ГРАНИЦЫ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ И АБСОЛЮТНОЙ ТУПОСТИ СЕРДЦА. ТЕХНИКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ. ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ. РАЗМЕРЫ СЕРДЦА. ДЛИННИК, ПОПЕРЕЧНИК СЕРДЦА, ШИРИНА СОСУДИСТОГО ПУЧКА В НОРМЕ И ПРИ ПАТОЛОГИИ. ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ.

Границы относительной тупости сердца.

Правая граница. Вначале находят уровень стояния диафрагмы справа с целью определения общего положения сердца в грудной клетке. По срединно-ключичной линии глубокой перкуссией определяют притупление перкуторного звука, соответствующее высоте купола диафрагмы. Делают отметку по краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному звуку. Подсчитывают ребро. Далее тихой перкуссией определяют нижнюю границу легочного края. Тоже делают отметку и подсчитывают ребро. Это делается для того, чтобы определить положение сердца. Дальнейшее описание методики относится к нормальному положению купола диафрагмы. Обычно граница легкого находится на уровне VI ребра, а купол диафрагмы расположен выше на 1,5-2 см в V межреберье. Следующий этап исследования - палец-плессиметр устанавливают вертикально, параллельно искомой границе сердца по срединно-ключичной линии, в IV межреберье, а перкутируют глубокой пальпагорной перкуссией по направлению к грудине до притупления звука. Предварительно рекомендуется подсчитать ребра и убедиться, что перкуссия проводится в IV межреберье. Далее, не убирая палец-плессиметр, делают отметку по его наружному краю и измеряют расстояние этой точки до правого края грудины. В норме оно не превышает 1,5 см. Теперь поясним, почему перкуссию надо проводить не выше IV межреберья. Если купол диафрагмы расположен на уровне VI ребра, правую границу надо определять и по V межреберью, V ребру, по IV межреберью и IV ребру. Соединив полученные точки, мы можем убедиться, что IV межреберье - это наиболее отстоящая вправо точка относительной тупости сердца. Выше перкутировать не следует, так как там уже близко основание сердца, III реберный хрящ, правый атриовазальный угол.

Верхняя граница сердца . Глубокой пальпаторной перкуссией исследуют от I межреберья вниз по линии, параллельной левому краю грудины и отстоящей от нее на 1 см. Обнаружив притупление, делают отметку по наружному краю пальца-плессиметра. В нормальных условиях верхняя граница расположена на III ребре (верхний, нижний край или середина). Далее нужно вновь подсчитать ребра, убедиться в правильности исследования повторной перкуссией. Верхняя граница образована ушком левого предсердия.

Левая граница сердца. Перкуссию начинают с передней аксиллярной линии в V межреберье и передвигаются медиально в зону, где был найден верхушечный толчок. Палец-плессиметр располагается вертикально, т. е. параллельно искомой границе. При получении отчетливого притупления перкуторного звука делают отметку по наружному краю пальца, обращенному к ясному легочному звуку. В нормальных условиях эта точка находится кнутри от срединно-ключичной линии. Левый контур сердца можно получить, перкутируя аналогичным способом в IV межреберье, по IV, V, VI ребрам. В тех случаях, когда верхушечный толчок сердца не определяется, рекомендуется перкутировать не только в V межреберье, но также на уровне V и VI ребер, и если нужно, по IV и VI межреберьям. При патологии можно выявить различные патологические конфигурации сердца, если еще добавить перкуссию в III межреберье.

Высота стояния правого атриовазалыгого угла. Палец-плессиметр устанавливается параллельно ребрам на найденную правую границу таким образом, чтобы I фаланга доходила до правой стернальной линии. Перкутируют тихой перкуссией вверх до легкого притупления. По нижнему краю фаланги делают отметку. В норме она должна находиться на III реберном хряще у нижнего его края, примерно на 0,5 см правее от правого края грудины. Поясним; правая граница сердца определялась глубокой перкуссией по притуплению звука. При определении атриовазального угла используется поверхностная перкуссия, при которой звук здесь становится легочным. Притупление звука на уровне атриовазального угла дают структуры сосудистого пучка, в частности верхняя полая вена и близко расположенная аорта. Если описанный метод определения высоты правого атриовазального угла не дает результата, можно использовать второй метод: продолжить вправо верхнюю границу сердца и тихой перкуссией перкутировать справа от срединно-ключичной линии по III ребру к грудине до притупления. Если и этот метод не дает убедительных данных, можно взять условную точку: нижний край III реберного хряща у правого края грудины. При хорошей технике перкуссии первый метод дает неплохие результаты. Практическая ценность определения правого атриовазального угла состоит в необходимости измерения длинника сердца.

Измерение размеров сердца.

По М.Г. Курлову : длинник сердца - это расстояние от правого атриовазального угла до крайней левой точки контура сердца. Поперечник сердца - это сумма двух расстояний: правой и левой границ сердца от срединной линии тела. По Я.В. Плавинского: рост пациента делят на 10 и вычитают 3 см для длинника и 4 см - для поперечника сердца. Граница абсолютной тупости сердца. Границы абсолютной тупости сердца и не прикрытой легкими части правого желудочка определяют тихой перкуссией. Верхнюю границу исследуют по той же линии, что и верхнюю границу относительной тупости сердца. Хорошо здесь использовать пороговую перкуссию, когда легочный звук едва слышен в зоне относительной тупости сердца и полностью исчезает, как только палец-плессиметр займет положение в зоне абсолютной тупости. По наружному краю пальца делают отметку. В нормальных условиях верхняя граница абсолютной тупости сердца проходит по IV ребру. Правую траншу абсолютной тупости сердца определяют по той же линии, по которой исследовали правую границу относительной тупости сердца. Палец-плессиметр ставят вертикально в IV межреберье и, используя метод минимальной перкуссии, перемещают внутрь до исчезновения легочного звука. Отметку делают по наружному краю пальца-плессиметра. В нормальных состояниях она совпадает с левым краем грудины.

Измерение ширины сосудистого пучка. Сосудистый пучок располагается над основанием сердца за грудиной. Он образован верхней полой веной, аортой и легочной артерией. Ширина сосудистого пучка несколько больше ширины грудины. Используется минимальная перкуссия. Палец-плессиметр устанавливают справа по срединно-ключичной линии во II межреберье, и перкуссию ведут по направлению к грудине. Отметку делают по наружному краю пальца. Такое же исследование проводят во II межреберье слева, затем в I межреберье слева и справа. В нормальных условиях ширина сосудистого пучка составляет 5-6 см. Колебания возможны от 4-4,5 до 6,5-7 см в зависимости от пола, конституции и роста пациента. Увеличение ширины сосудистого пучка может быть при аневризме аорты, ее восходящего отдела и дуги, при опухолях переднего средостения, медиастените, уплотнении легких в зоне исследования, увеличении лимфатических узлов

Наилучшие результаты для установления размеров сердца дает пальпаторная, осязательная перкуссия , при которой перкутируют пальцем непосредственно по ребру или межреберному пространству настолько тихо, чтобы получать не столько звуковое явление, сколько чувствовать пальцем переход от содержащих воздух легких к области сердечной тупости. Для определения относительной (большой) тупости перкутируют несколько сильнее, чтобы уловить разницу в переходе от ясного легочного звука к приглушенному. Сила удара устанавливается путем опыта для каждого ребенка. Лучше всего перкутировать от легкого к сердцу, по ребру, и наносить удары пальцем в строго сагиттальном направлении. Только у более старших детей, в особенности упитанных, допустима перкуссия пальцем по пальцу, который ставится верхушкой, а не плашмя, и удары наносятся легкие, короткие, по второй фаланге пальца, который должен слегка пружинить.

Расположение сердца у детей

Граница абсолютной тупости в грудном возрасте: верхняя - с III ребра, левая - на сосковой линии, правая - у левого края грудины. На 2-4-м году верхняя граница в третьем межреберном промежутке, левая - посредине между сосковой и парастернальной линиями, правая - у левого края грудины. В школьном возрасте верхняя граница - с IV ребра, левая - кнутри от сосковой, ближе к парастернальной, правая - на левом крае грудины.

Аускультация детского сердца

Сердечные тоны у детей яснее всего слышны на верхушке, слабее на основании. До 2-3 лет у детей и на основании сердца еще преобладает большая сила I тона, что обусловливается большой шириной сосудов, низким кровяным давлением, энергичной работой и громким замыканием атриовентрикулярных клапанов. Второй тон легочной артерии громче II тона аорты. В общем сердечные тоны громче, чем у взрослых. Физическое напряжение и эмоции сопровождаются усилением всех сердечных тонов, иногда появляется легкая акцентуация II тона на легочной артерии при крике, возбуждении.

Наличие шума еще не указывает на наличие органического заболевания сердца, ибо у детей довольно часты шумы как проявление функциональной недостаточности. Особенно часты функциональные сердечные шумы у детей 4-12 лет. Усиление отдельных тонов как признак определенных пороков сердца у детей не столь постоянно. Очень важно уметь выслушивать шум трения перикарда: нежное трение в обе сердечные фазы, усиливающееся от давления на грудную клетку у основания сердца или у верхушки.

Рентгенография и электрокардиография детского сердца

Функциональная диагностика сердца

При недостаточности сердечной деятельности отмечается более резкое учащение сердечной деятельности, учащение дыхания, снижение ударного, а часто и минутного объема или увеличение последнего исключительно за счет частоты пульса. При этом все показатели крайне медленно возвращаются к исходной величине, только через 6-8-10 минут. Данными пробами выявляется не только резервная сила сердца, но и степень лабильности нервного регуляторного аппарата сердца.

Данные функциональных проб надо всегда оценивать в сопоставлении с данными общего клинического наблюдения и последующего контроля.

Следует помнить, что функции сердечно-сосудистой системы всегда тесно связаны с функцией аппарата внешнего дыхания, с составом крови, с работой мочевыделительных органов и т. д. Эта связь осуществляется через раздражение чувствительных нервных аппаратов (хеморецепторов, барорецепторов и т. п.), синокаротидной зоны, а также других интерорецепторов. Интерорецепторы передают раздражение в нервные центры, а оттуда идут импульсы, пускающие в ход компенсаторные приспособления со стороны других органов и систем.

22. Определение размеров сосудистого пучка.

Палец-плессиметр располагают перпендикулярно ребрам справа во II межреберье, параллельно срединно-ключичной линии, перкутируют по направлению к грудине. Сосудистый пучок справа образован аортой или верхней полой веной. Затем палец-плессиметр располагают перпендикулярно ребрам во II межреберье слева, параллельно срединно-ключичной линии, перкутируют по направлению к грудине. Сосудистый пучок слева образован аортой или легочной артерией. Границы сосудистого пучка не выходят за края грудины или проходят на 0,5 см кнаружи от него. В норме ширина сосудистого пучка составляет 5-6 см.

Увеличение поперечного размера сосудистого пучка выявляется при сифилитическом мезоаортите, аневризме аорты, атеросклерозе аорты.

23. Какова конфигурация сердца у здорового человека? Перечислите патологические конфигурации сердца.

Для определения конфигурации сердца (контура границ относительной тупости сердца) необходимо:

1) найти правую границу относительной тупости сердца во III и II межреберьях дополнительно к границе в IV межреберье: палец-плессиметр устанавливают последовательно во III и II межреберья параллельно правой срединно-ключичной линии, наносят тихие удары, передвигая плессиметр кнутри. При появлении притупления отмечается граница со стороны ясного легочного звука (по наружному краю плессиметра);

2) найти левую границу относительной тупости сердца в IV, III и II межреберьях дополнительно к границе в V межреберье: палец-плессиметр устанавливают последовательно в IV, III и II межреберьях, параллельно левой передне-подмышечной линии, наносят тихие удары, передвигая плессиметр кнутри. При появлении пртупления отмечается граница со стороны ясного легочного звука (по наружному краю плессиметра).

В норме:

1) правый контур сердца представлен на уровне II межреберья – верхней полой веной или аортой, на уровне III и IV межреберий – правым предсердием;

правый контур сердца на уровне II и III межреберий расположен по правому краю грудины, на уровне IV межреберья - на 1 -2 см кнаружи от правого края грудины;

2) левый контур сердца представлен на уровне II межреберья – аортой, на уровне III ребра – легочной артерией, на уровне III межреберья – ушком левого предсердия, на уровне IV и V межреберий – левым желудочком.

Левый контур на уровне II межреберья локализован по правому краю грудины, на уровне III межреберья - по окологрудинной линии, на уровне IV и V межреберий - на 1-2 см кнутри от левой среднеключичной линии.

Слева переход границы сердца от III межреберья к IV межреберью (угол между наружным краем ушка левого предсердий и левым желудочком) называется «талией сердца», в норме этот угол тупой. Такая конфигурация сердца называется нормальной.

Патологические конфигурации сердца:

1) митральная;

2) аортальная;

3) трапециевидная.

Митральная конфигурация сердца («шарообразная») - характеризуется выбуханием кнаружи верхней части левого контура сердца, обусловленное дилатацией левого предсердия и конуса легочной артерии, талия сердца сглажена (угол более тупой); бывает при митральных пороках (митральном стенозе и недостаточности), тиреотоксикозе, болезнях миокарда.

Аортальная конфигурация сердца (по типу «утки на воде», «валенка») - характеризуется выбуханием кнаружи нижней части левого контура сердца, обусловленное дилатацией или гипертрофией левого желудочка, талия сердца подчеркнута (угол прямой); бывает при аортальных пороках сердца (стенозе устья аорты и недостаточности клапана аорты).

Трапециевидная конфигурация сердца (по типу «крыши с трубой») - характеризуется симметричным выбуханием обоих контуров сердца, более выраженным в нижних отделах, дуги сердца сглажены (практически не дифференцируются), бывает при экссудативном перикардите и гидроперикарде.

6. Вопросы для самоконтроля знаний.

Задания для тестового контроля.

1. Дисфагия при митральном стенозе обусловлена:
   а. спазмом пищевода;
   б. сдавлением пищевода увеличенным правым предсердием;
   в. сдавлением пищевода увеличенным левым предсердием;
   г. сдавлением пищевода расширенной легочной артерией;
   д. сдавлением пищевода дилятированным левым желудочком.

2. Для больного с сердечной недостаточностью характерно:
а. "львиное лицо";
б. "маска Паркинсона";
в. лицо "восковой куклы";
г. маска Корвизара;
д. лунообразное лицо.

3. Пульс при стенозе устья аорты характеризуется следующими признаками:

а. большой;

в. полный;

г. пустой;

д. редкий;

е. скорый.

4. При дилятации левого предсердия границы сердца изменяются следующим образом:
а. расширение поперечника относительной тупости сердца влево;
б. расширение поперечника относительной тупости сердца вправо;
в. верхняя граница относительной тупости сердца на уровне 2 ребра;
г. верхняя граница абсолютной тупости сердца на уровне 3 ребра;
д. левая граница абсолютной тупости сердца на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии.

5. Для гипертрофии и дилятации правого желудочка не характерно:
а. пульсация во 2-ом межреберье слева от грудины;

б. пульсация во 2-ом межреберье справа от грудины;
б усиленный, разлитой верхушечный толчок
в. сердечный толчок;
г. расширение зоны абсолютной сердечной тупости;
д. эпигастральная пульсация

6. Основной жалобой при развитии застойных явлений в малом круге кровообращения является:
а. одышка;
б. головные боли;
в. отеки;
г. диспептические расстройства;
д. тяжесть в правом подреберье.

Определяются правый и левый контуры сердца. Для определения правого контура сердца проводится перкуссия на уровне IV, III, II межреберий. Для установления левого контура сердца проводится перкуссия на уровне V, IV, III, II межреберий. Поскольку границы сердца на уровне IV межреберья справа и V межреберья слева уже установлены при определении границ относительной тупости сердца, остается определить их на уровне IV, III, II межреберий слева и III, II межреберий справа.

Определение контуров сердца на уровне III и II межреберий справа и IV-II межреберий слева.

Исходное положение пальца-плессиметра - на срединно-ключичной линии с соответствующей стороны. Середина средней фаланги пальца-плессиметра должна находиться в соответствующем межреберье. Перкуссия проводится ударами средней силы. Палец-плессиметр перемещают по направлению к сердцу. При появлении притупленного звука отмечают границу по краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному легочному звуку (т.е. от сердца).

В норме правый контур сердца на уровне II и III межреберий располагается по правому краю грудины, на уровне IV межреберья, на 1-2 см кнаружи от правого края грудины. Левый контур сердца на уровне II межреберья располагается по левому краю грудины, на уровне III межреберья по левой окологрудинной линии, на уровне IV и V межреберий, на 1-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

Диагностическое значение имеют следующие патологические конфигурации сердца:

1) митральная;

2) аортальная;

3) трапециевидная.

Митральная конфигурация. Характеризуется выбуханием кнаружи верхней части левого контура, обусловленным дилатацией левого предсердия и конуса легочной артерии. Талия сердца сглажена. Данная конфигурация выявляется при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия и при недостаточности митрального клапана.

Аортальная конфигурация. Характеризуется выбуханием кнаружи нижней части левого контура, обусловленным дилатацией левого желудочка. Талия сердца подчеркнута. Сердце напоминает по форме валенок или сидящую на воде утку. Аортальная конфигурация наблюдается при недостаточности клапанов аорты, при аортальном стенозе.

Трапециевидная конфигурация. Характеризуется почти симметричным выбуханием обоих контуров сердца, более выраженным в нижних отделах. Данная конфигурация наблюдается при экссудативном перикардите и гидротораксе.

Ширина сосудистого пучка. Контуры сердца, определенные во втором межреберье справа и слева, соответствуют ширине сосудистого пучка. В норме правая граница сосудистого пучка проходит по правому краю грудины. Она образована аортой или верхней полой пеной. Ясная граница сосудистого пучка в норме проходит по левому краю грудины. Она образована легочной артерией. В норме ширина сосудистого пучка составляет 5-6 см. Увеличение размера поперечника сосудистого пучка наблюдается при атеросклерозе и при аневризме аорты.

Измерение поперечника сердца. Длина поперечника сердца является слагаемым двух размеров - правого и левого. Поперечник сердца у здорового человека составляет 11-13 см. Правый размер - это расстояние от правой границы относительной тупости сердца до передней срединной линии. В норме он составляет 3-4 см. Левый размер - это расстояние от левой границы относительной тупости сердца до передней срединной линии. В норме он составляет 8-9 см.

Увеличение размера правого компонента поперечника сердца происходит при патологических состояниях, сопровождающихся дилатацией правого предсердия и правого желудочка. Экссудативный перикардит и гидроперикард также приводят к увеличению размера правого компонента поперечника сердца.

Увеличение размера левого компонента поперечника сердца происходит при патологических состояниях, сопровождающихся дилатацией левого, а в некоторых случаях - и правого желудочка.

Определение перкуторных границ сердца позволяет иметь представление о размерах этого органа в целом и отдельных его полостей.

Различные патологические состояния сердечной мышцы (воспалительные, дегенеративные, склеротические) способствуют снижению в той или иной степени сократительной способности сердца и его дилятации (расширению), что приводит к увеличению размеров этого органа. Кроме того, различного рода поражения клапанного аппарата сердца, приводящие к нарушению гемодинамики, также с течением времени приводят к ослаблению пропульсивной деятельности сердца и дилятации заинтересованных его отделов вследствие дегенеративных изменений миокарда на фоне предшествующей его гипертрофии.

Необходимо отметить, что гипертрофия, а вслед за ней дилятации преимущественно может касаться левого или правого желудочка, что обычно является следствием повышенного сопротивления кровотоку соответственно со стороны большого круга кровообращения (гипертоническая болезнь, острый и хронический гломерулонефрит, болезнь Иценко-Кушинга, феохромоцитома и другие симптоматические артериальные гипертензии) или малого круга (хронические неспецифические заболевания лёгких, слипчивый плеврит и др.). таким образом, имеется целый ряд заболеваний, при которых наблюдаются частичная или полная дилятация сердца, обуславливающая увеличение его перкуторных границ, Необходимо также подчеркнуть, что увеличение размеров сердца связано не только с дилятацией его полостей, но может наблюдаться при патологическом состоянии перикарда (при экссудативном перикардите - скопление воспалительной жидкости в полости перикарда или застойной жидкости в полости сердечной сумки – гидроперикард- при нарушении кровообращения.)

Уже только одно вышесказанное подводит нас к представлению о том, что насколько велико значение перкуссии при исследовании сердца, в частности в определении его размеров.

Предлагаемые ранее схемы измерения сердца в настоящие время не нашли широкого распространения, обычно на практике ограничиваются определениями длинника сердца и его поперечника.

Для измерения сердца пользуются полученными при перкуссии границами и контурами сердца. С этой целью необходимо наметить положение следующих опознавательных пунктов:

1) Правая граница относительной тупости сердца.

2) Правый сердечно-сосудистый угол.

3) Левая граница относительной тупости сердца.

4) Верхушка сердца.

5) Средняя линия тела.

Длинник сердца определяют следующим образом: измеряют сантиметровой лентой расстояние от наиболее выстоящий точки верхушки сердца до вершины правого сердечно –сосудистого угла. Для определения правого сердечно –сосудистого угла М. Г. Курлов предлагает поместить плессиметр вертикально на найденную правую границу относительной тупости сердца и постепенно подниматься по этой границе кверху, используя тишайшую перкуссию. Обычно на уровне III межреберья отмечается исчезновение перкуторного звука, что соответствует вершине правого сердечно-сосудистого угла. Если определение этого угла встречает затруднения, то за исходную точку для длинника справа принимают место пересечения правой границы сердца с нижним краем III ребра. Поперечник сердца определя- ют следующим образом: вначале измеряют расстояние от пра­вой границы относительной тупости до передне-срединной линии (правый поперечник). В норме его размер составляет 3-4 см, затем определяют расстояние от левой границы тупости сердца до передней срединной линии (левый поперечник). Размер его в норме -8-9 см. Сумма этих величин и обозначается как попе­речник сердца, в норме он равен 11-13 см.

Для облегчения запоминания нормальных размеров сердца соответственно росту пациента Я. В. Плавинский предло­жил простой способ: величина роста делится на 10 и вычитает­ся 3 см для длинника и 4 см для поперечника (например, па­циент имеет рост 170 см, должные величины для длинника: (170: 10) - 3 = 14,0 (см); для поперечника: (170: 10) - 4 = = 13,0 (см).