Хрящ около локтевой кости в лучезапястном. Изучаем строение лучезапястного сустава. Техника выполнения операции

Травмы связок кисти являются самыми часто пропускаемыми внутрисуставными повреждениями. Повреждения межкостных связок (полулунно-ладьевидной и LT) трудно диагностировать клинически и также трудно лечить.

Этиология

Повреждения связок чаще всего вызваны травмами (падение на руку) и нередко сочетаются с разрывами диска и переломами. Viegas в 1987 году выявил зависимость частоты разрывов связки от возраста (до 45 лет – ни одного случая, старше 60 лет – 27,6%). Встречаемость разрывов полулунно-трехгранной связки также коррелирует с разрывами суставного диска и относительным удлинением локтевой кости.

Эти данные свидетельствуют в пользу теории о ведущей роли дегенеративных изменений и позволяют предположить, что у пожилых пациентов к разрывам связок могут привести даже небольшие нагрузки и незначительная травма. North и Meier обнаружили повреждения связок и суставного хряща у 96,3% пациентов с хронической болью в кисти. Они выявили в среднем 2,6 повреждений связок на одну кисть, причём разрывы центральных связок встречались чаще, чем периферических.

Клиническая картина

Нагрузка на кисть причиняет боль. В тяжёлых случаях характерны боли в покое и болезненное ограничение объёма движений. Могут встречаться чувство нестабильности, щелчки и периодические заклинивания, снижающие трудоспособность.

Диагностика

При пальпации выявляются зоны болезненности, оценивается объем пассивных и активных движений. В крайних положениях может возникать болезненный щелчок и хруст. Используются следующие функциональные тесты:

• Тест Watson (на ладьевидно-полулунную нестабильность).

Исследователь надавливает на дистальный полюс ладьевидной кости пациента с ладонной стороны. Затем кисть попеременно отклоняется в лучевую и локтевую стороны. Боль или щелчки укажут на повреждение связок.

• Тест Shuk (на полулунно-трехгранную нестабильность).

Исследователь фиксирует гороховидную кость пациента большим пальцем, а остальными – тыльную поверхность полулунной кости. Кисть отклоняется в локтевую и лучевую стороны. Боль по тыльной поверхности кисти в проекции полулунной кости и полулунно-трехгранного сустава указывает на повреждение связок.

• Тест Shear (на гороховидно-трехгранную нестабильность).

Лучевая поверхность гороховидной кости пальпируется, фиксируется и смещается в локтевую сторону большим пальцем. Боль или нестабильность укажут на повреждение связок.

• Тест сжатия ладьевидной и полулунной костей.

Манипуляцию выполняют, захватывая одной рукой тыльную и лучевую поверхности полулунной кости, а другой – ладьевидной кость, после чего кости прижимают друг к другу. Боль и/или нестабильность укажут на разрыв связок, который может сочетаться с реактивным синовитом.

• Тест сжатия полулунной и трехгранной костей .

Как и при предыдущем тесте, полулунную и трехгранную кости фиксируют и сближают. Боль и/или нестабильность укажут на разрыв связок.

У пациентов с хронической болью в кисти даже поверхностная пальпация очень часто вызывает выраженную болезненность в промежутке между ладьевидной и полулунной костями, что связано со слабостью ли недостаточностью связок.

Расширение полулунно-ладьевидного интервала на рентгенограммах, полученных в переднезадней проекции (симптом «Terry Thomas») патогномонично для разрыва полулунно-ладьевидной связки. Максимальная ульнарная девиация или дистракция сустава приводит к ещё большему расширению интервала. Достаточно часто выявляются считанные повреждения, такие как перелом ладьевидной кости или дистального отдела лучевой.

Зачастую – это старые повреждения, которые считались «сросшимися» с клинической точки зрения. В расширенном промежутке между ладьевидной и полулунной костями могут отмечаться кальцификаты.

При застарелом разрыве полулунно-ладьевидной связки в прилежащих к суставу областях могут наблюдаться следующие вторичные изменения:

• Остеофиты шиловидного отростка лучевой кости,
• Сужение суставной щели между лучевой и ладьевидной костями,
• Различные степени дегенеративных изменений между ладьевидной и трехгранной костями,
• Краевые остеофиты ладьевидной кости.

При подозрении на разрывы полулунно-ладьевидной или полулунно-трехгранной связок и отрицательных данных рентгенологического исследования необходимо выполнить рентгенографию кисти под нагрузкой.

Osterman отметил диагностическую ценность артрографии при разрывах полулунно-трехгранной связки. Для выявления сообщения между полостями среднезапястного и лучезапястного суставов в месте разрыва связки вводится контрастное вещество.

При МРТ могут быть выявлены удлинение связок, изменение их структуры, либо полное их отсутствие. Тем не менее, в диагностике повреждений межкостных связок более эффективна артроскопия.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз должен включать заболевания и повреждения в дистальном лучелоктевом суставе, диске, а также тендинопатии.

Лечение

Разрыв полулунно-ладьевидной связки

Лечение при разрыве полулунно-ладьевидной связки, одном из самых частых и тяжёлых повреждений связок, до сих пор остаётся неоднозначным. Были предложены методы реконструкции и сшивания связок, тыльный капсулодез, артродезы костей запястья (полулунно-ладьевидный артродез, ладьевидно-трапецие-трапециевидный артродез) и временная фиксация спицами Киршнера.

Также применяется иммобилизация в гипсовой повязке, но только в случае острого повреждения и при условии, что правильное взаимное расположение костей запястья восстановлено.

Выбирая метод лечения, следует не только ориентироваться на конечный результат, но и учитывать техническую сложность вмешательства, а также возможный риск. Во многих случаях при артродезе костей запястья функциональные результаты неудовлетворительны и пациенты жалуются на постоянные боли и ограничение объёма движений. Таким образом, этот метод рекомендуется, только если все консервативные и артроскопические меры исчерпаны.

1. Острый разрыв полулунно-ладьевидной связки:

• Временная фиксация спицами .

Спицы Киршнера проводят перпендикулярно суставной щели под артроскопическим и рентгенологическим контролем. Спицы удаляют через 8 недель.

• Консервативное лечение с иммобилизацией .

Если выявлен только частичный разрыв связок с кровоизлиянием, а увеличение промежутка между костями определяется только при максимальном локтевом или лучевом отклонении, при отсутствии дополнительных повреждений достаточно иммобилизировать кисть на 6 недель.

2. Хронический разрыв полулунно-ладьевидной связки :

• Дебридмент зоны разрыва с последующей иммобилизацией .

Такой подход допустим, если клинические симптомы не выражены, но связка растянута.

• Временная фиксация спицами .

Временная поперечная фиксация спицами возможна при полном разрыве или расширенном полулунно-ладьевидном интервале при наличии жалоб. Однако, результаты лечения менее успешны, чем при остром разрыве.

3. Разрывы полулунно-трехгранной связки

Так как эта связка состоит из трех отдельных компонентов, артроскопическое исследование приобретает особую ценность. Тыльный и ладонный слои плотные и фиброзные, центральный – тонкий и перепончатый.

Лечение может заключаться в иммобилизации, наложении чрескожных швов и реконструкции связки. Межзапястный артродез часто приводит к выраженному ограничению движений и изменению движения кисти. Применяются два вида артроскопического вмешательства:

• Дебридмент .

Освежение в области связки для стимуляции образования рубцов – при острых частичных разрывах и исключении всех возможных сопутствующих повреждений. После вмешательства кисть иммобилизируют в повязке (как для ладьевидной кости) на 6 недель.

• Временная фиксация спицами .

Техника та же, что и при разрыве полулунно-ладьевидной связки.

Следует устранить или исключить все сопутствующие повреждения локтезапястных связок, треугольного фиброхрящевого комплекса и хрящевого покрова окружающих костей.

Лучезапястный сустав – один из составляющих кистевого сустава, который принимает участие в двигательной активности кисти руки. Кистевой сустав является не анатомическим понятием, а скорее функциональным. Клиницисты выделяют его в связи с общей и очень важной функцией – разнообразные движения кисти как самого сложно устроенного отдела верхней конечности человека.

Кистевой сустав обеспечивает подвижность кисти во всех необходимых направлениях. Состоит данная анатомо-функциональная единица из таких отдельных суставов:

• лучезапястный (между предплечьем и 1-вым рядом запястных костей);
• среднезапястный (между косточками 1-ого и 2-ого ряда запястья);
• межзапястные (между отдельными запястными косточками);
• запястно-пястный (между косточками 2-ого ряда запястья и проксимальными головками пястных костей).

В этой статье мы рассмотрим особенности именно лучезапястного сустава.

Благодаря этим маленьким косточкам запястья, человек может осуществлять тонкие движения кистями рук

Строение сустава

В процессе эволюции человека и приобретения способности к пронации (вращательный тип движения конечности вовнутрь) и супинации (вращательный тип движения руки кнаружи) появляется дополнительный сустав между дистальными концами лучевой и локтевой кости (дистальный лучелоктевой), который вместе с проксимальным одноименным сочленением образует единую систему для вращения предплечья вокруг вертикальной оси. Это позволяет человеку осуществлять движения с наибольшей амплитудой вращения предплечья среди всех живых существ.

В связи с этим в строении лучезапястного сустава появляются некоторые изменения, которые и позволили человеку получить такой объем движений в этом сочленении. Дистальный эпифиз лучевой кости достигает своего максимального развития, тем временем, как дистальный конец локтевой кости уже не принимает непосредственного участия в формировании сустава, а только посредством суставного диска.

Суставной диск – это волокнисто-хрящевая пластинка треугольной формы, которая берет начало от дистального эпифиза локтевой кости и дополняет суставную впадину проксимальной части лучезапястного сустава. Эта хрящевая пластинка делает суставную поверхность конгруэнтной, то есть помогает добиться полного взаимного соответствия суставных поверхностей костей, которые соединяются между собой.

Кистевой сустав состоит из нескольких отдельный сочленений и позволяет выполнять разнообразные движения кистями рук

Лучезапястный сустав состоит из 2-х суставных поверхностей:

1. проксимальной – лучевая кость и хрящевой диск локтевой;
2. дистальной – проксимальными поверхностями мелких костей первого ряда запястья (ладьевидная, полулунная, треугольная, которые соединены между собой отдельными связочными волокнами).

Соединение покрыто тонкой капсулой (особенно по задней поверхности), прикрепляется к костной ткани по краям костей, которые образуют сочленение.

Укреплен лучезапястный сустав связками:

1. Лучевая коллатеральная – натянута между шиловидным отростком луча и ладьевидной косточкой. Ограничивает чрезмерное приведение кисти.
2. Локтевая коллатеральная – натянута между шиловидным отростком локтевой кости и треугольной, частично гороховидной косточками запястья. Предупреждает чрезмерное отведение кисти руки.
3. Ладонная локтезапястная – начинается от суставного диска и шиловидного отростка локтевой кости, спускается вниз и внутрь, прикрепляется к треугольной, полулунной и головчатой кости. Эта связка укрепляет не только лучезапястной сустав, но и среднезапястной.
4. Тыльная лучезапястная – берет начало от тыльной стороны дистального эпифиза луча, идет по направлению к запястью и крепится к тыльной стороне полулунной, ладьевидной и треугольной кости. Предупреждает высокоамплитудное сгибание кисти руки.
5. Ладонная лучезапястная – находится между шиловидным отростком луча, опускается вниз и в середину, прикрепляется к костям 1-го и 2-го ряда запястья.
6. Межкостные связки – соединяют отдельные косточки 1-го ряда запястья.

Анатомия лучезапястного сустава обеспечила ему следующие особенности:

• сочленение по своему строению сложное, его образуют больше 2-х суставных поверхностей;
• соединение комплексное – содержит внутри суставной капсулы дополнительные хрящевые элементы для конгруэнтности (в данном случае это треугольный суставной диск);
• по форме относится к эллипсовидным – состоит из поверхностей костей, которые представляют собой отрезки эллипса (одна поверхность выпуклая, а вторая вогнутая).

Функция сочленения

Эллипсовидная форма сустава позволяет выполнять движения вокруг 2-х осей: вокруг фронтальной (сгибание и разгибание) и сагиттальной (приведение и отведение).

Некоторые клиницисты утверждают, что в этом суставе существуют движения кругового типа. Но такой тип двигательной активности возможен, благодаря сложению последовательных движений вокруг указанных 2-х осей в лучезапястном, среднезапястном, межзапястных и запястно-пястном суставах. При этом пальцы кистей описывают круг.

В области лучезапястного сустава проходят несколько важных анатомических образований – каналы. В них проходят кровеносные сосуды и нервы к тканям кистей рук. Любые заболевания или травмы этой анатомической зоны грозят их повреждением и потерей тонкой функции рук.

Здесь проходит 3 канала:

• Локтевой – содержит одноименные артерию, нерв и вены.
• Лучевой – содержит одноименную артерию и сухожилие лучевой мышцы-сгибателя запястья.
• Запястный – содержит срединный нерв и артерию, а также сухожилия мышц-сгибателей пальцев рук.

Методы оценки состояния соединения

Исследование лучезапястного сустава начинают со сбора анамнеза, осмотра и пальпации сочленения. Кости и другие анатомические ориентиры в этой зоне очень хорошо прощупываются, а их изменение или исчезновение может указывать на патологию.

При осмотре области сустава обращают внимание на его ладонную, тыльную и боковые поверхности. Оценивают цвет кожного покрова, сохранность рисунка кожи, величину сочленения, его конфигурацию. Особого внимания заслуживает оценка анатомических ориентиров: выступов костей, складочек, ямок, сухожилий, ладонного апоневроза, состояния мышц кисти и пальцев.

Левый и правый сустав рассматривают одновременно, чтобы выявить отличия между ними. Изменение цвета кожи, отечность, исчезновение анатомических ориентиров, появление других ямок, складок, бугорков, боли при пальпации и движениях, ограничение подвижности говорят о развитии патологии этого сочленения и требуют более детальной и точной диагностики.

Большое значение в диагностике повреждений и заболеваний данного сочленения имеет рентгенография. Снимки выполняют в нескольких проекциях, при необходимости. В некоторых случаях врач дополнительно может назначить УЗИ, компьютерную, магнитно-резонансную томографию сустава, его диагностическую пункцию, биопсию капсулы и даже артроскопию.

МРТ лучезапястного сустава дает возможность хорошо его рассмотреть и выявить возможные повреждения

Что такое костный возраст и как его определяют

Скелет лучезапястного сустава и других костей кистей рук является самым удобным и объективным объектом для определения костного возраста человека.

Костный возраст позволяет определить биологический возраст человека и выявить его отличия от паспортного. То есть этот метод диагностики позволит определить зрелость организма, отставание в физическом развитие и ряд наследственных патологий, которые характеризируются ранним окостенением зоны роста костей, что приводит к нарушению физического развития человека.

Рентгенограмма кистей рук позволит увидеть ядра окостенения и эпифизарные зоны (роста костей), оценить их состояние, согласно возрасту, спрогнозировать возможные отклонения или выявить уже существующие.

На рентгенограммах представлено, как изменяется скелет кистей ребенка с возрастом (появляются ядра окостенения и зарастают зоны роста)

Существует несколько методик, которые помогут определить биологический возраст ребенка. Для его определения полученные рентгенограммы сравнивают с принятыми нормативами костного созревания с помощью специально разработанных рентгенологических таблиц.

Возможные заболевания

Существует немало заболеваний и повреждений, которые могут нарушать функцию лучезапястного сочленения и кисти руки, соответственно. Коротко рассмотрим самые распространенные.

Пороки развития

Очень часто пороки развития компонентов сочленения выявляются случайно, так как не сопровождаются значимыми функциональными ограничениями. Чаще всего приходится встречать конкресценции (слияния) отдельный мелких костей запястья между собой, что несколько ограничивает амплитуду движений в сочленении.

Также можно встретить гипоплазию или аплазию (недоразвитие и полное отсутствие) некоторых костей или их отдельных элементов. Такой порок вызывает, наоборот, избыточную подвижность в лучезапястном сочленении. У некоторых людей можно выявить дополнительные кости запястья.

Врожденные вывихи и подвывихи в сочленении могут значительно нарушать функцию кисти, но они встречаются очень редко и подлежат оперативному лечению.

Повреждения

Чаще всего приходится сталкиваться с ушибом, кровоизлиянием в околосуставные ткани или гемартрозом лучезапястного сустава. Прогноз при такой травме благоприятный. Она хорошо поддается консервативной терапии.

Вот такой самый частый механизм вывиха в лучезапястном суставе

Вывихи кисти встречаются довольно редко, как правило, они сочетаются с переломом лучевой кости или ее шиловидного отростка. Лечение вывихов консервативное. В случае невправимых или застарелых вывихов может назначаться хирургическая операция.

Среди внутрисуставных переломов на первом месте находится перелом дистального эпифиза луча или его перелом в типичном месте (перелом Коллиса). Часто такая травма протекает одновременно с повреждением головки локтевой кости, ее шиловидного отростка и суставного диска.

Артриты

Воспаление лучезапястного сустава могут вызывать несколько причинных факторов. Встречаются гнойные инфекционные артриты как результат занесения патогенных микроорганизмов непосредственно в суставную полость при ранении или с током крови при септицемии.

Среди хронических артритов лучезапястного сустава нужно отметить ревматоидный артрит, воспаление сочленения при бруцеллезе, туберкулезе и реактивный артрит.

На рентгенограмме кистей рук пациента с ревматоидным артритом заметна деформация не только скелета пальцев рук, но и лучезапястного сочленения

Артроз

Деформирующий остеоартроз возникает вследствие заболеваний или травм в прошлом лучезапястного сочленения. Встречается сравнительно редко. Пациенты жалуются на боль и хруст в соединении при движении. Если патология прогрессирует, то развивается тугоподвижность, деформация сустава, но они слабо выражены и не сопровождаются значительным ограничением функции кисти.

Болезнь Киябека-Прайзера

Это асептический некроз полулунной и ладьевидной костей. Встречается довольно часто. Пациенты жалуются на боль, которая усиливается при движениях, незначительный отек области сочленения. На тыльной поверхности сустава можно выявить болезненность при пальпации. Движения становятся ограниченными, иногда человек даже не может сжать руку в кулак. Диагноз устанавливают с помощью рентгенографии. Лечение может быть консервативным с длительной иммобилизацией или хирургическим с эндопротезированием разрушенных костей.

Заболевания мягких тканей сочленения

Среди самых частых заболеваний мягких тканей лучезапястного сустава приходится сталкиваться со следующими:

• гигрома,
• периартроз,
• стенозирующий лигаментит,
• тендиниты,
• тендовагиниты,
• бурсит.

Нельзя забывать и о том, что в области лучезапястного сустава могут развиваться доброкачественные и злокачественные опухоли, например, остеома, остеосаркома, хондрома и пр. Поэтому при появлении любых неприятных ощущений в этой зоне, а также других патологических признаков необходимо обязательно обратиться за медицинской помощью. Только так можно сохранить здоровье и функцию кистей рук.

Кости

Головка локтевой кости, на 270° покрытая хрящом, артикулирует с сигмовидной вырезкой дистального метаэпифиза лучевой кости.

Треугольный фиброзно-хрящевой комплекс

Треугольный фиброзно-хрящевой комплекс. Первичный стабилизатор дистального лучелоктевого сустава. Компоненты: центральный диск (аваскулярный, неиннервированный); локтевая коллатеральная связка; передняя лучелоктевая связка; задняя лучелоктевая связка; аналог мениска; нижняя стенка сухожильного влагалища локтевого разгибателя запястья; локте-полулунная связка; локте-трехгранная связка.

Связки

Локте-трехгранная и локте-полулунная связки; передняя стенка локте-запястного сустава, постепенно переходит перпендикулярно проксимально в переднюю лучелоктевую связку (т.е. часть треугольного лучелоктевого комплекса).

Другие

Межкостная мембрана.

Мышцы: несколько мышц идут от лучевой кости к локтевой и наоборот.

Капсула дистального лучелоктевого сочленения: минимальный стабилизатор.

Сокращение после травмы ограничивает ротацию.

Капсула проксимального лучелоктевого сочленения и кольцевые связки.

NB: Удаление головки локтевой кости приведет к дестабилизации квадратного сустава предплечья; избегать, за исключением случаев, когда другого решения нет.

Анатомия ротации

Головка локтевой кости перемещается и ротируется по отношению к сесамовидной вырезке. Плоская вырезка - больше перемещения (и меньше склонность к проявлению симптомов при тыльном смещении дистального фрагмента лучевой кости при неправильном сращении дистального метаэпифиза). Большая супинация при согнутом локтевом суставе, большая пронация при разгибании в локтевом суставе. Лучевая кость относительно удлиняется в супинации, относительно укорачивается в пронации.

Мышцы

Двуглавая мышца (кожно-мышечный нерв) сильный супинатор в сгибании.

Супинатор (лучевой нерв) более сильный в разгибании.

Квадратный пронатор (передний межкостный нерв).

Круглый пронатор (срединный нерв) более сильный в разгибании.

Движения

Головка локтевой кости распределяет нагрузку поперечно на сесамовидную вырезку, особенно в положении умеренной ротации.

Дистальная поверхность локтевой кости артикулирует с нижней поверхностью полулунной кости, полулунно-трехгранным суставом и трехгранной костью через центральную часть треугольного фиброзно-хрящевого комплекса.

Около 80% нагрузки передается через лучезапястный сустав, 20% через локтезапястный.

Уменьшение длины локтевой кости по отношению к лучевой на 2,5 мм уменьшает локтезапястную нагрузку до 5%; увеличение длины на 2,5 мм увеличивает локтезапястную нагрузку до 40%.

Пронация увеличивает локтезапястную нагрузку до 35% (так как локтевая кость относительно длиннее в пронации, после того, как лучевая кость косо пересекает предплечье).

Локтевая девиация увеличивает локтезапястную нагрузку до 25-30%.

Причины боли в области локтевого угла

Кости

Перелом крючка крючковидной кости

Суставы

• Среднекарпальная нестабильность
• Лучезапястный сустав:
• Смещение запястья в локтевую сторону
• Дистальный лучелоктевой сустав:
• Остеоартрит
• Ревматоидный артрит
• Нестабильность
• Запястно-локтевой сустав:
• Локте-карпальная нестабильность
• Локте-карпальная импакция
• Шиловидно-карпальная импакция
• Треугольный фиброзно-хрящевой комплекс:
• Перфорация
• Отрыв
• Отложение солей
• Артрит
• Нестабильность
• Ганглий
• Четвертый и пятый запястно-пястный сустав - артрит крючковидно-метакарпального сустава
• Полулунно-крючковидный артрит

Нервы

• Локтевой нерв - гийонов канал
• Локтевой туннельный синдром
• Шейная радикулопатия
• Неврома тыльной ветви локтевого нерва

Сосуды

• Гипотенарный синдром молотка

Сухожилия

Тендинит сухожилия локтевого разгибателя запястья

Возникает спонтанно или после непривычной работы.

Симптомы и признаки

Боль усиливается при захвате в кулак и локтевой девиации в тыльно-локтевом углу. При пальпации определяется отечность, болезненность и крепитация в проекции локтевого разгибателя запястья.

Лечение

Покой, нестероидные противовоспалительные препараты, инъекции кортизона. Операция требуется редко. Удаление металлоконструкции из шиловидного отростка. Рассечение и Z-образное расширение стенки сухожильного влагалища локтевого разгибателя запястья и синовэктомия.

Нестабильность локтевого разгибателя запястья

Анатомия

Сухожилие локтевого разгибателя запястья проходит в костно-фиброзном канале по тыльно-локтевой поверхности головки локтевой кости. Сухожильное влагалище в этом месте сложное и составляет важный компонент треугольного фиброзно-хрящевого комплекса, а также способствует устойчивости головки локтевой кости. При ротации предплечья сухожилие локтевого разгибателя запястья перемещается (в тыльно-лучевом направлении при супинации и в ладонно-локтевом направлении при пронации). Локтевой разгибатель запястья становится локтевым абдуктором предплечья в пронации без разгибательного компонента. В супинации он является разгибателем при отсутствии момента локтевой девиации.

Патология

Сухожильное влагалище локтевого разгибателя запястья может стать несостоятельным, что иногда обусловлено ослаблением или перетиранием (например, при ревматизме) или внезапной травмой. Наиболее часто случается при игре в теннис. При ротации сухожилие локтевого разгибателя запястья вывихивается из шестого тыльного канала. Патология проявляется, если это сопровождается болезненным щелчком и пальпируемым сухожилием на тыльной поверхности головки локтевой кости.

Симптомы и признаки

Щелканье по тыльной поверхности головки локтевой кости при ротации. Необходимо сравнить со здоровой стороной, чтобы оценить нормальные движения сухожилия. Возможен двусторонний и бессимптомный подвывих.

Дифференциальную диагностику следует проводить с разрывом треугольного фиброзно-хрягцевого комплекса, полулунно-трехранной нестабильностью, среднекарпальной нестабильностью и нестабильностью дистального лучелоктевого сочленения.

Лечение

При умеренно выраженной симптоматике показан покой, изменение техники игры ракеткой, фиксирующая пластырная повязка.

При остром повреждении с болезненностью, отеком и проявляющейся нестабильностью в проекции сухожильного влагалища локтевого разгибателя запястья эффективно шинирование выше локтевого сустава в положении пронации предплечья, легком разгибании в запястье и лучевой девиации кисти в течение четырех недель.

Хроническая нестабильность (обычная картина) требует операции при выраженной симптоматике. Операция по Spinner и Kaplan. Тыльный разрез, идентифицируется и рассекается в виде буквы «Н» тыльная удерживающая связка разгибателей, фрагмент связки поперечно отсекается с локтевой стороны, проводится под сухожилием локтевого разгибателя запястья, возвращается назад и подшивается на себя нерассасывающейся нитью. Гипсовая повязка выше локтевого сустава в средней ротации на пять недель, затем реабилитация.

Альтернативой является анатомическая реконструкция и фиксация глубокой стенки сухожильного влагалища к локтевой борозде с использованием якорей.

Локтевой сгибатель запястья

Наиболее часто встречается тендинит. Возникает спонтанно или после непривычной нагрузки.

Симптомы и признаки

Боль при сгибании и локтевой девиации. Отек, болезненность и крепитация над локтевым сгибателем запястья, боль на сокращение мышцы с сопротивлением. На рентгенограмме могут быть выявлены кальцификаты.

Лечение

Покой, нестероидное противовоспалительное средство, инъекции кортизона. Операция требуется редко - синовэктомия, удаление кальцификатов.

Несрашение крючка крючковидной кости

Причиной является удар по локтевой стороне ладони, обычно нанесенный клюшкой для гольфа или теннисной ракеткой. Болезненность в проекции крючка крючковидной кости (1 см дистальнее и с лучевой стороны от гороховидной кости). Сгибание IV и V пальцев с сопротивлением вызывает боль (крючок крючковидной кости является блоком для глубоких сгибателей четвертого и пятого пальцев, смещающим сухожилия в лучевую сторону).

Обследование

На обычных рентгенограммах это повреждение плохо видно, иногда выявляется на рентгенограммах, выполненных в специальной проекции «горизонт карпального канала». Методом выбора является КТ.

Лечение

Удаление крючка дает отличный результат (вскрывается карпальный канал, субпериостально удаляют крючок, избегая повреждения локтевой артерии). Костная пластика с фиксацией винтом технически сложна и сопряжена с потенциальными осложнениями и несращением.

Полулунно-трехгранная нестабильность

Анатомия и кинематика

U-образная полулунно-трехгранная межкостная связка, самая толстая по передней поверхности (по аналогии с самой толстой по задней поверхности ладьевидно-полулунной связкой). Если связка рвется, то полулунная и ладьевидная кости сгибаются, так как они больше не удерживаются в нейтральном положении натяжением полулунно-трехгранной связки. Экспериментальные исследования показали, что требуется разрыв тыльной луче-трехгранной и тыльной лучезапястной связок.

Причины

• Дегенеративные изменения
• Падение на локоть вытянутой руки
• Не приводит к прогрессирующему артриту (в сравнении с ладьевидно-полулунной нестабильностью).

Клинические проявления

Симптомы

Боль и щелканье в области локтевого угла. Усиливается при захвате в кулак, локтевой девиации и ротации.

Признаки

Локальная болезненность в проекции ладьевидно-трехгранной связки. Оседание/супинация локтевого угла. Положительный тест на разрыв полулунно-трехгранной связки (первый палец одной кисти располагается на гороховидной кости, второй - на задней поверхности трехгранной кости; первый палец другой руки на передней поверхности полулунной кости, второй - на тыле полулунной кости; смещают в переднезаднем направлении; положительным результатом считается болезненное по сравнению с другой стороной движение).

Обследование

Строго боковая рентгенограмма: визуализируется 10° или более ладонного наклона полулунной кости. Уменьшенный ладьевидно-полулунный угол. Артрограмма (предпочтительнее МРТ, возможно КТ или флюороскопия); контраст вводится через полулунно-трехгранный промежуток. Недостаточно чувствительна и специфична.

Артроскопия: окончательный диагноз. Определение степени слабости связки. Оценка другой патологии, например, локте-карпальная импакция.

Лечение

Консервативное лечение

Снятие боли, смена деятельности, шинирование

Хирургическое лечение

При диагностике не позднее нескольких первых недель проводят артроско-пический дебридмент и чрескожную фиксацию спицами или восстановление связки (ладонным доступом) и фиксацию.

• Реконструкция связки.
• Артродез полулунно-трехгранного сустава (резецируют суставные поверхности, выполняют пластику губчатой костью, взятой из дистального метаэпифиза лучевой кости, и фиксируют канюлированным компрессирующим винтом). Амплитуда движений около 85%, сила хвата 75%, несращение в 20-25% случаев. В 50% сохраняется боль.
• Укорачивающая остеотомия локтевой кости: приведет к натяжению наружных связок и уменьшению симптоматики нестабильности. Особенно показано при сочетании с локте-карпальной импакцией.

Локтевое смешение запястья

Редкое состояние. Несостоятельность лучезапястных связок (ревматизм, травма, деформация Маделунга) может привести к прогрессирующему смещению запястья в локтевую сторону. Встречается после операции Darrach или чрезмерной резекции шиловидного отростка лучевой кости. Увеличивается нагрузка на головку локтевой кости. Лечение - раннее восстановление связок (но редко диагностируется рано). Позднее при выраженной симптоматике определяют необходимость сращения лучевой или полулунной костей.

Дистальный лучелоктевой сустав

Артрит

• Спонтанный
• Внутрисуставной перелом
• Нестабильность
• Несоответствие суставных поверхностей при неправильном срастании перелома дистального метаэпифиза лучевой кости
• Предшествующее укорочение лучевой кости

Клинические проявления

Боль в дистальном лучелоктевом суставе, усиливающаяся при ротации. Крепитация и болезненность. Иногда разрыв разгибателя мизинца и сухожилий четвертого и пятого пальцев общего разгибателя (синдром Vaughn-Jackson над острым остеофитом головки локтевой кости).

Лечение

• Инъекции кортизона
• Неспецифические противовоспалительные средства
• Удаление головки локтевой кости (Darrach или Sauve-Kapandjii). НЕ рекомендуется выполнять при остеоартрите работающим пациентам из-за плохих результатов и риска нестабильности.
• Реконструкция сухожилий разгибателей.

Нестабильность

Причины

• Слабость связок (ревматизм, заболевания соединительной ткани).
• Травматический разрыв передней или задней части треугольного фиброзно-хрящевого комплекса.
• Травматический отрыв треугольного фиброзно-хряшевого комплекса от ямки.
• Неправильное сращение лучевой кост с вторичной дисконгруентность сигмовидной вырезки.
• Предшествовавшее удаление головки локтевой кости.
• Повреждение Essex-Lopresti.
• Перелом лучевой кости с вывихом в дистальном лучелоктевом суставе (Galeazzi).

Клинические проявления

Симптомы: щелканье в дистальном лучелоктевом суставе, сопровождаемое болью или без боли при ротации и захвате в кулак.

Признаки: выступающая головка локтевой кости иногда в покое, иногда только при нагрузке (с наклоном ладони в локтевую сторону для расслабления вторичного ограничения локтезапястных связок).

Обследование

Стандартные рентгенограммы.

КТ: поперечные срезы для оценки сигмовидной вырезки в пронации и супинации

МРТ артрограмма.

Обследование под анестезией - флюороскопия и артроскопия.

Лечение

Острое повреждение: репозиция (в случае необходимости открытая). Точная репозиция и стабильная фиксация любого сочетанного перелома. Сохранение достигнутого положения головки локтевой кости. Консервативное лечение: фиксация обычно неэффективна.

Восстановительная операция: при возможности устранить первопричину.

Тугоподвижность дистального лучелоктевого сочленения

Утрата ротации значительно ухудшает функцию кисти. Обследование и лечение зависит от причины.

Неправильное сращение дистального метаэпифиза лучевой кости

В некоторых случаях сигмовидная вырезка расположена глубже, чем обычно. Плоские вырезки хорошо компенсируются при тыльном смещении, глубокие вырезки - нет. Для определения несоответствия суставных поверхностей при КТ выполняют поперечные срезы в различных положениях ротации. Корригирующая остеотомия обычно восстанавливает ротацию.

Артроз дистального лучелоктевого сустава

Несоответствие головки локтевой кости после неправильного срастания или из-за остеоартрита приведет к утрате ротации.

Капсулярная контрактура

Капсула сокращается после травмы. Часто уменьшается супинация. При возможности исправления деформации лучевой кости мобилизация капсулы эффективна. Не удалять головку локтевой кости, за исключением случаев невозможности анатомической реконструкции или при выраженной симптоматике и низких требованиях пациента.

Запястно-локтевой сустав

Травматический разрыв треугольного фиброзно-хрящевого комплекса: классификация

Клиническая картина

Симптомы: падение на отведенную руку. Боль в области локтевого угла, усиливающаяся при хвате в кулак, ротации и локтевой девиации. Встречается щелканье и блокирование. Иногда описана нестабильность.

Диагностика

Стандартная рентгенография: сочетанный перелом. Остеоартроз при длительной нестабильности. Положительный ульнарный вариант - предрасположенность к центральной перфорации.

МРТ артрография: не дает абсолютной специфичности и чувствительности Артроскопия запястья: прямая визуализация центральной перфорации и разрыва. Утрата пружинящего эффекта при периферических отрывах.

Лечение

Tun 1А: неспецифические противовоспалительные средства, покой, инъекции. Артроскопия = 85% удовлетворительных результатов.

Тип 1В: лечение: ранняя диагностика - репозиция и гипсовая иммобилизация выше локтевого сустава на шесть недель. При поздней диагностике проводится восстановление, открытое, вероятно, надежнее артроскопического.

Тип 1С: литературы мало. Гипсовая повязка.

Тип 1D: резекция лоскута, если есть нестабильность. Значение открытого или артроскопического восстановления неясно.

Перфорация треугольного фиброзно-хрящевого комплекса и локтезапястная импакция: классификация

Центральная часть треугольного фиброзно-хрящевого комплекса аваскулярна и подвержена перфорации при естественном бессимптомном процессе старения (60% анатомических препаратов). Более вероятно при длинной локтевой кости. Возможна перфорация и вследствие травмы.

Клинические проявления

Симптомы: боль в области локтевого угла, усиливающаяся при захвате в кулак, ротации и локтевой девиации. Иногда предшествует травма, иногда спонтанно. Возможно щелканье и блокада.

Признаки: болезненность в проекции головки локтевой кости. Боль при пассивной локтезапястной компрессии.

Дегенеративный разрыв ладонного треугольного комплекса (тип 2)

Исследования

Стандартные рентгенограммы: положительный локтевой вариант в большинстве случаев (не всегда). Запястье должно быть в нейтральной ротации, локтевой сустав согнут под углом 90°, плечо отведено до 90°. Локтевая кость удлиняется относительно лучевой при полной пронации, так как лучевая кость пересекает локтевую кость, и этот скос уменьшает относительную длину. В более тяжелых случаях выявляются вторичные склеротические изменения или кистозные изменения поверхности полулунной и трехгранной костей, граничащих с головкой локтевой кости.

МРТ артрография: виден разрыв и также любые признаки изменений полулунной и трехгранной костей вследствие давления. Артроскопия: золотой стандарт

Лечение

Покой. Неспецифические противовоспалительные средства. Инъекции кортизона часто эффективны при небольших перфорациях с минимальными вторичными изменениями. Можно повторить.

Артоскопия: для подтверждения диагноза. Выровнять (обрезать) неровные края центральной перфорации. Определить необходимость дополнительного вмешательства на локте-карпальной опоре.

Операции на опоре

• Артроскопическая операция через прокладку.
• Открытое вмешательство через прокладку (Feldon): редко показано, если существует возможность артроскопического вмешательства.
• Укорачивающая остетомия локтевой кости: при значительной степени положительного варианта, при котором невозможна артроскопическая операция. NB: Противопоказано при изменении скоса сигмовидной вырезки.
• Удаление головки локтевой кости противопоказано при локте-запястной опоре.

Локтезапястная нестабильность

При пронации запястья трехгранная и крючковидная кости наклоняются в ладонную сторону от головки локтевой кости. Головка локтевой кости выступает, но сохраняет стабильность в пределах сигмовидной вырезки. Нестабильность появляется при недостаточности полулунно-локтевой и трехгранно-локтевой связок (травма, ревматизм, генерализованная слабость связок).

Лечение

Эффективным методом является и сращение полулунной и лучевой костей. При этом хорошо адаптируется запястье.

Гороховидно-трехгранный сустав

Анатомия

Самая маленькая кость запястья, единственная кость, прикрепляющаяся к сухожилию; единственная, имеющая одну суставную поверхность - с трехгранной костью. Связана с локтезапястным суставом приблизительно в 80% случаев. Оссифицируется к восьми годам, редко встречается дополнительная кость (os pisiforme secondarium). По лучевому краю расположен локтевой нерв. Комплексом связок прикрепляется к окружающим структурам.

Артрит

Причина

Может возникать спонтанно, обычно после падения на отведенную руку с приземлением на локтевой угол ладони (механизм такой же, как при других повреждениях локтевого угла) или после продолжительной нестабильности.

Симптомы и признаки

Хроническая боль при захвате в кулак в сгибании/локтевой девиации (например, при резке мяса, работе с утюгом). Боль с грубой крепитацией при смещении гороховидной кости в лучевом направлении и к тылу по отношению к трехгранной кости при легком сгибании в запястье. Спонтанный разрыв сухожилия глубокого сгибателя пятого пальца. Часто развивается вторичная невропатия локтевого нерва.

Обследование

Рентгенография: в прямой и боковой проекциях сустава не видно. Специальная боковая проекция в положении 25° супинации обеспечит диагностический обзор гороховидно-трехгранного сустава. Проекция карпального канала: информация вариабельна. КТ: обычно нет необходимости, если удалось получить адекватные рентгенограммы.

Лечение

Инъекции кортизона помогают уточнить диагноз и временно облегчить симптоматику.

Удаление гороховидной кости дает отличный результат.

Результаты

Полное исчезновение болей без изменений силы хвата или сгибания в запястье.

Нестабильность

Спонтанное появление или после травмы (падение или форсированное пере разгибание).

Симптомы и признаки

Боль и щелканье при сжатии кисти в кулак в сгибании/локтевой девиации в запястье (например, резанье мяса, работа утюгом). Болезненность и щелканье при смещении гороховидной кости в лучевую сторону по отношению к трехгранной кости при слегка согнутом запястье.

Обследование

Рентгенография: на прямой и боковой рентгенограммах сустава не видно.

Специальная боковая проекция в положении 25° супинации может показать вторичный артрит при нормальной картине на другой кисти.

КТ: если клинически диагноз не ясен, обычно может подтвердить нарушение расположения.

Лечение

Фиксация пластырной повязкой. Инъекции кортизона. Восстановление связок трудно. Удаление гороховидной кости дает отличный результат.

Свободные тела

Редко, спонтанно или после травмы. Диагностируется по рентгенограммам или КТ. Удаление.

Ганглий

Ганглий из области гороховидной и крючковидной кости может вызывать боль в области локтевого угла ладони. Сочетается с компрессионной невропатией локтевого нерва.

Диагностика

• МРТ или УЗИ
• Изучение проводимости нерва

Лечение

Хирургическое лечение (зигзагообразный разрез в проекции Гийонова канала, осторожно открывают область трифуркации локтевого нерва, ганглий удаляется).

Другие причины болей в области локтевого угла

Импакция шиловидного отростка локтевой кости

Причина

• Длинный шиловидный отросток упирается в нижнюю поверхность трехгранной кости.
• Врожденная патология
• Неправильное сращение перелома дистального метаэпифиза лучевой кости
• Ятрогенная

Клиническая картина

Боль в области локтевого угла, усиливающаяся при локтевой девиации.

Обследование

Рентгенография в локтевой девиации.

Лечение

Покой, кортизон.

Артроз IV и V пястно-крючковидного сустава

Посттравматическое состояние, развившееся после переломовывиха пятого запястно-пястного сустава (обратный перелом Беннета) или переломовывих IV и V запястно-пястных суставов (часто пропущенного или неправильно леченного).

Симптомы и признаки

Боль по локтевому краю кисти, особенно при захвате в кулак (IV и V пястные кости сгибаются на крючковидной кости при сжатии кисти в кулак). Локальная болезненность, болезненная крепитация при пассивных движениях.

Лечение

Инъекция кортизона может принести временное облегчение. Резекционная артропластика: при повреждении только пятого запястно-пястного сустава (КТ в случае сомнения) - сращение оснований IV и V пястных костей с костной пластикой аутотрансплантатом из дистального метаэпифиза лучевой кости с фиксацией винтом или спицами, затем резекция 5 мм основания пятой пястной кости. Гипсовая повязка на 6 недель, затем контрольная рентгенография. Отличный результат, так как сохранено сгибание в четвертом запястно-пястном суставе, а измененный сустав резецирован. Сращение: при одновременном поражении IV и V запястно-пястных суставов (КТ в случае сомнения) - сращение крючковидно-пястного сустава.

Артроз полулунно-крючковидного сустава

Анатомия и патология

• Тип 1 полулунная кость: 30%; не образует сустава с крючковидной костью.
• Тип II полулунная кость: 70%; образует сустав с крючковидной костью.

Редко развивается артроз, возникает при полулунной кости типа II и нестабильности вследствие слабости полулунно-трехгранной связки.

Симптомы и признаки

Боль по локтевому краю кисти, усиливающаяся при локтевой девиации. Локальная болезненность. Возможны проявления как при полулунно-трехгранной нестабильности.

Лечение

Артроскопия: для подтверждения диагноза, исключения или подтверждения сочетанных повреждений, артроскопической резекции проксимального полюса крючковидной кости. Лучевой среднекарпальный порт (для артроскопии); локтевой среднекарпальный порт (сверло). Удаляют 3 мм.

Результаты

Обычно хорошие или отличные и надежные. Менее надежные при сочетанной патологии.

Неврогенная боль

Характерная неврологическая боль может появляться по локтевой стороне кисти и запястья. Боль может быть следствием компрессионной невропатии в Гийоновом канале, кубитальном туннельном синдроме и радикулопатии С8. Диагноз ставится на основе тщательного анамнеза и осмотра.

Другие патологические изменения локтевого края (например, гороховидно-трехгранный остеоартрит) может вызвать вторичную неврологическую симптоматику вследствие раздражения локтевого нерва.

Неврома

Причина

Тыльная чувствительная ветвь локтевого нерва остается главным стволом на 2-10 см проксимальнее локтевой стороны шиловидного отростка локтевой кости, потом проходит в тыльно-локтевом направлении, делится на конечные ветви на уровне тыльной поверхности трехгранной кости. Легко повреждается при прямом ударе, проникающем ранении и особенно вследствие оперативного вмешательства.

Симптомы и признаки

Нейрогенная боль. Дистрофия. Локальная болезненность с положительным симптомом Тинеля в проекции места повреждения. Гипестезия или дизестезия по тылу локтевой стороны кисти.

Лечение

Избегать повреждения нерва при тщательном выполнении операции! Как и нее невромы, с трудом поддается лечению.

Гипотенарный синдром молотка

Появление обусловлено повторяющимися ударами по локтевой стороне ладони, например, во время работы или занятий боевыми искусствами. Повреждение различных образований может вызвать появление симптомов:

• Артроз гороховидно-трехгранного сустава
• Неврогенная симптоматика при травме локтевого нерва
• Аневризма локтевой артерии с непереносимостью холода или даже микроэмболы в четвертом и пятом пальцах.

Обследование

• Дуплексное сканирование и ангиография, при подозрении на аневризму.
• Изучение проводимости нерва
• КТ для обследования гороховидно-трехгранного сустава и крючка крючковидной кости.
• МРТ для исключения ганглия.

Лечение

Реконструкция путем пластики аутовеной. Лечить симптоматически при патологии гороховидной кости путем удаления или путем невролиза.

Хирургические вмешательства

Артроскопия запястья

Показания

Диагностическая: механическая боль в запястье неясной этиологии, локализация артроза, оценка состоятельности межкостных связок.

Лечебная: обработка при перфорации треугольного фиброзно-хрящевого комплекса, частичная или полная синовэктомия, удаление скрытого ганглия запястья, удаление свободных тел, ушивание капсулы сустава при ее расслабленности, репозиция переломов и подшивание связок; лаваж при микрокристаллической артропатии, лаваж при гнойном артрите; мобилизация капсулы.

Техника выполнения

Дистракционное устройство, два пальца удерживаются пластырными петлями; расширяют лучезапястный сустав физраствором через 3-4 порт; небольшие вертикальные разрезы кожи, расширение до капсулы тонкими зажимами, перфорация капсулы; введение эндоскопа (около 2,9 мм); обычная диагностическая процедура; хирургические манипуляции и оценка среднезапястного сустава через другие-порты.

Осложнения

• Редко (приблизительно 3%)
• Боль в области порта вследствие образования невромы
• Тыльная ветвь локтевого нерва (6R порт)
• Поверхностная ветвь лучевого нерва (1-2 порт)
• Инфекция
• Дистрофия
• Разрыв сухожилий

Укорочение локтевой кости

Техника выполнения

Жгут. Разрез по боковой поверхности; избегать повреждения тыльной ветви локтевого нерва; доступ к локтевой кости между локтевым сгибателем запястья и локтевым разгибателем запястья; минимальная отслойка надкостницы; двойная параллельная остеотомия охлаждаемой пилой (рекомендуются тонкие режущие лезвия); фиксация компрессирующей пластинкой и винтами.

Осложнения

• Замедленная консолидация
• Несращение
• Протрузия пластинки (около 30% приходится удалять после сращения)
• Повреждение тыльной кожной ветви локтевого нерва (онемение, неврома, дистрофия).
• Артрит дистального лучелоктевого сустава.

Эндопротезирование головки локтевой кости

Показания

Нестабильность, после предшествовавшего удаления головки локтевой кости; первичное лечение по поводу остеоартрита головки локтевой кости или рев матоидных изменений.

Имплантаты

• Силиконовые имплантаты: не используют из-за синовита и плохой износоустойчивости.
• Анатомические имплантаты: материалы головки: керамика (Herbert), металл (Avanta); пироуглерод (Ascension); материалы для изготовления ножки: металл с покрытием или без, плотная импакция.
• Другие устройства: протез с активным хватом - сигмовидная вырезка/ головка локтевой кости; сферическая головка (Fernandez, для нестабильности после операции Sauve-Kapandji).

Техника выполнения

Предоперационное прогнозирование; профилактическая антибиотикотерамия; жгут; разрез по тыльно-локтевой поверхности; осторожные манипуляции но избежание повреждения тыльной ветви локтевого нерва; доступ к капсуле дистального лучелоктевого сочленения через заднюю стенку сухожильного влагалища разгибателя мизинца; сохранять влагалище локтевого разгибателя запястья; капсулотомия с сохранением манжеты по лучевой поверхности для последующего восстановления и сохранение треугольного фиброзно-хрящевого комплекса дистально; пересечение шейки на необходимом уровне; удаление головки; обработка разверткой костно-мозгового канала локтевой кости; установить пробный имплантат с проверкой по длине, ширине и стабильности; установить имплантат.

Осложнения

• Нестабильность
• Инфекция
• Позже возможен артрит сигмовидной вырезки или эрозия (требуется длительное наблюдение).

Результаты

Данные по отдаленным результатам отсутствуют, при отборе пациентов данные за 2-5 лет подтверждают хорошие ранние результаты с невысоким процентом осложнений.

Лучезапястный сустав – одно из сочленений кисти человека. Участвует в функции вращения руки. Его обычно не выделяют как отдельную анатомическую единицу, скорее как важную функциональную составляющую. В статье мы рассмотрим где находится запястье, его строение, роль в жизни человека, определенные особенности и составляющие лучезапястного сочленения.

[ Скрыть ]

Анатомические особенности

Лучезапястное сочленение соединяет лучевую кость предплечья и проксимальный ряд костей (кости запястья руки). Является одним из суставов кисти, которые тесно функционально между собой связаны, действуют в комплексе. Это такие суставы, как среднезапястный, межзапястный, запястно-пястный, межпястный и лучелоктевой. Сумка соединения формируется за счет лучевой кости (ее запястной части), дополняется со стороны локтя треугольным диском, который разделяет лучелоктевой сустав и лучезапястный.

Головка состоит из трех костей запястья (ладьевидной, трехгранной и полулунной), которые соединяются с помощью связок. Есть тонка, а также широкая капсулы сочленений, которые укрепляются на тыльной стороне лучезапястной связкой. Со стороны ладони – ладонными лучезапястной и локтезапястной связками, сбоку – локтевая и лучевая коллатеральные связки запястья.

Со стороны ладонной части сочленения прикреплено сухожилие сгибателя фаланг (две сумки), с тыльной стороны находится шесть сумок сухожилий разгибателей фаланг. Выше от них находятся удерживатели для сгибателей и разгибателей. Рядом со шиловидным отростком лучевой кости проходит артерия лучевая и переходит на кисть.

Роль и функции в организме

По форме суставных поверхностей лучезапястный сустав относят к эллипсоидным двуосным. Такая конструкция дает возможность выполнять сгибание и разгибание кисти, локтя, а также круговые движения в районе запястья. Мышцы, которые отвечают за сгиб кисти — лучевой сгибатель и локтевой, длинная мышца ладони. За функцию разгибания отвечает длинный и короткий лучевой, локтевой разгибатель запястья. Функция отведения руки также лежит на лучевых разгибателях, сгибателях, длинной мышце большого пальца и длинном и коротком разгибателях этого же фаланга.

В районе соединения находятся важные каналы, через которые проходят нервные волокна и кровеносные сосуды в кисть. При травмировании есть высокий риск их повреждения, что может привести к потере функциональной способности всей кисти.

Каналы в лучезапястном сочленении:

• локтевой – артерия, вены и нервное волокно;
• канал запястья – проходит срединный нерв, артерия, сухожилие на запястье сгибателей фаланг;
• лучевой – артерия, сухожилия сгибателей запястья.

Данный сустав считается наиболее подвижным, а также гибким во всем теле человека. За счет сложного комплекса из костей, хрящей, связочного аппарата соединение дает возможность выполнять точные движения пальцами рук. Еще одной немаловажной ролью в организме человека данного сочленения является диагностика серьезных системных недугов. Опытный врач по рентгенограмме лучезапястного соединения может понять, в какой момент у человека начались нарушения обменных процессов, и какие прогнозы. Это относится к таким болезням, как диабет, нарушения в работе щитовидной железы и прочее.

Подробное строение

Так как сустав двуосный, то состоит из двух поверхностей. Это проксимальная (лучевая кость, локтевой хрящевой диск) и дистальная поверхность (мелкие кости запястья). Вокруг располагается капсула, которая приделана к краям костей. Укрепление производится за счет связок и мышечной ткани. Все эти составляющие, а также систему кровоснабжения сочленения мы рассмотрим более подробно далее.

Одна из главных особенностей сустава – его доступность при осмотре, практически все костные структуры доступны к пальпации через мягкие ткани. Кожный покров достаточно тонкий с небольшим жировым покрытием, за счет чего легко прощупывается анатомия лучезапястного сустава человека. Соединение формируется из лучевой кости и костей запястья (ладьевидная, трехгранная, полулунная).

Каждая кость сверху покрыта хрящевой тканью, в которой отсутствуют сосуды и нервы. Хрящ отвечает за амортизацию при движениях кистью, уберегает кости от износа, оказывает смягчение ударов. В сочленении находится крупный хрящ, который обеспечивает вращение кисти, а также широкий диапазон движений в разных плоскостях. Он располагается в щели соединения, если прощупать пальцами основание кисти, то можно почувствовать изогнутую впадину.

Связки и мышцы

Запястный сустав характеризуется большим количеством мелких костей, за счет чего он обладает высокой подвижностью. Но это приводит и серьезному риску травматичности. Оберегают кости связки, которые прочно их удерживают и стабилизируют весь сустав. В соединении присутствуют такие связки:

• боковая лучевая – ограничивает движения в направлении центра тела, соединяет шиловидный отросток и ладьевидную кость;
• боковая локтевая – ограничивает сильное отведение от центра тела, соединяет шиловидный отросток кости локтя и треугольную кость, а также часть гороховидной кости;
• тыльная лучезапястная – не позволяет сильно согнуть левое или правое запястье, соединяет тыльный бок дистального эпифиза с тыльной стороной костей запястья (полулунная, ладьевидная, треугольная);
• ладонная – отвечает за ограничение в функции разгибания кисти, соединяет шиловидный отросток и первый, второй ряд костей запястья;
• межзапястные – отвечают за фиксацию мелких костей первого ряда, их правильное расположение и стабильность движений.

Костные структуры и хрящи

Мышцы также участвуют в процессе движений лучезапястного сустава. На ладонной стороне присутствуют сгибатели фаланг, а с другой стороны находятся разгибатели. В данном соединении очень близко друг к другу расположены связки и мышечные волокна, за счет чего сформировано аж восемь сухожильных сумок. В случае травмирования или инфицирования сочленение высокая возможность развития воспаления сухожилий, или другими словами, тендинита. Суставные сумки наполнены синовиальной жидкостью, которая предотвращает трение костей, травмы мягких тканей.

Нервные волокна и кровоснабжение

Кровообращение лучезапястного сустава происходит через лучевую, локтевую и межкостную артерии и вены с аналогичными названиями. В связи с таким насыщенным кровообращением и близком расположении артерий и вен к костям, при малейшей травме сустава поражаются и сосуды, что приводит к частому образованию гематом. Лимфатическая система в суставе имеет аналогичное разветвление, поэтому при воспалительных и дегенеративных процессах моментально возникает отечность. Сеть лимфы пролегает между костями и мягкой тканью, которая тонкая в районе запястья.

В соединении проходят три нерва – лучевой, срединный и локтевой. Они обеспечивают поступление нервных сигналов в кисть руки. Срединный нерв проходит через канал запястья, вокруг него плотно располагается фиброзное кольцо.

При малейшем утолщении сухожилий или отечности в сочленении происходит пережатие нерва, и как следствие возможна потеря чувствительности ладони или фаланг. Это одно из наиболее часто встречающихся недугов лучезапястного сустава — туннельный синдром, который относится к поражению нервных волокон. Происходит зажатие и воспаление срединного нерва в связи с часто повторяющимися однотипными движениями (работа за компьютером, вязание и прочее).

Видео «Анатомия руки»

На видео показана анатомия костей в лучезапястном соединении.

Ключично-акромиальные суставы примерно на одном уровне с обеих сторон;

Уровень расположения головок плечевых костей симметричен;

Толщина кортикального слоя ключицы по ее верхней поверхности равна 2-4 мм;

Ширина области грудино-ключичного сочленения равна 3-5 мм;

Ширина области ключично-акромиального сочленения равна 2-4 мм;

Угол между осью диафиза плечевой кости и линией анатомической шейки плечевой ко­сти составляет 60-62°;

Ширина суставной щели плечевого сустава равна 4-6 мм.

2. По данным КТ и МРТ:

Гленоидальный угол (угол суставной впадины) составляет около 5° ретроверсии - угол образован линией вдоль края суставной впадины и перпендикуляром к длинной оси ключицы;

Ширина суставной щели плечевого сустава менее 6 мм;

Ширина ключично-акромиального сочленения менее 1 см;

Отсутствие жидкости в субакром и ал ьной сумке;

Четко дифференцируется слой жировой клетчатки субакромиально;

Угол наклона акромиального отростка лопатки (в косой сагиттальной плоскости) состав­ляет 10-40°;

Диаметр сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча приблизительно равен 4-6 мм.

РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА

Локтевой сустав по анатомическому строению является одним из наиболее сложных суста­вов. Образуют его дистальный эпифиз плечевой кости и проксимальные суставные концы обеих костей предплечья. Дистальный метафиз плечевой кости имеет два надмыщелка - относительно большой и крутой медиальный и более плоский латеральный. В средней части дорсальной и ладонной поверхности метафиза плечевой кости расположены две ямки - венечная и ямка локтевого отростка, разделенные тонкой костной перегородкой, образующей дно этих ямок.

Дистальный эпифиз плечевой кости имеет сложную форму. Латеральная часть его являет­ся головкой мыщелка плечевой кости (или так называемым латеральным мыщелком плеча), а медиальная имеет форму блока. Входящая в сустав головка лучевой кости плоская, круглая сочленяется с головкой мыщелка плечевой кости и с лучевой вырезкой проксимального кон­ца локтевой кости. Головка лучевой кости переходит в шейку, у которой имеется хорошо вы­раженная, с выпуклой наружной поверхностью бугристость. Проксимальный конец локте­вой кости имеет блоковидную вырезку и два отростка. Венечный отросток характеризуется небольшими размерами. Он расположен у ладонной поверхности блоковидной вырезки. Мас­сивный локтевой отросток образует верхнедорсальную часть проксимального конца локтевой

Рис. 19.26. Рентгенограмма локтевого сустава взрослого.

1 - плечевая кость; 2 - головка плечевой кости (латеральный мыщелок плеча); 3 - локтевой отро­сток локтевой кости; 4 - медиальный надмыще-лок плечевой кости; 5 - головка лучевой кости; 6 - заднее «жировое тело»; 7 - переднее «жировое тело».

кости. К дорсальной его поверхности, игра­ющей роль апофиза, прикрепляется сухожи­лие трехглавой мышцы. На лучевой стороне проксимального конца локтевой кости, не­посредственно под блоковидной вырезкой, находится полуцилиндрическая лучевая вы­резка, сочленяющаяся с боковой поверхно­стью головки лучевой кости.

Таким образом, в состав локтевого сустава входят три сочленения, имеющие общую по­лость сустава: плечелучевой, плечелоктевой и проксимальный лучелоктевой суставы (рис. 19.26).

После окончания формирования локтевого сустава возможна оценка всех рентгенологических показателей его анатомического строения. На переднезадней рентгенограмме к таким показа­телям относится, прежде всего, соотношение пространственных положений плеча и предплечья, которое характеризуется величиной угла, образующегося пересечением продольных осей на­званных сегментов верхней конечности. В норме угол открыт в лучевую сторону при значении его 175-162°. Контуры и структура метаэпифизов костей, образующих локтевой сустав, ровные, плавно-закругленные, с большей или меньшей степенью выпуклости. Структура дистально­го метафиза плечевой кости характеризуется наличием так называемых аркад - системы очень мощных дугообразных силовых линий, выпуклостью обращенной вверх, а также отображением дна венечной ямки и ямки локтевого отростка в виде овального участка пониженной оптической плотности и верхнего края второй ямки - в виде дугообразной полосы. Архитектонику струк­туры дистального эпифиза плечевой кости проксимальных метафизов костей предплечья об­разуют системы вертикально ориентированных силовых линий.

На рентгенограммах в боковой проекции пространственное положение дистального мета-эпифиза плечевой кости характеризуется величиной угла, образующегося при пересечении продольной оси диафиза и линии, соединяющей дно ямок плечевой кости с центром сустав­ной поверхности латерального мыщелка плеча. Нормативные значения этого угла (открыто­го в вентральную сторону) - 35-45°. Дистальный эпифиз плечевой кости отображается на боковой рентгенограмме в виде четырех окружностей. Самая большая и наиболее вентрально расположенная соответствует латеральному мыщелку плечевой кости, самая маленькая и наи­более четко очерченная - выемке между валами блока.

Для плече-локтевого сочленения показателем нормы анатомических соотношений явля­ется равномерность ширины рентгенологической суставной щели, проецирующейся между

контуром блоковидной вырезки локтевой кости и нижней частью контура окружности, соот­ветствующей латеральному валу блока дистального эпифиза плечевой кости. Критерием нор­мы анатомических соотношений в плечелучевом сочленении служит расположение центра суставной ямки головки лучевой кости на уровне границы между первым и вторым квадранта­ми головки мыщелка плечевой кости (считая от вен­трального края суставной поверхности головки). Приведенный показатель действителен только при условии выполнения рентгенограммы при положе­нии предплечья к плечевой кости под углом, близ­ким к 90°.

Этапы оссификации костей локтевого сустава Возраст с 3 месяцев до 1 года характеризуется сле­дующими изменениями.

В течение первых 9-12 месяцев после рождения метаэпифизы костей, образующих локтевой сустав, в общем сохраняют степень оссифицированности, достигнутую к концу внутриутробного развития. Не считая увеличения размеров диафизов и хрящевых моделей эпифизов и апофизов, происходит только незначительное окостенение шейки лучевой кости. Хрящевое строение в этот период имеют оба надмы-щелка плечевой кости, дистальный ее эпифиз, го­ловка и часть шейки лучевой кости, полностью ве­нечный отросток, а также дорсальная и частично верхняя часть локтевого отростка локтевой кости.

Рис. 19.27. Рентгенограм­мы локтевого сустава.

а - 1 год:

1 - плечевая кость; 2 - ме-тафиз плечевой кости; 3 - локтевая кость; 4 - лучевая кость; 5 - ядро оссифика­ции латерального мыщелка плеча.

б - 1 год. Появляется ядро оссификации латерального мыщелка плеча: 1 - ядро латерального мыщелка пле­ча.

в, г - 3 года:

1 - ядро головки латераль­ного мыщелка плечевой ко­сти; 2 - область медиаль­ного надмыщелка; 3 - ядро головки лучевой кости.

С 1 года до 4 лет основным проявлением энхондрального костеобразования является начало окостенения дистального эпифиза плечевой кости и головки лучевой кости (рис. 19.27). В ди-стальном эпифизе плечевой кости в эти сроки оссифицируется только головка мыщелка и ча­стично латеральный вал блока. Центр оссификации головки лучевой кости появляется в возрасте 3 лет и локализуется в центральном ее отделе, в возрасте 4 лет возможно начало оссификации медиального надмыщелка плечевой кости, хотя средние ее сроки - 6-7 лет. Хрящевое строе­ние до 4 лет сохраняют оба надмыщелка плечевой кости; полностью медиальный вал блока дистального эпифиза плечевой кости и около половины объема хрящевых моделей латерального вала и головки мыщелка; преобладающая часть головки и около "/ 3 длины шейки лучевой кос­ти; венечный отросток и верхнедорсальная часть локтевого отростка локтевой кости.

Показателем соответствия локального костного возраста паспортному возрасту у детей в воз­расте 1 года служит наличие центров оссификации головки мыщелка и латерального вала блока дистального эпифиза плечевой кости, у детей 3 лет - наличие ядра окостенения головки лу­чевой кости.

7-11 лет. Возраст 6 лет является сроком начала окостенения медиального надмыщелка пле­чевой кости (рис. 19.28). В 7 лет появляются множественные центры окостенения медиаль­ного вала блока дистального эпифиза плечевой кости, локализующиеся преимущественно в латеральных двух третях его хрящевой модели. Примерно в 8 лет они сливаются между со­бой, и в это же время появляется первое ядро окостенения апофиза локтевого отростка локте­вой кости (рис. 19.29). К 10 годам окостеневает почти весь медиальный вал блока и начинает­ся окостенение верхней части локтевого отростка локтевой кости за счет появления одного, иногда двух отдельных центров оссификации. В течение этого возрастного периода заканчи­вается также окостенение головки лучевой кости и значительно увеличивается степень осси-фицированности головки мыщелка и латерального вала блока дистального эпифиза плече­вой кости, окончательно оформляется архитектоника костной структуры метафизов и час­тично эпифизов костей, образующих локтевой сустав.

Хрящевое строение к 11 - 12 годам сохраняют: латеральный надмыщелок плечевой кости; кра­евые отделы медиального вала блока дистального эпифиза плечевой кости; небольшой учас-

Рис. 19.28. Рентгенограммы

локтевого сустава (6 лет).

Появляется ядро медиального

надмыщелка.

а: 1 - ядро (апофиз) медиаль­ного надмыщелка; 2 - ядро (эпифиз) головки лучевой ко­сти; 3 - ядро (эпифиз) лате­рального мыщелка плечевой кости; 4 - метафиз дисталь-ный плечевой кости, б: 1 - ядро (апофиз) медиаль­ного надмыщелка; 2 - ядро (эпифиз) головки лучевой ко­сти; 3 - ядро (эпифиз) лате­рального мыщелка плечевой кости; 4 - локтевая кость.

Рис. 19.29. Рентгенограммы локтевого сустава.

1 - ядро латерального мыщелка плече­вой кости; 2 - ядро медиального надмы-щелка; 3 - ядро головки лучевой кости; 4 - переднее «жировое тело»; 5 - венеч­ный отросток локтевой кости; 6 - лок­тевой отросток локтевой кости. 6 - 8 лет:

1 - мелкие ядра множественные эпифи­за плечевой кости; 2 - появляется ядро оссификации апофиза локтевого отрос­тка локтевой кости.

ток дистального эпифиза плече­вой кости между оссифицирован-ными частями латерального и ме­диального валов блока; около "/, объема локтевого отростка локте­вой кости и большая часть венеч­ного отростка, метаэпифизарные и апофизарные ростковые зоны (рис. 19.30).

При оценке соотношения пространственных положений плеча и предплечья в данной воз­растной группе следует учиты­вать, что нормативные показате­ли величины угла между продоль­ными осями этих сегментов 175°. Показателем соответствия ло­кального костного возраста пас­портному возрасту у детей 7 лет служит наличие ядер окостене­ния медиального вала блока дис­тального эпифиза плечевой кости и медиального надмыщелка; уде-

Рис. 19.30. Рентгенограмма локтевого сустава (11 лет).

1 - множественные ядра апофиза локтевого отростка локтевой кости; 2 - зона роста мы­щелков плечевой кости.

Рис. 19.31. Рентгенограммы локтевого сустава (14 лет).

1 - слияние ядер окостенения локтево­го отростка локтевой кости; 2 - венеч­ный отросток локтевой кости; 3 - ме­диальный надмыщелок; 4 - латераль­ный надмыщелок.

тей 8-9 лет - полное окостенение головки лучевой кости и наличие ядра окостенения апофиза локтево­го отростка локтевой кости; у детей 9 - Шлет - наличие двух (трех) ядер окостенения апофиза локтево­го отростка (см. рис. 19.30).

12-14 лет. В течение этого возра­стного периода завершается окосте­нение метаэпифизов костей, образующих локтевой сустав (кроме синостозирования метаэпи-физарных и апофизарных ростковых зон). Происходит слияние всех центров окостенения ме­диального и среднего отделов медиального вала блока эпифиза плечевой кости и появляются центры оссификации его краевых отделов, сливающихся с основной частью вала к 14, реже к 15 годам. Дорсальное и проксимальное ядра окостенения апофиза локтевого отростка лок­тевой кости достигают размеров его хрящевой модели. Происходит окостенение латерально­го надмыщелка плечевой кости и венечного отростка локтевой кости.

К 14 годам хрящевое строение сохраняют: небольшая полоска хрящевой ткани между меди­альным и латеральным валами блока эпифиза плечевой кости, аналогичная хрящевая прослойка между оссифицированными дорсальной и верхней частями апофиза локтевого отростка лок­тевой кости и метаэпифизарные ростковые зоны (рис. 19.31).

В 15-17 лет начинается и в основном заканчивается синостозирование метаэпифизарных и апофизарных ростковых зон.

При оценке соотношений пространственных положений плеча и предплечья используются такие же нормативные показатели, как и у взрослых.

Нормальная анатомия локтевого сустава

Локтевой сустав представлен тремя сочленениями: плечелоктевым, плечелучевым и луче-локтевым. Все три сочленения сообщаются друг с другом и окружены общей капсулой. Кроме того, головка лучевой кости окружена кольцевой связкой, которая удерживает ее у локтевой кости. Венечный отросток и локтевая коллатеральная связка играют важную роль в стабили­зации локтевого сустава. Двуглавая мышца плеча и плечелучевая мышца способствуют сгиба­нию, трехглавая и локтевая мышцы - разгибанию. Пронацию осуществляют круглый и квад­ратный пронаторы, супинацию - супинатор и двухглавая мышца.

Мышцы, которые оказывают действие на локтевой сустав, можно разделить на 4 группы:

Передняя группа - двухглавая и плечевая мышцы;

Латеральная группа - супинатор, плечелучевая мышца и разгибатели запястья;

Медиальная группа - круглый пронатор, сгибатели запястья и длинная ладонная мышца;

Задняя группа - трехглавая и локтевая мышцы.

Основной крупной артерией является плечевая артерия. Она располагается кпереди от пле­чевой мышцы и медиально по отношению к медиальной мышце и делится на лучевую и лок­тевую артерии сразу ниже локтевого сустава.

Крупными нервами, которые пересекают локтевую область, являются:

Срединный нерв (п. medianus), идущий кпереди от плечевой мышцы;

Лучевой нерв (п. radialis), расположенный в области локтевого сустава между плечевой и плечелучевой мышцами;

Локтевой нерв (п. ulnaris), который проходит сзади от медиального надмыщелка. Бороз­да локтевого нерва располагается по заднемедиальной поверхности плечевой кости.

Мышцы-разгибатели и их сухожилия начинаются в области латерального надмыщелка пле­чевой кости, мышцы-сгибатели - у медиального надмыщелка. Это имеет особое значение в развитии тендинопатий в области прикрепления мышц, например у спортсменов, занима­ющихся теннисом и гольфом.

Апоневроз двуглавой мышцы играет важную роль. Он начинается медиально и несколько дистально от сухожилия двухглавои мышцы плеча и пересекает плечевую артерию и средин­ный нерв (проходит в косом направлении над плечевой артерией и срединным нервом). В об­ласти локтевой ямки, которая ограничена латерально плечелучевой мышцей, а медиально - круглым пронатором, сухожилие двухглавои мышцы располагается латерально, плечевая ар­терия располагается рядом с сухожилием, а срединный нерв лежит медиально.

Лучевая артерия в большинстве случаев является продолжением плечевой артерии, а лок­тевая артерия отходит от плечевой под прямым углом. Боковая подкожная вена и медиально расположенная основная вена являются подкожными венами локтевой области. Срединный нерв проходит между головкой круглого пронатора и локтевой артерией, непосредственно под локтевой головкой круглого пронатора. В разогнутом положении внутренний, наружный над-мыщелки и локтевой отросток находятся на одной горизонтальной линии, в согнутом поло­жении они расположены таким образом, что являются вершинами равнобедренного треуголь­ника.

Рис. 19.32. КТ локтевого сустава в аксиальной плоскости.

а: 1 - головка лучевой кости; 2 - локтевая кость; 3 - m. brachioradialis; 4 - т. pronator teres.

б: 1 - латеральный надмыщелок плечевой кости; 2 - медиальный надмыщелок плечевой кости; 3 - m. bra-

chialis; 4 - сухожилие т. triceps; 5 - жировая клетчатка (переднее «жировое тело»).

Плечелоктевой сустав - это блоковидный (винтообразный) сустав, у которого имеется бло-ковидная вырезка с гладким гребнем, в которой скользит блок плечевой кости. В разогнутом положении локтевой сустав образует cubitus valgus. Суставная поверхность головки лучевой ко­сти и головчатого возвышения частично конгруэнтны. Кольцевая связка охватывает сустав­ную окружность головки лучевой кости и прикрепляется к переднему и заднему краям луче­вой вырезки локтевой кости. Ее ширина около 10 мм.

Суставные поверхности покрыты гиалиновым хрящом. Суставная капсула в передних и задних отделах тонкая. Спереди она укреплена волокнами от плечевой мышцы и сзади - волокнами локтевой мышцы. Латерально капсула укреплена коллатеральной связкой, которая удерживает сустав.

Внутренняя суставная капсула образует синовиальные складки над экстрасиновиальным жиром в локтевой, лучевой и венечной ямках (рис. 19.32). Менископодобная плотная склад­ка проецируется постоянно на плечелучевой сустав. Сумка встречается в области локтевого отростка обоих надмыщелков плечевой кости и головки лучевой кости. Дополнительная сум­ка может наблюдаться под мышцей - коротким лучевым разгибателем запястья, так же как и под локтевой мышцей.

МРТ-анатомия локтевого сустава

Исследования локтевого сустава производят в корональной, сагиттальной и аксиальной плоскостях. Так как локтевой сустав блоковидный, оптимальным положением для исследо­вания аксиальной и корональной (рис. 19.33, 19.34) плоскостей является разгибание. В са-

Рис. 19.33. МРТ локтевого сустава. Аксиальная плоскость.

а: 4 - m. brachialis; 8 - медиальный надмыщелок; 10 - лок­тевой отросток локтевой кости; 17 - m. brachioradialis; 19 - т. anconeus; 20 - nervusulnaris; 21 - сухожи­лие т. biceps brachii; 22 - т. pronator teres.

б: 1 - головка лучевой кости; 2 - локтевая кость; 3 - п. medianus; 4 - arteria, vena, п. radialis; 17 - m. brachioradialis; 21 - сухожилие m. biceps brachii; 22 - m. pronator teres.

Рис. 19.34. MPT локтевого сустава. Корональная плоскость.

1 - головка лучевой кости; 2 - латеральный мыщелок плечевой кости; 3 - блок (медиальный мыщелок) плечевой кости; 4 - m. brachialis; 5 - сухожилие т. extensorisdigitorum; 6 - венечный отросток локтевой кости; 7 - ligamentum collateral ulnare; 8 - медиальный надмыщелок плечевой кости.

гиттальной плоскости (рис. 19.35) анатомические структуры также хорошо идентифициру­ются и при согнутом локтевом суставе. Рекомендуемые плоскости указаны в табл. 19.5.

Суставная капсула. Обычно не видна, кроме тех случаев, когда в ней имеется выпот или она утолщена. В норме сложно отделить капсулу от плечевой мышцы спереди и от сухожилия трех­главой мышцы сзади. Жировые прослойки между синовиальными линиями и фиброзные слои капсулы видны сзади в локтевой ямке и спереди в венечной ямке плечевой кости. На сагит­тальных срезах ямки формируют изображение, напоминающее фигуру «талии».

Сумки локтевого сустава. Бурсы локтевого сустава разделяются на поверхностные и глубо­кие. Знание их расположения очень важно, так как необходимо дифференцировать их от кист и других патологических состояний. Поверхностными сумками являются: медиальная над-мыщелковая, латеральная надмыщелковая, сумка локтевого отростка (рис. 19.36) Сумка лок­тевого отростка потенциально имеет три типичные локализации: подкожную, внутрисухо-жильную и подсухожильную. Подсухожильная сумка лучше видна на поперечных и сагитталь­ных срезах и может быть принята за жидкость при суставном выпоте, но если жидкость не видна кпереди от сустава, то, скорее, речь идет о бурсите. Поражение подкожной сумки в области внутреннего и наружного надмыщелка необходимо дифференцировать от изменений связоч­ного аппарата. В норме эти сумки не видны, их можно увидеть при наличии воспалительного процесса, и они отчетливо определяются на Т2-ВИ.

Артерии трудно дифференцировать от вен, располагающихся рядом.

Нервы. Визуализация нерва зависит от количества периартикулярной жировой клетчатки. Срединный и лучевой нервы лучше визуализируются на проксимальных, поперечных срезах. Локтевой нерв лучше виден на поперечных срезах, сразу дорсальнее внутреннего надмыщелка.

Рис. 19.35. МРТ локтевого сустава. Сагиттальная плоскость.

а: 4 - m. brachialis; 9 - блок плечевой кости; 10 - локтевой отросток локтевой кости; 11 - сухожилие m. brachialis; 12 - т. biceps brachii; 13 - т. triceps brachii; 14 -диафиз плечевой кости; 15 - диафиз лок­тевой кости; 16 - заднее «жировое тело»; 17 - переднее «жировое тело», б - локтевой сустав, сагиттальная плоскость (с подавлением сигнала от жира):

11 - сухожилие m. brachialis; 16 - заднее «жировое тело» (сигнал от жира подавлен); 18 - переднее «жи­ровое тело»; 19 - венечный отросток локтевой кости; 20 - локтевой отросток локтевой кости, в - локтевой сустав, сагиттальная плоскость (через латеральный мыщелок):

1 - головка лучевой кости; 2 - латеральный мыщелок плечевой кости; 4 - m. brachialis; 12 - т. biceps brachii; 13 - т. triceps brachii; 14 - диафиз плечевой кости; 16 - m. extensor digitorum; 17 - т. brachio-radialis; 18 - т. extensor carpi ulnaris; 19 - т. anconeus. r - MPT локтевого сустава, сагиттальная плоскость:

1 - головка лучевой кости; 2 - латеральный мыщелок плечевой кости; 16 - m. extensor digitorum; 17 - т. brachioradialis; 18 - т. extensor carpi ulnaris; 19 - т. anconeus.

Таблица 1 9.5

Ультразвуковая анатомии локтевого сустава

К структурам, подлежащим ультразвуковой оценке, в локтевом суставе относятся: полость сустава, суставная капсула, суставной хрящ, сухожилия мышц, медиальный и латеральный над-мыщелки, локтевой нерв. УЗИ локтевого сустава проводят из четырех стандартных доступов: переднего, медиального, латерального и заднего.

Исследование проводят продольным и реже поперечным сканированием вдоль костных ори­ентиров сустава: медиального и латерального надмыщелков плечевой кости. По переднемеди-альной поверхности костным ориентиром служат бугристость лучевой кости и венечный от­росток локтевой кости. При сканировании переднемедиальным доступом оценивают дисталь-ный отдел сухожилия двуглавой мышцы плеча, сухожилия плечевой мышцы, а также сосуды венечной ямки, капсулу сустава. Переднелатеральный доступ позволяет оценить состояние ла-

Рис. 19.36. Синовиальные сумки локтевого сустава.

1 - сумка локтевого отростка; 2 - внутрисухо-жильная сумка; 3 - надсухожильная сумка; 4 - сухожилие m. triceps.

терального мыщелка плеча и головки луче­вой кости. Кольцевидную связку достовер­но визуализировать не удается вследствие косого направления ее волокон.

При сканировании из заднего доступа костным ориентиром служит локтевой от­росток. Оценивают локтевой отросток, су­хожилие трехглавой мышцы, сумку локтевого отростка, локтевую ямку и локтевой нерв, ко­торый можно определить поперечным сканированием в углублении между медиальным над-мыщелком по задней поверхности и локтевым отростком. К проксимальной части локтевого отростка прикрепляется сухожилие трехглавой мышцы, образующее сумку (bursa olecrani) в ме­сте прикрепления (рис. 19.36).

Методика проведенияУЗИ у детей и подростков не отличается от таковой у взрослых, одна­ко следует помнить о множественных центрах оссификации эпифизов и апофизов костей, об­разующих локтевой сустав (рис. 19.37-19.41). При УЗИ толщина гиалинового хряща и хряща эпи-

Рис. 19.37. УЗИ локтевого сустава (7 лет).

а - коронально через латеральный мыщелок плечевой кости:

I - ядро головки латерального мыщелка плечевой кости; 2 - метадиафиз плечевой кости; 3 - ядро голов­ки лучевой кости; 4 - проксимальный метафиз лучевой кости; 5 - сухожилие m. extensor digitorum и лу­чевая коллатеральная связка; 6 - m. extensor carpi radialis. б - переднелатеральный доступ через латеральный мыщелок:

1 - ядро головки латерального мыщелка плеча; 2 - область зоны роста плечевой кости; 3 - ядро головки лучевой кости; 4 - проксимальный метафиз лучевой кости; 5 - метафиз плечевой кости; 6 - капсула сустава; 7 - лучевая коллатеральная связка и волокна сухожилия m. extensor digitorum.

Рис. 19.38. УЗИ локтевого сустава (11-12 лет), медиальный доступ коронально.

1 - ядро медиального надмыщелка; 2 - метафиз плечевой кости; 3 - мелкие ядра оссификации бло­ка; 4 - локтевая кость; 5 - сухожилие.

физов суммируется, образуя более толстый ги-поэхогенный слой, чем у взрослых, что харак­терно для всех неполностью оссифицирован-ных эпифизов во всех суставах.

Сумка локтевого отростка располагается в месте прикрепления сухожилия трехглавой

мышцы и состоит из трех отделов: подкожного, межсухожильного и подсухожильного. Сумка сухожилия двуглавой мышцы расположена позади сухожилия, в месте его прикрепления к буг­ристости лучевой кости. Надмыщелковые медиальная и латеральная сумки залегают под сухо­жилиями над соответствующими надмыщелками.

Лучевые критерии нормы структур локтевого сустава

Угол локтевого сустава при разгибании составляет около 162° (открыт в лучевую сторону) (у детей 175°);

Общая толщина кортикального слоя плечевой кости (в средней трети) равна 5-10 мм;

Рис. 19.39. УЗИ локтевого сустава (11-12 лет), латеральный доступ коронально.

1 - ядро апофиза латерального надмыщелка; 2 - латеральный мыщелок плеча; 3 - головка лучевой кости; 4 - лучевая коллатеральная связка; 5 - зона роста между апофизом и латеральным надмыщел-ком.

Рис. 19.40. УЗИ локтевого сустава (7 лет), задний доступ сканирования.

1 - плечевая кость, задняя поверхность; 2 - ядро мыщелка плечевой кости; 3 - капсула сустава и локтевая ямка; 4 - эпифиз (головка) лучевой кос­ти; 5 - метадиафиз лучевой кости (задняя поверх­ность).

Рис. 19.41. УЗИ локтевого сустава (5 лет), медиальный доступ.

1 - областьэпифизарного хряща (неоссифициро-ванные ядра блока); 2 - локтевая кость; 3 - зона роста мыщелка плечевой кости; 4 - метадиафиз пле­чевой кости.

Ширина суставной щели локтевого суста­ва в задней и боковой проекции равна 3 мм;

Наличие на уровне дистального метаэпи-физа плечевой кости участка жировой клетчат­ки, расположенного по передней поверхнос­ти, свидетельствует об отсутствии выпота в по­лости локтевого сустава.

РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ЛУЧЕЗАПЯСТН0Г0 СУСТАВА И КИСТИ

Анатомическое строение костей, образующих лучезапястный сустав и скелет кисти, от­носительно простое. Суставная впадина лучезапястного сустава образована запястной по­верхностью дистального эпифиза лучевой кости и треугольным хрящом (диском), прикреп­ляющимся к шиловидному отростку локтевой кости. Суставная головка этого сустава обра­зована комплексом костей проксимального ряда запястья. Дистальный эпифиз лучевой кости относительно плоский, у лучевого его края находится шиловидный отросток. Фронтальный размер эпифиза значительно больше сагиттального. На локтевой поверхности дистально­го метаэпифиза лучевой кости имеется слабовогнутая цилиндрическая поверхность для со­членения с головкой локтевой кости (суставная впадина дистального лучелоктевого суста­ва). Головка локтевой кости имеет округлую форму, с локтевой стороны ее находится ши­ловидный отросток.

В проксимальном ряду костей запястья расположены 4 кости, из которых в состав лучеза­пястного сустава входят ладьевидная, полулунная и трехгранная. Проксимальные поверхно­сти всех трех костей выпуклые, дистальные у первых двух - вогнутые. Продольная ось ладье­видной кости отклонена от фронтальной плоскости в тыльном направлении под углом примерно 30°, продольная ось полулунной кости совпадает с сагиттальной плоскостью. На тыльной поверхности ладьевидной кости имеется отчетливо выраженная бугристость. Вогнутые дис­тальные поверхности костей проксимального ряда запястья в совокупности образуют сустав­ную впадину межзапястного сустава. Головка этого сустава представлена комплексом выпук­лых проксимальных поверхностей крючковидной, центральной костей, кости-трапеции и тра­пециевидной костей запястья. Пястные кости и фаланги пальцев имеют строение трубчатых костей. Суставные поверхности проксимальных эпифизов этих костей умеренно вогнутые. Запястно-пястные суставы плоские, с незначительным объемом движений, пястно-фаланго-вые и межфаланговые суставы являются разновидностью блоковидных с преобладающей под­вижностью в сагиттальной плоскости (кроме суставов I пальца).

Рентгенологические критерии анатомо-топографических соотношений

На рентгенограмме в ладонной проекции оцениваются: в лучезапястном суставе - равно­мерная высота рентгенологической суставной щели между суставными поверхностями эпи­физа лучевой кости с одной стороны и ладьевидной и полулунной костей запястья - с дру­гой, а также расположение центра суставной поверхности полулунной кости на уровне дис-тального лучелоктевого сочленения. В дистальном лучелоктевом суставе - расположение на одном уровне смежных краев проксимальных поверхностей лучевой и локтевой костей и рав­номерная ширина рентгеновской суставной щели. В межзапястном суставе - равномерная ши­рина рентгеновской суставной щели и расположение середины суставной поверхности цент­ральной кости запястья на уровне промежутка между полулунной и ладьевидной костями. В пястно-фаланговых и межфаланговых суставах - также равномерная ширина рентгеновской суставной щели и, кроме того (при условии правильной укладки при рентгенографии), рас­положение на одном уровне центров сочленяющихся суставных поверхностей.

На рентгенограмме в боковой проекции критерием правильности анатомических соотно­шений в лучезапястном суставе служит равномерность высоты дугообразной рентгеновской суставной щели, а также совпадение расположения центров суставных поверхностей эпифи­за лучевой и полулунной костей запястья (при условии выполнения рентгенографии в сред­нем положении кисти). В суставе между центральной и полулунной костями о правильности анатомических соотношений свидетельствует также равномерность ширины рентгеновской суставной щели и совпадение суставных поверхностей сочленяющихся костей.

Этапы оссификации костей кисти и лучезапястного сустава

В процессе энхондрального костеобразования этого отдела костно-суставной системы мо­гут быть выделены три периода:

Первый период - до появления первых центров оссификации анатомических образова­ний, имеющих к моменту рождения хрящевое строение;

Второй период, продолжительностью в 12 лет- период окостенения эпифизов трубча­тых костей предплечья и кисти и костей запястья;

Третий - завершающий - период синостозирования метаэпифизарных ростковых зон.

Возраст до 4 месяцев. Дистальные метаэпифизы костей предплечья и кости кисти сохраня­ют степень оссифицированности, достигнутую к концу внутриутробного развития. Хрящевое строение в этот период имеют эпифизы корот­ких трубчатых костей кисти и костей предпле­чья, а также все кости запястья.

С 4 месяцев до 2 лет (рис. 19.42). Появляются центры оссификации двух костей запястья - головчатой и крючковидной - и ядро окостене­ния дистального эпифиза лучевой кости. Возра­стной срок начала окостенения костей запяс-

Рис. 19.42. Рентгенограмма лучезапястного сустава (6 мес).

Центры оссификации прослеживаются только в го­ловчатой и крючковидной костях. 1 - головчатая кость; 2 - крючковидная кость.

Рис. 19.43. Рентгенограмма лучезапястного сустава (3-4 года).

Ядра оссификации прослеживаются в: 1 - головчатой кости; 2 - крючковидной кости; 3 - трехграной кости; 4 - полулунной кости; 5 - дистальном эпифизе лучевой кости; 6 - эпифизах костей запястья; 7 - эпифизах проксимальных фа­ланг пальцев.

тья - 4 месяца, эпифиза лучевой кости - 9- 12 месяцев. В этот же период оссифицируют-ся метафизы коротких трубчатых костей кис­ти и костей предплечья.

Критерием правильности соотношений во всех названных суставах являются: при среднем положении пальцев - расположение обоих (ме­диального и латерального) краев метафиза ди-стальной кости на уровне одноименных краев метафиза проксимальной кости; при лучевом или локтевом отклонении пальцев - совпаде­ние краев метафизов сочленяющихся костей только на одной стороне, на той, в которую от­клонен палец (при лучевом отклонении - совпадение лучевых краев метафизов, при локтевом отклонении - локтевых краев).

2 года. Возраст начала оссификации пястных костей и фаланг пальцев. За счет самостоя­тельного центра оссификации у названных костей происходит окостенение только одного эпи­физа: у пястных костей - дистального, у фаланг пальцев - проксимального. Исключение пред­ставляет только I пястная кость, у которой центр оссификации имеет проксимальный эпи­физ. Наблюдающиеся иногда ядра окостенения проксимальных эпифизов других пястных костей, обозначаемые термином «псевдоэпи­физы», рассматриваются как вариант нормы

В 3 года появляется центр оссификации третьей кости запястья - трехгранной.

В 4 года начинает окостеневать полулунная кость запястья (рис. 19.43, 19.44).

С 4,5 до 7 лет основным проявлением энхон-дрального костеобразования лучезапястного су­става и кисти является начало окостенения трех костей запястья - ладьевидной, трапециевид­ной костей и кости-трапеции. Начало их око-

Рис. 19.44. Рентгенограмма лучезапястного сустава (4,5 года - 5 лет).

1 - эпифиз основания 1-й пястной кости.

Рис. 19.45. Рентгенограмма лучезапястного сустава (6 лет).

1 - ядро оссификации кости-трапеции.

стенения не имеет таких точных возрастных сроков, как четырех упомянутых выше кос­тей запястья. Можно лишь отметить, что в большинстве случаев наблюдается следую­щая последовательность появления центров оссификации в них: сначала центр оссифи­кации кости трапеции, затем ладьевидной кости и в последнюю очередь - трапециевид­ной (рис. 19.45, 19.46).

Хрящевое строение к 7 годам сохраняют: краевые отделы костей запястья, верхушка шиловидного отростка лучевой кости и го­ловка локтевой кости вместе с шиловидным отростком.

В 8-9 лет основным проявлением энхон-дрального костеобразования в течение рас­сматриваемого периода является окостене­ние головки локтевой кости. Первой стади­ей этого процесса является появление центра оссификации хрящевой модели собственно головки (рис. 19.47). Параллельно в течение нескольких месяцев появляется ядро окосте-

Рис. 19.46. Рентгенограмма лучезапястного сустава (6-7 лет).

1 - ядро оссификации ладьевидной кости.

Рис. 19.47. Рентгенограмма лучезапястного сустава (8-9 лет).

1 - кость-трапеция; 2 - трапециевидная кость; 3 - эпифиз локтевой кости.

Рис. 19.48. Рентгенограмма лучезапястного сустава (10-11 лет).

1 -бугорок эпифиза локтевой кости (шиловидный отросток).

нения шиловидного отростка. Окостенение большей части головки локтевой кости и слияние с ней шило­видного отростка происходит в среднем в 9 лет. Парал­лельно с окостенением головки локтевой кости нара­стает степень оссифицированности костей запястья, вплоть до полного окостенения, наступающего к 10 го­дам. Хрящевое строение к концу рассматриваемого возрастного периода сохраняют: гороховидная кость запястья, небольшая часть головки локтевой кости, се-самовидная кость первого пястно-фалангового сустава и метаэпифизарные ростковые зоны коротких трубча­тых костей кисти и костей предплечья.

В 10 лет появляется центр оссификации горохо­видной кости запястья.

В этом возрасте возможен анализ всех рентгеноло­гических показателей анатомического строения луче­запястного сустава и кисти (рис. 19.48).

Рис. 19.49. Рентгенограмма лучезапястного сустава (12-13 лет).

а - ладонная проекция: 1 - гороховидная кость.

б - боковая проекция: 1 - эпифиз лучевой кости; 2 - шиловидный отросток и эпифиз локтевой кости;

3 - ладьевидная кость; 4 - кость-трапеция; 5 - полулунная кость; 6 - головчатая кость; 7 - I пястная

Возраст 12-14 лет соответствует завершающей стадии постнатального формирования лу-чезапястного сустава и скелета кисти (рис. 19.49). Показателем наступления этой стадии слу­жат окостенение сесамовидной кости пястно-фалангового сустава I пальца (в возрасте 12 лет) и наступление синостоза метаэпифизарной ростковой зоны I пястной кости (среднестатис­тический возрастной срок - 14 лет). Синостоз этой ростковой зоны наступает раньше синос­тоза метаэпифизарных и апофизарных ростковых зон всех других костей скелета и считается признаком наступающего прекращения роста костей.

Рентгенологическому анализу доступны все без исключения рентгенологические показа­тели анатомического строения данного отдела костно-суставной системы.

Нормальная анатомия кисти

Восемь костей запястья могут быть функционально разделены на проксимальный ряд (ла­дьевидная, полулунная, трехгранная, гороховидная) и дистальный ряд (трапеция, трапецие­видная, головчатая, крючковидная). Гороховидная кость является вариантом сесамовидной ко­сти, располагающейся в сухожилии локтевого сгибателя запястья и сочленяющейся с трехгран­ной костью. Соединение между дистальной суставной поверхностью лучевой, локтевой кости, треугольным суставным диском и проксимальным рядом костей запястья формируют лучеза-пястный сустав. Этот сустав в 15% случаев сообщается с гороховидно-трехгранным сочленением. Проксимальный и дистальный ряды костей запястья формируют межзапястный сустав. Дис­тальный ряд костей запястья и основание пястных костей образуют запястно-пястный сустав, который неподвижен, благодаря сильному связочному аппарату (амфиартроз). Соединения между основаниями пястных костей известны как межпястные суставы. Отдельно выделяют запястно-пястный сустав I пальца и дистальный лучелоктевой сустав. Суставная поверхность луча вогнутая и образует сигмовидную вырезку для локтевой кости.

Анатомическое строение связочного аппарата запястья очень сложное. Выделяют межко­стные связки (между костями запястья), которые частично прикреплены к внутренней сус­тавной капсуле и являются как бы внутренними связками, и экстракарпальные связки, укреп­ляющие капсулу сустава снаружи (наружные связ­ки запястья).

Внутренние связки. Проксимальный ряд костей запястья соединяет межкостные связки (ладьевид­но-полулунная связка между ладьевидной и полу­лунной костью и полулунно-трехгранная связка

Рис. 19.50. Суставы и межкостные связки лучезапястной области.

1 - I пястно-запястный сустав (I пальца); 2 - общее пястно-запястное сочленение; 3 - проксимальное меж­запястное сочленение; 4 - лучезапястный сустав; 5 - ладьевидно-полулунная связка; 6 - дистальный луче­локтевой сустав; 7 - треугольный (локтевой) диск; 8 - полулунно-трехгранная связка; 8 - полулунно-трех­гранная связка; 9 - трехгранно-гороховидная связка; 10 - межпястные промежутки.

Рис. 19.51. Сухожилия лучезапястного сустава.

а - ладонная поверхность на уровне костей запястья: 1 - m. abductor pollicis brevis; 2 - сухожилие т. flexor carpi radialis; 3 - сухожилие т. flexor pollicis longus; 4 - nervus medianus; 5 - сухожилие т. palmaris longus; 6 - arteria ulnaris; 7 - ладонная ветвь n. unaris; 8 - m. abductor digiti minimi; 9 - тыльная ветвь n. unaris; 10 - поверхностная ветвь п. radialis.

б - на уровне лучезапястного сустава по ладонной поверхности: 2 - сухожилие m. flexor carpi radialis; 3 - сухожилие т. flexor pollicis longus; 4 - n. medianus; 5 - сухожилие т. palmaris longus; 6 - a. ulnaris; 7 - n. ulnaris; 11 - локтевая кость; 12 - лучевая кость; 13 - m. pronator quadratus; 14 - сухожилие m. flexor carpi ulnaris; 15 - сухожилие m. flexor digitorum profundus в синовиальном влагалище; 16 - сухожилие mm. flexor digitorum superficialis в синовиальном влагалище; 17 - lig. carpalis palmaris; 18 - a. radialis.

между полулунной и трехгранной костью), формируя функциональную единицу. Эти связки разграничивают лучезапястный и межзапястный сустав и препятствуют их сообщению (рис. 19.50). Как и все связки, они также подвергаются дегенеративным изменениям и повреж­дениям. Так, дефекты ладьевидно-полулунной и полулунно-трехгранной связок встречаются у 30% людей пожилого возраста, не предъявляющих жалоб. Дистальный ряд костей также со­единен межкостными связками. Форма расположения межкостных связок и локтевого диска способствует образованию различных отделов суставной полости. Наружные связки. Вся область запястья покрыта плотной фиброзной капсулой, частично укрепленной сильными связками. С ладонной стороны проходит лучеголовчатая связка, которая является частью ладонной лу­чезапястной связки. Она идет от шиловидного отростка лучевой кости над ладьевидной к го­ловчатой кости. Лучетрехгранная связка также является частью ладонной лучезапястной связки. Она начинается от шиловидного отростка лучевой кости и идет в косом направлении, пересе­кает полулунную кость и присоединяется к ее фиброзным волокнам (в частности, с ладонной лучезапястной связкой). На локтевой поверхности ладонно-запястной области фиброзные во­локна начинаются от шиловидного отростка локтевой кости и формируют треугольный фиб-розно-хрящевой комплекс. Эти связки вместе с лучеладонными связками формируют фигуру, напоминающую букву V, и известны как проксимальная и дистальная V-образные связки.

На тыльной поверхности существуют две мощные диагональные связки. Проксимальная связка, идущая от шиловидного отростка луча над полулунной костью к трехгранной кости, называется дорсальной лучетрехгранной связкой и представляет собой дорсальный компонент связочного крепления запястья. Трехгранная кость является костной основой этого крепления. От трехгранной кости натянуты широкие веерообразные фиброзные волокна к другим костям

Рис. 19.52. Сухожилия лучезапястного

сустава по тыльной поверхности (каждая

из групп в собственном синовиальном

футляре).

1 - лучевая кость; 2 - локтевая кость; 3 - сухожилие m. extensor pollicis brevis; 4 - су­хожилие т. abductor pollicis longus; 5 - сухожилие т. extensor carpi radialis brevis; 6 - сухожилие т. extensor carpi radialis longus; 7 - сухожилие т. extensor pollicis longus; 8 - сухожилие т. extensor digitorum communis et mm. extensor indicis proprius; 9 - сухожилие т. extensor digiti quinti; 10 - сухожилие т. extensor carpi ulnaris; 11 - бу­горок Листера лучевой кости.

дистального ряда запястья и к кости-трапеции. Они называются дорсальной запястной связ­кой. Лучевая и локтевая коллатеральные связки видны на соответствующих сторонах запяст­ной области (рис. 19.50).

Треугольный суставной диск представляет собой волокнисто-хрящевую пластинку, располо­женную между дистальным отделом локтевой кости с одной стороны и трехгранной и полулун­ной костями - с другой. Он имеет треугольную форму и идет от гиалинового хряща дистальной суставной поверхности лучевой кости, плавно переходя в волокна и связки, натянутые между шиловидным отростком локтевой кости и проксимальным рядом костей запястья. Два пучка во­локон, начинающихся от локтевой кости в двух местах: от шиловидного отростка локтевой ко­сти и от основания дистального конца локтевой кости,- скользят над дистальной поверхнос­тью головки локтевой кости, покрытой гиалиновым хрящом. Локтевой компонент лучезапяс­тного сустава расположен дистально по отношению к треугольному диску. Центральная и лучевая часть диска практически не васкуляризированы по сравнению с локтевой частью. Из-за хоро­шей васкуляризации локтевая часть диска обладает высокой ИС на Т1- и Т2-ВИ. Поскольку на изображениях трудно разделить множественные волокнистые структуры локтевой части запястья, треугольный диск и связочный комплекс называют треугольным фиброзно-хрящевым комплек­сом. Кроме диска, в этот комплекс входят дорсальная и ладонная лучелоктевые связки - дос­таточно вариабельные связочные структуры между трехгранной и локтевой костью, обознача­емые как локтезапястный мениск, локтевая коллатеральная связка, две локтезапястные связ­ки, локтеполулунная связка и локтетрехгранная связка. Локтезапястный мениск может содержать добавочную мелкую кость, которая называется os triquetrum secundarium или os triangulare.

В лучезапястном суставе осуществляется сгибание и разгибание, а также лучевое и локте­вое отведение. Сгибание происходит в большей степени в лучезапястном суставе, а разгиба­ние - в межзапястном суставе. Ладьевидная кость заметно изменяет свое положение при лок­тевом и лучевом отведении. При лучевом отведении это обычно 45-50" наклон в ладонную сторону по отношению к продольной оси луча с абдукцией в лучевую сторону. При локтевом отведении она становиться более прямо и занимает область между дистальной поверхностью луча, костью-трапецией и трапециевидной костью. Межфаланговые суставы кисти находятся между смежными фалангами каждого пальца. Связочный аппарат межфаланговых суставов кисти представлен ладонными связками, которые идут от боковых поверхностей блоков и прикрепляются: один - к боковой поверхности фаланг - боковые связки, а другие - к их ладонной поверхности. Большой палец имеет один межфаланговый сустав.

Сухожилия лучезапястного сустава и их локализация

Таблица 1 9.6

Сухожилия мышц, проходя в каналах кисти, окружены синовиальными влагалищами, со­держащими по несколько сухожилий. Сухожилия лучезапястного сустава подразделяются на ладонную группу и тыльную (или дорсальную) группу сухожилий. В ладонную группу вклю­чены группа сухожилий-сгибателей, в дорсальную - сухожилий-разгибателей. Ладонная груп­па расположена преимущественно в области запястного канала или карпального туннеля. Дор­сальную группу подразделяют на 6 подгрупп - карманов, в соответствии с расположением по отношению к костям лучезапястного сустава (табл. 19.6, см. рис. 19.51; рис. 19.52).

На тыльной стороне запястья имеется широкий укрепляющий фиброзный тяж - extensor retinaculi, который состоит из нескольких связок, формирующих шесть карманов, или отделов, каждый из которых имеет синовиальное влагалище для проходящих там сухожилий разгибате­лей кисти (см. рис. 19.50). В первом кармане, расположенном возле шиловидного отростка лу­чевой кости, залегают волокна сухожилия, отводящего палец, и короткого разгибателя пальцев. Сухожилия длинного и короткого лучевых разгибателей запястья лежат во втором кармане, ла-терально от дорсального бугорка лучевой кости. В третьем кармане, медиально по отношению к дорсальному бугорку, расположено сухожилие длинного разгибателя пальцев. В четвертом кар-

мане залегают сухожилия разгибателей пальцев и разгибателя указательного пальца. В пятом кармане расположено сухожилие разгибателя мизинца; в шестом кармане - локтевого разги­бателя запястья.

На внутренней, или ладонной стороне запястья также находится укрепляющий фиброзный тяж, только сухожилий сгибателей кисти - flexor retinaculi, формирующий запястный канал (см. рис. 19.52). Этот фиброзный тяж прикрепляется медиально к гороховидной кости, латерально - к крючковидной кости, где разделяется на два слоя, крепящиеся к бугоркам ладьевидной и тра­пециевидной костей. Сухожилие лучевого сгибателя запястья расположено между двумя прослой­ками фиброзного тяжа, где проходят сухожилия глубоких и поверхностных сгибателей пальцев, сухожилие длинного сгибателя пальцев и медиальный нерв. Сухожилие длинного сгибателя паль­цев идет ближе к лучевой поверхности канала и имеет собственное синовиальное влагалище. Дру­гие восемь сухожилий сгибателей заключены в общее сухожильное влагалище (см. рис. 19.51).

Медиальный нерв проходит через запястный канал латеральнее и выше сухожилий сгиба­телей пальцев. Сухожилие локтевого сгибателя запястья расположено медиально у локтевой кости и заключено в синовиальную оболочку. Между сухожилиями сгибателей пальцев и су­хожилием локтевого сгибателя запястья располагаются локтевая артерия и нерв. Сухожилия поверхностных сгибателей пальцев кисти прикрепляются к проксимальной части средней фа­ланги пальцев. Сухожилия глубоких сгибателей пальцев прикрепляются к основанию дисталь-ной фаланги. Сухожилия сгибателей пальцев фиксированы к фалангам с помощью кольцевид­ных (или анулярных) связок.

МРТ-анатомия кисти

Корональная плоскость является стандартной плоскостью для визуализации кисти (рис. 19.53). Костный мозг костей запястья, особенно полулунной и ладьевидной, можно легко оценить, в виде однородного высоко интенсивного сигнала на Т1-ВИ. Точечное снижение ин­тенсивности сигнала может соответствовать костным компактным «островкам», мелким ки­стам и питающим сосудам. Равномерно вы­сокая интенсивность сигнала отражает отсут­ствие гемопоэтического костного мозга в дистальных отделах конечностей. Межко­стные ладьевидно-полулунная и полулунно-трехгранная связки не всегда визуализиру­ются на корональных срезах. Поскольку по­лулунно-трехгранная связка чуть меньше, она

Рис. 19.53. МРТ лучезапястного сустава и костей запястья (корональная плоскость).

1 - лучевая кость; 2 - локтевая кость; 3 - шило­видный отросток локтевой кости; 4 - полулун­ная кость; 5 - ладьевидная кость; 6 - головчатая кость; 7 - крючковидная кость; 8 - трапециевид­ная кость; 9 - кость-трапеция; 10 - трехгранная кость; 11 -треугольный диск.

Рис. 19.54. МРТ лучезапястного сустава и кисти в аксиальной плоскости.

а - уровень лучезапястного сустава: 1 - лучевая кость; 2 - локтевая кость; 3 - группа ладонной по­верхности сухожилий; 4 - группа тыльной поверх­ности сухожилий.

б - уровень костей запястья: 1 - крючковидная кость; 2 - головчатая кость; 3 - трапециевидная кость; 4 - кость-трапеция; 5 - группа сухожилий сгибателей; 6 - п. medianus; 7 - группа сухожилий разгибателей.

в - уровень пястных костей: 1 - I пястная кость; 2 - II пястная кость; 3 - III пястная кость; 4 - IV пястная кость; 5 - V пястная кость; 6 - сухожилие m. flexor pollicis longus; 7 - ладонный апоневроз; 8 - сухожи­лия сгибателей; 9 - п. medianus; 10 - m. abductor digiti munimi; 11 - m. abductor pollicis brevis.

визуализируется реже, чем ладьевидно-полу­лунная связка. Указанные связки не занимают все межзапястное пространство, а располагают­ся преимущественно вдоль периферического отдела этой зоны. Поэтому на корональных сре­зах они прослеживаются на уровне лучезапяс­тного сустава, а не межзапястного. Что касается остальных межзапястных сочленений, про­странство их заполнено гиалиновым хрящом со­членяющихся костей.

Существуют различные варианты прикреп­ления ладьевидно-полулунной связки к гиали­новому хрящу ладьевидной и полулунной кос­ти. Чаще всего она широко прикрепляется в об­ласти проксимальной суставной поверхности полулунной кости. Капсулярные связки, фиб-розно-хрящевой диск и межкостные связки ха­рактеризуются низкой интенсивностью сигнала изображения во всех типах взвешенности. Эти фиброзно-хрящевые структуры могут иметь различные отклонения в виде «искусственного» повышения ИС наТ1- иТ2-ВИ и Pd-изображе-ниях. При определенных положениях сустава

возникают артефакты, симулирующие гиперинтенсивные зоны в этих структурах (эффект «ма­гического угла»). Во многих статьях описаны случаи повышения ИС от ладьевидно-полулун­ной и трехгранной связки, выявляемые у пациентов, не предъявляющих жалоб, и являющие­ся проявлением дегенеративных изменений. Эти изменения сигнала могут быть точечными или линейными и располагаются как на протяжении связки, так и в месте прикрепления кости. Воз­можно несколько вариантов повышения ИС: треугольное, линейное и аморфное.

Рис. 19.55. MPT лучезапястного сустава в сагиттальной плоскости.

а - через плоскость лучевой кости: 1 - лучевая кость; 2 - полулунная кость; 3 - головчатая кость; 4 - основание II! пястной кости; 5 - сухожилие m. flexor digitorum profundus et superficialis. 6 - через плоскость гороховидной кости: 1 - лучевая кость; 2 - трехгранная кость; 3 - гороховидная кость; 4 - сухожилие m. flexor digitorum profundus et superficialis; 5 - т. pronator quadratus.

Дегенеративные возрастные из­менения в локтевом диске обычно появляются после 30 лет. Они харак­теризуются зоной высокой интен­сивности, которую следует дифференцировать с разрывом или воспалением. Гистологичес­кие исследования этих зон выявили малое количество хондроцитов, отражающее изменения фиброзного матрикса. На 71- и Т2-ВИ визуализируется фокальное и линейное повышение интенсивности сигнала. Линейное повышение интенсивности сигнала, доходящее до сустав­ной поверхности, обычно соответствует полному старому разрыву. Эти дегенеративные изме­нения прогрессируют с возрастом, но редко сопровождаются клиническими проявлениями. Жидкость и выпот, как правило, не визуализируются в капсуле и карманах лучезапястного сустава здоровой кисти. Вместе с тем при использовании Т2-ВИ, STIR- и GRE-последователь-ностей можно выявить небольшое количество жидкости. Выпот, превышающий 1 - 1,5 мм по толщине, считается патологическим. Исследование в корональной плоскости при толщине среза 3 мм дает возможность оценить треугольный фиброзно-хрящевой диск. Его волокна имеют низкую интенсивность сигнала в области дистальной суставной поверхности локтевой кости. Сагиттальная плоскость. Изображения, полученные в сагиттальной плоскости, позволя­ют оценить положение костей запястья по отношению друг к другу, в особенности оси луче­вой, полулунной, головчатой и ладьевидной костей, которые можно измерить. Эффектив­ность этих измерений превосходит возможности боковых рентгенограмм, поскольку отсут­ствует эффект наложения костей друг на друга. Ладонные и тыльные подвывихи можно точно визуализировать только в сагиттальной плоскости. Сагиттальная плоскость является главной для оценки нестабильности и дегенеративных изменений (рис. 19.55).

Аксиальная плоскость позволяет визуализировать запястный канал и его содержимое. Ре-тинакулюм, который располагается между дистальной поверхностью ладьевидной кости, бу­горком кости-трапеции и крючка крючковатой кости, виден как структура с низкой ИС. Сре­динный нерв располагается сразу под ним и из-за содержания воды и жира характеризуется гиперинтенсивным сигналом по сравнению с сухожилиями сгибателей на всех типах ВИ. Раз­личные варианты расположения срединного нерва хорошо видны в поперечной плоскости и не должны приниматься за патологические изменения. Отчетливо дифференцируются сухо­жилия поверхностных и глубоких сгибателей, а также наличие даже небольшого жидкостно­го содержимого сухожильных влагалищ, которое можно зарегистрировать на Т2-ВИ. Ладон­ные и тыльные капсульные связки визуализируются на поперечных срезах, как правило, при

Рис. 19.56. КТ лучезапястного сустава.

а -через плоскость лучезапястного сустава: 1 -лу­чевая кость; 2 - локтевая кость; 3 - сухожилия мышц-сгибателей; 4 - сухожилия мышц-разгиба­телей.

б - через плоскость костей запястья: 1 - крючко-видная кость; 2 - головчатая кость; 3 - трапецие-видная кость; 4 - кость-трапеция; 5 - основание I пястной кости; 6 - сухожилие мышц сгибателей, в - через плоскость пястных костей: 1 - Т пястная кость; 2 - II пястная кость; 3 - III пястная кость; 4 - IV пястная кость; 5 - V пястная кость; 6 - су­хожилие m. flexor pollicis longus; 7 - ладонный апо­невроз; 8 - сухожилия мышц-сгибателей.

наличии патологических изменений. Только в этой плоскости можно адекватно оценить ана-томо-топографические соотношения лучелоктевого сустава и диагностировать минимальные ладонные и тыльные подвывихи (рис. 19.56).

Ультразвуковая анатомия кисти и лучезапястного сустава

Визуализация крупных боковых связок запястья: лучевой, прикрепляющейся к шиловид­ному отростку лучевой кости и ладьевидной кости, и локтевой, начинающейся от шиловидного отростка локтевой кости и прикрепляющейся к трехгранной и частично к гороховидной кос­ти, доступна и при УЗИ. Закономерности их эхографической картины не отличаются от тако­вых других крупных связок. На тыльной и ладонной стороне лучезапястный сустав укреплен за счет дорсальной ладонной и лучезапястной связок, которые определяются как тонкие ги-перэхогенные структуры. Исследования сухожилий запястного канала и тыльной поверхно­сти кисти позволяют хорошо дифференцировать сухожилия, особенно расположенные в си­новиальных влагалищах. Сканирование сухожилий и медианного нерва осуществляют снача­ла в поперечной плоскости, затем датчик ориентируют вдоль той структуры, которую непосредственно исследуют. Треугольный суставной диск в таком случае имеет вид треуголь­ной (менископодобной) структуры умеренно повышенной эхогенности (рис. 19.57-19.59).

Рис. 19.57. УЗИ лучезапястного сустава (6-7 лет). Продольное сканирование.

а - по ладонной поверхности: 1 - метафиз лучевой кости; 2 - эпифиз лучевой кости; 3 - ладьевидная кость; 4 - головчатая кость; 5 - лучезапястный сустав; 6 - сухожилие m. flexor.

б - по тыльной поверхности: 1 - метафиз лучевой кости; 2 - эпифиз лучевой кости; 3 - ладьевидная кость; 4 - головчатая кость; 5 - основание III пястной кости; 6 - сухожилие m. extensori digitorum.

Рис. 19.58. УЗИ лучезапястного сустава (6-7 лет). Поперечное сканирование по ладонной поверхности.

1 - эпифиз локтевой кости; 2 - эпифиз лучевой кости; 3 - сухожилие мышц сгибателей и их сино­виальные влагалища; 4 - неоссифицированный хрящ эпифиза.

Рис. 19.59. УЗИ лучезапястного сустава (12 лет).

Продольное сканирование по тыльной поверхности

вдоль оси I пальца.

1 - метафиз лучевой кости; 2 - эпифиз лучевой кости; 3 - сухожилие m. extensor carpi radialis; 4 - ладьевидная кость; 5 - головчатая кость.

Лучевые критерии нормы лучезапястниго сустава