Клинические рекомендации протокол по оказанию смп. Клинические рекомендации (протоколы) по оказанию скорой медицинской помощи. Падение с упором на кисть руки, прямые удары и т. д

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ

«ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

при травмах»

1. Настоящий документ утвержден и введен в действие Приказом главного врача скорой медицинской помощи » № ______ от _____ _______________ 2009 г.

2. При разработке настоящего документа использованы:

2.1. «Стандарты по оказанию скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе» под редакцией профессора, доцента, утверждены съездом РОСМП от 23.г., «Невский диалект», Санкт-Петербург

2.2. «Руководство по скорой медицинской помощи», рекомендовано Минздравсоцразвития РФ для врачей и фельдшеров, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, «ГЭОТАР-Медиа», Москва 2007 г

3. Редакция документа – 01.

Согласовано

( C ) Настоящий документ является собственностью Новосибирска «Станция скорой медицинской помощи» и не может быть частично или полностью тиражирован и распространен без разрешения

1. Область применения

1.1. Клинические протоколы устанавливают общие требования к порядку оказания медицинской помощи взрослым и детям в части вида и объема диагностических, лечебных и тактических мероприятий при травматических повреждениях на этапе скорой медицинской помощи.

1.2. Настоящий документ предназначен для руководителей подстанций и медицинского персонала выездных бригад скорой медицинской помощи.

2. Общие принципы диагностики и неотложной помощи при травмах

Травма - результат воздействия на организм внешних факторов (механических, химических, термических, электрических, лучевых), вызывающих в органах и тканях патологические изменения анатомического строения и физиологических функций, сопровождающийся местной или общей реакцией и риском декомпенсация жизненно важных функций организма.

Задачи этапа скорой медицинской помощи:

· быстро и атравматично поставить диагноз;

· стабилизировать или улучшить состояние пациента при жизнеугрожающих нарушениях;

· оценить продолжительность транспортировки с возможностью выполнения ее линейной или специализированной бригадой.

4. травмы НИЖней конечности

5. Травмы позвоночника

7. АЛГОРИТМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ

Приложение 20 к приказу

Министерства здравоохранения Республики Беларусь

13.06.006 № 484

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ оказания скорой медицинской помощи взрослому населению

ГЛАВА 1 ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Протоколы оказания скорой медицинской помощи – это перечень своевременных, последовательных, минимально достаточных диагностических и лечебных мероприятий, применяемых на догоспитальном этапе в типичной клинической ситуации.

Скорая медицинская помощь – вид медицинской помощи, оказываемой больным и пострадавшим по жизненным показаниям при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства, и осуществляется безотлагательно государственной службой скорой медицинской помощи, как на месте происшествия, так и по пути следования.

Основными принципами организации службы скорой медицинской помощи являются доступность населению этого вида медицинской помощи, оперативность в работе и своевременность прибытия бригад к больным и пострадавшим, полнота оказываемой медицинской помощи, обеспечение беспрепятственной госпитализации в соответствующие профильные организации здравоохранения, а также преемственность в работе со стационарными и амбулаторно-поликлиническими организациями здравоохранения.

Скорая медицинская помощь оказывается согласно утвержденным протоколам скорой медицинской помощи. Правильное тактическое решение обеспечивает доставку больного или пострадавшего в профильное лечебное учреждение после оказания оптимального объема медицинской помощи в кратчайшие сроки, тем самым, предупреждая развитие опасных для жизни осложнений.

Доставке в стационарные организации здравоохранения подлежат все больные и пострадавшие с явными признаками угрожающих жизни состояний и угрозой развития опасных для жизни осложнений, при невозможности исключения патологических процессов и осложнений, требующих стационарного режима, диагностических и лечебных мероприятий, а также больные, представляющие опасность для окружающих по инфекционно-эпидемическим и психиатрическим показаниям, внезапно

заболевшие и пострадавшие из общественных мест или повторно обратившиеся за скорой медицинской помощью в течение суток.

Доставке в травматологические пункты подлежат пострадавшие при отсутствии признаков угрожающих жизни состояний, прогноза их развития и с сохраненной полностью или частично способностью к самостоятельному передвижению, не требующие проведения срочных стационарных диагностических и лечебных мероприятий.

При выполнении вызова к больным и пострадавшим с криминальной травмой, агрессивным больным с алкогольным или наркотическим опьянением, когда возникает угроза жизни и здоровью больного или пострадавшего, а также при социальной опасности самого больного (пострадавшего), бригада скорой медицинской помощи обязана обратиться за помощью и содействием в выполнении лечебно-тактического решения в органы внутренних дел в соответствии с установленным порядком.

При оказании медицинской помощи и доставке в стационары больных и пострадавших, находящихся под следствием, судом или отбывающих наказание, обязательным условием выполнения вызова, а также приема и передачи документов и ценностей больных (пострадавших) с участием бригады скорой медицинской помощи является сопровождение их работниками органов внутренних дел.

Больные, поступающие в состоянии, угрожающем жизни, госпитализируются непосредственно в реанимационные отделения, минуя приемные отделения.

Порядок удостоверения приема больного или пострадавшего в стационаре предусматривает роспись дежурного врача (фельдшера, медсестры) приемного отделения в карте вызова бригады скорой медицинской помощи с указанием даты и времени приема пациента и подтверждение этой подписи штампом приемного отделения стационара.

При отказе больного или пострадавшего от медицинского вмешательства или госпитализации ему, либо сопровождающим лицам (супругу, при его отсутствии – близким родственникам, а если это касается ребенка, то родителям), медицинским работником скорой медицинской помощи в доступной форме должны быть разъяснены возможные последствия отказа.

Отказ больного или пострадавшего от медицинского вмешательства, а также от госпитализации с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается пациентом, либо лицами, указанными выше, а также медицинским работником.

Если больного не удалось убедить в необходимости госпитализации, врач скорой медицинской помощи:

при угрожающем жизни состоянии пострадавших, связанных с тяжелой травмой, острой кровопотерей, отравлением, острым психозом, вызывает работников милиции для решения вопроса о госпитализации;

при угрожающем жизни состоянии, связанном с болезнью, сообщает о необходимости госпитализации и об отказе пациента от доставки в стационар старшему врачу оперативного отдела или администрации станции скорой медицинской помощи, которые решают вопрос о необходимости повторного выезда к больному;

передает активный вызов в амбулаторно – поликлиническую организацию.

ГЛАВА 2 ВНЕЗАПНАЯ СМЕРТЬ

1. Диагностические критерии остановки кровообращения (клинической смерти):

утрата сознания; отсутствие пульсации на крупных артериях (сонные, бедренные);

отсутствие или патологический (агональный) тип дыхания; расширение зрачков, установка их в центральном положении.

2. Причины оcтановки сердца:

2.1. Заболевания сердца:

прямая кардиостимуляция. 2.2. Циркуляторные причины: гиповолемия; напряженный пневмоторакс;

воздушная эмболия или тромбоэмболия лёгочной артерии (далееТЭЛА);

вагальные рефлексы.

2.3. Респираторные причины: гипоксия (часто вызывает асистолию); гиперкапния.

2.4. Метаболические нарушения: дисбаланс калия; острая гиперкальциемия; гиперкатехоламинемия;

гипотермия.

2.5. Лекарственные воздействия: прямое фармакологическое действие; вторичные эффекты.

2.6. Другие причины:

утопление; электротравма.

3. Механизмы внезапной смерти:

3.1. фибрилляция желудочков (в 80% случаев), асистолия или электромеханическая диссоциация. Фибрилляция желудочков развивается постепенно, симптомы появляются последовательно: исчезновение пульса на сонных артериях, потеря сознания, однократное тоническое сокращение скелетных мышц, нарушение и остановка дыхания. Реакция на своевременную сердечно-легочную реанимацию положительная, на прекращение сердечно-легочной реанимации – быстрая отрицательная;

3.2. электромеханическая диссоциация при массивной тромбоэмболии легочной артерии развивается внезапно (часто в момент физического напряжения) и проявляется прекращением дыхания, отсутствием сознания и пульса на сонных артериях, резким цианозом верхней половины тела, набуханием шейных вен; при разрыве миокарда и тампонаде сердца развивается внезапно, обычно на фоне затянувшегося, рецидивирующего ангинозного приступа. Признаки эффективности сердечно-легочной реанимации отсутствуют. В нижележащих частях тела быстро появляются гипостатические пятна.

В пользу остановки кровообращения, не связанной с фибрилляцией желудочков, говорят данные об утоплении, инородном теле в дыхательных путях, повешении.

4.1. Констатация состояния клинической смерти.

4.2. Прекардиальный удар.

4.3. Обеспечить проходимость дыхательных путей:

прием Сафара (разгибание головы, выведение нижней челюсти); очистить полость рта и ротоглотки от инородных тел, при необхо-

димости – прием Хеймлиха; интубация трахеи;

крикотиреотомия при неустранимой блокаде верхних дыхательных путей.

мешком Амбу через эндотрахеальную трубку воздушнокислородной смесью.

руки реаниматора прямые, расположены вертикально; помогать массажу массой своего тела; частота компрессий у взрослых 80-100 в минуту;

прекращать массаж только для осуществления вдоха; немного задерживать массажные движения в положении макси-

мальной компрессии.

7. Соотношение между ИВЛ и ЗМС:

один реаниматор – 2:15 (2 вдоха – 15 компрессий); два и более реаниматора 1:4 (1 вдох – 4 компрессии).

8. Обеспечить постоянный венозный доступ.

9. Введение эпинефрина 1 мл 0,18% раствора в/в или эндотрахеально на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

10. Запись электрокардиограммы (далее – ЭКГ) и/или кардиомони-

11. Дифференцированная терапия.

немедленное проведение электроимпульсной терапии (далее – ЭИТ) (согласно пункту 16 главы 3);

при невозможности немедленной ЭИТ – нанести прекардиальный удар и начать СЛР, как можно быстрее обеспечить возможность проведения ЭИТ;

при неэффективности ЭИТ или асистолии вводить 1 мл 0,18% раствора эпинефрина в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида в магистральную вену (если вены были катетеризированы до проведения реанимационных мероприятий) или в периферическую вену (через длинный катетер, достигающий крупной вены), или внутрисердечно с последующей ЭИТ. Введение эпинефрина можно повторять каждые 3-5 минут;

при сохранении или рецидивировании ФЖ после вышеперечисленных мероприятий – лидокаин внутривенно (далее-в/в) медленно 120 мг (6 мл 2% раствора) с последующим капельным введением (200-400 мг на 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида - 30-40 капель в минуту) или амиодарон по схеме: медленно в дозе 300 мг (5 мг/кг) (5% -6 мл на 5% глюкозе) в течение 20 минут, затем в/в капельно из расчета до 1000-1200 мг/сут;

при отсутствии эффекта – ЭИТ повторно после введения лидокаина 0,5-0,75 мг/кг (2% - 2-3 мл) в/в медленно, или на фоне введения магния сульфата 2 г (20% раствор 10 мл) в/в медленно;

при отсутствии эффекта – ЭИТ повторно после введения лидокаина

0,5-0,75 мг/кг (2% - 2-3 мл) в/в медленно;

при ацидозе или затянувшейся реанимации (более 8-9 минут) - 8,4 % раствор натрия гидрокарбоната в/в по 20 мл;

Прерывать СЛР не более чем на 10 секунд для введения лекарств или дефибрилляции.

Чередовать введение лекарств и дефибрилляцию. 11.2. Электромеханическая диссоциация (далее – ЭМД):

исключить или лечить причину (гиповолемия, гипоксия, тампонада сердца, напряженный пневмоторакс, передозировка медикаментов, ацидоз, гипотермия, ТЭЛА), диагностика и немедленные действия – согласно соответствующим главам;

при передозировке антагонистов кальция, при гиперкалиемии, гипокальциемии вводить 10% раствор кальция хлорида 10 мл в/в (препараты кальция противопоказаны при отравлении сердечными гликозидами).

11.3. Асистолия: продолжить СЛР;

вводить 1 мл 0,18% раствора эпинефрина повторно в/в через 3-4 минуты;

вводить атропин по 1 мг (0,1% раствор – 1 мл) в/в на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида через 3-5 минут (до получения эффекта или общей дозы 0,04 мг/кг);

вводить натрия гидрокарбонат 8,4 % раствор по 20 мл в/в при ацидозе или затянувшейся реанимации (более 8-9 минут);

вводить 10 % раствор кальция хлорида 10 мл в/в при гиперкалиемии, гипокальциемии, передозировке кальциевых блокаторов;

проводить наружную или внутреннею кардиостимуляцию. Продолжать мероприятия СЛР не менее 30 минут, постоянно оцени-

вая состояние пациента (кардиомониторинг, величина зрачков, пульсация крупных артерий, экскурсия грудной клетки).

Прекращение реанимационных мероприятий осуществляется при отсутствии признаков сердечной деятельности на ЭКГ, на фоне использования всех возможных мер в течение не менее 30 минут в условиях нормотермии.

Отказ от реанимационных мероприятий возможен в случае, если с момента остановки кровообращения прошло не менее 10 минут, при признаках биологической смерти, в терминальной стадии длительно протекающих неизлечимых заболеваний (документированных в амбулаторной карте), заболеваниях центральной нервной системы (далее – ЦНС) с поражением интеллекта, травме несовместимой с жизнью.

Транспортировка больного в отделение интенсивной терапии осуществляется после восстановления эффективности сердечной деятельности. Основной критерий – устойчивый сердечный ритм с достаточной частотой, сопровождающийся пульсом на крупных артериях.

12. При восстановлении сердечной деятельности: больного не экстубировать;

продолжение ИВЛ дыхательным аппаратом при неадекватном дыхании;

поддержание адекватного кровообращения – 200 мг допамина (5-10 мкг/кг/мин) в/в капельно в 400 мл 5% раствора глюкозы, 0,9% раствора хлорида натрия;

для защиты коры головного мозга, с целью седации и купирования судорог – диазепам 5-10 мг (1-2 мл 0,5% раствора) в/в или внутримышечно (далее-в/м).

13. Особенности проведения СЛР.

Все лекарственные средства во время сердечно-легочной реанимации необходимо вводить в/в быстро. Вслед за вводимыми препаратами для их доставки до центрального кровообращения должны вводиться 2030 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

При отсутствии доступа к вене эпинефрин, атропин, лидокаин (увеличив рекомендуемую дозу в 1,5-3 раза) вводить в трахею (через интубационную трубку или перстне-щитовидную мембрану) в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

Антиаритмические препараты: лидокаин в указанной выше дозе или амиодарон в дозе 300 мг (6 мл 5 % раствора) в/в рекомендуется вводить после 9-12 разрядов дефибриллятора на фоне введения эпинефрина.

Внутрисердечные инъекции (тонкой иглой, при строгом соблюдении техники) допустимы только в исключительных случаях, при невозможности использовать другие пути введения лекарственных средств (у детей противопоказаны).

Натрия гидрокарбонат по 1 ммоль/кг массы тела в/в, затем по 0,5 ммоль/кг каждые 5-10 минут применять при длительной сердечнолегочной реанимации (спустя 7-8 минут после ее начала), при гиперкалиемии, ацидозе, передозировке трициклических антидепрессантов, гипоксическом лактоацидозе (обязательна адекватная ИВЛ).

Препараты кальция не улучшают прогноз и оказывают повреждающее действие на миокард, поэтому применение кальция хлорида (в дозе 2- 4 мг/кг в/в струйно) ограничено ситуациями точно установленных: гиперкалиемии, гипокальциемии, интоксикации блокаторами кальциевых каналов.

При асистолии или электромеханической диссоциации возможности терапии ограничены. После интубации трахеи и введении каждые 3 минуты эпинефрина 1,8 мг (0,18% раствор - 1 мл) и атропина по 1 мг (0,1% раствор – 1 мл) в/в на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида (до получения эффекта или общей дозы 0,04 мг/кг), если причина не может быть устранена, решить вопрос о прекращении реанимационных мероприятий с уче-

том времени, прошедшего от начала остановки кровообращения (30 минут).

ГЛАВА 3 НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В КАРДИОЛОГИИ

14. Тахиаритмии.

14.1. Наджелудочковые тахиаритмии.

14.1.1. Синусовая тахикардия требует неотложного лечения, только если служит причиной возникновения стенокардии, нарастания сердечной недостаточности (далее-СН), артериальной гипотензии. Препараты первой линии – бета-адреноблокаторы. Недигидропиридиновые антагонисты калия (верапамил) назначать в случаях, когда бета-адреноблокаторы противопоказаны. Следует помнить, что чрезмерное подавление рефлекторной (при гиповолемии, анемии) или компенсаторной (при дисфункции левого желудочка (далее - ЛЖ)) тахикардии может вести к резкому снижению артериального давления (далее – АД) и усугублению сердечной недостаточности. В таких случаях следует осторожно подходить к обоснованию назначения и подбору дозы препаратов.

Алгоритм оказания помощи при чрезмерной синусовой тахикардии: пропранолол 2,5-5 мг в/в медленно (0,1% - 2,5 - 5 мл на 0,9% растворе хлорида натрия) или верапамил 5-10 мг в/в медленно (0,25% - 2 – 4 мл

на 0,9% растворе хлорида натрия) под контролем АД.

14.1.2. При пароксизме наджелудочковой тахикардии с узкими комплексами QRS (предсердная – фокусная или реципрокная, атриовентрикулярная (далее-АВ) узловая – фокусная или реципрокная, АВ ортодромная реципрокная при наличии дополнительного соединения) независимо от механизма нарушения сердечного ритма, лечение следует начинать с вагусных приемов – при этом может наблюдаться прерывание тахикардии или изменение АВ проведения с замедлением ЧСС и улучшением гемодинамики.

Алгоритм оказания помощи:

при гемодинамически нестабильной тахикардии – ЭИТ; при относительно стабильной гемодинамике независимо от вида та-

хикардии проводится:

массаж каротидного синуса (или другие вагусные приемы); при отсутствии эффекта, через 2 минуты – верапамил 2,5-5 мг в/в

(0,25% - 1 – 2 мл на 0,9% растворе натрия хлорида) под контролем АД; при отсутствии эффекта, через 15 минут – верапамил 5-10 мг в/в

(0,25% - 2 – 4 мл на 0,9% растворе натрия хлорида) под контролем АД или сразу начинать с прокаинамида 500-1000 мг в/в (10% - 5 – 10 мл

на 0,9% растворе хлорида натрия) со скоростью 50-100 мг/мин под кон-

тролем АД (возможно введение в одном шприце фенилэфрина 1% раствор

0,1-0,3-0,5 мл).

14.1.3. Тахикардия с широкими комплексами, когда неясна природа расширения комплекса.

Алгоритм оказания неотложной помощи при пароксизме тахикардии с широкими комплексами неуточненного генеза:

14.1.3.1. при стабильной гемодинамике:

вводить лидокаин 1-1,5 мг/кг (2% - 5-6 мл) и каждые 5 минут по 0,5- 0,75 мг/кг (2% - 2-3 мл) в/в медленно до эффекта или общей дозы 3 мг/кг; при отсутствии эффекта - прокаинамид 500-1000 мг в/в (10% - 5 – 10 мл на 0,9% растворе хлорида натрия) со скоростью 50-100 мг в минуту

под контролем АД (возможно введение в одном шприце фенилэфрина 1% раствор 0,1-0,3-0,5 мл), на фоне введения препаратов калия (10 мл 4% раствора калия хлорида, 10 мл раствора калия и магния аспартата);

при отсутствии эффекта – ЭИТ.

14.1.3.2. при нестабильной гемодинамике проводится немедленно

Сердечные гликозиды, бета-адреноблокаторы, недигидропиридиновые антагонисты калия у пациентов с неустановленной природой расширения комплекса QRS противопоказаны. В случае нестабильной гемодинамики показано экстренное проведение ЭИТ.

В случае, когда при пароксизмах с широкими QRS комплексами доказана их суправентрикулярная природа, тактика лечения зависит от причины расширения комплекса QRS. При пароксизме суправентрикулярной тахикардии с блокадой ножек пучка Гиса тактика лечения не отличается от суправентрикулярной тахикардии с узкими QRS комплексами. Если причина расширения комплекса QRS точно установить не удается, препаратами первой линии являются прокаинамид, амиодарон. При сочетании тахикардии со снижением функции ЛЖ препаратом выбора становится амиодарон.

14.1.4. При пароксизме антидромной реципрокной АВ тахикардии при синдроме WPW (с широкими комплексами QRS) препаратом выбора является прокаинамид. Учитывая риск развития внезапной смерти, электрическая кардиоверсия показана даже при стабильной гемодинамике в случае неэффективности антиаритмической терапии либо как альтернатива медикаментозной терапии.

Алгоритм оказания помощи:

вводить прокаинамид 500-1000 мг в/в (10% - 5 – 10 мл на 0,9% растворе хлорида натрия) со скоростью 50-100 мг/мин под контролем АД (возможно совместное введение с фенилэфрином 1% раствор 0,1-0,3-0,5 мл);

при отсутствии эффекта – ЭИТ.

14.1.5. При пароксизме наджелудочковой тахикардии на фоне синдрома слабости синусового узла все антиаритмические препараты следует назначать с особой осторожностью. При усугублении синусовой брадикардии - имплантация временного или постоянного электрокардиостимулятора (далее-ЭКС).

Для снижения частоты сокращений желудочков и попытки восстановления ритма помощь оказывать в соответствии со следующим алгоритмом:

вводить дигоксин 0,25 мг (0,025% - 1 мл на 10 – 20 мл 0,9% раствора хлорида натрия) в/в медленно или верапамил 2,5-5 мг (0,25% - 1 – 2 мл на 0,9% растворе натрия хлорида) в/в под контролем АД;

при отсутствии эффекта, или при нарастании недостаточности кровообращения – ЭИТ.

14.1.6. При пароксизме фибрилляции предсердий фармакологическая или электрическая кардиоверсия по неотложным показаниям показана пациентам с нестабильной гемодинамикой. Немедленная электрическая кардиоверсия пациентам с пароксизмом фибрилляции предсердий, не отвечающей на попытки фармакологического лечения в течение длительного времени при наличии вышеперечисленной симптоматики. При длительности фибрилляции предсердий более 72 часов или наличии других противопоказаний к восстановлению ритма показана стабилизация гемодинамики за счет контроля частоты сердечных сокращений (далее – ЧСС)

и плановое восстановление ритма.

Фармакологическая или электрическая кардиоверсия гемодинамически стабильным пациентам показана при повторных пароксизмах с уставленным эффективным методом восстановления ритма при пароксизмах длительностью менее двух суток. Препараты 1 класса (прокаинамид) не назначать пациентам с выраженной левожелудочковой недостаточностью. Пациентам после инфаркта миокарда препараты первого класса назначать в сочетании с бета-адреноблокаторами.

Алгоритм оказания неотложной помощи:

вводить прокаинамид 500-1000 мг в/в (10% - 5 – 10 мл на 0,9% растворе хлорида натрия) со скоростью 50-100 мг/мин под контролем АД (возможно введение в одном шприце 1% раствора фенилэфрина 0,1-0,3- 0,5 мл), на фоне введения препаратов калия (10 мл 4% калия хлорида, 10 мл раствора калия и магния аспартата);

вводить амиодарон по схеме: в/в струйно медленно в дозе 300 мг (5 мг/кг) (5% - 6 мл в/в капельно на 200 мл 5% глюкозы) в течение 20 минут, затем в/в капельно из расчета до 1000-1200 мг/сут, или дигоксин 0,25 мг(0,025% - 1 мл на 10 – 20 мл на 0,9% растворе хлорида натрия) с 10 мл раствора калия и магния аспартата в/в медленно;

Клинические проявления

Первая медицинская помощь

При нейровегетативной форме криза Последовательность действий:

1) ввести 4–6 мл 1%-ного раствора фуросемида внутривенно;

2) ввести 6–8 мл 0,5 %-ного раствора дибазола, растворенного в 10–20 мл 5%-ного раствора глюкозы или 0,9 %-ного раствора натрия хлорида, внутривенно;

3) ввести 1 мл 0,01 %-ного раствора клофелина в том же разведении внутривенно;

4) ввести 1–2 мл 0,25 %-ного раствора дроперидола в том же разведении внутривенно.

При водно-солевой (отечной) форме криза:

1) ввести 2–6 мл 1%-ного раствора фуросемида внутривенно однократно;

2) ввести 10–20 мл 25 %-ного раствора магния сульфата внутривенно.

При судорожной форме криза:

1) ввести внутривенно 2–6 мл 0,5 %-ного раствора диазепама, разведенного в 10 мл 5%-ого раствора глюкозы или 0,9 %-ного раствора натрия хлорида;

2) гипотензивные препараты и диуретики – по показаниям.

При кризе, связанном с внезапной отменой (прекращением приема) гипотензивных препаратов: ввести 1 мл 0,01 %-ного раствора клофелина, разведенного в 10–20 мл 5%-ного раствора глюкозы или 0,9 %-ного раствора натрия хлорида.

Примечания

1. Вводить препараты следует последовательно, под контролем АД;

2. При отсутствии гипотензивного эффекта в течение 20–30 мин., наличии острого нарушения мозгового кровообращения, сердечной астмы, стенокардии требуется госпитализация в многопрофильный стационар.

Стенокардия

Клинические проявления с – м. Сестринское дело в терапии.

Первая медицинская помощь

1) прекратить физическую нагрузку;

2) посадить больного с опорой на спину и с опущенными ногами;

3) под язык дать ему таблетку нитроглицерина или валидола. Если боли в сердце не прекращаются, повторить прием нитроглицерина через каждые 5 мин (2–3 раза). Если улучшение не наступило, вызвать врача. До его прихода перейти к следующему этапу;

4) при отсутствии нитроглицерина можно дать под язык больному 1 таблетку нифедипина (10 мг) или молсидомина (2 мг);

5) дать выпить таблетку аспирина (325 или 500 мг);

6) предложить больному пить маленькими глотками горячую воду или поставить на область сердца горчичник;

7) при отсутствии эффекта от терапии показана госпитализация больного.

Инфаркт миокарда

Клинические проявления – см. Сестринское дело в терапии.

Первая медицинская помощь

1) уложить или усадить больного, расстегнуть пояс и воротник, обеспечить доступ свежего воздуха, полный физический и эмоциональный покой;

2) при систолическом АД не меньше 100 мм рт. ст. и ЧСС больше 50 в 1 мин дать под язык таблетку нитроглицерина с интервалом в 5 мин. (но не более 3 раз);

3) дать выпить таблетку аспирина (325 или 500 мг);

4) дать таблетку пропранолола 10–40 мг под язык;

5) ввести внутримышечно: 1 мл 2%-ного раствора промедола + 2 мл 50 %-ного раствора анальгина + 1 мл 2%-ного раствора димедрола + 0,5 мл 1%-ного раствора атропина сульфата;

6) при систолическом АД менее 100 мм рт. ст. надо внутривенно ввести 60 мг преднизолона в разведении с 10 мл физраствора;

7) ввести гепарин 20 000 ЕД внутривенно, а потом – по 5000 ЕД подкожно в зону вокруг пупка;

8) транспортировать больного в стационар следует в положении лежа на носилках.

Отек легких

Клинические проявления

Необходимо дифференцировать отек легких от сердечной астмы.

1. Клинические проявления сердечной астмы:

1) частое поверхностное дыхание;

2) выдох не затруднен;

3) положение ортопноэ;

4) при аускультации сухие или свистящие хрипы.

2. Клинические проявления альвеолярного отека легких:

1) удушье, клокочущее дыхание;

2) ортопноэ;

3) бледность, синюшность кожи, влажность кожных покровов;

4) тахикардия;

5) выделение большого количества пенистой, иногда окрашенной кровью мокроты.

Первая медицинская помощь

1) придать больному сидячее положение, наложить жгуты или манжетки от тонометра на нижние конечности. Успокоить пациента, обеспечить поступление свежего воздуха;

2) ввести 1 мл 1%-ного раствора морфина гидрохлорида, растворенного в 1 мл физиологического раствора или в 5 мл 10 %-ного раствора глюкозы;

3) давать нитроглицерин по 0,5 мг под язык каждые 15–20 мин. (до 3 раз);

4) под контролем АД ввести 40–80 мг фуросемида внутривенно;

5) при высоком АД ввести внутривенно 1–2 мл 5%-ного раствора пентамина, растворенного в 20 мл физиологического раствора, по 3–5 мл с интервалом в 5 мин.; 1 мл 0,01 %-ного раствора клофелина, растворенного в 20 мл физраствора;

6) наладить оксигенотерапию – ингаляция увлажненного кислорода при помощи маски или носового катетера;

7) сделать ингаляцию кислорода, увлаженного 33 %-ным этиловым спиртом, или ввести 2 мл 33 %-ного раствора этилового спирта внутривенно;

8) ввести 60–90 мг преднизолона внутривенно;

9) при отсутствии эффекта от терапии, нарастании отека легких, падении АД показана искусственная вентиляция легких;

10) госпитализировать больного.

Обморок может возникнуть при длительном пребывании в душном помещении из-за недостатка кислорода, при наличии тугой, стесняющей дыхание одежды (корсет) у здорового человека. Повторяющиеся обмороки являются поводом для визита к врачу с целью исключения серьезной патологии.

Обморок

Клинические проявления

1. Кратковременная утрата сознания (на 10–30 с.).

2. В анамнезе отсутствуют указания на заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной систем, ЖКТ, не отягощен акушерско-гинекологический анамнез.

Первая медицинская помощь

1) придать телу больного горизонтальное положение (без подушки) с немного приподнятыми ногами;

2) расстегнуть ремень, воротник, пуговицы;

3) опрыскать лицо и грудь холодной водой;

4) растереть тело сухими руками – руки, ноги, лицо;

5) дать больному вдохнуть пары нашатырного спирта;

6) внутримышечно или подкожно ввести 1 мл 10 %-ного раствора кофеина, внутримышечно – 1–2 мл 25 %-ного раствора кордиамина.

Бронхиальная астма (приступ)

Клинические проявления – см. Сестринское дело в терапии.

Первая медицинская помощь

1) посадить больного, помочь принять удобное положение, расстегнуть воротник, пояс, обеспечить эмоциональный покой, доступ свежего воздуха;

2) отвлекающая терапия в виде горячей ванны для ног (температура воды на уровне индивидуальной переносимости);

3) ввести 10 мл 2,4 %-ного раствора эуфиллина и 1–2 мл 1%-ного раствора димедрола (2 мл 2,5 %-ного раствора прометазина или 1 мл 2%-ного раствора хлоропирамина) внутривенно;

4) провести ингаляцию аэрозолем бронхолитиков;

5) при гормонозависимой форме бронхиальной астмы и сведениях от больного о нарушении курса гормонотерапии ввести преднизолон в дозе и при способе введения, соответствующих основному курсу лечения.

Астматический статус

Клинические проявления – см. Сестринское дело в терапии.

Первая медицинская помощь

1) успокоить больного, помочь принять удобное положение, обеспечить доступ свежего воздуха;

2) оксигенотерапия смесью кислорода с атмосферным воздухом;

3) при остановке дыхания – ИВЛ;

4) ввести реополиглюкин внутривенно капельно в объеме 1000 мл;

5) ввести 10–15 мл 2,4 %-ного раствора эуфиллина внутривенно в течение первых 5–7 мин., затем 3–5 мл 2,4 %-ного раствора эуфиллина внутривенно капельно в инфузионном растворе или по 10 мл 2,4 %-ного раствора эуфиллина каждый час в трубку капельницы;

6) ввести 90 мг преднизолона или 250 мг гидрокортизона внутривенно струйно;

7) ввести гепарин до 10 000 ЕД внутривенно.

Примечания

1. Прием седативных, антигистаминных, мочегонных средств, препаратов кальция и натрия (в том числе физраствора) противопоказан!

2. Многократное последовательное применение бронхолитиков опасно из-за возможности летального исхода.

Легочное кровотечение

Клинические проявления

Выделение ярко алой пенистой крови изо рта во время кашля или практически без кашлевых толчков.

Первая медицинская помощь

1) успокоить больного, помочь ему принять полусидячее положение (для облегчения отхаркивания), запретить вставать, разговаривать, вызвать врача;

2) на грудную клетку положить пузырь со льдом или холодный компресс;

3) давать больному пить холодную жидкость: раствор поваренной соли (1 ст. л. соли на стакан воды), отвар крапивы;

4) провести кровоостанавливающую терапию: 1–2 мл 12,5 %-ного раствора дицинона внутримышечно или внутривенно, 10 мл 1%-ного раствора кальция хлорида внутривенно, 100 мл 5%-ного раствора аминокапроновой кислоты внутривенно капельно, 1–2 мл 1%-ного раствора викасола внутримышечно.

При затруднении определения вида комы (гипо– или гипергликемической) первую помощь начинают с введения концентрированного раствора глюкозы. Если кома связана с гипогликемией, то пострадавший начинает приходить в себя, кожные покровы розовеют. Если ответной реакции нет, то кома, вероятнее всего, гипергликемическая. Одновременно следует учитывать клинические данные.

Гипогликемическая кома

Клинические проявления

2. Динамика развития коматозного состояния:

1) чувство голода без жажды;

2) тревожное беспокойство;

3) головная боль;

4) повышенная потливость;

5) возбуждение;

6) оглушенность;

7) утрата сознания;

8) судороги.

3. Отсутствие симптомов гипергликемии (сухость кожи и слизистых оболочек, снижение тургора кожи, мягкость глазных яблок, запах ацетона изо рта).

4. Быстрый положительный эффект от внутривенного введения 40 %-ного раствора глюкозы.

Первая медицинская помощь

1) ввести внутривенно струйно 40–60 мл 40 %-но го раствора глюкозы;

2) при отсутствии эффекта повторно ввести 40 мл 40 %-ного раствора глюкозы внутривенно, а также 10 мл 10 %-ного раствора кальция хлорида внутривенно, 0,5–1 мл 0,1 %-ного раствора адреналина гидрохлорида подкожно (при отсутствии противопоказаний);

3) при улучшении самочувствия дать сладкие напитки с хлебом (для предотвращения рецидива);

4) госпитализации подлежат пациенты:

а) при впервые возникшем гипогликемическом состоянии;

б) при возникновении гипогликемии в общественном месте;

в) при неэффективности мероприятий скорой медицинской помощи.

В зависимости от состояния госпитализация проводится на носилках или пешком.

Гипергликемическая (диабетическая) кома

Клинические проявления

1. Сахарный диабет в анамнезе.

2. Развитие коматозного состояния:

1) вялость, крайняя утомляемость;

2) потеря аппетита;

3) неукротимая рвота;

4) сухость кожи;

6) частое обильное мочеиспускание;

7) снижение АД, тахикардия, боль в сердце;

8) адинамия, сонливость;

9) сопор, кома.

3. Кожа сухая, холодная, губы сухие, потрескавшиеся.

4. Язык малинового цвета с грязно-серым налетом.

5. Запах ацетона в выдыхаемом воздухе.

6. Резко сниженный тонус глазных яблок (мягкие на ощупь).

Первая медицинская помощь

Последовательность действий:

1) провести регидратацию с помощью 0,9 %-ного раствора натрия хлорида внутривенно капельно со скоростью введения 200 мл за 15 мин. под контролем уровня АД и самостоятельного дыхания (возможен отек мозга при слишком быстрой регидратации);

2) экстренная госпитализация в реанимационное отделение многопрофильного стационара, минуя приемное отделение. Госпитализация проводится на носилках, лежа.

Острый живот

Клинические проявления

1. Боли в животе, тошнота, рвота, сухость во рту.

2. Болезненность при пальпации передней брюшной стенки.

3. Симптомы раздражения брюшины.

4. Язык сухой, обложенный.

5. Субфебрилитет, гипертермия.

Первая медицинская помощь

Экстренно доставить больного в хирургический стационар на носилках, в удобной для него позе. Обезболивание, приемы воды и пищи запрещены!

Острый живот и подобные состояния могут возникнуть при разнообразной патологии: заболеваниях пищеварительной системы, гинекологических, инфекционных патологиях. Главный принцип первой помощи в этих случаях: холод, голод и покой.

Желудочно-кишечное кровотечение

Клинические проявления

1. Бледность кожи, слизистых.

2. Рвота кровью или «кофейной гущей».

3. Черный дегтеобразный стул или алая кровь (при кровотечениях из прямой кишки или заднего прохода).

4. Живот мягкий. Может быть болезненность при пальпации в эпигастральной области. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют, язык влажный.

5. Тахикардия, гипотония.

6. В анамнезе – язвенная болезнь, онкологическое заболевание ЖКТ, цирроз печени.

Первая медицинская помощь

1) дать больному есть лед маленькими кусочками;

2) при ухудшении гемодинамики, тахикардии и снижении АД – полиглюкин (реополиглюкин) внутривенно капельно до стабилизации систолического АД на уровне 100–110 мм рт. ст.;

3) ввести 60–120 мг преднизолона (125–250 мг гидрокортизона) – добавить в инфузионный раствор;

4) ввести до 5 мл 0,5 %-ного раствора допамина внутривенно капельно в инфузионном растворе при критическом падении АД, не поддающемся коррекции инфузионной терапией;

5) сердечные гликозиды по показаниям;

6) экстренная доставка в хирургический стационар лежа на носилках с опущенным головным концом.

Почечная колика

Клинические проявления

1. Приступообразные боли в пояснице одно-или двухсторонние, иррадиируют в пах, мошонку, половую губу, переднюю или внутреннюю поверхность бедра.

2. Тошнота, рвота, вздутие живота с задержкой стула и газов.

3. Дизурические расстройства.

4. Двигательное беспокойство, больной ищет позу, при которой ослабнут или прекратятся боли.

5. Живот мягкий, слегка болезненный по ходу мочеточников или безболезненный.

6. Поколачивание по пояснице в области почек болезненно, симптомы раздражения брюшины отрицательные, язык влажный.

7. Почечнокаменная болезнь в анамнезе.

Первая медицинская помощь

1) ввести 2–5 мл 50 %-ного раствора анальгина внутримышечно или 1 мл 0,1 %-ного раствора атропина сульфата подкожно, или 1 мл 0,2 %-ного раствора платифиллина гидротартрата подкожно;

2) на область поясницы положить горячую грелку или (при отсутствии противопоказаний) поместить больного в горячую ванну. Не оставлять его одного, контролировать общее самочувствие, пульс, ЧДД, АД, цвет кожных покровов;

3) госпитализация: при впервые возникшем приступе, при гипертермии, безуспешности купирования приступа в домашних условиях, при повторном приступе в течение суток.

Почечная колика является осложнением мочекаменной болезни, возникшей при нарушении обмена веществ. Причиной болевого приступа является смещение камня и его попадание в мочеточники.

Анафилактический шок

Клинические проявления

1. Связь состояния с введением лекарственного препарата, вакцины, приемом конкретной пищи и т. п.

2. Чувство страха смерти.

3. Чувство нехватки воздуха, загрудинной боли, головокружение, шум в ушах.

4. Тошнота, рвота.

5. Судороги.

6. Резкая бледность, холодный липкий пот, крапивница, отек мягких тканей.

7. Тахикардия, нитевидный пульс, аритмия.

8. Резкая гипотония, диастолическое АД не определяется.

9. Коматозное состояние.

Первая медицинская помощь

Последовательность действий:

1) при шоке, вызванном введением внутривенно лекарства-аллергена, иглу оставить в вене и использовать ее для экстренной противошоковой терапии;

2) немедленно прекратить введение лекарственного вещества, вызвавшего развитие анафилактического шока;

3) придать больному функционально выгодное положение: конечности приподнять под углом 15°. Голову повернуть набок, при утрате сознания выдвинуть вперед нижнюю челюсть, удалить зубные протезы;

4) провести оксигенотерапию 100 %-ным кислородом;

5) ввести внутривенно 1 мл 0,1 %-ного раствора адреналина гидрохлорида, разведенного в 10 мл 0,9 %-ного раствора натрия хлорида; такую же дозу адреналина гидрохлорида (но без разведения) можно ввести под корень языка;

6) полиглюкин или другой инфузионный раствор начать вводить струйно после стабилизации систолического АД на 100 мм рт. ст. – продолжать инфузионную терапию капельно;

7) ввести 90–120 мг преднизолона (125–250 мг гидрокортизона) в инфузионную систему;

8) ввести 10 мл 10 %-ного раствора кальция хлорида в инфузионную систему;

9) при отсутствии эффекта от проведенной терапии повторить введение адреналина гидрохлорида или ввести 1–2 мл 1%-ного раствора мезатона внутривенно струйно;

10) при бронхоспазме ввести 10 мл 2,4 %-ного раствора эуфиллина внутривенно струйно;

11) при ларингоспазме и асфиксии – коникотомия;

12) если аллерген был введен внутримышечно или подкожно или анафилактическая реакция возникла в ответ на укус насекомого, необходимо обколоть место инъекции или укуса 1 мл 0,1 %-ного раствора адреналина гидрохлорида, разведенного в 10 мл 0,9 %-ого раствора натрия хлорида;

13) если аллерген поступил в организм пероральным путем, необходимо промыть желудок (если позволяет состояние больного);

14) при судорожном синдроме ввести 4–6 мл 0,5 %-ного раствора диазепама;

15) при клинической смерти провести сердечно-легочную реанимацию.

В каждом процедурном кабинете обязательно должна быть в наличии аптечка для оказания первой медицинской помощи при анафилактическом шоке. Наиболее часто анафилактический шок развивается во время или после введения биопрепаратов, витаминов.

Отек Квинке

Клинические проявления

1. Связь с аллергеном.

2. Зудящая сыпь на различных участках тела.

3. Отек тыла кистей, стоп, языка, носовых ходов, ротоглотки.

4. Одутловатость и цианоз лица и шеи.

6. Психическое возбуждение, двигательное беспокойство.

Первая медицинская помощь

Последовательность действий:

1) прекратить введение в организм аллергена;

2) ввести 2 мл 2,5 %-ного раствора прометазина, или 2 мл 2%-ного раствора хлоропирамина, или 2 мл 1%-ного раствора димедрола внутримышечно или внутривенно;

3) ввести 60–90 мг преднизолона внутривенно;

4) ввести 0,3–0,5 мл 0,1 %-ного раствора адреналина гидрохлорида подкожно или, разведя препарат в 10 мл 0,9 %-ного раствора натрия хлорида, внутривенно;

5) провести ингаляцию бронхолитиками (фенотеролом);

6) быть готовыми к проведению коникотомии;

7) госпитализировать больного.

НИИ СКОРОИ ПОМОЩИ им. проф. И. И. ДЖАНЕЛИДЗЕ

ГОРОДСКАЯ СТАНЦИЯ СМП

ПРОТОКОЛЫ ДЕЙСТВИЙ ДЛЯ ФЕЛЬДШЕРСКИХ

БРИГАД СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Санкт - Петербург 2002

Web - версия

«СОГЛАСОВАНО» «УТВЕРЖДАЮ»

Директор НИИСП Председатель комитета

им. проф. по здравоохранению

проф. ёв администрации губернатора

главный врач городской станции СМП в г.

Редакторы: проф. , проф. .

Рецензенты: , д. м.н., проф., главный хирург комитета

по здравоохранению администрации губернатора С.–Пб.

Д. м.н., руководитель научно-клинического

В Web – версии изменён протокол «Бронхиальная астма ».

© , 1998г., с измен.

Список сокращений.............................................................................................5

Памятка сотруднику СМП..................................................................................6

Правила личной гигиены.....................................................................................7

«Золотой час» ......................................................................................................8

Общие правила работы медперсонала СМП.....................................................9

Правила работы с агрессивными пациентами.................................................10

Обследование пациента.....................................................................................11

Шкала Глазго, шоковый индекс (Альговера)..................................................12

Правила транспортировки пациентов..............................................................13

Измерение АД, критические цифры АД у детей.............................................14

Пневматические противошоковые брюки (ППШБ)........................................15

Правила оксигенотерапии.................................................................................16

Протокол: нарушения дыхания.........................................................................17

Простейшие методы восстановления проходимости в. д.п. ...........................18

Рисунок: восстановление проходимости в. д.п................................................19

Рисунок: введение ротоглоточного воздуховода............................................20

Интубация...........................................................................................................21

Коникотомия......................................................................................................22

Рисунок: коникотомия.......................................................................................23

Инородные тела в. д.п.........................................................................................24

Рисунок: приём Хаймлиха (Heimlich)..............................................................25

Протокол: транспортная иммобилизация........................................................26

Правила обезболивания закисью азота ............................................................27

Клиническая смерть...........................................................................................28

Протокол: базовая сердечно-лёгочная реанимация........................................29

Протокол: фибрилляция желудочков...............................................................30

Правила проведения дефибрилляции...............................................................31

Рисунок: место наложения электродов при проведении дефибрилляции.....32

Протокол: электрическая активность без пульса............................................33

Протокол: асистолия..........................................................................................34

Метод активной компрессии-декомпрессии в СЛР........................................35

в. д.п. верхние дыхательные пути

в/в внутривенно

в/м внутримышечно

дж джоуль

ЖТ желудочковая тахикардия

ИВЛ искусственная вентиляция лёгких

кг килограмм

мм рт. ст. миллиметры ртутного столба

мин. минута

мл миллилитр

мг миллиграмм

ОНМК острое нарушение мозгового кровообращения

ОЦК объём циркулирующей крови

п/к подкожно

п. п. поперечные пальцы

ППШБ пневматические противошоковые брюки

р-р раствор

рис. рисунок

см. смотри

СЛР сердечно-лёгочная реанимация

СМП скорая медицинская помощь

ТЭЛА тромбоэмболия лёгочной артерии

ФОС фосфорорганические соединения

ЧД частота дыхания

ЧМТ черепно-мозговая травма

ЧСС частота сердечных сокращений

ФЖ фибрилляция желудочков

ЭАБП электрическая активность без пульса

ПАМЯТКА СОТРУДНИКУ СМП

1. Облик службы СМП во многом зависит от внешнего вида и поведения её персонала.

2. Чистый, подтянутый, опрятно одетый, без вызывающей причёски и косметики, ловкий сотрудник СМП вызывает доверие пациентов.

3. Чёткость и уверенность ваших действий увеличивает дове-рие к вам и вашим знаниям и возможностям.

4. Никогда не будьте суетливы, нетерпеливы и раздражи-тельны.

5. Вы всегда должны быть представительны, не допускать фа-мильярности. Обращайтесь к пациентам только на «Вы».

6. Никогда не обсуждайте с пациентом или в его присутствии неверные, с вашей точки зрения, действия и назначения ваших коллег .

7. Помните! Курение в автомашине СМП не разрешается. Употребление алкоголя накануне дежурств недопустимо.

8. Работа в СМП требует высокой степени самодисциплины. Важна верность службе и точное выполнение своих обязан-ностей.

ПРАВИЛА ЛИЧНОЙ ГИГИЕНЫ

Бригады СМП оказывают помощь в самых различных условиях пациен-там, страдающим разнообразными заболеваниями. В интересах пациен-тов, собственного здоровья и здоровья ваших семей, вы должны вы-полнять ниже перечисленные правила:

1. Ежедневно принимайте душ или ванну.

2. Сохраняйте в абсолютной чистоте ваши руки. Ногти должны быть короткими. Длинные ногти для медработника СМП недопустимы.

3. До и после контакта с пациентом вымойте руки с мылом.

4. Перед каждым предполагаемым контактом с кровью или другими биологическими жидкостями больного наденьте перчатки.

5. Надевайте толстые перчатки в ситуациях, когда тонкие перчатки могут порваться.

6. Если имеется угроза запачкаться кровью или другими биологиче-скими жидкостями больного, наденьте фартук, а слизистые обо-лочки рта и глаз защитите маской с очками.

7. В случае загрязнения кожи кровью следует немедленно вымыть поражённые участки водой с мылом, насухо вытереть и обрабо-тать тампоном, смоченным 70% спиртом.

12. Поверхности носилок, сумок и т. п. в случае загрязнения кровью обрабатываются 3% раствором хлорамина.

13. При транспортировке пациентов с открытой формой туберкулёза следует надевать на них марлевую маску.

«ЗОЛОТОЙ ЧАС»

1. Для тяжело больных и пострадавших временной фактор имеет огромное значение.

2. Если пострадавший доставляется в операционную в тече-ние первого часа после получения травмы, то достигается самый высокий уровень выживаемости. Это время назы-вается «золотым часом».

3. «Золотой час» начинается с момента получения травмы, а не с момента, когда вы начинаете оказывать помощь.

4. Любые действия на месте происшествия должны носить жизнеспасающий характер, поскольку вы теряете минуты «золотого часа» больного.

5. Судьба больного во многом зависит от оперативности, мас-терства ваших действий, поскольку вы первый, кто оказыва-ет ему медицинскую помощь.

6. Время, затраченное на ваш приезд, также важно, как и вре-мя, теряемое из-за несогласованности ваших действий на месте происшествия. Вы должны научиться экономить каждую минуту процесса оказания помощи.

7. Быстрое оказание помощи не означает просто быстро дое-хать, «бросить» больного в машину скорой помощи и также быстро доставить его в ближайший стационар.

8. Вы сможете обеспечить максимальные шансы больного на выживание, если будете оказывать помощь согласно заранее продуманной тактике и последовательности действий.

ОБЩИЕ ПРАВИЛА РАБОТЫ МЕДПЕРСОНАЛА СМП

1. Бригада СМП должна выехать на вызов в пределах одной минуты после его получения.

2. Медицинский персонал должен хорошо знать улицы и про-езды, чтобы помогать водителю в выборе кратчайшего мар-шрута.

3. Передвижение автомашины СМП по улицам города должно быть быстрым, с использованием спецсигналов, но осторож-ным. Надо придерживаться здравого смысла и кратчайшего маршрута.

4. Припарковывая автомашину ближе к месту происшествия, надо учитывать возможные опасности пожар, возможность взрывов, дорожное движение и т. п.

5. По прибытии на место вызова быстро оценить ситуацию: примерно определить число пациентов, необходимость до-полнительных бригад, милиции, пожарных, спасателей, пу-ти подъезда.

6. О ситуации на месте вызова и необходимости помощи до-ложить дежурному врачу «03».

7. При задержке на вызове более 1 часа, доложить дежурному диспетчеру.

ПРАВИЛА РАБОТЫ С АГРЕССИВНЫМИ ПАЦИЕНТАМИ

Агрессия – это действие или жестикуляция, которые означают возможность насилия.

Гнев – обычная эмоция, которая при определённых обстоя-тельствах может возникнуть у любого человека.

Агрессивность – это потеря эмоционального контроля, что мо-жет обернуться насилием, направленным против:

􀂾 других людей;

􀂾 неодушевлённых предметов;

􀂾 самих пациентов.

Агрессивность может вызываться рядом причин:

􀂾 психическими заболеваниями;

􀂾 передозировкой лекарств;

􀂾 алкоголем или наркотиками;

􀂾 абстиненцией;

􀂾 болью и стрессом.

НЕТ ЖЁСТКИХ ПРАВИЛ ПО ОКАЗАНИЮ ПОМОЩИ

АГРЕССИВНЫМ ПАЦИЕНТАМ,

НО ТРИ НАДО ПОМНИТЬ ВСЕГДА!!!

I. Не поддавайтесь чувству гнева.

II. Оценивайте ситуацию.

Помните! Профессионализм и спокойное уверенное поведе-ние всегда внушают уважение и вызывают доверие пациента.

У вас нет ни прав, ни полномочий при отказе пациента от гос-питализации насильно забирать его.

Вы не должны пытаться справиться с агрессивным пациен-том. Информируйте диспетчера. Если необходимо, вам пришлют в помощь милицию или психиатрическую бригаду.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА

1. Первичный осмотр (не более 2 минут).

Поиск причины, представляющей непосредственную угрозу жизни:

􀂾 нарушение проходимости в. д.п.;

􀂾 признаки клинической смерти;

􀂾 наружное кровотечение.

2. Вторичный осмотр (не более 10 минут).

а). Оценить состояние пациента (уровень сознания по

шкале Глазго, пульс, АД, ЧД) по прибытию, перед

началом транспортировки и прибыв в больницу.

б). Оценить величину зрачков и реакцию их на свет.

в). Выяснить механизм травмы. Определить время, про -

шедшее с момента травмы или начала заболевания.

􀂾 шины для конечностей (вакуумные, надувные, лестничные),

􀂾 различные виды повязок.

ПРАВИЛА ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ЗАКИСЬЮ АЗОТА

1. Закись азота – газ, находящийся в баллонах в жидком со-стоянии. При температуре окружающей среды ниже 0°С ингаляция закиси азота невозможна.

2. Применение закиси азота возможно практически во всех случаях болевого синдрома. Противопоказанием является алкогольное опьянение.

3. Для предотвращения возбуждения и усугубления гипоксии у тяжело больных и пострадавших не проводите ингаляцию смеси, содержащей более 50% закиси азота . Соотношение закиси азота и кислорода должно быть 1:1.

4. До включения закиси азота проведите пациенту ингаляцию кислорода и введите ему в/в 2 г (50% - 4 мл) анальгина и мгмл) диазепама.

5. При появлении двигательного и речевого возбуждения, уменьшите концентрацию N2O в дыхательной смеси.

6. Прекращая ингаляцию N2O–O2, первоначально выключают N2O и продолжают ингаляцию кислорода ещё пять минут.

КЛИНИЧЕСКАЯ СМЕРТЬ

Для установления факта клинической смерти достаточно

Описание презентации КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ по слайдам

Классы рекомендаций Класс I — Рекомендуемый метод диагностики или лечения несомненно полезен и эффективен Класс IIа — Имеющиеся сведения больше свидетельствуют о пользе и эффективности метода диагностики или лечения Класс II b — Имеются ограниченные сведения о применимости метода диагностики или лечения Класс III — Имеющиеся сведения свидетельствуют о неприменимости (бесполезности или вреде) предложенного метода Уровни доказанности A — Данные получены из нескольких рандомизированных клинических исследований B — Данные основываются на результатах одного рандомизированного исследования или нескольких нерандомизированных исследований C — Данные основаны на соглашении экспертов, отдельных клинических наблюдениях, на стандартах оказания медицинской помощи.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ БРАДИКАРДИЯХ ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ПРИ СИНУСОВОЙ БРАДИКАРДИИ Осмотр и физикальное обследование. Оценка общего состояния больного. Анамнез для выяснения возможной причины брадикардии. Регистрация пульса, АД, ЭКГ. При отсутствии жизнеопасных симптомов и ишемических изменений на ЭКГ, эвакуация в стационар для обследования и лечения. При отказе от доставки в стационар, дать рекомендации по дальнейшему наблюдению пациента. . Классификация (МКБ) Синусовая брадикардия. Сино-атриальные блокады. Артиовентрикулярные блокады. Остановка синусового узла. При наличии жизнеопасных симптомов необходимо: Обеспечить проходимость дыхательных путей, ингаляцию кислорода(при. Spo. O 2 -95%), в/в доступ. Начать в/в переливание жидкости (физиологический раствор хлорида натрия). В/в ввести р-р атропина 0, 1% — 0, 5 мл. (или по расчетной дозе 0, 004 мг/кг) Осуществить экстренную доставку пациента в стационар(в ОРИТ стационара). Код по МКБ-10 Нозологическая форма I 44 Предсердно — желудочковая [атриовентрикулярная] блокада и блокада левой ножки пучка [Гиса] I 45. 9 Нарушение проводимости неуточненное

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ СА-блокадах Осмотр, физикальное обследование больного. Оценка общего состояния, наличие жизнеопасных симптомов. Анамнез больного, попытаться определить наиболее вероятную причину брадикардии. Регистрации АД, пульса, ЭКГ. Обеспечить проходимость дыхательных путей, ингаляцию кислорода, в/в доступ. В/в или в/м введение атропина сульфата 0, 1% — 0, 5 мл. Мониторирование ЭКГ. Экстренная доставка пациента в стационар. При наличии жизнеопасных симптомов (МЭС): Осмотр, физикальное обследование больного. Оценка общего состояния, наличие жизнеопасных симптомов. Анамнез больного, попытаться определить наиболее вероятную причину брадикардии. Регистрации АД, пульса, Spo. O 2 ЭКГ. Начать инфузию жидкости (физиологический р-р хлорида натрия), в/в введение атропина сульфата 0, 1% — 0, 5 мл до уменьшения степени блокады, мониторирование ЭКГ и сердечной деятельности. При подозрении на инфаркт миокарда — выполнение протокола скорой медицинской помощи при этом заболевании Экстренная доставка пациента в стационар в ОРИТ стационара.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ АВ-блокадах Осмотр, физикальное обследование больного. Оценка общего состояния, наличие жизнеопасных симптомов. Анамнез больного, попытаться определить наиболее вероятную причину брадикардии. Регистрации АД, пульса, ЭКГ. Обеспечить проходимость дыхательных путей, ингаляцию кислорода, в/в доступ. В/в или в/м введение атропина сульфата 0, 1% — 0, 5 мл. Мониторирование ЭКГ. Экстренная доставка пациента в стационар. При наличии жизнеопасных симптомов: Осмотр, физикальное обследование больного. Оценка общего состояния, наличие жизнеопасных симптомов. Анамнез больного, попытаться определить наиболее вероятную причину брадикардии. Регистрации АД, пульса, Spo. O 2 ЭКГ. Начать инфузию жидкости (физиологический р-р хлорида натрия), в/в введение атропина сульфата 0, 1% — 0, 5 мл, повторно 1, 0 мл. мониторирование ЭКГ и сердечной деятельности. При подозрении на инфаркт миокарда — выполнение протокола скорой медицинской помощи при этом заболевании. Введение атропина неэффективно при дистальных АВ блокадах. При неэффективности атропина больному показана экстренная ЭКС.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ АВ-блокадах Осмотр, физикальное обследование больного. Оценка общего состояния, наличие жизнеопасных симптомов. Анамнез больного, попытаться определить наиболее вероятную причину брадикардии. Регистрации АД, пульса, ЭКГ. Обеспечить проходимость дыхательных путей, ингаляцию кислорода, в/в доступ. В/в или в/м введение атропина сульфата 0, 1% — 0, 5 мл. Мониторирование ЭКГ. Экстренная доставка пациента в стационар. ОБ щепрофильные выездные бригады скорой медицинской помощи – наружная или череспищеводная ЭКС. Специализированные выездные бригады скорой медицинской помощи – трансвенозная ЭКС. При невозможности использовать ЭКС — использовать препараты учащающие сердечный ритм за счет воздействия на В рецепторы сердца. Адреналин 1 мл 0, 1% р-ра, дофамина по расчетной дозе 5 -6 мкг*кг/мин, в/в капельно в 500 мл физиологического р-ра. При неэффективности в/в ввести р-р эуфиллина 2, 4% — 10 мл. Приступ МЭС. Определить остановку кровообращения(указать время), обеспечить проходимость дыхательных путей, зафиксировать электрическую деятельность сердца (ЭКГ мониторирование). Начать базисную СЛР, обеспечить в/в доступ. В/в ввести р-р адреналина 0, 1% — 1, 0 мл, при асистолии. При брадисистолии атропина сульфата 0, 1% -1, 0 мл, при неэффективности в/в ввести р-р эуфиллина 2, 4% — 10 мл. При восстановлении сердечной деятельности — экстренная ЭКС Всем больным показана экстренная доставка в стационар минуя Ст. ОСМП

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ)ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ КАРДИОГЕННОМ ШОКЕ Осмотр, физикальное обследование больного. Оценка общего состояния, наличие жизнеопасных симптомов. Анамнез больного Регистрации АД, пульса, ЭКГ, проведение экспресс-теста на тропонин. Пациента уложить, ножной конец приподнять. Оксигенотерапия ((при уровне сатурации О 2 90%.)) При отсутствии застоя в легких и признаках гиповолемии – быстрая инфузия 200 мл физиологического раствора хлорида натрия 200 мл за 10 минут, Возможно повторное введение при необходимости до достижения суммарного объема 400 мл Инфузии допамина/добутамина показание к применению – кардиогенный шок с отеком легких. При отсутствии эффекта от допамина/добутамина, прогрессирующей гипотонии с САД <80 мм рт. ст. возможно введение адреналина (эпинефрин) в дозе 2 -4 мкг в минуту в виде инфузии или норадреналина (с учетом понимания того, что последний усугубляет вазоконстрикцию) – 0, 2 -1, 0 мкг/кг/мин. внутривенно капельно. При отеке легких после стабилизации САД выше 100 мм рт. ст. добавить внутривенно нитраты, начиная с малых доз и морфин дробно по 2 мг (последний хорош и для адекватного обезболивания). МКБ 10 код Нозологическая фора R 57. 0 Кардиогенный шок

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ)ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ КАРДИОГЕННОМ ШОКЕ Осмотр, физикальное обследование больного. Оценка общего состояния, наличие жизнеопасных симптомов. Анамнез больного Регистрации АД, пульса, ЭКГ, проведение экспресс-теста на тропонин. Пациента уложить, ножной конец приподнять. Оксигенотерапия ((при уровне сатурации О 2 90%.)) При отсутствии застоя в легких и признаках гиповолемии – быстрая инфузия 200 мл физиологического раствора хлорида натрия 200 мл за 10 минут, Возможно повторное введение при необходимости до достижения суммарного объема 400 мл Для подъема АД – вазопрессоры (желательно введение через дозатор — Допамин с начальной скоростью 2 -10 мкг/кг*мин. При отсутствии эффекта скорость увеличивается каждые 5 минут до 20 -50 мкг/кг*мин. Эффект наступает быстро, в первые минуты, но при прекращении инфузии длится 10 минут. Стандартный раствор готовится путем добавления 400 мг допамина к 250 мл 0, 9% раствора хлорида натрия, что дает концентрацию 1600 мкг на 1 мл. Не смешивать со щелочными растворами! При отсутствии дозатора начальная скорость введения 4 -8 капель в минуту. Инфузию прекращать постепенно. Дозы до 5 мкг/л*мин улучшают почечный кровоток, 5 -10 мкг/л*мин обеспечивают позитивный инотропный эффект, свыше 10 мкг/л*мин вызывают вазоконстрикцию. Допамин может увеличивать потребность миокарда в кислороде. Побочные эффекты – тахикардия, нарушения сердечного ритма, тошнота, усугубление ишемии миокарда. Противопоказания – феохромоцитома, жизнеопасные желудочковые нарушения ритма (фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия). — Добутамин – 250 мг лиофилизата растворяют в 10 мл 0, 9% раствора хлорида натрия, доразводят до объема 50 мл и добавляют в 200 мл 0, 9% раствора хлорида натрия, инфузия со скоростью 2. 5 -10 мкг/кг*мин с увеличением ее при необходимости на 2, 5 мкг/кг*мин до максимальной 20 мкг/кг*мин (без инфузомата начать с 8 -16 капель в минуту). Эффект развивается через 1 -2 минуты, при остановке продолжается 5 мин. Добутамин обладает отчетливым позитивным инотропным эффектом, он снижает сосудистое сопротивление в малом круге кровообращения, мало влияя на общее периферическое сопротивление. Экстренная доставка пациента в стационар. Инфузии допамина/добутамина показание к применению – кардиогенный шок с отеком легких. При отсутствии эффекта от допамина/добутамина, прогрессирующей гипотонии с САД <80 мм рт. ст. возможно введение адреналина (эпинефрин) в дозе 2 -4 мкг в минуту в виде инфузии или норадреналина (с учетом понимания того, что последний усугубляет вазоконстрикцию) – 0, 2 -1, 0 мкг/кг/мин. внутривенно капельно. При отеке легких после стабилизации САД выше 100 мм рт. ст. добавить внутривенно нитраты, начиная с малых доз и морфин дробно по 2 мг (последний хорош и для адекватного обезболивания) Рассмотреть необходимость назначения аспирина(250 -325 мг разжевать) и антикоагулянтов (гепарин 70 Ед на кг массы тела, не более 4000 ЕД) Тщательное мониторирование АД, ЧСС, аритмий, диуреза (катетер в мочевой пузырь желателен) Тактика: Срочная доставка в стационар и госпитализация с продолжающейся в ходе транспортировки инфузией вазопрессоров и мониторированием жизненно важный функций, желательно в стационар с наличием кардиохирургического отделения и рентгенэндоваскулярной операционной для возможной коронароангиопластики и баллонной внутриаортальной контрпульсации. Транспортировка только на носилках. МКБ 10 код Нозологическая форма R 57. 0 Кардиогенный шок

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST Физикальные данные Осмотр и физикальное обследование. Оценка общего состояния больного. Изменения часто отсутствуют. Могут быть симптомы сердечной недостаточности или нарушения гемодинамики. Электрокардиография: ЭКГ непременно должна быть снята не позднее чем через 10 минут после первого контакта с пациентом. Неоценимое значение имеет сравнение ЭКГ с ранее снятыми электрокардиограммами. Выявление любой динамики, касающейся сегмента ST и зубцов T при наличии клинических признаков ишемии миокарда должно быть достаточным основанием для того, чтобы трактовать ситуацию как проявление ОКС и срочно госпитализировать больного. Дифференциальный диагноз для исключения некоронарогенной природы болевого синдрома. Биомаркеры: Не следует ориентироваться на результат экспресс-оценки тропонинов принятии решения о тактике ведения у пациентов с типичными клиническими проявлениями и изменениями. ЭКГ. Лечение Кислородотерапия со скоростью 4 -8 л/мин при насыщении кислородом менее 90% Пероральное или внутривенное введение нитратов (внутривенное лечение нитратами рекомендуется у пациентов с рецидивирующей стенокардией и /или признаками сердечной недостаточности. Нитроглицерин 0, 5 -1 мг в таблетках или Нитроспрей (0, 4 -0, 8 мг) 2 дозы под язык Нитроглицерин внутривенно 10 мл 0, 1% раствора разводят в 100 мл 0, 9% раствора натрия хлорида (необходим постоянный контроль ЧСС и АД, соблюдать осторожность при снижении систолического АД<90 мм рт. ст.) При некупирующемся болевом синдроме Морфин 3 -5 (до 10) мг внутривенно с титрацией дозы, что особенно важно для пожилых, для чего препарат разводят на 10 мл физиологического раствора и повторно вводят по 2 -3 мл под контролем АД и ЧД. Аспирин 150 -300 мг без кишечно-растворимой оболочки — Клопидогрель 300 мг. 75 лет- 75 мг. Код по МКБ X Нозологические формы I 20. 0 Нестабильная стенокардия I 21. 4 Острый субэндокардиальный инфаркт миокарда I 21. 9 Острый инфаркт миокарда неуточненный

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST (продолжение) тактики, предполагающей выполнение ЧКВ в течение ближайших 2 часов после первого контакта с медицинским работником: Рефрактерная Срочная госпитализация в специализированный стационар, где возможно проведение инвазивного вмешательства. Уже на догоспитальном этапе следует выделить пациентов очень высокого риска, нуждающихся в применении срочной инвазивной стенокардия (включая инфаркт миокарда) Возвратная стенокардия, ассоциированная с депрессией сегмента ST > 2 мм или глубоким отрицательным зубцом T, несмотря на интенсивное лечение Клинические симптомы сердечной недостаточности или гемодинамическая нестабильность (шок) Жизнеугрожаемые аритмии (фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия Пациенты с ОКС бп. ST должны сразу направляться в ОРИТ, минуя Ст. ОСМП При изложении материала использованы классы рекомендаций и уровни доказательности, предложенные АСС/AHA и применяемые в Российских рекомендациях. Нефракционированный гепарин (НФГ) внутривенно 60 -70 МЕ/кг в виде болюса (максимум 4000 МЕ), а затем инфузия по 12 -15 МЕ/кг/ч (максимум 1000 МЕ/ч). Бета-адреноблокаторы. При наличии тахикардии или гипертонии без признаков сердечной недостаточности. Метопролол — при выраженной тахикардии предпочтительно внутривенно — по 5 мг через каждые 5 минут 3 введения, затем через 15 мин 25 -50 мг под контролем АД и ЧСС. Могут назначаются таблетированные препараты – метопролол 50 — 100 мг, при отсутствии Метопролола использовать Бисопролол 5 -10 мг.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST Диагноз ИМ ставится на основании следующих критериев: Значимое повышение биомаркеров некроза кардиомиоцитов в сочетании хотя бы с одним из следующих признаков: симптомы ишемии, эпизоды подъема сегмента ST на ЭКГ или впервые возникшая полная блокада левой ножки пучка Гиса, появление патологического зубца Q на ЭКГ, появление новых зон нарушенной локальной сократимости миокарда, выявление интракоронарного тромбоза при ангиографии, или выявление тромбоза при аутопсии. 2. Сердечная смерть, с симптомами, указывающими на ишемию миокарда и предположительно новыми изменениями ЭКГ, когда биомаркеры некроза не определены или еще не повышены. 3. Тромбоз стента, подтвержденный ангиографически или на аутопсии в сочетании с признаками ишемии и значимым изменением биомаркеров некроза миокарда. Классификация: Тип 1. Спонтанный ИМ, связанный с ишемией во время первичного коронарного события (эрозия, надрыв, разрыв или диссекция бляшки). Тип 2. Вторичный ИМ связанный с ишемией, вызванной дисбалансом между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой вследствие коронарного спазма, коронарной эмболии, анемии, аритмии, гипертензии или гипотензии. Тип 3. Внезапная коронарная смерть, включая остановку сердца, ассоциированную с симптомами ишемии или верифицированным коронарным тромбозом по данным ангиографии или аутопсии. Тип 4 а. ИМ, ассоциированный с чрезкожным вмешательством (ЧКВ). Тип 4 b. ИМ, связанный с верифицированным тромбозом стента. Тип 5. ИМ, ассоциированный с коронарным шунтированием (КШ). В практике врача (фельдшера) скорой медицинской помощи наиболее часто встречается 1 тип инфаркта, на который и ориентирован типичный алгоритм оказания помощи при ОКС с подъемом сегмента ST. Осмотр, физикальное обследование больного. Оценка общего состояния, наличие жизнеопасных симптомов. Анамнез больного Регистрации АД, пульса, ЭКГ, проведение экспресс-теста на тропонин. Код по МК Б X Нозологические формы I 21. 0 Острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда I 21. 1 Острый трансмуральный инфаркт нижней стенки миокарда I 21. 2 Острый трансмуральный инфаркт миокарда других уточненных локализаций I 21. 3 Острый трансмуральный инфаркт миокарда неуточненной локализации

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST (продолжение) Абсолютные противопоказания к тромболитической терапии: Геморрагический инсульт или инсульт неизвестного происхождения любой давности Ишемический инсульт в предыдущие 6 месяцев Травма или опухоли головного мозга, артерио-венозная мальформация Большая травма/операция/травма черепа в течение предыдущих 3 -х недель Желудочно-кишечное кровотечение в течение предыдущего месяца Установленные геморрагические расстройства (исключая menses) Расслоение стенки аорты Пункция несдавливаемого участка (в т. ч. биопсия печени, люмбальная пункция) в предшествующие 24 часа Относительные противопоказания: Транзиторная ишемическая атака в течение предыдущих 6 месяцев Терапия оральными антикоагулянтами Беременность или состояние после родов в течение 1 недели Резистентная гипертония (систолическое АД >180 мм рт. ст. и/или диастолическое АД >110 мм рт. ст.) Тяжелое заболевание печени Инфекционный эндокардит Обострение язвенной болезни Продолжительная или травматичная реанимация Препараты для тромболизиса: Алтеплаза (тканевый активатор плазминогена) 15 мг в/в в виде болюса 0, 75 мг/кг в течение 30 минут, затем 0, 5 мг/кг в течение 60 мин в/в. Суммарная доза не должна превышать 100 мг Тенектеплаза — однократно в/в в виде болюса в зависимости от веса тела: 30 мг — <60 кг 35 мг — 60 -<70 кг 40 мг — 70 -<80 кг 45 мг — 80 -<90 кг 50 мг — ≥ 90 кг. Выбор лечебной тактики Как только диагноз ОКСп. ST установлен, требуется срочно определить тактику реперфузионной терапии, т. е. восстановления проходимости окклюзированной левой ножки пучка Гиса При отсутствии противопоказаний и невозможности выполнения ЧКВ в рекомендуемые сроки выполняется тромболизис (I, А), предпочтительно на догоспитальном этапе. Тромболитическая терапия проводится, если ЧКВ невозможно выполнить в течение 120 минут от момента первого контакта с медработником (I, А). Если с момента появления симптомов прошло менее 2 часов, а ЧКВ не может быть выполнено в течение 90 минут, при большом инфаркте и низком риске кровотечения должна быть проведена тромболитическая терапия (I, А). После тромболитической терапии больной направляется в центр с возможностью выполнения ЧКВ (I, А).

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST (продолжение) Прочая лекарственная терапия Опиоиды внутривенно (морфин 4 -10 мг), у пожилых пациентов необходимо развести на 10 мл физиологического раствора и вводить дробно по 2 -3 мл. При необходимости дополнительные дозы 2 мг вводят с интервалами 5 -15 минут до полного купирования боли). Возможно развитие побочных эффектов: тошноты и рвоты, артериальной гипотонии с брадикардией и угнетения дыхания. Одновременно с опиоидами можно ввести противорвотные средства (например, метоклопрамид 5 -10 мг внутривенно). Гипотония и брадикардия обычно купируются атропином в дозе 0, 5 -1 мг (общая доза до 2 мг) внутривенно; Транквилизатор (Диазепам 2, 5 -10 мг в/в) при появлении выраженной тревоги Бета-блокаторы при отсутствии противопоказаний (брадикардии, гипотонии, сердечной недостаточности и др.): Метопролол — при выраженной тахикардии предпочтительно внутривенно — по 5 мг через каждые 5 минут 3 введения, затем через 15 мин 25 -50 мг под контролем АД и ЧСС. В дальнейшем обычно назначаются таблетированные препараты. Нитраты при болях сублингвально: Нитроглицерин 0, 5 -1 мг в таблетках или Нитроспрей (0, 4 -0, 8 мг). При рецидивирующей стенокардии и сердечной недостаточности Нитроглицерин вводится внутривенно под контролем артериального давления: 10 мл 0, 1% раствора разводится в 100 мл физиологического раствора. Необходим постоянный контроль ЧСС и АД, не вводить при снижении систолического АД<90 мм рт. ст. Ингаляции кислорода (2 -4 л/мин) при наличии одышки и других признаков сердечной недостаточности Пациенты с ОКС с п. ST должны сразу направляться в ОРИТ, минуя Ст. ОСМП. Всем больным с ОКС при отсутствии противопоказаний показана двойная дезагрегантная терапия (I, A): Если планируется первичное ЧКВ: Аспирин внутрь 150 -300 мг или в/в 80 -150 мг, если прием внутрь невозможен Клопидогрель внутрь 600 мг (I, C). (Если есть возможность, предпочтительнее Прасугрель у не принимавших Клопидогрель пациентов моложе 75 лет в дозе 60 мг (I, B) или Тикагрелор в дозе 180 мг (I, B)). Если планируется тромболизис: Аспирин внутрь 150 -500 мг или в/в 250 мг, если прием внутрь невозможен Клопидогрель внутрь в нагрузочной дозе 300 мг, если возраст ≤ 75 лет Если не планируется ни тромболизис, ни ЧКВ: Аспирин внутрь 150 -500 мг Клопидогрель внутрь

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Клиническая классификация. Выделяют впервые возникшую (de novo) ОСН и ухудшение ХСН. В обеих группах наличие и выраженность поражения коронарных артерий может определять тактику ведения больного в начальном периоде, и в ходе госпитализации. Cтартовая терапия базируется на клиническом профиле на момент поступления в стационар. Из приблизительно 80 % больных ОСН с ухудшением ХСН лишь у 5 -10 % отмечается тяжелая запущенная прогрессирующая СН. Ее характеризуют низкое АД, повреждение почек, и/или признаки и симптомы, рефрактерные к стандартному лечению. Остальные 20 % представляют впервые возникшую ОСН, которая впоследствии может быть подразделена на варианты с предсуществующим риском СН (гипертензия, ИБС) и без такового, а также – с отсутствием предшествующей дисфункции ЛЖ или структурной патологии сердца или с наличием органической кардиальной патологии (например, сниженной ФВ). Важна оценка ОСН по классификации Killip Killip I – отсутствие застойных хрипов в легких. Killip II – застойные хрипы занимают менее 50% легочных полей. Killip III — застойные хрипы занимают более 50% легочных полей (отек легких). Killip IV – кардиогенный шок. Показания к доставке в стационар. Пациенты с диагнозом ОСН должны быть доставлены в стационар. Транспортировка на носилках с приподнятым головным концом. Мониторировать сердечный ритм и АД. Лечение. Исключить или заподозрить ОКС (если имеется болевой синдром в грудной клетке, остро развившийся отек легких на фоне нормального или пониженного АД без пароксизмальных нарушений ритма, его вероятность значительно повышается). Крайне желательно проведение экспресс-теста на тропонин. Пульсоксиметрия для определения и контроля сатурации О 2. Мониторинг АД и сердечного ритма. Надежный доступ к периферической вене. ЭКГ в 12 отведениях 1. Внутривенно – фуросемид (B, 1+). Если пациент уже принимал петлевые диуретики, доза должна в 2, 5 раза превышать его последнюю суточную дозу. В ином случае 40 – 200 мг. При необходимости вводится повторно. Контроль диуреза – рассмотреть необходимость катетеризации мочевого пузыря.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ(ПРОДОЛЖ ЕНИЕ) Масса тела (МТ) Нарастание МТ предшествует госпитализации, однако, уменьшение МТ в ответ на терапию не корреспондирует со снижением частоты госпитализация или летальности Характер и частота сердечного ритма Как бради-, так и тахиаритмия могут внести свой вклад в развитие застоя АД Отсутствие изменения или нарастание АД при переходе из положения лежа в положение стоя или во время пробы Вальсальвы обычно отражает относительно высокое давление наполнения ЛЖ Давление в яремных венах Повышено, имеется растяжение яремных вен. Эквивалентно давлению в ПП. Хрипы Как правило, мелкопузырчатые, симметричные с обеих сторон, если пациент не лежит преимущественно на каком-то боку, не исчезают при откашливании, больше в базальных отделах легких, связаны с повышенным давления заклинивания в легочных капиллярах при сочетании с другими признаками повышенного давления наполнения (давление в яремных венах), но неспецифичны сами по себе Ортопноэ Пациенты часто не могут находиться в положении лежа, когда происходит быстрое нарастание давления наполнения. Отеки Периферические отеки, если они сочетаются только с повышением югулярного давления, указывают на наличие правожелудочковой недостаточности, которая как правило, сопровождается и ЛЖН. Выраженность отеков может быть различной – от «следа» в области лодыжек или голеней (+) до отеков, распространящихся на бедра и крестец (+++). BNP/NT-pro. BNP (существуют экспресс – тесты) Повышение более 100/400 пг/мл — маркер повышенного давления наполнения 2. При уровне сатурации О 2 90% (С, 1+). 3. При выраженной одышки, психоэмоциональном возбуждении, тревожности, чувстве страха у пациента – внутривенно опиаты (морфин 4 -8 мг). (Помнить о возможном угнетении дыхания, особенно у пожилых больных!). Для профилактики тошноты и рвоты можно добавить 10 мг метоклопрамида внутривенно. При САД >110 мм рт. ст: Вазодилятаторы (нитроглицерин) – начать инфузию со скоростью 10 мкг в мин. , в зависимости от эффекта и переносимости удваивать скорость каждые 10 минут. Обычно ускорение инфузии ограничивает гипотензия. Дозы >100 мкг в минуту достигаются редко. При позитивном ответе на терапию (уменьшение одышки и ЧСС, количества хрипов в легких, бледности и влажности кожных покровов, адекватный диурез > 100 мл в час за первые 2 часа, улучшение Sat. O 2), продолжать инфузию нитроглицерина и оксигенотерапию и доставка пациента в стационар в положении лежа на носилках с поднятым изголовьем при продолжающемся в ходе транспортировки мониторинге АД и сердечного ритма.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ(ПРОДОЛЖЕНИ Е) При повторной оценке состояния пациента после начала лечения по любому из вышеперечисленных вариантов. Если отмечается гипотензия с САД < 85 мм рт. ст. : остановить инфузию вазодилятатора, при наличии признаков гипоперфузии прекратить терапию бетаадреноблокаторами добавить инфузию инотропа без вазодилятирующих свойств или вазопрессора (допамин с начальной скоростью 2, 5 мкг/кг/мин. , удваивая дозу каждые 15 мин. до достижения эффекта или в зависимости от переносимости (ограничения возможны вследствие тахикардии, нарушений сердечного ритма или ишемии миокарда). Дозы более 20 мкг/кг/мин достигаются редко. Если Sp. O 2 < 90%: оксигенотерапия, рассмотреть возможность инфузии вазодилятатора (нитроглицерин), при прогрессирующем снижении Sp. O 2, неэффективности внешнего дыхания, появлении или нарастания явления спутанности сознания – интубация трахеи и переход к ИВЛ. Если диурез < 20 мл/мин: катетеризация мочевого пузыря для подтверждения низкого диуреза, увеличить дозу диуретика или добавить второй диуретик, рассмотреть возможность инфузии низких («почечных») доз допамина (2, 5 -5 мкг/кг/мин). При САД 85 -110 мм рт. ст. Вазодилятаторы не применяются. После выполнения пунктов 1 -3 провести повторную оценку состояния пациента. При улучшении (может быть постепенным, в течение 1 -2 часов) – доставка пациента в стационар по принципам, предыдущем пункте При САД < 85 мм рт. ст. или явлениях шока. Инотропы без вазодилятирующего действия – инфузия добутамина (С, 1+), начиная с 2, 5 мкг/кг/мин. , удваивая дозу каждые 15 мин. до достижения эффекта или в зависимости от переносимости (ограничения возможны вследствие тахикардии, нарушений сердечного ритма или ишемии миокарда). Дозы более 20 мкг/кг/мин достигаются редко.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ТАХИКАРДИЯХ И ТАХИАРИТМИЯХ Диагностическое обследование — собрать анамнез, -осмотреть пациента, — измерить пульс и артериальное давление, — снять ЭКГ для выявления возможной причины синусовой тахикардии Лечение и дальнейшая тактика ведения пациента Как правило, в непосредственном медикоментозном влиянии на синусовую тахикардию нет необходимости. При злоупотреблении кофе, чаем, курением, рекомендовать исключить вредный фактор, при необходимости использовать валокардин, корвалол или седативные препараты (возможно в таблетках: фенозепам 0, 01 рассосать во рту) (C, 2++). При отсутствии расстройств гемодинамики госпитализации не требуется. Вопрос о госпитализации и тактики ведения пациента решается на основании алгоритма того заболевания, которое сопровождается синусовой тахикардией. При нестабильной гемодинамике пациент доставляется в стационар и госпитализируется в отделение реанимации и интенсивной терапии. Помнить о том, что тахикардия может быть первым, и до определенного момента единственным признаком шока, кровопотери, острой ишемии миокарда, ТЭЛА и некоторых других опасных для пациента состояний. Классификация 1. Синусовая тахикардия. 2. Наджелудочковые тахикардии: 2. 1 Пароксизмальные наджелудочковая тахикардия; 2. 2 Непароксизмальные наджелудочковые тахикардии. 3. Мерцание или трепетание предсердий. 4. Желудочковые тахикардии. Код по МКБ -10 Нозологическая форма I 47. 1 Наджелудочковая тахикардия I 47. 2 Желудочковая тахикардия I 48 Фибрилляция и трепетание предсердий

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ТАХИКАРДИЯХ И ТАХИАРИТМИЯХ (ПРОДОЛЖЕНИЕ) Осмотр и физикальное обследование. Оценка общего состояния больного. Анамнез для выяснения возможной причины. Регистрация пульса, АД, ЭКГ. При отсутствии жизнеопасных симптомов и ишемических изменений на ЭКГ, эвакуация в стационар для обследования и лечения. ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ТАХИКАРДИИ: Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии с узкими QRS комплексами 1. Вегетативные вагусные. Применение вагусных проб противопоказано больным с нарушениями проводимости, СССУ, тяжелой сердечной анамнезе. Массаж каротидного синуса противопоказан также при резком снижении пульсации и наличии шума над сонной артерией. (А, 1+). недостаточностью, глаукомой, а также с выраженной дисциркуляторной энцефалопатией и инсультом. 2. Препаратами выбора являются аденозин (натрия аденозинтрифосфат, АТФ) Аденозин (аденозина фосфат) в дозе 6 -12 мг (1 -2 амп. 2% р-ра) или натрия аденозинтрифосфат (АТФ) струйно быстро в дозе 5 -10 мг (0. 5 -1. 0 мл 1% раствора) только под контролем монитора (возможен выход из пароксизмальной наджелудочковой тахикардии через остановку синусового узла на 3 -5 сек. 3. Антагонисты кальциевых каналов негидропиридинового ряда. Верапамил вводится внутривенно капельно в дозе 5 -10 мг (2. 0 -4. 0 мл 2. 5% раствора) на 20 -200 мл физиологического раствора под контролем АД и частоты ритма. (А, 1++).

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ТАХИКАРДИЯХ И ТАХИАРИТМИЯХ (ПРОДОЛЖЕНИЕ) Рекомендуемая схема введения 1. Натрия аденозинтрифосфат (АТФ) 5 -10 мг в/в толчком. 2. Нет эффекта – через 2 мин АТФ 10 мг в/в толчком. 3. Нет эффекта – через 2 мин верапамила 5 мг в/в, медленно 4. Нет эффекта – через 15 мин верапамил 5 -10 мг в/в, медленно 5. Повторить вагусные приемы. 6. Нет эффекта – через 20 мин новокаинамид, или пропранолол, или пропафенон, или дизопирамид — как указано выше; при этом во многих случаях усугубляется гипотензия и повышается вероятность появления брадикардии после восстановления синусового ритма. Альтернативой повторному применению указанных выше препаратов может служить введение: Амиодарона (Кордарона) в дозе 300 мг на 200 мл физиологического раствора, капельно, учитывать влияния на проводимость и длительность QT (А, 1++). Особое показание к введению амиодарона – пароксизм тахикардии у больных с синдромами предвозбуждения желудочков Прокаинамид (Новокаинамид) вводится в/в капельно в дозе 1000 мг (10. 0 мл 10%раствора, доза может быть повышена до 17 мг/кг) со скоростью 50 -100 мг/мин под контролем АД (при тенденции к артериальной гипотонии – вместе с 0. 3 -0. 5 мл 1% р-ра фенилэфрина (Мезатона) или 0. 1 -0. 2 мл 0. 2% р-ра норэпинефрина (Норадреналина)), (А, 1++). Пропранолол вводят в/в капельно в дозе 5 -10 мг (5 -10 мл 0. 1% раствора) на 200 мл физиологического раствора под контролем АД и ЧСС; при исходной гипотонии его введение нежелательно даже в комбинации с мезатоном. (А, 1+). Пропафенон вводится в/в струйно в дозе 1 мг/кг в течение 3 -6 минут. (С, 2+). Дизопирамид (Ритмилен) – в дозе 15. 0 мл 1% раствора в в 10 мл физраствора (если предварительно не вводился новокаинамид) (С, 2+). При отсутствии эффекта препараты можно вводить повторно, уже в машине скорой помощи. Альтернативой повторному применению указанных выше препаратов может служить введение: Амиодарона (Кордарона) в дозе 300 мг на 200 мл физиологического раствора, капельно, учитывать влияния на проводимость и длительность QT(В, 2++). Особое показание к введению амиодарона – пароксизм тахикардии у больных с синдромами предвозбуждения желудочков

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ТАХИКАРДИЯХ И ТАХИАРИТМИЯХ (ПРОДОЛЖЕНИЕ) Осмотр и физикальное обследование. Оценка общего состояния больного. Анамнез для выяснения возможной причины. Регистрация пульса, АД, ЭКГ. При отсутствии жизнеопасны х симптомов и ишемических изменений на ЭКГ, эвакуация в стационар для обследования и лечения. Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии с широкими QRS комплексами Тактика несколько иная, так как не может быть полностью исключен желудочковый характер тахикардии, а возможное наличие синдрома предвозбуждения накладывает определенные ограничения. Электроимпульсная терапия (ЭИТ) показана при гемодинамически значимых тахикардиях (А, 1++). Лечение и дальнейшая тактика ведения пациента Верапамил вводится внутривенно капельно в дозе 5 -10 мг (2. 0 -4. 0 мл 2. 5% раствора) на 200 мл физиологического раствора под контролем АД и частоты ритма. (А, 1++). Прокаинамид (Новокаинамид) вводится в/в капельно в дозе 1000 мг (10. 0 мл 10%раствора, доза может быть повышена до 17 мг/кг) на 200 мл физиологического раствора со скоростью 50 -100 мг/мин под контролем АД (при тенденции к артериальной гипотонии – вместе с 0. 3 -0. 5 мл 1% р-ра фенилэфрина (Мезатона) или 0. 1 -0. 2 мл 0. 2% р-ра норэпинефрина (Норадреналина) (А, 1++). Амиодарон (Кордарон) в дозе 300 мг на 200 мл физиологического раствора, капельно, учитывать влияния на проводимость и длительность QT, которое может препятствовать введению других антиаритмиков. (В, 2+) При невозможности внутривенного введения препаратов возможна таблетированная терапия: Пропранолол (Анаприлин, Обзидан) 20 -80 мг. (А, 1++) Можно другой В блокатор в умеренной дозе (на усмотрение врача). Верапамил (Изоптин) 80 -120 мг (при отсутствии предвозбуждения!) в сочетании с феназепамом (Феназепам) 1 мг или клоназепамом 1 мг. (А, 1+). Либо один из ранее эффективных антиаритмиков в удвоенной: Кинидин-дурулес 0, 2 г, прокаинамид (Новокаинамид) 1. 0 -1. 5 г, дизопирамид (Ритмилен) 0. 3 г, этацизин (Этацизин) 0. 1 г, пропафенон (Пропанорм) 0. 3 г, соталол (Сотагексал) 80 мг). (В, 2+). Срочная доставка в стационар и госпитализация в реанимационное отделение или палату интенсивной терапии

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ТАХИКАРДИЯХ И ТАХИАРИТМИЯХ (ПРОДОЛЖЕНИЕ) Диагностическое обследование — собрать анамнез, — осмотреть пациента, — измерить пульс и артериальное давление, — снять ЭКГ Пароксизмы мерцания, трепетания предсердий доставляются в стационар и госпитализируют ся в специализирован ные отделения стационаров. (если не проводилась ЭИТ и нет тяжелого основного заболевания (ОРИТ)ПРИ ФИБРИЛЛЯЦИИ (МЕРЦАНИИ) И ТРЕПЕТАНИИ ПРЕДСЕРДИЙ Показания к восстановлению синусового ритма на догоспитальном этапе: — Длительность мерцательной аритмии 48 часов в сочетании с нарушением гемодинамики, ишемией миокарда и ЧСС > 250 в 1 мин Также в пользу восстановления ритма свидетельствуют следующие обстоятельства: — Симптомы ХСН или слабость нарастают в отсутствии синусового ритма — Гипертрофия или выраженное нарушение функции ЛЖ — Размер ЛП менее 50 мм — Длительность мерцательной аритмии менее 1 года — Молодой возраст пациента — Наличие пароксизмальной формы аритмии — Противопоказания длительной антикоагулянтной терапии При неустойчивой гемодинамике, потере сознания — терапия электрическим импульсом (ЭИТ, кардиоверсия).

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ТАХИКАРДИЯХ И ТАХИАРИТМИЯХ (ПРОДОЛЖЕНИЕ Лечение лекарственными препаратами: При купировании пароксизма до 1 суток гепарин можно не вводить. Введение амиодарона (Кордарона) в дозе 300 мг внутривенно капельно на 200 мл физиологического раствора (А, 1+ +) Верапамил вводится внутривенно капельно в дозе 5 -10 мг (2. 0 -4. 0 мл 2. 5% раствора на 200 мл физиологического раствора) под контролем АД и частоты ритма (А, 1++). Пропранолол вводят в/в капельно в дозе 5 -10 мг (5 -10 мл 0. 1% раствора) на 200 мл физиологического раствора под контролем АД и ЧСС (А, 1+). Прокаинамид (Новокаинамид) вводится в/в капельно в дозе 1000 мг (10. 0 мл 10%раствора, доза может быть повышена до 17 мг/кг) со скоростью 50 -100 мг/мин под контролем АД (при тенденции к артериальной гипотонии – вместе с 0. 3 -0. 5 мл 1% р-ра фенилэфрина (Мезатона) или 0. 1 -0. 2 мл 0. 2% р-ра норэпинефрина (Норадреналина)) (В, 1+). Дигоксин, строфантин: 1 мл раствора препарата на 10 мл физиологического раствора, внутривенно струйно (D, 2+). Препараты калия: 10 мл раствора панангина – внутривенно струйно или 10 мл 10% раствора хлорида калия на 200 мл физиологического раствора внутривенно капельно (А, 1+). Дизопирамид (Ритмилен) – в дозе 15. 0 мл 1% раствора в 10 мл физ. раствора (если предварительно не вводился новокаинамид) (В, 2+). Таблетированная терапия Пропранолол (Анаприлин, Обзидан) 20 -80 мг (А, 1++). Можно другой В-блокатор в умеренной дозе (на усмотрение врача). Верапамил (Изоптин) 80 -120 мг (при отсутствии предвозбуждения!) в сочетании с феназепамом (Феназепам) 1 мг или клоназепамом 1 мг (В, 2+). Либо один из ранее эффективных антиаритмиков в удвоенной дозе хинидин (Кинидин-дурулес) 0, 2 г, прокаинамид (Новокаинамид) 1. 0 -1. 5 г, дизопирамид (Ритмилен) 0. 3 г, этацизин (Этацизин) 0. 1 г, пропафенон (Пропанорм) 0. 3 г, соталол (Сотагексал) 80 мг) (В, 1+).

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ТАХИКАРДИЯХ И ТАХИАРИТМИЯХ (ПРОДОЛЖЕНИЕ) Диагностиче ское обследова-н ие — собрать анамнез, — осмотреть пациента, — измерить пульс и артериальное давление, — снять ЭКГ ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ТАХИКАРДИИ Если состояние нестабильное, то сразу прибегают к электрической кардиоверсии. Выполняют экстренную электрическую кардиоверсию разрядом 100 Дж. При желудочковой тахикардии без пульса начинают с дефибрилляции несинхронизированным разрядом 200 Дж. Если больной в сознании, но состояние его тяжелое, используют синхронизированную кардиоверсию. Амиодарон в/в 5 мг/кг за 10– 30 мин (15 мг/мин) или в/в 150 мг за 10 мин, затем инфузия 360 мг за 6 ч (1 мг/мин) и 540 мг за 18 ч (0, 5 мг/мин) на физрастворе; максимальная суммарная доза - 2 г за 24 ч (можно добавлять по 150 мг за 10 мин по необходимости) (В, 1+). Проводят коррекцию электролитных нарушений (препараты калия: 10 мл раствора панангина – внутривенно струйно или 10 мл 10% раствора хлорида калия внутривенно на 200 мл физиологического раствора, капельно) (А, 1++).

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ) ОКАЗАНИЯ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ВНЕЗАПНОЙ СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ Клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при внезапной сердечной смерти . При фибрилляции желудочков и возможности проведения дефибрилляции в первые 3 мин клинической смерти начинать с нанесения электрического разряда. 2. Начать проведение глубоких (5 см), частых (не менее 100 в 1 мин), непрерывных компрессий грудной клетки с соотношением продолжительности компрессии и декомпрессии 1: 1. 3. Основной метод ИВЛ - масочный (соотношение компрессий и дыхания у взрослых 30: 2), обеспечить проходимость дыхательных путей (запрокинуть голову, выдвинуть вперед нижнюю челюсть, ввести воздуховод). 4. Как можно раньше - дефибрилляция (при монофазной форме импульса все разряды с энергией 360 Дж, при бифазной форме импульса первый разряд сэнергией 120– 200 Дж, последующие - 200 Дж) - 2 минуты компрессий грудной клетки и ИВЛ - оценка результата; Определение. Внезапная сердечная смерть (ВСС) – неожидаемая смерть от сердечных причин, произошедшая в течение 1 ч от появления симптомов у пациента с известной сердечной болезнью или без нее Основные направления дифференциальной диагностики. По данным ЭКГ в процессе проведения СЛР диагностируют: – фибрилляцию желудочков; – электрическую активность сердца без пульса; – асистолию

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ) ОКАЗАНИЯ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ВНЕЗАПНОЙ СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ (ПРОДОЛЖЕНИЕ) М О Н И Т О Р И Р О В А Н И Е– при сохраняющейся фибрилляции желудочков - вторая дефибрилляция - 2 минуты компрессий грудной клетки и ИВЛ - оценка результата; – при сохраняющейся фибрилляции желудочков - третья дефибрилляция - 2 минуты компрессий грудной клетки и ИВЛ - оценка результата 5. При фибрилляции желудочков, ЭАБП или асистолии не прерывая компрессий грудной клетки, катетеризировать крупную периферическую вену и ввести 1 мг эпинефрина (адреналина), продолжать инъекции эпинефрина в той же дозе каждые 3– 5 минут до окончания СЛР. 6. При фибрилляции желудочков не прерывая компрессий грудной клетки, болюсом ввести 300 мг амиодарона (кордарона) и провести четвертую дефибрилляцию - 2 минуты компрессий грудной клетки и ИВЛ - оценка результата. 7. При ввести сохраняющейся фибрилляции желудочков, не прерывая компрессий грудной клетки, болюсом 150 мг амиодарона и нанести пятый электрический разряд - 2 минуты компрессий грудной клетки и ИВЛ - оценка результата.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ) ОКАЗАНИЯ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ВНЕЗАПНОЙ СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ (ПРОДОЛЖЕНИЕ) М О Н И Т О Р И Р О В А Н И Е 8. При желудочковой тахикардии без пульса порядок действий такой же. 9. Пациентам с веретенообразной желудочковой тахикардией и возможной гипомагниемией (например, после приема диуретиков) показано внутривенное введение 2000 мг магния сульфата. 10. При асистолии или ЭАБП: – выполнить п. п. 2, 3, 5; – проверить правильность подключения и работу аппаратуры; – попытаться определить и устранить причину асистолии или ЭАБП: гиповолемия - инфузионная терапия, гипоксия - гипервентиляция, ацидоз - гипервентиляция, (натрия гидрокарбонат при возможности контролировать КОС), напряженный пневмоторакс - торакоцентез, тампонада сердца - перикардиоцентез, массивная ТЭЛА - тромболитическая терапия; учесть возможность наличия и коррекции гипер- или гипокалиемии, гипомагниемии, гипотермии, отравления; при асистолии - наружная чрескожная электрокардиостимуляция. 11. Мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пульсоксиметр, капнограф). 12. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния; обеспечить проведение лечения (включая реанимационные мероприятия) во время транспортировки в полном объеме; предупредить персонал стационара; доставить пациента непосредственно в отделение реанимации и передать врачу-анестезиологу-реаниматологу. 13. Прекратить реанимационные мероприятия можно только в тех случаях, когда при использовании всех доступных методов отсутствуют признаки их эффективности в течение 30 мин. Следует иметь в виду, что начинать отсчет времени необходимо не от начала проведения СЛР, а с того момента, когда она перестала быть эффективной, т. е. через 30 мин полного отсутствия любой электрической активности сердца, полного отсутствия сознания и спонтанного дыхания.

Примечание. Начинать реанимационные мероприятия с прекардиального удара целесообразно только в самом начале (в первые 10 секунд) клинической смерти, при невозможности своевременного нанесения электрического разряда. Лекарственные средства вводить в крупную периферическую вену. При отсутствии доступа в вену использовать внутрикостный доступ. Эндотрахеальный путь введения препаратов не используют. При оформлении медицинской документации (карты вызова СМП, карты амбулаторного или стационарного больного и пр.) реанимационное пособие необходимо описывать подробно, с указанием точного времени выполнения каждой манипуляции и ее результата. Ошибки (13 типичных ошибок при проведении СЛР). При осуществлении реанимационных мероприятий велика цена любых тактических или технических ошибок; наиболее типичными из них являются следующие. 1. Задержка с началом СЛР, потеря времени на второстепенные диагностические, организационные и лечебные процедуры. 2. Отсутствие единого руководителя, присутствие посторонних лиц. 3. Неправильная техника проведения компрессий грудной клетки, недостаточная (менее 100 в 1 мин) частота и недостаточная (менее 5 см) глубина компрессий. 4. Задержка начала проведения компрессий грудной клетки, начало проведения реанимационных мероприятий с ИВЛ. 5. Перерывы в компрессиях грудной клетки, превышающие 10 секунд, в связи с поиском венозного доступа, проведением ИВЛ, повторными попытками интубации трахеи, регистрацией ЭКГ или любыми другими причинами. 6. Неправильная техника ИВЛ: не обеспечены проходимость дыхательных путей, герметичность при вдувании воздуха (чаще всего маска неплотно прилегает к лицу пациента), продолжительное (более 1 с) вдувание воздуха. 7. Перерывы во введении эпинефрина (адреналина), превышающие 5 мин. 8. Отсутствие постоянного контроля эффективности компрессий грудной клетки и ИВЛ. 9. Задержка с нанесением электрического разряда, неправильно выбранная энергия разряда (использование разрядов недостаточной энергии при устойчивой к лечению фибрилляции желудочков). 10. Несоблюдение рекомендованных соотношений между компрессиями и вдуванием воздуха - 30: 2 при синхронной ИВЛ. 11. Применение лидокаина, а не амиодарона при фибрилляции желудочков, резистентной к электрическому разряду. 12. Преждевременное прекращение реанимационных мероприятий. 13. Ослабление контроля состояния пациента после восстановления кровообращения.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ)ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПОВЫШЕНИИ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ Артериальная гипертензия, ухудшение. 1. 1. При повышении артериального давления без признаков гиперсимпатикотонии: – каптоприл (капотен) 25 мг сублингвально – при недостаточном эффекте дать повторно через 30 мин в той же дозе 1. 2. При повышении артериального давления и гиперсимпатикотонии: – моксонидин (физиотенз) 0, 4 мг сублингвально; – при недостаточном эффекте - повторно через 30 мин в той же дозе. 1. 3. При изолированной систолической артериальной гипертензии: – моксонидин (физиотенз) в дозе 0, 2 мг однократно под язык.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ)ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПОВЫШЕНИИ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ 2. Гипертензивный криз 2. 1. ГК без повышения симпатической активности: – урапидил (эбрантил) внутривенно струйно медленно в дозе 12, 5 мг; – при недостаточном эффекте повторять инъекции урапидила в той же дозе не раньше, чем через 10 мин. 3. ГК с высокой симпатической активностью: – клонидин 0, 1 мг внутривенно струйно медленно. 4. Гипертензивный криз после отмены антигипертензивного препарата: – соответствующий антигипертензивный препарат внутривенно или сублингвально. 5. Гипертензивный криз и острая тяжелая гипертензивная энцефалопатия (судорожная форма ГК). Для контролируемого снижения артериального давления: – урапидил (эбрантил) 25 мг внутривенно дробно медленно, далее - капельно или с помощью инфузионного насоса, со скоростью 0, 6– 1 мг/мин, подбирать скорость инфузии до достижения необходимого артериального давления. Для устранения судорожного синдрома: – диазепам (седуксен, реланиум) по 5 мг внутривенно медленно до эффекта или достижения дозы 20 мг. Для уменьшения отека мозга: – фуросемид (лазикс) 40– 80 мг внутривенно медленно.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ)ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПОВЫШЕНИИ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ 6. Гипертензивный криз и отек легких: – нитроглицерин (нитроспринт спрей) 0, 4 мг под язык и до 10 мг нитроглицерина (перлиганит) внутривенно капельно или с помощью инфузионного насоса, увеличивая скорость введения до получения эффекта под контролем артериального давления; – фуросемид (лазикс) 40– 80 мг внутривенно медленно. 7. Гипертензивный криз и острый коронарный синдром: – нитроглицерин (нитроспринт спрей) 0, 4 мг под язык и до 10 мг нитроглицерина (перлинганит) внутривенно капельно или с помощью инфузионного насоса, увеличивая скорость введения до получения эффекта. 8. Гипертензивный криз и инсульт: – антигипертензивную терапию проводить только в случаях, когда диастолическое давление превышает 120 ммрт. ст. , стремясь снизить его на 10– 15%; – в качестве антигипертензивного средства использовать внутривенное введение 12, 5 мг урапидила, при недостаточном эффекте инъекцию можно повторить не ранее, чем через 10 мин; – при усилении неврологической симптоматики в ответ на снижение артериального давления - немедленно прекратить антигипертензивную терапию

Примечания. Повысить эффективность основных таблетированных антигипертензивных средств (моксонидина и каптоприла) можно, применяя сочетания 0, 4 мг моксонидина с 40 мг фуросемида, 0, 4 мг моксонидина с 10 мг нифедипина и 25 мг каптоприла с 40 мг фуросемида. Для специализированных реанимационных бригад препарат резерва, применяемый только по абсолютным жизненным показаниям - натрия нитропруссид (ниприд) вводят в дозе 50 мг в 500 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно, подбирая скорость инфузии для достижения необходимого артериального давления. При подозрении на расслаивающую аневризму аорты препараты выбора - эсмолол (бревиблок) и натрия нитропруссид (см. протокол «Расслоение аорты»). Криз при феохромоцитоме подавляют с помощью α-адреноблокаторов, например, пратсиола сублинвально или фентоламина внутривенно. Препараты второй линии - натрия нитропруссид и магния сульфат. При артериальной гипертензии вследствие употребления кокаина, амфетаминов и других психостимуляторов (см. протокол «Острые отравления»). С учетом особенностей течения острой артериальной гипертензии, наличия сопутствующих заболеваний и реакции на проводимую терапию можно рекомендовать больному конкретные меры самопомощи при аналогичном повышении артериального давления.

Экстренная транспортировка пациента в стационар показана: – при ГК, который не удалось устранить на догоспитальном этапе; – при ГК с выраженными проявлениями острой гипертензивной энцефалопатии; – при осложнениях артериальной гипертензии, требующих интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения (ОКС, отек легких, инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, остро возникшие нарушения зрения и др.); – при злокачественной артериальной гипертензии. При показаниях к госпитализации после возможной стабилизации состояния доставить пациента в стационар, обеспечить на время транспортировки продолжение лечения (включая реанимационные мероприятия) в полном объеме. Предупредить персонал стационара. Передать пациента врачу стационара. Код по МКБ-10 Нозологическая форма I 10 Эссенциальная (первичная) гипертензия I 11 Гипертензивная болезнь сердца [гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца] I 12 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почек I 13 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца и почек I 15 Вторичная гипертензия