Краткосрочный курс индивидуальных психологических консультаций — почему это хорошо? Ориентированная на решение краткосрочная терапия Краткосрочная терапия

В последнее время чаще употребляется другое название - консультирование и терапия, ориентированные на решение проблемы - solution talk. Одно из направлений современной новой волны в психотерапии, центрированное на активизации собственных ресурсов пациентов для решения их проблем. В качестве основоположников краткосрочноц позитивноц психотерапии можно выделить Шазера (Shazer S. De, США), Уайт (White M., Австралия), Эпстона (Epston D., Новая Зеландия), Ахолу и Фурмана (Ahola Т., Furman В., Финляндия).

Несмотря на то что практикующие краткосрочную позитивную психотерапию являются принципиальными противниками концепций в работе с пациентами, в теоретическом осмыслении своего опыта, как и в любой хорошей теории, можно выделить «три источника и три составные части». Три источника - это установки (Эриксон (Erickson M. H.)); опыт системной (Миланская школа Сельвини-Палаццоли (Selvini-Palazzoli M. S.)) и стратегической (Хейли (Haley J.), Маданес (Маdanes С.)) семейной психотерапии и психоанализ.

Последнее утверждение может вызвать несогласие и недовольство представителей К. п. п., поскольку они принципиальные антианалитики и считают, что анализ причин болезни или проблемы неминуемо приводит к появлению или усилению чувства вины, которое тем более выражено, чем глубиннее и активнее осознание пациентом и его близкими «патогенетических причин». Именно такие «побочные» самообвинения и обвинения своих близких, по мнению сторонников краткосрочной позитивной психотерапии, являются препятствием к сотрудничеству пациента и его близких с психотерапевтом, причиной низкой эффективности и длительности психодинамической психотерапии. Исходя из этой установки, краткосрочная позитивная психотерапия не фиксируется на поиске причин дискомфорта своих пациентов, а ориентирована на выявление и активацию ресурсов для его преодоления, что вполне созвучно установкам Эриксона. Однако, в отличие от его непосредственных последователей, они не эксплуатируют трансовые состояния своих пациентов для «диалога с бессознательным», а апеллируют к их сознанию и вызывают позитивные инсайты. Ведущий психоаналитический вопрос «почему?» часто адресуется пациентам в рамках краткосрочной позитивной психотерапии, но ориентирован не на поиск патогенного конфликта, а на выявление саногенных атрибуций, базирующихся на субъективной концепции здоровья - болезни данного пациента и его близких (внутренней картине болезни). Отношение сторонников краткосрочной позитивной психотерапии к психоанализу, который является базой их теоретического образования и психотерапевтического опыта, напоминает подростковый негативизм в отношении авторитета отца, зависимость от которого пытаются преодолеть, делая все наоборот: если психоанализ - длительный процесс, то краткосрочная позитивная психотерапия принципиально краткосрочна, если психоанализ подчеркивает значимость платного обслуживания пациентов, то представители краткосрочной позитивной психотерапии принципиально обслуживают их бесплатно и т. п. И в одном, и в другом подходе есть рациональное зерно, подростковость лишь в перевернутом отражении низвергаемого авторитета. Но для краткосрочных психотерапевтов и почитаемые ими классики семейной психотерапии не являются непререкаемыми авторитетами, а их технические принципы - неопровержимыми догмами. Так, если для классической семейной психотерапии непреложно требование посещения психотерапевтических занятий всей семьей, а обсуждение семейной динамики и формирование терапевтической программы осуществляется коллективом психотерапевтов в кулуарах, то краткосрочные психотерапевты творчески расширили возможности семейной психотерапии, не предъявляя пациенту и его семье таких жестких требований, а обсуждение терапевтической программы проводят совместно с пациентом и его близкими (принцип «гласности в психотерапии»).

Три составные части - это основные принципы краткосрочной позитивной психотерапии: 1) опора только на позитивное в жизни пациента, его ресурсы; 2) использование только позитивных подкреплений в работе с пациентом и его близкими; 3) позитивистский (в философском смысле) подход. Поиск ресурсов может быть ориентирован на прошлое («Что раньше помогало вам преодолевать подобные проблемы? Как такие проблемы разрешали ваши родственники, знакомые?»), на настоящее («Что сейчас помогает вам разрешать проблему, хотя бы временно?») и на будущее («Кто или что могло бы вам помочь в разрешении проблемы?»). Не способствует ли опора только на позитивное в работе с пациентом формированию «розовой иллюзии», однобокого и неадекватного «радужного мировосприятия»? Признавая односторонность и иллюзорность такого мировосприятия, позитивные психотерапевты подчеркивают столь же однобокое, но «черное» мировосприятие, характерное для абсолютного большинства пациентов, и задачей психотерапии считают формирование более диалектического мировоззрения, расширяя его подключением «светлого» видения и надежды. Использование только позитивных подкреплений в работе с пациентом позволяет раскрепостить и активизировать его позитивные воспоминания, интуицию и способность конструктивно фантазировать, сделать доступной его субъективную концепцию здоровья - болезни, которую обычно пациенты стыдятся предъявлять психотерапевту в связи с ее «ненаучностью и наивностью». Позитивистский подход к психотерапии, принципиальное предоставление ведущей роли опыту и интуиции пациента, его близких и психотерапевтов, сознательное преодоление жестких рамок любых психотерапевтических концепций позволяют позитивным психотерапевтам разрешить стереотип поэтапного врачебного взаимодействия с пациентом (симптоматическая диагностика - постановка синдромального и/или нозологического диагноза - построение модели терапевтического воздействия - собственно терапевтические мероприятия с оценкой обратной связи) и начинать работу с пациентом непосредственно с коррекционных мероприятий, лишь в случае неэффективности приемов на когнитивном уровне анализировать проблемы пациента и моделировать терапевтические воздействия с учетом отрицательной обратной связи на первичное воздействие.

Курс психотерапии (консультирования) - в среднем 3-4 занятия при ориентации психотерапевтов на желательность и возможность психотерапии одной беседы. Продолжительность занятия обычно более часа, первого - зачастую более двух часов. Промежутки между занятиями от нескольких дней до нескольких месяцев. Такое амбулаторное обслуживание пациентов осуществляется обычно бригадой психотерапевтов. Пациент может прийти один, но всегда приветствуется участие в занятиях его родственников или знакомых.

В широком спектре системно-семейных, поведенческих, парадоксальных и метафорических, даже дзэн-буддийских психотехник, используемых в рамках краткосрочной позитивной психотерапии, можно выделить ряд наиболее часто применяемых приемов.

«Опора на прогресс» - трехшаговая методика активизации саногенных механизмов, атрибутируемых субъективной концепцией здоровья - болезни пациента: 1) Был ли в последнее время такой период, когда проблема исчезала или значительно уменьшалась? Была ли ремиссия? Как вы думаете почему? Что способствовало ремиссии? Что мы все могли бы сделать, чтобы закрепить эти механизмы?

«Фантазии о будущем» - трехшаговая методика позитивного программирования будущего, также базирующегося на субъективной концепции здоровья-болезни; третий шаг («благодарности») ориентирован на прямое или парадоксальное усиление сотрудничества микросоциального окружения пациента в преодолении проблемы: 1) Когда вы поправитесь? Когда проблема может разрешиться? 2) Что может этому способствовать? Пофантазируйте: если бы мы вас встретили через тот период времени, который вы указали (1), и у вас действительно было бы все в порядке, и если бы мы вас спросили тогда: «Что вам помогло?» - то что бы вы нам ответили? Повторными вопросами - Что еще могло бы вам помочь? - формируется развернутая саногенная программа, включающая желательное поведение микросоциального окружения и специалистов и их рекомендации. 3) Продумайте, как вы будете благодарить всех людей, включенных в вашу замечательную программу, за их помощь? После того как параллельная «программа благодарностей», учитывающая личностную значимость для конкретных людей из микросоциального окружения, сформирована, пациенту предлагается начать реализовывать авансом «программу благодарностей».

«Знаки улучшения» - переключение внимания пациента с симптомов болезни и проявлений проблемы на признаки улучшения, косвенное усиление саногенных механизмов и механизмов разрешения проблемы: Что происходит с вами и в вашем окружении, когда проблема отсутствует? Как мы могли бы узнать, что проблема разрешена, по каким конкретным признакам?

«Проблема как решение». Чему научила вас эта проблема? В чем она была полезна для вас?

«Новое позитивное название». Придумайте какое-нибудь новое название для своей проблемы, какое-нибудь хорошее имя, чтобы мы могли использовать его в беседе.

Эти приемы позволяют пациенту принять свою проблему, отказаться от конфронтации с ней, которая завела его в тупик, и на этой основе найти конструктивное компромиссное решение.

Основные положения краткосрочной позитивной психотерапии выглядят так:
1. Причины проблем каждого человека лежат в прошлом, но в его собственном опыте заложены и ресурсы для разрешения этих проблем. «Каждый пациент знает решение своей проблемы даже в том случае, когда ему кажется, что он не знает» (Эриксон).
2. Анализ причин проблемы сопровождается самообвинительными переживаниями пациента и обвинениями своих близких, что не способствует психотерапевтическому сотрудничеству. Поэтому более конструктивно выявлять и активизировать ресурсы пациента для решения проблемы.
3. Рамки любой психотерапевтической концепции всегда уже, чем индивидуальные особенности и опыт конкретных пациентов и их семей. Принимаемая концепция может навязывать нереалистичные и неэффективные решения в силу догматической веры и логической «красоты». Интуитивный опыт закрепляет и подсказывает только эффективные решения.
4. Человек не волен освобождаться от всех болезней и проблем, но у него есть возможность сменить «черное» видение своей жизни и мира на более диалектическое мировоззрение. Это способствует преодолению проблем. Конфронтация, «борьба» с проблемой в большинстве случаев не эффективна, принятие проблемы - путь к компромиссному решению.

Эта статья объясняет, что такое краткосрочная терапия и каков механизм ее работы. Благодаря своим особенностям краткосрочная психотерапия, основанная на проблемно-ориентированном подходе, очень выгодна для клиента – она сочетает прогнозируемую эффективность , существенную финансовую экономию и, что не менее важно, ощутимую экономию Вашего времени .

У меня есть план!

Краткосрочная психотерапия, ориентированная на решение одной конкретной задачи в рамках десяти часов консультирования, вызывает некоторое недоверие. Тем не менее, клиенты, опробовавшие эту услугу, всегда остаются приятно удивлены ее плюсами.

Краткосрочная психотерапия позволяет работать не интуитивно, а по четкому и согласованному плану, предварительно составленному компетентным специалистом. У клиента есть возможность предварительно ознакомиться с планом и содержанием работы по конкретной проблеме : увидеть и прочитать продуманную и обоснованную программу психотерапевтических техник и упражнений, направленных на решение конкретной задачи, с учетом методик, подходящих конкретному психотипу и текущей ситуации клиента. Знание алгоритмов работы с конкретной проблемой - показатель квалификации специалиста.

Каждая психотерапевтическая консультация проводится по четкому алгоритму, а не интуитивно и эмоционально. Эмоциональная поддержка специалиста и горячее желание помочь - это, безусловно, плюс. Но именно наличие продуманной программы занятий свидетельствует о том, что психотерапевт имеет опыт работы с обсуждаемой темой, действительно знает свое дело и работает на результат, который заранее одобрил клиент во время первичной консультации. Кроме выяснения причин проблемы, клиенту предлагаются упражнения, направленные на ее поэтапную проработку и решение . Эти упражнения нужно делать самостоятельно, после занятия.

Отзыв нашей клиентки (приводится с ее разрешения):

Мне очень запомнилось упражнение на поднятие самооценки. Оно было настолько простым, что я поначалу не могла поверить, что оно работает. Мне предложили купить блокнот (я до сих пор помню его, я купила его у метро, он был с ангелами и чертиками на обложке), записывать туда все, что я делала за день – и хвалить себя. Каждый вечер. Это занимало 5 минут. И глядя на этот огромный, как оказалось, список сделанного, я действительно гордилась собой. Это работало! Мне понадобилось два месяца, чтобы моя самооценка пришла в норму.

Краткосрочная психотерапия - эффективная и прозрачная услуга.

Важно, что краткосрочная психотерапия позволяет получить видимый результат в обозримые сроки и реальную помощь в решении конкретной проблемы, не испытывая при этом чувства вины или неудобства за то, что небольшой курс завершен. Она не оставляет простора для недобросовестного отношения к финансам клиента, потому что подразумевает полную прозрачность в отношении того, за что берется оплата. В целом краткосрочная психотерапия позволяет получить прозрачную услугу с разумным соотношением цены/качества, получить заранее прогнозируемый результат изменений и остаться психологически независимым от специалиста.

Психотерапевт посоветует последовательность программ, решающих вашу проблему.

Курсы краткосрочной терапии содержат тщательно подобранную последовательность психотерапевтических программ , обусловленную необходимостью решения проблемы комплексно, начиная с ее истоков. Так, к примеру, курс «Управление гневом и тревогой» как компонент когнитивно-бихевиоральной психотерапии не будет эффективным без предварительной в случае сформировавшейся агрессивной . А работа над построением отношений требует в качестве подготовки проработку курса «Коррекция негативных детско-родительских программ», ведь человек со сценарием жертвы часто бессознательно выбирает для партнерства . Не будет успешным курс «Построение партнерских отношений» и без предшествовавшей ему коррекции созависимости, потому что в таком случае человек бессознательно все равно придет к созависимым отношениям - с неясными личностными границами, скрытой борьбой за власть и схемой «треугольник Карпмана» (Жертва-Агрессор-Спасатель – модель отношений, где Агрессор преследует Жертву, та ищет Спасателя, который позволяет ей на время стать Агрессором) в отношениях, манипуляциями и неискренностью. То есть психотерапевт вначале должен понять, в чем состоит проблема клиента, потом - выяснить наиболее глубинную причину проблемы , а затем – назначить правильную последовательность необходимых психотерапевтических программ . Это последовательность в каждом случае индивидуальная.

Психодинамическая терапия может быть как длительной, так и краткосрочной. Длительное лечение, как отмечают Р. Урсано, С. Зонненберг и С. Лазар, «по сути дела, не имеет фиксированного конца» (Урсано, Зонненберг, Лазар, с. 123), дату окончания трудно установить в начале терапевтического процесса. По отношению к нему можно сказать, что его продолжительность зависит от числа конфликтных зон, которые должны быть проработаны в ходе терапии.

Краткий курс психодинамической терапии призван внести поведенческие изменения, связанные с проработкой какой-либо определенной области внутреннего конфликта. Он отличается от долговременного курса психодинамической терапии временными рамками прохождения такого лечения (от 6 до 20 сессий). Ограниченное время придает этому виду психотерапии свою специфику, проявляющуюся в особенностях целей лечения, отборе пациентов и технических приемах.

Краткосрочная психотерапия занимается преимущественно относительно «свежими» психодинамическими конфликтами, тормозящими или искажающими личностный рост клиента. В то время как долговременная психотерапия обращается к прошлому пациента, краткосрочная терапия целиком полагается на те конфликты, которые стали критичными для жизни пациента именно сейчас. При этом краткосрочная психодинамическая терапия опирается на способности самого пациента к применению навыков, полученных в психотерапии, в повседневной жизни.

Первоначальные психоаналитические курсы Фрейда были весьма краткими и длились от 3 до 6 месяцев, но с течением времени психодинамическая терапия стала значительно более длительной процедурой. Впервые краткосрочный вариант психодинамической терапии разработал Франц Александер, а окончательно ее принципы были выработаны Дэвидом Маланом, Питером Сифнеосом, Джеймсом Манном и Хабибом Даванлоо. Концепции этих авторов несколько различаются, но ниже будут описаны общие принципы, единые для всех моделей.

Говоря об отборе пациентов для краткосрочной психодинамической терапии, отметим, что прежде всего пациент должен быть способен к терапевтическому расщеплению Эго и иметь высокую мотивацию к изменениям. Кроме того, чем более просты и понятны основные жалобы, тем больше вероятность выявления конфликтной области за короткое время. Соответственно сложные проблемы требуют значительно большего времени. Так, например, пациент, сообщающий, что в жизни у него имелись близкие отношения хотя бы с одним человеком, является более подходящим кандидатом для краткосрочной психотерапии, чем человек, никогда не имевший опыта таких отношений, так как последний обладает лучшими способностями к объектным взаимоотношениям и будет легче переносить фрустрации, неизбежно возникающие в ходе терапии.

Еще один положительный дифференциальный признак - хорошая реакция на пробную интерпретацию. В связи с этим Малан подчеркивает, что если терапевту не удается установить эмоциональный контакт с пациентом, то ему будет чрезвычайно трудно создать за короткое время терапевтический альянс, столь необходимый для краткосрочной психотерапии.

При работе с серьезными глубинными нарушениями необходимо учитывать, что если от пациента можно ожидать проявлений тяжелой депрессии или эпизодических психотических обострений или же если пациент обнаруживает тенденцию к отреагированию своей патологии в действиях, нарко- и токсикомании, суицидном поведении, то этот пациент непригоден для краткосрочного лечения.

Как показывает опыт, большинство психотерапевтов не берут пациента на краткосрочную терапию, если в ходе первичного интервью не будет выявлен основной очаг конфликта (фокуса). В качестве маркеров главного очага чаще всего выступают ранние психотравмы и повторяющиеся паттерны поведения. Впрочем, иногда отправной точкой для изучения главного конфликта может послужить сновидение пациента. Таким образом, в ходе первичного интервью терапевт усиленно ищет соответствие текущего жизненного конфликта пациента и какого-то детского конфликта. Чем очевиднее такое соответствие, тем больше вероятность последующего выявления конфликта и его проработки в трансфере и соответственно тем выше эффективность терапии.

Отметим, что нередко выявляется не один, а несколько конфликтов. В этих случаях только опыт и интуиция терапевта могут подсказать ему, какая из выявленных областей является в данный момент критической и наиболее доступной, т. е. какую область удастся «отсечь» от прочих аспектов личности пациента.

Критериями для определения главного конфликта в краткосрочной психодинамической терапии служат:

1) ранние значимые травмы в жизни и повторяющиеся паттерны поведения пациента;

2) активное проявление фокального конфликта в жизни пациента;

3) эмоциональные ответы пациента на пробную интерпретацию главного конфликта.

Особое внимание следует обратить на конфликты, связанные как с успехом, так и с утратой. Для работы выбирается один главный конфликт, связанный с какой-либо трансферентной фигурой.

Обычно фокальный конфликт представляется пациенту в конце первичного интервью в виде предложения о начале краткого курса психодинамической терапии. Манн описывает сердцевинный конфликт как «постоянно присутствующую, хронически испытываемую пациентом боль» (здесь и далее цит. по: Урсано, Зонненберг, Лазар), которая исходит от предсознательной области. Она чаще всего включает чувства «радости, грусти, безумия, страха или вины». Основная проблема определяет характер терапевтического контакта и цель лечения.

В литературе по краткосрочной психотерапии существует единодушное мнение, что краткосрочная психодинамическая терапия обычно должна ограничиваться 6-20 сессиями, при обычном проведении одной сессии в неделю. Однако в некоторых случаях может потребоваться до 40 сессий. Если психотерапевт превышает это число, то он должен перейти к долгосрочному курсу. Заметим, что продолжительность психотерапии сильно зависит от поддержания направленности на фокус, поэтому когда количество сессий переходит отметку 20, терапевт должен осознавать, что он вторгается в более широкий анализ личности и теряет эту направленность.

Окончание краткосрочной терапии имеет очень большое значение. Из-за краткости лечения его окончание постоянно присутствует в сознании как терапевта, так и пациента. Поэтому к завершению терапии необходимо подходить с помощью прямых, но осторожных действий, с тем чтобы трансфер переживался как нечто реальное и главное в нынешней жизни пациента.

Психодинамические терапевты обычно выражают различное мнение по поводу того, следует ли называть дату окончания лечения в его начале. Некоторые называют такую дату и объясняют в это время свои требования в отношении пропущенных сеансов; другие просто называют число сеансов. Некоторые оставляют дату окончания лечения открытой и обычно сообщают пациенту, что они будут встречаться с ним в течение определенного короткого времени. Установление такой даты может побудить тех пациентов, которые опасаются своей зависимости (например, пациенты с обсессивным типом организации личности), начать лечение, а также может ограничить регрессию при более сложных случаях.

Модель краткосрочной психодинамической терапии была разработана в 1966 г. Р. Маклеодом и Дж. Тинненом и имеет следующие характеристики:

1) необходима ранняя формулировка проблемы пациента;

2) психотерапия должна быть сосредоточена на последнем стрессе;

3) следует избегать интерпретаций переноса, поскольку пациент никогда не начинает лечения из-за проблем, связанных с психотерапевтом; главный фокус внимания при работе с трансфером должен быть сосредоточен на том, что происходит здесь и сейчас;

4) следует выявлять и использовать влияние окружения;

5) схемы должны быть гибкими;

6) проблемы контрпереноса следует обсуждать на супервизиях;

7) психотерапия должна быть приспособлена к нуждам конкретного пациента.

Все обычные технические приемы, применяемые в психодинамической терапии (анализ защитных механизмов, интерпретация и т. п.), используются и в краткосрочной терапии. При работе со многими пациентами могут быть использованы и сновидения, но в строго фокусированном плане. Интерпретации трансфера, если они случаются, как правило, происходят максимально «привязанно» к ситуации и на протяжении 6-20 сессий к ним прибегают не более одного-двух раз. Если таких интерпретаций слишком много, то они утрачивают свою действенность и становятся чем-то весьма тривиальным. Соответственно пациент уже не улавливает их смысла и не испытывает эмоционального переживания своего прошлого в настоящем.

Большое значение для успешности краткосрочной психотерапии имеет «некоторое мягкое игнорирование». Его суть состоит в том, что в ходе краткосрочной терапии выявляются многие области, которые вызывают психодинамический интерес, однако терапевт сосредоточивает все свое внимание исключительно на главном очаге, игнорируя все прочее без комментариев.

Динамика краткосрочной психодинамической терапии включает в себя следующие фазы и возникающие на них проблемы. В самом начале пациент обычно испытывает прилив магических ожиданий, связанных с фигурой психотерапевта, поэтому на протяжении этой фазы терапевт должен быть сдержан в своих комментариях. При подходе к средней стадии курса пациент может расширить свои ассоциации за рамки фокального конфликта. Вопрос удержания конфликтного очага в центре внимания или его расширения в этом случае решается терапевтом исходя из того, хочет ли он, чтобы краткосрочная терапия оставалась краткосрочной или нет. На средней стадии лечения непременно появляется сопротивление, что предоставляет терапевту возможность интерпретировать защитный стиль пациента, включающий в себя компоненты как прошлого, так и настоящего. К концу средней стадии или в начале завершения лечения может стать заметной тема трансфера, т. е. появляется возможность интерпретировать его в прямой, поддерживающей и эмпатической манере, что выкристаллизовывает главный конфликт в том его виде, в котором он проявился в прошлом и живет в настоящем.

Окончание лечения всегда требует анализа переживаний пациента, связанных с утратой своего объекта трансфера (оживающего детского желания разрешить какую-либо прошлую травму) и реального психотерапевта. Довольно часто терапевты начинают чувствовать, что «покидают» своего пациента. Во время супервизий они делятся своими внутренними сомнениями: «Достаточно ли этого? Может быть, ему требуется что-то еще? Может, стоит продолжать?» В этом случае следует проанализировать реальность ситуации пациента и контртрансфера терапевта. Если пациент правильно отобран, терапевт реагирует на трансфер.

Если пациент требует дополнительных сеансов, то нужно внимательно его выслушать, прислушаться к его просьбам, но вовсе не обязательно соглашаться. Психотерапевту нужно решить, являются ли такие просьбы частью трансфера или же это проявление нового фокуса, над которым, возможно, придется работать в будущем. Разумеется, терапевт не должен стремиться к завершению лечения во что бы то ни стало, если это может быть связано с серьезными испытаниями для пациента.

В случае, если терапевт считает, что проведенных сессий достаточно, он может поступить несколькими способами. Зачастую достаточно просто выслушать пациента и объяснить ему, что его нежелание расставаться с терапевтом вполне понятно, но он готов двигаться дальше самостоятельно. Кроме того, пациенту можно напомнить, что если возникнут проблемы, с терапевтом можно связаться вновь. Наконец пациенту можно объяснить, что расставание полезно, так как позволяет ему воспользоваться новыми навыками и знаниями (даже если планируется дальнейший курс психотерапии).

Глава 43.

КРАТКОСРОЧНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

Mark A. Blais, Psy. D.

1. Что представляет собой «естественный» курс психотерапии?

Несмотря на распространенное убеждение, что психотерапия представляет собой долго­ временный даже постоянный процесс, большинство имеющихся данных указывают на то, что практическая психотерапия на деле представляет собой процесс, ограниченный по вре­ мени. Данные Государственной службы амбулаторной психотерапии за 1987 г. (полученные до введения общегосударственного контроля здравоохранения) показывают, что 70% лиц, проходивших курс психотерапии, получили 10 сессий или менее и лишь 15% пациентов про­шли 21 сессию или более (18). Эти данные коррелируют с результатами других исследований. Очевидно, что большинство пациентов получают курс ограниченной по времени или кратко­ срочной психотерапии.

Данная глава поможет вам определить тот вид психотерапии, который наиболее близко соот­ветствует «естественному» курсу психотерапии по своей организации, планированию и замыслу.

-

2. Каким образом была разработана краткосрочная психотерапия?

Одним из первых врачей, практикующих краткосрочную психотерапию, был З.Фрейд. Обзор его ранних работ показывает, что лечение многих пациентов занимало скорее недели или месяцы, чем годы. С течением времени, по мере усложнения психоаналитической тео­ рии, цели психоанализа становились более амбициозными, а продолжительность лечения значительно возросла. Данная тенденция вызывала тревогу у некоторых клиницистов уже в 1925 г.

Истинными отцами краткосрочной психотерапии можно считать Alexander и French. Психодинамическая психотерапия представила первую систематизированную попытку разра­ ботки более краткой и эффективной формы психотерапии. Хотя в свое время она не была широко распространена, данная работа послужила основанием как для психоаналитической психотерапии, так и для современной краткосрочной психотерапии.

Современная эра краткосрочной терапии началась с работы Malan и Sifheos. В настоящее время краткосрочная психоаналитическая психотерапия дополняется несколькими другими ограниченными во времени методиками, такими как когнитивная терапия Бека, «экзистен­ циальная» психотерапия Mann и интерперсональная терапия депрессии Klerman.

3. Чем краткосрочная психотерапия отличается от долгосрочной психотерапии?

Существует четыре отличия краткосрочной от более традиционной долгосрочной пси­ хотерапии. Эти отличия характерны для всех форм краткосрочной психотерапии: 1) уста­новка на терапию временного лимита, 2) критерии терапии устанавливаются пациентом, 3) фокус лечения ограничен рамками терапии, 4) требуется повышенная активность со сто­ роны врача.

Краткий обзор избранных методов краткосрочной психотерапии

(Адапт. из: Groves J: The short-term dynamic psychotherapies: An overview. In Ritan S (ed): Psychotherapy for the 90s. New York, Guilford Press, 1992.)

Сравнение краткосрочной и долгосрочной психотерапии

КРАТКОСРОЧНАЯ

ДОЛГОСРОЧНАЯ

Фокусировка на конкретных целях

Конкретные временные рамки

Особое значение придается отбору пациентов

Фокус на «здесь и сейчас»

Предпринимаются попытки быстрого восстановления психологического функционирования

Врач занимает активную и директивную позицию

Использование домашней работы в период между сессиями

Широкие цели: «понимание и изменение характера»

Время не ограничено

Отбору пациентов уделяется меньшее внимание

Фокус на внутренней жизни и анамнестических данных

Применяемые методики могут приводить к возрастанию психологического дистресса и временной дисфункции

Врач занимает недирективную позицию; план терапии не раскрывается

Лечение ограничено, как правило, временем терапии

4. Каков наилучший метод обучения краткосрочной психотерапии?

Необходимо стремиться преодолеть недоверие и цинизм по отношению к краткосрочной терапии. Стажеры зачастую убеждены, что быстрое улучшение является подозрительным и отражает, вероятно, временное «возвращение здоровья». Отучить от этого бывает сложно. Следует помнить, что краткосрочная терапия не является причудой. Скорее она представля­ет собой метод лечения, разработанный и усовершенствованный на протяжении многих лет, на основании клинического опыта и изучения результатов терапии.

Следует осознавать, что начальный этап терапии буден закончен спустя определенное
число сессий (или, в некоторых случаях, к запланированной дате). Это может представлять
сложности, особенно для врачей, обучавшихся долгосрочной терапии, потому что сформи­
ровавшиеся установки оказывают влияние на все терапевтические решения и вынуждают
клинициста пересматривать каждое решение по ходу терапии.

Специалист, практикующий краткосрочную психотерапию, должен признавать (и ожи­
дать), что пациенты в течение жизни будут периодически возвращаться к терапии. Подобная
перспектива позволяет врачу фокусироваться скорее на текущих проблемах пациента, чем
пытаться достичь «полного» пожизненного излечения.

5. Каким пациентам подходит краткосрочная психотерапия?

Важной (и характерной) частью краткосрочной психотерапии является отбор пациентов. По существу, отбор представляет собой искусство обнаружения пригодных пациентов, име­ ющих подходящие для краткосрочной психотерапии проблемы. Рекомендуется проводить две сессии; это смягчает временной лимит и позволяет клиницисту проводить полное психи­атрическое обследование и, в то же время, оценивать пригодность пациента для краткосроч­ ной психотерапии.

6. Назовите несколько полезных критериев, позволяющих исключить или принять пациентов для
краткосрочной терапии.

Критерии исключения рассматриваются как категории (в зависимости от наличия или отсутствия состояния); если данное состояние присутствует, пациента следует считать непри- Критерии отбора пациентов для краткосрочной терапии

КРИТЕРИИ ИСКЛЮЧЕНИЯ

КРИТЕРИИ ВКЛЮЧЕНИЯ

Наличие психоза Умеренный эмоциональный дистресс

Злоупотребление психоактивными Желание облегчить боль

веществами Способность формулировать или принимать конкретную причи-
Высокий риск самоповреждения ну или очерчивать проблему как фокус терапии

274 -

КРИТЕРИИ ИСКЛЮЧЕНИЯ КРИТЕРИИ ВКЛЮЧЕНИЯ

Наличие в анамнезе, как минимум, одного случая установления

позитивных обоюдных взаимоотношений Функционирование как минимум в одной сфере жизни Способность соблюдать условия лечебного контракта

годным кандидатом для краткосрочной терапии. Критерии включения лучше всего рассмат­ ривать как частные аспекты. Таким образом вероятно, что они присутствуют у каждого паци­ ента в той или иной степени. Чем больше подобных качеств имеется у пациента, тем лучшим кандидатом на проведение краткосрочной терапии он является.

7. В чем состоит фокус краткосрочной психотерапии?

Разработка фокуса лечения представляет собой, вероятно, наименее понятный аспект краткосрочной психотерапии. Многие клиницисты пишут о «фокусе» таинственным и не­ прямым образом. Вследствие этого кажется, что полный успех лечения базируется на обна­ружении одного правильного фокуса. Для успешного проведения краткосрочной терапии не­обходимо, скорее, установление функционального фокуса; т.е. фокуса, с которым согласены работать как врач, так и пациент.

8. Каким образом устанавливается функциональный фокус?

Мощную и простую методику, применяемую Budman и Gurman, представляет собой во­прос: «Почему сейчас?» Она применяется в виде повторного задавания пациенту вопросов следующего типа: «Почему Вы сейчас пришли на лечение?», «Что привело Вас сюда?» Вни­мание направлено, скорее, на текущую проблему, чем на проблемы прошлого или будущего. (Для испытания эффективности попробуйте данную методику несколько раз.)

Например, у пациента мужского пола (Пт), пришедшего на прием к врачу (Вр) в клини­ ку, принимающую больных без предварительной записи, отмечаются выраженные депрес­сивные симптомы.

Вр: «Я слышу, Вы говорите о том, что Вы подавлены и чувствуете себя ужасно, но мне хотелось бы знать, что привело Вас сегодня?»

Пт: «Я не могу больше это переносить, я знаю, что мне необходима помощь».

Вр: «Вы не можете это переносить. Почему Вы не можете переносить это сейчас?»

Пт: «Мне совсем плохо. Я просто не могу больше это терпеть».

Вр: «Это звучит так, словно недавно случилось что-то, заставившее Вас осознать всю тя­ жесть ситуации. Что заставило Вас подумать о том, что Вам сейчас необходима помощь?»

Пт: «Просто я чувствовал себя настолько плохо, что вчера не смог пойти на работу. Весь день я провел дома, в постели. Я никогда не прогуливал работу. Меня, должно быть, уволят».

Данные вопросы привели к установлению в качестве фокуса лечения физической актив­ности пациента. В результате, депрессия пациента была успешно излечена посредством по­ вышения его физической активности.

9. Опишите несколько типичных функциональных фокусов.

Budman и Gurman описывают пять обычных фокусов терапии:

Прошлые, настоящие или предстоящие утраты.

Асинхронность развития; пациент находится вне ожидаемой стадии развития. (Врач
должен выявить это, поскольку годы, потраченные на образование и обучение, обычно за­
держивают такие жизненные события, как вступление в брак и рождение детей.)

Межличностные конфликты (как правило, повторные разочарования в важных меж­
личностных взаимоотношениях).

Симптоматические проявления и желание редукции симптома.

Тяжелые личностные нарушения (в краткосрочной психотерапии в качестве фокуса мо­
жет быть избран какой-либо аспект расстройства личности).

Начиная краткосрочную психотерапию, врачу следует использовать данные типы фоку­ сов. Они помогают организовать жалобы и проблемы пациента. Особенно важно помнить, что вы не ищете фокус вообще, а ищете конкретный фокус для терапии.

10. Каким образом психотерапевт завершает оценку?

Краткосрочная психотерапия предъявляет много требований как к врачу, так и к пациен­ту. Помимо проведения полного психиатрического опроса, в завершение второй оценочной сессии вам необходимо: 1) определить, подходит ли данный пациент для краткосрочной тера­пии; 2) определить функциональный фокус; 3) сформулировать четкий лечебный контракт.

Пациент и психотерапевт должны заключить лечебный контракт. В контракте определя­ ется фокус терапии и обстоятельно излагаются детали, такие как число сессий, меры при пропуске встреч и договоренность о контактах после окончания лечения. Краткосрочная психотерапия занимает, как правило, 10-24 сессии, но может включать и до 50 сессий. (На­чинающему психотерапевту лучше начинать с 15 сессий, не включая оценочные.) К пропу­щенным сессиям рекомендуется подходить гибко и, если у пациента имеется уважительная причина, время сессии можно переназначить. Если уважительной причины для пропущен­ ной сессии нет, ее следует включить в счет. В этом случае следует также изучить мотивацию пациента, так как подобное поведение отражает сопротивление терапии.

11. Какое дополнительное преимущество (кроме дополнительного времени) представляет собой
оценка, проводимая в две сессии?

Такая оценка позволяет оценить, каким образом пациент отвечает на терапию (и психо­ терапевта), что предоставляет важную дополнительную информацию относительно пригод­ ности пациента для краткосрочной психотерапии. В этом плане полезно определенное вме­ шательство в конце первой оценивающей сессии. Подобное первичное вмешательство мо­ жет быть простым (суммирование проблем пациента и предложение предварительного фоку­ са терапии) или сложным (пациента просят заполнить психологический опросник). В нача­ ле второй сессии спросите о данном вмешательстве. Если пациент реагирует положительно (например, считает полезным рассмотреть проблему в новом свете; интересуется результата­ ми психологических тестов) и/или чувствует себя лучше, это служит признаком того, что краткосрочная терапия может оказаться эффективной. Если пациент не доводит вмешатель­ство до конца (например, не думает о возможном фокусе) или реагирует на него гневно, это служит негативным признаком.

12. Может ли меняться функциональный фокус?

Нет. После того, как функциональный фокус установлен, врач должен его придерживать­ ся. Одним из возможных способов является последовательная работа психотерапевта в од­ ном стиле или ориентации, которых, по существу, три: 1) психодинамическая, 2) интерпер­сональная, 3) когнитивно-бихевиоральная. Метод, который вы используете, зависит от ва­шего предпочтения и, в некоторой степени, от проблемы, имеющейся у вашего пациента.

13. Опишите три подхода, используемые в краткосрочной психотерапии.

Большинство психодинамических методик ограничены по спектру применения и подходят лишь незначительному числу клинических пациентов. Эти пациенты, как правило, страдают реактивной или невротической формами депрессии (неспособность пережить горе, страх ус­ пеха и конкуренции и трехсторонние конфликтные любовные отношения - «любовные тре­угольники»). Подобные типы лечения требуют, чтобы врач принимал на себя определенные обязательства; кроме того, пациент должен быть способен переносить значительное аффек­ тивное возбуждение.

Краткосрочная интерперсональная психотерапия (КИП) была разработана Klerman и со-авт. специально для лечения депрессии. Она представляет собой высоко формализованное (изложенное в руководстве) лечение, которое часто используется в исследовательских целях. Ее можно рассматривать как смесь психообучающей и поддерживающей терапии. При КИП

276 -

объясняются симптомы пациента (психообучение) и изучаются (исследуются) межличност­ные взаимодействия, ожидания и опыт. КИП пытается прояснить, что пациент желает полу­ чить от взаимоотношений и помогает пациенту выработать необходимые социально-меж­ личностные навыки. Для понимания более глубоких бессознательных значений социальных взаимодействий или желаний пациента никаких действий не предпринимается.

Когнитивно-бихевиоральная терапия (КБТ), например Бека (Beck), применяется более широко (как в плане более свободного подбора пациентов, так и в диапазоне проблем, при которых КБТ может оказаться эффективной). Цель таких методик состоит в том, чтобы довести до сознания пациента «автономные» (предсознательные) мысли и продемонстриро­вать, каким образом эти мысли поддерживают негативное поведение и чувства.

14. Используются ли эти три подхода одновременно?

Нет. Минимальное, тщательно продуманное объединение методик из различных типов терапии допустимо. При проведении краткосрочной терапии необходимо соблюдать гиб­кость. Однако, для сохранения терапевтического фокуса и ясности, концепция и методики работы должны быть преимущественно одного направления. Следует особенно избегать огульного смешения стилей и направлений, так как подобное «сумасбродное» лечение сму­щает и разочаровывает как врача, так и пациента.

15. Что означает для психотерапевта «быть активным»?

Для проведения психотерапии за 12-15 сессий требуется непрерывная активность со сто­роны врача как для поддержания терапевтического фокуса, так и для продвижения лечебно­го процесса. Психотерапевт работает над структурой каждой сессии, повышая, таким обра­зом, продуктивность терапии.

Активный психотерапевт

Структурирует каждую сессию Быстро направляет негативный и чрезмерно позитив-
Дает пациенту домашние задания ный перенос

Формирует и использует рабочий альянс Ограничивает регрессию*

Ограничивает молчание и неопределенность Использует контроль
Использует сравнение и пояснение

16. Расскажите о факторах структурирования сессии, имеющих значение для активного психоте­
рапевта.

Начало каждой сессии с суммирования важных аспектов прошлой сессии и напоминания о терапевтическом фокусе организует терапию и сохраняет направление лечения. Выполне­ ние пациентом домашней работы в промежутке между сессиями помогает повысить влия­ние терапии на текущую жизнь пациента и контролировать изменения мотивации. Если па­ циент не выполняет домашнюю работу, следует рассмотреть возможность изменения моти­ вации.

Необходимо быстро установить рабочий альянс между врачом и пациентом. Зачастую он позволяет вернуть пациента к фокусу лечения. Пациент может пытаться избегать тревоги, свойственной краткосрочной терапии, посредством представления интересного, но забавно­го материала. В ответ на подобную тактику врач должен напоминать о согласованном фоку­ се (взывая, таким образом, к рабочему альянсу) и спрашивать о том, каким образом излагае­ мые пациентом сведения касаются фокуса терапии. Продолжительное молчание как со сто­роны врача, так и со стороны пациента в краткосрочной психотерапии считается непродук­ тивным; кроме того, оно быстро вызывает конфронтацию и резистентность.

Врач, проводящий краткосрочную терапию, должен знать, каким образом можно ограни­ чить регрессию. Существуют две эффективные методики: 1) интерпретация событий скорее в стиле «здесь и сейчас», с использованием терапевтических взаимоотношений или ситуаций

* Regression (англ.) - возвращение к более примитивной форме поведения из-за неспособности функци­онировать на более высоком уровне или неосознаваемый (бессознательный) защитный механизм, при помощи которого некоторые пациенты используют более ранние уровни адаптации. - Примеч. ред.

из текущей жизни пациента, нежели чем с привлечением травм, пережитых на раннем пери­ оде развития; 2) перемещение пациентов от чувств к мыслям. Лучше спрашивать: «Что Вы думаете?», чем «Что Вы чувствуете?». В некоторых методиках краткосрочной терапии регрес­ сия в рамках сессии разрешается и даже поощряется. Например, в часто применяемой моде­ ли терапии по Sifheos, внимание пациента фокусируется на конфликте, вызывающем трево­гу, несмотря на слабое замешательство или панику.

17. Назовите два важных инструмента краткосрочной терапии?

Врач может активно использовать сравнение и пояснение. Сравнение помогает пациенту распознать, когда он избегает терапевтического фокуса или сопротивляется ему (как прави­ ло, вследствие тревоги). Техника разъяснения используется всякий раз, когда пациент выра­ жается неопределенно или незаконченно. Психотерапевт обычно просит привести конкрет­ные примеры неясных ситуаций и чувств.

18. Каким образом при краткосрочной терапии проявляется перенос?

Независимо от направления терапии, который вы используете (психодинамическая, ко­гнитивная или интерперсональная), реакция пациента на некоторые из ваших вмешательств неминуемо будет основана на предшествующем опыте. В ситуациях, когда подобные реакции являются негативными («Вы всегда меня критикуете») или чрезмерно позитивными («Вы знаете меня лучше всех на земле»), их необходимо быстро исследовать и истолковать. Быст­рое внимание может помочь сохранить перенос пациента под контролем и уменьшить веро­ ятность развития значительного сопротивления к лечению.

19. Необходим ли контроль, учитывая кратковременный характер терапии?

Как и при любой психотерапии, контроль важен как при обучении, так и при проведении краткосрочной психотерапии. Контроль со стороны опытных коллег является отличным средством для начинающих психотерапевтов. Более опытные практикующие врачи считают, что определенная форма постоянного контроля, как формальная, так и неформальная, помо­ гает поддержать фокус лечения и способствует выявлению скрытых, но, зачастую, важных изменений в поведении пациента. Подобные скрытые изменения могут отражать первые признаки переноса.

20. Каковы фазы краткосрочной психотерапии?

Начальная фаза включает определение пригодности пациента для краткосрочной психо­ терапии, выбор терапевтического фокуса и выбор основного направления лечения. Для па­ циента эта фаза обычно сопровождается мягкой редукцией симптомов и слабо положитель­ ным переносом. Оба этих фактора помогают быстрому установлению рабочего альянса.

В ходе средней фазы работа становится более трудной. Обычно пациент начинает беспо­ коиться о временном лимите и, помимо терапевтического фокуса, приобретают важность проблемы, связанные с зависимостью. Пациент часто чувствует ухудшение; тем самым про­ веряется вера терапевта в лечебный процесс. Начало средней фазы может быть особенно трудным для психотерапевта, который должен активно поддерживать терапевтический фо­ кус, стимулировать работу и противодействовать скептицизму пациента, одновременно все­ ляя оптимизм. В течение этой фазы начинающему специалисту необходим хороший конт­ роль со стороны.

В конечной фазе терапия, как правило, обретает равновесие. Пациент осознает, что лече­ ние будет закончено, как и было запланировано, и симптомы уменьшатся. Помимо терапев­тического фокуса прорабатываются планы по окончании терапии и чувства пациента по от­ ношению к завершению лечения. Одной из наиболее частых проблем, присущих окончанию лечения, является сообщение пациентом новой информации. Врач может поддаться искуше­нию изучить новую информацию и расширить терапию. Как правило, это является ошибкой, так как пациент скорее всего пытается избежать терапевтического фокуса и, в большинстве случаев, лечение следует завершать, как и было запланировано.

278 -

21. Как сохранять контакт с пациентом после окончания лечения?

На этот трудный вопрос каждый психотерапевт должен ответить индивидуально. Во вре­ мя практических занятий начинающий психотерапевт должен пережить интенсивные чув­ства (как свои, так и пациента), которые сопровождают окончание лечения, если в дальней­ шем не планируется поддержание контакта. Это учит врача тому, как можно открыто справ­ ляться с подобными сильными и важными чувствами. Однако при постоянной практике важно подбодрить пациента возможностью вернуться к лечению при возникновении новых трудностей и дать ему понять, что, при необходимости, помощь будет доступна. Помощь па­ циенту не должна сводиться к пониманию того, что «Лечение является пожизненным, и ни­как иначе». Применение краткосрочной психотерапии врачами первичной помощи может помочь пациенту при трудностях и кризисах (психологического характера).

22. Каким образом краткосрочная психотерапия взаимодействует с системой управления здраво­
охранением?

В системе управления здравоохранением плательщики предпочитают использовать более короткие формы лечения, такие как краткосрочная психотерапия. Тем не менее, структуры управления психиатрической помощью и краткосрочная терапия различаются по сути. Структура управления здравоохранением изначально заинтересована в снижении затрат. Краткосрочная психотерапия представляет собой клинически улучшенную методику, помо­ гающую некоторым пациентам, нуждающимся в психиатрической помощи. Для правильно­ го применения, краткосрочная психотерапия должна основываться на клинических, а не фи­ нансовых соображениях. Хотя многие пациенты, охваченные страховыми контрактами, по­ лучают улучшение от краткосрочной психотерапии, она подходит не всем. В отборе пациен­ тов для краткосрочной терапии принимают участие многие переменные, но наличие стра­ ховки психического здоровья не относится к их числу. Наконец, лечение, считающееся крат­ косрочным в клинической работе (т.е. 15-20 сессий), страховыми компаниями может рас­сматриваться как чрезмерно длительное; они часто рассчитывают на 6-8 сессий.

ЛИТЕРАТУРА

1. Alexander F, French T: Psychoanalytic Psychotherapy. New York, The Ronald Press, 1946.

la. Beck AT: Cognitive Therapy for depression and panic disorder. Western J Med 151:9-89, 1989.

2. Beck S, Greenberg R: Brief cognitive therapies. Psychiatr Clin North Am 2:11-22, 1979.

2a. Book HE: How to Practice Brief Psychodynamic Psychotherapy: The Core Conflictual Relationship Theme Method. Washington, DC, American Psychological Association Press, 1998.

3. Budman S, Gurman A: Theory and Practice of Brief Therapy. New York, The Guilford Press, 1988.

4. Burk J, White H, Havens L: Which short-term therapy? Arch Gen Psychiatry 36:177-186, 1989.

5. Davanloo H: Short-Term Dynamic Psychotherapy. New York, Jason Aronson, 1980.

6. Ferenczi S, Rank O: The Development of Psychoanalysis. New York, Nervous and Mental Disease Publishing

Company, 1925.

7. Flegenheimer W: History of brief psychotherapy. In Horner A (ed): Treating the Neurotic Patient in Brief

Psychotherapy. New Jersey, Jason Aronson, 1985, pp 7-24.

8. Goldin V: Problems of technique: In Horner A (ed): Threating the Neurotic Patient In Brief Psychotherapy. New

Jersey, Jason Aronson, 1985, pp 56-74.

9. Groves J: Essential Papers on Short-Term Dynamic Therapy. New York, New York University Press, 1996.

10. Groves J: The short-term dynamic psychotherapies: Ал overview. In Rutan S (ed): Psychotherapy for the 90"s. New

York, Guilford Press, 1992.

11. Hall M, Arnold W, Crosby R: Back to basics: The importance of focus selection. Psychotherapy 4:578-584, 1990.

12. Horner A: Principles for the therapist. In Horner A (ed): Treating the Neurotic Patient in Brief Psychotherapy. New

Jersey, Jason Aronson, 1985, pp 76-85.

13. Horath A, Luborsky L: The role of the therapeutic alliance in psychotherapy. J Consult Clin Psychol 61:561-573, 1993.

14. Klerman G, Weissman M, Rounsaville B, Chevron E: Interpersonal Psychotherapy of Depression. New York, Basic

Books, 1984.

15. Leibovich M: Short-term psychotherapy for the borderline personality dsorder. Psychother Psychosom 35:257-264, 1981.

16. Malan D: The Frontier of Brief Psychotherapy. New York, Plenum Medical Book Company, 1976.

17. Mann J: Time-Limited Psychotherapy. Cambridge, Harvard University Press, 1973.

18. Olfson M, Pincus HA: Outpatient psychoterapy in the United States. II: Patterns of utilization. Am J Psychiatry

151:1289-1294, 1994.

19. Sifneos P: Short-Term Anxiety Provoking Psychotherapy: A Treatment Manual. New York, Basic Books, 1992.

Краткосрочная терапии, ориентированная на решение как направление сформировалась в конце 1970-х годов. Наиболее известная модель этого подхода разработана в Милуокском центре краткосрочной терапии. Основоположниками подхода являются Стив де Шазер и Инсу Ким Берг. Краткосрочной терапия является потому, что средняя продолжительность работы с клиентами в ней составляет, как правило, 12-14 сессий. Стив де Шазер и Инсу Ким Берг приводят достаточно много случаев из практики, где значимый и, главное, устойчивый эффект достигается уже после 1-3 сессий. Однако не краткосрочность, а именно ориентированность на решение является наиболее принципиальным отличием этого подхода от других методов работы.

Идеология краткосрочной терапии, ориентированной на решение, сложилась еще к концу 1970-х годов, но его развитие в течение 1980-х и начале 1990-х годов сопровождалось активным по-иском различных вариантов наиболее точной и последовательной концептуализации постклассических идей. Становление модели, разработанной в Милуокском центре, проходило в несколько этапов. Условно можно выделить ранний и поздний этапы разработки этой модели.

Основные теоретические положения

Краткосрочная терапия, ориентированная на решение, представляет собой развитие классической системной семейной терапии. Ее своеобразие заключается в том, что, сохраняя в качестве центрального принцип системности, она основывается на его дальнейшем развитии, ассимилируя идеи современной постклассической теории познания, а также семиотики, постмодернизма, пост-структурализма.

Ключевые принципы краткосрочной терапии, ориентированной на решение:

1. Фокус терапии - решение, а не проблема. Более конструктивным для достижения стратегической цели терапии - желаемого изменения - является фокус на цели, которую хотел бы достичь клиент. Это следует из принятия конструктивистского взгляда на реальность. Терапевт, изначально «воспринимающий» семью как проблемную и затрачивающий определенные усилия для «прояснения характера и причин проблемы», тем самым невольно утверждает клиентов в проблемном статусе. Это удлиняет путь к нахождению решения и тормозит выстраивание и реализацию продуктивных жизненных стратегий самой семьей. С самого начала процесс терапии должен определяться и направляться детально выявленным представлением клиентов о желаемой ситуации, необходимым решением.

2. Сфокусированность на настоящем и будущем. Терапия базируется на сегодняшнем описании проблемы и желаемом будущем клиентов. Желание обсуждать историю проблемы уважается, никогда не оспаривается, но не становится целью терапии. Прошлое можно использовать как средство изменения, выявляя и опираясь на позитивные моменты уже совершенного, полученный опыт преодоления или частичного достижения цели, на успехи и достижения в других сферах жизни (не относящихся к проблеме), которые могут быть зачислены в потенциал клиента (прежде всего им самим) и т.п.

3. Конструктивистский взгляд на реальность. Учет циркулярной зависимости между конкретными поведенческими проявлениями человека (фактами) и внутренними понятийными структурами (фреймами), посредством которых он воспринимает себя и свою жизненную ситуацию, ведет к отказу от представления о единой, неизменной, фиксированной реальности. Желаемая ситуация клиентов в этом смысле является для терапевта по крайней мере такой же реальностью, как и «проблемная».

4. Изменения в жизни клиента (семьи) постоянны и неизбежны.

Исходит из того, что изменения в живой системе происходят постоянно и неизбежно. По сути, это означает убежденность в том, что изменения есть всегда - и внутри, и вне терапии, что они происходят между сессиями, поэтому главная задача терапевта - выявить их, присоединиться к ним, фасилитировать их, превратить их в основу тех перемен, которые необходимы клиентам для достижения желаемой цели. При этом опора на изменения означает также и такую логику взаимодействия терапевта с клиентами, которая изначально исходит (ориентируется) из возможности клиентов достигать изменений.

Клиент является экспертом в своей проблеме и необходимой цели, терапевт - фасилитатор процесса определения цели, построения средств ее достижения.

Терапевт в этом подходе не является экспертом по интерпретации проблемы. Он избегает аналитической позиции в понимании и исследовании проблемы. Он является экспертом по органи-зации взаимодействия, ориентированного на решение, на выявление потенциала и продуктивных (в контексте желаемой цели) стратегий клиента. Содержательное развитие терапевтического процесса не определяется экспертными представлениями терапевта о необходимом функциональном состоянии семейной системы. Именно идеи и представления клиентов о том, что необходимо, сформулированные на языке их реальной активности и внутрисемейного взаимодействия, являются такой терапевтической целью. При этом опыт показывает, что терапевтические цели, простраива-емые с помощью терапевта, по содержанию весьма близки теоретическим представлениям о функциональности классической системной семейной терапии.

Цели терапии специфичны, реалистичны, измеряемы, краткосрочны, достигаемы, бросают вызов клиенту и его потенциалу развития.

Краткосрочная терапия ориентирована на достижение конкретных целей, а не таких, например, как личностный рост и т.п. Именно достижение конкретных наблюдаемых поведенческих из-менений считается основной целью и показателем эффективности терапии. При этом решающим для развития терапевтического процесса является первое минимальное поведенческое изменение, которое совершает клиент для принятия желаемого решения, достижения желаемой жизненной ситуации. Этот момент является поворотным для терапевтического процесса. Поэтому процесс терапии условно можно разделить на два смысловых отрезка:

первый - выявление желаемого (вместо проблемного) положения дел и принятие его клиентом в качестве терапевтической цели;

второй - пошаговое приближение к желаемой ситуации. В данном подходе всегда говорят на языке конкретных поведенческих задач в контексте желаемой цели клиента.

Основные приемы и техники

ДЕКОНСТРУКЦИЯ ПРОБЛЕМЫ

Нормализация - техника, аналогичная классической технике нормализации. Ее основная задача - такое воздействие на видение клиентами своей ситуации, которое позволяет воспринимать ее в большей степени как «часто встречающуюся», «обычную для этого возраста», «естественно возникающую в подобной ситуации». Это позволяет «встраивать» проблему в ряд обычных жизненных трудностей, поддающихся разрешению, и не рассматривать как признак серьезного неблагополучия или жизненного «падения» клиентов, блокирующий необходимую активность, направленную на изменение своей ситуации.

Экстернализация проблемы - отделение проблемы от личности или характера клиента, вынесение ее за пределы его персональной ответственности как что-то внешнее по отношению к нему. Это позволяет, отделив эту «внешнюю часть» и сняв чрезмерную ответственность или стыд клиента, более эффективно ставить вопрос о его контроле над собственной жизненной ситуацией. Например, говорят о «нападении» страхов и подготовленности клиента к этому нападению, о «воздействии привычки и противостоянии этому воздействию», локализуют трудности в области «обычно повторяющихся спадов настроения» и обсуждают подготовленность к этим периодам жизни и то, что можно делать тогда, когда они «отступают».

Переопределение проблемы, ее переименование - максимальное использование возможностей, которое дает иное называние, определение проблемы и, в частности, позитивное переопределение. То есть использование идеи о том, что любое качество или особенность имеет полезную или эффективную сторону в определенных обстоятельствах или в определенных масштабах (напористость - высокая ответственность за достижение цели, ложь - щадящая по отношению к другим линия поведения, замкнутость - деликатность, ненавязчивость и т.д.). Например, проблема с навязчивой чистоплотностью мужа воспринимается иначе после комментария о том, что эти качества очень пригодятся тогда, когда клиентке придется ухаживать за будущим грудным ребенком.

«Нетотальность» проблемы - все техники, позволяющие, выявить «зоны», в которых проблема не представлена или ощущается в меньшей степени - время дня, место, время года, жизненные сферы, где проблемность не проявляется или отсутствует, сфер, где клиент успешен, несмотря на проблему. Это позволяет, во-первых, осуществить интервенцию, изменяющую самовосприятие клиентов как «глубоко проблемных», а во-вторых, использовать эти сведения при построении исключений (см. ниже вопросы об исключениях).

Выявление связи проблемы с другой проблемой - интервенции, направленные на снижение проблемности в восприятии клиентов за счет обнаружения связи данной проблемы с другой проб-лемой жизненной ситуацией и следствиями уже существовавшей ситуации. Это объективирует проблему, позволяет снять тревогу и чувство вины, использовать уже существующие стратегии преодоления трудностей. Например, неуспех девочки у мальчиков, переопределенный как трудность в построении контактов вообще (которые наблюдаются и в ее общении с девочками), позволяет увидеть трудность более конструктивно и работать над поиском более конструктивных стратегий, чем переживание своей непривлекательности.

Полезность проблемного опыта - подход к проблемам, существовавшим в прошлом, или к другим проблемам, существующим в настоящем, как к источнику нового опыта и умений, полезных для преодоления актуальных трудностей.

КООПЕРАЦИЯ, УСТАНОВЛЕНИЕ СОТРУДНИЧЕСТВА С КЛИЕНТОМ

Выявление особенностей клиента, его образа жизни - необходимый этап установления контакта, позволяющий составить более широкое представление о жизненной ситуации и потенциале кли-ента, чем беседа, ориентированная на исследование проблемы. Это предполагает настроенность и готовность терапевта выразить интерес ко всем «сильным», непроблемным сторонам жизни клиента.

Лингвистическое соответствие клиенту - это не только определенный строй речи, использование речевых оборотов и выражений, близких клиентам, но и построение решения на языке и в контексте жизни клиентов («чудесный вопрос»).

Выражение уважения, комплименты - выявление и акцентирование достижений, положительных качеств, умений клиента и т.п. Стратегическая цель комплимента на этапе установления со-трудничества - не только высказывание уважения и поддержки, но и неявное указание на сильные стороны как потенциал для изменения в широком смысле (пока не конкретизированный).

ОСНОВНЫЕ ТИПЫ ВОПРОСОВ

Вопросы об исключениях из «проблемного» хода жизни (прошлого, настоящего). Цель таких вопросов - выявить тот пласт фактов из жизни клиентов, которые они сами могут воспринимать как исключение из проблемы и которые терапевт может переопределить в качестве таковых (что, однако, требует проверки у клиентов). Например: когда началась проблема, сколько времени удавалось справляться без нее (с воспитанием ребенка, работой), строить семейную жизнь без глубоких конфликтов и т.п.? В какие периоды жизни дела обстоят чуть лучше? В какое время суток боль и напряжение ощущается все же чуть меньше? Это позволяет, во-первых, изменить самовосприятие клиентов как «проблемных» и, во-вторых, создать задел для осознания и использования клиентом уже существующих в его арсенале и работающих стратегий поведения.

Вопросы о способах преодоления и достижения в прошлом или в настоящем. Цель таких вопросов - актуализация опыта преодоления, совладания, который наверняка есть в жизни каждого человека, и «подключение» этого опыта к решению актуальной жизненной проблемы. Например: как удалось справиться с тем периодом депрессии, который был у вас после окончания университета? Как вам удается так долго существовать с этой болью и все же продолжать жить и работать? Чему научил вас тот жизненный кризис, о котором вы упоминали? Вы находитесь в этом конфликте уже месяц. Благодаря чему вам все же удается удерживаться на работе?

"Чудесный" вопрос - наиболее известная техника. Она нацелена на построение клиентами ясной, насыщенной конкретными деталями картинки той жизненной ситуации, которую они хотели бы получить, когда проблема будет решена.

Содержание вопроса следующее. Клиентов просят представить, что после того, как они побывали на терапевтическом приеме, провели вечер и т.д. (обычно детально воссоздается реальная жизненная ситуация клиентов, подводящая их к главному последующему вопросу, снимающая напряжение и пр.), они пошли спать. Далее их просят представить, что во время сна произошло чудо - проблема, которая их беспокоит, волшебным образом исчезла. (Обычно терапевт вербально и невербально комментирует необычность, «забавность» этого предположения.) Однако, поскольку клиенты спали, они не знают об этом. Далее следует главный вопрос: как, по каким признакам они поймут, проснувшись утром, что чудо произошло и пробле-мы больше нет? Такой способ задавания вопроса ориентирован на максимальное выявление поведенческих паттернов клиентов при построении картинки желаемой для них жизненной ситуации.

Шкалирование - еще одно ноу-хау подхода. Эта техника используется как совместно с вопросом о чудесном изменении, так и самостоятельно. Диапазон ее использования очень широк. Но главная ее цель - перебросить мостик от проблемного к непроблемному существованию, продолжить конкретизацию задач клиента, наполнить реальным содержанием наиболее актуальный первый шаг к изменению ими своей жизненной ситуации, то есть обеспечить уже реальное пошаговое движение клиентов от проблемного состояния к желаемой ситуации. Именно посредством этой техники осуществляется перевод общих целей (построенная ситуация чуда) в конкретные задачи, сформулированные на языке конкретных поведенческих действий (необходимые для изменения конкретные шаги). Техника состоит в том, что клиентам предлагают представить шкалу, на верхних делениях которых (например, на 10) располагается «чудесная ситуация», а на нижних (на 0) - ситуация прямо противоположная, самая неблагоприятная. На этой шкале клиентов просят «разместить» свою жизненную ситуацию. (Шкалы, их шаг, количество делений и пр. легко модифицируются и могут быть очень разнообразными в зависимости от конкретного контекста терапевтической ситуации. Детям вместо делений с цифрами можно рисовать картинки, отражающие градацию состояний, достижений и пр.) Такое размещение позволяет:

1) получить универсальное, конвертируемое (цифровое, а не аналоговое, см. «Теорию коммуникации») выражение актуального состояния клиентов - вместо заведомо отличающегося у терапевта и клиентов, строящегося на аналоговой информации и теряющегося при считывании представлений и догадок об этих представлениях;

2) самому клиенту выразить и осознать степень приближенности к желаемой ситуации;

3) психологически встроить актуальную жизненную ситуацию в единый с «чудесной» ситуацией континуум, переопределив тем самым первую как некоторое, пусть пока небольшое, но приближение ко второй;

4) задать минимально необходимый шаг для продвижения изменений в жизни, которое приблизило бы к желаемой ситуации.

Созданная шкала используется далее как необходимый инструмент на протяжении всего процесса терапии. Именно на ее основании строится представление о минимальном изменении (одном шаге по шкале), которое необходимо совершить для приближения к цели.

Техника одного шага: в соответствии с принципом решающего значения минимального конкретного поведенческого изменения (и, соответственно, изменения в восприятии себя и ситуации), для запуска всего процесса терапевтического изменения строится картинка той жизненной ситуации, которая на один (на половину, на два) балла «выше» по шкале, чем сегодняшняя. В процессе ее построения происходит дальнейшая конкретизация необходимых для изменения шагов - от общей картинки улучшения до конкретного действия, которое должно быть произведено к следующему приему у терапевта.

Техника изменения ключа разработана на ранних этапах краткосрочной терапии. В более позднем варианте ключом можно считать переопределение ситуации, обратную связь, которую терапевт всегда дает в конце приема вместе с заданием. Основная задача «ключа» - создать паттерн различия, порождающего различие - в восприятии ситуации посредством ее переопределения и совершения поведенческого шага, обеспечивающего опыт различающейся ситуации.

Техника комплимента ~ обратная связь обычно в конце приема (хотя комплименты используются и на более ранних этапах работы), позволяющая обобщить сильные стороны и потенциал клиента. Подчеркиваются именно те качества, возможности, достижения, которые, с точки зрения терапевта, могут быть основанием для необходимых усилий по изменению. В этом смысле ГОВО-РЯТ о передаче клиентам стратегического комплимента.

Терапевтическая метафора. Юмор, анекдоты, истории из практики, использование личного опыта, техника переименования и называния проблемы - во всех этих элементах работы используется возможность емкого и образного переопределения ситуации, предоставления примера или способа разрешения ситуации, дающаяся (не явно, не дидактически или консультационно, а именно терапевтически) некий возможный алгоритм поведения в той или иной проблемной ситуации, что обычно воспринимается клиентами более адекватно и продуктивно. Рассказывание историй сближает краткосрочную терапию с нарративной.

Техника неявного внушения. Различные техники суггестивного характера, позволяющие осуществить неявную настройку клиента или передачи информации, - это техники особого построения предложения (фразы) - часто грамматически неверного, но работающего на уровне смысла. Самым простым примером является использование глаголов будущего времени и совершенного вида при описании действий в ситуации чуда (переход от «вы бы сделали то-то и то-то» к «вы сделаете то-то»), а также различные приемы разбивания фразы на разные смысловые куски, реагирование на часть фразы клиента, техника пауз и т.п.

Направление к изменениям с помощью одобрения, принципы - способы выявления и поддержания изменений (выявление самых маленьких изменений, привлечение мнения других к выявлению успеха и т.п.). Буквально они расшифровываются как «выяви - усиль - подкрепи - начни сначала». Таким образом описывается логика поведения терапевта со второго приема - того, на котором удается отследить то или иное изменение к лучшему. Все эти изменения должны быть

Выявлены - то есть информация должна быть извлечена;

Усилены - должна быть получена детальная информация о том, когда, кто и что делал для появления «сработавших», а значит, полезных для клиента паттернов поведения;

Подкреплены - техника подкрепления успехов путем их акцентирования и «отыгрывания» терапевтом;

Найдены снова и снова - терапевт всегда пытается найти еще признаки успеха или новый успех.

Техники вызывания способности клиентов решать проблему и стимуляция активности:

Техника пари;

Техника предсказания;

Техника отслеживания клиентом улучшений, способов преодоления проблемных побуждений.

Использование возможностей команды:

Открытое обсуждение ситуации и потенциала клиентов командой терапевтов;

Групповые решения проблемы, решения «на выбор».

Домашние задания. В данном подходе ими становятся либо определенные шаги, выработанные в результате продвижения по шкале (см. выше), либо специально сформулированное задание те-рапевта. Основная задача - дать возможность пережить опыт изменения, иного состояния дел.