростку кламмер надежно соединяется с каркасом протеза.
Зуб, с нанесёнными на него контурами кламмера, обжимают пластинкой бюгельного воска. В пределах контуров добавляют расплавленный воск, создавая плечи, накладку", отросток. После затвердевания воск сглаживают, придавая детали необходимые размеры. Тёплым шпателем отделяют кламмер от излишков воска за пределами контуров, замыкают плечи восковой перемычкой, чтобы при формовке не произошло их деформации и передают в литье.
После литья от кламмеров отпиливают литники, удаляют перемычки. Кламмеры обрабатывают, шлифуют и полируют (за исключением отростков). Все детали укладываются на модель и свариваются (лазерным лучом - окончательно, точечной сваркой - перед будущей пайкой). Если каркас предполагается паять припоем, его склеивают воском, осторожно снимают с модели и гипсуют для пайки, оставляя места пайки максимально свободными от гипса. Отбеливают только те участки, в которых соединяли детали припоем. Если каркас после спайки потемнел его полируют.
При проверке каркаса на модели врач обращает внимание
на следу ющее:
а) каркас не должен балансировать,
б) должен легко сниматься и фиксироваться на своем месте,
в) дута отстоит на положенное расстояние и находится в пределах начерченных границ,
г) плечи кламмеров располагаются в точно спроектированных местах,
д) окклюзионные накладки плотно прилежат к зубам, не
мешают смыканию с антагонистами, достаточно прочны,
е) все края каркаса закруглены.
Большая часть этих требований, проверенных на моделях, проверяется в полости рта.
Иногда на этом этапе выявляются неточности, без устранения которых нельзя продолжать изготовление протеза. Они возникают по целому ряду причин:
- вследствие запаздывания с получением модели по альгинатному оттиску,
- в результате стирания опорных зубов Кламмерами,
- вследствие деформации восковой композиции,
- в результате усадки сплава при литье,
- вследствие смещения деталей каркаса в процессе их спайки,
- в результате небрежной обработки, шлифовки и полировки.
Подбор и постановка искусственных зубов проводятся по правилам изготовления частичных съемных протезов.
Перед постановкой зубов старую, неровную восковую подкладку заменяют новой, на нее накладывают каркас, сверху обжимают его базисным воском, закрепляют небольшой восковой валик. Перед постановкой первого искусственного зуба можно завысить прикус в окклюдаторе на 0,5 мм. Пришлифовывают контакты в готовом протезе и легко устраняют это завышение, улучшая смыкание зубов. Моделируют седла (базисы), уточняя их границы, толщину. Все участки воска, в том числе и межзубные промежутки, должны быть гладкими. Это особенно важно в сложных конструкциях, где подходы при обработке отдельных участков особенно затруднены. Проверяют как снимается и накладывается про
тез, закругляют края восковых базисов и отправляют работу врачу для проверки конструкции протезов.
Врач самым внимательным образом обследует все детали, взаимоотношения элементов протеза с моделью, аналогичность этих взаимоотношений в полости рта. Недостатки, недоработки, пропущенные на данном этапе, в готовом протезе устранить будет сложно, а подчас и невозможно.
Техник устраняет неточности, отмеченные врачом при проверке конструкции протезов и готовит модель к загипсов- ке в кювету. Края восковых базисов по всему периметру приливают к модели кипящим воском. Расплавленным воском закрывают места вхождения дуги и кламмеров в базисы и отбивают модель от окклюдатора.
При обратном методе гипсовки в кювету, ошибочно используемом некоторыми техниками, каркас протеза оказывается приподнятым по отношению к слизистой полости рта с увеличением расстояния между дугой и слизистой. Это увеличение будет тем больше, чем толще пленка (грат) между двумя частями кюветы. Чтобы элементы каркаса сохранили положение, зафиксированное на предыдущих этапах, необходимо применить литьевое прессование, а при компрессионном методе воспользоваться комбинированным способом гипсовки.
Загипсовку начинают в контр кюветы. При этом дугу и кламмеры покрывают слоем гипса, плавно сглаживая все неровности. Произолировав первую порцию заливают вторую порцию гипса, а после ее затвердевания выплавляют воск. В основание кюветы переходят только искусственные зубы. Форму изолируют. Если протез изготавливают с предварительным покрытием опорных зубов коронками, их заполняют ватой, чтобы туда не попала пластмасса. Замену воска на пластмассу проводят по методике изготовления частичного съемного протеза. При обработке, шлифовке и полировке щадят полированные металлические детали. Дугу и кламмеры, потускневшие при полимеризации, полируют в последнюю очередь. Чтобы паста ГОИ не проникла между сплавом и пластмассой, эти участки предварительно заклеивают уз-
кими полосками лейкопластыря. Протез моют щеткой с мылом и передают врачу для наложения на челюсть.