Болезнь гиршпрунга. Техника радикальной операции по дюамелю-баирову - хирургия пороков развития толстой кишки у детей

Нормандская десантная операция (Операция «Оверлорд») 1944 год Победы Красной армии под Сталинградом и Курском коренным образом изменили стратегическую ситуацию во Второй мировой войне. Гитлер вынужден был теперь бросать все возможные силы на Восточный фронт. Советские

Часть 6. Операция сталкер. Френдзона или операция "сталкер" - 2.

Часть 6. Операция сталкер. Френдзона или операция "сталкер" - 2. Настала пора начинать переходить от обще-теоретических "философствований" непосредственно к сермяжной конкретике-практике. Традиционно напоминаю, что никаких универсальных советов давать не собираюсь, мое

Порядок операции при болезни Гиршпрунга по Дюамелю - Баирову . Операцию в три этапа производят две бригады хирургов. Первый этап - три хирурга, а второй и третий - по два хирурга (всего 4 человека). Как правило, хирург производит первый и второй этапы операции, а основной ассистент помогает на первом этапе операции и затем сам на третьем этапе превращается в оперирующего хирурга.

К операционному столу должны быть прикреплены подколенные держатели, по размеру соответствующие возрасту ребенка. Под таз подкладывают небольшой валик. Особенностью является обработка кожных покровов ребенка перед операцией. Обрабатывают раствором йода не только переднюю брюшную стенку, но и промежность, ягодицы и бедра. После обработки промежности раствором йода обязательно обрабатывают ее повторно спиртом, для того чтобы избежать ожога. Каждую ногу заворачивают стерильными простынями, если нет специальных стерильных бахил, и укладывают ребенка на стерильную простыню. Сверху накрывают стерильной простыней, как обычно при лапаротомии. В мочевой пузырь вставляют катетер.

Первый этап . Левым парамедиальным разрезом вскрывают брюшную полость. После вскрытия брюшной стенки подают влажную пеленку, которой хирург отграничивает петли тонкой кишки от нисходящей. Хирург в рану выводит нисходящий отдел толстой кишки и сигмовидную ободочную кишку. Нисходящий отдел, особенно селезеночный угол, как правило, фиксирован спайками. Для их рассечения хирургу подают пинцет и препаровочные ножницы. Лигируют только крупные сосуды. Более рыхлые спайки разъединяют влажными тупферами.

Хирург измеряет размеры расширенного и суженного участков толстой кишки и выбирает протяженность кишки, которая подлежит удалению. Она включает всю зону аганглиоза и около 10- 12 см расширенной кишки. Сестра подает ассистенту влажные салфетки, которыми он берет и приподнимает кишку, а хирургу последовательно по два зажима Бильрота и препаровочные ножницы, которыми хирург пережимает и пересекает питающие сосуды участка кишки, подлежащего удалению. Всего для мобилизации потребуется около 6-7 пар зажимов Бильрота в зависимости от анатомического варианта ветвления сосудов. Хирургу легче производить этот этап операции, если с другой стороны брыжейки есть дополнительный подсвет. Тогда сосуды видны отчетливо. Пересеченные концы сосудов, расположенные ближе к удаляемой кишке, перевязывают отдельными шелковыми или капроновыми (№ 3-4) лигатурами, а остающиеся концы правильнее прошить и перевязать. При мобилизации кишки хирург постоянно следит за пульсацией сосудов на фрагменте кишки, который остается, а затем изучает возможность низведения мобилизованного участка толстой кишки до анального отверстия, без натяжения оставшейся брыжейки. Когда он убедится, что так называемый здоровый участок толстой кишки можно свободно дотянуть до анального отверстия, он на круглой игле накладывает цветной шов - метку на то место кишки, где она должна быть пересечена после низведения. Шелковую лигатуру № 3-4 можно обработать бриллиантовым зеленым.

С помощью препаровочных ножниц хирург надсекает париетальную брюшину слепа от прямой кишки. В левую руку хирурга сестра подает влажную салфетку, с помощью которой он подтягивает сигмовидную ободочную кишку кверху, а в правую руку - влажные препаровочные тупферы, с помощью которых довольно легко создают туннель между крестцом и задней поверхностью прямой кишки до наружного сфинктера. Как только туннель создан, сестра подает хирургу салфетку для тампонады образованной полости с гемостатической целью.

Подготовку к пересечению сигмовидной ободочной кишки на границе перехода в прямую хирурги производят двумя основными способами: или между двух лигатур (шелк № 4-5, капрон № 3), или между скобками предварительно прошитой кишки с помощью аппарата УКЛ-40 либо УКБ. Во всех случаях соблюдают следующие два правила: расстояние между лигатурами или скобками должно быть около 1,5 см, и предварительно на прямую кишку по боковым поверхностям должны быть наложены две шелковые (капроновые № 2-3) лигатуры-держалки, которые необходимы при погружении культи прямой кишки. Дополнительно отграничивают область пересечения сигмовидной ободочной и прямой кишок салфетками. Подают хирургу скальпель либо электронож, а ассистенту - тупфер с 3 % раствором йода, которым он обрабатывает слизистую оболочку кишок после пересечения их. На свободный пересеченный проксимальный конец сигмовидной кишки натягивают палец от резиновой перчатки и плотно фиксируют его к кишке шелковой лигатурой (№ 5-6). Некоторые хирурги для прочности прошивают и только тогда перевязывают образовавшийся «колпачок». Культю прямой кишки погружают двухрядным швом (капрон № 3). Нити последнего ряда не срезают и берут на держалки.

Страница 20 из 44

Первый этап . Брюшную полость вскрывают левым парамедиальным (пли срединным) разрезом от уровня пупка до лона. В рану выводят сигмовидную кишку, устанавливают уровень и протяженность аганглионарной зоны, степень расширения вышележащих отделов. Если нисходящий отдел фиксирован спайками к париетальной брюшине, их рассекают после введения 0,25% раствора новокаина. Затем выбирают место резекции, которое должно включать всю зону аганглиоза (суженную часть) и не менее 10-12 см выше места сужения. Соответственно этому отделу у края кишки перевязывают и пересекают питающие сосуды. Мобилизуют брыжейку проксимально расположенного отдела толстой кишки для свободного низведения ее на промежность вместо удаляемого участка (рис. 60, а).

Проверяют возможность низведения мобилизованного проксимального отдела толстой кишки до уровня заднепроходного отверстия. Убедившись в хорошей пульсации сосудов мобилизованной кишки, накладывают на ее стенку два временных контрольных шва на 1-2 см проксимальнее границы предполагаемой резекции (лучше брать цветные нити). Затем сигмовидную кишку перевязывают у места перехода в прямую двумя прочными шелковыми лигатурами. В параректальную клетчатку вводят 15-20 мл 0,25% раствора новокаина, слева от прямой кишки надсекают париетальную брюшину (4-5 см) и тупым путем образуют тоннель между крестцом и задней поверхностью прямой кишки до наружного сфинктера (рис. 65, б). В образованный тоннель с целью гемостаза временно вводят тампон. На прямую кишку у места ее перехода в забрюшинную часть (дистальнее ранее наложенных перетягивающих лигатур) накладывают два шва-держалки, над которыми кишку пересекают. Просвет ее обрабатывают 3% настойкой йода и культю ушивают наглухо трехрядными швами (нити последнего ряда временно не отсекают, они удобны как держалки для последующих манипуляций при окончании операции).

Рис. 65. Этапы операции по Дюамелю - Баирову. а - мобилизация толстой кишки (прямой и проксимальных отделов сигмовидной)- б - между задней поверхностью прямой кишки и крестцом образован тоннель до наружного сфинктера- в - прямая кишка пересечена у места перехода в забрюшинный отдел и ушита трехэтажным швом, проксимальный конец пересеченной кишки закрыт стерильным резиновым колпачком- г - рассечение задней полуокружности прямой кишки без повреждения сфинктера- д - мобилизованная кишка проведена через образованный тоннель- е - низведенная кишка, отсечена на уровне заднепроходного отверстия, задняя ее полуокружность подшита к краю раны у ануса, передняя полуокружность сшивается с краями мобилизованной прямой кишки- ж - наложение раздавливающего зажима конструкции Баирова.

Свободный проксимальный конец пересеченной кишки обрабатывают настойкой йода и закрывают стерильным резиновым колпачком (палец от перчатки), который фиксируют прочной лигатурой (рис. 65, в).

Второй этап. После смазывания слабой настойкой йода и спиртом слизистой прямой кишки сфинктер растягивают пальцами. На кожу симметрично у правого и левого края заднепроходного отверстия накладывают два шва-держалки, за которые расширяют анус (нити можно фиксировать прошиванием к коже бедер). По нижней полуокружности анального отверстия, отступя в глубину на 0,5 см от наружного края, рассекают все слои прямой кишки (не повреждая сфинктера!) до соединения с просветом ранее сформированного тоннеля (рис. 65, г). Через образованную рану проводят в брюшную полость корнцанг, захватывают культю мобилизованной сигмовидной кишки и осторожно низводят ее на промежность (рис. 65, д). Проведение кишки ассистент контролирует со стороны брюшной полости (правильное положение брыжеечного края!). Подлежащую удалению зону аганглиоза и расширенную часть низведенной кишки резецируют (соответственно контрольным швам) на уровне анального отверстия. Заднюю полуокружность низведенной кишки тщательно подшивают через все слои по краю раны у анального отверстия.

Свободную, переднюю полуокружность сшивают редкими швами с краем мобилизованной части прямой кишки (рис. 65, е). На сформированную таким образом «шпору» накладывают раздавливающий зажим конструкции Г. А. Баирова (рис. 65, ж). Через отдельный прокол кожи между копчиком и анальным отверстием вводят тонкий резиновый дренаж в околоректальное пространство.

Третий этап - окончание операции со стороны брюшной полости (производит одновременно вторая бригада хирургов). Культю прямой кишки фиксируют несколькими швами к свободному краю низведенной кишки. После введения растворов антибиотиков в околоректальное пространство париетальный листок тазовой брюшины подшивают тонкими узловатыми швами к серозной оболочке по окружности кишки и к остаткам ее брыжейки. Брюшную полость послойно ушивают наглухо.

Операцию также осуществляют одномоментно, выделяя в ее ходе два этапа - брюшной и промежностный.

Первый этап : Брюшную полость вскрывают левым парамедианным разрезом от пупка до лона. Сигмовидную кишку мобилизуют по методике, изложенной выше, затем у места перехода в прямую ее перевязывают прочной шелковой лигатурой. В параректальную клетчатку вводят 15-20 мл 0,25% раствора новокаина. Слева от прямой кишки надсекают париетальную брюшину (5-6 см) и тупым путем образуют тоннель между крестцом и задней поверхностью прямой кишки до наружного сфинктера. На прямую кишку дистальнее ранее наложенной лигатуры накладывают швы-держалки, над которыми кишку прошивают аппаратом УКЛ или УКБ и пересекают, отступя проксимально на 1 см. На культю прямой кишки накладывают один ряд погружных капроновых швов, которые временно не отсекают, а используют их как держалки для последующих манипуляций. Свободный конец пересеченной сигмовидной кишки обрабатывают 3% йодной настойкой и закрывают стерильным резиновым колпачком, который фиксируют лигатурой.

Второй этап . Слизистую оболочку прямой кишки обрабатывают 3% йодной настойкой и этиловым спиртом, сфинктер растягивают пальцами. На кожу у правого и левого краев заднего прохода симметрично накладывают два шва, потягивая за которые расширяют анус. По нижней полуокружности анального отверстия, отступя в глубину на 1 -1,5 см от слизисто-кожного перехода, отслаивают слизистую оболочку вверх на 1,5-2 см, и на этом уровне рассекают все слои прямой кишки. Через образованную рану проводят в брюшную полость корнцанг, захватывают культю сигмовидной кишки, и низводят ее на промежность (проведение кишки со стороны брюшной полости контролирует ассистент, обращая внимание на правильное положение брыжеечного края). Подлежащие удалению зону аганглиоза и расширенную часть кишки резецируют соответственно контрольным швам, а затем заднюю полуокружность низведенной кишки сшивают через все слои с краем раны у анального отверстия. Свободную переднюю полуокружность сшивают редкими швами с задней стенкой мобилизованной част прямой кишки. На сформированную таким образом «шпору» накладывают раздавливающий зажим конструкции Баирова, положение которого контролируют со стороны брюшной полости (концы зажима должны быть расположены близко к дну культи прямой кишки). Через прокол кожи между копчиком и анальным отверстием в параректальное пространство вводят резиновый дренаж для опорожнения гематомы.

Вторая бригада хирургов в это время заканчивает операцию со стороны брюшной полости. Культю прямой кишки фиксируют несколькими швами к свободному краю низведенной кишки. Париетальный листок тазовой брюшины подшивают к серозной оболочке по окружности сигмовидной кишки и к остаткам ее брыжейки. Брюшную полость послойно ушивают наглухо.

Отличия данной модификации от классической методики оперирования при лечении болезни Гиршпрунга в том, что, во-первых, для ушивания культи прямой кишки применяют аппараты УКЛ и УКБ, значительно облегчающие действия хирурга; во-вторых, разрез и отслойку слизистой оболочки со стороны анального отверстия производят не по краю слизисто-кожного перехода, а отступя вглубь, что предупреждает нередкую ошибку - повреждение сфинктера; в-третьих, используют зажим оригинальной конструкции, значительно более удобный, чем кохеровские зажимы.

Декомпрессия

Лаваж толстой кишки — это не просто клизма, а повторное механическое ее промывание, осуществляемое несколько раз в день через трубку с большим просветом и боковыми отверстиями. Поскольку для этих целей используется большое количество жидкости, то лучше всего применять физиологический раствор, дабы избежать электролитных нарушений. Цель процедур — декомпрессия кишечника с минимальным при этом вмешательством в кислотно-основное состояние.

Лаваж стал применяться в Европе несколько десятилетий тому назад в качестве альтернативы колостомии. Лечение проводилось в основном в стационаре и продолжалось длительно, вплоть до радикального оперативного вмешательства. Хотя лично я не являюсь сторонником такого подхода, однако другими специалистами подобная тактика применяется в редких случаях и в определенных обстоятельствах, а именно: когда поздно устанавливается диагноз и предполагается радикальная операция, при значительном расширении проксимального отдела толстой кишки, а также если родители ребенка достаточно «надежны» и могут осуществлять эти процедуры самостоятельно и эффективно.

Лаваж используется при наличии короткого аганглионарного сегмента, когда планируется одноэтапное хирургическое лечение. У детей с длинным сегментом лаваж не показан. Все хирурги, занимающиеся лечением детей с болезнью Гиршпрунга, должны быть знакомы с техникой лаважа, тем более, что эта методика применяется в лечении энтероколита.

Более часто в качестве первого этапа лечения применяются колостомия или илеостомия, которые обладают рядом преимуществ перед длительно проводимым лаважем. Во-первых, при этом сразу устраняется кишечная обструкция. Во-вторых, вторично расширенная, но исходно неизмененная кишка, уменьшается в размерах, а соответственно, снижается разница диаметров приводящего сегмента и зоны аганглиоза, что обеспечивает наилучшие условия при проведении реконструктивной операции. В-третьих, улучшается состояние питания ребенка, а домашний уход за ним значительно упрощается и менее травматичен, чем при проведении длительного лаважа. И, наконец, что особенно важно, снижается риск развития энтероколита, который крайне неблагоприятно влияет на результаты лечения детей с болезнью Гиршпрунга.

Выбор места для наложения кишечного свища определяется прежде всего рентгенологической картиной. Если на ирригограммах четко видна характерная переходная зона, то решение упрощается. В такой ситуации для наложения колостомы требуется небольшой разрез брюшной стенки над переходной зоной. Результаты биопсии, взятой на операции из участков выше и ниже этой зоны, обычно подтверждают рентгенологические данные.

Если же на ирригограммах переходная зона четко не определяется, необходимо произвести более широкую лапаротомию, позволяющую взять биопсийный материал на любом уровне. В подобной ситуации, встречающейся достаточно редко, предпочтителен продольный срединный разрез, так как он позволяет при необходимости создать стому в любом квадранте живота и, кроме того, может быть использован при втором этапе хирургического лечения.

В обычных и наиболее частых случаях, когда аганглионарная зона располагается, согласно рентгенологическим данным, в области ректосигмоида, делают небольшой разрез брюшной стенки в левом нижнем квадранте с разделением мышц. Уровень наложения стомы определяется данными ревизии и экспресс-исследования замороженных срезов. Этот разрез (с расширением его) может быть использован и при втором этапе оперативного лечения.

Место наложения стомы зависит также от того, какое лечение планируется — двух- или трехэтапное. В то время как некоторые опытные хирурги предпочитают трехэтапное вмешательство, большинство применяет в настоящее время двухэтапное оперативное лечение, накладывая стому в области гистологически подтвержденной переходной зоны. При таком подходе отмечается наименьшая частота осложнений и летальных исходов, но, с другой стороны, хирург всегда должен быть готов при необходимости, связанной с техническими проблемами, возникшими во время второго этапа (что бывает редко), наложить проксимальную стому.

Создание стомы в области переходной зоны обладает рядом преимуществ. Уровень наложения свища определяется данными экстренного исследования замороженных срезов, которые в последующем подтверждаются обычным гистологическим исследованием. За время между первым и вторым этапом хирургического вмешательства клиническое течение позволяет убедиться в нормальной функции выведенной кишки. Максимально сохраняется длина кишечника и упрощается последующее вмешательство, по сравнению с той ситуацией, когда оно проводится при наличии проксимальной стомы.

Сводятся также к минимуму проблемы, связанные с изменениями кожи вокруг свища. И, что наиболее важно, уменьшается возможность развития осложнений, связанных с ошибками в определении локализации переходной зоны по данным замороженных срезов во время второй операции, ибо после наложения проксимальной стомы переходная зона перестает быть столь очевидной клинически, как это было изначально, до создания проксимального кишечного свища.

Что же касается вида стомы (петлевая или концевая), то эта проблема не решается столь однозначно, как предыдущие. В любом случае, выведенная кишка должна быть тщательно подшита ко всем слоям брюшной стенки, что позволяет избежать пролапса, который у детей возникает намного чаще, чем у взрослых. Мы используем главным образом петлевую колостомию, поскольку она облегчает промывание кишечника (через стому и прямую кишку) и позволяет осуществлять эту процедуру более тщательно, по сравнению с концевой стомой. Кроме того, данный вид колостомии требует меньше времени для ее наложения и реже осложняется пролапсом. Мы стараемся не медлить с наложением кишечного свища. Хирурги, пользующиеся концевой колостомией, считают, что она более выгодна в косметическом отношении, а, кроме того, во время второй операции легче выделять кишку в области малого таза (до мобилизации проксимального сегмента), когда она не связана с проксимальным отделом.

Концевая стома имеет преимущества у больных с небольшой по протяженности переходной зоной и у более старших детей со значительным расширением проксимального отдела толстой кишки. В этих случаях необходимо во время операции использовать специальные приемы для уменьшения размеров стомы с целью предотвращения пролапса, ибо диаметр кишки после ее выведения постепенно уменьшается и наружное отверстие свища может оказаться слишком большим.

Радикальные операции

Операция Свенсона была первым вмешательством, предполагавшим резекцию аганглионарного сегмента. Главной особенностью данного метода является тщательное выделение стенки тазового отдела прямой кишки с последующим ее выворачиванием и наложением косого двухрядного анастомоза между низведенной кишкой и дистальным сегментом прямой кишки. Анастомоз затем погружается вовнутрь. Это вмешательство давало хорошие результаты, использовалось хирургами во всех уголках мира и при любых формах болезни Гиршпрунга, включая тотальный аганглиоз толстой кишки.

Результаты операции Свенсона (за 4 десятилетия) были очень четко документированы при комплексном анализе большой межнациональной серии наблюдений.

Схематическое изображение (боковая проекция) трех основных хирургических вмешательств, используемых при болезни Гиршпрунга. Эволюция каждого из них показана в направлении слева направо. Незаштрихованная прямая кишка является аганглионарной. Заштрихованная низведенная кишка содержит ганглиозные клетки.
A, Операция Стейта (State) была прототипом передней резекции расширенного ректосигмоида, при этом оставался слишком длинный аганглионарный сегмент. При операции Свенсона, благодаря косому анастомозу, ганглиозные клетки располагались сзади в 1 см от анального отверстия.
B, При операции Дюамеля ушитая прямая кишка представляла собой широкую слепую петлю, в которой могла образовываться фекалома, что приводило к частичной обструкции. В модификации Мартина слепая петля ликвидируется, благодаря иссечению перегородки и созданию анастомоза между прямой и низведенной кишкой. Кишка, стенка которой содержит ганглиозные клетки, располагается сзади в 1 см от анального отверстия.
C, При операции Соаве полнослойная толстая кишка, содержащая ганглиозные клетки, протаскивается через демукозированный ректальный цилиндр. Выведенный за пределы анального отверстия избыток толстой кишки через несколько недель отсекается и создается отсроченный анастомоз. В модификации Болея накладывается первичный анастомоз в 1 см от анального отверстия. На этом уровне по всей окружности имеются ганглиозные клетки.

Послеоперационный энтероколит отмечен у 39% пациентов, что вынудило в 7% случаев произвести вторичную сфинктеротомию. Осложнений со стороны мочевого пузыря или эвакуаторной функции мочевой системы не отмечено. При обследовании через 20 лет после операции у 90% пациентов функция кишечника была нормальной. Подобные результаты (правда, не столь хорошие) получены и большой группой детских хирургов, представлявших Хирургическую Секцию Американской Академии Педиатрии.

Операция Дюамеля позволяет избежать выделения прямой кишки и, кроме того, может быть произведена в младшем возрасте. Оригинальное вмешательство Дюамеля предполагает наложение анастомоза между низводимой (нормальной) кишкой, имеющей ганглии, и прямой кишкой, в непосредственной близости к анальному отверстию. Для устранения растяжения нефункционирующей культи прямой кишки скапливающимися в ней каловыми массами Мартин предложил свою модификацию, дополнив операцию Дюамеля проксимальным анастомозом между прямой кишкой и низведенной. Перегородка после этого разрушается раздавливающим зажимом. В результате прямая кишка становится широкой, при этом задняя ее стенка содержит ганглии, в то время как передняя остается такой же, как и до операции. При модификации Мартина, благодаря проксимальному анастомозу, исключается растяжение слепого сегмента прямой кишки. В настоящее время для наложения анастомоза и разделения перегородки обычно используются сшивающие аппараты.

Операция Дюамеля, дополненная описанной модификацией, стала широко применяться при всех формах болезни Гиршпрунга, с хорошими результатами. Она особенно эффективна в тех случаях, когда переходная зона расположена в области тонкой кишки. По данным как отдельных хирургов, так и сводной статистики, выявлена низкая летальность и невысокая частота несостоятельности анастомоза и стенозов. В общем, результаты применения операции Дюамеля, пожалуй, лучше, чем при использовании других, альтернативных вмешательств.

Третий, широко распространенный метод радикального хирургического лечения болезни Гиршпрунга — операция эндоректального низведения, впервые описанная Соаве и затем модифицированная Болеем. Главная особенность этого вмешательства — интрамуральное субмукозное выделение прямой кишки до уровня менее, чем 1 см, над анальным отверстием. После удаления ректальной слизистой нормальная кишка низводится на промежность.

Согласно описанию Соаве, избыточно выведенная кишка остается инвагинированной через анальное отверстие в течение 2— 3 недель. За это время спонтанно «создается» аутоанастомоз. Отсроченная ампутация избыточно выведенной кишки производится без наложения анастомоза. Этот метод позволяет избежать несостоятельности анастомоза, но может сопровождаться функциональным стенозом и ранним развитием энтероколита, что иногда представляет серьезную проблему, не говоря уже об отрицательной стороне вмешательства с эстетической точки зрения. Добавление Болеем к данной операции первичного анастомоза в 1 см от анального отверстия увеличило популярность этого вмешательства, которое в последующем стало применяться не только при болезни Гиршпрунга, но и при язвенном колите, а также семейном или множественном полипозе.

Операция эндоректального низведения дает хорошие результаты. Частота несостоятельности невысока и при использовании модификации Болея составляет 6%. Среди пациентов, которым накладывается первичный анастомоз, стеноз возникает в 9% наблюдений, а энтероколит — всего в 2%.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер