Диагностика и лечение тампонады сердца. Экссудативный перикардит и тампонада сердца Причины и симптомы сердечной тампонады

Тампонада сердца - это тяжелый патологический процесс, который заключается в сдавлении миокарда снаружи и прекращении сокращений. Чаще всего встречается как осложнение перикардита в результате травмы. Состояние относится к опасным для жизни и требует неотложного вмешательства, без него пациент погибает.

Роль перикарда в сердечной тампонаде

Сердце и начальные отделы крупных сосудов помещаются в околосердечной сумке, образованной листками перикарда. В ее полости находится прозрачная светлая жидкость. Она необходима для облегчения скользящих движений при сердечных сокращениях. Количество жидкости, достаточного для «смазки», - 20 –30 мл.

Установлено, что сердечная сумка очень устойчива: может вынести давление около 2 атм и вместить при постепенном поступлении до 1л жидкости. Главная задача сумки - защита миокарда от перерастяжения. Однако, быстрое заполнение даже при объеме в 200 мл вызывает внезапное повышение давления внутри листков перикарда, сдавливает миокард, его нервно-мышечный аппарат, крупные сосуды.

Известно, что в венах грудной клетки и правом предсердии для обеспечения физиологического присасывающего действия давление поддерживается отрицательным. Повышение давления из-за сдавливания устья полых вен нарушает наполнение сердца в фазу диастолы, приводит к расстройству кровообращения.

Чем сдавливается сердце?

Причины тампонады сердца обусловлены основными поражающими факторами.

Заболевания с повышенным выпотом в сердечную сумку (гидроперикард) вызывают экссудативный перикардит. В зависимости от особенностей жидкости его называют:

• фибринозным,
• гнойным,
• серозным,
• геморрагическим,
• гнилостным.

Возможны другие формы. Перикардит чаще всего встречается при:

• ревматизме;
• туберкулезе;
• почечной недостаточности с азотемией, уремией;
• инфекционных заболеваниях (тифы, дизентерия, туляремия, корь, рожа, сифилис, холера, ангина, менингит);
• лейкозах, лимфогранулематозе;
• выраженном грибковом поражении - актиномикозе.

Травмы органов грудной клетки сопровождаются переломами ребер, грудины, разрывом мягких тканей и сосудов, ранением перикарда

Тампонада сердца кровью (гемоперикард) может возникнуть при нарушении целостности миокарда, аорты, полых вен во время:

• травмы грудной клетки;
• разрыва аорты при расслаивающей аневризме;
• разрыве сердца в результате трансмурального обширного инфаркта;
• оперативного вмешательства на сердце.

Кровотечение в перикардиальную сумку происходит при:

• распадающейся злокачественной опухоли с прорастанием из соседних тканей (рак легкого, молочной железы);
• осложнении антикоагулянтной терапии из-за резкого снижения свертываемости;
• заболеваниях крови с тромбоцитопенией;
• облучении высокими дозами радиации.

Более редкая причина - скопление воздуха в закрытой сердечной сумке (пневмоперикард). Только в 10% случаев встречается изолированно. Обычно предварительно должно значительно повыситься давление внутри легочной ткани. Патология наблюдается при:

• ранениях в область грудной клетки, баротравме;
• проведении медицинских процедур (стернальной пункции, интубации трахеи, эндоскопии, искусственной вентиляции легких с повышенным давлением на выдохе), описаны случаи пневмоперикарда у ребенка после удаления зуба;
• образовании фистулы (сообщения с полым органом) с пищеводом при язвенной болезни, с легким (в результате стафилококковой пневмонии, затяжного приступа астмы), с поперечно-ободочной кишкой при поддиафрагмальном абсцессе;
• у 2% недоношенных новорожденных.

Клинические проявления

Симптомы тампонады сердца появляются при значительном падении силы сердечных сокращений и объема выброса крови. Выраженный венозный застой проявляется скоплением крови в русле полых и печеночных вен. При острой форме все признаки появляются быстро, тяжесть состояния пациента нарастает с каждой минутой.

Наиболее характерны жалобы пациента на:

• резкую слабость;
• боли в области сердца;
• выраженную одышку;
• беспокойство, тревожность;
• реже - затрудненное глотание.

При осмотре врач находит:

• бледность кожи, синюшность губ и пальцев;
• холодный липкий пот;
• гипотонию;
• о повышенном венозном давлении свидетельствуют пульсирующие и набухшие шейные вены;
• пальпаторно выявляется увеличение печени, ее болезненный край, скопление жидкости в брюшине;
• тоны сердца очень глухие, выраженная тахикардия, аритмия;
• при перикардите возможен шум трения перикарда;
• симптом «парадоксального пульса» - значительное уменьшение или полное исчезновение пульса на лучевой артерии при вдохе, появление - на выдохе.

На рентгеновском снимке определяется шарообразная форма сердечной тени

Какие формы тампонады встречаются в практике?

Перечисленные симптомы типичны для постепенного переполнения сердечной сумки и сдавления сердца. Так протекает хроническая форма заболевания. Она развивается сравнительно медленно на фоне основной болезни. Часто путают с хронической сердечной недостаточностью. Особенно если признаки появились у пожилого человека. Важный симптом - отсутствие отеков на ногах.

Острая тампонада сердца развивается внезапно, часто сопровождается шоковым состоянием. Если состояние ухудшается на фоне травмы, медицинской манипуляции, то для врача ясна причина. Без устранения сдавливающего фактора лечение не может быть успешным и приводит к летальному исходу.

Некоторые авторы предлагают выделять подострую форму тампонады. Обнаружить ее можно только при постоянном контроле за течением хронических воспалительных заболеваний (мышечные боли, распухшие и болезненные суставы, неясная температура, беспричинная одышка).

Классическими симптомами тампонады считаются:

• расширение и пульсация вен на шее;
• низкое артериальное давление;
• глухие сердечные тоны.

Этот перечень называют триадой Бека или «малым тихим сердцем».

Как поставить диагноз?

Чтобы заподозрить тампонаду, врач должен всегда предполагать ее в случаях ухудшения состояния пациента с перечисленными заболеваниями. Больной должен получить полноценное обследование для исключения патологии перикарда. Для этого в клинических условиях существуют аппаратные методики.

На рентгенограмме обращает на себя внимание значительное увеличение тени сердца, снижение пульсации краев, шаровидная форма при отсутствии застойной картины в легочной ткани.

ЭКГ - на тампонаду указывают неспецифические признаки: резкое падение вольтажа, синусовая тахикардия.

УЗИ - более специфичный метод исследования, поскольку позволяет выявить жидкость или воздух между листками перикарда

Дуплексный режим сканирует пространство за задней стенкой левого желудочка. Оно при нормальном количестве жидкости по толщине составляет более 10 мм, а во время систолы распространяется на переднюю стенку.

Эхокардиограмма, или допплеровское исследование сердца, визуально показывает объем жидкости, сдавление правого предсердия и желудочка в диастолу, расширение нижней полой вены на вдохе.

Больной нуждается в срочной диагностике, любое промедление опасно для жизни.

Лечебные мероприятия

Пациент с предполагаемой тампонадой сердца должен находиться в реанимационном отделении. Лечебные меры необходимо принимать быстро. Ни о какой консервативной терапии не может быть и речи. В качестве неотложной помощи необходимо по экстренным показаниям удалить жидкость, кровь или воздух из перикардиальной сумки.

Для этого под местной анестезией проводят прокол (дренирование) перикарда и откачивают шприцем лишнюю жидкость. Операционное вмешательство называется «перикардиоцентез». Если при контрольном исследовании обнаруживают повторное поступление - ставится постоянный катетер и удаление жидкости проводится неоднократно.

Лабораторный анализ полученной жидкости позволяет предположить заболевание или травматическое повреждение.

Важно не только правильно попасть в перикардиальную сумку, но и очень медленно откачивать содержимое

При тампонаде воздухом проводят пункцию перикардиальной сумки под мечевидным отростком с откачиванием массы. Пациенту становится лучше сразу во время процедуры. При поступлении воздуха из соседних органов необходима расширенная операция для ликвидации свищевого хода, образовавшегося из-за основного заболевания.

Обязательно в лечении используются все противошоковые средства:

• гормональные препараты;
• сосудистые лекарства;
• реополиглюкин.

После вмешательства планово назначаются антибиотики широкого спектра действия для профилактики присоединения инфекции.

Одновременно проводится лечение основного заболевания. При этом учитывается возможный риск повторной тампонады сердца. В терапии экссудативного перикардита для рассасывания выпота используются:

• глюкокортикостероиды (Преднизолон, Гидрокортизон) по схеме;
• солевые и коллоидные растворы, плазма крови для поддержки артериального давления;
• антибактериальные препараты.

Больным с уремией показан гемодиализ.

На фоне восстановленного артериального давления к лечению присоединяют коронаролитики. Они улучшают сократимость миокарда.

Клинические наблюдения показывают, что тампонаду следует чаще ожидать при туберкулезном и вирусном перикардите. Другие болезни реже нуждаются в пункции сердечной сумки, чувствительны к специфической терапии (противоопухолевые средства, гормоны, кровоостанавливающие).

Какие проблемы возникают при эвакуации жидкости

Приспособляемость и растяжимость перикардиальной сумки влияет на клиническую картину заболевания. При постепенном наполнении до литра - может не наблюдаться тампонады с тяжелым течением. Но при быстром наполнении в объеме 200 мл возникает шоковое состояние и тампонада.

Эвакуацию через дренаж необходимо проводить медленно: объем в 1л откачивают в течение 40 минут. Даже при соблюдении осторожности у каждого пятого больного возникает падение артериального давления. Стойкая гипотония держится до недели и плохо реагирует на введение сердечных гликозидов и гипертензивных средств.

Предполагается, что такая реакция связана с:

• нарушением восстановления функции поперечнополосатых мышечных волокон миокарда;
• острой перегрузкой правых камер сердца.

В связи с крайне опасными последствиями такого осложнения, как тампонада сердца, ее следует предупреждать у пациентов с разными хроническими заболеваниями. Лечебные меры всегда должны предусматривать срочный перикардиоцентез и наблюдение за изменениями гемодинамики.

Нарушение работы сердечно-сосудистой системы существенно ухудшает общее состояние организма и качество жизни больного. Кроме непосредственной опасности самих нарушений, при неправильной или несвоевременной терапии они грозят появлением жизнеугрожающих осложнений. К их числу относится сердечная томпонада.

Для правильного лечения необходимо знать, что это такое – тампонада сердца. Так называется патологическое состояние, при появлении которого возникает излишнее количество крови в оболочках, покрывающих миокард, вследствие чего повышается внутриперикардное давление.

В области перикарда находится жидкость, объем которой не должен быть больше 45 мл. При ее накоплении в критическом количестве 250 мл начинается торможение в большом и малом кругах кровообращения, и происходит снижение притока крови к сердечной ткани.

Это может привести к гемодинамическим нарушениям и проблемам циркуляции в клетках, тканях и органах. Результатом становится появление приступа сердечной недостаточности, кардиогенного шока или внезапной остановки сердца.

Специалисты выделяют две формы заболевания:

1. Острая. Патология быстро прогрессирует, и жидкость в большом количестве мгновенно попадает в область между оболочками. Опасность заключается в невозможности предугадать течение болезни и предотвратить последствия.
2. Хроническая. В этом случае кровь постепенно заполняет область оболочек, а объем жидкости медленно увеличивается до одного-двух литров. Растягивание и эластичность сердечной сумки позволяет им выдерживать излишнюю нагрузку.

Нормальное состояние организма подразумевает давление в сердечной сумке, равное нулю. Объем находящейся жидкости между оболочками приводит к его повышению. В желудочках давление колеблется от 5 до 12 мм рт. ст. При сохранении разницы в этих показателях кровь движется по капиллярам и артериям. Если они станут равными, произойдет остановка сердца.

Провоцирующие факторы

Основной причиной развития патологии являются травмы сердца и грудной области механического характера. Кровоизлияние также могут спровоцировать:

Заболевание также может развиваться вследствие антикоагулянтной терапии, радиационного облучения, расслаивающейся аневризмы аорты и атеросклеротических изменений.

Симптоматика

При увеличении объема перикарда происходит сдавливание расположенных рядом с ним нервов и сосудов. Основные симптомы связаны именно с этим, а их интенсивность появления зависит от количества избыточной крови, скорости ее появления и степени повреждения миокарда и аорты. В большинстве случаев отмечают следующие проявления недуга:

Если прогресс заболевания происходит поступательно, то возможно постепенное увеличение печени, образование жидкости в брюшной полости, набухание и посинение вен.

Триада Бека – наиболее явный показатель появления именно тампонады сердца. В нее входят:

• пониженное АД;
• повышенное венозное давление;
• приглушение тона сердца, определяемое во время прослушивания.

Такие признаки проявляются при ярко выраженной причине развития заболевания. В большинстве случаев симптоматика схожа с сердечной недостаточностью или постинфарктным состоянием. При отсутствии надлежащего лечения появляется спутанность сознания и повышенная возбудимость. Заболевание может сопровождаться гипертермией и лихорадочным состоянием.

В некоторых случаях патология развивается бессимптомно. Опасность заключается в том, что может развиться перикардит – воспаление серозной сердечной оболочки.

Диагностические мероприятия

Для постановки правильного диагноза врач изучает симптоматику и анамнез пациента. После устного опроса проводятся следующие диагностические процедуры:

Для определения факторов, повлекших за собой развитие заболевания, проводится исследование перикардиальной жидкости на предмет бактерий, грибков, вирусов и опухолей. Причину появления недуга специалист также выясняет при изучении амбулаторной карты пациента.

Лечение

Тампонада сердца – опасная патология, которая может привести к летальному исходу. По этой причине после ее выявления необходимо срочное проведение хирургического вмешательства. Оно заключается в откачке лишней жидкости из полости перикарда под местным или общим наркозом.

Во многих случаях после операции в области ее проведения остается дренаж, который не извлекается до излечения заболевания, повлекшего за собой развитие тампонады. Приспособление мешает лишней жидкости собираться в полости перикарда и обеспечивает ее естественный отток. По жизненным показаниям проводится оперативное вмешательство вследствие разрыва аорты или миокарда.

Медикаментозная терапия направлена на обеспечение нормального состояния организма после проведения операции. Применяются следующие группы лекарственных средств:

• антибиотики (Цефтриаксон, Доксициклин, Вильпрафен);
• гормональные и антитиреоидные препараты (L-Тироксин, Сандостатин, Медрол);
• склерозирующие средства ( , Полидоканол).

Для борьбы с состоянием депрессии и нервозностью назначаются седативные препараты (Ново-Пассит, Седистресс, Седуксен). Лечение проводится в стационарных условиях. В этот период пациенту обеспечивается полный покой. Для нормализации состоянии при гипотензии внутривенно вводится плазменный, коллоидный или солевой раствор объемом 400–500 мл.

Если существует риск повторного развития заболевания или происходит образование рубцов, проводится частичное удаление перикарда. Оставшийся участок закрывается плевральным мешком.

Профилактика и прогнозы

Заболевание представляет опасность по причине высокой вероятности развития осложнений. Они могут проявляться сразу после оперативного вмешательства или иметь отстроченный характер. При острой форме развиваются аритмии и кардиогенный шок, что может привести к смерти.

Хроническое течение может грозить появлением воспаления соединительной ткани и нарушением проводимости внутрипредсердных импульсов.

Для профилактики заболевания необходимо выполнять следующие правила:

• проводить своевременную диагностику и правильное лечение перикардита;
• наблюдать за показателями свертываемости крови в период антикоагулянтной терапии;
• соблюдать нормы проведения инвазивного вмешательства.

Следует придерживаться здорового образа жизни и отказаться от вредных привычек – это уменьшает риск возникновения сердечных заболеваний. При правильно проведенной диагностике и своевременно поставленном диагнозе прогноз положительный.

Большинство последствий зависит от успешности терапии основного заболевания, ставшего причиной развития патологии. Для того чтобы лечение прошло успешно, необходимо обращаться к врачу при первых появлениях симптомов. Выполнение рекомендаций кардиолога и хирурга существенно снижает риск появления осложнений.

Тампонада сердца представляет собой ситуацию, при которой в полости перикарда скапливается перикардиальная жидкость в большем объеме, чем в норме. Увеличение объема экссудата (в норме около 30 миллилитров) приводит к сдавливанию сердца, желудочки и предсердия при этом переходят в режим ограниченного наполнения кровью – не хватает объема из-за сдавливания.

Уменьшение объема желудочков и предсердий приводит к системному венозному застою и уменьшению сердечного выброса. К этому присоединяется также повышение , которое с течением времени может перейти в хроническое состояние. И все эти частные нарушения приводят к опасному общему нарушению состояния организма.

Характерным симптомом для тампонады сердца является сильнейшая одышка, которая возникает даже при отсутствии физической нагрузки. Одышка может сопровождаться обмороками, которые явно указывают на необходимость срочной откачки лишней перикардиальной жидкости (пункция перикарда).

Тампонада сердца – это клиническое состояние, которое развивается вследствие быстрого увеличения объема перикардиальной жидкости в сердечной сумке.

Справочно. Накапливающийся сверх нормы экссудат сдавливает предсердия и желудочки, ввиду чего нарушается гемодинамика сердца. Данный синдром представляет серьёзную опасность здоровью человека, поскольку нормальная работа сердца сильно нарушается, из-за чего происходит сбой кровообращения во всём организме.

Между листками сердечной сумки имеется небольшое количество серозной жидкости (перикардиальная жидкость), играющей роль смазки. Она способствует нормальному движению сердечной мышцы при сокращениях. Если в полости перикарда увеличивается объём этой жидкости, либо туда поступает гной или кровь, развивается тампонада сердца.

Также существует такое понятие как “гемотампонада” – синдром, при котором происходит скопление крови в полости перикарда. Данное состояние возникает из-за разрыва аорты или сердечной мышцы, а также ранений сердца либо крупных сосудов.

Внимание. Гемотампонада является критическим состоянием, при котором требуется немедленное проведения экстренного хирургического вмешательства.

Причины тампонады сердца

Тампонада сердца может развиться по различным причинам, среди которых выделяются:

• Травматическое повреждение грудной клетки;
• Разрыв аневризмы аорты;
• Вирусные заболевания – ВИЧ, краснуха, свинка, герпес;
• Внутренние кровотечения после операций на сердце;
• Грибковые инфекции – кандидоз, гистоплазмоз;
• Постинфарктный разрыв сердца;
• Бактериальные инфекции – туберкулёз, сифилис, гонорея, хламидиоз;
• Лечение в течение длительного времени антикоагулянтами;
• Злокачественные новообразования – рак лёгкого, лимфатического узла или молочной железы, а также распространение метастазов;
• Почечная недостаточность во время гемодиализа;
• Лучевое поражение;
• Аутоиммунные заболевания – системная красная волчанка, системный склероз, ревматоидный артрит;
• Сбои в метаболизме – сахарный диабет, нарушения работы надпочечников или щитовидной железы.

Гемодинамика при тампонаде сердца

Степень нарушения движения крови при сердечной тампонаде имеет зависимость больше от скорости скопления экссудата и уровня растяжимости перикарда, чем от количества жидкости. У здорового человека в сердечной сумке находится около 20-40 миллилитров серозной жидкости, а давление внутри перикарда составляет 0 мм рт.ст.

Читайте также по теме

Что такое аортальный стеноз, клинические рекомендации

Поскольку перикард может адаптироваться к изменениям среды, при медленном поступлении жидкости объёмом около литра внутриперикардиальное давление повышается незначительно.

Если же экссудат копится очень быстро, даже в маленьких количествах возможен резкий скачок давления внутри перикарда, которое вызывает сдавливание сердца, а также верхней и нижней полых вен. При этом нарушается отток крови к желудочкам, и это приводит к уменьшению их наполняемости в момент расслабления, снижению ударного объёма и выброса крови.

У здорового человека в конце фазы сокращения давление в правых камерах сердца составляет, соответственно, 7 мм рт.ст в предсердии и 5 мм рт.ст. в желудочке. В левом предсердии давление имеет значение в 14 мм рт.ст, в левом желудочке – 12 мм рт.ст.

Справочно. Тампонада сердца формируется в тот момент, когда давление внутри перикарда становится равным конечному диастолическому давлению в желудочках.

Существует компенсаторный механизм, позволяющий сердцу сохранить наполнение камер кровью и нормальный выброс её в круги кровообращения. Он заключается в увеличении центрального венозного давления, повышении частоты сердечных сокращений, а также повышении периферического сопротивления.

Тампонада сердца, сопровождающаяся сниженным давлением внутри перикарда, может развиться при гиповолемии у пациентов с обезвоживанием в тяжёлом состоянии.

Симптомы тампонады сердца

Клинические проявления тампонады сердца достаточно характерные, поэтому нередко возможно определить данный синдром без инструментальных методов исследования.

Симптомы сердечной тампонады при быстром наполнении жидкости:

• Постепенно усиливающееся диспноэ;
• Частое поверхностное дыхание;
• Синюшность кожных покровов и слизистых оболочек;
• Страх умереть;
• Сильное сердцебиение;
• Холодное потоотделение;
• Головокружение;
• Потеря сознания – если у больного острая тампонада сердца;
• Усиливается слабое состояние пациента;
• Болевые ощущения в сердечной области имеют давящий характер;
• Увеличенная печень;
• Кашель;
• Хриплый голос;
• Нарушения глотательного акта.

Справочно. Кашель при тампонаде сердца развивается из-за сдавливания трахеи. Хриплый голос у пациента наблюдается при сдавленном возвратном нерве. Сдавливание пищевода обуславливает невозможность сглотнуть. Данные клинические проявления появляются при скоплении большого объема экссудата.

Если экссудат накапливается в сердечной сумке медленно, симптомы проявляются не так остро:

• Болевые ощущения под правыми ребрами;
• Чувство тошноты, рвота;
• Увеличенный живот, отечность ног.

Справочно. Больных с тампонадой сердца можно узнать по характерным позам: наиболее часто они сидят, наклоняясь вперёд, иногда могут стоять на коленях, облокачиваясь головой на подушку. Кожные покровы бледные, сероватого цвета, наблюдается потоотделение. На лице и шее видны отёки. Пульс прощупывается слабо, давление низкое.

На осмотре при проведении перкуссии можно отметить, что сердечные границы значительно расширены, толчок не определяется, отмечается тахикардия. При медленном образовании сердечной тампонады отмечается скопление жидкости в брюшной полости и боли при пальпации печени.

Диагностика тампонады сердца

Справочно. Врачи предполагают наличие у пациента сердечной тампонады, если одновременно наблюдаются диспноэ, учащение сердечных сокращений, увеличение центрального венозного давления и гипотония, при отсутствии симптомов недостаточной работы левого желудочка.

Для подтверждения диагноза применяются следующие методы:

• Общий осмотр – при сердечной тампонаде обнаруживают посинение кожи и слизистых оболочек, расширенные шейные вены, приглушение сердечных тонов, снижение АД, поверхностное дыхание и тахикардию.
• Рентгенография грудной клетки демонстрирует увеличение площади тени сердца, понижение пульсации, круглую форму органа и отсутствие в лёгких застоя крови в венозной системе.
• УЗИ сердца позволяет обнаружить застой экссудата в околосердечной сумке.
• Электрокардиографическое исследование сердца показывает уменьшение амплитуды зубцов, изменчивую морфологию комплексов P, T, QRS в разных циклах, а также синусовую тахикардию.
• Эхокардиографическое исследование – наиболее точно позволяет судить о наличии скопившегося экссудата. Кроме того, данный метод исследования позволяет обнаружить коллапс правого желудочка в начале фазы сокращения.

Наличие в полости перикарда жидкости объемом примерно до 40 миллилитров считается нормой. При тампонаде сердца происходит переполнение кровью пространства между покрывающими сердечную мышцу оболочками.

В результате кровоизлияния сердце сдавливается, ограничивается наполнение всех сердечных полостей, развивается венозный застой и уменьшается сердечный выброс.

Различают острую и хроническую формы данного заболевания.

В первом случае тампонада развивается стремительно с ярко выраженными клиническими проявлениями. Для острой формы характерно мгновенное излитие в полость между оболочками крови объемом более 250 миллилитров.

Опасность данного состояния в том, что практически невозможно предугадать, как будет протекать процесс.

В тех случаях, когда выпот заполняет пространство перикарда постепенно, речь идёт о хронической форме. Стенки сердечной сумки обладают большой эластичностью, поэтому перегрузка компенсируется растяжением.

Ввиду чего объём жидкости между оболочками, прокрывающими сердечную мышцу, может достигать одного – двух литров.

Данная форма имеет более благоприятный прогноз.

Крайне редко развивается идиопатическая или, иначе, спонтанная форма тампонады, при которой причина, ставшая толчком к излитию крови в полость перикарда, отсутствует или имеется какой-то генетический дефект сосудистых стенок и оболочек сердечной сумки.

Патогенез

Тампонада сердца развивается в большей степени не из-за избыточного поступления жидкости в перикард, а из-за высокой скорости этого процесса. В норме в сердечной сумке сдержится 20-40 мл жидкости, а внутреннее давление находится на уровне 0 мм.рт.ст.

Внезапное поступление в полость перикарда 100-200 мл выпота или крови приводит к резкому увеличению давления, оно сравнивается с конечным диастолическим давлением в желудочках.

В результате происходит сдавливание сердечных камер и близлежащих участков полых вен. Поступление крови в желудочки ухудшается, они недостаточно наполняются во время диастолы, ударная емкость и сердечный выброс снижаются.

Параллельно с этим запускается компенсаторный механизм, который заключается в повышении центрального венозного давления и частоты сокращений для сохранения адекватного наполнения камер.

Согласно норме, между листками перикарда может быть от 20 до 50 мл жидкости, которая делает более легким их скольжение относительно друг друга. Эта жидкость по своему электролитному и белковому составу соответствует плазме крови.

Если там становится более 120 мл жидкости, это увеличивает внутриперикардиальное давление, снижает сердечный выброс и провоцирует артериальную гипотензию.

Последовательность изменений при синдроме острой ишемии выглядит следующим образом: сначала имеются умеренные нарушения макрогемодинамики без изменений микроциркуляции. В дальнейшем происходит резкое нарастание микроциркуляторных расстройств. Вслед за этим происходят качественные изменения функционального состояния нервно-мышечного аппарата конечности и выраженные структурные и метаболические нарушения в тканях.

Как следствие нарушения клеточной проницаемости, развивается отек мышц со значительным сдавлением тканей, находящихся в фасциальном футляре, что в свою очередь еще более ухудшает тканевой кровоток.

Причины тампонады

Среди множества причин, которые могут спровоцировать кровоизлияние внутри оболочек, покрывающих сердечную мышцу, особую опасность представляют:

• травмы и открытые ранения грудной клетки;
• разрыв сердца вследствие инфаркта миокарда;
• оперативные вмешательства на сердце с различными целями;
• дефект стенки аорты с последующим нарушением её целостности (аневризма);

Данные патологии становятся точкой отправления для развития острой формы тампонады сердца.

Факторами, провоцирующими хроническую форму патологии, являются длительно протекающие заболевания: туберкулез, воспалительные заболевания сердечной мышцы и её оболочек, почечная недостаточность, онкология органов грудной клетки, системные заболевания соединительной ткани, в частности, красная волчанка.

Также кровоизлияние может произойти в ответ на лучевое поражение или прием препаратов, препятствующих образованию тромбов и подавляющих активность свертывающей системы крови (антикоагулянты).

Ведь даже при незначительном повреждении стенок сердца кровь будет постепенно накапливаться в перикарде из-за потери способности свертываться.

По большей части тампонада сердца появляется из-за перикардита разной этиологии. Непосредственной причиной болезни в этом случае становится бурная экссудация на фоне имеющегося воспалительного процесса.

Перикардит может носить вирусный, бактериальный, опухолевый, уремический характер, тип скапливающейся жидкости тоже разнообразен - кровь, лимфа, гной, воспалительный транссудат и т.д. В редких случаях развивается тампонада сердца по причине скопления газа в перикарде при остром идиопатическом перикардите.

Прочими возможными причинами патологии могут быть:

• открытая и закрытая травма груди;
• проведение операций, малоинвазивных обследований на сердце (биопсия миокарда, установка центрального венозного катетера, зондирование сердца);
• разрыв сердца при инфаркте миокарда, при осложнении геморрагического диатеза, скорбута (цинги); Узнайте еще от чего может быть разрыв сердца
• осложнение гемодиализа;
• расслоение, разрыв аневризмы брюшной аорты ;
• гиповолемия у больных, чей организм обезвожен и находится в критическом состоянии;
• опухоли сердца, легких;
• микседема;
• системная красная волчанка и т.д.

В норме между листками перикарда располагается до 40 мл жидкости, которая необходима для комфортного движения сердца во время его сокращений. Значительное увеличение этого объема путем заполнения полости гноем, лимфой и прочими массами и вызывает критическое состояние. Тампонада сердца может быть спровоцирована такими причинами:

• кровотечение в область защитной сумки из-за открытых и внутренних травм грудной клетки и самого сердца;
• расслоение и разрыв аневризмы аорты;
• разрыв сердца при обширном инфаркте;
• последствие реализации хирургических манипуляций: зондирования, биопсии миокарда, установки катетера и пр.;
• терапия препаратами группы антикоагулянтов;
• длительное облучение большими дозами радиоактивных веществ;
• злокачественная опухоль в окружающих тканях и органах, которая перешла в стадию распада;
• травма сердца из-за резкого и значительного колебания давления.

Виды и симптомы

Тампонада может протекать в острой или хронической форме. В первом случае патологические проявления нарастают очень быстро и несут угрозу для жизни. Хроническая тампонада сердца характеризуется стертой симптоматикой и не требует немедленной помощи.

Основные признаки тампонады сердца:

• тяжесть в грудной клетке;
• внезапная слабость;
• холодный обильный пот;
• появление страха смерти;
• психологическое и моторное возбуждение;
• тахикардия и учащение дыхания;
• посинение (цианоз) кожных покровов;
• приглушение сердечных тонов;
• гипотония;
• парадоксальный пульс – сокращение пульсовых волн на вдохе.

Иногда острая тампонада сердца приводит к активизации симпатоадреналовой системы. Как следствие, в течение нескольких часов венозный возврат и артериальное давление поддерживаются на нормальном уровне.

В тяжелых случаях, которые связаны с разрывом миокарда или аорты, могут наблюдаться обморок и геморрагический коллапс.

При хроническом течении для тампонады сердца характерно развитие сердечной недостаточности. Ее основные признаки:

• одышка при нагрузке;
• снижение аппетита, слабость;
• набухание яремных вен;
• гепатомегалия (увеличение печени);
• асцит (скопление жидкости в полости живота);
• ортопноэ (ухудшение дыхания в горизонтальном положении);
• боль в подреберье справа.

Хроническая форма заболевания может спровоцировать перикардит, микроциркуляционные и метаболические расстройства, а также шоковое состояние и остановку сердца.

Одышка - распространённая жалоба при тампонаде сердца

Увеличение объёма перикарда влечёт за собой сдавление близлежащих сосудов и нервов. Поэтому при тампонаде сердца самыми распространёнными жалобами являются одышка нарастающего характера и дискомфорт в грудной клетке, который проявляется в виде чувства тяжести, распирания и сдавливания.

Такие симптомы, как набухшие вены на шее, синюшная окраска слизистых оболочек и кожи, увеличение частоты сердечный сокращений, холодный пот, общая слабость, панический страх смерти, обморочные состояния, нитевидный пульс, ослабление сердечных тонов и снижение артериального давления также могут свидетельствовать о наличии тампонады сердца.

При развитии хронической формы пациент может предъявлять жалобы на снижение аппетита, болезненные ощущения в грудной клетке с правой стороны, нарастание слабости.

Но если многие симптомы могут присутствовать и при других заболеваниях сердечной мышцы, то наличие триады Бека характерно только для тампонады сердца. Она включает в себя низкое артериальное и высокое венозное давление, а также глухость сердечных тонов при прослушивании.

Тампонада развивается постепенно. В области перикарда жидкость пребывает с определенной скоростью, и первые симптомы формируются, когда сдавление вызывает снижение силы сокращений сердца и объема перерабатываемой крови. Исключением можно считать синдром, вызванный травмой. Течение патологии в такой ситуации острое и наполнение может быть молниеносным. Типичные клинические симптомы проблемы:

• ощущение тяжести в области груди;
• постоянное нарастание отдышки и страха за собственную жизнь;
• снижение физической активности, упадок сил;
• набухание вен на шее;
• головокружение;
• падение показателей давления;
• удары сердца при прослушивании глухие и нечеткие;
• при острой форме может произойти потеря сознания, спутанность мыслей;
• для гемотампонады (заполнение перикарда кровью) типичными симптомами являются потемнение в глазах, частый, но слабый пульс, исчезающий на вдохе.

Выпот в перикарде можно диагностировать при проведении флюорографического (рентгенологического) обследования или при эхокардиографии. Его наличие предполагают у тех, у кого диагностированы опухоли грудной клетки или легких, уремия, необъяснимая кардиомегалия, увеличение венозного давления с невыявленной причиной.

Как уже было отмечено, при поспепенном накоплении жидкости в полости перикарда нет специфических симптомов и жалоб человека. Объективное обследование, как правило, не дает нужной информации.

При накоплении большого количества жидкости врач может обнаружить расширение границ относительной сердечной тупости во все стороны, уменьшение и исчезновение верхушечного толчка.

Типичным является и Куссмауля, который проявляется как увеличение набухания шейных вен на вдохе.

При острой тамнонаде сердца жалоб также может не быть, или они не типичны для данного диагноза:

• нарастающая одышка
• тяжесть в грудной клетке
• периодический страх
• иногда дисфагия

Позже может проявиться спутанность сознания, возбужденное состояние. При обследовании находят набухшие шейные вены, одышку, тахикардию, глухость сердечных тонов. С помощью перкуссии фиксируют расширение границ сердца. Без неотложного перикардоцентеза больной теряет сознание и умирает.

При подострой тампонаде сердца жалобы больных могут быть связаны с основным заболеванием и со сдавлением сердца. При перикардитах воспалительной природы перед заболеванием в большинстве случаев фиксируется миалгия, лихорадка, артралгия.

Если перикардит связан с опухолью, болезни предшествуют жалобы, связанные с данным заболеванием.

Осмотр выявляет отечность шеи и лица. Болей в грудной клетке нет в большинстве случаев. При значительном выпоте могут быть проявления, связанные со сдавлением выпотом пищевода, легких, трахеи, возвратного гортанного нерва (кашель, дисфагия, одышка, осиплый голос).

При обследовании врачи обнаруживают увеличенное венозное давление, артериальную гипотензию, тахикардию. Типичное проявление - парадоксальный пульс. При спокойном вдохе значительно снижается амплитуда пульса; или снижается систолическое давление при глубоком вдохе более чем на 10 мм рт.ст.

Эти явления трактуют так: на вдохе происходит повышение венозного возврата к правому желудочку с некоторым депонированием крови в легочном сосудистом русле; при большом перикардиальном выпоте на вдохе повышение количества крови в правой половине сердца при невозможности его расширения в пределах перикардиальной сумки приводит к стеснению левого желудочка, что часто сопровождается уменьшением его объема.

Классическим проявлением тампонады сердца считается триада Бека: расширение шейных вен, артериальная гипотензия и глухие тоны сердца («малое тихое сердце»).

Быстро нарастают признаки застоя в большом круге кровообращения: медики фиксируют у больного асцит, увеличение и болезненность печени.

Диагностика

Тампонада сердца диагностируется на основании клинических симптомов и результатов инструментальных исследований. Базовые методы:

• рентгенография грудной клетки – обнаруживаются увеличенная тень сердца, снижение пульсации и отсутствие венозного застоя в легких;
• УЗИ – показывает жидкость в перикардиальной полости;
• эхокардиография – демонстрирует объем выпота, коллапс правого желудочка, а также изменение скорости кровотока на вдохе;
• катетеризация сердца – позволяет оценить выраженность изменений в гемодинамике;
• импульсная допплерография – показывает взаимосвязь кровотока через клапаны и дыхания;
• ЭКГ – исключает синусовую тахикардию.

Тампонаду дифференцируют от проявлений констриктивного перикардита и миокардиальной недостаточности.

Тампонада сердца у детей выявляется на основании УЗИ и пункции перикарда. Другие методы неинформативны.

Окончательный диагноз выставляется после визуального осмотра и ряда таких диагностических исследований, как:

Даже при наличии достоверных клинических симптомов лечение не следует начинать без инструментального подтверждения диагноза. Для этого используются такие методы, как общий осмотр, электрокардиограмма, УЗИ сердца, эхокардиография.

При общем осмотре выявляется набухание яремных вен, цианоз кожи. При аускультации клапанов выслушиваются глухие тоны во всех точках. Кроме того, характерна тахикардия и выраженная одышка.

ЭКГ-признаки тампонады сердца неспецифичны. Выявляются синусовая тахикардия и снижение общего вольтажа.

При рентгенографии, если выпот небольшой, изменений выявлено не будет. Однако если в перикард вылилось достаточно много крови, для сердца будет характерна сглаженность его контуров, увеличение размеров органа.

На УЗИ выявляется жидкость между перикардиальными листками.

ЭХО-КГ является наиболее достоверным и информативным методом. Она позволяет определить как наличие жидкости в полости перикардиальной сумки, так и коллапс правого желудочка в диастоле.

В постановке диагноза применяют инструментальные методы, позволяющие уточнить диагноз.

Наличие тампонады сердца можно предположить при сочетании одышки, дискомфорта в грудной клетке, тахикардии или тахипноэ с симптомами повышенного венозного давления, гипотензии и парадоксального пульса у любого пациента, особенно при отсутствии признаков недостаточности ЛЖ.

Однако расширение яремных вен может отсутствовать у пациентов с тампонадой сердца с низким давлением.

Тоны сердца могут быть приглушены. Но может присутствовать шум трения перикарда. Рентгенография органов грудной клетки обычно выявляет увеличение тени сердца, но кардиомегалия может быть незначительной при острой тампонаде. ЭхоКГ-признаки (рис. 2) считают наиболее важными у пациентов с клиническими проявлениями, предполагающими наличие тампонады, так как умеренный или большой перикардиальный выпот, диастолический коллапс камер и повышение скорости трикуспидального и пульмонального потоков (>25%) на вдохе имеют очень высокую прогностическую ценность (>90%) для диагностики тампонады. При отсутствии вышеперечисленных ЭхоКГ-критериев диагноз тампонады должен быть пересмотрен. Перикардиоцентез с гемодинамическим эффектом (рис. 3) демонстрирует патогномоничный признак тампонады: повышение внутриперикардиального давления до уровня в ПП и диастолического давления в ПЖ. После перикардиоцентеза внутриперикардиальное давление снижается до нуля с параллельным уменьшением давления в полостях сердца.

Рис. 2. Тампонада у пациентов с большим циркулярным перикардиальным выпотом (ПВ). Стрелки указывают на диастолический коллапс ПП и ЛП.

Тампонада. Перед перикардиоцентезом изменение давления в ЛЖ в большом диапазоне показано вместе с повышение внутриперикардиального давления (18 мм рт.

ст.), которое равно давлению в ПП.

После перикардиоцентеза внутриперикардиальное давление спадает к нулю и давление в ПП снижается (11 мм рт. ст.

Клинические проявления, рентгенограмма грудной клетки и ЭКГ-данные при ДМЖП различных размеров представлены в табл. 1.

Таблица 1

Клинические проявления при дефекте межжелудочковой перегородки

Примечание: КТС — кардиоторакальное соотношение; СШИ — систолический шум изгнания; ЛКГ — левый край грудины; СДК — среднедиастолический край; Р2 — легочный компонент II тона сердца; ПСШ — пансистолический шум.

Клиническая картина острой артериальной непроходимости чрезвычайно разнообразна и зависит от уровня окклюзии и степени ишемии конечности. В подавляющем большинстве случаев заболевание начинается остро, когда на фоне «полного благополучия» после внезапного начала быстро развивается тяжелая ишемия конечности, нередко приводящая к гангрене.

Лечение

Неотложная помощь при тампонаде сердца заключается в удалении избытка жидкости из перикарда. Для этого проводится процедура перикардиоцентеза. Ее суть заключается в пункции полости с помощью иголки и катетера.

Перикардиоцентез осуществляется под контролем ЭхоКГ при постоянном мониторинге жизненно важных показателей. Как правило, аспирация 25-50 мл выпота оказывает выраженных эффект. В некоторых случаях устанавливается дренаж для обеспечения постоянного оттока жидкости.

Дальнейшее лечение тампонады сердца зависит от специфики основного заболевания. Возможные направления:

• введение в полость перикарда гормонов, антибиотиков, склерозирующих веществ;
• вливания плазмы крови, ноотропных лекарств и так далее.

Альтернативой перикардиоцентезу является операция. Она проводится при высоком риске повторной тампонады, а также в случае разрыва аорты или сердца. Хирургическое вмешательство может быть осуществлено одним из двух способов:

• перикардиотомия – рассечение стенки перикарда для дренирования жидкости и выявления патологических очагов;
• субтотальная перикардэктомия – удаление перикарда за исключением небольшого участка, прилегающего к задней поверхности камер.

Показания к перикардэктомии – рубцовые изменения, обызвествление перикарда, хронический экссудативный перикардит.

Для восстановления сил после тампонады сердца необходимо избегать тяжелых физических нагрузок и стрессовых ситуаций, а также ограничить продукты с высоким содержанием животных жиров.

Пункция перикарда

Ввиду высокого риска для жизни пациента, при тампонаде сердца показана экстренное удаление содержимого сердечной сумки. Эвакуация выполняется с помощью такой процедуры, как перикардиоцентез (пункция перикарда).

Прокол делается специальной иглой с широким просветом под контролем Эхо-КГ. При этом в обязательном порядке проводится мониторинг артериального давления и частоты сердечных сокращений. Примечательно, что полученная при пункции кровь не сворачивается даже спустя длительное время после процедуры.

Одновременно для поддержки водно-электролитного баланса в организме пациенту проводится инфузионная терапия в виде внутривенного введения плазмы и ноотропных препаратов. Для профилактики воспалительных процессов показано проведение антибиотикотерапии.

Под влиянием вводимых склерозирующих средств ускоряется заживление поврежденных оболочек сердца. Помимо этого необходимо лечение гормональными препаратами.

Все больные с тампонадой вне зависимости от ее формы нуждаются в экстренном лечении. Оно сводится к пункции перикарда либо к открытой операции, которая часто бывает необходимой (при аневризме, травме и т.д.).

По жизненным показаниям пункция перикарда должна быть проведена прямо в машине «скорой». Пункцию делают путем прокола в определенном месте (в области левого 7-го ребра), вводя иглу на 1,5 см.

глубины, направляют иглу вверх, проталкивают на 3-5 см. Через иглу при этом начинает идти жидкость.

После удаления жидкости вводят в перикард раствор антибиотика с Преднизолоном или Гидрокортизоном. В обязательном порядке проводят исследование полученной жидкости на бакпосев и цитологию.

В дальнейшем назначается консервативное лечение основной патологии. При перикардите обязательно в курс терапии вводят мочегонные средства, чтобы не допустить повторной тампонады.

Если устранить основное заболевание или скорректировать его невозможно, то ставят катетер для дренирования перикарда и введения лекарств. Для поддержки функции желудочков еще в самом остром периоде проводят введение плазмы крови, коллоидных растворов.

При отсутствии возможности сделать перикардиоцентез это станет методом поддержания жизни до появления шанса на выполнение операции. Из радикальных методов применяют частичную или полную перикардэктомию.

Экссудативный перикардит с тампонадой сердца лечат в стационаре. Желательно учесть природу заболевания.

Эффективным средством лечения являются нестероидные противовоспалительные препараты, назначаемые в средних дозировках. Такое лечение проводится и при сухом перикардите.

Также иногда применяют глюкокортикостероиды. Эффективен преднизолон в дозе до 60 мг/сут, его принимают на протяжении от 5 до 7 суток, далее дозу медленно снижают.

Благодаря этому препарату быстро рассасывается выпот. Если на протяжении 2-недельного лечения глюкокортикостероидами (ГК) нет ожидаемого эффекта, выпот в большом количестве присутствует, то делают пункцию перикарда с введением ГК в полость сердечной сумки.

Тактика ведения больного зависит также от объема жидкости в полости перикарда. При небольшом количестве жидкости терапия не требуется.

Для улучшения гемодинамики при гипотонии вводят жидкость - плазму, коллоидные или солевые растворы в количестве 400-500 мл внутривенно. Эффективность этих мероприятий контролируют по повышению систолического давления и систолического выброса.

Какой бы вид тампонады сердца не был зафиксирован, нужно вовремя сделать пункцию перикарда. Часто именно это помогает улучшить в значительной мере состояние пациента.

Легкая или даже умеренная тампонада на фоне ярко выраженного острого идиопатического перикардита обычно отвечает на противовоспалительную терапию. Пациентам с тяжелой тампонадой требуется срочная эвакуация перикардиальной жидкости. Когда дренирование перикардиальной полости быстро выполнить не удается, может быть предложена инфузионная терапия в качестве временной терапии. Однако этот маневр имеет непредсказуемый гемодинамический эффект, и мы не рекомендуем его. Новорожденные с симптомами СН требуют проведения медикаментозного лечения. Основой его являются диуретики. Значение других ЛС, таких как дигоксин или иАПФ, крайне ограничено или вообще отсутствует. Хирургическое закрытие, как правило, выполняется в первые месяцы жизни. Ранее, в начале кардиохирургической эры, выполняли наложение петли на легочный ствол в качестве паллиативной операции у грудных детей с ДМЖП и большим шунтом. Сейчас это используется в качестве резервного метода при множественных ДМЖП, больших дефектах у очень маленьких детей, а также в случаях, когда имеются серьезные противопоказания к выполнению экстракорпорального кровообращения. У детей старше 1 года редко требуется выполнение закрытия ДМЖП. Недавно закрытие дефекта как мышечной, так и перимембранозной частей перегородки было выполнено методом интервенционной катетеризации, что позволило избежать хирургического лечения. Это, естественно, более привлекательный метод для семей пациентов, однако данных сравнительного анализа результатов лечения таким методом и хирургическим до сих пор нет. После первоначального энтузиазма ряд программ по закрытию перимембранозных дефектов методом катетеризации был остановлен из-за более высокого, как кажется, риска развития АВ-блокады по сравнению с хирургическим методом лечения. Маленькие рестриктивные ДМЖП без объемной перегрузки ЛЖ или повышенного давления в правых камерах проявляются в мягкой форме во взрослом возрасте. Показанием к закрытию является развитие инфекционного эндокардита или аортальной регургитации. Однако такие пациенты нуждаются в наблюдении на протяжении всей жизни, так как в результате развивающихся левожелудочковых нарушений (увеличение систолического и диастолического давления), не связанных со старением, шунт слева направо может увеличиться до такой степени, что потребуется хирургическое вмешательство. После закрытия ДМЖП большинство пациентов могут переносить нормальную физическую нагрузку и надо поощрять их к ведению обычной жизни. В последнее время послеоперационные блокады сердца, как и тахиаритмии, встречаются редко. К сожалению, до сих пор встречаются пациенты со сформированной обструктивной болезнью сосудов легких и синдромом Эйзенменгера. Они страдают от цианоза и его последствий, а также прогрессирующего снижения переносимости физических нагрузок. Смерть обычно наступает к 50 годам, хотя можно добиться увеличения предполагаемой продолжительности жизни, обеспечивая тщательное медицинское обслуживание, в особенности избегая проведения даже малых медицинских манипуляций и операций без необходимости. Для обеспечения адекватного транспорта кислорода к тканям пациенты с хронической гипоксемией, такие как больные с синдромом Эйзенменгера, нуждаются в большем числе эритроцитов (проявляется в высоком гематокрите). Это физиологический механизм компенсации и нет необходимости его лечить, как при идиопатическом эритроцитозе или истинной полицитемии. Регулярные трансфузии, необходимость которых не так давно отстаивалась в целях поддержания гематокрита ниже определенного уровня (часто менее 0,65), не должны использоваться, кроме как у пациентов, страдающих от симптомов, связанных с повышенным гематокритом.

Все это бывает сложно дифференцировать с другой часто встречающейся проблемой, а именно дефицитом железа, наблюдающимся у больных с частыми венесекциями.

Это состояние необходимо лечить, так как дефицит железа может привести к аномальной деформации эритроцитов, увеличивая тем самым риск цереброваскулярных проблем.

На данный момент оптимальной тактикой считается регулярный мониторинг содержания железа у пациентов с синдромом Эйзенменгера и решение вопроса о назначении препаратов железа до того, как произойдет снижение количества эритроцитов.

Прием оральных контрацептивов данным пациентам противопоказан, как и беременность, так как последняя сопряжена с неприемлемым риском развития СН.

Клиническая классификация острой ишемии и тактика лечения - две неразрывно связанные позиции, в связи с чем они рассматриваются в одном разделе. Алгоритм действия врача у постели больного последовательно складывается из решения ряда задач: 1) установить диагноз острой артериальной непроходимости; 2) определить характер окклюзии - эмболия, острый тромбоз, эмболия на фоне хронической артериальной непроходимости; 3) выяснить степень ишемического повреждения тканей конечности.
До настоящего времени широко используется классификация острой ишемии при эмболии, разработанная в 1972 году B.C. Савельевым и соавт. Наш многолетний опыт работы с этой классификацией показал, что она полностью соответствует степени ишемических расстройств при эмболии, но не всегда отражает выраженность ишемии при острых артериальных тромбозах.

При ПКМП назначают стандартное лечение СН. При кардиогенном шоке применяют баллонную аортальную контрпульсацию.

Назначение иАПФ и антагонистов ангиотензиновых рецепторов после I триместра беременности противопоказано в связи с возможным неблагоприятным воздействием на плод (маловодие и его последствия, деформация конечностей, нарушение окостенения черепных костей, гипоплазия легких) и новорожденного (артериальная гипотензия и ХПН).

Больных с ПКМП при отсутствии тяжелых симптомов заболевания можно наблюдать амбулаторно. Тем не менее есть данные об эффективности иАПФ с коротким периодом полувыведения, применяемых в малых дозах в качестве «терапии отчаяния» в небольших группах беременных с тяжелой устойчивой артериальной гипертензией.

Ранее была проведена оценка количества околоплодных вод на фоне лечения иАПФ (в процессе подбора дозы).

Осложнения

Тампонада сердца представляет большую опасность для здоровья человека ввиду высокой вероятности развития осложнений. Они подразделяются на острые, которые развиваются в момент наполнения кровью полости перикарда, и поздние, появляющиеся в более отдаленном периоде.

При острой форме возможно развитие аритмий, инфаркта миокарда, кардиогенного шока и внезапной смерти. К поздним осложнениям относятся воспаление соединительной ткани сердечной сумки (фибринозный перикардит) и отсутствие проводимости импульсов к желудочкам от предсердий.

Но не только само заболевание способствует появлению патологических состояний.

Пункция перикарда, проводимая с целью удаления выпота, может стать причиной кардиального склероза или нарушения проводимости импульсов.

Осложнения и прогноз при тампонаде сердца зависят от причины болезни. Вирусный и туберкулезный перикардиты часто осложняются тампонадой сердца или заканчиваются развитием констриктивного перикардита.

Выпот, связанный с уремией, опухолью, микседемой, системными болезнями соединительной ткани, обычно нуждается в специфической терапии, значительно реже - в перикардэктомии.

Имплантация КФ в условиях специализированного медицинского учреждения практически безопасное вмешательство. Однако не исключена возможность осложнений в процессе установки кава-фильтра. Отмечены редкие случаи ошибочной пункции сопутствующей артерии, кровотечения, пневмоторакса, воздушной эмболии, перфорации венозной стенки, инфицирования.

Чаще наблюдали неполное раскрытие, неправильное положение или наклон фильтра. В процессе долгосрочного пребывания КФ в НПВ количество осложнений прогрессивно возрастает. К ним относят ТЭЛА при наличии КФ, тромбоз НПВ и вены доступа, перфорацию венозных стенок, миграцию и фрагментацию фильтра.

Фатальные осложнения являются большой редкостью. В исследовании D. Bekker и соавт., включавшем 3256 пациентов из 29 центров, есть сведения о 4 (0,12%) смертельных исходах имплантации КФ. R. Schilz et al. сообщили, что причиной смертельных осложнений были перфорация правого желудочка сердца, пункция общей сонной артерии, остановка сердца, миграция КФ в правые отделы сердца и легочную артерию, сепсис, острая окклюзия НПВ с явлениями «малого притока».

Значительная часть смертельных осложнений обусловлена ошибками и погрешностями на этапах установки фильтра.

Профилактика и прогноз

Основные меры профилактики тампонады:

• лечение перикардита;
• рациональное использование антикоагулянтов;
• исполнение правил проведения инвазивных кардиологических процедур.

Как же можно предотвратить развитие данного состояния, зачастую угрожающего жизни?

Принципов профилактики много, однако все они сходятся на одном – лечение сопутствующих заболеваний с проведением тщательной диагностики. Только своевременное обращение к врачу позволяет достоверно и правильно поставить диагноз тампонады и принять соответствующие меры.

Немаловажным является и соблюдение условий безопасности труда, ведь повреждение грудной клетки часто наблюдается на производстве во время работы без спецодежды.

К сожалению, крайне малое количество людей смогут определить, что у них развилась тампонада сердца. Что это такое и как с ней бороться, знают лишь единицы.

Именно из-за этого и высока частота случаев данного неотложного состояния. Если разъяснить пациентам подробный алгоритм действий при появлении симптомов сдавления сердца кровью, то это позволит значительно уменьшить число случаев развития осложнений и повысить качество оказываемой помощи.

При нераспознанной тампонаде прогноз негативный - все больные погибают от асистолии или острой сердечной недостаточности, а также от шока. При раннем начале лечения прогноз благоприятен, за исключением случаев разрыва сердца или разрыва аневризмы.

Отдаленный прогноз обусловлен типом основного заболевания.

Для профилактики нужно предотвращать травмы, вовремя лечить все виды перикардитов, проводить операции и инвазивные обследования сердца только в специализированных учреждениях, рано приступать к терапии всех сердечных болезней.

Показания и противопоказания к имплантации кава-фильтров.

Ведущую роль в профилактике и лечении тромбоза глубоких вен (ТГВ), а следовательно, и в предупреждении ТЭЛА играет антикоагулянтная терапия (АКТ). Цель имплантации КФ значительно уже.

Диагностика и лечение дефекта межжелудочковой перегородки сердца Ишемическая болезнь сердца: симптомы и лечение

Тампонада сердца – это синдром, при котором наблюдается резкая дисфункция сердца и нарушение общей гемодинамики, спровоцированное накоплением транссудата, газа или крови в околосердечной сумке и резким изменением внутриперикардиального давления. Этот синдром часто вызывается заболеваниями и травмами перикарда и сердца: , инфарктом миокарда, опухолями и травмами груди и сердца.

Сдавливание полостей сердца приводит к затруднению сокращения камер сердца, диастолического наполнения желудочков и значительному уменьшению объема сердечного выброса. Эти патологические изменения способны вызывать развитие тяжелых нарушения общей гемодинамики, микроциркуляции в органах и тканях и выраженные метаболические расстройства, которые провоцируют нарастающую , шоковое состояние и полную остановку сердца.

Тампонада сердца может быть острой или хронической. При быстром развитии этого синдрома его клиника развивается стремительно, и исход непредсказуем.

Наиболее часто тампонада сердца вызывается такими факторами:

• гемоперикардит при повреждениях целостности грудины и сердца;
• разрыв расслаивающейся ;
• разрыв сердца при ;
• кровоизлияния при кардиохирургических вмешательствах;
• длительное течение хронических заболеваний (перикардитов, гемоперикардитов, лимфомы, микседемы, системной красной волчанки, раковых поражение молочной железы, легких и др.);
• развивающаяся во время гемодиализа почечная недостаточность;
• прием ;
• облучение и др.

Признаки и симптомы

Выраженность клинических проявлений тампонады сердца зависит от снижения объема сердечного выброса, насосной функции сердца и величины перикардиального давления.

У больного появляются жалобы на:

• появление дискомфортных ощущений в груди;
• нарастание ;
• поверхностное дыхание;
• тревожность и страх смерти;
• нарастающую слабость;
• головокружение и предобморочное состояние;
• появление холодного пота и бледности кожных покровов;
• учащение пульса.

При тампонаде, наступившей вследствие ярко выраженной причины (травмы сердца и т. п.), у пациента появляется классическая триада Бека:

• резкое падение артериального давления;
• снижение венозного давления;
• малая подвижность сердца, проявляющаяся глухостью тонов.

В большинстве случаев развитие клинической картины тампонады сердца происходит поступательно и напоминает своим течением симптомы сердечной недостаточности:

• одышка, усиливающаяся при физической нагрузке или в горизонтальном положении и вынуждающая пациента занять полусидячее или сидячее положение;
• утрата аппетита;
• нарастающая слабость;
• боль в правом подреберье;
• набухание яремных вен;
• цианоз;
• увеличение размеров печени;
• увеличение размеров живота из-за скопления жидкости в брюшной полости.

При длительном застое в большом круге кровообращения у больного с протекающей в хронической форме тампонадой сердца может развиваться шок.

Диагностика

Для выявления тампонады сердца применяются следующие методики исследования:

• физикальный осмотр больного;
• рентгенография;
• Эхо-КГ.

Неотложная помощь и лечение

Тампонада сердца является жизнеугрожающим состоянием, при котором показано срочное выполнение перикардиоцентеза или хирургического вмешательства для экстренной эвакуации транссудата из околосердечной сумки. При тампонаде, вызванной травмой или послеоперационными осложнениями, всегда принимается решение о проведении перикардиотомии или субтотальной перикардэктомии.

Пункция перикарда выполняется под постоянным контролем Эхо-КГ или рентгенографии и мониторингом показателей артериального давления, частоты сердечных сокращений и центрального венозного давления. Для обезболивания этой манипуляции применяется местная анестезия. Полученную жидкость отправляют на бактериологическое и цитологическое исследование, а в околосердечную сумку (в зависимости от показаний) могут вводиться антибактериальные, гормональные или склерозирующие препараты.

При необходимости в перикардиальную полость может устанавливаться специальный катетер для обеспечения нормального оттока продолжающего скапливаться транссудата. На следующем этапе больному проводится поддерживающая инфузионная терапия ноотропными препаратами или плазмозаменителями и лечение спровоцировавшего тампонаду сердца заболевания.

При высоком риске развития повторной тампонады выполняется перикардиотомия или субтотальная перикардэктомия. Также эти неотложные хирургические вмешательства выполняются при сдавлении сердца, вызванного разрывом миокарда или аорты. Во время перикардиотомии в стенке перикарда хирург делает отверстие (перикардиальное окно), которое обеспечивает отток транссудата и позволяет провести ревизию его внутренней поверхности для выявления очагов кровоизлияния или опухоли.

При выполнении субтотальной перикардэктомии, которая проводится при рубцовых изменениях, обызвествлении перикарда и хроническом прогрессирующем экссудативном перикардите осуществляется резекция перикарда и оставляется лишь прилегающий к задней поверхности сердца небольшой участок перикарда. После удаления рубцово-измененного перикарда сердце прикрывают плевральными мешками или клетчаткой средостения.

Прогнозы

Тампонада сердца без своевременной диагностики и неотложной помощи или при ее стремительном развитии приводит к смерти больного. Ближайший прогноз своевременно диагностированной тампонады и при своевременном оказании адекватной неотложной помощи в большинстве случаев благоприятный. Отдаленный прогноз зависит от тяжести основного заболевания, спровоцировавшего тампонаду сердца.

Медицинская анимация «Тампонада сердца» (англ. версия):