Неотложка или скорая. В каких случаях к «вызывающему» прибудет экстренная медицинская помощь? Если эти состояния обусловлены

Статья 11 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее по тексту - ФЗ № 323) говорит о том, что в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается. Схожая формулировка была в старых Основах законодательства об охране здоровья граждан в РФ (утв. ВС РФ 22.07.1993 N 5487-1, утратили силу с 01.01.2012), правда в ней фигурировало понятие « ». Что же представляет собой экстренная медицинская помощь и каково её отличие от неотложной формы?

Попытку обособить неотложную медицинскую помощь от экстренной либо привычной каждому из нас скорой медицинской помощи предпринимали ранее чиновники Минздравсоцразвития России (с мая 2012 года - ). Поэтому приблизительно с 2007 г. можно говорить о начале некоторого обособления либо разграничения понятий «экстренная» и «неотложная» помощь на законодательном уровне.

Однако в толковых словарях русского языка четких различий между данными категориями нет. Неотложный - тот, который не может быть отложен; срочный. Экстренный - срочный, чрезвычайный, неотложный. ФЗ № 323 поставил окончательную точку в этом вопросе, утвердив три разные формы оказания медицинской помощи: экстренную, неотложную и плановую.

Экстренная

Медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента.

Неотложная

Медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента.

Плановая

Медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

Как можно убедиться, неотложная и экстренная медицинская помощь противопоставляются друг другу. На сегодняшний момент абсолютно любая медицинская организация обязана бесплатно и безотлагательно оказывать только экстренную медицинскую помощь. Так существуют ли какие-то существенные отличия двух обсуждаемых понятий?

Главным отличием является то, что ЭМП оказывается при случаях, составляющих угрозу для жизни человека, а неотложная — без явных признаков угрозы жизни . Однако проблема заключается в том, что законодательством четко не определено, какие случаи и состояния считать угрозой, а какие нет. Более того, не ясно, что считать явной угрозой? Не описаны заболевания, патологические состояния, признаки, свидетельствующие именно об угрозе жизни. Не обозначен механизм определения угрозы. Кроме всего прочего, состояние может не быть угрозой для жизни в конкретную минуту, но неоказание помощи приведет в последующем к угрожающему жизни состоянию.

Ввиду чего возникает вполне справедливый вопрос: как отличить ситуацию, когда необходима именно экстренная помощь, каким образом проводить грань между экстренной и неотложной помощью. Прекрасный пример отличия экстренной и неотложной помощи обозначен в статье профессора А.А. Мохова «Особенности законодательного регулирования оказания экстренной и неотложной помощи в России»:

Но к сожалению, этого также недостаточно. В данном вопросе однозначно без участия наших «законодателей» не обойтись. Разрешение проблемы необходимо не только для теории, но и для «практики». Одна из причин, как уже было сказано ранее - обязанность каждой медицинской организации оказывать бесплатно медицинскую помощь в экстренной форме, в то время как неотложная помощь может оказываться на платных началах.

Важно отметить, что «образ» экстренной медицинской помощи все еще остается «собирательным». Одна из причин - это территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее - ТПГГ), которые содержат (либо не содержат) различные положения касательно порядка и условий оказания ЭМП, критериев экстренности, порядка возмещения расходов на оказание ЭМП и так далее.

Например, ТПГГ 2018 года Свердловской области обозначает, что случай оказания медицинской помощи в экстренной форме должен отвечать критериям экстренного случая: внезапность, острое состояние, угроза жизни . Некоторые ТПГГ упоминают о критериях экстренности, ссылаясь на Приказ Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 № 194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» (далее - Приказ № 194н). Например, ТПГГ 2018 года Пермского края обозначает, что критерием экстренности медицинской помощи является наличие угрожающих жизни состояний, определенных в:

• п. 6.1 Приказа № 194н (вред здоровью, опасный для жизни человека, который по своему характеру непосредственно создает угрозу для жизни, а также вред здоровью, вызвавший развитие угрожающего жизни состояния, а именно: рана головы; ушиб шейного отдела спинного мозга с нарушением его функции и т.д.* );
• п. 6.2 Приказа № 194н (вред здоровью, опасный для жизни человека, вызвавший расстройство жизненно важных функций организма человека, которое не может быть компенсировано организмом самостоятельно и обычно заканчивается смертью, а именно: шок тяжелой III - IV степени; острая, обильная или массивная кровопотери и т.д.* ).

* Полный перечень определен в Приказе № 194н.

По мнению чиновников министерства, неотложная медицинская помощь оказывается в том случае, если имеющиеся патологические изменения у пациента не являются опасными для жизни. Но из различных нормативно-правовых актов Минздравсоцразвития России следует, что существенных различий между экстренной и неотложной медицинской помощью нет.

Некоторые ТПГГ указывают, что оказание медицинской помощи в экстренной форме осуществляется в соответствии со стандартами оказания скорой медицинской помощи , утвержденными приказами Минздрава России, по состояниям, синдромам, заболеваниям. А, например, ТПГГ 2018 года Свердловской области обозначает, что оказание экстренной помощи осуществляется в амбулаторных, стационарных условиях и условиях дневных стационаров в следующих случаях:

• при возникновении экстренного состояния у пациента на территории медицинской организации (при обращении пациента за медицинской помощью в плановой форме, для проведения диагностических исследований, консультаций);
• при самостоятельном обращении пациента или доставке его в медицинскую организацию (как ближайшую) родственниками или другими лицами при возникновении экстренного состояния;
• при возникновении экстренного состояния у пациента в момент проведения лечения в медицинской организации, проведении ему плановых манипуляций, операций, исследований.

Кроме всего прочего важно отметить, что при состоянии здоровья гражданина, требующем оказания медицинской помощи в экстренной форме, осмотр гражданина и лечебные мероприятия осуществляются по месту его обращения незамедлительно медицинским работником, к которому он обратился.

К сожалению, ФЗ № 323 содержит лишь сами анализируемые понятия без «разделяющих» эти понятие критериев. Ввиду чего возникает ряд проблем, основной из которых является сложность определения на практике наличия угрозы для жизни. Как следствие возникает острая необходимость четкого описания заболеваний и патологических состояний, признаков, свидетельствующих об угрозе для жизни больного, за исключением самых явных (например, проникающие ранения грудной клетки, брюшной полости). Неясно, каким должен быть механизм определения угрозы.

Приказ Минздрава России от 20.06.2013 № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи» позволяет вывести некоторые состояния, свидетельствующие об угрозе жизни. Приказ гласит, что поводом для вызова скорой медицинской помощи в экстренной форме являются внезапные острые заболевания, состояния, обострения хронических заболеваний, представляющие угрозу жизни пациента, в том числе:

• нарушения сознания;
• нарушения дыхания;
• нарушения системы кровообращения;
• психические расстройства, сопровождающиеся действиями пациента, представляющими непосредственную опасность для него или других лиц;
• болевой синдром;
• травмы любой этиологии, отравления, ранения (сопровождающиеся кровотечением, представляющим угрозу жизни, или повреждением внутренних органов);
• термические и химические ожоги;
• кровотечения любой этиологии;
• роды, угроза прерывания беременности.

Как можно заметить, это лишь примерный перечень, однако мы полагаем, что он может быть использован по аналогии при оказании иной медицинской помощи (не скорой).

Однако из анализируемых актов следует, что нередко вывод о наличии угрозы для жизни делает либо сам потерпевший, либо диспетчер скорой помощи, основываясь на субъективном мнении и оценке происходящего лицом, обратившимся за помощью. В такой ситуации возможны как переоценка опасности для жизни, так и явная недооценка тяжести состояния пациента.

Хочется надеяться, что наиболее важные детали будут вскоре в более «полном» объеме прописаны в актах. На сегодняшний момент медицинским организациям, вероятно, все же не стоит игнорировать врачебное понимание экстренности ситуации, наличия угрозы жизни пациента и срочности действий. В медицинской организации в обязательном порядке (а точнее в сильно рекомендательном) должна быть разработана локальная инструкция по экстренному оказанию медицинской помощи на территории организации, с которой должны быть ознакомлены все медицинские работники.

Статья 20 Закона № 323-ФЗ гласит, что необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия (далее - ИДС) гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

Однако ситуация оказания медицинской помощи в экстренной форме (что также считается медицинским вмешательством) подпадает под исключение. А именно допускается медицинское вмешательство без согласия лица по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека, если состояние не позволяет выразить свою волю, или отсутствуют законные представители (пункт 1 части 9 статьи 20 ФЗ № 323). Аналогично основание и для разглашения врачебной тайны без согласия пациента (пункт 1 части 4 статьи 13 ФЗ № 323).

В соответствии с п. 10 статьи 83 ФЗ № 323 расходы, связанные с оказанием гражданам бесплатной медицинской помощи в экстренной форме медицинской организацией, в том числе медицинской организацией частной системы здравоохранения, подлежат возмещению. О возмещении расходов на оказании ЭМП читайте в нашей статье: Возмещение расходов на оказание бесплатной медицинской помощи в экстренной форме.

После вступления в силу Приказа Минздрава России от 11.03.2013 № 121н «Об утверждении Требований к организации и выполнению работ (услуг) при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной)...» (далее - Приказ Минздрава № 121н) у многих граждан возникло вполне обоснованное заблуждение, что неотложную медицинскую помощь необходимо включать в лицензию на медицинскую деятельность. Вид медицинской услуги «неотложная медицинская помощь», подлежащий , указан также в Постановлении Правительства РФ от 16.04.2012 № 291 «О лицензировании медицинской деятельности».

Однако Минздрав РФ в своем Письме №12-3/10/2-5338 от 23.07.2013 дал следующее разъяснение на данную тему: «Что касается работы (услуги) по неотложной медицинской помощи, то данная работа (услуга) введена для лицензирования деятельности медицинских организаций, которые в соответствии с частью 7 статьи 33 Федерального закона N 323-ФЗ создали в своей структуре подразделения для оказания первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме. В иных случаях оказания медицинской помощи в неотложной форме получение лицензии, предусматривающей выполнение работ (услуг) по неотложной медицинской помощи, не требуется».

Таким образом, вид медицинской услуги «неотложная медицинская помощь» лицензированию подлежит только теми медицинскими организациями, в структуре которых в соответствии со статьей 33 ФЗ № 323 создаются подразделения медицинской помощи, оказывающие указанную помощь в неотложной форме.

В статье использованы материалы из статьи Мохова А.А. Особенности оказания экстренной и неотложной помощи в России // Правовые вопросы в здравоохранении. 2011. № 9.

Подпишитесь на нас

В связи с принятой медицинской реформой многих обеспокоило заявление чиновников МОЗ о том, что «Скорая помощь» не будет приезжать при высокой температуре и повышенном давлении. На самом деле, здесь нет ничего нового.

Скорее всего, когда речь заходит о вызове «Скорой помощи», вы не задумываетесь, что на самом деле вам нужна вовсе не она, а «неотложная помощь». Такая незначительная разница в названии вносит некую путаницу и многие не видят между этими службами никакой разницы. Действительно, зачем себя утруждать, если все прекрасно помнят номер «103».

В настоящее время как на «Скорой», так и в «Неотложке» в составе бригады были врач, фельдшер или медсестра (медбрат) и водитель. Но медицинская реформа предусматривает кардинальные перемены именно в этом вопросе – теперь вместо врача на вызов приедет парамедик (это специалист, который может не иметь медицинского образования, но умеет правильно оказать самую разную доврачебную помощь), а так же водитель, который будет активным участником процесса. Такая практика работает во многих развитых странах и это нормально, и вот почему.

Источник: instagram @sergeyreshet

Когда вызывать «Скорую помощь»

Служба «Скорой помощи» является общегородской, именно ее телефон «103». Машины, или, как по-старинке иногда называют «кареты» «Скорой помощи» укомплектованы необходимым в опасных для жизни ситуациях оборудованием – дефибриллятором, кислородными баллонами и другим. При этом персонал, разумеется, должен уметь со всем этим работать.

Скорая приезжает на вызовы, если человек или группа людей, оказались в состоянии, которое угрожает его жизни (экстренном), как описано в законе Украины «Об экстренной медицинской помощи ».

Неотложные состояния:

• Обморок
• Судороги
• Внезапное расстройство дыхания
• Внезапная боль в области сердца (подозрение на инфаркт)
• Рвота кровью
• Острая боль в области живота
• Внешнее кровотечение
• Признаки острых инфекционных заболеваний
• Острые психические расстройства, которые угрожают жизни и здоровью пациента и/или окружающих

Если эти состояния обусловлены:

• Всеми видами травм: ранения, переломы, вывихи, ожоги, удары, травмы головы
• Поражение электрическим током, молнией
• Переохлаждением
• Асфиксией всех видов (утопление, попадание посторонних предметов в дыхательные пути)
• Любые поражения во время чрезвычайных ситуаций (ДТП, аварии на производстве, стихийные бедствия и другие)
• Отравления, укусы змей, пауков, ядовитых насекомых
• Преждевременные роды, кровотечение во время беременности и нарушение нормального течения беременности.

Основная задача «Скорой помощи», приехать на вызов как можно быстрее (в течение не более 8 минут), стабилизировать больного или пострадавшего, оказав первую доврачебную помощь и доставить его в дежурную больницу. Бригада «Скорой помощи» не ставит диагноз и не производит лечение , приедет как к вам домой, так и по адресу на улицу.

Источник: Shutterstock

Что такое экстренная неотложная помощь

«Неотложка», это тоже своего рода «Скорая», но в составе бригады есть врач, как правило, терапевт или врач общей практики. Бригады дежурят в районных больницах и поликлиниках, как правило, всегда есть «Неотложка» недалеко от дома, потому приехать она может быстрее. Машины такой службы, могут быть обычными легковушками, а медицинским снаряжением бригада укомплектовывается в зависимости от вызова.

В законе написано следующее:

Отделение неотложной медицинской помощи – структурное подразделение многопрофильной больницы, в котором в круглосуточном режиме обеспечивается оказание медицинской помощи.

Неотложка не отвезет вас в больницу, а если понадобиться срочная госпитализация, будет вызывать «Скорую». Неотложная помощь приезжает только на дом к больному , на улице помощь не оказывает, а приехать должна в течение часа. Это означает, что если у ребенка поднялась температура и вы не можете ее сбить, нужно вызывать именно «неотложку», не забыв при этом рассказать диспетчеру причину повышения температуры и краткую историю ваших действий.

Государственные «Скорая» и «Неотложная» помощь бесплатны, и такими они и останутся. Но вы всегда можете обратиться в частные клиники, которые так же приедут на вызов, причем любой. Правда, за эту услугу придется заплатить и немало. Госпитализировать частные «Неотложки» могут как в дежурную государственную больницу, так и в стационар своей клиники, если он есть.

Желаю вам, чтобы эта информация не пригодилась, и не пришлось вызывать ни «Скорую», ни «Неотложку»!

Минздрав утвердил новый порядок работы службы “03”. Какие изменения внесены в порядок работы «скорой помощи», на что могут рассчитывать люди, оказавшись в экстремальной ситуации, какие принципиальные новшества ждут этот важнейший сегмент медицинских услуг - на эти вопросы отвечает заместитель главного врача, заведующая поликлиникой Сампурской центральной районной больницы Надежда МИТИНА.

Надежда Алексеевна, что изменилось в работе «Скорой» в связи с нововведениями, чем новая «скорая помощь» будет лучше прежней?
- Минздравом утвержден новый порядок работы службы «03», в том числе - специализированной. Скорую медицинскую помощь поделили на «экстренную» и «неотложную». В составе бригады нашей «скорой» - квалифицированные фельдшеры, которые прошли соответственную подготовку и имеют опыт работы. Как в составе бригад, так и за рулем машины «скорой» может оказаться фельдшер. В состав бригады может включаться и врач.
- В чем же принципиальное отличие “экстренной” и “неотложной” медицинской помощи?
- Помощь экстренная требуется при внезапных острых заболеваниях, состояниях, представляющих угрозу жизни, при обострении хронических заболеваний. Неотложная помощь принципиальных отличий не имеет, однако имеется одно «но» - явных признаков угрозы жизни нет. Проще говоря, пациент может некоторое время подождать врача без критического ущерба для своего состояния. Виды помощи регламентированы согласно приказу Минздрава об утверждении Порядка оказания скорой медпомощи.
- Что является поводом для вызова бригады экстренной помощи, и когда вызывается «неотложка»?
- Список для вызова бригады экстренной помощи немаленький - это нарушения сознания, дыхания, системы кровообращения, представляющие угрозу жизни; психические расстройства, когда пациент представляет опасность для себя и других людей; внезапный болевой синдром с угрозой жизни; внезапные нарушения функции какого-либо органа или системы с угрозой для жизни; любые тяжёлые, угрожающие жизни травмы; тяжелые термические и химические ожоги; внезапные сильные кровотечения; роды или угроза прерывания беременности. Основной критерий, чтобы диспетчер отправил по вызову экстренную бригаду, - он должен быть уверен, что есть угроза жизни больного или пострадавшего. Неотложка вызывается при внезапных острых заболеваниях (состояниях), когда признаков угрозы жизни нет, но помощь врача нужна срочно; при внезапных обострениях хронических заболеваний - опять-таки не угрожающих жизни, но требующих быстрого медицинского вмешательства.
- Телефон «03» - порой единственная надежда для людей, особенно из отдаленных сел, когда даже на машине доехать до больницы в райцентре проблематично. Номер «скорой» остался прежним?
- «Скорую помощь» можно вызвать по телефонам 03, 103, 112 либо местных номеров станции «Скорой помощи»; с помощью коротких текстовых сообщений sms; помощь можно получить и в больнице, непосредственно обратившись в ЦРБ, в отделение «скорой помощи».
- Каковы обязанности выездной бригады “скорой помощи”?
- Они четко регламентированы. Это: незамедлительный выезд к пациенту, вызвавшему помощь; осмотр пациента, установка предварительного диагноза; принятие мер для стабилизации или улучшения состояния больного и решения о проведении последующего лечения; принятие решения о госпитализации, если она необходима, и медицинская эвакуация в приемное отделение с соответствующей документацией.
- В последнее время СМИ и Интернет часто поднимают вопрос о том, что в том или ином городе или селе пациенту отказали в госпитализации, вследствие чего произошло ухудшение его состояния. Кто и как принимает решение о госпитализации пациента?
- Если больной или пострадавший эвакуируется из дома или с места происшествия, решение принимает старший выездной бригады “скорой помощи”. Если у пациента угрожающее жизни состояние, как правило, бригада «скорой» обязательно предлагает госпитализацию. Конфликтные ситуации возникают в «пограничных» состояниях, когда мнения врача и пациента о его состоянии не совпадают. Если пациента переправляют из одной медицинской организации в другую (например, специализирующуюся по профилю его заболевания) - решение принимает руководитель лечебного учреждения или его заместитель по лечебной работе. Если их нет на месте - обязанность ложится на дежурного врача. При необходимости пациента сразу направят в стационар в отделение по профилю его заболевания, либо в специализированное отделение в областной центр. Эти новации вступают в силу с 1 января 2014 года.

В тему
- Скорая помощь делится на два вида: экстренная помощь, когда есть угроза жизни больного, и неотложная помощь, когда непосредственной угрозы жизни нет и больной может некоторое время подождать прихода врача. Экстренные случаи составляют примерно 30% от всего количества вызовов.
Решение о том, какой вид помощи необходим, принимает диспетчер, и важно дать ему четкую информацию. В экстренных случаях бригада «скорой» выезжает немедленно, время, за которое она должна доехать до пациента - 20 минут. Неотложные бригады есть в самой службе «скорой помощи».
Пациентам стоит помнить: для того чтобы получить срочную помощь в больнице, вовсе не обязательно вызывать «скорую помощь». Особенно если состояние не очень критическое, и расстояние до больницы небольшое. Любой человек может прийти в приемный покой ЦРБ, и его примут, выслушают, осмотрят и примут решение, нужна ли ему госпитализация.